INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL SEGURIDAD Y

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
Solicitud de inscripción para los alumnos de pregrado
CICLO ACADÉMICO QUE SOLICITA:
SERVICIO SOCIAL ( X )
INTERNADO ( )
DATOS DEL ALUMNO
De la Cruz
NOMBRE:
Castro
Lilian del Carmen
24 años 10 meses
DATOS:
(Apellidos paterno, materno y nombre(s))
DOMICILIO:
Calle Río Uxpanapa número 445
(Años y meses)
Colonia Lomas de Río Medio 3
Veracruz
(nombre de la calle, número exterior e interior, colonia, localidad)
Veracruz
Código Postal 91809
Veracruz
01 22 99 24 27 75
(Municipio o delegación política, código postal y entidad federativa y número telefónico)
M ( ) F ( X)
Soltera
Sexo
(Estado civil)
Mexicana
-----------
CUCL870219MN3
(Matrícula)
32 Chica
(Nacionalidad)
CUCL870219MVZRSL09
(RFC)a
(CURP)
30 chica
(Talla Saco)
23.5
(Talla pantalón)
(Número de calzado)
Lilia Castro Herrera
En caso de urgencia avisar a:
012291103604
(Nombre)
(Número telefónico)
DATOS DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA
Universidad Veracruzana
Facultad de Medicina Veracruz
(Escuela o Facultad)
Medico Cirujano
7.67
(Carrera)
(Promedio de la Carrera)
DATOS DE LA UNIDAD MÉDICA SEDE
Unidad Médica Rural No. 153
Tesechoacan
(Nombre y número)
José Azueta
Veracruz
(Localidad, municipio y entidad federativa)
FECHA DE INICIO Y TÉRMINO DEL:
01 febrero 2014
(Día, mes, año)
31 de enero 2015
(Día, mes, año)
30 de enero de 2014
(Fecha de la Solicitud)
NOTA: Esta solicitud deberá acompañarse de los siguientes documentos en original y copia:
a) Acta de nacimiento.
b) Registro Federal de Contribuyentes.
c) CURP.
d) Certificado de calificaciones o constancia de terminación de estudios o carta de pasante (sólo
para servicio social)
e) Certificado médico de salud (reciente), otorgado por la institución educativa o por una
institución de salud oficial.
f)
Carta de presentación, otorgada por la institución educativa en el evento de selección de
plazas.
g) Constancia de adscripción otorgada por la SSA (solo servicio social).
h) Tres fotografías recientes tamaño infantil
i)
Una fotografía de los padres o en su caso del cónyuge e hijo(s) para la credencial de
atención médica.
(Los originales de los documentos se devuelven al alumno)
FIRMA DEL ALUMNO
Original para el expediente y copia para el alumno
2510 – 009 – 013
Clave 2510 – 003 – 005
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
Convenio beca para alumnos de pregrado
CICLO ACADÉMICO QUE SOLICITA:
SERVICIO SOCIAL ( X )
INTERNADO ( )
EL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL, CON BASE EN SUS RECURSOS CONVIENE CON
De la Cruz
Castro
Lilian del Carmen
(Apellido paterno, materno y nombre(s) del(de la) alumno(a)
Licenciatura Medico Cirujano
DE LA CARRERA DE:
QUE INICIARÁ ACTIVIDADES A
(Nombre de la carrera)
01
PARTIR DEL DÍA:
31
EL DÍA:
enero
DEL AÑO:
2013
diciembre
DEL AÑO:
2013
DEL MES:
DEL MES:
Y LAS TERMINARÁ
Unidad Médica Rural No. 153
ADSCRITO EN
(Nombre de la unidad sede)
UBICADA EN LA LOCALIDAD DE:
EN LA ENTIDAD FEDERATIVA
Texechoacan
Veracruz
$ 850 .00
RECIBIRÁ UNA AYUDA ECONÒMICA MENSUAL POR:
ANUAL DE
----------------
José Azueta
MUNICIPIO DE:
OTRAS:
Y UNA GRATIFICACIÓN
-----------------------------
EL ALUMNO EN CALIDAD DE BECARIO, SE OBLIGA A CUMPLIR CON LOS PROGRAMAS ACADÉMICO Y OPERATIVO, EL
REGLAMENTO PARA LOS ALUMNOS DE PREGRADO Y LAS NORMAS DEL IMSS ESTE DOCUMENTO NO GENERA
DERECHOS CONTRACTUALES.
POR EL INSTITUTO
JEFE DELEGACIONAL DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINADOR AUXILIAR MEDICO DE EDUCACIÓN EN
SALUD
DR. SERGIO GERARDO MARIN FLORES
NOMBRE Y FIRMA
JOSÉ ARTURO CÓRDOVA FERNÁNDEZ
NOMBRE Y FIRMA
EL (LA) ALUMNO (A)
LUGAR Y FECHA
Orizaba, Ver. 12 de diciembre de 2011
De la Cruz Castro Lilian del Carmen
NOMBRE Y FIRMA
2510 – 009 – 014
Clave 2510 – 003 – 005
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
Pliego testamentario para alumnos de pregrado
CICLO ACADÉMICO QUE SOLICITA:
INTERNADO ( )
SERVICIO SOCIAL ( )
DATOS DEL ALUMNO
NOMBRE:
DATOS:
(Apellidos paterno, materno y nombre(s))
(Años y meses)
DOMICILIO:
(nombre de la calle, número exterior e interior, colonia, localidad)
(Municipio o delegación política, código postal y entidad federativa y número telefónico)
CARRERA:
ADSCRIPCIÓN:
(Nombre de la carrera)
(Unidad médica sede)
EN CASO DE MI MUERTE, DESIGNO:
Como beneficiarios para recibir el importe de la ayuda que proporcionará el Instituto Mexicano del seguro Social a:
(Nombre y Parentesco)
(Nombre y Parentesco)
(Nombre y Parentesco)
(Nombre y Parentesco)
(Lugar, día, mes, año)
Firma del alumno
Sello de recepción
2510 – 009 – 015
Clave 2510 – 003 – 005
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
Credencial de atención médica para alumnos de pregrado
LOS CC. DIRECTORES DE UNIDADES MÉDICAS DEL
INSTITUTO SE SERVIRÁN EXPEDIR LAS ÓRDENES
NECESARIAS PARA LA ATENCIÓN MÉDICA QUE
REQUIERAN LAS PERSONAS MENCIONADAS EN ESTA
CREDENCIAL, EN COLABORACIÓN CON EL
DEPARTAMENTO DELEGACIONAL DE AFILIACIÓN Y
VIGENCIA DENTRO DE LOS LINEAMIENTOS USUALES DEL
INSTITUTO.
ATENTAMENTE
JEFE DELEGACIONAL DE PRESTACIONES MÉDICAS
DR. SERGIO GERARDO MARIN FLORES
NOMBRE Y FIRMA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
FOTO
ALUMNO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
La presente acredita la personalidad del C.
Adrian Marín Cid
Interno ( ), Pasante en Servicio Social ( X)
Unidad de Medicina Rural
Adscrito a:
No. 71 El Bajío, Córdoba, Ver
El Instituto Mexicano del Seguro Social, proporcionará
asistencia médica, hospitalaria y farmacéutica al becario y a sus
familiares autorizados cuyo domicilio y clínica en que recibirán
los servicios se anotan en esta credencial.
La asistencia médica a que hace referencia podrá
proporcionarse únicamente durante el ciclo académico al que
está inscrito que es:
1 de febrero 2013
al
30 de enero 2014
Del
2510 – 009 - 016
FAMILIARES AUTORIZADOS PARA RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA
1 -----------------NOMBRE
------------------PARENTESCO
-------------------DOMICILIO
------------------CLÍNICA
2 -----------------NOMBRE
------------------PARENTESCO
-------------------DOMICILIO
------------------CLÍNICA
3 -----------------NOMBRE
------------------PARENTESCO
-------------------DOMICILIO
------------------CLÍNICA
4 -----------------NOMBRE
------------------PARENTESCO
------------------DOMICILIO
------------------CLÍNICA
FOTO 1
FOTO 2
FOTO 3
FOTO 4
Clave 2510 – 003 – 005