Untitled - Bases de la Medicina Clínica

)(1Ï0(12'(5$<1$8'
,QWURGXFFLyQ
El fenóm eno de Raynaud ( FR) fue descrit o por prim era vez por Maurice
Raynaud en 1862. Es consecuencia de una r espuest a vasoconst rict ora
exagerada y reversible en m anos y pies frent e a la exposición al frío o al
VWUHVV, y se caract eriza por sensación de frialdad y cam bios t ípicos en el color
de la piel de los dedos.
Est e fenóm eno no es infr ecuent e en la población general. Est udios han
est im ado una pr evalencia de 5- 20% en m uj er es y 4 a 14% en hom bres,
dependiendo de la localización geográfica de las poblaciones est udiadas. Es
m ás frecuent e en población j oven y en fam iliares de pacient es con FR.
Es m uy im port ant e diferenciar si se t rat a de un FR Prim ario o Secundario. Si
ocurre en form a aislada, sin evidencia de asociación con ninguna enferm edad
se considera Prim ario o idiopát ico, y represent a una respuest a exagerada a un
fenóm eno fisiológico. Si ocurre en el cont ext o de ot ra enfer m edad sist ém ica se
considera Secundario. Las causas secundarias m ás frecuent em ent e asociadas
al FR son las m esenquim opat ías, y de ellas, la Esclerosis Sist ém ica Progresiva
( Escleroder m ia) , Enferm edad m ixt a del t ej ido conect ivo, Lupus erit em at oso
sist ém ico y Derm at om iosit is.
La diferenciación ent r e FR Prim ario o Secundario t iene im port ancia clínica en
cuant o al pronóst ico y el t rat am ient o.
&XDGUR&OtQLFR
El FR afect a principalm ent e los dedos de las m anos, y en m enor m edida los
ort ej os. El relat o t ípico es la sensación de frialdad en los dedos fr ent e a la
exposición al frío, con brusco cam bio de color claram ent e dem arcado en la piel.
Clásicam ent e se describen t res fases: 1° palidez ext rem a ( at aque “ blanco” ) , 2°
cianosis ( at aque “ azul” ) y 3° erit em a ( fase de “ r ubor ” ) con la reexposición al
calor, product o de la reper fusión e hiperem ia react iva. El at aque se puede
acom pañar de dolor, sensación de ador m ecim ient o y clavadas en los dedos.
En caso de vasoconst ricción ext rem a, pueden apar ecer lesiones isquém icas
severas com o úlceras necr ót icas en los pulpej os y hem orragias en ast illa en el
lecho ungueal ( se ve m ás bien en FR secundario)
Típicam ent e, el at aque se pr oduce prim ero en un dedo y luego se puede
disem inar al rest o de los dedos en form a bilat eral, siendo el anular, m edio e
índice los m ás afect ados.
Finalm ent e, est e fenóm eno de vasoconst ricción cut ánea ocasionalm ent e se
puede producir en ot ros sit ios, com o pabellón auricular, nariz, cara, rodillas,
et c.
Diagnóst ico diferencial. El FR se debe difer enciar de ot r o t ipo de
m anifest aciones isquém icas de ext r em idades:
$FURFLDQRVLV
Condición en que el pacient e t iene cianosis cont inua de m anos y pies que se
agrava con la exposición al frío.
(ULWHPD3pUQLR³6DEDxRQHV´
Se t rat a de una der m at it is secundaria a la exposición al frío y hum edad,
caract erizada por lesiones erit em at osas, pápulo- nodulares, a veces am pollares,
dolorosas y pr uriginosas, asociadas a edem a de la zona afect ada. Se ubican
en zonas acrales ( pabellones auriculares, m ej illas, cart ílago nasal, dedos,
ort ej os, pant orrillas y dorso del pie) . Es m as frecuent e en m uj eres j óvenes.
(WLRSDWRJHQLDGHO)5
La dism inución del fluj o sanguíneo a la piel es una de las respuest as
fisiológicas a las baj as t em perat uras. Ello reduce la pérdida de calor corporal.
El FR represent a una exageración de est e fenóm eno, y se debe a un defect o
local en la regulación de la respuest a frent e al frío, con vasoconst ricción
anorm al de las art erias digit ales, art eriolas precapilares y shunt s
art eriovenosos cut áneos.
La regulación del t ono vascular es pr oduct o de una com plej a red de
int eracciones ent r e el endot elio vascular, el m úsculo liso de los vasos
sanguíneos y los t er m inales nerviosos locales.
Est as int eracciones est án
influenciadas por una variedad de fact ores ext er nos, com o el nivel de act ividad
física, la t em perat ur a am bient al, el est ado em ocional del pacient e, inj uria
t raum át ica o inflam at oria sobre los vasos, et c.
El endot elio regula el t ono vascular a t ravés de la producción de sust ancias
vasodilat adoras com o Óxido Nít rico ( NO) y pr ost aglandinas vasodilat adoras
com o Pr ost aciclina. Tam bién libera sust ancias vasoconst rict oras com o
Endot elina - 1.
Los t erm inales nerviosos locales t am bién liberan fact or es que r egulan el t ono
vascular.
El sist em a nervioso sim pát ico es el principal m ediador de la
vasoconst ricción cut ánea a t ravés de la liberación de nor epinefrina, pero
t am bién exist e secreción local de ot r os m ediador es vasodilat ador es com o
sust ancia P, VI P, pépt ido relacionado a la calcit onina ( CRP) , et c.;
y
vasoconst rict or es com o som at ost at ina y neuropépt ido Y.
Finalm ent e, la react ividad vascular t am bién es regulada por fact or es
int ravasculares, com o el ³VKHDU VWUHVV´, sust ancias vasoact ivas liberadas
durant e la act ivación plaquet aria ( t r om boxano, serot onina) , cam bios en la
viscosidad sanguínea, et c.
En el caso del FR Prim ario, la evidencia act ual sugiere que el fenóm eno
pat ológico principal est á relacionado con una respuest a anorm al en el recept or
adrenérgico alfa- 2C. Dent ro de los adrenor ecept or es, est e es el m ediador de la
respuest a vasoconst rict ora fr ent e a las baj as t em perat uras.
Ot ra alt eración obser vada en pacient es con FR Prim ario es la desregulación
neuroendot elial. Se ha descrit o un déficit de neur opépt idos vasodilat adores
com o CRP y aum ent o de vasoconst rict or es com o neur opépt ido Y.
Finalm ent e, se han descrit o algunas asociaciones genét icas que podrían est ar
ligadas a la predisposición a la enfer m edad. Dent ro de ellas encont ram os loci
genét icos ubicados en crom osom a X y crom osom as 6,7,9 y 17.
En el caso del FR Secundario, la enferm edad de base alt era los m ecanism os
norm ales de r egulación del t ono vascular. La pert urbación de la hom eost asis
del endot elio ya sea por una inj uria inflam at oria o t raum át ica puede conducir a
un desbalance en el perfil de m ediador es pr oducidos por la célula endot elial. La
vasoconst ricción se produciría cuando el desbalance se produce hacia la
liberación de m ediadores vasoconst rict ores. Com o ej em plo, el FR asociado al
uso de m aquinaria vibrat oria produce un m icrot raum a per m anent e en el
endot elio que aum ent a la libración de endot elina- 1.
En el caso de la
Escleroderm ia, se pr oducen cam bios est r uct urales y funcionales im port ant es
en el t errit orio vascular, que incluyen fibrosis de la ínt im a, defect os int rínsecos
del endot elio con pérdida de la int egridad endot elial, rem odelación vascular
alt erada y defect os en los m ecanism os de reparación vascular. Todas est as
alt eraciones conducen a una respuest a vascular aber rant e fr ent e a diversos
est ím ulos y pr oducen com o consecuencia vasoconst ricción e isquem ia severas.
'LDJQyVWLFR
El diagnóst ico es em inent em ent e clínico, la anam nesis det allada del episodio
isquém ico es en general suficient e. Exist en m ét odos diagnóst icos m ás
com plej os que no son ut ilizados en la práct ica clínica.
Es fundam ent al difer enciar ent r e FR Prim ario y Secundario, ya que est o t iene
m ucha im port ancia en el m anej o general del pacient e, y en la severidad y
pronóst ico del FR.
5D\QDXG3ULPDULR
El fenóm eno ocurr e en un pacient e que no t iene evidencia clínica ni de
laborat orio de asociación con ot ras enfer m edades. Generalm ent e se t rat a de
pacient es j óvenes, con una hist oria de larga dat a en que los sínt om as se
inician en la adolescencia, no son severos y se present an en m últ iples
m iem bros de la fam ilia. Menos del 30% de los casos de FR Prim ario se inicia
después de los 40 años.
Se han pr opuest o crit erios para el diagnóst ico de FR Prim ario, que son út iles en
el m om ent o de evaluar al pacient e:
•
•
•
•
•
$WDTXHVHSLVyGLFRVVLPpWULFRV
6LQHYLGHQFLDGHHQIHUPHGDGYDVFXODUSHULIpULFD
$XVHQFLDGHOHVLRQHVLVTXpPLFDVVHYHUDVQHFUyWLFDV
&DSLODURVFRStDGHOOHFKRXQJXHDOQRUPDO
$1$QHJDWLYR\9+6QRUPDO
Se ha observado que si un pacient e con diagnóst ico de FR Prim ar io no pr esent a
evidencia clínica ni de laborat orio de ot ra enferm edad asociada en los prim er os
dos años de seguim ient o, es poco probable que sus sínt om as se deban a una
causa secundaria. Solo alrededor de un 10% desarrollará alguna enferm edad
asociada com o m esenquim opat ía, y par ece ser que el m ej or pr edict or para ello
es una capilaroscopía alt erada.
5D\QDXG6HFXQGDULR
Una gran variedad de pat ologías pueden afect ar la regulación de la circulación
regional de los dedos. Por ello, exist e una gran variedad de condiciones
asociadas al FR que es im port ant e descart ar.
Com o guía general, se debe sospechar un FR Secundario frent e a un pacient e
que inicia sus sínt om as en form a t ardía ( m ás de 40 años) , con at aques severos
que llevan a la necrosis t isular, com prom iso asim ét rico ( unilat eral) , evidencia
clínica o de labor at orio de asociación con ot ras enferm edades ( part icularm ent e
m esenquim opat ías y/ o enferm edades vasculares) y capilaroscopía del lecho
ungueal alt erada.
)DFWRUHVDVRFLDGRVD)56HFXQGDULR
°
°
°
°
°
°
(QIHUPHGDGHVGHOWHMLGRFRQHFWLYR escleroderm ia, enferm edad m ixt a del
t ej ido
conect ivo,
lupus
erit em at oso
sist ém ico,
polim iosit is,
derm at om iosit is, et c.
(QIHUPHGDG YDVFXODU RFOXVLYD
art er ioesclerosis,
t rom boangeít is
oblit erant e, et c.
'URJDVderivados del ergot , anfet am inas, cocaína, nicot ina, et c.
$OWHUDFLRQHV KHPRUUHROyJLFDV
crioglobulinem ia,
crioaglut ininas,
policit em ia, paraprot einem ias, et c.
2FXSDFLRQDOHV uso de m aquinaria vibrat oria
7UDXPDYDVFXODU
Así, t odo pacient e con diagnóst ico de FR debe ser evaluado cuidadosam ent e
para descart ar causas secundarias. Dent ro del est udio podem os dest acar:
$QDPQHVLV\H[DPHQItVLFRGHWDOODGRVGHVWLQDGRVDGHVFDUWDU
•
Sínt om as asociados a m esenquim opat ías y enferm edades
aut oinm unes ( fiebr e, baj a de peso, com prom iso del est ado
gener al, art ralgias o art rit is, debilidad m uscular, fot osensibilidad,
úlceras y/ o sequedad de m ucosas, rash cut áneo, com pr om iso
cardiopulm onar, et c.) .
•
Hist oria fam iliar de enferm edades aut oinm unes.
•
Hist oria de exposición a drogas, part icularm ent e algunos
quim iot erápicos o vasoconst rict ores com o ant im igrañosos ( ergot ) ,
descongest ionant es, drogas ilícit as com o cocaína, et c.
•
Fact or es laborales y/ o ocupacionales de riesgo ( Ej :
m aquinaria vibrat oria) .
•
Hist oria clínica
subyacent e.
y/ o
exam en
2) &DSLODURVFRStDGHOOHFKRXQJXHDO.
físico
sugerent es
de
uso de
neoplasia
Est e exam en lo realiza generalm ent e el especialist a, y consist e en
evaluar la anat om ía de los capilares periungueales baj o un
oft alm oscopio o m icroscopio de disección. Las asas capilares norm ales
se observan finas y ordenadas, m ient ras que el hallazgo de capilares
dist orsionados, engr osados y escasos sugier e la asociación con una
m esenquim opat ía, part icularm ent e Escleroderm ia.
3) (VWXGLR GH ODERUDWRULR JHQHUDO \ RULHQWDGR VHJ~Q VRVSHFKD FOtQLFD HQ
FDVRVGH)56HFXQGDULR
• Hem ogram a con fr ot is y VHS
• Perfil bioquím ico y orina com plet a
• Serología aut oinm une ( ANA, ENA, DNA, com plem ent o, et c.)
7UDWDPLHQWR
1RIDUPDFROyJLFR
Dent ro de las m edidas generales del m anej o del FR se recom ienda evit ar
am bient es fríos en lo posible, y si es inevit able, el pacient e debe asegurarse de
abrigar adecuadam ent e t odo el cuerpo, no solo las m anos y pies. Debe usar
ropa holgada, guant es t ipo “m it ón” que perm it an el cont act o direct o ent re los
dedos, calcet ines y cubrir la cabeza.
Evit ar el uso de fárm acos y sust ancias vasoconst rict oras com o drogas ilícit as,
ant ij aquecosos, ant igripales, píldoras para adelgazar y sim pat icom im ét icos en
gener al. El pacient e no debe fum ar .
)DUPDFROyJLFR
•
Bloqueador es de Canales de Calcio ( BCC)
Son el grupo de fárm acos vasodilat adores m ás ut ilizados en el m anej o del FR
t ant o Prim ario com o Secundario. A pesar que algunos est udios han sugerido
que su eficacia es m oderada, la observación clínica ha m ost rado m ej or es
result ados, t ant o en dism inuír la frecuencia com o la int ensidad de los at aques,
especialm ent e en pacient es con FR Prim ario.
Dent ro del grupo de BCC, los dihidripiridínicos com o nifedipino, am lodipino,
felodipino y nisoldipino son los que han dem ost rado ut ilidad. De ellos, se
prefier e ut ilizar los de liberación prolongada. Ent re los no- dihidropiridínicos, el
que ha dem ost rado ut ilidad es dilt iazem , no así verapam ilo.
Es im port ant e conocer las reacciones adversas asociadas a los BCC. Ent r e las
m ás frecuent es encont ram os cefalea, m areos, bochor nos, edem a de
ext r em idades inferior es, t aquicardia e hipot ensión ort ost át ica.
Si hay fracaso con un BCC en part icular, se puede int ent ar el uso de ot r o, ya
que la respuest a es individual.
%(7$%/248($'25(60$686$'26<'26,65(&20(1'$'$6
)iUPDFR
1LIHGLSLQR
'RVLV
10 – 30 m g c/ 8 hr
1LIHGLSLQROLEUHUDFLyQSURORQJDGD
30 – 120m g/ día
$PORGLSLQR
5 – 20 m g/ día
'LOWLD]HP
30 – 120 m g c/ 8 hr
•
I nhibidores de Fosfodiest erasa
Est e gr upo de fárm acos, de los cuáles el m ás conocido es Sildenafil, son
usados act ualm ent e con éxit o en el t rat am ient o de la hipert ensión pulm onar
prim aria y asociada a enferm edades del m esénquim a. Aunque su ut ilidad en el
FR ha sido observada solo en est udios no cont rolados, exist e int erés cr ecient e
en su uso en el t rat am ient o de est a pat ología.
•
Prost aglandinas
PGE1 y PGI 2 ( prost aciclina) son pot ent es vasodilat adores, adem ás de t ener
efect o ant iagregant e plaquet ario y ant iproliferat ivo del m úsculo liso vascular.
El uso de análogos de prost aglandinas est á probado en hiper t ensión pulm onar
idiopát ica y secundaria a enferm edades del m esénquim a. Act ualm ent e exist en
varios est udios que han evaluado con éxit o su ut ilidad en FR severo.
•
Ant agonist as del recept or de Endot elina
Endot elina - 1 es el vasoconst rict or m ás pot ent e conocido, y ej erce su acción a
t ravés de los recept ores específicos A y B en el endot elio vascular. Adem ás,
endot elina – 1 t iene efect o proliferat ivo y pro- fibrót ico.
Bosent án, un inhibidor no select ivo de endot elina – 1, ha sido t am bién ut ilizado
exit osam ent e en el t rat am ient o de hipert ensión pulm onar prim aria y
secundaria a enferm edades del m esénquim a. Sin em bargo, su ut ilidad en FR
sever o no ha sido probada t odavía.
•
Ant iagregant es plaquet arios y ant icoagulación
El uso de aspirina se reserva en general para el at aque isquém ico agudo, ya
que el uso cr ónico puede pr edisponer a m ayor vasoconst ricción debido a su
efect o inhibidor en la sínt esis de prost aglandinas vasodilat adoras.
Si la crisis isquém ica es m uy severa, se puede consider ar el uso de
ant icoagulación con heparina por un cort o período ( 48 – 72 hrs) .
•
Sim pat ect om ía
La sim pat ect om ía se ha ut ilizado en el t rat am ient o del FR sever o y r efract ario.
Exist e la sim pat ect om ía quím ica, que consist e en la inyección de algún
anest ésico com o lidocaína en form a local o regional. Tam bién se puede realizar
en form a quirúr gica, ya sea cervical proxim al o localizada dist al a t ravés de
m icrocirugía.
Los result ados a m ediano y largo plazo no han sido t odo lo favorables que se
esperaba, encont rándose una alt a t asa de r ecurrencia pr ecoz, ant es de un año.
Adem ás, no est á exent a de riesgos, com o neuralgia persist ent e, síndr om e de
Hor ner y dism inución de la sudoración en el caso de la sim pat ect om ía cervical,
por ej em plo.
Est e pr ocedim ient o debe r eser varse par a casos ext rem os, refract arios al
t rat am ient o m édico y con am enaza a la vit alidad de los dedos.
&DVR&OtQLFR
Muj er de 54 años, casada, 2 hij os, de profesión nut ricionist a, sin ant ecedent es
m órbidos personales ni fam iliares.
Consult a por cuadro de 2 m eses de evolución que se inició a principios del
invierno, caract erizado por dolor int enso t ipo “clavadas de aguj as” en los dedos
de las m anos, especialm ent e en los pulpej os, asociado episodios de palidez
ext r em a seguidos de coloración violácea y finalm ent e enr oj ecida, que ocurr e
en las horas de m ayor exposición al frío. Post eriorm ent e se agregan lesiones
isquém icas en los pulpej os y hem orragias en ast illa en el lecho ungueal.
Dirigidam ent e la pacient e no r efier e hist oria de sínt om as const it ucionales ni
ningún ot r o sínt om a específico que no sea lo que pr esent a en las m anos. Su
cont rol ginecológico se encuent ra al día, no fum a y no consum e ningún
fárm aco.
El exam en físico general es norm al y en lo segm ent ario no se encuent ran ot ros
hallazgos que los descrit os en los dedos de las m anos.
)RWR
Hem or ragias en ast illa en pacient e con Raynaud severo
3UHJXQWD&yPRVHJXLUtDHQHOHVWXGLRGHHVWDSDFLHQWH"
a)
b)
c)
d)
e)
Observar , im presiona F. de Raynaud prim ario
Hacer hem ogram a - VHS, perfil bioquím ico, orina com plet a
Hacer ser ología aut oinm une y capilaroscopía
a+ b
b+ c
5HVSXHVWD
En est e caso, las caract eríst icas del cuadro que pr esent a la pacient e nos
orient an hacia FR Secundario, dada su aparición repent ina en la vida adult a de
la pacient e y con car áct er de severidad ( lesiones isquém icas en los pulpej os,
hem orragias en ast illa) . Así, lo correct o sería am pliar el est udio con exám enes
gener ales ( hem ogr am a- VHS, per fil bioquím ico, orina com plet a) y exám enes
específicos para descart ar
enferm edades aut oinm unes ( ser ología y
capilaroscopía) .
Adem ás, independient e de los result ados de los exám enes com plem ent arios, la
pacient e debe m ant enerse en cont r ol y seguim ient o con el especialist a para
det ect ar precozm ent e la aparición de ot ros sínt om as que orient en a una
enferm edad subyacent e que puede no haberse m anifest ado com plet am ent e
t odavía ( Ej : Escleroderm ia, Lupus, et c.) .
5HIHUHQFLDV
F.M. Wigley, “Raynaud´ s Phenom enon” : 1(QJO-0HG9RO1ƒ
6HSW
F.M. Wigley, “Raynaud´ s Phenom enon”, 8S7R'DWH
3) F. Boin, F.M. Wigley “ Underst anding, assessing and t reat ing Raynaud´ s
phenom enon”: &XUU2S5KHXPDWRO