presentación - Sociedad Chilena de Salud Mental

TALLER
Conceptualización y Tratamientos
actuales de Trastornos de Personalidad
Renato D. Alarcón, MD, MPH
Profesor de Psiquiatría, Mayo Clinic College of
Medicine, Rochester, MN, EE.UU.; Titular de la Cátedra
Honorio Delgado, Universidad Peruana Cayetano
Heredia, Lima, Perú.
MODELO TRIPARTITO DE TRASTORNO MENTAL
Dominio Funcional
Capacidades Adaptativas
Cognitiva
Self
Emocional
Conductual
Fisica
Interpersonal
Trabajo/Escuela
Recreacional
Dominio de
Personalidad
Rasgos
Prototipos
Dominio Psicopatológico
Síntomas
Sindromes
Trastornos
(Bender & Skodol, 2008)
DSM-IV TR: Criterios diagnósticos
generales de Trastornos de Personalidad (I)
Patrón duradero de experiencias internas y de
conducta que se desvía marcadamente de las normas
culturales del individuo afectado y que se manifiesta
en dos o más de las siguientes areas:
Cognición (i.e. manera de percibir o interpretar a sí
mismo, otras personas o eventos)
Afectividad (i.e. rango, intensidad, labilidad y adecuación
de respuestas emocionales)
Funcionamiento interpersonal
Control de impulsos
El patrón clinico es inflexible y persiste a lo largo de
un amplio rango de situaciones personales y sociales
DSM-IV TR: Criterios diagnósticos
generales de Trastornos de Personalidad (II)
Conduce a situaciones de distress clínicamente
significativo, o de deterioro en importantes áreas de
funcionamiento general, social u ocupacional
Es estable y de larga duración y su inicio puede
ocurrir en la adolescencia o la adultez temprana
No puede ser considerado como manifestación o
consecuencia de otro trastorno mental
No es debido a efectos fisiológicos directos de una
sustancia (e.g. drogas, medicamentos), o de una
condición médica general (e.g. TEC)
DSM-IV TR: Clasificación de los
Trastornos de Personalidad (Tipos)
Cluster A (“Raro”, excéntrico)
Cluster B (Conflictivo, inestable)
Antisocial
Limítrofe (borderline)
Histriónico
Narcisista
Cluster C (Ansioso, retraído)
Paranoide
Esquizoide
Esquizotipico
Evitativo
Dependiente
Obsesivo-Compulsivo
Trastorno de Personalidad “no especificado de otra manera”
Hacia el DSM-V: Definición de
Trastorno de Personalidad
Fallas, por lo menos desde la adolescencia o adultez
temprana, en el desarrollo de una adaptabilidad
consistente a tareas de vida universales y a su manejo,
lo cual conduce a un funcionamiento crónicamente
deteriorado en los dominios interpersonal y del propio
self, marcadamente diferente de las delineaciones y
expectativas del background y entorno cultural del
individuo. Sus manifestaciones clínicas están
asociadas a niveles extremos en uno o más polos
dimensionales de personalidad o a una constelacion
conflictiva de sus rasgos.
Hacia el DSM-V: Características primarias
del Trastorno de Personalidad (I)
A) Fracaso adaptativo manifestado en una de las
siguientes áreas:
Desarrollo pobre del self o de la identidad personal
Integración pobre del sentido del self o de identidad
personal
Autodirección u objetivos vitales ausentes, bajos o débiles
B) Disfunción interpersonal crónica expresada en
una o mas de las siguientes manifestaciones:
Autoestructura del self pobremente organizada
Incapacidad de involucrarse en relaciones íntimas,
recíprocas, prosociales o altruístas
Hacia el DSM-V: Características primarias del
Trastorno de Personalidad (II)
C) Discordancias con el background y entorno
cultural del individuo, manifiestas en una o
más de las siguientes situaciones:
Familiares del paciente señalan contradicciones específicas,
manifestaciones inapropiadas y hostilidad concomitante en
relación a la microcultura familiar
También concurren en identificar diferencias radicales
entre la conducta del paciente y las normas del grupo social
dominante o establecido
Desafíos sistemáticos e inapropiados a reglas de autoridad,
respeto, estructura institucional y relaciones dentro de la
familia, comunidad o sociedad en su conjunto
Hacia el DSM V: Características primarias
del Trastorno de Personalidad (III)
C) Discordancias con el background y entorno
cultural del individuo, manifiestas en una o más de
las siguientes situaciones:
Aislamiento u ostracismo auto-impuesto o forzado por el
grupo familiar
Estas discrepancias pueden ser observadas en otras áreas
que incluyen pero no se limitan a:
Religión
Tradiciones y creencias
Significado de conductas y
Lenguaje
Edad
Orientacion sexual declaraciones
Hacia el DSM-V: Características primarias
del Trastorno de Personalidad (IV)
D) Todas estas manifestaciones emocionales,
conductuales, interpersonales o socioculturales no son explicadas por:
Síntomas clínicos o consecuencias de otro
trastorno mental
Efectos fisiológicos directos de una sustancia
(i.e.,drogas o medicaciones) o de una condición
médica general (i.e., TEC severo)
TP en DSM V: Etapas del proceso
Rasgos nucleares
Prototipos
Definición de TP
Escalas de Severidad
Hacia el DSM-V: Modelo nosológico
de Personalidad y sus Trastornos
Dominios/Dimensiones
Polos
P
r
o
t
o
t
i
p
o
s
Normal
Patológico
Rasgos
P
r
o
t
o
t
i
p
o
s
Abordaje dimensional de los TP
Modelo DAPP, con 4 dominios y 30 facetas
Disregulación
emocional
Conducta
disocial
Inhibición
Compulsividad
Ansiedad
Narcisismo
Bajo nivel de afiliación
Falta de empatía
Reactividad emocional
Explotación de otros
Evitación de cercanía
Orden excesivo
Intensidad emocional
Sadismo
Necesidad de vinculación
Dedicación excesiva
Anhedonia pesimista
Problemas de conducta
Sexualidad inhibida
Sumisión
Dominio hostil
Auto-contención
Relaciones inseguras
Búsqueda de sensaciones
Expresividad emocional
inhibida
Aprehensividad social
Impulsividad
Necesidad de aprobación
Suspicacia
Disregulación cognitiva
Egocentrismo
Oposicionalidad
Ideas y acciones autodañinas
Abordaje dimensional de los TP
Modelo de 5 factores (FFM) con 30 facetas
Neuroticismo
Extrover- Apertura
sión
Armonía Dedicación
Ansiedad
Calidez
Fantasía
Confianza
Competencia
Hostilidad
Sociabilidad
Estética
Franqueza
Orden
Depresión
Afirmación
Sentimientos
Altruísmo
Sentido del
deber
Autoconciencia
Actividad
Acciones
Adherencia
Esfuerzo
Impulsividad
Búsqueda de
excitación
Ideas
Modestia
Autodisciplina
Vulnerabilidad
Emociones
positivas
Valores
Ternura
Capacidad de
Deliberación
Rasgos compartibles entre modelos dimensionales de
Trastornos de Perdsonalidad
SNAP (Clark et al.)
Desconfianza
Merecimiento
Agresión
Auto-injurias
Manipulación
Dependencia
Exhibicionismo
Excesiva dedicación al
trabajo
Percepciones eccéntricas
Desapego
(Buenas maneras)
(Impulsividad)
DAPP (Widiger et al.)
Suspicacia
Narcicismo
Problemas de conducta
Auto-injurias
Oposición pasiva
Relaciones inseguras
Búsqueda de estimulos
Expresividad restringida
Compulsividad
Distorsión cognitiva
Problemas de identidad
(Rechazo)
(Desestima interpersonal)
(Indiferencia)
Evitamiento social
Problemas de intimidad
(Ansiedad)
(Labilidad afectiva)
Hacia el DSM-V: Estructura de la
Clasificación Diagnóstica de TP
Dominios/Dimensiones
Polos (en relacion a Dominios)
Estabilidad vs. Neuroticismo
Extroversión vs. Inhibición
Acuerdo vs. Antagonismo
Control vs. Precipitación
Objetividad vs. Peculiaridades
Rasgos (en relacion a Polos)
Regulación Emocional
Conectividad Social
Relaciones Interpersonales
Estilo de Acción/Actividad
Contacto con la Realidad
Normales vs. Patológicos
Prototipos
Narrativo
Estructural
Prototipos de Personalidad: Conceptos
generales
Descripciones clínicas derivadas de combinaciones
de rasgos nucleares provenientes de múltiples sets y
subgrupos
Abarcan desde estilo de personalidad hasta trastorno
de personalidad (e.g., de “rabioso” a limitrofe)
Estilo de Personalidad: pocos y menos clínicamente
significativos rasgos de personalidad, con ausencia
de disturbios nucleares
Trastornos de Personalidad: un número de rasgos de
personalidad clínicamente significativos y
patológicos, con disturbios nucleares característicos.
Hacia el DSM-V: Posibles Prototipos
de Trastornos de Personalidad
Trastorno Limítrofe (Borderline) o de
Disregulación Emocional
Trastorno Antisocial o Psicopático
Trastorno Esquizotípico
Trastorno de Evitamiento Social
Trastorno Obsesivo-Compulsivo o
Compulsivo
Tratamiento de Trastornos de Personalidad
Niveles de Atención
IV Hospitalización
Modalidades (Medicación, Milieu, Grupo, Manejo
Individual del caso)
Objetivos y Procedimientos (Manejo de crisis, tests, plan
de tratamiento)
Duración (2-10 días, 24 hs/día)
III Hospitalización Parcial
Modalidades (Milieu, grupo, manejo individual, familia)
Objetivos y Procedimientos (Destrezas, estabilización
conductual, rehabilitación social)
Duración (2-16 semanas, 6-20 hs/semana)
Tratamiento de Trastornos de Personalidad
Niveles de Atención
II Ambulatorio Intensivo
I
Modalidades (Grupo, Familia, Individual)
Objetivos y Procedimientos (Adaptacion social/
conductual)
Duración (3-18 meses, 3-6 horas/semana)
Ambulatorio
Modalidades (Individual, Grupo)
Objetivos y Procedimientos (Maduración psicológica)
Duración (12-36 meses, 1-3 hs/semana)
Tratamiento de Trastornos de Personalidad
Psicoterapias
Psicoanálisis
Psicoterapias Psicodinámicas
Terapia Cognitivo-Conductual
Terapia Dialéctico-Conductual
Terapia Interpersonal
Terapia de Apoyo
Terapia de Grupo y Familiar
Tratamientos Somáticos
Tratamiento de Trastornos de Personalidad
Psicoterapias
Psicoterapias Psicodinámicas
Modelo de Relaciones Objetales
Basada en el Apego Afectivo
Psicologia del Self
Terapia expresiva y de apoyo
Terapia Cognitivo-Conductual
Principios (Pensamientos automáticos, creencias nucleares o
esquemas)
Procedimientos (Empiricismo colaborativo, Descubrimiento guiado,
Correcciones conceptuales y Prácticas conductuales)
Resultados
Tratamiento de Trastornos de Personalidad
Psicoterapias
Terapia Dialéctico-Conductual
Principios (Aprendizaje, Capacidad personal, Motivación,
Mentalización, Abordaje dialéctico)
Procedimientos (Jerarquización de objetivos, Análisis
conductual, Adiestramiento en destrezas específicas,
Validación)
Resultados
Terapia Interpersonal
Principios (Perspectiva interpersonal, el “Círculo)
Procedimientos (Tres fases, Inventario Interpersonal,
Naturaleza social del encuentro, Terminación)
Resultados