NEUROEPIDEMIOLOGIA DE ALTURA

NEUROEPIDEMIOLOGIA DE ALTURA
Barragán, M.*, Arce, J.**, Fortún, F.***, Aparicio, M.****, Durán, J.C.***** y La Forcada, C.******
RESUMEN
Se presentan resultados de estudios
realizados en la La Paz y Viacha (3.600 y
4.000 m.s.n.m.) para establecer las
principales características de la morbilidad y
la mortalidad referidos a: 1) la adaptación de
personas que llegan a la altura; 2) las
características de las personas y poblaciones
que viven permanentemente a grandes
alturas y, 3) los fenómenos que se observan
en personas que descienden de la altura a
niveles inferiores. Se hace hincapié en los
fenómenos relacionados con enfermedades
trombo-embólicas cuya incidencia es
aparentemente menor en la altura pese al
aumento de viscosidad de la sangre circulante
ocasionada por la eritrocitemia de altura.
ANTECEDENTES
La Neuroepidemiología de la altura representa
un capítulo especial de la Epidemiología que
lamentablemente ha sido analizado muy poco
hasta el presente pese al interés que tiene
en una multitud de aspectos. Cuando se
habla de altura es absolutamente indispensable considerar en forma particularizada
tres vertientes principales:
1. El estudio del proceso de adaptación a la
altura de personas que llegan de niveles
inferiores.
2. El estudio de las personas adaptadas a la
altura.
3. El estudio de la adaptación de personas
que residen en la altura a niveles bajos.
*
Ex Director Servicio Neurología. Hospital de Clínicas
**
Neurólogo, Jefe cátedra Fisiología UMSA
*** Neurólogo Hospital de Clínicas
**** Neurólogo Instituto del Tórax
***** Neurólogo Docente fisiología UMSA
****** Neurólogo CNS. Docente UMSA
14
1. EPIDEMIOLOGIA DE LA EXPOSICION
AGUDA A LA ALTURA
La exposición aguda a grandes alturas provoca fenómenos que siempre llamaron la
atención de los observadores siendo conocidos por los pueblos indígenas que habitan
la cordillera de Los Andes quienes los individualizaron con los nombre de “puna” o
“sorojche”. Fueron personalmente experimentados por el padre Acosta cuando atravesaba
el paso de Pariacaca, probablemente a 6.000
mts. de altura, siendo documentados en su
libro “Historia moral de las Indias” publicado
en 1590 (II). Estos mismos fenómenos fueron
analizados luego por Paul Bert, que hizo
estudios sobre la presión barométrica (III) y
luego, por Mosso (IV) y Jourdanet V). Hepburn (VI) dio el apelativo de Acute Mountain
Sickness en 1895 a este tipo de alteraciones,
englobando dentro de esta denominación a
todos los síntomas que pueden acompañar
el ascenso a grandes alturas.
El Sistema Nervioso Central se ve en tales
casos afectado en mayor o menor intensidad
constituyendo unas veces un fenómeno
acompañante de menor importancia y otras,
el cuadro principal de lo que Ravenhill llamó,
en 1913: “puna de tipo nervioso” (VII) y que
posteriormente se conoció como “edema
cerebral agudo de altura”.
Aunque en alturas extremas la totalidad de
las personas que se someten a esta condición
desarrollan alteraciones del Sistema Nervioso
y de otros órganos consecutivas a la disminución de la presión parcial de oxígeno,
diferencias dependientes de la edad, el sexo,
la condición física y la patología subyacente
son evidentes para cada nivel de altura determinado. Otro factor importante a considerar
es la rapidez con la cual se efectuó el cambio
de altura. El estudio de la frecuencia con que
se presentan esas manifestaciones, la seveRevista de Neurología
ridad que revisten y el establecimiento de los
posibles factores de riesgo viene a constituir
lo que podríamos llamar la Epidemiología de
la adaptación aguda a la altura.
La mayor parte de los estudios realizados al
respecto se efectuaron en grupos determinados de personas, generalmente montañistas,
que ascendieron a diferentes alturas lo cual
establece un sesgo importante por dejar de
lado a muchos sectores de población que no
son tomados en cuenta.
En ese sentido sería útil citar las observaciones que Singh y col. hicieron en una gran
masa de soldados del ejército hindú trasladados a diferentes niveles de altitud del
Himalaya durante la guerra sino-hindú de la
década del 60 que quizás sean las más
completas pese a que se circunscriben solo
a personas del sexo masculino y a franjas
etáreas determinadas. El cuadro siguiente
(Tabla Nº 1), extractado de esas observaciones, puede ser muy demostrativo:
Tabla 1
NEUROEPIDEMIOLOGIA DE LA
ADAPTACION AGUDA A LA ALTURA
Datos basados en las observaciones realizadas por
Singh y col. (1969) (VIII)
Población aproximada
sujeta a estudio:
Edades:
Sexo:
Número de personas
afectadas por la altura:
Incidencia aproximada:
Número total de casos
de posible edema
cerebral agudo de altura:
Incidencia del edema
cerebral de altura
Mortalidad general
Tiempo de aparición de
los síntomas:
Revista de Neurología
30.000 personas
entre 18 a 35 años
masculino predominante
1925
6.4 %
(Variando entre 1.01 para
altitudes de 3.600 mts.
hasta 83.33% para altitudes
cercanas a los 6.000 mts.)
24
0.8 por mil
0.1 por 1.000 habitantes
6 - 96 horas
(Variando de acuerdo
a la altura alcanzada y la
velocidad con que se
instaló el cambio.)
Desde el punto de vista del Sistema Nervioso,
los síntomas más frecuentes del mal agudo
de montaña son las cefaleas, el torpor mental
y las alteraciones del sueño, que aparecen
generalmente durante el primer día de la
exposición y pueden adquirir diferentes grados de severidad hasta llegar a lo que se
denomina el edema cerebral agudo de altura.
El análisis de una serie de casos de este tipo
puede mostrar algunas de sus características
más importantes:
La edad promedio de los casos estudiados
es de 39.8 años y no existen casos de niños
como puede constatarse, en estos últimos
es aparentemente más frecuente el edema
pulmonar de altura. La letalidad es mayor en
el sexo femenino ya que afecta al 50% de
los casos. Aparte del coma, de mayor o menor
grado de severidad, los hallazgos más
frecuentes del examen estuvieron constituidos
por el edema papilar y el edema pulmonar
concomitante.
Tabla 2
CARACTERISTICAS CLINICAS DEL EDEMA
CEREBRAL DE ALTURA (IX)
PROCEDENCIA
Bolivia
(Santa Cruz)
Argentina
Inglaterra
Bolivia
(Santa Cruz)
Francia
SEXO EDAD ALTURA
CURSO
OBSERVA(mts.)
CLINICO
CIONES
F
45 3.600 Recuperación Papiledema
M
F
M
70
20
15
3.600
5.000
3.600
Fallecimiento TAC
Fallecimiento Autopsia
Recuperación
TAC
M
40
3.600
M
M
31
40
3.600
3.600
Recuperación Papiledema
Edema
Pulmonar
de altura
Recuperación
EEG
Recuperación Anemia
F
20
3.600
Argentina
M
Bolivia
M
(Santa Cruz)
60
40
3.600
3.600
Argentina
57
3.600
Japón
Bolivia
(Caranavi)
Inglaterra
F
Recuperación Papiledema
TAC
Recuperación
Recuperación Papiledema
Edema
pulmonar
de altura
Fallecimiento Papiledema
15
2. EPIDEMIOLOGIA DE LA VIDA A
GRANDES ALTURAS
ERITROCITEMIA DE
TROMBOEMBOLISMO
A LT U R A Y
Aunque existen lugares poblados a grandes
alturas en muchas partes del mundo, en
ningún otro lugar se encuentran
concentraciones poblacionales tan grandes
como en la América del Sur, donde la
cordillera de Los Andes representa un
accidente geográfico común a todo el
continente y ha sido determinante para el
desarrollo de grandes civilizaciones como la
Tihuanacota en el Altiplano Andino y la Incaica
en los valles circundantes. Grandes
concentraciones poblacionales existen
actualmente en las altiplanicies y valles altos
de toda la cordillera, desde Colombia, en el
norte, hasta Chile y Argentina en el sur y se
calcula que por lo menos 10 millones de
personas residen en el mundo en alturas por
encima de los 2.500 m.s.n.m.(X), la mayor
parte de ellas en nuestra América.
A) ESTUDIOS POBLACIONALES
La vida a grandes alturas plantea mecanismos fisiológicos y morfológicos de adaptación
de diferente tipo, el más importante de los
cuales es quizás el aumento sistemático de
la cantidad de glóbulos rojos producido por
el descenso en la tensión parcial del oxígeno
ambiental. La dosificación de la hemoglobina
a diferentes alturas (XI)(XII)(XIII)(XIV) muestra
un aumento lineal gradual hasta llegar a
determinado nivel (aproximadamente 3.500
m.s.n.m.), a partir del cual adquiere un incremento de tipo exponencial (Tabla Nº 3).
Tabla 3
HEMATOCRITO A DIFERENTES ALTURAS
LA PAZ (3.600 m.s.n.m.)
VIACHA (4.000 m.s.n.m.)
CHOROLQUE
(4.800 m.s.n..m.)
VARONES
53.38 +- 3.38
55.14 +- 2.68
MUJERES
48.16 +- 2.87
48.60 +- 2.62
66.92 +- 8.08
57.85 +- 2.00
Desde el punto de vista físico, este medio
se halla caracterizado sobre todo por la
progresiva disminución de la presión parcial
de oxígeno ambiente; paralelamente hay un
descenso de la temperatura y un aumento
en la intensidad de las radiaciones solares.
Los organismos vivos resisten bastante bien
alturas de hasta 4.000 m.s.n.m., a partir de
ese nivel es raro encontrar asentamientos
humanos que desarrollen agricultura y las
poblaciones que habitan por encima de esos
niveles son implantadas artificialmente por
actividades especiales como las de la minería.
Esta eritrocitemia produce un lógico aumento
en la viscosidad de la sangre que se
incrementa igualmente de forma rápida a
partir de los 18 grs. de hemoglobina (XV).
No es necesario incidir sobre las
consecuencias que este hecho tiene sobre
la resistencia periférica y la dinámica de la
circulación sistémica y pulmonar por el mayor
trabajo impuesto al corazón.
La epidemiología de la altura en estas
condiciones esta constituida por el estudio
de poblaciones que habitan un medio
particular en el que entran en juego factores
completamente inhabituales que proporcionan
puntos de vista diferentes para nuevos
enfoques de los mismos problemas.
Constituye por lo tanto un capítulo del mayor
interés no solamente para la Epidemiología
sino también para la Medicina en general
con sus diferentes disciplinas. Algunos de
estos aspectos pueden ser brevemente
analizados en esta oportunidad.
Este mismo factor podría teóricamente influir
en la agregabilidad plaquetaria y la producción
de fenómenos tromboembólicos cuya
frecuencia de presentación debería estar
aumentada. Sin embargo, paradójicamente
este no parece ser el caso en residentes de
grandes alturas en los que se ha señalado
por el contrario una relativa baja frecuencia
de accidentes vasculares cerebrales
trombóticos y de infartos agudos de
miocardio. En la ciudad de La Paz, con más
de 1.000.000 de habitantes que residen entre
3.600 y 4.000 m.s.n.m., la poca frecuencia
16
Revista de Neurología
del infarto agudo de miocardio (I.A.M.) en
personas nativas de la altura no ha dejado
de llamar la atención, reflejándose en el
escaso número de publicaciones médicas
que tocan este tema puesto que solamente
se registraron dos artículos que hacen
referencia a esta patología (XVII, XVIII).
El cálculo de la incidencia de los casos de
IAM que se atendieron en los servicios hospitalarios del Seguro Social en La Paz durante
los 7 años transcurridos entre 1987 y 1992
(XIX) da cifras que se sitúan en alrededor de
los 5 casos por 100.000 habitantes por año
para varones y 1.5 para mujeres. Estas cifras
contrastan marcadamente con las que se
encontraron en los Estados Unidos de Norte
América con 1.000.000 de casos de IAM
anuales lo cual correspondería a una incidencia aproximada de 500 por 100.000 habitantes.
Otra diferencia importante es la que
corresponde a las tasas de letalidad
encontradas en ambos niveles de altitud ya
que en La Paz se señala una mortalidad del
2.4% de todos los casos de I.A.M. en
comparación con el 30 al 40% en los Estados
Unidos de Norte América
Estas curiosas observaciones motivaron a
que el Instituto Boliviano de Biología de Altura
(IBBA) de la Facultad de Medicina de la
Universidad Mayor de San Andrés de La Paz
efectuara estudios destinados a ampliarlas
y precisarlas tanto en estudios poblacionales
realizados en la localidad de Viacha, a 4.000
m.s.n.m. (XXII, XXIII), como en estudios de
casos y controles llevados a cabo en la ciudad
de La Paz (3.600 m.s.n.m.) (XXIV).
Los datos de mayor interés podrían ser
extractados en los siguientes puntos:
a) La composición de la población estudiada
es característica de países en desarrollo, con
una pirámide de amplia base de población
joven y elevados índices de mortalidad infantil,
lo cual puede reflejarse en diferencias de las
tasas específicas de morbilidad y mortalidad.
Revista de Neurología
b) El estudio de la talla y el peso de una
muestra de la población permitió establecer
que la mayoría de las personas adultas
estudiadas se encontraban con valores
promedio normales o por debajo de lo normal,
indicando cierto grado de desnutrición latente.
c) Un porcentaje significativo de varones y
mujeres mostró aumentos moderados o
elevados de la presión arterial, tanto máxima
como mínima (Tabla Nº 4):
Tabla 4
PORCENTAJE DE PERSONAS DE UNA MUESTRA ALEATORIA DE LA POBLACION DE VIACHA CON VALORES DE PRESION ARTERIAL
SUPERIORES A LO NORMAL (1991)
PA máxima>140 mmHg
PA mínima >95 mmHg
Edad promedio
VARONES (N=341) MUJERES (N=141)
7.03 %
14.89 %
4.98 %
12.76 %
36.5
44.0
c) Los valores de glicemia, colesterol y sus
fracciones, triglicéridos y fosfolípidos no
acusaron desviaciones significativas de los
valores considerados normales (Tabla Nº 5)
y se situaron por el contrario en los límites
inferiores de lo normal:
Tabla 5
VALORES PROMEDIO Y D.S. DE COLESTEROL, TRIGLICERIDOS Y FOSFOLIPIDOS EN
UNA MUESTRA DE LA POBLACION DE
VIACHA 1991 (XXV)
MUJERES (N=145)
VARONES (N=51)
COLESTEROL 167.8 mgrs.% D.S. 44.7 161.0 mgrs % D.S. 41.0
TRIGLICERIDOS 105.1 mgrs % D.S. 47.2 106.6 mgrs % D.S. 50.9
FOSFOLIPIDOS 198.5 mgrs % D.S. 92.2 198.3 mgrs % D.S. 81.8
d) Las tasas de prevalencia de las principales
enfermedades neurológicas encontradas
utilizando el protocolo de la OMS se muestran
en la Tabla Nº 6 en la que puede notarse la
relativamente baja tasa de prevalencia de
posibles accidentes vasculares cerebrales
(2.5 por mil) (XXVI):
17
Tabla 6
PREVALENCIA (por 1.000) DE ENFERMEDADES
NEUROLOGICAS EN LA POBLACION DE
VIACHA (1985.) (XXVII)
rayos ultravioleta con producción sobre todo
de dermatosis actínicas. No pudo
establecerse su influencia en la producción
de cataratas.
TIPO DE ENFERMEDAD No. CASOS PREVALENCIA
Epilepsia
31
26.2
Cefaleas
93
78.5
Alcoholismo
8
6.7
Enf. Cerebrovascular
3
2.5
Retardo mental
5
4.2
Enfermedades mentales
6
5.0
TOTALES
146
123.3
B. ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
EN A.V.C. QUE OCURREN EN LA ALTURA
La tasa de enfermedades como la epilepsia
se encontró elevada (26 por mil habitantes)
debido sobre todo a infestación cisticercótica
en un porcentaje no despreciable de los
enfermos epilépticos (25%) pero sin relación
aparente con factores dependientes de la
altura.
Tabla 7
NUMERO, PORCENTAJE Y EDAD PROMEDIO
DE CASOS DE A.V..C. Y CONTROLES ESTUDIADOS EN EL HOSPITAL DE CLINICAS DE LA
PAZ - 1990
MUJERES
VARONES
TOTAL
No. EDAD % No. EDAD % No. EDAD %
PROM.
PROM.
PROM.
HEM.
SUBARAC.
HEM.
INTRACER.
TROMBOSIS
CEREBRAL
EMBOLIA
CARDIOGEN.
AVC
POSTPARTO
AVC
INDETERMINADO
TOTAL
CASOS
CONTROLES
1
24
3.7
2 24.5
7.4
3 54.0 11.1 3 54.0 11.1
6 54.0
22.2
4 58.7 14.8 2 58.5
7.4
6 58.6
22.2
4 58.7 14.8 4 54.7 14.8
8 56.7
29.6
3 27.0 11.1 0
1 65.0
3.7 1
3.7 1
25
0
0
3
27
11.1
35
3.7
2
50
7.4
16 54.6 59.3 11 51.2 40.7 27 52.9 100.0
14 49.1 50.0 14 51.2 50.0 28 50.1 100.0
g) Otro tipo de factores relacionados con la
altura dependen de la mayor exposición a
18
El estudio de los factores de riesgo de los
A.V.C. que ocurren en la altura fue realizado
en 1990 en el Hospital de Clínicas de la
ciudad de La Paz (3.600 m.s.n.m.) en
personas de extracción étnica y socioeconómica muy parecida a las de la población
de Viacha. Se tomaron en cuenta todos los
casos de posibles A.V.C. que se internaron
durante un periodo de tiempo de un año
calendario y se aplicó el mismo protocolo a
un lote de controles pareados por edad, sexo
y procedencia. La composición de la muestra
es la siguiente:
Las siguientes consideraciones podrían
hacerse al respecto:
a) La frecuencia relativa de los diferentes
tipos de AVCs muestra la relativamente
pequeña cantidad de casos de trombosis
cerebrales frente a los cuadros hemorrágicos
y embólicos. Es de destacar la proporción
de casos de complicaciones del parto.
Asimismo, la edad promedio de las
hemorragias subaracnoideas es baja
(promedio: 24.5 años) en contraste con las
de los otros tipos de hemorragias y AVC
trombóticos o embólicos cuya edad promedio
se encuentra alrededor de los 50 años para
ambos sexos.
b) Las diferencias de mayor importancia entre
ambos lotes se muestran en la Tabla No. 8
en la que puede verse que tanto la presión
arterial máxima como la mínima y la media
se encontraron consistentemente más
elevadas en los casos que en los controles;
igualmente se encontraron cifras más
elevadas en los casos para el hematocrito
en mujeres y el colesterol, triglicéridos,
fosfolípidos y glucosa para ambos sexos en
casos.
Revista de Neurología
Tabla 8
ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES DE A.V.C.
(HOSPITAL DE CLINICAS DE LA CIUDAD DE
LA PAZ - 1990)
VALORES PROMEDIO Y D.S. DE LA EDAD Y
DIVERSOS COMPONENTES SANGUINEOS
EDAD
HEMATOCRITO
PRES. ART. MAX.
PRES. ART. MIN.
GLICEMIA
CREATININA
UREA
AC. URICO
COLESTEROL
TRIGLICERIDOS
FOSFOLIPIDOS
PLAQUETAS
VARONES
CASOS
CONTROLES
N= 11
N= 14
PROM. D.S. PROM. D.S.
50,6 15,6 51,2 16,9
52,0 3,4 53,8 7,7
135,4 33,5 115,3 11,8
84,5 22,9 76,4 9,0
104,1 32,9 99,5 51,5
1,9 2,4 1,1 0,4
20,7 11,5 36,2 36,4
5,8 1,1 6,0 1,2
236.6 61,0 203,2 29,4
206,1 220,1 120,2 65,8
143,5 94,4 125,9 89,0
252,7 90,4 226,4 57,4
MUJERES
CASOS CONTROLES
N = 16
N= 14
PROM. D.S. PROM. D.S.
54,6 25,0 49,1 19,8
49,1 13,5 43,7 9,3
132,8 30,4 119,2 16,3
85,0 22,1 72,8 12,0
107,5 28,4 96,7 47,1
1,2 1,0 2,5 3,6
26,2 28,4 36,7 35,5
7,9 7,7 6,7 3,8
225,5 93,0 213,0 64,3
148,9 108,2 98,9 45,7
119,2 80,1 69,9 63,0
218,6 73,2 250,8 53,2
de diverso tipo de gérmenes, particularmente
arbovirus, no necesariamente patógenos
para el hombre pero que constituyen potentes
antígenos que desencadenan intensas
reacciones inmunológicas con la consiguiente
baja en las defensas orgánicas y la
reactivación de procesos infecciosos
quiescentes como la tuberculosis (XXVIII),
aspecto que probablemente ha sido
determinante para el establecimiento de los
patrones migratorios del continente desde
tiempos inmemoriales.
CONCLUSIONES
La principal conclusión que puede sacarse
de los estudios que se presentan es que la
Epidemiología de la Altura representa un
capítulo de la Epidemiología que tiene un
interés no solamente práctico sino también
teórico por la diferencia de enfoques sobre
los mismos problemas. Las tres vertientes
principales consideradas plantean asimismo
aspectos muy peculiares que merecen ser
desarrollados en sus diferentes aspectos.
3. EPIDEMIOLOGIA DE LAS ALTERACIONES QUE SE PRODUCEN EN PERSONAS
RESIDENTES DE GRANDES ALTURAS Un problema del máximo interés es el que
QUE DESCIENDEN A NIVELES INFERIO- corresponde a la relativa baja incidencia de
RES.
enfermedades tromboembólicas, referidas
particularmente al infarto agudo de miocardio
Los problemas que se encuentran en y a las trombosis cerebrales que aparenta
personas residentes permanente de grandes ser menor en la altura que a nivel del mar
alturas que descienden a niveles inferiores por causas que restan a establecer y que
no se conocen con el suficiente detalle. Se será de gran utilidad general poder conocer.
han señalado por ejemplo curiosas diferencias Uno de los posibles factores intervinientes
de las tasas de incidencia de la tuberculosis podría ser la disminución de la agregabilidad
que se encuentran en residentes de grandes plaquetaria invocada hace ya algún tiempo
alturas y las que se encuentran en esas (XXIX).
mismas personas cuando descienden a los
trópicos siguiendo tendencias migratorias BIBLIOGRAFIA
determinadas por condiciones socioeconómicas. Las tasas encontradas en los 1. Servicio de Neurología y Neurofisiología. Hospital
primeros se sitúan en alrededor de los 50
Universitario de Miraflores. La Paz, Bolivia.
casos por 100.000 habitantes por año, las 2. Acosta, J. de La historia natural y moral de las
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por 100.000 habitantes por año en una zona 3. Bert, P. Barometric Pressure: Researches in
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migraciones señaladas. La causa de este 4. Mosso, A. Life of Man on the High Alps. Londres,
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la vie de l´homme. Masson, Paris, 1875.
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Revista de Neurología