Rol de la tomografía computada multidetector en el diagnóstico de

Rol de la tomografía computada multidetector
en el diagnóstico de la disección
de aorta torácica
Gerardo O. Zapata1; Analía V. Pollice1; Eugenia B. Tuero1; Pablo Garros1; Aníbal A. Damonte2
Leandro Lasave2; Fernando Kozak2; Maximiliano Rossi2; Eduardo Picabea2
1
Servicio de Cardiología
Servicio de Hemodinamia
Instituto Cardiovascular de Rosario
Rosario. Argentina
[email protected]
2
Resumen
El diagnóstico rápido de la disección de aorta es
fundamental debido a la alta mortalidad de esta
patología. La disección de aorta debe ser considerada
en el diagnóstico diferencial de pacientes que se
presentan a la sala de emergencias con isquemia
miocárdica, síncope, dolor de pecho, dolor dorsal,
abdominal, accidente cerebrovascular e insuficiencia
cardíaca aguda. Se prefieren métodos diagnósticos
rápidos y no invasivos para determinar la necesidad de
intervención inmediata, particularmente en pacientes
que tengan compromiso de la aorta ascendente.
En los últimos años los avances tecnológicos en
relación a la tomografía axial computada han conducido
a un creciente rol de la misma en la evaluación de una
variedad de anormalidades aórticas.
En este artículo revisamos el rol de la tomografía
multidetector en el diagnóstico de la disección aórtica y
comparamos este método con otras técnicas de
imagen, incluyendo la aortografía convencional,
resonancia magnética y el ecocardiograma.
Se presenta el caso de un varón de 50 años que
consulta por dolor dorsal y en la evaluación se evidencia
disección de aorta tipo B.
Abstract
The quick diagnosis of aortic dissection is imperative
due to the exceedingly high mortality if not diagnosed
early. Aortic dissection should be considered in the
differential diagnosis of patients presenting in the
emergency room with myocardial ischemia, syncope,
chest pain, back pain, abdominal pain, stroke, and acute
heart failure. Ideally, rapid and non-invasive diagnostic
imaging is preferred to assess the need for immediate
intervention, particularly in patients with involvement of
the ascending aorta.
In recent years, the advances in computed tomography
technology have increased its role for the evaluation of a
variety of aortic abnormalities.
In this article, we review the role of multidetector row
computed tomography in the assessment of aortic
dissection and compare this technique to other imaging
modalities, including conventional aortography,
magnetic resonance and echocardiography.
We present the case of a 50 year old man who consults
for back pain. In the evaluation the presence of an aortic
dissection is demonstrated.
Key Words: aortic dissection, multidetector computed
tomography.
Palabras clave: disección de aorta, tomografía
multidetector.
Se presenta el caso de un varón de 50 años de edad,
tabaquista de 10 cigarrillos por día, sin antecedentes
cardiovasculares y sin medicación previa.
El mencionado consulta a la guardia de nuestra
institución el día 26/08/2008 por cuadro de 48 horas de
evolución caracterizado por dolor dorsal de tipo
punzante de comienzo súbito, que no cede con
analgésicos comunes.
En la radiografía de tórax se observa: silueta cardiaca
aumentada de tamaño, botón aórtico prominente,
ensanchamiento mediastinal de origen vascular, senos
costofrénicos libres, opacidades nodulillares perihiliares
bilaterales y bibasales.
Por dicho cuadro es evaluado mediante electrocardiograma (figura 1): ritmo sinusal, FC 75 lpm, PR 160
mseg, AQRS -40º, QRS 80 mseg. (Figura 1)
Se solicita laboratorio que evidencia: Hematocrito 42%,
hemoglobina 13 g/dl , leucocitos 13200/mm3, uremia
33mg/dl, creatininemia 1.3 mg/dl, CPK 26 U/l, GOT 5
U/l, LDH 154 U/l, IONOGRAMA: natremia 135 mmol/l,
potasemia 4.1mmol/l, Cloremia 102mmol/l.
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Figura 1: Electrocardiograma de ingreso.
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Figura 2: Tomografía computada multislice que muestra
disección tipo “B”.
Figura 3: Tomografía computada multislice que muestra
disección tipo “B”.
Se realiza ecocardiograma transesofágico que informa:
diámetros de ventrículo izquierdo 55/37 mm, aurícula
izquierda 46mm, septum y pared posterior 13mm, raíz
de aorta 36mm, Fracción de eyección 61%, insuficiencia
aórtica, mitral, pulmonar y tricuspídea leves. Presión de
arteria pulmonar 29mmHg. Flap de disección en aorta
torácica descendente, sin observarse flap en aorta
ascendente ni cayado.
endoprótesis para sellado total de la disección aórtica
tipo B por desplazamiento leve de endoprótesis
previamente colocada. Se realiza angiografía de control
que evidencia desaparición total de opacificación hacia
la falsa luz, permeabilidad de la arteria renal derecha y
aumento del diámetro de la luz verdadera.
Se indica realización de resonancia magnética, la cual el
paciente no puede tolerar debido a la duración
prolongada del estudio.
Se decide continuar evaluación mediante tomografía
multislice de tórax, la cual informa: disección de aorta
tipo B complicada, con compromiso de arteria renal
derecha. (Figuras 2 y 3)
Ante dichos resultados se decide colocación de prótesis
endovascular inmediatamente distal al origen de la
arteria subclavia izquierda y se observa recanalización
de arterias renales.
El paciente evoluciona sintomático por dolor torácico
por lo que el día 28/08/08 se realiza nuevo aortograma
que evidencia arteria subclavia izquierda permeable y
un desplazamiento distal de la endoprótesis colocada el
día anterior, la cual permite nuevamente evidenciar
opacificación de la falsa luz. Ante dichos resultados se
decide proceder a la colocación de una segunda
Evoluciona favorablemente, por lo que es externado el
día 09 de septiembre del 2008, medicado con: Aspirina
100mg por día, clopidogrel 75mg por día, carvedilol
12,5mg cada 12 horas, enalapril 10mg cada 12 horas,
rosuvastatina 10mg por día.
Es evaluado posteriormente mediante nueva
tomografía multislice de tórax de control que no
evidencia presencia de leak. (figuras 4, 5 y 6).
Discusión:
El síndrome aórtico agudo se define por un proceso
agudo de la pared aórtica que cursa con un
debilitamiento de la capa media, lo que conlleva un
riesgo de rotura aórtica y otras complicaciones. Está
constituido por 3 entidades: la disección aórtica, el
hematoma intramural y la úlcera penetrante. Su
incidencia es de unos 30 casos por millón de habitantes
al año, de los cuales el 80% son disecciones1. En una
revisión de 464 pacientes del International Registry of
Acute Aortic Dissection (IRAD), dos tercios de los
pacientes eran varones, con una media de edad de 63
años. Aunque las mujeres suelen resultar afectadas con
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Rol de la tomografía computada multidetector en el diagnóstico de la disección de aorta torácica
Figura 4: Tomografía computada
multislice luego de la colocación de
prótesis por vía endovascular.
Figura 5: Tomografía computada
multislice luego de la colocación de
prótesis por vía endovascular.
menor frecuencia, su edad es significativamente mayor,
con una media de 67 años. Los factores predisponentes
más habituales son la hipertensión arterial (72% de los
casos), antecedentes de aterosclerosis (31%) y cirugía
cardíaca previa 18%2.
Algunas enfermedades genéticas, como el síndrome de
Marfan, el síndrome vascular de Ehlers-Danlos, la
anulectásea aórtica y la válvula aórtica bicúspide,
también pueden predisponer a la disección.
La disección aórtica aguda se caracteriza por el rápido
desarrollo de un colgajo de íntima que separa la luz
intravascular verdadera de la falsa. La disección puede
extenderse hacia delante o hacia atrás a partir de la
rotura de la íntima y a menudo afecta a ramas laterales,
lo que provoca mala perfusión, taponamiento cardíaco e
insuficiencia aórtica.
La clasificación de la disección de aorta se basa en la
ubicación del colgajo intimal y la extensión del
hematoma disecante. En la clasificación de DeBakey el
tipo I y II presentan el colgajo intimal en la aorta
ascendente, frecuentemente a unos pocos centímetros
por encima de la válvula aórtica. En el tipo I, el
hematoma se extiende por una distancia variable a
través de la aorta ascendente, mientras que en el tipo II
el hematoma disecante se limita a la aorta ascendente.
En el tipo III, la disección se origina en la aorta
descendente, típicamente después del origen de la
arteria subclavia izquierda, y se propaga en forma
anterógrada por la aorta descendente. En la
clasificación de Stanford el tipo A se refiere a todas las
disecciones que involucren la aorta ascendente,
mientras que en el tipo B sólo está afectada la aorta
descendente.
La disección aórtica aguda de la aorta ascendente es
con frecuencia letal y tiene una mortalidad que se
200
Figura 6: Tomografía computada
multislice luego de la colocación de
prótesis por vía endovascular.
mantiene entre 1 y 2% por hora desde poco después del
inicio de los síntomas.
Los datos del registro IRAD mostraron que, en ausencia
de una reparación quirúrgica inmediata, el tratamiento
médico se asocia con una mortalidad de 24% el primer
día, 29% a las 48hs, 44% el día 7 y 50% después de dos
semanas2. Debido a ello, el diagnóstico temprano es
crucial. Para ello es importante identificar los signos y
síntomas de la enfermedad: el dolor está presente en el
96% de los pacientes; es brusco, lancinante, se localiza
en el centro del tórax si está afectada la aorta
ascendente, o en la región interescapular si está
afectada la descendente; se irradia a mandíbula,
epigastrio, región lumbar o extremidades inferiores. En
el 15% de los casos se presenta con síncope. En más
del 30% de los pacientes, se diagnosticó inicialmente
otra patología como un síndrome coronario agudo,
pericarditis, embolismo pulmonar, enfermedad
osteoarticular o colecistitis.
En la exploración física puede evidenciarse hipotensión
severa o shock en el 15% de los casos, soplo de
insuficiencia aórtica en el 40% de las disecciones tipo A
y déficit de pulsos en el 20%.
Técnicas de imagen:
El papel de las técnicas de imagen ha ido cambiando de
forma sustancial en los últimos años. Hasta hace 15
años era habitual la práctica de una aortografía con
finalidad diagnóstica. Sin embargo, el desarrollo
tecnológico del ecocardiograma, la tomografía axial
computada (TAC) y la resonancia magnética (RMI) ha
modificado el curso hacia un diagnóstico más rápido y
certero de la disección de aorta.
Radiografía de tórax: en un método simple y barato,
que puede ser realizado inicialmente y puede sugerir la
disección aunque carece de especificidad. El signo
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radiológico característico es el ensanchamiento
mediastinal que está presente en el 63% de los
pacientes con disección tipo A y en el 56% de aquellos
con tipo B. Aproximadamente el 11% de los pacientes
con disección tipo A presentan una radiografía de tórax
normal, en comparación con 16% de los pacientes con
tipo B.3
Ecocardiograma: es una técnica no invasiva y de fácil
acceso para la evaluación de la disección de aorta. El
ecocardiograma transtorácico puede evaluar la raíz de
la aorta y el arco aórtico, pero la aorta ascendente y
descendente no son bien visualizadas, por lo tanto se
prefiere el ecocardiograma transesofágico (ETE). La
presencia de un colgajo intimal que separa la luz aórtica
verdadera de la falsa es considerado diagnóstico de
disección aórtica. La sensibilidad y especificidad del
ecocardiograma transtorácico para aquellas
disecciones que comprometen la aorta ascendente es
del 77-80% y 93-96%, respectivamente. El ETE tiene
sensibilidad del 99% y especificidad del 95%3. Una
ventaja del ETE en relación a la TAC y la RMI es que se
puede desarrollar rápidamente en pacientes inestables
que están demasiado graves como para ser trasladados
a un centro de diagnóstico por imágenes o que puedan
tener contraindicaciones para TAC y RMI. Una
desventaja del ETE es su limitada capacidad para
visualizar la aorta torácica distal y abdominal. El
procedimiento es operador dependiente,
frecuentemente requiere sedación y puede estar
contraindicado en pacientes con enfermedad esofágica.
Tomografía axial computada: es un método rápido,
preciso y no invasivo. La sensibilidad de la TAC es del 83
al 99% y la especificidad del 87 al 100%.
La tomografía computada multidetector (TCMD) resulta
un método más rápido, con mejor resolución espacial y
menor número de artefactos que la TAC. Es útil en la
identificación del colgajo intimal, compromiso de las
ramas colaterales, extensión de la disección, presencia
de luz falsa, tamaño de la aorta, derrame pericárdico,
evidencia de isquemia en otros órganos; y también
puede visualizar las arterias coronarias3. Los cortes
tomográficos obtenidos en pacientes con sospecha de
disección aórtica deben comenzar por encima del
cayado aórtico para incluir los vasos supraaórticos, y se
debe extender hasta las arterias ilíacas inclusive.
Debido a que se obtienen gran cantidad de imágenes
con el uso del tomógrafo multidetector, se deben
reconstruir y procesar las imágenes en una estación de
trabajo, con posibilidades de realizar reconstrucciones
en 2 y 3 planos (2D y 3D).
El diagnóstico de disección aórtica se basa en la
detección del colgajo intimal que separa la luz
verdadera de la falsa. En las disecciones tipo A, la luz
falsa se observa característicamente en la pared
anterolateral de la aorta ascendente y se extiende de
manera espiralada para ubicarse en la pared
posterolateral de la aorta descendente.
Las principales ventajas de esta técnica son su carácter
de no invasiva y la alta velocidad con que se realiza,
logrando adquisiciones de grandes territorios
vasculares en una apnea, disminuyendo así el volumen
necesario de contraste y los artefactos por movimientos
respiratorios.
Otra característica es que brinda información de la luz
vascular, de la pared y del tejido vecino; ésto, sumado a
la posibilidad de realizar mediciones exactas en todos
los planos, convierten a la TCMD en un método ideal
para la planificación terapéutica, el seguimiento, control
evolutivo y post terapéutico de la patología aórtica.
Una de las mayores utilidades de la TCMD resulta en la
evaluación de pacientes con dolor torácico en la sala de
emergencias. La posibilidad de evaluar todo el tórax en
una única adquisición, permitiendo visualizar la aorta, el
árbol coronario y las arterias pulmonares, ubica a la
TCMD como una herramienta útil y de fácil acceso para
la disquisición rápida de los pacientes con posible
diagnóstico de disección aórtica, embolismo pulmonar o
síndrome coronario agudo4.
Las desventajas de la TCMD incluyen: baja resolución
en pacientes obesos, imposibilidad de detectar
insuficiencia de la válvula aórtica, exposición a
radiación, utilización de contraste iodado y necesidad
de reducir la frecuencia cardíaca hasta valores menores
de 70 latidos por minuto. La presencia de arritmias o
variabilidad en la frecuencia cardíaca contraindican la
realización del estudio. Otros factores que intervienen
en la calidad diagnóstica del método son la falta de
colaboración del paciente, alergia al contraste e
insuficiencia renal.
Resonancia magnética (RMI): es una técnica de
imagen dinámica, no invasiva, que provee información
estructural y funcional de alta resolución. Permite la
visualización de la pared vascular, el compartimento
vascular y tejidos vecinos, compromiso de ramas y
complicaciones aórticas. La sensibilidad y especificidad
de la RMI en el diagnóstico de la disección aórtica están
entre 95 y 100%. Su uso está limitado por su
contraindicación en pacientes con dispositivos
metálicos, la falta de accesibilidad en situaciones de
urgencia, la imposibilidad de realizar el estudio en
sujetos vinculados a asistencia mecánica respiratoria o
que requieran monitoreo hemodinámico continuo. Otro
factor a tener en cuenta es el disconfort e insatisfacción
que genera en los pacientes debido a la prolongada
duración del estudio.
Aortografía: fue el primer método utilizado para la
evaluación de la disección aórtica y fue considerado
tradicionalmente como la técnica de elección para su
diagnóstico. Tiene sensibilidad de 88% y especificidad
de 94%. Pueden resultar falsos negativos cuando la
falsa luz no se opacifica, cuando hay opacificación
simultánea de ambas luces y cuando no se visualiza el
colgajo intimal. Los avances en las técnicas de imagen
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han llevado a un incremento en el uso de modalidades
no invasivas.
Elección de la técnica de imagen:
Barbant y col. Utilizaron el teorema de Bayes para
calcular los valores predictivos y la precisión de la
angiografía, TAC, RMI y ETE en el diagnóstico de la
disección aórtica. En la población de alto riesgo
(prevalencia de enfermedad >50%), los valores
predictivos positivos (VPP) fueron todos mayores al
85% para las 4 modalidades diagnósticas. En la
población de riesgo intermedio (prevalencia de
enfermedad de 10%), los VPP fueron mayores a 90%
para la TAC, RMI y ETE, pero de 65% para la
arteriografía. En la población de bajo riesgo
(prevalencia de enfermedad 1%) los VPP fueron 100%
para RMI y menores al 50% para aortografía, TAC y
ETE. En los tres grupos poblacionales el valor predictivo
negativo fue mayor al 85%. Por lo tanto, como para otros
métodos en otras condiciones, las técnicas de imagen
para el diagnóstico de disección aórtica no se destacan
tan bien en la población de bajo riesgo como lo hacen en
la de alto riesgo.
Criterios de american college of radiology:
El Colegio Americano de Radiología ha revisado los
datos en cuanto a la sensibilidad y especificidad de las
técnicas de imagen para el diagnóstico de la patología
en cuestión. La evidencia disponible sugiere que en
manos experimentadas, la precisión del ETE, de la
TCMD y de la RMI son equiparables. Debido a que los
pacientes con disección aórtica están inestables y
frecuentemente necesitan ser intervenidos de urgencia,
la elección del método diagnóstico dependerá de las
circunstancias clínicas y de la disponibilidad. En centros
con cardiólogos especializados para la realización de
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ETE, éste sería el método de primera línea, ya que
provee suficiente información para determinar la
necesidad de cirugía de urgencia. Sin embargo, la
TCMD es de fácil acceso y brinda información acerca
del compromiso de las ramas y otras complicaciones. A
pesar de no poder demostrar la insuficiencia aórtica.
Ésta puede ser evaluada mediante el ETE en el
quirófano.
La TCMD es actualmente, la técnica diagnóstica de
primera línea en sospecha de disección de aorta debido
a su velocidad para obtener imágenes de alta calidad,
proximidad a la sala de emergencias en la mayoría de
las instituciones, posibilidad de reconstruir las imágenes
en 3D, capacidad de visualizar la aorta y sus ramas, el
pericardio y el resto del tórax.
Conclusión:
La disección de aorta continúa teniendo una elevada
mortalidad a pesar de los avances tecnológicos en
cuanto a diagnóstico y tratamiento de la última década.
La alta sospecha clínica, en conjunto con la elección del
método por imágenes más adecuado; de acuerdo a la
accesibilidad del centro y a la experiencia del operador;
juegan un rol fundamental en el diagnóstico precoz y
preciso de esta patología.
La detección temprana de esta enfermedad puede
modificar su evolución natural al establecer el
tratamiento adecuado.
El continuo entusiasmo por conocer más sobre este
trastorno, junto con las incesantes mejoras en las
técnicas de diagnóstico y tratamiento, permite
vislumbrar nuevos avances en el horizonte.
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