File - Carol J. Patterson, MD, MBA

13/8/14 Preparación Para el Examen de IFOM Medicina Interna Carol J. Pa>erson, MD, MBA cjpa>[email protected] h>p://carolpa>erson.weebly.com ObjecKvos •  Revisar medicina interna –  Cardiología –  Neumología –  Gastroenterología –  Infectología •  Entender las habilidades para tomar exámenes estandarizados •  PracKcar preguntas similares a las que en el examen IFOM 1 13/8/14 El Examen de IFOM •  Fecha: 6 de sepKembre de 2014 –  36 días para estudiar •  Temas: –  Pediatría –  Cirugía General –  Psiquiatría –  Obstetricia y Ginecología –  Medicina interna El Examen de IFOM 160 preguntas en 4 horas (240 minutos) = 1.5 minutos por pregunta = 40 preguntas por hora o! p
Ver el &em
2 13/8/14 Recursos de Estudio •  Libros uKlizados para estudiar durante las rotaciones clínicas –  Pediatría –  Cirugía General –  Psiquiatría –  Obstetricia y Ginecología –  Medicina interna •  Libros para el examen USMLE Step 2 CK •  Bancos de preguntas en línea Libros (ingles) para el examen USMLE Step 2 CK 3 13/8/14 Bancos de preguntas en línea (ingles) USMLE step 2 ck quesKon bank •  USMLE World Step 2 CK Qbank $125/30 días •  Kaplan USMLE Step 2 CK Qbank $99/30 días •  USMLE Consult Step 2 CK QuesKon Bank $75/30 días Tips/Consejos 1.  Trate de responder a la pregunta por primera vez en su mente antes de ver las opciones de respuesta. 2.  Eliminar las respuestas que usted sabe son incorrectas. 3.  Elija la mejor respuesta. 4.  No cambie su respuesta. 5.  Para preguntas largas, considerar de leer las respuestas antes de leer la pregunta, para saber lo que usted está buscando en la pregunta. 6.  Si usted está tomando demasiado Kempo en una pregunta, saltarla y volver. 7.  No esperar hasta el final del examen a llenar la hoja de respuestas: contestar cada pregunta después leer cada pregunta. 4 13/8/14 Cardiología 1. A hombre obeso con 54 años de edad se despierta en medio de la noche con malestar retroesternal que describe como una sensación de ardor. También se queja de dolor en el cuello del lado izquierdo y se siente sudoroso y sin aliento. Nunca ha tenido un dolor similar antes. Antes de ir a la cama había comido abundantemente. Su historial médico es importante para diabetes e hipertensión. ¿Cuál de los siguientes signos msicos es más consistente con la presentación clínica de este paciente? A. Desdoblamiento fijo de R2 B. Soplo sistólico de eyección C. Frote pericárdico D. R4 E. Pulso paradójico 5 13/8/14 R4 •  Infarto agudo de miocardio –  Diabetes, hipertensión –  Dolor del pecho que irradia al cuello –  Sudor, falta de aire –  R4, cual es clásico para infarto agudo debido al ventrículo izquierdo rígido como resultado de la isquemia •  Desdoblamiento fijo de R2: comunicación interauricular •  Frote pericárdico: pericardiKs •  Pulso paradójica: taponamiento cardiaco 1.  Inspección catéter permanente 2.  PalpaKon mastectomía –  Soplo palpable –  Punto de máximo impulso marcapasos esternotomía •  la línea clavicular media, 4 º espacio intercostal •  En la hipertrofia ventricular izquierda, desplazado hacia abajo y lateralmente 3.  Auscultación 6 13/8/14 Auscultación •  R1: –  Válvula Mitral –  Válvula Tricúspide •  R2: –  Válvula AórKca –  Valvular Pulmonar R1: Cierre de las válvulas mitral y tricúspide •  Se eschuchen mejor en las zonas mitral y tricúspide •  Normalmente las válvulas se cierran simultáneamente •  Los ruidos pueden dividirse en un bloqueo de rama derecha, porque el ventrículo derecho se contrae después del ventrículo izquierdo •  En la estenosis mitral –  Leve-­‐moderado: R1 fuerte –  Severo: R1 suave 7 13/8/14 R2: Cierre de las válvulas aórKca y pulmonar •  División fisiológica: P2 ocurre más tarde en la inspiración debido al aumento de llenado del VD con la inspiración (disminución de la presión intratorácica) R1 R2 (A2, P2) E
R2: Cierre de las válvulas aórKca y pulmonar •  División paradójica: Cualquier condición que causa A2 a suceder más tarde, P2 sigue cambiando con respiración R1 R2 (A2, P2) –  La estenosis aórKca severa –  La miocardiopasa hipertrófica –  Bloqueo de rama izquierda •  La persistencia de división: -  Bloqueo de rama derecha (P2 tarde) •  Desdoblamiento fijo: -  Patognomónica de la comunicación interauricular
8 13/8/14 R3 •  El llenado pasivo del ventrículo izquierdo compaKble •  Baja de tono •  Puede ser normal –  Niños –  DeporKstas –  Embarazo •  A menudo es anormal (fallo cardiaco congesKvo sistólico) R4 •  Sangre está siendo forzado en el ventrículo izquierdo rígido debido a la contracción auricular •  Oído mejor en el ápice •  Siempre anormal –  Fallo cardiaco congesKvo diastólico) 9 13/8/14 Soplos Sistolicos •  Mediosistólico (se puede escuchar R1 y R2) –  Estenosis de la válvula aórKca (no cambio con Valsalva) –  Estenosis de la válvula pulmonar –  La comunicación interauricular (con división fija de R2) –  Miocardiopasa obstrucKva hipertrófica (Mas alto con maniobra Valsalva, menos cuando agacha) •  Holosistólico (no se puede escuchar R1 ni R2) –  Regurgitación de la válvula mitral (Se irradia a axila) –  Regurgitación de la válvula tricúspide (La intensidad aumenta con la inspiración) –  Defecto septal ventricular •  A finales de la sístole –  Prolapso de la válvula mitral (con clik mediosistólico) Soplos Diastólicos •  Diástole temprana –  Regurgitación de la válvula aórKca (E,A) –  AusKn-­‐Flint (M, pero debido a regurgitación de la válvula aórKca –  Regurgitación de la válvula pulmonar •  Medio-­‐finales diástole –  Estenosis de la válvula mitral •  Tiene chasquido de apertura –  Estenosis de la válvula tricúspide •  ConKnuo: El conducto arterioso persistente 10 13/8/14 2. Un hombre de 66 años de edad es llevado al servicio de urgencias porque se siente mareado y aturdido. No Kene el dolor de pecho ni palpitaciones. Tiene historia de hipertensión y diabetes. Su presión arterial es de 116/62 mm Hg y su pulso es 35-­‐40/min. Está alerta, despierto, y totalmente orientado. Respira tranquilamente y no está angusKado. Sus extremidades están frías y el llenado capilar es menos de 3 segundos. Su ECG se muestra a conKnuación. ¿Cúal de los siguientes es el siguiente paso más apropiado? A. Push de adenosina IV B. Atropina iv C. Epinefrina iv D. Amiodarona iv E. Marcapasos transcutáneo 11 13/8/14 3. Un hombre de 70 años es llevado a la sala de urgencias con historia de 3 horas de dolor constante e intenso retroesternal irradiado a cuello y area interscapular. Él nunca ha tenido este Kpo de dolor antes . Su historia médica pasada incluye 20 años de hipertensión y 10 años de la diabetes Kpo 2 . Sus medicamentos incluyen liniopril , glipizida y amlodipino. Él no fuma ni bebe alcohol. Su presión arterial es de 189/110 en el brazo derecho y 181/112 en la izquierda , 105/min pulso y las respiraciones son 18/min . El paciente parece muy ansioso e incómodo. El examen muestra un soplo diastólico decrescendo en el borde esternal izquierdo del cuarto espacio intercostal. ECG muestra taquicardia sinusal, hipertrofia ventricular izquierda e inversión de la onda T en las derivaciones V5 y V6. La creaKnina sérica es de 1,8 mg / dl. ¿Cuál de los siguientes es el mejor paso a seguir en el manejo de este paciente? a. Aortograma b. Imágenes de perfusión miocárdica con radionúclidos c. Aspirina y niveles de troponinas d. Imágenes por resonancia magnéKca e. Ecocardiograma transesofágica Disección AórKca •  Factores de riesgo: Hipertensión, el síndrome de Marfan, enfermedades del tejido conecKvo •  Síntomas: Dolor desgarrante en el pecho o abdomen que se irradia a la espalda •  Signos: –  Presión arterial en > 20 mm Hg de diferencia entre derecha e izquierda –  Soplo de regurgitación aórKca •  Para diagnosKcar –  Radiograma de tórax sugesKva de disección con ensanchamiento del mediasKno (a nivel de mando de la aorta) –  TAC de tórax con contraste (angiograma) –  Ecocardiograma transesofágica 12 13/8/14 4. Un hombre de 63 años es admiKdo para el inicio severo dolor en el pecho repenKno. Su ECG revela elevación del ST en V2-­‐V6. Él se trata con la terapia trombolíKca, heparina, aspirina, el metoprolol, la morfina, y nitratos. Una angiograma coronaria se realiza después de la terapia trombolíKca revela 50% de obstrucción de la arteria descendente anterior izquierda. En el tercer día de hospitalización, el paciente de repente desarrolla una intensa falta de aliento en reposo y la hipotensión. El examen revela una R1 suave, un soplo pansistólico apical que se irradia a la axila, y crepitaciones bibasales. Su temperatura es de 37,8, la presión arterial es de 92/58, 102/
min ritmo cardíaco y la respiración son 31/min. Un ecocardiograma realizado en el segundo día de hospital revela una región de acinesia de la pared anterior. ¿Cuál es la explicación más probable para el deterioro de este paciente? a. 
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Taponamiento pericárdico Embolia pulmonar Rotura del tabique ventricular Disfunción del músculo papilar Disección aórKca aguda Complicaciones mecánicas del infarto de miocardio 1.  Insuficiencia mitral por rotura del músculo papilar 2.  Ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo  taponamiento cardíaco con hipotensión, pulso paradójico, distensión venosa yugular, ruidos cardíacos distantes 3.  Rotura del tabique interventricular: Provoca soplo holosistólico, que se escucha mejor en el borde esternal izquierdo y no irradia a la axila. 13 13/8/14 5. Un hombre de 40 años de edad se le encuentra hipertrigliceridemia grave en la evaluación de ruKna. No Kene otras molesKas. Su historial médico es importante por hipertensión controlada con hidrocloroKazida y cálculos biliares asintomáKcos. Su padre tuvo un infarto de miocardio no fatal a los 47 años. El paciente no fuma o consume alcohol. Su presión arterial es de 130/75 y su pulso es 70/min. Se inicia niacina para la hipertrigliceridemia. Retorna 1 semana tarde quejándose de prurito generalizado intenso y enrojecimiento. ¿Cuál es la causa más probable de su queja? a. 
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Reacción de hipersensibilidad Reacción relacionada con las prostaglandinas Interacción medicamentosa Vasoconstricción inducida por medicamentos Reacción psicógena Niacina •  Provoca liberación de histaminas y prostaglandinas •  Dosis bajas de aspirina se toma 30 minutos antes de la niacina reduce en gran medida la picazón y el enrojecimiento. •  Bajas dosis de aspirina prescribe a menudo junto con la niacina. 14 13/8/14 6. Un hombre de 47 años llega al médico con varios meses de letargo y disminución de la libido. Se encontró que Kene osteoartriKs tras las recientes quejas de dolor en las arKculaciones. Tiene diabetes mellitus desde hace 1 año. Su índice de masa corporal es de 24 kg/m2. El examen muestra hepatomegalia leve y atrofia tesKcular. ¿Cuál de las siguientes anomalías cardíacas es más probable que se presente en este paciente? a. 
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Estenosis aórKca Comunicación interauricular Alteraciones de la conducción cardíaca Fibroelastosis endocardial Cardiomiopasa obstrucKva hipertrófica a.  Alteraciones de la conducción cardíaca Hemocromatosis hereditaria* ConsKtucional: Letargo, faKga, malestar, debilidad Piel: Pigmentación de la piel o decoloración (diabetes de bronce) Quejas musculoesqueléKcas: Artralgia, artropasa, condrocalcinosis Gastro: Enzimas hepáKcas elevadas y hepatomegalia (temprana), fibrosis y cirrosis (más tarde), mayor riesgo de carcinomoa hepatocelular •  Endocrino: Diabetes mellitus, hipogonadismo hipogonadotrópico, hipoKroidismo •  Infecciosas: Aumento de suscepKbilidad a Listeria, Vibrio vulnificus, y Yersina enterocoliKca infecciones •  Cardiaca: miocardiopasas restricKvas o dilatadas, alteraciones de la conducción cardiaca • 
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*Heredada de forma autosómica recesiva 15 13/8/14 7. Un hombre sano de 34 años de edad llega a la sala de urgencias con dolor torácico subesternal severo que comenzó abruptamente hace 30 minutos. Siente palpitaciones rápidas como si su corazón estuviera galopando pero niega cualquier disnea, tos o fiebre. Nunca ha tenido dolor similar a este anteriormente. Informa que su padre murió a los 64 años debido a "problema cardíaco.”. El paciente está agitado y sudando profusamente. Su pulso es 110/min, presión arterial es de 160/100, y las respiraciones son 14/
min. La exploración msica es normal, salvo por dilatación de las pupilas y una pequeña canKdad de sangre en los orificios nasales externos. EKG muestra elevaciones del ST en las derivaciones V1-­‐V4. ¿Cuál es la explicación más probable de sus síntomas? a. 
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Enfermedad vascular ateroscleróKca PericardiKs aguda Pleurodinia Vasoespasmo inducido por medicamentos Disección aórKca Infarto pulmonar Vasoespasmo inducido por medicamentos (cocaína) •  Pupilas dilatadas y la sangre en su nariz sugieren la ingesta de cocaína. •  Necesita un alto índice de sospecha de infarto de miocardio inducido por la cocaína •  Tratamiento: –  Aspirina –  Nitratos –  Bloqueadores de los canales de calcio o bloqueadores alfa para dolor –  No beta bloqueadores para evitar agonismo alfa sin oposición 16 13/8/14 Infarto miocardio •  Elevación del segmento ST en derivaciones conKguas •  Ondas T hiperagudas Arteria coronaria izquierda Arteria circunfleja Arteria coronaria derecha Arteria descendente anterior izquierda 17 13/8/14 Derivadas de ECG •  Derivadas de las extremidades –  Medir en el plano frontal •  Derivadas precordiales –  Medir en el plano sección transversal Derivadas de las extremidades Derivadas Laterales AVR
AVL
I
III
AVF
II
Derivadas Inferiores 18 13/8/14 Derivadas Precordiales Ventrículo Derecho V1 V2 V6 V5 V3 V4 Septum Pared Anterior Derivadas de ECG I Lateral AVR V1 VD, Septum V4 Anterior II Inferior AVL Lateral V2 Septum V5 Lateral III Inferior AVF Inferior V3 Anterior V6 Lateral 19 13/8/14 8. Un hombre de 44 años de edad acude al médico para seguimiento después de una hospitalización reciente. Hace dos semanas , se presentó al departamento de emergencias con palpitaciones y se encontró fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida . Durante la noche, se convirKó espontáneamente a ritmo sinusal normal y se fue a su casa al día siguiente. Ha tenido episodios cortos ocasionales de palpitaciones similares pero ninguno de fibrilación desde que resgresó a su casa. No Kene hipertensión arterial , diabetes mellitus , hipercolesterolemia, o enfermedades del corazón . Actualmente toma succinato de metoprolol. No usa tabaco, alcohol o drogas ilícitas. Su presión arterial es de 140/70 y pulso es 78/min y regular. Presión venosa yugular se esKma en 5 cm H2O. El examen no muestra anomalías . Laboratorios a parKr de la admisión de hospital muestran niveles normales de creaKnina, pruebas de función hepáKca, la Kroides, y el panel de lípidos. El ecocardiograma muestra aurícula izquierda ligeramente dilatada izquierda , la función ventricular izquierda y derecha normal, y sin grandes alteraciones valvulares. ¿Cuál de los siguientes es el mejor tratamiento adicional para este paciente? a. 
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Amiodarona Aspirina y clopidogrel Aspirina y warfarina Ninguna terapia adicional Rivaroxaban Ninguna terapia adicional 20 13/8/14 Fibrilación Auricular Fibrilación Auricular •  Cardiopasa isquémica •  Hipertensión •  Enfermedad cardíaca valvular (especialmente estenosis o insuficiencia mitral •  Después de la cirugía cardíaca •  Infecciones agudas •  Alteraciones de electrolitos (hipopotasemia, hipomagnesemia) •  Medicamentos (simpaKcomiméKcos) •  Tirotoxicosis •  Feocromocitoma •  Embolia pulmonar •  Enfermedad pericárdica •  Alteraciones ácido-­‐base •  Síndromes de preexcitación (WPW) •  Las miocardiopasas: dilatada, hipertrófica •  IdiopáKca 21 13/8/14 Complicaciones de Fibrilación Auricular •  Embolización sistémica –  Cerebro -­‐> Accidente cerebrovascular isquémico –  Extremidad –  Riñón –  Pulmón •  Fallo cardiaco congesKvo Decisiones del Manejo de Fibrilación Auricular ? 1.  Control de la frecuencia vs ritmo 2.  Prevención de la embolización 22 13/8/14 1. Control de la frecuencia vs ritmo Decisión dictado por –  Presencia de síntomas asociados –  Palpitaciones –  Marea –  Presencia de disminuciones de la función sistólica ventricular izquierda secundaria a la arritmia. –  Muchos pacientes necesitan la contracción auricular para evitar síntomas de insuficiencia cardíaca Control de frecuencia •  Metas ≤ 80/min al descanso ≤ 110/min durante el ejercicio moderado, como la caminata de 6 minutos •  Medicamentos •  Beta bloqueadores •  Antagonistas del calcio •  Digoxina •  Amiodarona •  Ablación del nodo AV con esKmulación ventricular 23 13/8/14 Control de frecuencia Sin falla cardíaca congesKva •  Beta bloqueadores (metoprolol, esmolol, atenolol, nadolol) •  Antagonistas del calcio (verapamilo, dil&azem) –  Contraindicados con Efecto inotrópico •  Insuficiencia cardíaca severa negaKvo •  Hipotensión significaKva •  Síndrome de pre-­‐excitación •  Disfunción del nodo sinusal •  Bloqueo cardíaco de primer grado •  Otros meds que inhiben la función del nódulo SA o AV •  Enfermedad hepáKca significaKva • 
Digoxina: No primera opción; cuidado con verapamilo • 
Amiodarona Control de frecuencia Con falla cardíaca congesKva •  Beta bloqueadores •  Digoxina –  Sin beta bloqueadores si hay falla cardíaca congesKva aguda –  Con beta bloqueadores •  si los beta bloqueadores no manKenen la frecuencia en su objeKvo •  si el ventrículo izquierda necesita mas contracKlidad •  Amiodarona –  Con o sin beta bloqueadores o digoxin –  Muchos efectos secundarios 24 13/8/14 Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida •  Tratamiento intravenoso (metoprolol, dilKazem, amiodarona) •  Cardioversión si inestable (presión baja, mala mentación, extremidades frías) 2. Prevención de embolización Es&mar el riesgo de accidente cerebrovascular 25 13/8/14 Prevención de embolización El Puntaje del CHADS2 Puntos Riesgo de accidente cerebrovascular
por 100 persona-años
del
Sin
Con
CHADS2
anticoagulación
anticoagulación
0
0.49
0.25
1
1.52
0.72
2
2.50
1.27
3
5.27
2.20
4
6.02
2.35
5-6
6.88
4.60
Bajo Alto Prevención de embolización Tratamiento •  Riesgo Bajo: No tratamiento recomendado •  Riesgo Intermedio: –  Warfarina o aspirina (75-­‐325 mg/d) –  INR 2-­‐3  Riesgo de sangrar –  Decidir con el paciente  Acceso al INR •  Riesgo Alto:  Costo –  Warfarina (INR 2-­‐3) –  Nuevo anKcoagulante 26 13/8/14 Warfarina vs Nuevos AnKcoagulantes •  Menor costo •  Aceptable en disfunción renal •  Bien accesible •  Ansdoto disponible W
•  No es necesario comprobar INR •  Pequeño disminución de hemorragia intracraneal •  Menos interacciones con otros medicamentos Tasas similares de accidente cerebrovascular isquémico cerebral y hemorragia mayor Nuestro paciente • 
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Hombre de 44 años Fibrilación auricular paroxísKca No síntomas No hipertensión, diabetes, derrame cerebral, accidente isquémico transitorio, disfunción renal, falla cardiaca  CHADS2 punctuación = 0 Ninguna terapia adicional 27 13/8/14 9. Se encuentra un hombre de 65 años de edad inconsciente en su jardín y llaman de inmediato a una ambulancia. El hombre es intubado en el lugar que fue encontrado. En la sala de emergencias desarrolla taquicardia ventricular sostenida y requiere cardioversión. Se inicia un agente anKarrítmico y una vez recuperado, se da de alta a casa. Tres meses más tarde regresa a su médico quejándose de disnea de esfuerzo. Radiograma de tórax muestra fibrosis pulmonar bilateral. Todos los culKvos son negaKvos y la biopsia pulmonar revela neumoniKs lipoidea. ¿Cuál de los siguientes medicamentos es más probable que sea responsable de su estado actual? a. 
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Procainamida Amiodarona Lidocaína Quinidina Digoxina Metoprolol Disopiramida Flecanida IbuKlide Sotalol Amiodarona •  Se utiliza en taquiarritmias ventriculares
•  Efectos adversos:
–  Toxicidad pulmonar, relacionada con
dosis total acumulada
–  Disfunción tiroidea: 85% hipotiroidismo,
15% hipertiroidismo. Comprobar TSH al
iniciar y cada 3-4 meses.
–  Hepatotoxicidad: Occure en 25%. Parar
amiodarona si los niveles de> 2 veces el
límite superior de la normalidad.
–  Depósitos corneales
–  Decoloración gris-azul de la piel
28 13/8/14 10. Un hombre de 42 años con cáncer de la vejiga se presenta al servicio de urgencias después de desmayarse cuando se levanto de la cama esta mañana. Su ECG en el momento de la admisión es: ¿Cuál de las siguientes es responsable de los cambios que se observan en el ECG? a.  Preexitación ventricular b.  Disfunción de la automaKcidad del nodo SA c.  Deterioro de la conducción del nódulo AV d.  Reentrada auricular e.  Bloqueo de rama Deterioro de la conducción del nódulo AV Tiene bloqueo AV 2do grado, Mobitz I (Wenckebach) 29 13/8/14 ECG Intervalo RR Onda P Onda T QRS Segmento ST Intervalo PR 0.12-­‐0.20 s QRS complejo 0.08-­‐0.12 s Intervalo QT Intervalo PR irregularidades: Bloqueo AV de 1er grado •  Intervalo PR> 0.20 s •  Todas las ondas P conducen a los ventrículos. 30 13/8/14 Intervalo PR irregularidades: Bloqueo AV 2do grado, Mobitz I (Wenckebach) •  Intervalo PR se alarga hasta que se produce una onda P no conducida •  Bloque reversible existe en el nodo AV –  Medicamentos: beta-­‐bloqueadores, bloqueadores del canal de calcio, digoxina, amiodarona –  El aumento del tono vagal (atletas) –  Infarto de miocardio inferior –  MiocardiKs –  Después de la cirugía cardíaca (reparación de la válvula mitral, tetralogía de Fallot) Intervalo PR irregularidades: Bloqueo AV 2do grado, Mobitz Kpo II •  Intervalo PR norma, pero de forma intermitente algunas ondas P no son conducidos •  Casi siempre el bloqueo está ubicado en las ramas del haz debido a: •  Infarto de miocardio anterior •  Medicamentos: beta-­‐bloqueadores, bloqueadores del canal de calcio, digoxina, amiodarona •  MiocardiKs •  Después de la cirugía cardíaca (reparación de la válvula mitral) 31 13/8/14 Intervalo PR irregularidades: Bloqueo cardiaco de 3er grado •  Ausencia completa de la conducción AV: ninguno de los impulsos supraventriculares son conducidos a los ventrículos •  Ritmo de perfusión es mantenido por un ritmo del ritmo de escapar ventricular. Auricula: 60/min Ventrículo: 27/min Tratamientos de Bloqueos AV •  1er grado: Nada •  2do grado, Kpo 1: Nada •  2do grado, Kpo II: Marcapasos •  3er grado: Marcapasos 32 13/8/14 PR corto •  WPW –  PR <120 mseg, Onda delta, QRS > 100mseg –  Tratamiento •  Ablación con catéter de la vía accesorio •  Flecainide, propafenone •  Evitar Adenosina, Beta bloqueadores, antagonistas del Calcio, Digoxina 11. Un hombre de 60 años de edad es llevado a la sala de emergencias por su hijo porque tuvo un episodio de síncope. Estaba viendo la televisión en un sillón cuando de repente perdió la conciencia sin ninguna señal de advertencia. Tuvo varias sacudidas clónicas mientras estaba inconsciente. Nunca había tenido un episodio similar. Su historial médico es importante por infarto de miocardio agudo hace seis meses e hipertensión bien controlada. Sus medicamentos actuales incluyen captopril, metoprolol, la hidrocloroKazida, el clopidogrel y la aspirina. Su presión arterial es de 130/85 y su ritmo cardíaco es 80/min con laKdos ectópicos frecuentes. El examen msico reveló leve soplo apical holosistólico irradiado a la axila. ¿Cuál de los siguientes es el mecanismo fisiopatológico más probable es que su episodio de síncope? a. 
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Reacción vasovagal Arritmia Disfunción autonómica Convulsiones Hipotensión postural 33 13/8/14 Síncope debido a una arritmia •  Arritmia –  Evento repenKno –  Historia de un infarto de miocardio –  Presencia de cardiopasa estructural (soplo de regurgitación mitral y laKdos ectópicos frecuentes) –  Aunque tenía sacudidas clónicas, no Kene antecedentes de convulsiones o enfermedad cerebral. Sacudidas clónicas pueden ocurrir con síncope si hay prolongada anoxia cerebral. •  Reacciones vasovagales son precipitados por la emoción, y son precedidos por náuseas, mareos y / o debilidad. •  Disfunción autonómica e hipotensión postural están ambos relacionados con ortostaKsmo. Causes de Sincope •  Arritmias •  Enfermedad cardiaca estructural – 
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– 
Miocardiopasa hipertrófica Enfermedades cardíacas valvulares Infarto de miocardio Disección aórKca •  Embolia pulmonar •  Neural –  Hipersensibilidad del seno carosdeo –  Situacional –  Vasovagal •  OrtostáKca –  Insuficiencia autonómica primaria o secundaria –  Depleción de volumen 34 13/8/14 Sistema de conducción cardiaca 1.  Nodo SA a aurícula derecha, despues aurícula izquierda 2.  Nodo AV 3.  Haz de His 4.  Fibras de Purkinje 1.  Septum (I  D) 2.  VD y VI simultáneamente Vectores Normales Despolarización Auricular Despolarización Septal
Despolarización Ventricular Repolarización Ventricular Tiempo 35 13/8/14 Derivadas de las extremidades Derivadas Laterales AVR
AVL
I
III
II
AVF
Derivadas Inferiores Derivadas Precordiales Ventrículo Derecho V1 V2 V6 V5 V3 V4 Septum Pared Anterior 36 13/8/14 Despolarización Auricular Mayor vector es paralelo a la derivada II AD despolariza antes de AI AI AD AD AI Hipertrofia auricular Hipertrofia AD Derivada II Hipertrofia AI Derivadas II & V1 Derecha AD AI Izquierda AD AI P pulmonale AD AD AD AI P mitrale AD Bifásica AI AI AI 37 13/8/14 Despolarización Septal (1) & Ventricular (2) r 1 V1 V6 q 1 2 R r 2 V6 V1 q S Progresión Onda R Progresión normal de la onda R produce la onda R máxima en V4 o V5. Inversión de progresión onda R puede indicar hipertrofia ventricular derecha. La falta de progresión normal de la onda R puede indicar la pérdida de miocardio en VI, por ejemplo después de un infarto de miocardio 38 13/8/14 Hipertrofia Ventrículo Derecho V1 V6 V1 Normal Buscar R>S en V1 Hipertrofia Ventrículo Derecho Hipertrofia Ventrículo Derecho Patrón de tensión: ST depresión y onda T inversión 39 13/8/14 Hipertrofia Ventrículo Izquierdo V1 V6 Normal VHI Hipertrofia Ventrículo Izquierdo Patrón de tensión 40 13/8/14 Hipertrofia Ventrículo Izquierdo Bajo Voltage •  Cuando la amplitud global QRS es: –  No más de 5 mm en cualquiera de las derivadas de las extremidades –  No más de 10 mm en cualquiera de las derivadas precordiales. •  Ocurre con frecuencia en estas situaciones: –  Pecho de pared gruesa –  EPOC –  Derrame pericárdico masivo 41 13/8/14 Bajo Voltage 12. Una mujer de 20 años acude para un chequeo de ruKna. No Kene quejas y su historial médico pasado es insignificante. No está tomando ningún medicamento y niega abuso de drogas. Su presión arterial es de 125/65 y de la frecuencia cardíaca es 80/min. La auscultación cardiaca revela un soplo diastólico temprano en el borde esternal izquierdo. ¿Cuál es el mejor paso siguiente en el tratamiento de este paciente? a.  Electrocardiograma b.  Radiograma del tórax c.  Angiograma coronaria d.  Ecocardiograma e.  Ningún otro exámen 42 13/8/14 Ecocardiograma •  Los soplos que necesitan ser invesKgados son: –  Diastólica –  ConKnuo –  Sistólica si la intensidad es mayor que II / VI 13. Un hombre de 60 años de edad es llevado a la sala de emergencias por su esposa porque él perdió el conocimiento en el baño la noche anterior. Dice que se despertó, fue al baño a orinar, y se desmayó allí. Rápidamente recuperó su conciencia y no estaba desorientado. Nunca había tenido un episodio semejante. Refiere "problemas con la micción", incluyendo dificultad para iniciar la micción y el despertar frecuente de orinar durante la noche. No toma ningún medicamento. Su historia clínica es insignificante. Fuma 2 paquetes de cigarrillos por día y no consume alcohol. Su presión arterial es de 130/80 mientras cenaba y 132/80 cuando está de pie. Su ritmo cardíaco es 70/min. Su examen msico es dentro de los límites normales. El ECG es normal. ¿Cuál es la causa más probable del síncope en este paciente? a. 
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Arritmia Hipotensión postural Síncope situacional Convulsiones Ataque isquémico transitorio (AIT) 43 13/8/14 Síncope situacional •  Relacionado con la micción. Ocurre principalmente en hombres mayores con agrandamiento de la próstata, y puede estar relacionado con el esfuerzo y el vaciado rápido de la vejiga. •  Puede ocurrir durante la flebotomía, al evacuar o toser 14. Una mujer de 63 años de edad acude al médico por edema de meses principalmente en las noches y tos crónica . Tiene historia de 30 paq-­‐año de tabaquismo. Tiene hipertensión pero nunca ha tomado medicamentos. Su presión arterial es de 160 /90 y pulso es 80/min . Su pulso venoso yugular se ve no elevado. Examen de tórax con sibilancias dispersas bilaterales y expiración prolongada. Su abdomen es blando y no distendido . Tiene 2+ edema bilateral en las extremidades inferiores hasta la mitad de la espinilla con venas superficiales dilatadas y tortuosas . Una pequeña úlcera se observa en el tobillo medial izquierdo. ¿Cuál de los siguientes es más probable que alivie el edema periférico de este paciente . a. 
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Control de la hipertensión Restricción de sodio en la dieta Elevación frecuente de la pierna Terapia de oxígeno Dejar de fumar 44 13/8/14 Elevación frecuente de la pierna para insuficiencia venosa • 
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Edema bilateral Venas superficiales dilatadas y tortuosas Ulcera venosa Puede estar asociada con –  Decoloración de la piel –  DermaKKs o eczema •  Tratamientos son –  medias de compresión –  ejercicio –  elevación de las piernas •  Ella Kene la presión venosa central normal, entonces no es probable insuficiencia cardíaca congesKva. 15. Un hombre de 64 años quien no es diabéKco se queja de calambres dolor en su derecho de alta después de caminar 2 cuadras. El dolor desaparece una vez que se deKene y descansa durante varios minutos. Él es un ex-­‐fumador con 35 paq-­‐años de historia. No Kene antecedentes de enfermedad cardiaca o un derrame cerebral. En el examen msico, los pulsos femorales son normales pero la poplítea y pulsos pedios dorsales están disminuidos en la pierna derecha. Su índice tobillo-­‐brazo es de 0,98 a la izquierda y 0,2 a la derecha. Él se inició en dosis bajas de aspirina y terapia para disminuir sus lípidos. ¿Cuál de los siguientes es el mejor tratamiento inicial para este paciente? a.  Arteriograma seguido por procedimiento de bypass quirúrgico b.  Angiograma por tomograma computarizada seguido de la colocación de stents c.  Tratamiento con ejercicios d.  Pentoxifilina e.  Warfarina 45 13/8/14 Tratamiento con ejercicios para claudicación •  Enfermedad arterial periférica –  Es un equivalente a la enfermedad cardíaca coronaria. •  Terapia inicial = Reducción de los factores del riesgo de la enfermedad cardíaca coronaria. – 
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Control de la presión arterial y azúcar en la sangre Reducción de los lípidos Dejar de fumar Ejercicios Dosis baja de aspirina o clopidogrel diariamente. •  Arteriograma o angiograma CT se indica si el paciente presenta síntomas a pesar del ejercicio y la terapia farmacológica. •  Cilostazol se puede usar si los síntomas persisten •  Pentoxifilina ni warfarina no son úKl en pacientes con claudicación intermitente. El índice tobillo-­‐brazo •  El índice tobillo-­‐brazo (ITB) se uKliza para predecir la severidad de la enfermedad arterial periférica (PAD) –  Medir la presión arterial en el tobillo y en el brazo mientras que una persona está en reposo. –  ITB normal es ≥ 0,9 a 1,3. –  ITB ≤ 0,9 es diagnósKco de enfermedad arterial oclusiva •  ITB ≤ 0,9 Kene una sensibilidad del 95% y especificidad del 100% en los pacientes con claudicación para detectar lesiones oclusivas de estenosis ≥ 50% en uno o más vasos principales. 46