viii enfermedades digestivas y hepatopancreáticas

VIII
ENFERMEDADES DIGESTIVAS Y
HEPATOPANCREÁTICAS
VIII.1. ENFERMEDADES DIGESTIVAS
VIII.1.1. Patología esofágica
VIII.1.1.1. Síndrome de Allgrove (de la triple A)
VIII.1.2. Patología gástrica
VIII.1.3. Patología intestinal
VIII.1.3.1. Enfermedad de Whipple
VIII.1.3.2. Fibrosis retroperitoneal
VIII.1.3.3. Inflamaciones intestinales crónicas
VIII.1.3.3.1. Enfermedad de Crohn
VIII.1.3.3.2. Colitis ulcerosa
VIII.1.3.4. Poliposis adenomatosa familiar, síndrome de Gardner y
síndrome de Turcot
VIII.1.3.5. Síndrome de malabsorción
VIII.2. ENFERMEDADES HEPATOPANCREÁTICAS
VIII.2.1. Enfermedades del hígado
VII.2.2. Pancreatitis aguda
CAPÍTULO VIII
ENFERMEDADES DIGESTIVAS Y
HEPATOPANCREÁTICAS
Manuel Sánchez Salorio, Manuel Díaz-Llopis. José-Juan Mondéjar,
Rosario Touriño Peralba, Belén Pazos González
VIII.1.1.1. SÍNDROME
DE ALLGROVE O SÍNDROME
DE LA TRIPLE A
José-Juan Mondéjar, Manuel Díaz-Llopis
1. CONCEPTO Y FISIOPATOLOGÍA
El síndrome de Allgrove o síndrome de la triple A,
es una rara enfermedad polimalformativa congénita,
con mayor presentación en varones. Se caracteriza
por una afectación hereditaria, con patrón autosómico recesivo, del sistema nervioso autónomo (SNA). El
origen de la afectación parece ser una desmielinización en las neuronas preganglionares del núcleo central del vago (X). En esófago hay un déficit de receptores de ACTH, que explicaría a su vez la insuficiencia
suprarrenal y las lesiones de desmielinización observadas en los diferentes órganos implicados, ya que los
glucocorticoides favorecen en el periodo neonatal el
proceso de maduración nervioso por mielinización.
Se ha propuesto una disfunción de un neurotransmisor de naturaleza polipeptídica, el VIP (vasoactive
intestinal peptide), en las fibras colinérgicas neurocompetentes presentes en las glándulas lagrimales, el cortex suprarrenal y el esófago. Esta hipótesis ha sido verificada en animales de experimentación. Aunque la
etiología del síndrome de Allgrove parece desconocida
recientemente se ha vinculado a una alteración del cromosoma 12 (12q13) en familias de origen europeo.
2. MANIFESTACIONES GENERALES
El cuadro inicial más precoz y constante es la alacrimia, también existe una insuficiencia suprarrenal
motivada por una resistencia a la acción de la ACTH,
y se asocia además a una acalasia. La insuficiencia
suprarrenal suele comenzar sobre la edad de dos
años, afectando exclusivamente a la función glucocorticoide. El test de la ACTH es negativo. Suele
debutar por una crisis convulsiva hipoglucémica. Posterior y progresivamente se podrá afectar la función
mineralcorticoide.
La achalasia no es frecuente y no se diagnostica antes de los 5 años, siendo la edad habitual de
diagnóstico los 30-50 años. En el 5% de los casos
es asintomática, puediendo ser asimismo diagnosticada por las complicaciones broncopulmonares
producidas por falsa vía traqueal tras estasis esofágico. El diagnóstico definitivo se basará en la realización de un transito baritado, y se confirmará por
manometria y por endoscopia, descartando así la
presencia de una neoplasia. El tratamiento es quirúrgico realizando una miotomía longitudinal sobre
la mucosa del cardias, y una dilatación de esta con
balón.
A esta triada patognomónica sintomática, se asocia en el 30% de los casos afectación neurológica,
que puede ser muy variada pudiendo incluir ataxia,
neuropatías periféricas, neuropatía autonómica sensitivo motora superior e inferior, hiporreflexia o hiperreflexia osteotendinosa, hipoestesia cutánea, o cuadros de disautonomía familiar de Riley-Day.
Dentro del cuadro polimalformativo, que es
muy variable, se ha descrito la presencia de microcefalia, hipoplasia nasal (síndrome de Binder) y
parálisis velofaringea con típica voz nasal, hiperpigmentación cutánea y/o mucosa, lengua con atrofia
papilar y alteraciones gustativas, enanismo, cifoescoliosis, raquitismo hipofosfatémico, debilidad
muscular y pie cavo. Los pacientes pueden presentar sordera, retraso psicomotor, labilidad emocional
y retraso mental.
234
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
3. MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
El cuadro inicial más precoz y constante es la alacrimia, tanto basal como refleja. Que puede ser asintomática o producir una sequedad ocular con queratitis punteada superficial. El diagnóstico se confirma
con la realización de test de Schirmer. La causa de
este cuadro parece ser una anomalía en la inervación
vegetativa del sistema lagrimal secretor, aunque en
ocasiones también se ha observado una agenesia de
la glándula lagrimal. El tratamiento se basa en substitutivos de la lagrima, siendo por lo general eficaz.
También han sido descritos cuadros de hipoestesia corneal, atrofia óptica, exotropia, miopía, tortuosidad vascular retiniana, ptosis, anisocoria y cuadros
pupilotónicos con miosis espasmódica a la instilación
de metacolina al 2,5% o pilocarpina al 0,065%.
BIBLIOGRAFÍA
1. Stratakis CA, Lin JP, Pras E, et al. Segregation of Allgrove síndrome in Puero Rican kindreds with crosome
12 (12q13) polymorphic markiers. Proc Assoc Am Physicians 1997; 109: 478-482.
2. Chu ML, Berlin D, Axelrod FB. Allgrove syndrome:
documenting cholinergic dysfunction by autonomic
tests. J Pediatr 1996; 129: 156-159.
3. Macri A, Scuderi G, Terranova M, et al. The Allgrove
Syndrome. G Chir 2001; 22; 23-25.
4. Huebner A, Yoon SJ, Ozkinay F et al. Triple A Syndrome-clinical aspects and molecular genetics. Endocr Res
2000; 26: 751-759.
mente proviene de yeyuno o de íleon, siendo habitualmente originada en colon o recto. Esta manifestación
constituye el 10-20% de las hemorragias gastrointestinales. Las rectorragias y las melenas pueden estar originadas por hemorragias de intestino delgado, como
los tumores, y más raramente la enfermedad de Crohn,
el divertículo de Meckel, las angiodisplasias y los infartos mesentéricos. También puede tener un origen colorrectal, siendo las causas más frecuentes las hemorroides rectales en el 80%, y otras menos frecuentes como
la hemorragia post polipectomía, post biopsia recto
cólica y tras ligadura o esclerosis de hemorroides.
La sintomatología clínica de las hemorragias, se
manifiesta a través de síntomas anémicos, a veces
con fenómeno de shock hipovolémico. Para determinar el origen del sangrado puede ser útil la valoración
de algunos signos y síntomas, como la aparición de
nauseas, vómitos y hematemesis en el síndrome de
Mallory-Weiss, la presencia de un traumatismo o cirugía previa en las úlceras de stress, los antecedentes de
toma de AINEs y la epigastralgia a punta de dedo en
la úlcera duodenal, y por último la presencia de alcoholismo, en el S. Mallory-Weiss, gastritis erosiva y
cirrosis hepática. Se puede extraer muestras del contenido gástrico mediante una sonda nasogástrica, o
realizar un tacto rectal para poner de manifiesto el
origen inferior. Hoy en día el principal método diagnóstico utilizado es la endoscopia superior (esofagogástrica), o inferior (rectocólica). No obstante a veces
es necesario realizar una escintigrafía con hematies o
albúmina marcados con Tc99, o la realización de una
arteriografía selectiva.
Manifestaciones oftalmológicas
VIII.1.2. PATOLOGÍA GÁSTRICA
José Juan Mondéjar, Manuel Díaz-Llopis
1. HEMORRAGIA DIGESTIVA
Una de las formas de manifestarse las hemorragias
gastrointestinales es mediante la hematemesis; esta se
define por la emisión de sangre roja por la boca
mediante el vómito. Proviene del esófago, el estómago
o el duodeno. Representa entre el 80-90% de las
hemorragias gastrointestinales. Si la hemorragia se originara más allá del ángulo duodeno-yeyunal de Treitz,
esta no se manifestaría con una hematemesis. Las principales causas originarias de estas hemorragias son la
úlcera duodenal o gástrica, las erosiones de la mucosa
gástrica, las varices esofágicas, el síndrome de MalloryWeiss y el cáncer gástrico. Otro posible modo de manifestación de la hemorragia digestiva es la rectorragia,
la hematoquecia o las melenas. La sangre roja rara-
Es excepcional que una patología ocular sea el
origen de una hemorragia gastroduodenal, a no ser
que por ejemplo el tratamiento corticoideo instaurado en el manejo de una uveítis provoque una inmunosupresión. Por lo contrario son muchas las comunicaciones de neuropatías ópticas anteriores agudas
como consecuencia de una hemorragia digestiva.
Clásicamente se ha denominado a este cuadro, como
amaurosis post hemorrágica. Cualquier hemorragia
puede provocar una neuropatía isquémica, y estadísticamente la causa más frecuente es gastroduodenal
en el 47%. Otras causas son las hemorragias uterinas
(32,5%) y las epistaxis 9%.
La afectación visual aparece tras un tiempo de
latencia de días a horas (56%), pero es inmediata en
el 15% de los casos y se retrasa una semana en el
29% de ellos, siendo bilateral y simultánea en el 86%,
y es más frecuente por la mañana. El campo visual
revela una hemianopsia altitudinal en general inferior
e incongruente. El fondo de ojo puede ser normal, o
Capítulo VIII.
podemos encontrar una palidez papilar, o una papila
discretamente edematosa; en algunas ocasiones se
observan unas finas estrías hemorrágicas radiales
sobre el borde de la papila, que topográficamente se
correlacionarían con el déficit perimétrico, señalando
la naturaleza isquémica del proceso. La angiografía
con fluoresceína, muestra hipoperfusión de la coriocapilar peripapilar y papilar, con hipofluorescencia marcada y prolongada, el pronóstico funcionl es reservado. En unos meses se produce una atrofia óptica, con
poca respuesta a los tratamientos vasodilatadores y
antiagregantes. El 50% de los casos evolucionan con
déficit visual definitivo sin recuperación. La fisiopatología de esta neuropatía optica anterior como consecuencia de la hemorragia es objeto de controversias,
pero gracias a la AGF, parece demostrarse un origen
isquémico. En efecto parece ser que tanto la anemia
como la disminución proteica por hemodilución post
hemorrágica, provocarían respectivamente una hipoxia y un edema papilar con compresión de la microvascularización, que generaria una isquemia del nervio
óptico. A esto habría que añadir la anoxia producida
por la HTA, acompañante al disminuir la perfusión en
los capilares de la cabeza del nervio óptico.
La acción conjunta de hipertensión /anemia sobre la
microcirculación de la cabeza del nervio óptico provoca
una alteración en la circulación coriocapilar, ya alterada
muchas veces por arteriosclerosis, clínicamente remedando clínicamente los modelos de neuritis óptica anterior observados tras normalización brutal de la hipertensión arterial maligna, en hipotensión ortostática o
tras un colapso cardiovscular o shock anestésico.
Hayreth propone una nueva teoría basándose en
el papel de la hipotensión arterial, especialmente a la
hora del sueño. El mecanismo fundamental de la
isquemia papilar resultaría de: 1) Hipotensión arterial,
durante el sueño, con afectación de la autorregulación de la circulación papilar. 2) Activación del sistema simpático- vasoconstrictor, con aumento en la
concentración de factores endógenos como la angiotensina, epinefrina y vasopresina. Esto conlleva una
activación del complejo renina-angiotensina-aldosterona, con una vasoconstrticción papilar y peripapilar,
y una disregulación de la autorregulación de la circulación papilar con producciónde isquemia papilar. 3)
A consecuencia de la hemorragia se produce una
hiperagregabilidad plaquetaria, con producción de
microtrombos a nivel papilar e isquemia papilar.
Enfermedades digestivas y hepatopancreáticas
235
cincuenta veces más. La enfermedad presenta una
pérdida de sustancia profunda de la mucosa, que
atraviesa la muscularis mucosae. Se manifiesta en un
contexto agudo (stress médico o quirúrgico), o crónico. La enfermedad recidivante es más frecuente en
sujetos del grupo 0, o en los que poseen HLA B5.
Los factores etiológicos son la hiperclorhidria, la
infección por helicobacter pylori, el papel agresivo de
la pepsina, bilis, la inhibición de prostaglandinas por
tabaco y AINEs, reduciendo secreción de bicarbonato,
la regeneración epitelial y la microcirculación. Infrecuentemente se producen grandes úlceras graves y
múltiples, asociadas al síndrome de Zollinger-Ellison o
al hiperparatiroidismo.
La expresión clínica de la úlcera gastroduodenal,
es el dolor característico, aunque inconstante, y a
menudo ausente en las formas yatrógenas por fármacos. Se complica con hemorragia en el 20% de los
casos y con perforación en el 5% de los casos. El
diagnóstico se basas en la endoscopia que además
permite biopsiar o tomar muestras para detección de
Helicobácter pylori. El tratamioento se basa en la utilización de protectores de la mucosa gástrica, antiácidos, anti-H2 e inhibidores de la bomba de protones,
así como antibióticos contra el H. pylori.
Manifestaciones oftalmológicas
Es excepcional la relación entre la patología ulcerosa y el ojo. Existe un cuadro hereditario, con carácter autosómico dominante, y penetrancia y expresividad variable, que asocia temblor esencial en la parte
superior del cuerpo, nistagmo congénito acentuado
en lateroversión, junto a miopía, úlcera duodenal e
hipersomnia. La anomalía parece interesar al sistema
nervioso, el papel del alcohol es discutido.
La asociación entre cirrosis biliar primaria, síndrome de Sjögren y úlcera gastroduodenal ha sido descrita. En una serie de 37 pacientes afectos de cirrosis
biliar primaria, 7 tenían úlcera duodenal evolutiva y el
déficit exocrino se manifestaba por un síndrome
lagrimal seco en 6 de los 7 enfermos. La asociación
entre úlcera y cirrosis biliar primaria parece más frecuente que la que pueda existir con otros tipos de
hepatopatía crónica. Ello orienta a la implicación del
déficit exocrino en la génesis de la úlcera, puesto que
la secreción salivar, la de las glándulas ded Brunner, y
la de las sustancias tampón que se concentran en el
jugo pancreático y bilis, tiene acción protectora.
2. ENFERMEDAD ULCEROSA GASTRO
DUODENAL
3. CÁNCER DE ESTÓMAGO
Entidad de gran incidencia, con una prevalencia
de 150/150.000 habitantes. La presentación duodenal es 3 veces más frecuente en varones, y la gástrica
El cáncer de estómago, es más frecuente en
China o en Japón, que en la Unión Europea o en Esta-
236
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
dos Unidos. En su etiología se han visto implicados
factores genéticos y geográficos. Es más frecuente en
personas con el grupo sanguíneo A, que es más frecuente en China, Japón, Finlandia o Chile. También
está influenciado por la alimentación. Se han descrito
factores exógenos como la cantidad de nitratos en los
alimentos, que posteriormente derivarán en la formación de nitrosaminas carcinógenas. Protegen los alimentos ricos en vitamina C. Otros factores endógenos son la aclorhidria que favorece el crecimiento
bacteriano, la gastritis atrófica autoinmune tipo A, la
gastritis por Helicobacter pylori y metaplasia intestinal, la gastrectomía previa, la gastritis de Menetrier
(que tiene una incidencia de cáncer del 10%), y la
adenomatosis con poliposis gástrica con una incidencia tumoral del 20%.
La localización predominante del cáncer gástrico
es en la región antro-pilórica (40%), en el 25% es de
forma difusa, y en el 20% en cardias o tuberosidad,
estando localizado en cuerpo gástrico en el 15%.
Anatomopatológicamente, tiene un aspecto macroscópico de tumor grumoso y ulcerado. Microscópicamente corresponde a la forma adenocarcinomatosa
en el 90%. La evolución depende de la existencia de
metástasis, vía linfática o hematógena, estas se localizan en hígado, pulmón, hueso, cerebro y por contigüidad a esófago y duodeno. Puede interesar a serosa con consecuente afectación de peritoneo y producción de ascitis; excepcionalmente, en el tumor de
Krukenberg, hay afectación ovárica a través del fondo
de saco de Douglas.
Las manifestaciones clínicas, muchas veces son
pobres o ausentes. Puede haber dolor, en ocasiones
discreto e impreciso, más tardíamente aparece pérdida de peso, anorexia, náuseas, pesadez abdominal
superior, astenia, y fiebre prolongada. La sintomatología de las metástasis puede corresponder a un
aumento de tamaño del hígado, ascitis, signo de Trosier, hematemesis, estenosis pilórica y caquexia. El
diagnóstico se establece por endoscopia con toma de
múltiples biopsias. El tratamiento es quirúrgico, junto
con quimioterapia paliativa con 5-fluouracilo.
Manifestaciones oftalmológicas
No son frecuentes las manifestaciones oftalmológicas en los pacientes con cáncer de estómago.
Se ha descrito un síndrome de Sjögren, y cuando
este está presente el riesgo de linfoma es mucho más
frecuente, habitualmente en su forma ganglionar o
pulmonar, siendo muy rara la forma gástrica.
Dentro de un síndrome paraneoplásico, puede
desarrollarse una acantosis nígricans, en la que existe
una proliferación epitelial benigna hiperqueratósica,
papilomatosa y pigmentada, que puede afectar a pár-
pados o la unión de este con la conjuntiva. Este cuadro puede llevar a una obstrucción de los orificios de
salida de las glándulas lagrimales y de Meibomio, con
producción de chalación y epífora. El adenocarcinoma gástrico representa el cáncer más frecuentemente implicado en este síndrome. La presencia de lesiones papilomatosas pigmentadas y proliferantes en
párpados y/o conjuntiva nos obiga a descartar la presencia de lesiones oncológicas del tubo digestivo.
Existe otro síndrome paraneoplásico caracterizado
por disfunción de conos, que igualmente se ha observado en la evolución del cáncer gástrico.
Por otra parte, el cáncer gástrico representa el
0,8% de los orígenes de las metástasis en el ojo o en
sus anejos. La coroides se constituye la localización
más frecuente, siendo a veces este tumor secundario,
revelador de la diseminación metastásica de una linitis
plástica. Hay que buscar una posible bilateralidad,
muchas veces clínicamente silente, produciendo otras
veces un desprendimiento de retina, un desprendimiento de coroides y sobretodo un melanoma primitivo de la coroides. Para la identificación de una metástasis coroidea puede ser de utilidad, la dosificación
plasmática del antígeno carcinoembrionario, aunque
la tasa, es sin embargo, menos frecuentemente elevada (5-35% de los casos según el estadio del tumor)
que en el cáncer cólico o pancreático (82%-100%).
En la órbita, las metátasis de origen gástrico
representa el 0,4% de los procesos tumorales, y clínicamente se manifiestan por su capacidad de producir
síndromes compresivos o paréticos sobre los músculos oculomotores. El cáncer de estómago es la causa
del 10% de las metástasis palpebrales, que a su vez
constituyen el 0,3% de las lesiones palpebrales halladas en la biopsia. En el 60% de los casos toman un
aspecto de un nódulo subcutáneo bien limitado,
menos frecuentemente se presenta como una infiltración difusa, o más raramente toma el aspecto de
una úlcera tórpida. El diagnóstico diferencial se realiza con el chalación, el epitelioma cutáneo o el adenocarcinoma de la glándula de meibomio.
También ha sido descrito un síndrome neurooftalmológico caracterizado por una disminución bilateral
de la agudeza visual, y defecto en el examen campimétrico de ambos ojos. Se observa una papila pálida
de aspecto isquémico. Este cuadro puede revelar la
presencia de una carcinomatosis leptomeníngea
metastática, a menudo originada en un adenocarcinoma gástrico.
Por otra parte algunos procesos neoplásicos pueden afectar a la vez al estómago y al ojo, como es el
sarcoma de Kaposi, que afecta al estómago y a los
párpados, o las neoplasias múltiples comola presencia
simultánea del melanoma de coroides y el leiomiosarcoma gástrico. También en el denominado síndrome
MALT (Mucosae Associated Lymphoid Tissue), sinto-
Capítulo VIII.
mático de un linfoma no hodgkin, existe una afectación del tubo digestivo en dos tercios de los casos y
también de conjuntiva, que puede tomar un aspecto
asalmonado pseudoquemótico.
El síndrome de Alström, se define por la asociación de una retinosis pigmentaria, diabetes mellitus,
nefropatía e hipogonadismo, y se asocia con la presencia de una enfermedad gástrica de Menetrier.
Muchas veces las alteraciones oftalmológicas
derivan de complicaciones del tratamiento de los
tumores gástricos. La gastrectomía realizada a un
paciente con inmunodepresión puede originar una
septicemia micótica con uveitis posterior. La quimioterapia utilizada como complemento de la resección
gástrica o de forma paliativa, pueden producir lesiones en párpados, conjuntiva y córnea, con riesgo de
anquiloblefaron.
4. BIBLIOGRAFÍA
1. Jacobson DM, Thirkill CE. Paraneoplastic cone dysfunction: an unusual visual remote effect of cancer.
Arch Ophthalmol 1995; 113: 1580-82.
2. McCrary JA, Patrinely JR, Font RL. Progressive blindness caused by metastatic occult signet-ring cell gastric carcinoma. Arch Ophthalmol 1986; 104: 410.
3. Tsianos EV, Hoofnagle JH, Fox PC, et al. Sjögren´s syndrome in patients with primary biliary cirrhosis. Hepatology 1990; 11: 730.
4. O’Neill D, Bell J. Ocular manifestations of gastrointestinal disorders. In Duane´s Ophthalmology. JB Lippincott Company. Philadelphia, PA 1995.
VIII.1.3.1. ENFERMEDAD
DE WHIPPLE
Enfermedades digestivas y hepatopancreáticas
no delgado, y mediante PCR en el vítreo de un
paciente con uveitis en el que las repetidas biopsias
duodenales fueron + para macrófagos PAS+, también se ha encontrado en pleura y en células mononucleares de sangre periférica.
Aunque no confirmado, se sospecha que la vía
de adquisición es digestiva, localizándose las lesiones principales en intestino delgado, con mayor frecuencia en duodeno. La EW ha de ser tenida en
cuenta como diagnostico diferencial de la fiebre de
origen desconocida, pericarditis, demencia, alteraciones visuales, artropatía, dolor torácico recurrente
con tos, linfadenopatía periférica generalizada y sarcoidosis con mala evolución.
Hasta que se consiguió el aislamiento de Tropheryma Whippelii el diagnóstico de la EW, se basaba en la sospecha clínica y los inespecíficos hallazgos anatomopatológicos como la presencia de
macrófagos espumosos con gránulos citoplasmáticos PAS+ en la biopsia duodenal, pero estos hallazgos no son patognomónicos, ya que pueden observarse en cuadros como el SIDA, la infección por
Mycobacterum avium o Rhodococus, sarcoidosis y
tuberculosis. Se ha descrito recientemente un medio
de cultivo que presumiblemente nos permitirá cultivar el microorganismo responsable de la EW, así
como la detección de anticuerpos específicos en tejidos del paciente, para un diagnóstico serológico.
2. MANIFESTACIONES GENERALES
Es una enfermedad de signos y síntomas poco
específicos. Se han establecido tres estadios de la
EW. El primero es el más inespecífico, cursa con fiebre, anorexia, poliartralgias, tos y dolor abdominal.
En el segundo existe diarrea, esteatorrea, síndrome
José-Juan Mondéjar, Manuel Díaz-Llopis
MANIFESTACIONES SISTÉMICAS DE LA
ENFERMEDAD DE WHIPPLE
1. CONCEPTO Y FISIOPATOLOGÍA
La enfermedad de Whipple (EW) es una rara
entidad de carácter multisistémico, de la que se han
descrito unos 1000 casos en todo el mundo, más
frecuente entre varones (73%-95%), de 30 a 60
años, y de raza blanca. Durante muchos años se ha
especulado sobre el origen bacteriano de esta enfermedad implicando a gérmenes como el Propionibacterium acnes, pero actualmente se admite que
está causada por el bacilo grampositivo Tropheryma
Whippelii, del grupo Actinomyces, que tiene forma
de hoz, y también tiñe con PAS y Giemsa. T. Whippelii, ha sido detectado mediante microscopía electrónica en la lamina propia de la mucosa de intesti-
237
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Pérdida de peso: 85-100%
Diarrea 72-85%
Artralgias 65-90%
Dolor abdominal 60-72%
Fiebre 54%
Afectación neurológica 21-43%
Cardiaca 17%
Linfadenopatías 52%
Hiperpigmentación 15-47%
Otras: Pleuritis, neumonía, hipotensión,
nódulos subcutáneos, acropaquias, síndrome
sarcoidosis-like con afectación de ganglios
mediastínicos.
238
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
de malabsorción, pérdida de peso y dolor abdominal. Y el tercer estadio se caracteriza por las alteraciones neurológicas y linfadenopatías, con hiperpigmentación cutánea y finalmente caquexia.
La afectación articular puede preceder en muchos
años al resto de los síntomas de la enfermedad. La
artritis suele tener comienzo agudo, con hinchazón,
enrojecimiento y dolor articular. Tiene carácter simétrico, migratorio y de curso intermitente, durando
días los brotes. No suele hacerse crónica, y no produce lesiones articulares permanentes. Se afecta cualquier tipo de articulación, interesando principalmente
miembros inferiores, rodillas, tobillos y en menor
grado, dedos, caderas, hombros, codos y muñecas.
En tubo digestivo lo más característico es la diarrea y el síndrome de malabsorción. Cardiológicamente podemos encontrar pericarditis, endocarditis
con cultivos negativos y a veces miocarditis.
Neurológicamente se han descrito cefaleas,
somnolencia e incluso meningitis, así como una
característica tríada presente en el 25-50% de los
pacientes consistente en demencia, oftalmoplejia
supranuclear y mioclonias. A veces cursa como una
parálisis supranuclear atípica que simula un síndrome parkinsoniano, o se ha descrito debutando
como un nistagmus adquirido. Se han descrito
manifestaciones hipotalámicas como insomnio,
hiperfagia y polidipsia. Se ha definido una enfermedad cerebral de Whipple, donde se describen entre
otros una afectación focal de los pares V y VII, y problemas psíquicos de tipo demencia.
En piel se han descrito una hiperpigmentación
difusa, nódulos subcutáneos y eritema nodoso. Es
característica la presencia de linfadenopatias paraaórticas e hiliares hasta en el 25% de los casos, que
puede confundir el cuadro con una sarcoidosis. La
mala evolución del cuadro, especialmente tras la instauración de tratamiento corticoideo, ha de hacernos reconsiderar dicho diagnóstico.
Analíticamente podemos encontrar en el 75%
anemia normocítica e hipocroma, con aumento de
MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS DE
LA ENFERMEDAD DE WHIPPLE
• Infiltrados corneales
• Opacidades retinianas
• Opacidades vitreas en forma de acúmulos de
moras
• Uveitis anterior con/sin sinequias
• Vascultis retiniana
• Papiledema
• Oftalmoplejia supranuclear
• Mioclonias músculos extraoculares
la VSG y leucocitosis. También encontraremos los
signos característicos de la malabsorción (esteatorrea, déficit de absorción de xylosa, hipoalbuminemia...). El 30% son HLA B+, en pacientes con artritis axial.
Hasta que se consiguió el aislamiento de T.
Whippelii el diagnóstico de la EW, se basaba en la
sospecha clínica y los inespecíficos hallazgos anatomopatológicos, como la presencia de macrófagos
espumosos con gránulos citoplasmáticos PAS + en
biopsia duodenal, pero estos hallazgos no son
patognomónicos, ya que pueden observarse en
pacientes con SIDA, e infección por Mycobacterum
avium o Rhodococus equi, en sarcoidosis y tuberculosis. Estos cambios también se han descrito en la
lámina propia del intestino delgado (también en
ganglios, hígado y bazo). Actualmente puede ser
identificada por técnica de PCR.
Enfermedad en otro tiempo mortal, actualmente se controla con el tratamiento prolongado con
penicilina G+ estreptomicina y trimetoprim-cotrimoxazol. La recidiva es posible al terminar el tratamiento en el 35% de los casos, los pacientes deben ser
controlados el resto de su vida, planteándonos continuar el tratamiento antibiótico de forma continua.
3. MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
La frecuencia de la afectación oftalmológica es
variable, aunque no superior al 2,7%. Sin embargo
son relativamente habituales en el contexto de una
afectación del sistema nervioso central, que es
observada en el 20-45%. La afectación oftalmológica en la EW puede existir a tres niveles: el primero
sería secundario a las alteraciones del SNC, como
son la oftalmoplejia, nistagmo, parálisis oculomotoras, ptosis y papiledema. El segundo correspondería
al grupo de pacientes con afectación ocular concomitante a la afectación del SNC, y por último un tercer grupo de pacientes con afectación intraocular
sin aparente afectación del SNC.
La patogénesis ocular, como la sistémica, permanecen poco claras. La identificación del agente
de la EW a partir del líquido de vitrectomia de un
paciente con vitritis así como la eficacia del tratamiento antibiótico nos hablan de mecanismo de
bacteriemia, con propagación directa de la infección
a los diferentes órganos. También ha sido comunicado un caso el cual la enfermedad debutó con una
uveitis anterior granulomatosa bilateral, tras una
intervención no complicada de cataratas. Otro
mecanismo propuesto, que no puede ser descartado, es la existencia de un mecanismo inmunitario
por hipersensibilidad, especialmente en los casos de
uveitis posteriores, vasculitis retinianas y pseudotu-
Capítulo VIII.
mor inflamatorio de la órbita. A pesar de la infrecuencia de la enfermedad de Whipple, esta ha de
ser conocida por el oftalmólogo dentro de la medida en que representa una enfermedad multifocal,
en la que las manifestaciones neurooftalmológicas y
oculares pueden ser las iniciales en la enfermedad.
Además, algunos hallazgos oftalmológicos pueden
servir como parámetro de seguimiento de la enfermedad.
3.1. Manifestaciones neurooftalmológicas
La afectación del SNC es la principal causa de los
cuadros oftalmológicos, se han descrito tanto en
pacientes que no habían sido diagnosticado previamente de EW, como en casos ya diagnosticados y
tratados. Podemos encontrar un síndrome de Parinaud, una parálisis de la convergencia, de la verticalidad, de la lateralidad y nistagmo. También en las
diferentes formas de encefalopatía míoclónica, pueden asociarse mioarritmias oculofacioesqueléticas u
oculomasticatorias. Característicamente estos movimientos rítmicos pueden ser reducidos o eliminados
a voluntad. Afecta, entre otros, a párpados, músculos de la mímica y de la masticación (bruxismo). Se
ha descrito una convergencia espasmódica y rítmica
de los ojos, un nistagmo alternativamente convergente y divergente, a su vez asociado a movimientos sincrónicos del hombro, boca o mejillas y de
extremidades. Puede haber de forma concomitante
una parálisis de la verticalidad, junto con movimientos de la lengua «en trombón» y contracciones rítmicas de faringe. Otros hallazgos son ptosis bilateral, junto a queratitis superficial en el contexto de un
espasmo hemifacial.
3.2. Manifestaciones oculares aisladas
Son raras y esencialmente representadas por
los síndromes inflamatorios del segmento posterior. Podemos encontrar una uveitis tórpida, poco
sinequiante y tipicamente acompañada de hipopion, o una uveitis intermedia clásica e incluso una
coriorretinitis autolimitada. Se describen diversas
alteraciones retinianas por afectación capilar obstructiva o isquémica. Pueden ser perifoveolares o
periféricas y hasta microvasculares preretinianas. A
veces originan déficit visual, que puede ser grave y
la manifestación inicial de la enfermedad, con
hemorragias retinianas o intravitreas. En ocasiones,
el aspecto abigarrado del fondo de ojo, con hemorragias, exudados y oclusiones vasculares nos hace
pensar en una enfermedad hematológica. La congestión edematosa de la papila con glaucoma
Enfermedades digestivas y hepatopancreáticas
239
secundario y catarata post uveítica son menos
característicos.
Podemos encontrar una panuveitis granulomatosa con vitreítis densa y grumosa «en puré de guisantes», poco diferente a la descrita en la sarcoidosis.
Puede ser necesaria una vitrectomía a la vez diagnóstica y terapéutica, ya que en el material obtenido
podemos hallar mediante microscopía electrónica
filamentos bacilares en los macrofagos PAS+, y
sobretodo identificar mediante PCR el segmento 16S
del ribosoma-ARN de la Tropheryma whippelii.
Adquiriendo especial importancia en los cuadros previamente no identificados sistémicamente mediante
la presencia de la bacteria en mucosa duodenal.
Aparecen infiltrados corneales, así como casos
de queratitis filamentosa, en el seno de un síndrome
seco. De forma excepcional se ha descrito afectación
de los anejos oculares, en forma de una exoftalmia
sintomática originada por un pseudotumor inflamatorio de la órbita. Recientemente se ha comunicado
el caso de un paciente afecto de síndrome de Whipple, con espondiloartropatia HLA B27 negativa, linfadenopatía, meningitis y uveitis, en el que se ha
demostrado infección por Arthrobacter sp.
BIBLIOGRAFÍA
1. Sommer S, Rozot P, Wagner M et al. Uveitis in Whipple’s disease. J Fr Ophtalmol 1998; 21: 588-590.
2. Oteo JA, Blanco JR. Enfermedad de Whipple. Enferm
Infec Microbiol Clin 2000; 18: 428-430.
3. Raoult D, Birg ML, LaScola B, et al. Cultivation of the
bacillus of Whipple’s disease. N Engl J Med 2000;
342: 620-625.
4. Avila MP, Jalkh AE, Feldman et al. Manifestation of
Whipple’s disease in the posterior segment of the
eye. Arch Ophthalmol 1984; 102: 384-390.
5. Auerbuch-Heller L, Paulson GW, Daroff RB, Leigh RJ.
Whipple’s disease mimicking progressive supranuclear palsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66:
532-535.
6. Auerbuch-Heller L. Acquired nystagmus. Curr Treat
Options Neurol 1999; 1: 68-73.
7. Bodaghi B, Daugac C, Cassoux N et al. Whipple’s
syndrome associated with Arthrobacter sp. Infection.
Ophthalmology 1998; 105: 1891-1896.
8. Williams JG, Edward DP, Tessler HH et al. Ocular
manifestations of Whipple’s disease: an atypical presentation. Arch Ophthalmol 1998; 116: 1232-1234.
9. Nishimura JK, Cook BE Jr, Pach JM. Whipple’s disease presenting as posterior uveitis without prominent
gastrointestinal symptoms. Am J Ophthalmol 1998;
126: 130-132.
10. Vine AK. Retinal vasculitis. Semin Neurol 1994; 14:
354-360.
11. Knox DL, Green WR, Troncoso JC, et al. Cerebro-ocular en Whipple’s disease. Neurology 1995; 45: 617625.
240
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
VIII.1.3.2. FIBROSIS
RETROPERITONEAL
José-Juan Mondéjar, Manuel Díaz-Llopis
1. MANIFESTACIONES GENERALES
La fibrosis retroperitoneal (FP), también denominada enfermedad de Ormond, actualmente se encuadra
dentro de la fibresclerosis multifocal que puede incluir
la colangitis esclerosante, la tiroiditis de Riedel, así
como la fibrosis de localización intracraneal, mediastínica, mesentérica, testicular, pélvica, vascular, en tejido
subcutáneo, órbita, pene (enfermedad de Peyronie),
aponeurosis palmar (enfermedad de Dupuytren), o la
excepcional forma generalizada pseudotumoral.
La FR, se caracteriza por la presencia de una masa
retroperitoneal, localizada en uréteres, parte inferior
de aorta abdominal y vena cava inferior. Clínicamente aparece un cuadro febril, con anorexia, adelgazamiento, dorsalgia y dolor abdominal, localizado en
flancos, con nauseas, y edema en extremidades inferiores. Puede existir insuficiencia renal, anemia y
aumento de VSG y de la PCR. El diagnóstico se basa
en los hallazgos de la urografía intravenosa, la flebografía, la tomodensitometría y la RNM. Una complicación es la hidronefrosis como consecuencia de la
estenosis ureteral.
La sintomatología acompañante depende del
resto de localizaciones de la enfermedad en su caso,
o puede formar parte de un cuadro general de una
enfermedad sistémica autoinmune como el lupus eritematoso sistémico, la enfermedad de Horton, panarteritis nodosa, enfermedad de Wegener o el síndrome
de Sjögren. Dos tercios de los casos son idiopáticos, y
en un tercio se asocia a etiología traumática, quirúrgica, radioterápica, aneurisma de aorta abdominal o
tumoral. También se ha relacionado con el uso de
algunos fármacos como fenacetona, metildopa y
metisergida. Se han comunicado casos de aparición
de la enfermedad tras años de uso de timolol oral o
en colirio.
Básicamente el tratamiento consiste en la utilización de corticoides en la forma idiopática, y en el tratamiento de la enfermedad de base en el resto, como
la derivación ureteral en los casos de hidronefrosis.
2. MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
La manifestación más importante es el pseudotumor inflamatorio de la órbita. Después de la tiroiditis
de Riedel, la presencia de pseudotumor orbitario es la
más frecuente asociación sistémica del cuadro general de la fibrosis multifocal, existiendo además como
base una conectivopatía en el 5% de los casos.
El cuadro clínico del pseudotumor inflamatorio de
la órbita asociado a la fibrosis retroperitoneal, es similar al asociado a otras patologías (sarcoidosis, vasculitis granulomatosa de Wegener, histiocitosis X, enfermedad de Waldenström, PAN...), o al de la enfermedad idiopática. Este se caracteriza por exoftalmos, uni
o bilateral, pero asimétrico, con protusión axial o lateral del globo ocular según la localización del pseudotumor. Los signos más característicos son la quemosis
inflamatoria, la inflamación palpebral hiperémica, el
dolor a la motilidad del globo ocular, la limitación de
movimientos del ojo y la diplopia. Puede haber un
afectación del nervio óptico por localización perineural del proceso fibrótico. El diagnóstico se basa en la
tomodensitometría y la RNM de la órbita. Las imágenes permiten sobretodo descartar la etiología tumoral
al objetivar una masa homogénea de contornos irregulares ocupando preferentemente la porción lateral
y superior de la órbita.
Aunque no es una entidad frecuente, en todo
paciente con pseudotumor orbitario bilateral e insuficiencia renal, se debería descartar una fibrosis retroperitoneal.
La esclerosis inflamatoria idiopática de la órbita
constituye una entidad clínica particular, en la que el
proceso fibrótico determina el diagnóstico diferencial
con el pseudotumor inespecífico. La frecuencia es dos
veces mayor en varones, y comparte con la fibrosis
retroperitoneal, la existencia de un infiltrado linfoplasmocitario en el que los linfocitos T son el 75%.
Estos datos inmunohistológicos, reforzados por la frecuencia de hipereosinofilia, aproximan la esclerosis
inflamatoria idiopática orbitaria a la colangitis esclerosante, y nos llevan a pensar en una patogenia
autoinmune. La esclerosis orbitaria depende de la
acción de las citoquinas, y de la TGFβ1 (transforming
growth factor), originado en los eosinófilos, que favorece la proliferación fibroblástica y la síntesis de colágeno. Clínicamente se manifiesta por una infiltración
cicatricial, efecto masa y signos inflamatorios leves.
En su evolución presenta dolor, proptosis, enrojecimiento edema conjuntivo-palpebral, y restricción de
movimientos oculares, y según su localización diferentes grados de afectación visual
El tratamiento se basa, como en el caso de la FR,
en el uso de cortisona vía general, a dosis de 1mg/kg
peso. El tratamiento se mantiene durante varias
semanas hasta que se objetive una mejoría clinica y
radiológica. A partir de entonces se reducirán progresivamente. Los AINEs han sido utilizados, con eficacia
variable. A veces es necesaria la asociación de altas
dosis de corticoides con citostáticos, en el inicio de la
enfermedad esclerótica inflamatoria idiopática orbitaria, para reducir las secuelas de la afectación oculomotora.
Capítulo VIII.
Han sido comunicados casos de uveitis no granulomatosa asociada con fibrosis idiopática retroperitoneal. Otros hallazgos son el edema macular quístico.
También se han descrito epiescleritis, xantomas palpebrales y dacrioadenitis.
BIBLIOGRAFÍA
1. Aylward GW, Sullivan TJ, Garner A, et al. Orbital involvement in multifocal fibrosclerosis: Br J Ophthalmol
1995; 79: 246-249.
2. Delorne LS, Vial T, Rabilloud M, et al. Retroperitoneal
fibrosis with eye-drops containing timolol. J Urol 1990;
96: 449-451.
3. Doi M, Uji Y. A case of uveitis associated with idiopathic retroperitoneal fibrosis. Am J Ophthalmol 1994;
117: 358-362.
4. Richards AB, Shalka HW, Roberts FJ, et al. Pseudotumor of the orbit and retroperitoneal fibrosis. A form of
multifocal fibrosclerosis. Arch Ophthalmol 1980; 98:
1617-1620.
5. Brazier DJ, Saunders MD. Multifocal fibrosclerosis
associated with suprasellar and macular lesions. Br J
Ophthalmol 1983; 67: 292-296.
VIII.1.3.3.1. INFLAMACIONES
INTESTINALES CRÓNICAS:
ENFERMEDAD DE CROHN
José-Juan Mondéjar, Manuel Díaz-Llopis
1. CONCEPTO Y FISIOPATOLOGÍA
Las enfermedades inflamatorias intestinales que
pueden afectar al ojo o sus anexos son principalmente la Enfermedad de Crohn (EC), y la colitis ulcerosa
(CU). La incidencia de la Enfermedad de Crohn es de
1-6 casos por 100.000 habitantes, con una prevalencia del 20-40/100.000. Tiene un componente familiar
en el 2-5% de los casos, siendo en general más frecuente en sujetos de raza blanca, y con una mayor
incidencia en judios. El pico de incidencia se localiza
entre los 15-25 años.
La etiología es desconocida, habiéndose implicado múltiples factores genéticos, inmunológicos,
infecciosos, psicológicos y dietéticos. El 15% de los
pacientes tienen algún familiar con un proceso similar, lo que nos habla de la existencia de un posible
componente genético que hace que estos pacientes
elaboren una respuesta inmunológica exagerada a
antígenos del tubo digestivo, que podrían ser dietéticos o infecciosos. Se sospecha un origen autoinmune,
en concreto una alteración en la regulación inmunita-
Enfermedades digestivas y hepatopancreáticas
241
ria de la mucosa intestinal, con un aumento de la
actividad de los linfocitos helper T, aumento de las
IgG, y todo sobre una base de predisposición genética. Se ha detectado una disminución de la actividad
de las células natural killer.
Fisiopatológicamente pueden ser descritas dos
fases en la adquisición de la enfermedad: la primera
sería el desencadenamiento de la actividad linfocitaria en el tubo digestivo, mediante la liberación de
mediadores de la inflamación y consecuente aparición de lesiones focales como erosiones, necrosis o
ulceraciones. La segunda un estado pretrombótico
por la liberación de ciertos factores plasmáticos de la
coagulación como el factor VII:C (E. Crohn y C. Ulcerosa), la lipoproteina a y el fibrinógeno (E. de Crohn),
todo esto comprometería la perfusión microcirculatoria y favorecería la progresión de las lesiones inflamatorias de la pared abdominal. La hipótesis de un
mecanismo vasoconstrictivo precapilar isquémico
estaría en concordancia con otras situaciones de
vasoespasmo observadas en estos pacientes, puestas
en evidencia con la prueba del frío en extremidades
inferiores.
Una de las características anatomopatológicas de
la Enfermedad de Crohn, es el hecho de afectar la
totalidad de las capas de la pared intestinal, así como
la característica afección segmentaria intestinal, que
alterna de forma parcheada zonas sanas y enfermas.
La enfermedad puede afectar cualquier zona del aparato digestivo, pero su localización más frecuente es
ileocólica (40%). En un 30% de los casos hay afectación exclusiva de intestino delgado, y en un 25% sólo
colónica, siendo además en este último supuesto
mayoritariamente pancolónica, y con afectación
macroscópica del recto en la mitad de los casos. Por
último en sólo un 5% de los casos la afección reside
en yeyuno, duodeno, estómago o anal. Macroscópicamente observamos un engrosamiento y rigidez de
la pared intestinal por el edema y la fibrosis, junto a
estenosis de la pared intestinal. La serosa adquiere un
aspecto mate, grisáceo y granuloso. Pueden también
observarse lesiones ulcerativas aftosas en la mucosa,
progresivas longitudinalmente, y paralelas al intestino, que también se van haciendo más profundas.
Como ya hemos comentado es característico el
hallazgo de zonas indemnes entre estas zonas afectas. Esta combinación de lesiones dan a la mucosa el
clásico aspecto en empedrado. El mesenterio también
puede verse involucrado, adquiriendo un aspecto
edematoso, fibroso y retráctil, junto a la presencia de
ganglios linfáticos prominentes. Microscópicamente
la enfermedad presenta edema, dilatación de los linfáticos e infiltrado inflamatorio de la pared intestinal,
especialmente en submucosa. Se observan úlceras
profundas que pueden formar fisuras, hasta incluso
alcanzar la capa muscular. Un hallazgo característico,
242
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
aunque no patognomónico, ni universal, es la presencia de granulomas no caseificantes, de localización en predominante en submucosa, aunque también descritos en mesenterio, ganglios regionales,
hueso, peritoneo e hígado.
2. MANIFESTACIONES GENERALES
2.1. Manifestaciones digestivas
El paciente típico es un adulto joven con dolor
en fosa iliaca derecha, diarrea y febrícula o fiebre
moderada, asemejándose a un síndrome apendicular. Tanto la diarrea como el dolor abdominal son los
síntomas de presentación más frecuente, ocurriendo
en más del 65% de los casos. Aunque la mayor
parte de los pacientes presentan clínica digestiva,
esta enfermedad puede presentarse como complicaciones extraintestinales, sin manifestar afectación
del intestino, aunque por endoscopia, radiología o
incluso biopsia presenten los hallazgos típicos. La
alteración de absorción intestinal es la responsable
de la pérdida de peso, y en niños del retraso en el
crecimiento. La malabsorción de la vitamina B12
produce una anemia megaloblástica, en vía biliar un
riesgo elevado de litiasis biliar por cristales de colesterol y en vía urinaria litiasis oxálica. Complicaciones
importantes son las estenosis intestinales con íleo, y
a veces la perforación intestinal. Uno de cada dos
pacientes desarrollan fistulas, siendo en el 40% de
los casos el primer signo de aparición. Uno de cada
cuatro desarrollará abscesos anorrectales. De forma
tardía puede aparecer cáncer y amiloidosis. La enfermedad evoluciona a brotes con recidivas en uno o
dos años.
El diagnóstico se basa en la realización de una
colonoscopia con biopsia. Este examen objetiva la
presencia de erosiones erosivas aftosas, ulceraciones
geográficas de bordes netos, úlceras, estrechamientos localizados y la típica mucosa en empedrado que
traduce la formación de pseudopólipos y edema
cubriendo el granuloma. Pueden existir fisuras profundas longitudinales en los segmentos de mucosa
normal, con pequeñas lesiones hemorragicas. Se
puede biopsiar los abscesos perianales cuando están,
asi como el borde las fistulas y el resto de las lesiones
descritas. El transito gastrointestinal, demuestra la
naturaleza segmentaria de las lesiones con intervalos
de mucosa sana. La ecografia y la TC abdominoperineal pueden objetivar el espesamiento de la pared
abdominal y la presencia de abscesos. La escintografia con granulocitos marcados puede demostrar la
inflamación localizada del intestino, las fistulas, así
como los abscesos donde la endoscopia no puede ser
realizada, por el riesgo de perforación. El estudio de
laboratorio pone en evidencia un síndrome inflamatorio, observándose en el 40% de los casos anticuerpos antipáncreas exocrino.
El tratamiento consiste en dieta sin lactosa por
intolerancia en el 30% de los casos y en la restitución
de los elementos no absorbidos cuando hay síndrome
de malabsorción (calcio, hierro, vitaminas...). Para el
cuadro diarreico se utiliza la colestiramina, y en las
afectaciones colónicas 5 ASA o sulfasalazopirina. La
corticoterapia se emplea en casos severos. En determinadas complicaciones puede ser útil la cirugía.
2.2. Manifestaciones extraintestinales
Aparecen en más de un 25% de los casos y es
importante conocerlas ya que pueden manifestarse
antes que la sintomatología intestinal, dificultando el
diagnóstico.
La afectación articular aparece entre 10-25% de
los casos, se presenta como artralgias o toma la
forma de una artritis no deformante mono o poliarticular de muñecas, rodillas y tobillos, suelen evolucionar junto a la inflamación intestinal cuando coincide
con esta. La pelviespondilitis reumatoide puede preceder a la enfermedad en años, no se influencia por
los brotes ni por las remisiones de la enfermedad, así
mismo puede haber espondiloartritis sin sacroileitis.
En estas formas artríticas axiales los pacientes son frecuentemente HLA B27.
En segundo lugar, y entre un 5-15% de los casos,
se observa la estomatitis ulcerosa aftoide. Se describen alteraciones cutáneas en el 15% de los casos,
siendo su severidad paralela a la de la afectación
intestinal. Podemos encontrar eritema nodoso, pioderma gangrenoso, lesiones ulcerosas del tronco que
pueden ser espectaculares pero indoloras.
En hígado y vía biliar encontramos más frecuentemente hígado graso, tanto por nutrición deficiente,
como por el empleo de corticoides. También se describen cuadros de pericolangitis, que es una inflamación de la vasos portales con proliferación de canalículos biliares y fibrosis periductal, con hiperfosfatasia
alcalina, que raramente desemboca en cirrosis. También puede aparecer una colangitis esclerosante primaria, que es una rara inflamación de todo el árbol
biliar capaz de producir una colostasis, pudiendo en
ocasiones presentar un carcinoma de vías biliares o
colangiocarcinoma.
El resto de las manifestaciones aparecen como la
complicación de la enfermedad: litiasis urinaria por la
hiperoxaluria post colectomia, o por causa de los déficits inmunitarios concomitantes: psoriasis, artritis reumatoide, lupus eritomatoso diseminado, obliteración
vascular, enfermedad celiaca. Es importante subrayar
la correlación que existe entre la pelvispondilitis y la
Capítulo VIII.
psoriasis por una parte, y la uveitis y/o la artritis por
otra. De tal manera que el tener una de las primeras
lleva a la presencia de una de las últimas en el 50%
de los casos.
3. MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
Los pacientes con enfermedad inflamatoria pueden tener afectación del ojo o sus anejos, de forma
importante y diversa. Esto ocurre entre el 6-20% de
los casos en la enfermedad de Crohn y menos frecuentemente en la colitis ulcerosa. Esta afectación es
más frecuente en el primer año de evolución de la
enfermedad, y también cuando coexisten otras manifestaciones extraintestinales, de forma que si hay
artritis asociada habrá uveitis hasta en un 30% de los
casos, y si hay sacroileitis la afectación será prácticamente del 100%. A su vez la afectación ocular evoluciona de forma sincrónica con el curso de la EC, y
con la eficacia del tratamiento intestinal. El ojo cura
definitivamente en cerca del 75% de los pacientes
con enfermedad de Crohn tratados mediante colectomía, siendo importante destacar que existirá recidiva en caso de recurrencia de la afección intestinal en
otro lugar, y además tenderá a presentar el mismo
cuadro ocular que en el brote anterior.
Encontraremos una uveitis anterior en el 1,94,5% de todos los casos, y en el 30% cuando hay
afectación extraintestinal. La afectación será del 50%
si existe afectación articular, especialmente axial
como la espondilitis en sujetos HLA B27+. Evoluciona
habitualmente de manera subaguda, su aspecto es
no granulomatoso, siendo excepcionales las formas
granulomatosas, y pudiendo acompañarse de hipopion, evoluciona de forma sincrónica con los brotes
de la enfermedad general, modificándose poco por el
tratamiento local, y por otra parte curada por la
colectomía. Los pacientes con colitis o ileocolitis tienen mayor probabilidad de tener afectación ocular
que los que solo tienen afectación del intestino delgado, además los pacientes con afectación articular
también tienen mas incidencia de inflamación ocular.
El origen parece ser inmunitario aunque el mecanismo no es claramente conocido, sospechandose una
acumulación de complejos inmunes en la úvea.
La conjuntivitis es tan frecuentemente observada
como la uveitis anterior, aunque algunos autores
piensan que su elevada frecuencia en la población
general no permite reconocerla como especifica de la
enfermedad de Crohn, adopta una forma granulomatosa, con infiltrados nodulares que contenien células gigantes y epitelioides, afecta tanto a conjuntiva
palpebral como a bulbar. Su evolucion es paralela a la
enfermedad de base y a las recidivas de esta. Responde bien al tratamiento local.
Enfermedades digestivas y hepatopancreáticas
243
La epiescleritis es frecuente, representando entre
el 10-18% de todas las manifestaciones oculares y
afecta al 0,6-1% de los enfermos de la EC. Se correlaciona con la evolución de la afectación intestinal, de
manera que su presencia en un paciente en vías de
remisión o en fase de descenso de tratamiento corticoideo, puede ser un signo de incremento de la actividad de la enfermedad intestinal. Puede presentarse
como una forma nodular. A menudo se asocia con
infiltrados corneales parenquimatosos yuxtalimbares
por contigüidad, en general responden bien al tramiento local con corticoides. La escleritis es más rara y
es responsable del 2,1% de las manifestaciones oculares de la EC. Puede tomar la forma nodular anterior
y manifiestarse con enrojecimiento sectorial y profundo o por dolor exacerbado por el contacto. En este
caso es poco influenciada por la evolución de la enfermedad, y también poco sensible al tratamiento local,
adoptando muchas ocasiones un curso crónico. Su
fisiopatología no es conocida, pero la naturaleza colágena del tejido escleral parece explicar su analogía con
las manifestaciones articulares de la enfermedad de
Crohn, En algunas ocasiones se producen zonas de
gran adelgazamiento escleral yuxtalimbico, que pueden evolucionar lentamente a la perforación, necesitando a veces un trasplante escleral de urgencia.
Entre el 4,5-11,7% de los enfermos con EC presentan afectación corneal. El curso clínico es característico del mecanismo inmunológico subyacente.
Puede adoptar la forma de infiltrados epiteliales y
subepiteliales de localización periférica y yuxtalimbar,
con formación de pequeñas elevaciones nodulares. La
evolución es crónica y a menudo responde de manera desigual a los corticoides locales. Evoluciona dejando un ligero adelgazamiento parenquimatoso. A
veces sólo se observan opacidades nebulosas intraparenquimatosas periféricas a menudo asintomáticas y
a muchas veces asociadas a epiescleritis. En otras ocasiones, y asociado a epiescleritis o uveitis anterior,
encontramos ulceraciones paralelas al limbo, que tienen una evolución tórpida y son poco sensibles al tratamiento local, pero en cambio desaparecen con la
remisión del brote intestinal.
Otras alteraciones menos frecuentes son las cataratas secundarias a los brotes de uveitis o al tratamiento con corticoides. También se han descrito
casos de coriorretinopatia central serosa, perifoveolopatías por déficit de cobre o cinc, edema macular,
oclusiones venosas retinianas, periarteritis y periflebitis retinianas, neuropatía óptica isquemica por hipercoagulabilidad o por isquemia ciliar posterior, papilitis, uveo papilitis, esclero uveo papilitis, neuropatía
óptica retrobulbar por déficit de vitamina B12, hemeralopia y nictalopia por déficit de vitamina A, síndrome seco por déficit de vitamina A debido a la malabsorción, síndrome de Sjögren, dacrioadenitis, propto-
244
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
Enfermedad de Crohn
Manifestaciones oculares más frecuentes
Por otra parte es muy importante el aporte de los elementos no absorbidos, especialmente cobre y cinc. La
colectomía provocaría la desaparición de toda la sintomatología ocular en el 73,6% de los casos.
—
—
—
—
—
BIBLIOGRAFÍA
Uveítis anterior no granulomatosa
Conjuntivitis
Epiescleritis
Escleritis
Infiltrados corneales
sis por pseudotumor orbitario, miositis, exoftalmos,
diplopia y blefaritis. Asi como un síndrome quiasmático con respuesta a corticoides vía oral. También se
ha descrito un caso de oclusión de la arteria oftálmica. En casos de presencia de abscesos retroperitoneales, se han descrito episodios de coroiditis exudativa.
No se conoce con exactitud la fisiopatologia de las
manifestaciones oftalmológicas, aunque se admite, un
origen inmunitario. Este origen inmunitario queda avalado por la clara identificacion de depósitos de complejos inmunes en córnea, esclera, vasos retinianos y esclerales, úvea y músculos oculomotores, que son responsables mediante reacción de hipersensibilidad tipo III de
las distintas manifestaciones. Ademas el hecho que la
realización de una colectomia permita la curación de
estas manifestaciones, junto a la desaparición de los
citados depósitos, constituye un importante argumento
a favor del origen intestinal de estas IgG o IgM.
En conjuntiva y debido a la densidad de población linfocitaria en esta localización, se presume una
reacción de hipersensibilidad tipo IV mediada por
células, con movilización de linfocitos T sensibilizados, liberación de linfoquinas, y reacción inflamatoria
granulomatosa. Por otra parte se piensa, que la presencia de dacrioadenitis esta producida por la síntesis
local de anticuerpos tipo Ig A en glándula lagrimal en
respuesta a la aparición de células linfoides inmunocompetentes intestinales.
El tratamiento de las manifestaciones oftalmológicas se basa en la corticoterapia, que ocupa un lugar
de elección. Los AINEs pueden constituir un útil adyuvante en caso de inutilidad o efectos secundarios
indeseable como la hipertensión ocular. Los ciclopléjicos atropínicos estan indicados ante una afectación
escleral o uveítis anterior. El EDTA ( Ácido etil-diamin
tetra acético) en colirio al 0,5% se utiliza en casos de
escleromalacia perforante bilateral, por su actividad
de acción anticolágena. La epiescleritis responde en
general de forma rápida y favorable al tratamiento
local, la eficacia es menos constante en la uveitis
anterior. Los infiltrados corneales son por lo contrario
marcadamente corticoresistentes, de la misma manera que la mayor parte de las escleritis, que requieren
corticoterapia via general. En ocasiones se utilizan
inmunosupresores citotóxicos como la azatioprina.
1. Stenson WF, McDermott RP. Inflammatory bowel disease. En: Yamada T. ed. Textbook of Gastrointestinal
disease. Philadelphia: Lippincott, 1991; 1588-1645.
2. Ruby AJ, Jampol LM. Crohn’s disease and retinal vascular disease. Am J Ophthalmol 1990, 110: 349-353.
3. Salmon JF, Wright JP, Murray AD. Ocular inflammation
in Crohn’s disease. Ophthalmology 1991; 98: 480-484.
4. Lyons JL, Rosembaum JT. Uveitis associated with
inflammatory bowel disease compared with uveitis
associated with spondyloarthropathy. Arch Ophtalmol
1997; 115: 61-64.
5. Bonvin ER, Dosso AA, Safran AB. Occlusion of the
ophthalmic artery in Crohn’s disease. Klin Monatsbl
Augenheilkd 1994; 204: 450-452.
6. Boerner CF. Orbital inflammatory and inflammatory
bowel disease. Ophthalmology 1992; 99: 169.
7. Ernst BB, Lowder CY, Meisler DM, et al. Posterior segment manifestations of inflammatory bowel disease.
Ophthalmology 1991; 98: 1272-1280.
VIII.1.3.3.2. COLITIS ULCEROSA
José-Juan Mondéjar, Manuel Díaz-Llopis
1. CONCEPTO Y FISIOPATOLOGÍA
La colitis ulcerosa (CU), se define por ser un proceso inflamatorio agudo, subagudo o crónico del
colon y el recto, de etiología desconocida que afecta
a sujetos jóvenes. Se caracteriza por numerosas complicaciones locales y generales. La incidencia de la
colitis ulcerosa es de 6-8 /100.000, y su prevalencia
de 70-150/100.000.
Aunque la causa de la CU es desconocida, se han
postulado diversas teorías etiológicas, entre las que se
incluyen factores infecciosos, genéticos, psicosomáticos e inmunológicos. No obstante conocemos que
existe una disposición genética, como lo atestigua la
aparición de esta en gemelos homocigotos, aunque
realmente no se ha podido establecer un determinado HLA, de forma clara. También se han identificado
agentes bacterianos crónicos que son capaces de producir una colitis o una ileitis aguda, pero su valor etiológico en la enfermedad es dudoso. A favor de un
mecanismo inmunitario hay tres argumentos: a) la
existencia de signos extraintestinales como artritis o
pericolangitis, en cuyo desarrollo intervienen los ele-
Capítulo VIII.
mentos celulares y/o moleculares del sistema inmune;
b) la asociación con otras entidades autoinmunes; c)
la prevalencia de infiltrados linfocitarios en la mucosa
intestinal lesionada y d) la respuesta favorable a fármacos inmunomoduladores. Se ha detectado la presencia de anticuerpos circulantes dirigidos contra
células cólicas, contra antígenos bacterianos y contra
proteínas de la leche de vaca, aunque estos anticuerpos no se correlacionan con la actividad de la inflamación. La mayoría de los autores postulan que los
determinantes psicológicos pueden facilitar la reacción mucosa colónica, como demuestra el hecho que
el debut y los brotes de la enfermedad coinciden con
episodios de stress.
Puede adoptar varias formas anatómicas como
la proctitis ulcerosa, en la que la enfermedad no
sobrepasa los 15 cm dístales del colon. Otra forma
es la proctosigmoiditis ulcerosa en la cual el proceso
alcanza y sobrepasa la unión rectosigmoidea, otra es
la colitis extensa, cuando el proceso se extiende
hasta la el colon trasverso. En la colitis ulcerosa
izquierda se extiende la enfermedad hasta el ángulo
esplénico, y por último en la denominada colitis
total o universal que se afecta prácticamente todo el
marco colónico. La CU es una enfermedad inflamatoria que afecta a la mucosa rectocólica. Su distribución es continua. El recto se afecta en el 95% de
los casos, la enfermedad progresa en brotes evolutivos colónicos donde la afectación es total en el 2050% de los casos. La mucosa de los otros segmentos del tubo digestivo no se afecta, en todo caso el
ileon terminal por contigüidad y limitado a la superficie de este. Macroscopicamernte, la afectación
mucosa es difusa, uniforme y sin intervalos sanos. Al
principio observamos una mucosa roja, edematizada
y sangrante al contacto. Más avanzada la enfermedad se observa ulceraciones superficiales de esta.
Microscópicamente se observa un infiltrado polinuclear de la superficie mucosa de las criptas y de la
submucosa, pudiendo aparecer múltiples ulceraciones y pequeños abscesos en las criptas, que llevan a
la destrucción con desaparición del epitelio de células caliciformes en la mucosa, donde se observa un
infiltrado linfohistiocitario y una discreta fibrosis de
la submucosa. Los lechos profundos de la submucosa están indemnes. En las formas severas y evolucionadas se puede formar el megacolon toxico, donde
la pared colónica se vuelve muy fina, con abrasión
de la mucosa e inflamación de la subserosa con gran
riesgo de perforación. En las formas de evolución
más rápida la fibrosis produce una retracción longitudinal del colon que adquiere el aspecto de cámara de aire o en tubo de plomo. Microscópicamente
los islotes de regeneración mucosa toman un aspecto pseudopolipoideo, la displasia del epitelio constituye un estado precanceroso, multiplicándose por
Enfermedades digestivas y hepatopancreáticas
245
10 el riesgo de desarrollar cáncer, lo que justifica un
seguimiento endoscópico regular.
2. MANIFESTACIONES GENERALES
2.1. Manifestaciones digestivas
Esta enfermedad aparece entre los 15 y los 35
años, y generalmente comienza de forma insidiosa o
brusca. Se manifiesta generalmente por astenia, fiebre, dolor abdominal y diarreas hemorrágicas. Los
dolores muchas veces son espasmódicos y calman
con la defecación, son más frecuentes en fosa iliaca
derecha, y presentan defensa abdominal. En las formas ligeras la expresividad es más pobre, manifestándose por un par de deposiciones al día, un poco
sangrantes y sin otra sintomatología general acompañante. En las formas graves las deposiciones son
numerosas, sangrantes y líquidas, a menudo purulentas y emitidas con intensos cólicos y distensión
abdominal. Los signos generales suelen ser marcados: fiebre deshidratación, hipotensión, taquicardia y
adelgazamiento. El diagnóstico es clínico con demostración mediante sigmoidoscopia de la afectación
inflamatoria de la mucosa rectal y la realización del
estudio radiológico del colon con doble contraste.
Analíticamente encontramos anemia, leucocitosis
con aumento de polinucleares, hipoalbuminemia,
ferropenia, hipokaliemia, aumento de VSG y de fosfatasas alcalinas.
La evolución de la CU es variable, y aunque las
remisiones prolongadas son posibles, la mayoría de
enfermos recaen en el primer año. Realmente existe
un paralelismo entre la severidad de la enfermedad,
la precocidad del debut, la extensión de la enfermedad cólica y la intensidad de la inflamación. La forma
rectal suele quedar localizada. El riesgo de colectasia
con perforación es del 15% de los casos.
2.2. Manifestaciones extradigestivas
Puede existir colítica y espondilitis anquilosante,
ambas se relacionan con la actividad de la colitis. Son
de comienzo brusco y cursan a brotes. La afectación
es mono o pauciarticular, migratoria y simétrica, afectando por lo general a grandes articulaciones. El factor reumatoide es negativo y suelen recuperar sin
secuelas. La espondilitis anquilosante, es de progresión gradual e independiente de la actividad o extensión de la enfermedad general. Presentan HLA B27
positivo, siendo por lo general superior la incidencia
de sacroileítis que de espondilitis en la colitis ulcerosa.
El 2-4 % de los pacientes con colitis ulcerosa presentan eritema nodoso, siendo más frecuente en
246
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
Manifestaciones oculares de la Colitis
Ulcerosa
•
•
•
•
•
•
•
Uveitis anterior no granulomatosa
Escleritis
Uveitis posteriores
Vasculitis retinianas
Oclusiones vasculares
Corrioretinopatía Central Serosa
Papilitis
mujeres. Se caracteriza por nódulos rojizos redondeados u ovales, dolorosos a la palpación en la cara anterior de los miembros inferiores. Las lesiones son en
general proporcionales a la actividad de la enfermedad general. Otras asociaciones dermatológicas son
el pioderma gangrenoso, que ocurre entre el 2-5%
de los pacientes con colitis ulcerosa, esta se caracteriza por presentar lesiones ulceradas de la piel de
carácter crónico y son dolorosas. La causa es desconocida. Comienza como un eritema papulopustuloso,
que puede evolucionar hasta formar úlceras penetrantes y con gran componente destructivo, afectando más a extremidades inferiores. Su actividad es
paralela a la enfermedad de base.
Menos del 4% de los pacientes presentan aftas
orales con los brotes de la enfermedad. Otras manifestaciones de la enfermedad, esta vez no relacionadas con la actividad de la colitis, son las renales (pielonefritis, nefrolitiasis y nefropatía hipokaliémica por
diarreas profusas). Hematologicamente destaca las
alteraciones de la hemostasia, con aumento de plaquetas, fibrinógeno, factor V y VIII, y descenso de
antitrombina III, lo que conlleva un estado de hipercoagulabilidad. A nivel hepático se han descrito esteatosis, colangicarcinomas y colangitis. Otras asociaciones más raras son las neumonitis, vasculitis, amiloidosis, amenorrea, psicosis tóxica y retraso en el
crecimiento infantil por esteroides o malabsorción.
3. MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
La frecuencia de afectación oftalmológica es
globalmente menor que en la enfermedad de
Crohn, siendo inferior al 10%. Aumenta significativamente hasta el 50% de los casos cuando existe
afectación articular y un tipaje HLA B27 positivo, y
también es más frecuente en los cuadros cólicos o
ileocólicos, que en los que solo se afecta intestino
delgado. Se manifiesta generalmente durante el primer año de enfermedad y sigue el curso de la enfermedad y la eficacia de su tratamiento. Generalmen-
te, tras la realización de una panproctocolectomía,
desaparece la sintomatología, aunque a veces se
han descrito episodios de uveitis al día siguiente de
realizarse esta.
La manifestación ocular más frecuente es la uveitis anterior no granulomatosa. Son de grado moderado, y se observan en el 1,6% de los casos. Suelen
tener carácter recidivante, cursando con episodios de
brotes. Esta evolución pudiera ser la expresión de la
acumulación en la úvea anterior de complejos inmunes. Se ha subrayado el papel de la positividad para
HLA B27. Se ha descrito un Síndrome de Reiter, en el
seno de una colitis ulcerosa multipolar, donde se asocia uretritis, artritis y uveitis anterior; esta se caracteriza por ser granulomatosa y bilateral.
Aunque se han descrito casos de epiescleritis, su
frecuencia es muy variable según los autores. Otras
manifestaciones comunicadas son la escleritis, que
pueden ser anteriores, posteriores o necrotizantes,
uveitis posteriores recidivantes, vasculitis retiniana
obliterantes e isquémicas, oclusión vascular retiniana mixta arterio-venosa o limitada a la arteria temporal inferior, coriorretinopatía central serosa,
necrosis retiniana aguda y papilitis anterior. Otros
hallazgos puntuales descritos son una endoftalmitis
por cándida tras una coloproctectomía y una neuropatía óptica bilateral tras un Wernicke por alimentación parenteral sin vitamina B1 , siendo por otra
parte reversible tras tratamiento.
El tratamiento se basa en la corticoterapia sistémica o local. En las formas raras resistentes se han utilizado AINEs e inmunosupresores. En determinados
casos de uveitis graves o afectación severa del nervio
óptico, podría ser valorada la exeresis del segmento
intestinal afecto. Una coloproctectomía podría controlar la enfermedad ocular.
BIBLIOGRAFÍA
1. Podolsky DK. Inflammatory bowel disease. N Engl J
Med 1991; 325: 928-937.
2. Greenberg NJ. Indications for surgery in inflammatory
bowel disease. En Kirsner JB, ed. Inflammatory Bowel
disease. Philadelphia: Lead Febiger, 1988; 529-547.
3. Lyons JL, Rosembaum JT. Uveitis associated with
inflammatory bowel diseasecompared with uveitis
associated with spondyloarthropathy . Arch Ophthalmol 1997; 115: 61-64.
4. Ernst BB, Lowder Cy, Meisler DM, et al. Posterior segment manifestations of inflammatory bowel disease.
Ophthalmology 1991; 98: 1272-1280.
5. Schneideman JH, Sharpe JA, Sutton DMC. Cerebral
and retinal vascular complications of inflammatory
bowel disease. Ann Neurol 1979; 5: 331.
6. Billson FA, Dombal FTD, Watkinson G et al. Ocular
complications of ulcerative colitis. Gut 1967; 8: 102.
Capítulo VIII.
Enfermedades digestivas y hepatopancreáticas
247
3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
VIII.1.3.4. POLIPOSIS
ADENOMATOSA FAMILIAR
Rosario Touriño Peralba
1. CONCEPTO. ETIOPATOGENIA
Esta entidad de carácter hereditario y con un tipo
de herencia bien establecida (autosómico dominante)
es sin lugar a dudas la principal representante de los
síndromes familiares de poliposis gastrointestinal.
Responsable de aproximadamente el 1% de los cánceres colorrectales en la población general, presenta
una elevada penetrancia (80-100%) y una variada
expresividad (1).
Durante décadas el concepto de poliposis intestinal se basó en la presencia de múltiples pólipos adenomatosos en colon y recto que invariablemente,
entre la segunda y tercera década de la vida, degeneraban a un adenocarcinoma. No obstante, este criterio clínico no podía ser aplicado a la población juvenil
que muestra, en ocasiones, un menor número de pólipos. Hoy en día, y gracias a los avances en biología
molecular (localización y secuenciación del gen responsable de la poliposis adenomatosa familiar «Adenomatous Polyposis Coli» —gen APC—), esta enfermedad se concibe como un desorden genético responsable de una proliferación celular descontrolada
en la que se hallan involucrados multitud de órganos.
La poliposis adenomatosa familiar engloba a un
conjunto de alteraciones (poliposis adenomatosa
familiar con manifestaciones extracolónicas o síndrome de Gardner, poliposis adenomatosa familiar sin
manifestaciones extracolónicas, poliposis adenomatosa familiar atenuada, poliposis adenomatosa familiar esporádica, síndrome de Turcot) que comparten
clínicamente la presencia de pólipos adenomatosos
en colon y recto y la existencia de mutaciones en el
gen APC, gen localizado en el brazo largo del Cr5.
2. EPIDEMIOLOGÍA
Tanto la incidencia como la prevalencia mundial
de la poliposis adenomatosa familiar han sido calculadas sobre la base de la existencia de registros previos.
Tras la creación del primer registro de poliposis adenomatosa familiar en el St Mark´s Hospital de Londres en
1925 (2) otros muchos han ido apareciendo en distintos países y regiones del mundo. De una manera aproximada, y dado que existen países que todavía carecen
de registros, estas cifras se sitúan entre 1/7.000 y
1/20.000 nacimientos para la incidencia (1), y entre
1/5.000 y 1/5.000 habitantes para la frecuencia (3).
3.1. Manifestaciones colónicas
La manifestación clínica más importante es la
existencia de pólipos adenomatosos dispersos en
intestino grueso y recto. Hoy sabemos que su número no refleja más que el estadío en el cual se halla la
enfermedad, pudiendo existir escasos pólipos en
fases iniciales. Aunque la edad de aparición suele ser
alrededor de los 20 años, algunos autores sugieren
un amplio rango de edades que oscila entre los 10 y
65 años de edad (4-6).
Por lo general la poliposis cursa de forma asintomática, detectándose a través de programas de despistaje clínico. La aparición de sangrado rectal, diarrea,
dolor abdominal o signos de obstrucción intestinal pueden indicar la presencia de pólipos o cáncer colorrectal.
El adenocarcinoma colorrectal representa la fase
final de la poliposis adenomatosa familiar, y desde el
punto de vista histológico no se diferencia de los adenocarcinomas encontrados en la población general
salvo por la particularidad de que son tumores
pequeños, múltiples y raramente poco diferenciados.
Su incidencia es muy elevada entre los pacientes probando (60-70%) con una edad de aparición muy
temprana, alrededor de los 35-40 años de edad (4,7).
3.2. Manifestaciones extracolónicas
Lesiones del tracto gastrointestinal superior
Engloba lesiones del tipo pólipos glandulares no
adenomatosos del fundus gástrico, pólipos hiperplásicos y, adenomas y carcinoma gastroduodenales.
Los adenomas duodenales son, sin lugar a dudas,
las lesiones extracolónicas del tracto gastrointestinal
superior más frecuentes (24-100%) y se asientan en
la segunda porción del duodeno, especialmente en la
región periampular. El riesgo que estos pacientes tienen para desarrollar un adenocarcinoma periampular
es muy elevado (250 veces superior a la población
general), siendo la segunda causa de muerte tras el
cáncer colorrectal (8).
Osteomas y anomalías dentarias
Los osteomas son tumoraciones óseas benignas
que radiológicamente aparecen como lesiones radiopacas asintomáticas. El macizo facial, más concretamente
la región madibular, es la ubicación por excelencia. Las
piezas dentarias supernumerarias, los quistes dentarios
y las alteraciones congénitas de la dentición pueden
aparecer aisladamente o asociadas a las anteriores.
248
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
Quistes epidermoides
Son lesiones benignas del tejido subcutáneo que
se localizan en las extremidades, espalda, cara y
cuero cabelludo. A pesar de que la prevalencia exacta en este tipo de pacientes se desconoce, autores
como Leppart y Bussey (9) han publicado cifras de
hasta el 54%.
Hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la
retina
Ver manifestaciones oculares.
Lesiones tumorales fuera del tracto gastrointestinal
La fibrosis mesentérica o tumor desmoide afecta
a los tejidos músculo-aponeuróticos de la cavidad
abdominal. Entre un 4-15% de los pacientes con poli-
posis desarrollan este tipo de tumoración, en especial
si se trata de mujeres.
El Hepatoblastoma, tumor de hígado de origen
embrionario, ha sido descrito en la población infantil
masculina de familias con poliposis adenomatosa
familiar (10,11). Aunque su padecimiento parece
estar vinculado al gen APC todavía no ha podido
localizarse la región del gen involucrado.
El adenocarcinoma de tiroides es otro tumor
diagnosticado con relativa frecuencia en mujeres
enfermas de poliposis adenomatosa familiar (de 100
a 160 veces superior al de una mujer sin estos antecedentes) (12). No obstante, también se han descrito
adenomas y adenocarcinomas suprarrenales y pancreáticos, así como la presencia de síndromes de neoplasias endocrinas múltiples tipo 1 y 2 (12).
Otras neoplasias encontradas en enfermos afectos de poliposis intestinal son los carcinomas de las
vías biliares (13), carcinomas de útero, ovario y mama
(14,15), carcinoma de pulmón (16) y tumores del sistema nerviosos central (17,18), entre otros (tabla 1).
Tabla 1. Tumores en pacientes con poliposis adenomatosa familiar
Tumores
Tumores del sistema
Nervioso central
Carcinoma papilar de tiroides
Meduloblastoma
Carcinoma gástrico
Glioblastoma
Tumor Carcinoide
Hemangioma cavernoso
Carcinoma del intestino delgado
Astrocitomas
Hepatoblastoma y hepatocarcinoma
Malformaciones arteriovenosas
Carcinoma periampular
Espongioblastoma
Carcinoma de vesícula biliar y conductos biliares,
carcinoma pancreático
Linfomas
Poliposis linfoide múltiple
Gliomas
Rabdomiosarcoma, fibrosarcoma, liposarcoma, ostosarcoma
Ependimoma
Carcinoma testicular
Craneofaringioma
Neoplasia endocrina múltiple tipo IIB
Carcinomas y adenomas adrenales
Carcinoma de la vejiga urinaria
Capítulo VIII.
4. DIAGNÓSTICO
El despistaje clínico es fundamental para reconocer individuos con riesgo de padecer una poliposis
adenomatosa familiar. La mayoría de los centros con
experiencia, abogan por el empleo de la proctosigmoidoscopia rígida o flexible. Esta técnica, fácil de
realizar, detecta a un gran número de enfermos.
Otros métodos diagnósticos como el enema baritado
de doble contraste o la colonoscopia, de un coste y
morbilidad superiores, no paren incrementar su eficacia diagnóstica.
Contrariamente a lo que se creía, el número de
pólipos no debe condicionar el diagnóstico puesto
que tanto éste como el tamaño incrementan conforme evoluciona la enfermedad. Aunque el despistaje
clínico ha de comenzar a realizarse a partir de los 1012 años de edad, especialmente sí la exploración retiniana o el análisis de mutaciones del gen APC resultan positivos, algunos centros aconsejan posponerlo
hasta alcanzar la adolescencia. La posibilidad de una
transformación maligna de los pólipos antes de los 15
años es remota y sin embargo, evita el rechazo a
seguimientos futuros. Una vez realizada la primera
endoscopia y sí ésta es negativa, las siguientes se
repetirán bianualmente hasta alcanzar los 50 años de
edad. Sí por el contrario resultase positiva deberán
repetirse cada 6-12 meses hasta que se plantee la
cirugía.
En los últimos años, la exploración de la retina
con oftalmoscopía indirecta en busca de lesiones de
hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la
retina y el análisis molecular del gen APC han complementado a la exploración intestinal. El gen APC
fue identificado por primera vez en 1986 (19) y
secuenciado un año después (20,21). Este gen de
8.538 pares de bases contiene 15 regiones codificantes donde sólo el exón 15 esta formado por 6.571 de
ellas. El producto final codificado es una proteína de
alto peso molecular implicada en la supresión tumoral. Una alteración en la síntesis de esta proteína
causa una pérdida de su función y la proliferación de
células epiteliales en diferentes tejidos, entre ellos el
colon y la retina. Hasta la fecha se han descubierto
más de 250 mutaciones (germinales y somáticas) las
cuales se agrupan, en su mayoría, en el extremo 5´ del
exón 15. Parece existir una correlación entre el fenotipo de la poliposis y la localización de la mutación,
observándose que en las formas más profusas de
poliposis las mutaciones se localizan entre los codones 1250 y 1464, mientras que las próximas al codón
1250 y distales al codón 1465 tienen un menor
número de pólipos. Por otro lado, las poliposis vinculadas a un curso clínico precoz y a un temprano desarrollo de cáncer están asociadas a mutaciones en el
codón 1309 del exón 15, mientras que las formas
Enfermedades digestivas y hepatopancreáticas
249
atenuadas se localizan en los exones del 1 al 4. También existen ciertas manifestaciones extracolónicas
(tumores desmoides y la hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina) en las que ha podido
demostrarse que su expresión depende del lugar
donde se produzca la mutación.
5. VARIANTES FENOTÍPICAS DE LA POLIPOSIS
ADENOMATOSA FAMILIAR
5.1. Síndrome de Gardner
La triada constituida por poliposis colónica, tumoraciones en tejidos blandos (tumores desmoides, quistes sebáceos) y, osteomas en cráneo y huesos largos
fue designada por Eldon J. Gardner en 1950 (22)
como síndrome de Gardner. Durante décadas este
síndrome y la poliposis colónica familiar fueron consideradas entidades independientes que compartían
un rasgo común, la expresión de múltiples pólipos
adenomatosos en colon. En 1988 Nakamura y cols.
(23) y tres años después Nishisho y cols. (24) confirman que ambas alteraciones son variantes fenotípicas
de un mismo desorden genético, cuya presencia de
manifestaciones extracolónicas depende de la naturaleza y la localización de las mutaciones.
5.2. Síndrome de Turcot
Descrito por primera vez por Turcot y cols. 1959
(17) tras encontrar que miembros de una misma
familia presentaban pólipos colónicos y neoplasias en
el sistema nervioso central (meduloblastoma, glioblastoma). A diferencia de la poliposis adenomatosa
familiar este síndrome muestra un menor número de
pólipos y una herencia variable. Cuando la línea germinal mutada se relaciona con el gen APC la herencia
encontrada es la misma que para la poliposis adenomatosa familiar (autosómico dominante), mientras
que la vinculada con los genes de reparación con apareamiento incorrecto (mistmach repair gen) la herencia es de tipo recesivo. La expresividad clínica derivada de ambas resulta diferente, cuando se vincula a un
tipo de herencia autosómico dominante el número de
pólipos suele ser mayor y la neoplasia cerebral menos
agresiva (25).
5.3. Poliposis adenomatosa familiar atenuada
Se caracteriza por la presencia de escasos pólipos
adenomatosos de morfología plana que tienden a
asentarse en el colon proximal. Al igual que en la
poliposis familiar éstos pueden degenerar a cáncer,
250
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
pero con la particularidad de que lo hacen más tardíamente (entre 15 a 20 años después). Aunque las
manifestaciones extracolónicas son menos frecuentes, pueden observarse pólipos en el fundus gástrico
y osteomas.
Diversos estudios (26,27) han señalado la relación
entre mutaciones del extremo proximal 5´del gen APC
(exones 1 al 4) y este tipo de poliposis.
5.4. Poliposis adenomatosa familiar esporádica
Es la aparición espontánea de pólipos adenomatosos colónicos en ausencia de antecedentes familiares. Es difícil establecer con precisión cual es la incidencia de las mutaciones espontáneas debido a la
ausencia de registros de poliposis familiar en algunos
países, no obstante Rustin y cols. (28) encontraron
que el 22% de sus familias cumplían criterios clínicos
de poliposis intestinal espontánea.
MANIFESTACIONES OCULARES
La presencia de lesiones retinianas en la poliposis
adenomatosa familiar fue publicada por primera vez
en 1935 (29). Sin embargo no será hasta 1980, y tras
observar lesiones de hipertrofia congénita del epitelio pigmentario en una madre y dos de sus hijos
con diagnóstico de síndrome de Gardner, cuando
Blair y Trempe (30) sugieran la posibilidad de una
herencia conjunta de ambas manifestaciones. Ante
este hecho, proponen a la hipertrofia congénita del
epitelio pigmentario de la retina como un marcador
clínico capaz de identificar a sujetos con riesgo a
padecer una poliposis intestinal. Propuesta que será
ratificada en posteriores estudios tanto para el síndrome de Gardner (31-33) como para la poliposis
adenomatosa familiar (34,35).
Estas lesiones poco se diferencian, desde el punto
de vista oftalmoscópico, de las encontradas en la
población general. Se tratan de lesiones pigmentadas
ubicadas en el epitelio pigmentario de la retina planas
o ligeramente sobreelevadas que adoptan, habitualmente, una configuración oval o redondeada. Sus
bordes festoneados a menudo se delimitan por un
halo depigmentado. En ocasiones, en su interior pueden observarse lagunas atróficas que varían en tamaño, número y localización.
Sin embargo, cuando las lesiones de hipertrofia
congénita del epitelio pigmentario de la retina aparecen en enfermos de poliposis pueden adoptar
otras configuraciones, siendo las formas ovaladas
con uno o ambos extremos depigmentados (cola de
cometa) las que confieren mayor valor como marcador (36-42).
Aunque el tamaño puede oscilar entre 1/4 y 3-4
diámetros de disco papilar, las lesiones grandes parecen ofrecer mejores cifras de sensibilidad y especificidad, dado que las lesiones pequeñas aparecen con
relativa frecuencia en individuos normales (43,44). En
lo que respecta a la localización no existe una ubicación concreta pero parece haber cierta predisposición
a que las lesiones pequeñas se asienten en la retina
periférica próxima a las ampollas vorticosas, y las más
grandes en la retina ecuatorial y polo posterior, cercanas a los vasos de la retina.
Berk y cols. (36) fueron los primeros en clasificar
la hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la
retina de pacientes con poliposis según la morfología
y grado de pigmentación en: a) lesiones ovales con
halo depigmentado perilesional, b) lesiones ovales
totalmente pigmentadas, c) lesiones redondas depigmentadas con restos de pigmento perilesional y d)
lesiones pigmentadas puntiformes. Aunque todas
ellas se observan con frecuencia, las lesiones tipo «a»
son las que aportan mejores valores de sensibilidad y
especificidad (37,39,44).
A pasar de que estas características clínicas
ayudan a definir la hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina en la población de poliposis adenomatosa familiar, es su distribución bilateral y multifocalidad lo que la diferencia de las
formas solitarias propias de la población general.
Diferentes estudios coinciden en señalar que un
número superior a tres lesiones en ambos fondo de
ojo permite predecir, en familias portadoras de este
rasgo ocular, el padecimiento de esta enfermedad
(33,36,37,43,44). El sexo y la raza no influyen en la
expresión de esta lesión.
No todas las familias con poliposis manifiestan
lesiones de hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina dado que no heredan la región del
gen que codifica su expresión (codones 463-1387).
Con independencia de la variabilidad encontrada
para los pedigríes, se ha descrito (37,45-47) que
enfermos de una misma familia portadora de placas
retinianas presentan un número y tamaño variable de
lesiones (variabilidad intrafamiliar).
A diferencia de otras alteraciones extracolónicas
sugeridas también como marcadores clínicos (osteomas, quistes epidermoides, tumores neurales o anomalías en la mucosa colónica), la hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de la retina no sólo aporta cifras adecuadas de sensibilidad y especificidad,
sino que resulta ser una prueba no invasiva, de rápida realización y de bajo coste económico.
Otras manifestaciones oculares menos habituales
en este tipo de pacientes son los quistes epidermoides de la piel de los párpados y los osteomas
orbitarios observados sólo en pacientes con síndrome de Gardner (48-50). Las estrías angiodes bilate-
Capítulo VIII.
rales también se han sido descritas pero su frecuencia
no ha sido todavía determinada (51,52).
BIBLIOGRAFÍA
1. Campell WJ, Spence RAJ, Parks TG. Familial adenomatous polyposis. Br J Surg 1994; 81:1722-1733.
2. Lockhart-Mummery JP. Cancer and heredity. Lancet
1925; 1: 427-429.
3. Rustgi AK. Hereditary gastrointestinal polyposis and
nonpolyposis syndromes. N Engl J Med 1994; 22:
1694-1702.
4. Bülow S. Familial polyposis coli. Danish Med Bull
1987; 34: 1-15.
5. Forbes D, Rubin S, Treven C, Gall G, Scott B. Familial polyposis coli in childhood. Clin Invest Med 1987; 10: 5-9.
6. Jagelman DG. Clinical management of familial adenomatous polyposis. Cancer Surveys 1989; 8: 159-167.
7. Bussey HJR. Historical developments in familial polyposis coli. Semin Surg Oncol 1987; 3: 67-70.
8. Offerhaus GJA, Giardiello FM, Krush AJ, Booker SV,
Tersmette AC, et al. The risk of upper gastrointestinal
cancer in familial adenomatous polyposis. Gastroenterology 1992; 102: 1980-1982.
9. Leppard BJ, Bussey HJR. Epidermoid cysts, polyposis
coli and Gardner´s syndrome. Br J Surg 1975, 62: 387393.
10. Li FP, Thurber WA, Seddon J, Holmes GE. Hepatoblastoma in families with polyposis coli. JAMA 1987; 257:
2475-2477.
11. Giardiello FM, Petersen GM, Brensinger JD, Luce MC,
Cayouette MC, Bacon J, et al. Hepatoblastoma and
APC gene matation in familial adenomatous polyposis. Gut 1996; 39: 867-869.
12. Giardiello FM, Offerhaus GJA, Lee DH, Krush AJ, Tersmette AC, Booker SV, et al. Increased risk of thyroid
and pancreatic carcinoma in familial adenomatous
polyposis. Gut 1993b; 34: 1394-1396.
13. Spigelman AD, Farmer KCR, James M, Richman PI,
Phillips RKS. Tumours of the liver, bile ducts, pancreas
and duodenum in a single patient with familial adenomatous polyposis. Br J Surg 1991; 78: 979-980.
14. Sohrabi AK, Philips J, Watne AL. Gynecological malignancies, brian tumours and familial adenomatous
polyposis. J Surg Oncol 1991; 47: 203-205.
15. Benson JR, Baum M. Breast cancer, desmoid tumours,
and familial adenomatous polyposis a unifying hypothesis. Lancet 1993; 342: 848-850.
16. Wong RP, Hwang WS, Field SK. Familial adenomatous
polyposis and lung cancer. J Surg Oncol 1995; 60:
213-214.
17. Turcot J, Després JP, Pierre F. Malignant tumors of the
central nervous system associated with familial polyposis of the colon: report of two cases. Dis Colon Rectum 1959; 2: 465-468.
18. Kropilak M, Jagelman DG, Fazio VW, Lavery IL,
McGannon E. Brain tumors in familial adenomatous
polyposis. Dis Colon Rectum 1989; 32: 778-782.
19. Herrera L, Kakati S, Gibas L, Pietrzak E, Sandberg AA.
Gardner syndrome in a man with an interstitial deletion of 5q. Am J Hum Genet 1986; 25: 473-476.
Enfermedades digestivas y hepatopancreáticas
251
20. Bodmer WF, Bailey CJ, Bodmer J, Bussey HJR, Ellis A,
Gorman P, et al. Localization of the gene for familial
adenomatous polyposis on chromosome 5. Nature
1987; 328: 614-616.
21. Leppert M, Dobbs M, Scambler P, O´Connell, Nakamura Y, Stauffer D, et al. The gene for familial polyposis
coli maps to the long arm of chromosome 5. Science
1987; 238: 1411-1413.
22. Gardner EJ, Stepenhs FE. Cancer of the lower digestive tract in one family group. Am J Hum Genet 1950;
2: 41-48.
23. Nakamura Y, Lathrop M, Lappert M, Dobbs M, Wasmuth J,Wolff E, et al. Lacalization of the genetic defect
in familial adenomatous polyposis with a small region
of chromosome 5. Am J Hum Genet 1988; 43: 638644.
24. Nihisho I, Nakamura Y, Miyoshi Y, Miki Y, Ando H,
Horii A, et al. Mutations of the chromosome 5q21
genes in FAP and colorrectal cancer patients. Science
1991; 253: 665-669.
25. Foulkes WD. A tale of four syndromes: familial adenomatous polyposis, Gardner syndrome, attenuated APC
and Turcot Syndrome. Q J Med 1995; 88: 853-863.
26. Lynch HT, Smyrk T, McGinn T, Lanspa S, Cavalieri RN,
Lynch F, et al. Attenuated familial adenomatous polyposis (AFAP). A phenotypically and genotypically distinctive variant of F.A.P.Cancer 1995; 76: 2427-2433.
27. Giardiello FM, Brensinger JD, Luce MC, Petersen GM,
Cayouette MC, Krush AJ, et al. Phenotypic expression
of disease in families that have mutations in the 5´
region of the adenomatous polyposis coli gene. Ann
Intern Med 1997; 126: 514-519.
28. Rustin RB, Jagelman DG, McGannon E, Fazio VW,
Lavery IC Weakley FL. Spontaneous mutation in familial adenomatous polyposis. Dis Colon Rectum 1990;
33: 52-55.
29. Cabot RC. Case records of the Massachusetts General
Hospital: case 21061. N Engl J Med 1935; 212: 263267. (Citado por Bülow S. Familial polyposis coli.
Danish Med Bull 1987; 34: 1-15).
30. Blair NP, Trempe CL. Hypertrophy of the retinal pigment epithelium associated with Gardner´s syndrome.
Am J Ophthalmol 1980; 90: 661-667.
31. Lewis RA, Crowder WE, Eierman LA, Nussbaum RL,
Ferrell RE. The Gardner syndrome. Significance of ocular features. Ophthalmology 1984; 91: 916-925.
32. Traboulsi EI, Krush AJ, Gardner EJ, Booker SV, Offerhaus GJA, Yardley JH, et al. Prevalence and importance of pigmented ocular fundus lesions in Gardner´s
syndrome. N Engl J Med 1987; 316: 661-667.
33. Romania A, Zakov N, McGannon E, Schroeder T,
Heyen F, Jagelman DG. Congenital hypertrophy of the
retinal pigment epithelium in familial adenomatous
polyposis. Ophthalmology 1989; 96: 879-884.
34. Díaz-Llopis M, Menezo JL. Congenital hypertrophy of
the retinal pigment epithelium and familial polyposis
of the colon. Am J Ophthalmol 1987;103: 235-236.
35. Lynch HT, Priluck I, Fitzsimmons ML. Congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium in non-Gardner´spolyposis kindreds (letter). Lancet 1987; 8: 333.
36. Berk T, Cohen Z, McLeod RS, Parker JA. Congenital
hypertrophy of the retinal pigment epithelium as a
252
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
marker for familial adenomatous polyposis. Dis Colon
Rectum 1988; 31: 253-257.
Polkinghorne PJ, Ritchie S, Neale K, Schoeppner G,
Thomson JPS, Jay BS. Pigmented lesions of the retinal
pigment epithelium and familial adenomatous polyposis. Eye 1990; 4: 216-221.
Heinemann MH, Baker RH, Miller HH, DeCosse JJ.
Familial polyposis coli: the spectrum of ocular and
other extracolonic manifestations. Graefe`s Arch Clin
Exp Ophthalmol 1991; 229: 213-218.
Morton DG, Gibson J, Macdonald F, Brown R, Haydon
J, Cullen R, et al. Role of congenital hypertrophy of the
retinal pigment epithelium in the predictive diagnosis
of familial adenomatous polyposis. Br J Surg 1992; 79:
689-693.
Shields JA, Shields CL, Shah PG, Pastore DJ, Imperiale
SM. Lack of association among typical congenital
hypertrophy of the retinal pigment epithelium, adenomatous polyposis and Gardner Syndrome. Ophthalmology 1992; 99: 1709-1713.
Gass JDM. Developmental tumors of the retinal pigment epithelium (RPE) and retina. In Gass JDM, editor.
Stereoscopic atlas of macular diseases: diagnosis and
treatment. 4th ed. St. Louis: Mosby; 1997. p. 809-865.
Tiret A, Taiel-Sartral M, Tiret E, Laroche L. Diagnostic
value of fundus examination in familial adenomatous
polyposis. Br J Ophthalmol 1997; 81: 755-758.
Baba S, Tsuchiya M, Watanabe I, Machida H. Importance of retinal pigmentation as a subclinical marker in
familial adenomatous polyposis. Dis Colon Rectum
1990; 33; 660-665.
Heinemann MH, Baker RH, Miller HH, DeCosse JJ.
Familial polyposis coli: the spectrum of ocular and
other extracolonic manifestations. Graefe`s Arch Clin
Exp Ophthalmol 1991; 229: 213-218.
Traboulsi EI, Maumenee IH, Krush AJ, Giardiello FM,
Levin LS, Hamilton SR. Pigmented ocular fundus
lesions in the inherited gastrointestinal polyposis syndromes and in hereditary nonpolyposis colorrectal
cancer. Ophthalmology 1988; 95: 964-969.
Moore AT, Maher ER, Koch DJ, Charles SJ. Incidence
and significance of congenital hypertrophy of the retinal pigment epithelium (CHRPE) in familial adenomatous polyposis coli (FAPC). Ophthalmic Paed Genet
1992; 13: 67-71.
Parker JA, Berk T, Bapat BV. Familial variation in retinal
pigmentation in adenomatous polyposis. Can J Ophthalmol 1995; 30: 138-141.
Gardner EJ, Richards RC. Multiple cutaneous and subcutaneous lesions occurring simultaneously with hereditary intestinal polyposis and osteomatosis. Am J
Hum Genet 1953; 5: 139-147.
Jones EL, Cornell WP. Gardner´s syndrome. Review of
the literature and report on the family. Arch Surg
1966; 92: 287-300.
Whitson WE, Orcutt JC, Walkinshaw MD. Orbital
Osteoma in Gardner´s syndrome. Am J Ophthalmol
1986; 101; 236-241.
Awan KJ. Familial polyposis and angioid streaks in the
ocular fundus. Am J Ophthalmol 1977; 83: 123-125.
O´Holleran M, Merrel RC. Pseudoxanthoma elasticum
and polyposis coli. Arch Surg 1981; 116: 476-477.
VIII.1.3.5. SÍNDROME
DE MALABSORCIÓN
José-Juan Mondéjar, Manuel Díaz-Llopis
1. CONCEPTO Y FISIOPATOLOGÍA
El síndrome de malabsorción es consecuencia de
alteraciones en los procesos de digestión o absorción
en tubo digestivo. La malabsorción puede afectar
bien a todos los principios inmediatos y dar un cuadro clínico característico, o bien a determinadas
moléculas como carbohidratos, aminoácidos o vitaminas, produciendo entonces unas manifestaciones
clásicas particulares en cada caso.
El síndrome de malabsorción se puede clasificar de
forma etiopatogénica según el lugar donde se produce el déficit de digestión o absorción. Si la afectación es
por alteraciones en la digestión luminal, cabe destacar
como causas importantes las gastroectomías o el síndrome de Zollinger-Ellison, y las originadas en páncreas como la pancreatitis crónica y la fibrosis quística, o
en vía biliar como la colestasis. Otras causas son debidas al déficit de enterokinasas. Otro lugar donde
puede residir la alteración es en la membrana del enterocito, ya sea por déficit enzimático o por alteraciones
en el transporte de membrana. Un importante grupo
de enfermedades originarias de este síndrome, son
aquellas que provocan una lesión de la mucosa como
la celiaquía, la enfermedad de Crohn y la enfermedad
de Whipple. También son causa del cuadro todas aquellas enfermedades que conllevan una obstrucción linfática como el linfoma y la enfermedad de Whipple. En
las enfermedades cardiovasculares con compromiso
del retorno venoso, como la pericarditis constrictiva, y
la insuficiencia carcíaca congestiva también puede
haber una disminución de la absorción intestinal. Por
último también cabe incluir todas aquellas enfermedades en las cuales la superficie de absorción intestinal
está disminuida, por ejemplo tras una resección quirúrgica. En otras enfermedades, como el síndrome carcinoide, la diabetes mellitus, la insuficiencia adrenal y el
hipertiroidismo o el sida, la causa es multifactorial.
2. MANIFESTACIONES GENERALES
Las manifestaciones clínicas del síndrome de
malabsorción dependen de la enfermedad originaria y
del mecanismo etiopatogénico, que definirán en definitiva los hallazgos característicos de cada entidad.
Además, dependiendo de los principios no absorbidos,
se producirán diferentes cuadros, pudiendo abarcar
prácticamente todos los órganos de la economía.
Capítulo VIII.
Los hallazgos digestivos más importantes son la
diarrea, la flatulencia, el dolor abdominal, la pérdida
de peso, la glositis, estomatitis y queilosis. En tubo
digestivo se objetivará aplanamiento de las vellosidades y una disminución de la secreción pancreática.
A nivel musculoesquelético, podemos encontrar
osteopenia, osteomalacia, fracturas espontáneas y
dolor óseo. En determinados casos también puede
existir tetania, calambres musculares y debilidad.
Endocrinológicamente puede haber amenorrea e
impotencia, así como hiperparatiroidismo secundario.
A nivel cutáneo se han visto púrpuras, hiperqueratosis folicular, acrodermatitis, coiloniquia y fragilidad
capilar. En el sistema nervioso se han descrito casos
de ceguera nocturna y neuropatía periférica. Hematológicamente podemos encontrar diátesis hemorrágica. Otras alteraciones frecuentes son el edema, la
hipotensión, la ascitis, el derrame pleural quiloso, la
hipocolesterolemia y la hipogammaglobulinemia.
El diagnóstico se establece mediante la objetivación por determinadas técnicas de laboratorio de la
malabsorción de los diferentes principios. Para evaluación de grasas se utiliza el estudio cualitativo de
heces, o cuantitativo de Van de Kamer, así como la
prueba respiratoria de la trioleína marcada con 14C.
En la malabsorción de carbohidratos se utilizan las
pruebas respiratorias con hidrógeno, las pruebas de
malabsorción de carbohidratos se utilizan las pruebas
respiratorias con hidrógeno, las pruebas de provocación y la medida de la actividad de las disacaridasas
en biopsia intestinal. Las pruebas para verificar la integridad de la mucosa incluyen la prueba de la D-xylosa y la prueba de Schilling que evalúa la absorción de
vitamina B12. Es también importante descartar un síndrome de sobrecrecimiento bacteriano, mediante cultivo de líquido intestinal, prueba respiratoria de ácidos biliares marcados con 14C y prueba de Schilling.
En determinadas circunstancias también será necesario realizar pruebas específicas de función pancreáti-
PRINCIPALES HALLAZGOS
OFTALMOLÓGICOS EN LOS SÍNDROMES
DE MALABSORCIÓN
• Edema macular por déficit de cobre
• Opacidades corneales y edema macular por
déficit de cinc
• Queratomalacia por déficit de proteínas
• E. de Wernicke y Neuropatías ópticas por
déficit de vitamina B
• Hemeralopia y distrofia corneal por déficit de
vitamina A
• Pseudo retinosis pigmentaria por déficit de
vitamina E
Enfermedades digestivas y hepatopancreáticas
253
ca como la secretina-colecistoquinina, o la realización
de determinaciones endocrinas como la gastrina,
ácido 5-hidroxiindolacético o las hormonas tiroideas.
El estudio se completará con las técnicas de imagen
pertinentes en cada caso como el tránsito intestinal,
TAC o colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; y en su caso con la realización de una biopsia
intestinal.
El tratamiento se basa en dos pilares, por una
parte la instauración del tratamiento específico de la
enfermedad de base, y por otra el aporte de las deficiencias nutritivas que presentan.
3. MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
Los pacientes con síndrome de malabsorción son
susceptibles de tener múltiples manifestaciones oftalmológicas, que dependen del mecanismo fisiopatológico implicado ya sea genético, inflamatorio o nutricional, y de los principios no absorbidos y deficitarios.
Además en las que son consecuencia de fenómenos
carenciales, la pérdida de peso es una constante,
hasta que los déficit son corregidos.
En el grupo de etiología carencial destacan la desnutrición, en la que existe carencia de cinc, que conlleva a la presencia de una acrodermatitis enteropática, que se ha visto asociada a determinadas opacidades corneales. Cuando hay una desnutrición proteica
importante se produce una queratomalacia severa que
puede llevar a la perforación corneal. En los pacientes
con esteatorrea se han descrito cataratas, y en los
casos de nutrición parenteral prolongada, puede
encontrarse pacientes con encefalopatía de Wernicke,
en la que característicamente existen trastornos oculomotores. En los déficits de vitamina B, se han descrito neuropatías ópticas, ne los de vitamina A, hemeralopia, y en los de vitamina E casos de pseudorretinitis
pigmentaria con afectación de campo visual. Por otra
parte el déficit de cobre y cinc, en ocasiones pueden
llevar a la presencia de edema macular.
En el síndrome de malabsorción intestinal, en relación a los fenómenos inflamatorios autoinmunes asociados en ocasiones a éste, se han descrito una serie de
alteraciones oftalmológicas como son la uveítis en
casos de celiaquía y linfangiectasias intestinales, la queratoconjuntivitis y coroidopatías serpinginosas en casos
de púrpura trombopénica, y el síndrome seco en multitud de enfermedades reumatológicas, como la cirrosis biliar primaria, que en determinados casos puede
producir un síndrome de malabsorción intestinal.
Por último, en los cuadros de componente genético como es la malabsorción secundaria a la intolerancia a la lactosa, se asocia carencia de vitamina A,
que produce a nivel oftalmológico distrofia corneal
en «copos de nieve» (ver capítulo XI).
254
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
4. BIBLIOGRAFÍA
1. Watson NJ, Hutchinson CH, Atta HR. Vitamin A deficiency and xerophtalmia in the United Kindom. BMJ
1995; 22: 1050-1.
2. Newman NJ, Capone A, Leeper HF, et al. Clinical and
subclinical ophthalmic findings with retinal deficiency.
3. Contestabile MT, Plateroti R, Carlesimo SC, et al. Atypical retinitis pigmentosa: a report of three cases. Ann
Ophthalmol 1992; 24: 325-34.
4. Sitrin MD, Lieberman F, Jensen WE, et al. Vitamin E
deficiency and neurologic disease in adults with cystic
fibrosis. Ann Intern Med 1987; 107: 51-4.
5. Feldberg R, Yassur Y Ben-Sira I, et al. Keratomalacia in
acrodermatitis eteropathica. Metab Pediatr Ophthalmol 1981; 5: 207-11.
6. Romano IJ, Dobbins JW. Evaluation of the patient with
suspected malabsortion. Gastroenterol Clin North Am
1989; 18: 467-83.
7. Rustgi AK, Marcus DM. Gastrointestinal and nutritional disorders. In: Principles and practice of Ophthalmology. Albert DM, Jakobiec FA. WB Saunders Philadelphia 1994; 242: 2975-85.
VIII.2. ENFERMEDADES
HEPATOPANCREÁTICAS
Manuel Sánchez Salorio, Belén Pazos González
1. ENFERMEDADES DEL HÍGADO
1. MANIFESTACIONES GENERALES
El hígado es la víscera de mayor tamaño y de
mayor complejidad metabólica de todo el organismo.
Las células del parénquima —los hepatocitos— realizan funciones metabólicas muy diversas: formación y
excreción de la bilis, regulación de la homeostasis de
los hidratos de carbono y de los lípidos, síntesis y
degradación de proteínas de las cuales la albúmina es
la más importante, producción de la mayoría de los
factores de la coagulación y de una gran variedad de
enzimas. La disfunción de hepatocito cualquiera que
sea la etiología que la origina produce alteraciones
clínicas y bioquímicas muy variadas que no es el caso
detallar aquí.
La bilis producida por los hepatocitos es evacuada a través de los conductos biliares interlobulillares,
el conducto hepático, la vesícula biliar y el colédoco
que la hace desembocar en el duodeno. La obstrucción de este flujo biliar tanto cuando su causa es
intrahepática (hepatitis, cirrosis, yatrogenia por fármacos) como cuando es extrahepática (litiasis en el
colédoco, carcinoma del páncreas o de los conductos
biliares, pancreatitis) conduce a la colestasis cuyos sín-
tomas clínicos principales son la ictericia obstructiva,
la coluria, la hipocolia y el prurito.
La irrigación sanguínea del hígado proviene de la
vena porta y de la arteria hepática. El aporte principal
de flujo (75% del total) se hace a través de la vena
porta que es la que drena hacia el hígado la mayor
parte de la sangre que proviene del tracto gastrointestinal, del bazo y del páncreas. Después de atravesar el parénquima hepático a través de los sinusoides
la sangre sale del hígado por la vena hepática que la
conduce a la vena cava interior a través de la que
llega al corazón y a la circulación general. El aumento de la resistencia a este flujo sanguíneo casi siempre
producido por una hepatopatía intrínseca (cirrosis de
cualquier etiología) produce el cuadro clínico conocido como hipertensión portal. Los síntomas y las complicaciones de la hipertensión portal derivan principalmente del establecimiento de una circulación colateral portosistémica que intenta hacer llegar la sangre
hasta el corazón sin pasar por el hígado. La alteración
más importante provocada por este mecanismo son
las varices esofágicas. Al evitar el paso por el hígado
la sangre llega a la circulación general sin haberse eliminado o transformado una gran cantidad de substancias lo que contribuye a la patogenia de la encefalopatía portosistémica.
Dado que la hipertensión portal en la mayoría de
los casos está originada por una cirrosis descompensada, en su expresión clínica se mezclarán síntomas
que derivan de las lesiones hepáticas con los que
dependen directamente de la hipertensión portal:
hemorragias esofágicas y gastrointestinales, esplenomegalia, ascitis y edema, encefalopatía.
A pesar de las múltiples alteraciones metabólicas
que se producen en la patología del hígado la afectación del aparato ocular es infrecuente y poco importante.
A continuación detallaremos las manifestaciones
oftalmológicas que pueden aparecer en la cirrosis
hepática, en la cirrosis biliar primaria, en la hepatitis,
en la displasia arterio-hepática y en la degeneración
hepatolenticular (enfermedad de Wilson).
2. MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
2.1. Cirrosis hepática
Más que como una enfermedad específica debe
ser considerada como una entidad histopatológica
consecuencia final de hepatopatías crónicas de muy
diversas etiología.
Las causas más frecuentes de cirrosis son:
1. Alcoholismo crónico.
2. Hepatitis virales o autoinmunes.
3. Obstrucciones biliares crónicas.
Capítulo VIII.
4. Insuficiencia cardíaca derecha grave y prolongada.
5. Alteraciones metabólicas diversas (hemocromatosis, galactosemia, tirosinosis congénita, diabetes).
6. Yatrogenia medicamentosa.
7. Causas desconocidas (cirrosis criptogenética).
Cualquiera de estas causas producen la desorganización difusa e irreversible de la estructura normal
del hígado que coexiste con una fibrosis extensa, con
la formación de nódulos celulares regenerativos y la
distorsión de los vasos sanguíneos intrahepáticos.
Estas alteraciones a través de la insuficiencia hepática
y la hipertensión portal se expresan clínicamente tal
como ya hemos descrito. Las posibles manifestaciones oftalmológicas son las siguientes:
1. Ictericia
Tanto en las hepatitis como en la cirrosis el daño
de la célula hepática hace que la bilirrubina no se elimine con la bilis y pase a la circulación general en
concentraciones elevadas. A nivel ocular este hecho
se expresa como una coloración amarillenga en la piel
de los párpados, en la conjuntiva y en los fluidos
intraoculares. También puede acumularse en la cápsula de Tenon pero apenas lo hace en la esclera. La
esclera aparece amarillenta porque es vista a través
de la conjuntiva que en estado normal es semitransparente.
Este depósito de la bilirrubina en las estructuras
oculares no tiene ningún tipo de repercusión funcional pero puede tener valor diagnóstico porque por la
facilidad de su observación puede ser el primer signo
que haga sospechar una enfermedad hepática.
2. Xeroftalmía
La xeroftalmía que puede presentarse asociada a
cirrosis de cualquier etiología puede deberse a deficiencia en vitamina A debida a mala absorción de las
grasas ya que la vitamina A es liposoluble. La deficiencia ocasiona degeneración de las «goblet cells»
de la conjuntiva productoras de mucina; como luego
veremos en las cirrosis consecuencia de hepatitis
autoinmunitarias, la queratoconjuntivitis sicca y la
xeroftalmía podrían ser causadas por un mecanismo
inmunológico.
3. Ceguera nocturna
La mala adaptación a la oscuridad descrita en la
cirrosis dependería también de la deficiencia de vitamina A que alteraría el metabolismo de la rodopsina
en los segmentos externos de los bastones retinianos.
Enfermedades digestivas y hepatopancreáticas
255
4. Xantelasmas
El aumento prolongado de la colesterolemia ocasiona el típico depósito de colesterol en la piel de los
párpados.
5. Retracción palpebral
En algunos casos de cirrosis con gran afectación de
las funciones hepáticas se ha descrito la aparición de
retracción palpebral (signo de Dalrymple) y de retraso
del párpado superior en la mirada hacia abajo (signo
de Graele). La presencia de estos signos en pacientes
cirróticos aparentemente eutiroideos se explicó por el
posible aumento de aminas simpaticomiméticas en la
sangre circulante debido a las alteraciones del metabolismo de las proteínas causado por hepatopatía. Pero
podían corresponderse con formas incipientes de
enfermedad de Graves-Basedow no diagnosticadas.
6. Cegueras corticales. Alucinaciones visuales
Pueden aparecer dentro del cuadro clínico de la
encefalopatía hepática portosistémica.
2.2. Cirrosis biliar primaria
Es una enfermedad crónica y progresiva de probable etiología autoinmune que afecta a los conductos biliares intrahepáticos y que se caracteriza por un
cuadro de colestasis crónica.
Aparece con mayor frecuencia en mujeres entre 30
y 60 años, se inicia de forma insidiosa y puede permanecer asintomática durante mucho tiempo, aunque
presenta niveles altos de fosfatasa alcalina. La clínica
suele iniciarse con prurito y astenia. A medida que la
enfermedad evoluciona pueden presentarse todos los
síntomas y signos que son propios de la cirrosis.
La manifestación oftalmológica más frecuente es
la queratoconjuntivitis seca. Aparece en el 75% de
los casos y probablemente esté relacionada con el
carácter inmunitario de la enfermedad.
La elevación de los niveles de colesterol en sangre
puede originar la presencia de xantelasmas palpebrales y en fases más avanzadas de la enfermedad xantomatosis generalizada. La retención de cobre puede
provocar en la córnea un anillo corneal de KayserFleischer en tono similar al que aparece en la enfermedad de Wilson.
También pueden aparecer los signos y síntomas
oftalmológicos de las enfermedades autoinmunológicas que con frecuencia se asocian a la cirrosis biliar
primaria (artritis reumatoidea, tiroiditis, escleroder-
256
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
mia, anemia perniciosa, síndrome Crest (calcinosis,
fenómeno de Raynaud, trastorno de la motilidad esofágica, esclerodactilia, telangiectasias).
2.3. Hepatitis
Por sí mismas las hepatitis no dan síntomas oftalmológicos. Los virus hepatótropos (A, B, C, D, E), no
son oculótropos.
La posible relación de la hepatitis B con neuritis
óptica o con uveítis anterior aguda ha sido propuesta
pero no probada. En las hepatitis crónicas autoinmunes
pueden aparecer alteraciones oftalmológicas asociadas
(Síndrome de Sjögren, uveítis, necrosis retiniana).
2.4. Malformaciones hepáticas asociadas
a manifestaciones oftalmológicas
a) Síndrome de Alagille (displasia arterio-hepática):
Es una enfermedad familiar que produce ictericia
neonatal y en la que aparecen alteraciones múltiples
en el hígado, en la visión, en el sistema nervioso central, en el esqueleto y en el sistema cardiovascular.
Las manifestaciones oftalmológicas típicas consisten en disgenesia del segmento anterior (embriotoxon posterior, anomalía de Axenfeld) y en retinopatía
pigmentaria pudiendo aparecer también otras anomalías como queratopatía en banda, pupila ectópica,
pliegues coroideos, miopía y alteraciones en la morfología de la papila óptica.
La importancia de los signos oftalmológicos radica en que permite diagnosticar el síndrome diferenciándolo de otras formas de colestasis neonatal.
2.5. Degeneración hepatolenticular
(enfermedad de Wilson)
La enfermedad de Wilson es un trastorno hereditario de metabolismo del cobre que, si no es tratada
adecuadamente conduce a la muerte. Afecta a uno
de cada 30.000 individuos. Los pacientes son portadores homocigotos de un gen mutante (ATP7B) que
se localiza en el cromosoma 13. La enfermedad se
transmite de forma autosómica recesiva.
La enfermedad está producida por una disminución de la excreción normal del cobre el que se deposita con consecuencias tóxicas en el hígado, en el
cerebro y en otros órganos.
Cuadro clinico
Las primeras manifestaciones clínicas suelen presentarse en la adolescencia pero pueden hacerlo en
cualquier edad.
En un 50% de los pacientes la enfermedad se inicia manifestándose como una hepatopatía.
Puede presentarse como una hepatitis aguda de
carácter autolimitado que suele diagnosticarse erróneamente como una mononucleosis infecciosa. El
episodio agudo es seguido de una evolución hacia el
hígado graso, la fibrosis y la cirrosis. Este curso puede
complicarse con la aparición de una hepatitis crónica
activa o de una hepatitis fulminante con ictericia,
ascitis, encefalopatía y anemia hemolítica con
Coombs negativo y que suele ser mortal.
En un 40% de los pacientes la enfermedad puede
iniciar su presentación con alteraciones del sistema
nervioso central. Consisten en una combinación de
temblor, disartria, disfagia, espasticidad, rigidez,
corea, babeo e incoordinación. Es muy significativa la
aparición de síntomas psiquiátricos que van desde
trastornos leves de la conducta hasta cuadros graves
de esquizofrenia o neurosis maniacodepresiva.
En los pacientes con afectación neurológica aparece siempre el anillo de Kayser- Fleischer que describiremos en las manifestaciones oftalmológicas.
Patogenia
El cobre es un elemento esencial para la vida
humana. Funciona como un elemento proteico fijado
de forma irreversible a las cuproproteínas. La dieta
normal contiene 2-3 mg. de cobre lo que excede claramente la cantidad que se requiere para cubrir las
necesidades fisiológicas. El exceso de cobre absorbido
se excreta por el hígado en la bilis.
En los pacientes con enfermedad de Wilson el
cobre no se excreta y se acumula en los hepatocitos
donde resulta tóxico produciendo infiltración grasa
del parénquima y depósitos de glucógeno en los
hepatocitos. Posteriormente se produce infiltración,
necrosis, fibrosis y cirrosis. Este es el mecanismo por
el que se producen las manifestaciones hepáticas de
la enfermedad.
Pero cuando se agota la capacidad del hepatocito para almacenar cobre éste pasa a la circulación
general y es captado por otros tejidos especialmente
por el cerebro donde resulta particularmente tóxico.
Se deposita especialmente en el núcleo lenticular
pero también en el bulbo, la protuberancia, el tálamo, el cerebelo y la corteza cerebral. Por este mecanismo se producen los síntomas neurológicos que
afectan sobre todo a la motricidad (enfermedad neurológica motora). Este mismo mecanismo explica la
presencia de depósitos de cobre en la córnea y en el
cristalino.
En la enfermedad de Wilson existen niveles séricos anormalmente bajos de ceruloplasmina que es
una cuproproteína plasmática. Al funcionar como
Capítulo VIII.
una portadora del cobre se pensó que ese déficit sería
el defecto primario de la enfermedad pero su papel
en la patogenia no está definitivamente aclarado.
Manifestaciones oftalmológicas
Las manifestaciones oftalmológicas de la enfermedad de Wilson son el anillo de Kayser-Fleischer y la
catarata en forma de girasol.
Anillo de Kayser-Fleischer
Está constituido por el depósito de granulaciones
muy finas de cobre en la periferia de la córnea. Los
depósitos tienen un color verde-dorado y se sitúan en
la porción más posterior del estroma y en la membrana de Descemet. Al principio aparecen en la porción
superior e inferior de la córnea y más tarde se completan formando un anillo. El grosor del anillo suele ser de
2-3 mm y no produce ningún tipo de alteración visual.
Catarata en forma de girasol
En la cara anterior del cristalino aparece un punteado de color verdoso con una zona central redondeada y unas opacidades que se extienden hacia la
periferia en forma de rayos.
La catarata aparece en un 15-20% de los casos.
También puede aparecer en casos de calcosis por
cuerpo extraño intraocular.
El anillo de Kayser-Fleischer tiene un valor clínico
muy importante en la enfermedad de Wilson. Su presencia significa que el exceso de cobre ya ha salido
del hígado y que se está diseminando a través de la
circulación general por lo que debe suponerse que
también ha producido una afectación cerebral.
Cuando existen manifestaciones neurológicas y
psiquiátricas compatibles con enfermedad de Wilson
pero con la lámpara de hendidura no puede demostrarse la existencia de anillo de Kayser-Fleischer el diagnóstico de la enfermedad de Wilson debe ser excluido.
La afectación neurológica motora de la enfermedad
de Wilson también produce alteraciones neuro-oftalmológicas motoras como son el nistagmus, las crisis oculogiras o alteraciones de los movimientos oculares.
Enfermedades digestivas y hepatopancreáticas
257
ENFERMEDADES HEPÁTICAS
MANIFESTACIONES OFTALMOLÓGICAS
1. CIRROSIS HEPÁTICA:
• Ictericia: párpados y conjuntiva
• Xeroftalmía
• Ceguera nocturna
• ¿Retracción palpebral?
• Cegueras corticales. Alucinaciones visuales (en la encefalopatía hepática portosistémica)
2. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA:
• Queratoconjuntivitis seca
• Xantelasmas. Xantomatosis generalizada
• Anillo de Kayser-Fleischer
• Síntomas oftalmológicos propios de las
enfermedades inmunológicas asociadas
(artritis reumatoidea, tiroiditis, esclerodermia, anemia perniciosa, síndrome Crest)
3. HEPATITIS:
• Virales:
¿Neuritis óptica, uveítis?
• Inmunológicas:
Síndrome de Sjögren, uveítis, retinitis
4. DISPLASIA ARTERIOPÁTICA
(síndrome de Alagille)
• Disgenesia del segmento anterior (embriotoxon posterior, anomalía de Axenfeld)
• Retinopatía pigmentaria
5. DEGENERACIÓN HEPATOLENTICULAR
(enfermedad de Wilson)
• Anillo de Kayser-Fleischer
• Catarata en forma de girasol
• Alteraciones motoras neuro-oftalmológicas
continuarse de modo ininterrumpido durante toda la
vida. Este tratamiento debe instaurarse incluso cuando el diagnóstico se establece en una fase asintomática (casos con afectación familiar). El tratamiento
consiste en la administración de agentes quelantes
para el cobre.
El fármaco de elección es la penicilamina (1 gr al
día por vía oral). Cuando no es tolerada se puede sustituir por el clorhidrato de trientina. El tratamiento
hace desaparecer el anillo de Kayser-Fleischer.
2. PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento
La evolución natural de la enfermedad de Wilson
conduce a la muerte que, en general, se produce
antes de los 30 años. Esta evolución puede detenerse
si se establece un tratamiento especifico que deberá
El 80% de las inflamaciones agudas del páncreas
están producidas o bien por enfermedades de las vías
biliares o por alteraciones relacionadas con el alcoholismo crónico. Del resto de los casos un 5% esta producido por fármacos.
258
Manifestaciones oftalmológicas de las enfermedades generales
En las enfermedades de las vías biliares la crisis de
pancreatitis aguda se produce porque un cálculo obstruye el esfínter de Oddi. En el alcoholismo crónico las
proteínas de las enzimas pancreáticas precipitan obstruyendo los conductos pancreáticos de menos tamaño. Los fármacos pueden producir la pancreatitis por
reacciones de hipersensibilidad o por liberación de un
metabolito tóxico.
A partir de ese momento se produciría la «autodigestión» del tejido pancreático. Las enzimas del páncreas (tripsinógeno, proelastasa, fosfolipasa A) se activan en el páncreas en lugar de hacerlo solamente en la
luz intestinal. Estas enzimas activadas digieren las
membranas celulares originando edema, proteolisis,
lesiones vasculares, hemorragias y necrosis. Por este
mecanismo puede originarse una forma benigna en la
que la alteración fundamental es el edema y una forma
grave en la que predomina la necrosis y la hemorragia
y en la que la mortalidad alcanza a un 10%-50% de
los casos. En esta forma el exudado del páncreas
necrosado conteniendo múltiples enzimas activados
llega al peritoneo produciendo hipovolemia y shock.
nosos, hemorragias retinianas superficiales, edema de
la retina.
La angiografía demuestra el cierre de las arteriolas terminales.
Este cuadro se interpretó como producido por
embolismo graso pero probablemente esté relacionado con un estado de hipercoagulación intravascular
diseminada y por la agregación de granolocitos que
obliteran las arteriolas terminales.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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Cuadro clínico
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El síntoma principal de la pancreatitis aguda es el
dolor abdominal. El dolor se localiza en el epigastrio
y se irradia hacia la espalda, el tórax y a la porción
inferior del abdomen. La mayoría de los pacientes
presentan náuseas y vómitos, sudoración y sensación
de estar gravemente enfermos.
Aunque no existe una prueba que sea absolutamente determinante para el diagnóstico de pancreatitis aguda argumentan a favor el aumento de amilasa y de la lipasa sérica así como datos de las técnicas
de imagen (Ecografía, TC).
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Manifestaciones oftalmológicas
A los dos o tres días de presentarse la pancreatitis aguda el paciente puede referir disminución de la
visión en ambos ojos.
En el fondo de ojo se aprecia un cuadro similar al
de la retinopatía de Purtscher y el cuadro expresa
múltiples áreas de isquemia focal: exudados algodo-
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—
Beers MH, Berkow R. El manual Merk de diagnóstico
y tratamiento. Madrid: Ediciones Harcourt, S.A. 1999;
sección 1: 33-50.
Capeans C, Sanchez Salorio M, Gomez-Ulla F: Embolismo graso en pancreatitis aguda. Studium Oftalmologicum. 1980; 2: 128-132.
Ducasse A, Schlienger JL. Troubles métaboliques et
surcharges. In: Oeil et Pathologie Générale. Société
Francaise d´Ophthalmologie et Masson. Paris. 1997; 5:
175-176.
Flament J, Storck D. Oeil et pathologie générale. París:
Masson. 1977; 593-630.
Hamada R: Maladies générales et cornée. J. Fr. Ophtalmol 1981; 4: 837-847.
Hedges III TR and Hedges RT Jr. Wilson´s disease. In:
Gold DH, Weingeist TA. Color atlas of the eye in systemic disease. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2001; 357-360.
Kruger EF, Walsh JB: Pancreatitis. Gold DH. Weingeist
TA. In Color Atlas of the Eye in Systemic Disease. Lippincott JB. Philadelphia. 2001. 95
Podolsky DK, Isselbachen KJ. Cirrosis y enfermedad
hepática alcohólica. In: Fanci AS, Braunwald E, Isselbachen KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hanser
SL, Longo DL Harrison. Principios de medicina interna.
Madrid: McGraw-Hill-Interamericana de España, SAV.
1998; II: 1936-1942.
Romanchuk KG. Hepatic disease. In: Gold DH, Weingeist TA. The eye in systemic disease. Philadelphia: JB
Lippincott. 1990; 101-103.
Rustgi AK, Marcus DM. Gastrointestinal and nutritional disorders. In: Albert DM, Jakobiec FA. Principles
and practice of ophthalmology. Clinical Practice. Philadelphia: WB Saunders Company. 1994; V: 2975-2985.
Wiznia RA. Wilson´s disease. In: Gold DH, Weingeist
TA. The eye in systemic disease. Lippincott JB. Philadelphia. 1990; 132: 390-392.