Algo sobre las cesáreas impuras - Actividad Cultural del Banco de

Re~bllca
de Colombia·
UnillUsldad :!{acional • Facultad de -"CeJlána y Ckncl4a
:!{alu,alu
Algo sobre las
Cesáreas jrmpuras
Tesis para obtener el título
de Doctor en Medíeina y Ci rugía,
presentad::L por
LUIS E. L1NARES
Por concurso:
Practicante Externo del Hospi' al de San Jua 1 de Dios.
Practicante Interno de la Clínica Oenerul.
Practicante Interno dc la Clínica Quirúrgica.
Jefe de Clinica Qu: rurgica.
1921 -
CASA EDITORIAL
NIINERVA
-
Eogotá
Carr.ra 6, 97·G . T,I.ifono 1477
BANCO
DE
_J~,
RFF'U3t!CA
BIBLlOTEO, LUI~.~ r--;CEl
ARA '1CO
CALuis
TALOGACION
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A LA :MEMORIA
DE MI J1DORADA
.f/ .'MI PADRE
.76rA'DRE
Y HER.7tlANOS
.f/L DR. LUIS CuEJ~ VO .7tlAW~uEZ
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RECTOR DE lA
Profesor
FACULTAD
LUIs FELIPE CALDERÓN
PRESJ[)ENT:
Profesor
DE TESIS
MIGJEL
RUEDA
A.
EXAMINADORES:
Profesores:
POMPILlO
JUAN
LUIS
DR.
N.
M.
JOSÉ
M¡\RTfNEZ
N.
CORPAS
R:vAS
DEL
C.
M.
ACOSTA
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Bogotá, 27 de noviembre de 1921
Señor Rector de la Facultad de Medicina y Ciencias Naturales.
El trabajo presentado por el señor Luis E. Linares trata de las Cesáreas Impuras y está acompañado de histori¡IS clfnicas importantes.
Discute las causas que conduc~n a las enfermas a esta situación
excepcional que coloca su vida el grave peligro y obliga al Clínico a
proceder a esta operación delicada.
Asunto es éste que se encuen1ro hoy en discusión en el mundo
científico, y desde este punto de vista el trabajo es importante, pues
él aporta un grano de arena útil para la inves1igación de las indicaciones de esta intervención.
Discute además con acierto la!; indicacione; de la histerectomfa en
los huevos profundamente infectados.
El trabajo, en mi concepto, llena las indi~aciones exigidas por el
Reglamento.
Del señor Rector S. S.,
MIGUEL RUEDA A.
"e
Unh>e"iJad Naclonal-FacultaJ
Medicina !' Clencla3 Naluralel-Bo.
,oló, 30 de ,ollivnbre de .' 92/ .
Publfquese.-EI
Rector,
LUIS FELIPE CALDERÓN
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INTRODUCCION
Al pretender cumplir con el precepto reglamentario de eSCribir
una tesis para el doctorado, hemos escogido como tema para nuestro estudio un punto de terapéutica obstetrical cuya importancia
ha crecido después de las modificaciones que se han hecho a algunos de los puntos de su doctrina científicG: LAS CESÁREAS IMPURAS.
Cuando el Profesor Bar fijó la., indicaciones de la Operación
Cesárea, declaró de una manera d~finitiva, ) como absoluta contraindicación para la intervención, a rupturH precoz de las membranas, condenando con esto a m'.Jt:hasmadres a consentir en la
mutilación del niño que llevaban der.tro de su s?no,por medio de una
embriotomía, la más horrible de IQS operaciones, cuando por cualquiera circunstancia las solas fuerz,'ls naturales no bastasen para
terminar el parto de una manera favorable PQla la madre y para
el hijo. Tal sentencia ha sido revocada hoy con las declaraciones maravillosas del Profesor Brc1uhá,de Lieja, el gran defensor
de las CESÁREAS IMPURAS, al so~;tener que no existe tal contraindicación para la histerotomía, ¡'lecho que comprueba con estadisticas brillantes de varios tocÓlogos europeos, y de tan trascendental importancia, que ha sido la piedra de toque en el edificio científico del actual CONGRESO
MÉDICO
DE BÉLOICA,
dejando así resuelto el antiguo proiJlema de 12 odiosa embriotomfa
con feto vivo.
No tratamos nosotros de hacernos los acreedores de esa magistral doctrina. Ya entre nosotros el Profesor Rueda, en su notable articulo de «Galería Médicl' ~ sobre las CESÁREAS IMPURAS,
trató de una manera netamente ~ientifica y colocó las bases definitivas del asunto, con sus primeras, impcrtantes observaciones.
Tampoco es nuestra intención revolucionl" las teorías que priman sobre las diversas indicacior!es de la Cesárea, sino ver hasta
dónde pueden estas indicaciones extenderse, y las modificaciones
a la técnica que en ciertos casos particulares es indispensable
adoptar.
En este trabajo estudiaremos, despué¡ de una breve resella
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10-
his'tórica de la operación y de sus diversos tiempos, los varios
procedimientos que pueden necesitarse, según las circunstancias,
lo que separa la Cesárea Clásica de la Cesárea Impura, las indicaciones de la operación, el modo de prepararla, las principales
complicaciones, etc. Estudiaremos en un capitulo aparte algo sobrE' el porvenir de la matriz cesareada.
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Historia
La Operación Cesárea, cuyos orígenes datan de la más alta antigUedad, no era sino una c,peración excepcional antes
de la éra listeriana, cuando sólo se la miraba como el último
recurso del partero, puesto que no daba sino sorpresas desagradables que, «algunas veces,e
tornaban en éxitos". Durante mucho tiempo la Sinfisiseotomía,
su antigua rival, le
quitó gran parte de su prestigio, pues en la época en que
los cirujanos consideraban
la apertura del peritoneo como
el «noli me tangere~, se trató de cambiar las grandes operaciones quirúrgicas por otras que, no por ser menos fáciles,
eran consideradas como menos desastros2.s, pero con el correr de los atlos la Cesárea tornó el prestigio que le correspondía, y bajo la egida prctectora de las grandes maniobras quirúrgicas que nos trajo la antisepsia, poderr:os decir que en la Cesárea «los é)(itos han sobrepasado las esperanzas», y que es hoy la op'~ración ideal.
Practicada desde tiempo inmemorial 'f remoto entre los
romanos, pues la leyenda nos j'.ce que Numa Pompilio, por
una ley especial, impedia que las mujeres muertas durante
la prefíez fueran enterradas sir. abrirles ~I vientre, con el fin
de sacarles el niño que llevaban dentro, para bautizarlo;
esta operación fue practicada también rara darles la vida a
muchos Césares, que a su vez le dieron el nombre a la operación.
Parece que en el siglo XV se practicó por primera vez
en la mujer viva. Lacombe habla de que Enrique VIII, Rey de
Inglaterra, mandó extraer dEl vientre de Juana Seymour a
Eduardo VI, quien vivió largo tiempo y di,frutó de buena salud.
Yacquemier dice que la primera Cesárea fue hecha en
1491. Después, en el año de 1500, un célebre castrador de
cerdos, de Sigerhausen, viend.o que su mujer estaba en trabajo hacia más de seis día~, sin poder dar a luz, mandó
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- 12atrevidamente abrirle el vientre, y obtuvo un nino que vivió después largos anos.
El primer trabajo serio sobre la cuestión, parece haber
sido el de Rouset, en 1851, quien preconizó la Cesárea mostrando que no siempre era una operación fatal, no obstante
las publicaciones que en ese tiempo hacían los parteros Mauriceau y Paré, quienes miraban esta intervención como mortal en todo caso. Gracias a los esfuerzos de Simon, Levret y
Delamotte, hubo posteriormente una reacción favorable a la
Cesárea, y se discutieron las indicaciones de la operación y
la manera de practicar las incisiones del útero y de la pared, pues los unos con Moriceau no admitían la operación
sino en la mujer muerta, en tanto que otros la practicaban,
con mayor frecuencia, haciendo ya la incisión transversal
scbre el fondo del útero, ya la incisión a lo largo de la Iinea media, pero sin que ninguno se preocupara de las suturas del órgano, dando esto siempre por resultado la muerte de la operada por causa de la hemorragia.
Hacia fines del siglo XVIII, con la aparición de la sinfiseotomia, se puso en discusión la Cesárea, y se marcaron
dm; escuelas:
Cesareanos sinfiseotomistas, Baudelaque, entre los primeros" perfeccionó la técnica de la operación abandonando las
incisiones laterales y cambiándolas
por una mediana que
terminaba con la sutura del órgano. A pesar de estos marcados adelantos, en la primera mitad del siglo XIX los resultados de la Cesárea fueron tan desastrosos,
que los pacientes a quienes se les proponía la miraban como una cpena de muerte", pues se sabía perfectamente que las operadas de las ciudades todas morían, y que de las operadas
del campo algunas curaban.
Ya en 1856 con Malgaine y Escanzoni, el problema de
las suturas uterinas trató de resolverse, pues aun cuando
ellos abandonaban
«sin cortarlos" en la cavidad peritoneal
los hilos de que se servían para reparar la brecha del órgano,. al menos el factor hemorragia, sin duda uno de los más
serios peligros de la operación por entonces, quedaba definitivamente reparado. Pero con todos estos adelantos en el me-
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- 1~;joramiento de la técnica, la mortalidad de la operación, que
era todavia elevada, no hubiera disminuido si en 1876 los
importantes trabajos de Porro :10 hubil~ran simplificado la
cuestión. Empezaba a considerarse el temible factor infección,
sin duda el que en todo tiempo ha sido el solo responsable del mayor número de víctimas.
Convencidos en Francia por Focher, Championer y Gueniot, de que el éxito se debía más que a la técnica operatoria a una rigurosa antisepsia, no tardaron en aumentar
los partidarios de esta escuela, que después, con los célebres descubrimientos de Pasteur en el campo de la bacteriología, vio por fin reglada la operación y asegurado el
éxito, a tal punto que hacia fi:1~s de 1894 era ya la operación ideal en obstetricia, según rezan los «Anales del Profesor
Bar.,
En nuestros días, más o menos estarían G.sílas cosas respecto a la Cesárea, si el importantt asunto de las cCesáreas Impuras· no hubiera traído varialtes a la técnica y revoluciado los operadores,
en materia del momento en que debe
intervenirse, pero esto forma ya parte de nuestro capitulo
siguiente que vamos a estudiar.
La CeSáre¡l Clásica,
Es la histerotomía practicada por vía:tlta para extraer el
feto, cuando aún no hay posihilidad de infección del huevo, y que, por consiguiente, están intactas las membranas.
Es la cesárea conservadora propiamente dicha.
Puede practicarse:
1.0 En la mujer viva.
2.° Inmediatamente después de la muerte 'de la mujer.
Cuando por circunstancias especiales hay que amputar el
útero, ya no se habla de histerotomía, sino de histerectomía,
y entonces, según que se ampure el órgano encima del cuello y se marsupialice el moafíoll, se tient~ lo que se llama la
operación de Porro, o si se quita la matriz de un solo bloque, se tienen los métodos ordinarios de histerectomía, que
son el total y el subtotal, según que se conserve o nó parte del cuello.
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- 14Indicaciones
Practicada muy poco antiguamente, la Cesárea era sólo reservada a los bacinetes llamados "quirúrgicos», es decir,
aquellos cuyo diámetro promonto-pubiano medía menos de 5
centímetros. Hoy las indicaciones se han extendido, y al lado de las indicaciones absolutas, que son las mismas que
anteriormente, tales como bacinetes "quirúrgicos", bacinetes
es.trechos por tumores, etc., hay que estudiar las indicadom~s relativas, que han crecido día por día, y varían con el
medio en que se trabaja, los ayudantes de que se dísponga, la naturaleza de la lesión que comande la intervención,
el volumen y las proporciones
del feto, etc. Pues la tendencia actual es practicar la Cesárea en un gran número de
complicaciones obs tetricales en que antes se restringia, no
importa, como veremos adelante, los temores de infección
al tratar nuestro capítulo Cesáreas Impuras, pues, con los
pl~rfeccionamientos de la técnica y la habilidad de los cirujanos. Rran parte de esos peligros se han atenuado; pero
veamos ahora algunas de esas indicaciones:
Primera. Además de los clásicos estrechamientos
del bacinete, de cualquiera naturaleza que sean, hoy se aconseja
la Cesárea en la placenta previa, indicación excepcional que
sÓlo debe admitírse cuando la hemorragia es grave y el cuello, no habiéndose dilatado, como por ejemplo, en una primipara, no puede acudirse a otro medio terapéutico.
Segunda. En la eclampsia y en el desprendimiento prematuro de la placenta, normalmente insertada, la Cesárea puede ser invocada cuando a pesar del tratamiento médico ord';nario el estado de la madre es muy grave y el nif'lo está
vivo, pero que el estado del cuello hace imposible la dilatación, y cuando no puede acudirse a la Cesárea vaginal.
Tercera. Algunos la proponen en la procidencia del cordón
(indicación a nuestro modo de ver innecesaria), en vista de
los excelentes resultados, tanto para la madre como para el
níf'io, y de la poca mortalidad en estos casos, con los procedimientos terapéuticos ordinarios.
Cuarta. En los estrechamientos del bacinete, cuando el diámetro útil es inferior a 7 centimetros (que si lo es no hay
duda y entonces la indicación es absoluta), aun cuando opi-
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- 15nan algunos que en este caso debe esperarse en la posibilidad de que el parto se haga natural y eS:Jontáneamente,
cosa un poco dudosa, pues generalmente en estos casos es
muy marcada [a diferencia de volumen de l~; partes fetales
en relación con [os diámetros del bacinete dt: la madre.
En los bacinetes estrechos también puede ser la indicación relativa, como, por ejemplo, cuando e[ promonto-pubiano
mide entre 8 y 7 centímetros en los bacinetl~s planos; entre 9 y 8 en los bacinetes planos estrechos, pero entonces
creo que sería más prudente aguar:1ar e[ trabajo y que el
útero ponga en juego toda su fue~2a, de manera que no
quede duda de [a posibilidad del parto eS:Jontáneo, aun
cuando haya que intervenir en una matriz fatigada, pues sabido es que, redoblando los medios de antisepsia y operando con un poco de habilidad, en nada sufre detrimento el
pronóstico para la madre.
Quinta. Nosotros creemos que en la presenttlcíón transversal, tan temida en la práctica obstetrica[, y siempre que el
medio lo permita, se debe practicar la Cesárea, no importa
la ruptura de las membranas ni la procidencia de un miembro; se evitarían así tántas y tan desa;~radables sorpresas que
otras intervenciones nos dan en estos casos.
Momento en que debo operarne
Técnica operatoria
El ideal sería operar al término de la prefiez. antes de que
aparezcan los primeros dolores, escogiendo el día y la hora
más apropiados, como para cualesquiera
otra intervención,
pero como no siempre esto es posibe,
pues a menudo el
médico es llamado relativamente tarde cerca d,~ la enferma,
y además, como dijimos atrás, es prudente esperar en la posibilidad del parto espontáneo, sucedf que casi siempre hay
que intervenir cuando ya la mujer está muy fatigada y bastante intoxicada, y aprisa, pues los clásicos temen mucho la
posibilidad de la infección en estos casos-qu€
miran como
el, único factor de gravedad para el ,Jronóstico-dando
por
resultado que la operación se practicél sin que dé lugar a
discutir la hora.
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- 10El Profesor Fabre, de Lyon, divide la operación clásica en
cinco tiempos, así: 1.0 Incisión de la pared abdominal; 2.°
Exteriorización del útero; 3.0 Incisión del útero y extracción
del nino; 4.0 Suturas del útero; 5.° Suturas y reparación de
la pared abdominal.
Primer tiempo.-Con
el bisturí hacer sobre la línea media
una incisión de 30 centímetros, a la vez supra e infra-umbilical y que empiece a unos 5 centímetros del pubis, pasando hacia la izquierda del ombligo. La apertura del peritoneo debe hecerse en la parte media de la incisión cutánea, y con suma precaución para evitar la herida de una
ansa intestinal que puede haberse colocado por delante del
útero, de la vejiga y del epiplón, sobre todo en casos de
adherencias. Proteger luégo con compresas los bordes de la
incisión para evitar la contaminación y la salida al exterior
de los intestinos que se presenten.
Segundo tiempo. Incisión del útero.-Buscar la cara anterior del útero después de haberlo exteriorizado, recordando
que se encuentra casi siempre hacia la derecha, es decir,
torcido sobre su eje vertical, de tal modo que la incisión
mediana conduce más bien sobre el borde izquierdo del órgano. Puesto el útero en posición, se practica cerca del fondo, con el bisturí, una incisión de 2 centímetros, de modo
que de una vez se llegue hasta las membranas, para después terminar la sección con las tijeras. Puede en esta incisión romperse la placenta. pero la hemorragia no importa,
pues terminado el alumbramiento
artificial, la hemorragia
pasará. La incisión uterina no debe tener más de 16 centímetros de longitud y nunca pasar hacia abajo los límites del
segmento inferior ..
Tercer tiempo. Incisión del útero y extracción del niño.-Una
vez abierta la matriz, la mano derecha es introducida dentro
de su cavidad, y, agarrando fuertemente uno de los pies, se
saca el ni fío al exterior. Este tiempo debe practicarse lo más
rápidamente que sea posible, con el fin de reparar la hemorragia, que cesará una vez desprendidos los anexos y reparadas las suturas. El Profesor Bar aconseja, cuando hay dificultad en desprender la cabeza última, practicar una maniobra semejante a la de Moriceau: Seccionando el c.ordón
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se desprenden la placenta y las m4~mbranas con sumo cuidado para extraerlas suavemente.
Puede colocarse, en seguida, una gasa dentro de la matriz, pero que salga siempre en forma de mecha por el cuello, hasta la parte superior de la vagina.
Cuarto tiempo. Suluras del útero. --Deben practicarse dos:
una superficial y otra profunda. El plano profundo debe ser
músculo-musculoso, es decir, que interese fuertemente la totalidad del músculo, evitando la serosa y respetando la mucosa. Debe hacerse con un grueso hilo de Cé,tgut y en puntos separados. El ayudante debe presentar ti órgano al cirujano, tratando de hacer con amb'1S manos una compresión
uniforme a lo largo de la incisión, favoreciendo así el afrontamiento y evitando la hemorragia. Es indispensable
para
esta sutura una aguja fuerte y bien curva, de Reverdin. El
plano sera-seroso es preferible hacl~rlo en SLJ rjete, para que
los cabos de los puntos profundos no salga n, y debe ser
hecho con un catgut no muy grUESO. Hecha la toilette del
peritoneo y la limpiada de los coágulos, cte., se coloca el
útero en su puesto y se baja por delante el epiplón.
Quinto tiempo. Reparación de la cavidad abdominal.-Como en toda ]aparotomia, debe hacerse en tn:s planos: Surjete peritoneal, puntos separados el los músculos y la aponeurosis, y puntos separados, con ,;rin, en lél piel. Colocar
luégo la curación ordinaria de toda laparotomia.
La Cesárea 1mpu ra
Definición. Bajo este nombre se I:omprende la operación
que tiene por fin la extracción del feto por vía alta, cuando
la matriz está muy fatigada por un trabajo largo e infructuoso, o cuando ya las membranas est.ín rotas, y que se supone
por este hecho prácticamente la infección de, huevo.
El Profesor Bar había declarado definitivamente
que en
ningún caso se podía practicar la Cesárea «después de que
las membranas hayan sido rotas" ,Jor
temo\' a la infección
que en estos casos era casi segura, pues realmente, una vez
abierto e] huevo, el camino para los microcrganismos está
francamente abierto, de tal modo que si pradicaba
]a operación en estos casos, el desastre era casi siempre seguro.
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-18 Tal era pues la sentencia, hasta hoy en que estudios concienzudos han venido a demostrar de una manera incontrovertible que lo que el ilustre Profesor creia como un axioma,
es hoy como una mera hipótesis, y si nos atenemos al supremo criterio de los hechos, las estadísticas
se encargan
de probamos que la Cesárea puede practicarse a pesar de
la ruptura precoz de las membranas y la laboriosidad del
trabajo, con tal que se emplee una técnica operatoria severamente ajustada a las circunstan<:ias, y que se gaste un
lujo de cuidados en los días que siguen a la operación.
Lo que separa la Cesárea Clásica de la
"Cesárea Impura"
En las cCesáreas Impuras» hay que intervenir, las más de
las veces, ocasionalmente, y casi siempre no sólo después
de un largo trabajo en que la parturiente ve agotarse sus
fuerzas, sino generalmente después que las membranas se
han roto, siendo, como veremos adelante, ésta la inmensa cima que separa las dos Cesáreas, o lo que es lo mismo, el factor infección, factor que domina en estos asuntos, la conducta
de los operadores, la técnica de la intervención y el resultado
de ésta; pues, según los clásicos, sabido es que en toda interveción quirurgica el éxito estriba solamente en la antisepsia con que se opere. Hay que ver la manera como Jlegan
nuestras enfermas a la Clínica de Maternidad, sobre todo las
que deciden hacerse operar en vista de la ineficacia de los
pocos cuidados a que se entregan por la calle, donde ningún recurso científico las ampara, sino, por el contrario, las
dej;¡ en peores condiciones de resistencia para la infección,
como son los tactos hechos por personas que ignoran los más
elementale~ cuidados de antisepsia que la práctica obstectrical
impone en estos casos, y los mil artificios a que recurren
ec;tas infelices para poder dar a luz cuando ven prolongarse
indefinidamente un trabajo que no adelanta.
En estos casos, en donde lógicamente puede ya contarse
por lo menos con la infección de los órganos genitales inferiores y tal vez hasta del huevo mismo, a lo que podemos
agregar la menor resistencia orgánica por la miseria fisiológica en que viven estas desgraciadas-la
mayor parte carbo-
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- 19-
neras, lavapisos, etc., -siendo en ellas, por la misma razón,
la auto-intoxicación
gravídica mucho más grave, llegan a
la Maternidad sin que pueda resolverse otra l:uestión que la
de cesarearlas, dadas las circunstancias de que, siendo la mayor
parte de ellas enfermas jóvenes, no queda el recurso de hacerles una histerectomía. pues sería lTIenos cj.~ntífíco y hasta
menos humanitario privarlas en lo sucesivo del único derecho que tiene la mujer: el ser madre.
Por las observaciones que al final de este trabajo aportamos
como conclusión a nuestro estudio, observaciones que han
sido seguidas en la Maternidad bajo el control del Profesor
Rueda, el único que entre nosotros t a alcanzado el mejor éxito posible en las "Cesáreas Impuras', podemos deducir, sin
tratar de hacemos los creadores de esta doctrina, que sí es
posible, sin operación mutiladora, sacar a luz un feto que
dotado por la naturaleza tíene derecho a vivir, sin que para
esto sea necesario que el sacrificic de la madre vaya más
allá de lo increíble, como sucede CHa ndo el cirujano propone
de una vez y sin mayores cavilacknes científicas, a trueque
de un pronóstico que él tampoco ~abe hasta dónde puede
garantizar, la extirpación de ese órgano impcrtante, al rededor del cual se pasan y dependen casi toda~, las funciones
de la mujer, condenándola, como único recurs::>,a la histerectomía.
¿Qué hace, por ejemplo, un cirujano cuando se le llama
a partear una mujer joven, primigesta, en la cual diagnostica un bacinete estrecho, inhábil para el parto, y observa que
el feto está vivo y la bolsa es rota?
¿Hace una histerectomía, practica una embriotomía cerrando, además, con fuertes ligaduras en una nueva operación
las trompas uterinas para evitar em ],uazos posteriores, complicando con esto la situación de la {:nferma,~ue queda condenada a la más absoluta esterilidad, aun cuando exija a
todas luces que desea ser madre ¿,lguna vez, o practica
una Cesárea? A nuestro modo de pensar, la respuesta es
obvia. Veamos por qué razón: Ya bemos dic10 que en estos casos no había para qué pensar siempre y como mera
norma de conducta en hacer la hi:;terectomí:l, pues con el
mero hecho de hacer la mutilación en nada se atenuaban
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-10par-a 1a madre los peligros de infección, aun <tuand@, 'sin-ser
demasiado optimistas, diremos adelante cuáles 50ft los -casos, muy pocos hoy, y que dependen del merocrfterio
del
cirujano, en que desconfiando de las circunstancias se :resuelve, en lugar de la Cesárea, a practicar la hi~terectomfa.
Tales, por ejemplo, aquellos casos en que la bolsa es rota
después de tres días, y que la enferma, con un pulso malo,
con temperatura por encima de la normal, con agotamiento
marcado, y con tal grado de intoxicación que no deja la
menor duda de infección, pues en estos casos seria supremamente peligroso proponer la operación, porque no se trataría ya de Cesárea Impura, sino de peritonitis, por lo menos.
Es que evidentemente
hay un límite entre lo que llamamos Cesáreas Impuras y aquellos casos en que ya la infección es manifiesta, Ifmite que sólo puede traspasar el criterio del cirujano, según que se resuelva a practicar la Cesárea cuando ya sólo quedaba la histerectomía, o a practicar
una histerectomía cuando todavía los signos de infección no
eran tan marcados que le hicieran desconfiar de la Cesárea.
Pero volvamos a nuestras consideraciones:
Hace una embriotomía?
Esta operación, cuyo solo nombre nos aterra, estando el
feto vivo debe desecharse en todo caso, aun por meras razones de moral. Nos parece tan criminal el que deliberada
y fríamente atenta contra la vida de sus semejantes en pleno uso de razón, como el partero que ante la contingencia
de salvar una vida que él tampoco puede garantizar-como
es la de la enferma en estos casos-no
vacUa en despedazar, dentro del seno mismo de la madre, el más indefenso
de los seres I
Pero qué hacer entonces?
La Cesárea, respondemos nosotros afirmativamente. Es la
más aceptable de las intervenciones
en este caso, y lo es
porque tiene la doble ventaja de asegurarle la vida al nino
que se extrae, haciéndole de esta manera apto para la vida, puesto que así nace sin dificultad y se evita la dolorosa mutilación de la histerectomia
a una mujer joven que
puede todavía esperar más hijos, 'Ya con Cesárea pura, una
vez conocida su distocia.
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-21Además, la operación que nosotros aconsejam:>s sin vacilar
en estos casos, no es más, peligrosa que las otras intervenciones (Cesárea con histerectomía o err briotomía), pues es indudable que, con la técnica operatoria actual, el mayor peligro, que sería la infección de la serosa peritoneal, queda
perfectamente descartado, acudiendo, por ejemplo, a recursos como el de sacar la matriz al exterior ccmpletamente,
aislándola de la cavidad peritoneaJ por medio de grandes
compresas metódicamente colocadas 2ntes de la apertura del
órgano, apertura que debe practicarse sin tOI;ar el huevo
-que
sólo debe abrirse lejos de la cavidad ahdominal-de
tal llliWera que este importante tiempo de la operación se
pase de un modo tal que impida los productos del huevo,
como el líquido anmiótico y la sangre, contaminados, penetrar dentro del peritoneo.
Entre nosotros el Profesor Rueda en las «Cesáreas Impuras· que ha practicado siguiendo el :;istema que acabamos
de indicar, sistema que sintetiza 10 ql1t~ pudiéramos llamar
de la ••Cesárea Clásica·, en el cual la proteccitSn del peritoneo es más efectiva, evitando la contaminaciÓn por los Iiquidos sépticos que salen al abrir el huevo, y aun cuando
es cierto que en estas condiciones puec:e sacarse muy rápidamente el feto y luégo los anexos, dar.do más amplio campo
para practicar las suturas y el limpiado del órgano, tiempos
que se verifican todos fuera de la ca'/idad peritoneal, nosotros creemos que la Cesárea inferior, transperitoneal
tiene
en estos casos en que se sospecha la infección, su más lógica y absoluta indicación, aun cuando sea un poco más laboriosa y deje menos campo para la ejecución de los principales tiempos de la operación que la Cesárea superior, pues
es evidente que, si la infección lIegare a declararse, puede
drenarse con más facilidad, porque la incisión ha sido baja,
teniendo además la enorme ventaja de que, si esto sucediere, la infección podría quedar localizada al segmento inferior de la matriz, pues sabido es que en este método la incisión del peritoneo se ha practicado en la parte más declive del fondo del saco vesico-uterino, consiguiendo que la
adherencia del peritoneo al segmento superior del útero logre locatlZar la infección, el más importante factor para el
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-22pronóstico, y, por consiguiente, el solo a quien el cirujano
debe ajustar sus maniobras operatorias.
Al hablar de la Cesárea extraperitoneal que adelante veremos, estudiaremos las ventajas que han inducido al Profesor Brouhá, de Lieja, y Schiquelé, de Estrasburgo, a convertir este método en el más importante punto de doctrina
obstetrical, método que nos parece superior al antiguo procedi miento, dadas las estadísticas lujosas que dichos Profesores publican en sus célebres trabajos de la Revista de
Ginecologie et Obstetrique.
¿Qué hay que entender por Cesáreas Impuras?
Ya hemos dicho atrás que por Cesáreas Impuras, propiamente hablando, se entendía la Cesárea practicada después
de la ruptura de la bolsa de las aguas, pero como a decir
verdad, lo que constituye la impureza de la operación es la
ínfección, y ésta puede tener varios grados según que apenas haya la simple sospecha de ella, como por ejemplo,
cuando sólo ha habido un trabajo largo y fatigoso por un
bacinete estrecho, o que no .haya duda de una violenta infección que haga desde el principio desconfiar del éxito de
la operación, como por ejemplo, cuando ha habido ruptura
de la bolsa después de tres días y hay procidencia de un
miembro o del cordón, podemos admitir para nuestro estudio la siguiente división de Cesáreas Impuras:
1.a La que se practica ante todo principio de trabajo pero
ya con sospecha de infección. (Placenta previa).
2.8 La practicada de5pués de un trabajo largo e infructuoso, por ejemplo, después de 18 horas, aun cuando se observe la integridad de la bolsa.
3.8 La que se practica después de que la bolsa se ha roto,
pero cuando todavla no hay infección, es decir, inmediatamente después de la ruptura.
4.a La Cesárea que se practica después de dos o tres dlas
de la ruptura de la bolsa, cuando, además de ser la infección ya manifiesta, está la enferma plenamente agotada por
un trabajo largo e infructuoso.
En el primero y segundo de estos casos, en que la Cesárea es apenas impura (admitiendo grados), es indudable
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que el peligro es menor que er los casos siguientes, y por
consiguiente el pronóstico es fnncamente bueno.
No sucede lo mismo en el tercer caso, en que la ruptura
es un camino abierto a la infección, haciendo con esta posibilidad el pronóstico menos favorable.
En el cuarto caso el pronós1ico es francamente malo, y
nosotros creemos que en tales circunstancias debe practicarse la Cesárea con histerectomía, te'1iendo el cuidado de
abrir el huevo y hacer la extracción rápida del feto, un popoco distante de la cavidad peritoneal.
Esta conducta de la mutilaCÍlSn debe reservarse a los casos en que la infección sea muy temibl~. y, como dijimos
ya, queda de todos modos bajo) la dependencia del sólo criterio del cirujano.
La operación.
- Métodos
Tenemos para elegir dos métodos distintos: El de la Cesárea
supra-sinficiaria extraperitoneal y el de la Cesárea Clásica intraperitoneal.
Cesárea supra-sinficíaria extraperitoneal. Los tiempos de la
operación son más o menos losnismos
que ya describimos al
hablar de la Cesárea Clásica, COl algunas modificaciones que
vamos a apuntar: La incisión pu,~de ser longitudinal, aun cuando más baja, es decir, que va del pubis al ombligo, o sea transversal, y en este caso la incisiór de Pfannestiel es bastante usada y ventajosa. Esta incisión va de una espina ilfaca a la otra,
siguiendo el surco cóncavo que limita inferiormente la pared abdominal.
La hemorragia que resulta del corte del tejido ceJular es poco
inquietante y cede pronto con la compresiÚn y el calor, salvo
cuando se alcanzan a cortar las ramificacIOnes de las arterias
tegumentosas abdominales, rama:; de las fenorales, en cuyo caso
es necesario poner unas pinzas Jara la hemostasis.
La aponeurosis se corta tambÍE~ntransversalmente, y en la misma incisión de la piel, lo que viene a quedar más o menos a
unos cuatro centfmetros encima del pubis. El colgajo superior
de esta aponeurosis es levantado hasta una altura suficiente, y
con los dedos o con una sonda acanalada se separan los músculos rectos, para luégo procedt~r a abrir l~l peritoneo longitudinalmente.
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-24Esta incisión da un acceso suficientemente cómodo sobre la
matriz, y además de que sus resultados maravillosos, en vista de
la estética (como que sólo deja una cicatriz muy disimulada),
son bastante aceptables, permite una reconstrucción sólida y eficaz de la pared abdominal, que debe tenerse en cuenta cuando
la excesiva flojedad de esta pared haga temer una eventración
post-operatoria, sobre todo en nuestras mujeres del pueblo, que
se entregan a rudos y continuos esfuerzos.
La incisión longitudinal se practica como para una laparotomla ginecológica cualquiera. Debe tener por lo menos 16 centi·
metros, de modo que caiga sobre el segmento inferior del útero.
El Profesor Broi.lhá acostumbra, para evitar la contaminación
peritoneal por el contenido del huevo, después de incisar el peritoneo logitudinalmente sobre toda la altL:ra de la herida y desprenderlo hacia fuéra en una extensión de 2 centímetros, practicar un surjete provisional que úna cada uno de estos labios al
borde correspondiente del peritoneo parietal hasta anudar los dos
surjetes en la extremidad de la incisión. Así preparadas las cosas, se abre la pared de la matriz en el segmento inferior, con
el bisturl, lo que debe hacerse con gran prudencia, pues no debemos olvidar que esta pared, amoldada sobre el polo fetal, es
sumamente delgada, lo que daria por resultado la herida del feto.
Nosotros creemos que seria más práctico hacer la incisión con
tijeras, evitando así herir la vejiga, aun cuando antes de practicar la sección debe haberse rechazado hacia abajo.
C.uando la cabeza aparece fácilmente, basta una ligera expresión para hacer la extracción del feto, teniendo cuidado de hacerlo salir por la mera presión sobre las partes laterales del abdomen, sin que el cirujano tenga que meter las manos en la
cavidad, pero cuando esto no sea posible es necesario ir hasta
el fondo de la matriz y desprender los polos de modo de hacer
pivotar el feto sobre la incisión uterina, teniendo inmediatamente
después el cirujano el cuidado de cambiar los guantes que le
han servido para ·Ia ejecución de este tiempo.
Es muy recomendable la práctica del Profesor Rueda en este
caso, y que consiste en abrir únicamente la matriz sin romper
el huevo, para sacarlO intacto al exterior.
El desprendimiento de la placenta puede hacerse espontáneamente, pero si esto no fuere asi, puede activarse por un ligero·
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- 2E·masaje del órgano a través de la pared abdominal, o también
practicando suaves tracciones sobn~ el cord)n.
Cuando se observe la contracciól
del útero insuficiente, que
haga sospechar la aton!a del mí sculo, lo que es causa de una
de las peores hemorragias después del part,), es prudente taponar con gasa esterilizada, de mode de hacer una compresión uniforme y de tal manera que la meeha asome en la vagina para
sacarla fácilmente, una vez pasado el pelign,
La pared del segmento inferior :¡e cierra (kspués en dos pIanos, de modo que el primero interese todo ~I espesor del mú~culo, respetando la mucosa, y luégo un se~:undo plano en surjete para la serosa. InmediatamenÍi~ después de soltar los surjetes peritoneales de Brouhá, se procede, previo limpiado con suero
o alcohol, de la superficie uterina y su peritoneo, a reconstruír
la pared abdominal en tres planos de sutura, corno en cualquieC1
laparotomia.
Cesárea Clásica . Sus métodos
Los tiempos de la operación son los mismo; que apuntamos ya,
al describir las generalidades de 1.1 Cesárea Conservadora.
Volviendo sin embargo a la cue~,t;ón, podemos resumirlos as!:
La posición debe dejar a la enferrra en ligen declive, aun cuando para mayor comodidad no deje quedar completamente en
Trendelemburg.
La exteriorización del útero, la cl~rradura provisoria de la pared detrás del útero por medio de fuertes pinzas, y sobre todo
la protección de la cavidad perite,neal por medio de grandes
y abundantes compresas al rededor del ped!culo uterino antes
de abrir el órgano para evitar la contaminación por los líquidos
del huevo, son aqu! los tiempos emocionanks y peligrosos de
la operación, y por consiguiente en los que debe aportarse el
mayor cuidado.
El alumbramiento es manual.
La sutura del útero debe ser en tres planos:
1. o Puntos separados con catgut ;~rueso, en todo el músculo,
respetando la mucosa;
2.° Con catgut, un plano mio-serl'so, es decir, que interese la
parte más superficial del músculo uterino (pasando la aguja en
los intervalos de los puntos anteriore3), cogiendo a la vez la
serosa peritoneal.
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-2G3. o Para mayor seguridad, un surjete sero-seroso
va por completo los puntos profundos.
que envuel-
Comparación entre los dos métodos - Ventajas e
inconvenientes
Comparando, bajo el mero punto de vista de la técnica operatoria y sus resultados, los métodos que acabamos de describir,
vemos a la Cesárea supra-sinficiaria extraperitoneal las siguientes ventajas:
1.a Hemorragia mfnima del corte uterino;
2.a No necesitar una incisión tan grande la pared abdominal,
como la que requiere la Cesárea Clásica;
3.a La extracción del feto y de la placenta se hacen según un
mecanismo muy parecido al del parto normal;
4.a La sutura de la pared uterina se hace en menos tiempo que
en el método clásico.
Pero también presenta los siguientes inconvenientes:
1.0 Como no se exterioriza el útero, la extracción del feto es
dl~ mayor duración;
.
2.° La infección del peritoneo por los Ifquidos del huevo es talvez más peligrosa, pues parece que su protección por compresas sea más diffcil, ya que esto no puede hacerse sino exteriorizando bien la matriz.
Sin embargo es posible que estos inconvenientes puedan obviarse redoblando los cuidados de asepsia al abrir el huevo, y
que en vista de las ventajas del método extraperitoneal se le dé
preferencia, en cuanto sea posible, cuando se haga una Cesárea
Impura.
Un punto que no debemos olvidar en la escogencia del métod.o,es el de la imposibilidad de desprender y rechazar el peritoneo hacia abajo, del lado de la vejiga, en ciertos casos en que
1a adherencia de la serosa es muy marcada, pero tampoco debemos olvidar que en tales circunstancias, cuando las tentativas
del cirujano para desprender la ser osa sean completamente ineficaces, puede convertirse la operación en Cesárea Clásica, es
decir, que puede cortarse el peritoneo y terminar la intervención
c:omo en el método antiguo, sabiendo que la incisión de la pared no se opone a estas maniobras, con tal que haya sido longitudinal.
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--27Entre nosotros, una vez el Profesor Rueda y otra el doctor
José del C. Acosta- Jefe dll Servici0--intentaron
la Ct'sárea extraperitoneal, pero en vista je que SU!, esfuerzos para desprender el peritoneo fueron completamente ineficaces por la cali,fillf
de la adherencia, no vacilann en terminar la operación pflr el
método antiguo, sin que pOI' esto el resultado en ambos ca~(\!'
hubiera sido completamente favorable para los dos cirujanos.
Parece, pues, que en toda Cesárea debe intentarse el método
intra-peritoneal, y que sólo en vista de la dificultad para desprender la serosa-qne no sie-mpre es muy grande-debe procederse a la apertura del perit:ll1eo, continuando la operación por
el método clásico.
Modificaciones que conviene observar en la técnica
operatoria de la Cesárea Impura
Además de las precaucionl~s a que ya hemos aludido para evitar la c.ontaminación del peritoneo por el liquido amniótico, y
aun cuando haya seguridad de que no ha ocurrido tal contaminación, es indispensable colocar en los fondos de saco pre y retro-uterino dos gruesos drenfs de caUC'lO que salgan al exterior
por la parte inferior de las h(~ridils, con el fin de drenar el peritoneo en caso de infección. Si esta ('or:tíngencia no ha aparecido después de las primeras 48 horas, I)\'cden quitarse los drenes.
Cuando hay inercia uterina después del alumbramiento, es indispensable poner todos los rnl~dios terHpéuticos para evitar una
hemorragia que, en estas circ.ll1stancias más que en cualquiera
otra, seria fatal, comenzando ante todo por practicar \10 taponamiento del útero antes de cer"arlo. Este taponamiento, que debe
ser escupulosamente bien hecho, es dt'c'r, sin dejar espacios va·
dos y con una gasa cuya ab:;oluta esterilízación 110 deje la menor duda, tiene en estas condiciones las siguientes ventajas que
permiten recomendarlo sistemáticamente en toda Cesárea Impura:
1.& Además de ser el mejor medio de évitar la hemorragia por
la inercia, limpia la cavidad a retirar la gasa, de los restos de
de cotiledones o membranas <; ue hayan permanecido en el útero
en las delibranzas incompletas;
2.8 El taponamiento es tambén un buen medio mecánico de
dilatación del cuello, que facilit.1, una vez quitado, la secreción
loquial, insuficiente cuando se ha operado una primfpara ante
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-28todo principio de trabajo, como, por ejemplo, cuando se ha intervenido para placenta previa.
El tapón debe apenas asomar al cuello unos pocos centímetros.
Cuando se practica una Cesárea iterativa, es decir, cuando se
interviene en una matriz que ha sido anteriormente cesareada, es
necesario practicar la incisión del órgano paralelamente a la an~
terior, euando menos un centímetro hacia afuera, abriendo la pared abdominal con especial cuidado, a fin de no herir el intestino delgado, que casi siempre está adherido al peritoneo del útero
y al de la pared abdominal, como reliquia de la operación anterior. En ningún caso deben cortarse ciegamente estas adheren-.cias; es mejor servirse de las compresas para desprenderlas.
En caso de que por cualquiera circunstancia quede la incisión
del útero sobre la cicatriz de la anterior, es prudente, para mayor seguridad, resecar con las tijeras los bordes de la cicatriz
antes de empezar las suturas. Así quedará más sólida y el afrontamiento y la hemostasis serán más perfectos.
La Cesárea Mutiladora - Métodos para la
Histerectomía
Al hablar en el capítulo precedente del límite hasta donde podrla considerarse la Cesárea como impura, hemos dicho que no
era contraindicación para la intervención la ruptura precoz de
las membranas, siempre que el estado de la madre y los signos
del trabajo no hicieran sospechar una infección franca, pero puede presentarse el caso de que haya necesidad de practicar la
Cesárf:a después que la ruptura de la bolsa tenga más de dos
días, que el líquido amniótico esté fétido, que la temperatura esté por encima de la normal, que el parenquima uterino esté ya
tocado por la infección y que sin embargo el feto no demuestre
un gran sufrimiento. En semejantes circunstancias, aun cuando la
madre quisiera sola afrontar el peligro, hacer una Cesárea conservadora sería tan temerario como anticientífico, y las más elementales nociones de clínica exigen, como sola intervención posible de éxito, la mutilación del útero.
Esta mutilación puede hacerse de tres maneras:
POI' operación de Porro i
POI' histerectomía subtotal, y
Por histerectomía total.
¿Cuál de estos procedimientos debe preferirse?
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-29La histerectomfa total es una operación dificilfsima, que requiere un instrumental muy completo y un arsenal de comodidades
trabajosas de llenar, sobre todo fuéra de a práctica hospitalaria.
Hay que reconocer sin embargo que es lé, única que ofrece garanlfas cuando se sospecha la i ,fección en bloque del parenquima uterino.
La histerectomfa subtotal, más fácil y rápida en la ejecución
que la precedente, debe preferimf' cuando la infección no sea tan
acentuada; parece la intervenció, ideal.
La operación de Porro, que parece completamente abandonada, al menos entre nosotros, y que com¡iste en la ablación de
la mayor parte del útero y de SLlS anexos, marzupializando o no
el moañon a la piel, es, al decir de Gilbert. la coperación de fortuna- y a la cual sólo debe acudir el partero como último recurso, cuando la escasez de instrumentos y el poco entrenamiento
en las grandes intervenciones quirúrgicas 10 le permitan hacer
más. Parece que tenga su indiclCÍón especial en los casos de
grandes hemorragias rebeldes en el curso de la Cesárea, por la
rapidez con la cual se le puede ejecutar.
La técnica de la histerectorr.fa total y wbtotal se encuentra
totalmente descrita en los tratados clásicos de Cirugía Ginecológica, y aquí, en vista del estad:) puerperal, solamente diremos
que debe tenerse mayor cuidado con el factor hemostasis, por lo
abundante y peligroso de las hemorragias, :v que, cuando se abre
la matriz antes de extirparla, dehe taponarse previamente con
gasa, aun cuando nosotros creemo;, que es preferible en todo caso
extirpar la matriz en un solo bloque, como se hace para cáncer,
cuando se opera por el método de Wartheirn, y luégo abrir el
huevo lejos de la mesa de operaciones.
La Operación de Porro puede resumirse a5í:
1.0 Incisión de 30 centfmetros, que corre:,ponda la mitad al
ombligo. La exteriorización del útHO, como antes dijimos. Grandes cuidados para aislar el útero r'or compresas, como si se operara cfuéra del abdomen-. Extrafd.) el niño :1 la placenta, taponar con gasa hasta el Ifmite donde vaya a hacerse el corte.
2.° La sección. El ayudante sostiene el órgano por la parte
superior y fuertemente ccomo para separarlo del segmento inferior- observando que la vejiga no participe :le este ascenso y
con un tubo de caucho le da dos (. tres vudtas al órgano, a la
altura del segmento inferior, para practicar la hemostasis, Este
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-30tubo debe asegurarse hacia adelante con una fuerte pinza para
mayor seguridad. Después se corta el órgano por encima de la
ligadura y se procede a reparar el moañon.
3.0 El moañon. Debe colocarse en la parte inferior de la herida, suturando por encima la pared abdominal. El peritoneo debe cerrar la cavidad al rededor del moañon, suturándose con el
peritoneo parietal. El pedlculo uterino debe quedar sólidamente
fijado a la pared para evitar que se entre a la cavidad. Tocar
los bordes del rnoañon al terno. Curación abundante con gasa y
algodón, que debe renovarse frecuentemente.
Los hilos se quitan al décimo dia. El moañon caerá a los 20 dlas.
La marzupialización
del útero, que no es sino la creación de
una flstula cútero-parietal- (Operación de Sellheim), que tiene por
objeto drenar directamente la matriz y proteger el peritoneo durant(~ la incisión del útero, está volviendo hoy a aparecer con
una nueva técnica, y queda reservada a los casos en que no
deja duda la infección uterina y cuando no puede hacerse la histeredom[a o la amputación histero-ovárica
de Porro.
Indicaciones de la Cesárea Impura mutiladora
Para precisar las indicaciones de la mutilación del útero en
el parto por la pared abdominal, diremos que deben tenerse en
cuenta los casos siguientes esenciales:
LO La hemorragia abundante durante la operación, cuando ningún otro medio puede detenerla (caso muy raro), pues el taponamiento metódico es casi siempre eficaz;
2. o La desgarradura del útero en el curso de una intervención;
3.0 Cuando se reconoce un adelgazamiento
considerable de la
pared uterina, en el curso de una Cesárea iterativa.
Indicaciones de la Cesárea Impura Conservadora
AdemAs de las que ya apuntámos al tratar de las indicaciones
de la Cesárea Clásica, que son debidas casi siempre a viciaciones pélvicas, muy raras entre nosotros, podemos considerar como esenciales a la Cesárea Impura propiamente dicha, las siguienteB, fuéra de los casos en que hay que intervenir ocasionalmente, pues aqui el oportunismo está en relación directa con la pureza o la impureza de la Cesárea.
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- 31Asr, pues, resumiremos:
t.' La presentación transversal con bolsa rota;
2.- La procidencia del cordón cuando el feto indica un grave
sufrimiento;
3.- La eclampsia y el desprendimiento prl~maturo de la placenta normalmente insertada, cuando d estado de la madre es grave y el niño vivo, y que por circunstanciéis de otro orden no
pueda hacerse la Cesárea Vagina;
4.a La placenta previa, cuando todo otro recurso es infructuoso y se supone que han quedade, coágulos dentro del útero que
pueden infectarlo, estando la prefíez casi a término.
En este caso muchos parteros desconHan de la intervención.
Otros plantean el problema siguiEnte: -El método obstetrical da
resultados favorables casi siemprE». -La Cesárea expone la vida
de la madre».
La primera cuestión se resuelvl~ sabiendo que las maniobras
obstetricales para placenta previa dan por :0 menos un 8
de
mortalidad para las madres, cor un pord~ntaje de mortalidad
también para el niño, no menor jel 60
Respecto de la segunda cuestión, recordenos quP si la Cesárea da todavía una mortalidad de: 5
en cambio da la vida al
niño en un 50 0/. de los casos.
Luego por este solo punto de vista pued€' aconsejarse la Ce&área en la placenta previa, aunque como decfamos antes, solamente en los casos en que pueda terminarse el parto de otra
manera, con ventajas a la vez ~ara la madre y el niño, como,
por ejemplo, cuando se trata de una hemorragia incoercible con
un cuello estrecho. Sabido es que en la placenta previa la muerte se produce por la anemia aguda resultantt~ de hemorragias repetidas, las que sólo pueden evitarse por Iils ligaduras de las
uterinas, o lo que es lo mismo, taciendo la histerectomfa, pues
en tales casos lo que hay que flegir es la manera de acelerar
el parto, evitándole tardanzas y f~,tigas al ú:ero.
Urge, pues, operar antes que 1'1 anemia sea demasiado intensa, y lo que es mejor, antes que haya :;ignos de infección.
Añadiremos solamente que en este caso no debe intentarse la
Cesárea vagínal, pues es de reccrdar la extrema friabilidad del
segmento inferior cuando se trata de placenfa previa, lo que aumentarfa sobremanera el peligro d,~ la ruptura, y por consiguiente,
el de la muerte por hemorragia.
%
%.
%.
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-32Asf, pues, cuando se intervenga para placenta previa, debe -seguirse el método clásico abdom!nal.
5.- Las heridas del útero, cuando el embarazo está a término,
porque en tales condiciones debe terminarse el parto, ya por vfa
alta, ya por vra baja.
En este caso puede intervenirse de tres maneras:
a) Cuando se interviene en los momentos siguientes al accidente, puede suturarse la herida uterina reintroduciendo
lo que
salga de su cavidad y lavando la superficie de la herida con
suero o éter;
b) Tratar la herida según la técnica y reglas generales de la cirugfa abdominal, provocando después el parto por la vía vaginal,
operación peligrosa por cerrar un órgano posiblemente infectado y
que puede ser roto al momento de la contracción;
e) Practicar la Cesárea. Lo proponemos sistemáticamente, para
evitar los peligros a que acabamos de aludir. Según las circunstancias, puede hacerse la Cesárea Conservadora o la Cesárea Mutiladora, pues en todo caso la operación es impura.
De la conducta que debe seguirse en los casos
de desgarraduras extensas y de tumores del útero
durante el embarazo
En los casos de ruptura uterina muy extensa durante el trabajo. es indispensable
hacer la ablación del órgano, ya total o subtotal, por la vía alta para poder reparar completamente el sitio
de la lesión. Si la hemorragia es demasiado inquietante, se debe
inh~ntar primero un buen taponamiento
y luégo ir a descubrir el
pedfculo útero-ovárico,
Iigarlo provisionalmente
mientras se descubre el uretere y la uterina en los puntos indicados, para la ligadura definitiva. Es del único modo como se evita la herida del
uretere en estos momentos de suprema angustia para el cirujano.
Una de las ventajas de la intervención por la vfa abdominal
es también poder reparar la herida, cuando es pequeña y regular,
por una simple sutura del parenquima,
dejando un drenaje suficiente para en caso de infección, y estando listo para intervenir
en caso de que ésta se declare.
Cuando las desgarraduras
alcancen a interesar las partes bajas del útero se elegirá la histerectomfa
total. Al contrario, la
subtotal cuando las desgarradnras
aparezcan en la parte supe-
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- 33rior del cuerpo uterino, no sujetls a una franca restauración por
la sutura, y los casos que por una (jnemla grave exijan una intervención muy rápida. Estas oDI~racíones que no son muy difíciles por la movilidad que el útero presta en estos casos debido
a la elasticidad que sus tejidos toman durante el trabajo, 111)deben
terminarse sin una toilette muy cc mpleta del peritoneo, tan perfecta
como sea posible, quitándole todos los coágulos y el líquido
amniótico que hayan penetrado en la cavidad abdominéll, y ojalá
terminando con un abundante la\'ado con SLero fisiológico o éter.
Cuando al fin del embarazo o durante el trabajo se diagnostique un cáncer del útero, sobre todo que haya invadido el cuello y que por consiguiente impid'l la diltltélcíón, sin aguardar
que el parto se haga normalment~, dehe procederse a la Cesáfea por la incisión abdominal clás ea, termil1éllldo la operaci6n con
la histerectomía total, a menos que sea tl1 cáncer que apenas
empiece a evolucionar y que no éll,~ancea estorbar la dilataciÓn
cervical, único caso en que puede esperarse la terminación normal de parto; pero una vez terminado, se procederá sin vacilar a
la histerectomla por el método de Wartheim.
Cuando haya infección amniótica y el leto esté rruerto, la matriz se quitará en bloque para evit'lr la cont<',rninación.
En caso de f¡bromas durante el ~ll1barazo, si son pequeños y
del segmento superior, en nada dif,cultan los 'tiempos del parto.
Si aparecen en el segmento infe(or y con un volumen considerable, pueden dar lugar a la Cesírea mutiladora.
Cómo debe preparame la Operación
Cuidados a la enferma antes de 1;1 operacíÓ,l.
Cuando las circunstancias lo perm, tan, la operación sólo debe
practicarse en una Casa de Salud, )' si esto 110 es posible, entonces debe escogerse una pieza clarél, de fácillímpieza, siguiendo en esto los consejos habituales de la cirugía.
Cualquiera mesa sirve, siendo aseada suficien tcmente, pero hay
ventaja en operar en ulla que permita el plano ir clinado de Trendelemburg.
Los instrumentos S0n los de toda t8parotomh, teniendo además en una bandeja separada, lo indispensable por si ocurriere
el caso de hacer una histerectomía. Debe tambi,~n alistarse una
fina aguja para suturas intestinales, sobre todo t~n caso de Ce-
5ma iterativa.
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-34Los hilos y materiales de curación son todos los de una intervención abdominal cualquiera.
Debe haber, además del ayudante del cirujano, una persona
exclusivamente encargada de atender al recién nacido con todo
lo que pueda necesitar para tal fin.
La. enferma recibirá los cuidados del caso, si es posible desde
la víspera de la intervención: baño jabonoso del vientre y de
de los órganos genital es, lavados antisépticos de la vagina con
una solución de lisol, rasurado de las partes pilosas, etc. Inmediatamente antes de la operación debe hacerse una embrocación
con tintura de yodo en todo el canal vulvo-vagina!.
Según los últimos trabajos sobre la acidosis, parece que debe
suprimirse el clásico purgante la vlspera de la operación, pues
se sabe que el cambio brusco en el quimismo gástrico prepara
maravillosamente el terreno para que con el Schock de la operación y las modificaciones aportadas al orRanismo por el cloroformo, den lugar al tan temido síndrome de la acidosis.
Sería mejor reemplazar el purgante por un lavado intestinal.
Cuidados después de la Operación
Terminada la operación y colocada la curación ordinaria sobre
e'¡ vientre, debe aplicarse antes de movilizar a la enferma una
inyección intravenosa de suero adrenalinado, con el fin de levantar la tensión arterial un tanto deprimida por el shock operatorio y la pérdida de sangre.
Una vez la enferma en el lecho, debe sometérsele a la mAs
absoluta quietud, evitándole el enfriamiento brusco por medio de
calentadores especiales y bajo la más estricta vigilancia médica,
pues todos sabemos que el éxito de la cirugía, después de la
antisepsia, estriba en el tratamiento post -operatorio.
Se instituirá una rigurosa dieta durante los primeros días, atendiendo únicamente a calmar la sed de la enferma por pequeffas
cucharaditas de agua helada, o por medio de inyecciones de suero, repetidas a mañana y tarde. La alimentación se instituirá poco a poco, a medida que la enferma vaya mejorando.
Durante los primeros días se practicará el cateterismo evacuador de la vejiga, por la mañana y por la tarde.
El intestino se evacuará por medio de lavados, o si fuere necesario por un purgante de aceite.
Cuando el sueño sea insuficiente y los dolores muy marcados
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- 3!. -durante
los tres primeros dlas--puede
aClldirse a las inyecciones de morfina.
En ausencia de fiebre debe dejarse la curación abdominal sin
tocar, al menos durante los prime·os cinco días La gasa l'ervicovaginal se quitará a las 36 hora~.
La ablación de los plintos de .utura no se operará antes de los
12 dlas, a menos de supuración.
Si no se hubiere presentado ninguna complicación, la enférma
podrá abandonar el lecho al fin de la tercer,l semana, corno cualquier puérpera.
La operación no es inconveniente para la lactancia, y si el estado de la madre es bueno, el niño puede tomar el seno después del cuarto día.
Complicaciones de la CeSárE!aImpura
Entre las complicaciones
inmediatas, las más comunes son la
hemorragia grave que proviene :~cneralmerte de la atonla del
útero, el shock, que en un ligero grado Tia debe considerarse
como complicación, puesto que n,) falta en las grandes operaciones, y, las más temibles de todas, las inft~cciones de la serosa
peritoneal, y la acidosis.
Como complicaciones tardlas podemos apuntar la eventración
y la ruptura de la matriz.
Cuando la hemorragia sea incoer(:ible y por consiguiente
no
ceda con los medios terapéuticosmbituales,
como las inyecciones de ergotina o de suero de caballo, etc., debe acudirse de
nuevo a la intervención de urgencia, es decir, la reparación de
la laparotomla, para saber si la sa I~re se debe a una ruptura
del órgano por mala sutura, y en e~;te caso practicarla mejor, cogiendo con los hilos mayor cantidélc de parenquima uterino, o si
es francamente debida a la inercia, en cuyo caso se debe acudir a la histerectomla, siguiendo las reglas que apuntámos al hablar de esta operación.
El shock, que no es complicación f-ecuente, es una complicación
grave que se observa de las 6 a I:~horas después de la operación, y que consiste en una depresión intensI: de todas las funciones cerebrales, principalmente del bulbo, que sobreviene bruscamente y trae a menudo la muerte.
Se traduce cllnicamente por respiración acekrada, sudores frios,
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-36palidez, dilatación pupilar, pulso pequefto, arftmico y de mala
tensión, temperatura central baja, con disminución de la sensibilidad general, y aunque la inteli~encia es conservada, el enfermo
queda como anestesiado.
Una temperatura inferior a 35X grados permite hacer un pronóstico fatal, lo mismo que la dispnea y la aceleración creciente
del pulso.
Las infecciones de la serosa peritoneal constituyen lo que se
\lama las peritonitis.
Estas son las más temibles de las complicaciones, y las más
graves, sobre todo en las condiciones operatorias que hemos
aceptado, es decir, después de la ruptura de las membranas, pero
sin que este peligro sea siempre mortal, como lo prueba la 6tadística del Profesor Rueda, de donde tomamos las observaciones que adelante publicamos, y en donde no se ha presentado
todavía esta complicación.
La peritonitis puerperal puede ser localizada a la pelvis y al
bajo vientre: es la pelvi-peritonitis, o generalizada a toda la cavidad abdominal.
Después de 24 o 36 horas de practicada una Cesárea, como
en cualquier laparotom{a, puede la enferma presentar los siguientes síntomas, que constituyen más o menos lo que se llama una
pelvi-peritonitis: vómitos, constipación rebelde, sensibilidad abdominal, meteorismo, etc., que hacen, al cirujano pensar en una peritonitis generalizada, pero que bien pronto permiten el diagnóstico de pelvi-peritonitis cuando los síntomas se marcan más en la
rE~giónhipogástrica, tales como una gran defensa muscular, un
plastrón edematoso, un útero inmóvil a la palpación y al tacto,
y una ocupación en el fondo de saco vélginal posterior, todo con
temperatura por encima de la normal.
En tales circunstancias el diagnóstico se impone, y hay que resolver inmediatamente lo que debe hacerse.
Ante todo, debe evitarse la propagación del absceso que se forma en el Douglas a la gran cavidad peritoneal, sometiendo a la
E~nfermaa las siguientes prescripciones: reposo y dieta absolutos,
llielo a permanencia en el vientre, inmovilización de los Intesti\10S por la morfina y sostenimiento
del estado general por las
grandes inyecciones de suero artificial.
Asl preparada la enferma, no dudar en practicar la incisión del
absteso formado en el fondo del saco vaginal posterior, es decir,
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.- :rr la colpotomía, operación que no describimos, pero sí diremos que
en semejantes circunstancias todo médko debe operar, aun cuando no tenga más instrumentos que un simple bisturl, pues así
salvará la vida de su enferm3.
La peritonitis generalizada durante el puepuerio, debe siempre
operarse; es el único medio de salvación en este caso. Hecho
pues el diagnóstico oportuno, ,~Icirujano debe proceder a practicar nuevamente la apertura del vientre, para reparar el estado
de la cavidad y drenarla ampliamente en el punto declive, solo
medio de paliar la infección, y tanto máB seguro cuanto más aprisa se intervenga.
Si al abrir se encontrare solamente una colección supurada sobre la incisión lIterina, y si el drenaje directo al exterior no fuese
posible, practicar la histerectollía
La acidosis. Hablaremos aquf muy pOCJ sobre este nuevo sindrama, que es hoy 'Jna complicación en la mayor parte de las
operaciones de alta cirugía, especialment~ en aquellas que dejan
al enfermo en estado de shock, y diremos sólo algo de sus relaciones con la operación Cesárea, pues ruestro distinguido compañero, señor Roberto Ramlrez: está actualmente estudiando esta
interesante cuestión, de la manera más det·~nida en un trabajo que
presentará como te5is de grado.
Se dice que hay acidosis cuando hay el1 el organismo en exceso un cierto número de sustanci'is ácidas ·)fgánicas que no pueden ser oxidadas.
La sangre es normalmente akalina, gradas a su tenor fijo en
sales de soda, pero existe una aeidosis normal producida por lo
que se ha llamado los cuerpos Ilcefónicos, que pueden investigarse en las orinas, tales como el ácido diacético y la acetona.
En ciertas circunstancias, con el ayuno
cuando se suprimen
los hidrocarbonados (cuerpos antícetógencs) de la alimentación,
los cuerpos acetónicos aumentan y aparecen rápidamente, como
puede observarse midiendo la a('etonuria, produciendo lo que se
llama la acidosis, fenómeno cHnieo muy parecido a lo que se ha
llamado en todo tiempo dilataciÓn aguda del estómago, postoperatoria.
Hay muchas teorlas para explicar el paso de estos ácidos a
la sangre, o sea la acidemia que constituye propiamente el sin~
droma, después de las grandes intervencior es: unos la explican
por la hipo-alcalinidad de la sangre en ciertas circunstancias, como
°
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-38el ShocK, por ejemplo, en los heridos, el1 quienes han encontrado los cuerpos cetónicos.
Otros han invocado sucesivamente
la fatiga muscular, el frlo,
las hemorragias, apoyándose
en que el traumatismo muscular hace pasar a la circulación cuerpos tóxicos, como el ácido láctico,
que aumentan la acidosis.
En esta teoría puede colocarse la acidosis descrita por Bossi,
debida a la reabsorción de despojos placentarios después del parto.
Algunos admiten la acidosis debida a la hemorragia-por
la depresión de la tensión arterial que imprime la circulación periférica.
Los que defienden la acidosi:s por la fatiga del músculo, invocan el recargo de ácido láctico, que obraría como un veneno curarizante cuando la ración de oxígeno ~s insuficiente por una
relajación o detención en la circulación.
Lo que se sabe hoy de cierto es que las lesiones de la célula hepática son la condición necesaria para la producción de la acidosis.
Los factores tenidos como necesarios para la producción de esta
complicación, son:
1.0 El ayuno pre-operatorio,
porque en este caso el enfermo,
manteniéndose
a expensas de su grasa, quema todas las reservas glicogénicas,
y sabido es que la falta de hidrocarbonados
en la sangre entraña la acidosis;
2. o La anestesia, pues el cloroformo
y el éter tienen siempre
una acción agresiva para el hlgado, máxime cuando este órgano eH insuficiente, porque entonces los ácidos grasos, no pudiendo s-er neutralizados
para su eliminación, se acumulan aumentando la acídemia, fenómeno precursor de la acidosis¡
3.(' El schock, la fatiga, las emociones son también causas predisponentes para el fenómeno.
Los síntomas de este importante sindrome son variables
con
la calidad y la duración de la operación.
Los más Importantes
para el diagnóstico son el insonnio, la agitación, el vómito, los
vértigos y las alucinaciones.
Después de un período de sueño o
estupor, el enfermo llega al estado comatoso, pero los signos más
llamativos son la dispnea, la anorexia, la fatiga y 10<; vómitos.
CHnicamente se conoce la acidosis, además del cortejo sintomático apuntado,
por la cdiaceturia-,
o sea la presencia
en la
orina del ácido diacético que se busca por la reacción de Oerhardt.
La acetonuria se busca por la reacción del nitro-prusiato de soda.
Como profilaxia a esta temible complicación no queda sino la
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-
39 --
alcalinización de la sangre, sea bajo la forma alimenticia o en
inyecciones de soluciones de hicarb,lnato de soda, que son también el tratamiento cuando el fenómeno estalll.
Evitar prescribir a los enfermos (uerpos cetógenos, tajes como
la albumína, las grasas; no suprimir los hidroc.ubonado::., emplear
la anestesia que sea más convenientt' en cada caso particular.
Complicaciones tardías. - Eventración. ~Ruptura uterina
La eventración es ciertamente una cor.¡plicadón r(lra hoy, que
los adelantos de la técnica oper atoría han perfeccionado los antiguos métodos que daban con mayor frecuencia esta complicación.
Cuando en Ulla mujer de pared ahdominal nuy relajada haya
necesidad de practicar una Cesárea, jebe recordarse que la incisión de Pfanestiell, expone seguramente melDS a esta complicación, porque la reconstrucción de :a pared cueda más sólida.
De ]a sutura uterina hablaremos en el capítulo siguiente, relativo a la matriz cesareada.
Cesárea Vaginal Impura
No describimos aquí la Cesárea vaginal, opl~racjón que s610
se hace cuando hay distocia del cuello uterino, porque consideramos que en los casos impuros, los ~,olos que nos interesan, la
operación se indica por la distocia ósea.
Hemos considerado, al tratar de las indicaciones de la Cesárea
Impura, algunos casos como la ec1amp~ia, en que se puede, cuando
el embarazo está cerca del término normal y el cuello 110 se deja
dilatar, acudir a la Cesárea haja, aun cuando S0ll10S partidarios
de la via alta, en todo caso.
El porvenir de la matriz ceaarell.da. ~ Eatl~diorelativo a
los embarazos, partos e inter\'enciones ulteriores
Según los estudios del Profesor Schickele, partero de la Facultad de Estrasburgo, las complicaciones durantl~ una nueva preñez, en la mujer que ha sufrido la operación Cesárea, son relativamente raras.
Fuéra de las adhercncias formadas en~re el útt~ro y la pared
abdominal y que algunas veces son causa de f~nómenos dolorosos-adherencias
que son siempre u!:a dificulta j en los partos
e intervenciones posteriGres-pero dificultad que puede vencerse
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-40con una buena técnica operatoria, no queda para considerar sino
la ruptura uterina.
Muy temida antiguamente,
cuando la antisepsia y los adelantos
quirúrgicos no habían hecho completamente su aparición, es hoy
un accidente rarfsimo, desde que se emplea para las suturas uterinas el método de los tres planos, pues, según las estadísticas
de los alemanes, la ruptura, que se presenta sólo al final de la
preñez, no aparece ya en más de un 1 %.
Comparando una estadística
reciente de la Facultad de Lyon,
:;obre la ruptura uterina en el curso del embarazo en las mujeres que han sufrido la operación Cesárea, con una estadística de
Mayer del año de 1882, en que de 16 operadas
cinco sufrieron
esta complicación, se ve que hoyes
apenas un accidente que
puede mencionarse,
seguramente
gracias a la mayor perfección
que la operación ha ganado recientemente y a los cuidados postoperatorios que hoy las Maternidades dispensan a estas operadas.
Cuando la ruptura tiene lugar, aparece generalmente
en el curso de los dos últimos meses de la preñez y casi nunca durante
el trabajo del parto, pues sólo se conoce un caso de este género,
que figura en la estadística de Mayer.
Prácticamente,
pues, la desgarradura
del útero a expensas de
la cicatriz por Cesárea, es casi nula.
El Profesor Bar ha observado, por el contrario, practicando por
la segunda o tercera vez la Cesárea en la misma mujer, un adelgazamiento en la región de la cicatriz, que no parece perjudicar
en nada las preñeces posteriores, pues el órgano conserva su elasticidad; ni tampoco las intervenciones ulteriores, porque conociendo ya la imposibilidad
de la madre para el parto, al practicar la
Sección Cesárea, en lugar de abrir el útero en la cara anterior
debe abrirse en el fondo por una incisión trasversal,
como lo
hacen los alemanes.
Sin embargo, a este respecto, veamos el modo como este ilustre Profesor se expresa:
.Por regular y profunda que sea una sutura uterina, puede constituír una causa de debilidad para la pared del órgano, aun cuando se sabe que si la sutura ha sido suficientemente
resiste nte
después de una Cesárea, lo será después de otra, aunque la repetición de la sE:cción sobre la misma región, hecha, sobre todo,
poco tiempo después de la primera, puede ser una causa de menor resistencia de la pared uterina-.
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OBSERVACIONES
Eva Cruz, primlpara. Llegó a la Sala de trabajo el 6 de abril.
Antecedentes hereditarios sin importancia. R{~glada a los 13 años.
Antecedentes patológicos: Coxalgia izquierda. Fecha de las últimas reglas, última mitad del mes de julio anterior. Movimientos
activos en diciembre. Altura del útero 32 centfmetros, bacinete
viciado, piel, pulmones y riñones normales, no hay váriees.
Examen: Al tacto, cuello incompletamente dilatado, bacinete
vici1tdo por coxalgia, diámetro promonto-pubíano 0,08 c. El
trabajo habla principiado hacia 26 horas. La presentación no encajada. Bolsa de las aguas rota desde el dia anterior. El Profesor de la C1fnica practicó la CE:sárea y t:xtrajo una niña de
2,170 grms., que respiró después de alguna-) maniobras artificiales. Inmediatamente después de 12. operación, pulso y temperatura
normales; por la noche, pulso de 94 por minuto, temperatura de
38°, un poco de dispnea. Se le a~-Ijcó aceite alcanforado y suero
trementinado. Al día siguiente la temperatur,l bajó, pero continuó
la aceleración del pulso y la dispnea. En los dlas siguientes aparecieron dolores abdominales propagados a las caderas, ligeros
escalofrlos y náuseas.
Loquios normales. 5 dlas después de la operación, hablación de
los primeros puntos de sutura. A los 2 dla:;, nueva alza de temteratura, debida a la aparición dE: un absceso por la trementina.
Abierto y drenado el absceso, la temperatura cedió.
Quitados los últimos puntos dt: la herida abdomial, la enferma
abandonó la Maternidad el día 28 de abril, para pasar a otro
servicio.
11
Concha Garzón, sirvienta, 30 aHos, primlp:lra. Llegó a la Maternidad el 3 de mayo. Antecedentes hereditarios sin importancia. Patológicos, sarampión, grippe. Aparición de I(-s movimientos activos
14 horas antes de entrar a la Sahl. Altura del útero 0,38 c. El cur-
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-42so del embarazo completamente normal. Hay várices y edema
de los miembros inferiores.
Examen: Cuello empezándose a dilatar. Bacinete estrecho, con
diámetro promonto-pubiano de 0,07 c. Bolsa rota momentos antes de la operación.
Duración del trabajo, 15 horas antes de la intervención. Cabeza sin encajarse. Practicó la Cesárea Clásica el interno del servicio, doctor Moreno Pérez, y extrajo un feto de 2,850 grms. de
peso, que respiró en seguida sin necesidad de maniobra ninguna. Practicada la delibranza, se procedió a cerrar la matriz, según la técnica habitual, previa gasa a través del cuello.
Reconstruida la pared abdominal en los planos de sutura. se
colocó sobre la herida la curación ordinaria. 9 días después de
la operación, que se verificó el dla 3 de mayo, se quitaron los
primeros puntos de la costura abdominal.
El 16 se quitaron los últimos hilos de la sutura, Y. sin complicación de nin~una clase, la enferma abandonó el servicio el dLa
primero de junio en perfecto buen estado de salud, lo mismo que
su niño.
11I
(Observaci6n del doctor
J. del
C. Acosta)
Cristina de Martlnez, 22 años, natural de Pesca y de profesión,
oficios domésticos. Multlpara. Llegó al Hospital el 2 de julio.
Antecedentes Patológicos: sarampión y tifoidea; no tienen ninguna importancia sus antecedentes hereditarios. Embarazos anteriores: El primero se terminó por medio de un aborto a los cuatro
m~:ses. El segnndo niño que tuvo nació muerto, y el tercero murió
también después de 7 meses de nacido.
:Fueron sus últimas reglas en septiembre, y la aparición de los
movimientos activos a los cuatro meses. La enferma llegó al servido después de varias horas de trabajo, con los' dolores muy
fUE~rte5y continuos pero sin encajamiento de la presentación, aun
cuando ya con las membranas rotas.
Hecha la pelvimetrla, se obtuvo un diámetro promonto-sub-pubi,lno de 8 centlmetros. Se resolvió intervenir por Cesárea el día
siguiente. a las 10 de la mañana. Incisión longitudinal cIbica, de
0.25 cts. Se intentó la Cesárea extraperitoneal, pero como fuera
mLIYlaborioso el desprendimiento del peritoneo vesical. se procedió a hacerla intraperitoneal. Abierta la matriz en el segmento
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-43inferior, y después de inyectar 1 cc. de erg1llina, se extrajo sin dificultad ninguna un niño de 3,520 grms. d,~ peso, En seguida se
procedió a la toilette del órgano y después de dejar una gasa
intra-cervical, se reparó la brecha uterina, Suturas abdominales,
corno de costumbre.
En seguida se midieron los diámetros cefálicos del niño, que
corrobaron la necesidad imperiosa de la CI~5.áreahec'la tan oportunamente :
Diámetro sub-occipitobregmiático
91/ ¡ centlmetros
»
••
fronta!..
tll/2
•
»
»
•••••••••••••••••••••••••••••••••
t3
•
Biparietal
93/.
•
»
Fronta!..
9
Hubo necesidad de colocar la enferma (~n po~iciÓn de F()wler
para facilitar la salida de los loquios, qlle fueron normales. El
estado de la enferma fue muy bueno en los d{as siguientes a la
intervención. La temperatura más alta fue de 37° durante el tercero, cuarto y quinto día después de 1:1 operación. El número
más alto de pulsaciones fue de 104 el st:gundo dla.
La enfenna, en muy buen estado de salud, lo mismo que su
niffo, abandonaron la maternidad el 11 de julio.
»
1I
IV
(Observación
del Dr. Rueda)
Anais Pinzón, 26 años, Chiquinquirá. Tercer parto. Llegó al
Hospital el 9 de julio. Antecedentes: Fiebre tífoic¡ea. Fecha de
las últimas reglas, el 28 de septiembre. Movimientos activos a los
tres meses. Altura del útero, 0,32 centlmetros. No hay várices ni
edemas. Los ruidos fetales se oyen dell.ido izquiel'do, a 3 dedos
por debajo del ombligo.
EX/Jmett: Al tacto se observa, detris del fondo de saco vaginal posterior, un cuerpo globuloso, liso, del tama'ío de una naranja y ligeramente reblandecido, que se tomó por un fibroma
encajado en el pequeño bacinete, y se resolvió practicar una Cesárea. La bolsa de las aguas era rota desde 6 horas antes del
examen.
Previa desinfección al yodo, de la pared abdominal y de los
órganos genitales, se hizo la laparotornia de la Cesárea Clásica.
La matriz fue abierta en su cara anterior, después de exteriorizada y cerrada provisionalmente la pare-el abdominal. para e.v1tar
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-44la contaminación del peritoneo por el liquido amniótico. Se extra~
jo un feto envuelto en las membranas, que respiró a los pocos
momentos, y cuyo peso era de 2,700 gramos.
Al cuarto clía de operada la enferma, hubo una suspensión de
la secreciÓn loquial, con aceleración del pulso, pero con el cambio de posición de la enferma todo se normalizó. A los quince
días de la operaciÓn, la matriz llegaba todaví;¡ casi hasta el ombligo, y hubo reaparición de líquidos sanguinolentos
con un ligero ascenso febril, h:nómenos que cedieron al tratamiento.
No hubo temperatura por encima de 39°, y el estado general
de la enferma fue siempre muy satisfactorio. La enferma curó sin
ninguna complicación a los 18 días de operada. El 28 de julio
salió del Hospital en compañía de su niño.
v
(Servicio del Dr. Rueda). (Observaci6n del Dr. R. Ramírez)
A. C., 26 años de edad, natural de La Mesa y de profesión
doméstica. Antecedentes personalt:s: ha tenido dos partos. En el
primero, que fue en abril de 1916, duró doce días en trabajo, y
al fin nació un niño muerto. En el segundo (marzo de 1919), dio
a luz una niña muerta a los cuatro días de trabajo.
El 2 de septiembre último vino al Hospital con un nuevo embarazo a término. Al día siguiente empezó el trabajo por la tarde. Las contracciones
uterinas fueron desde su principio muy
irregulares y perezosas. La pelvimetría interna dio un diámetro promonto-sub-pubiano
de 9 cenUmetros. Bolsa de las aguas rota.
Estado general de la enferma bueno. Dada la estrechez del bacinete, se resolvió terminar el parto por la Cesárea abdominal,
bajo la anestesia clrofórmica, el día 3 de septiembre, a las 9 de
la mañana.
Nació una niña a término, bien conformada y con peso de
2,860 grms.
«Después de la operación, la enferma tenía 80 pulsaciones y
una temperatura de 37°. A las tres horas de operada apareció un
vómito acuoso, que se atribuyó en un principio a la anestesia.
Como el vómito segula, se le hizo un lavado de estómago con
bicarbonato de soda y sin resultado. En los días siguientes el
vómito continuó, lo que hizo que la enferma estuviera a dieta
absoluta. Se le suministró en estos dlas una poción de agua cloroformada con bicarbonato.
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-
45 --
El 6 de septiembre presentaba un aspecto demacrado, ictericia
ligera en la piel y sobre todo en las conjllnti'ras. Con temperatura d~ 36°9 Y 74 pulsaciones por ninuto. El estómago no está
dilatado, no había mdeorismo ni defensa. Se e hizo un análisis
de orina y sc tomó la tcnsión alvec lar, con L: n resultado de 35
milimetros» .
Se diagnosticó una acidosis ligera, la que c ~dió en poco tiempo al tratamiento alcalino por inges :1')11».
La enferma f.1ejoró luégo muy notablemente, y sin volver a
tener vómito, se le administró el rél~imen alimentico normal.
El 25 de septiembre salió curada del Hospital.
VI
(Doctor M. Rueda, doct)f R. Ramín z)
C. L. V., de 26 años de edad, natural de Bogotá, casada. Embarazo normal. En los primeros d¡a~, de la preñez alguno~ vómitos. Orina normal. A las 11 del día 23 de junio principió el
trabajo. Los dolores fueron aumentando en intellsidad y las contracciones eran muy irregulares; sei~; horas dC3pués el cuello era
del tamaño de una moneda de cincuenta centavos. Hecho el diagnóstico de estrechez del bacinete, St~ resolviÓ la Cesárea abdominal, a las cuarenta horas de princ ipiad'l el .rab'ljo.
La enferma guardó dieta y se le ,¡dministraron unas inyecciones de morfina, escopolalllina y sedol e inhalac:ones'dc cloroformo.
La operación dio por resultado unE. niila que respiró a la mcdia hora y que pesó 2,700 gramos.
La anestesia fue al cloroformo :r se emplearoll dos onzas y
media. Algunas horas después de la apcraciÓr se le aplicó de
nuevo morfina y se continuó el régirren de la dieta hasta el dla
siguiente, en que, por la administraciÓn de cl!charaditils de hielo,
se notó otra vez la intolerancia gás.rca y hubo que hélcerle un
lavado del estómago con bicarbonato de sodil. El vómito calmó por algunas horas, pero volvió ~ presenl:\."se.
cPreviendo una acidosis, se le tom) la tensiÓn alveolar, que dio
35 milímetros, dato que se completó ::011 un e:<amen de orina que
descubrió cuerpos acetónicos. El p¡;Iso, que después de la operación era de 120 pulsaciones con buena tensiÓn, fue bajándose
y haciéndose cada vez r.1ás hipotel:;o. El a ¡ento acusaba un
olor muy marcado de acetona. La e1ferma teura un facies cada-
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-.c6vérico. Inmediatamcnte se le aplicó gota a gota suero glucosado y bicarbonato al 4 %. Al dla siguiente el pulso se hizo incontable y la debilidad de la enferma era extrema. Se trató de
darle té, pero sin resultado por el vómito-o
Se le pusieron inyecciones de aceite alcanforado, espartelna y
lIdrenalina, con lo que el puso bajó a 160 y se le hizo mas perceptible.
eA la una de la tarde se le pusieron 300 C.C. de suero blcarbonatado al 4°/. cuidadosamente rectificado por el Profesor Llerasj
se notó una reacción marcada por calofdo excesivamente violento
seguido de la única elevación térmica que hubo des pues de la
operación, 38°-.
eDespués del calofdo aceptó 150 gramos de mazamorra de maiz,
Em cucharadas, cada 10 minutos. Vomitó un poco, pero el olor acetónico habla desaparecido. Se le siguió dando agua de Vichy
(:ada media hora-o
Examinadas posteriormente la orina y la tensión alveolar, se vio
<lue habla una mejoría. Se le siguió tratando por el suero glu(:osado y bicarbonatado, por la vla subcutánea. El pulso fue bajando, los vómitos se calmaron y el estado Reneral volvió a su
normalidad. En pocos dlas la enferma pudo volver al régimen de
alimentación normal.
Se ve que el desarrollo de una acidosls, favorecida por el ayutlO en que estuvo la enferma durante el trabajo y agravada
por
los calmantes de que hubo necesidad de hacer uso y más el cloroformo que se empleó durante la operación.
VII
(Observación
del doctor
J.
del C. Acosta)
Ana Cabrera, de 20 años de edad, sirvienta y natural de Neiva.
Llegó al Hospital el 15 de octubre. Antecedentes patológicos sin
importancia. Primigesta. 'Fecha de las últimas reglas, el 15 de
abril. Movimientos activos a los tres meses. Altura del útero, a
::a altura del ombliRo. Abdomen apenas globuloso. No estA en
eajada la presentación. No se oyen ruidos en ningún sitio. H~
vArices en el miembro inferior derecho.
Se cree en un tumor independiente de la matriz, en un embarazo extra-uterino, en un embarazo intra-uterino con feto muerto, etc.
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- 47-,
Como no puede hacerse un diagnÓstico preciso, se envía la enferma al Laboratorio de Rayos X, y l)btiene el !iiguiente resultado:
cAna Cabrera. El examen del abdomen, de:,pués de la ingestión de un alimento opaco, muestra e'¡ est6ma~:0 normal. Su fondo está desalojado hacia arriba por un tumor abdominal. El examen, seis horas después, muestra la marcha normal de la digestión. El tumor no parece que tenga ninguna rdación con el tubo
digestivo. El tumor presenta bastante opacidad a los rayos ••
(A. J. Richard).
Al hacerle un examen con el histerómetro, el instrumento no pe_
netra dentro de la cavidad uterina sino unos diez centrmetros.
Como continúa la misma incertic umbre respecto del diagnóstico, se resuelve intervenir por laparotomía mediana infra-umbl1ical
el 29 de octubre. Abierta la pared, se reconoc ió un embarazo intrauterino y se convirtió la intervención en tina Cesárea con incisión longltudinal mediana de la ,natriz. Se sacó el huevo íntegro y se abrió lejos de la cavidad uterina, dando por resuttado
un feto muerto, de sexo femenino, ligeramente maserado y algo
hidrocefálico.
Durante los dos días siguientes a la intervención subió la temperatura a 38°. Se le aplicó suero trementina do intravenoso y todo se normalizó.
Al duodécimo día se le quitaron los puntos de la sutura; al
décimosexto día se levantó ]a enft-rma, y, sin complícación de
ninguna clase, abandonó el Hospital tres dhs después.
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Conc.luaionea
1.. Es evidente que la Cesárea con huevo aséptico, como lo
sostiene el Profesor Bar, tiene un pronóstico relativamente benigno.
Es la indicación ideal de esta operación.
2.• Hay casos en los cuales hay necesidad de hacer la CesArea
con huevos en los cuales es sospechosa la infección por trabajo
prolongado y tactos hechos en malas condiciones de asepsia; sea
por bolsa rota, sea por placenta inferior, etc.
3.• En muchos de estos casos es preferible la Cesárea a la mutilación de la enferma por histerectomfa.
4.8 Es más grave el pronóstico en las Cesáreas Impuras, y, por
consiguiente, no se debe recurrir a ellas sino en casos absolutamente excepcionales.
5.8 Como resultado de nuestro estudio, las causas en las cuales
hay que recurrir a esta operación dependen casi siempre de una
vigilancia médica insuficiente de la enferma durante el embarazo
y al principio del trabajo.
6.• En las estrecheces poco considerables, en las cuales queda al cirujano la duda de si el parto puede o no hacerse por las
vfas naturales, puede esperarse algún tiempo e intervenir por CesArea, aun en casos en que la bolsa de las aguas se haya roto.
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