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International Journal for Quality in Health Care 2003; Volume 15, Number 1: pp. 95–98
Abstracts en este número
Prueba de razón de probabilidad
secuencial de riesgo ajustado: Aplicación
a Bristol, Shipman y la cirugı́a cardiaca
de adultos
desarrollados mediante el método de panel de expertos y la
evidencia a partir de los estudios publicados.
D. SPIEGELHALTER, O. GRIGG, R. KINSMAN et al.
Participantes: Nueve expertos nacionales; 577 pacientes a
los que se les solicitó una colonoscopia, 154 trabajos
cientı́ficos publicados.
Int J Qual Health Care 15: 7–13
Objetivo: Investigar la utilización de la prueba de razón de
probabilidad secuencial de riesgo ajustado en la
monitorización acumulativa de los acontecimientos clı́nicos
adversos.
Diseño: Análisis retrospectivo de tres bases de datos
longitudinales.
Sujetos: Pacientes de más de 65 años atendidos por
Harold Shipman entre 1979 y 1997, pacientes de menos de
un año que recibieron cirugı́a cardiaca pediátrica en el
Bristol Royal Infirmary entre 1984 y 1995 y pacientes
adultos de cirugı́a cardiaca de un equipo de cirujanos de
Londres, Reino Unido.
Principales medidas de resultado: Tasas de mortalidad
anual y a los 30 dı́as.
Resultados: Utilizando lı́mites razonables el procedimiento
podrı́a haberse considerado en “alarma” en Bristol después
de la publicación del registro de Cirugı́a Cardiaca en 1991,
y en 1985 o 1997 para Harold Shipman dependiendo de la
fuente de datos y de comparación. Los cirujanos cardiacos
evaluados no mostraron una desviación significativa de la
práctica esperada.
Conclusiones: La razón de probabilidad secuencial de
riesgo ajustado es una prueba simple de implantar, puede
aplicarse a diferentes contextos y puede ser útil para
detectar diferentes ejemplos de práctica desviada en el
pasado. La utilización de esta u otras técnicas similares
merece más atención en el contexto de la monitorización
prospectiva de resultados clı́nicos adversos.
Desarrollo de criterios sobre la
adecuación de la colonoscopia:
comparación entre un panel de expertos
estandarizados y un enfoque de medicina
basada en la evidencia
Diseño: Estudio de concordancia descriptivo.
Ámbito: Panel multidisciplinario; atención primaria en
Suiza.
Intervenciones: Intervención de la adecuación de 402
posibles indicaciones clı́nicas de colonoscopia, en base a
una extensa revisión de la literatura.
Principales medidas de resultado: Proporción de
concordancia (Kappa ponderada) entre el panel y las
categorı́as de adecuación basadas en la revisión de la
literatura (adecuada, incierta, inadecuada) para las
indicaciones teóricas y reales observadas.
Resultado: 19 de las 402 indicaciones evaluadas por el
panel podı́an considerarse como basadas en la evidencia
derivada de 8 ensayos clı́nicos aleatorios. Se encontró un
acuerdo del 68% (kappa=0.52) entre los criterios basados
en el panel y en los estudios. Si se añadı́an un ensayo
clı́nico no controlado y 7 estudios observacionales se
alcanzaba un 71% de acuerdo (kappa=0.63). El acuerdo
fue similar al examinar 577 casos reales: 69% de acuerdo;
kappa=0.47; El acuerdo entre las indicaciones basadas en
el panel y la evidencia publicada no estuvo influido por el
número de casos estudiados y la calidad aparente de los
trabajos estudiados.
Conclusiones: La evidencia de la adecuación de la mayorı́a
de las indicaciones de colonoscopia no pudo derivarse
directamente de la literatura publicada. El acuerdo entre los
criterios de adecuación desarrollados por un panel de expertos
y la evidencia en base a los estudios publicados cuando
existı́an fue de moderado a bueno. Deben buscarse nuevos
enfoques para integrar de forma sistemática la evidencia
complementaria obtenida a través de los ensayos clı́nicos y los
paneles de expertos en las guı́as de práctica clı́nica.
Por qué están insatisfechos los
ciudadanos con los servicios de atención
médica en Lituania? Estudio cualitativo a
partir de respuestas a preguntas abiertas
V. BANKAUSKAITE AND O. SAARELMA
A. NICOLLIER-FAHRNI, J.-P. VADER, F. FROEHLICH et al.
Int J Qual Health Care 15: 15–22
Objetivos: Evaluar el grado de concordancia entre los
criterios de adecuación en el uso de la colonoscopia
Int J Qual Health Care 15: 23–29
Objetivo: Identificar y describir las principales fuentes de
insatisfacción con los servicios médicos entre la población
de Lituania
 2003 International Society for Quality in Health Care and Oxford University Press
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Abstracts en este número
Diseño: Análisis de las respuestas escritas a una pregunta
abierta como parte de una encuesta.
Participantes en el estudio: Un grupo de hombres y
mujeres de 25-65 años seleccionados aleatoriamente de las
regiones de Utena y Kaisiadorys en Lituania. De los 1395
personas que respondieron al cuestionario, 357 (25,6%)
respondieron a la pregunta relativa a la insatisfacción con
los servicios sanitarios.
Resultados: Los participantes identificaron 12 categorı́as
de temas de insatisfacción que se agruparon en 3 niveles:
carencias del sistema sanitario (nivel sistémico) deficiencias
en la provisión y calidad de los servicios (nivel
institucional) y deficiencias en las actitudes y habilidades de
los médicos (nivel individual).
Conclusión: Las percepciones de los consumidores sobre
la calidad de la atención médica pueden analizarse
utilizando la información obtenida a partir del material de
una simple encuesta y pueden utilizarse para mejorar la
calidad del servicio. Las causas de la insatisfacción del
servicio médico pueden utilizarse para desarrollar el sistema
de atención de salud y los derechos de los pacientes en un
paı́s.
diseminación. Las estrategias de implantación varı́an entre
las diferentes organizaciones. Las organizaciones más
grandes dejan este tema a organizaciones locales. Casi todas
tienen un sistema de garantı́a de calidad de sus programas.
La mitad de los programas carecen de sistemas formales de
puesta al dı́a de las guı́as.
Conclusiones: Los programas actuales de guı́as de práctica
clı́nica están dominados por los principios de la medicina
basada en la evidencia. Los programas recientes se han
beneficiado de la metodologı́a creada por los más antiguos.
Se encuentran diferencias en el énfasis en la diseminación e
implantación, probablemente debidas a diferencias en los
sistemas sanitarios y factores polı́ticos y militares. Debe
alentarse la colaboración internacional para mejorar la
metodologı́a de las guı́as de práctica y la globalizar la
recogida y análisis de la evidencia necesaria para el
desarrollo de las guı́as.
La evaluación de la implantación de los
sistemas de gestión de calidad en los
servicios clı́nicos de un hospital docente
P. FRANÇOIS, J.-C. PEYRIN, M. TOUBOUL et al.
Hacia la práctica clı́nica basada en la
evidencia: una revisión de 18 programas
de guı́as de práctica clı́nica
J. S. BURGERS, R. GROL, N. S. KLAZINGA et al.
Int J Qual Health Care 15: 31–45
Objetivo: Describir sistemáticamente las estructuras y
métodos de trabajo de los programas de guı́as de práctica
clı́nica.
Diseño: Estudio descriptivo utilizando un cuestionario de
32 preguntas basado en el marco que se derivó de la
literatura. Las respuestas fueron tabuladas y verificadas por
los participantes.
Participantes en el estudio: Informadores clave de 18
organizaciones prominentes en Estados Unidos, Canadá,
Australia, Nueva Zelanda y nueve paı́ses europeos.
Principales medidas de resultado: Historia, objetivos,
metodologı́a, productos, implantación, evaluación,
procedimiento para mantener al dı́a las guı́as, y planes
futuros.
Resultado: La mayorı́a de los programas se establecieron
para mejorar la calidad y efectividad de la atención
sanitaria. La mayorı́a utilizan bases de datos electrónicas
para recoger la evidencia y revisiones sistemáticas para
analizarla. Se utilizan procedimientos de consenso cuando
falta la evidencia. Todas las guı́as se revisan antes de su
publicación. Habitualmente se utiliza la autorización para
aprobar las guı́as. Todas las guı́as disponen de instrumentos
de aplicación y se utiliza ampliamente al Internet para su
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Int J Qual Health Care 15: 47–55
Objetivo: Este estudio evalúa una estrategia de
implantación de la mejora continua de la calidad en los
servicios clı́nicos de un hospital basada en un sistema
descentralizado de gestión de calidad.
Ámbito: La institución es un hospital docente de 2000
camas con 8000 empleados.
Métodos: La intervención de gestión de calidad se provó
en seis servicios voluntarios. Esta intervención comprendı́a
un seminario de formación, soporte metodológico y la
diseminación de guı́as de práctica. El programa se evaluó
un año después de la intervención mediante auditorı́a
clı́nica, entrevistas con el personal del servicio y análisis de
la documentación escrita.
Resultados: Los sistemas de gestión de calidad estaban
funcionando en todos los servicios. Los equipos de calidad
se reunı́an periódicamente y los grupos de trabajo
funcionaban. Los temas más frecuentemente evaluados
fueron la acogida del paciente y comunicación entre los
miembros del personal del servicio. El nivel de
cumplimiento de las guı́as de práctica se incrementó el
39% antes del seminario al 54% un año después (p<0.05).
Todos los miembros del personal entrevistados
consideraron el proceso útil para ellos y para su servicio
aunque esperaban los resultados concretos de los
proyectos. Entre las dificultades que los miembros del
personal mencionaban estaban el cambio de sus hábitos de
trabajo, la falta de tiempo y el tedioso tema de escribir los
procedimientos.
Conclusión: La implantación de la mejora continua de la
Abstracts en este número
calidad en los servicios del hospital parece ser una
alternativa interesante a las estrategias de implantación de
programas a nivel global. Sin embargo estos resultados
necesitan ser confirmados con evaluaciones a largo plazo y
desarrollando el programa en los otros servicios.
periodo 1997-98. En cada región seleccionada se estudiaron
de 10 a 15 grupos para discutir los servicios de salud
disponibles, su accesibilidad y utilización, la satisfacción
con los diferentes aspectos de la atención y sugerencias
para mejorarla.
Predictores de las estancias hospitalarias
inadecuadas: estudio clı́nico
Ámbito: Las regiones escogidas representaban las áreas
más pobres de cada paı́s. Los sistemas sanitarios
predominantes en América Central son: el sistema del
Ministerio de Salud y el de la Seguridad Social basado en
contribuciones obligatorias.
L. J. G. G. PANIS, M. GOOSKENS, F. W. S. M.
VERHEGGEN et al.
Int J Qual Health Care 15: 57–66
Objetivo: Evaluar las razones de las estancias inadecuadas
(inappropriate patient stay, IPS) e identificar sus posibles
predictores.
Diseño: Se analizan las razones de IPS mediante el
Appropriateness Evaluation Protocol holandés en un
estudio de diseño transversal en dos salas quirúrgicas, una
ginecológica y una obstétrica utilizando una muestra de 610
estancias hospitalarias.
Ámbito: El estudio se realizó en el hospital universitario
de Maastricht, un hospital regional de 715 camas con
función docente en la parte sur de los Paı́ses Bajos.
Resultado: Los resultados indicaron que más del 20% de
las estancias fueron inadecuadas. Las razones del las IPS
fueron estadı́sticamente significativas para la edad de los
pacientes, la disponibilidad de atención en el domicilio y la
especialidad médica. En el modelo predictivo, sólo la
especialidad demostró ser un predictor de las IPS. La
mayorı́a de las IPS se producen durante los primeros dı́as
de estancia y los dı́as anteriores al alta.
Conclusión: Se halló que una parte importante de las
estancias eran inadecuadas debido a procedimientos
hospitalarios y la incapacidad de trasladar pacientes a otros
centros u otros profesionales. El análisis de las causas de
IPS proporcionó datos importantes para las acciones de
mejora. Debe promoverse el uso eficiente de los recursos
hospitalarios reduciendo el retraso en intervenciones y en
los procedimientos del alta.
Participantes: 351 personas residentes en comunidades
urbanas y rurales representando diferentes géneros, edades,
ocupaciones, niveles de salud y estatus socio-económico.
Resultados: Los participantes consideraron que la atención
privada era la mejor pero demasiado cara. Sus mayores
preocupaciones se centraban en el rápido acceso a médicos
de confianza, medicación efectiva y barata y la calidad de la
atención en los hospitales públicos. En Honduras
valoraban favorablemente la atención personal obtenida en
las clı́nicas y hospitales públicos y esperaban que los
servicios médicos mejoraran. En Costa Rica y Panamá los
usuarios preferı́an las clı́nicas de la Seguridad Social para
las especialidades médicas y lo que percibı́an como
tecnologı́a sofisticada a pesar de los retrasos y la atención
personal deficiente. Las personas de las zonas rurales
pobres, especialmente los indı́genas expresaban necesidades
básicas con poca preocupación respecto a su calidad.
Conclusiones: La calidad de la atención es
extremadamente variable en las tres regiones y requiere
más participación de la comunidad para mejorar. Los gupos
focales ofrecen información importante, confidencial y
coste-efectiva información sobre el alcance y la calidad de
los servicios de salud recibidos y deben formar parte de las
iniciativas de monitorización de la calidad.
Calidad en la atención psiquiátrica:
validación de un instrumento para
evaluar la opinión de pacientes
hospitalizados
A. GIGANTESCO, P. MOROSINI AND A. BAZZONI
Percepciones acerca de la calidad de la
atención en América Central
M. LEON
Int J Qual Health Care 15: 67–71
Objetivos: Examinar las percepciones de los usuarios
acerca de la atención de la salud en área rurales y urbanas
seleccionadas en tres paı́ses de América Central.
Diseño: Se realizaron tres estudios basados en grupos
focales en Honduras, Costa Rica y Panamá durante el
Int J Qual Health Care 15: 73–78
Objetivo: Validar un breve cuestionario autoadministrado
para evaluar de forma rutinaria la opinión de los pacientes
ingresados en las salas de psiquiatrı́a sobre la calidad de la
atención (Cuestionario de opinión Roma para unidades de
psiquiatrı́a).
Diseño: Se valoró una versión preliminar por parte de
ocho psiquiatras y dos grupos focales de pacientes para
evaluar la validez aparente y de contenido. La versión final
se evaluó para conocer su aceptación, estructura factorial,
consistencia interna y fiabilidad test-retest.
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Abstracts en este número
Ámbito: Una unidad de psiquiatrı́a en un hospital general
de Roma.
Participantes en el estudio: El cuestionario se administró
de forma consecutiva a todos los pacientes ingresados en
un periodo de 6 meses (n=169). La fiabilidad test-retest se
evaluó administrando el cuestionario por segunda vez a 27
pacientes.
Principales medidas de resultados: Validez aparente y de
contenido; opinión de los psiquiatras y grupos focales
sobre relevancia, importancia y claridad; aceptabilidad:
opinión de los pacientes sobre la facilidad de su utilización;
análisis factorial: análisis de componentes principales;
consistencia interna: alfa de Cronbach; fiabilidad test-retest:
coeficiente kappa de Cohen ponderado; coeficiente de
correlación intraclase.
Resultados: Después de evaluar la validez aparente y de
contenido, el cuestionario se redujo a 10 preguntas. Los
pacientes ingresados consideraron el cuestionario aceptable.
El análisis factorial reveló que tres factores—cualidades
profesionales, información recibida y entorno
fı́sico—explicaban el 67.2% de la varianza total. El
resultado del alfa de Cronbach fue de 0.82 para la
globalidad del cuestionario y 0.61, 0.71 y 0.35
respectivamente para los tres factores. La fiabilidad testretest fue buena; la kappa ponderada más alta de 0.9 para
tres preguntas y entre 0.6–0.9 para las otras 7; el
coeficiente de correlación intraclase fue de 0.80.
Conclusión: El cuestionario parece adecuado para evaluar
la opinión de los pacientes ingresados en las salas de
psiquiatria sobre la atención recibida. Debido a su fácil uso
puede ser particularmente adecuado para su uso rutinario.
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Temas de metodologı́a
Valoración crı́tica de las medidas de
evaluación de la práctica clı́nica en
Alemania
M. GERAEDTS, H.-K. SELBMANN AND
G. OLLENSCHLAEGER
Int J Qual Health Care 15: 79–85
Antecedentes: Una de las tareas del Comité de
Coordinación Federal, que es parte del sistema de autogobierno del sistema sanitario en Alemania, es desarrollar
medidas de práctica clı́nica (clinical performance measures,
CPMs). Estas medidas generalmente ejercen un importante
impacto en la provisión de servicios de salud y por ello su
calidad metodológica debe alcanzar los estándares más
altos.
Objetivo: Desarrollar para su uso en el sistema sanitario
alemán los requisitos metodológicos que deben cumplir las
medidas de práctica clı́nica y los programas de evaluación
de la práctica.
Material y métodos: Recogimos y revisamos los
materiales sobre medidas de práctica clı́nica (CPMs)
disponibles a nivel internacional. A partir de éllos
preparamos listas de requisitos para valorar la calidad
metodológica de las CPM y los programas de CPM.
Productos: En las medidas de práctica clı́nica, listas de
criterios para utilizar en la valoración de la adecuación del
desarrollo, contenido, formato y aplicación de las CPMs y
su valor para el sistema sanitario y una lista para evaluar la
calidad metodológica de los programas de CPMs/CPM.
Conclusión: Los métodos aplicados en este proyecto y los
productos obtenidos ofrecen un marco útil de referencia
para el desarrollo prospectivo de programas de CPM/CPM
y establecen un estándar alto para el desarrollo de medidas
de práctica clı́nica metodológicamente rigurosas.