clínica universidad de la sabana departamento de farmacologia

CLÍNICA UNIVERSIDAD DE LA SABANA
DEPARTAMENTO DE FARMACOLOGIA CLÍNICA Y TERAPÉUTICA
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
CAMPUS BIOMÉDICO
CASO CLINICOTERAPÉUTICO MAYO 21 DE 2015
DRA. MARIA ANGELICA PALENCIA BOADA – RESIDENTE DE MEDICINA
INTERNA UNIVERSIDAD DE LA SABANA
DR.
JUAN SEBASTIAN MONTENEGRO PAVA - RESIDENTE DE MEDICINA
CRITICA Y CUIDADOS INTENSIVOS UNIVERSIDAD DE LA SABANA
Paciente masculino en sexta década de la vida, con antecedente de hepatitis c de
larga data y anemia hemolítica autoinmune diagnosticada en 2013, con mala
adherencia a tratamiento ambulatorio, quien ingresa inicialmente a hospital
universitario de la samaritana el 03 de mayo de 2015, por cuadro inespecífico de
cefalea sin signos de alarma, asociada a dolor abdominal y fiebre subjetiva,
durante su estancia en dicha institución se documenta hemolisis activa por anemia
severa macrocitica con perfil de hemolisis positivo, Coombs directo con IgG
positivo y elevación de aminotransferasas, presento paro cardiorrespiratorio de
aproximadamente 10 minutos de duración, tras lo que requiere soporte vasopresor
con noradrenalina, con requerimiento de soporte transfusional y transfusión de 4
ugre a pesar de incompatibilidad por anemia severa, fue valorado por infectologia
de dicha institución quienes consideran estudios complementarios para definir
opciones terapéuticas, adicionalmente inician pulsos de metilprednisolona
indicados por servicio de hematología ante hemolisis activa.
Antecedentes:
Patológicos: hepatitis c diagnosticada hace 30 años, sin claridad de modo de
transmisión, anemia autoinmune de anticuerpos calientes diagnosticada hace un
año aparentemente con pobre adherencia a
tratamiento y pobre autocuidado
Farmacológicos: consumo de acetaminofén 1 gramo según dolor, asa 100 mg /día
de forma intermitente.
Quirúrgicos: niega
Tóxicos: tabaquismo medio paquete día desde hace 30 años, consumo de alcohol
de manera ocasional,
consumo de cannabis.
Alérgicos: niega
Transfusionales: en hospitalización de enero de 2013 en HUS
Familiares: hermano fallecida de Ca de riñón.
Epidemiológicos: recluido en centro penitenciario hasta 2014
Paraclínicos extrainstitucionales:
04/05/2015:
hemograma: leucos: 9,280, neut:75,6, linf:19,1, hb:6,9, hto:20,8, vcm:107,9,
hc,:36, ade:11,6, plaquetas: 265,000, pcr:15,4; amilasa: 72,4, bt:10.6, bl d:0,93,
bun: 23,3, creat:1,02, fosfatasa alcalina:48,1,
potasio:3,9, magnesio:1,48, sodio:135,6, Coombs directo fraccionada positivo IgG,
reticulocitos:1,08, ldh:481, glucemia: 120, pt: 13,5, inr:1,29
Ecografía abdominal total: hígado de tamaño, forma y contorno local que no
muestran lesión focal, la vía biliar y el patrón de vascularización intra y
extrahepatica es de calibre normal y el colédoco mide 2,6 mm en su aspecto
proximal, vesícula biliar distendida de paredes delgadas sin cálculos, el bazo esta
discretamente aumentado de tamaño con ecogenicidad homogénea que tiene un
diámetro longitudinal de 13 cm, riñones en posición normal que conservan relación
corticomedular sin signos de uropatia obstructiva, retroperitoneo normal, vejiga
parcialmente distendida de paredes normales, no hay liquido libre en cavidad,
esplenomegalia leve, resto del estudio normal.
06/05/2015:
albumina:3,02 gr/dl, bun: 58,3, creatinina:2,8, potasio: 4,11, sodio 145,5, ast:749,
alt:545,9.
Paraclínicos de ingreso:
Se reportan paraclínicos:
Hemograma: leucos: 22,700, neut: 84%, linf: 10.9, eos:0, hb:8,4, hto:23,4,
plaquetas: 74,000 bun:82,3, creat:2,61 glicemia:147 sodio: 146,3, potasio:4,12,
cloro: 114,7, calcio:0.99, magnesio: 1,93, fosforo:3,42.
Bilirrubina total: 24,3, directa: 16,32, indirecta:8.35, fosfatasa alcalina:60
ptt: 24,6/30,9, pt: 23,4/13,7, inr:1,84 , frotis de sangre periférica: anisocitosis ligera,
macrocitos positivos, policromatofilia ligera, hipocromía moderada, gb:
aumentados en recuento, plaquetas: disminuidas en recuento
ldh: 2463, reticulocitos:0.30%, Coombs directo positivo, anticuerpos irregulares
positivo
gases arteriales: acidosis metabólica anión gap aumentado, trastorno moderado
de la oxigenación
IDX:
1. ESTADO POSTREANIMACION
2. PARO CARDIACO CON RITMO DE ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO
3. CHOQUE DE ORIGEN A DETERMINAR
4. ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE ACTIVA
5. ANTECEDENTE DE HEPATITIS C.
6. FALLA RENAL AGUDA
Paciente quien durante su estancia presenta deterioro progresivo multiorgánico,
quien cursa con hepatitis C asociada a cirrosis inestable (asociada a encefalopatía
e insuficiencia hepática aguda), transaminasas en descenso en presencia de GGT
normal lo cual se correlaciona con gran extensión necrotizada, se considera que
paciente no es candidato de tratamiento con inmunoglobulina dado que por
protocolos de manejo, solo se indica su uso en el contexto de pacientes con
estabilidad de cirrosis hepática, recibió cobertura antimicrobiana de amplio
espectro a pesar de no aislarse microorganismos en policultivos, por otra parte en
cuanto a su cuadro de anemia hemolítica progresiva refractaria durante su
estancia en uci, a pesar de tratamiento con pulsos de metilprednisolona además
de plasmaferesis lenta continua, por lo que se considero en algún momento iniciar
tratamiento con terapia biológica (rituximab), dado que cirugía considero imposible
la realización de esplenectomía dada inestabilidad del paciente. se considero el
potencial riesgo de uso del rituximab, ya que el mismo se asocia a
trombocitopenia. en cuanto al manejo de su hepatitis C, se considero el riesgo/
beneficio de iniciar tratamiento antirretrovirales, pero se concluyo en junta que el
riesgo de aplasia medular es muy alto , se revaloro paciente calculando
nuevamente riesgo de mortalidad con un SOFA de 14, lo que indica un riesgo de
mortalidad mayor al 90% asociado a falla multiorgánica progresiva en fase
terminal, se determino en junta medica la limitación del esfuerzo terapéutico
considerando que se trata de un cuadro irreversible a pesar de múltiples medidas
terapéuticas por lo que finalmente el 14 de mayo de 2015 se decide retiro de
hemodiálisis, plasmaferesis, nutrición enteral, retiro de antibioticoterapia y resto de
medicamentos, se garantiza analgesia con morfina en infusión, hidratación
intravenosa, ventilación mecánica.
El día 14 de mayo de 2015 en horas de la tarde se encuentra paciente con patrón
de respiración superficial, saturación de oxigeno bajas, cifras tensionales en
descenso, se permite acompañamiento de familiares Presenta ritmo de asistolia,
paciente fallece, hora desceso a las 17:45 pm del día 14 de mayo de 2015.
SE HACE LA CORRELACION CLINICOTERAPEUTICA…………….