Artículo especial

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Patología dual: conductas adictivas y otros
trastornos mentales
N. Szerman, I. Basurte, C. Roncero, J. Martínez-Raga y P. Vega
Comité Científico Asesor de la Asociación Española de Patología Dual (AEPD). España.
El abordaje de conductas adictivas al
alcohol y otras drogas se consideraba
un problema clínico diferente de los
trastornos mentales, cuyo origen se
relacionaba con problemas sociales
y psicológicos, donde el papel de
los médicos se limitaba a tratar
las consecuencias físicas de estas
conductas.
Hasta hace relativamente poco tiempo, el abordaje de las conductas adictivas al alcohol y
otras drogas se consideraba un problema clínico diferente de los trastornos mentales, un
problema cuyo origen se relacionaba con problemas sociales y psicológicos y en el cual
el papel de los médicos se limitaba a tratar las consecuencias físicas de estas conductas:
infecciones, hepatopatías, problemas respiratorios, etc. Los avances en neurociencias
han demostrado que estamos en presencia de una enfermedad cerebral crónica, que
aparece en sujetos vulnerables, que cursa con recaídas y que hacen necesario un abordaje médico junto a otras estrategias psicosociales.
Hay una gran confusión en la opinión pública sobre la percepción de este trastorno, al no
distinguir conceptos como “uso”, “abuso” y “dependencia” al alcohol y otras drogas. En nuestra
sociedad, por ejemplo, una gran parte de la población usa las drogas integradas en nuestra cultura como el alcohol, y en menor medida el tabaco, y también otras drogas ilegales como son el
cannabis y la cocaína por parte de muchos jóvenes. En muchos casos este uso se transforma en
abuso, que puede tener, aunque no siempre, un control voluntario; pero sólo una minoría que
puede cifrarse quizás en menos de un 10% desarrollarán conductas adictivas.
El uso de sustancias, es más, el abuso de sustancias, acompaña en muchas ocasiones
a una variedad de trastornos psicopatológicos, pero el diagnóstico de dependencia o
mejor de conducta adictiva se presenta casi siempre junto a otras manifestaciones psicopatológicas, la patología dual, que son esenciales conocer para un adecuado abordaje
terapéutico. Clínicos e investigadores discuten las razones y la cronología de esta asociación. La pregunta, repetida estos últimos años, de cuál es el motivo por el que algunos
sujetos dan el salto cualitativo del abuso a la adicción comienza a contestarse desde la
investigación: son los factores sociales los determinantes para el contacto inicial con las
sustancias de abuso, pero son factores individuales, genéticos, de personalidad y otros
trastornos mentales los determinantes para la aparición de la conducta adictiva que,
cuando aparece, suele instalarse rápidamente sin necesidad del paso de muchos años o
la repetición de ciclos intoxicación-abstinencia (tablas I y II).
Pese a estas evidencias, la patología dual sigue siendo una realidad clínica infradiagnosticada, con el correlato de un curso clínico más tórpido y mayor morbimortalidad. Y
es que la patología dual se constituye en muchas ocasiones en una nueva entidad clínica
que requiere de conocimientos que no son sólo la suma de las habilidades y competencias
necesarias para el adecuado tratamiento de ambos trastornos por separado. Sabemos
que es diferente tratar una depresión, un trastorno de la esfera psicótica, un trastorno
del espectro bipolar, un cuadro de trastorno por déficit de atención con hiperactividad, o
un trastorno de personalidad cuando se acompañan de una conducta adictiva. También
que muchos pacientes con conductas adictivas no se benefician de un diagnóstico adecuado de los “otros” trastornos psicopatológicos, que permita una comprensión conjunta
y por tanto de un adecuado tratamiento de esta realidad clínica.
El papel de la atención primaria es como todos conocemos, esencial, ya que suele ser el
primer lugar de contacto del enfermo y su familia y recae en estos dispositivos el efectuar
un primer diagnóstico y hacer una adecuada derivación a las habitualmente dos redes que
en España tratan la patología dual: la red de drogodependencias y la de salud mental.
Patología dual y depresión
El trastorno depresivo mayor es un trastorno común, con una prevalencia a lo largo de
la vida alrededor del 15%, quizás hasta el 25% en mujeres. Su incidencia es del 10% en
pacientes de atención primaria y será la segunda causa global de discapacidad en el año
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Tabla I.
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Trastornos psíquicos en pacientes
dependientes de consumo de sustancias
Trastornos Trastornos Trastornos Trastornos de
psicóticos del humor de ansiedad personalidad
Alcohólicos
Heroinómanos
Cocainómanos
Otras sustancias
Tabla II.
3,3
8,8
13,2
6,2
1,9
5
5,9
4,7
1,5
2,8
2,9
2,5
21
24,3
29,2
13,4
Riesgo de trastornos por consumo de
sustancias según trastorno psiquiátrico
Trastorno
Trastorno de la personalidad
Trastornos bipolares
Esquizofrenia
Trastornos depresivos
Trastornos de ansiedad
Trastornos fóbicos
Porcentaje
OR
83
60
47
27
23
23
29,6
7,9
4,6
1,9
1,7
1,6
Tomada de Miller y Finer, 1997.
2020. El problema para los profesionales de atención primaria
es diferenciar la depresión de los problemas de la vida, si esa
depresión implica algún problema no reconocido. En un estudio reciente realizado por la Asociación Española de Patología
Dual (pendiente de publicación), se estima que casi un tercio
de los pacientes (28,76%) con un trastorno por uso de sustancias presenta criterios diagnósticos de episodio depresivo
mayor, y hay una asociación estadísticamente significativa entre la presencia de riesgo de suicidio y patología dual (41,35%
frente a 13,52%) (p<0,0001). Esto hace que los pacientes con
depresiones asociadas al consumo de sustancias sean objetivo
clave de diagnóstico y tratamiento por el riesgo añadido que
conllevan.
Los síntomas clave de la depresión son el estado de ánimo
deprimido y la pérdida de interés o placer. También pueden
aparecer alteraciones del sueño, cambios ponderales, pérdida
de energía, disminución del rendimiento, concentración, etc. La
ansiedad es un síntoma frecuente de depresión y afecta hasta el
90% de los pacientes deprimidos. Alrededor de dos tercios de
los pacientes deprimidos contempla la posibilidad de suicidarse, y del 10 al 15% se suicidan. Hablamos de patología dual en
depresión cuando el paciente presenta un episodio depresivo
asociado a un trastorno por consumo de sustancias. Se podría
plantear en los dos sentidos, lo que sugiere que podrían coexistir sustratos neurobiológicos comunes para el abuso de sustancias y los trastornos afectivos. Los trastornos relacionados con
el consumo de sustancias también se asocian frecuentemente
con trastornos del estado de ánimo. Se estima que el diagnóstico de abuso/dependencia de alcohol, cocaína y heroína a lo
largo de la vida tiene un riesgo incrementado de hasta 4,5 veces
de presentar un episodio de depresión mayor, comparado con
la población general. El abuso de sustancias puede precipitar
un episodio depresivo o, por el contrario, puede representar el
intento del paciente de tratar su propia enfermedad. De esta
manera, los pacientes deprimidos suelen consumir estimulantes, como cocaína y anfetaminas, para aliviar su depresión. La
dependencia alcohólica suele coexistir con los trastornos del
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estado de ánimo, y es la droga legal más frecuentemente asociada a los trastornos depresivos1.
Los antidepresivos son utilizados con cierta frecuencia en el
tratamiento de los problemas adictivos, ya sea para intentar actuar sobre la sintomatología depresiva concomitante, ya sea por
la presunción de su acción sobre las bases neurobiológicas de las
adicciones. Cuando se trata de un abordaje ambulatorio, se ha
observado que venlafaxina puede ser un fármaco útil para el tratamiento de la depresión en pacientes con dependencia a la cocaína, y que en esta subpoblación el incremento en los síntomas
depresivos se observa cuando, de manera simultánea, se da una
disminución en el consumo de la sustancia. Estudios recientes
con venlafaxina en la dependencia alcohólica con depresión asociada ofrecen buenos resultados en ambos cuadros, con disminución del grado de dependencia, sumado a su excelente perfil
farmacocinético, a diferencia de otros antidepresivos duales.
Las evidencias científicas señalan que algunos anticomiciales
o eutimizantes pueden ser útiles en el tratamiento de la adicción asociada a depresión, ya que han demostrado su eficacia
en pacientes con dependencia de sustancias. Hay estudios que
plantean el uso de anticomiciales, eutimizantes o antiimpulsivos
como topiramato, lamotrigina, pregabalina, oxcarbamacepina,
cuando se detecta la coexistencia de dependencia de alcohol, cocaína o hipnosedantes en pacientes con depresión. Los objetivos
deben ser explorar la presencia de patología dual en pacientes
que consultan en atención primaria por un trastorno depresivoansioso o, si consultan por un problema de alcohol u otras drogas,
pensar que puede subyacer un trastorno depresivo. La evolución
del trastorno depresivo mayor, cuyo curso y pronóstico empeora
en los pacientes que presentan trastornos por consumo de sustancias, hace necesario evitar las múltiples descompensaciones
clínicas, y evitar la mala evolución del paciente.
Patología dual en el trastorno bipolar
El trastorno bipolar es el trastorno mental más asociado con el
abuso o dependencia de sustancias, y se caracteriza por presentar crónicamente episodios con sintomatología maniforme,
depresiva o mixta. El consumo es más frecuente en los pacientes bipolares con depresión mayor que en la población general
(Regier et al, 1990). Se han detectado elevados porcentajes de
abuso de sustancias en pacientes cicladores rápidos o con trastornos mixtos. El alcohol es el fármaco más utilizado, aunque
en relación con la población general, presentan un mayor riesgo relativo frente al resto de otras drogas (odds ratio 11) que
frente al alcohol (odds ratio 6)2.
En pacientes bipolares, el abuso de sustancias debe ser cuidadosamente evaluado por ser uno de los factores más influyentes en el incumplimiento terapéutico y la muerte por suicidio3.
Sin embargo, la evaluación de estos pacientes frecuentemente es difícil, debido a que los síntomas maníacos pueden ser
confundidos o coexistir con estados de intoxicación o consumo
mantenido de sustancias psicoestimulantes o abstinencia de
depresores del sistema nervioso o viceversa. Por otra parte, los
síntomas depresivos pueden ser confundidos o coexistir con
consumos mantenidos de sustancias depresoras, o con la abstinencia de algunas sustancias euforizantes, como sucede en la
fase inicial de la abstinencia, o crash, de cocaína. Por ello, hay
que realizar un seguimiento longitudinal del paciente, intentando discernir la sintomatología que está relacionada con el
consumo mantenido de drogas o con la propia enfermedad bi-
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polar. Se debe aclarar la relación temporal de la sintomatología
afectiva con el consumo, la estacionalidad de los síntomas y la
presencia de episodios similares en ausencia de consumo y de
antecedentes familiares de trastorno bipolar. En todo paciente
bipolar dual hay que investigar la presencia de consumo en los
familiares directos y de trastornos afectivos. Las consultas de
atención primaria son el lugar idóneo para realizar la evaluación inicial básica de los familiares.
El tratamiento del trastorno bipolar incluye necesariamente
fármacos eutimizantes o estabilizadores el ánimo. También han
sido ensayados con éxito algunos antipsicóticos modernos. El
litio debe ser utilizado con precaución en bipolares duales, debido que tiene un bajo índice terapéutico y, en estos pacientes,
menores efectos beneficiosos. Al prescribir se debe evaluar el
riesgo de uso compulsivo o de ideas suicidas, y las interacciones
de los estabilizadores con los fármacos utilizados por la dependencia (metadona o antabús) o por las enfermedades médicas
(antirretrovirales). Por ello, en la actualidad existe la tendencia
a utilizar los nuevos fármacos antiepilépticos o los antipsicóticos modernos. En los pacientes bipolares la psicoeducación
del paciente y la familia es útil4, por lo que es fundamental que
el médico de familia esté familiarizado con las características
clínicas de la enfermedad y las bases del tratamiento, para que
el paciente o la familia puedan solucionar las dudas básicas de
la enfermedad. Debido al carácter crónico de los pacientes duales, es muy importante fomentar la adherencia al tratamiento
y, si procede, el cumplimiento correcto de los controles plasmáticos de los eutimizantes. En el tratamiento de los episodios
agudos, desde atención primaria, en pacientes ya conocidos,
se puede detectar los primeros síntomas de descompensación
maníaca o depresiva o del reinicio del consumo, y puede orientarse el tratamiento, y acelerarse la consulta con el especialista habitual del paciente. A largo plazo se deben combinar
los tratamientos psicofarmacológicos y los psicoterapéuticos5,
reforzando los cambios conductuales que favorezcan evitar el
contacto con personas o situaciones de riesgo.
Patología dual en trastornos de la esfera
psicótica
A pesar de que cada vez es mayor el conocimiento sobre las
bases neurobiológicas de la esquizofrenia y el resto de los trastornos de la esfera psicótica, y de que se han hecho grandes
progresos en su tratamiento a lo largo de las dos últimas décadas, este grupo de trastorno mentales graves siguen presentando una importante carga para los pacientes y sus familiares.
El abuso de alcohol y otras drogas es altamente prevalente en
sujetos con un trastorno psicótico, de hecho, es la comorbilidad psiquiátrica más frecuente en pacientes con esquizofrenia
u otra patología psicótica. Hasta el 90% de los pacientes esquizofrénicos son dependientes de nicotina y la mayoría de ellos
grandes fumadores. Así mismo, las tasas de abuso de alcohol,
de cannabis, o de cocaína son muy superiores a las de la población general. Este abuso comórbido de sustancias se asocia con
una peor evolución del trastorno psicótico, de modo que hay
un aumento del riesgo de recaídas y de hospitalización, un peor
cumplimiento y adherencia del tratamiento, así como mayor
abandono del tratamiento, y peor evolución a largo plazo. Por
todo ello, tanto el adecuado diagnóstico como el tratamiento
de los trastornos psicóticos en patología dual constituyen un
reto clínico y terapéutico para el especialista y para el médico
de atención primaria, quien con frecuencia es el primero en
atender a este paciente. Además, a menudo es difícil averiguar
si el trastorno psicótico se inicia antes, durante o después de
un episodio de abuso de sustancias o si este último se inicia
antes, durante o después del trastorno psicótico. En lo que sí
parece haber consenso es que el tratamiento debe iniciarse sin
la certeza de si se trata de una intoxicación/abstinencia con
síntomas productivos o bien de un trastorno psicótico inducido
por las sustancias.
La detección y evaluación del abuso de sustancias comórbido debe ser realizado sistemáticamente en pacientes con un
trastorno de la esfera psicótica, dada la elevada prevalencia
de esta comorbilidad y las complicaciones que esta conlleva.
En este contexto puede ser esencial determinar la relación de
temporalidad entre el abuso de sustancias y la aparición de
síntomas psicóticos y puede ser necesaria la realización de un
análisis toxicológico de orina6. En cualquier caso y tal como
se ha mencionado en relación con el paciente bipolar, también
con el paciente psicótico dual es esencial conocer la presencia
de episodios similares previos en ausencia de consumo, si hay
antecedentes familiares de esquizofrenia u otro trastorno psicótico. Para ello puede ser muy útil entrevistar a un familiar.
Esta evaluación, al menos en parte, es perfectamente aplicable
desde el ámbito de la atención primaria, en gran medida porque
el facultativo de atención primaria es quien mejor conoce al
paciente y sus familiares.
Las evidencias científicas indican que aquellos tratamientos
integrados, y que por lo tanto abordan tanto el trastorno psicótico como el trastorno por uso de sustancias comórbido e incluyen estrategias psicosociales y farmacoterapéuticas, son las
más eficaces para esta patología dual7. Sin embargo, los tratamientos farmacológicos desempeñan un papel fundamental en
el tratamiento de los pacientes con esta patología dual. Los antipsicóticos de segunda generación o atípicos se han mostrado
claramente superiores sobre los antipsicóticos convencionales o
de primera generación, no sólo porque se asocian con una menor incidencia de síntomas extrapiramidales y de otros efectos
secundarios y, por lo tanto, son mejor tolerados particularmente
en este grupo de pacientes, sino porque además debido a su acción neuroquímica se podrían asociar con una mayor reducción
del consumo de sustancias y del craving y lo que quizá sea más
relevante en este grupo de pacientes, se asocian con una potenciación de la función neurocognitiva, lo que podría facilitar que
el paciente tuviera más recursos cognitivos para rechazar el consumo y para cumplir el tratamiento psicosocial8. Aun tratándose
de un paciente complejo y con una comorbilidad que le añade
mayor gravedad a la patología, el facultativo de atención primaria puede desempeñar un papel muy importante, no sólo porque
con frecuencia es el primero al que acude el paciente o la familia
y por lo tanto está en disposición no sólo de realizar la evaluación
inicial sino de plantear el tratamiento lo más rápido posible y si
así lo considera derivarlo a otros servicios más especializados.
Patología dual en el trastorno por déficit
de atención con hiperactividad
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH)
es un trastorno neuropsiquiátrico que se caracteriza por síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad. Su prevalencia
oscila entre el 6-9% en niños y adolescentes. Durante mucho
tiempo se pensó que era un trastorno que tan sólo se circunscri-
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bía a esta etapa de la vida. Sin embargo, los síntomas del TDAH
se mantienen en más del 50% de los casos en la edad adulta con
una prevalencia de hasta un 4,4% en población general.
Las manifestaciones clínicas del TDAH en la infancia pueden experimentar algunos cambios. Hay una disminución de
la hiperactividad, pero persisten los problemas de inatención
e impulsividad. Esto conlleva una disminución del rendimiento
académico y laboral, así como un deterioro en las relaciones
interpersonales. Se ha observado mayor propensión a tener accidentes de tráfico y laborales. De esta población, hasta el 75%
presentan asociado otro trastorno psiquiátrico, siendo el más
frecuente el trastorno por consumo de sustancias.
Los estudios realizados en patología dual en el TDAH han
revelado que el 52% de pacientes diagnosticados en la infancia
presentaba problemas de alcohol y otras drogas a lo largo de la
vida, mientras que en la población sin TDAH es del 27%. Las
personas con un TDAH en la infancia inician el consumo de
sustancias a una edad más temprana y la evolución hacia un
abuso o dependencia es más rápida que en las personas que no
padecen un TDAH. Es por ello es muy importante el diagnóstico precoz y tratamiento de este trastorno en la infancia para
prevenir posteriormente el consumo de drogas en la adolescencia. También se ha observado que los pacientes que consultan
por problemas derivados del consumo de sustancias muestran
una mayor prevalencia de TDAH. Se estima que entre el 31 y
el 75% de pacientes con dependencia al alcohol, el 35% de pacientes cocainómanos y el 17% de los pacientes en tratamiento
de mantenimiento con metadona cumplen criterios de TDAH.
La evolución de ellos en el tratamiento de la dependencia de
drogas es peor, y tienen más riesgo de recaídas en el consumo
de sustancias tras la desintoxicación.
Hay varias hipótesis que relacionan la patología dual en
TDAH. Se ha identificado distintos alelos de genes que lo asocian, como los implicados en la codificación del receptor D2 y
D4 de la dopamina o el propio transportador presináptico de
dopamina. Para el abordaje de estos pacientes con patología
dual es importante primero estabilizar su problema de drogodependencia y después iniciar un tratamiento específico para
el TDAH. En este sentido, el tratamiento farmacológico con
fármacos específicos (metilfenidato, atomoxetina, bupropión,
etc.) sería de elección. Conjuntamente se debe realizar un
abordaje psicológico de tipo cognitivo conductual.
Patología dual en los trastornos de personalidad
Los sujetos afectados por un trastorno de personalidad presentan alteraciones en su forma de sentir (afectividad), percibir (cognición), relacionarse con los demás y controlar sus
impulsos. Al menos dos de estas áreas deben estar afectadas.
La cuarta revisión del Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales (DSM-IV) clasifica estos trastornos en
3 grupos dimensionales, que contienen a su vez diferentes trastornos o categorías de personalidad. La mayoría de ellos cursan
con trastornos por uso de sustancias, lo que hace necesaria
la perspectiva de la patología dual para diagnosticarlos y aún
más para tratarlos. El enfoque terapéutico de los trastornos de
personalidad va a depender en gran medida de la perspectiva
desde la que se aborden. Hasta hace poco más de dos décadas
la aproximación psicológica era la más habitual, y se excluía así
la base biológica disfuncional de los mismos, lo que pudo entre
otros factores, orientar a la American Psychiatric Association a
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otorgarles una entidad distinta y clasificarlos en el eje II de los
criterios diagnósticos DSM.
De los diferentes trastornos de personalidad, el trastorno límite o bordeline (TLP) es el que ha focalizado mayor atención
clínica e investigadora, y destaca por su prevalencia. De hecho,
se calcula que estos pacientes constituyen el 2% de la población general, el 11% de los que acuden a un centro de salud
mental, el 20% de los que permanecen en unidades de agudos
y, un número mucho más alto, aunque indeterminado, siguen
tratamientos en dispositivos para tratamiento de conductas
adictivas9. Es habitual que estos pacientes presenten conductas impulsivas de abuso de alcohol y cocaína y que otros desarrollen dependencia al alcohol, tabaco, cannabis y opiáceos.
En muchas ocasiones se ha puesto en un primer plano esta
conducta, desconociendo el trastorno límite y valorando los
trastornos típicos de este trastorno como producto del estilo
de vida derivado del uso impulsivo o compulsivo de sustancias.
Por parte de los pacientes, estos consumos pueden ser ocultados o puestos en un primer plano, hecho que genera confusión
en los clínicos no experimentados. Cuando existe adicción, el
foco terapéutico inicial se debe fijar en esta dependencia, a la
que deben dirigirse ingentes y vigorosos esfuerzos, si es posible
por personal especializado en patología dual de cualquiera de
las dos redes.
En conclusión, la investigación en neurociencias y sus hallazgos neurobiológicos nos permiten afirmar que ya no se pueden
abordar los problemas enormemente prevalentes de los trastornos por consumo de sustancias, tanto en la comunidad como
en la red de atención primaria, sin la perspectiva de la comorbilidad con otros trastornos mentales, y que en la atención a
la patología psíquica debe hacerse siempre un búsqueda de la
presencia de trastornos por uso de sustancias, situaciones ahora por todos conocida como patología dual. J
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