Datos personales del padre/madre/tutor Datos personales del

HOJA DE INSCRIPCIÓN - MENORES
VUELTA A FUERTEVENTURA EN KAYAK
Nº inscrito
Nº reserva
Datos personales del menor (15 años cumplidos o bien que los cumplan durante el año en curso)
Nombre y Apellidos
D.N.I./Pasaporte
Fecha de nacimiento
Calle
Grupo sanguíneo
Número
Población
Piso
Puerta
Código Postal
Término Municipal
Provincia
Teléfono de contacto
Correo electrónico
Marca y modelo del Kayak
Club
¿Padece algún tipo de alergia o enfermedad?
SI
NO
En caso afirmativo indicar cual:
Otras observaciones
Datos personales del padre/madre/tutor
Nombre y Apellidos
D.N.I./Pasaporte
Calle
Número
Población
Puerta
Código Postal
Término Municipal
Teléfono de contacto
Piso
Provincia
Correo electrónico
Fecha de nacimiento
Datos personales del responsable del menor durante la vuelta en kayak
Nombre y Apellidos
D.N.I./Pasaporte
Calle
Número
Población
Puerta
Código Postal
Término Municipal
Teléfono de contacto
Piso
Provincia
Correo electrónico
Fecha de nacimiento
En Puerto del Rosario, a _____ de ________________________ de _______.
Firma padre/madre/tutor
Firma persona responsable
Firma del participante
_______________________________
(Fdo., DNI o pasaporte)
_______________________________
(Fdo., DNI o pasaporte)
_______________________________
(Fdo., DNI o pasaporte)
SR. CONSEJERO DE DEPORTES, CAZA Y AGUA DEL CABILDO DE FUERTEVENTURA