guías de aislamiento 2008

GUÍAS PARA LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO
AÑO 2008
Sociedad ARGENTINA
DE INFECTOLOGÍA
ADECI
Asociación Argentina de
Enfermeros
en Control de Infecciones
1
Sociedades participantes.
Sociedad Argentina de Infectología (SADI), Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
( SATI), Asociación de Enfermeros en Control de Infecciones ( ADECI)
La Coordinación General estuvo a cargo de los representantes de las comisiones de
trabajo de cada una de las instituciones a saber:
Lic ECI Elena Andión (ADECI)
Dra Mariela Paz (SATI)
Dr Javier E. Desse (SADI)
Integrantes.
SADI: Corazza Rosana, Daciuk Lucia, Del Castillo Marcelo, Desse Javier, Durlach Ricardo,
Veverdi Verónica SATI: Paz Mariela, Reina Rosa, Videla Juan ADECI: Andión Elena, Margalejo
Silvia
TEMA RESPONSABLES:
SATI:
AISLAMIENTO: ROSA REINA, MONSERRAT LLORIA
ADECI:
AISLAMIENTO: LIC ELENA ANDION
SADI:
AISLAMIENTO: DRA PAULA BERNACHEA
REVISORES:
DR MARCELO DEL CASTILLO
2
INDICE:
INTRODUCCIÓN:------------------------------------------------------------------------------PAG
BASES EPIDEMIOLÓGICAS
4
FUNDAMENTOS DE LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO----------------PAG
11
PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO----------------------------------------------------PAG
14
RECOMENDACIONES ----------------------------------------------------------------------PAG
CONTROLES ADMINISTRATIVOS
PRECAUCIONES ESTÁNDARES
PRECAUCIONES RESPIRATORIAS AÉREAS
PRECAUCIONES DE GOTAS
PRECAUCIONES DE CONTACTO
16
APENDICE---------------------------------------------------------------------------------------PAG
SINOPSIS
COLOCACION DE EQUIPO DE PROTECCION
RETIRO DE EQUIPO DE PROTECCION
20
TIPO Y DURACION DE PRECAUCIONES NECESARIAS PARA
INFECCIONES Y CONDICIONES SELECTAS----------------------------------------PAG
26
APENDICE
MANEJO DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES (MDROs)
EN MEDIOS DE CUIDADO DE LA SALUD ---------------------------------------------PAG
35
BIBLIOGRAFÍA-----------------------------------------------------------------------------------PAG
39
3
GUÍAS PARA LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO
INTRODUCCION:
Las presentes guías comprenden 2 partes principales.
1) En la primera y más importante están aquellas precauciones diseñadas para el cuidado de todos
los pacientes internados independientemente de su diagnóstico y presunto estado de infección. La
implementación de estas "Precauciones Estándares" es la estrategia primaria para un control de
infecciones nosocomiales exitoso.
2) En la segunda parte se encuentran las precauciones diseñadas para el cuidado de pacientes
específicos. Estas “Precauciones de uso extendido " (antiguamente llamadas” precauciones Basadas
en la Transmisión”) se usan para pacientes conocidos o sospechados de estar infectados o
colonizados por patógenos epidemiológicamente importantes que pueden ser transmitidos por la vía
aérea o gotas orales (en adelante gotas), o por contacto con piel seca y superficies contaminadas.
Las Precauciones Estándares sintetizan la mayoría de las características de las "Precauciones
Universales" diseñadas para disminuir el riesgo de transmisión de patógenos provenientes de
sangre y/o fluidos orgánicos y el "Aislamiento de Sustancias Corporales" (diseñadas para reducir el
riesgo de transmisión de patógenos de las sustancias corporales húmedas).
Las "Precauciones Estándares” se aplican a (1) sangre, (2) todos los fluidos corporales, excepto
sudor, contenga o no sangre visible, (3) piel no intacta, y (4) membranas mucosas. Las
"Precauciones Estándares" están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de
microorganismos de fuentes de infecciones nosocomiales reconocidas o no.
“Precauciones de uso extendido”
Existen 3 tipos:
• Precauciones respiratorias aéreas, (antiguamente llamadas precauciones aéreas)
• Precauciones por Gotas
• Precauciones de Contacto.
Pueden ser combinadas en enfermedades que tienen múltiples vías de transmisión. Cuando se
aplican solas o combinadas deben ser usadas en conjunto con las "Precauciones Estándares "
(como puede observarse estas últimas deben aplicarse al 100% de los pacientes que se internan en
la Institución).
Las guías también presentan una lista de síndromes o condiciones clínicas aplicables a niños y
adultos en los cuales es altamente sospechosa la presencia de una infección, e identifica las”
precauciones de uso extendido" para ser usadas en forma empírica y temporal hasta que se haga un
diagnóstico definitivo. Estas precauciones empíricas también deben aplicarse en conjunto con las
"Precauciones Estándares”. (Tabla 2)
4
BASES EPIDEMIOLOGICAS:
Uso racional de las precauciones de aislamiento en las áreas de la salud
La transmisión de infecciones dentro de un hospital requiere 3 elementos: una fuente de
microorganismos infectantes, un huésped susceptible, y un modo de transmisión del
microorganismo.
Fuente
Los agentes infecciosos pueden ser transmitidos primariamente de fuentes humanas y/o de objetos
inanimados.
Las fuentes humanas de microorganismos infectantes dentro de un hospital pueden ser los
pacientes, el personal y, en ocasiones, las visitas. Estas personas pueden tener enfermedad aguda,
encontrarse en período de incubación o asintomáticos, portadores crónicas de un agente infeccioso
o que estén colonizados transitoria o crónicamente con
microorganismos infecciosos,
(particularmente en las vías respiratorias o en el tracto gastrointestinal pero que no tienen
enfermedad aparente) (2). Otras fuentes de microorganismos infectantes se pueden encontrar en
objetos inanimados que pueden contaminarse, incluyendo equipos (termómetro, estetoscopio,
tensiómetro etc.), unidad cercana al paciente (cama, mesa etc.) y medicaciones.
Huésped
La resistencia a los microorganismos patógenos entre las personas varía enormemente. Algunas
pueden ser inmunes a la infección y ser capaces de resistir la colonización por un agente infeccioso;
otras, expuestos al mismo agente, pueden establecer una relación de comensalismo con el
microorganismo infectante y convertirse en "portadores asintomático"; otras en cambio, pueden
desarrollar una enfermedad clínica. Factores del huésped tales como edad; enfermedades
subyacentes; ciertos tratamientos con antimicrobianos, corticoides u otras drogas inmunosupresoras
pueden volver a los pacientes más susceptibles a la infección; así también la irradiación y ruptura de
los mecanismos de defensa de primera línea causados por factores tales como cirugía, anestesia, y
catéteres intravasculares o urinarios.
Transmisión
Los microorganismos son transmitidos en los hospitales por una o varias rutas.
Existen 5 rutas principales de transmisión: contacto, gotas, vía aérea, vehículos comunes y
vectores. Para el propósito de estas guías los vehículos comunes y los vectores se discutirán
brevemente ya que ninguno tiene un rol significativo en las infecciones nosocomiales típicas.
1) Transmisión de contacto: el más importante y frecuente modo de transmisión de infecciones
nosocomiales, se divide en 2 subgrupos: transmisión de contacto directa y transmisión de contacto
indirecta.
La transmisión de contacto directo involucra el contacto de una superficie corporal con otra
superficie corporal permitiendo la transferencia física de microorganismos entre un huésped
susceptible y una persona colonizada o infectada, tal como ocurre cuando una persona rota, baña o
realiza otras tareas de atención a un paciente. Este tipo de transmisión también puede ocurrir entre 2
5
pacientes, uno de los cuales actúa como fuente del microorganismo y el otro como huésped
susceptible.
Ejemplos:
• Transmisión de patógenos por sangre a través de pinchazos o cortes del personal de salud
• Escabiosis transmitida de los pacientes al personal
• Aparición de panadizo herpético en personal que realiza cuidado bucal a pacientes con herpes
simple, sin la utilización de guantes. (3)
La transmisión de contacto directo es más eficiente pero menos frecuente que la de contacto
indirecto. En general este tipo de transmisión se da mas entre pacientes y personal de salud que
entre pacientes.
La transmisión de contacto indirecto involucra el contacto de un huésped susceptible con un
objeto intermediario contaminado, habitualmente inanimado, tales como instrumental contaminado,
agujas, gasas y otros elementos de tela, o las manos contaminadas que no se han lavado (4) así
como los guantes que no se han cambiado entre los pacientes. Las manos del personal son el
principal modo de transmisión de contacto indirecto.
Ejemplos:
•
Las manos del personal que tocan un paciente colonizado o infectado, o un objeto inanimado
que estuvo en contacto con este, y luego toca otro paciente sin lavarse las manos.
• Elementos de cuidado de pacientes como termómetros (5), glucómetros, contaminados con
sangre o secreciones (6 -7), que luego son utilizados con otro paciente sin ser lavados y
desinfectados.
• Juguetes que se comparten entre pacientes pediátricos son vehículos de transmisión de virus
respiratorios (VSR) (8) y de Pseudomonas aeruginosa (9).
• Instrumentos que son inadecuadamente lavados antes de ser desinfectados o esterilizados
(endoscopios, instrumental quirúrgico) (10-14)
•
Instrumentos que tienen defectos en la manufactura (15,16), lo que impide su adecuado
reprocesamiento, pueden transmitir virus o bacterias.
2. Transmisión por gotas: Se define como la transmisión causada por gotas > a 5 µm
Técnicamente, es una forma de transmisión de contacto. Sin embargo, el mecanismo de
transferencia de los patógenos al huésped es bastante distinto de la transmisión de contacto directa
o indirecta. Las gotas son generadas desde una persona fuente, primariamente durante la tos, el
estornudo, el habla, y durante la realización de determinados procedimientos tales como aspiración,
broncoscopía y tos inducida por kinesioterapia. La transmisión ocurre cuando las gotas generadas
por la persona infectada que contienen microorganismos son propagadas a una corta distancia
(menos de 1 m) y son depositadas en las conjuntivas, mucosa nasal, o boca del huésped. (17,
18,19, 20)
6
Esta en discusión el área definida de riesgo, históricamente se definió como menor o igual a 1m
alrededor del paciente. La utilización de barbijo dentro de esta área es efectiva para prevenir la
infección por patógenos transmitidos por gotas.
Sin embargo en estudios realizados con el virus de la Viruela (21) probablemente las gotas no
alcancen a las personas más allá de 1,8 m. La distancia hasta donde se transmiten las gotas
depende de varios factores como la velocidad, humedad, temperatura y la presencia de secreciones
(22). Recomiendan como prudente la utilización de barbijo 2 -3 m o al entrar en la habitación, si el
paciente se encuentra aislado.
Debido a que las gotas no quedan suspendidas en el aire, no se requiere un manejo especial del aire
y los sistemas de ventilación para prevenir la transmisión por gotas; por lo tanto, la transmisión por
gotas no debe confundirse con la transmisión por la vía aérea.
Los gérmenes transmitidos por esta vía son Bordetella Pertussis (23), Influenza (22), Adenovirus
(19), Rhinovirus (24), Micoplasma (25), SARS (20,26,27), Estreptococo grupo A (28),
Meningococo. (17, 29,30)
3. Precauciones respiratorias aéreas: Ocurre tanto por diseminación de núcleos de gotas
generadas en la vía aérea (residuos particulados < 5 µm], gotas evaporadas (ej. Nebulizaciones)
que contienen microorganismos y que permanecen suspendidas en el aire por largos períodos de
tiempo ó partículas de polvo que contienen microorganismos infectantes.
Los microorganismos transportados de esta manera pueden dispersarse ampliamente por corrientes
de aire y pueden ser inhalados por un huésped susceptible dentro de la misma habitación o a través
de distancias mayores desde un paciente fuente dependiendo de factores ambientales; por lo tanto
se requieren medidas especiales de manejo del aire y la ventilación para prevenir la transmisión por
la vía aérea.
Los microorganismos transmitidos de esta manera incluyen Mycobacterium tuberculosis (31, 32,35) y
los virus sarampión (34) y varicela (33).
Se necesita la utilización de barbijos especiales (tipo N-95 certificados NIOSH, Estados Unidos, los
certificados por la comunidad económica europea ( P2/P3: partículas clase 2 o 3) o los certificados
por el Mercosur) y tratamiento especial del aire para prevenir la transmisión aérea.
Algunos agentes infecciosos aéreos no necesariamente involucran transmisión persona a persona,
sino que pueden ser del ambiente, como por ejemplo las esporas de Ántrax. Otro ejemplo es el
Aspergillus, que es ubicuo y puede ser aerosolizado durante una construcción, y luego inhalado por
un paciente inmunosuprimido, produciendo una infección respiratoria (36, 37, 38).
4. Transmisión por vehículos comunes: se aplica a microorganismos que se transmiten
vehículos contaminados tales como comida, agua, medicamentos (fluidos endovenosos)
por
5. Transmisión por vectores: ocurre cuando vectores (mosquitos, moscas, ratas y otros) transmiten
microorganismos; esta ruta de transmisión es de menor importancia en los hospitales en la medida
que se desinfecte y desratice la institución semestralmente.
Las precauciones de transmisión están diseñadas para prevenir en los hospitales la adquisición de
infecciones a través de estas rutas. Debido a que los agentes y los factores del huésped son más
difíciles de controlar, la interrupción de la transferencia de microorganismos está dirigida
primariamente a la transmisión.
7
6. Emergencia de nuevos patógenos, con especial importancia en el cuidado de la salud
6 a Microorganismos Multirresistentes (MMRs)
Todo el ambiente relacionado al cuidado de la
salud constituye un importante reservorio para la emergencia de gérmenes multirresistentes. MMRs
se definen como microorganismos con resistencia a uno o mas clases de antibióticos. (39)
Se define como gérmenes MMRs : Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR) S aureus
con sensibilidad intermedia a vancomicina (VISA) o resistente a la misma (VRSA) ( 40,41,42),
Enterococo Vancomicino Resistente (VRE), Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina que
también es R a Macrolidos y Quinolonas. Bacilos Gram Negativos multirresistentes (MDR-GNB),
productores de b lactamasas de espectro extendido (ESBL) como el Acinetobacter baumannii o la
Pseudomonas aeruginosa. También es el caso del Mycobacterium tuberculosis resistente a
isoniacida y rifampicina. (31). Ver apéndice
La transmisión de estos microorganismos es en general a través de las manos del personal.
6 b Agentes de bioterrorismo El CDC designo al Antrax, Viruela, Tularemia, Plaga, Fiebres virales
hemorrágicas, y Botulismo como Categoría A (alta prioridad). Estos agentes son rápidamente
diseminados ya sea desde el ambiente y/o de persona a persona. Causan alta mortalidad y son de
alto impacto a nivel de la salud pública; ya que pueden causar pánico y desorganización social, por
lo que requiere del manejo de personal de salud especializado Tabla 3.
El control de infecciones debe estar basado en: prevenir la transmisión entre pacientes, al personal y
visitantes, identificar personas expuestas e infectadas, administrar profilaxis a un gran numero de
personas, proteger el medio ambiente, vacunación del personal, etc.
6 c Priones
La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es una afección neurológica, rápidamente
progresiva y degenerativa. Es transmitida por un agente infeccioso proteinaceo llamado prion. (Prp)
El periodo de incubación es variable y los síntomas no se presentan hasta décadas después del
contacto. La muerte ocurre en general al año del comienzo de los síntomas. (44,45)
Aproximadamente el 90 % de los casos son esporádicos, 10% familiares. Se han registrado casos
asociados a iatrogenia, como por ejemplo, el uso de hormona pituitaria de origen cadavérico o
gonadotrofina, o por implantes de dura madre o transplante de cornea.
Menos del 1% esta relacionado al uso de instrumental neuroquirúrgico contaminado o electrodos de
electroencefalograma estereotáxico. (46)
No fue reportada la transmisión de persona a persona por contacto, ni por gotas, ni por vía aérea.
Hay fuerte evidencia de que se pueda transmitir por trasfusiones sanguíneas la variante CJD. No
hay evidencia de que
CJD
ni la variante CJD se transmitan a través de superficies
contaminadas.107,108 (47,48)
Se recomiendan precauciones estándar para el cuidado de estos pacientes. Solo se recomienda
especial cuidado en la realización de autopsia y embalsamamiento.
6 d SINDROME AGUDO RESPIRATORIO SEVERO (SARS)
8
SARS es una nueva enfermedad respiratoria aguda que surgió en China en el 2002 y se extendió
globalmente. Mainland China, Hong Kong, Hanoi, Singapur y Toronto se vieron afectados
significativamente. (47-48)
El SARS es transmitido por un miembro de la familia de Coronavirus el SARScoV. (49-50) El
periodo de incubación es de 2 a 7 días. La enfermedad en su comienzo es difícil de distinguir de
otros cuadros de vías respiratorias. Se presenta con fiebre, escalofríos, a veces acompañado de
cefalea, mialgias y dificultad respiratoria moderada a severa. La radiografía muestra una imagen de
neumonía atípica.
Los chicos se ven raramente afectados. La tasa de fatalidad por caso es del 6%, se da más en
pacientes con enfermedad subyacente, y edad avanzada. Para el diagnostico se debe comunicar
con las autoridades de salud para realizar PCR, cultivo y serología en la fase aguda y convaleciente
Dado que en los brotes se produce la transmisión a gran un número de personas, es importante el
diagnostico precoz, ya que una individuo infectado, no identificado es una importante fuente de
transmisión. (27,51)
No se conoce el mecanismo exacto de transmisión, hay amplia evidencia que demuestra que se
produciría a través de contacto y por gotas. (20,26) No se puede descartar la transmisión aerea (48,
53,54) ya que se considera que el SARS-CoV es un patógeno aéreo oportunista (55,56), que se
transmite en forma aérea en ciertas circunstancias. (inducción de la tos) (26). Se ha descripto la
transmisión en personal de laboratorio donde se realizaban investigaciones del virus. (57)
Ante la sospecha de SARS en un paciente, colocarle inmediatamente barbijo que cubra nariz y boca
para evitar la segregación del virus a otras personas. Precauciones estándar, con lavado de manos,
protección ocular, precauciones de contacto, e incluso precauciones de infecciones respiratorias con
barbijo NIOSH N95 han sido usados para controlar el brote. (www.cdc.gov/ncidod/sars.)
6 E Gripe aviaria
Es una enfermedad transmitida por aves de corral, altamente contagiosa que
produce una enfermedad rápidamente fatal, y produjo severas epidemias en más de 9 países de
Asia. (www.cd..gov/flu/avian/index.htm;www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en)
Desde mediados de 2003, el H5N1 ha provocado brotes epidémicos letales para las aves en
distintos países del mundo, así como se detectaron casos humanos que habían estado en contacto
con las aves infectadas, superficies o materiales contaminados con las excretas de las mismas.
Hasta el 27 de abril de 2006, se han confirmado 205 casos de infección humana por el virus H5N1 y
113 muertes en 9 países de Asia y África: Camboya, Indonesia, Tailandia, Vietnam, Egipto, Irak,
China, Azerbaiján y Turquía. (www.who.int/emc/diseases/flu/whoguidelines.html)
La mayoría de los infectados han sido niños y adultos jóvenes, previamente sanos.
La transmisión persona a persona es ineficiente y rara. Hasta la fecha la transmisión interhumana no
a sido documentada. (52,58)
El virus Influenza A aviaria sububtipo H5N1 tiene alta virulencia y habilidad para infectar
directamente humanos. Este virus en el hombre puede presentar mutaciones o recombinación
genética con el virus Influenza A humano, y adquirir la capacidad de transmitirse de persona a
persona, con riesgo de producir una rápida diseminación y una alta morbi-mortalidad.
9
Test preliminares demostraron resistencia a la amantadina, rimantadina con sensibilidad al
oseltamivir. (83)
Pronta detección y control del virus H5N1 es crítica. Se debe realizar controles de las aves poniendo
énfasis en: 1 selección entre las bandadas de pájaros, 2 utilizando vacunas aviarias, 3 vigilancia, 4
medidas de bioseguridad como cuarentenas o aislamiento de las granjas.
Las medidas de control recomendadas para el contacto con un caso probable de gripe H5N1 en
humano son: vacunación al personal de salud con vacuna de la gripe humana estacional,
precauciones
de
contacto,
precauciones
estándar,
protección
ocular.
(www.cdc.gov/flu/han020302.htm).
A pesar que el virus de la gripe se transmite fundamentalmente por gotas, se recomienda expandir
las precauciones hasta que la epidemiología de la infección del virus Influenza A aviario sea definida.
7 Riesgo a la transmisión en sitios específicos de internación
7 1: Unidad de terapia intensiva (UTI): Los pacientes internados en UTI se consideran
inmunocomprometidos, por su enfermedad de base, (politrauma, posquirúrgicos, insuficiencia renal,
cardiaca, etc.). Los mismos se encuentran expuestos a múltiples procedimientos invasivos (ARM,
sonda vesical, catéteres etc.) y prolongados esquemas antibióticos (59,60) aumentando el riesgo de
colonización e infección por gérmenes multirresistentes, determinando una alta morbimortalidad.
Es de suma importancia el lavado de manos, precauciones estándares y aislamiento de contacto.
(Ver apéndice B)
7 2: Unidades de quemados: la exposición de los pacientes quemados es una condición optima
para la colonización, infección y transmisión de gérmenes, siendo la infección adquirida de alta
morbimortalidad.
Los pacientes con ≥ 30% de superficie corporal comprometida tienen mayor riesgo de infección
secundaria a su quemadura.(61,62). En cambio los pacientes con < 30% de superficie corporal se
asocian con infecciones secundarias a procedimientos (catéteres)
Los gérmenes más frecuentemente hallados son Staphylococcus aureus y Enterococo incluyendo
SAMR (63,64) y EVR (65) y los bacilos gram negativos, asociándose con un 50% de mortalidad en
estos últimos.
El tratamiento con Hidroterapia: se asocio con infecciones de los tejidos o colonización por bacilos
negativos multiresistente como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii (66,67).
Mejorías en los cuidados de quemados, especialmente en el debridamiento (realizado en quirófano),
el injerto de los tejidos quemados en forma temprana, el uso de antibióticos tópicos y la nutrición
enteral temprana, llevarían a una disminución de las complicaciones infecciosas.
No hay un consenso en le uso de habitaciones individuales con flujo laminar o filtros HEPA en
prevenir la transmisión de infecciones en quemados graves. (68)
Hay controversias en lo que respecta a la necesidad de que tipo de precauciones de barrera se
necesitan. Un estudio retrospectivo (69) demostró la eficacia y costo efectividad con un simple
aislamiento de barrera. Este enfatizaba el lavado de manos, uso de guantes, gorra, antiparras y
delantal impermeables (preferentemente mas que camisolín solo) para el contacto directo con el
paciente. Sin embargo ninguno de estos estudios demostró la medida de combinación más costo
efectiva. Se requieren más estudios prospectivos.
10
8 Riesgo de transmisión asociado a poblaciones especiales.
8 a Pacientes Inmunocomprometidos
Tanto los pacientes con inmunodeficiencias congénitas o adquiridas tienen un mayor riesgo de
infección. Dependiendo del tipo de inmunodeficiencia, el tipo de infección que van a adquirir, por
ejemplo el déficit de células T, predispone a infecciones virales, en cambio en los pacientes
neutropénicos son mas frecuentes las infecciones bacterianas.
Se deben agregar dos aspectos en las guías de transmisión:
1 – Determinar cuando se debe evitar colocar a otros pacientes en la misma habitación que un
inmunosuprimido. Debe tratar de evitarse el contacto con otros pacientes con infecciones altamente
transmisibles como influenza, otros virus respiratorios(70), bacterias o con pacientes colonizados o
infectados por gérmenes multirresistentes.
2 - Cuando se le debe colocar protección del medio ambiente para minimizar el riesgo de adquirir
infecciones por hongos ambientales (Aspergillus) (71, 72,38)
Protección del medio ambiente se requiere en los pacientes con transplante (HSCT alogenico)
(38,73), en enfermedades que cursan con neutropenias severas y prolongadas ( < a 100 neutrófilos y
> a 5 días)
8 b Fibrosis quistica
Los pacientes con fibrosis quística (FQ) requieren especial protección para
prevenir la transmisión a través de terapias respiratorias, (74,75) así como de la transmisión de
persona a persona de patógenos que tiene especial repercusión clínica y pronostico en estos
pacientes. Como son la Burkholdelia cepacea, y la Pseudomonas aeruginosa. (76) La primera esta
asociada a alta morbimortalidad (77,78). Ambos patógenos son transmitidos por contacto directo
con pacientes infectados y sus secreciones, a través de elementos contaminados o a través de
gotas. El agua y el suelo es una fuente poco probable de transmisión de B.cepacea
Las medidas de control necesarias incluyen: 1- contención de las secreciones respiratorias a través
de la Asistencia del paciente con sospecha de infección respiratoria , 2- Separación de los pacientes
con FQ de otros pacientes (habitaciones separadas, duchas separadas). 3- Decontaminación de
superficies y equipo contaminado con secreciones respiratorias, eliminar las sesiones de fisioterapia
(79, 80, 81,82)
FUNDAMENTOS DE LAS PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO
Lavado de Manos y Uso de Guantes
El lavado de manos es la medida más importante y simple para reducir la transmisión de
microorganismos entre una persona y otra y entre 2 sitios distintos en un mismo paciente. (4)
La racionalidad científica, métodos y productos para el lavado de manos se presentan en las "Guías
Para el Lavado y Antisepsia de las Manos".
11
El lavado de las manos se debe realizar tan pronta y meticulosamente como sea posible entre
contactos con los pacientes y después del contacto con sangre, fluidos orgánicos, secreciones,
excreciones y equipos o artículos contaminados por ellos es un componente importante de las
precauciones de control de infecciones y aislamiento. Además el uso de guantes juega un rol
importante en la reducción del riesgo de transmisión de microorganismos.
Los guantes se usan en los hospitales por 3 importantes razones.
1) Para proveer una protección de barrera y prevenir la contaminación macroscópica de las manos
cuando se toca sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones, membranas mucosas y piel no
intacta. (4)
2) Para reducir la posibilidad que microorganismos presentes en las manos del personal sean
transmitidos a los pacientes durante procedimientos invasivos y otros procedimientos del cuidado
que involucran tocar mucosas o piel no intacta.
3) Se usan para disminuir la posibilidad que las manos del personal contaminadas con
microorganismos del paciente o fomites puedan transmitir estos microorganismos a otros pacientes;
en esta situación los guantes deben ser cambiados entre contactos y las manos lavadas luego de
quitárselos. (4, 84,85)
4) En los accidentes punzantes el uso de guantes disminuye un 46 a 86% el volumen de sangre
de la superficie externa de la aguja (86)
El uso de guantes no reemplaza la necesidad de lavarse las manos porque (1) los guantes pueden
tener defectos pequeños e inaparentes o ser rotos durante su utilización, y (2) las manos pueden
contaminarse durante la remoción de los guantes.
El no cambiarse los guantes entre pacientes es un riesgo en el control de infecciones.
Ubicación de los Pacientes
La ubicación apropiada de los pacientes es un importante componente de las precauciones de
aislamiento. Una habitación privada es importante para prevenir la transmisión de contacto directa e
indirecta cuando el paciente fuente tiene hábitos higiénicos pobres, contamina el medio ambiente o
no puede esperarse que ayude para mantener precauciones para el control de infecciones
(lactantes, niños, pacientes con alteraciones mentales). Los pacientes con infecciones por agentes
altamente transmisibles o epidemiológicamente importantes es ideal que estén en habitaciones
individuales con baño privado
Si hay habitaciones con más de un paciente, los pacientes infectados deben alojarse con un
compañero adecuado (cohorte). Los pacientes infectados con el mismo microorganismo pueden
alojarse juntos si (1) no están infectados por otros microorganismos, y (2) la posibilidad de
reinfección con el mismo microorganismo es mínima. La habitación individual con manejo adecuado
de la ventilación es importante para el aislamiento de pacientes con enfermedades transmisibles por
la vía aérea.
Transporte de los Pacientes Infectados
Limitar el movimiento de pacientes infectados por microorganismos altamente transmisibles o
epidemiológicamente importantes y asegurarse que esos pacientes dejan su habitación sólo por
propósitos esenciales reduce las oportunidades de transmisión de microorganismos en los
hospitales. Cuando es necesario el transporte de los pacientes, es importante que (1) el paciente use
12
barreras apropiadas (barbijos, coberturas impermeables [de acuerdo a cómo esté indicado]) para
disminuir el riesgo de transmisión a otros pacientes, personal y visitas y contaminación del medio
ambiente, (2) el personal del área a donde se dirige el paciente esté informado que su llegada es
inminente y tome las medidas indicadas para reducir el riesgo de transmisión, y (3) los pacientes
sean informados de las maneras en que pueden ayudar a disminuir el riesgo de transmisión de sus
microorganismos a otros.
Barbijos, Protección Respiratoria, Ocular y Facial
Barbijos y antiparras se usan solos o combinados para proveer protección de barrera. Un barbijo que
cubre la boca y la nariz y antiparras deben usarse para procedimientos que es probable que causen
salpicaduras o sprays de sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones para disminuir el
riesgo de transmisión por contacto. El barbijo quirúrgico es útil para proteger frente a gotas grandes
que contienen patógenos que se transmiten por contacto estrecho y que generalmente viajan cortas
distancias (hasta 1 m) desde pacientes que tosen o estornudan... Respecto de la prevención por la
vía aérea existe mayor controversia. Si bien no es clara su eficacia, tradicionalmente se han utilizado
barbijos. En las normas publicadas en octubre de 1994 por el CDC para el control de la tuberculosis
se recomiendan "respiradores particulados" (3M). La N95 (categoría N a un 95% de eficiencia) reúne
los criterios de performance del CDC para un respirador para tuberculosis. Respecto de la
prevención por la vía aérea existe mayor controversia si bien no es clara su eficacia,
Camisolines e Indumentaria de Protección
Los camisolines deben utilizarse para prevenir la contaminación de la ropa o proteger la piel del
personal de exposiciones a sangre y fluidos orgánicos (8, 87, 88, 89,90). Los camisolines
impermeables, cobertura de piernas y botas proveen mayor protección a la piel cuando se anticipan
grandes salpicaduras (cirugía cardiovascular, grandes quemados en quirófano).Los camisolines
también se pueden utilizar durante la atención de pacientes infectados por microorganismos
epidemiológicamente importantes para reducir las oportunidades de transmisión a otros pacientes y
ambientes. En este caso hay que sacarse el camisolín antes de abandonar la habitación del paciente
y lavarse las manos. Con este propósito se recomienda el uso de camisolines para el personal que
viste ambo. El personal que viste guardapolvo debe sacárselo antes de entrar a la habitación del
paciente, entrar a la misma con "ropa de calle" y al finalizar la atención lavarse las manos antes de
recolocarse el guardapolvo.
Equipo y Artículos para el Cuidado de los Pacientes
Los materiales punzantes deben colocarse en contenedores resistentes a la perforación (recordar
que siempre hay que transportarlos al lugar donde se encuentra el paciente para descartarlos
inmediatamente después de usados evitando circular por las salas con los mismos [reencapsular las
agujas es la forma más frecuente de pincharse]); otros artículos deben descartarse en bolsas
gruesas evitando la contaminación de su superficie externa o bien colocándola dentro de otra bolsa
(método de doble bolsa). Los equipos o dispositivos reutilizables contaminados críticos (equipo que
normalmente ingresa a tejidos estériles o en los cuales fluye sangre) y semicríticos (equipo que entra
en contacto con las membranas mucosas) son esterilizados o desinfectados (reprocesamiento con
desinfección de alto nivel) después de su uso para reducir el riesgo de transmisión de
microorganismos a otros pacientes; el tipo de reprocesamiento está determinado por el artículo y el
uso para el que está diseñado y las recomendaciones del fabricante. El equipo no crítico (que toma
contacto con la piel intacta) contaminado con sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones
13
se limpia y desinfecta luego de su utilización. (91,92) Los descartables contaminados son
manipulados y transportados de una manera que reduzca el riesgo de transmisión de
microorganismos y contaminación ambiental.
Ropa y Lavadero: Si bien la ropa puede contaminarse con microorganismos patógenos, el riesgo de
transmisión de enfermedades es despreciable si es manipulado, transportado y lavado de manera tal
que se evite la transferencia de microorganismos a pacientes, personal y medio ambiente. Más que
normas rígidas se recomienda almacenarlos con sentido común separando el material limpio del
sucio. (71, 93,94)
Vajillas, vasos, tasas y utensilios: No requieren de una normativa en especial. La combinación de
agua caliente y detergente es suficiente
Limpieza Rutinaria y Terminal: La habitación o cubículo donde se alojan pacientes bajo
"Precauciones Expandidas " se limpian de la misma manera que se hace con los pacientes bajo
"Precauciones Estándares “, excepto que el microorganismo infectante y el grado de contaminación
del medio ambiente indiquen que se necesita un tipo de limpieza especial. Además de una limpieza
meticulosa, se requiere desinfección del equipo que rodea al enfermo (barandas de camas, mesas
de comer, muebles, picaportes y grifos) en casos de patógenos especiales, particularmente
Enterococcus spp., que pueden sobrevivir en el ambiente inanimado por períodos de tiempo
prolongado. Los pacientes que se internan en la misma habitación que otros que han sufrido
infecciones por estos patógenos tienen un riesgo incrementado de infección si no se limpia y
desinfecta adecuadamente el medio ambiente y equipo que rodea la cama.
PRECAUCIONES DE AISLAMIENTO (PA):
Existen 2 grupos de PA. En la primera y más importante, se encuentran las PA diseñadas para el
cuidado de todos los pacientes internados en la Institución independientemente de su diagnóstico y
presunto estado de infección. La implementación de estas "Precauciones Estándares" (PS) es la
estrategia primaria para el exitoso control de infecciones nosocomiales. El segundo grupo de
precauciones está diseñado para el cuidado de algunos pacientes específicos. Estas " Precauciones
de uso extendido ” (PE) son para pacientes infectados o sospechados de estarlo con patógenos
epidemiológicamente importantes que se transmiten por la vía aérea, "gotas" o contacto con la piel
seca o superficies contaminadas.
Precauciones Estándares (PS) o Habituales:
Las PS sintetizan las características más destacables de las "Precauciones Universales" (diseñadas
para reducir el riesgo de infección por patógenos transmisibles por la sangre) y el "Aislamiento de
Sustancias Corporales" (diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de patógenos desde las
sustancias orgánicas húmedas) y se aplican a todos los pacientes internados independiente de su
diagnóstico y presunto estado de infección. Las PS aplican a (1) sangre, (2) todos los fluidos
orgánicos, secreciones y excreciones excepto el sudor, contengan o no sangre visible, (3) piel no
intacta, y (4) membranas mucosas. Las PS están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de
microorganismos de fuentes reconocidas o no y
de infecciones nosocomiales.
(95,96,8,87,88,89,90,97)
14
Nuevas precauciones estándares para los pacientes
Asistencia del paciente con sospecha de infección respiratoria: a partir del brote de SARS en el
2003 se implementaron controles para prevención de transmisión de infecciones respiratorias, al
primer contacto con el paciente y el personal de salud: 1) recepción y triage en áreas de emergencia
2) En consultorios externos.
Las medidas a tomar son:
1) Educación al personal de salud, pacientes y visitantes
2) colocar carteles, afiches con un lenguaje entendible con instrucciones precisas para el manejo del
paciente y su familia en el sitio de atención.
3) Medidas de control de la fuente ( taparse la nariz y la boca durante la tos o estornudo con un
pañuelo y luego descartarlo ó usar barbijo quirúrgico)
4) Lavado de manos ante el contacto con las secreciones respiratorias
5) Organización de la circulación de la gente en el consultorio externo, salas de espera etc. De ser
posible separación espacial, idealmente 1 metro, entre las personas con infecciones respiratorias.
(98,99)
Precauciones de uso extendido
Las PE se aplican a pacientes que tienen diagnóstico o sospecha de infección por patógenos
altamente transmisibles o epidemiológicamente importantes y para los cuales se necesitan medidas
adicionales a las PS. Existen 3 tipos que pueden aplicarse en forma aislada o combinada y siempre
en conjunto con las PS.
Las Precauciones respiratorias aéreas (PRA) reducen el riesgo de transmisión por la vía aérea.
La transmisión por la vía aérea ocurre por diseminación de núcleos de gotas de la vía aérea
(partículas residuales pequeñas [5µm] de gotas evaporadas que pueden permanecer suspendidas
en el aire por largos períodos de tiempo) o por partículas de polvo que contienen el microorganismo
infectante. Los microorganismos transportados de esta manera pueden dispersarse ampliamente a
través de corrientes de aire y pueden ser inhaladas o depositadas en un huésped susceptible dentro
de la misma habitación o a distancias mayores desde el paciente fuente dependiendo de factores
ambientales; por lo tanto se requiere un manejo especial del aire y la ventilación. Las PRA se aplican
a pacientes con diagnóstico o sospecha de infección por patógenos epidemiológicamente
importantes transmitidos por esta vía.
Las Precauciones de Gotas (PG) están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión a través
de gotas emanadas de la cavidad nasal, bucal y vías respiratorias. Involucra el contacto de las
conjuntivas o mucosa nasal u oral de un huésped susceptible con gotas grandes (>5µm) que
contienen microorganismos generados por personas enfermas o portadoras. Las gotas se generan
por la persona fuente a través de la tos, el estornudo, el habla o procedimientos como la aspiración y
la broncoscopia. Esta transmisión requiere de contacto estrecho entre fuente y huésped susceptible
debido a que las gotas no quedan suspendidas en el aire y recorren distancias cortas
(< 1 m) a través del aire. No requiere de manejo especial del aire y la ventilación y se aplican a
pacientes infectados o sospechados de serlo con patógenos que se transmiten por esta vía.
Las Precauciones de Contacto (PC) están diseñadas para reducir el riesgo de transmisión de
patógenos epidemiológicamente importantes por contacto directo e indirecto. El contacto directo
implica el contacto piel-a-piel y la transferencia física de microorganismos hacia un huésped
15
susceptible desde una persona infectada o colonizada, tal como ocurre cuando un paciente es rotado
en su cama por el personal, se baña a un paciente o se realiza cualquier otra actividad de cuidado
que requiere contacto físico. El contacto directo también puede ocurrir entre dos pacientes (ej.
contacto de las manos). El contacto indirecto implica el contacto de un huésped susceptible con un
objeto intermediario contaminado, habitualmente inanimado, que se encuentra en el ambiente del
paciente. Las PC se aplican a pacientes específicos, infectados/colonizados o sospechados de
estarlo con microorganismos epidemiológicamente importantes que pueden transmitirse por contacto
directo o indirecto.
Una sinopsis de los tipos de precauciones y de los pacientes a los que debe aplicárseles se presenta
en la tabla 1.
USO EMPÍRICO DE LAS PRECAUCIONES DE VÍA AÉREA, GOTAS Y CONTACTO
En muchas circunstancias el riesgo de transmisión de una infección nosocomial puede ser alto antes
de que se establezca un diagnóstico definitivo y puedan implementarse las precauciones basadas en
ese diagnóstico. El uso rutinario de PS para todos los pacientes reduce en gran medida el riesgo de
transmisión de condiciones distintas a las que requieren PRA, PG y PC. Aunque no es posible
identificar prospectivamente a todos los pacientes que requieren de estas precauciones
incrementadas, ciertos síndromes y condiciones clínicas tienen un riesgo suficientemente alto como
para implementar estas precauciones aumentadas hasta contar con un diagnóstico definitivo. Una
lista de tales condiciones y las precauciones recomendadas adicionalmente a las PS se presenta en
la tabla 2. Los microorganismos listados bajo la columna "Patógenos Potenciales" no intentan
representar los diagnósticos más completos y probables, sino agentes etiológicos que requieren
precauciones adicionales más allá de las PS hasta que puedan ser descartados. Para asegurarse
que las precauciones empíricas son implementadas siempre y en forma apropiada, la Institución
debe implementar sistemas para evaluar rutinariamente a los pacientes de acuerdo a estos criterios
como parte de su cuidado de preadmisión y admisión.
Pacientes Inmunocomprometidos
Los pacientes inmunocomprometidos varían en riesgo de adquirir infecciones nosocomiales
dependiendo de la severidad y duración de la inmunosupresión. En general deben aplicarse las
"Precauciones Estándares" y las "Precauciones de uso extendido" tal como se define en la tabla 2.
La prevención de las Aspergilosis en el huésped inmunocomprometido es analizada en las Guías de
Prevención de la Neumonía Nosocomial.
RECOMENDACIONES
(EN SU MAYORIA SON CATEGORIA IB)
I. Controles Administrativos
La clave de los controles administrativos incluyen el monitoreo de la adherencia, evaluación y
corrección en el fallo del sistema que contribuye a la transmisión. Y la devolución de los resultados al
personal y a la dirección del Hospital.
A. Educación: La educación y el entrenamiento del personal es básico para asegurarse el
cumplimiento de la norma.
La periódica evaluación del conocimiento y adherencia a la misma, con la devolución de los
resultados es un componente esencial en los programas de educación. Hay que
16
desarrollar un sistema que asegure que los pacientes, personal y familiares del hospital sean
educados acerca del uso de las precauciones y su responsabilidad en la adherencia de las mismas.
Ej. Entregar material informativo al realizar la admisión a la institución. (100,101,102,103,104,105)
B. Adherencia y efectividad a las precauciones:
Hay componentes independientes que van a influir en la efectividad de la prevención y en el
cumplimiento de la norma:
1) Clima institucional, refiriéndose al ambiente de trabajo
2) Nivel de educación o profesionalización de enfermería
3) Adherencia del personal en general a las recomendaciones (106,107)
4) Soporte del laboratorio microbiológico: Entendiéndose como la detección y reporte rápido de
organismos resistentes y la identificación de los patrones de resistencia. Evaluar periódicamente la
estructura, adherencia a las recomendaciones, niveles de exposición y adquisición de infecciones, y
usar los hallazgos para alcanzar mejoras concretas. (108,109,110)
II. Precauciones Estándares
A. Lavado de manos:
Lavarse las manos luego de tocar sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones y elementos
contaminados, independientemente de si se usan guantes. (Categoría IA)
Lavarse las manos inmediatamente después de sacarse los guantes, entre contactos con diferentes
pacientes y siempre que esté indicado para evitar la transferencia de microorganismos a otros
pacientes o el medio ambiente. Puede ser necesario lavarse las manos entre tareas y
procedimientos en el mismo paciente para evitar la contaminación cruzada entre distintos sitios
orgánicos. Se desaconseja el uso de uñas esculpidas en personal que atienden pacientes de alto
riesgo (ej. Unidad coronaria, neonatología y terapia intensiva), ya que se asociaron a brotes por
bacilos gram negativos y Candida. (4, 111, 112, 113, 114,115)
Cuando las manos no están visiblemente sucias se puede utilizar para el lavado antiséptico solución
alcohólica (4, 1, 117,118)
B. Elementos de Barrera
B.1. Guantes: Usar guantes (ver Apéndice para determinar cuando deben estar estériles y cuando
solo limpios) cuando se toca sangre, fluidos orgánicos, secreciones, excreciones y elementos
contaminados; colocarse guantes limpios inmediatamente antes de tocar membranas mucosas y piel
no intacta. Cambiar los guantes entre tareas y procedimientos en el mismo paciente después del
contacto con material que pueda contener alta concentración de microorganismos. Sacarse los
guantes inmediatamente después de su uso, antes de tocar elementos no contaminados y
superficies ambientales, y antes de atender a otro paciente, lavarse las manos inmediatamente para
evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o al medio ambiente. Cuando se usan
en combinación con otras protecciones se colocan a lo último y se retiran primero. (Figuras)
Con respecto al reuso de guantes solo se puede realizar si van a utilizarse en actividades que no
intervenga el paciente ej. Lavado de superficies de equipos contaminados. (119, 92, 85, 120, 121,
122, 96, 123, 124,125)
B.2. Barbijos, protección ocular y facial:
Usar barbijos o protección ocular y facial para proteger las membranas mucosas de los ojos, nariz y
boca durante procedimientos y actividades de cuidado del paciente que es probable que generen
salpicaduras o sprays de sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones.
17
Barbijos para proteger mucosas contra grandes gotas (quirúrgico), no se deben confundir con
barbijos particulados (3M) recomendado para pequeñas partículas. (20, 92, 31, 26,29)
B.3 Camisolines: Usar camisolines (limpio no estéril) para proteger la piel y evitar el manchado de la
ropa durante procedimientos y actividades del cuidado de los pacientes que son capaces de generar
salpicaduras o sprays de sangre fluidos orgánicos, secreciones o excreciones, o causar manchas en
la ropa. Seleccionar un camisolín que sea adecuado para las características de la actividad y la
cantidad de fluido que es probable que se encuentre. Sacarse el camisolín manchado tan pronto
como sea posible y lavarse las manos para evitar la transferencia de microorganismos a otros
pacientes y el medio ambiente. (8, 92, 90, 126,97)
C. Equipo para el cuidado del paciente:
Manipular el equipo manchado con sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones de una
manera tal que prevenga exposiciones de la piel y las membranas mucosas, contaminación de la
ropa y transferencia de microorganismos a otros pacientes y al medio ambiente. Asegurar que el
equipo reutilizable no es usado para el cuidado de otro paciente hasta que no haya sido
apropiadamente limpiado y reprocesado y los artículos descartables sean apropiadamente
descartados. (119, 92,128)
D. Control ambiental: Asegurar que la Institución tenga procedimientos para el cuidado rutinario,
limpieza y desinfección de superficies ambientales, camas, barandas de camas y otras superficies
que se toquen con frecuencia, y que estos sean cumplidos( Norma de limpieza) (129,71,89,131,132)
E. Ropa: Manipular, transportar y procesar la ropa usada manchada con sangre, fluidos orgánicos,
secreciones y excreciones de una manera que evite la exposición de la piel y mucosas,
contaminación de la ropa y evite la transferencia de microorganismos a otros pacientes y al medio
ambiente (92, 133, 134,135)
F. Salud ocupacional y patógenos transmisibles por la sangre:
Tomar precauciones para prevenir injurias cuando se usan agujas, bisturíes, y otros instrumentos o
dispositivos punzantes; cuando se manipulan instrumentos punzantes después de procedimientos;
cuando se limpian los instrumentos utilizados; cuando se descartan las agujas usadas. Nunca
reencapsular las agujas usadas, ni manipularlas usando ambas manos o cualquier otra técnica que
implique dirigir la punta de la aguja hacia cualquier parte del cuerpo. No remover las agujas usadas
de las jeringas con las manos, ni doblarlas o romperlas ni ninguna otra cosa con las manos. Colocar
agujas, jeringas, bisturíes u otros objetos punzantes en contenedores resistentes a la punción, los
cuales deben estar lo más cerca posible del lugar donde se utiliza el instrumento corto-punzante
(llevar el descartador hacia donde está el paciente donde se usó la aguja y no la aguja usada hacia
el descartador). (92)
III. Precauciones respiratorias aéreas
Usarlas en los pacientes en los que se sospeche o haya comprobado infección por patógenos que se
transmiten en el núcleo de las gotas (residuos de partículas pequeñas [5µm] de gotas evaporadas
que contienen microorganismos que permanecen suspendidos en el aire y que pueden ser altamente
dispersados por corrientes de aire dentro de una habitación o distancias mayores) junto con las PS.
Gérmenes: Tuberculosis, Sarampión, Varicela, Viruela, fiebres hemorrágicas virales, SARS
A. Ubicación del paciente: Idealmente el paciente se debe colocar en una habitación individual
(71, 137,31) que tenga (1) presión de aire negativa en relación con las áreas que la rodean
monitorizada, (136) (2) seis a 12 cambios de aire por hora, (3) descarga directa de aire al exterior o
18
filtrado de alta eficiencia de la habitación monitorizado antes de que el aire circule a otras áreas del
hospital. Mantener la puerta de la habitación cerrada y el paciente dentro de la habitación y (4)
desconexión del Aire Acondicionado Central en las habitaciones que lo tuvieran.
B. Protección respiratoria:
Usar protección respiratoria cuando se ingrese a la habitación de un paciente con sospecha o
confirmación de tuberculosis. Las personas susceptibles no debieran entrar a la habitación de
pacientes con sarampión o varicela conocida o sospechada si se dispone de otros agentes de salud
inmunes. Si las personas susceptibles deben de todos modos entrar a la habitación de tales
pacientes deben usar protección respiratoria (barbijo 3M). Las personas inmunes no necesitan usar
protección respiratoria.
C. Transporte de los pacientes: Limitar el transporte y la movilización de los pacientes de su
habitación sólo por motivos esenciales. Si es necesario transportarlos o movilizarlos, minimizar la
dispersión de los núcleos de gotas colocándoles barbijos 3M.
D. Restricción de Visitas:
Efectuar restricciones de horario, para visitantes sin exposición previa, niños y embarazadas, e
implementar las mismas medidas de protección que con personal.
IV. Precauciones de Gotas:
Usarlas en los pacientes en los que se sospeche o haya comprobado infección por patógenos que se
transmiten por gotas (gotas grandes [>5µm] que pueden ser generadas por el paciente durante la
tos, el estornudo el habla o la realización de procedimientos) junto con las PS.
(72,17,18,19,22,23,25,29,116,127,138)
A. Ubicación del paciente: Ubicar al paciente en una habitación individual. No se requiere manejo
especial del aire y la ventilación. La habitación puede permanecer con la puerta abierta. En áreas
cerradas (Terapia Intensiva, Unidad Coronaria, Neonatología) separar a los pacientes y sus visitas
por lo menos a 1 metro.
B. Barbijos: Junto con las PS usar barbijos quirúrgicos cuando se trabaje a menos de 1 metro.
C. Transporte de pacientes: Limitar el movimiento y transporte de los pacientes desde su habitación
a propósitos esenciales. Si hay que transportarlo, colocarle barbijo quirúrgico.
V. Precauciones de Contacto
Usarlas en los pacientes en los que se sospeche o haya comprobado infección por patógenos que se
transmiten por contacto directo con el paciente (mano o piel-a-piel que ocurre cuando se realizan
actividades que requieren tocar la piel seca del paciente) o contacto indirecto (tocar) con superficies
ambientales o elementos para el cuidado de pacientes en el medio ambiente del mismo.
(8,139,140,141,142,126, 43,142,130)
A. Ubicación del paciente:
Colocar al paciente en una habitación privada. Considerar la cohorte según consulta con
Infectología/Control de Infecciones. Es conveniente disponer de una antesala o cámara previa al
ingreso a la habitación para efectuar el lavado de manos y la colocación de la indumentaria de
barrera
B. Guantes y lavado de manos:
Además de usar guantes como se delineó en PS, usarlos cuando se ingresa a la habitación. Durante
el curso de la atención, cambiar los guantes después de tomar contacto con material que puede
contener alto inoculo de microorganismos (materia fecal y supuración de heridas). Sacarse los
guantes antes de abandonar el ambiente del paciente y lavarse las manos inmediatamente con jabón
19
antiséptico. Después de la remoción de los guantes y el lavado de manos, asegurarse que las manos
no tocan superficies ambientales potencialmente contaminadas o elementos en la habitación del
paciente para evitar la transferencia de microorganismos a otros pacientes o ambientes.
C. Camisolines:
Además de usar camisolines como se explica en PS, usarlo cuando se ingresa en la habitación si se
anticipa que la ropa tendrá un contacto sustancial con el paciente, superficies ambientales o
elementos de la habitación del paciente, o si el paciente es incontinente, tiene diarrea, ileostomía,
colostomía o una supuración de herida que no se puede contener con la curación. Sacarse el
camisolín antes de salir del ambiente del paciente. Después de sacárselo, asegurarse que la ropa no
tocan superficies potencialmente contaminadas para evitar la transferencia de microorganismos a
otros pacientes o ambientes. De ser posible tiene que ser descartable o de un solo uso.
D. Transporte del paciente:
Limitar el movimiento y traslado a propósitos esenciales. Si es trasladado asegurarse que se
continúan las precauciones durante el transporte y en el destino.
E. Equipo de cuidado del paciente:
Cuando sea posible, dedicar el uso de equipo no crítico a un único paciente (o cohorte) para evitar
compartirlo entre pacientes. Si el uso común es inevitable limpiarlo y desinfectarlo con alcohol
meticulosamente antes de usarlos con otro paciente.
APENDICE
Uso de Guantes estériles:
1.- Realización de procedimientos invasivos con técnica aséptica: (cateterismos venoso, arterial y
vesical, punciones, biopsias, endoscopias, intubación orotraqueal y nasogastrica, drenaje de
colecciones)
2.- Manipulación de heridas quirúrgicas frescas, tubos de drenajes, quemaduras graves
3.- Aspiración de secreciones en paciente intubado o traqueostomizado (según habilidad: opcional)
4.- Preparación de Alimentación enteral y parenteral
20
Tabla 1: Sinopsis de los tipos de precauciones y los pacientes que las requieren
Precauciones Standard
Usar PS en todos los pacientes internados
Precauciones respiratorias aéreas
Además de las PS usar PAVA para pacientes conocidos o sospechados de tener enfermedades serias
transmisibles por núcleos de gotas aéreas:
(1) Sarampión
(2) Varicela (incluyendo Zoster diseminado)
(3) Tuberculosis
Precauciones de Gotas
En adición a las PS, usar PG para pacientes conocidos o sospechados de tener enfermedades serias
transmisibles por gotas orales, nasales o respiratorias grandes:
(1) Enfermedad invasiva por H. influenzae tipo b (meningitis, neumonía, epiglotitis y sepsis)
(2) Enfermedad invasiva por N. meningitidis (meningitis, neumonía y sepsis)
(3) Otras infecciones bacterianas serias:
(a) Difteria (faríngea).
(b)
(b) Neumonía por Mycoplasma
(c) Tos convulsa
(d) Peste neumónica
(e) Faringitis o neumonía estreptocócica o escarlatina en lactantes y niños pequeños.
(4) Infecciones virales serias transmitidas por gotas
(a) Adenovirus4
(b) Influenza
(c) Fiebre Urliana ("paperas")
(d) Parvovirus B19
(e) Rubéola
Precauciones de Contacto
Además de las PS, utilizar PC para pacientes conocidos o sospechados de tener una enfermedad
seria transmisible por contacto directo de pacientes o por contacto con elementos del ambiente del
paciente:
(1) Infección o colonización gastrointestinal, respiratoria, cutánea o de heridas con bacterias
multirresistentes que sean de especial significación clínica o epidemiológica
(2) Infecciones entéricas que requieran un bajo inoculo o tengan una prolongada supervivencia
ambiental:
(a) Clostridium difficile
(b) Infecciones en pacientes con pañales o incontinentes por E. coli 0157:H7, Shigella, hepatitis A, o
rotavirus
(3) Infecciones en lactantes y niños pequeños por Virus Sincicial Respiratorio, parainfluenza o
enterovirus.
(4) Infecciones cutáneas de alta contagiosidad y que pueden ocurrir en la piel seca:
(a) Difteria cutánea
(b) Herpes simplex (neonatal o mucocutáneo)
(c) Impétigo
(d) Celulitis y abscesos grandes y úlceras por decúbito
(e) Pediculosis
(f) Escabiosis
(g) Forunculosis estafilocócica en lactantes y niños pequeños
(h) Herpes Zoster (diseminado o en el inmunocomprometido) 4
(5) Conjuntivitis viral/hemorrágica
(6) Infecciones virales hemorrágicas (Ebola, Lassa, Marburg)3
21
COLOCACION DEL EQUIPO DE PROTECCION
El tipo de protección usada será según los niveles de precauciones requeridas
FIGURA:
CAMISOLIN:
• Que cubra por completo la espalda. Del cuello
a las rodillas, los brazos cubiertos hasta las muñecas
• Atarlo en el cuello y la cintura
BARBIJO:
• La banda elástica o las tiras sujetarlas en la mitad de la cabeza
y la otra tira en el cuello
• Cubrir la nariz con el barbijo
• Apretar la banda flexible a la nariz
ANTIPARRAS Y MASCARA FACIAL:
• Colocarla sobre la cara y ojos y ajustar
GUANTES:
• Extenderlos hasta la muñeca y cubrir la manga del camisolín
22
FIGURA:
RETIRO DE EQUIPO DE PROTECCION
Retirar las protecciones en la puerta de la habitación previo a salir de la misma. Excepto el
barbijo que se lo extrae después de salir de la habitación
GUANTES:
• Recordar que por fuera están contaminados
• Retirar el guante con la mano opuesta
• Retener el guante retirado en la mano que aún no se extrajo el guante
• Colocar los dedos por debajo de los guantes a la altura de la muñeca y retirarlo
ANTIPARRAS Y MASCARA FACIAL:
• Recordar que por fuera están contaminados
• Para retirarlos sujetarlos de las tiras de la cabeza y de las patillas que se encuentran más
limpios
• Colocarlos en un lugar para el lavado
CAMISOLIN:
• Recordar que por fuera esta contaminado
• Desajustar las tiras del cuello y luego la cintura
• Retirarlo sujetándolo de las tiras, utilizando las manos de acuerdo a cada lado
• Una vez retirado sujetarlo de la parte interna y desecharlo
23
BARBIJO:
• Recordar que por fuera esta contaminado – NO SE DEBE TOCAR!
• Desatar de las tiras y luego retirarlo
• Descartar en bolsa roja
LAVARSE LAS MANOS
POSTERIOR A RETIRAR TODO EL EQUIPO DE PROTECCION
24
Síndrome clínico o condición
Diarrea
Diarrea aguda con causa infecciosa aparente
o con uso de pañales
En adultos con reciente uso de antibióticos
Meningitis
Rash o exantema generalizado de
causas desconocidas
Petequial / equimótico con fiebre
Vesicular
Maculopapular con tos, coriza y fiebre
Infecciones respiratorias
Tos, fiebre, infiltrado en vértices > 15 días en VIH o con bajo riesgo de VIH
>Tos, fiebre, infiltrado pulmonar en VIH o con
alto riesgo
Infecciones respiratorias, particularmente
bronquiolitis
o neumonía, en infantes o jóvenes
Tos severa persistente o paroxística
Patógenos potenciales Precauciones empíricas
Patógeno entéricos
PS + Contacto
Clostridium difficile
Contacto
Neisseria meningitidis
Enterovirus
Gotas. Primeras 24 hs de iniciados los ATB
barbijo para la intubación y aspiración
Contacto
Neisseria meningitidis
Varicela
Rubéola
Gotas. Primeras 24hs de iniciado los ATB
Precauciones de vía aérea+ Contacto
Precauciones de vía aérea
M. tuberculosis,
SARS- CoV
M. tuberculosis
Precauciones de vía aérea + Contacto +
protección ocular c/epidemiología para SARS
Precauciones de vía aérea.
VSR, parainfluenza
Contacto + Gotas, discontinuar cuando
adenovirus, virus influenza
Bordetella pertussis
se descarta adenovirus e influenza
Gotas
SAMR, EVR, BG neg MR
Contacto
S.aureus, Streptococcus
Contacto
Gérmenes multirresistentes
Historia de colonización o infección por gérmenes
multirresistentes
Infecciones de piel y heridas
Abscesos o heridas supuradas que n
pueden ser
cubiertas
grupo A
Tabla 2: Síndromes o condiciones clínicas que justifican precauciones empíricas adicionales para prevenir la
transmisión de patógenos epidemiológicamente importantes hasta que se establezca un diagnóstico definitivo.
25
Apéndice A: Tipo y duración de las precauciones necesarias para infecciones y condiciones selectas
Infección/Condición
Abscesos
-Supuración mayor
-Supuración menor o limitada
SIDA
Actinomicosis
Infección por Adenovirus en lactantes y niños
pequeños
Amebiasis
Ántrax
-Cutáneo
-Pulmonar
Diarrea asociada a antibióticos
Encefalitis viral transmitida por artrópodos
Fiebres virales transmitidas por artrópodos
(dengue, fiebre amarilla)
Ascaridiasis
Aspergilosis
Babesiosis
Botulismo
Bronquiolitis (ver infecciones respiratorias en
lactantes y niños pequeños
Brucelosis
Gastroenteritis por Campylobacter (ver
Campylobacter)
Candidiasis (todas las formas)
Fiebre por arañazo de gato
Celulitis (supuración no controlada)
Chancroide (chancro blando)
Varicela (Ver F para exposición a varicela)
Chlamydia trachomatis
-Conjuntivitis
-Genital
-Respiratoria
Cólera (ver gastroenteritis)
Infección de cavidad cerrada
-Supuración limitada o menor
Precaución: Tipo
Precaución:
Duración
PC
PS
PS
PS
PG y PC
DE
DE
PS
PS
PS
Ver Clostridium
difficile
PS
PS
PS
PS
PS
PS
PS
PS
PS
PC
PS
PAVA, PC
DE
F
PS
PS
PS
PS
26
-Sin supuración
Clostridium spp.
Infección/Condición
-C. botulinum
-C. difficile
-C. perfringens
. Intoxicación alimentaria
.Gangrena gaseosa
Rubéola congénita
Conjuntivitis
-Bacteriana aguda
-Chlamydia
-Gonocócica
-Viral aguda (hemorrágica aguda)
Virus Coxsackie (ver infecciones
enterovirales)
Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob
Croup (ver infecciones respiratorias en
lactantes y niños pequeños)
Criptococosis
Criptosporidiosis (ver gastroenteritis)
Infección por citomegalovirus, neonatal o
inmunocomprometidos
Ulceras de decúbito infectadas
-Mayores
-Menor o limitada
Dengue
Diarrea aguda sospechosa de
etiología infecciosa (ver gastroenteritis)
Difteria
-Cutánea
-faríngea
Fiebre Hemorrágica de Ebola
Hidatidosis
Encefalitis (ver infección enteroviral)
Endometritis
Oxiuriasis
Enterococcus spp. (ver microorganismos
multirresistentes o vancomicino-resistencia)
Enterocolitis, C. difficile
Infecciones enterovirales
-Adultos
-Lactantes y niños pequeños
PS
Precaución: Tipo
Precaución:
Duración
PS
PS
DE
PS
PS
PC
F
PS
PS
PS
PC
DE
PS
PS
PS
PC
PS
PS
DE
PC
PG
PC
PS
CN
CN16
DE
PS
PS
PC
DE
PS
PC
DE
27
Epiglotitis H. influenzae
Infección/Condición
PG
Precaución: Tipo
Infección por Ebstein-Barr, incluyendo
Mononucleosis Infecciosa
Eritema Infeccioso (ver también Parvovirus
B19)
Gastroenteritis por E. coli (ver gastroenteritis)
Intoxicación alimentaria
-Botulismo
-Clostridium perfringens
-Estafilocócica
Forunculosis estafilocócica
-Lactantes y niños pequeños
Gangrena (gangrena gaseosa)
PS
Gastroenteritis
-Campylobacter
-Cólera
-C. difficile
-Cryptosporidium spp.
-E. coli
.Enterohemorrágica O157:H7
*Con pañales/incontinentes
.Otras especies
-Giardia lamblia
U24 hs.
Precaución:
Duración
PS
PS
PS
PS
PC
PS
PS
PS18
PC
PS18
PS18
PC
PS18
PS18
-Rotavirus
*Con pañales/incontinentes
-Salmonella spp.
-Shigella spp.
*Con pañales/incontinentes
-Vibrio parahemolyticus
-Viral
-Yersinia enterocolitica
Rubéola
Giardiasis (ver gastroenteritis)
Oftalmia neonatorum (gonocócica)
Gonorrea
Granuloma inguinal (Donovaniosis)
PS18
PC
PS18
PS18
PC
PS18
PS18
PS18
PG
Síndrome de Guillain-Barré
Enfermedad Mano-Pie-Boca (ver enfermedad
enteroviral)
PS
DE
DE
DE
DE
DE
F
PS
PS
PS
28
Infección/Condición
Precaución: Tipo
Síndrome pulmonar por Hantavirus
Helicobacter pylori
Fiebres hemorrágicas (Lassa, Ebola)
Hepatitis viral
-tipo A
.Incontinentes/pañales
-Tipo B - HBsAg positivo
-Tipo C o No A No B no especificada
-Tipo E
Herpangina (ver infección enteroviral)
Herpes simplex (Herpesvirus hominis)
-Encefalitis
-Neonatal
-Mucocutanea, diseminada o primaria, severa
-Mucocutanea recurrente (piel, oral, genital)
Herpes Zoster (varicela-zoster)
-Localizada en inmunocomprometido o
diseminada
-Localizada en paciente normoinmune
Histoplasmosis
HIV (ver virus de la inmunodeficiencia
humana)
Uncinariasis
Infección por virus de la inmunodeficiencia
humana (HIV)
Impétigo
Mononucleosis infecciosa
Influenza
Síndrome de Kawasaki
Fiebre de Lassa
Enfermedad de los Legionarios
Lepra
Leptospirosis
Pediculosis
Listeriosis
Enfermedad de Lyme
Coriomeningitis Linfocitaria
Linfogranuloma venéreo
Malaria (paludismo)
Infección/Condición
PS
PS
PC
PS
PC
PS
PS
PS
Precaución:
Duración
DE
F
PS
PC
PC
PS
DE
DE
PAVA, PC
DE
PS23
PS
PS
PS
PS
PC
PS
PG
PS
PC
PS
PS
PS
PC
PS
PS
PS
PS
PS
Precaución: Tipo
U24 hs.
DE
DE
U24 hs.
Precaución:
29
Enfermedad por virus de Marburg
Sarampión
Meliodiosis
Meningitis
-Aséptica (no bacteriana o viral) (ver también
infecciones enterovirales)
-Bacteriana, Enterobacterias, neonatos
-Fúngica
-H. influenzae (conocida o sospechada)
-Listeria monocytogenes
-N. meningitidis (meningocócica) conocida o
sospechada
-Neumocócica
-Tuberculosis
-Otras bacterianas
Neumonía meningocócica
Meningococcemia
Molluscum contagiosum
Mucormicosis
Microorganismos multirresistentes, infección
o colonización
-Gastrointestinal
-Respiratoria
. Streptococcus pneumoniae
-Piel, herida o quemadura
Fiebre Urliana (paperas)
Mycobacterium (no tuberculosa [atípica])
-Pulmonar
-Herida
Neumonía por Mycoplasma
Enterocolitis necrotizante
Nocardiosis (cualquier forma)
Agentes Norwalk de gastroenteritis (ver
gastroenteritis viral)
Orf
Infección por virus parainfluenza, respiratoria
en lactantes y niños pequeños
Parvovirus B19
Pertussis (tos convulsa)
PC25
PVA
PS
Duración
DE
DE
PS
PS
PS
PG
PS
PG
PS
PS
PS
PG
PG
PS
PS
PC
PC
PS
PC
PG
PS
PS
PG
PS
PS
U24 hs.
U24 hs.
U24 hs.
U24 hs.
CN
CN
CN
F
DE
PS
PC
DE
PG
PG
F
F
30
Infección/Condición
Precaución: Tipo
Parasitosis intestinal
Peste
-Bubónica
-Neumónica
Pleurodinia (ver infección enteroviral)
Neumonía
-Adenovirus
-Bacteriana (no mencionada en otra parte,
incluyendo Gram negativos)
-Burkholderia cepacia en pacientes con CF
incluyendo colonización del tracto respiratorio
-Chlamydia
-Fúngica
-H. influenzae
. Adultos
. Niños
-Legionella
-Meningocócica
-Bacterias multirresistentes (ver
microorganismos multirresistentes)
-Mycoplasma
-Streptococcus pneumoniae
. Multirresistente (ver microorganismos
multirresistentes)
-Pneumocystis jiroveci
-Staphylococcus aureus
-Streptococcus grupo A
. Adultos
. Lactantes y niños
-Viral
. Adultos
. Lactantes y niños pequeños (ver
enfermedades infecciosas respiratorias,
agudas)
Poliomielitis
Psitacosis
Fiebre Q
Rabia
Fiebre por mordedura de rata
Infección/Condición
PS
PS
PG
PG, PC
PS
Precaución:
Duración
U72 hs.
DE
PS
PS
PS
PS
PG
PS
PG
U24 hs.
PG
DE
U24 hs.
PS
PS
PS
PG
U24 hs.
PS
PS
PS
PS
PS
PS
Precaución: Tipo
Precaución:
Duración
31
Fiebre recurrente
Infecciones respiratorias, agudas
Adultos
Lactantes y niños pequeños
Infección por Virus Sincicial Respiratorio, en
lactantes, niños pequeños y adultos
inmunocomprometidos
Síndrome de Reye
Fiebre Reumática
Rickettsiosis
Dermatomicosis
Síndrome estafilocócico de piel escaldada
Roseola infantum (exantema súbito)
Rotavirus (ver gastroenteritis)
Rubéola (ver rubéola congénita)
Salmonelosis (ver gastroenteritis)
Sarna (escabiosis)
Schistosomiasis
Shigelosis (ver gastroenteritis)
Sporotricosis
Spirillum minus (fiebre por mordedura de rata)
Staphylococcus
-Piel, herida o quemadura
. Mayor
. Menor o limitada
-Enterocolitis
-Multirresistente (ver microorganismos
multirresistentes)
-Neumonía
-Síndrome de piel escaldada
-Síndrome de Shock Tóxico
Streptobacillus moniliformis (enfermedad por
mordedura de rata)
Streptococcus grupo A
-Piel, herida o quemadura
. Mayor35
. Menor o limitada
-Endometritis (sepsis puerperal)
-Faringitis en lactantes y niños pequeños
Infección/Condición
PS
PC
PS
PS
PG
Precaución: Tipo
-Neumonía en infantes y niños pequeños
PG
PS
PC
PC
DE
DE
PS
PS
PS
PS
PS
PS
PG
F
PC
PS
U24 hs.
PS
PS
PC
PS
PS
DE
PS
PS
PS
PS
U24 hs.
U24 hs.
Precaución:
Duración
U24 hs.
32
-Escarlatina en lactantes y niños pequeños
Streptococcus grupo B, neonatal
Streptococcus no A, no B
-Multirresistente (ver microorganismos
multirresistentes)
PG
PS
PS
Strongyloidiasis
Sífilis
Tenias
PS
PS
PS
Tétanos
PS
Tinea
PS
Toxoplasmosis
PS
Síndrome de shock tóxico
PS
Tracoma, aguda
PS
Angina de Vincent
PS
Triquinosis
PS
Tricomoniasis
PS
Trichuriasis
PS
U24 hs.
Tuberculosis
-Extrapulmonar, drenaje (incluyendo escrófula)
PS
-Extrapulmonar, meningitis
PS
-Pulmonar o laríngea, sospechada o confirmada
PAVA
-PPD(+) sin evidencia de enfermedad pulmonar
actual
Tularemia PS
PS
F
Fiebre tifoidea (ver gastroenteritis)
Tifus
PS
Infección urinaria, con o sin sonda
PS
Varicela
PAVA, PC
ver herpes zoster
33
Infección/Condición
Precaución: Tipo
Precaución: Duración
Vibrio parahemolyticus (ver gastroenteritis)
Enfermedades virales
. Adultos
PS
. Lactantes y niños pequeños (ver infecciones
respiratorias, agudas)
Tos convulsa
PG
Hasta 5 días de haber
comenzado
tratamiento efectivo
-Mayor
PC
DE
-Menor o limitada
PS
Gastroenteritis por Yersinia enterocolitica (ver
gastroenteritis)
Zygomicosis (phycomicosis, mucormicosis)
PS
Infecciones de Herida
Zoster (varicela-zoster)
-Localizada en inmunocomprometidos,
diseminada
-Localizada en paciente normal
PAVA, PC
DE
PS39
PS: precauciones Estándares
PC: precauciones de contacto
PG: precauciones de gota
PAVA: precauciones de aislamiento de la vía aérea
DE: Hasta que el ambiente este completamente descontaminado
CN: Hasta finalizar el tratamiento antimicrobiano, con cultivo negativo
DI: Durante la evolución de la enfermedad (En infecciones de herida hasta que deje de drenar)
U: Hasta determinadas horas de iniciada la terapia definitiva
34
Apéndice B: Manejo de Microorganismos multirresistentes (MDROs) en medios de
cuidado de la salud
I. Epidemiología. Los microorganismos multirresistentes conocidos en el ambiente de cuidado
de la salud son el S.aureus meticilino resistente (SAMR) , el Enterococo VancoR (EVR) y bacilos
negativos productores de Betalactamasas de espectro extendido , y otros resistentes a todas las
clases de antimicrobianos , excepto una clase , como al Acinetobacter baumannii solo sensible a
imipenem o al colistin . Otros que presentan resistencia intrínseca a antibióticos de amplio
espectro como la Stenotrophomona maltophilia o la Burkholderia cepacea
Variaciones en MDRO prevalencia. Los microorganismos multirresistentes varían
temporalmente, geográficamente, y también de acuerdo al tipo de centro de cuidado. En
general las áreas urbanas reportan mayor frecuencia de microorganismos multirresistentes que
las áreas rurales. Esto seguramente refleja la influencia de los centros terciarios de salud y la
frecuente admisión de pacientes colonizados o infectados, con múltiples procedimientos
invasivos que hay en las ciudades.
El tipo y el nivel de cuidado también tienen influencia sobre la prevalencia de MDROs. Las
unidades de cuidado intensivo (UCI), los centros terciarios de las áreas urbanas tienen las
mayores tasas de prevalencia de MDROs que los hospitales comunitarios pequeños o los
centros de rehabilitación. En las últimas décadas la prevalencia de los MDROs en los hospitales
presento un incremento constante. El SAMR aumento del 20-25% en el 1990 a >50% en el 1999
en el 2002 el reporte del NNIS es de 57,1%
El EVR presento un aumento de <1% en 1990 y el 28% en el 2002
Los BGN productores de BLEE, resistentes a fluorquinolonas, carbapenems, y aminoglucosidos
también aumentaron en frecuencia. Por ejemplo en 1997 en EEUU el 6,6% de las Klebsiellas
pneumonie aisladas en sangre eran resistentes al ceftazidime y otras cefalosporinas de 3ª
generación .De manera similar en 1999 el 23% de los aislamientos de Pseudomonas
aeruginosa eran resistentes a fluorquinolonas. En 1999 un estudio realizado en Brooklyn
demostró una resistencia del 53% del Acinetobacter baumannii a los carbapenems y una
resistencia del 24% de la Pseudomonas aeruginosa. resistente a imipenem.
La sensibilidad de los BGN a la mayoría de los antimicrobianos disminuyo un 6% de 1994 al
2000.
Un análisis realizado en 23 hospitales de EEUU entre el 1996-1997 y 1998-1999 revelo un
incremento en la prevalencia de SAMR, Pseudomonas aeruginosa R ciprofloxacina y E coli R
ciprofloxacina en pacientes internados fuera de las unidades de cuidados críticos. Esto se debe
a la presión de selección por la exposición a antimicrobianos fuera de la UCI y/ o en la
comunidad, y a la pobre adherencia a las practicas de control de infecciones.
En la Argentina en el 2004 se realizo un estudio multicentrico realizado en 147 unidades de
cuidados críticos, incluyendo unidades de adultos, pediátricas y neonatales
(proyecto
VALIDAR). En el mismo se reporto una tasa de resistencia del SAMR de 70,5% y de EVR de
17,1%.
La tasa de Resistencia de Pseudomonas aeruginosa. a ciprofloxacina fue del 45,7%, a
ceftazidima de 31,1%, a imipenem de 31,8%.
35
También se demostró una tasa de Enterobacter R a cefalosporinas de 3ª de 68,6%, de Klebsiella
R c.f. 3ª de 66,9%. El Acinetobacter mostró una tasa de R a imipenem de 40,9% y a ceftazidime
de 92%.
Mortalidad y morbilidad asociada a los MDROs. En la mayoría de los casos
las infecciones causadas por MDROs tienen manifestaciones clínicas y virulencia similares a las
infecciones producidas por microorganismos sensibles.
Varios estudios reportaron una asociación entre las infecciones por MDROs y un incremento en
la morbimortalidad, aumento de la estadía y los costos en salud.
Esto es verdadero particularmente en las infecciones por SAMR. Algunos hospitales tuvieron un
aumento en la incidencia de infecciones por Estafilococo desde la introducción de SAMR.
Asimismo demostraron mayor tasa de mortalidad en bacteriemias por SAMR, mediastinitis postesternotomía, e infecciones del sitio quirúrgico. La mortalidad se vio mas incrementada cuando
los Staphylococcus aureus tenían sensibilidad disminuida a la vancomicina (VISA) (MIC>4
ug/ml). SAMR se asocio a un aumento en los días de estadía y en los costos.
Dos estudios publicados documentaron un aumento en la mortalidad, días de estadía y costos
asociados a infecciones por BGN multirresistentes, como en los brotes de Klebsiella pneumoniae
productoras de BLEE en unidades neonatales
o el Enterobacter spp. Resistente a
cefalosporinas en UCI de adultos.
Las infecciones por EVR también se vieron asociadas a un aumento en la estadía, la
mortalidad, los costos, a un incremento en la internación en UCI y procedimientos quirúrgicos.
Reservorios de MDROs. Los microorganismos multirresistentes se introducen a través de 2
vías 1) por los pacientes colonizados o infectados y 2) como resultado de la presión de
selección antibiótica, la cual le confiere a los microorganismos la capacidad de adquirir
mecanismos de resistencia a través de mutaciones o transferencia de genes.
Un rápido incremento en la prevalencia de SAMR o del EVR a partir de la transmisión de los
mismos pacientes colonizados o infectados a otro susceptibles , que en algunos casos, se hallan
bajo el efecto supresivo de la antibioticoterapia sobre la flora normal
La resistencia de lo BGN es mas probable que se deba a la emergencia de resistencia por
cambios genéticos inducidos por la presión de selección de los antibióticos., pero transmisión de
paciente a paciente de estos microorganismos a sido bien documentada.
Una vez ingresado el MDROs en los centros de salud, la disponibilidad de huéspedes
susceptibles, la presión de selección de los ATB, la presión de colonización y la presencia de un
programa de control determinan la transmisión y persistencia de los MDROs. Los pacientes
vulnerables a colonización e infección son aquellos con enfermedades severas,
inmunocomprometidos, con cirugías recientes, con procedimientos invasivos. Los factores de
riesgo son mayores en pacientes hospitalizados, sobretodos en UCI (Unidad de cuidados
intensivos).
La mayoría de los MDROs son transmitidos de persona a persona a través de las manos del
personal de salud quienes se contaminan durante la atención de los pacientes o por contacto
con las superficies cercanas al paciente. Sin el adecuado lavado de manos y utilización de
guantes los MDROs se transmiten a los pacientes susceptibles.
La transmisión de MDROs es un marcador de fallas en los sistemas de control de infecciones.
Ocasionalmente los agentes de salud pueden estar persistentemente colonizados con MDROs
36
aunque estos tienen un mínimo rol en la transmisión de los mismos salvo que tengan factores
que faciliten la transmisión como: sinusitis crónica, infecciones del tracto respiratorio superior o
uñas artificiales.
Implicancia de SAMR de la comunidad. El análisis genético de los SAMR hospitalarios
demostraron que hay un pequeño numero de clones de SAMR con características que facilitan la
transmisión de los mismos de paciente a paciente dentro del medio hospitalario y en
determinadas áreas geográficas. Estos clones tienen un cassete cromosómico de Estafilococo
(SCC) mec tipo I, II y III, que le confiere la resistencia a todos lo beta-lactámicos y otras clases
de antibióticos. Un mecanismo de resistencia diferente presentan los SAMRs de la comunidad.
Las infecciones por estos gérmenes afectan a ciertas poblaciones como chicos, prisioneros y
nativos de Alaska. Las infecciones por estos microorganismos se diferencian del SAMR
hospitalario por: 1) carecen de los factores de riesgo asociados con el cuidado de la salud; 2)
carecen de multirresistencia; y 3) son proclives a dar infecciones de piel. Adicionalmente tienen
una única citotoxina llamada Panton-Valetine leukocidin (PLV) que causa necrosis tisular mas
frecuentemente que el SAMR hospitalario. Presentan un único cassete mec tipo VI que no
acarrea ningún tipo de resistencia acompañante, lo que sugiere que el SAMR comunitario
emerge de novo fuera del ambiente de salud, posiblemente en respuesta a la exposición a
antibióticos.
II. Prevención y control de MDROs. Numerosos estudios demostraron una reducción en la
prevalencia de MDROs a través de programas de control.
• Se demostró una reducción en las tasas de SAMR en Holanda, Bélgica, Escandinava,
Dinamarca, después de la implementación de medidas de control agresivos y sostenidos en el
tiempo (cultivos de vigilancia, aislamiento de contacto hasta tener el resultado de los cultivos, y
en algunas oportunidades cierre de unidades al ingreso de nuevos pacientes) para combatir el
SAMR en algunos de los hospitales.
• Reducción de la tasa de transmisión de EVR en hospitales de Iowa, Nebraska y Dakota
después de la creación y desarrollo de un plan de control de infecciones a nivel comunitario.
• Erradicación de SAMR en dos unidades de cuidados intensivos neonatales, una a través de
cultivos de vigilancia, precauciones de contacto, uso de triple tintura en el cordón umbilical y
cambios en los sistemas de vigilancia y control en la adherencia a las recomendaciones para
disminuir la transmisión entre pacientes. En la segunda con el uso de cultivos de vigilancia y
asilamiento de contacto asociado a precauciones con gotas.
• Erradicación del EVR de una unidad de quemados después de la implementación de múltiples
medidas de control.
• Erradicación del Acinetobacter baumannii en una unidad de quemados luego de la
implementación de múltiples medidas de control en un periodo de 16 meses.
Reducción en las tasas de casos o erradicación de los patógenos fueron reportados en la
mayoría de los estudios de EVR (79%), SAMR (100%) y BGN-MR (93%)
III Resumen de las medidas de control .Varios tipos de medidas pueden ser utilizadas para el
control o la erradicación de MDROs
37
Soporte administrativo y medidas de intervención. La utilización de cultivos de vigilancia es
una intervención que requiere un soporte administrativo, con recurso humano. Se necesita de 1)
comunicaciones rápidas y efectivas (alertas a través de los sistemas computarizados,
identificando pacientes previamente colonizados/infectados con MDROs), 2) Provisión de un
numero adecuado de piletas de lavado de manos, o dispensers con alcohol gel; 3)
mantenimiento de un nivel adecuado de staff de enfermería para los requerimientos de la
unidad de cuidados intensivos; y 4) Esfuerzo en el cumplimiento y adherencia a las medidas de
aislamiento implementadas para la prevención de la transmisión de MDROs. Observación
directa y feedback en los cambios en las tasas de transmisión resultan en un impacto positivo en
los esfuerzos en la prevención.
Educación. Campañas de educación de rápida difusión o tarjetas educacionales fueron exitosas
en varios estudios.
Campañas de lavado de manos demostraron una reducción temporal de la prevalencia de
MDROs
Uso racional de agentes antimicrobianos. Una asociación temporal entre el cambio en la
formulación de ATB y la reducción de ocurrencia de MDRO s fue observada en varios estudios,
especialmente en relación a BGN- MR
No queda claro la eficacia de la restricción de la utilización de ATB en relación al SAMR y EVR
La falla en el control de la resistencia a través de la restricción del uso de ATB se debe a la
combinación de varios factores 1) el rol que tiene el ATB en la selección de resistencia
inicialmente, mas que en perpetuar la misma una vez que ya emergió.; 2) alcance inadecuado
de las restricciones; 3) tiempo insuficiente de observación del impacto de la intervención.
Los programas deberían ser realizados para pacientes hospitalizados adultos, pediátricos,
quirúrgicos, en centros de diálisis, o residentes de centros de rehabilitación.
Los esfuerzos se deben focalizar en tratamientos antibióticos efectivos, de espectro reducido,
tratando infecciones y no contaminaciones, limitando la duración de la terapia cuando es posible,
y restringiendo los antimicrobianos de amplio espectro y nuevos, para el tratamiento infecciones
serias por gérmenes multirresistentes. El cumplimiento de estos objetivos podría influenciar en
disminuir la presión de selección que favorece la proliferación de MDROs. Estrategias para
influenciar la prescripción de ATB incluyen: educación, formularios de restricción, programas de
aprobación previa, incluyendo indicaciones preaprobadas, autostop, detalles académicos,
ciclado de antibióticos, manejo de programas automatizados, y esfuerzos en al reducción del uso
de combinaciones redundantes de ATB.
Vigilancia.
1) Calcular y analizar las tasas de prevalencia e incidencia de infecciones/colonizaciones con
MDROs en poblaciones de alto riesgo.
2) Desarrollar e implementar protocolos para obtener cultivos de vigilancia en pacientes de alto
riesgo (UTI, quemados, dializados etc.)
a) Obtener los cultivos según germen: SAMR de narinas anteriores, faringe y perirectal o
perianal. EVR y BGN- MR de materia fecal o perirectal.
b) Realizar los cultivos de vigilancia en el momento de la admisión o en un área de alto
riesgo, especialmente si tiene cultivos previos positivos o proviene de lugares con alta
prevalencia de MDRO
Precauciones Estándar y Precauciones de Contacto
38
1) Colocar al paciente en habitación individual cuando es posible, sino realizar una cohorte
2) Cuando continúa la transmisión a pesar de realizar la cohorte, designar enfermería para el
cuidado exclusivo de los pacientes.
3) Uso de camisolín y guantes previo al ingreso a la habitación.
4) Cuando se realiza cultivos de vigilancia activos como parte del programa de control de
infecciones, implementar las precauciones de contacto hasta tener los cultivos.
5) No se usa de rutina el uso de barbijo al ingreso a la habitación. Excepto, cuando el paciente
esté colonizado las narinas con SAMR y se vaya a realizar procedimiento de aerozolización
(irrigación de heridas, intubación, nebulizaciones etc.)
6) No se recomienda el uso universal de guantes y/o camisolines en unidades de alto riesgo.
Controles del medioambiente.
1) Uso individual del equipo no critico ej. Tensiometros, estetoscopios, termómetros etc.
2) La limpieza y desinfección del área debe realizarla personal entrenado
3) Limpieza y desinfección de superficies cercanas al paciente (cómodas, camas etc.)en forma
enérgica y con cepillado.
Descolonización.
1) No se utiliza la descolonización de rutina para SAMR con mupirocina
local, para evitar el
riesgo de resistencia a la misma
2) No se recomienda la descolonización para EVR y BGN-MR
3) La descolonización al personal de SAMR solo si utiliza si esta epidemiologicamente implicado
en la transmisión a los pacientes.
BIBLIOGRAFIA
1. Ehrenkranz NJ, Alfonso BC. Failure of bland soap handwash to prevent hand transfer
of patient bacteria to urethral catheters. Infect Control Hosp Epidemiol 1991;12:654-62.
39
2. Olson B, Weinstein RA, Nathan C, Chamberlin W, Kabins SA. Epidemiology of
endemic Pseudomonas aeruginosa: why infection control efforts have failed. J Infect
Dis 1984;150:808-16.
3. Bolyard EA, Tablan OC, Williams WW, Pearson ML, Shapiro CN, Deitchmann SD.
Guideline for infection control in healthcare personnel, 1998. Hospital Infection Control Practices
Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19:407-63.
4. CDC. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: Recommendations of the
Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the
HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force.MMWR 2002;51(No. RR-16):1-44.
5. Brooks SE, Veal RO, Kramer M, Dore L, Schupf N, Adachi M. Reduction in the
incidence of Clostridium difficile-associated diarrhea in an acute care hospital and a
skilled nursing facility following replacement of electronic thermometers with singleuse
disposables. Infect Control Hosp Epidemiol 1992;13:98-103.
6. CDC. Nosocomial hepatitis B virus infection associated with reusable fingerstick
blood sampling devices--Ohio and New York City, 1996. MMWR 1997;46:217-21.
7. Desenclos JC, Bourdiol-Razes M, Rolin B, et al. Hepatitis C in a ward for cystic
fibrosis and diabetic patients: possible transmission by spring-loaded finger-stick
devices for self-monitoring of capillary blood glucose. Infect Control Hosp Epidemiol
2001;22:701-7.
8. Hall CB. Nosocomial respiratory syncytial virus infections: the "Cold War" has not
ended. Clin Infect Dis 2000;31:590-6.
9. Buttery JP, Alabaster SJ, Heine RG, et al. Multiresistant Pseudomonas aeruginosa
outbreak in a pediatric oncology ward related to bath toys. Pediatr Infect Dis J 1998;17:509-13.
10. Agerton T, Valway S, Gore B, et al. Transmission of a highly drug-resistant strain
(strain W1) of Mycobacterium tuberculosis. Community outbreak and nosocomial
transmission via a contaminated bronchoscope. JAMA 1997;278:1073-7.
11. Bronowicki JP, Venard V Botte C, et al. Patient-to-patient transmission of hepatitis C
virus during colonoscopy. N Engl J Med 1997;337:237-40.
12. Michele TM, Cronin WA, Graham NM, et al. Transmission of Mycobacterium
tuberculosis by a fiberoptic bronchoscope. Identification by DNA fingerprinting. JAMA
1997;278:1093-5.
13. Schelenz S, French G. An outbreak of multidrug-resistant Pseudomonas aeruginosa
infection associated with contamination of bronchoscopes and an endoscope
washer-disinfector. J Hosp Infect 2000;46:23-30.
14. Weber DJ, Rutala WA. Lessons from outbreaks associated with bronchoscopy. Infect Control
Hosp Epidemiol 2001;22:403-8.
15. Kirschke DL, Jones TF, Craig AS, et al. Pseudomonas aeruginosa and Serratia
marcescens contamination associated with a manufacturing defect in bronchoscopes.
N Engl J Med 2003;348:214-20.
16. Srinivasan A, Wolfenden LL, Song X, et al. An outbreak of Pseudomonas aeruginosa
infections associated with flexible bronchoscopes. N Engl J Med 2003; 348: 221-7.
17. Feigin RD, Baker CJ, Herwaldt LA, Lampe RM, Mason EO, Whitney SE. Epidemic
meningococcal disease in an elementary-school classroom. N Engl J Med 1982;307 : 1255-7.
18. Goldmann DA. Epidemiology and prevention of pediatric viral respiratory infections in healthcare institutions. Emerg Infect Dis 2001;7:249-53.
40
19. Musher DM. How contagious are common respiratory tract infections? N Engl J Med
2003;348:1256-66.
20. Seto WH, Tsang D, Yung RWH, et al. Effectiveness of precautions against droplets
and contact in prevention of nosocomial transmission of severe acute respiratory
syndrome (SARS). Lancet 2003;361:1591-1620.
21. Fenner F, Henderson DA, Arita I, Jezek Z, Ladnyi ID. The epidemiology of smallpox.
In: Smallpox and its eradication. Switzerland: World Health Orginization; 1988.
22. Bridges CB, Kuehnert MJ, Hall CB. Transmission of influenza: implications for control in
health care settings. Clin Infect Dis 2003;37:1094-101.
23. Christie CD, Glover AM, Willke MJ, Marx ML, Reising SF, Hutchinson NM.
Containment of pertussis in the regional pediatric hospital during the Greater
Cincinnati epidemic of 1993. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:556-63.
24. Dick EC, Jennings LC, Mink KA, Wartgow CD, Inhorn SL. Aerosol transmission of
rhinovirus colds. J Infect Dis 1987;156:442-8.
25. Steinberg P, White RJ, Fuld SL, Gutekunst RR, Chanock RM, Senterfit LB. Ecology
of Mycoplasma pneumoniae infections in marine recruits at Parris Island, South
Carolina. Am J Epidemiol 1969;89:62-73.
26. Scales D, et al. Illness in intensive-care staff after brief exposure to severe acute
respiratory syndrome. Emerg Infect Dis 2003;9:1205-10.
27. Varia M, Wilson S, Sarwal S, et al. Investigation of a nosocomial outbreak of severe
acute respiratory syndrome (SARS) in Toronto, Canada. CMAJ 2003;169:285-92.
28. Hamburger M, Robertson OH. Expulsion of group A haemolytic streptocicci in
droplets and droplet nuclei by sneezing, coughing and talking. Am J Med 1948;4:690.
29. Gehanno JF, Kohen-Couderc L, Lemeland JF, Leroy J. Nosocomial
meningococcemia in a physician. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:564-5.
30. CDC. Nosocomial meningococcemia. MMWR 1978;27:358.
31. CDC. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in
health-care facilities, 1994. MMWR Recomm Rep 1994;43(RR-13):1-132.
32. Riley RL, Mills CC, Nyka W, et al. Aerial dissemination of pulmonary tuberculosis. A
two-year study of contagion in a tuberculosis ward. 1959. Am J Hyg 1959;70:185-96.
33. LeClair JM, Zaia JA, Levin MJ, Congdon RG, Goldmann DA. Airborne transmission
of chickenpox in a hospital. N Engl J Med 1980;302:450-3.
34. Bloch AB, Orenstein WA, Ewing WM, et al. Measles outbreak in a pediatric practice:
airborne transmission in an office setting. Pediatrics 1985;75:676-83.
35. Haley CE, McDonald RC, Rossi L, Jones WD, Jr., Haley RW, Luby JP. Tuberculosis
epidemic among hospital personnel. Infect Control Hosp Epidemiol 1989;10:204-10.B
36. Dull PM, Wilson KE, Kournikakis B, et al. Bacillus anthracis aerosolization associated with a
contaminated mail sorting machine. Emerg Infect Dis 2002;8:1044-7.
37. Weis CP, Intrepido AJ, Miller AK, et al. Secondary aerosolization of viable Bacillus
anthracis spores in a contaminated US Senate Office. JAMA 2002;288:2853-8.
38. CDC. Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem
cell transplant recipients. Recommendations of CDC, the Infectious Disease Society
of America, and the American Society of Blood and Marrow Transplantation. MMWR
2000;49(No. RR-10):1-125.
39. Shlaes DM, Gerding DN, John JF, Jr., et al. Society for Healthcare Epidemiology of
America and Infectious Diseases Society of America Joint Committee on the
41
Prevention of Antimicrobial Resistance: guidelines for the prevention of antimicrobial
resistance in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:275-91.
40. CDC. Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin--United
States. MMW Rep 1997;46 (33):765-6.
41. Gold HS, Moellering RC, Jr. Antimicrobial-drug resistance. N Engl J Med
1996;335:1445-53.
42. CDC. Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus--New York, 2004. MMWR
2004;53(15):322-3.
43.144. Ostrowsky BE, Trick WE, Sohn AH, et al. Control of vancomycin-resistant
enterococcus in health care facilities in a region. N Engl J Med 2001;344:1427-33.
44. CDC. Surveillance for Creutzfeldt-Jakob Disease -- United States. MMWR
1996;45(31):665-8.
45. Johnson RT, Gibbs CJ, Jr. Creutzfeldt-Jakob disease and related transmissible
spongiform encephalopathies. N Engl J Med 1998;339:1994-2004.
46. Rutala WA, Weber DJ. Creutzfeldt-Jakob disease: recommendations for disinfection
and sterilization. Clin Infect Dis 2001;32:1348-56.
47. CDC. Update: Outbreak of severe acute respiratory syndrome--worldwide. MMWR
2003;52:241-6, 8.
48. Peiris JS, Yuen KY, Osterhaus AD, Stohr K. The severe acute respiratory syndrome.N Engl J
Med 2003;349:2431-41.
49. Drosten C, Gunther S, Preiser W, et al. Identification of a novel coronavirus in
patients with severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med 2003;348:1967-76.
50. Ksiazek TG, Erdman D, Goldsmith CS, et al. A novel coronavirus associated with
severe acute respiratory syndrome. N Engl J Med 2003;348:1953-66.
51. Chen Y-C, Huang L-M, Chan C-C, et al. SARS in Hospital Emergency Room. Emerg Infect
Dis 2004;10:782-8.
52. Katz JM, Lim W, Bridges CB, et al. Antibody response in individuals infected with
avian influenza A (H5N1) viruses and detection of anti-H5 antibody among household
and social contacts. J Infect Dis 1999;180:1763-70.
53. Olsen SJ, Chang HL, Cheung TY, et al. Transmission of the severe acute
respiratorysyndrome on aircraft. N Engl J Med 2003;349:2416-22.
54. Wilder-Smith A, Leong HN, Villacian JS. In-flight transmission of Severe Acute
Respiratory Syndrome (SARS): A Case Report. J Travel Med 2003;10:299-300.
55. Yu IT, Li Y, Wong TW, et al. Evidence of airborne transmission of the severe acute
respiratory syndrome virus. N Engl J Med 2004;350:1731-9.
56. Roy CJ, Milton DK. Airborne transmission of communicable infection--the elusive
pathway. N Engl J Med 2004;350:1710-2.
57. Lim PL, Kurup A, Gopalakrishna G, et al. Laboratory-acquired severe acute
respiratory syndrome. N Engl J Med 2004;350:1740-5.
58. Uyeki TM, Chong YH, Katz JM, et al. Lack of evidence for human-to-human
transmission of avian influenza A (H9N2) viruses in Hong Kong, China 1999. Emerg
Infect Dis 2002;8:154-9.
59. Fridkin SK, Edwards JR, Courval JM, et al. The effect of vancomycin and thirdgeneration
cephalosporins on prevalence of vancomycin-resistant enterococci in 126 U.S. adult intensive
care units. Ann Intern Med 2001;135:175-83.
42
60. Fridkin SK. Increasing prevalence of antimicrobial resistance in intensive care units.
Crit Care Med 2001;29(4 Suppl):N64-8.
61. Pruitt BA, Jr., McManus AT, Kim SH, Goodwin CW. Burn wound infections: current
status. World J Surg 1998;22:135-45.
62. Weber J, ed. Epidemiology of Infections and Strategies for Control in Burn Care and
Therapy. St. Louis: Mosby, Inc.; 1998..
63. Sheridan RL, Weber J, Benjamin J, Pasternack MS, Tompkins RG. Control of
methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a pediatric burn unit. Am J Infect
Control 1994;22:340-5.
64. Matsumura H, Yoshizawa N, Narumi A, Harunari N, Sugamata A, Watanabe K.
Effective control of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a burn unit. Burns
1996;22:283-6.
65. Heggers JP, McCoy L, Reisner B, Smith M, Edgar P, Ramirez RJ. Alternate
antimicrobial therapy for vancomycin-resistant enterococci burn wound infections. J
Burn Care Rehabil 1998;19:399-403.
66. Tredget EE, Shankowsky HA, Joffe AM, et al. Epidemiology of infections with
Pseudomonas aeruginosa in burn patients: the role of hydrotherapy. Clin Infect Dis
1992;15:941-9.
67. Wisplinghoff H, Perbix W, Seifert H. Risk factors for nosocomial bloodstream
infections due to Acinetobacter baumannii: a case-control study of adult burn
patients. Clin Infect Dis 1999;28:59-66.
68. McManus AT, Mason AD, Jr., McManus WF, Pruitt BA, Jr. A decade of reduced
gram-negative infections and mortality associated with improved isolation of burned
patients. Arch Surg 1994;129:1306-9.
69. Lee JJ, Marvin JA, Heimbach DM, Grube BJ, Engrav LH. Infection control in a burn
center. J Burn Care Rehabil 1990;11:575-80.
70. Whimbey E, Englund JA, Couch RB. Community respiratory virus infections in
immunocompromised patients with cancer. Am J Med 1997;102:10-8;discussion 25-6.
71. CDC. Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities.
Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC). MMWR 2003;52(No. RR-10);1-42.
72. CDC. Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, 2003.
Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee. MMWR 2004;53(No. RR-3):1-40.
73. Humphreys H. Positive-pressure isolation and the prevention of invasive
aspergillosis. What is the evidence? J Hosp Infect 2004;56:93-100.
74. Pitchford KC, Corey M, Highsmith AK, et al. Pseudomonas species contamination of
cystic fibrosis patients' home inhalation equipment. J Pediatr 1987;111:212-6.
75. Rosenfeld M, Joy P, Nguyen CD, Krzewinski J, Burns JL. Cleaning home nebulizers
used by patients with cystic fibrosis: is rinsing with tap water enough? J Hosp Infect
2001;49:229-30.
76. Govan JR. Infection control in cystic fibrosis: methicillin-resistant Staphylococcus
aureus, Pseudomonas aeruginosa and the Burkholderia cepacia complex. J R Soc
Med 2000;93(Suppl 38):40-5.
77. Isles A, Maclusky I, Corey M, et al. Pseudomonas cepacia infection in cystic fibrosis:
an emerging problem. J Pediatr 1984;104:206-10.
43
78. LiPuma JJ. Burkholderia cepacia. Management issues and new insights. Clin Chest
Med 1998;19:473-86, vi.
79. Thomassen MJ, Demko CA, Doershuk CF, Stern RC, Klinger JD. Pseudomonas
cepacia: decrease in colonization in patients with cystic fibrosis. Am Rev Respir Dis
1986;134:669-71.
80. Ensor E, Humphreys H, Peckham D, Webster C, Knox AJ. Is Burkholderia
(Pseudomonas) cepacia disseminated from cystic fibrosis patients during
physiotherapy? J Hosp Infect 1996;32:9-15.
81. Fung S, K., Dick H, al De. Transmissibility and infection control implications of
Burholderia cepacia in cystic fibrosis. Can J Infect Dis 1998;9:177-82.
82. Frederiksen B, Koch C, Hoiby N. Changing epidemiology of Pseudomonas
aeruginosa infection in Danish cystic fibrosis patients (1974-1995). Pediatr Pulmonol
1999;28:159-66.
83. 59. CDC. Outbreaks of avian influenza A (H5N1) in Asia and interim recommendations for
evaluation and reporting of suspected cases--United States, 2004. MMWR 2004;53:97-100
84. Pittet D, Dharan S, Touveneau S, Sauvan V, Perneger TV. Bacterial contamination of the
hands of hospital staff during routine patient care.Arch Intern Med 1999;159:821-6.
85. Tenorio AR, Badri SM, Sahgal NB, et al. Effectiveness of gloves in the prevention of
hand carriage of vancomycin-resistant enterococcus species by health care workers
after patient care. Clin Infect Dis 2001;32:826-9.
86. Mast ST, Woolwine JD, Gerberding JL. Efficacy of gloves in reducing blood volumes
87. Boyce JM, Opal SM, Chow JW, et al. Outbreak of multidrug-resistant Enterococcus
faecium with transferable vanB class vancomycin resistance. J Clin Microbiol
1994;32:1148-53.
88. Boyce JM, Mermel LA, Zervos MJ, et al. Controlling vancomycin-resistant
enterococci. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:634-7.
89. Gerding DN, Johnson S, Peterson LR, Mulligan ME, Silva J, Jr. Clostridium difficileassociated
diarrhea and colitis. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:459-77.
90. Boyce JM, Potter-Bynoe G, Chenevert C, King T. Environmental contamination due
to methicillin-resistant Staphylococcus aureus: possible infection control implications.
Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622-7.
91. Saiman L, Siegel J. Infection control recommendations for patients with cystic
fibrosis: microbiology, important pathogens, and infection control practices to prevent
patient-to-patient transmission. Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24(5 Suppl):S652.
92. OSHA. OSHA. Department of labor: Occupational Safety and Health Administration.
Occupational exposure to bloodborne pathogens: Final rule. 29 CFR Part 1910:1030
Federal Register 1991;56:64003-64182 Revised 2001 CFR 66 2001:5317-25.
93. Weinstein SA, Gantz NM, Pelletier C, Hibert D. Bacterial surface contamination of
patients' linen: isolation precautions versus standard care. Am J Infect Control
1989;17:264-7.
94. Pugliese G. Isolating and double-bagging laundry: is it really necessary? Health Facil Manage
1989;2:16, 8-21.
95. CDC. Recommendations for preventing transmission of infection with human Tlymphotropic
virus type III/lymphadenopathy-associated virus in the workplace.
MMWR 1985;34:681-6, 691-5.
44
96. CDC. Update: universal precautions for prevention of transmission of human
immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and other bloodborne pathogens in healthcare settings.
MMWR 1988;37:377-82, 87-8.
97. Zachary KC, Bayne PS, Morrison VJ, Ford DS, Silver LC, Hooper DC. Contamination of
gowns, gloves, and stethoscopes with vancomycin-resistant enterococci. InfectControl Hosp
Epidemiol 2001;22:560-4.
98. Downie AW, Meiklejohn M, St Vincent L, Rao AR, Sundara Babu BV, Kempe CH.
The recovery of smallpox virus from patients and their environment in a smallpox
hospital. Bull World Health Organ 1965;33:615-22.
99. Riley RL. Airborne infection. Am J Med 1974;57:466-75.
100. Kidd F, Heitkemper P, Kressel AB. A comprehensive educational approach to
improving patient isolation practice. Clin Perform Qual Health Care 1999;7:74-6.
101. Gould D, Chamberlain A. The use of a ward-based educational teaching package to
enhance nurses' compliance with infection control procedures. J Clin Nurs 1997;6:5567.
102. Calabro K, Weltge A, Parnell S, Kouzekanani K, Ramirez E. Intervention for medical
students: effective infection control. Am J Infect Control 1998;26:431-6.
103. Haiduven DJ, Hench CP, Simpkins SM, Stevens DA. Standardized management of
patients and employees exposed to pertussis. Infect Control Hosp Epidemiol
1998;19:861-4.
104. Macartney KK, Gorelick MH, Manning ML, Hodinka RL, Bell LM. Nosocomial
respiratory syncytial virus infections: the cost- effectiveness and cost-benefit of
infection control. Pediatrics 2000;106:520-6.
105. Beekmann SE, Vaughn TE, McCoy KD, et al. Hospital bloodborne pathogens
programs: program characteristics and blood and body fluid exposure rates. Infect
Control Hosp Epidemiol 2001;22:73-82.
106. LeClair JM, Freeman J, Sullivan BF, Crowley CM, Goldmann DA. Prevention of
nosocomial respiratory syncytial virus infections through compliance with glove and
gown isolation precautions. N Engl J Med 1987;317:329-34.
107. Lynch P, Cummings MJ, Roberts PL, Herriott MJ, Yates B, Stamm WE. Implementing and
evaluating a system of generic infection precautions: body substance isolation. Am J Infect
Control 1990;18:1-12.
108. Weinstein RA, Mallison GF. The role of the microbiology laboratory in surveillance
and control of nosocomial infections. Am J Clin Pathol 1978;69:130-6.
109. Pfaller MA, Herwaldt LA. The clinical microbiology laboratory and infection control:
emerging pathogens, antimicrobial resistance, and new technology. Clin Infect Dis
1997;25:858-70.
110. Peterson LR, Hamilton JD, Baron EJ, et al. Role of clinical microbiology laboratories in the
management and control of infectious diseases and the delivery of health care. Clin Infect Dis
2001;32:605-11.
111. Passaro DJ, Waring L, Armstrong R, et al. Postoperative Serratia marcescens
woundinfections traced to an out-of- hospital source. J Infect Dis 1997;175:992-5.
112. Foca M, Jakob K, Whittier S, et al. Endemic Pseudomonas aeruginosa infection in a
neonatal intensive care unit. N Engl J Med 2000;343:695-700.
113. Moolenaar RL, Crutcher JM, San Joaquin VH, et al. A prolonged outbreak of
Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit: did staff fingernails play
45
a role in disease transmission? Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:80-5.
114. Parry MF, Grant B, Yukna M, et al. Candida osteomyelitis and diskitis after spinal
surgery: an outbreak that implicates artificial nail use. Clin Infect Dis 2001;32:352-7.
115. Gupta A, Della-Latta P, Todd B, et al. Outbreak of extended-spectrum betalactamaseproducing Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit linked
to artificial nails. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;25:210-5.
116. Gehanno JF, Pestel-Caron M, Nouvellon M, Caillard JF. Nosocomial pertussis in healthcare
workers from a pediatric emergency unit in France. Infect Control Hosp
Epidemiol 1999;20:549-52.
117. Wade JJ, Desai N, Casewell MW. Hygienic hand disinfection for the removal of
epidemic vancomycin-resistant Enterococcus faecium and gentamicin-resistant
Enterobacter cloacae. J Hosp Infect 1991;18:211-8.
118. Widmer AF. Replace hand washing with use of a waterless alcohol hand rub? Clin
Infect Dis 2000;31:136-43.
119. CDC. Recommendations for Preventing Transmission of Infections Among Chronic
Hemodialysis Patients. MMWR 2001;50(No. RR-5):1-43.
120. Olsen RJ, Lynch P, Coyle MB, Cummings J, Bokete T, Stamm WE. Examination
gloves as barriers to hand contamination in clinical practice. JAMA 1993;270:350-3.
121. Korniewicz DM, El-Masri M, Broyles JM, Martin CD, O'Connell K P. Performance of
latex and nonlatex medical examination gloves during simulated use. Am J Infect
Control 2002;30:133-8.
122. Korniewicz DM, McLeskey SW. Latex allergy and gloving standards. Semin PerioperNurs
1998;7:216-21.
123. Johnson S, Gerding DN, Olson MM, et al. Prospective, controlled study of vinyl glove use to
interrupt Clostridium difficile nosocomial transmission. Am J Med 1990;88:137-40.
124. Neal JG, Jackson EM, Suber F, Edlich RF. Latex glove penetration by pathogens: a review
of the literature. J Long Term Eff Med Implants 1998;84):233-40.
125. Broyles JM, O'Connell KP, Korniewicz DM. PCR-based method for detecting viral
penetration of medical exam gloves. J Clin Microbiol 2002;40:2725-8.
126. Boyce JM, Jackson MM, Pugliese G, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus (MRSA): a briefing for acute care hospitals and nursing facilities. The AHA
Technical Panel on Infections Within Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol
1994;15:105-15.
127. van der Zwet WC, Parlevliet GA, Savelkoul PH, et al. Nosocomial outbreak of Gentamicinresistant Klebsiella pneumoniae in a neonatal intensive care unit
controlled by a change in antibiotic policy. J Hosp Infect 1999;42:295-302
128. Bond WW, Favero MS, Petersen NJ, Gravelle CR, Ebert JW, Maynard JE. Survival of
hepatitis B virus after drying and storage for one week. Lancet 1981;1:550-1.
129. CDC. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance.
Recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee
(HICPAC). MMWR 1995;44(No. RR-12):1-13.
130. 143.146 Montesinos I, Salido E, Delgado T, Lecuona M, Sierra A. Epidemiology of
methicillinresistant Staphylococcus aureus at a university hospital in the Canary Islands. Infect
Control Hosp Epidemiol 2003;24:667-72.
131. Weber DJ, Rutala WA. Role of environmental contamination in the transmission of
vancomycin-resistant enterococci. Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:306-9.
46
132. Byers KE, Durbin LJ, Simonton BM, Anglim AM, Adal KA, Farr BM. Disinfection of
hospital rooms contaminated with vancomycin-resistant Enterococcus faecium. Infect
Control Hosp Epidemiol 1998;19:261-4.
133. Sattar SA, Springthorpe S, Mani S, et al. Transfer of bacteria from fabrics to hands
and other fabrics: development and application of a quantitative method using
Staphylococcus aureus as a model. J Appl Microbiol 2001;90:962-70.
134. Gibson LL, Rose JB, Haas CN. Use of quantitative microbial risk assessment for
evaluation of the benefits of laundry sanitation. Am J Infect Control 1999;27:S34-9.
135. Shiomori T, Miyamoto H, Makishima K, et al. Evaluation of bedmaking-related
airborne and surface methicillin-resistant Staphylococcus aureus contamination. J
Hosp Infect 2002;50:30-5.
136. Pavelchak N, DePersis RP, London M, et al. Identification of factors that disrupt
negative air pressurization of respiratory isolation rooms. Infect Control Hosp
Epidemiol 2000;21:191-5.
137. AIA. Guidelines for Design and Construction of Hospital and Health Care Facilities.
In: American Institute of Architects. Washington, DC: American Institute of Architects
Press; 2001(www.aia.org/aah).
138. Nicolle LE, Bentley DW, Garibaldi R, Neuhaus EG, Smith PW. Antimicrobial use in
long-term-care facilities. SHEA Long-Term-Care Committee. Infect Control Hosp
Epidemiol 2000;21:537-45.
139. Fierobe L, Lucet JC, Decre D, et al. An outbreak of imipenem-resistant Acinetobacter
baumannii in critically ill surgical patients. Infect Control Hosp Epidemiol 2001;22:35-40.
140. Simor AE, Lee M, Vearncombe M, et al. An outbreak due to multiresistant
Acinetobacter baumannii in a burn unit: risk factors for acquisition and management.
Infect Control Hosp Epidemiol 2002;23:261-7.
141. Chang VT, Nelson K. The role of physical proximity in nosocomial diarrhea. Clin
Infect Dis 2000;31:717-22.
142.145Nicolle LE, Dyck B, Thompson G, et al. Regional dissemination and control of
epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Manitoba Chapter of CHICACanada. I
nfect Control Hosp Epidemiol 1999;20:202-5.
47