hernandez velez

UNIVERSIDAD V E R A C R U Z A N A
Secretaría
%f de Salud
SERVICIOS DE SALUD DE VERACRUZ
SECRETARIA DE SALUD
HOSPITAL REGIONAL DE RIO BLANCO
RIO BLANCO, VERACRUZ
"ANALGESIA POSTOPERATORIA C O N ROPIVACAINA Y
C L O N I D I N A POR VÍA PERIDURAL E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N
ANESTESIA REGIONAL (BLOQUEO SUBARACNOIDEO)"
TESIS
PARA OBTENER EL POSGRADO DE:
ANESTESIOLOGIA
PRESENTA:
DRA. MA. MARGARITA HERNANDEZ VELEZ
ASESORES:
DR. R A M O N M O N T E R R O S A S RODRIGUEZ
DR. JESUS PEREZ Y PEREZ
DR. M I G U E L V A R E L A C A R D O S O
GOBIERNO DEL
ESTADO DE VERACRUZ
fP
CC
vu.c
ß
f
ESTADO
PRÓSPERO
S E R V I C I O S DE S A L U D DE V E R A C R U Z
H O S P I T A L R E G I O N A L DE RIO B L A N C O
HOJA DE AUTORIZACIÓN
DE IMPRESIÓN
PREVIA REVISIÓN DEL TRABAJO DE INVESTIGACIÓN CON NO. DE FOLIO:
15S.2/016/2010
TITULADO:
"ANALGESIA POSTOPERATORIA CON ROPIVACAINA
PERIDURAL EN CIRUGIA ABDOMINAL".
Y CLONIDINA
POR VIA
AUTOR: DRA. MARGARITA HERNANDEZ VELEZ
ASESOR: DR. RAMON MONTERROSAS RODRIGUEZ
DR. EDMUNDO TEODULO MARTINEZ JUAREZ
JEFE DEL SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA
/
;
DR. MIGUJJCvARELA CARDOSO
HOSPITAL REGIONAL
JEFE DE ENSEÑANZA, INV. Y CAPACITACION
D E RIO B L A N C O
" A N A L G E S I A P O S T O P E R A T O R I A C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A POR VÍA P E R I D U R A L E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
AGRADECIMIENTOS
•
A Dios que me dio la oportunidad de esta gran experiencia, y que me brindó el
regalo de la vida para que pudiera realizar y concluir mi residencia. Y al que
pido siga dándome la oportunidad de agradecer tantos regalos, ahora en la vida
profesional, en el cuidado de mis pacientes.
•
A mis padres Margarita y José Manuel "f", que me brindaron todo su apoyo
emocional en los momentos felices y también en las dificultades, y que con
todas sus enseñanzas desde pequeña, me hicieron concluir satisfactoriamente
esta etapa en mi vida. Principalmente mi padre, que aunque no estuvo
físicamente conmigo, su apoyo no me falto en ningún momento y sus consejos
seguirán forjando mi vida profesional.
•
A mis hermanos Rosario y José Emmanuel y respectivas familias que
compartieron conmigo las diversas experiencias de la residencia, escuchándome
y apoyándome, aunque a veces no entendían de que les estaba hablando. Y mis
sobrinos que también me apoyaron con sus sonrisas y besos, dándome una
razón más para continuar.
•
A mis amigos de ambulancias del 066, César, Carlos, José Alberto (Chapu),
Daniel, Moisés, que desde muy en los inicios de esta etapa, siempre estuvieron a
mi lado brindándome su apoyo y amistad tan importante para lograr este
triunfo.
•
A mis nuevos amigos de la residencia que caminamos juntos este camino
compartiendo los buenos y malos momentos, y que crecimos juntos con las
enseñanzas que siempre compartimos.
A mis maestros que sin celo me brindaron todos sus conocimientos, exigiendo y
apoyando siempre nuestro conocimiento.
" A N A L G E S I A POSTOPERA TORI A C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A POR V l A PERIDURAL E N
C O L E C I S T E C T O M I A S A B I E R T A S M A N E ] A D A S C O N A N E S T E S IA R E G I O N A L ( B S A ) "
INDICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
INTRODUCCION
ANTECEDENTES
JUSTIFICACION
P L A N T E A M I E N T O DEL P R O B L E M A
OBJETIVOS
HIPOTESIS
DISEÑO DEL ESTUDIO
MATERIAL Y METODOS
CRITERIOS DE INCLUSION
VARIABLES
ANALISIS ESTADISTICO
RESULTADOS
DISCUSION Y ANALISIS
CONCLUSIONES
REFERENCIAS
4
6
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
43
45
46
" A N A L G E S I A P O S T O P E R A T O R I A C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A P O R VÍA P E R I D U R A L E N
COLEC1STECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
INTRODUCCION
Actualmente la incidencia de dolor postoperatorio sigue siendo elevada
situándose entre el 46 y 53% y se sigue tratando de forma inadecuada debido entre
otras causas a un deficiente uso de analgésicos.
El dolor postoperatorio de las colecistectomías se considera dentro de los más
dolorosos de las cirugías abdominales y difíciles de controlar por vía intravenosa
dentro de las primeras 8 horas posteriores a la cirugía.
El control del dolor postoperatorio debe de estar vinculado en primera instancia
a brindar una mejor calidad de atención hospitalaria lo que implica un adecuado
tratamiento. En los actuales momentos contamos con un gran abanico de
posibilidades terapéuticas para tratar el dolor en cada una de esas fases (1).
A pesar de que las técnicas quirúrgicas han mejorado, en muchos casos no se
realiza un adecuado control del dolor postoperatorio, lo que conlleva un incremento
de la estancia en el hospital y predispone a complicaciones.
El trauma quirúrgico y el dolor causan una respuesta endocrina que incrementa
la secreción de cortisol, catecolaminas y otras hormonas del estrés, mismas que son
responsables de las numerosas complicaciones en el periodo postoperatorio.
Los avances obtenidos en el tratamiento del dolor postoperatorio y el gran
número de publicaciones que tratan este tema en los últimos años, se deben a los
importantes beneficios que se obtienen del tratamiento adecuado, reduciendo la
incidencia de las complicaciones postoperatorias tales como la isquemia y arritmias
cardiacas, atelectasias, accidentes tromboembólieos, alteraciones en la cicatrización de
heridas y acidosis metabólica, consiguiendo disminuir no sólo la morbilidad sino
también la mortalidad y evitando estancias prolongadas en las unidades de
reanimación (3).
Para el manejo del dolor postoperatorio después de cirugía mayor, la utilización
de la vía epidural es la mejor alternativa por ofrecer una potencia analgésica superior
y porque en pacientes de alto riesgo ayuda a disminuir la morbilidad y mortalidad al
atenuar la respuesta neuroendocrina al trauma quirúrgico y permitir una mejor
ventilación pulmonar.
Los fármacos que han demostrado ser seguros y eficaces para ser aplicados por
esta vía son los anestésicos locales, los opioides y los alfa 2 agonistas,
particularmente la clonidina. El uso combinado de anestésicos locales en bajas
concentraciones y de opioides logra un efecto analgésico superior, que el empleo de
" A N A L G E S I A P O S T O P E R A T O R I A C O N ROPTV A C A I N A Y C L O N I D I N A P O R VÍA P E R I D U R A L E N
C O L E C I S T E C T O M I A S ABIERTAS M A N E J A D A SC O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
mecanismos de acción diferentes y al lograr disminuir la dosis de cada uno de éstos
con lo que se reducen los efectos secundarios.
Desde 1984, cuando Tansen y Gordh utilizaron por primera vez una
presentación parenteral de clonidina en el espacio epidural, numerosos estudios se
han realizado demostrando que el uso de la misma es seguro cuando se administra
intraespinalmente y en el espacio epiduraL Se utiliza como coadyuvante en los
procedimientos anestésicos, gracias a sus propiedades como ansiolítico, sedante,
analgésico, antisialagogo y antiemético (2,5).
La clonidina pendura! en este periodo produce claramente
disminuye los requerimientos de otros agentes analgésicos.
analgesia y
Se ha comunicado por diversos autores que el uso peridural de clonidina más
un anestésico local prolonga la vida media alfa de éste de un 25 a 50%,
proporcionando además una mejor analgesia postoperatoria (4).
En el departamento de Anestesiología del HRRB, no se lleva un adecuado plan
para el control del dolor postoperatorio, el dolor es manejado casi exclusivamente
con analgésicos IV, teniendo así un control en ocasiones ineficiente que requiere de
dosis repetidas y de diversos agentes analgésicos.
Surge con este estudio la oportunidad de demostrar que el control del dolor se
puede llevar al cabo eficientemente mediante técnicas regionales como la peridural.
" A N A L G E S I A P O S T O P E R A T O R I A C O N R O P T V A C A I N A Y C L O N I D I N A P O R VÍA P E R I D U R A L E N
COLEC1STECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A SC O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
ANTECEDENTES
DOLOR
El dolor es definido por la IASP como "una experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada con una lesión tísular real o potencial o descritos en términos
de tal lesión" y el tratamiento de este síntoma en el período postoperatorio constituye
una de las preocupaciones centrales de cualquier anestesiólogo (5).
El dolor es producido por una hipe res timulación de las vías nocicepa vas con
gran liberación de neuropeptides, neurotransmisores, prostaglandinas, capaces de
mantener la estimulación de nociceptores periféricos y centrales, así como de crear
contracturas musculares reflejas, círculos viciosos y alteraciones vasomotoras
simpáticas.
Se ha considerado al dolor perioperatorio un fenómeno multidimensional, cuya
expresión depende de complejas respuestas fisiológicas a estímulos nocivos y la
participación de factores como:
a) La personalidad
b) Experiencias dolorosas previas (memoria dolorosa)
c) Condición social y cultural
d) y estado emocional en el momento de ocurrir del estímulo nocivo.
Su carácter sensorial lo liga a los sentidos, permitiendo al organismo percibir
sutiles estímulos internos o externos (daño). Por esta razón se ha propuesto que el
dolor agudo funciona como un agente protector inicial, al generar una serie de
respuestas tendientes a limitar o reparar las estructuras afectadas, sin embargo si esta
función es rebasada, se presenta dolor crónico de difícil tratamiento (5,6).
El dolor involucra un «umbral» (mínima sensación que un sujeto reconoce como
dolor) y que no debe confundirse con la tolerancia al dolor, la cual se define como «el
mayor grado de dolor que un sujeto está preparado a sufrir» esta última puede
aumentarse con el entrenamiento.
Dada la naturaleza del dolor agudo perioperatorio, para su adecuada
estimación, se deben considerar principalmente dos áreas relacionadas entre sí:
a)
Las múltiples manifestaciones «físicas» observadas como
consecuencia del estímulo nocivo (trauma quirúrgico) sobre el sistema
nervioso central y el autónomo como: temblores, rubicundez, palidez,
aumento de secreción salival o diaforesis, variaciones de la frecuencia
respiratoria y / o cardíaca, incremento de la tensión arterial, trastornos del
aparato digestivo y un severo impacto sobre los sistemas endocrino, inmune o
hematopoyético.
" A N A L G E S I A P O S T O P E R A T O R I A C O N R O P I V A C A I N A Y CI.ONIDINA P O R VÍA P E R I D U R A L E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
b)
Los cambios en el área psicoafectiva cuya presentación
dependerá del estado de ánimo en que se encuentre al momento de sufrir el
estímulo nocivo (trauma anestésico-quirúrgico) (8).
GENERALIDADES SOBRE LA NOCICEPCIÓN
Como se comentó el dolor fisiológico es esencial para la preservación de la
integridad del organismo ante las agresiones del medio ambiente. Los estímulos
nocivos son detectados por los nociceptores aferentes primarios, también
denominados fibras nociceptoras sensoriales especializadas presentes en todos los
tejidos periféricos.
Después de detectado el estímulo nocivo es transportado por las vías de
conducción denominadas fibras C y A6, que a su vez activan a las neuronas de
segundo orden en las astas posteriores de la médula espinal, sitio en el que ocurren
diversos eventos neurobiológicos tendientes a modular el dolor, de no lograr esto el
SNC, pueden generarse cambios de plasticidad neuronaL La importancia de este
hecho radica que un programa analgésico inadecuado ante un dolor agudo puede
originar un dolor patológico.
Después de modularse en los cuernos dorsales de la médula, el impulso viaja
por las vías ascendentes hacia el tálamo antes de llegar al encéfalo en donde se
efectúan los procesos integradores del dolor, las múltiples y complejas respuestas
aferentes por las vías descendentes y las diversas respuestas emocionales,
autonómicas neurohumorales (5,6,7).
El ubicar los sitios en donde se llevan a cabo las cuatro etapas mencionadas
facilita la elección de la técnica analgésica y la comprensión mecanística de la
nocicepción y antinocicepción ya que existe evidencia que explica el sitio y la forma
en que actúan los diferentes fármacos y métodos analgésicos.
Tal es el caso de la aplicación de anestésicos locales en diversos sitios,
infiltración directa en los nociceptores de la piel (transducción), en los trayectos
nerviosos (conducción), mientras que su aplicación a nivel espinal actúa en la
modulación del dolor. O bien esto explica el efecto que los analgésicos opiáceos y de
los no opiáceos tienen a nivel central en la percepción o la sensibilización central.
Para poder tratar adecuadamente el dolor agudo postoperatorio se debe realizar
una evaluación objetiva del mismo, para lo cual se cuentan con métodos y escalas,
dentro de los cuales están;
— La escala análoga visual (EVA).
" A N A L G E S I A P O S T O P E R A T O R I A C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A P O R VÍA PERIDURAI. E N
C O L E d S T E C T O M I A S ABIERTAS M A N E J A D A SC O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
Debemos recordar que este tipo de escalas no son aplicables a todos los grupos
erarios (9,10).
La deficiencia o ausencia de analgesia va a producir efectos deletéreos en el
paciente a nivel respiratorio, cardiovascular y sistema neuroendocrino. El trauma
quirúrgico y el dolor causan una respuesta endocrina que incrementa la secreción de
cortisol, catecolaminas y otras hormonas del estrés. También se produce taquicardia,
hipertensión, disminución del flujo sanguíneo regional, alteraciones de la respuesta
inmune, hipergücemia, lipólisis y balance nitrogenado negativo. Todo esto juega un
importante papel en la morbi-mortalidad en el periodo postoperatorio (10).
El dolor postoperatorio es una variante del dolor agudo; es uno de los peor
tratados, pudiendo durar horas o días, produce ansiedad y angustia. Condiciona
comportamientos posteriores ante una nueva intervención- Tradicionalmente su
tratamiento ha sufrido limitaciones y carencias y en muchas ocasiones lo han
considerado "normal" (11,12).
El control del dolor postoperatorio debe de estar vinculado en primera instancia
a brindar una mejor calidad de atención hospitalaria lo que implica un adecuado
tratamiento. Es importante destacar que dicho tratamiento debe ser precoz y eficaz,
debiendo mantenerse los días que sean necesarios, de acuerdo al tipo de cirugía y al
umbral doloroso de cada paciente.
La analgesia perioperatoria pretende evitar la sensibilización central y periférica,
así como la amplificación del mensaje nociceptivo producido por la agresión
quirúrgica.
Los avances obtenidos en el tratamiento del dolor postoperatorio y el gran
número de publicaciones que tratan este tema en los últimos años, se deben a los
importantes beneficios que se obtienen del tratamiento adecuado, reduciendo la
incidencia de las complicaciones postoperatorias tales como la isquemia y arritmias
cardiacas, atelectasias, accidentes tromboembólicos, alteraciones en la cicatrización de
heridas y acidosis metabólica, consiguiendo disminuir no sólo la morbilidad sino
también la mortalidad y evitando estancias prolongadas en las unidades de
reanimación. El anestesiólogo ya no se ocupa del enfermo únicamente durante el
periodo intraoperatorio. El tratamiento del dolor postoperatorio requiere una
atención muy especial dadas las importantes repercusiones que tiene en la correcta
recuperación del paciente tras la intervención quirúrgica. Así, evitar este tipo de
dolor debe ser uno de los objetivos prioritarios de todo el personal médico,
evaluando los diferentes tratamientos en virtud de la gran diversidad de variables y
factores incidentes que van a influir en el dolor postoperatorio (13,14).
" A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N R O P T V A C A I N A Y C L O N I D I N A P O R VTA PERIDURAL E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E ] A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
El deterioro de la función respiratoria es una de las complicaciones más
importantes que acontecen tras la cirugía en el periodo postoperatorio inmediato, con
una incidencia que oscila entre el 5 y el 25% (15). Cuando la intervención afecta a la
región torácica o al hemiabdomen superior su incidencia oscila entre el 6 y el 65%,
alcanzando especial relevancia ya que contribuye en gran medida a la
morbimortalidad postoperatoria. Se ha estimado que las complicaciones respiratorias
son causa del 25% de la mortalidad postoperatoria. Éstas se manifiestan por la
presencia de cambios radiológicos como atelectasias, neumonía y derrame, así como
de signos físicos evidentes: taquipnea, tos, expectoración, fiebre y / o cianosis (16,17).
Hay que tener en cuenta que la complicación más frecuente es la aparición de
atelectasias y es de tal importancia que la incidencia de atelectasias del lóbulo inferior
izquierdo puede llegar al 85-90% tras cirugía cardiaca.
C O M P L I C A C I O N E S CARDIOCIRCULATORIAS:
Las alteraciones cardiovasculares son, junto a las complicaciones pulmonares,
una de las causas importantes de mortalidad postoperatoria. Cerca del 23% de las
muertes en el postoperatorio se asocian a complicaciones cardiovasculares. Éstas se
producen como consecuencia de la liberación de catecolamínas por la hiperactividad
simpática que comporta la existencia de dolor (18).
Tiene lugar un aumento de la frecuencia cardiaca y de las resistencias vasculares
periféricas con el consiguiente incremento de la presión arterial media, del índice
cardiaco y del consumo de oxígeno por parte del miocardio. Estas alteraciones
pueden no tener gran repercusión en un paciente sano y en cambio, resultar
trascendentales en pacientes con patología de riesgo, pudiendo llegar a ocasionar una
descompensación aguda de su estado, precipitando la aparición del infarto o el fallo
cardiaco durante el postoperatorio inmediato, ya que es en este periodo cuando el
dolor suele alcanzar una mayor intensidad (14). Además, la disminución de flujo
sanguíneo por la hiperactividad simpática, puede interferir en la correcta
cicatrización postquirúrgica. Los trastornos vasculares periféricos secundarios a la
inmovilidad del paciente por el dolor, y el vasoespasmo reactivo, contribuyen al
empeoramiento de la circulación periférica, aumentando el riesgo de trombosis
venosa profunda y por consiguiente de tromboembolismo. La agregabilidad
plaquetaria se encuentra incrementada junto con la coagulación, viéndose alterada
también la fibrinolisis debido a la estimulación hipotalámka (19). A todos estos
factores se pueden añadir los propios de cada paciente y / o del tipo de cirugía,
aumentando el riesgo de trombosis y tromboembolismo. Es importante reseñar que el
tromboembolismo pulmonar es la causa m á s frecuente de muerte súbita en los
primeros 10 días después de la cirugía.
"ANALGESIA POSTOPERATORIA C O N ROPIVACAINA YCLONIDINA POR V t APERIDURAL EN
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
respuesta, consecuencia de la activación del sistema simpático y estimulación del eje
endocrino hipotálamo-hipoñsario-suprarrenal (20).
La estimulación nociceptiva directa a través de las fibras nerviosas, así como la
liberación de mediadores por los tejidos dañados en la zona quirúrgica, y los
macrófagos (interleuquinas, factor de necrosis tumoral, etc.), provocan la
estimulación de sustancias hormonales. Esta estimulación se traduce en un aumento
de la secreción de catecolaminas (adrenalina y noradrenalina), hormonas de la
hipófisis anterior ( A C T H , G H , FSH, L H , PRL), de la hipófisis posterior (oxitocina y
A D H ) , péptido natriurético atrial y beta-endorfínas. La estimulación hipotalámica
comporta a su vez un aumento de la agregación plaquetaria y de la coagulación,
favoreciendo así la aparición de flebotrombosis y trastornos vasculares locales. Esto
se acompaña de un incremento en la liberación periférica de cortisol, aldosterona y
glucagón. La insulina, testosterona y tiroxina parecen estar disminuidas en el periodo
postoperatorio.
Esta alteración neurohormonal se traduce en la aparición de hiperglucemia,
glucosuria, oliguria con retención hidrosalina (retención de sodio y agua con
aumento de la excreción de potasio), estimulación del sistema renina-angiotensina,
incremento de la lipólisis con liberación de ácidos grasos, aumento de los cuerpos
cetónicos, del ácido láctico, del metabolismo y del consumo de oxígeno con
hipercatabolismo proteico y negativización del balance nitrogenado, alteración de la
inmunidad por disminución de la quimiotaxis, aumento de la capacidad fagocitaria y
disminución de la función de los linfodtos B y T. Todo ello junto con una
disminución de la capacitancia venosa y un aumento de la frecuencia cardiaca,
inotropismo y resistencias periféricas, contribuye a prolongar las estancias
hospitalarias al aumentar la morbilidad del periodo postoperatorio (21,22,23).
C O M P L I C A C I O N E S DIGESTIVAS:
La actividad digestiva se encuentra disminuida postoperatoriamente como
consecuencia de los reflejos segmentarios y de la hiperactividad simpática, motivados
por el estímulo e influjo nociceptivos, así como de la inactividad del paciente en el
postoperatorio inmediato. Por tanto, las complicaciones digestivas postoperatorias
vienen determinadas por este descenso en la actividad digestiva e incluyen
alteraciones como distensión abdominal, náuseas, vómitos, o fleo paralítico,
provocando una mala asimilación de la ingesta alimenticia o intolerancia digestiva,
todo ello motivado por un aumento del tono de los esfínteres y de las secreciones
intestinales, con inhibición y disminución de la motilidad gastrointestinal, en
particular a nivel de estómago y colon (28,24).
"ANALGESIA POSTOPERA TORI A C O N ROPIVACAINA Y C LONIDIN A POR V t A PERIDURAL EN
C O L E C I S T E C T O M I A S A B I E R T A S M A N E J A D A S C O N A N E S T E S IA R E G I O N A L ( B S A ) "
Los anestésicos locales espinales, además de proporcionar un mayor alivio del
dolor postoperatorio, debido al bloqueo simpático que provocan, parecen acelerar el
regreso de la actividad gastrointestinal tras la cirugía, acortando el periodo clínico de
íleo postoperatorio. Además, la mejora de la recuperación de la función
gastrointestinal reduce el riesgo de translocación bacteriana.
C O M P U C A C I O N E S PSICOLÓGICAS:
La participación psicológica en la percepción del dolor, así como las reacciones
de tipo psicológico ante el dolor se muestran evidentes. Es incuestionable el impacto
emocional del dolor, pero no se puede diferenciar del que comporta por sí misma la
intervención quirúrgica y las circunstancias acompañantes (personalidad de base,
ingreso en un hospital, necesidad con que el paciente subjetiva su tratamiento, la
importancia del acto quirúrgico y sus características, temor al dolor postoperatorio,
etc.). Esta participación psicológica en el dolor se comprende en cuanto que el
fenómeno doloroso puede entenderse como una experiencia fundamentalmente
emocional y en la que se distingue un componente físico, definido por el tipo e
intensidad de la sensación experimentada (influjo físico nociceptivo), y un
componente psicológico formado por factores de tipo cognitivo y emocional. Este
influjo físico nociceptivo es regulado por sistemas de control central, facilitando o
inhibiendo dicho influjo y, a su vez estos sistemas de control están relacionados con
factores emocionales, cognitivos y motivacionales. De ahí que las características del
dolor se encuentren determinadas por mecanismos psicológicos( 18,).
En cuanto a las reacciones de tipo psicológico ante el dolor, éstas se
corresponden con emociones tales como la angustia, miedo, depresión y aprensión,
siendo resultado de una respuesta cortical al dolor.
La analgesia postoperatoria debe realizarse en todos los periodos:
— Postoperatorio inmediato (primeras 24 horas).
— Postoperatorio mediato (24-72 horas).
— Postoperatorio tardío (mayor de 72 horas).
En los actuales momentos contamos con un gran abanico de posibilidades
terapéuticas para tratar el dolor en cada una de esas fases. A pesar de que las técnicas
quirúrgicas han mejorado, en muchos casos no se realiza un adecuado control del
dolor postoperatorio, lo que conlleva un incremento de la estancia en el hospital y
predisponer a complicaciones.
El control del dolor en el período postoperatorio es una labor fundamental del
anestesiólogo. Sin embargo, a pesar de nuestros progresos, el manejo de este síntoma
sigue sin ser el óptimo: un número significativo de pacientes presenta dolor
moderado a severo; por otra parte, del tratamiento del mismo se derivan síntomas
secundarios considerables. Además, se ha reconocido al dolor crónico postoperatorio
" A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A POR VÍA PERIDURAL E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
Los nuevos conocimientos sobre la fisiología del dolor han permitido aumentar
los recursos farmacológicos con drogas que actúan en sitios específicos de las vías
nocáceptivas. El tratamiento del dolor a distintos niveles debiera disminuir la
frecuencia y severidad del dolor agudo postoperatorio y / o evitar el establecimiento
de un dolor crónico post operatorio, con menos efectos adversos usualmente
descritos.
BLOQUEO PERIDURAL
Aunque el uso de la analgesia epidural es relativamente reciente en las
Unidades de Medicina Intensiva, se trata de una técnica centenaria, pues la primera
descripción de Leonard C O R N I N G data de 1885. Numerosas experiencias
posteriores, realizadas fundamentalmente con el anestésico cocaína, tropezaron con
las dificultades de alcanzar el espacio epidural con las agujas de que se disponía, y la
irregular analgesia conseguida, por lo que fue una técnica utilizada de forma muy
restringida por solamente algunos cirujanos, aplicada prácticamente siempre en su
modalidad caudal, y estudiada fundamentalmente por SICARD (26).
En 1922, FORRESTTER, que en su Tesis doctoral hacía una enumeración de las
ventajas e inconvenientes de la técnica por vía caudal, indicaba que era posible
acceder al espacio epidural en toda la extensión de la columna, y no solo
caudalmente, y hada una descripción de la técnica necesaria, que en lo esencial ha
sufrido escasas modificaciones posteriormente. Independientemente, el español Fidel
Pagés publicaba en 1921, en la Revista Española de Cirugía, una perfecta descripción
de la técnica a aplicar en la región lumbar, denominándola por primera vez "anestesia
meta menea" y mostraba la eficacia de la novocaína al 2%, por lo que se le tiene por el
auténtico introductor del método. Hubo, sin embargo, que esperar casi diez años más
a que Dogliotti, sin duda con mayor sentido del marketing que Pagés, difundiera la
técnica en revistas europeas y americanas, logrando que a partir de entonces, la
anestesia epidural lumbar se denominara "el método de Dogliotti "(26,27).
La anestesia peridural entró pues como método aceptado en el arsenal
anestésico, superado con ventaja durante mucho tiempo por la anestesia
intraraquídea, más sencilla técnicamente, más utilizada y muy bien protocolizada en
cuanto a las dosis necesarias, complicaciones, etc. GUTIERREZ, del Hospital Español
de Buenos Aires, aportó la técnica de la "gota pendiente", y finalmente, C U R B E L L O ,
en 1947, empleó un fino catéter uretral (que introducía por una aguja especial ideada
por T U H O Y para realizar anestesias intraraquídeas) para realizar una anestesia
epidural con catéter. A partir de entonces, prácticamente las únicas modificadones
han sido la sustitución progresiva de los antiguos anestésicos locales, por otros con
mejor perfil terapéutico, o por otras substancias analgésicas, y La disponibilidad de
finos catéteres que sustituyen con ventaja a la sonda uretral de C U R B E L L O (26).
" A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N ROPIVAC A I N A Y CI.ONIDINA FOR V t A PERIDURAL E N
C O L E Q S T E C T O M I A S ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
En las clínicas de Tratamiento del Dolor su utilización es habitual Todo ello
gracias al marcado desarrollo que dicha técnica ha alcanzado desde sus inicios en
1901 cuando dos médicos franceses Jean-Athanase Picard y Françoise Cathelin
trabajando independientemente el uno del otro inyectaron soluciones de cocaína a
través del hiato sacro para tratar el lumbago.
Veinte años después Fidel Pages, un cirujano español describió que el espacio
epidural podía ser abordado desde la región lumbar; sin embargo ante su muerte
prematura el trabajo quedó interna pto y cayó en el olvido hasta 1933 año en el que el
cirujano italiano Mario Dogliotti informó haber realizado exitosamente operaciones
abdominales empleando la anestesia epidural por vía lumbar con una sola dosis de
anestésico (28).
No obstante, dos años antes en 1931 en una publicación parisina, el obstetra
rumano Eugen Abure! utilizó con limitado éxito un catéter ureteral de seda para
bloquear en forma continua el plexo lumboaórtico y lograr analgesia durante el
trabajo de parto, con ello sentó las bases de procederes anestésicos locales continuos
al emplear catéteres ureterales.
En esos años un destacado cirujano de Buenos Aires, Alberto Gutiérrez,
inconforme con la técnica de la "pérdida de la resistencia" descrita por Pages y
Dogliotti para identificar el espacio epidural y profundo conocedor como anatomista
de la existencia de una presión negativa en el espacio epidural, idea la técnica de la
"gota colgante"al colocar una gota colgando en el pabellón de la aguja de punción
que al atravesar el ligamento amarillo era "aspirada" al entrar en el espacio peridural.
Años después ya en la década de los años 40, el aumento de la complejidad de
operaciones en el abdomen y su duración, llevan a Lemmon, un talentoso
anestesiólogo norteamericano a diseñar una aguja maleable para anestesia raquídea
continua que se hizo popular pero que necesitaba de un colchón y una mesa de
operaciones especial que permitiera la permanencia de la aguja " i n situ" mientras el
paciente permanecía en posición supina (26).
Con esa aguja, Hingson y Edwards en New York realizaron anestesia caudal
continua para trabajo de parto y posteriormente el mismo Hingson y colaboradores, a
principios de los años 40 intentan el abordaje lumbar con una aguja Barker G-15 y
catéter ureteral 4F pero fracasan al no penetrar al espacio peridural y declaran
enfáticamente como "impracticable la anestesia epidural continua".
Por todo lo anteriormente reseñado/Tony Aldrete y colaboradores en una
comunicación anterior sobre el tema señalan que los descubrimientos de una nueva
técnica anestésica no se han debido nunca a la casualidad o a un hecho fortuito, sino
n u p hi«it<SriraiTipTifp «p h a n n r o d u r i d o romo resrmesta a mucho trabaio in ves ti cativo
A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A P O R VÍA P E R I D U R A L E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
Este es el caso de cómo se descubrió la técnica de la anestesia epidural continua
por vía lumbar que revolucionó en su momento el arte de los procederes neuroaxiales
de la segunda mitad del Siglo XX no solo aportando un procedimiento eficiente,
seguro y de aplicación en todos los procederes anestésico-quirúrgicos de larga
duración en abdomen inicialmente y que hoy día se extiende a procederes toráxicos y
hasta cardiovasculares, sino que sentó las bases de la factibilidad de la analgesia
continua en todo tipo de dolor agudo y crónico, somático ó neurovascular, incluidos
los tratamientos analgésicos paliativos de los dolores por cáncer (27,28).
El bloqueo peridural constituye en la actualidad una de las técnicas de anestesia
regional que se utiliza con más frecuencia para realizar intervenciones quirúrgicas y
manejo del dolor postoperatorio y crónico. Entre las ventajas se encuentran: ser un
método simple, económico. Capaz de producir bloqueo nervioso con relajación
muscular.
ANATOMIA
A nivel de la cavidad craneal la duramadre está compuesta por dos hojas
íntimamente fusionadas: la hoja externa, en contacto directo con la pared ósea,
constituye el periostio interno de dicha pared; la hoja interna, en relación inmediata
con la hoja parietal de la aracnoides, constituye la duramadre propiamente dicha. AI
llegar al agujero occipital, las hojas se separan para descender aisladamente por el
conducto raquídeo. La hoja externa, prolongación de la porción perióstica de la
duramadre craneal, se adhiere a la pared del canal vertebral para constituir el
periostio del conducto raquídeo; la hoja interna, siempre en contacto con la
aracnoides, forma la duramadre raquídea. Por cortsiguiente, a nivel del raquis, la
duramadre y el periostio son dos membranas completamente independientes. El
espacio que les separa recibe el nombre de espacio peridural (2930).
El espacio peridural se extiende desde el agujero occipital hasta el: hiato sacro.
Rodea como un manguito la duramadre raquídea y la separa de la pared del canal
vertebral. Este espacio está comunicado hacia abajo con el canal sacro y hacia los
lados con los compartimientos paravertebrales a través de los agujeros de conjunción.
A l contrario de lo que ocurre con el espacio subaracnoideo, el espacio peridural
termina a nivel del agujero occipital y no tiene comunicación con la cavidad craneal
ni con los ventrículos cerebrales. Este espacio está relleno por un tejido graso
semifluido y por tejido conectivo. Por él circulan vasos linfáticos y una rica red
venosa, las venas intraraquideas (30). En ella desembocan las venas procedentes de
las vértebras y de la red raquídea posterior, formando un plexo venoso que rodea la
médula y sus cubiertas en toda su extensión. Las arterias son menos voluminosas,
penetran por los agujeros de conjunción e irrigan las vértebras, ligamentos y médula
espinal Cada nervio raquídeo es acompañado por una prolongación de la duramadre
" A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N ROPTVACAINA Y C L O N I D I N A POR VÍA PERIDURAL E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA REGIONAL (BSA)"
A l mismo tiempo, un tejido graso, prolongación del peridural, sale por los
agujeros de conjunción acompañando las raíces nerviosas y se continúa con los
tejidos que integran los compartimientos para vertebrales. Así se establece una
comunicación entre el espacio peridural y los espacios paravertebrales. N o existe
comunicación directa entre los espacios paravertebrales, sino por intermedio del
espacio peridural (31).
En el espacio peridural existe presión negativa que oscila entre 5 y 10 cm- de
agua. Este fenómeno es aprovechado de diversas maneras en la identificación del
mismo (gota colgante de Gutiérrez, balón de Mcntosh, manómetro de Odom,
aspiración del émbolo de Dogliotti). La comunicación entre el espacio peridural y los
compartimientos paravertebrales explican dicho fenómeno. En efecto, a nivel del
tórax, los espacios paravertebrales están separados de la cavidad pleural únicamente
por la pleura parietal.
Los cambios de presión intrapleurales son transmitidos a los compartimientos
paravertebrales torácicos y de estos, a través de los agujeros de conjunción, al espacio
peridural- La respiración profunda aumenta la negatividad de presión de dicho
espacio, en tanto que la tos y los esfuerzos la hacen positiva. Por razones obvias, los
cambios de presión son más acentuados a nivel del espacio peridural torácico y son
progresivamente amortiguados por la grasa peridural a medida que se alejan hacia
los extremos cefálico y podálico de dicho compartainiento (33). Por consiguiente, los
cambios de presión dejan de registrarse en el espacio peridural cervical y sacro.
Algunos autores opinan que la presión negativa es debida al vacío producido por la
disminución del calibre del saco dural consecutivo a la elongagación artificialmente
producida al flexionar la espalda del paciente.
Existen dos características básicas por las que se puede identificar la entrada de
la aguja en el espacio epidural: la pérdida de resistencia que se percibe en el émbolo
cuando la aguja entra en el espacio y la presión negativa que podría existir en él.
PÉRDIDA DE RESISTENCIA C O N GASES
Descripción del método. El nombre de la técnica se debe a que cuando la punta de
la aguja se encuentra en el ligamento amarillo o en el ligamento interespinoso, se
puede ejercer una fuerza considerable sobre el émbolo sin que el aire pueda ser
expulsado de la jeringa y, al entrar en el espacio epidural, se percibe una clara
pérdida de resistencia en el émbolo que permite que el aire se introduzca en dicho
espacio (32). Exiten al menos tres modalidades para realizar la técnica de pérdida de
resistencia-A:
a)
a medida que se avanza en forma continua el conjunto agujajeringa, se ejerce con el dedo pulgar de la mano hábil una presión constante
sobre el émbolo
- A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N ROPIVAC A I N A Y C L O N I D I N A POR VÍA PERIDURAL E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
(comprimiendo y liberando alternativamente), mediante movimientos rápidos,
de manera tal que la descompresión del aire confiere una serie de rebotes en el
émbolo
c)
se avanza la aguja en forma intermitente, aproximadamente 1
mm cada vez, probando después de cada avance la resitencia a la presión que
ofrece el émbolo. Independientemente de la modalidad utilizada, una vez
localizado el EE se debe interrumpir la presión ejercida, evitando toda
inyección subsiguiente de aire. A continuación se puede realizar un test de
aspiración con lo que, teóricamente, se extraería el aire inyectado.
Se calcula que con éste método la cantidad promedio de aire que entra en el
espacio epidural es de aproximadamente 3 mL.
La mayor ventaja que ofrece el método radica en que, al no emplearse líquido en
la realización, cualquier liquido que retorne por el pabellón de la aguja de Tohuy
debería ser LCR. No obstante, podría presentarse la rara circunstancia de que refluya
parte del anestésico local empleado para infiltrar el trayecto o, incluso líquido de
edema del espacio epidural. Una alternativa al uso del aire es la utilización de C 0 2 ;
por su mayor difusibilidad en los tejidos disminuiría la incidencia de anestesias
parcheadas y consecuentemente se obtendría una mejor calidad de la anestesia, con
menor riesgo de embolismo aéreo (32).
Algo semejante sucedería con la utilización de N 2 0 en las jeringas; este gas
podría disminuir el tamaño de las burbujas en el E E a casi la décima parte del tamaño
que tienen con aire. A pesar de la fácil disponibilidad de los cilindros de estos gases
en quirófano (C02, N20), su técnica es más compleja y no han prosperado en la
práctica.
Desventajas de perdía de resistencia-A. En pacientes obesos o en parturientas
(donde los ligamentos son más blandos por efecto de la progesterona), y donde es
más factible que la aguja se desvíe de la línea media, la sensación de LOR parece ser
más confusa con aire, exisexistiendo una mayor posibilidad de falsos positivos. Las
técnicas que emplean una comprobación intermitente de la resistencia originan, por
tanto, una pérdida intermitente del control, con el correspondiente incremento de
fallos.
Complicaciones. Ocurren cuando se inyecta una considerable cantidad de aire en
el intento de verificar la correcta ubicación de la punta de la aguja. Habitualmente les
sucede a anestesiólogos poco habituados a la técnica y en situaciones en las que la
identificación del espacio epidural resulta dificultosa. Se postula que con una buena
técnica la anestesia se realiza con menos de 2 mi de aire, mientras que las
complicaciones que se han comunicado indican que se han administrado cantidades
- A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A P O R VÍA P E R I D U R A L E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
pérdida de resistencia-A puede agravar todas las patologías que se describen a
continuación:
a. Neu moen cefalo : La literatura científica recoge innumerables casos de
neumoencéfalo. Seguramente no se reportan a las revistas científicas todos los casos
de neumoencéfalo que se detectan, y, dada la cotidianeidad con el que se observa, es
probable que las revistas ya no consideren su publicación. La sintomatologia es de lo
más variable, incluso pudiendo provocar crisis convulsivas, dependiendo de la zona
afectada. Habitualmente ocurre de forma repentina, cuando el aire es inyectado
involuntariamente en los espacios subaracnoideo o subduraL Generalmente el aire se
absorbe de forma espontánea en pocos días, sin dejar secuelas. La administración de
oxígeno en altas concentraciones puede acelerar la recuperación del paciente, por
recaptación del nitrógeno de la colección de aire. Inversamente, la administración de
N 2 0 durante las intervenciones en las que ya se ha producido un neumoencéfalo
incrementará el volumen de aire atrapado. Si el aire hubiera sido inyectado
accidentalmente en el espacio subduraL el mecanismo de acción se correspondería
con el de una válvula unidereccional. En este caso no fluye LCR espontáneamente, ni
tras intentos de aspiración; sin embargo, la inyección de aire o de medicación puede
realizarse con facilidad en este espacio, dando lugar a confusión. Por lo tanto hay que
estar precavido porque una punción "seca" puede no corresponderse con el espacio
epidural (3334).
No se ha determinado cuál es la cantidad de aire que puede inyectarse de forma
segura pero se sabe que cuánto mayor es la cantidad de aire inyectado en el EE,
mayor será la posibilidad de efectos secundarios. Si se utiliza la modalidad de
avanzar en forma continua el conjunto aguja-jeringa, ejerciendo presión continua o
intermitente rápida sobre el émbolo con L O R A , una punción accidental de la
duramadre podría producir un neumoencéfalo, incluso con cantidades tan pequeñas
como 3 m L
b. Embolismo aéreo: Establecer la incidencia de esta complicación resulta difícil
puesto que depende de la especificidad del método con el que se busque. En un
estudio en el que se inyectaron 2 mL de aire en el espacio epidural, no se observó
ningún caso de embolismo aéreo mediante el uso de Doppler precordial, mientras
que en otro estudio prospectivo similar, en parturientas, se ha encontrado una
incidencia de un 43% cuando se inyectaron 5 mi de aire. Cuando las burbujas de aire
se analizaron mediante ecocardiografia transesofágka (mayor sensibilidad que el
Doppler), se detectaron microburbujas en todos los pacientes en quienes se inyectó
aire. Naulty et al han establecido que el volumen de aire inyectado en las venas del
espacio epidural que puede producir manifestaciones clínicas leves es de
aproximadamente 0,07 mi por kg de peso corporal. Si bien es improbable que el
volumen usual de aire inyectado sea realmente peligroso, la persistencia de un
foramen oval permeable puede dar origen a una sintomatologia imprevista. El
- A N A L G E S I A P O S T O P E R A TORI A C O N ROPTV A C A I N A Y C L O N I D I N A P O R VTA P E R I D U R A L E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
embargo, se debe destacar que éste no es el único mecanismo posible. Aún sin lesión
aparente del plexo venoso epidural, podría ocurrir una entrada ulterior del aire
previamente inyectado y atrapado en el espacio epidural. La inyección subsiguiente
de anestésicos locales puede comprimir y forzar la entrada de este aire atrapado hacia
la circulación venosa a través de pequeñas aberturas traumáticas de la
microcirculación. Tanto el aire como las sustancias que se inyectan en el EE pasan a la
circulación general en 15 segundos. Aún realizando una correcta técnica de pérdida
de resistencia-A, se producirá una embolia de microburbujas hacia la circulación
general.
c. Mayor incidencia de punciones duróles accidentales: La incidencia de punciones
d urales accidentales parecen duplicarse cuando se utiliza la pérdida de resistencia-A;
así Stride y Cooper comunican una incidencia de 0,6% con pérdida de resistencia-S y
del 1% con pérdida de resistencia-A, McArthur et al. informan de 0,8% con pérdida
de resistencia-S y 1,6% con pérdida de resistencia-A, mientras que Glesson y
Reynolds reportan en su encuesta 0,69% con pérdida de resistencia-S y 1,11% con
pérdida de resistencia-A. En un estudio en el que un solo anestesiólogo administró
3730 anestesias epid urales con ambas técnicas, la incidencia de punciones
accidentales fue similar para ambas (2,6% vs. 2,7%), pero la incidencia de cefaleas
post punción dural (CPPD) fue superior en el grupo pérdida de resistencia-A.
También se ha visto que en las instituciones donde los residentes aprenden con la
técnica de pérdida de resistencia-S, la incidencia de punciones dura Ies oscila entre 0,3
y 0,4%; mientras que los que utilizan pérdida de resistencia-A tienen una incidencia
superior al 2% durante su período de aprendizaje.
Para explicar esta diferencia en la incidencia se postula que puede ser debido a
que muchos de quienes utilizan la pérdida de resistencia-A avanzan la aguja en
forma intermitente, con la posibilidad de que en uno de estos avances (sin el control
de la pérdida de resistencia), la aguja pueda atravesar el espacio epidural perforando
la duramadre. Incluso quienes avanzan la aguja y la jeringa en forma continua, pero
ejerciendo sobre el émbolo presión en forma intermitente, dejan pequeños períodos
en los que la aguja avanza sin la comprobación de la resistencia. Esto le sucede con
menos frecuencia a quienes utilizan la pérdida de resistencia-S, puesto que la
mayoría de ellos ejercen una presión continua sobre el émbolo mientras van
avanzando la aguja, detectando la entrada en el espacio peidural incluso cuando ha
penetrado sólo una parte del bisel. Adicionalmente, se sugiere que cuando se emplea
la pérdida de resistencia-S, disminuyen las punciones accidentales porque el líquido
inyectado empujaría la duramadre, alejándola de la punta de la aguja.
i. Bloqueo incompleto: Macintosh sugirió que la presencia de burbujas de aire en
el espacio epidural podrían impedir que el anestésico local actuase sobre las raíces
nerviosas; posteriormente Dalens et al demostraron mediante epidurografía que
" A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A POR VÍA PERIDURAL E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
este inconveniente se le denomina comunmente "anestesia parcheada" y su
coexistencia con la pérdida de resistencia-A ha sido documentada por algunos
autores.
e. Compresión medular o de raíces nerviosas: En este caso el aire actúa como una
masa ocupante de espacio que ejerce presión sobre las estructuras neu ra les,
produciendo una gran diversidad de complicaciones que afectan a las raíces
nerviosas, incluso pudiendo producir paraplejias.
/. Enfisema subcutáneo: Es el resultado de localizaciones dificultosas del espacio
peridural, con intentos múltiples, en los que presumiblemente se inyectaron entre 20
y 40 mL de aire. Se ha observado en: abdomen, región supraclavicular, toraco-lumbar
y cervical. Podrían generar un riesgo potencial de compresión extrínseca de la vía
aérea, pero en todos los casos descritos, el enfisema se resolvió espontáneamente en
unos pocos días (35).
PÉRDIDA DE RESISTENCIA C O N LÍQUIDOS
Descripción del método. Similar en concepto a la pérdida de resistencia-A, se
diferencia de ésta en que el contenido de la jeringa es líquido (solución salina
isotónica o anestésico local) y en que la presión sobre el émbolo habitualmente se
hace en forma continua mientras simultáneamente se progresa el conjunto agujajeringa hasta percibir la pérdida de la resistencia en el momento en que la punta de la
aguja perfora el ligamento amarillo. Sin embargo, algunos anestesiólogos prefieren
rebotar el émbolo intermitentemente como en la pérdida de resistencia-A o avanzar el
conjunto aguja-jeringa y comprobar su ubicación mediante presión sobre el émbolo.
Bromage ha señalado que un sistema lleno con líquido es teóricamente el ideal,
porque proporciona una sensación nítida e inequívoca; debido a que el líquido es
incompresible, la transición desde la resistencia completa (ligamento amarillo) a la
falta de resistencia es inmediata y convincente. Debido a la incompresmilidad del
líquido, será necesario un menor desplazamiento del émbolo en el preciso momento
de entrar en el espacio epidural que si se efectúa con aire. La pérdida de resistencia se
ha medido con un transductor de presión con el que se ha observado una caída de
689 cm H 2 0 a 22 cm H 2 0 al pasar del ligamento amarillo al espacio epidural.
Si bien se pueden emplear distintos líquidos para la técnica de pérdida de
resistencia, la solución salina es la más utilizada. Algunos anestesiólogos argumentan
que utilizando solución salina se diluirá el anestésico local que se administre
posteriormente y que se enlentece el comienzo de la anestesia por lo que prefieren
buscar la pérdida de resistencia directamente con anestésicos locales. El
inconveniente de esta última técnica es que en caso de una punción accidental de la
duramadre se inyectaría directamente en el espacio subaracnoideo una cantidad no
controlada de anestésico local.
- A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A POR VTA PERIDURAL E N
C O L E C 1 S T E C T O M I A S A B I E K T A S M A N EJ A D A S C O N A N E S T E S I A R E G I O N A L ( B S A ) "
FJ agua destilada no se debería utilizar para la pérdida de resistencia puesto que
produce un intenso dolor durante la inyección (sensación quemante), que es
probablemente ocasionado por el edema de los tejidos epidurales debido a la
migración intracelular del agua inyectada.
Se ha sugerido que el dolor producido por esta maniobra podría considerarse
como un test positivo para confirmar la correcta ubicación de la aguja o catéter,
maniobra que, obviamente, nunca ha llegado a ser popular (333435).
Desventajas de pérdida de resistencia-S. a) En caso de una punción dural accidental,
su diagnóstico resulta más dificultoso puesto que el LCR que fluye podría ser
confundido con el suero inyectado. Habitualmente, ante una punción de la
duramadre, el LCR fluye libre, abundante y continuamente, mientras que si es
solución salina lo que refluye, ésta rápidamente deja de gotear, constituyendo el
denominado "signo de la gota que se agota". En algunos casos de duda será necesario
aplicar alguna prueba de diferenciación entre la solución salina y el LCR (glucosa,
p H , proteínas, temperatura). El empleo de las tirillas para realizar el test puede
demorar el procedimiento y aumentar el riesgo de contaminar el campo. Estos
métodos, que son totalmente fiables tras la identificación del espacio epidural con la
aguja, pueden originar dudas tras una punción durante la colocación de un catéter (la
sangre de una punción venosa accidental o la difusión de LCR al espacio epidural
pueden originar falsos positivos a los test de glucosa y proteína). Debe mencionarse
que con el uso de la pérdida de resistencia-A también puede ocurrir una inyección
subaracnoidea en forma inadvertida, b) Quienes abogan a favor de la técnica de
pérdida de resistencia-A invocan la posibilidad de que cuando se utiliza la técnica
con líquidos se asume mayor riesgo de inyectar una sustancia equivocada; aunque
también se han descrito accidentes similares realizando la técnica con pérdida de
resistencia-A. c) El suero salino diluye la concentración de los anestésicos locales,
resultando en una menor efectividad del bloqueo sensitivo. Esta lógica afirmación
resultó como consecuencia de dos estudios en los que se compararon la inyección de
1-2 mL vs. 10 mL de suero salino (una cantidad excesiva y pocas veces necesaria para
la pérdida de resistencia-S) que diluyeron los 12 m L de mepivacaína al 1-2%
administrados posteriormente para la analgesia. Sin embargo en la práctica, el
inconveniente real es la dilución que ocasiona en la dosis de prueba, haciéndola
menos fiable, por lo que algunos anestesiólogos prefieren utilizar directamente
anestésicos locales para detectar la pérdida de resistencia, d) Dado que el suero salino
es incompresible, cuando se emplean jeringas de cristal para identificar la pérdida de
resistencia, eventualmente se puede atascar el émbolo con el cilindro, impidiendo su
deslizamiento; en esta situación es imposible diferenciar la resistencia que opone la
punta de la aguja cuando atraviesa el ligamento amarillo con la resistencia intrínseca
de la jeringa debida al atascamiento. Esto puede originar que se atraviese el espacio
epidural inadvertidamente, produciendo punciones durales involuntarias por defecto
"ANALGESIA POSTOPERATORIA C O NROPTVACAINA YCLONIDINA POR V l APERIDURAL E N
C O L E d S T E C T O M I A S ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
Complicaciones. Se ha descrito un caso de compresión nerviosa tras técnica de
pérdida de resistencia-S. La resonancia magnética evidenció la presencia de una
burbuja de 5 mi de aire comprimiendo el saco dural a nivel de L3-L4. Los autores
propusieron que la presión negativa dentro del espacio epidural pudo producir una
entrada espontánea de aire a través de la aguja de Tuohy durante la realización de la
anestesia con el paciente en posición lateral (3334).
PÉRDIDA D E RESISTENCIA C O N LÍQUIDO Y BURBUJA D E AIRE
Descripción del método. Basándose en la idea original de Zorraquin, el
anestesiólogo argentino Juan A . Nesi fue quien difundió esta técnica describiendo
lafalta de deformación de una burbuja de aire dentro de una jeringa con solución
salina cuando se ejerce presión sobre el émbolo mientras se está atravesando el
ligamento amarillo.
Tal como lo han descrito posteriormente otros autores en adultos y en niños, en
una jeringa de baja resistencia, se debe dejar una pequeña burbuja de aire
(aproximadamente 0,25-0,5 mL). La técnica es exactamente igual a la de la pérdida de
resistencia-S, con la salvedad de que habrá una burbuja de aire siempre visible
fácilmente para el operador, debido a que el menor peso específico del aire permitirá
que flote. Cuando la punta de la aguja se halle en el ligamento amarillo, si se ejerce
presión sobre el émbolo, la burbuja se comprimirá (observándose la reducción de su
tamaño), presentando el émbolo una resistencia semejante a la observada con la
pérdida de resistencia-S y no habrá salida de líquido de la jeringa. Cuando la punta
de la aguja haya atravesado el ligamento amarillo, el líquido se expulsará en el
espacio epidural, mientras que la burbuja (ante la falta de resistencia/presión),
volverá a adquirir su tamaño originaL
De esta manera, el espacio epidural puede ser identificado con la efectividad de
la pérdida de resistencia-S, pero con el beneficio adicional de poder comprobar
mediante la visualización de la compresibilidad de la burbuja, la resistencia que está
venciendo la punta de la aguja, tanto durante la identificación del espacio como
durante la administración del anestésico local. La técnica es mas fácil de enseñar para
los instructores, por cuanto la visión directa de la modificación del tamaño de la
burbuja les permite reconocer cuando la punta de la aguja pasa del ligamento
amarillo al espacio epidural (34,35).
A pesar de ser éste el método de elección recomendado por el Tratado de
Anestesia de mayor prestigio internacional, parece ser desconocido o, al menos,
desestimado por los anestesiólogos españoles (datos sin publicar).
Desventajas. Son las mismas que para la pérdida de resistencia-S, a excepción de
lo referente al atascamiento de las jeringas de cristal. En este caso, el aumento de
resistencia del émbolo, sin una disminución concomitante del tamaño de la burbuja,
hará sospechar un atascamiento del émbolo cuando se utilizan este tipo de jeringas.
" A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N ROPTVACAINA Y C L O N I D I N A POR VÍA PERIDURAI. E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
burbuja de aire flota y nunca entrará en el EE, a no ser que se inyecte el contenido
completo de la jeringa.
TÁCTIL
Fue la técnica descrita por Fidel Pagés. Aún en la actualidad hay quienes
localizan el espacio epidural sin necesidad de jeringas, simplemente con la sensación
táctil de la aguja de Tuohy atravesando el ligamento amarillo. Esta demostración de
"maestría" que algunos colegas aún realizan con sorprendente éxito, también se ha
reportado en la literatura científica. Sin embargo, la mayor seguridad que ofrecen las
técnicas de LOR la han relegado a la calificación de "anecdótica".
G O T A C O L G A N T E D E GUTIÉRREZ
Descripción del método. Una vez introducida la aguja de Tuohy hasta el ligamento
interespinoso, se deposita una pequeña cantidad de solución salina en el cono de la
aguja, a la que ya se ha quitado el mandril, de forma que una gota del líquido
protruya ligeramente, y que, por la tensión superficial del líquido, quede "colgando"
o "pendiendo" del cono. Luego, con los pulpejos de ambos pulgares apoyados en el
pabellón de la aguja, y el dorso de ambas manos en la espalda del paciente, se hace
progresar la aguja lentamente atravesando el ligamento amarillo hasta entrar en el
espacio epidural. En este momento, ademas de percibir la sensación de haber
atravesado un tejido más denso, la gota es aspirada hacia adentro, desapareciendo
del pabellón.
El descubridor de la técnica ha observado que el signo de la gota pendiente es
positivo únicamente en el 82% de los casos. Posteriormente, algunos autores han
demostrado la ausencia de presión negativa en el EE lumbar, observando que,
igualmente, el método resulta positivo en el 88% de los casos, un porcentaje
insuficiente como para ser considerada como fiable a nivel lumbar. N o obstante, en la
mayoría de los casos se puede detectar una presión negativa (transmitida a la gota
colgante), generada por el repentino retroceso del ligamento amarillo en el momento
de su perforación, que permite visualizar un ligero "movimiento" de la gota. Estos
signos permitieron la detección del espacio epidural en todos los casos estudiados
por Hoffmann et aL Esta técnica tiene mayor efectividad a nivel torácico donde
realmente existe una presión negativa en el espacio epidural (34,35).
Desventajas y complicaciones. La gota no siempre es aspirada aunque la punta de
la aguja esté dentro del espacio epidural (falsos negativos). También es posible que
ocurran falsos positivos. Esta técnica tiene mayor riesgo de punción dural
involuntaria que la técnica de pérdida de resistencia.
COMPLICACIONES DEL BLOQUEO PERIDURAL
PUNCIÓN A C C I D E N T A L D E L A D U R A M A D R E
" A N A L G E S I A P O S T O P E R A T O R I A C O N R O P T V A C A I N A Y C L O N I D I N A P O R VÍA P E R I D U R A L E N
COLEC1STECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
técnicas, mientras que Aida et al en un estudio con mayor cantidad de pacientes, no
encuentran diferencias. En el estudio de Sarna et al (67 pacientes) no se han
producido punciones accidentales. Además de estos ensayos clínicos, en un estudio
retrospectivo se observó una mayor incidencia de punciones accidentales tras
pérdida de resistencia-A (0,69) que tras la pérdida de resistencia-S (1,11). Se debe
destacar que en este estudio también se analizó la naturaleza de la punción,
constatándose que si bien la mayoría se atribuía a la punción con la aguja, un 6% se
debía a la introducción del catéter.
C E F A L E A POST-PUNC1ÓN D U R A L .
Habitualmente se atribuye a la pérdida de LCR tras una punción accidental de
la duramadre; sin embargo cuando se ha realizado una anestesia epidural con la
técnica de pérdida de resistencia-A, la cefalea puede ocurrir por la inyección de aire
en el espacio subaracnoideo. Cuando la CPPD se produce rápidamente después de la
punción dural (menos de una hora) y es de corta duración, se considera que pudo
haber sido producida por la presencia de aire intratecaL Cuando la cefalea es de
aparición más retardada, se considera que debe haberse producido por pérdida de
LCR. Cuando es de aparición rápida y de larga duración, se debería sospechar la
coexistencia de ambos mecanismos de producción. En el estudio de Aida et al, si bien
no hubo diferencias en la incidencia de punciones accidentales de la duramadre, se
ha observado una mayor cantidad de CPPD con pérdida de resistencia-A. Aunque la
CPPD pudiera parecer una dolencia leve y de fácil tratamiento, los síntomas pueden
persistir durante meses en la cuarta parte de quienes la han padecido.
CALIDAD DE L A ANALGESIA.
Si bien en estudios con escasa cantidad de pacientes la incidencia de anestesias
"parcheadas" debidas a la pérdida de resistencia-A oscilan en un rango entre el 3% y
el 36%, se estima que la incidencia real de anestesia insuficiente puede ser de
aproximadamente 6-8%. En los estudios comparativos se ha visto una mayor
incidencia de analgesia insuficiente con la técnica de pérdida de resistencia-A, a
excepción del estudio de Sarna et al, en el que curiosamente, a pesar de haberse
inyectado una mayor cantidad de aire (10 mL) no se detectaron diferencias entre
ambas técnicas (36).
En cualquier caso, estas deficiencias en la analgesia se han corregido con dosis
suplementarias de anestésicos locales.
PUNCIÓN INTRA V A S C U L A R D U R A N T E L A INTRODUCCIÓN D E L
CATÉTER.
Sólo en uno de tres estudios comparativos se encontró una mayor incidencia
(17%) de punciones venosas al insertar el catéter en los pacientes a quienes se les
había localizado el espacio epidural mediante pérdida de resistencia-A. Además, se
- A N A L G E S I A POSTOPERATORI A C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A POR V t A PERIDURAL E N
COLECISTECTOM1AS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)*
de solución salina, o 10 mi de bupivacaína al 0,5%, antes de la colocación del catéter,
mientras que en el grupo control se insertó el catéter directamente ("en seco"). En tres
de estos estudios se observó un descenso de las punciones venosas del 16% al 0%, del
20% al 2% y del 9% al 3% en los pacientes del grupo pérdida de resistencia-S,
mientras que en el estudio restante no hubo diferencias en la incidencia de punciones
venosas entre ambos grupos. Se postula que el liquido inyectado ensancha el espacio
epidural empujando a las venas epidurales lejos de la punta de la aguja de punción.
Con cantidades menores de líquido, como las empleadas para la localización del
espacio con la pérdida de resistencia-S, habitual mente no se obtiene este beneficio.
PARESTESIAS C O N L A INTRODUCCIÓN D E L CATÉTER.
Se debe destacar la elevada incidencia de parestesias que se han observado
durante la introducción de los catéteres con ambas técnicas (42-57%), aunque no se
han observado diferencias significativas entre ellas. El material con el que se fabrican
los catéteres es un factor decisivo en la aparición de este síntoma. Los nuevos
materiales utilizados en la actualidad, sin duda, determinarán una reducción en la
incidencia de parestesias.
La analgesia epidural consiste en la aplicación de un analgésico en el canal
medular (espacio epidural) normalmente a través del espacio lumbosacro. En este
caso bloquea las raíces nerviosas que inervan las regiones caudales del animal,
proporcionando analgesia de los miembros posteriores y de la cavidad abdominal. La
anestesia epidural, empleando un anestésico local, bloquea las terminaciones
nerviosas sensitivas y motoras; el resultado es el bloqueo de la función nerviosa
simpática, la percepción sensorial o la función motora según el fármaco, el volumen
final y la concentración del mismo. La efectividad de la técnica es del 90% (25).
Para el manejo del dolor postoperatorio después de cirugía mayor, la utilización
de la vía epidural es la mejor alternativa por ofrecer una potencia analgésica superior
y porque en pacientes de alto riesgo ayuda a disminuir la morbi-mortalidad al
atenuar la respuesta neuroendocrina al trauma quirúrgico y permitir una mejor
ventilación pulmonar. Los fármacos que han demostrado ser seguros y eficaces para
ser aplicados por esta vía son los anestésicos locales, los opioides y los alfa 2
agonistas, particularmente la clonidina. El uso combinado de anestésicos locales en
bajas concentraciones y de opioides logra un efecto analgésico superior, que el
empleo de cada uno por separado porque se obtiene un efecto sinergista al actuar a
través de mecanismos de acción diferentes y al lograr disminuir la dosis de cada uno
de éstos con lo que se reducen los efectos secundarios. En relación con los opioides,
contamos con fármacos que han mostrado superioridad al emplearse por vía epidural
en comparación con su uso intravenoso como son: morfina, meperidina y fentanyl.
Algunos otros, no han mostrado superioridad por vía epidural en comparación a su
" A N A L G E S I A P O S T O P E R A T O R I A C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A P O R VÍA P E R I D U R A L E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
consideramos que hace algunos años la me pe ri dina fue retirada del mercado en
México, los 2 opioides más viables para la analgesia epidural son fentanyl y morfina.
ROPIVACAINA
Este relativamente nuevo anestésico local pertenece a la familia de la
mepivacaína y es miembro de la clase arninoamida; fue liberado en el mercado
anglosajón para su uso clínico en 19%. La diferencia estructural con la bupivacaína
estriba en que el grupo buril está sustituido por un grupo propil y en que se prepara
como un isómero S (levoisómero) en lugar de una mezcla racémica, estas diferencias
la hacen menos liposoluble y de menor toxicidad. La ropivacaína es el primer
anestésico local tipo enantiómero puro (compuesto S) (37).
En la anestesia neuroaxial peridural y subaracnoidea se ha usado la ropivacaína,
que tiene un perfil semejante al de la bupivacaína, pero con menor efecto neuro y
cardiotóxico.
La vida media de ropivacaína después de su administración peridural es de 5-7
horas. Hay estudios que demuestran que ropivacaína comparada con bupivacaína
provoca un bloqueo motor menos profundo, de menor duración y con un umbral
neurotóxico y cardiotóxico superior, es decir, se necesita mayor dosis y más tiempo
para que aparezcan las manifestaciones neurológicas y cardiovasculares (38).
La latericia por la vía peridural es de 10-20 con un promedio de 14 minutos,
aunque es ideal esperar 30 minutos para que el bloqueo sea de alta calidad. La
duración en promedio del bloqueo sensitivo en T6 varía de 1.7 a 32. horas, mientras
que la del bloqueo motor es de 1.4 a 2.9 horas. En síntesis, comparada con la
bupivacaína, la potencia anestésica de ropivacaína es de 1.3 a 1 respectivamente, el
bloqueo sensitivo tiene una duración discretamente mayor, produciendo bloqueo
motor de menor intensidad y un bloqueo diferencial más adecuado y por lo tanto
más sensitivo que motor, lo que facilita una recuperación más rápida, conservando la
analgesia y la capacidad de ambulación, sobre todo en pacientes que reciben
analgesia obstétrica o analgesia peridural postoperatoria con este anestésico en
concentraciones del 0.2%. La ropivacaína puede adicionarse de opioides pendura les
para mejorar la analgesia, empleando las mismas dosis que cuando se utilizan junto
con lidocaína o bupivacaína. No es necesario adicionar bicarbonato de sodio, ni
epinefrina a este anestésico local (39).
Las contraindicaciones principales de la ropivacaína son las emergencias
obstétricas y la hipersensibilidad conocida a los anestésicos locales; este último
aspecto no requiere explicación y es una contraindicación absoluta para todos los
anestésicos de este tipo.
" A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A POR VÍA PERIDURAL E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
retención urinaria, aunque todos ellos están considerados como leves y transitorios.
Ropivacaína, al igual que los otros anestésicos locales de tipo amida, si es depositada
accidentalmente en el espacio subaracnoideo en una dosis calculada para el espacio
peridural, producirá una raquia masiva que tendrá que tratarse de inmediato
asistiendo la respiración, administrando vasopresores IV y cargas rápidas de coloides
y cristaloides (38,39).
CLONIDINA
La clonidina es un compuesto de naturaleza imidazólica, agonista alfa-2
adrenérgico selectivo, con un radio de selectividad de 200:1 (alfa-2: alfa-1). En varios
modelos de acción, la clonidina ha sido identificada como un agonista parcial. Es
liposoluble, con un alto volumen de distribución. Después de la administración
peridural, la clonidina es rápidamente absorbida, encontrándose concentraciones
picos en sangre arterial a los 10 minutos y en sangre venosa de 30-45 minutos. Los
mecanismos analgésicos de los receptores adrenérgicos alfa-2 han sido explotados
por más de 100 años.
Tomson y Gordh fueron los primeros en reportar el uso de la clonidina por vía
peridural en dos pacientes con dolor de origen neuropático de difícil control.
Posteriormente, Eisenach y asociados utilizaron la clonidina en el manejo del dolor
posoperatorio y de origen oncológico (40).
A partir de entonces, la clonidina se utilizó por mucho tiempo como
coadyuvante en los procedimientos anestésicos, gracias a sus propiedades como
ansiolítico, sedante, analgésico, antisialagogo y antiemético.
Estos efectos moleculares son los que determinan los mecanismos por los cuales
la clonidina produce analgesia, y son los siguientes:
1. Acción en la activación de vías descendentes
noradrenérgicas,
serotoninérgicas y adenosinérgicas.
2. Inhibición de la liberación de noradrenalina, serotonina, dopamina y
sustancia P.
3. Disminución de la liberación de neurotransmisores.
4. Activación de neuronas colinérgicas espinales y estimulación de receptores
muscarínicos (MI y probablemente M3) en el asta dorsal de la médula espinal,
incrementando las concentraciones de acetücolina en LCR; la cual tiene una función
inhibitoria en la transmisión nociceptiva.
5. Bloquea la conducción de fibras C y A delta e incrementa la conductancia al
K+.
6. Efecto estabilizador de membrana en el axón similar al de los anestésicos
locales.
7. Deprime la actividad de las neuronas de amplio rango dinámico (WDR) i
A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N R O P I V A C A I N AY C L O N I D I N A POR VÍA PERIDURAL E N
COLEC1STECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
Desde 1984, cuando Tansen y Gordh utilizaron por primera vez una
presentación parenteral de clonidina en el espacio epidural, numerosos estudios se
han realizado demostrando que el uso de la misma es seguro cuando se administra
intraespinalmente y en el espacio epidural. Los receptores alfa 2 adrenérgicos (RA2a)
se encuentran localizados en los terminales aferentes primarios (tanto a nivel
periférico como a nivel espinal), en neuronas que conforma la lámina superficial de la
médula espinal y en varios núcleos del tallo que están relacionados con la analgesia,
así como también se ha demostrado la presencia de dichos receptores en las fibras
nerviosas periféricas. Esta disposición de receptores demuestra que la acción
analgésica de la clonidina se lleva a cabo tanto periféricamente, como a nivel espinal
y en tallo cerebral Sin embargo, el análisis de la farmacodinamia y farmacc>cinética
de la clonidina han demostrado que el principal sitio de acción se encuentra a nivel
espinal La clonidina es un medicamento que no sólo ejerce su acción analgésica a
través de la activación de receptores alfa 2 adrenérgicos, sino también por medio de
una acción colinérgica y por bloqueo de la conducción de fibras C y A delta (40,41).
FARMACODINAMIA
Sistema cardiovascular: Los efectos hemodinámicas son debidos en parte por la
acción de la clonidina en el sistema nervioso central y en la periferia.
La hipotensión es producida por la activación de adrenorreceptores alfa-2 possinápticos en el núcleo del tracto solitario que modula el control autonómico,
incluyendo la actividad vagal, y el locus cereleus que es un núcleo de relevo
noradrenérgico principal del tallo cerebral. Otros núcleos implicados en estas
acciones son el núcleo motor dorsal del vago y el núcleo reticular lateral, reduciendo,
por consiguiente, la actividad simpática.
La clonidina reduce la frecuencia cardiaca parcialmente por una inhibición de la
liberación de norepmefrina presinápüca y por un efecto vagomimético por
estimulación del núcleo del tracto del haz solitario, manifestado por una
prolongación del segmento PR, por depresión de la conducción a nivel del nodo
auriculo-ventricular. Estos efectos cardiovasculares se observan dentro de 30 minutos
después de la aplicación peridural, con un máximo de 1-2 horas y permanecen
aproximadamente por espacio de 6-8 horas después de una sola inyección, son dosis
dependientes y se correlaciona este efecto con concentraciones séricas menores de 2
ng/mL(40).
Sistema Nervioso Central: Produce sedación. Este efecto se debe a la acción de la
clonidina sobre el locus cereleus. Otro efecto característico es la ansiolisis y supresión
de las crisis de pánico, aunque a grandes dosis pueden tener efectos ansiogénicos.
" A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N R O P I V A C A I N A YC L O N I D I N A POR VÍA PERIDURAL E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
potencia las propiedades analgésicas de los opioides, presentando un efecto
supraaditivo y provee analgesia posoperatoria por cuatro horas; además disminuye
los requerimientos de los anestésicos inhalatorios en el transoperatorio. Potencia o
prolonga los efectos del bloqueo neural de los anestésicos locales por una
vasoconstricción local, manteniendo de esta forma una concentración alta del
anestésico local cerca del tejido neural.
Poso pera torio: La clonidina peridural en este periodo produce claramente
analgesia y disminuye los requerimientos de otros agentes analgésicos, se
recomienda que para mantener el efecto analgésico es necesario permanecer con
infusión continua a dosis de 25-50 mg/hora. Además, también disminuye la
incidencia de temblor hasta en un 40% a dosis de 1-1.5 m g / k g .
Este fármaco ha pasado por múltiples estudios que demuestran que carece de
efectos perjudiciales sobre la histología medular (41).
Se ha observado que la clonidina suministra analgesia en una forma
dependiente de la dosis al administrarse como bolo único. Se ha relacionado con
hipotensión y bradicardia aparentemente causadas por la inhibición de las fibras
simpáticas preganglionares a dosis bajas, mientras que a dosis crecientes parece
normalizar la tensión arterial por la vasoconstricción sistémica que contrarresta el
efecto hipo tensor central. Ha demostrado tener mejores efectos al ser administrada
con anestésicos locales o con narcóticos para producir sinergia y minimizar los
efectos colaterales.
Se ha comunicado por diversos autores que el uso peridural de clonidina más
un anestésico local prolonga la vida media alfa de éste de un 25 a 50%,
proporcionando además una mejor analgesia postoperatoria (41,42).
" A N A L G E S I A P O S T O P E R A T O R I A C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A P O R VÍA P E R I D U R A L E N
C O L E d S T E C T O M I A S ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
JUSTIFICACION
Las primeras 8 horas del postquirurgico son las más dolorosas para los pacientes
de colecistectomia, un mal control del dolor aumenta el riesgo de complicaciones, la
estancia hospitalaria e influye de manera significativa en el estado de ánimo y la
recuperación favorable de los pacientes.
La analgesia peridural muestra ventajas sobre la intravenosa siendo mayor la
analgesia con la primera, así como iniciar su acción más rápidamente y su efecto m á s
duradero requiriendo así de menos dosis repetidas.
" A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A POR VÍA PERIDURAL E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
PLANTEAMIENTO DELPROBLEMA
El dolor postoperatorio de coleástectomia se considera dentro de los más
dolorosos de las cirugías abdominales y difíciles de controlar por vía intravenosa
dentro de las primeras 8 horas posteriores a la cirugía.
Con este estudio se pretende medir el tiempo de control del dolor
postoperatorio combinando un anestésico local a concentración analgésica y un
agonista a2 adrenérgico administrado por vía peridural, para lograr un mejor control
de la analgesia posterior a una colecistectomia.
" A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A POR VÍA P E R I D U R A L E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
OBJETIVOS
G E N E R A L : Medir el tiempo de analgesia postoperatoria logrado con una sola
dosis de anestésico local y donidina.
*
*
*
*
ESPECÍFICOS:
Cuantificar el tiempo en que el pariente presenta dolor moderado de acuerdo
a la E V A .
Comparar el tiempo de analgesia adecuada entre hombres y mujeres
sometidos a coleéistectomia y con dosis peridural de analgesia
Comparar
el
tiempo
de
analgesia
adecuada
entre
pacientes
colecistectomizados de manera electiva y de urgencia
Observar el nivel de sedación en los parientes durante el tiempo de analgesia
" A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A POR V t A PERIDURAL EN
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
HIPOTESIS
El tiempo de analgesia postoperatoria utilizando dosis peridural de Ropivacaina
y Clonidina es:
a)
Mayor en mujeres que en hombres
b)
Mayor en cirugía realizada de forma electiva que de urgencia
c)
Todos los pacientes presentaran sedación Ramsay 3.
" A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A POR VÍA PERIDURAL E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
DISEÑO D E L ESTUDIO
Es un estudio cuasi-experimental, tipo Cohorte, descriptivo, longitudinal y
prospectivo.
Duración: 01 de Julio al 15 de Noviembre de 2010
Muestra: Se incluyeron pacientes postoperados de Colecistectomia simple
abierta bajo anestesia regional (Bloqueo subaracnoideo) a los que la investigadora del
dio la anestesia.
Se obtuvieron 15 pacientes, 3 hombres y 12 mujeres. Edad entre 25 y 69 años de
edad, valorados según el estado físico de la A S A como A S A EIIB 7 EIIIB 2 UIIB 0
UIIIB 6.
" A N A L G E S I A P O S T O P E R A T O R I A C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N IDI N A P O R V Í A P E R I D U R A L E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
MATERIAL Y METODOS
L U G A R : Quirófanos del H.R.R.B.
DURACIÓN: 4 meses. Del 01 de Julio al 15 de Noviembre de 2010
UNIVERSO: Todos los pacientes sometidos a coleéistectomia simple abierta bajo
anestesia regional (Bloqueo subaracnoideo), electiva o de urgencia, a los cuales la
investigadora principal les de la anestesia.
U N I D A D E S D E OBSERVACIÓN: Se medirá el tiempo de analgesia en horas que el
paciente refiera una E V A leve a moderado y se observara el nivel de sedación
utilizando la escala de Ramsay.
MÉTODOS DE MUESTREO: Se medirá el tiempo de analgesia a los pacientes a los
que la investigadora principal del otorgue la anestesia, cada hora hasta que el
paciente presente un dolor moderado (EVA 4), se observara el grado de sedación
cada hora hasta que no tenga efectos de sedación (Ramsay 1), se registraran los
signos vitales (FC, FR, TA) cada hora hasta el termino del estudio, se evaluara el
grado de bloqueo sensitivo y motor cada hora utilizando la escala de Bromage, hasta
el tennino del estudio y / o desaparezca el bloqueo motor (Bromage 1) y se evaluara si
existe algún efecto adverso del bloqueo nervioso (nauseas, retención urinaria, dolor
en sitio de punción) cada hora hasta el termino del estudio. Todo se registrara en una
hoja de registro individual para cada paciente.
Escala de Bromage (evaluación del bloqueo motor)
1
Completo
Incapaz de movilizar pies y
rodillas
Solo capaz de mover pies
2
Casi completo
Capaz de mover rodillas
3
Parcial
Flexión completa de rodillas y
4
Nulo
pies
RECURSOS MATERIALES: Equipo de bloqueo peridural con aguja WF 18 y catéter,
Ropicavaina 2%, Clonidina para administración peridural ampulas
F I N A N C I A M I E N T O : Equipo de bloqueo y Ropivacaina otorgada por la empresa
Medicus en acuerdo con el HRRB para todo tipo de anestesias. Clonidina financiada
por la investigadora principal
" A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A P O R VÍA P E R I D U R A L E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
CRITERIOS D E INCLUSION
CRITERIOS D E INCLUSIÓN: Pacientes adultos (edad 18 a 70 años), hombres y
mujeres sometidos a colecdstectomia simple abierta, de manera electiva o de urgencia,
con A S A II y III, bajo anestesia regional (BSA).
CRITERIOS D E EXCLUSIÓN: Contraindicación de colocación de catéter peridural,
imposibilidad de colocar catéter, complicaciones en la técnica como punción
advertida de duramadre, pacientes neurológicos que imposibilite la evaluación de la
E V A , pacientes manejados con Anestesia General.
CRITERIOS D E ELIMINACIÓN: Migración incidental del catéter al espacio
subaracnoideo, impermeabilidad del catéter una vez colocado, traslado del paciente a
otra unidad hospitalaria posterior a la cirugía, reacción adversa a la acLministración
de la analgesia, cambio de técnica anestésica a Anestesia general durante el
procedimiento quirúrgico.
" A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A POR VÍA PERIDURAL E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
VARIABLES E N ESTUDIO:
Dependiente (Teórica y operacional): Tiempo de analgesia postoperatoria,
E V A , escala de sedación Ramsay, escala de bloqueo motor (Bromage),
presencia o ausencia de bloqueo sensitivo.
Independiente (Teórica y operacional): Concentración de Ropivacaína al 0.3%
a 1 m g / k g y dosis de Clonidina 1 mcg/kg, sexo, estado físico A S A .
" A N A L G E S I A P O S T O P E R A T O R I A C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A P O R VÍA P E R I D U R A L E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
ANALISIS ESTADISTICO
Se realizo el análisis de los datos y de las diferentes variables utilizando el
programa SPSS.
Se analizaron las variables mediante la prueba estadística T de Students y Chicuadrada.
Se encontraron los siguientes datos:
Se incluyeron 15 pacientes, sin eliminar ni excluir ningún caso. De los cuales 12
pacientes (80%) son del sexo femenino y 3 pacientes (20%) son del sexo masculino.
En cuanto a la edad, con una media de 40.8 años y una mediana de 37 años.
Los pacientes según el estado físico de la A S A se clasificaron del siguiente
modo:
ASA E2B 7 pacientes (46.7%), A S A E3B 2 pacientes (13.3%) y A S A U3B 6
pacientes (40%). (Tabla 3)
Tabla 3. Estado clínico ASA
E 2 B
7
46.7%
E 3B
2
13.3%
U 3 B
6
40%
15
Total de pacientes
100%
Las medidas de tendencia central (media, moda y mediana) se analizaron para
las variables de dolor (EVA 4), sedación (Ramsay 1), grado de bloqueo motor
(Bromage 4) y presencia de bloqueo sensitivo; todas ellas en número de horas que las
presentaron los pacientes. Y se muestran en la siguiente tabla:
Media
Mediana
Moda
Dolor
Sedación
7.53 hrs
8hrs
8 hrs
3.40 hrs
3 hrs
4 hrs
Bromage
4.47 hrs
5 hrs
5 hrs
Bloqueo sensitivo
2.73 hrs
3 hrs
2 hrs
Se analizaron las medias entre el sexo de los pacientes y el dolor, sedación,
grado de bloqueo motor y presencia de bloqueo sensitivo expresados en horas,
encontrando los datos que se expresan en la siguiente tabla:
Sexo
Femenino
Dolor
7.42 hrs
Sedación
3.08 hrs
Bromage
4.58 hrs
Bloqueo sensitivo
2.58 hrs
- A N A L G E S I A P O S T O P E R A T O R I A C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A POR VÍA P E R I D U R A L E N
C O L E C 1 S T E C T O M I A S A B I E R T A S M A N E J A D A S C O N A N E S T E S I A R E G I O N A L (BSA)~
De igual manera se analizaron las medias entre el estado físico (ASA) y las
variables de dolor, sedación, grado de bloqueo motor y presencia de bloqueo
sensitivo expresados en horas, encontrando los siguientes datos que se expresan en la
tabla:
ASA
E 2 B
E 3 B
U3B
Dolor
7.43 hrs
9hrs
7.17 hrs
Sedación
2.14 hrs
6.50 hrs
3.83 hrs
Bromage
4.14 hrs
5 hrs
4.67 hrs
Bloqueo sensitivo
2.43 hrs
3.50 hrs
2.83 hrs
Se aplicó la prueba estadística T de students a las siguientes variables: Dolor
(EVA 4), Sedación (Ramsay 1), Grado de bloqueo motor (Bromage 4) y presencia de
bloqueo sensitivo; encontrando los siguientes datos:
Variable
Dolor
Sedación
Bromage
Bloqueo sensitivo
T de Student
20.021
6.996
14.571
11.979
P
0.083
0.919
0.742
0.606
Ninguna variable obtuvo significado estadístico con esta prueba.
También se aplicó la prueba estadística Chi cuadrada a las mismas variables, los
datos encontrados se expresan en la siguiente tabla:
Variable
Dolor
Sedación
Bromage
Bloqueo sensitivo
Chi cuadrada
7.0
2.2
11.3
8.2
P
0.221
0.821
0.023
0.042
Ninguna variable obtuvo significado estadístico con esta pruebla.
" A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A P O R VÍA P E R I D U R A L E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
RESULTADOS
RESULTADOS ESPERADOS:
Con base en estudios revisados de literatura internacional, se espera que la
duración de la analgesia sea de aproximadamente 5 a 8 hrs hasta presentar dolor
moderado, igualmente espero encontrar un grado de Sedación Ramsay 3 en las
primeras horas del postoperatorio. Se espera una mejor analgesia en pacientes de
cirugía programada, así como en pacientes femeninas.
RESULTADOS E N C O N T R A D O S :
Se obtuvieron 15 pacientes a los cuales la investigadora principal les dio la
anestesia, de los cuales 3 son masculinos y 12 femeninos (Tabla 1, Gráfica 1), en edad
comprendida de los 25 a los 69 años de edad (Tabla 2, Gráfica 2). Valorados en la
escala A S A con A S A E II B 7 pacientes, E III B 2 pacientes y U III B 6 pacientes (Tabla
3)Tabla 1. Genero
Masculino
Femenino
Total de pacientes
3
12
15
20%
80%
100%
Gráfica 1. Género de pacientes
Tabla 2. Edad
20-30 años
31 -40 años
41-50 años
51 -60 años
61-70 años
Total de pacientes
2
5
4
3
1
15
13.3%
33.3%
26.7%
20%
6.7%
100%
' 41-30
Gráfica 2. Edad de pacientes
"ANALGESIA POSTOPERATORIA C O N ROPIVACAINAY CLONIDINA POR VLA PERIDURAL E N
COLEC1STECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A SC O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
Tabla 3. Estado clínico ASA
E 2B
7
46.7%
E 3B
2
13.3%
U 3B
40%
6
100%
Total de pacientes
15
De los 15 pacientes estudiados, el dolor moderado (EVA 4) se presento hasta la
8va hora del posoperatorio en un 40% (Tabla 4, gráfica 4), contrariamente a lo
esperado, se presento más tempranamente en las mujeres que en los hombres
(Gráfica 4).
Tabla 4. Dolor leve en horas (EVA
Frecuencia
No. de horas
4hrs
1
5hrs
0
6 hrs
2
7hrs
3
8 hrs
6
9 hrs
2
1
10 hrs
Total de pacientes
15
4)
Porcentaje
6.7 %
0%
13.3%
20%
40%
13.3%
6.7 %
100%
Dolor]
4
Gráfica 3. Dolor por género
Do or
!
III m i l
Gráfica 4. Dolor por género
Las diferencias en la presentación del dolor en pacientes de urgencia o
programados, no fueron significativas, presentadose dolor moderado a las 8 horas
del postoperatorios en ambos grupos 33.3% y 33.4% respectivamente. (Tabla 5,
gráfica 5)
-ANALGESIA POSTOPERATORI A C O N ROPIVACAINA Y CLONIDINA FOR VLA PERIDURAL E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
Tabla 5. Dolor por tipo de cirugía
Electiva
No. de horas
Porcentaje
Frecuencia
0%
0
4hrs
0
0%
5 hrs
22.2%
2
6 hrs
22.2%
2
7 hrs
33.4 %
3
8 hrs
9 hrs
10 hrs
Total de pacientes
1
1
9
11.1 %
11.1 %
100 %
Urgencia
Porcentaje
16.7 %
0%
0%
33.3 %
33.3 %
16.7 %
0%
100%
Frecuencia
1
0
0
2
2
1
0
6
DOLOR
Gráfica 5. Dolor por tipo de cirugía
Los pacientes estuvieron con sedación Ramsay 3 al llegar a la sala de
recuperación, y se fueron recuperando hasta obtener un Ramsay 1 aproximadamente
hasta la 4ta hora del postoperatorio en un 26.7% (Tabla 6); la misma se presento mas
profunda en las mujeres que en los hombres.
Tabla 6. Sedación en horas (Ramsay 1)
Porcentaje
Frecuencia
No. de horas
20%
3
1 hrs
13.3%
2
2 hrs
20%
3
3 hrs
26.7 %
4
4hrs
0%
0
5hrs
2
13.3%
6 hrs
6.7 %
1
7 hrs
15
100%
Total de pacientes
¡Sedación]
i i i ¡ ¡ l ¡
Gráfica 6. Sedación por horas
-ANALGESIA POSTOPERATORIA C O N ROPTVACAINA Y CLONIDINA POR V t A PERIDURAL E N
COLEC1STECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A SC O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
i ë d aciort
Gráfica 7. Sedación por sexo
El bloqueo motor se recupero hasta Bromage 1 hasta la 5ta hora del
postoperatorio en un 53.3% (Tabla 7, Gráfica 8), el bloqueo sensitivo se recupero mas
tempranamente, cerca de la 2da hora en un 46.7% (Tabla 8, Gráfica 9).
Tabla 7. Bloqueo motor en horas (Bromage 1 )
Frecuencia
Porcentaje
No. de horas
0%
0
1 hrs
6.7%
1
2hrs
2
13.3%
3 hrs
4 hrs
3
20%
53.3%
5 hrs
8
0%
6 hrs
0
1
6.7%
7 hrs
100%
Total de pacientes
15
¡Bloqueo motor
Íffftfrrr
Gráfica 8. Bloqueo motor
Tabla 8. Bloqueo sensitivo en horas
Frecuencia
No. de horas
0
1 hrs
7
2 hrs
6
3 hrs
1
4 hrs
1
5 hrs
15
Total de pacientes
Porcentaje
0%
46.7%
40%
6.7 %
6.7 %
100%
Bloqueo sensitivo!
Gráfica 9. Bloqueo sensitivo
" A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A POR VÍA P E R I D U R A L E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
DISCUSION Y ANALISIS
La clonidina ha sido utilizada por más de 15 años en humanos, inicialmente se
usó como antihipertensivo y ha tenido infinidad de indicaciones, retomándose su
utilidad en anestesia regional por vía peridural desde finales de 1996 y actualmente
forma parte del armamentario terapéutico del anestesiólogo por sus propiedades
analgésicas y sedantes, ofreciendo su máximo beneficio en el control del dolor en el
periodo intraoperatorio y poso pe ra torio. La clonidina en combinación con fármacos
opiáceos y anestésicos locales, mejora la calidad de la analgesia, disminuye la dosis
de estos fármacos en un 50% y, por lo tanto, la incidencia de sus efectos secundarios.
La asociación de clonidina con anestésicos locales ha aumentado la duración del
bloqueo sensorial y motor, así como la prolongación de la analgesia posoperatoria.
Múltiples estudios realizados por diversos autores, obtienen una prolongación
del tiempo de analgesia posoperatoria cuando combinan clonidina con anestésicos
locales, y aún más cuando se une a opiáceos, con los cuales se reporta analgesia de
hasta 414 minutos. Esto demuestra que realmente la clonidina es capaz de
incrementar la eficacia analgésica de los anestésicos locales y los opiáceos o incluso
de causar este efecto por sí misma.
En este trabajo se ha encontrado un control del dolor postoperatorio de 4 a 10
hrs con una media de 7.53, con una P=0.083, aunque muy similar a los resultados
obtenidos en diferentes estudios por otros autores, en el presente estudio no cuenta
con significancia estadística. Siendo el control del dolor ligeramente mejor en
hombres que en mujeres, obteniendo una media de 8 y 7.42 hrs respectivamente; del
mismo modo se encontró mejor control del dolor en pacientes con estado clínico A S A
E 3 B con media de 9 hrs, en comparación con 7.43 hrs en pacientes A S A E 2 B y 7.17
hrs para pacientes U 3 B, con lo que se concluye un mejor control del dolor en
pacientes operados de manera electiva.
Los pacientes tuvieron un grado de sedación medido por la escala de Ramsay,
de 3 puntos por 1 hasta 7 hrs, que fue disnúnuyendo hasta presentar un grado 1 de
sedación aproximadamente a la 4ta hora del postoperatorio, con una media de 3.4 hrs
(P=0.919) que no tiene significancia estadística. Se presentó sedación por mas tiempo
en hombres en comparación con las mujeres, siendo de 4.67 y 3.08 hrs
respectivamente. El grado de sedación fue mas duradero en pacientes con estado
clínico A S A E 3 B con 6.5 hrs, en contraste con los estadios E 2 B y U 3 B donde fue de
2.14 y 3. 83 hrs respectivamente, demostrando mayor duración de la sedación en
estado clínico A S A 2.
" A N A L G E S I A P O S T O P E R A T O R I A C O N R O P I V A C A I N AY C L O N I D I N A P O R VTA P E R I D U R A L E N
COLEC1STECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
diferencia significativa en las horas de bloqueo motor entre hombres y mujeres,
siendo de 4 hrs y 4,58 hrs respectivamente. En cuanto al estado físico de los pacientes,
presentaron mayor duración del bloqueo motor los pacientes clasificados como A S A
E 3 B con media de 5 hrs, muy similar a los pacientes A S A E 2 B y U 3 B que tuvieron
bloqueo por 4.14 y 4.67 hrs respectivamente.
La duración del bloqueo sensitivo fue de 2.73 hrs en promedio, con una P=0.606
sin significancia estadística, siendo mayor en hombres que en mujeres, con medias de
3.33 y 2.58 hrs respectivamente. C o n lo que respecta al estado físico A S A , se presento
mayor duración del bloqueo sensitivo en pacientes clasificados como A S A E 3 B con
media de 3.5 hrs en comparación de los pacientes A S A E 2 B y U 3 B, que fue de 2.43
hrs y 2.83 hrs respectivamente.
" A N A L G E S I A P O S T O P E R A T O R I A C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A P O R VÍA P E R I D U R A L E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
CONCLUSIONES
La analgesia peridural con Ropivacaina y Clonidina en Colecistectomías simple
abiertas ofrece un control del dolor de aproximadamente 7 hrs en la mayoría de los
paciente, disminuyendo así la necesidad de analgésicos IV adicionales.
Presentando una sedación tolerable durante el tiempo de analgesia.
El bloqueo motor se prolongo hasta 5 horas una vez terminada la cirugía, lo que
es mayor que el presentado con una dosis única de anestésico local por vía peridural
o subaracnoidea, pudiendo ocasionar discomfort al paciente.
" A N A L G E S I A P O S T O P E R A T O R I A C O N R O P T V A C A I N A Y C L O N I D I N A P O R VÍA P E R I D U R A L E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
REFERENCIAS
1. Dra. Larisa Martínez González, Dr. Alfonso R. León Vázquez, Dr. Sergio A .
Orizondo Pajón. C L O N I D I N A I N T R A T E C A L P A R A ALIVIO D E L D O L O R
POSOPERATORIO E N CIRUGÍA PROCTOLÓGICA. S U COMBINACIÓN C O N
OTROS A G E N T E S . Rev Cubana Cir 2001;40(4):297-304
2. Nadia Elia, M.D., Xavier Culebras, M.D., Christian Mazza, Ph.D., Eduardo Schiffer,
M.D., and Martin R. Tramér, M . D . , D.PhiL C L O N I D I N E A S A N A D J U V A N T T O
I N T R A T H E C A L L O C A L ANESTHETICS FOR SURGERY: SYSTEMATIC REVIEW
OF R A N D O M I Z E D TRIALS. Reg Anesth Pain Med 2008;33:159-167.
3. Olfa Kaabachi, M D , Amine Zarghouni, M D , Rami Ouezini, M D , Ahmed Ben
Abdelaziz, M D f , Olfa Chattaoui, M D , Hannu Kokki, M D , PhD. C L O N I D I N E 1
u G / K G IS A SAFE A N D EFFECTIVE A D J U V A N T T O P L A I N BUPIVACAINE IN
SPINAL ANESTHESIA IN A D O L E S C E N T S . Anesth Analg 2007;105:516 -9
4. J.M. Rodrigueza, P. Sánchez-Condea, J. Nico lasa, M . García-Castañoa, E. del
Barriob y C . Murielc. ESTUDIO C O M P A R A T I V O E N T R E ROPIVACAÍNA Y
BUPIVACAÍNA E N A N A L G E S I A EPIDURAL D E L P A R T O . Rev. Esp. Anestesiol.
Reanim. 2001; 48:199-203
5. M . J. Orduña, M . López-Rouco, J. C. Corredoira, J. F. Pardo, G . P. Alonso y J. M .
Cerqueiro. COLONIZACIÓN E INFECCIÓN TRAS CATETERIZACIÓN EPIDURAL
T E M P O R A L . Rev. Soc. Esp. Dolor 7: 511-519,2000
6. D. L. Fernández-Galinski, D E A A , F. Gordo, S. López-Galera, C . Pulido, J. Real.
C O N O C I M I E N T O S Y ACTITUDES D E PACIENTES Y P E R S O N A L SANITARIO
FRENTE A L DOLOR POSTOPERATORIO. Rev. Soc. Esp. Dolor 1: 3-8; 2007
7. F. Muñoz-Blanco, J. Salmerón, J. Santiago y C . Marcóte. C O M P L I C A C I O N E S D E L
D O L O R POSTOPERATORIO. Rev. Soc. Esp. Dolor 8:194-211,2001
8. N . Esteve Pérez, E. del Rosario Usóles, I. Giménez Jiménez, F. Montero Sánchez, M .
Baena Nadal y A n a Ferrer. A N A L G E S I A POSTOPERATORIA E N CIRUGÍA
M A Y O R : ¿ES H O R A D E C A M B I A R NUESTROS PROTOCOLOS? Rev Soc Esp Dolor.
2009;16<4):239-245
9. W. Klimscha, M D , A. Chiari, M D , P. Krafft, M D , 0. Plattner, M D , R. Taslimi, M D ,
N . Mayer, M D , C . Weinstabl, M D , B. Schneider, PhD, and M . Zimpfer, M D .
H E M O D Y N A M I C A N D A N A L G E S I C EFFECTS O F C L O N I D I N E A D D E D
REPETITIVELY T O C O N T I N U O U S EPIDURAL A N D SPINAL BLOCKS. Anesth
A N A L G E S I A P O S T O P E R A T O R I A C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A P O R VÍA P E R I D U R A L E N
C O L E C I S T E C T O M I A S ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
10. Dan Benhamou, M D , Dorninique Thorin, M D , jean-Franco is Brichant, MDS,
Philippe Dailland, MDS, Dominique Milon, MDII, and Markus Schneider, M D T .
LNTRATHECAL
CLONIDINE
A N D FENTANYL
WITH
HYPERBARIC
BUPIVACAINE IMPROVES A N A L G E S I A D U R I N G C E S A R E A N SECTION. Anesth
Analg 1998;87:609-13
11. I. Dobrydnjov, M D , K. Axelsson, M D , PhD, S.-E. Thorn, M D , PhD, P. Matthiesen,
M D , H . Klockhoff, M D , PhD, B. Holmstrom, M D , PhD, and A . Gupta, M D , FRCA,
PhD. CLONIDINE C O M B I N E D WITH S M A L L - D O S E BUPIVACAINE DURING
SPINAL ANESTHESIA FOR I N G U I N A L H E R N I O R R H A P H Y : A R A N D O M I Z E D
DOUBLE-BLINDED STUDY. Anesth Analg 2003,-96:14% -503
12. M . A . Moguela, F. M . Brunb, A . Pereza, P. Perezb, L. M . Torresa.
C O M P L I C A C I O N E S INFECCIOSAS
TRAS A N A L G E S I A EPIDURAL
PARA
C O N T R O L DEL D O L O R POSTOPERATORIO E N CIRUGIA A B D O M I N A L . Rev.
Esp. AnestesioL Reanim. 2005; 52: 44-47
13. Dae-Hyun Roh, D V M , MS, Hyun-Woo Kim, D V M , PhD, Seo-Yeon Yoon, D V M ,
PhD, Hyoung-Sig Seo, D V M , MS, Young-Bae Kwon, D V M , PhD, Ho-Jae Han, D V M ,
Alvin J. Beitz, Jang-Hern Lee, D V M , PhD.
I N T R A T H E C A L CLONIDINE
SUPPRESSES
PHOSPHORYLATION
OF T H E N-METHYL-D-ASPARTATE
RECEPTOR NR1 SUBUNIT IN SPINAL D O R S A L H O R N N E U R O N S O F RATS
WITH N E U R O P A T H I C PAIN. Anesth Analg 2008;107:693-700
14. Nadia Elia, M.D., Xavier Culebras, M.D., Christian Mazza, P h D . , Eduardo
Schiffer, M.D., and Martin R. I ramer, M.D., D.PhiL C L O N I D I N E A S A N A D J U V A N T
T O I N T R A T H E C A L L O C A L ANESTHETICS FOR SURGERY: SYSTEMATIC
REVIEW O F R A N D O M I Z E D . Trials Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol 33,
No 2 (March-April), 2008: pp 159-167
15. Gustavo Adolfo Calad. Josf Luis Martinez. PROLONGACIÖN D E L A
ANESTESIA ESPINAL POR L I D O C A I N A HIPERBÄRICA C O N C L O N I D I N A . Rev.
Col. Anest 22: 69,1994
16. Jeffrey S. Kroin, PhD, Robert J. McCarthy, PharmDt, Richard D. Perm, M D ,
Timothy R. Lubenow, MDt, and Anthony D. Ivankovich, M D t I N T R A T H E C A L
CLONIDINE A N D TLZANIDINE IN CONSCIOUS DOGS: C O M P A R I S O N O F
A N A L G E S I C A N D H E M O D Y N A M I C EFFECTS. Anesth Analg 1996;82:627-35
17. Yoo-Jin Kang, and James C Eisenach. I N T R A T H E C A L C L O N I D I N E REDUCES
HYPERSENSITIVITY AFTER N E R V E INJURY BY A M E C H A N I S M I N V O L V I N G
SPINAL M4 MUSCARINIC RECEPTORS. Anesth Analg 2003;96:1403-8
A N A L G E S I A P O S T O P E R A T O R I A C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A P O R VÍA P E R I D U R A L E N
COLECISTECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
18. Gaston Schechtmann, M D , Johan Wallin, MSc, Bjorn A. Meyerson, M D , PhD, and
Bengt Linderoth, M D , PhD. I N T R A T H E C A L C L O N I D I N E
POTENTIATES
SUPPRESSION
OF TACTILE
HYPERSENSITIVITY
BY SPINAL
CORD
STIMULATION IN A M O D E L OF N E U R O P A T H Y . Anesth Analg 2004;99:135-9
19. Asha Tyagi, M D , DNB, M N A M S , Anil Kumar, MBBS, Ashok Kumar Sethi, D A ,
M D , Medha Mohta, M D , M N A M S . EPIDURAL V O L U M E EXTENSION A N D
INTRATHECAL
DOSE
REQUIREMENT:
PLAIN
VERSUS
HYPERBARIC
BUPIVACAINE. Anesth Analg 2008;107:333-8
20. Patricia M . Lavand'homme, M D , PhD, Fabienne Roelants, M D , Hilde Waterloos,
RN, Valerie Collet, MSc, Marc F. De Kock, M D , PhD. A N E V A L U A T I O N OF T H E
POSTOPERATIVE ANTIHYPERALGESIC A N D A N A L G E S I C EFFECTS O F
I N T R A T H E C A L C L O N I D I N E ADMINISTERED DURING ELECTIVE C E S A R E A N
DELIVERY. Anesth Analg 2008;107:948 -55
21. P.G. Atanassoffa y M . Castro Bandeb. ANESTESIA S U B A R A C N O I D E A : 100
AÑOS DE U N A T E C N I C A ESTABLECIDA. Rev. Esp. AnestesioL Reanim. 2000; 47:
198-206
22. M o n i c a M a r i a Siaulvs C a p e l C a r d o s o , T S A ; Fabio V . Papa, Roberta F. V i e i r a ,
M a r i o M . K o n d o , Marcelo Luis A b r a m i d e s Torres, T S A . E F E C T O D E L A ADICIÓN
D E C L O N I D I N A S U B A R A C N O I D E A E N L A BUPIVACAÍNA H I P E R B A R A Y
S U F E N T A N I L E N L A A N A L G E S I A D E L P A R T O . Rev Bras Anestesio! 2006; 56: 2: 74
- //
23. I. Dobrydnjov, M D , K. Axelsson, M D , PhD, S.-E. Thorn, M D , PhD, P. Matthiesen,
M D , H . Klockhoff, M D , PhD, B. Holmstrom, M D , PhD, and A . Gupta, M D , FRCA,
PhD. CLONIDINE C O M B I N E D WITH S M A L L - D O S E BUPIVACAINE DURING
SPINAL ANESTHESIA FOR I N G U I N A L H E R N I O R R H A P H Y : A R A N D O M I Z E D
DOUBLE-BLINDED STUDY. Anesth Analg 20O3;96:1496 -503
24. Dae-Hyun Roh, D V M , MS, Hyun-Woo Kim, D V M , PhD, Seo-Yeon Yoon, D V M ,
PhD, Hyoung-Sig Seo, D V M , MS, Young-Bae Kwon, D V M , PhD, Ho-Jae Han, D V M ,
PhD, Alvin J. Beitz, PhD, Jang-Hern Lee, D V M , PhD. I N T R A T H E C A L C L O N I D I N E
SUPPRESSES
PHOSPHORYLATION
OF T H E N-METHYL-D-ASPARTATE
RECEPTOR NR1 SUBUNIT IN SPINAL D O R S A L H O R N N E U R O N S O F RATS
WITH N E U R O P A T H I C PAIN. Anesth Analg 2008,107:693-700
25. A. To rres-López, J. Rufino, J. Pérez-Rodríguez, J.M. Sánchez-Sánchez, S. A , jazairi
y J. Rodríguez-Abela. ROPIVACAÍNA A L 0,125% VERSUS BUPIVACAÍNA A L
0,125%, A S O C I A D A S A F E N I A N I LO, E N A N A L G E S I A EPIDURAL OBSTÉTRICA.
" A N A L G E S I A POSTOPERATORIA C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A POR VÍA PERIDURAL E N
C O L E C I S T E C T O M I A S A B I E R T A S M A N E J A D A S C O N A N E S T E S I A R E G I O N A L (BSA)~
26. Sudhakar R Marri, Matthew R Checketts. A D J U V A N T A G E N T S IN R E G I O N A L
ANAESTHESIA. Anaesthesia and intensive care medicine 10:11
27. Yuliana Isabel Olivero Vásquez, Juan Heberto Muñoz Cuevas, Joaquín Sánchez
Vergara, Paulina González Navarro. UTILIDAD D E L A C L O N I D I N A POR VÍA
PERIDURAL E N ANESTESIOLOGÍA. Revista medica del hospital general de mexico,
S.S. Vol. 63, Núm. 4 OcL-Dic. 2000 pp 261 - 266
28. Antonio Mauro Vieira, T S A ; Taylor Brandáo Schnaider; Antonio Carlos A guiar
Brandáo, TSA; Flávio Aparecido Pereira; Everaldo Donizeti Costa; Carlos Eduardo
Povoa Fonseca. EPIDURAL C L O N I D I N E O R D E X M E D E T O M I D I N E FOR POSTC H O L E C Y S T E C T O M Y A N A L G E S I A A N D S E D A T I O N . Rev Bras Anestesiol 2004;
54:4: 473 - 478
29. U r i a h Guevara-López. FISIOPATOLOGÍA Y T E R A P É U T I C A D E L D O L O R
P E R I O P E R A T O R I O . Revista mexicana de Anestesiología V o l . 31. S u p l . 1, A b r i l - J u n i o
2008 p p S231-S234
30. J. M . Muñoz-Ramón, D. B. Carr, A . Sukienmk y W. Heinrich-Wurm.
T R A T A M I E N T O D E L DOLOR A G U D O POSTOPERATORIO: P R O T O C O L O S Y
PROCEDIMIENTOS D E L N E W E N G L A N D M E D I C A L C E N T E R D E BOSTON. Rev.
Soc. Esp. Dolor 9:176-188, 2002
a
31. O . J. Q u i r o g a , J. R. Hernández-Santos, S. Tenopala, V . Castillejos, R. Porras, M . G .
Rivera, J. C . Torres v S. Pineda. E S T U D I O C O M P A R A T I V O E N T R E B U P I V A C A Í N A MORFINA
CONTRA
BUPIVACAÍNA-MORFINA-CLONIDINA
P O R VÍA
PERIDURAL
E N LA ANALGESIA
POSTOPERATORIA
DE PACIENTES
S O M E T I D A S A CESÁREAS. Rev. Soc. Esp. Dolor 10: 135-144, 2003
32. Dres. Obdulia M . Aguado Barrenas, Jorge L. Yera Nadal y Caridad L. Cabrera
Iglesias. EFECTOS A N A L G E S I C O S D E L A C L O N I D I N A EPIDURAL E N L A
CIRUGÍA DE T O R A X . Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación 2003; 2 (2):
6-11
33. Dr. José Alfonso Ramírez-Guerrero, Dr. Bernardo Gutiérrez-Sougarret.
A N A L G E S I A EPIDURAL POSTOPERATORIA. ESTUDIO C O M P A R A T I V O D O B L E
CIEGO E N T R E F E N T A N Y L / BUPIVACAÍN A VS M O R F I N A / B U P I V A C AÍNA.
Revista mexicana de Anestesiología Vol. 29. No. 1 Enero-Marzo 2006 pp 15-19
34. C Cortés Román. ANESTESIA EPIDURAL L U M B A R 1931-1936. SEGUNDO
DEBUT. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52:159-168
" A N A L G E S I A P O S T O P E R A T O R I A C O N R O P I V A C A I N A Y C L O N I D I N A P O R VÍA P E R I D U R A L E N
COLEC1STECTOMIAS ABIERTAS M A N E J A D A S C O N ANESTESIA R E G I O N A L (BSA)"
36. Nadia Elia, M . D . , Xavier Culebras, M.D., Christian Mazza, Ph.D., Eduardo
Schiffer, M.D., and Martin R. Tramér, M . D . , D.PhiL C L O N I D I N E A S A N A D J U V A N T
T O I N T R A T H E C A L L O C A L ANESTHETICS FOR SURGERY: SYSTEMATIC
REVIEW O F R A N D O M I Z E D TRIALS. Regional Anesthesia and Pain Medicine, Vol
33, No 2 (March-April), 2008: pp 159-167
37. Dr. Carlos Vargas-Trujillo, Dra. Xóchitl Popoca-Mondragón, Dra. Juana PeñuelasAcuña, Dra. Salomé Alejandra Oriol-López, Dra. Fabiola Jazmín DomínguezRamírez. EFECTOS ANESTÉSICOS Y HEMODINÁMICOS D E L U S O D E
LIDOCAÍNA MÁS C L O N I D I N A PERIDURAL C O N T R A U D O C A Í N A C O N
EPINEFRINA E N CIRUGÍAS D E A B D O M E N BAJO Y MIEMBROS INFERIORES.
Revista mexicana de Anestesiologia Vol. 29. No. 2 Abril-Junio 2006 pp 86-91
38. Pamela J. Angle, M.D., F.R.C.P.C., Jean E. Kronberg, Ph.D., M . D . , F.R.C.P.C.,
Dorothy E. Thompson, M.B., F.R.C.P.C., James Duffin, Ph.D., Peter Faure, R.N., Shan
Balasubramaniam, B.Sc., R.R.T., John Paul Szalai, Ph.D., Susan Cromwell, P.A.
EPIDURAL
CATHETER PENETRATION O F H U M A N
D U R A L TISSUE
ANESTHESIOLOGY. 2004; 100:1491-6
39. James P. Rathmell, M D , Timothy R. Lair, M D , and Bushra Nauman, M D . T H E
ROLE OF I N T R A T H E C A L DRUGS IN T H E T R E A T M E N T O F A C U T E PAIN. Anesth
Analg 2005;101530 -S43
40. Túlio César Azevedo A Ives, TSA; José Reinaldo Cerqueira Braz, TSA. C L I N I C A L
E V A L U A T I O N O F C L O N I D I N E ASSOCIATED T O ROPIVACAINE FOR
EPIDURAL. Anestesia Rev Bras Anestesiol 2002; 52: 4:410 - 419
41. Dra. Juana Cárdenas-J u rado, Dr. Antonio Castellanos-Olivares, Dra. Isidora
Vázquez-Márquez, Dr. Abraham Cedillo-Maguey, Dr. José Manuel González
Sanüllán, Dr. Orlando Juárez-Crescendo. A N A L G E S I A POSTOPERATORIA POR
VÍA E X T R A D U R A L E N PACIENTES T R A T A D O S C O N CIRUGÍA ORTOPÉDICA
DE E X T R E M I D A D INFERIOR. ROPIVACAÍNA SIMPLE MÁS FENTAÑILO VS
BUPIVACAÍNA SIMPLE MÁS F E N T A N I L O . Revista mexicana de Anestesiología
Vol. 27. No. 2 Abril-Junio 2004 pp 86-91
42. F. Neiral, J. L. Ortegal, J. Martínez, R. Gálvez, R. de la Torre, L. M . Torres.
EVALUACIÓN M E D I A N T E A G R E E D E GUÍAS D E PRÁCTICA CLÍNICA E N
D O L O R POSTOPERATORIO. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2005; 52: 349-354