Bienvenidos a nuestra práctica! Fecha De Hoy ____/____/_____ Nombre Legal de su Hijo ________________________________________ El Apodo (si cualquiera) ________________________________________ Fecha de Nacimiento ____/____/_____ Sexo Direción de Casa ________________________________________ Médico Preferido ________________________________________ Ciudad Estado Codigo Postal ________________________________________ Referido por ________________________________________ ____________ Contacto Primario Nombre ________________________________________ Relación del paciente _______________________ Fecha de Nacimiento ____/____/_____ Seguridad Social Numero ______­_______­_________ Dirección de Casa (si es diferente del paciente) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Ciudad Estado Codigo Postal Número de Casa (_____) ______­_______ Número de Celular (_____) ______­_______ Que número nos quisiera usted usar como el número de contacto primario? Casa o Celular? Dirección de correo electrónico de confirmación de cita ________________________________________ Lugar de Empleo ________________________________________ Número de Trabajo (_____) ______­_______ Contacto Segundo Nombre ________________________________________ Relación del paciente _______________________ Fecha de Nacimiento ____/____/_____ Seguridad Social Numero ______­_______­_________ Dirección de Casa (si es diferente del paciente) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Ciudad Estado Codigo Postal Número de Casa (_____) ______­_______ Número de Celular (_____) ______­_______ Que número nos quisiera usted usar como el número de contacto primario? Casa o Celular? Dirección de correo electrónico de confirmación de cita _________________________________________ Lugar de Empleo ________________________________________ Número de Trabajo (_____) ______­_______ Garante Financiero Persona que firma el formulario de responsabilidad financieros (sin no es lista arriba) Nombre ________________________________________ Relación del paciente _______________________ Fecha de Nacimiento ____/____/_____ Seguridad Social Numero ______­_______­_________ Dirección de Casa (si es diferente del paciente) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Ciudad Estado Codigo Postal Número de Casa (_____) ______­_______ Número de Celular (_____) ______­_______ Número de Trabajo (_____) ______­_______ Que número nos quisiera usted usar como el número de contacto primario? Casa o Celular? Dirección de correo electrónico de confirmación de cita ________________________________________ Lugar de Empleo ________________________________________ Correo Electrónico ________________________________________ Quiénes si alguien además de parety responable tiene el permiso para implicarse en el tratamiento de su hijo incluso los hacen entrar(traen) para visitas? ________________________________________ ________________________________________ Nombre Relación Nombre Relación ________________________________________ ________________________________________ Nombre Relación Nombre Relación Lenguaje Servido Mejor En ________________________________________ Raza ___Indio Americano ___Asiatic ___Negro o afroamericano ___Hawaiian natal u otro isleno pacifico ___Blanco Etnicidad ___Latino ___ No Latino Main Office: 8500 Commodity Cir, Orlando, FL 32819 Windermere: 8961 Conroy Windermere Rd, Orlando, FL 32835 Winter Garden: 4020 Winter Garden Vineland Rd, Winter Garden, FL 34787 Phone: (407) 354­0717 Fax: (407) 354­5436 Registro del Niño y Registro de la Historia Datos de Registro Nombre del Niño ________________________________________ Fecha de Nacimiento ____/____/_____ Sexo ____________________ Raza/Etnicidad ____________________ (solicitada en base voluntaria sólo) Hospital de Entrega ___________________________________________ Hospitalización o Graves/Enfermedades Extrañas Fecha Enfermedades Hospital/Nombre de Doctores Ciudad, Estado Alergia Si su niño presenta alguno de estos síntomas más de dos veces al año: tos, frio, congestión, dificultad para respirar, dolores de cabeza, sibilanicias, secreción nasal, dolor de garganta picazón o irritación en los ojos, dolor en los senos, dolor de oído, fatiga inexplicable, irritación de la piel, el ronquido? Si No Tiene el/ella alguna vez sido diagnosticado con asma o bronquitis? Si No El/Ella experimenta síntomas de alergias? Si No Alergias Conocidas: ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ El Embarazo y Nacimiento Hubo algún problema durante el embarazo de la madre? Si No Usó la madre algún cigarrillo, alcohol, medicinas(drogas) recreativas o medicaciones durante el embarazo? Si No Vino el bebé más de dos semanas temprano o dos semanas tarde? Si No Tubo algún problema durante el parto o la entrega del bebé? Si No Tubo el bebé algún problema durante su estadia en la encubadora? Si No Cuál era el peso del bebé al nacer? Desarrollo y Comportamiento El niño se sento a los siete meses? Si No El niño camino solo a los catorce meses? Si No El niño dijo tres palabras a los quince meses? Si No El niño hace bien en la ensuela? Si No Main Office: 8500 Commodity Cir, Orlando, FL 32819 Windermere: 8961 Conroy Windermere Rd, Orlando, FL 32835 Winter Garden: 4020 Winter Garden Vineland Rd, Winter Garden, FL 34787 Phone: (407) 354­0717 Fax: (407) 354­5436 El niño se lleva bien con otros niños? Si No Marque cualquier de los problemas siguientes que el niño tiene: Irritable y mala temperamento Moja la cama Problemas de disciplina Problemas usar el baño Problemas de pesadillas/sueño Chuparse el dedo Problemas del hablar Guantando la respiración Historia de la Familia Niño Familia Niño Enfermedad Muerte de cuna Infecciones frecuentes del oído Diabetes Resfriados frecuentes/dolor de gargantuan Problemas del riñon/ de la vejiga o infecciones Gripe Asimientos/convulsiones Paperas, sarampión, varicela Enfermedades del corazon en temprano edad (50 anos o menos) Sibilancias, asma Alta presión arterial Pulmonía Colesterol alto Problemas de los ojos Enfermedad del pulmón/tuberculosis Problemas de audicion Enfermedades transmitida sexualmente Fiebre del heno Abuso de alcohol/drogas Eczema/problemas de los ojos Desorden emotional/intentos de sucidio Anemia/problemas en la sangre Cáncer Familia Salud General Primer Nombre Año de Nacimiento Sexo Bueno Pobre Explica Madre Padre Hermanos/Hermanas Main Office: 8500 Commodity Cir, Orlando, FL 32819 Windermere: 8961 Conroy Windermere Rd, Orlando, FL 32835 Winter Garden: 4020 Winter Garden Vineland Rd, Winter Garden, FL 34787 Phone: (407) 354­0717 Fax: (407) 354­5436 Asignición de Seguros y Responsabilidad Financiera Yo, el firmante asignado abajo, transfiero sobre All About Kids Pediatrics todos mis derechos, títulos y intereses en y para los beneficios de pagos médicos y/o quirúricos en que tengo derecho resultante del médico y/o quirúricos realizados por mí por All About Kids Pediatrics y yo dirijo mi compañia de aseguro que page cualquier y todos esos prestaciones directamente a All About Kids Pediatrics. _________________ Iniciales Yo, autorizo a All About Kids Pediatrics para hacer atención médica para mi hijo. Yo entendio que todo co­pagos y deducibles tiene que ser pago en el momento de servicio. En el evento que mi cuenta se vuelvve delincuente y deben ser entregados a la agencia de cobranza o abogado, yo estoy de acuerdo para pagar cualquier y todo los pgos de colección inclueyendo los honorarios del abogado. En el caso de que mi niño es hospitalizado, yo autorizo la liberación de información médica necesaria para procesar un reclamación de seguro y autorizo el pago medico a All About Kids Pediatrics. Yo entendio que mi poliza de seguro es un contrato dentro yo u mi compania de seguro y yo soy el financiero responsable para los cargos que no son cubierto por la poliza. Yo voy a ayudar en la colección de mis beneficios de seguro cualquier restraso en el pago. _________________ Iniciales He recibido la hoja adjunta “All About Kids Pediatrics Poliza Financiera” _________________ Iniciales He tenido la oportunidad de revisar el “Aviso de Polízo de Privacidad,” el cual detalla cómo mi información puede ser usada y revelado como permite la ley federal y estatal. Yo entiendo que tengo el derecho de pedir restricciones en cómo mi información de salud puede ser usada o revelada y que la organización no está obligada a aceptar estas restricciones. _________________ Iniciales Nombres de los Pacientes: ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________________________________________________ Padre, Tutor Legal, o Otra Persona Responable Para la Cuenta _________________ Fecha Main Office: 8500 Commodity Cir, Orlando, FL 32819 Windermere: 8961 Conroy Windermere Rd, Orlando, FL 32835 Winter Garden: 4020 Winter Garden Vineland Rd, Winter Garden, FL 34787 Phone: (407) 354­0717 Fax: (407) 354­5436 Autorización Para Divulgar Registros Medicos Confidenciales Yo autorizo a _________________________________________________________________________________________ a divulgar All About Kids Pediatrics la información de los archivos médicos de: Nombre ________________________________________ Nombre ________________________________________ Nombre ________________________________________ Nombre ________________________________________ Fecha de Nacimiento _____/_____/______ Fecha de Nacimiento _____/_____/______ Fecha de Nacimiento _____/_____/______ Fecha de Nacimiento _____/_____/______ Nombre de la Madre ____________________________ Fecha de Nacimiento _____/_____/______ Por favor envienos solo: _____ Información de immunización, lista del problema y la table de crecimiento _____ Copia de archivos médicos completos _____ Reporte de laboratorio y rayos X _____ Archivos de nacimiento y los estudio de recien nacido _____ Otro Esta versión, y toda la autoridad de divulgar información relativa a mí se expira _____/____/_____ o un año de la fecha de esta firma a menos que yo lo revoiked por escrito. Yo entiendo la información a ser divulgada o revelada puede incluir información relativa a las enfermedades de transmisión sexual, el síndrome de immunodeficiencia adquirida (SIDA), o el viro de la immunodeficiencia de Humana (HIV), alcohol y consumo de drogas. Autorizo la liberación o la revelación de esta tipo de informacion. Yo entiendo lo siguiente: Vea CFR §164.508(c)(2)(i­iii) ● Yo tengo el derecho de revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, excepto a la información de la medida ha sido liberado confiando en esta autorización. ● La información divulgada en respuesta a esta autorización se puede revelar de nevo a otros partidos. ● Mi tratmiento o pago por mi tratamiento no puede estar condicionado a la firma de esta autorización Su Firma: ________________________________________ Tutor Legal Del Paciente ________________________________________ Relación al Paciente Fecha: _____/_____/______ ________________________________________ Testigo Main Office: 8500 Commodity Cir, Orlando, FL 32819 Windermere: 8961 Conroy Windermere Rd, Orlando, FL 32835 Winter Garden: 4020 Winter Garden Vineland Rd, Winter Garden, FL 34787 Phone: (407) 354­0717 Fax: (407) 354­5436 Autorización Para Divulgar Registros Medicos Confidenciales Yo autorizo a All About Kids Pediatrics a divulgar a ______________________________________________________ la información de los archivos médicos de: Nombre ________________________________________ Nombre ________________________________________ Nombre ________________________________________ Nombre ________________________________________ Fecha de Nacimiento _____/_____/______ Fecha de Nacimiento _____/_____/______ Fecha de Nacimiento _____/_____/______ Fecha de Nacimiento _____/_____/______ Nombre de la Madre ____________________________ Fecha de Nacimiento _____/_____/______ Por favor envienos solo: _____ Información de immunización, lista del problema y la table de crecimiento _____ Copia de archivos médicos completos _____ Reporte de laboratorio y rayos X _____ Archivos de nacimiento y los estudio de recien nacido _____ Otro Esta versión, y toda la autoridad de divulgar información relativa a mí se expira _____/____/_____ o un año de la fecha de esta firma a menos que yo lo revoiked por escrito. Yo entiendo la información a ser divulgada o revelada puede incluir información relativa a las enfermedades de transmisión sexual, el síndrome de immunodeficiencia adquirida (SIDA), o el viro de la immunodeficiencia de Humana (HIV), alcohol y consumo de drogas. Autorizo la liberación o la revelación de esta tipo de informacion. Yo entiendo lo siguiente: Vea CFR §164.508(c)(2)(i­iii) ● Yo tengo el derecho de revocar esta autorización por escrito en cualquier momento, excepto a la información de la medida ha sido liberado confiando en esta autorización. ● La información divulgada en respuesta a esta autorización se puede revelar de nevo a otros partidos. ● Mi tratmiento o pago por mi tratamiento no puede estar condicionado a la firma de esta autorización Su Firma: ________________________________________ Tutor Legal Del Paciente ________________________________________ Relación al Paciente Fecha: _____/_____/______ ________________________________________ Testigo Main Office: 8500 Commodity Cir, Orlando, FL 32819 Windermere: 8961 Conroy Windermere Rd, Orlando, FL 32835 Winter Garden: 4020 Winter Garden Vineland Rd, Winter Garden, FL 34787 Phone: (407) 354­0717 Fax: (407) 354­5436