J. Herreros*/ I. Glockº / V. Echavé** / J. Teijeira

J.
RESUMEN
Los tumores de esternón son raros.
La indicación quirúrgica en
caso de metástasis se justifica
únicamente si se considera que el
tumor primitivo está curado
y la metástasis es única. La cirugía
de resección en bloque debe
reposar sobre una exploración
preoperatoria en la que el TAC
torácico tiene un papel importante
para conocer la extensión del tumor
y un control anatomopatológico
de los márgenes de resección durante
la cirugía. La reconstrucción por
placa de Metil-Metacrilato
presenta el interés de un montaje
rígido por una sustancia moldeable
durante la cirugía, radiotrasparente,
inerte y bien tolerada por el
organismo. En posición esternal alta
contribuye a estabilizar la cintura
escapular y asegurar una
protección del mediastino. Los
autore~ presentan un caso de
esternectomía parcial por metástasis
de carcinoma tiroideo con
resección en bloque yreconstrucción
por placa moldeada de
Metil-Metacrilato*.
* Codman Cranioplastic.
* Departamento
Cardiovascular. Clínica
Universitaria. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Pamplona.
** Departamento de Cirugla Cardiovascular
y Torácica. Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke. Université de Sherbrooke (Ouebec) JIH 5N4. Canadá.
241
J.
Herreros*/ I. Glockº / V. Echavé** /
Teijeira"""
Introducción
Los tumores óseos localizados en
el tórax son raros, siendo los de
esternón excepcionales 3, 11, 14, 15, 21, 25,
27
• Todo tumor esternal debe ser
considerado maligno hasta que no
se demuestre lo contrario 3, 1 1• 17, 24,26.
Después de la cura radical del
tumor primitivo, existe indicación
quirúrgica si la metástasis es única 4 ,
6 78
• , • El estudio de la extensión tumoral se ha enriquecido recientemente
con el T.A.C. que permite evaluar la
profundidad de la invasión. La
resección debe ser siempre amplia y
en monobloque 1 2 4,6,9, 13, 14 11 19, 21 24,26,
27
. Esta resección plantea el problema de la reconstrucción parietal. En
las esternectomias parciales, la rigidez torácica no está comprometida 2•
4, 1, 11, 14, 24, 26 , pero el relleno del defecto es necesario para construir un
plano profundo rígido con el fin de
proteger el mediastino 2 y estabilizar la cintura escapular. Presentamos un caso de esternectomía parcial por metástasis única de un carcinoma de tiroides con reconstrucción por placa moldeada de MetilMetacrilato.
1
1
1
1
1
anticuerpos antitiroideos fue negativa. El diagnóstico anatomopatológico intraoperatorio muestra un carcinoma foliculopapilar de tiroides.
Ante la presencia de una invasión
importante de los cartílagos laríngeos se practicó una tiroidectomía y
laringuectomía total. La evolución
postoperatoria fue simple, sin complicaciones. En el estudio de la
extensión tumoral, apareció un
tumor situado a nivel del manubrio
esternal, motivo por el que es transferida al Departamento de Cirugía
Cardiovascular y Torácica.
En el momento de la admisión, la
paciente presenta una cicatriz arciforme cervical en relación con la
laringuectomía y tiroidectomía
practicadas. El orificio de traqueotomía está situado dos centímetros
Observación
IB, mujer de 64 años, portadora
de un carcinoma de tiroides foliculopapilar. El hallazgo se hizo como
consecuencia de una parálisis de
nervio recurrente con disfonía en
febrero de 19 81, con masa tiroidea
dominante a la izquierda, multinodular, fija y ligeramente dolorosa.
Los exámenes biológicos mostraron
una glándula eutiroidea. La gammagrafía mostró una fijación heterogénea con zonas frías a nivel del
lóbulo izquierdo. La búsqueda de
Fig. ! .-Tumor estema/.
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37
cranealmente al manubrio esternal. Clínicamente presenta buen
estado general. El examen físico
permite hallar una masa de 8 cm de
diámetro que protuye 2 cm bajo la
piel (fig. 1). Esta masa es blanda,
pulsátil, sensible a la palpación, sin
frémito ni soplo. La piel está inflamada a ese nivel. No se palpan adenopatías supraclaviculares. El resto
del examen fisico es negativo . La
gammagrafia con yodo 131 muestra
que no existe captación de yodo a Fig. 3.- TAC torácico. Tum or estema / con
nivel de la masa esternal. Sin invasión de las corticales anterior y
embargo, la gammagrafia con tec- posterior.
necio 99 muestra una hiperfijación
a nivel de la porción superior del incluyendo los dos senos y toda la
esternón . La tomografia de esternón cara anterior del tórax para poder
objetiva una amplia lesión osteoliti- hacer frente al problema de recubrica afectando especialmente a la miento cutáneo por medio de colgamitad superior y lateral izquierda jos. La incisión se realiza para rese· del manubrio, extendiéndose al car en bloque la piel y tejidos subyacartílago de la primera costilla centes al tumor . Incisión arciforme
izquierda (fig . 2). El extremo proxi- craneal al extremo superior del
mal de la clavícula está respetado.
tumor que se extiende hasta el terEl TAC de mediastino superior y cio medio de ambas clavículas. Los
cuello confirma la presencia de una
amplia lesión osteolitica del manu- extremos de esta incisión se continúan con dos incisiones cóncavas
brio esternal (fig. 3). Permite cons- que
rodean el tumor, que se amplian
tatar también que existe rotura de con una incisión media vertical.
la cortical anterior y posterior. Ante -Estas incisiones delimitan una
la cirugía radical realizada a nivel superficie de piel de 8 cm 2 • Se precervical y la ausencia de otras
paran dos colgajos laterales que
metástasis, se decide practicar una incluyen
piel, tejido subcutáneo y
resección de la masa y reconstruc- fascia del músculo pectoral mayor.
ción esternal.
Sección de la clavícula en su tercio
medio y del extremo de la primera
costilla derecha e izquierda. El
extremo inferior del tumor está
situado 3 cm por encima del borde
superior de la segunda costilla que
se decide no resecar. Se diseca el
segundo espacio intercostal y se secciona el esternón transversalmente .
Se ligan los vasos mamarios internos derecho e izquierdo . El plano
profundo está libre de invasión
mediastinal, aunque la cortical posterior está invadida. El fragmento
de manubrio esternal que incluye la
primera costilla y el tercio interno
de la clavícula es resecado en bloque. El estudio anatomopatológico
confirma que los márgenes de la
Fig. 2.- Tomografías de esternón .
Imag en osteoUtica.
resección están libres de invasión
neoplásica. El defecto de pared
torácica mide 18 cm x 20 cm. Se
La intervención se realiza el 8 de realiza la osteosíntesis de la clavícusetiembre de 19 81. Paciente en la con la primera costilla con sutura
decúbito dorsal, intubación por son- de acero. A continuación se modela
da rígida a través de la traqueo- el Metacrilato adaptando sus bordes
tomía con separación del orificio de a la cara externa de la clavícula, de
traqueotomía del resto del campo la primera y segunda costilla y del
operatorio por un Op-Site estéril*. El cuerpo esternal restante. Se practicampo operatorio es amplio, can orificios en la placa de Metacrilato para fijarla a la clavícula, primera y segunda costilla y esternón
• Meditron-St Laurent. Canadá.
mediante suturas de acero. El cierre
J8
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se realiza gracias a la sutura sobre
la linea media de los colgajos obtenidos de masa muscular y aponeuróticas de los músculos pectorales
mayores, dejando previamente un
drenaje . El diagnóstico anatomopatológico es de carcinoma foliculopa pilar. La evolución postoperatoria
no presenta complicaciones. El drenaj e es retirado a las 24 horas. La
herida cicatriza sin problema (fig.
4). Es dada de alta al décimo día
postoperatorio con una reparación
satisfactoria tanto desde un punto
de vista estético como de estabilidad
Fig. 4.-Cicatriz después de resección es tema/.
Buena viabilidad d e los colgajos utilizados .
esternal. En la revisión del tercer
mes postoperatorio, la paciente está
asintomática con buen estado general y estabilidad esternal (fig. 5).
Fig. 5.- Radiografía postoperatoria. Sólo se
ven la s suturas de acero fijando la placa
radiotrasparente.
'Discusión
Los tumores óseos del tórax
representan menos del 1 % de todos
los tumores malignos 8 , siendo su
frecuencia del 7 al 8 % de los tumores óseos 24 • 27 •
242
La frecuencia de los tumores
esternales es del 3, 7 al 15 % de los
tumores torácicos óseos 15, 21, 22, 24,21
y del 0,6 al 0,9 % de todos los tumores óseos 24 , 27 • Los tumores metastáticos de esternón dominan en frecuencia 3• 20 y representan el 39,8 %
de los casos revisados por Kinsella 14 • El origen tiroideo de la metástasis esternal ha sido hallada en el
34 % de serie de Kinsella 14 • La primera publicación se debe a Olivier
en 18 6 8 20 que insistía en el carácter
pseudo-aneurismal de este tumor.
La primera resección ha sido realizada por Von Eiselberg en 1893 28 •
La sintomatología asocia el binomio "tumor-dolor". Un crecimiento
rápido está en favor de la malignidad 3, 18 . El dolo:r puede preceder
varios meses al diagnóstico radiológico de la lesión 8 • Estos signos sin
embargo pueden faltar 2 • La característica de las metástasis esternales
del tiroides e hipernefromas es ln
pulsatilidad 7, 10, 11 , 24 , 26 • A nivel
esternal, la topografla de estas
metástasis es sobre todo a nivel del
manubrio 14, aunque Baue practicó
una resección esternal total por
invasión del cuerpo y manubrio
esternal 4 . La masa tumoral es blanda y la pulsatilidad no se acompaña
de frémito ni soplo. Además del examen radiológico de rutina y las
tomograflas esternales que precisan
la importancia de la lisis ósea, algunos autores preconizan la angiografía global y selectiva de las arterias tiroideas, mamaria interna e
intercostales para descartar la presencia de un aneurisma aórtico y
apreciar el origen de la vascularización en caso de tumor vascular 17, 18.
El TAC torácico nos ha parecido de
gran utilidad para apreciar la
importancia de la invasión de planos profundos. Su carácter no invasivo y la fiabilidad de las imágenes
hace que sea un examen de elección
en el estudio de los tumores esternales.
La indicación quirúrgica debe
reposar en 6 un buen estado general
del paciente, la presencia de metástasis única con cura radical del
tumor primitivo y ser posible la
resección sin mortalidad prohibitiva. Estas condiciones estaban reunidas en el caso presentado. La intervención comporta siempre dos tiempos operatorios, resección y reconstrucción 2 • 7 • En cuanto a la resección existe unanimidad en practicar
una resección amplia en bloque. Es
necesario el estudio anatomopatológico para precisar la integridad de
los márgenes de resección 2,6, 1, 14, 17, 18,
243
26 27
•
• A nivel esternal, los cartílagos
costales deben ser resecados, así
como el tercio interno de las clavículas en caso de tumor en el manubrio esternal 2 • El criterio quirúrgico
no debe estar influido desfavorablemente por el defecto creado 5 porque una resección parcial no es
mejor que una abstención 3 •
Para algunos autores, la reconstrucción después de esternectomía
parcial no es necesaria por la ausencia de trastorno ventilatorio por
inestabilidad torácica y un simple
recubrimiento músculo-cutáneo
puede ser suficiente 12, 14, 24 , 26 • Pensamos que la creación de un plano
resistente de protección mediastínica 2 está justificado. Si la pérdida de
soporte clavicular está disminuida
por las inserciones musculares 4 , la
reconstrucción de la cintura escapular evitará los trastornos funcionales y el riesgo de lesiones del plexo.
El material autógeno ha sido
ampliamente utilizado con éxito 14• 15, 19 , pero las características
actuales de los materiales protésicos
hacen que sean excelentes sustitutivos. En la plastia del manubrio
esternal, la elección de un material
rígido se impone por la ausencia de
movimiento esterno-costal a nivel
de la primera costilla 6 , no existiendo el inconveniente de la fijación de
un material rígido fijado a una costilla móvil, como ocurre en el cuerpo
esternaI 23 . Como mejor material de
elección nos ha parecido el MetilMetacrilato utilizado por los neurocirujanos y adoptado por algunos
cirujanos torácicos 1• 9 , 16 • Fácilmente
moldeable a las medidas y forma
del defecto, permite una excelente
tolerancia biológica. Su radiotransparencia no hipoteca las posibilidades de vigilancia radiológica de planos subyacentes, la implantación es
sencilla por suturas de acero.
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SURGICAL TREATMENT OF STERNAL NEOPLASM
Summary
Sternal tumors are rare. The surgical indication in case of metastasis is only justified if the primitive tumor is considered cure and with
solitary metastasis. The en-block surgical resection must be based on pre-operative exploration in which a thoracic CAT SCAN has a very
important role to determine the extent of the tumor and the anatomico-pathological control of the margin of resection during surgery. The
reconstruction using methyl-metacrylate plate is interesting because of its rigid mounting by a mouldable substance during surgery, being
radiotransparent, inert and well-tolerated by the organism. On high sternal position it contributes to stabilize the scapular belt and assures
mediastinal protection. The authors present a case of a partía! sternectomy due to metastatic thyroid carcinoma with en-block resection and
reconstruction by a methyl-metacrylate moulded plate.
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