Valor y utilidad del ultrasonido en anestesia

Anestesia en México 2014: Volumen 26. No.2
Mayo-Agosto
Editorial:
Valor y utilidad del
ultrasonido en anestesia
¿Es la anestesia Peligrosa?
Rehabilitación bucal bajo
anestesia general en pediatría
Bupivacaína hiperbárica
asociada a morfina en anestesia
espinal para cesárea
Anestesia general inhalada
con mascarilla I-gel Vs mascarilla
convencional en niños para
estudios de resonancia magnética
Trabajos libres presentados en el
XLVII Congreso Mexicano de
Anestesiología de Puebla 2013
Anestesia
en México
Organo Oficial de la Federación
Mexicana
de Colegios
de Volumen
Anestesiología,
A.C.
Anestesia
en México
2014:
26. No.2
Mayo-Agosto
Contenido
Editorial:
Valor y utilidad del ultrasonido en anestesia.
Dr. Enrique Hernández-Cortez
¿Es la anestesia Peligrosa?
Dr. José Luis Carmona-Rodríguez
Rehabilitación bucal bajo anestesia general en pediatría.
Dr. Carlos Amador Zamudio-Gracia
Bupivacaína hiperbárica asociada a morfina en anestesia
espinal para cesárea.
Dra. Maribel Gaspar-Guzmán. Dr. Enrique Hernández-Cortez.
Dra. Martha Espinosa-Pérez. Dr. Edgar Domingo Bravo-García
Anestesia general inhalada con mascarilla I-gel Vs mascarilla
convencional en niños para estudios de resonancia magnética.
Dra. Ma. Isabel Huerta-Hernández
Trabajos libres presentados en el XLVII Congreso Mexicano
de Anestesiología de Puebla 2013.
Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología AC.
Anestesia
en México
Editorial
Anestesia en México 2014: Volumen 26. No.2/3-4
Valor y utilidad del ultrasonido en anestesia
Dr. Enrique Hernández-Cortez
Director de la revista Anestesia en México
Uno de los más recientes avances en la tecnología en el
campo de la anestesiología, es sin duda la llegada del
ultrasonido, (US) el cual ha surgido como una
herramienta simple, no invasiva, totalmente
transportable, compacto y con mejor capacidad de
resolución. Se trata de una imagen que resulta de la
generación de ondas de sonido ubicadas en el rango no
audible para el humano (20 kHz). Estas ondas tienen
poder de penetración en diferentes tejidos del cuerpo y
a diferentes velocidades que al regresarse reflejan y
muestran la interface de un tejido1.
Los procedimientos guiados por imágenes en la práctica
de la anestesiología han cobrado un papel importante
durante los últimos años, situación que ha favorecido
un renacimiento en las diversas técnicas de anestesia
principalmente regional, con un aumento igualmente
importante en las tasas de éxitos de los diversos
procedimientos. Procedimientos que antes se
realizaban principalmente a ciegas o por reparos
anatómicos, en el mejor de los casos por
neuroestimulación.
Algunos estudiosos del tema consideran al US como una
extensión del examen físico y hay quienes sugieren que
podría ser el estetoscopio del siglo XXI. Lo cierto es que
se ha llegado a convertirse en una herramienta de
monitorización fisiológica permanente, algo con lo que
el anestesiólogo podría trabajar cotidianamente.
Hoy en día el US puede usarse en cualquier rincón del
quirófano o áreas de terapia intensiva. El US ha llegado a
las manos de los anestesiólogos, como un instrumento
de gran utilidad y bondad clínica. Lo cual ha permitido a
los anestesiólogos evaluar la complejidad de las
variaciones anatómicas de diferentes regiones. Por
ejemplo en anestesia regional o en intervencionismo
del dolor, la ubicación exacta y en tiempo real de las
imágenes y estructuras nerviosas, lo que determina una
mayor seguridad en los procedimientos anestésicos, ya
sea para diagnóstico o tratamiento. La utilidad que tiene
el US en anestesia es muy amplio y cada día tiene
mayores aplicaciones. Algunas de ellas son: guía para
los accesos centrales del cuello, axila, fosa antecubital o
triangulo femoral, situación que permite reducir las
complicaciones por punción y las demandas al personal
médico2. Para la identificación del espacio peridural en
situaciones de anatomía complicada o difícil, para el
control del dolor postoperatorio o tratamientos de
dolor crónico, para el drenaje pleural, para la
cateterización del drenaje urinario, para la colocación
de un tubo nasogástrico, o para la cuantificación de
material gástrico antes de una inducción de anestesia,
para el diagnóstico de fractura esternal o de las costillas,
neumonía y abscesos pulmonares, la función de los
músculos diafragmáticos después de daño al nervio
frénico y para determinar la función de los músculos de
la pared abdominal en la respiración.
Una de sus mayores apreciaciones del ultrasonido se
encuentra precisamente en la anestesia regional, en
donde ha tenido un papel básico, en la ubicación e
identificación de las estructuras nerviosas periféricas o
centrales. En anestesia regional periférica es
fundamental para la confirmación precisa y localización
de los trayectos nerviosos, permitiendo una
distribución optima del anestésico local (AL) alrededor
de las estructuras del plexo y de esta forma reducir la
cantidad de AL y las complicaciones neurológicas
latentes.
El US tranesofagico en cirugía de corazón abierto nos
proporciona imágenes en tiempo real, para diagnóstico
o tratamiento inmediato, determinando la dirección de
los flujos sanguíneos o el diámetro y funcionalidad de
las válvulas del corazón.
En anestesia espinal el US ha mostrado reducir las
complicaciones técnicas debidas a una pobre
identificación de puntos anatómicos, especialmente en
el paciente obeso, mejorar la localización de ambos
espacios, el peridural y el espinal, en este último la
Anestesia
en México
3
visualización del líquido cefalorraquídeo trae menor
incidencia de complicaciones.
Referencias
1.
Últimamente el US está abriendo un campo de acción
muy importante en el manejo de la vía aérea,
mediante el diagnóstico temprano no invasivo de la vía
aérea. Gracias al US podemos anticiparnos a una serie
de situaciones complejas de la vía aérea, sin necesidad
de sedación, la observación directa del tamaño de la
vía aérea o la presencia de algún cuerpo extraño,
visualizar los tejidos blandos y ubicar la dirección de la
vía aérea, la identificación de la posición del tubo
endotraqueal, o la detección de estenosis subglótica,
incluyendo el estudio de la tráquea y el esófago y todas
sus estructuras adyacentes3.
El US en el paciente pediátrico también ha teniendo un
desarrollo espectacular. Las técnicas de anestesia
regional han mejorado gracias a esta modalidad.
Algunos de los más frecuentes son. Bloqueo del plexo
braquial, interescalenos, bloqueo infraclavicular,
axilar, mediano, radial, bloqueo del nervio ciático,
poplíteo, femoral, ilioinguinal, y por supuesto los
bloqueos centrales como el caudal, para la
identificación del nivel vertebral, profundidad del
espacio epidural, direccionar la trayectoria de la aguja
y mejorar ángulo de inserción de la misma, la punta del
catéter puede ser monitorizada frecuentemente, bajo
visión directa, reduciendo de manera alarmante las
complicaciones4. Las imágenes del US han sido usadas
para determinar la dirección y guía de la anestesia
neuroaxial, localización del espacio peridural, en
donde se inyecta el AL, con lo cual se disminuye el
número de punciones, y mejora el éxito y el confort del
paciente, incluyendo las anormalidades anatómicas
en aquellos pacientes con síndromes como
mielomeningoceles. La mayoría de los reportes
concluyen que el US es superior a la prueba de percibir
y escuchar la perforación del ligamento amarillo, antes
de entrar al espacio peridural además de contar con
visión directa de la trayectoria de la aguja y el catéter5.
2.
3.
4.
5.
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Anestesia
en México
4
Anestesia en México 2014: Volumen 26. No.2/5-13
¿Es la Anestesia Peligrosa?
“No debería de haber muertes debido a anestesia.” Sir Robert Macintosh, 1949.
1
José Luis Carmona-Rodríguez
Medico Anestesiólogo. Colegio de Anestesiólogos del Estado de Tlaxcala AC.
1
Resumen
Los progresos en la anestesia han sido extraordinarios
en los últimos años, cada día es menos probable, que
ocurra una muerte debido estrictamente por anestesia.
Hay más muertes debido a accidentes de automóvil
que muertes por anestesia en todo el mundo. Los
estándares nacionales e internacionales sobre la
seguridad en anestesia, han permitido bajar la
mortalidad a cifras extremadamente bajas. Es posible
que los errores en anestesia sean inevitables, pero
factibles de bajar al máximo, sobre todo cuando el
profesional de salud cumple y se apega a las normas
establecidas. Es importante que tanto el hospital como
el anestesiólogo, cumplan con lo que les corresponde a
cada uno. Las medidas internacionales de seguridad en
el paciente quirúrgico, ayudaran a evitar con mucho los
accidentes y convertir a la anestesia en una ciencia
menos involucrada en accidentes intrahospitalarios.
Palabras clave: errores en anestesia, seguridad en
pacientes quirúrgicos
Abstract
Advances in anesthesia have been extraordinary in
recent years, every day it is less likely, a death due
strictly to anesthesia. There are more deaths due to car
accidents than deaths by anesthesia all over the world.
National and international standards on safety in
anesthesia, have led to diminish mortality figures to
extremely low. It is possible that errors in anesthesia
are inevitable, but feasible down to the maximum,
especially when the health professional meets and
adheres to standards. It is important that both the
hospital and the anesthesiologist, comply with what it
is up to each one. International surgical patient safety
measures, will help preven taccidents by far and
become less involved in hospital science accidents due
to anesthesia.
Key words: anesthesia, surgical patient safety errors.
Introducción.
Frecuentemente nos preguntan, es la ¿anestesia
peligrosa?, la respuesta es muy fácil, empecemos por
hacer algunas consideraciones y comparaciones de
situaciones que ocurren en nuestras vidas a diario en
cualquier parte del mundo, por ejemplo. En todo el
mundo ocurren entre 2000 y 5000 muertes por
accidentes de automóviles cada día. La probabilidad de
morir en un vuelo doméstico, ocurre en uno de cada
trece millones de vuelos. En un vuelo internacional la
probabilidad de muerte es de uno por cada seis millones
de vuelos. Una de cada 237 personas puede morir en un
accidente de coche. Una de cada 625 personas por
accidente peatonal. Una de cada 1020 personas en
accidente de moto. Una de cada 4910 en accidente de
bicicleta. Una de cada 5051 por accidente espacial. Una
de cada 104113 en accidente de autobús. Y una de cada
156169 en accidente de tren. La incidencia de muerte
directa por anestesia es con mucho la más baja de todas
las cifras puestas en este párrafo simplista1.
Errar es parte de nuestra naturaleza humana.
Los errores por anestesia han sido demostrados en
medicina, y en especial en anestesiología, desde hace
mucho tiempo. La mortalidad asociada con anestesia
también ha sido objeto de muchas investigaciones
durante las últimas décadas2. A mediados del siglo
pasado, la mortalidad relacionada por anestesia era de
64 muertes por cada 100,000 procedimientos. Pero la
anestesiología moderna, ha logrado drogas más
eficientes, seguras y más predecibles, y un mejor
conocimiento de la farmacocinética y farmacodinamia,
el mejoramiento en las técnicas anestésicas y el avance
en los materiales utilizados, han hecho posible que hoy
en día, la mortalidad por anestesia se encuentra
relacionado a una muerte por cada 100,000
procedimientos anestésicos3.
Los errores habituales son más frecuente de lo que se
piensa, son una causa importante de mortalidad
perioperatoria, en ocasiones pueden llevar a desenlaces
Anestesia
en México
5
fatales, paro cardiaco transitorio o definitivo, muerte
cerebral o secuelas permanentes. Por ejemplo una de
las principales causas de paro cardiaco secundario a la
anestesia, son los reflejos vágales que se presentan en
la anestesia neuroaxial, el error en la medicación
anestésica, la falta de reposición de volumen,
estimación inapropiada en la aplicación del riesgo
anestésico, errores o dificultad en el manejo de la vía
aérea, la desatención por monitoreo inadecuado o por
mal funcionamiento, falta de comunicación con el
equipo quirúrgico, o por un equipo quirúrgico
disfuncional, fatiga del personal, o exceso de trabajo4.
La mayor parte de los errores en anestesia se pueden
prevenir con oportunidad, por fortuna la mayoría de los
paros cardiacos puede revertirse5.
Según la organización mundial de la salud (OMS), cada
año se realizan 230 millones de procedimientos bajo
anestesia, en todo el mundo. En los países
desarrollados se estima que el rango de complicaciones
perioperatorias es del 3% - 16% y de estos 0.4% al
0.8% (cerca de un millón) de pacientes, resultaran con
daño permanente o muerte.
En 1940 la mortalidad asociada con anestesia era
estimada en uno de cada 1000, para 1960 fue de 0.8
por cada 1000, de 1970 a inicios de 1980, se
observó una reducción de 10 a 30 muertes, por
cada 100 000 procedimientos, debido a la introducción
de nuevas técnica de monitorización y estándares de
seguridad, como oximetría de pulso y la capnografía.
Para 1980 la incidencia de mortalidad por anestesia se
relacionó con el 0.4 por cada 100,000 procedimientos
anestésicos.
Durante los años de 1999 a 2005, las complicaciones
asociadas con la anestesia, de un promedio de
105.7 millones de casos quirúrgicos, se encontró un
total de 2211 muertes relacionadas con anestesia, su
incidencia y asociación de muertes por anestesia fue
de 8.2 / 1000 000. Las causas principales de muerte
fueron las siguientes. 46.6% asociadas con sobredosis
de medicamentos, 42.5% fueron por efectos adversos
de los anestésicos a dosis terapéuticas, 3.6% de las
muertes fueron asociadas con embarazo y pre
eclampsia, 1% hipertermia maligna, 2.3% con
problemas de intubación1.
Las causas de morbimortalidad perianestésica son
variables y multifactoriales, generalmente no
obedecen a una sola causa. La mortalidad en su mayoría
ha estado relacionada con el estado físico del paciente,
a mayor clasificación del estado físico (ASA), mayor
mortalidad. Definitivamente hay un aumento de la
mortalidad con ASA III y V. La escala del estado físico de
la ASA, es el instrumento más utilizado en la valoración
preanestesica, modificado 20 años después de su
creación original, en la actualidad cuenta con seis
niveles. Sin embargo se ha demostrado que en
pacientes con alto riesgo de mortalidad y cirugía
electiva, la morbilidad intraoperatoria varia del 15%
al 39% y la mortalidad por anestesia puede ser tan
baja
como cero. En pacientes con hemorragia y
anemia, seguido de las complicaciones respiratorias. La
aspiración del contenido gástrico y daño cerebral
secundario a la aspiración gástrica, son una casusa
frecuente de mortalidad por anestesia6. Los Factores de
riesgo se multiplican cuando no se siguen los
lineamientos ya establecidos, o cuando el grupo
quirúrgico, en especial el anestesiólogo, tiene un
exceso de confianza, la cual puede ser secundaria a la
fatiga, o a una preparación académica insuficiente del
médico.
En el otro extremo de la anestesia, tenemos un evento
bien planeado, programado, y ajustándonos a lo que
marca las normas vigentes. Por ejemplo, en el reporte
de Arbousy colaboradores, se señala una reducción
importante de los riesgos por anestesia, debido a un
chequeo detallado de los sistemas de seguridad del
equipo médico, un anestesiólogo disponible durante
todo el acto quirúrgico, no hacer cambios del personal
médico durante un procedimiento, una enfermera
especializada en anestesia, dos anestesiólogos durante
algunos procedimientos críticos o complicados principal
mente en cirugía de urgencia, monitorizar y en su caso
antagonizar los narcóticos y relajantes neuromusculares, la visita preoperatoria es fundamental. Quiere
decir que los factores que inciden principalmente en la
mortalidad por anestesia, son la edad del paciente,
riesgo anestésico quirúrgico, experiencia del
anestesiólogo, patología agregada, calidad y
disponibilidad del equipo o instalaciones del hospital,
entre los más importantes. Existen por lo menos cuatro
causas comunes de falla por anestesia que son
responsables de la mayoría de las muertes: La
intubación difícil, bronco aspiración, ventilación
Anestesia
en México
6
inadecuada, y falla de restitución de volumen7. Por
supuesta que la pericia, la responsabilidad, los
conocimientos, la disponibilidad del equipo de
monitoreo perioperatorio y la calidad de los cuidados
en las zonas de recuperación anestésica, y/o en las
salas de terapia intensiva.
Los avances en el conocimiento de la fisiología, la
fisiopatología, la farmacología, así como de la
tecnología médica han hecho posible que pacientes
considerados como de alto riesgo, puedan ahora ser
intervenidos con un margen de seguridad de
excelencia.
En nuestro país se ha hecho hincapié en la
seguridad del ambiente de los quirófanos, y se han
elaborado normas oficiales para la práctica de la
anestesiología, documento gubernamental que
estandariza los mínimos de seguridad en la práctica
de la anestesiologia segura.
El riesgo de presentar un accidente anestésico, o
una reacción desafortunada a las drogas anestésicas
y /o coadyuvantes de la misma, tiene una incidencia
variable que está dada por múltiples factores, entre
los cuales resaltan por su importancia, la dosificación
correcta, evitar medicamentos peligrosos, que de
acuerdo a la historia clínica de cada paciente, pudieran
ser perjudiciales. Los desastres por anestesia
constituyen una catástrofe para el enfermo, su
familia, el grupo médico y en especial para el
anestesiólogo, muchas veces la propia vida del
facultativo puede terminar en un suicidio8.
Hartmann y Moppett escribieron “El error es
humano”, El error es una fenómeno inevitable de la
práctica de la anestesia, los anestesiólogos somos
humanos y los humanos cometemos errores9. Por esta
razón y en el contexto de la mortalidad en anestesia
existe una necesidad de mejorar la seguridad del
paciente10,11,8. Un gran paso correcto fue tomar las
medidas de la declaración de Helsinski sobre la
seguridad del paciente en anestesiología, la cual fue
escrita en colaboración con la Europan Board of
Anesthesiology (EBA) y la ESA European Society of
Anesthesiology (ESA), esta declaración invita a todos
los centros médicos de anestesiología a adoptar
una serie de medidas para optimizar la seguridad del
paciente12,13. El manejo de anestesia y pacientes críticos
ha llevado a implementar estrategias de seguridad
intrahospitalaria, como manejo estándar de las drogas
peligrosas, buena calidad del equipo intrahospitalario,
cumplir con los estándares internacionales de
monitorización, condiciones menos complejas de
trabajo, y manejo correcto del estrés laboral del
profesional, situaciones que de no corregirse, exponen
al área médica a un riesgo latente de producir errores
médico en algún punto del proceso anestesia-cirugía.
Por fortuna la mayoría de los errores que suceden en la
anestesia pasan sin complicaciones, y tampoco se
encuentran asociados a ningún daño en la
morbimortalidad.
Otro de los problemas de la medicina perioperatoria y
en particular de la anestesia, se relaciona con aquellos
que dependen del incorrecto desempeño del
facultativo, donde se incluye: valoración preoperatoria
insuficiente o inapropiada, mal control preoperatorio
de las enfermedades concomitantes del paciente,
comprobación inadecuada del funcionamiento de la
máquina de anestesia y sus monitores, errores en la
permeabilización de la vía respiratoria, dosis incorrectas
de medicamentos, inadecuada interpretación de
cambios en los parámetros fisiológicos perioperatorios,
impropia administración de líquidos, incorrecta
prevención e identificación de la hipotermia e
incapacidad de reconocer complicaciones
concurrentes1,14.
Errores en anestesiología
Un incidente crítico es un evento que afecta o puede
afectar la salud de un paciente mientras se encuentra
bajo el cuidado de un anestesiólogo. Cometer
equivocaciones es parte de la conducta de los seres
humanos, cometer errores en medicina es crítico,
ineludible y puede resultar en una catástrofe. Las
complicaciones por errores en anestesiología y ciencias
afines, han sido motivo de muchas investigaciones y
elaboración de guías que pretenden disminuir la
incidencia y la gravedad de estas equivocaciones. Nadie
está exento de equivocarse y provocar la muerte a una
persona que nos confió su vida15.
La posibilidad de error humano durante la
administración de una anestesia varía desde 28.5% a
83% de incidentes de seguridad, en este sentido la fatiga
contribuyo al 50% de los errores médicos, 60% en
errores en cuidados anestésicos, 83% de los errores en
el manejo clínico anestésico, 10% en la administración
de drogas equivocadas15.
Anestesia
en México
7
La administración errónea de medicamentos es la falla
más frecuente habiéndose estimado que este tipo de
error, tiene una incidencia de 0.7% (1/133) anestesias,
la mayoría sin repercusión permanente, aunque
algunos autores han encontrado morbilidad hasta de
4.7% y muerte en 0.3%. También significo 3% de
demandas ocurridas, siendo las más frecuentes las
edades pediátricas16. Todos los errores graves pueden
ser prevenibles o por lo menos disminuirlos al máximo.
Para ello disponemos de medidas de carácter estándar,
recomendaciones hechas por varias organizaciones y
asociaciones de médicos anestesiólogos. En México
tenemos la norma NOM-006-SSA3-2011, la cual señala
los estándares mínimos, para la práctica de la
anestesiología.
Sin embargo los factores de riesgo se multiplican
cuando no se siguen los lineamientos ya establecidos, o
cuando el grupo quirúrgico, en especial el
anestesiólogo, tiene un exceso de confianza, de fatiga o
su preparación académica es deficiente o inadecuada.
Generalmente se describe a un anestesiólogo
trabajando largas horas, bajo ambientes estresantes,
con grandes presiones de productividad y expuestos a
numerosos agentes físicos, químicos o biológicos,
situaciones que involucran altos costos de salud,
rendimiento seguridad, y problemas con la vida
familiar. Hoy en día el anestesiólogo es considerado
dentro de los profesionales como de alto riesgo
profesional. La posibilidad de cometer un error es
proporcional al grado de fatiga, los inadecuados
calendarios laborales pueden generar efectos sobre el
organismo, como alteraciones del ritmo cardiaco,
cambios en el patrón de sueño y fatiga, y de esta
manera producir un impacto sobre la salud y en el
rendimiento, y por lo tanto en la seguridad del enfermo,
las alteraciones del ritmo cardiaco generan una salida
de fase del patrón de actividad de las personas,
generando modificaciones en la digestión, el sueño,
temperatura corporal, secreción de adrenalina, presión
arterial, frecuencia cardiaca, y del comportamiento
humano. Factores que se relacionan estrechamente
con el error humano17.
Cada vez es mayor el consenso de que el error humano
ocupa un lugar importante en la aparición de incidentes
y accidentes durante la práctica anestésica, que puede
ser hasta de 70% al 80%. La sociedad de anestesiólogos
canadienses, revelo que el 85% de los médicos
participantes en el estudio, habían experimentado por
lo menos un error de un medicamento, o estuvieron
muy cerca de cometerlo. La mayoría de las
consecuencias fueron menores, sin embargo
reportaron por lo menos cuatro muertes. Uno de los
errores más frecuentes es la administración equivocada
de relajante muscular, por no identificar perfectamente
bien la jeringa. Después salieron muchos reportes sobre
la seguridad de los medicamentos en anestesiología,
identificando con etiquetas de colores especiales, los
medicamentos más peligrosos, de uso rutinario. Dentro
de las principales causas de error humano se citan:
juicio erróneo, fallas en la revisión de los equipos, fallas
técnicas de los equipos, falta de atención, prisa,
inexperiencia, fatiga, distracción, problemas de
comunicación, inadecuada evaluación preoperatoria,
dificultades en la monitorización, inadecuada
preparación preoperatoria18.
Los problemas relacionados con la utilización de los
equipos tienen una importancia relevante. 48% de los
anestesiólogos usan equipos nuevos sin leer el manual
para usuarios, por lo tanto 60% no sigue el
procedimiento de comprobación del fabricante, en
tanto que 30%-41% de los anestesiólogos no realizan
comprobación alguna. Otro elemento importante
relacionado con el factor humano es el número de
pacientes quirúrgicos en los que, a pesar de la
planificación preoperatoria, surgen problemas
inesperados durante el perioperatorio, muchas veces
graves, que requieren la inter vención del
1,19,
anestesiólogo .
La sociedad de anestesiología de Canadá, en un estudio
de 2266 miembros encuestados, se encontró una
incidencia de error de medicación de 30% 20.
Mientras que Nueva Zelanda de un total de 89% de
los encuestados, reportaron haber tenido un error
en la administración de la drogas21. Todos estos reportes
solo son la punta del iceberg de muchos casos que no
son reportados, debido a varias razones como errores
de método, errores de reporte, o por miedo a la
difamación del profesional.
Los errores pueden ser divididos en: Error de omisión:
Como la incapacidad de realizar una acción apropiada.
Error de comisión: La realización de una acción
inadecuada.
Anestesia
en México
8
Tipos de errores de medicación: Error médico: el
fracaso de una acción planificada, para ser completada
según lo previsto o el uso de un plan equivocado para
alcanzar un objetivo. Error de medicación: cualquier
error en el proceso de medicación, con consecuencia
adversa o no.
Evento de droga adverso: Cualquier lesión relacionada
con el uso del fármaco. No todos los eventos adversos
de los medicamentos son causados por errores
médicos o viceversa13.
Mortalidad asociada con anestesia: Es la mortalidad
en el contexto de una operación que fue sometido a
anestesia (general y regional), tiene una asociación
causal entre las medidas anestésicas y la muerte
del paciente bien establecidas, por esta razón la
mortalidad asociada con anestesia es difícil de medir.
Mortalidad relacionada con anestesia: Mortalidad que
es causada directamente por procedimientos
anestésicos22.
Riesgos profesionales para el anestesiólogo
El Dr. Calabrese, ha clasificado los riesgos del
profesional en anestesiología en cuatro grupos: 1)
Aquellos peligros que están vinculados con la
naturaleza de nuestro trabajo. 2) Los riesgos que se
asocian a las enfermedades propias de los pacientes
que manejamos y que pueden ser transmitidas por
diversas formas de contagio, por diversos agentes
biológicos. 3) Los riesgos que se asocian a los agentes
físicos y de seguridad como los rayos X, rayos láser,
grandes escalas de ruido, etc. 4) Los riesgos vinculados
a la organización propia de nuestro trabajo, y
finalmente, 5) Aquellos riesgos que se relacionan con
algunos agentes químicos de uso común en la
anestesiología. Los riesgos profesionales pueden
traducirse finalmente en enfermedades de tipo
profesional 23 . La tabla 1, muestra los riesgos
profesionales más frecuentes a los que nos
enfrentamos los anestesiólogos.
Tabla 1. Riesgos más frecuentes de los anestesiólogos.
tomada de Anestesia en México 2009:21:118-138.
Whizar-Lugo VM. y cols.
Momento del error de medicación:
Los incidentes críticos ocurren comúnmente durante la
anestesia 42%, durante la inducción 28%, al término del
procedimiento 17%. Muchos erroresocurren durante la
administración de la anestesia 53%, seguidos por
prescripción incorrecta 17%, preparación insuficiente
14% y transcripción 11%24,13.
Factores de riesgo:
El error humano es el factor más importante, el 65–87%
de las muertes durante una anestesia, puede ser
atribuido a una variedad grande e importante de
factores. Diferentes estudios han definido a los factores
de riesgo, como incidentes críticos que nos permiten
estudiar errores en su mayoría prevenibles. El error
humano más frecuente es la experiencia inadecuada,
relacionada con el equipo médico en el 9.3%, mientras
que la prisa y la falta de atención formaron 6.5%13.
Hartmann y Moppett describieron “el error humano” es
una práctica inevitable, en el trabajo cotidiano, igual
que otros profesionales, los médicos profesionales de la
anestesiología, son humanos y como tales cometen
errores25.
El secreto puede residir en como disminuir al máximo
estos errores. Se ha demostrado que esto puede ser
factible y reproducible, adoptando la mayoría de los
Anestesia
en México
9
estándares hasta hoy conocidos. En nuestro medio, es
infrecuente que se notifique a las autoridades
superiores cuando hay unos incidentes críticos durante
la anestesia. Algunas instituciones de salud en México,
desde hace algunos años, han implantado el sistema de
seguridad dentro y fuera de los quirófanos, mediante
los reportes obligatorios de incidentes y accidentes o
muertes ocurridas en los hospitales, como el Sistema
de reportes de incidentes en salud. Una pésima
práctica por parte de algunos anestesiólogos, puede
llevar a mal término el procedimiento anestésico, a
pesar de haber cumplido con las buenas prácticas
recomendadas. Abandonar la sala de operaciones
durante el procedimiento quirúrgico, leer durante la
anestesia, utilizar continuamente el teléfono, ver
televisión o usar la computadora, durante el
procedimiento anestésico, distraen al anestesiólogo y
lo pueden hacer cometer errores26.
Mortalidad relacionada con anestesia pediátrica
En las edades pediátricas, también se producen paros
cardiacos por error humano. Las causas más frecuentes
son aquellas relacionadas con la medicación, donde se
destaca la depresión miocárdica secundaria al empleo
de halogenados, especialmente el halotano, solo o en
combinación con otras drogas27. Por su parte, en un
estudio realizado en Brasil en 53,718 anestesias
durante 9 años, se encontró que la principal causa de
paro cardiaco en niños, correspondió a los incidentes
ventilatorios 55.5%, en tanto que los accidentes en los
que participo la administración de medicamentos,
representó el 44,5%28.
Las alteraciones de la ventilación como causa principal
de paro cardiaco en la infancia y el daño vascular
durante la colocación de catéteres en venas profundas.
En el reporte editorial del Jayant K, reporto que la
mortalidad por anestesia o relacionada directa o
indirectamente con ella se encuentra en un rango de
0.36 a 2.9 por 10,000 procedimientos anestésicos,
dependiendo de la definición usada en los reportes. Los
grupos etarios más afectados fueron en primer lugar los
prematuros y RN de término, seguidos de niños con
cardiopatías congénitas29. Otras causas de paro
cardiaco como consecuencia de error humano en niños
son: hipovolemia por sangramiento30, hipercalemia por
transfusiones de sangre de banco31 y reacciones vágales
inesperadas32. A pesar del importante decrecimiento de
la mortalidad por causas anestésicas en los últimos
años, el riesgo de paro cardiaco perioperatorio derivado
de errores humanos es un hecho, por lo que reconocer
las principales causas que lo provocan es de obligatorio
conocimiento para los profesionales de la especialidad
con el propósito de disminuir su incidencia al máximo.
Las implicaciones que tiene el daño neural y sobre
todo la muerte secundaria a anestesia son
devastadoras; siempre es la muerte la que implica
los daños mayores, no solo para quien fallece, sino
para sus seres queridos que se enfrentan al dolor y a
trascendentales cambios familiares que origina la
pérdida de un familiar o un amigo. Para el anestesiólogo
que se enfrenta a la justicia, a la ética profesional al
desbalance económico. La sociedad misma y la
reputación del anestesiólogo también se ven
seriamente dañadas, si agregamos que la
anestesiología está catalogada dentro de los servicios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento y es tal vez
por esa razón que un accidente no deseable, es visto
como un evento
desagradable impactante,
posiblemente más que en otras especialidades.
Medidas internacionales de seguridad en el paciente
quirúrgico
1) Identificación correcta del paciente antes de
cada procedimiento quirúrgico.
Mejorar la precisión en la identificación de los
pacientes para prevenir errores que involucren
al paciente equivocado. El personal de
enfermería de quirófano debe identificar
correctamente a los pacientes antes de:
administrar medicamentos o sangre o
hemoderivados, extraer sangre y otras
muestras de análisis clínicos, proporcional a
cualquier tipo de tratamiento o procedimiento.
Es indispensable al menos dos identificadores
del paciente, los más comunes es el nombre
completo del paciente y el número de
seguridad social, para las instituciones públicas.
La forma de identificación es mediante la
colocación de una pulsera de identificación que
se colocará en la muñeca derecha del paciente,
la cual permanecerá colocada durante toda su
Anestesia
en México
10
estancia en el hospital.
2. Mejorar la comunicación efectiva entre
profesionales de la salud (órdenes verbales o
telefónicas)
La finalidad es prevenir errores por órdenes
verbales y telefónicas. Las órdenes verbales o
telefónicas deben ser registradas en el
expediente clínico, excepto situaciones de
extrema urgencia, los errores de comunicación
pueden evitarse mediante los siguientes pasos.
Escribir la orden por parte del receptor, leer la
orden por parte del receptor para que el mismo
confirme la indicación de la orden. En el caso de
realizar este tipo de ordenes entre el personal
de quirófano, cuya urgencia no permita el
registro de la indicación, el proceso de
intercambio se llevará acabo de la siguiente
manera. Escuchar la orden del receptor, repetir
la orden por el receptor para que el emisor
confirme la indicación de la orden, después de
la atención del paciente se deberá anotar lo
indicado en las notas médicas y de enfermería
correspondiente.
3. Mejorar la seguridad de los medicamentos de
alto riesgo (medicamentos anestésicos)
Prevenir los errores de medicación, ya sea
anestésicos u otros medicamentos como los
llamados electrolitos concentrados. Estos
últimos deben manejarse como sustancias
controladas resguardadas, etiquetadas y
clasificados para su fácil identificación, con
algunas medidas de seguridad en su
almacenamiento. De igual manera el
anestesiólogo debe etiquetar sus propios
medicamentos anestésicos, de tal manera que
los pueda identificar de una manera fácil y
rápida, sin margen a errores.
Para su etiquetado cada electrolito concentrado se recomienda que sean marcados de la
siguiente manera. Cloruro de potasio rojo,
gluconato de calcio verde, fosfato de potasio
morado, bicarbonato de sodio morado, sulfato
de magnesio rosa, concentrado de sodio
naranja.
Cuando estén indicados estos medicamentos
se debe verificar que se trate del paciente
correcto, fármaco correcto, vía correcta, dosis
correcta y horario correcto, antes y durante la
preparación y administración de los mismos.
4. Cirugía en el lugar correcto, con el
procedimiento correcto y al paciente correcto.
Prevenir errores que involucren cirugía en el
sitio incorrecto con el procedimiento incorrecto
y al paciente incorrecto. Existen herramientas
q u e favo re c e n s i g n i f i cat i va m e nte e l
cumplimiento de este proceso. Un protocolo
universal y una lista de verificación. El primero
se refiere a corroborar la identificación correcta
del paciente, su correlación con el
procedimiento y área anatómica a intervenir,
además de asegurar que se cuente con toda la
documentación del expediente clínico, así
como los auxiliares diagnósticos y la
congruencia con el planteamiento quirúrgico.
Marcar el sitio quirúrgico por el cirujano con
anticipación, con la participación del paciente,
estando despierto y consciente, sobre todo en
casos de lateralidad (derecho e izquierdo). Otra
parte fundamental de este punto es la
verificación del instrumental y equipo y
personal quirúrgico. La confirmación de varios
puntos ha salvado vidas, como la confirmación
de la identidad del paciente, el sitio quirúrgico,
procedimiento y ayuno, funcionamiento de los
aparatos de anestesia y medicación anestésica,
colocación de la pulsioximetria, profilaxis
antibiótica, etc.
5. Reducir el riesgo de infecciones asociadas
con la atención médica.
La maniobra más importante para la prevención
de infecciones es el lavado de manos, cuya
técnica es recomendada para médicos,
enfermeras y personal especializado, que tiene
contacto con los pacientes hospitalizados.
Antes de tener contacto con el paciente,
después del contacto con el paciente. La técnica
de los cinco pasos para el lavado de manos es
prioritaria.
6. Reducir el riesgo de caídas.
El objetivo de esta medida de seguridad es
disminuir el riesgo de daños sufridos a los
pacientes por caídas en el interior de los
hospitales. Este paso recae fundamentalmente
en utilizar los aditamentos de seguridad
dispuestos para la prevención de caídas de
Anestesia
en México
11
acuerdo a las condiciones específicas del
paciente, que aseguren su protección. Las
principales son: Levantar los barandales de la
cama, trasladar al paciente en camilla segura,
sujeción en caso de ser necesario, colocar el
interruptor de timbre al alcance del paciente,
colocar un banco de altura para uso inmediato,
colocar una silla para el baño del paciente y
acercar algunos dispositivos de ayuda como
bastones, andadera, silla de ruedas, etc. Todos
los pacientes hospitalizados deben de contar
con parámetros que permitan identificar y
calificar un riesgo de que un paciente pueda
sufrir una caída. Alto riesgo código rojo, medio
riesgo código amarillo, código verde bajo
riesgo33.
Es innegable que la profesión de la anestesiología
representa un peligro o un riesgo, para el paciente, para
el anestesiólogo y para el ambiente, es urgente
implementar medidas que procuren disminuir todos y
cada uno de los riesgos señalados anteriormente. El
reporte oportuno de los errores es la mejor forma de
aprender de ellos y así modificar las rutinas
establecidas. Para terminar, si nos ponemos a
analizar, si la anestesia es peligrosa, tendríamos que
buscar para quien, para el anestesiólogo, para el
paciente o para el equipo médico. Ya se analizó, que
para el paciente tiene un impacto de mortalidad
importante y que va a depender de varios factores.
Cada año se mejoran la calidad de los servicios de
anestesia, lo que se ve reflejado en la disminución de
la morbimortalidad, el uso de las estrategias
implementados por la OMS son fundamentales. La
simple vigilancia, el protocolo de medidas estándar y
sobre todo pensar antes del acto, son el punto clave
para evitar errores de medicación. La anestesiología
cada día es más segura y confortante, la posibilidad de
que la anestesia se relacione directa o indirectamente
con la muerte de un pacientes es muy baja, mucho
menor que la reportada en accidentes automovilísticos
o en accidentes aéreos.
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Anestesia
en México
13
Anestesia en México 2014: Volumen 26. No.2/14-21
Rehabilitación bucal bajo anestesia general en pediatría
1
Carlos Amador Zamudio-Gracia
1
Jefe del Servicio de Anestesiología del Hospital Infantil de Tamaulipas.
Adscrito del Servicio de Anestesiología del Hospital de Alta Especialidad de Ciudad Victoria, Tamaulipas.
Adscrito al Servicio de Anestesiología del Hospital Civil de Ciudad Victoria Tamaulipas, “José Macías”.
[email protected]
Resumen
Actualmente se han perfeccionado los métodos de la
anestesia general y sedación, siendo obligado el
e nt re n a m i e nto a d e c u a d o d e l p e rs o n a l d e
anestesiología en odontopediatría. En los niños es
diferente ya que el paciente pediátrico por su misma
condición, se torna más difícil su manejo, aunque
existen técnicas para el manejo de la conducta y del
temor del menor, solo 80 a 85% de los pacientes
aceptan el tratamiento con anestesia regional en el
sillón dental y 15 a 20% de los pacientes restantes es
necesario realizar su procedimiento dental bajo
anestesia general. Las indicaciones más frecuentes son
la restauración las piezas dentales dañadas por caries,
malformaciones y traumatismos, en una sola sesión
bajo anestesia general. Una valoración anestésica
cuidadosa, es fundamental para planear el acto
anestésico, debemos conocer adecuadamente la
historia clínica del paciente, los antecedentes
heredofamiliares, los exámenes de laboratorio y un
examen físico adecuado para identificar bien la vía
aérea y posibles alteraciones que puedan
comprometer el acto anestésico. El monitoreo es
básico, electrocardiograma continuo, pulso-oximetría,
temperatura, presión arterial no invasiva y capnografía.
Si el paciente no viene canalizado, la inducción se
prefiere con mascarilla con oxígeno al 100% y
sevoflurano al 8%, ya en plano anestésico se canaliza
una vena, y se continúa con la inducción anestésica y
relajación para la intubación nasotraqueal. El
mantenimiento anestésico se lleva a cabo con oxígeno
al 100% y el inhalado, en ocasiones se utiliza el
fentanilo. Debemos concluir diciendo que la
rehabilitación bucal bajo anestesia general en los niños
tiene sus indicaciones muy precisas porque el manejo
del paciente pediátrico debe realizarse en un marco de
seguridad que nos marca la NOM 006 SSA-2011 para la
práctica de la anestesiología.
Palabras clave. Rehabilitación bucal en niños, anestesia
general en niños
Abstract
Currently, methods of general anesthesia and sedation,
have been perfected still forcing the adequate training
of personnel in anesthesiology in pediatric dentistry. It is
different in children since the pediatric patient by their
condition, becomes handling more difficult, although
there are techniques for managing behavior and the
fear of the child, only 80 to 85% of patients accept
treatment with regional anesthesia in the dental chair
and 15 to 20% of the remaining patients is necessary to
make their dental procedure under general anesthesia.
The most common indications are the restoration of
dental parts damaged by decay, malformations and
injuries, in one session under general anesthesia. A
careful anesthetic assessment is essential to planing
anesthesia, we must know the patient's clinical history
properly, familiar history, lab tests and a proper physical
examination to identify well the air way and possible
alterations that can compromise the anesthesia.
Monitoring is basic, continuous electrocardiogram,
digital, temperature, blood pressure non-invasive and
capnography. If the patient has not a ducted vein
induction it is preferred to do it with a mask with oxygen
100% and sevoflurane to 8%, once in anesthetic plane it
is channeled to a vein, and continues with the
anesthetic induction and relaxation for naso-tracheal
intubation. Anesthetic maintenance is carrie dout with
oxygen at 100% and the inhaled, occasionally used
fentanyl. We must conclude that the oral rehabilitation
under general anesthesia in children has its very precise
indications because the management of pediatric
patients should be done in a frame work of safety that
mark us the NOM 006 SSA-2011 for the practice of
Anesthesiology.
Key words. Oral rehabilitation in children, anesthesia.
Anestesia
en México
14
Introducción:
Históricamente la odontología, ha tenido una relación
estrecha con la anestesiología desde el año de 1844,
cuando el dentista Horacio Wells realizo una extracción
dental después de la administración de óxido nitroso
(ON) a un paciente adulto. Esto continua en los años
subsiguientes con diferentes reportes en la literatura,
sobre extracciones dentales con anestesia general (AG)
con óxido nitroso, siendo estas administradas por los
dentistas, o por practicantes dentales, inclusive
aquellos familiares de dentistas con poco o ningún
entrenamiento más allá de lo que venía y hacían, sin
ningún entrenamiento en la anestesiología.
Desde los años sesentas del siglo pasado se han
perfeccionado los métodos de la AG y sedación, siendo
obligado el entrenamiento adecuado del personal de
anestesiología, para la administración de estas
técnicas, por lo tanto son administradas por un
especialista en anestesiología, y actualmente es
obligatorio incluir en cualquier AG un monitoreo básico
adecuado para el control del paciente durante el
procedimiento anestésico. Hoy en día realizar trabajos
dentales no son solo extracciones dentales, sino son
procedimientos más complejos para tratar de
conservar todas las piezas dentales.
Actualmente el dentista por lo general usa mas la
anestesia regional y local en pacientes adultos para
realizar sus trabajos dentales, solo una pequeña
cantidad de pacientes adultos se someten a AG o
sedación. Sin embargo en la odontopediatria, es
diferente ya que el paciente pediátrico por su misma
condición se torna mas difícil su manejo, aunque
existen técnicas para el manejo de la conducta y del
temor del menor, solo 80 a 85% de los pacientes
aceptan el tratamiento con anestesia regional en el
sillón dental y 15 a 20% de los pacientes restantes es
necesario realizar su procedimiento dental bajo AG,
aquí se incluyen a pacientes especiales que tienen
diversos problemas, como problemas neurológicos,
cardiopatías, malformaciones congénitas diversas,
problemas conductuales, y en algunas ocasiones
obligadamente el tratamiento dental será muy extenso,
fobia al dentista, tratamientos extensos o complejos
como endodoncias y extracciones múltiples, pacientes
con enfermedad sistémica, inmunocomprometidos,
discapacitados físicos o mentales, alérgicos a los
anestésicos locales1. El tratamiento del paciente
pediátrico en quirófano debe involucrar primero al
odontopediatra, el cual valora el tratamiento dental que
realizara en el paciente, y considerar si es candidato a
entrar en el protocolo de manejo bajo AG, poniéndolo a
consideración de los padres, y dándoles a firmar su
consentimiento informado del procedimiento
quirúrgico. Si es así, entonces se debe enviar el niño al
pediatra para su valoración integral. La realización de
exámenes preoperatorios básicos como biometría
hemática completa, tiempos de coagulación (TP y TPT),
grupo y Rh etc. Se envía a valoración anestésica donde
se dará a firmar al familiar (padre o madre) la
autorización de consentimiento informado de la
anestesia, donde se explicará a los mismos el manejo
anestésico del paciente, también se dan las indicaciones
pertinentes para que se pueda realizar la rehabilitación
dental en quirófano. Es importante considerar esto
último, ya que existen lugares en donde la rehabilitación
bucal se realiza en consultorios, donde no se cuenta con
el equipo necesario para la seguridad del paciente, al no
contar con un monitoreo completo o unas instalaciones
adecuadas para el manejo de cualquier eventualidad
que pudiera presentarse(como lo marca la NOM-006SSA3-2011 para la práctica de la anestesiología, en
México), por lo que nuestra sugerencia es que este
procedimiento se efectué en quirófano y en un hospital
que tenga el equipamiento necesario y se realice por
personal especializado y capacitado en este tipo de
m a n e j o, t a n t o o d o n t o p e d i a t r i a c o m o p o r
anestesiología.
En la República Mexicana existen hospitales muy bien
reconocidos donde se realiza este tipo de
procedimientos, por mencionar algunos, el Hospital
Infantil de México Federico Gómez, el Hospital Infantil
del niño poblano, el Instituto Nacional de Pediatría, el
Centro de Especialidades Odontológicas del Estado de
México (IMIEM), la Universidad Autónoma de San Luis
Potosí, y por supuesto nuestro Hospital Infantil de
Tamaulipas, etc.
Definición de rehabilitación bucal bajo anestesia
general (RBBAG):
Restaurar las piezas dentales dañadas por caries,
malformaciones y traumatismos, en una sola sesión
bajo AG.
Anestesia
en México
15
Indicaciones de RBBAG:
Mencionaremos algunos de los pacientes que se tiene
que realizar bajo anestesia general.
 Niños menores de tres años que son inquietos,
que no cooperan y no responden órdenes
verbales y no aceptan el sillón dental.
 Pacientes muy ansiosos con temor extremo al
consultorio dental.
 Pacientes medicamente comprometidos. Con
problemas mentales, emocionales o físicos,
que alteran su entorno.
 Pacientes con cardiopatías congénitas los
cuales van a ser sometidos a cirugía cardiaca.
 Pacientes con diferentes síndromes (Down,
Turner, Skipielfield, S. PierRobin, etc)
 Niños con amilogénesis o dentigenesis
imperfecta
 Pacientes con múltiples caries tempranas
(Síndrome de biberón).
 Tratamiento dental extenso y complejo con
extracciones múltiples.
 Pacientes con limitación de movimiento
mandibular.
 Pacientes con trauma o infección oro facial.
 Algunos pacientes con falta de cooperación
(6%)
 Pacientes que tengan que trasladarse grandes
distancias y en los que se realice la
rehabilitación en una sola sesión.
 Pacientes con disturbios emocionales, como
autismo, psicosis, esquizofrenia, fobias no
controlables por técnicas normales.
En cada una de las indicaciones que hemos
mencionado podríamos considerar en lo particular, por
qué hacer lo pero considero que es muy obvio cada una
de ellas.
Contraindicaciones de la RBBAG:
Causas por las que no se realizaría la rehabilitación
bajo anestesia general.
La primera causa seria la negativa de los padres de
aceptar que el tratamiento se realice bajo anestesia
general, por el temor que existe al procedimiento
anestésico, esto la mayoría de los padres lo aceptan
cuando se les explica cual y cómo será el procedimiento
anestésico, así como los riesgos existentes, sin embargo
hay algunos que prefieren declinar el que se realice.
Una segunda causa que contraindica la RBBAG es el
paciente tenga alguna enfermedad, respiratoria,
infecciosa o alteración de sus exámenes de laboratorio,
que contraindique la AG o el procedimiento. Otra causa
que nos ha tocado observar es cuando no se siguen las
indicaciones adecuadamente y al paciente le dieron de
comer antes de ingresar al hospital, haciendo que se
difiera el procedimiento quirúrgico. En el caso de los
pacientes cardiópatas, la opinión del cardiólogo será
importante para considerar el riesgo del paciente ,una
de las principales razones de interconsulta con otros
especialistas, es la eliminación de los focos infecciosos
de la cavidad bucal y/o faringe. La boca es una de las
áreas más contaminadas y con una gran variedad de
microorganismos, aproximadamente unas 200
variedades de bacterias aerobias y anaerobias. Lockhart
afirma que la profilaxis con antibióticos, tiene más
fundamentos de carácter médico legal que científicos2.
Si el paciente presentará datos francos de
descompensación cardiológica, se contraindica la
realización del procedimiento quirúrgico.
Consideraciones anestésicas del paciente para RBBAG:
Valoración anestésica
Una valoración anestésica cuidadosa, es fundamental
para planear el acto anestésico, debemos conocer
adecuadamente la historia clínica del paciente,
investigar los antecedentes heredofamiliares, y un
examen físico adecuado para identificar bien la vía
aérea y alteraciones que puedan comprometer el acto
anestésico, como asma, hipertermia maligna, diabetes,
alteraciones musculares etc. Si el paciente coopera,
investigar y valorar bien la vía aérea, ya que estos
pacientes pueden cursas con algunos síndromes y por lo
tanto tienen vía aérea difícil, es importante valorar sus
fosas nasales ya que estos pacientes por lo general se
tienen que intubar por vía naso traqueal, para permitir
que el odontopediatra trabaje en la boca con mayor
amplitud y facilidad. En cuello evaluar si no hay
deformidades o tumores que nos dificulten la
intubación, sus campos pulmonares y sus ruidos
cardiacos, así como valorar que los exámenes de
laboratorio estén dentro de los límites normales. Se
debe establecer un régimen de ayuno de acuerdo a la
edad del paciente, para minimizar el riesgo de bronco
aspiración, sin llegar a provocar que el niño
desencadene un cuadro de hipoglucemia por ayuno
Anestesia
en México
16
prolongado. Establecer el estado físico del paciente es
prioritario, por medio del ASA. Cuando el paciente llega
como ambulatorio es preciso interrogar bien a la mama
sobre los alimentos, porque algunas veces dicen que
viene en ayuno y no es así, ya que le dieron algo de
comer o beber, lo que pondría en riesgo la vida del al
paciente.
En cuestión de la medicación preanestésica, hay
controversia, ya que el paciente se trata como
ambulatorio, sin embargo en el paciente pediátrico se
puede utilizar una benzodiacepina de acción ultracorta
como el midazolam vía oral a 0.5 mg por kilo, media
hora antes de pasar el paciente al quirófano, con lo cual
el paciente llega muy tranquilo y acepta con mayor
facilidad la inducción inhalada.
Evaluación del paciente con cardiopatía para cirugía
no cardiaca
Los signos y síntomas de enfermedad cardíaca
congénita incluyen disnea, taquipnea, taquicardia,
soplos cardíacos, infecciones respiratorias recurrentes,
cianosis, hepatoesplenomegalia y dificultad para ganar
peso. En niños de más edad se pueden citar intolerancia
al ejercicio, retardo en el desarrollo, elevación de la
tensión arterial, dedos en palillo de tambor,
encuclillamiento, sudación y síncope.
La historia debe incluir una evaluación cuidadosa de las
características anatómicas y fisiológicas de la lesión,
para lo que pudiera resultar de utilidad plantearse y
contestarse las cuestiones siguientes relativas a dicha
lesión:
Cuadro 1: Evaluación de paciente pediátrico con cardiopatía para cirugía no cardiáca
Exploración física
Debe incluir la observación de cianosis, diaforesis,
taquipnea, aleteo nasal, retracciones, distensión
venosa, actividad del precordio, cicatrices en tórax,
nivel de actividad general, cianosis en reposo o con el
llanto, el estado general de nutrición y el percentil de
talla y peso. Debe auscultarse el corazón en busca de
soplos y campos pulmonares, escuchando sibilancias o
estertores. Realizar palpación de abdomen en busca de
hepatoesplenomegalia. Las extremidades deben ser
examinadas para edema, cianosis, dedos en palillo de
tambor, temperatura, pulsos y medición de la tensión
arterial que pudieran dar evidencia de coartación de
aorta o del sacrificio previo de una arteria subclavia
(fístula sistémico pulmonar), o bien de oclusión de la
arteria femoral utilizada para realizar el cateterismo
cardíaco previo. La palpación de la presión del pulso
pudiera revelar insuficiencia aórtica. Las variaciones
respiratorias en la presión del pulso indican hipovolemia
o taponamiento cardíaco.
Debe llevarse a cabo una evaluación neurológica a
fondo en aquellos pacientes con cianosis severa y un
hematocrito elevado, ya que en ellos es grande la
incidencia de abscesos e infartos cerebrales. No debe
faltar una evaluación de la conducta del paciente y de la
relación con sus padres3.
Evaluación de laboratorio
El hematocrito es un buen indicador de la gravedad de
un corto circuito de derecha-izquierda. Cifras por arriba
de 60% hacen considerar medidas para disminuirlo
antes de la cirugía.
Si el paciente está en tratamiento con digoxina o
furosemida, está indicada la determinación de potasio
sérico y niveles de digoxina para evitar niveles tóxicos.
Una determinación de gases arteriales es útil para
determinar la oxigenación arterial y estado ácido-base.
Una medición de la saturación de oxígeno arterial con
oxímetro de pulso es también útil para evaluar
rápidamente la severidad de la hipoxemia y cianosis.
La hipoxemia severa resulta en policitemia con
incremento en el volumen y viscosidad sanguínea,
neovascularización, hiperventilación alveolar y
alteraciones de la coagulación. Además, esta viscosidad
aumentada provoca aumento del trabajo miocárdico, y
el riesgo de trombosis cerebral o renal, particularmente
en presencia de deshidratación y hematocritos mayores
de 60%, pudiendo hacer necesaria la realización de
hemodilución o eritroforesis.
En presencia de una insuficiente captación de hierro en
la dieta, el niño cianógeno puede exhibir hematocrito
Anestesia
en México
17
normal y hemoglobina baja a pesar de una
desaturación arterial severa. Esos niños son de alto
riesgo para un inadecuado transporte de oxígeno. Un
hemograma mostrará microcitosis e hipocromía, y la
terapia con hierro deberá ser administrada previa a la
cirugía electiva4.
Cuadro 2: El cateterismo se evaluará en relación con los
Además, es importante valorar la respuesta de la
vasculatura pulmonar al oxígeno inspirado al 100% en
caso de hipertensión pulmonar. Ya que una
disminución de la presión arterial pulmonar con
oxígeno al 100% indica que hay un componente
reactivo en la hipertensión pulmonar y que dicha
hipertensión puede ser reversible, la ecocardiografía
bidimensional permite, con rapidez e inocuidad,
complementar o suplir el cateterismo.
Un ECG, puede proveer información sobre frecuencia
cardíaca, ritmo, hipertrofia ventricular isquemia.
Terapia medicamentosa preoperatoria
Si está en tratamiento con digoxina, es recomendable
suspenderla en la mañana de la cirugía para reducir la
posibilidad de disritmias intraoperatorias secundarias a
intoxicación digitálica.
Otras drogas, como betabloqueadores, antiarrítmicos y
diuréticos, pudieran continuarse hasta el momento de
la cirugía5.
Se recomienda en estos pacientes la aplicación de un
antiemético endovenoso para prevenir las nauseas y
vómitos postoperatorios, que son frecuentes en ellos
por el manejo de su boca, puede ser ondansetron a
100-150 µg por kilo y analgésicos antes de salir del
quirófano, como paracetamol, o algún AINE. El dolor
perioperatorio en el paciente cardiópata es muy
importante, porque puede alterar directa o
indirectamente la función cardiaca, aumentando el
consumo de oxígeno y la frecuencia cardiaca, la tensión
arterial, la frecuencia respiratoria y con ello
desestabilizar la cardiopatía. Preparar con anticipación
el esquema analgésico es prioritario. Puede llevarse su
esquema analgésico a casa por vía oral. En los
cardiópatas hay que considerar la profilaxis
antimicrobiana, por la movilización de bacterias que se
realiza durante el procedimiento, previo acuerdo con el
cardiólogo.
Inducción de la anestesia:
El manejo anestésico que realizamos en el Hospital
Infantil de Tamaulipas es al llegar el paciente a quirófano
se coloca el monitoreo básico, electrocardiograma
continuo, pulso-oximetría, temperatura, presión
arterial no invasiva, capnografía, si el paciente no viene
canalizado se le induce con mascarilla con oxigeno al
100% y sevoflurano al 8%, ya en plano anestésico se
canaliza una vena, y se continua con la atropinización
del paciente y relajación para la intubación naso
traqueal, previa preparación de la narina tratando de
hacerla más permeable, con algún vasoconstrictor de
aplicación de gel para no lastimar los cornetes y evitar
un sangrado nasal. Si hay alguna contraindicación de
intubación nasal, se intuba vía oral y se moviliza el tubo
de acuerdo con el odontopediátra para realizar su
trabajo. Si el paciente esta canalizado previamente, la
inducción se realiza intravenosa, con atropina a 10 µg
por kilo, propofol a 2 mg, por kilo y de relajantemuscular
rocuronio a 0.5 mg, por kilo, procediendo a la intubación
6
naso traqueal .
Figura 1: Monitorización básica e intubación naso traqueal.
Anestesia
en México
18
Mantenimiento anestésico
El mantenimiento anestésico se lleva a cabo con
oxigeno al 100% o combinado con óxido nitroso a
relación de 60% y 40% de oxigeno, en ocasiones se
utiliza el fentanilo a dosis de 1 a 2 µg por kilo y con
volumen de sevoflurano de 1.5 a 2%, rara vez se
necesita una segunda dosis del relajante muscular, la
rehabilitación bucal dura aproximadamente 120 a 180
minutos dependiendo del daño oral que tenga el
paciente, por lo que generalmente se deja a emersión
y se extuba pasando a recuperación anestésica donde
se continua con el monitoreo, hasta la recuperación
total del paciente mandando a su cama en piso donde
se realiza el alta del paciente a su casa. Antes de salir de
la recuperación ya se le administro al paciente,
analgésicos y antiemético7,8,9.
El manejo anestésico se deja a consideración de la
experiencia de cada quien, en algunos lugares aun
siguen usando el enflurano, o el isoflurano, o utilizan
también el desflurano, para nosotros en pediatría es
mejor tolerado el sevoflurane10. Algunos anestesiólogos también utilizan la anestesia general intravenosa
con infusión de propofol, es muy válido según sea la
experiencia de cada anestesiólogo en el manejo
anestésico.
Figura 2: Campo operatorio de trabajo aislado.
En el Hospital Infantil de Tamaulipas, se tiene la
formación de odontopediatras, como subespecialidad,
habiendo salido más de 20 generaciones de los mismos.
Realizan dos años de entrenamiento en el manejo del
paciente pediátrico y dentro de su formación se realiza
la RBBAG en quirófano donde entran con su adscrito y
realizan el procedimiento, con una frecuencia de 1 a 2
casos por semana, para un total aproximadode 40 a 50
casos por año, siendo esto de acuerdo con la literatura
de un 15% aproximadamente de todos los
procedimientos dentales realizados en el hospital en la
consulta externa, donde 2se manejan la mayoría de los
pacientes.
En una revisión realizada en el 2006, se realizaron 38
procedimientos dentales en quirófano, bajo anestesia
general, de los cuales 22 fueron masculinos y 16
femeninos.
Figura 4: Procedimientos dentales en quirófano 2006.
Anestesia
en México
19
De acuerdo a la edad fue mayor en el grupo de 1 a 5 años
donde hubo 30 pacientes mientras que en el grupo de 6
a 10 y de 11 a 16, hubo cuatro pacientes, en cada grupo
como se puede observar en la gráfica que abajo se
muestra:
El tiempo quirúrgico en que se realizo la RBBAG fue
variable desde una hora y media hasta 3 horas
dependiendo de cada caso en particular en la siguiente
grafica se muestra los tiempos en que se realizaron los
procedimientos:
Figura 5: Tiempo de la RBBAG en minutos:
Conclusiones:
Debemos concluir diciendo que la rehabilitación bucal
bajo AG en los niños tiene sus indicaciones muy
precisas como lo vimos en el contenido de este escrito,
el manejo del paciente pediátrico debe realizarse en un
marco de seguridad que nos marca la NOM 006 SSA2011 para la práctica de la anestesiología, y con una
revisión exhaustiva de la historia clínica y estado físico
de nuestro paciente antes de someterlo al
procedimiento; sobre todo en un lugar adecuado
(Hospital), con todas las medidas de seguridad
necesarias para el manejo de estos pacientes. La
RBBAG tiene sus indicaciones y contraindicaciones y es
una opción para el tratamiento de pacientes con
problemas dentales extensos y los cuales se corrigen y
tratan en una sola sesión por el especialista en
odontopediatra11.
Referencias
En esta revisión de casos los pacientes que se les realizo
la RBBAG entraron con los siguientes diagnósticos:
Diagnósticos de ingreso:





Pacientes con caries dentales múltiples
Pacientes con PCI
Pacientes con Síndrome de Down
Pacientes poco cooperadores por su edad.
Pacientes Cardiópatas
Figura 3: Trabajo finalizado de RBBAG
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Anestesia
en México
21
Anestesia en México 2014: Volumen 26. No.2/22-28
Bupivacaína hiperbárica asociada a morfina en
anestesia espinal para cesárea.
1
Gaspar-Guzmán Maribel. 2Hernández-Cortez Enrique. 3Espinosa-Pérez Martha.4Domingo Bravo-García Edgar.
123
Medico anestesiólogo del Hospital de alta especialidad de Gineco-Pediatría. No. 48. IMSS.
Unidad médica de Alta especialidad. Centro Medico Bajío. León Gto.
4
Medico residente de la especialidad de Anestesiología.
Unidad médica de Alta especialidad. Centro Medico Bajío. León Gto.
Resumen
Introducción. Los anestésicos locales hiperbáricos o
hipobáricos solos o combinados, se usan
frecuentemente para bloqueo espinal en cesáreas. Las
diferencias en la baricidad de anestésico local producen
una marcada variabilidad en las características clínicas
del bloqueo espinal.
Objetivo. Comparar la eficacia de bupivacaína
hiperbárica 6 mg con 50 µg de morfina contra
bupivacaína 8 mg con 50 µg de morfina, para cesárea y
sus repercusiones sobre la hipotensión arterial y la
bradicardia en embarazadas con producto a término.
Material y método. Se trata de un ensayo clínico
aleatorizado. Se estudiaron 108 pacientes
embarazadas con embarazo entre 18 y 40 semanas de
gestación. Programadas o de urgencia para
interrupción del embarazo por medio de cesárea y
anestesia espinal. Dos grupos de 54 cada uno. El grupo
A recibió bupivacaína hiperbárica 6 mg con 50 µg de
morfina. El grupo B recibió bupivacaína 8 mg con 50 µg
de morfina, espinal.
Resultados. Se eliminaron dos pacientes del estudio.
Seis pacientes presentaron hipotensión arterial en el
grupo A (11.3%) y 11 en el grupo B (20%). Con valor de
(P=0.00015). Bradicardia en seis pacientes del grupo A
(11.3%) y cuatro del grupo B (7.5%) con una (P= 0.003).
Cuatro pacientes de ambos grupos (7.5%) presentaron
nauseas (p=0.0015) y dos pacientes del grupo B (3.8%)
presentaron vómito en el transoperatorio y ninguno
para el grupo A (p=0.0015).
Conclusiones. No se detectaron diferencias clínicas en
ambos grupos. Ambas dosis de bupivacaína
hiperbárica espinal, producen una anestesia suficiente,
con buen bloqueo sensitivo y motor, pocos efectos
secundarios, buen nivel de anestesia, sin muchos
cambios hemodinámicos, fácil de realizar y poca
morbilidad por anestesia obstétrica.
Palabras clave. Bupivacaína hiperbárica e hipobárica,
morfina, cesárea, bloqueo espinal.
Abstact
Introduction. Local anesthetics hyperbaric or
hipobaric osaloneor in combination, are frequently
used for spinal blockage in Caesarean sections.
Differences in the baricidad of local anesthetic
produced a marked variability in the clinical features
of spinal blockage.
Objective. Compare the efficacy of 6 mg hyperbaric
bupivacaine with 50 µg of morphine against 8 mg
bupivacaine with 50 µg of morphine, forces are an
section and its impact on arterial hypotension and
bradycardia in pregnant women with a product term.
Material and method. It is a randomized clinical trial.
We studied 108 pregnant patients with a pregnancy
between 18 and 40 weeks of gestation. Scheduled or
emergency for interruption of pregnancy through
caesarean section and spinal anaesthesia. Two groups
of 54 each. Group A received bupivacaine hyperbaric 6
mg with 50 µg of morphine. Group B received
bupivacaine 8 mg with 50 µg of spinal morphine.
Results. Two patients in the study were eliminated. Six
patients had hypotension in Group A (11.3%) and 11 in
group B (20%),value of (P = 0.00015). Bradycardia in
sixpatients of group A (11.3%) and four of group B
(7.5%) with a (P = 0.003). Four patients of both groups
(7.5%) presented nausea (p = 0.0015) and two group B
patients (3.8%) were vomiting in the intra operative
and none for Group A (p = 0.0015).
Conclusions. No clinical differences in both groups
were detected. Both doses of spinal hyperbaric
bupivacsaine hyperbaric, produced sufficient
anesthesia, with good sensory and motor blockage,
few side effects, good level of anesthesia, without
many hemodynamic changes, easy to make and low
morbidity.
Key words. Intrathecal hyperbaric and hypobaric
bupivacaine, morphine, cesarean section.
Anestesia
en México
22
Introducción.
La primera anestesia subaracnoidea registrada con
éxito, fue en el año de 1898, por August Bier y su
asistente August Hildebrandt, al utilizar la técnica
descrita por Quincke, con la cual ingresaron al espacio
subaracnoideo e inyectaron entre 5 y 15 mg de cocaína,
para producir anestesia, en por lo menos seis pacientes
para cirugía de extremidades inferiores. Desde
entonces muchos cambios han ocurrido tanto en la
técnica como a la tecnología y al conocimiento más
exacto de la vía espinal. El ejemplo más claro lo
tenemos con la administración de opioides y
coadyuvantes en humanos desde 1979, después de
que Yaksh y Rudy, descubrieran los receptores en la
medula espinal unos años antes. Desde entonces la
administración de opioides ha proporcionado una
excelente anestesia sin afectar de forma considerable
el tono simpático, la sensibilidad o la función motora
voluntaria. Cuyo mecanismos de acción es bien
conocido, al unirse a receptores específicos mu tanto
presinápticos como postsinápticos, localizados
principalmente en las láminas I, II y V de Rexed en las
astas posteriores de la médula espinal, produciendo un
efecto en la transmisión nociceptiva1. Dentro de las
especialidades de la medicina, la anestesia regional ha
ganado mucho terreno en el campo de la
anestesiología, siendo incluso la preferida para el parto
y la cesárea, en virtud de que se evitan los riesgos
maternos inherentes a la anestesia general, tales como
la aspiración de contenido gástrico, las dificultades en
el manejo de la vía aérea, depresión respiratoria del
binomio madre e hijo.
El embarazo es una condición en donde los niveles
elevados de algunas hormonas tipo progesterona,
producen un efecto sedante con lo cual contribuyen a
mantener el efecto sedante de los anestésicos
inhalados. Por otra parte tenemos una serie de
cambios a los cuales la embarazada debe adaptarse
perfectamente bien, destacan por su importancia, los
cambios cardiovasculares, incluyendo el consumo de
oxígeno y cambios de presión arterial, modificaciones
respiratorias, y de flujo sanguíneo uterino, entre las
principales2. La anestesia espinal ofrece múltiples
ventajas, es una técnica que ofrece menos dificultades
técnicas para su aplicación, la dosis de fármacos que se
requieren son mucho menores, la presencia de
toxicidad sistémica es prácticamente inexistente, el
tiempo de latencia es muy corto, la calidad de la
analgesia y el bloqueo motor es más intenso que en el
bloqueo peridural, la transferencia de medicamentos es
mínima al producto, sin embargo la bupivacaína y su
metabolito, el pepecolylxylidine ha sido detectado en la
orina de neonatos, después de 36 horas del parto en
cantidades ínfimas, sin repercusiones adicionales al
producto3.
En la difusión del anestésico local (AL) intervienen varios
factores, algunos no tienen un efecto importante, como
el peso, sexo, dirección de la punta de la aguja,
turbulencia, composición, circulación y presión del
líquido cefalorraquídeo, mientras que aquellos factores
importantes para el anestesiólogo son la edad, estatura
del paciente, configuración anatómica de la columna
vertebral, sitio de aplicación del bloqueo, volumen y
densidad del líquido cefalorraquídeo, baricidad, dosis y
volumen del AL.
La baricidad es una medida de la densidad relativa de la
solución del AL cuando es comparado con el LCR
humano. La hipobáricidad del AL se define como una
solución con una densidad mayor de tres desviaciones
estándar (DE) por debajo del promedio de la densidad
del LCR4. La densidad del LCR varía de acuerdo a la edad,
sexo, embarazo y estado físico, y va desde 1,00016 a
1,00037 mg /mL 5 .Las soluciones anestésicas
hiperbáricas son aquellas que tienen una densidad
mayor a la del líquido cefalorraquídeo.
Las soluciones hiperbáricas tienen un tiempo de
latencia corto y una mejor difusión con una menor
duración de su efecto (comercialmente
disponibles bupivacaína en dextrosa al 8.25%).
En las soluciones hipobáricas su tiempo de
latencia es prolongado, su difusión es limitada
pero la duración de su acción es mayor,
finalmente las soluciones isobáricas tienen
características intermedias en latencia, difusión y
duración, en comparación a las hiperbáricas e
hipobáricas. La baricidad del AL es lo que
determina el tiempo de latencia, duración y
difusión, siempre y cuando la posición del
paciente se mantenga constante después de
haber aplicado el bloqueo espinal.
Anestesia
en México
23
La administración de AL en el espacio espinal
produce ciertos cambios fisiológicos, uno de ellos
es el bloqueo simpático, sobre todo cuando el
nivel de éste es alto, el cual puede ocasionar, en
el sistema cardiovascular, cierto grado de
bradicardia en cuya génesis se encuentra
influenciado por el sistema parasimpático. En los
vasos sanguíneos periféricos arteriales se
produce vasodilatación, aunque la parte más
importante sucede en las venas y vénulas, ya que
éstas pierden por completo su tono. Durante la
analgesia espinal el retorno venoso de sangre al
corazón depende fundamentalmente de la
posición del paciente, por lo que es importante no
olvidar este concepto para evitar que el gasto
cardiaco, frecuencia cardiaca y presión arterial
sistémica disminuyan.
La administración de líquidos juega un papel
importante en este apartado. Las soluciones
hiperbáricas tienen ciertas ventajas sobre las
soluciones isobáricas al ser muy predecibles en la
altura del bloqueo que alcanza. Brindan la
ventaja al anestesiólogo de poder ajustar la
altura del bloqueo con tan sólo modificar la
posición del paciente, al modificar la posición de
la mesa quirúrgica6.La calidad de la anestesia
puede mejorarse adicionalmente con ciertos
fármacos que se pueden agregar a los AL en el
bloqueo espinal como el fentanilo, sufentanilo o
morfina. Últimamente la clonidina está jugando
un papel importante, en la anestesia regional
espinal, prolongando la calidad del bloqueo y la
analgesia residual, sin presentar los efectos
propios de los opioides7.
Varios autores han mostrado que la anestesia espinal
permite hacer diversos procedimientos con dosis tan
bajas como 6.5 mg de bupivacaína hiperbárica, sobre
todo en operaciones de cesárea, principalmente en
combinación con sufentanilo, permitiendo una
estabilidad hemodinámica materna bastante estable8,9,
con un periodo de bloqueo motor más corto, y una
recuperación igualmente corto. Las fallas en el bloqueo
espinal son poco frecuentes, principalmente la cefalea
postpunción, tiene la desventaja de su duración muy
limitada con una mayor incidencia de hipotensión
arterial a las dosis convencionales, algunas veces
cefalea postpunción, y menos frecuentemente el
hematoma espinal tan raro como 1:200,000, o
infecciones del sistema nervioso central (SNC) como los
abscesos o al aracnoiditis de origen infeccioso10.
Dado que la operación cesárea es el procedimiento
quirúrgico que más se lleva a cabo en muchos hospitales
de México, bajo anestesia regional peridural,
presentando hipotensión arterial y bradicardia, con
posibles repercusiones sistémicas y del el producto. El
objetivo del estudio fue comparar la eficacia de
bupivacaína hiperbárica 6 mg más 50 µg de morfina
contra bupivacaína 8 mg más 50 µg de morfina, para
cesárea, al analizar la incidencia de hipotensión arterial
y bradicardia, mediante bloqueo espinal.
Material y método.
El siguiente trabajo de investigación fue aprobado con el
número de registro nacional R-2010-1002-33. En el
Hospital de Gineco-obstétricia 48. IMSS. Hospital de
Alta especialidad. León Guanajuato.
Se trata de un ensayo clínico controlado, aleatorizado,
en donde se incluyeron 106 madres, de 54 pacientes en
cada grupo, entre 18 y 40 años de edad, con un
embarazo a término y un producto vivo, distribuidos en
dos grupos. El grupo A recibió 6 mg de bupivacaína
hiperbárica al 0.5% o 1.2 mL más 50 µg de cloruro de
sodio al 0.9% por vía espinal. El grupo B, recibió 8 mg de
bupivacaína hiperbárica al 0.5% o 1.6 mL más 50 µg de
cloruro de sodio al 0.9% por vía espinal. Todas las
pacientes ingresaron para cesárea programada o de
urgencia.
Las pacientes ingresaron con requisitos como. Presión
sistólica entre 100 y 140 mm Hg, presión diastólica entre
60 y 100 mm Hg. Antes de ingresar al quirófano, las
pacientes recibieron ranitidina 50 mg, dexametazona 8
mg, metoclopramida 10 mg, todas las pacientes
recibieron monitoreo tipo I. La analgesia postoperatoria
fue con ketorolaco 60 mg diluidos en solución
fisiológica. La técnica del bloqueo espinal fue la clásica,
con la paciente colocada en la mesa quirúrgica en
decúbito lateral izquierdo, con el cuello en hiperflexión
y las rodillas flexionadas al máximo, las manos de la
paciente en ambas rodillas. Una persona auxiliar
Anestesia
en México
24
colocado por delante del paciente sostuvo ambos
hombros y rodillas de la paciente.
pareada. Considerando un valor de p < 0.05 para ser
significativo.
Luego de insertar una aguja de Touhy número 17
desechable en la paciente, con dirección cefálica, con la
técnica de la perdida de la resistencia con 3 mL de aíre
para la identificación del espacio peridural.
Resultados
Participaron 108 pacientes, pero se eliminaron dos,
debido a que no se logró completar el registro
transanestésico correctamente, las características
demográficas se presentan en el cuadro 1. Y las
características del bloqueo espinal en el cuadro 2.
Cuadro 1. Datos demográficos
A través de la aguja de Touhy se colocó la aguja
Whitacre 27, hasta perforar la duramadre (técnica de
aguja a través de aguja). Hasta verificar la salida del
líquido cefalorraquídeo a través de la aguja Whitacre,
se administró el AL, de acuerdo al grupo
correspondiente y se retiró la aguja Whitacre, para
introducir un catéter en el espacio peridural a través de
la aguja de Touhy, como catéter de rescate. Significa
que en un momento dado se puede complementar la
anestesia peridural cuando el bloqueo espinal sea
insuficiente. Inmediatamente después de la colocación
del catéter peridural se colocó a la paciente en decúbito
dorsal con una cuña lateral derecha a 15 grados
aproximadamente, desplazando el útero hacia el lado
izquierdo, para evitar la compresión de la vena cava
inferior y se continuo con el monitoreo establecido. El
nivel del bloqueo sensitivo fue evaluado por la prueba
de pinchazo de manera bilateral, con una aguja calibre
25 de manera ascendente, comenzando en el
dermatoma T10.
Las pacientes que presentaron hipotensión, con una
presión arterial media de menos de 60 mm Hg, se les
administro 10 mm Hg de efedrina y en caso de ser
necesario se repitió la dosis a los 5 minutos posteriores.
Las pacientes que presentaron bradicardia, frecuencia
cardiaca menor de 60 latidos por minuto, se les
administro atropina a 10 µg/kg. Se registró el nivel de
bloqueo motor mediante la escala de Bromage y la
valoración de Apgar al minuto y a los 5 minutos,
procedimiento que fue realizado por el neonatologo.
Todos los pacientes firmaron el consentimiento
informado, aceptando su participación en el estudio.
Para el análisis estadístico se utilizó la estadística
descriptiva para conocer la distribución de las variables
correspondientes, para variables cualitativas se utilizó
la Chi cuadrada o la prueba exacta de Fisher, para
variables cuantitativas se utilizó la T de Student no
Cuadro 2. Características del bloqueo espinal.
Valores promedio
En ningún caso fue necesario cambiar a anestesia
general balanceada. Tres pacientes de cada grupo
alcanzaron un nivel de anestesia espinal hasta T2, sin
referir disnea o hipoxemia, con una saturación menor a
92%, En cuanto a la escala de Bromage, siete pacientes
del grupo A presentaron una puntuación de cuatro y seis
pacientes de uno al terminar la cirugía. En el grupo B, 10
pacientes presentaron una escala de Bromage de
cuatro, y cinco pacientes con una escala de 1 igualmente
al final de la cirugía. Cinco pacientes del grupo A (9.4%)
y dos pacientes del grupo B (3.7%) requirieron la
administración de sedación, la cual se administró al
pinzamiento del cordón umbilical.
Anestesia
en México
25
En cuanto a la incidencia de complicaciones como la
hipotensión, se presentó en seis pacientes del grupo A
(11.3%) y 11 pacientes del grupo B (20.8%), con un valor
de (P = 0.00015). Bradicardia en seis pacientes del
grupo A (11.3%) y cuatro pacientes del grupo B (7.5%)
con una (p= 0.003). En cuanto a la presencia de prurito
solamente un paciente del grupo A presentó este
síntoma, (p=0.00015). Cuatro pacientes de ambos
grupos (7.5%) presentaron nauseas (p=0.0015) y dos
pacientes del grupo B (3.8%) presentaron vómito en el
transoperatorio y ninguno para el grupo A (p=0.0015).
Al terminar el procedimiento quirúrgico se retiró el
catéter peridural y en ningún caso hubo perforación de
duramadre.
Cuadro 3. Complicaciones más frecuentes del bloqueo
espinal.
Discusión
La cesarea es una de las cirugías más frecuentes en el
mundo, y seguramente la cirugía obstétrica más
común, con una frecuencia que va entre el 23% y el 50%
de los embarazos. La anestesia espinal constituye un
pilar fundamental dentro de la práctica obstétrica
habitual la cual se caracteriza por una fácil ejecución,
rápida inducción y excelentes condiciones operatorias.
Su gran desventaja como técnica, es un periodo muy
corto de anestesia quirúrgica y un efecto residual de
analgesia postoperatoria pobre11.
La anestesia espinal se han utilizado de manera
importante para la operación cesárea, y desde hace
tiempo se ha demostrado un sinergismo, por la
administrar un AL con un opioide, mostrando una
mejor calidad de la anestesia con menor incidencia de
efectos adversos12.
La anestesia raquídea se refiere a cualquier AL
administrado en el espacio subaracnoideo o raquis
directamente, el cual produce una interrupción del
impulso nervioso entre el SNC y la periferia. Lo cual
compromete la transmisión simpática, sensorial y
motora. Los AL encontrarán por esta vía una facilitación
para la penetración intramedular. Dentro de los AL más
utilizados por esta vía tenemos a los anestésicos
hiperbáricos, cuya característica principal es que una
vez depositados en el líquido cefalorraquídeo, tiende a
subir niveles metaméricos con mayor velocidad, y
provocar así un rápido bloqueo simpático
farmacológico, que lleva inevitablemente al bloqueo
simpático y a 0 la hipotensión arterial.13Sarvelay
colaboradores utilizaron una dosis de bupivacaína de 9
mg hiperbárica espinal en operación cesárea, con lo cual
lograron un nivel de anestesia hasta T2, y con una
incidencia de hipotensión arterial del 58%. Leo y
colaboradores con la administración de bupivacaína
hiperbárica y 100 µg de morfina en cesáreas, reportaron
una incidencia de hipotensión arterial del 30% a dosis de
7 mg, 55% a la dosis de 8 mg y 70% a la dosis de 9 mg14.
En el presente estudio, el grado de hipotensión arterial
fue mucho menor (20.8%), con 8 mg de bupivacaína
hiperbárica, mostrando que uno de los factores más
importantes para alcanzar el nivel de anestesia, es el
volumen dosis concentración, sin menospreciar la
baricidad, la temperatura, viscosidad, posición y los
aditivos espinales agregados15. Probablemente porque
la gran mayorías de los bloqueos espinales, llegaron en
promedio hasta T4.
Mientras que Lacassie al administrar 7.5-9 mg de
bupivacaína con 20 mg de fentanilo logro un nivel
anestésico quirúrgico promedio a T-2, con bloqueo
motor completo, con una recuperación completa de 90
minutos, quien afirma que lo más importante en cuanto
al bloqueo espinal y en términos de calidad analgésica,
es la masa de la droga y no la baricidad de ésta o el
volumen en el cual se inyecta. Como la distancia entre
los nodos es mayor cuanto más gruesa es la fibra
nerviosa, la concentración efectiva del AL debe abarcar
una mayor longitud de contacto cuando se trata de una
fibra gruesa motora, que cuando tratamos de bloquear
una fibra fina sensitiva. Por lo que la masa y la
concentración del AL son mayores en el sitio de
inyección, características que se atenúan a medida que
nos alejamos del sitio anatómico de la punción. La
consecuencia de este hecho es que habrá una diferencia
Anestesia
en México
26
en los niveles metaméricos del bloqueo autonómico,
sensitivo y motor. El bloqueo simpático excede en
metameras el bloqueo sensitivo, el cual, a su vez,
excede el bloqueo motor. De ahí se desprende la alta
incidencia de hipotensión arterial en este tipo de
bloqueos. Hopf y colaboradores, por otra parte
encontraron una de las tres siguientes situaciones, o
patrones de cambio hemodinámico, en embarazadas
sometidas a bloqueo espinal. Hipotensión con
taquicardia, debido a la abolición del tono simpático
por debajo del dermatoma de T4. Hipotensión y
bradicardia, secundario al incremento del tono
parasimpático con respecto al tono simpático. Y
mínimos cambios hemodinámicos16.
La fisiopatología de la hipotensión arterial seguida de la
anestesia espinal está bien descrita, el bloqueo
simpático causa vasodilatación arterial y arteriolar, lo
cual resulta en hipotensión arterial. La vasodilatación
venosa resulta en una disminución de la precarga,
reduce el gasto cardiaco, que se traduce en hipotensión
materna. En el embarazo esto es agravado por un útero
grávido y subsecuentemente compresión aortocava, lo
cual resulta en una simpatolisis, y bradicardia materna.
Si la hipotensión es severa puede afectar al producto,
mediante acidosis fetal importante. Swiss en un
reporte de pacientes obstétricas, manejados con
anestesia espinal en cesáreas, demostró acidosis fetal
grave, mayor que con anestesia epidural o general. La
mayoría de los autores están de acuerdo en que las
dosis bajas de AL espinales parecen ser benéficos
mejorando la hipotensión arterial materna17,18.
Lo más importante en la anestesia espinal alta, es la
afección de la musculatura abdominal e intercostal, la
cual puede limitar la espiración activa con disminución
del volumen de reserva espiratorio, lo que puede
favorecer la presencia de hipoxia. Los bloqueos
espinales entre T1 y T4 bloquean las fibras simpáticas
provenientes de estos núcleos, por lo que se altera el
equilibrio del SNA sobre el corazón y este recibe un
predominio parasimpático la cual se traduce en
disminución de la frecuencia cardiaca, de la fuerza de
contracción del miocardio. En el estudio hay un
pequeño porcentaje de bradicardia que puede
explicarse por un nivel de bloqueo alto o por la acción
central de la morfina, sin repercusiones hemodinámicas19.
La fisiopatología de la hipotensión arterial seguida de la
anestesia espinal está bien descrita, el bloqueo
simpático causa vasodilatación arterial y arteriolar, lo
cual resulta en hipotensión arterial. La vasodilatación
venosa resulta en una disminución de la precarga,
reduce el gasto cardiaco, que se traduce en hipotensión
materna. En el embarazo esto es agravado por un útero
grávido y subsecuentemente compresión aortocava, lo
cual resulta en una simpatolisis, y bradicardia materna.
Si la hipotensión es severa puede afectar al producto,
mediante acidosis fetal importante. Swiss en un reporte
de pacientes obstétricas, manejados con anestesia
espinal en cesáreas, demostró acidosis fetal grave
mayor que con anestesia epidural o general. La mayoría
de los autores están de acuerdo en que las dosis bajas de
AL espinales parecen ser benéficos mejorando la
hipotensión arterial materna20.
La disminución de los impulsos periféricos hacia el SNC
producen una sedación de base, con disminución de los
requerimientos de fármacos sedantes o hipnóticos, este
efecto es proporcional a la extensión del bloqueo y se
debe a la distribución rostral del AL y/o a la disminución
en la actividad del sistema reticular activamente por
redistribución de la estimulación aferente en las zonas
bloqueadas.
Conclusiones. No se detectaron diferencias clínicas en
ambos grupos. Ambas dosis de bupivacaína hiperbárica
espinal, producen una anestesia suficiente, con buen
bloqueo sensitivo y motor, pocos efectos secundarios,
buen nivel de anestesia, sin muchos cambios
hemodinámicos, fácil de realizar y poca morbilidad por
anestesia obstétrica.
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Anestesia
en México
28
Anestesia general inhalada con mascarilla I-Gel Vs mascarilla convencional
en niños para estudios de resonancia magnética.
1
Ma. Isabel Huerta-Hernández. 2Francisco Javier Lara-Guevara. 3 Ma. Guadalupe Vázquez-Hernández.
Residente de tercer año de la especialidad de anestesiología. Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto. San Luis Potosí.
2
Jefe de Posgrado en anestesiología de la UASLP. 3Medico adjunto del servicio de anestesiología.
Hospital Central Dr. Ignacio Morones Prieto. San Luis Potosí.
1
Resumen
Objetivo. Demostrar la utilidad de la mascarilla laringea
(ML) i-gel en el manejo de la vía aérea en pacientes
pediátricos, sometidos a estudio de resonancia
magnética (RM) y anestesia general inhalada,
comparada con la mascarilla convencional.
Sujetos y métodos: Se diseñó un estudio prospectivo,
descriptivo y longitudinal, en pacientes pediátricos
para RM y anestesia general inhalada. Los datos fueron
obtenidos de los registro de anestesia y formatos de
recolección de datos.
Resultados: Se analizaron 66 pacientes asignados a dos
grupos definidos como grupo A (mascarilla i-gel) y
grupo B (mascarilla convencional). En el grupo A fueron
34 (52%) mientras que en el grupo B fueron 32
pacientes (48%). Se descartaron 8 casos del estudio por
no completar correctamente los registros anestésicos.
El estudio correspondió a 36 del género femenino
(55%) y 30 del género masculino (45%). La edad fue de
54.8 meses para el grupo A y 54.3 para el grupo B. Sin
diferencia estadística. El peso fue de 17.3 kilos para el
grupo A y de 18.4 kilos para en el grupo B (rango de peso
2-45 kg). La duración de los procedimientos de RM
osciló entre 54 y 112 minutos. Los diferentes tipos de
estudio fueron, 55 resonancias de cráneo simple y
contrastada, cuatro de cráneo simple, tres de cuello,
tres toracoabdominales y una de oído. La frecuencia
cardiaca fue de 114.8 en el grupo A y de 94.8 en el grupo
B. La frecuencia respiratoria fue de 24.15 en el grupo A y
de 19.35 para el grupo B. Se utilizó Sevoflurano a la
inducción y para mantenimiento de la anestesia.
Conclusiones: El uso de la ML i-gel en niños para RM es
un método seguro, de fácil instrumentación, con
mínima invasión de la vía aérea, que permite una vía
aérea segura con baja incidencia de complicaciones, y
buen control de variables hemodinámicas y
ventilatorias.
Palabras clave. Dispositivos extragloticos, niños.
Abstract.
Objective. Demonstrate the usefulness of the ML i-gel in
the management of the airway in pediatric patients
undergoing magnetic resonance and inhaled general
anesthesia, study compared with the conventional
mask.
Patient subjects and methods: the design of the study
was a prospective, descriptive and longitudinal, on
pediatric patients for magnetic resonance (MRI). Data
were obtained from registration on anesthesia and
formats of data collection.
Results: We analyzed 66 patients assigned to two
groups defined as group A (i-gel mask) and group B
(conventional mask); 32 patients (48%) in group A and
34 (52%) in group B. 8 cases of the study were discarted
because they were incomplete. The women were 36
(55%) and 30 (45%) of the male gender. The age was
54.8 months for group A and 54.3 for group B. No
statistical difference. The weight was 17.3 kg in group A
and 18.4 kg in group B. (2-45 kg weight range). The
duration of procedures for RM ranged between 54 and
112 minutes. The study was. RM of simple skull and
contrasting 55, 4, 3, aneurysma neck simple skull and
one ear. Heart rate was 114.8 in Group A and 94.8 in
Group B. The respiratory frequency was 24.15 in Group
A and 19.35 in the Group B. We used sevoflurane
induction and maintenance of anesthesia
conclusions: the use of the mask i-gel in children for RM
is a safe method, easy instrumentation, with minimally
invasive of the airway, allowing a secure airway with low
incidence of complications, good control of
haemodynamic variables and ventilatory.
Key words. Extraglottic airway, children.
Anestesia
en México
29
Introducción
La mascarillas laríngeas (ML) ha sido utilizadas con
éxito en los casos de intubación difícil y como una
maniobra rápida antes de tener una vía aérea
permeable definitiva, razón por la cual su uso está
incluido en los algoritmos de la vía aérea difícil de la
Sociedad Americana de Anestesiología, del Consejo
Europeo de Resucitación y de la American Heart
Association.
La práctica actual de la anestesiología no se limita a
procedimientos dentro del quirófano; es cotidiano que
el anestesiólogo sea requerido para controlar y
administrar sedación y/o analgesia a pacientes que
necesitan inmovilidad o inconciencia antes de
proseguir a la anestesia general, por duración del
procedimiento o por complicaciones derivadas del
mismo, es en la resonancia magnética (RM) y en la
tomografía computarizada (TC) donde más se requiere
la presencia del anestesiólogo.
La anestesia general y la sedación disminuyen el
control central de la ventilación y la actividad de los
músculos de la respiración. De esta manera, la
anestesia general posee una tendencia a colapsar las
vías respiratorias1.
Por la variabilidad de la asistencia requerida, la técnica
anestésica a emplear en los estudios de neuroimagen
puede abarcar desde una mínima ansiólisis a una
anestesia general.
La anestesia general con mascarilla laríngea o
intubación es preferible a la sedación profunda en este
tipo de procedimientos, pues el paciente puede ir con
facilidad de un estado de mínima sedación a uno
profundo con hipoventilación, obstrucción respiratoria, apnea y hasta paro cardiorespiratorio por
absorción lenta o tardía de los fármacos
administrados; la anestesia general inhalatoria es una
excelente posibilidad en niños para neuroimagen2.
En la actualidad hay un incremento en la solicitud de
anestesia pediátrica para procedimientos hechos fuera
de la sala de quirófano. La población pediátrica en
estos escenarios necesita ser abordada con un
protocolo de anestesia usual, que reúna los criterios de
seguridad establecidos. Aunque la sedación pediátrica
fuera del quirófano es de “bajo riesgo”, ésta continúa
siendo un reto muy controvertido.
Para elegir la técnica más adecuada para cada paciente
se debe de tener presente el área física en la que se va a
trabajar, la patología del enfermo, el tipo de
procedimiento, si es invasivo o no, si es indoloro o muy
doloroso, conocer las características anatomofisiológicas del niño a las diferentes edades, y hacer una
valoración anestésica integral3.
El área de Rayos x, está diseñada para las necesidades
de los intervencionistas y para obtener buenas
imágenes, pero no para las necesidades del
anestesiólogo y de los pacientes. Por lo general son salas
que necesitan estar a bajas temperaturas (con riesgo de
hipotermia para los niños); están mal iluminadas,
trabajan con radiaciones ionizantes, tienen mesas
estrechas, no cuentan con máquinas de anestesia, carro
rojo, desfibrilador, monitoreo básico, ni personal
capacitado que colabore con el anestesiólogo en caso
de una urgencia. Tampoco hay salas de recuperación.
Otro aspecto importante a considerar es que en los
estudios radiológicos se utilizan medios de contraste,
los cuales pueden producir reacciones adversas y el
anestesiólogo debe estar preparado para afrontarlas4.
Los estudios de RM no son invasivos ni dolorosos y
únicamente requieren inmovilidad, por lo cual se han
establecido técnicas de inducción y recuperación más
rápidas, que permiten egresar al paciente a las dos
horas de haber terminado el procedimiento, si no hubo
complicaciones importantes. En las salas de
hemodinamia, radiología intervencionista, áreas de
quemados y otras, las técnicas anestésicas más usuales
son: la vigilancia anestésica monitorizada, la sedación
en sus variantes y la anestesia general inhalatoria o
endovenosa.
La valoración anestésica debe de ser tan completa y
rigurosa como la que se realiza antes de todo acto
quirúrgico. Debe incluir los antecedentes de
importancia anestésica, exploración física y factores de
riesgo existentes, como prematurez, falta de ayuno,
reactividad de vías aéreas, antecedentes de sedación
fallida, vía aérea difícil, vómito, sangrado, sepsis,
alergias (por la utilización de medios de contraste),
lesiones del sistema nervioso central y tratamiento
farmacológico3.
Una de las técnicas que más se recomiendan para
realizar una RM es la de sinergismo farmacológico entre
las benzodiacepinas y el inductor propofol. Esta técnica
reduce la cantidad de fármacos requerida entre cinco y
10 veces, según el fármaco utilizado y el estado físico del
paciente. También se reduce el tiempo de recuperación.
Anestesia
en México
30
Se puede administrar en infusión, por gravedad o con
dispositivos especiales para infusión de medicamentos
endovenosos. Para recién nacidos y lactantes se
recomienda el uso de anestesia general inhalatoria con
sevoflurano. Michael y Constantin5 en su revisión
bibliográfica lo consideran un agente casi perfecto, con
muchos beneficios, como inducción y recuperación
rápidos, poca toxicidad y con efectos de depresión
respiratoria y hemodinámicos moderados y bien
tolerados en pacientes sanos. Los autores sugieren
administrarlo a través de mascarilla convencional, a
concentraciones de 8%-7% durante dos minutos, y
bajar la concentración a 1.5 o 2% con ventilación
espontánea y oxígeno durante el resto del acto
anestésico.
Estudios comparativos de propofol vs sevoflurano
muestran que ambos son buenas alternativas para
usarlos con ML6.
La ML se diseñó en 1981 inventada por el Dr. Archie
Brain, como parte de la búsqueda específica de manejo
seguro de vía aérea, con la finalidad de que fuera "más
práctica” y más segura que la convencional. Aprobada
para su uso en los Estados Unidos en 1991. Ha sido
usada por más de 21 años y modificada para ofrecer
más opciones clínicas. De los dispositivos extraglóticos
la ML ha sido el más popular y usados por más de 2000
millones de pacientes en diversos procedimientos
anestésicos. La ML cubre un espacio entre la mascarilla
convencional y la cánula traqueal, tanto con respecto a
la posición anatómica como al grado de penetración.
Uno de los aspectos sobresalientes consiste en que
brinda una vía aérea rápida y libre en la gran mayoría de
los pacientes. Hay un gran número de reportes de casos
y estudios en los que se indica su uso como una técnica
de urgencia en las vías respiratorias, para el rescate de
la misma.
El primer informe sobre el uso de la ML en niños fue el
publicado por Smith en 1988, quien utilizó con buenos
resultados prototipos para la artritis crónica juvenil. En
1989, Beveridge publicó su uso en un caso no intubable
con Síndrome de Pierre-Robin. Desde entonces se ha
utilizado para una gran variedad de problemas
pediátricos de las vías respiratorias. La ML pediátrica es
versión a escala del modelo del adulto y por lo tanto, no
cabría esperar diferencias con su uso en niños. La
incidencia de colocación imperfecta es más alta en
niños que en adultos, pero son semejantes la incidencia
y facilidad de la inserción con buenos resultados. Desde
entonces varios estudios se han puesto en marcha
comparando la utilización de este dispositivo en
diferentes tipos de procedimientos invasivos, desde
reanimación cardiopulmonar hasta procedimientos
quirúrgicos mayores, e incluso comparando los
resultados con diferentes elementos anestésicos y
metodologías (ventilación espontánea vs presión
positiva)7,8.
Frediani y colaboradores, mencionaron las principales
complicaciones con una incidencia baja. Laringospasmo
1.7%, hipoxia 4.3%, obstrucción 1%, tos 2.3%,
traumatismo 5% y vómitos 0.3%, sin hallar una conexión
entre el tamaño de la ML y las complicaciones8,9. El
fracaso de la instalación de la ML se debe muy a menudo
a un paso defectuoso desde el paladar blando a la parte
posterior de la hipofaringe y/o a una anestesia
demasiado ligera. La obstrucción completa de las vías
respiratorias es el principal incidente en la instalación de
una ML. Puede alcanzar el 1% en el adulto y el 2% en el
niño.
También se ha difundido ampliamente el uso de la ML
en ventilación y anestesia de pacientes pediátricos
sometidos a procedimientos con fibroendoscopio
óptico, diagnósticos y terapéuticos, demostrando ser
segura y efectiva, con baja incidencia de laringospasmo
e hipoxia, ya que su mayor diámetro interno,
comparado con la cánula traqueal permite el uso del
fibroendoscopio sin un incremento significativo de la
resistencia en la vía aérea10. La American Society of
Anesthesiologist (ASA) en su actualización de vía aérea
difícil (VAD) del 2013, publicó que dentro de las
situaciones que componen una VAD, incluye por
primera vez la dificultad que se puede presentar al
colocar un dispositivo extraglótico 1 1 , 1 2 .m Una
característica importante de las ML es la facilidad de
instalación, aun en manos de personal no entrenados, el
porcentaje de éxito varía entre 94% y 99 %. El porcentaje
de éxito en el primer intento está entre 76% y el 80%. Se
considera que para lograr una buena experiencia se
necesita un mínimo de 15 inserciones. En todos los
casos la instalación de la mascarilla es rápida (20 a 38
segundos), comparada con la intubación traqueal.
El modelo estándar de ML está fabricado en silicona. Se
compone de una parte cónica de forma oval, rodeada de
un rodete inflable, que forma la mascarilla propiamente
Anestesia
en México
31
dicha. Un tubo cortado a bisel, que forma un ángulo de
30° con el eje del cono, se adapta al vértice de la
mascarilla. En la otra extremidad de ese tubo se halla un
empalme de 15 milímetros destinado a adaptarse al
circuito ventilatorio.
ser colocado en posición de olfateo, y un plano
anestésico adecuado, la apertura de la boca deberá de
ser suficiente para que entre el tubo de la ML, por lo que
una de sus grandes limitaciones es cuando el paciente
no puede abrir suficiente la boca.
Tiene pocas contraindicaciones sin embargo algunas de
ellas son en paciente con estómago lleno, pacientes con
elasticidad toracopulmonar baja, limitaciones de la
abertura bucal, ya que para su introducción de la ML
exige una abertura bucal mayor de 1.5 centímetros. La
presencia de tumores laríngeos o amigdalares. El asma,
pues en caso de broncoespasmo, la ventilación
controlada sería imposible, pero no son compartidas
por todos los autores en la literatura médica: la
obesidad mórbida; el decúbito lateral o ventral, las
anestesias de larga duración, las intervenciones que
aumentan la presión intraabdominal y, en consecuencia, la presión de ventilación1.
Actualmente los dispositivos extraglóticos se clasifican
según el mecanismo de sellado, existiendo tres
mecanismos. a) Sellado con manguito perilaríngeo (ML
clásica y la Fasctrach, Unique, Supreme, Sofseal ML
ambu) b) Sellado con manguito laríngeo, con sellado
esofágico (tubo laríngeo y combitubo) y sin sellado
esofágico (cobra y Pxpress). c) Sin manguito y sellado
por preformación anatómica (Slipac e- Igel).
La RM se ha convertido en una herramienta de
extraordinario valor para usarla en estudios de
diagnóstico de una gran variedad de enfermedades. Se
necesita que los pacientes se mantengan inmóviles
durante los períodos prolongados para completar el
estudio, requisito especialmente importante en la
población pediátrica. Este hecho provoca que los
anestesiólogos se vean involucrados con el manejo de
estos pacientes en un medio que generalmente no
reúne las condiciones para conducir una anestesia con
seguridad. Derivado de lo anterior surgió la pregunta de
investigación siguiente. Existen ventajas del uso de la
mascarilla laríngea i-gel sobre la mascarilla
convencional en anestesia general inhalada en niños
para llevar a cabo la RM. El objetivo fue demostrar la
utilidad de la ML i-gel en el manejo de la vía aérea en
pacientes pediátricos sometidos a estudio de RM.
El presente trabajo fue aprobado por el Comité de Ética
en Investigación del Hospital Central “Dr. Ignacio
Morones Prieto”.
La ML i-gel es un dispositivo extraglótico con vía
gástrica desechable y libre de látex; está hecha de un
elastómero termoplástico suave, con textura de gel, de
aspecto transparente. Introducida en el mercado en el
2007 y no ha sido modificada desde su modelo original,
su diseño tiene forma de espejo de las estructuras
faríngeas, laríngeas y periglóticas, lo cual permite un
sellado adecuado en la vía aérea sin necesidad de
manguito de inflado, evitando de esta manera el
desplazamiento o trauma que podría ocasionar el
mismo en las estructuras vecinas. Fue diseñada para
usarse durante un procedimiento anestésico o para el
rescate de la vía aérea de urgencia. La elección del
tamaño dependerá de la conformación anatómica del
paciente y vendrá orientada por su peso. Existe desde el
tamaño uno para 2.5 kilogramos, hasta el tamaño 5
para más de 90 kilogramos. La I-gel se presenta en un
recipiente que asegura su flexión óptima antes de la
inserción y además sirve como base de lubricación13.
Para la colocación de la ML tipo i-gel, el paciente debe
Material y Método
Se trata de un estudio descriptivo prospectivo, este
estudio se realizó en el Hospital Central “Dr. Ignacio
Morones Prieto” en la Ciudad de San Luis Potosí, entre
2013 y 2014. Una vez que el comité de Ética del Hospital
aprobó el estudio y previa carta de consentimiento
informado. Se estudiaron un total de 74 pacientes, de
los cuales se excluyeron 8 por no contar con datos
completos del registro anestésico. El grupo A lo
incluyeron 32 (48%) pacientes, en donde se usó la ML igel y el grupo B con 34 (52%) pacientes en donde se
colocó la ML tradicional. Todos los pacientes recibieron
una inducción y mantenimiento convencional con
sevoflurano. Por medio de la técnica de alta
concentración en decreciente, con ventilación en modo
manual por medio de circuito tipo Bain, con mascarilla
convencional, hasta lograr pérdida de la conciencia y
oxígeno a tres a cuatro litros minuto. El plano anestésico
se mantuvo con sevoflurano a 2-3 volúmenes por ciento
(hasta lograr una sedación grado IV de Ramsay) y
oxígeno 2-3 litros minuto. Se aceptaron pacientes en
Anestesia
en México
32
forma aleatoria al grupo con los siguientes requisitos.
Pacientes estado físico ASA 1-4, ambos géneros, con
peso a partir de 2 Kg, pacientes programados para
toma de RM simple y contrastada de cualquier parte
del cuerpo a estudiar.
Los datos demográficos se presentan en el cuadro 1. La
correlación entre frecuencia cardiaca y frecuencia
respiratoria se presentan en la gráfica 1. La cual muestra
que en la medida que aumenta una variable aumenta la
segunda por consecuencia.
Las variables a estudiar fueron las siguientes:
Condiciones a la colocación de la mascarilla, la facilidad
para colocarla, el número de intentos para colocarla
correctamente, la posición y/o movimientos para
lograr su adecuada posición y el tiempo que se requirió
para ello. La vigilancia de constantes hemodinámicas
fue evaluada como frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria y oximetría de pulso, sensor de ventilación
torácica-abdominal, se interrogó intencionadamente
al paciente como dolor de garganta, resequedad, tos.
Etc. La emergencia de la anestesia se realizó por
eliminación ventilatoria hasta conseguir condiciones
favorables para retirar la ML.
Grafica 1. Correlación frecuencia cardiaca/frecuencia
respiratoria.
Tamaño de la muestra. Se calculó una muestra de 74
pacientes, considerando un margen de error del 10%.
El análisis estadístico se realizó bajo un programa para
ejecutar funciones estadísticas básicas y avanzadas
“Minitab”; Se llevaron a cabo pruebas de estadística
paramétrica y no paramétrica.
Resultados
Correlación de Pearson de FC y FR=0.650
Valor P = 0.000
Los datos de oximetría se muestran en la gráfica 2. El
porcentaje de pacientes que presentaron desturación
es del 18%, para el grupo B y de cero para el grupo A.
Los pacientes que despertaron durante el estudio se
presentan en la gráfica 3.
Cuadro 1. Datos demográficos
Grafica 2. Datos de oximetría
Anestesia
en México
33
Grafica 3. Despertar durante el estudio
Discusión
La ML i-gel es un dispositivo utilizado, para administrar
anestesia o mantener una vía aérea permeable. La ML
tradicional ha sido usada con éxito para el manejo de la
vía aérea fuera del quirófano, o cuando el manejo de la
vía aérea ha fallado por alguna razón.
Una de las ventajas de la ML i-gel es que carece de globo
inflable para su rápida colocación y uso en el caso de
rescate de la vía aérea. Su moderada rigidez le permite
una colocación más precisa y rápida, su tubo para
drenaje del estómago es de una presión mayor que el
de la ML clásica, lo cual garantiza una mayor protección
contra la aspiración. Su estructura contiene un gel
termoplástico que cuando el tubo se calienta por la
respiración sus propiedades se ven ligeramente
alteradas mejorando su capacidad de inserción. Se ha
reportado congestión de la lengua, debido a una
incompleta inserción de la ML, que interfiera con el
drenaje venoso. Los casos de broncoaspiración son
extremadamente bajos.
En ambos grupos la ML fuer posibles su colocación y
funcionamiento durante la realización de los estudios
de RM en el paciente pediátrico, en ningún caso fue
imposible colocar cualquiera de los dos tipos de ML,
con una tasa de éxito del 100%. La anestesia general se
realizó con mínimos cambios hemodinámicos
importantes, que es una de las ventajas en el niño,
especialmente si tiene algún problema cardiológico. En
todos los casos fue posible la ventilación controlada o
asistocontrolada.
Uno delos datos que llama la atención en el estudio es
que la frecuencia cardiaca fue mayor en el grupo de la
ML i-gel, sin embargo al realizar las pruebas estadísticas
correspondientes, se encontró que un 25% de la
muestra en el grupo de mascarilla i-gel está compuesta
por pacientes de edad entre de 0 a 18 meses, en
contraste con el método de mascarilla convencional que
fue del 12%, lo cual explica porque la frecuencia
cardiaca fue mayor al tratarse de pacientes de menor
edad.
La razón por la que los pacientes del grupo B, se
desaturaron durante el procedimiento anestésico
(18%), fueron probablemente atribuidos a que el
dispositivo presento fuga del gas anestésico, por
desplazamientos pequeños que permitieron que el
paciente se saliera del plano anestésico, (8.8%),
probablemente por la variabilidad del peso de los
pacientes pediátricos en relación al tamaño de la ML.
Sin embargo los fabricantes de las ML tradicionales
recomiendan mantener una presión del globo de no
mayor de 60 cm H20 o 44 mm Hg, y la presión del globo
debe de ser monitorizada continuamente, especialmente si se usa óxido nitroso. En el presente estudio no
fue posible medir la presión del globo, lo cual pudo
contribuir a la fuga del anestésico inhalado y como
consecuencia mayor frecuencia de despertar20. Una
presión excesiva puede producir isquemia de tejidos
adyacentes. Los pocos cambios hemodinámicos y de la
presión intraocular que se producen por la instalación y
al retirar la ML tradicional se han reportado
extensamente en múltiples estudios, en relación al tubo
endotraqueal tradicional. Ver grafica 1. La incidencia de
dolor de garganta después de la colocación de la ML
tradicional tiene una incidencia de 17%, comparada con
39% después de la colocación del tubo endotraqueal.
Debido a la edad promedio de los niños de 4.5 años no
fue posible investigar este aspecto 21,22.
Conclusiones. Ambas mascarillas laríngeas son de gran
utilidad en el paciente pediátrico, sobre todo en
procedimientos fuera de quirófanos, para estudios de
resonancia magnética, en donde su duración es más o
menos corta. La ML i-gel garantiza una seguridad en
estudios fuera de quirófano, de fácil aplicación, y baja
incidencia de complicaciones, ninguna de ellas de
carácter grave. Representa una alternativa más al
manejo de la vía aérea en Pediatría.
Anestesia
en México
34
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W.B. Saunders, 2005:555–556
Anestesia
en México
35
Trabajos libres presentados en el XLVII Congreso Mexicano de
Anestesiología de Puebla 2013
Federación Mexicana de Colegios de Anestesiología AC.
Los trabajos presentados en el XLVII Congreso Mexicano de Anestesiología en la ciudad de Puebla 2013. No han sido
modificados de sus originales. Se publican como se recibieron. Su contenido es responsabilidad de los autores.
Colecistectomía laparoscópica bajo régimen
ambulatorio: reporte de 150 casos
Carranza-Cortes JL. Servicios de salud de Nayarit.
Introducción. La Colecistectomía Laparoscópica (CL),
se considera el tratamiento quirúrgico recomendable
para los pacientes portadores de esta entidad clínica.
Uno de los beneficios sustanciales que presenta, es el
menor tiempo de estancia hospitalaria (1,2). Objetivos.
El objetivo general de este estudio fue el de determinar
la utilidad del régimen ambulatorio en pacientes
sometidos a CL. Los particulares fueron; observar el
comportamiento postoperatorio de estas pacientes y
determinar la pertinencia de alta de la unidad en las
siguientes 6 horas. Material y método. Se realizó un
estudio de serie de casos en 150 pacientes
programados para CL. Se analizaron las variables
hemodinámicas en dos fases; al ingresar a la unidad y al
ser dados de alta mediante T Pareada, con P< 0.05-. Así
mismo se analizó el tiempo de duración de la
intervención quirúrgica, el tiempo de recuperación
postoperatoria y la valoración de Aldrete para Cirugía
Ambulatoria. Resultados. Fueron evaluados como: ASA
I= 87 (58%), ASA II= 63 (42%). Las variables antropométricas: edad: X= 37.7 +/-15 DE. Peso: X= 70.88 +/- 26.
La duración de la cirugía fue: X= 66.5 +/- 22. El tiempo
de estancia postoperatoria fue: X= 5.55 +/- 1.2. Las
variables hemodinámicas analizadas con T Pareada, no
muestran diferencias estadísticamente significativas.
La valoración de Aldrete para pacientes ambulatorios
fue de X= 19.91 +/ 1.4 puntos. Conclusiones. El 100% de
los pacientes fueron ambulatorios. De acuerdo a
nuestros hallazgos, nos permitimos proponer a la
colecistectomía laparoscópica para su adecuación en el
régimen ambulatorio bajo manejo perioperatorio.
1. Vega Vega M, Orlich Carranza C. Colecistectomía
laparoscópica ambulatoria. Reporte preliminar de 100 casos.
Acta Médica Costarricense 2006; 48: 119- 122.
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Colecistectomía laparoscópica ambulatoria: resultados
iniciales de una serie de 200 casos. Cir Esp 2008; 84: 262- 6
Anestesia para clipaje de malformaciones
arteriovenosas en el paciente consciente
1
Sanchez-Rodriguez PE, 2Guzman-Gonzalez, OJ, 3PerezMontiel G. 1 Universidad Del Noroeste. 2 Universidad
de Tamaulipas. 3Universidad Nacional Autónoma de
México.
Introducción. La craneotomía con el paciente
consciente (CPC) permite valorar los cambios
neurológicos durante la extirpación de MAV (1) en áreas
elocuentes del cerebro con un alto riesgo de sangrado
(2). El objetivo de este trabajo es la presentación del
primer caso en Tamaulipas. Resumen de historia
clínica. Femenina 32 años, cefalea 6 meses, se solicita
TAC donde se observa hemorragia parenquimatosa
temporal izquierda con efecto de masa y edema
perilesional, se solicita angiografía selectiva donde se
observa positiva para MAV temporal izquierda,
clasificación Spetzler-Martin II. Se comenta caso y se
decide la realización de la cirugía mediante la técnica de
CPC. Monitorización tipo I Sedación: dexmedetomidina.
Se realizó bloqueo de escalpe. Durante todo el
transanestesico mantuvo constantes vitales normales,
se anexa un video en el momento previo a la resección y
uno posterior a la misma. Al finalizar evento quirúrgico
se trasladó a la UCI y 3 días después fue egresada a su
domicilio. Discusión. Se han descrito varias técnica fue
Penfield quien afirmo que el paciente debería estar
consciente y alerta cuando se realizara alguna
estimulación eléctrica cerebral. La edad moderna de la
anestesia para la CPD fue la aparición del propofol,
fentanyl, remifentanyl y la dexmedetomidina. De
acuerdo al protocolo del grupo SARTD-CHGUV ellos
usan propofol, nosotros utilizamos dexmedetomidina
durante la cirugía. Conclusiones o comentarios.
Garantizar la cooperación del paciente, prevenir las
molestias de una postura incomoda, prevenir la emesis,
convulsiones y mantenimiento de la homeostasis, la
CPC exige un compromiso de todo el equipo participante.
1. Fernández R et al. Malformaciones arteriovenosas
cerebrales. Rev Mex Neuroci 2003; 4(1):39-46.
Anestesia
en México
36
2. Miyasaka Y, Kurata A, Irikura K, Tanaka R, Fujii K. The
influence of vascular pressure and angiographic
characteristics on haemorrhage from arteriovenous
malformations. Acta neurochir 2000;142:39-43.
Ayuno preoperatorio en pediatría: que sabemos?,
que hacemos? y como lo interpretamos?.
Echeto-Cerrato MA, Sánchez-Hernández E. Hospital
Civil Fray Antonio Alcalde. Universidad de
Guadalajara.
Introducción. El ayuno preoperatorio genera interés
por diversas implicaciones que tiene en el paciente.
Existen publicaciones sobre lineamientos/importancia
del ayuno preoperatorio. No se ha examinado la
comprensión/cumplimiento de padres sobre el mismo.
Objetivo. Conocer grado de entendimiento y
participación de padres de niños (edades 2 meses-12
años) que se sometieron a cirugía electiva. Pacientes o
material y métodos. Estudio descriptivo, transversal.
Previa aceptación de padres, se entregó cuestionario
interrogándoles sobre el ayuno indicado, tiempo de
ayuno real, propósito del ayuno y si conocían algún
alimento que pudiese darse durante este periodo.
Análisis EPI-INFO 7.1.2. Resultados. Realizamos 173
entrevistas incluidas sólo 159(91.90%). De éstas
72.15% cumplieron con ayuno indicado, 27.85% no y
declararon haber mentido al interrogatorio. Respecto
al tiempo que ayunaron, fue variado: 2 horas (0.63%),
8-10 horas (65.63%), 12 horas (22.15%), > 12 horas
hasta 2 días (33.69%). Respecto a comprender el
propósito del ayuno respondieron: prevenir
broncoaspiración (5.03%), evitar náusea/vómito
(23.27%), prevenir complicaciones quirúrgicas
(20.75%), mejorar profundidad anestésica(13.84%),
respuestas varias(17.55%), y no saber(19.56%).
Respecto a alimentos/bebidas aceptadas para
consumir en este periodo 64.15% dijo no debía
consumir y el 35.85% respondió que sí (té/café, agua
fresca, cereal, tostada/galleta, yogurt y avena: éstas
últimas con 91% y 100% de aceptación). Conclusiones.
Pese al conocimiento de beneficios del ayuno
prequirúrgico y administración de líquidos 2-3 horas
previa cirugía, éste no es bien entendido/indicado por
parte del personal médico, viéndose esto
potencializado por poca o nula comprensión/
participación de los padres, obligándonos a mejorar
información para personal médico y público general
por diferentes medios de difusión; mejorando así
comprensión y total cumplimiento del ayuno.
1. Sánchez-Hernández E. Ayuno Preoperatorio en Pediatría.
Rev. Anest Mex 1996; 8(1):13-17.
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of pre-operative fasting. Anaesthesia and intensive care 2006;
34(3):358–361.
Bloqueo neuromuscular en exprematuro: Uso de
sugammadex. Reporte de un caso.
Miranda-Brambilia SP, Hernández-Gutiérrez D.
Hospital Civil de “Fray Antonio Alcalde”. Guadalajara
Jalisco.
Introducción. El uso de bloqueadores neuromusculares
en el neonato es controversial, por las características
fisiologías y estructurales de la placa neuromuscular en
este grupo atareó. Actualmente contamos con nuevos
fármacos para revertir los bloqueadores musculares;
siendo importante conocer y reportar el uso de
Sugammadex en el Neonato exprematuro. Resumen de
historia clínica. Masculino, Edad 38 semanas
postconcepcionales (2 meses), 2900gr. Antecedentes:
Prematures (30 semanas de gestación) y retinopatía.
Programado para Vitrectomía y aplicación de silicón.
Ingresa a quirófano, previa visita anestésica y obtención
de consentimiento informado. Monitoreo tipo I,
inducción inhalada sevoflurano/oxígeno), canalización
vena periférica catéter 24, administración intravenosa
de fentanilo 2mcg/Kg, lidocaína 1mg/Kg rocuronio
0.5mg/Kg, se intuba orotraqueal, mantenimiento con
sevoflurano 2% y oxígeno. Bloqueo retrobulbar bilateral
con lidocaina y bupivacaina. Dosis subsecuente de
rocuronio 0.2mg/Kg y fentanilo 1mcg/Kg en dos
ocasiones. Al finalizar el procedimiento quirúrgico
(5hrs. duración) y durante la emersión anestésica, se
monitoriza TOF presentando respuesta T4/T1 <25%,
ventilación inadecuado volumen tidal y retención de
CO2, por lo que se decide realizar reversión con
Sugammadex 2mg/Kg, obteniéndose a los 2 minutos
una Saturación 100%, T4/ T1 100%, volumen tidal 25ml,
FR 40x´, CO2 38mmHg, por lo que se extuba sin
complicaciones, tolerando ventilación espontanea con
apoyo de oxígeno. Discusión. Los relajantes musculares
como parte de la técnica anestésica facilitan la
ventilación mecánica. Conclusiones o comentarios.
Teniendo como problema de su uso la relajación
residual, principalmente en el paciente pediátrico y más
en el prematuro, pero con monitorización adecuada y el
Anestesia
en México
37
uso de revertidores se puede evitar.
1. Anestesia, Analgesia y Reanimación 2011; 24(2): 59-74.
2. Pediatric Anesthesia 2010 20: 591–604
3. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2010; 57: 95-102)
Utilidad del ultrasonido pulmonar para el
diagnóstico y prevención de atelectasias en cirugía
laparoscópica.
Ochoa-Meza RC, Rochin-Parra JT, Loera-Ramírez A,
Granados-Oliveros A J, Inzunza-Sosa J, Zazueta-Ríos
BA, Esquer-Guzmán HM, Arteaga-Fabela CB. Centro
de investigación y docencia en ciencias de la salud.
I nt ro d u c c i ó n . E l p u l m ó n n o r m a l m u e st ra
deslizamiento pleural, las líneas A, son artefactos
horizontales derivados de la línea pleural generada por
aire subpleural, o bloques de ondas de ultrasonido
intraalveolar. Las línea B verticales reflejan la
coexistencia de elementos con un importante
gradiente de impedancia acústica, como líquido y aire.
Tres o más líneas B en una sola vista forman parte del
síndrome intersticial subpleural incluyendo neumonía,
SIRA y atelectasias. Resumen de historia clínica.
Femenino 31a diagnóstico miomatosis uterina
programada para miomectomia laparoscópica. AHF:
DM2; APNP: hemotipo: AB(+). APP: corrección de
estrabismo hace 31 años bajo AGB. SV:TA: 110/60
mmhg, FC:75x', FR:18x', temperatura 36.5°C, P:60Kg, T:
1.71m, IMC:20.8. EF: AO>3cm, mallapatti: I, cuello
cilíndrico, tráquea central, DEM: >6.5cm, DTM: >12cm,
BHD: I, cardiorrespiratorio sin compromiso, resto
normal. Laboratorio:10/07/2013 Hb:14.5, Ht:44,
plaquetas: 25,5000, eritrocitos: 5100000, vgm: 86,
ccmh:33,hcm:28, leucocitos: 6240, glucosa:
77.4,TP:12,TPT:38. ASA:IE R Pulmonar: bajo RCV: bajo
RTE: alto RQX: intermedio Riesgo Global: intermedio
Monitoreo: Tipo I, inducciónPropofol2mgXkg,
fentanil3mcgXkg, cisatracurio0.15mgXkg, IOT# 6.5,
Cormack-lehane:I Mantenimiento: Oxígeno 250%,
desflurane:6volumenes%, AMV ciclado por presión: P.
inspiratoria:12cmH2O, FR:12xmin, PEEP:5cmH2O,
hemodinámicamente estable. Se inicia
pneumoperitoneo a 14mmHg. 20 minutos después se
realiza ultrasonido pulmonar apreciando líneas B>3 en
hemitórax derecho sugiriendo atelectasias; se decide
como maniobra de reclutamiento alveolar aumentar
PEEP a 8cmH2O, P. inspiratoria: 14cmH2O. 60min
posterior se realiza USG encontrando ausencia de
líneas B. Emersión por lisis medicamentosa.
Extubación previa aspiración de secreciones. Pasa a
UCPA con SV: TA:110/60 mmHg, FC: 70x', So2: 99%,
ALDRETE: 10, RAMSAY: 1,sangrado: 100ml.
Medicamentos: Hidrocortisona: 500mg, ranitidina:
50mg, ondansetron: 8mg, paracetamol: 1gr, cefalexina:
1gr, clonixinato de lisina:200mg.
Discusión.La combinación de anestesia general
balanceada y pneumoperitoneo incrementan la
aparición de atelectasias en el transoperatorio; es
interesante como mediante un monitoreo no invasivo y
en tiempo real se pueden diagnosticar y efectuar
maniobras de reclutamiento alveolar o seguir con el
protocolo indicado para su corrección y/o prevención.
Conclusiones o comentarios. Mediante ultrasonografía
podemos diagnosticar alteraciones pulmonares en el
transoperatorio, y guiar la terapéutica para corregirlas.
Gilbert A, Meziere. Lichtenstein Daniel A. Relevance of
Lung Ultrasound in the Diagnosis of Acute Respiratory
Failure:The BLUE ProtocolChest. 2008;134(1):117-125.
Aislamiento bronquial selectivo en paciente
pediátrico: presentación de dos casos con
bloqueador tipo ARDNT
Robles-López MD, Castellanos-Acuña MAJ. Antiguo
Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde,
Guadalajara, Jal.
Introducción. La intubación endobronquial durante
cirugía torácica, es una técnica utilizada rutinariamente
para aislamiento pulmonar o lobular de forma selectiva
proporcionando mejor exposición del campo quirúrgico
y mantenimiento de la ventilación del área no operada.
Previamente se han utilizado: intubación selectiva
clínica y el tubo de doble luz (todavía el más común para
este fin). Recientemente la introducción de
bloqueadores bronquiales para el manejo de paciente
adulto ha ofrecido más ventajas para algunas
situaciones clínicas. La falta de experiencia en área
pediátrica es el motivo de nuestro trabajo. Resumen de
historia clínica. Casos 1.- femenina, 12 años,
antecedente anemia hemolítica inmunológica e
infiltrados basales pulmonares, se realizó bloqueo de
lóbulo inferior izquierdo para toracoscopia y biopsia
pulmonar. Caso 2.- masculino, 2 años con absceso
hepático drenado a tórax, se realizó bloqueo de lóbulo
inferior derecho para decorticación pleural por
toracoscopia. En ambos casos bajo anestesia general
balanceada se utilizó el bloqueador endobronquial
Arndt guiado por fibrobroncoscopia. Se midieron
Anestesia
en México
38
parámetros ventilatorios (PVA, FR, VT, ETCO2) y
hemodinámicos (PANI, EKG, pletismografía). Logrando
estabilidad hemodinámica y respiratoria durante el
transquirúrgico. Discusión. El uso y colocación en
paciente pediátrico de bloqueadores bronquiales a
través del tubo orotraqueal permite mantener la
ventilación desde el momento de la intubación y
durante la colocación del bloqueador; asimismo poder
bloquear uno o dos lóbulos, evita el colapso completo
de todo el pulmón y complicaciones asociadas a
procedimientos bajo ventilación unipulmonar.
Conclusiones o comentarios. El uso de bloqueadores
bronquiales es útil en el paciente pediátrico, pero es
necesario el conocimiento y habilidad para su colocación y
manejo.
1. Campos JH. Progress in lung separation. Thorac Surg Clin
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Efectividad de las técnicas convencionales para
medir la presión del globo endotraqueal durante la
anestesia general balanceada: Test multicentrico y
conocimiento general del uso del globo
endotraqueal.
Contreras-Castro MF, Garduño-López AL, CardonaMedina A, Acosta-Nava V.
Instituto Nacional de ciencias médicas y nutrición
Salvador Zubiran.
Introducción. Con el propósito de no realizar un
sobreinflado delmanguito de la cánula endotraqueal
es necesario hacer una medición, ya sea clínica con
palpación del manguito o métodos que ejecuten a la
medición eléctrica. Reduciendo el peligro que puede
provocar un manguito sobre inflado. Objetivo.
Evaluar estadísticamente el porcentaje de efectividad
y precisión de las técnicas clínicas utilizadas
convencionalmente para la medición del manguito del
tubo endotraqueal, en pacientes intubados,durante la
anestesia general balanceada. Material y métodos.
Ingresaron al estudio 26 varones y 14 mujeres. En el
100% de los pacientes se sometieron a anestesia
general, utilizándose para el mantenimiento
desflurano y sevoflurano. Fueron intubados con tubos
endotraqueales que tenían globos de alto-volumen
baja-presión en el hospital Christus Muguerza UPAEP. Se
insuflaba el manguito y se palpaba digitalmente para
evaluación clínica. Se iniciaron las mediciones cuando el
paciente se encontraba en etapa de mantenimiento. Se
midió la presión con manómetro en cmh2o. Resultados.
Al globo (entre 25-40CmH2O), 50% se encontraban con
hipos naufragó del globo (<25 CmH2O) y 25) pacientes
se encontraban con el globo sobreinflado (>40 CmH2O),
por el cual del 75% de los pacientes se encontraba con
inflado erróneo del globo endotraqueal. Conclusiones.
El objetivo del estudio fue demostrar lo imprescindible
que es contar con un método preciso de rutina para
medir la presión del globo endotraqueal en los
pacientes intubados sometidos a anestesia general
balanceada, debido a que el método clínico de
palpación digital del globo pilotó es poco confiable y no
mejora con la experiencia del anestesiólogo.
1. C. Granja C, Faraldo S, Laguna P. Góis L. Control de presión
del balón de neumotaponamiento como método de
prevención en la lesiones laringotraqueales.Rev.Esp.
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Utilidad de la Dexmedetomidina en el abordaje de
vía aérea en Pediatría
Ramírez-Hernández MAE, Sánchez-Hernández E,
Ibarra-González MAL. Hospital Civil Fray Antonio
Alcalde, Guadalajara Jalisco.
Introducción. El abordaje en paciente pediátrico con vía
aérea difícil o no puede resultar complicado. Para
conseguirlo, contamos con dispositivos como la
fibrobroncoscopía, videolaringoscopía. Tener
condiciones clínicas idóneas para hacer la
instrumentación no es fácil, requeriendo las vías aéreas
protegidas y/o un paciente despierto. Contamos con
fármacos, como la dexmedetomidina, proporciona
sedoanalgesia, ansiolisis, ausencia de depresión
respiratoria, mínimo impacto en la anatomía
respiratoria y estabilidad hemodinámica. Resumen de
historia clínica. Caso1: Femenina 14 años. Con fractura
Mandibular. Programada para Osteosíntesis.
Exploración física con desplazamiento/inestabilidad
Anestesia
en México
39
mandibular, distancia interincisivos 1.5cm, Protrusión
mandibular grado III. Clasificación de Bell y doré grado I,
Patil Aldreti grado II. Realizamos fibrobroncoscopia
(vía nasal), bajo Sedación: dexmedetomidina en
infusión, bolo 1 mcg/Kg/hora (en 15 minutos),
mantenimiento 0.2 mcg/Kg/hora. Remifentanilo a
dosis de 0.03mcg /kg /min. Introducimos el
fibrobroncoscopio, visualizando cuerdas vocales,
deslizando cánula endotraqueal (DI6.0). Durante el
procedimiento mantenemos con ventilación
espontanea, estabilidad hemodinámica. Extubandose,
Aldrete de 9. Caso 2: femenina de 6 años. Diagnóstico
de Síndrome de Fraser, programada para formación de
cavidad oftálmica. Mallapati I, articulación
atlantooccipital conservada. Inducción inhalada con
sevoflurano. Infusión de dexmedetomidina
1.5mcg/kg/hr (15 minutos), mantenimiento a 0.2
mcg/Kg/hora. Abordamos con videolaringoscopio CMac, cormack lehane I, observando estenosis supra
glótica, introducimos cánula endotraqueal (DI4.5).
Discusión El abordaje fue exitoso con dexmedetomidina, proporcionando buenas condiciones para
manejo de vía aérea, estabilidad hemodinámica,
sedoanalgesia en ventilación espontanea. No modifica
la anatomía de la vía aérea evidenciado por resonancia
magnética. Conclusiones o comentarios. La
dexmedetomidina es buena opción para el abordaje de
la vía aérea, faltarían estudios más grandes en este
grupo de población.
1. Jeannie L. Seybold MD, Radhamangalam J Ramamurthi
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April 2013.
Impacto del manejo perioperatorio de hiperglucemia
por estrés en paciente crítico no diabético en el
hospital civil “Fray Antonio Alcalde”: Comparación de
dos esquemas de Insulina.
Paz-Sepulveda MAG, Santillan-Sanchez O, Ruíz-Rubio
G. Hospital Civil Fray Antonio Alcalde, Guadalajara
Jalisco.
Introducción. La hiperglucemia de estrés es aquella que
se presenta en un paciente sin antecedente de Diabetes
Mellitus sometido a estrés, presentando glucosa
sanguínea >126 mg/dl en ayuno. En diferentes estudios
se ha demostrado que la hiperglucemia es deletérea e
incrementa de manera significativa la morbimortalidad.
Objetivo. Determinar que el manejo perioperatorio de
hiperglucemia por estrés en pacientes no diabéticos
sometidos a cirugía de urgencia con un esquema
estricto de insulina disminuye su morbimortalidad.
Pacientes o material y métodos. Se trata de un ensayo
clínico. Aleatorizado se formaran dos grupos:
Intervención (80-130mg/dl) y Control (140-180mg/dl).
Criterios de inclusión: Edad 18-45 años, Sexo indistinto,
IMC <25 kg/m2, APACHE II de 15-34 puntos. Trauma
Score <11 puntos, ASA I-II, Glucosa al ingreso
>130mg/dl, Cirugía Abdominal de urgencia. Se
comenzara infusión de insulina desde su ingreso,
durante el transquirúrgico suspendiendose a los 3 días
postquirúrgicos. Se Analizarán las variantes obtenidas,
con Chi cuadrada y valor de P, con una revisión Analítica
de Tiempo de estancia en UCI; Tiempo de Ventilación
Mecánica, Episodios de Hipoglucemia, Curva febril,
Administración de hemoderivados, Variaciones del
nivel de glucosa. Resultados. Por medio de hojas de
vaciado se captan todas las variables las cuales son
medidas desde que ingresa a recuperación hasta el día
que egrese de terapia intensiva. Conclusiones. Si se
determina una mejora en la morbimortalidad durante el
postoperatorio del paciente crítico no diabético
sometido a cirugía de urgencia tratado con un esquema
estricto de glucosa durante el perioperatorio; se
ampliará el criterio para el manejo de hiperglucemia en
éste grupo de pacientes
1. Shinji K, Hiroshi K y Shuzo O. Problems associated with
Anestesia
en México
40
glucose toxicity: Role of hyperglycemia-induced oxidative
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Anestesia combinada en el paciente pediátrico con
timoma y miastenia gravis: Presentación de un caso.
R í o s - N ava r ro R A , H e r n á n d ez - G u t i é r rez D.
Hospital Civil De “Fray Antonio Alcalde”. Guadalajara
Jalisco.
Introducción. Los timomas representan el 0.2 -1.5% de
las neoplasias malignas en niños, incidencia de 0.15
/100,000 casos, siendo las más comunes del
mediastino anterior. La miastenia gravis es la
enfermedad autoinmunitaria más relacionada con el
timoma, originada por producción tumoral de
anticuerpos contra receptores nicotínicos de
acetilcolina de la unión neuromuscular. El manejo
anestésico para timectomia por videotoracoscópica
representa un enorme reto, debido a los riesgos de
complicaciones que se corren con el uso de anestésicos
inhalados y bloqueadores neuromusculares. Resumen
de historia clínica. Masculino de 14 años, 70
kilogramos de peso. Tres días previos a su ingreso
presenta disfagia, fiebre, debilidad generalizada y
disnea. Se le realiza tomografía de tórax la cual muestra
imagen sugerente de timoma, iniciándose manejo con
inmunoglobulina. Se programa timectomía por
videotoracoscopía. manejo anestésico: monitorización
Tipo 1, TIVA con propofol DC 200mg IV, MIR
7mcg/kg/min, Fentanilo DC 280mcg, MIR 0.003
mcg/kg/min; se intuba con sonda orotraqueal 7.0 e
iniciamos ventilación mecánica. Se coloca bloqueo
peridural torácico (T4-T5) con ropivacaína 0.75%
(60mg), dejándose catéter peridural para analgesia
posoperatoria. Se mantiene estable en evento
quirúrgico y se extuba sin incidentes con EVA 0/10.
Discusión. La anestesia combinada en timectomia
videotoracoscópica provee analgesia intra y
postquirúrgica, evitando además la aparición de
eventos como el síndrome de vena cava superior, la
crisis miasténica y tiempos prolongados de bloqueo
neuromuscular que pueden suscitarse con el empleo
de relajantes muscular. Conclusiones o comentarios. El
bloqueo peridural torácico junto con la anestesia
intravenosa constituyen una técnica eficaz y segura en
los pacientes con miastenia gravis sometidos a
timectomia.
1. Espinoza, Erika. Manejo anestésico del paciente con
miastenia gravis. Anales médicos Hospital ABC. Vol, 48 (3),
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Brasileira de Anestesiología. Vol 53 (1), 2003
El pasado y el futuro en manos del Anestesiólogo:
Utilidad del diámetro del nervio óptico como predictor
del cráneo hipertensivo en el transoperatorio de
paciente eclámptica.
Urias-Romero DeVEG, Orteaga-Salas J, Loera-Ramírez
A, Ochoa-Meza RC,Rochin-Parra JT, SoberanesAlderete FJ, Granados –Oliveros AJ. Centro de
Investigación en docencia y ciencias de la Salud.
Introducción. La Medición de nervio óptico como
marcador indirecto de aumento de la PIC en pacientes
con Eclampsia es considerado predictor de hipertensión
endocraneana de esta manera se puede realizar las
medidas terapéuticas necesarias para el bienestar de la
madre y el producto. Resumen de historia clínica.
Femenina 17a E36SDG + Preeclampsia/Eclampsia
programada para cesárea. AHF, APNP, APP: Negados
SV:TA160/100mm Hg,FC85x´,FR16x´,SPO299%, peso 64
kg, Talla 1.58mts, IMC 26kg/mt2. EF: Diaforesis, palidez
de piel y tegumentos, AO >3cm, Mallampatti I, DTM
6cm, DEM12cm, Bellhouse-Dore I, abdomen globoso a
expensas de útero grávido, extremidades con reflejos
osteotendinosos aumentados ROTS: ++++/++++, resto
normal. Laboratoriales: Acúrico: 5.4, PLT: 263,000, HB:
12.3, AST: 41, ALT: 25, DHL: 573, EGO: Proteínas +++
TP14, TTP30. Medicamentos: Nifedipino 30mgVO.
Presenta convulsión tónico clónica generalizada, se
inicia SO4 MG en protocolo zuspan, diazepam 10 mg IV,
hidralazina 5mg IV/cada 10 min/3 dosis, disminuyendo
TA 148/95 mmHg y control de convulsión. Se decide
interrupción de embarazo vía abdominal de urgencia.
Se realiza USG transorbital bilateral para MVNO,
obteniendo medición ojo derecho: 0.51cm y ojo
izquierdo: 0.60cm. Compatible con PIC >20 mmHg.
Iniciando medidas de neuroproteccion cerebral. SV: TA
mmhg, FCx´, FRx´, SPO2%, inducción: fentanil 5mcg/kg,
propofol 2mg/kg y rocuronio 0.5mg, IOT: No.
Anestesia
en México
41
7.5,Cormack-Lehane I. En AMV ciclado por volumen VT:
500ml, FR:10x´, mantenimiento: sevoflurano3vol%,
FiO2100%. Medicamentos:? Emersión por lisis
medicamentosa. Extubación previa aspiración de
secreciones sin alteraciones. Pasa a UTI SV: TA mm Hg,
FCx´, FRx´, SPO2%. ALDRETE: 10. Se inicia triple
esquema antihipertensivo: Telmisartan80mg c/12hrs,
metoprolol 100mgC/12hrs, nifedipino 30mgC/12hrs.
Sin datos de vasoespasmo, disminución de
hiperreflexia ROTS: ++/++++. Se realizan 2 mediciones
más de VNO, 1ER DÍA: ojo derecho: 0.56cm y ojo
izquierdo: 0.57cm 2DO día ojo derecho: 0.43cm y ojo
izquierdo: 0.46cm. Egresa de UTI. Dx: Puerperio
quirúrgico mediato + Eclampsia + anemia leve.
Discusión. La determinación de cráneo hipertensivo se
correlaciona con MDNO>0.5mm Conclusiones o
comentarios. La utilización de la ecografía transorbital
para la MVNO en pacientes embarazas como predictor
indirecto de hipertensión intracraneal es un método
rápido, seguro y no invasivo como manejo en el trans y
postoperatorio.
1. - Dubost C, Le Gouez A, Jouffroy V, Roger-Christoph S,
Benhamou D, Mercier FJ, Geeraerts T., Optic nerve sheath
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Scandinavica. July 2011; 55(6): 644–652.
Estudio prospectivo aleatorizado y comparativo del
uso de mascara laríngea I-gel Vs mascarilla laríngea
Proseal, en pacientes programados para cirugía
laparoscópica. Resultados preliminares.
Arboleda-Castro MF, Garduño-López AL, CardonaMedina A, Acosta-NavaV. Instituto nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Subiran.
México DF.
Introducción. La máscara Proseal, útil para resolver
casos de vía aérea difícil, es eficiente y segura como el
tubo endotraqueal en cirugía laparoscópica. El temor
de proporcionar inadecuada ventilación con presión
positiva, y ocasionar distensión gástrica con riesgo de
regurgitación y aspiración pulmonar, reportados con la
mascarilla laríngea clásica, no está fundamentado con
los dispositivos de segunda generación. La mascarilla
laríngea I-gel no ha sido evaluada en este tipo de
cirugías. Objetivo. Evaluar si la presión de fuga,
ventilación, intercambio gaseoso, distensión gástrica,
regurgitación y complicaciones faringolaríngeas, son
comparables entre ambos dispositivos en laparoscopía.
Pacientes o material y métodos. Estudio comparativo,
prospectivo, transversal, aleatorizado. Se incluyeron 32
pacientes de ambos géneros, mayores de 18 años, ASA I,
II y III, ayuno mayor a 8 horas, programados para cirugía
laparoscópica con anestesia general, con o sin
diagnóstico de vía aérea difícil. Se aleatorizaron 16
pacientes al grupo de Proseal y 16 al grupo de I-gel. Se
midieron SaO2, CO2, presión de fuga orofaríngea (sello
del dispositivo) y complicaciones (odinofagia, disfonía,
tos). Resultados. Se encontraron diferencias en la
media de presión de fuga orofaríngea inicial calculada
para el grupo de Proseal (32.94 ± 5.9) y para el grupo Igel (27.47 ± 6.1), p = 0.01. La ventilación no se vio
afectada y se mantuvo al paciente en condiciones
óptimas. El tiempo quirúrgico fue de 151 ±83 min. No
hubo diferencias en las complicaciones faringolaríngeas
con ambos dispositivos. Conclusiones. Resultados
preliminares muestran que utilizar I-gel en cirugía
laparoscópica es comparable a Proseal. Ambos son
útiles en vía aérea difícil.
1. Brain A. The Intravent Laryngeal Mask: Instruction Manual.
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Anesthesiology 2013; 118: 251-70.
Paraplejia transitoria y neumoencéfalo ocasionado
por aire en el espacio peridural en un paciente con
hernia discal.
Arboleda-Castro MF, Garduño-López AL, CardonaMedina A, Acosta-Nava V. Instituto nacional de
Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Subirán, México
DF.
Introducción. A continuación, se describe el caso de un
paciente que presentó paraplejia de forma inmediata
secundaria a bloqueo peridural con técnica de pérdida
de resistencia con aire. Resumen de historia clínica.
Paciente masculino 54 años, programado para
nefrectomía radical derecha y trombectomía.
Anestesia
en México
42
Realización de bloqueo peridural T12 – L1 con técnica
de pérdida de resistencia con 4 mL de aire. Antes de
intentar paso del catéter epidural se advirtió líquido
hemático y se decidió cambiar a T11 –T12. Se avanzó
catéter sin complicaciones. Paciente incapaz de
moverse por pérdida de sensibilidad y bloqueo motor.
Se descartó salida de líquido cefalorraquídeo.
Exploración neurológica: pérdida de reflejos
osteotendinosos, paraplejia, anestesia de miembros
pélvicos, limitada hasta T10. En RMN de columna, se
descartó hematoma epidural. Setenta minutos
después del evento, recuperación paulatina de
sensibilidad, reflejos osteotendinosos y movilidad de
miembros pélvicos. Discusión. A pesar del diagnóstico
de neumoencéfalo por imagen, la aparición de aire en
espacio peridural no justifica el bloqueo motor
inmediato. En la RMN de columna se observa
protrusión discal central en T12-L1, que disminuye de
forma importante el diámetro del conducto raquídeo.
Esta reducción se ve intensificada por columna
hipointensa peridural compatible con aire, desde L2
hasta T11, que desplaza y comprime el saco dural hacia
anterior. Este cambio en dimensiones del canal
medular, puede explicar la paraplejia transitoria del
paciente. Conclusiones o comentarios. La técnica de
pérdida de resistencia con aire se debe utilizar de forma
cautelosa y con bajos volúmenes, para evitar trastornos
neurológicos y compresión raquimedular en pacientes
con enfermedad discal intervertebral preexistente.
1. Segal S, Arendt, K. A Retrospective Effectiveness Study of
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Space. Anesth Analg 2010;110:558–63.
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technique: a literature review. Reg Anesth Pain Med 2003;
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Eficacia y seguridad de la pregabalina como
analgesia preventiva en pacientes sometidos a
colecistectomía laparoscópica
Libreros-Oviedo JD, Templos-Esteban LA, GutierrezAcar H. UNAM.
Introducción. Los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica programada presentan en el
postoperatorio dolor moderado a severo requiriendo
administración de narcóticos y/o AINES con efectos
colaterales frecuentes. Es importante la administración
de analgesia preventiva para mejorar la evolución del
paciente. Objetivo. Determinar la eficacia y seguridad
analgésica de la administración preoperatoria de
Pregabalina para el control de dolor postquirúrgico en
pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica.
Pacientes o material y métodos. El siguiente estudio no
tiene ningún conflicto de interés por ninguna de las
personas participantes; se realizó un ensayo clínico
controlado triple ciego con 30 pacientes programados
para colecistectomía laparoscópica en las salas de
cirugía del Hospital General Dr. Manuel Gea González.
Hubo dos grupos; el “A” Pregabalina administrando 150
mgs de pregabalina y “B” sin Pregabalina. Se administró
el medicamento de forma aleatorizada dos horas antes
de la cirugía. El manejo anestésico fue estandarizado en
todos los casos. Al término se valoró el EVA y reacciones
adversas a la 1ª, 2ª, sexta y hora 24 de posquirúrgico. En
caso de dolor se administró tramadol 1mg/Kg. Se realizó
estadística descriptiva y prueba de Mann y Whitney
para comparar variables. Resultados. Ningún paciente
del grupo pregabalina requirió rescates analgésicos o
presentó efectos adversos. Como hallazgo disminuyó el
requerimiento transanestésico de opioide.
Conclusiones. El uso de pregabalina como analgésico
preventivo es seguro y eficaz para pacientes sometidos
a colecistectomía laparoscópica programada.
1. Reyes Fierro, de la Gala García F. Dolor Postoperatorio:
analgesia multimodal. Patología del aparato locomotor 2004;
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Ultrasonido enfocado en la resolución de
problemas… El siguiente paso en el cuidado
perioperatorio.
Urias-Romo De Vivar EG, Esquer-Gúzman HM, Ochoameza RC, Granados-Oliveros AJ, Loera-Ramírez A.
Rochin-Parra JT, Soberanes-Alderete FJ. Y
colaboradores. Centro de investigación y docencia en
Ciencias de la Salud e Instituto Mexicano del Seguro
Social.
Introducción. El protocolo Winfocus ABCDE por
ultrasonografía se trata de la valoración y toma de
decisiones en tiempo real utilizados en terapia
intensiva, esta herramienta en el transoperatorio es de
suma importancia ya que existen múltiples situaciones
Anestesia
en México
43
que llevan a la toma de decisiones. Resumen de
historia clínica. Femenino70años. Insuficiencia venosa
superficial gradoIII más fistula arterio-venosa
programada para safenectomía con fistulectomía.
AHF: DM2, HAS, APP: DM2(8años) glibenclamida 5
mgc/12h HAS (8años). Lisinopril10mgc/12h.
EF:Mallampatti II,DII 3cm, DTM>6.5cm, DEM>13cm,
BD: I, Cardiopulmonar normal, extremidades: ROTS
disminuidos en MPI, dolor al movimiento, llenado
capilar >3segundos. SV: TA: 120/80mm Hg, FC: 90
LPMFR:16 LPMSpO2 98% Capacidad funcional 4 mets.
Riesgo CV: Bajo, Riesgo pulmonar: Bajo RTE: Alto
Riesgo Quirúrgico: Alto RiesgoGlobal: Alto.
Transanestésico: Monitoreo tipo I, PsNs3ltx´,
prehidratación Solución Hartmann 500cc. Asepsia y
antisepsia región lumbar, se coloca bloqueo mixto L3L4 Whitacre27G bupivacaína pesada 10mg, catéter
peridural inerte. Medicamentos: Ranitidina 50mg,
dexametasona 8mg, ondasetron 8mg, paracetamol 1g,
ceftriaxona 1g, Midazolam 3mg. Evaluación
Ultrasonográfica: Se realizó marcaje de fístula
arteriovenosa de arteria tibial posterior a 0.4cm de la
piel. Protocolo Winfocus (World Interactive Network
Focused on Critical Ultrasound): Vía aérea: Tráqueal
Central diámetro normal, cuerdas vocales falsas y
verdaderas, epiglotis y tiroides sin alteración.
USG Pulmonar:4 cuadrantes signo de deslizamiento
pleural positivo, modo M con signo de la playa positivo,
sin alteraciones. USG Circulatorio: Ventana
paraesternal izquierda y apical izquierda, miocardio de
grosor, tamaño y movilidad normales. Vascular:
Transanestésico revisión de reparación de fístula por
USG. Cristaloide 1000cc debido a resultados en
ECO,USG pulmonar y vascular. Emersión por lisis
medicamentosa. Retiro de catéter PD. Pasa a UCPA con
SV normales. BHT: más 50ml. Discusión. El protocolo
Winfocus no solo radica en colocación de bloqueos o
de catéteres centrales sino como guía en el manejo de
líquidos, aminas y predictor de vía aérea difícil.
Conclusiones o comentarios. El Ultrasonido ubicó la
fístula arteriovenosa y guió el manejo de líquidos en el
transoperatorio. Una herramienta más en el arsenal
del Anestesiólogo.
1.
2.
Development of evidence-based clinical
recomendations and consensous statements in
critical ultrasound field:why and how. Elbarbary
Crit Ultrasound J (2010) 2:93-95.
Relevance of lung ultrasound in the diagnosis of
Acute Respiratory Failure: The BLUE protocol.
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Point-of-care Ultrasonography Moore, N Engl J
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Técnicas de ahorro hemático en Anestesiología:
Etamsilato en testigos de Jehova.. Realidad o
fantasia?.
Urias-Romo EG, Granados-Oliveros AJ, Ochoa-Meza
RC, Rochin-Parra JT, Loera-Ramírez A, SoberanesAlderete FJ, y colaboradores.
Introducción. El promedio de pérdida sanguínea
durante la cesárea es de 1000mL con la limitante de la
religión testigo de Jehová. Se deben de contar con
técnicas de ahorro hemático como el Etamsilato; agente
hemostático y antihemorrágico. Resumen de historia
clínica. Femenino 30 años con diagnóstico de embarazo
de 38 semanas de gestación y cesárea interativa más
paridad satisfecha con síndrome anémico programada
para cesárea y obstrucción tubarica definitiva. APNP:
Hemotipo: A (+), religión: Testigo de Jehová. APP:
quirúrgicos con 2 cesáreas 7 y 4años, hemorroidectomia
(12años) signos vitales TA 100/60 FC 74 FR 16 Peso 82kg
Talla1,56 IMC 34 Capacidad funcional >4metsEF: AO
>3cm, Mallampatti I, cuello cilíndrico, DTM >6.5cm,
DEM >12cm, Bellhouse Dore-I, abdomen grávido,
extremidades sin edema. Laboratorios: 18/07/2013:
HB: 10, Ht 29,3, leucocitos 9.810, plaquetas: 249.000,
TP: 13.2, TPT: 35.4, glucosa: 71, urea: 11.2, creatinina:
0.4. Depuración de Creatinina: Cockrofft-Gault: 120,
KDOQUI I. RIESGO CV: Bajo; riesgo: Bajo; RTE: Alto; RQX:
Intermedio. Riesgo global: Intermedio; ASA: IIE.
Premedicación: ranitidina 50mg, metoclopramida
10mg, Etamsilato 250mgIV. Prehidratación: Cristaloide
500cc. Bloqueo. Mixto 10 mg bupivacaina hiperbárica
por CPD L2-L3. TA105/60 FC 78 FR 14 SpO2 99%, EKG
sinusal. Medicamentos: oxitocina 20UI IV, etamsilato
500mgIV, ketorolaco 30 mgIV. Líquidos administrados:
Cristaloides 2.500 cc; Sangrado: 300ML BHT: neutro;
ALDRETE 9, BROMAGE II; Pasa a UCPA con SV: TA:
114/60, FC: 64, FR: 12, SpO2:99%. Tiempo quirúrgico:
55 minutos, tiempo anestésico 60minutos
recomendaciones: etamsilato 250mgc/4hrs. Discusión:
El etamsilato utilizado en diferentes tipos de cirugía
disminuye el sangrado transoperatorio, rápido inicio de
acción, sus pocos efectos secundarios, además puede
ser usado sin restricción en segundo y tercer trimestre
de embarazo. Clase C Conclusiones o comentarios:
Gestante testigo de Jehová, con cesáreas previas +
Anestesia
en México
44
anemia, con alto riesgo de sangrado transoperatorio,
sin aceptar transfusión sanguínea en caso de que se
requiera, manejada acertadamente con Etamsilato,
con un sangrado de 300 ml, reduciendo hasta un 40% el
sangrado transoperatorio actuando en los factores 3 y 4
plaquetarios. En este caso nos llevó a la conclusión que
este fármaco puede ser utilizado como una opción ante
casos similares teniendo resultados exitosos.
1. Kambo I, Bedi N, Dhillon BS. Una critica tasa de cesáreas y
tasas de enseñanza en un hospital en la india. Int J Gyneacol
Obstet 2002;79:151–158.
2. Magann EF, Evans S, Hutchinson M, Collins R, Lanneau
G,Morrison JC. Hemorragia postparto despues de la cesárea:
un análisis de los factores de riesgo. South Med J
2005;98:681–685.
3. Molina-Polo LD, Aragon CM, Castillo HJ, Galicia SR.
Experiencia de 5 años con Etamsilato. Rev. Mex Urol
2008;68(4):199-202.
Anestesia para cesárea urgente en una paciente con
hipertensión pulmonar severa, sin protocolo de
estudio, con recursos limitados: Reporte de un caso.
Velasco-Gutiérrez ME, Fuentes-Reyes ADJ. Hospital
General Regional Dr. “Rafael Pascacio Gamboa”
Introducción. La limitación de los insumos
hospitalarios, el manejo de una patología compleja y la
cirugía de urgencia; son los tres aspectos
fundamentales a los cuales nos enfrentamos en este
caso clínico, que a pesar de las limitaciones, se logró
cumplir con las directrices del manejo anestésico.
Resumen de historia clínica. Femenino de 18 años de
edad, primigesta con embarazo en trabajo de parto,
con diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar, sin
tratamiento. Clase Funcional NYHA IV, Ecocardiograma
transtoracico con Insuficiencia tricúspidea moderada,
PSAP 67 mm Hg, insuficiencia pulmonar ligera, FEVI:
62%, sin cortocircuitos. Con hipoxemia severa PO2: 41
mm Hg, a la cual se realiza cesárea urgente. Técnica
Anestésica: Monitorización con EKG, Pulsioximetria,
PANI y medición de PVC. Se realiza bloqueo epidural
fraccionado a nivel L1-L2 (Lidocaína con epinefrina 100
mg, ropivacaina 75 mg y fentanilo 100 mcg), adecuado
efecto anestésico, difusión a nivel T6. Discusión. El
manejo de este tipo de pacientes requiere de un
adecuado protocolo de estudio y optimización clínica
preoperatoria; durante el perioperatorio requerirán el
uso de monitorización invasiva cardiovascular que
regirá el manejo con vasodilatadores e inotrópicos. En
nuestro caso nos enfrentamos a un paciente sin
protocolo de estudio, descompensada y ante un
escenario de urgencia absoluta, contando únicamente
con monitorización estándar. Conclusiones o
comentarios. El conocimiento de la fisiopatología de la
enfermedad y de las metas a alcanzar en el manejo
anestésico, constituyen los dos pilares del éxito cuando
nos enfrentamos a patologías complejas, de esta
manera podemos optimizar los recursos a nuestro
alcance y obtener resultados adecuados con
disminución de la morbimortalidad perioperatoria.
1.Chad D. Pritts and Ronald G. Pearl. Anesthesia for patients
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Vía aérea difícil con apertura oral limitada y
tumoración en cuello. Salvamento con LMA fastrack:
Reporte de un caso.
Muñoz-García AJ, Hernández-Sánchez E, PallaresMéndez G, Domínguez M. Hospital Civil De “Fray
Antonio Alcalde”. Guadalajara Jalisco.
Introducción. El abordaje de una vía aérea difícil en la
práctica diaria se puede realizar con el gran número de
dispositivos que existen actualmente. Pero
lamentablemente la disposición de ellos no es factible
en algunos lugares por el costo que estos tienen y si
además le agregamos el poco adiestramiento en el uso
de ellos. Ante esta situación el abordaje de este
paciente se tiene que realizar con el equipo con que se
cuenta en cada unidad con pocas herramientas como
mascarillas laríngeas, variedad de hojas para
laringoscopio, etc.) Resumen de historia clínica.
Masculino 36 años, diagnostico: tumoración en cuello
con desviación de vía aérea, apertura oral 2cm,
Mallampatti IV, distancia tiromentoniana 6.0 cm, signos
vitales FC 115x´, Spo2 90%, Fr 24x´y TA 138/72.
Inducción de secuencia rápida con dificultad para
ventilar, realizamos dos laringoscopias (1ª hoja recta
Miller 3, 2ª Hoja curva Mac 3) sin éxito. Se decide utilizar
LMA fastrack no. 4 de forma exitosa, logrando ventilar
adecuadamente. Se introduce a través de LMA tubo
Anestesia
en México
45
endotraqueal (DI.8.0) para intubación, lográndose, se
corrobora colocación por capnografia y auscultación de
campos pulmonares. Discusión. La indicación de LMA
Fastrack para intubación endotraqueal en este caso, no
es la mejor, ya que es un instrumento que accede a la
vía aérea de manera indirecta, aun así, permitió
mantener la ventilación, mostrando ser una
herramienta útil aun ante una apertura imitada,
evitando abordaje instrumentado de vía aérea.
Conclusiones o comentarios. LMA Fastrack fue una
buena opción como salvamento en este paciente con
desplazamiento de la vía aérea y la apertura limitada.
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Alternativas en algoritmo de la vía aérea difícil: uso
de ecografía para diagnóstico y abordaje de un
paciente con linfoma de células del manto.
Urias-Romo EG, Rochin-Parra JT, Soberanes-Aldrete
FJ, Granados-Oliveros AJ, Ochoa-Meza RC,
Rodríguez-Castaños AM, Nieblas-Torres ME. y
colaboradores. Centro de investigación y docencia
en ciencias de la salud.
Introducción. El Ultrasonido tiene su aplicación para
diagnosticar condiciones que afecten la vía aérea,
reportes recientes han demostrado su utilidad como
predictor de vía aérea difícil así como realización de
procedimientos invasivos a este nivel como crico y
traqueostomías. Resumen de historia clínica.
Femenino 82 años, tumoración amígdala derecha,
probable cáncer amigdalino versus linfoma
programada para traqueostomía. Antecedentes
n e g a d o s . S i g n o s v i t a l e s TA : 1 0 0 / 7 0 m m
Hg,FC:60x´.Talla:148cm,peso:45kg,IMC:21.42.Capacid
ad funcional no valorable. NYHA-III EF: Piel con
queratosis actínica, cuerno cutáneo, vitíligo y lesiones
descamativas. AO<3cms, tumoración amigdalina
derecha sobrepasa línea media. Mallampatti-IV, cuello
corto, tumoración traqueal4x3cm, DTM<6cm, DEM 10
cm, Bellhouse-Dore-III, adenopatía fosa clavicular
izquierda 2cm, móvil, fija. Resto normal. Laboratoriales:
(17/04/2013) Leu 7.9, Hb 10.9, Hto 33, plt 268000, TP
11.9, TPT 22.8, glucosa 107, urea 46, Cr0. 8, Na 154, K
4.1, Ca 9.6, Mg 2.1, Cl 105, P2.6 EKG: Ritmo sinusal,
Fc72x´. BCRIHH. Ecocardiograma: (17/04/13)HVI
severa, hipoquinesia severa, DS severa, FEVI 34%, DD-II,
dilatación del seno coronario.
USG vía aérea:(08/05/13) Tráquea diámetro <0.5mm en
cartílago cricoides y tiroides, 4to anillo traqueal sin
estrechez. CV con flacidez, atrofia. Tumoración
paratraqueal derecha. Yugular distendida, poco
colapsable, carótida normal. Riesgo CV: Alto, Riesgo
Pulmonar: Alto, RTE: Alto, RQX: Intermedio, Riesgo
global: Alto, ASA: IV-E. Transanestésico: SV:TA:146/78
mmHg,FC:70x´,FR:14x´,SPO2: 100%. Preoxigenación:
0233 %. Asepsia y antisepsia de cuello anterior,
infiltración con lidocaína/epinefrina. Incisión por arriba
de horquilla esternal vertical, se diseca hasta llegar a
tiroides, visualización anillos traqueales, se introduce
cánula de traqueotomía, se insufla globo con 8cm. Se
coloca abrebocas de Macquiver, se administra lidocaína
spray, se toma biopsia con pinzas Allis. Termina acto
quirúrgico y anestésico sin incidentes. Egreso: TA:
140/80 mmHg, FC:90x´, FR:14x´, SPO2:98%. Tqx: 25
minutos. Tax: 30minutos. Discusión. En este caso la
paciente con riesgo alto de mortalidad>5% y el dx por
USG de estrechez <0.5mm en 1er anillo traqueal se
decide proceder a realizar traqueostomía sin
intubación. Conclusiones o comentarios. En la práctica
de la anestesiología clínica moderna, se ha demostrado
que el uso de la ecografía como método diagnóstico
para predecir una VAD resulta determinante para el
manejo y seguridad en este tipo de pacientes.
1. Applications of Ultrasonography in ENT: Airway
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Anestesia
en México
46
Experiencia anestésica en el programa de trasplante
renal del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde de
Guadalajara.
López-González BG, Guerrero-Calderón JJ, AntónIbarra Adriana L. Hospital Civil De “Fray Antonio
Alcalde”. Guadalajara Jalisco.
Introducción. En el siguiente trabajo se presenta un
estudio retrospectivo observacional sobre el manejo
anestésico en el programa de trasplantes renal del
hospital civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, en
el período comprendido entre los años 2000-2013.
Donde se revisaron 522 casos, de los cuales se analizó
datos demográficos, valoración preoperatoria, tipo de
monitoreo, anestesia y complicaciones posanestésicas.
Objetivo. Describir la experiencia del manejo
anestésico en el paciente sometido a trasplante renal
del programa del hospital Civil “Fray Antonio Alcalde”.
Pacientes o material y métodos. Se revisaran
expedientes del programa de trasplante renal del
Hospital Civil “Fray Antonio Alcalde” en el período
2000-2013. Resultados. Masculinos: 397 (76.05%)
femeninos: 125 (23.95%), receptores de vivo
relacionado 336 con ASA II y III, receptores cadavéricos
186 con ASA III y IV, El monitoreo en 50 casos fue no
invasivo por el difícil acceso, resto fue invasivo. 250
pacientes fueron con medición de presión venosa
central por catéter subclavio y el resto por catéter de
hemodiálisis. El manejo de líquido intravenoso 356
fueron con cristaloides; y los 166 restantes recibieron
una combinación de cristaloides y coloides. Además 52
pacientes recibieron transfusión intraoperatoria.
Conclusiones. El manejo anestésico implementado en
el Hospital Civil de Guadalajara ha sido el apropiado. Ya
que no se han reportado complicaciones inherentes a la
anestesia y procedimiento.
1.John W. Sear, Oliver J. Dyar. Anesthesia for Patients
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Anestesia total intravenosa con dexmedetomidina en
el trasplante hepático pediátrico: Reporte de un caso
Del Riego-Ruíz R, De la Rosa-Pérez C, FernándezEspinosa N, Velarde-Scull HC, Olmos-Padilla HA,
González-López Z. Hospital UMAE Pediatría Centro
Médico Nacional de Occidente, Guadalajara Jalisco.
Introducción. Actualmente el trasplante hepático se ha
vuelto un evento cada vez más frecuente siendo su
manejo anestésico un reto para mantener un estado
hemodinámico adecuado, especialmente en el paciente
pediátrico por la limitación de la monitorización
invasiva. Resumen de historia clínica. Femenino de 9
años, 34 kg. Antecedentes de Kasai por atresia de vías
biliares a los dos meses de vida. Programada para
trasplante hepático de donador cadavérico. Inducción
intravenosa bajo monitoreo tipo I, con fentanilo
150mcg, propofol 100mg y cisatracurio 5mg,
Mantenimiento intravenoso: fentanilo 25mcg/kg/min,
propofol 250mcg/kg/hr y cisatracurio 0.1mg/kg/hr,
agregando dexmedetomidina 0.5-1 mcg/kg/hr a los 20
min del inicio de cirugía. Monitoreo invasivo:
Preanhepático PAM 60-100 (80)mmHg, FC: 75130(102)x', PVC:2-13(7)mmHg, dobutamina 2
mckg/kg/hr. Anhepático PAM 40-75 (60)mmHg, FC:
120-135(127)x', PVC: 2mmHg, dobutamina 8
mcg/kg/min. Neohepático: PAM 70-100 (85)mmHg, FC:
80-120 (100)x', PVC: 6-12(9)mmHg, dobutamina 2
mcg/kg/min. Egresos totales 10293 ml, sangrado 5050
ml, ingresos 13185 ml, balance positivo 900 ml, índice
urinario 2.9 ml/kg/hr. Pasa a UCI con PAM 69 mmHg, FC
85x', SPO2 100%, PVC 8 mmHg y gasometría dentro de
parámetros normales, orointubada, Ramsay 5, con
dobutamina 2 mcg/kg/min y dexmedetomidina
0.2mcg/kg/hr. Discusión. Este caso representa un
parteaguas para el futuro manejo anestésico del
trasplante hepático en el paciente pediátrico con TIVA
ya que existen múltiples protocolos de abordaje bajo
anestesia general balanceada pero muy pocas
referencias acerca del uso de TIVA con dexmedetomidina y el comportamiento hemodinámico que se
puede obtener. Conclusiones o comentarios. Se
administró TIVA durante 13 horas, manteniéndose
hemodinámicamente estable con apoyo aminérgico
mínimo y lactato final de 3.7mmol/L a pesar de
presentar un sangrado mayor al 10% del volumen
circulante.
1. Hall HT, Dhir A. Anesthesia for liver transplantation. Semin
cardiothorac vasc anesth. 2013; 17 (3): 180-94.
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Síndrome de embolismo graso en paciente
pediátrico sometido a cirugía ortopédica, reporte de
un caso.
De La Rosa-Pérez C, Del Riego-Ruíz R, CarrilloJiménez JF, Velarde-Scull HC, Fernández-Espinosa N,
Mariscal-Cervantes B. Hospital UMAE Pediatría
Centro Médico Nacional de Occidente, Guadalajara
Jalisco.
Introducción. Descrito en 1873 como síndrome de
embolismo graso; el evento embolico que resulta de
fracturas de huesos largos continúa siendo un reto
diagnóstico durante el perioperatorio. Resumen de
historia clínica. Masculino 6 años de edad, con fractura
de fémur bilateral por accidente automovilístico;
programado para reducción cerrada y fijación vía
percutánea con clavos intramedulares. Manejado con
monitorización tipo I, bloqueo peridural y anestesia
general. Diez minutos posteriores al bloqueo, inicia
aseo quirúrgico elevando miembros pélvicos; presenta
hipotensión severa 50/30, taquicardia 140 latidos por
minuto, hipoxemia, retención de CO2 50mmHg y
Saturación de O2 de 65%. Se decide intubación
orotraqueal, aplicando beta adrenérgico intratraqueal,
esteroides, difenhidramina. Se instala monitoreo tipo II
e inicia apoyo aminérgico, manteniendo PAM
>60mmHg; además acidosis mixta pH: 7.04, pCo2: 49,
pO2: 341, HCO3: 11.5, DB:-17.3, SaO2 100%, Na 133, K
2.7, Ca 1.18, Glucosa 400, Lactato 8.6. Se corrigen
parámetros; ante la sospecha de probable embolia
grasa; pasa a UTIP solicitándose Dímero D, Gamagrama
ventilatorio/perfusorio, radiografia de tórax, CPK Y
CPK-MB, Ecocardiograma, Biometría Hemática;
corroborándose el diagnóstico de embolia grasa.
Discusión. El síndrome de embolismo graso es una
complicación del trauma mayor, asociado a fractura de
huesos largos. Tiene una incidencia menor al 1% en
pacientes pediátricos. La presentación clínica varía
desde pacientes asintomáticos hasta morbilidad severa
incluso muerte. Conclusiones o comentarios. La
incidencia del síndrome de embolismo graso en la edad
pediátrica llega a ser 100 veces menor que en los
adultos; sin embargo la frecuencia de su diagnóstico
parece incrementarse si se realiza una evaluación
clínica intencionada.
1.- Vallejo – Villalobos ML. Embolia Grasa. Anestesia en el
paciente con Trauma. Revista Mexicana de Anestesiología.
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Absceso epidural y anestesia neuroaxial:
Reporte de un caso
Estrada-Guadarrama M, Castañeda-Magaña MA,
Benítez-Rebollar JE, Cabrera-Sánchez M, Gaona-Calle LS.
Introducción. Ferguson y Sady describieron por primera
vez un absceso epidural relacionado al uso de catéter
epidural. La incidencia es de 0.2 a 1.2:10,000 ingresos
hospitalarios (1), con una tasa de letalidad del 6-32%. El
mecanismo primario de los síntomas neurológicos lo
ocasiona la compresión mecánica directa de la médula
espinal y las raíces nerviosas por el absceso (2),
ocasionando fiebre, dolor focal en columna y síntomas
neurológicos progresivos. La DM, IRC, alcoholismo,
obesidad, inmunodepresión, actos realizados sobre
canal medular, edad avanzada (factores intrínsecos) y
técnica anestésica (factores extrínsecos) son
determinantes para el desarrollo de un absceso
epidural. (2-3). Resumen de historia clínica. Femenina
de 72 años con DM tipo II, IMC 36.9, postoperada de
colecistectomía abierta bajo bloqueo mixto, egresando
de UCPA a Medicina Interna por descontrol metabólico
y falla renal. Cinco días después es valorada por
Anestesiología por hipoestesias en extremidades
inferiores corroborando ausencia de la fuerza muscular.
Valorada por Neurocirugia solicitando RM la cual
evidenció colección epidural de T4 a T6 con
desplazamiento del saco dural y compresión medular y
se realizó laminectomía. Discusión. La incidencia de
abscesos peridurales es de 1:1000.000-1:400.000 (1,2).
La paciente presentaba factores de riesgo intrínsecos
predisponentes a esta patología; mientras que los
factores extrínsecos fueron vigilados y controlados
(técnica aséptica, punción única sin problemas al
introducir el catéter) 2,3. Conclusiones o comentarios.
Al ser una patología relativamente infrecuente, no
consideramos el riesgo, por lo que se recomienda una
especial atención a pacientes con los factores
intrínsecos descritos candidatos a anestesia neuroaxial,
ofreciendo una técnica anestésica alternativa que
Anestesia
en México
48
disminuya riesgos y complicaciones.
1. Páez-Serralde y cols, Eventos adversos neurológicos
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Técnica anestésica dormido-despierto en resección
de astrocitoma
Cabrera-Sánchez M, Castañeda-Magaña MA, VanesaPérez ND, Estrada-Guadarrama GM, Gaona-Valle LS,
ISEM Toluca, Edo de México.
Introducción. La técnica anestésica Dormidodespierto-dormido (DDD) descrita por Girvin en 1986
(1,2), se utiliza para la resección de tumores localizados
en áreas elocuentes del SNC, usada principalmente
para cirugía de epilepsia. El anestesiólogo debe
asegurar un adecuado bienestar al paciente, una
óptima analgesia y garantizar su colaboración (3).
Resumen de historia clínica. Femenina 28 años de
edad sometida a resección de astrocitoma grado II, la
sintomatología incluyó crisis de ausencia, dificultad del
habla, afasia mixta, crisis continuas en boca y lengua de
lado izquierdo, dificultad para deglutir, estado
neurológico íntegro, expresión facial con alteraciones
en la mímica de predominio lado derecho, fuerza
muscular 5/5 hemicuerpo izquierdo, derecho 2/5,
sensibilidad conservada. Procedimiento Anestésico:
TIVA, inducción con fentanilo, propofol, y colocación de
ML. Mantenimiento: perfusión de fentanilol y propofol
y bloqueo de escalpe (bupivacaína). Se retira ML y se
disminuye perfusión de fentanilo y propofol durante
resección tumoral, manteniendo automatismo
ventilatorio, con aporte de oxígeno, Ramsay 2, EVA
0/10; realizándose pruebas neurocognitivas,
hemodinámicamente estable y concluida la resección
se reinserta ML. Discusión. La técnica anestésica DDD
ofreció estabilidad hemodinámica, control ventilatorio
y de las funciones cerebrales. Estudios retrospectivos
muestran las dificultades en el manejo de la PACO2 con
el paciente despierto al no tener el control directo
sobre la ventilación; sin embargo, en este caso no
ocurrieron complicaciones. (1,4,5). Conclusiones o
comentarios. La técnica DDD permite controlar
durante el transoperatorio las funciones cerebrales con
evaluación clínica continua, ofreciendo una mejor
opción para lograr resecciones amplias con menor
riesgo de déficits neurológicos. (1) Siendo el primer
procedimiento realizado bajo esta técnica anestésica en
nuestro hospital.
1.-Benatar-Haserfaty J, Tardáguila Sancho P. Anestesia para la
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Evaluación de la eficacia y altura previo a cirugía
utilizando técnica de palestesia en anestesia
peridural
Espinoza-García R, Albisúa-Vergara JM, HernándezRuíz MA. Upaep.
Introducción. El Bloqueo Peridural (BPD) es una técnica
anestésica en la cual solo contamos con maniobras
comparativas de torunda alcoholada y punciones
lesivas para evaluar la eficacia y calidad del bloqueo.
Objetivo. Describir el desempeño para predicción de la
eficacia y eficiencia del BPD utilizando técnica de
palestesia facilitada con diapasón de 256 Htz, previo a
cirugía general, ginecobstétrica, urológica y ortopédica.
Pacientes o material y métodos. Se realizó un estudio
de escrutinio prolectivo y homodémico. Recolectándose muestra de 50 pacientes ASA I y II, edad entre 15 y
60 años; programados para cirugía abdominal,
urogenital y ortopédica bajo BPD. Realizándose
exploración neurológica inicial con técnica de palestesia
en esternón, cresta iliaca, rodilla, maléolo tibial exterior
y primer dedo de cada pie. Se realiza exploración
comparativa los 7, 12 y 90 minutos posteriores a la
administración de dosis. Resultados. Se realizó
e s t a d í s t i c a d e s c r i p t i v a p a ra l a s v a r i a b l e s
sociodemográficas y medidas de tendencia central para
las variables dimensionales. El 82% de los pacientes el
método de la exploración con técnica de palestesia fue
eficaz y eficiente para predecir el éxito del bloqueo
peridural. En el 10% de la muestra se requirió cambiar
de técnica anestésica. El coeficiente de correlación de
Spearman calculado fue de 0.76 con un índice de
concordancia intraobservador de 0.62 e
Anestesia
en México
49
interobservador de 0.70. Conclusiones. La exploración
de la sensibilidad profunda con técnica de palestesia, es
confiable para evaluar la altura, instalación y eficacia
del BPD; haciendo de este un procedimiento de calidad;
superando en confiabilidad al empleo de torunda
alcoholada y punción con aguja.
1. P.L. Rodríguez García, L. Rodríguez-Pupo Rev Neurol
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3. Porpedéutica Clínica y Semiología Médica. Tomo I.
Capítulo 14 Examen físico y particular de la Sensibilidad.
Paro cardiorrespiratorio posterior a bloqueo de
plexo braquial vía interescalénica: Reporte de un
caso.
Flores-Perales G, Báez-Montes L, HernándezSanabria R, Gallardo-Edgar R. Hospital Civil De “Fray
Antonio Alcalde”. Guadalajara Jalisco.
Introducción. El Bloqueo interescalénico, es la técnica
para cirugía y tratamiento dolor postoperatorio,
patología de hombro, brazo y codo, única o combinada,
puede presentar complicaciones o efectos
secundarios.1 Esta revisión presenta caso de Paro
Cardiorrespiratorio, posterior a este bloqueo,
describiendo posibles causas. Resumen de historia
clínica. Masculino 41 años, cirugía Artroscopía hombro
derecho y plastia supraespinoso. Antecedentes:
Diabetes Mellitus 2, hipertensión arterial 3 años
evolución. Exploración Física: TA: 140/60 mmHg, FC: 94
latidos por minuto, peso: 121 kg, talla: 1.80 m.
Extremidades íntegras, dolor movilización hombro
derecho. Neurológicamente íntegro. Exámenes
normales. Posición decúbito dorsal lateralización
izquierda cabeza. Técnica: Localización técnica de
Winnie. Instrumentación: Neuroestimulador,
respuesta interescalénica adecuada. Aguja aislada 25
mm. Medicamento: 30 ml volumen (ropivacaína 2
mg/ml (20ml), Lidocaína/Epinefrina 20 mg/ml (10 ml).
Pasa paciente a quirófano. Cinco minutos posteriores
presenta convulsiones tónico clónicas generalizadas y
paro cardiorrespiratorio. Inician maniobras
resucitación cardiopulmonar, se intuba alpaciente.
Seadministra adrenalina, respuesta cardiaca favorable,
tiempo de paro: cinco minutos. estabiliza paciente,
inicia acto quirúrgico. Transquirúrgico anestesia
general Sevoflurano, sufentanilo, atracurio; signos
vitales estables. Extubación sin complicaciones; el
paciente refiere ceguera. Discusión. Los Reportes de
colapso cardiovascular no se limitan a la anestesia
neuroaxial. Las técnicas de anestesia regional han
presentado inestabilidad cardiovascular, en
procedimientos de hombro. La tasa de complicaciones
es 0.4%, frecuentemente parestesias, disestesias.3
Bloqueo del nervio frénico ipsilateral implica paresia
hemidiafragmática provocando disminución de función
pulmonar. Intoxicaciones del SNC, con presencia de
convulsiones es del 0.2%. Presencia de cuadros
vasovagales el reflejo de Bezold-Jarisch (BJR) tiene una
i n c i d e n c i a e nt re 1 3 - 1 8 % . 7 . C o n c l u s i o n e s o
comentarios. Pocas publicaciones de complicaciones
asociadas a la anestesia regional, se estimauna
incidencia baja, o posiblemente los datos han sido
infraestimados debido a una baja notificación. Siempre
en bloqueos nervios periféricos realizarse bajo
monitorización y recursos adecuados actuar
rápidamente ante cualquier complicación.
1. Dr. Carlos A. Bollini. Bloqueo interescalénico del plexo
braquial. Simposio sobre anestesia regional. Revista
Argentina de Anestesiología. 2004;410-419.
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3. Dra. María Concepción Serratos-Vázquez. Dr. Alfredo
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plexo braquial. Anestesia en Traumatología y ortopedia.
Revista Mexicana de Anestesiologia 2007; 301-305.
Abordaje de vía aérea con “vivid-trac” en paciente
programado con síndrome de Gorlin Goltz
Presentación de un caso.
Ilhuicatzi-Alvarado A, Pagán-Rappo MJ, ZepedaOlivera S. Hospital Universitario de Puebla, Puebla.
Introducción. El VIVID-TRAC está indicado en pacientes
con apertura bucal limitada, proporciona visión directa
de la glotis sin necesidad de alinear los ejes. El Síndrome
de Gorlin Goltz caracterizado por carcinomas nevos
basocelulares. queratoquistes, con compromiso de la
vía aérea, y múltiples malformaciones. Resumen de
historia clínica: Masculino l8 años; Síndrome de GorlinGoltz y cirugía de pie plano a los 2 años. AHF: madre
portadora del síndrome. Programado para enucleación
de queratoquistes de gran tamaño. Peso 84.5 kg Talla
l.80 m, IMC 27; TA ll0/70mmHg FC 78 latidosporminuto,
FR 20 rpm Temperatura de 36.3ºC. Trigonocefalia,
asimetría facial, desviación septal, sínfisis mentoniana
asimétrica, micrógnata, cuello corto, ancho. Apertura
bucal 4.5cm. Mallampati III, Protusión mandibular II.
Anestesia
en México
50
Distancia tiromentoniana II. Distancia
esternomentoniana II. Bell-House-Dore I. Clasificación.
ASA II, RQA M, RTE B, RCV: Goldman l. Anestesia
General Balanceada, Monitorización tipo 1.
Premedicación Midazolam 1mg IV. Técnica. 02 al 100%
a 5 L/min. Inducción: Fentanilo 200mcg, Vecuronio
8mg, Propofol 200mg, laringoscopia con VIVID TRAC,
intubación con cánula 7.5, se inicia acto quirúrgico.
Discusión. La videolaringoscopia (VIVID TRAC) está
diseñada para pacientes con predictores de vía aérea
difícil, se decidió tal abordaje por el riesgo de
laringoscopia fallida, de ahí la importancia de la
valoración preanestesica de la vía aérea difícil.
Conclusiones o comentarios.
El Síndrome de Gorlin Goltz es un desorden clínicopatológico, sin reportes bibliográficos sobre el manejo
anestésico, sin embargo las diferentes expresiones
quísticas nos hacen pensar en una vía aérea
potencialmente difícil en la cual debemos asegurar y
protegerla en el menor número de intentos posibles.
Con VIVID TRAC protegemos la vía aérea exitosamente
en menos intentos.
iniciando tratamiento a base de terapia hídrica vía oral e
intravenosa, dexametasona 0.25 mg /kg /dosis,
metamizol 20 mg/kg/dosis, paracetamol 15 mg/kg/dosis,
ondansetrón 0.1 mg/kg/dosis, y reposo relativo. El
paciente presentó considerable mejoría al instalarse el
manejo, refirió EVA 4 y EVA 2 a las 12 y 24 horas
respectivamente, remitiendo completamente los
síntomas al segundo día, siendo egresado al tercero sin
complicaciones. Discusión. La cefalea postpunción dural
es rara en niños(2), responde a la terapia conservadora
recomendada por 48 horas (1) a base de analgésicos,
reposo y terapia hídrica(4). Siendo innecesario el uso de
tramadol o parche hemático (2,3,5). El diagnóstico
continúa siendo difícil por la edad, no obstante, es
necesario establecerlo e iniciar el tratamiento (2).
Conclusiones o comentarios. El diagnóstico oportuno y
apego al tratamiento conservador mejora la
sintomatología rápidamente, resolviéndose el cuadro en
un plazo menor a 48 horas.
1. Regezi J, Sciubba J. Patología bucal. Correlaciones Clínico Patológicas. 3ra edición. México. Mc Graw - Hill
Interamericana; 2000. p. 305 – 309
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2012. Apresentaçóes Orais. AO-11 SGP:9650
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3. Lopez T, Sanchez F.J, Garzón J.C. Spinal anesthesia in pediatric
patients; Minerva Anestesiológica 2012,78:78-87.
Cefalea postpunción dural secundaria a bloqueo
subaracnoideo en un paciente pediátrico: Reporte
de un caso
Rodríguez-Mota E, Mena-De la Rosa M. Hospital
Juárez de México
Introducción. La cefalea postpunción dural es una
complicación reconocida de la anestesia espinal. Pocos
casos han sido reportados en niños (1), la incidencia es
mayor a 4-5% después de punción lumbar con aguja
calibre 25(2) con igual frecuencia en niños de todas
edades (3). Resumen de historia clínica. Masculino de
11 años, se presenta al servicio de urgencias refiriendo
nausea, vomito, lumbalgia, tinnitus y cefalea frontal
intensa pulsátil sin irradiación, EVA 8. Postoperado de
plastia inguinal y fimosis hace cuatro días bajo bloqueo
subaracnoideo con aguja Whitacre 25. Se interconsulta
a anestesiología por probable diagnóstico de
aracnoiditis química. A la exploración física se
corrobora cefalea que cede al decúbito dorsal,
integrándose cuadro de cefalea postpunción dural,
Analgesia postoperatoria con morfina peridural para
atresia duodenal
Reyes-Aguilar F, Cruz-Fuentes RI, Landeros-rodarte JD.
Hospital General de Tampico Dr. Carlos Canseco.
Introducción. El dolor postoperatorio es de las
consecuencias más deletéreas, limitando la extubación
precoz, asociándose comorbilidades en UTIP por uso de
ventilación mecánica. En nuestro hospital se presentaron
4 casos de atresia duodenal reportados desde el 2010.
Resumen de historia clínica. Masculino 7 días de vida
extrauterina, peso de 2,400grs. Diagnóstico: Atresia
intestinal. Al ingreso reactivo, Kramer III, sonda
nasogástrica (SOG) sin gasto, cardiopulmonar normal,
abdomen distendido. Monitorizacion tipo I, FC 140
latidos por minuto, frecuencia respiratoria 42,
SPO2:100%, Temperatura 35.5°C. Inducción: Propofol
2mg/kg. Laringoscopia con hoja Miller 0. IOT: SOT 2.5,
circuito Bain pediátrico FV:20 , FiO2:100%, Sevoflurane 3
vol%, bloqueo caudal con Aguja 22 corta Quinke con
ropivacaína 3 mg/kg con morfina 10 mcg/kg Vol: 3.5ml,
Anestesia
en México
51
Journal of Clinical Anesthesia 2010; 22: 527–532.
2. Kadoi Y, Kawauchi Ch, Saito S, Takahashi K. The comparative
effects of equipotent Bispectral Index dosages of propofol
and sevoflurane on cerebrovascular carbon dioxide reactivity
in elderly patients. Journal of Clinical Anesthesia 2009: 21,
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3. Goyal N, Ramakrishna B, Bhandarkar S. A comparative
evaluation of the characteristics of recovery from
anaesthesia with isoflurane and halothane in day-care
surgery. Indian J Anaesth 2006; 50(3): 183-186.
siguiendo las guías de uso del fabricante.
1. Pascual PSI, Herrera GA, Poo P, García AB, Aguilar BM, Et Al.
Bradicardia severa secundaria al uso de toxina
botulínica en el tratamiento de la espasticidad
infantil en el periodo transanestésica.
Martínez-Ruíz RJ, VElazquez-Díaz A. Uaem.
Introducción. La Toxina Botulínica tiene un amplio uso
terapéutico, incluida la espasticidad infantil, expresión
de la lesión de las vías piramidales; esta influye de
manera negativa en el desarrollo musculo esquelético;
su tratamiento debe ser individualizado con la finalidad
de mejorar la calidad de vida. La toxina botulínica
denerva funcionalmente a los músculos, inhibiendo la
liberación de acetilcolina, impidiendo la contracción,
pudiendo inhibir la liberación de otros
neurotransmisores como la noradrenalina. Su uso
puede producir disautonomias. Resumen de historia
clínica. Paciente de 9 años, antecedente TCE con
cuadriparesia espástica de 7 meses, con traqueostomía,
gastrostomía, fijación de fémur y ventriculostomia, en
tratamiento farmacológico y rehabilitación; valorado
por ortopedia, candidato a infiltración de Botóx y
tenotomía percutánea de tendón de Aquiles. Ingresa a
quirófano hermodinámicamente estable, inducción
con fentanil, sevoflorane, atropina; ventilación
controlada, a los 5 min inicianin filtración de botóx,
400U, a los 50 min de la inducción bradicardia de 34 x',
sin respuesta a atropina, iniciamos compresiones
torácicas y reanimación con adrenalina, 3 ciclos, con
respuesta de taquicardia ritmo sinusal, se toma acceso
venoso central y soporte con aminas, se egresa a
pediatría donde presenta bradicardias transitorias, con
paro cardiorrespiratorio y muerte. Discusión. La
presencia de reflejo vagal se descarta por la falta de
respuesta al retirar el estímulo y al anticolinérgico, se
considera la posibilidad de toxicidad aguda por Botóx,
probablemente por supresión de neurotransmisores
del SNA, manifestándose como bradicardia refractaria
al manejo conduciéndolo a la muerte. Conclusiones o
comentarios. El uso de botóx es seguro y eficaz
Anestesia
en México
53
NM:T4. Transanestésico sevoflurano 1.5 vol%,
metamizol 30mg y dexametasona 0.6mg IV, ingresos:
140 ml solución salina 0.9%, egresos: 131ml, sangrado:
5ml. Emersión por planos, aspiran secreciones,
extubación sin incidencias, pasa a UTIP. Aldrete: 9.
Primer día postquirúrgico hemodinámicamente
estable, SpO2:100%, sin dificultad respiratoria.
Discusión. La atresia duodenal es una embriopatía con
ausencia total del lumen. La incidencia es 1/10.000,
asociada a anomalías congénitas. Con bloqueo caudal
no observamos hipotensión en el neonato, por
inmadurez del sistema simpático y baja reserva
sanguínea en miembros inferiores, por ello la
estabilidad hemodinámica notable. La morfina retrasa
la recuperación del tránsito intestinal, utilizando dosis
bajas no observamos depresión respiratoria o ileo.
Opioides vía peridural ofrecen menos efectos
asociados vs administración parenteral. Conclusiones o
comentarios. La combinación de bloqueo caudal con
anestesia general proporciona ventajas: relajación
adecuada, seguridad de vía aérea, disminución de
requerimientos anestésicos ; y morfina como
coadyuvante a dosis bajas observamos adecuada
analgesia postoperatoria sin efectos hemodinámicos,
respiratorios o digestivos y posibilidad de extubación
precoz.
1. Hernández-Cortez E. Hospital de Alta Especialidad UMAE
No. 48. Instituto Mexicano del Seguro Social, León
Guanajuato, México. Opioides en anestesia regional en el
paciente pediátrico. Anestesia en México 2006;18:31-39.
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Domenech, C. Gutiérrez, C. García Sala Servicio de Cirugía
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Universitario y Politécnico a Fe. Valencia. Cir Pediatr 2012;
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3. Blázquez, J.L. Laguillo, M.A. Ariza, T.S. Avilez y J.M. LópezMillán. Servicio de Anestesiología, Hospital Universitario
Virgen Macarena, Sevilla, España. Manejo anestésico en el
neonato con atresia de esófago asociada a fístula
traqueoesofágica y ano imperforado Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2012.
Tiempo de despertar inmediato e intermedio
comparando dos técnicas anestésicas: ATIV
(propofol-sufentanilo) Vs AGB (sevofluranosufentanilo) en pacientes sometidos a cirugía
oncológica.
Cuellar-Garduño N, Rosas-Sánchez A, AramayoGuzmán JA, Almeida-Miranda E, Cornejo-Alma EC,
Orozco-Santiago R, Álvarez-Zaragoza C, CastañedaVelázquez CB. Centro Oncológico Estatal ISSEMYN,
Toluca estado de México.
Introducción. Comparada con la Anestesia General
Inhalatoria (AGI), a la anestesia total Intravenosa (ATIV)
se le han atribuido ventajas como son: despertar más
predecible, recuperación más temprana del estado de
conciencia y de funciones psicomotoras, y baja
incidencia de nausea y vomito postoperatorio.
Comparamos los tiempos de despertar el uso de dos
técnicas anestésicas AGB y ATIV usando propofol y
sevoflurano, en dosis equipotentes. Objetivo.
Comparar el tiempo de despertar inmediato e
intermedio usando dos técnicas anestésicas diferentes:
ATIV (propofol–sufentanilo) Vs. AGB (sevofluranosufentanilo) en cirugía oncológica. Pacientes o material
y métodos. Previa autorización del Comité de
Enseñanza e Investigación del Centro Oncológico Estatal
de ISSEMYM, Toluca, México. Se realizó un ensayo
clínico controlado, 76 pacientes, ambos géneros, ASA III
y IV, 18 años, distribución aleatoria en 2 grupos: Grupo
“P”: ATIV (propofol–sufentanilo), Grupo “S”: AGB
(sevoflurano-sufentanilo). Se midió tiempo de
despertar inmediato (Aldrete) e intermedio (Triegger
Dot Test (TDT) y Digital Symbol Substitución Test (DSST)).
Análisis de Estadístico: Estadística descriptiva (Medidas
de tendencia central y dispersión); Datos con
distribución normal: Estadística paramétrica (tstudent), datos con distribución libre: estadística no
paramétrica (x2). Resultados. Tiempo de despertar
inmediato: Grupo S: 8.8±3.4 min y Grupo P: 8.5±2.9 min,
sin diferencia estadísticamente significativa (p < 0.05).
Tiempos de despertar intermedios: Grupo P: TDT
34.9±7.7min, y DSST 35.5±6.8min; Grupo S: TDT
33.8±6.6min y el DSST 35.8±6.9min. Sin diferencias
estadísticamente significativas (p>0.05). Conclusiones.
No hay diferencia significativa en los tiempos de
despertar inmediato e intermedio entre ambos grupos.
Hubo menos efectos adversos en el grupo “P”.
1. Luo LL, Zhou L-X, Wang J, Wang R-R, Huang W, Zhou J.
Effects of propofol on the minimum alveolar concentration of
sevoflurane for immobility at skin incision in adult patients.
Anestesia
en México
52
seguro, sin afectar ya sea directa o indirectamente al
producto, no produce incapacidad para recordar el
momento del nacimiento del neonato y por lo tanto
eleva considerablemente el grado de satisfacción de la
paciente.
1. Cheng Y, Wang YP. Intravenous infusion of low dose
propofol for conscious sedation in cesarean section before
espinal anesthesia. REVA nesthesia. 1997;35:191.
2. Wang YP, Cheng YJ, Fan SZ, Liu CC, Shih RL. Conscious
sedation by low dose propofol infusion during spinal
anesthesia for cesarean section. Acta Anaesthesiol Sin.
1996;34:117-21.
Eficiencia del uso de buprenorfina transdermíca más
desketoprofeno I.V. para el control adecuado del
dolor postoperatorio en cirugía prótesis de grandes
articulaciones.
Gómez-Rojas JP, Romero-Gaona MA, Martínez-Ruíz
R. Uaem. ISSEMYM.
Introducción. La mayoría de los pacientes sometidos a
cirugía protésica de grandes articulaciones, son adultos
mayores, portadores de enfermedades de tipo crónico
degenerativo, predisponente a cardiopatías,
enfermedades gástricas, etc. Es por ello es importante
considerar un adecuado control analgésico post
operatorio, que sea mínimamente invasivo, con
dispositivos que permitan una concentración sérica
constante; por tanto favorezca la rehabilitación y
deambulación disminuyendo la estancia intrahospitalaria. Objetivo. Evaluar la eficiencia del uso de
buprenorfina transdérmica + desketoprofeno I.V. para
control adecuado del dolor postoperatorio de cirugía
protésica de grandes articulaciones. Pacientes o
material y métodos. En el Centro Medico ISSEMYM
Ecatepec. Muestra de 30 pacientes, programados para
cirugía protésica de grandes articulaciones. Previa
explicación de la técnica anestésica al paciente y firma
de consentimiento informado, se aplico técnica
anestésica tipo bloqueo mixto. Se coloco la mitad de
parche de buprenorfina transdérmica y se administro
desketoprofeno 50 mg IV. Resultados. Los efectos
adversos solo se presentaron en el 19% de los casos, en
los cuales se observo nausea y vomito a pesar de la pre
medicación. La deambulación al siguiente día, fue
posible en el 100% de los pacientes, sin embargo se
refirieron en el 0% de los casos dolor severo; dolor
moderado en el 37% y dolor leve en el 63% de los casos,
esto durante la deambulación. Conclusiones. El manejo
analgésico post quirúrgico con buprenorfina
transdérmica en combinación con desketoprofeno es
una alternativa eficiente para el control de dolor
postquirúrgico
1. Plancarte-Sanchez R. Gutierrez-Velazquez H. Buprenorfina
transdermica en paciente con dolor oncológico. Revista del
Instituto Nacional de Cancerología.
Gabapentina-vitaminas B Vs Gabapentina Vs Placebo
en la prevención de dolor neuropático posterior a la
amputación de un miembro.
Castillo-Guzman S, palacios-Ríos D, Nava-Obregon
TA, Gonzalez-Santiago O, López-Cabrera NG,
Cervantes-Rodrigo CI, Cardenas-Estrada E. Hospital
Universitario Dr José Eleuterio Gonzalez. Facultad de
ciencias químicas de la Universidad Auttónoma de
Nuevo León.
Introducción. El síndrome se define como sensación
dolorosa originada en la porción amputada de la
extremidad cuyos signos clínicos son: alodinia,
hiperpatía, hiperalgesia.La incidencia varia entre el 50 y
80% de los amputados, aumentando con la edad, 8598% el miembro fantasma comienza durante las
primeras tres semanas y Gillis publico que ocurre entre
1 y 12 meses en el 8% de los pacientes. Objetivo.
Disminuir incidencia de dolor neuropático. Pacientes o
material y métodos. Es un estudio experimental,
prospectivo, comparativo, longitudinal y triple ciego.
Previo consentimiento informado con el fármaco
asignado aleatoriamente, El 1er. día postoperatorio
cada 12 horas luego cada 8 horas hasta completar 28
días. Se evaluó el dolor con EVAN, presencia o ausencia
de síndrome de dolor de miembro fantasma y náuseas,
vómitos, somnolencia y mareos a la hora, 8hrs, 16 y 24
hrs de postoperatorio y a los 7, 14, 21 y 28 días
postoperado en la clínica del dolor. Se registró el uso de
tramadol, AINE o bien paracetamol. Resultados.
Finalizaron 21 pacientes, excluyendo cinco. Se realizó
prueba t Student y x2 con el programa MINITAB.En los
tres grupos fue efectivo el tratamiento no presentando
dolor neuropático y mimbro fantasma y con iguales
efectos adversos. Conclusiones. La terapéutica
empleada fue efectiva en los tres grupos ya que todos
los medicamentos (gabapentina y tramadol) son para
tratmiento de dolor neuropático sin embargo
recalcamos que con una analgesia multimodal
postoperatoria prevenimos el dolor de miembro
fantasma, aunque se debio de haber dejado a demanda
el medicamento de rescate (tramadol).
1. A Cost-Consequences Analysis of the Effect of Pregabalin in
Anestesia
en México
54
the Treatment of Painful Radiculopathy under Medical
Practice Conditions in Primary Care Settings María T.
Saldaña, MD*; Ana Navarro, MD†; Concepción Pérez, MED,
PhD‡; Xavier Masramón, BSc§; Javier Rejas, MD
2. N Engl J Med. 2005 Mar 31;352(13):1324-34. N Engl J Med.
2005 Mar 31; 352 (13) :1324-34. Morphine, gabapentin, or
their combination for neuropathic pain. Gilron I , Bailey JM ,
Tu D , Holden RR , Weaver DF , Houlden RL. Gilron I , JM Bailey
, Tu D , RR Holden , DF Tejedor , RL Houlden.
3. Synergic Antinociceptive Interaction between Tramadol
and Gabapentin after Local, Spinal and Systemic
Administration Vinicio Granados-Soto a Carlos F. Argüelles.
Pharmacology 2005;74:200–208
Intubación orotraqueal con fibroscopío Bonfils a
través dela mascarilla laríngea Airq en pacientes
pediatrícos.
Millan-Cornejo GA, Palacios-Ríos D, Mayorga-Padilla
L, Garduño-Chavez BI, Millán-Corrales AL, VillasrrealPuentes GJ, Villanueva-Méndez FG. Universidad
Autónoma de Nuevo León.
Introducción. La intubación fallida debido a una Vía
Aérea Difícil no prevista es una importante causa de
morbilidad y mortalidad. El Bonfils es un fibroscopio
rígido con la punta curva y lente óptica ocular en el área
de manejo. Poco tiempo es requerido para su
preparación, pudiendo usarse rápidamente en una
emergencia. El pediátrico puede colocar tubos de 2.5
mm. La ML AirQ es un dispositivo supraglótico, que se
basa en los principios de la LMA Clásica siendo
modificada para realizar intubación orotraqueal a
través de ella. Objetivo. Demostrar la factibilidad de la
intubación orotraqueal a través del ML Air Q con el
fibroscopio Bonfils en pacientes pediátricos sin datos
predictivos de vía aérea difícil. Pacientes o material y
métodos. Estudio observacional, transversal,
descriptivo, prospectivo, no ciego. Se estudiaron 21
pacientes sin datos predictivos de vía aérea difícil. Se
midieron la colocación exitosa de la Air Q, intubación
orotraqueal, variables hemodinámicas y respiratoria.
Las mediciones se realizaron: previo a la inducción, a los
tres minutos y a los 6 minutos de la inducción
anestésica. Resultados. Se realizó la intubación
orotraqueal de forma exitosa en 20 de 21 pacientes
(95.23%); realizándose al primer intento en 11
(52.38%) y 10 (47.6%) al segundo intento. Solamente
en una ocasión no logró realizar la intubación
orotraqueal. Conclusiones. La Air Q fue fácil de colocar
y fue un conducto efectivo para la intubación
orotraqueal con tubos orotraqueales con globo en
niños sin datos de vía aérea difícil. El retiro de la Air Q
después de la intubación exitosa puede realizarse
rápidamente y sin necesidad de mover el tubo
orotraqueal.
1. Renu Sinha, Chandralekha, MD & Bikash Ranjan Ray, MD,
“Evaluation of air-QTM intubating laryngeal airway as a
conduit for tracheal intubation in infants a pilot study”,
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2. Narasimhan Jagannathan MD, Andrew G. Roth, MD, Lisa E.
Sohn MD, Thomas Y. Pak Do, Sapan Amin, Md and Santhanam
Suresh, MD Faap, “The New Air-Qtm Intubating Laryngeal
Airway for Tracheal Intubation in Children with anticipated
difficult airway: a case series”. Pediatric Anesthesia 2009 19:
618–62.
Detección de Hipertrofia ventricular izquierda en
hipertensión durante la evaluación preoperatoria.
¿Es el electrocardiograma una herramienta
obsoleta?.
Fernández-Acanda M, Fonte R, Casacó-I, Figueredo D,
Sao D. Hospitalgeneral Universitario. Heroes del
Baire.
Introducción. La hipertensión arterial es la patología
más frecuente en pacientes quirúrgicos. La presencia de
hipertrofia ventricular izquierda secundaria a
hipertensión constituye per se un factor predictor de
mortalidad cardíaca. Los criterios electrocardiográficos
clásicos tienen una pobre validez interna; pero esta
realidad está cambiando. Objetivo. Evaluar la eficacia
diagnóstica del Producto Duración Voltaje (PDV)
aplicado a los criterios de Sokolow-Lyon y Cornell en la
detección de Hipertrofia Ventricular Izquierda en
pacientes hipertensos. Pacientes o material y métodos.
Se realizó un estudio de evaluación de medio
diagnóstico en hipertensos que asistieron a consulta
preoperatoria durante el período comprendido entre
Enero 2010 a Enero de 2013. La población estuvo
constituida por 456 pacientes. La muestra quedó
conformada por 274 pacientes que cumplieron los
criterios de inclusión. Se realizó un ecocardiograma e
inmediatamente después un electrocardiograma que
fue evaluado por dos de los autores participantes sin
conocer el resultado de la primera prueba. Para el
análisis se utilizó el programa estadístico EPIDAT 3.1
Resultados. El PDV de Cornell manifestó una
sensibilidad del 57% seguido por el criterio de Cornell
con un 54%. El criterio de Sokolow-Lyon mostró una
especificidad de 95%, superior al PDV de Sokolow con
Anestesia
en México
55
un 92% y al PDV-Cornell con 90%. El PDV-Cornell
manifestó un índice de kappa 0,56. Conclusiones. El
PDV constituye una alternativa para aumentar la
capacidad diagnóstica del electrocardiograma en la
detección de hipertrofia ventricular izquierda.
1. Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, de Hert S, Eeckhout E,
Fowkes G, et al. Guía de práctica clínica para la valoración del
riesgo cardiaco preoperatorio y el manejo cardiaco
perioperatorio en la cirugía no cardiaca. Revista Española de
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patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a
randomised controlled trial. Lancet. 2008 31; 371:1839–47.
Abordaje de vía aérea difícil anticipada en un
paciente con síndrome de Kabuki presentacion de
uncaso.
Zepeda-Olivera S, Sanchez-García AK, López-López C,
Colores-Velazquez JC. Hospital Universitario de
Puebla.
Introducción. El síndrome de Kabuki es una entidad
poco frecuente, caracterizada por múltiples anomalías
congénitas, con datos de vía aérea difícil y retraso
psicomotriz moderado. Resumen de historia clínica.
Masculino 16 años con Síndrome de Kabuki
programado para rehabilitación oral bajo anestesia
general balanceada (AGB). Antecedentes: Crisis
convulsivas desde hace 7 años tratadas con Valproato
de Magnesio. Paciente con microcefalia, implantación
baja de pabellones auriculares, macroglosia, dientes
prominentes, apertura bucal 3 cm. Mallampati II, Patil
Aldreti 3, Bellhouse Doré 3, cuello corto, tráquea
central, cardiopulmonar y abdomen sin datos
patológicos. Clasificación ASA II, RAQ alto, RR no
valorable, RCV no valorable. Monitorización tipo I.
Inducción: Succinilcolina 30 mgs, etomidato 10 mgs,
fentanilo 150 mcg, se logra intubación orotraqueal al
segundo intento con hoja Miller No. 2. Mantenimiento:
Sevoflurano 2.5 vol%, fentanilo fraccionado 200mcgs,
Vecuronio 3 mgs, oxígeno 2 L/min. Se extuba sin
incidentes egresa a UCPA con Aldrete 9 EVA 0.
Discusión. Se reportan 300 pacientes a nivel mundial
hasta el 2010, los cuales son de predominio masculino,
de éstos, en Latinoamérica se describen 10 casos; de
ahí la importancia de presentar éste caso con
predictores y manejo de VAD anticipada, más todas la
implicaciones anestésicas que presenta éste síndrome.
Conclusiones o comentarios. Las implicaciones
anatómicas y fisiológicas de éste síndrome es un reto
para el manejo anestésico. Esto nos hace reflexionar
sobre la importancia de una valoración preoperatoria
adecuada para anticipar y planificar los diferentes
abordajes tomando en cuenta los algoritmos de VAD,
además de contar con el material adecuado,
entrenamiento y personal competente.
1.Trigueros-Becerra BI, JH Páez-Graza,Síndrome de Kabuki;
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Manejo anestésico con TIVA para cirugía de
tumoración retroperitoneal.
Basilio-Cncarnación E, Castañeda-Magaña MA, Britobrito M. Hospital Materno Infantil del Instituto de
seguridad Aocial delEstado de México y Municipios
Issemym.
Introducción. La anestesia total intravenosa (TIVA) es
una técnica de anestesia general administrada
intravenosa exclusivamente, combinación de
medicamentos y ausencia agente inhalado, dos
conceptos son fundamentales farmacocinética (FC) y
farmacodinamia (FD), requieren en numerosas
ocasiones de la aplicación de diferentes ecuaciones
matemáticas. Resumen de historia clínica. Femenino
16 años Dx síndrome de Down tipo Mosaisismo y
tumoración renal programada para exéresis de
tumoración, macroglosia, Mallampati IV , Patil Aldreti I,
Bell Hause Dore I, signos vitales TA138/78, TAM 79 FC
71, SAO2 97%, TP 13, 94%, INR 1.03, TPT 27.1, Hb 14.3
Hto 40.3, plaquetas: 326 000. Gpo O Rh (+). Técnica
anestésica: TIVA+Bloqueo peridural. Narcosis fentanil
144 mcg IV (Cp(mcg/ml)xVd(ml/kg), propofol 81 mg IV
(CPxVdxKg) vecuronio 6 mg, laringoscopia directa
cormack 1, intubandose sot 7, VT475ml, FR9–12rpm
I:E1:2, Pmax 35 cmH2O, FiO2 60%. Mantenimiento Cp
(mcg/ml) xCL (ml/kg/min) fentanil 0.005-0.002
mcg/kg/hr total 796 mcg Cp0 .003 mcg , propofol 5-2
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mg/kg/hr total 1800 mg, CP 3 mcg, ondasetrón 8 mg.
Cefuroxima 750 mg Atropina 600 mcg Furosemide 10
mg Paracetamol 1 gr. PO: Ropivacaina 0.75% 30 ml+
Fentanyl 200 mcg +70 ml solución fisiológica 0.9% 24
hrs. pasar 5 ml Cateter peridural. TAM 62-77-89mmhg
FC 62- 90 pm Sp02 97-100%, Destrostix 74 mg/dl
Ingresos 4250 ml. Egresos 4505 ml, Sangrado 600 ml,
Uresis 600 ml. Balance Total (-) 255 cc Pasa a
recuperación Aldrete 9. Ramsay 2, TA 100/60 mmh FC
67 lpm FR 12 rpm SAO2 98%. Discusión. La práctica de
la anestesiología, requiere de una gran precisión en la
administración de los fármacos, TIVA se puede utilizar
desde cirugías de alta complejidad hasta de corta
estancia. Las ventajas estabilidad hemodinámica,
profundidad anestésica, recuperación rápida de los
anestésicos, menor administraciòn medicamentosa,
menor contaminación y toxicidad. Conclusiones o
comentarios. La dosificación adecuada de los
fármacos constituye el “arte” de la práctica anestésica,
1.Egan T. Target-controlled nfusions for intravenous
aesthettics: Surfig USA not. Anesthesioogy 2009; 99:1391042.
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principios farmacocinéticos y farmacodinámicos en
anestesia total intravenosa. Act. Anest. Reanim 2010. 15: 5964.
Revascularización coronaria sin derivación
cardiopulmonar con el uso de dexmedetomidina.
Ortíz-Cornejo ES, Díaz-Aguilar MA, Franco-pérez JE.
Hospital UMAE. IMSS. Hospital deAlta especilaidad.
LeónGto.
Introducción. Revascularización coronaria restablece
el flujo sanguíneo miocárdico debido a obstrucciones
en arterias coronarias dada por aterosclerosis; se
genera nueva ruta arriba de la zona obstruida de la
coronaria, colocando hemoductos desde aorta o
ramas a las coronarias más allá de las obstrucciones,
restableciendo un flujo sanguíneo miocardico.
Resumen de historia clínica. Masculino 64 años
cardiopatía isquémica (infarto inferior) abril 2013,
estenosis en descendente anterior y coronaria derecha
en cateterismo; ingresa para revascularización
coronaria. Signos basales: TA 140/70 mmHg, FC: 67x`,
SpO2: 93%, línea arterial radial PAM: 110mmHg, gasto
cardiaco continuo 4.2-5.2 lts/min. Inducción: Fentanilo
400 mcg, etomidato 20 mg, cisatracurio 8 mg;
Mantenimiento O2 2 lts/min desflurano 4-6 vol%.
Cateter central yugular interno PVC 13 mmHg.
Dexmedetomidina 0.3-0.5 mcg/kg/hr, solución
polarizante en infusión, nitroglicerina 0.25-2
mcg/kg/min. PAM de 91-117 mmHg. PVC 11-18 mmHg.
Extubación en base a criterios gasométricos y
ventilatorios sin complicaciones. Se mantiene primeras
48 horas en UCIC con dexmedetomidina 0.2-0.1
mcg/kg/hr, hemodinamicamente estable, EVERA 3-5,
ramsay 2. Discusión. Dexmedetomidina a dosis de 0.30.5 mcg/kg/hr disminuye resistencias vasculares
sistémicas sin modificar el GC ni IC y con su efecto similar
al betabloqueador, y pues ser mantenida con dosis
mínimas de vasopresor, disminuye requerimiento de
opioides durante el transoperatorio, sin sedación
adicional en postoperatorio y toleran mejor la
extubación. Se ha evidenciado que tiene la capacidad
durante isquemia-reperfusión de cambiar morfológicafuncionalidad miocárdica mediante cambios
moleculares en tejido miocárdico. Conclusiones o
comentarios. Dexmedetomidina disminuye el
consumo de O2 miocárdico al disminuir la frecuencia
cardiaca. Tomando en cuanta sus propiedades,
favorecen la extubación y disminuye requerimientos
a n a l gé s i co s . E sto n o s e n g l o b a e sta b i l i d a d
hemodinámica sin complicaciones respiratorias aunada
a la cardioprotección ofrecida por este.
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