ANEXO 32.3.4

ANEXO 32.3.4
FORMA Y TÉRMINOS PARA LA PRESENTACIÓN DE LA SOLICITUD PARA LA
AUTORIZACIÓN DE AGENTES PERSONA FÍSICA O APODERADOS DE AGENTE
PERSONA MORAL
FORMA Y T ÉRMI NOS PARA LA PRESENT ACI ÓN DE LA SOLI CI T UD PARA LA AUT ORI ZACI ÓN
DE AGENT ES PERSONA FÍ SI CA O APODERADOS
SOLI CI T UD PARA LA AUT ORI ZACI ÓN DE AGENT ES PERSONA FÍ SI CA O APODERADOS
Con fu ndam ento en los artícu los 9 1 , 9 2 , 9 3 y 9 4 de la Ley de Institu ciones de Segu ros y de Fianzas, 9 ,1 0, 1 1
y 1 4 del Reglam ento de Agentes de Segu ros y de Fianzas, solicito a esa Com isión se m e otorgu e au torización com o:
Sírv ase marcar con una "X" la información que corresponda al t rámit e.
A gente Persona Física
A gente A poderado (
( )
)
FOTOGRAFÍA
A gente Empleado
( )
CAT EGORÍ A
A
A1
A2
B
B1
B2
C
D
E
F
G
H
M
OT RA
NOMBRE DEL SOLI CI T ANT E
A pellido Paterno
A pellido Materno
R.F.C.
Nombre(s)
CURP
DOMI CI LI O DEL SOLI CI T ANT E
Calle/A v enida
Colonia o Fraccionamiento
Número ex terior
Delegación o Municipio
Teléfono Particular
Teléfono Celular
Número interior
Estado
Código Postal
Correo electrónico
Manifiesto bajo protesta de decir v erdad, qu e los datos contenidos en la presente solicitu d son v erdaderos, y qu e
la docu m entación qu e se presenta es fidedigna; así com o, no u bicarm e en ningu no de los su pu estos prev istos en
el artícu lo 13 del Reglam ento de Agentes de Segu ros y de Fianzas.
Firm a del Solicitante
Nom bre del Solicitante
(Huella pulgar derecho)
PARA USO EXCLUSIVO DE LA COMISIÓN
Procede autorización:
SI
NO
Responsable del trámite
firma
Folio para digitalizar:
Folio de recibo de pago:
Últim as activ idades profesionales y /o laborales
Fecha de term inación
Instituciones para las cuales realiza(rá) activ idades de interm ediación
1.-
3.-
2.-
4.-
En caso de Apoderado o Em pleado, especifique la denom inación del Agente Persona Moral o Institución de que
se trate:
Firma del represent ant e legal
Nombre del represent ant e legal
DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR
1.- Fotografía tamaño infantil a color reciente.
2.- Copia fotostática de identificación oficial v igente, con fotografía.
3.- Copia certificada del acta de nacimiento o, en su defecto, original y copia para su cotejo de la cartilla
del Serv icio Militar Nacional o del pasaporte v igente.
4.- Copia fotostática del certificado de estudios con niv el mínimo de preparatoria o equiv alente o, en su
defecto, de cédulas profesionales o historiales académicos de instituciones incorporadas al Sistema
Educativ o Nacional que acrediten dicho niv el de estudios, así como su original para efectos de cotejo o,
en su caso, copia certificada ante fedatario público.
5.- Copia fotostática de la Clav e Única de Registro de Población. (CURP)
6.- Copia fotostática de la Cédula de Identificación Fiscal o, en su defecto, del Alta ante el Serv icio de
Administración Tributaria, del Formato de Av iso de Modificación de Salarios del Trabajador emitido
por el Instituto Mex icano del Seguro Social, o del comprobante de aportación al Sistema de Ahorro
7 .- Copia de comprobante de domicilio, con una antigüedad máx ima de tres meses, que podrá ser
boleta de pago de impuesto predial, recibo de pago de renta, agua, teléfono, luz, gas o estados de cuenta
emitidos por institución financiera.
8.- Original y copia del comprobante de haber efectuado el pago de derechos
correspondiente.
9.- En el caso de la Categoría G, copia del contrato de comisión mercantil celebrado con la Institución
de Seguros correspondiente.
* Para el supuesto de autorización por no haber refrendado oportunam ente:
10.- Copia de las pólizas de seguro de responsabilidad civ il por errores y omisiones correspondientes a
los tres años anteriores al v encimiento de su última cédula
* En el caso de prospectos de origen ex tranjero:
11.- Original y copia de la forma migratoria que permita realizar la activ idad en territorio nacional, o
carta de naturalización.
*PARA APODERADOS DE AGENTE DE SEGUROS PERSONA MORAL, EL PRESENTE ANEXO
DEBERÁ PRESENTARSE FIRMADO POR EL REPRESENTANTE LEGAL DE LA MISMA.
*EN EL CASO DE AGENTES EMPLEADOS O AGENTES CON CÉDULA "G", EL PRESENTE ANEXO
DEBERÁ SER FIRMADO POR EL REPRESENTANTE LEGAL DE LA INSTITUCIÓN PARA LA CUAL
PRESTE SUS SERVICIOS.
En la Ciudad de
a
Lugar y fecha
de
del 20