Tratamiento Quirúrgico del Utero Bicorne

Tratamiento Quirúrgico
del Utero Bicorne
Por
Dr. c.arlos MI. Prado D\az*
Dr. Manuel AguiJar Bonilla u
Hoy dla no deben considerarse las malformaciones congénitas
uterinas como una rareza (5-28). ya que este tipo de patología
ha sido encontrado por Eisman y Taylor (2) en cada 15.000 intervenciones quirúrgicas obstétricas y en cada 2.000 operaciones ginecológicas. Moare (2) las encuentra en la proporción de una por
cada 500 o 600 mujeres. En el Departamento de Obstetricia y Ginecología del New York University College (2) en 11.324 admisiones (entre 1933-1951) 19 pacientes se internaron y:or esta causa,
dando una incidencia de una por 596. Shultze y Horman (24) en
2.000 histerosalpingograíias practicados por cada uno de ellos encontraron, 50 y 41 casos respectivamente. Por lo tanto estas anomallas requieren para el ginecólogo y el obstetra una cuidadosa
atención, pues el reconocimiento temprano es significativo de algunos problemas ginecológicos y puede asimismo tener gran valor preventivo en los y:eligros que amenaza la vida del leto y de la
madre (lO).
Embriología: Un conocimiento embriológico básico es esen·
cial para comprender la sintomatología y complicaciones de este
y:adecimiento (1 -6-7-8-9-18-21
-23-28·30).
En lcs primeros estados de la vida embrionaria existe indiferenciación sexual. En estos momentos el aparto genital interno
* ProCesor Adjunto de Ginecologia Escuela de Medicina.
** Profesor Titu),ar de )a Cátedra de Cirugía,
448
está representado por dos glándulas genitales, las ganadas, que
aparecen sobre la cara anterior e interna de la proporción media
de los cuerpos de Wolff; cada una de ellas tiene anexos dos conductos excretores, el de Wolff y el de Müller, que por abajo abocan al seno urogenital formado por el desdoblamiento de la cavidad cloaca!. Los conductos de WoW
se abren a ambos lados del orificio
medio que resulta de la fusión de un
conducto de la mitad inferior de los
conductos de Müller Los cordones
celulares primitivos de las ganadas
entran en regresión y son los nuevos elementos nacidos de la cresta
germinativa los que constituyen el
ovario
Durante este tiempo los
conductos de Müller se desarrollan
hasta formar las dos trompas el útero y la vagina, éstos dos últimos se
derivan de su extremidad fusionada.
Los duetos Mül1erianos son atraÍdos entre sí por tejido fibromuscular
E sta d o l Ie Ia n ·d a em b nonana
.
. en
subperitoneal y se ha sugerido que
que existe indiferenciación sexual.
un defecto en estos tejidos es la causa de estas malformaCIones.
La du;:licidad del útero, de la vagina o de ambos es indudablemente el resultado de una fusión anormal· de los conductos de
MüIler. Las malformaciones ligadas estrechamente con la falta
de fusión de los conductos de Müller pueden dar diferentes tipos
anatómicos, de los cuales como más corrientes tenemos: (15-2023-25-28).
El útero bidelfo (formado por dos mitades absolutamente
independientes, provista cada una de su vagina). El útero bi·
carne (euyos cuerpos son iguales e independientes) pero cuyos
cuellos pueden estar adosadas "Bicollis" o reuniros "UnicoHis".
El útero bilocular puede ser ::completo" parcial de cuellos fusionados o "parcial de cuellos adosados".
449
El grado más moderado de reunión incompleta, al nivel uterino está constituido por el llamado Utero
Arcuatus cuyo fondo siml ¡:1emente
presenta una hendedura; cabe mencionar que en algunas ocasiones
a pesar de ser portador de algunas
de estas anomalías puede el útero
conservar una configuración externa normal.
Las malformaciones antes mencionadas se consideran como anoma~
líos dobles simétricas. Las malformaciones asimétricas dependen de
que uno de los conductos de Müller
no Se desarrolle o permanezca en
una fase rudimentaria de su evolución (6).
Diversos tipos de malformaciones simé·
tricas.
Sintomatología: No existe relación entre la sintomafología y
el grado de malformación. Las manfiestaciones clínica que las
acompañan más frecuentemente son: (2-4-13-16-21-22-25). Disminorreo. poliomenorea, dispareunia, esterilidad (l de cada 4) pérdida gestacional habitual, distocias, hemorragia post-partum, ruptura de cuerpo y cuello uterinos, retención de placenta. Debe destacarse que no todas estas mujeres tienen el mismo cortejo sintomático. Algunas veces pueden pasar toda la vida sin que sean
detectadas estas anomalías. Las cifras de abortos (29) varían
entre 21 'lo (Giles) al 100'10 que reporta Bayard. Los partos prematuros se calculan en un 1O~/o. La mitad DO grávida del útero actuó
como obstáculo al parto en el 23 % de los casos.
Diagnóstico: Algunas veces la sintomatología y el tacto bimanual pueden ser concluyentes en el diagnóstico; sin embargo sigue siendo la histerosalpingograiia el método más adecuado para
poner en evidencia tales anomalías (24).
Indicación Quirúr,gica: La presencia de un útero doble per se
no es indicación definitiva de unificación plástica (25), pues del
25 al 40'10 o más de las mujeres con anomalías de este tipo sen
fértiles y capaces de llevar a término Su embarazo. La clásica indicación es ayudar a aquellas mujeres que han fallado en el deseo de ser madres; y por lo tanto, es el aborto habitual (25) la indicación típica. Pueden también ser motivo de corrección quirúr-
450
gica aquellos casos con severos traslornos menstruales o dismenOrrea que no ceden al tratamiento médico, sin embargo algunos
autores (\ 3) señalan que esta patologla no es de indicación quirúrgica.
Como requisitos previos al acto qUlrurgico deben realizarse
(\2-13-27-1), estudio exhaustivo para descartar otras causas de
aborto, 2) histerosalpingograUa ,¡:ara determinar el tipa de anomalla, 3) pielograma endovenoso por la coexistencia de anomallas
del tracto urinario, 4) finalmente debe de haber transcurrid!" por
lo menos 6 meses del último aborto, tiempo mlnimo para obtener
un buen proceso de cicatrización.
Strassman Ir. (\2) señala que en una serie de 114 plastlas hubo
69 mujeres que se embarazaron después de la opetaoión, llegando 59 a término, de éstos, 53 nacieron por la vía vaginal.
Evolución de
4
18
77
12
casos
casos
casos
casos
m embarazos
(3.6 %)
(\6.2%)
(69.3 %)
(10.8 %)
Preoperatorios
partos a término
partos prematuros
abortos
evolución desconocida.
Evolución de 85 embcuazos post-q¡:eratorios
73 casos (85.3 %) partos a término.
10 casos (\2.0"/0) abortos
2 casos ( 2.4 %) evolución desconocida.
Comparando ambas cifras se comprueba que el porcentaje
de embarazos a término aumentó del 4 ~I. anles de la operación, al
85 'Y. después de la misma.
Presentación de un caso: XX. de 21 años, casada.
Antecedentes familiares: Padre, madre y dos hermanos sanos.
Antecedentes personales no patológicos: Sin importancia para
el padecimiento actual.
Antecedentes personales patológicos: Pielitis. Colitis amibiana.
Antec<denles quirúrgicos: un legrado instrumental.
Antecedentes Gineco·Obstétricos: Menorca a los n años x 4,
sin choque pslquico. T. M. 30x4-5, sin dolor. Luego presentó atra-
4S1
sos y se regularizó con tratamiento a base de agomensina. Matrimonio a los 18 años. TM 30 x 4-5, dolor el primer día. Primer
embarazo a los siete meses de casada, que terminó en aborto completo a las 6 semanas. Segundo embarazo poco después y nuevamente termina en aborto completo a las 9 semanas. Sin haber
reglado se presenta nuevo embarazo que termina en aborto completo. Durante un año se usan medios anticonceptivos, presentando durante este período el mismo ritmo menstrual. Leucorrea durante unas pocas semanas. El cuarto embarazo terminó a las 11
semanas y por haber presentado sangrado persistente y fiebre se
le practicó legrado instrumental. Recibió tratamiento a base de
eslrógenos y progresterona.
Exploración fisica:
No se recogieron datos patológicos.
Exploración ginecológica: v. BUS-Periné V y e negativos: Bicorne, con hendedura media. Anexos negativos.
Exámenes de Laboratorio: Negativos.
Biopsia de endometrio: Secretor. T. Basal: Curva bifásica. Citología: Pregestaclonal. Plel03"rama: Normal. Histerosalpingografía:
Utero Bicorne.
Diagnóstico: Dtera Bicorne.
Infertilidad.
Histerosalpingograria pr{'opcratoria en la que se muestra la
gran separación exislcnk e-ntrt" ambas ca\'¡dades uterinas.
En Octubre de 1960 la -¡;aciente fue sometida a lratamiento quirúrgico.
Diagnóstcio Preoperatorio: Utero bicorne Unicollis.
Diagnóstico Post-operatorio: Idem.
452
Operación: Resección del tabique y formación de un solo cuerpo uterino.
Lesio¡!l.es encontradas: Utero bicorne Unicollis, con gran tabique fibromuscular, separando ambas cavidades, que llegaba a le::
altura del cuello. Cavidades uterinas de tamaño reducido, sobretodo la izquierda, que era prácticamente virtuaL
Técnica Empleada: Incisión transversa, con seCClOn de los
músculos rectos. Resección del tabique y sutura de los des hemiúteros en tres planoss. Técnica de Bret.
Cuerpo uterino mostrando nmbas cavidades. (Visto por la
ulra anterior).
Cuerpo único post-operatorio. Puede- apreciarse el tamaño
y forma de caracteres normales. L'I herida ('n la cara pOsterior llega hasta el istmo.
453
Puede verse la separación de ambos cuerpos uterinos y la
hendedura media que los sepaJ';:L (Visto por la car"
posterior) .
Evolución post-operatoria: NormaL lnsullación tubárea mostró
curva de permeabilidad.
La paciente se embarazó a los 8 meses, con una gestación que
evolucionó normalmente, llegando el porducto a término. Parto po~
cesárea.
Con el útero grávido casi no se aorccia la cicatriz operatoria de la ¿ara
anterior (al practicarse la cesárea).
Una vez extraído el proc!ucto :>c hace
más ap¡ucntc la ci<;atriz en la ..:",ra
anterior.
454
Las operaciones plásticas del Utero se han generalizado con
el nombre de operaci6n de Strassmann (17) ya que fue este Cirujano alemán quien ¡:or primera vez en 1907 unific6 el Utero bicorne, a través del fondo de saco vaginal anterior (12-13-25-26).
Sin embargo Rouge en 1882 present6 la primera excisi6n del
Septum Uterino (13-25-26).
La té~ de elecci6n en el tratamiento qUlrurglco del Utero
Bicorne es la de Bret (3-11-19) que consiste en una resecci6n cuneiforme del septum' escindiendo la pared interna de ambos úteros
n fin de obtener con la reuni6n de ambas cavidades una de mayor
tamaño.
BIBLIOGRAFIA
l.-ARA~DAJ
C. A Propos des Avortt'mcnts á rcpétition. ~Ialfonnation ütrrine el béance du Col. Bullctin de la Fédération drs Sociétés do: Gyn('~o.
lo~ie el D'Obtetriquc.
Tomo H. )J'I 2. 1962.
2.-BENEDICT, B. t:tctus. Duplex UnicoJlis. Am. j: ~)bst & Gincc. Vol. 68.
X' 3. Setiembre 1954. Pág. 860-866.
3.-BRET, A. J. Hyst('roplastic' sans réscction musculairc dans la bifidité in·
térnc. BuIletin de la Fédération des Sociétés de Ginécologic el D'Obstc.
trique. Tomo 14. NY 2. Pjg. 112 • 119.
4.-BRADLEY. J. Vt!"TUS Bieornis Unicol1is Va~ina Simplcx. Am. J. ObsL
& Gyncc. Vol. 68 N9 4. Octubre 1954. Pá~. 1174 ~ 1176.
5.-eARPE~TER, R. J. Uterus Bicornis Unicollis With Rudimr:ntary Horn.
Am. J übst. & Gynec. Vol 63 N9 1 .En("ro 1952. Pág. 206 ~ 208.
6.-CURTIS, A. A. Texbook of Gynecology. W. B. Saundns Company 1944.
Pág. 79 _ 85. 631 _ 634
7.~DORGA:\", L. T. t:krus Diddphus with Doble Pregnancy Am. J. 0bst.
& Gynec. Vol. 72 1';1' 3. Setiembre 1956. Pá~. 663 _ 668.
8.-FISCHEL, A. Compt'ndio de Embriología Humana. Editora :\acional)
S. A. 1948. Pág. 160 _ 166.
9.-·FLAY, O. A. C.. rcinoma or thc Fundus Ocurring In Doble Uterus..\m.
J. Obsto & Gyncc. Vol. 72 NI' 3 Sctiembre 1956. Pág:. 669 • 673
IO.-GARCIA, F. El Ri(·s~o Fetal en las Malformaciones t.:tt'rinas. La Prensa Médica Argentina. Vol. 48. :,\1' 14. 1961. Pig. 934 _ 937.
Il.-JAMAIN, B. Y COLAR.
Utérus doubles Hieoencs unicen'ix Intervention. Grossesse. Bulletin dt' la Fédération des Socictcs de G)'nécologic t:t
D'Obstetriquc. Tomo 14. NI' 2. Pág. 120 _ 122.
12.-JOHN, J. FI5HER. Surgical Unificz.tion oC a Douhle Vtcrus. Am. j.
Obsto & Gynee. Nn!. 81 N' 4. Abril 1961. Pág. 805 _ 809.
13.-JO~ES, H. W. Double 11t("ru5 as and Etiological Factor in Repcated
Abortion: Indications For Surgical Rf'"pair. A. J. Obsto & G)'nec. Vol.
65 N' 2. Febrero 1953. Pág. 325 _ 339.
H.-JOXES, H. W. Reproductivc Diffieulties in Double Uterus. Am. J. O~t.
& Cynee. Vol. 72 N' 4. Oc~ubre 1956. Pág. 865 _ 883.
15.--MARTIUS, H. Tratado de Ginecología. Editorial Labor S. A. 1955.
rág. 329 • 350,
455
16.--MERCKEL C. The Syndrom¡' of Dysffienorrt'iu'a and r nilateral Gyna·
tTl'sia in ti Doublr DteTus. Am. J. Obsto & Gyn('c. Vol. 80 N'" 1. Julio
1960. Pá.. 70 _ 75.
17.~ MACQt..:'OT, F. COLAB.
Trnité De Tl"chniqut' Chirur~icall·. Masson.
El. Cie. Edit<'urs. 1956. Pág. 98 • 102.
18.--:~üVAK, E. Texto de Gin("colo~ía. M. V. Fresned-d. 1951. PáR. 24 . 40.
19.-PALMER, R. Lt' Traitment Chiruf¡.(ic2.1 des Avortcffil'nh recidivants par
bifidité utérine.
Rullctin de la Fédér3tion des Sociétés dt' Gynécologil"
el D'Obstetrique. Tomo 14 NY 2. 1962. Pág. 107 _ 112.
20.-PATEL.
Nuevo Manual de Patología Quirúrgica. Tomo VI. Editorial
Cl('ntífica Médica.
21.-RADEMAKER. L. A. Vterus Bicornis Unic'ollis Vagina Simple::<. Complicating Pregnancy. Am. ]. Obst & Gynec VI. 62 N" 3. Sf"tiembrr- 1951.
Pá.. 694 - 695.
22.-ROBERT H. Le Rólc des factcrus anatomiques daos 1(' déterminime de
l'avortemt'nt hab tual. Bulletin de la Pédération d~s Soviétés de Gyn':~ro·
lo~i(' rt O'Obtrtr:que. Tomo 14 N9 2. 1962. Pá~. 99·105.
23.-SCHtJFFER, G. Doublr Utcrus With Pregnancy. J. A. M. A. Vol. 117
X'" 18. No\'i~Ol.b:(' 1941. Pág. 1518.
24.-STEIMBERG, W. Uterinr Malformations in the ManaKcment oC Skril·
lity and InCertility. Am. J. Obsto & Gynec. Vol. 63 N'" 4. Abril 1952.
Pá•. 827 - 835.
25.-STRASSMA~i E.
Plastic UníCicatíons ol Doublc lJterus. Am. J. Ohst. &
Gynec. Vol. 64. NI' 1. Julio 1957. Pág. 25 ~ 37.
27.- C:\GERLEIDER, J. Uterus Unicollis Assoctated With Renal Agt·nt"si..
2nd Mallonnation ol thc Bony Pelvis. Am. J. Obsto & Cruce. Vol. 63 N'"
1. Enero 1952. Pág. 200 - 202
l8.-VARELA, J. R. Asp('ctos Clínicos de Malformaciones Congénitas del litr··
ro Biddys. Memoria del III Congreso Ct-ntroamt>ricano dt' Obstt'tricia ~.
Gin('cología 1958. Pág. 423 - 430.
29.-VI50, R. Utero Didelfo. Revista de Obstetricia y Gint."eología. (Soci(~·
dad de Obstetricia y Ginecología de Venezuda). Año 8. Tomo 7 :-.:... 3.
1948. Pá•. 166 _'170.
30.- WllARTO:"\, L. Gynecology. W. B. Saunders. Company, 1947. PáQt. 36 _ ·}9.
------~~~.~~------------