MODELOS DE ¡.,\TENCfON EN PS1Q!Jl,6,TRIA y SALUD MENTAL 26

MODELOS DE ¡.,\TENCfON EN PS1Q!Jl,6,TRIA y SALUD MENTAL
(Trabajo presel'ltcdo en el XV CO!igreso Nacional de Hospil'ales. 1984)
Dr. Jorge Rodríguez Caldera
Enf. Flory I<nudsen Rojas
(*)
(U)
LOS MODELOS DE ATENCION EN PSiQUIATRIA
INTRODUCCION
En la evolución y desarrollo de la medicina contemporánea, uno de los
aspectos que se destacan con más nitidez es la sustitución del interés en la práctica médica individual, curativa y episódico, por una gradual y progresiva
preocupacíón por los aspectos preventivos de la medicína, la salud pública y el
saneamiento ambiental. Correlativamente, los sistemas de prestación de servicios parecen orientarse hacia la restricción del eiercicio privado de la medicina
como una profesión liberal practicada aisladamente o en grupo y al incremento
proporcional de programas de alcance colectivo que fomentan la responsabilidad social de los profesionales respecto a los problemas de los beneficiarios.
La psiquiatría no solo ha participado en los cambios descritos, sino que
por su íntima vinculación con las ciencias sociales y del comportamiento ha tomado una posición de vanguardia en la innovación G.= los sistemas de salud
como lo atestigua el auge alcanzado por los programas de salud mental de
la comunidad y asistencia psiquiátrica comunitaria.
No vamos a insistir en una serie de aspectos ideológicos y teóricos ya
que nos. alejarían demasiado de planteamientos y conclusiones aplicables a
nuestras realidades.
Es indudable la influencia que ejerce el modelo político de cada país
sobre el modelo de salud que se pretende como objetivo y que trota de desarrollarse a través de unos programas concretos.
El desarrollo económico, la estructuración social, el nivel de participación
activa de que sean capaces 105 ciudadanos, la orientación hacia una sociedad
competitiva o hacia otra en que se busque activ.:lmente la solidaridad, la cooperación y la integración ciudadana de todos los habitantes sc)n factores que
influyen de modo decisivo sobre el marco de salud y sobre los objeí'ivos y es·
tructuración funcional de la asistencia psiquiátrica.
Ante un modelo de salud caben dos alternativas:
al Un modelo que hace énfasis principal en la enfermedad como una
incidencia personal en la vida de cada individuo, en el cuerpo médico y en sus
derechos, como expertos y casi monopolizadores de todos los asuntos relacio\ *1
Jefe de Clínica Psiquiatría Hospital Nocional Psiquiátrico.
l**l
Enfermero Psiquiátrico, Directora del Departamento de Enfermería, Hospital Nacional Psiquiátrico.
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nadas con la enfermedad, es la medicina liberal episódica. El serVICIO médico
es para quien lo solicite; (fundamentado en la demanda de servicios) los servicios
de salud especializados, independientes aparte de cualquier otro problema
socia 1.
bl Otro que busca como objetivo primordial el cuidado y promoción
de la salud de toda la población sin discriminación alguna.
El servicio médico es para todos (fundamentados en fas necesidades de
la población) servieios de salud coordinados, integrado con otro programa de
bienestar y desarrollo.
Esta última alternativa acepta como condiciones imprescindibles la integración administrativa y funcional de los servicios de prevención primaria
(profilaxis y promoción de la salud) secundaria (diagnóstico y tratamiento precoz e intensivol y terciara (rehabilitación) a través de un servicio nacional de
salud, con equipos multidisciplinarios y personal de salud que establezcan un
compromiso de atender las necesidades asistenciales y de salud de la comunidad. La participación responsable de esto en actividades orientadas hacia
la promoción y conservación de la salud y de educación sanitaria son otros <;le
los elementos básicos de este mode!o social y comunitario.
Conocemos algunos argumentos de tipo ideológico, económico que se
manejan a favor de uno y otiO sistema, pero nos llama la atención el escaso
interés que se dedica a evaluar la eficacia de ambos, frente al nivel de salud
de la población.
Los diversos modelos asistenciales en psiquiatría:
A.-Modelos basados en centros psiquiátricos autónomos y aislados.
al
bl
e)
El modelo centrado en el Hospital Psiquiátrico.
El modelo basado en el servicio de Psiquiatría en un hospital general.
Modelo basado en centros eX1Tahospitalarios (centros de Salud Mental,
dispensarios, hospital de día, hogares transitorios, censultas externas
en clínicas, talleres protegidos).
B.-Modelo basado en una red o sistema asistencial centrada en la comunidad.
MODELO ANTIGUO EN ATENCION PSIQUIATRICA
Las instituciones manicomiales nacieron y se desarrollaron como mecanismos de marginación -aislamiento, teóricamenl'e para custodiar y proteger al
enfermo mental de la sociedad y a ésl"a de aquel y separar al "demente" del
delincuente y de otras formas de desviados sociales. En la práctica se han dedicado preferentemente a ser cent. os de custodia- alojamiento para casos
con más patología social que propiamente psiquiátrica y de aquí su auge y
desarrollo coincidiendo con la trClnsformación industrial y urbana de nuestra
sociedad.
Este aislamiento, así como las fuerzas que operan desde dentro y fuera
de las estructuras manieomiales, potencian la marginación de los internos, mu:hos de ellos por vida y la aparición en ellos de una patología sobreañadida
por el ínstitucionalismo y la organización totalitaria de la vida intramanicomial de tales internados. Así, estos hospitales psiquiátricos no representan siquiera un modelo curativo para sus internados, sino un fracaso sanitario a todos los niveles de prevención primaria, de diagnóstico y tratamiento precoces
y de una auténtica iehabilitación. En la práctica son una fuente de estigmatización y aquellos individuos "afortunados" cuyo internamiento solo es transitorio, al faltar sistemas extra hospitalarios de apoyo para un seguimiento psíquico y social fracasa su integración en la comunidad y vuelven a ser reespedidos
al hospital.
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Hasta hace pocos años la mlSlon principal de los hospitales radicaba
en el cuidado físico y el control de los alienados. El poco personal impuso un
sistema piramidal de autoridad por el interés de la eficiencia. Los contactos
directos del paciente eran principalmente con personal no calificado, estos reportaban a las enfermeras, estas a su vez a los médicos y los últimos al superintendente, las órdenes se iniciabcm en el superintendente hasta terminar en
el paciente'.
El paciente recién ingresado iba a una sala de admisión donde el mejor
equipo humano con que se contaba y 105 pocos servicios terapéuticos se hallaban a su disposición. Esta era la única oportunidad que tenían para curarse
si no se presentaba una mejoría sustancial en unas cuantas semanas o meses,
el paciente conlenzaba el descenso a través del sistema de salas hasta aquellas
de los enfermos más crónicos y quizá las salas más violentas. En cada escala
del descenso se contaba con menos personal, menos desesperanza. El hospital
corrientemente carecía de un servicio de Consulta Externa y carecía de ayuda
disponible para el paciente' recién dado de alta.
Algunos pacientes que eran rechazados por sus familiares y la comunidad, eran capaces de sentirse bien en el ambiente protegido del Hospital. Por
lo general se distraían en ciertas actividades ocupacionales, constituyendo este
ambiente poro ellos su ajuste social óptimo.
TENDENCIAS ACTUALES D~ ATENCION EN PSiQUIATRIA y SALUD MENTAL
En este nuevo enfoque
prevención:
de atención toma en cuenta los tres niveles de
PREVENCION PRIMARIA
PREVENCION SECUNDARIA
PREVENCION TERCIARIA
PREVENCION PRIMARIA DE LA ENFERMEDAD MENTAL:
Les programas de prevención primaria en psiquiatría están destinados
a disminuir la frecuencia de la aparición de trastornos emocionales en la comunidad, combatiendo las condiciones sociales causantes del stress o potencialmente nocivas, productoras de enfermedad mental e interviniendo prontamente
cuando se dan estas condiciones.
Los principios de la prevención primaria son instrumentados por agencias sociales, centros educativos, iglesias, pro'fesionales en salud, organismos
gubernamentales y lo más importante, la participación de teda la comunidad.
Incluye: Fomento de la salud protección específica.
Un modelo conceptual de prevención primaria en Salud Mental debe
tomar en cuenta los ractores continuos que moldean el desarrollo del estilo general de vida de los individuos.
Debe estar basado en hipótesis, una de ellas es: que para conservar la
Salud Mental, las personas necesitan continuos "aportes" adecuados a las diversas etapas de crecimiento y desarrollo. Estos se clasifican en aportes físicos,
psicosociales y culturales.
PREVENCION SECUNDARIA:
Puede definirse como la identificación precoz de signos y síntomas de
enfermedad mental, diagnóstico temprano y tratamiento oportuno.
Dentro de la prevención secundaria, se encuentra la atención intrahospitalaria.
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MODELO ACTUAL DE ,ó.TENCION EN EL HOSPITAL PSIQUIATRICO:
La tendencia actual (última década) ha sido la descentralización de la
autoridad y el empleo del medio hospi1cllario como una parte integral de la
experiencia terapéutica. El método más común de descentralización ha sido el
del sistema unilario. El hospital se halla dividido en varias secciones autónomas, cada una de ellas bajo la respomabilidcd de un director de unidad, por
lo tonto en un hospital de 1.200 camas pueden funcionar cuatro unidades de 300
camas, cada una con sus servicios propios de tratamiento, alimentación y dormitorios.
En estos hospitales los pacientes en las unidades son clasificados en
secciones bajo las órdenes de un guía que bien puede ser un médico o una
enfermera psiquiátrica. Cada unidad se divide en unidades sociales bajo el
cuidado de personal de enfermería, en cada unidad funciona el modelo de "Comunidad terapéutica", en la que no solo el personal toma las decisiones sino
que el paciente participa en su tratamiento y actividades de la sala, esto facilita la comunicación dentro de sus miembiOs.
Les papeles tradicíonCl!es jerárquicos y autoridades de los profesionales
se reducen al mínimo.
Este sistema descentralizcdo estimula relaciones más estrechas con la
:omunidad, utilizando el sistema de re!=jionalización. cada unidad sirve' a los
Dacientes de una región determinada, así mismo el seguimiento le corresponde
a la unidad una vez eqresado el paciente. Los servicios de diaqnóstico y terapéuticos de Consulta Externa, son proporcionados para la población de pacientes el de la unidad y equipo multidisciplinario, así mismo el seguimiento y
cuidados subsiguientes del paciente egresado.
Este modelo de atención ha contribuido a una considerable disminución
de la población hospitalaria, [Jor lo que la relación del número de pacientes y
personal resulte más adecuada y por lo tanto de una mejor calidad.
La dinámica de estos centros debe ser a base' de programas de "activación intrahospitalaria" (proqr0mas de rehabilitación de socioterapia, de comunidad terapéutica y otros). Estas medidas humanitarias mejoran las condiciones
de vida de los internados y les abre' posibilidades de reintegración a la comunidad, como ciudadanos con pleno derecho y no como anteriormente donde se
favorecía su desentendimiento, su falta de involucración y participación en el
tratamiento, lo marginaba cada vez más.
TERAPEUTICA DEL MEDIO AMBIENTE
Uno de los aspectos más importantes de la prevención secundaria t es
"La Terapéutica del Medio Ambiente" el cual tome en cuenta tanto los factores
físicos como el clima interpersonal.
El medio ambiente debe proporcionar seguridad y protección respecto
al peligro físico y traumas emocionales innecesarios.
El medio ambiente terapéutico, debe ser dinámico, flexible y vivo que
toma en cuenta las necesidades específicas del paciente como individuo, así
mismo del grupo de pacientes que viven circunstancias particulares.
Al paciente se le permite participar en su tratamiento como miembro
:le la "Comunidad Terapéutica".
En los modelos más evolucionados de prevención secundaria se ha modificado el medio C1mbiente hospitalario, convirtiéndose en lugares atractivos,
donde se puede vivir cómodamente, lo que ayuda a elevar la autoestima de
los enfermos y a una pronta recuperación.
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MODELOS BASADOS EN EL ~ ERVICIO DE PSIQUIATRIA
DE UN HOSPlr Al CENERAl
Este tipo de servicios funcionan de modo autónomo y aislados de una
red o sistema asistencial compr .nsivo y al margen de las necesidades reales
de la comunidad, sirven esencialmente paro atender preferentemente las necesidades del propio Hospital General, sean estas de carácter docente (hospitales universitorios) o bien para resolver los problemas psiquiátricos que surgen
dentro del Hospital. A pesar de algunas ventajas de este modelo (una de ellas
es la imagen "médiw" del servicio suele ser mejor aceptada por los usuarios,
que la del psjquiátric~, el acercamiento a la patología psiquiátrica "menor" y
o una Medicina Psicosomática desconocida en los Hospitales Psiquiátricos, la
posibilic ad de ejercer una influencia formativa sobre otros profesionales de
la salud etc.
La práctica se dirige exclusivamente hacia un tipo de seleccionado, excluyendo la gran mayoría de aquellos que presentan patología psiquiátrica y
socio familiar grave y el compromiso reciproco con la comunidad no existe de
modo significativo.
PREVENCION TERCIARIA:
El objetivo es disminuir el efecto residual del transtorno mental. Se
lleva a cabo mediante acciones tendientes a rehabilitar a I.os pacientes que
han sufrido limitaciones, como secuela de su padecimiento mental, con el fin
de lograr un nivel funcional aceptable.
Para este tipo de atención existen proqramas que se inician dentro del
Hospital y se contínuan en centros extrahospitalarios.
l.-TERAPEUTICA DE ARTE Y OFICIOS.
Durante muchos años se ha comprobado que el paciente tiende a mejorías considerables si se les mantiene ocupados. El personal encargado de
artes y oficios, son personas especializadas en ergoterapia y trabajan bajo la
dirección de un médico y una enfermera psiquiátrica.
El aspecto de mayor interés de la terapéutica por medía de artes y oficios es la utilización de formas específicas de actividad para lograr efectos
también específicos sobre las fuerzas psicológicas conflictivas, por lo tanto la
prescripción de las actividades, debe ser hecha por los especialistas que dirigen el programa, al igual que una prescripción de una medicación.
2.-HOSPITAL DIURNO.
Se han dado condiciones que han favorecido el desarrollo cada vez más
extenso de esta clase de programa. Uno de ellos es de orden económico y el
otro de orden psicológico. El costo del internamiento en un hospital bien administrado de primera categoría, ya sea público o privado, es muy elevado.
El equipo psiquiátrico ofrece a los pacientes la atención a menor costo,
porque implica menos personal, menos servicios de alimentación, no utilización
de ropa hospitalaria.
Desde el punto de vista psicológico, existen situaciones en las que conviene que el paciente tenga más contacto con su familia y con el medio externo.
La selección de pacientes a estos programas están relacionados con la
categoría diagnóstica.
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Es importante además en la selección, la colaboración de la familia,
quienes deben involucrarse de lleno en el tratamiento más que durante los internamientos convencionales (puesto que la familia durante la noche puede
anular lo que el personal ha logrado durante el día),
3.-PROYECCION DE LOS HOSPITALES PSIQUIATRICOS EN LA REHABILlTACION
DE lOS PACIENTES.
El objetivo del programa de tratamiento total que se desarrolla en el
Hospital Psiquiátrico, es reubicar las personas con afecciones mentales en un
nivel aceptable de responsabilidad social y económica en la comunidad.
Por lo tanto todas las acciones van dirigidas a una pronta recuperación
y de rehabilitación aquellos casos que el proceso de su enfermedad ha deiado
limitaciones.
El programa de rehabilitación incluye el acercamiento con la familia y
la comunidad.
Los factores más importantes que afronta el paciente una vez que es
dado de alta del establecimiento de salud, es incorporarse a su medio como un
miembro productivo y es muy importante las actitudes can que es recibido por
su familia, sus amigos y su antiguo patrón. Si no recibe todo el apoyo de estos
grupos, es muy posible que su adaptación a la comunidad se vea seriamente
amenazada.
Por tal motivo la familia se prepara para entender y aceptar a uno de
sus miembros que estuvo emocionalmente enfermo que regresa 01 hogar.
En aquellos casos que no se logre una buena aceptación familiar se
cuenta con los "Hogares Transitorios" o intermedios.
HOGARES INTERMEDIOS
Un tipo de programa de hogar está destinado a satisfacer las necesidades del ex paciente al permitirle vivir con una familia seleccionada durante
un período de tiempo limitado.
Otro tipo de alojamiento que se le ofrece al paciente egresado con rechazo familiar o que carece de ella, son las viviendas múltiples localizadas en
la comunidad, supervisadas por personal profesional de Hospital, o agencia
psiquiátrica a la que están afiliadas.
Los ex pacientes viven juntos y comparten los recursos terapéuticos en un
ambiente semejante a una pensión. El trabajo y distracciones se realizan en
grupo.
Estos albergues se autogestjonan, participando la comunidad y con ayuda de agencias gubernamentales, especialmente las encargadas de la planificación y construcción de viviendas populares.
TALLERES PROTEGIDOS
Para aquel/os pacientes que debido a sus limitaciones derivadas de su
enfermedad mental, los cuales han sido separados de sus puestos y los cuales tanto por razones de necesidad económica como por sus deseos de mantenerse ocupados, pero que no poseen la suficiente estabilidad para soportar las
presiones y la competencia de los empleos habituales. Existen los "Talleres Protegidos" que alberguen un grupo considerable de estos pacientes para aprovechar su fuerza de trabajo, sin exigirles ni presionarlos para determinado reno
dimiento. Trabajan bajo la supervisión de personal experto en rehabilitación y
bajo la protección y supervisión del Centro Asistencial.
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Además estos centros trabajan en coordinación con los centros de rehabilitación vocacional.
Contribución de los clubes sociales en la rehabiiitcción:
Algunos pacientes egresados no logran uno readaptación sa1'isfactoria
desde el punto de vista social, ya que uno de los factores que han contribuido
o su desequilibrio emocional ha sido lo timidez y el malestar en los situaciones sociales, durante algún período de su vida, las cuales persisten después
de abandonar el hospital. Otros logran adaptarse en forma marginal a su hogar y su trabajo, pero pasan durante los horas vespertinas y nocturnas aislados y solitarios por lo que se han creado clubes para este tipo de enfermos,
siendo de gran ayuda terapéutica pues logran sentirse cómodos y aceptadC?s
por personas que comparten su mismo problema.
MODELO BASADO EN UNA RED O SISTEMA ASISTENCIAL
CENTRADO EN LA COMUNlDAD
La Psiquiatría Comunitaria constituye una etapa evolutiva de ra psiquiatría. Nosotros utilizamos esa denominación porque en nuestro medio es la que
ha tomado mayor arraigo. Pero también se le conoce como: "Psiquiatría Social
y Salud Mental en la Comunidad". Esta última denominación nos parece más
completa, por que implíci1amente engloba la prevenci6n, el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los trastornos mentales.
En este modelo el punto de partida debe ser distinto a los que vimos.
No se trata de plantearse las necesidades específicas de un centro o servicio
concreto, sino iniciar programas con una serie interrogante o planteamientos
tales como:
¿Qué problemas relacionados con la salud mental tiene esta área determinada de población?
¿Qué actitudes y pautas de comportamiento tiene dicha comunidad concreta hacia estos problemas?
¿Cuáles son las características demográficas, económicas, laborales, socio familiares, culturales, etc. Peculiares de esta área de población que influyen
en sus problemas eJe salud mental, en las actitudes y comportamientos hacia
los mismos, en el funcionamiento de los servicios existentes?
¿Qué tipo de servicios son necesarios y qué carClcterísticas (de localización, instalaciones, perscnal, régimen de funcionamiento, etc.) deben reunir para
responder mejor a los problemas de salud mental específicos de esta comunidad?
¿Con qué recursos (físicos, de apoyo social) cuenta esta comunidad para
poder utilizarlos en un programa de salud mental y qué otros recursos sería
preciso promocionar?
¿En qué prioridad deben y pueden atenderse las demandas reales existentes?
¿Cuáles son las limitaciones y obstáculos para el desarrollo de tal programa?
¿Qué sistemas de comunicación y de participación comunes deben establecer entre los profesionales de la salud mental compromej'idos con el área determinada de población y su comunidad, con el fin de tratar de responder a
estas preguntas poner en marcha un programa y desarrollarlo?
¿Qué tipo de estudios epidemiológicos se consideran imprescindibles y
sobre todo, qué clase de sistemas de evaluación continuada deben establecerse
para conocer el costo y eficacia de los servicios, su influencia sobre los índices
de salud mental de la población y Jo necesidad de introducir modificaciones en
tales servicios?
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En la práctica este modelo asistencial comunitario debe tener una serie
de objetivos principios doctrinarios que esquemáticamente enunciamos:
l.-Tener como objetivo esencial de detección, diagnóstico y tratamiento
de los trastornos psíquicos de modo precoz e intensivo, preferentemente en régimen ambulatorio o extrahospitalario, recurriendo a la hospitalización del modo más excepcional, transitorio, breve e incompleto posible.
2.-Deberá tener ur.a orientación comunitaria, es decir con servicios en
la comunidad, para la comunidad (estudiando y atendiendo en lo posible, sus
necesidades en salud mental) y con la comunidad [utilización de los recursos de
esta y participación responsable de la misma).
3.-Supone la existencia de equipos interdisciplinarios con un compromiso de atender las demandas, de una zona o sector de población.
4.-Exige un máximo de integración de los servicios a tres niveles: al In·
tegración de las actividades de prevención primaria, secundaria o terciaria, es
decir la integración administrativa y funcional de todos los servicios de salud
mental del área a través de una red o sistema asistencial; b) Integración en el
marco o red sanitaria general; y c) Integración con la comunidad.
5.-Debe perseguir al máximo la continuidad en los cuidados de los pacientes por el mismo equipo asistencial, dotando al sistema de la mayor flexibilidad posible (lo que supone la máxima autonomía y la descentralización y
:lgilidad en la gestión).
6.-EI sistema asistencia deberá garantizor su óptima accesibilidad a
la población que atiende; refiriéndonos no solo a que tales servicios estén cerca
y bien comunicados por transporte público sino a que no estén sometidos a
ningún tipo de discriminación en cuanto al tipo de situación social, enfermedad,
etc., de los usuarios.
También supone garantizar la accesibilidad de los servicios a lo largo
de las 24 horas, incluyendo la atención a las crisis o urgencias psiquiátricas y
psicosociales y las visitas domiciliarias por parte de los miembros del equipo
asistencial.
7.-Finalmente el sistema deberá someterse a un proceso de evaluación
de las necesidades y recursos existentes en la comunidad, una evaluación del
rendimiento de los servicios asistenciales y aquellos otros procesos orientados
al estudio de problemas especiales, quejas de riesgo, etc.
ALGUNAS CONSIDERACIONES SOBRE EL MODELO
BASADO EN LA COMUNIDAD
Es necesario resaltar la realidad de que prácticamente en ninguna si·
tuación, en comunidad alguna, se parte de cero.
Existen instalaciones, servicios y un personal asistencial (con una formación y más actitudes determinadas con unos derechos profesionales y laborales que no pueden ignorarse). Dentro y fuera (en la comunidad) de tales servicios existe ya una población reconocida con el status de internados, enfermos,
etc.
Por parte de la comunidad, hay que contar con la presencia de unos es·
pectativas y actitudes que han contribuido a crear y mantener las estíUcturas
asistenciales existentes (prejuicios en la población general, actitudes estenotipadas en grupos especiales, tal como médicos, jueces, policías, etc).
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Por parte de la administración pública será necesario enfrentarse con
unas estructuras de funcionamiento, con unas limitaciones económicas (o con
unas prioridades presupuestarias ya establecidasl y con unos condicionamientos políticos.
y refrendando o enmarcando todo lo anteriormente dicho, la existencia
de una legislación psiquiátrica, casi siempre anticuada que priva de los dere·
chos y protección mínima a los enfermos y en consecuencia con las estructuras
y actitudes mencionadas.
Otro aspe'cto se refiere a los modelos prácticos que en diversos países y
regiones y en distintas situaciones, se ponen en marcha para establecer una
red de servicios de orientación comunitaria, sobre todo partiendo de la base de
contar con los servicios ya existentes por razones de índole económica, laboral,
política e incluso asistencia 1. En síntesis, se trata del punto de partida para el
desarrollo de tales servicios.
1) En unos casos, se parte de la existencia de un Hospital Psiquiátrico,
más o menos tradicional, accesible a esa comunidad y que proyecta sus servicios y sus profesionales hacia tal comunidad. Como ventajas señalaremos la
utilización de recursos existentes y por lo general infrautilizados (edificios, personal asistencial) y la no marginación de este personal y de los internados,
dando a ambos una oportunidad de integración comunitaria. Las desventajas
se derivan de las actitudes rígidas y tradicionales de la administración de tales
centros, la ideología y comportamientos custodia/es que son habituales en su
personal asistencial, las actitudes negativas de la población hacia el manicomio
y su personal y la inaccesibilidad y malas condiciones del habitat de la mayo·
ría de los hospitales psiquiátricos.
21 El segundo modelo práctico se refiere a un servicio de psiquiatría en
un hospital general que abandona las pautas habituales de satisfacer solo las
necesidades del propio hospital y de atender exclusivamente a cierto tipo de
enfermos y se decide a establecer un compromiso y una proyección extrahospitalaria más completos hacia la comunidad (para lo cual existen diversas fórmulas, tol como la creación de nuevos servicios y actividades comunitarias dentro
y fuera de los terrenos del hospital, su integración en una red que incluye el
Hospital Psiquiátrico y los servicios extrahospitalarios, la unidad funcional del
personal de todos estos centros, etc.}.
3.-Por último, el modelo que parte de un servicio extrahospitalario y
comunitario, tal como los centros de Salud Mental en USA los servicios extrahospitalarios en Ginebra, el proyecto Nacka en Estocolmo, etc., tiene como ventajas esenciales su facilidad y mayor flexibilidad para cumplir los objetivos
y características que hemos expuesto al hablar de psiquiatría comunitaria, careciendo en principio de las limitaciones actitudinales y funcionales propias de
los otros modelos. Se suele criticar su tendencia a ignorar situaciones en régimen
de internamiento (sobre todo la población manicomial existente) así como su
propensión a ignorar o difuminar los aspectos médico-biológicos del enfermo
psíquico a favor de los factores psicodinámicos, familiares y sociales.
Difícilmente puede hablarse al menos en los países europeos, de una
clara decisión para favorecer a cualqviera de estos tres modelos, existiendo razones políticas, históricas, económicas, etc., que hacen que, incluso dentro de
un mismo país, puedan coexistir tales modelos asistenciales.
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