Trastornos de la tiroides en el embarazo

DR. CARLOS GARCIA
MR-1
INTRODUCCIÓN

 Prevalencia de complicación en embarazo es de 0.4 –
1-7% y aparece por primera vez de un 2 – 3%.
 Segunda enfermedad endocrina mas frecuente.
 Requerimientos hormonales durante el embarazo
aumentan de 25 a 47% para mantener los niveles de
TSH en suero dentro de lo normal.
 Yodo 100- 150 mg/día y lactancia 250 mg/día.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN ADULTOS para el hipotiroidismo: ATA,
Diciembre 2012.
ANATOMIA

Fisiología Tiroidea en Embarazo

 Estrógenos --- Síntesis de Globulina Fijadora de
Tiroxina (T T 20 SG y hasta el término, T T de las 6 –
12 SG y progresa lentamente hasta la mitad del emb.)
 Niveles de HCG --- de la TSH.
 Aumento de la TFG en el Embarazo --- la tasa de
excreción renal del Yoduro e induce a la toroides a la
producción de hormonas.
 Paso de Yoduro a través de la placenta--- las
concentraciones de yoduro en sangre materna y a
mayor estimuación.
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4
Desórdenes tiroideos durante el embarazo: Cinthya F. Yazbek.
Washinton DC 2012.
HIPOTIROIDISMO

 El hipotiroidismo resulta de una deficiente
producción de hormonas tiroideas por hipofunción
de la glándula o de un defecto en la actividad del
receptor de las hormonas, que puede ser
asintomática y ocasionar diversas alteraciones.
 Disminución del metabolismo.
 2-3 % en la infancia y de 4-7 % en el embarazo.
Desórdenes tiroideos durante el embarazo: Cinthya F. Yazbek.
Washinton DC 2012.
CAUSAS

Causa
importante
Tiroiditis de
Hashimoto.
Defectos
centrales del eje
H-H-T
Carencia de
Yodo
Extirpación
quirúrgica de la
glándula.
Alteraciones
Farmacológicas
Ca de Tiroides.
Efecto Wolf
Chaikoff
Causa
mas
común

F
APP de Disfunción tiroides, clínica o quirúrgica.
A
Edad mayor de los 30 años.
C R
DM tipo 1 o alguna enfermedad autoinmune.
T I
Anticuerpos Peroxidasa Tiroidea +
O E
Antecedentes de uso de radiaciones en cabeza y cuello.
R S
APF de Enfermedad tiroidea
E G
S O
D
E
IMC de Mayor de 40 kg/mt
Presencia de Bocio o síntomas de disfunción de tiroides
Historia de Abortos espontáneo o Parto pretérmino
Esterilidad
Que viva en zona con insuficiencia moderada o severa de Yodo
Uso de amiodarona o litio o uso de resiente de contraste yodado
Desórdenes tiroideos durante el embarazo: Cinthya F. Yazbek.
Washinton DC 2012.
CLASIFICACIÓN

Hipot.
Manifiesto
se caracteriza por alteración marcada de la
función tiroidea con un aumento (mayor de
10 UI/L) de la TSH.
Hipot.
Subclínico
Función tiroidea se mantiene normal
durante días o semanas y eje H-H-T es
normal. Resultante TSH elevada (menor a
10UI/L)
Protocolo para el abordaje de las Patologías mas
frecuentes en el Alto Riesgo Obstétrico,
Managua, Septiembre 2011.
CLASIFICACIÓN

Primario: Afección
completa y es el 95% y
puede manifestarse con
bocio y sin bocio.
Secundario: Conocido
como Hip. Hipofisiario
y es por deficit de la
TSH.
Terciario: Hipotalámico
y disminución del factor
liberador de tirotropina
(TRH)
Cuaternario: Periférico y
es por resistencia de los
tejidos a las hormonas.
Con Bocio: Aumento del
tamaño de la tiroides que
se palpa y se ve.
Sin Bocio: Tiroprivo,
pérdida del T. Tiroideo
con disminución en la
síntesis de las hormonas a
pesar del estímulo de la
TSH (Tirotropina)
Protocolo para el abordaje de las Patologías mas frecuentes en el Alto
Riesgo Obstétrico, Managua, Septiembre 2011.
SIGNOS Y SINTOMAS
SIGNOS SINTOMAS
Tumefacción bipalpebral.
Depresión e irritabilidad.
Labios Gruesos y
macroglosia.
Trastornos menstruales
Alopecia y cabello fino.
Ataxia cerebelosa y coma
mixedematoso.
Hipoventilación.
Sensibilidad al Frío.
Bradicardia.
Fatiga
Piel gruesa y quebradizas.
Calambres Musculares.
HTA
Cambios en el tono de la
voz: RONCA
Insuficiencia Cardíaca.
Estreñimiento.
Edema
Síndrome del túnel carpiano.
Hiperprolactinemia
Apnea de sueño.
Desórdenes tiroideos durante el embarazo: Cinthya F. Yazbek.
Washinton DC 2012.
Protocolo para el abordaje de las Patologías mas frecuentes en el
Alto Riesgo Obstétrico, Managua, Septiembre 2011.
DIAGNÓSTICO

Manifiesto: TSH con
niveles elevados (>10
MU/lt) en el trimestre
estudiado y T4 libre con
bajos niveles en relación al
deseado en el trimestre.
Concentraciones séricas y
libre de T3 no disminuyen
hasta que la enfermedad
esta avanzada
Subclínico: TSH con
niveles elevados en
relación al trimestre
estudiado (pero menos
de 10mu/lt) y T4 libre
normal.
Hipotiroxemia aislada:
TSH normal y T4 libre
baja.
DIAGNOSTICO

 TSH prueba principal para el cribado de hipotiroidismo.
 Medir Ac. Anti- tiroideos (abortos recurrentes,
infertilidad)
 Pueden encontrarse cambios diurnos, hasta en un 50%.
 Otras:
-Tasa Metabólica Basal: Estándar de Oro
-Bradicardias nocturnas.
-Niveles elevados de LDL y VLDL.
-Niveles elevados de Creatina quinasa.
Detección de Casos de
Hipotiroidismo

 ATA indica cribado después de los 35 años cada 5 años, la academia americana de
médicos de la familia indican en px sintomáticos después de los 60 años y colegio
americano de médicos después de los 50 años con hallazgo incidental de la
enfermedad.
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Se recomienda cribado para hipotiroidismo en siguientes condiciones:
Pacientes Con enfermedad autoinmunes, como DM Tipo 1.
Pacientes Con anemia perniciosa.
Pacientes con familiares de primer grado con enfermedad tiroidea autoinmune
Historia de radiaciones en cabeza o cuello.
Las pacientes Con Una historia previa de Cirugía de tiroides o su disfunción.
Pacientes Con Un exámen de la tiroides anormal.
Pacientes Con trastornos psiquiátricos.
Pacientes Que Toman amiodarona o litio.
Desórdenes tiroideos durante el embarazo: Cinthya F. Yazbek. Washinton
DC 2012
COMPLICACIONES

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
Aborto espontáneo
Muerte fetal temprana.
Parto pretérmino.
Hipertensión gestacional y PE
Anemia.
Hemorragia postparto.
DPPNI
Cesárea.
Presentación Pélvica o alguna otra distocia.
Atonía Muscular.
Cardiopatías.
Oligohidramnios.
RCIU, PBN,
Desórdenes tiroideos durante el embarazo: Cinthya F. Yazbek.
Washinton DC 2012.
Protocolo para el abordaje de las Patologías mas frecuentes en el
Alto Riesgo Obstétrico, Managua, Septiembre 2011.
TRATAMIENTO
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MANEJO NO FARMACOLÓGICO:
CPN de forma conjunta.
Intervalo cada 4 semanas.
Se deben de efectuar actividades básicas en los APN.
Ecografía fetal debe ir encaminada a la búsqueda de los cambios en la
FCF y a las 30SG buscar signos indirectos de alteración tiroidea fetal
(tiroides agrandada, cardiomegalia, taquicardia)
 Vigilar complicaciones maternas y fetales.
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TRATAMIENTO

Manejo farmacológico
 Hipotiroidismo manifiesto y Ac. Peroxidasa tiroidea
positivos se tratan con Levotiroxina y así mantener
niveles adecuados de hormona de acuerdo al
trimestre estudiado.
 No hay evidencia de uso de Levotiroxina en paciente
con AC negativos, en hipotiroxemia aislada.
 Ajustar Levotiroxina en cada trimestre.
 Px con T. de Hashimoto menos aumento de dosis.
Tratamiento

 Iniciar TX con niveles de TSH elevados (mayor a 10UI/lt)
o en relación al optimo en el trimestre estudiado, indicar
por riesgo de aborto o muerte fetal temprana. (mayor de
2.5 UI/lt en primer trimestre, mayor de 3 UI/lt en 2do
trimestre y mayor a 3,5 UI/lt en 3ro.)
 Dosis de L-toroxina esta en dependencia de la edad, IMC
(peso ideal) y sexo. Dosis en general es de 1.6
mcg/kg/día y se inicia con 12.5mcg/día hasta las dosis
de reemplazo.
 Al iniciar tratamiento con L.torixina se logran metas de
control de los niveles de TSH.
Tratamiento

 Rangos de TSH en trimestre
-1ro: 0.1 a 2.5 UI/lt.
-2do: 0.2 a 3 UI/lt
-3ro: 0.3 a 3 UI/lt
 Medir TSH cada 4 semanas (6-8 SG) y entre la semana 26 a 32
medir al menos una vez.
-T4 Normal y TSH disminuida: Sobredosis de Levo.
-T4 normal y TSH normal: Buen control.
-T4 baja y TSH elevada: Dosis insuficiente.
 Tomar 45 minutos antes de ingerir alimentos y evitar usos de
suplementos 4 horas posteriores.
 Determinar niveles de TSH 6 semanas posterior al parto.
 Yodo 100 a 150 mg/día o 250 mg/día si esta dando lactancia.
Tratamiento
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Efectos adversos de la L-Tiroxina
Taquicardia.
Palpitaciones
Arritmias cardíacas.
Angina.
Cefalea.
Excitabilidad.
Insomnio.
Debilidad muscular y calambres.
Intolerancia al calor.
Bochornos.
Pérdida de Peso.
Diarrea y vómitos.
Tratamiento
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Interacciones medicamentosas
 Disminuye el efecto de los hipoglicemiantes.
 Incrementa la acción de los anticoagulantes.
 Puede ser desplazada por fármacos que contienen hierro,
aluminio, calcio, hidróxido de magnesio, anticonvulsivantes y
rifampicina.
 Recomendada la dieta hipocalórica baja en grasas y rica en
frutas, verduras y en especial alimentos ricos en yodo.
Tramiento
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Contraindicaciones
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
Hipertiroidismo.
IAM.
Insuficiencia adrenal no corregida.
Precaución en pacientes con angina u otras enfermedades
cardiovasculares, DM, síndrome de mala absorción y en
mixedema.
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