PsiquiLegal-laboratorio-2 [Modo de compatibilidad]

Pruebas de laboratorio
en Psiquiatría Legal (2)
Sergio Ocio
Importancia de pruebas
diagnósticas y de laboratorio
Descartar patología subyacentes
Psiquiátrica
Somática
Tóxicos
Monitorizar niveles sanguíneos de
psicotropos
1
Drogodependencias
Diagnóstico de consumo
Se basa en la detección de la droga (o
fármaco) en los fluidos corporales.
2
Situaciones en que importa conocer
la presencia e intensidad uso drogas
Intoxicaciones y sobredosis
Influencia del consumo de drogas en
síntomas somáticos y/o psíquicos
Control y seguimiento en el tratamiento
de abuso/ dependencia drogas.
Informes periciales
Control por sentencia judicial, aplicación
normativa laboral o supervisión familiar
CLASIFICACIÓN
De las drogas
Estimulantes: cocaína, anfetaminas, café,
té, cacao, guaranà, nicotina
Depresoras: opiáceos, barbitúricos,
benzodiacepinas, alcohol
Perturbadoras del SNC: LSD, mescalina,
éxtasis, cannabis
3
CLASIFICACIÓN
De los trastornos relacionados
Por consumo: abuso y dependencia
Inducidos: intoxicación, abstinencia,
delirium, psicosis, amnesia, demencia,
trast. del ánimo, de ansiedad, sexuales, del
sueño
Factores determinantes de la
detectabilidad
Tipo de droga
Dosis consumida
Frecuencia de uso
Espécimen biológico utilizado
Diferencias individuales en metabolismo
Momento de recolección vs consumo
Sensibilidad del método
4
Pruebas biológicas
La información ofrecida por los pacientes
en relación al consumo de drogas es, por
lo general, poco fiable.
La decisión de no solicitar determinaciones
en base a una historia clínica de uso-abuso
negativa podría ser motivo de error.
Pruebas biológicas
Orina
Saliva
Sangre
Pelo
Sudor
Despistaje neonatal
5
ORINA
Propósito del test
Actualmente, la orina es el fluido biológico
preferido para el análisis de uso de drogas
ilegales y sus metabolitos.
Mientras la tendencia reciente ha sido aplicar
tecnología de laboratorio a nuevos medios
biológicos, debería tenerse en cuenta que el
análisis de orina es una tecnología bien
conocida en la que la mayoría de los
problemas han sido descubiertos y resueltos
o, por lo menos, definidos.
6
Procedimientos de recogida y
manipulación
La importante ventaja de la orina para los
test de detección de drogas es que
generalmente está disponible en cantidad
suficiente, es fácil de recoger en diversos
medios y las drogas y/o sus metabolitos
tienden a estar presentes en concentraciones
relativamente altas.
Aunque los beneficios de la orina para el
despistaje del uso ilegal de drogas son bien
conocidos, debe reconocerse que la confianza
exclusiva en este medio para el despistaje
rutinario tiene diversas limitaciones.
Procedimientos de recogida y
manipulación
Generalmente el análisis de orina (excepto
para cannabis, metadona y diazepam) puede
indicar únicamente el uso de drogas en los
días previos inmediatos.
Este fluido biológico es fácilmente adulterable
con sustancias químicas (lejía, vinagre, jabón
líquido) y fácilmente disoluble para producir
resultados falsamente negativos.
Por tanto, la autenticidad de las muestras de
orina puede ser un problema.
7
Duración aproximada de la detección de las
sustancias usadas más frecuentemente y algunos
de sus metabolitos en orina
Sustancia
Estimulantes
Anfetamina
MDMA (éxtasis)
Metanfetamina
Cocaína*
Metabolito de la cocaína
(benzoilecgonina)
Barbitúricos
Acción corta (ciclobarbitona)
Acción intermedia (pentobarbitona)
Acción larga (fenobarbital)
Benzodiacepinas
Acción corta (triazolam)
Acción intermedia (temazepam,
clordiacepóxido)
Acción larga (diazepam,nitracepan
Duración de
detección
2-3 días
30-48 horas
48 horas
6-8 horas
2-3 días
24 horas
48-72 horas
+ 16 días
24 horas
40-80 horas
Sustancia
Opiáceos
Metadona (dosis de mantenimiento)
Codeína /Morfina
6-monoacetil morfina
Glucurónidos de morfina
Glucurónidos de codeína
Propoxifeno / norpropoxifeno
Dihidrocodeína
Bupremorfina
Conjugados de buprenorfina
Cannabinoides (marihuana):
Un único uso
Uso moderado
Uso intenso (diario)
Uso crónico intenso ¶
Duración de
detección
7-9 días
24 horas
2-4 horas
48 horas
3 días
6-48 horas
24 horas
48-56 horas
7 días
3 días
4 días
10 días
hasta 36 días
7 días o más
Análisis de orina: indicaciones
Identificación objetiva de pacientes con
historia de consumo / dependencia
Despistaje en pacientes de grupos de alto
riesgo
Despistaje en pacientes con alteraciones
inexplicables de conducta
Identificación objetiva de sustancias
Seguimiento de tto. deshabituación
8
Análisis de orina
Las estrategias de tratamiento habituales
están íntimamente conectadas con la
realización de analíticas de orina
La presencia de orinas negativas son
indicador de éxito, mientras que las
positivas indican recaídas
Análisis de orina
La sensibilidad de los métodos de
laboratorio usados para detección de
drogas / fármacos en sangre es inferior
a la registrada en orina
El nivel de drogas en orina es,
usualmente, más elevado que en
sangre
9
Análisis de orina: recogida de
la muestra (I)
Bajo supervisión
Verificar validez de la muestra (color,
Tª, PH, densidad)
Identificación de la muestra
Almacenamiento en frigorífico
Se recomienda la 1ª orina de la mañana
(más concentrada)
Análisis de orina: recogida de
la muestra (II)
Fraccionamiento de la muestra recogida
análisis en laboratorio
almacenamiento (contra-análisis)
Especificar hora de recogida
Toma de sustancias psicoactivas o no (72
horas)
Consentimiento del interesado (documentarse
ante el Secretario Judicial)
10
Métodos
Cualitativos
Cuantitativos
Métodos Cualitativos
Método de screening rápido.
Inmunocromatografía basada en unión
competitiva a los anticuerpos específicos,
entre la droga presente en la muestra y la
existente en la placa.
Los Ac están situados donde se colocan las gotas de orina y
los Ag marcados al nivel del lugar de lectura de cada droga.
Si en la orina hay droga se forman complejos Ag-Ac que
migran cromatográficamente por capilaridad, sin dar ocasión
a que el Ac se una al Ag marcado, reflejándose por la
ausencia de una línea roja en la zona correspondiente a la
droga en estudio ⇒ POSITIVO. Si no hay droga en la orina
el Ac migra por capilaridad y se una al Ag marcado dando
una línea roja -> NEGATIVO
11
TEST DE DETECCIÓN DE CONSUMO
Consiste en unas tiras reactivas, de utilización fácil,
rápida y visual para determinar el consumo de varias
drogas.
El método consiste en el uso de una mezcla de
anticuerpos selectivos para las distintas drogas y sus
metabolitos (principios activos) obteniendo un
resultado con un alto grado de sensibilidad.
Puede detectar los principales metabolitos (principios
activos) de las drogas en la orina a partir de la
siguiente concentración. Estas concentraciones son
iguales o mejores a las sugeridas por el Instituto
Nacional para el Abuso de Drogas de los Estados
Unidos (NIDA)
Concentraciones
Sustancia
Benzodiacepinas
Cocaina
Marihuana
Meta-Anfetaminas
Extasis
Heroina
Morfina
Concentración
mínima detectada
Tiempo de
Detección
1000 ng/ml
300 ng/ml
50 ng/ml
500 ng/ml
3 a 7 días
24 a 48 horas
3 a 7 días
24 horas
300 ng/ml
3 a 5 días
iguales o mejores a las sugeridas por el Instituto Nacional para el Abuso de Drogas de los Estados Unidos (NIDA)
12
TEST DE DETECCIÓN DE CONSUMO
Permite, con una muestra de orina, detectar
en 5 minutos, con una precisión del 98%, el
consumo de las distintas drogas, siempre que
se realice en el periodo de tiempo adecuado.
Cada paquete le permite realizar 10 Test,
empaquetados de forma individual, con
instrucciones detalladas de uso.
Modo de empleo
Lea el prospecto detenidamente.
No use el test si ha pasado la fecha de caducidad.
Abra el sobre protector con cuidado.
Si es posible utilice orina reciente en un bote limpio y seco.
Introduzca la tiras hasta la marca, NUNCA hasta el estuche.
Retirelas y espere unos segundos a que suba el líquido.
Revise el resultado del test pasados 4-5 minutos.
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Modo de empleo
El Test de Cocaina y el Test de Marihuana, son aun más fáciles de emplear.
Kits in situ: inmunoensayos
competitivos
Triage® Drugs of Abuse Panels
Fenciclidina (25 ng/ml)
Triage® TOX Drug Screen
BZD (300 ng/ml)
(Biosite Diagnostics)
Cocaína (300 ng/ml)
Anfetamina / Metanfetamina (1000 ng/ml)
Tetrahidrocannabinol (THC) (50 ng/ml)
Opiáceos (300 ng/ml)
Barbitúricos (300 ng/ml)
ATD Triciclicos (1000 ng/ml)
OnTrak TesTcup Collection / Urinalysis
Panel
(Roche Diagnostic Systems)
Cocaína, (300 ng/ml)
THC (50 ng/ml)
Morfina (300 ng/ml)
14
Kits in situ
Kits in situ
15
Kits in situ
Son pruebas de detección
Sólo están dotados de un valor
indiciario de tipo clínico
No están dotados de valor médico-legal
Los resultados deberían verificarse
mediante pruebas de confirmación
Tiempo detección drogas orina
Fármaco/droga
Tiempo detección
Anfetaminas
Cocaína
Opiáceos
Benzodiacepinas
THC: Semanal
Diario
Barbitúricos: Corta
Fenobarbital
Horas a 3-4 días
8-48 horas
1-3 días
1-7 días
7-34 días
6-81 días
6-24 horas
4 o + dìas
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Métodos cuantitativos
CROMATOGRAFÍA
Mejor método separando sustancias
C de GASES
Sólidos, líquidos y gases
Cromatograma
Rápido, ↑ sensibilidad y ↑ especificidad
ESPECTROMETRÍA de MASAS
Mejor método de identificación
Cromatografía de gases
Es un examen diseñado para detectar drogas
ilícitas (y algunos fármacos recetados) en la
orina.
Forma en que se realiza el examen
Es necesario recoger una "muestra de orina
limpia" ("de la mitad de la micción"). A medida
que comience a orinar, deje que una pequeña
cantidad de orina caiga a la taza del baño, lo cual
limpia la uretra de contaminantes. Luego, en un
recipiente limpio, recoja aproximadamente de 30 a
60 ml de orina y retire el recipiente del chorro.
Entréguele el recipiente al médico o a su
asistente.
17
Cromatografía de gases
Significado de los resultados anormales
Si el examen resulta positivo, es bueno
confirmarlo con una cromatografía de gases
acoplada a espectrometría de masas (CG/EM). En
algunos casos, un examen arrojará un resultado
falso positivo. Esto puede deberse a factores de
interferencia como algunos alimentos,
medicamentos recetados y otras drogas.
La cromatografía de gases acoplada a
espectrometría de masas ayuda a diferenciar
entre un resultado falso positivo o un positivo
verdadero que ocurre debido a la presencia
de una droga ilícita.
Análisis de orina: pruebas de
laboratorio
Detección
Confirmación
Enzimoinmunoanálisis (EIA)
Cromatografía de gases (GC)
Inmunoensayo por
Cromatografía de líquidos de
fluorescencia polarizada (FPIA) alto rendimiento (HPLC)
Radioinmunoanálisis (RIA)
Cromatografía de capa fina
(CCF)
Cromatografía de gases Espectrometría de masas (GCMS)
18
Recogida y manipulación de muestras
Como los líquidos corporales se recogen
separadamente, los mecanismos empleados
para la recogida y la supervisión son críticos
para el procedimiento.
Los problemas de manipular fluidos
corporales y la necesidad de procedimientos
escrupulosamente higiénicos y de patrones
de salud y seguridad son actualmente
reconocidos como de máxima importancia.
Recogida y manipulación de muestras
Debería anotarse siempre:
la hora de la toma de las muestras y en concreto
lo concerniente al consumo durante los últimos
días de sustancias tanto prescritas como ilegales.
Las condiciones fisiológicas tales como el
embarazo y el grado de enfermedad deben ser
transferidos al laboratorio, así como cualquier
funcionamiento anormal del hígado o los riñones.
Esto ayudará a asegurar que los resultados de las
pruebas son precisos y específicos para el
individuo en cuestión.
19
Procedimiento estándar
El procedimiento estándar para pruebas a
gran escala del uso ilegal de drogas es por
tanto una prueba inicial usando
inmunoanálisis, ya sea la técnica de
inmunoanálisis multiplicado por enzimas
(EMIT), el inmunoensayo con polarización
fluorescente (FPIA), el radioinmunoensayo
(RIA) o el inmunoanálisis ligado a proteínas
(ELISA) para clasificar cualquier sustancia
presente.
Procedimiento estándar
Debido a las implicaciones de un positivo,
especialmente en el despistaje para el diagnóstico de
uso de drogas ilegales o para monitorización para la
cumplimentación de un tratamiento farmacológico, se
recomienda la realización de una segunda prueba
confirmatoria que debería ser cualitativamente
diferente a la primera tras la prueba de despistaje
cualitativa inicial.
Normalmente para la confirmación de una sustancia
específica se emplea cromatografía en capa fina
(TLC) de gases (GC) o liquida (LC) y espectrometría
de masas (GCMS).
20
Análisis de drogas en orina:
falsos positivos
Fármacos prescritos
Errores personal técnico
Contaminación del equipo
Errores etiquetado
No realización de pruebas de
confirmación
Análisis de drogas en orina:
falsos negativos
Deterioro de muestra (sustitución,
dilución, aditivos...)
Manejo inadecuado (Tª elevada)
21
Actitud del clínico ante un
resultado (positivo ó negativo)
Método analítico
CCF: escasa sensibilidad
EIA: punto de corte elevado
Análisis realizado (droga vs metabolito)
Punto de corte utilizado
Momento de recolección vs consumo...
Actitud psiquiátrico-legal ante un
resultado (positivo - negativo)
Un hallazgo positivo tan sólo indica
consumo
No permite extraer conclusiones:
dosis administrada
diagnóstico de intoxicación
abuso - dependencia
tolerancia
abstinencia
respuesta psicológica o psicopatológica (capacidad
cognoscitiva o capacidad de elegir)
22
Sangre
Propósito del test
La sangre es considerada generalmente como
la muestra más útil para la identificación de
drogas en análisis cuantitativos.
Las concentraciones de drogas y de sus
metabolitos en la sangre de consumidores de
drogas pueden compararse totalmente con
los valores previamente notificados en
terapéutica, tóxicos y condiciones fatales.
23
Propósito del test
Dado que las sustancias psicoactivas que se testan a
menudo abandonan la sangre rápidamente, ésta es
más útil para la identificación de consumo reciente de
drogas.
Generalmente, los valores terapéuticos están en la
sangre en concentraciones bajas, típicamente en un
rango de 5ng. Sin embargo, existe la ventaja de que
cuando se abusa de algunas drogas las
concentraciones en sangre pueden ser 2-3 veces
mayores que las encontradas tras dosis terapéuticas
(por ejemplo heroína, metadona, diazepam,
temazepam).
Recogida y manipulación de
las muestras
Aquí radica la mayor desventaja para
confiar en la sangre como la muestra
analítica principal.
Por supuesto, sobretodo, la recogida de
sangre es probablemente el
procedimiento menos favorable para el
test rutinario de drogas.
24
Recogida y manipulación de
las muestras
Siendo un procedimiento invasivo, la toma de
sangre requiere personal entrenado y el
procedimiento de recogida de la muestra
tiene un riesgo de lesión con la aguja y de
transmisión del VIH y del virus de la hepatitis
B/C. Del mismo modo, es difícil obtener
sangre en grandes cantidades y la recogida
puede ser particularmente difícil en
consumidores de drogas por vía intravenosa.
Procedimiento de las pruebas
de laboratorio
Existen diversos procedimientos de detección de
drogas en sangre para las drogas de las que se
abusa con más frecuencia
La LC (Cromatografía liquida) es una de las técnicas
más empleadas para el análisis de drogas en sangre,
ya que es capaz de identificar al mismo tiempo
diversos compuestos similares.
La LC es particularmente útil para la identificación y
cuantificación de compuestos básicos tales como las
drogas opiáceas comparado con la TLC
(Cromatografia de capa fina) y tiene también
versatilidad para realizar despistaje.
25
Procedimiento de las pruebas
de laboratorio
La GC-MS (Cromatografía de gases-espectometría de
masas) por si misma permite también el análisis de
sangre pero se debe realizar una derivación para una
sensibilidad incrementada, lo que puede llevar mucho
tiempo y ser laborioso.
Los inmunoensayos para drogas ilegales están
diseñados generalmente para determinaciones en orina
y en sangre y, en menor medida, las determinaciones
en plasma son difíciles mediante EMIT (inmunoanálisis
multiplicado por enzimas) y FPIA.
Por otro lado, es con la sangre con lo que la versatilidad
y la sensibilidad del RIA (Radioinmunoensayo) y
posteriormente del ELISA son particularmente
ventajosas.
Interpretación de los
resultados
Dado que muchas sustancias ilegales frecuentes
abandonan la sangre dentro de las cuatro horas
posteriores a su consumo, (por ejemplo cocaína, heroína
y éxtasis) las concentraciones de estas drogas habrán
caído rápidamente por debajo de los valores detectables
aplicados en los tests rutinarios de orina para la
detección de drogas.
La eliminación de una droga de la sangre la determina
las características fisicoquímicas de esa droga en
concreto y puede calcularse por un parámetro conocido
como vida media de eliminación del plasma.
Normalmente una droga necesita entre 5 y 7 vidas
medias para ser eliminada de la sangre (por debajo de
niveles detectables).
26
Saliva
Propósito del test
La saliva es el único fluido corporal que
puede sustituir a la sangre como indicador
biológico, ya que la concentración de droga
en saliva puede aparecer casi en la misma
concentración que la droga no fijada en el
plasma.
Sin embargo, para muchas de las sustancias
psicoactivas no se ha determinado la
correlación entre las concentraciones en
saliva y plasma (índice S/P).
27
Propósito del test
El test de la saliva para las drogas de abuso
podría proporcionar mucha información tanto
cualitativa como cuantitativa sobre el estado
respecto a la droga de un individuo que está
siendo examinado.
Generalmente, una vez que la droga ha sido
eliminada de la cavidad bucal, parece que
para muchas sustancias hay una correlación
entre las concentraciones de la droga en
plasma y saliva.
Propósito del test
Empleando los procedimientos estandarizados
de recogida de muestras y los parámetros
fisicoquímicos son conocidos, el índice S/P
puede predecirse para todas las drogas de
abuso conocidas y permitir un uso más
frecuente de la saliva en los servicios de
tratamiento de abuso de sustancias.
Esto sería particularmente ventajoso en
consumidores de drogas por vía endovenosa
en los que a menudo es muy difícil encontrar
una vía venosa.
28
Proceso de recogida y
manipulación de las muestras
La saliva es un líquido viscoso que además
presenta la propiedad de "deshilacharse".
La cantidad media de producción en reposo
de alrededor de 20 ml/hora se ve reducida a
largo plazo en los pacientes que toman
opiáceos (por ejemplo los consumidores de
metadona y los adictos a heroína).
Dado que la producción de saliva es
relativamente baja, muchos investigadores
han preferido estimular su flujo.
Proceso de recogida y
manipulación de las muestras
En el pasado esto se ha conseguido por
diversos métodos no estandarizados que
incluyen el uso de ácido cítrico, pastillas con
sabores, masticación de sustancias inertes
(Parafilm, Teflon, cera parafina, cuentas o
abalorios) y movimientos de mejillas y de
lengua.
La recogida de saliva para análisis de drogas
tiene, sin embargo, la ventaja de ser
relativamente fácil de obtener y tiene una
adecuada proporción coste-eficacia ya que
puede realizarlo personal sin entrenamiento.
29
Proceso de recogida y
manipulación de las muestras
Dispositivo incorpora una torunda de algodón
que se coloca en la cavidad bucal para la
recogida por absorción de la saliva (ya sea
estimulada o sin estimulación).
Otros dispositivos similares incluyen el
Episcreen (Epitope Inc, USA).
Estos dispositivos pueden hacer posible la
recogida de saliva de una manera más
estandarizada que como se ha hecho
previamente.
Procedimiento de las pruebas
de laboratorio
El principal problema de la saliva para el
despistaje de drogas es que pocas drogas
están presentes en concentraciones más altas
que las que se encuentran en plasma y a no
ser que se estimule la saliva artificialmente,
es difícil obtener un volumen útil suficiente.
30
Procedimiento de las pruebas
de laboratorio
Por este motivo, la detección de drogas en
saliva se ha empleado predominantemente
usando métodos desarrollados originalmente
para plasma con inmunoensayo, por ejemplo
niveles de barbitúricos (Gough, 1991); con la
GC, por ejemplo, cocaína (Stillman y col.,
1993; Wang, Darwin & Cone, 1994), heroína
y sus metabolitos (Jenkins, Oyler & Cone,
1995) y usando la LC, por ejemplo cocaína
(Bogusz y col.,1995).
Interpretación de los
resultados
Muchos de los mecanismos que regulan el
proceso de la salivación y los factores que
afectan la concentración (transporte
transmembrana) y el paso de drogas a la
saliva está aún por aclarar.
A pesar de que el lapso de tiempo de
maniobra para la saliva es ligeramente más
reducido que para la orina, es posible que los
procedimientos para la detección en saliva se
amplíen en los próximos años debido a la
ventaja particular sobre la sangre del método
no invasivo de su recogida.
31
Interpretación de los
resultados
Dispositivo portátil Philips que realiza análisis sin extracción de sangre en sólo 90 segundos. Este aparato podría
identificar drogas como cocaína, heroína, marihuana, anfetamina y metanfetamina de forma sencilla, y es que sólo
necesita introducir un poco de saliva del "paciente" en un tubo de plástico. Este laboratorio portátil es el resultado de
más de ocho años de desarrollo para facilitar el trabajo de la policía y otros cuerpos de seguridad pública.
Drogotext
32
PELO
Análisis en cabello (I)
Tiempo de detección: +90 días
Drogas detectadas
Cocaína
Cánnabis
Opiáceos
Anfetaminas
Drogas de síntesis (éxtasis y análogos)
Fenciclidina
33
Análisis en cabello (II)
Procedimiento de recogida
Pelo de parte posterior de la cabeza (85%
pelo en fase de crecimiento)
Lo más próximo posible al cuero cabelludo
/ piel
Cantidad suficiente (100 – 200 mg)
Guardarlo en papel de aluminio
Puede conservarse a temperatura
ambiente
Análisis en cabello (III)
Factores que pueden afectar a los
resultados
Decolorantes
Tintes / abrasivos
Contaminación ambiental
34
Propósito del test
La utilización en humanos de pelo de cuero cabelludo
como elemento biológico para el test de uso ilegal de
drogas.
Sin embargo, aún es una tecnología en desarrollo y
quedan muchos puntos por aclarar.
La ventaja evidente del test de pelo es que esta
técnica ofrece el potencial de examinar durante un
periodo de tiempo mucho más largo que los análisis
de sangre, orina y saliva. Esta es la clave de su
utilidad.
Procedimiento de recogida y
manipulación de muestras
Los defensores comentan que el análisis de pelo de
cuero cabelludo es mejor que el análisis de orina.
Los beneficios notificados incluyen un procedimiento
de recogida más digno con mínimo riesgo de
infección y poca oportunidad para la evasión o la
adulteración de la muestra.
Se acepta también que el procedimiento de la toma
de muestras puede ahorrarle tiempo al clínico o a la
enfermera y puede posiblemente reducir cualquier
conflicto potencial entre cliente y enfermera.
35
Sudor
Propósito del test
El test del sudor puede ofrecer un medio no invasivo
alternativo para obtener una estimación de la
exposición a droga acumulada de hasta 21 días.
Desde un punto de vista clínico, el parche de sudor
podría servir como un dispositivo útil para
monitorización de vigilancia de pacientes en
tratamiento y programas de libertad condicional.
Puede también proporcionar una monitorización más
continuada de la exposición a drogas que, por
ejemplo, la aleatorización de orina o las muestras de
sangre.
36
Procedimientos de laboratorio
Se han detectado en sudor diversidad de
drogas incluyendo metadona, su metabolito
principal 2-etilideno-1,5 dimetil-3-3difenilpirrolidina (EDDP), anfetaminas,
cocaína y morfina.
El análisis se realiza normalmente empleando
técnicas inmunológicas o cromatografía de
precisión.
Interpretación de los
resultados
El análisis de sudor es susceptible de
interpretaciones incorrectas debido a la
dificultad de excluir la contaminación tópica y
la cantidad de sudor excretado es variable y
depende de las condiciones ambientales y
fisiológicas.
Hay poca información disponible acerca de
las características de la excreción de drogas
por el sudor en situaciones de control de la
dosis y para la mayoría de las drogas se
desconoce que cantidad se necesita ingerir
para que pueda ser detectada en sudor.
37
Test de despistaje neonatal
Propósito del test
El elevado incremento del número de
embarazadas consumidoras de sustancias
que acuden a centros de tratamiento y a las
clínicas prenatales a causa de su adicción ha
ocasionado una demanda de más tecnología
para valorar el alcance de la ingestión de
droga en el feto y/o neonato.
En la actualidad se dispone de un abanico de
indicadores biológicos que pueden usarse
para corroborar y confirmar datos de auto
informes.
38
Propósito del test
Sin embargo, un problema para el analista es
que los valores de droga en el feto son
menores que las concentraciones de droga en
la madre y los valores de corte actuales para
los tests de despistaje son probablemente
demasiado alto para muestras neonatales,
ocasionado un problema importante de
informes falsos negativos.
Herramientas biológicas más modernas para
esta población particular incluyen la leche
materna y el meconio.
Conclusiones
Se ha presentado una revisión de los
procedimientos de despistaje y test
disponibles por indicadores biológicos,
mirando las consideraciones analíticas, y
examinando las debilidades y fortalezas
relativas de cada uno de los métodos
disponibles o de los que están en el
horizonte.
Esta revisión no ha incluido el coste-eficacia
de estos métodos en un amplio abanico de
tipos de tests en diferentes situaciones.
39
Conclusiones
La clara diferencia entre el despistaje para
monitorizar y detectar el uso de drogas en la
población trabajadora o escolar y el test y
monitorización de individuos
drogodependientes en tratamiento es
evidente.
Sobretodo, se necesita un mejor
conocimiento de los diferentes métodos
disponibles y de los méritos relativos de cada
uno de los líquidos del cuerpo o muestras que
pueden escogerse.
Conclusiones
Los clínicos están cada vez más informados
del poder de la monitorización y del valor
terapéutico de algunas de las técnicas
recientemente disponibles. Esto refleja
probablemente la multiplicidad y sofisticación
de las herramientas disponibles actualmente
para el despistaje tanto en el laboratorio
como en la clínica.
40
Conclusiones
Los avances y las modificaciones de las
tecnologías estándares han facilitado el
camino para test menos invasivos empleando
pelo y muestras de aliento, aunque hoy por
hoy la orina permanece como el líquido
biológico de elección para el despistaje clínico
rutinario.
ALCOHOL
41
Consumo reciente de OH
Sangre, aire espirado, orina, saliva,
sudor (positividad 24 horas)
Utilidad:
Consumo reciente
Gravedad de intoxicación aguda (1-3 g/l
sugestivos de intoxicación)
Valorar tolerancia
Controlar abstinencia
Fases de la intoxicación
alcohólica aguda
Embriaguez subclínica < 0.5 g/l = < 50 mg/dl
Embriaguez ligera ó
excitación
0.5 - 1.2 g/l = 50 – 120 mg/dl
Embriaguez grave
1.2 - 3.0 g/l = 120 – 300 mg/dl
Coma
3.0 - 5.0 g/l = 300 – 500 mg/dl
Zona letal
> 5.0 g/l = > 500 mg/dl
42
Fases de intoxicación OH aguda:
clínica (I)
Embriaguez subclínica
↑ tiempo de reacción
Menor precisión
Embriaguez ligera / Excitación
Euforia
Locuacidad
Agresividad
Fases de intoxicación OH aguda:
clínica (II)
Embriaguez grave
↑ de los síntomas anteriores
Lenguaje farfullante
Deterioro de la atención / memoria
Afectación del cerebelo: ataxia, nistagmo
Clínica vegetativa: hipotensión, náuseas,
vómitos
43
Alcoholemia: Interés en
Psiquiatría Legal
Indica consumo reciente de OH (prueba más
fiable)
Grado de impregnación o intoxicación en el
que se podía encontrar una persona, viva o
muerta, en una circunstancia determinada:
conducción de vehículos
autor o victima de algún delito...
Curva de alcoholemia
Absorción
0.8 -
Distribución
0.6 Eliminación
0.4 0.2 l
Horas
1
l
2
l
3
l
4
l
5
l
6
7
44
Metabolización del OH
Hígado (90%)
Oxidación no microsomal
Alcohol deshidrogenasa (ADH): cte 8-12 ml/h
Oxidación microsomal
Se activa sólo si concentración de OH muy ↑
Presenta autoinducción (↑ un 30% si consumo
repetido)
Factores que influyen en la
curva de alcoholemia
Edad
Consumo crónico de OH
Ayuno
Sexo
Tabaco
Peso
Interacciones con fármacos
45
Factores que influyen en la
curva de alcoholemia (I)
Edad
A más edad más incremento de tejido
adiposo
menor volumen de distribución de alcohol
incremento de alcoholemia
Factores que influyen en la
curva de alcoholemia (II)
Consumo crónico de alcohol
Sujetos metabólicamente acostumbrados
se facilita biotransformación
decremento de alcoholemia
Afectación funcional hepática
disminución de metabolismo
incremento de alcoholemia
46
Factores que influyen en la
curva de alcoholemia (III)
Ayuno
Mayor absorción de OH en intestino
Menor tiempo de actuación de ADH gástrica
incremento de alcoholemia
Sexo
Mujeres
escaso metabolismo gástrico: mejor absorción
mayor proporción relativa de tejido adiposo
incremento de alcoholemia
Factores que influyen en la
curva de alcoholemia (IV)
Tabaco
El consumo de cigarrillos facilita el metabolismo
del OH
decremento de la alcoholemia
Peso
Abundante tejido adiposo
menor volumen de distribución de alcohol
incremento de alcoholemia
Delgados y de poca grasa
volumen de distribución más amplio
decremento de alcoholemia
47
Factores que influyen en la
curva de alcoholemia (V)
Interacciones con fármacos
La alcoholemia es una constatación de la
presencia de OH en sangre y no se ve alterada
por el consumo simultáneo de otras sustancias
Se puede modificar el efecto neurodepresor del
OH
facilitar conductas y comportamientos muy alterados
Factores que influyen en la
curva de alcoholemia (VI)
Potencian efectos de OH
↑ alcoholemia
Anestésicos
Cimetidina (inhibe la
ADH gástrica)
Antihistamínicos
Barbitúricos
Benzodiacepinas
Meprobamato
Opiáceos
Fenotiacinas
Disulfiram
48
Cálculo aproximado de la
alcoholemia (I)
Fórmula de Widmark
Co = Ct + ß t
Co = Concentración de OH en sangre cuando ocurrió el hecho
Ct = Alcoholemia en el momento de la extracción
t = tiempo transcurrido (minutos)
ß = coeficiente de etiloxidación
Hombre: 0.0025
Mujer: 0.0026
Cálculo aproximado de la
alcoholemia (II)
Limitaciones:
Momento de la metabolización: es
necesario que se encuentre en la fase
descendente de la alcoholemia: totalmente
absorbido el alcohol
Tiempo transcurrido
al menos 1 hora desde que se dejó de beber
no más de 8-10 horas
óptimo: 3 horas
49
Alcoholemia: determinación en
sangre (sujetos vivos -I-)
Instrumental
jeringa de un solo uso
Desinfección piel
solucción acuosa de cloruro mercúrico - mercuro
cromo
agua con jabón
agua destilada
NUNCA: alcohol, tintura de yodo, disolventes con
fracciones volátiles
Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)
Alcoholemia: determinación en
sangre (sujetos vivos -II-)
Cantidad de sangre a extraer
2 tubos de 5 ml (posibilidad de contraanálisis)
Frasco para remitir muestra
completamente lleno
sin cámara de aire
50 mg de oxalato potásico (anticoagulante)
50 mg de fluoruro sódico (conservante)
Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)
50
Alcoholemia: determinación en
sangre (sujetos vivos -III-)
Embalajes
embalaje interior: recipiente primario estanco
embalaje secundario estanco (saco de plástico)
embalaje exterior (nevera)
Las muestras deberán ser trasladadas en
condiciones de refrigeración o congelación, con
hielo, hielo seco, o frigolines
Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)
Alcoholemia: determinación en
sangre (sujetos vivos -IV-)
Documentación
tipo de envío efectuado
fecha de expedición
procedimiento utilizado
nombre del transportista
breve descripción del paquete, etiquetado y precintado
exponer la investigación que se interesa
información adicional de datos clínicos, necrópsicos,
procesales y otros complementarios de interés
Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)
51
Alcoholemia: determinación en
sangre (cadáveres)
Solicitar alcoholemia y determinación de
otras drogas en
conductores de vehículos muertos en
accidentes de tráfico
fallecidos por atropellos de vehículos de motor
Utilizar sangre venosa o procedente de
cavidades cardíacas (proceder como en
sujetos vivos)
Instituto Nacional de Toxicología (BOE 23-XII-1996)
Alcoholemia: determinación en
aire espirado (I)
Ventajas:
técnica fácil, cómoda e inocua
fiabilidad de actuales detectores
es una prueba obligatoria (art. 21 del RD
13/1992) (se evitan problemas derivados de la
obtención de consentimiento -sangre, orina-)
52
Alcoholemia: determinación en
aire espirado (II)
Presencia de OH en aire alveolar espirado
15 min. tras la ingesta
Relación fiable entre concentración de OH
en sangre arterial y aire alveolar
Equivalencia (en fase de eliminación)
0.25 mg/l en aire espirado = 0.5 g/l en sangre
Alcoholemia: determinación en
aire espirado (III)
Variables que influyen en equivalencia
fase de elimación: 2 determinaciones separadas
30 minutos: la 2ª valor inferior a la primera
concentración de CO2 en aire espirado de 190 mg
temperatura del sujeto
la difusibilidad de OH en aire alveolar ↑ en estados
febriles
la difusibilidad de OH en aire alveolar ↓ en hipotermia
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Alcoholemia: determinación en
aire espirado. Etilómetros
Regulación de requisitos (homologación):
OM 30-VII-1994 del Ministerio de Obras
Públicas Transportes y Medio Ambiente
(BOE nº 181)
Recalibración cada 10-12 determinaciones
Revisión al menos una vez al año
Margen de error de determinaciones: +/5%
Alcoholemia: determinación en
aire espirado. Etilómetros
54
Código de circulación
Art. 20
Prohibición circular cuando alcohol en sangre
>0,5 g/l o >0,25 mg/l alcohol en aire
espirado
Prohibición circular cuando alcohol en sangre
>0,3 g/l o >0,15 mg/l alcohol en aire
espirado, en transporte mercancías, viajeros,
escolares, mercancías peligrosas, urgencias,
transportes especiales y en los 2 años
siguientes a la obtención carné
Alcohol y conducción
Reglamento General de Circulación
0,5 g/l sangre (0,25 mg/l aire espirado)
0,3 g/l sangre (0,15 mg/l aire espirado)
Si prueba positiva o sin alcanzar límite, signos
evidentes de estar bajo efecto de OH, se
hace una 2ª prueba (con al menos 10’ de
diferencia)
Si resultado positivo / negativa a realizar
prueba
Inmovilización vehículo (gastos por cuenta de
conductor)
55
Alcohol y conducción
El control de alcoholemia es obligatorio. La ley
obliga todos los conductores a seguir los
requerimientos de los agentes encargados del
control.
¿Y que me pasa si me niego a hacer el control
de alcoholemia? En caso de que el conductor se
negara a realizar la prueba de alcohol incurriría en un
delito de desobediencia grave, penado según el
artículo 380 del Código Penal con una pena de entre
seis meses y un año de prisión.
Cómo se hace un control de alcoholemia
1º Señalización del Control. Los controles de alcholemia deben estar
perfectamente señalizados por la Guardia Civil estableciendo una zona de de
aviso y balizas para la reducción de velocidad.
2º Hacer la prueba de alcoholemia. Una vez que hemos parado nuestro coche,
un agente nos explicará que se trata de un control de alcholemia y nos
proporcionará una boquilla por la que deberemos soplar en el etilómetro de
muestreo.
3º El resultado de la prueba. Hay dos escenarios posibles según el resultado de
la prueba de alcoholemia:
La tasa de alcohol es inferior al máximo permitido: en este caso podremos continuar
de forma inmediata.
La tasa de alcohol es superior al máximo permitido (el test es positivo): es este caso la
prueba se tendrá que repetir en la furgoneta de los atestados. esta segunda prueba se
realizará con el el etilómetro evidencial. Este etilometro es un aparato de medición
y de precisión. La calibración esta controlada periódicamente por un laboratorio de
metrología oficial. Entre una prueba y otra deben pasar, al menos, 10 minutos.
56
Cómo se hace un control de alcoholemia
4º Segunda prueba de alcholemia con el etilómetro evidencial. Si la tasa de
alcohol detectada es inferior a la permitida podremos continuar la marcha. En
caso de que la tasa sea superior (el test es positivo) el agente llevará a cabo la
denuncia. En este caso el conductor sancionado no podrá reanudar la marcha.
El coche deberá permanecer inmovilizado hasta que el conductor reduzca su
nivel de alcoholemia a los límites permitidos. No obstante, lo podría conducir
otra persona que no esté bajo los efectos del alcohol.
5º Prueba de alcoholemia mediante análisis de sangre en el Hospital. Si el
conductor estuviera de acuerdo con el resultado de la prueba deberá solicitar
ser conducidos a un hospital donde se nos realizará otra prueba de alcoholemia
mediante análisis de sangre, orina u otros métodos alternativos. En el caso de
que este análisis resulte positivo, el conductor deberá pagar el importe de la
mismas.
Cómo se hace un control de alcoholemia
Retirada de puntos en el carnet según las pruebas
Conducir ebrio más de 0,75 mg/l (1 litro de cerveza o dos
copas) = -6 puntos
Conducir ebrio profesionales más de 0,3 mg/l (1 lata de
cerveza o una copa) = -6 puntos
No someterse a las pruebas de alcoholemia = -6 puntos
Conducir ebrio entre 0,25 y 0,75 mg/l (2 latas de cerveza o
1 copa) = -4 puntos
Conducir ebrio profesionales entre 0,15 y 0,30 mg/l
(cualquier bebida alcohólica) = -4 puntos
57
alcoholímetro
alcoholímetro
Todos sabemos qué es ese aparato con boquilla que,
entre otras aplicaciones, utiliza la policía para saber
cuándo un conductor va ebrio con su vehículo por la
carretera, pero...¿sabríamos definirlo de una manera
culta y describir cómo funciona?.
La definición de alcoholímetro, según la RAE (Real
Academia de la Lengua Española - www.rae.es)
sería:
“aparato que sirve para apreciar la graduación
alcohólica de un líquido o de un gas”
58
alcoholímetro
El alcoholímetro digital es un detector de
alcohol con una fiabilidad superior al 90%.
Tecnología basada en un sensorsemicoductor de gas de gran sensibilidad,
que nos permite conocer la conentración
estimada de alcohol en sangre.
Después de soplar, en menos de 8 segundos,
podremos comprobar el nivel de alcohol a
través de su pantalla digital iluminada.
Los detectores desechables de alcohol
Los detectores desechables de alcohol en aire
espirado consisten en ampollas de vidrio cerradas
que contienen cristales de dicromato de potasio en
un medio de ácido sulfúrico.
Antes de su uso se rompe la ampolla en una bolsa
hermética y se sopla durante un tiempo normalizado.
El alcohol del aliento se detecta por el cambio de
color (del amarillo al azul verdoso) de los cristales de
dicromato de potasio
Si todos los cristales cambian de color el nivel de
alcohol en la sangre se encuentra en o por encima
del nivel que se está probando.
Existen diferentes modelos calibrados 0,3%, 0,5%,
0,8% BAC (tasa de alcoholemia)
59
ETILTEST ALCOHOLIMETRO
Abrir el paquete,
coger el stick e
introducirlo en la boca
por el lado del tampon
durante 10 segundos.
Comprobar el
resultado al cabo de 2
minutos.
El tampon coge color
segun el porcentaje
de alcohol presente
en el organismo.
Comparar el color de
tampon con la escala
de resultados.
A cada color le
corresponde un indice
de alcoholemia.
ETIL TEST: fácil de
usar, resultados en 2
minutos.
Obligatoriedad a nivel laboral
de las determinaciones
Artículo 18.1 de la Constitución Española
garantiza confidencialidad.
Ante daño a terceros puede obligarse a un
trabajador a realizar un reconocimiento que
incluya consumo de sustancias
El empresario tiene plena responsabilidad de salud
en el trabajo
Hacerlo si riesgo de accidente (secretaria vs
conductor de grúas)
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Cuándo pide una empresa
determinaciones
Por complacencia: no se puede hacer
legalmente
De forma justificada: la empresa tiene
una política explícita (por el bien del
trabajador y otras personas)
Cuando realizar las
determinaciones
Sospecha de consumo y/o intoxicación:
Trabajador con conducta normal: NO
Trabajador con reiterada imprudencia /
incumplimiento: SI
La finalidad es prevencionista (voluntario y obligatorio)
Solicitud escrita de la empresa
Consentimiento informado del trabajador
Registro y custodia de la muestra enviada al laboratorio
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Actitud ante el resultado (I)
Análisis de detección
Ante +: Prueba de confirmación
Ante confirmación -: Comunicación de
aptitud (trabajador y empresa)
Actitud ante el resultado (II)
Ante confirmación +:
Entrevista con el trabajador
Si está de acuerdo se comunica al empresario
la no aptitud (no la sustancia que toma)
al trabajador se le comunica el qué
Si no está de acuerdo con el resultado:
contraanálisis
nuevo análisis
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Determinaciones
Para conocer la cantidad de alcohol en
la sangre del sujeto el procedimiento
analítico más adecuado es:
Alcohol en orina
Alcohol en saliva
Alcohol en sangre
Alcohol en sangre
Los estudios efectuados han demostrado que
existe una relación directa entre la
concentración de alcohol en la sangre y el
grado en el que las reacciones y las
decisiones se ven afectadas.
La metodología usada para hacer el examen
de alcohol en la sangre es la de la
Cromatografía de Gas y es el examen de
calidad legal mas exacto que existe
actualmente.
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Alcoholemia
Efectos
0,3-0,5 gr./l.
-Excitabilidad emocional
-Disminución agudeza mental y capacidad de juicio
-Relajación y sensación de bienestar
-Deterioro de los movimientos oculares
0,5-0,8 gr./l.
(2 cañas m. 60 Kg)
-Reacción general enlentecida
-Alteraciones de los reflejos
-Comienzo de la perturbación motriz
-Tendencia a la inhibición emocional
0,8-1,5 gr./l.
(1 l. vino h. 80 Kg)
-Estado de embriaguez importante
-Reflejos muy perturbados y respuestas enlentecidas
-Pérdida del control preciso de los movimientos
-Problemas marcados de coordinación
-Disminución de la vigilancia y percepción riesgo
1,5-2,5 gr./l.
-Embriaguez neta con efectos narcóticos y confusión
-Cambios conductuales imprevisibles: agitación psicomotriz
-Fuertes perturbaciones psicosensoriales
-Vista doble y actitud titubeante
>3 gr./l.
-Embriaguez profunda
-Estupor con analgesia y progresiva inconsciencia
-Abolición de los reflejos, parálisis e hipotermia
-Coma potencial
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