GAC Manejo De Los Dispositivos Acceso Venoso Central
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GUÍA DE ACTUACIÓN COMPARTIDA: MANEJO DE LOS DISPOSITIVOS DE ACCESO VENOSO CENTRAL Área Sanitaria Virgen del Rocío. Distrito Sanitario Atención Primaria. Aljarafe. Distrito Sanitario Atención Primaria. Sevilla Distrito Sanitario Atención Primaria. Sevilla Sur AUTORES/AS: Ana Eva Granados Matute. Supervisora H. Universitario Virgen del Rocío Amparo López Arca. H. Universitario Virgen del Rocío Candela Gutiérrez Santos. Enfermera H. Universitario Virgen del Rocío Francisco Barcia Barrera. Enfermero H. Universitario Virgen del Rocío Francisco Márquez Malaver. Enfermero H. Universitario Virgen del Rocío Francisco Montes Perálvarez. . Jefe Bloque H. Universitario Virgen del Rocío Inés Duran Sánchez. Enfermera H. Universitario Virgen del Rocío Jorge Álvarez González. Enfermero H. Universitario Virgen del Rocío Manuel Nosea Vaquerizo. Enfermero H. Universitario Virgen del Rocío Maribel Martínez Martínez. Enfermera Distrito Sanitario Aljarafe Miguel Ángel Alcántara González. Enfermero Gestor de Casos Distrito Sevilla Mª Ángeles Díaz Rico. Enfermera Distrito Sanitario Aljarafe Mª José Medina Coronado. H. Universitario Virgen del Rocío Mª José Pérez Ruiz. Enfermera Hospital San Juan de Dios del Aljarafe Mª Rosario López López. Enfermera H. Universitario Virgen del Rocío Mª Rosario Muñoz Montaño. Enfermera H. Universitario Virgen del Rocío Nuria Mejías Rincón. Enfermera Distrito Sanitario Aljarafe Pedro García Tamayo. Enfermero H. Universitario Virgen del Rocío Vicente de la Osa García. Jefe Bloque H. Universitario Virgen del Rocío Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 2 ÍNDICE 1. INTRODUCCIÓN 2. DISPOSITIVOS ACCESO VENOSO CENTRAL 2.1 POBLACION DIANA 2.2.UTILIDADES 2.3.VENTAJAS 3. ¿ QUÉ ES EL RESERVORIO SUBCUTÁNEO? 3.1.CUIDADOS POSTIMPLANTE RECIENTE 3.1.1. Observaciones de Enfermería 3.1.2. Recomendaciones al paciente 3.2.MANEJO DEL RESERVORIO SUBCUTÁNEO 3.2.1. Material necesario 3.2.2. Procedimientos: Heparinización del catéter Extracción sangre del reservorio Administración de medicación Infusión continua Retirada de infusor 3.3.COMPLICACIONES EN EL MANEJO: 3.3.1 Complicaciones relacionadas con la integridad de la piel 3.3.2 Complicaciones relacionadas con infección local 3.3.3 No refluye sangre 3.3.4 Catéter obstruido 4. ¿QUÉ ES EL CATÉTER DE HICKMAN? 4.1 CUIDADOS POSTIMPLANTE RECIENTE 4.1.2 Observaciones de Enfermería 4.1.2 Recomendaciones al paciente 4.2 MANEJO CATETER HICKMAN 4.2.1 HEPARINIZACION DEL CATETER: Material necesario Procedimiento 4.2.2 EXTRACIÓN SANGRE: Material necesario Procedimiento Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 3 4.2.3 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN: Infusión continua Procedimiento 4.3. COMPLICACIONES EN EL MANEJO: 4.3.1 Complicaciones derivadas de la técnica de implantación: 4.3.2 Complicaciones mecánicas: 4.3.3 Dificultad en la extracción de muestras sanguíneas 4.3.4 Catéter obstruido 4.3.5 Complicaciones infecciosas 5. CONSIDERACIONES ESPECIALES 5.1 Manejo de dispositivos en niños 5.2 Recomendaciones para la manipulación de Citostáticos 6. MATERIAL DE PRESCRIPCIÓN HOSPITALARIA 7. ALGORITMO DE DECISIÓN 8. CONSULTORIAS 9. ANEXOS: 9.1 Recomendaciones post-implante de reservorios subcutáneos 9.2 Recomendaciones post-implante de Catéter de Hickman 9.3 Documento de derivación a Atención Primaria 9.4 Documento derivación a la Clínica del Dolor 10. BIBLIOGRAFÍA Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 4 1. INTRODUCCIÓN Una Guía de Actuación Compartida (GAC) es un instrumento que orienta sobre aquellas actividades de coordinación de la continuidad asistencial en determinados procesos y/o problemas de salud específicos, que implican circuitos, trámites y material clínico, para la mejor y pronta gestión de los procedimientos terapéuticos. En ella se especificarán las actividades de coordinación que deben realizar los profesionales en aquellos grupos de pacientes con una condición clínica común. Esta GAC va dirigida a los profesionales de enfermería, independientemente del nivel asistencial en el que se encuentren, que ofrecen sus cuidados a aquellos pacientes que deben someterse a tratamientos intravenosos (IV) de larga duración, como por ejemplo quimioterapia y que tienen implantado un DISPOSITIVO DE ACCESO VENOSO CENTRAL para su administración. Su manejo implica tanto a profesionales de Enfermería de Atención Primaria como de Atención Especializada, siendo primordial la interrelación entre estos dos niveles asistenciales. El personal sanitario encargado de la manipulación de este tipo de dispositivos debe concienciarse del riesgo potencial asociado a su utilización, así como de los productos que por él se infunden, y de la necesidad de trabajar con unos esquemas definidos y consensuados. La GAC ha sido elaborada por profesionales de Atención Primaria y Atención Especializada teniendo en cuenta las expectativas de los pacientes y con el objetivo de conseguir un correcto manejo y mantenimiento de estos dispositivos así como una mejor asistencia a nuestros pacientes, ya que el ser portador de este tipo de acceso venoso les ha hecho dependientes en cierta forma del Hospital, lugar dónde en la gran mayoría de los casos se realizaba esta técnica. El hecho de que los profesionales de Atención Primaria adquieran habilidades para su manejo proporciona a los pacientes y familiares una mayor accesibilidad y posibilidad de elección, aumentando así la Calidad de los Cuidados,. Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 5 2. DISPOSITIVOS ACCESO VENOSO CENTRAL Los dispositivos de acceso venoso central incluidos en esta Guía de Actuación Compartida son los siguientes: 1. Catéteres Venosos Centrales tunelizados: a) Internos o con puerto (Reservorio Subcutáneo) b) Externos con punto de sujeción (Catéter de Hickman) 2. Catéteres Venosos Centrales de Inserción Periférica ( PICC) 2.3. POBLACIÓN DIANA Pacientes oncológicos susceptibles de tratamiento con quimioterapia. Pacientes con otras patologías que precisen igualmente tratamiento intravenoso de larga duración. Pacientes con con dificultad para la punción y canalización de Accesos venosos periféricos . Pacientes que requieren quimioterapia en infusión continua (infusores). 2.2. UTILIDADES Transfusiones de sangre y hemoderivados. Administración de fluidoterapia Nutrición parenteral. Extracción de sangre pruebas analíticas. Contrastes Rx no radioactivos 2.3. VENTAJAS Disminuyen el sufrimiento y la ansiedad en los pacientes. Aportan comodidad para el paciente, aumentando así su calidad de vida. Permiten un fácil acceso a la vía venosa. Reducen el riesgo de trombosis, flebitis y lesiones ocasionadas por extravasación. Preservan las vías periféricas. Ofrecen una mayor seguridad en cuanto a complicaciones infecciosas ya que quedan totalmente implantados bajo tejido subcutáneo. Pueden permanecer implantados durante años. Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 6 3. ¿QUÉ ES EL RESERVORIO SUBCUTÁNEO? Se trata de un dispositivo que consta de un catéter radiopaco de 1 ó 2 luces conectado a un reservorio de 1 ó 2 cámaras las cuales llevan una base de titanio y una membrana de silicona autosellable, capaz de soportar múltiples punciones (aproximadamente 2000). Generalmente se colocan en la zona anterior del tórax, aunque también suele hacerse en el antebrazo. 3.1. CUIDADOS POSTIMPLANTE RECIENTE 3.1.1 OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA El paciente debe estar incorporado unas horas tras su colocación y se le realizará una toma de TA y FC. Observar la zona por si existe sangrado y/o hematoma. Si es así, colocar apósito compresivo y frío local. Cambiar apósitos si están manchados de sangre. Es conveniente no realizar punciones hasta pasadas 48/72 horas cuando disminuya la inflamación. Si es necesario su uso inmediatamente a su implantación, se deja la aguja puesta desde el quirófano. Se recomienda no retirar los puntos hasta pasados 12 días. Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 7 3.1.2 RECOMENDACIONES AL PACIENTE No mojar los apósitos. Observar si se manchan de sangre. Acudir al hospital si observa sangrado abundante, dolor fuerte, calor, tumefacción o fiebre. Procurar no recibir ningún golpe en la zona. No hacer movimientos bruscos con los brazos. Tomar analgésicos, si precisa. EL OBJETIVO PRIORITARIO ES MANTENER EL ACCESO VASCULAR PERMEABLE Y ASÉPTICO 3.2. MANEJO DEL RESERVORIO 3.2.1 MATERIAL NECESARIO: Jeringa de 10 ml con 2-3 cc de suero fisiológico. Jeringa de 10 ml con 10 cc de suero fisiológico. Jeringa de 10 ml con solución heparinizada: Se puede usar una u otra dilución dependiendo de la concentración de heparina de la que se disponga: 1. Solución heparinizada preparada (unidosis 5ml).(20 u/ml) 2. Para obtener una solución de 50 u/ml: utilizamos 0,5 ml de Heparina al 1% más 9,5 ml de suero fisiológico. Para el sellado inyectamos 5 ml. Guantes (es una técnica aséptica y no precisan ser estériles). Gasas. Esparadrapo Povidona yodada. Aguja tipo Hubber: La punción del reservorio se realizará siempre con agujas especiales de punta HUBBER (el bisel en ángulo), ya que el diseño de esta aguja evita el desgarro de la membrana. Estas agujas son de distintos diseños, calibres y longitud; pueden ser rectas o curvas y tener acoplada una línea de extensión con un clamp incorporado. La elección del tipo de aguja va a estar condicionada también por las preferencias o comodidad de la enfermera. Existen tres tipos de estas agujas: Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 8 1. AGUJA TIPO GRIPPER: Tiene una almohadilla y una pinza para facilitar su inserción que se retira una vez pinchada. 2. AGUJA TIPO MARIPOSA: Es la más usada. 3. AGUJA CON TERMINAL REDONDEADO. * Independientemente de la aguja que se elija se debe de considerar la longitud, teniendo en cuenta que debe sobresalir lo menos posible. La longitud de la aguja debe estar en relación con la profundidad del reservorio, el espesor del tejido subcutáneo y del apósito que protege la zona. El acceso al portal siempre debe ser ASÉPTICO. 3.2.2 PROCEDIMIENTOS HEPARINIZACIÓN DEL CATÉTER 1. Localizar el reservorio. 2. Colocarse los guantes y desinfectar la zona con movimientos circulares de dentro hacia fuera. 3. Fijar e inmovilizar el reservorio. 4. Coger la aguja hubber, con la línea clampada y purgada previamente. 5. Decir al paciente que tome aire. Así se ve mejor el reservorio, fijarlo en un plano duro para que sea menos doloroso al paciente. 6. Realizar la punción en el centro del reservorio (se notará una ligera resistencia debido a la bola de silicona). 7. Retirar la heparina del sistema, para ello conectar la jeringa que contiene 2-3 ml de suero fisiológico, desclampar el sistema y aspirar hasta 7-8 ml de sangre, volver a clampar. Si no refluye sangre introducir 1 ó 2 ml de suero fisiológico y volver a aspirar. 8. Desclampar e introducir 10 ml de suero fisiológico. Volver a clampar. 9. Desclampar y conectar la jeringa con suero heparinizado, e inyectar 5 ml, y volver a clampar. 10. Retirar la aguja con una mano, mientras que con la otra se sujeta el reservorio para no hacer daño al paciente. 11. Aplicar en la zona povidona yodada con una gasa estéril. 12. Finalmente le colocar en la zona de punción una gasa estéril y sujetar con esparadrapo. Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 9 Cuidado: siempre recordar heparinizar antes de retirar la aguja El cambio de heparina se realizará cada 25-30 días. Consideraciones especiales: Si el reservorio fuera de doble membrana (doble luz), proceder de igual manera en la segunda. EXTRACCIÓN DE SANGRE DEL RESERVORIO Material necesario Además del material antes citado se necesita Campana vacutainer equipada con conector. Tubos vacutainer. Una vez colocada la aguja, siguiendo los pasos del procedimiento anterior y retirada la heparina del sistema (paso nº 7 del procedimiento), proceder como sigue: Conectar la campana del vacutainer, desclampar y hacer la extracción con los tubos vacutainer. Volver a clampar. Volver al paso nº 8 del procedimiento. Cuidado: Siempre Recordar heparinizar antes de retirar aguja. El cambio de heparina se realizará a los 25-30 días. ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN Además del material antes citado, se necesita: Sistema de suero purgado y conectado a frasco de SF (250 ó 500 cc). Medicación a administrar. Seguir los pasos del 1) al 7), y del procedimiento de heparinización una vez colocada la aguja y retirada la heparina, Con el clamp cerrado conectar el sistema con el frasco de suero limpio a la llave de tres pasos. Fijar el volumen a infundir (en sistema de bomba de infusión o similar) y desclampar para que comience la perfusión. Colocar una gasa estéril de protección bajo las aletas de la aguja y tapar con un apósito. Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 10 Conectar el suero con el fármaco a administrar en la llave de tres pasos. Si fueran bolos de medicación o se van a administrar medicamentos distintos, no olvidar que hay que realizar lavados con SF entre los bolos para evitar precipitados que quedan en la cámara del portal y lo obstruyan. En caso de ciclos de tratamiento diario con medicación en bolos, se puede dejar la aguja insertada en el portal dejando heparinizada la línea de extensión. Cuando el tratamiento termine, se procederá al sellado del reservorio. En caso de tratamientos en infusión continua (Infusores), la aguja deberá cambiarse cada 7 días. INFUSIÓN CONTINUA Material necesario Jeringa de 10 ml con 2-3 cc de suero fisiológico. Jeringa de 10 ml con 10 cc de suero fisiológico. Guantes. Gasas. Aguja con punta hubber, 19 G ó 20 G. Esparadrapo. Clorhexidina al 2% o Povidona yodada. Sistema de suero purgado y conectado a frasco de SF (250 ó 500 cc). Medicación a administrar. Llave de tres vías. Método Una vez colocada la aguja y retirada la heparina Conectar, con el clamp cerrado, el sistema de infusión y la llave de tres vías previamente purgados. Colocar una gasa de protección impregnada en povidona yodada en el punto de punción y tapar con apósito estéril. Poner una gasa con povidona yodada entre las conexiones de la llave. Iniciar perfusión continua. La aguja se cambiará cada 7 días. Al realizar el cambio, no es necesario heparinizar ya que se trata de un procedimiento inmediato. Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 11 RETIRADA DEL INFUSOR Los infusores son unos dispositivos que administran medicación de forma continuada y programada. Antes de realizar la comprobar retirada que el hay que infusor esté totalmente vacío. Si no se hubiese completado el vaciado habrá que esperar el tiempo necesario. Material necesario Jeringa de 10 ml con solución heparinizada*. Frasco de suero fisiológico de 100 ml. Sistema de goteo. Gasas. Clorhexidina al 2% o Povidona yodada. Guantes. Esparadrapo. Método 1) Sentar al paciente. 2) Comprobar que el infusor está completamente vacío. 3) Colocación de los guantes. 4) Clampar el sistema del reservorio. 5) Retirar el infusor y desecharlo a un contenedor de residuos biopeligrosos. 6) Conectar el sistema del suero fisiológico a la conexión de la línea de la aguja de hubber. 7) Esperar hasta que el suero fisiológico haya pasado al paciente y clampar el sistema y desconectar el equipo de infusión. 8) Volvemos al paso 8) del procedimiento. Cuidado: Recordar siempre heparinizar antes de retirar la aguja. Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 12 3.3. 3.3.1 COMPLICACIONES EN EL MANEJO Complicaciones relacionadas con la integridad de la piel: Ulceración en la zona de punción. Cambios de coloración en la zona de punción. Inflamación local sin aumento de temperatura. En todos los casos remitir a la Clínica del Dolor para revisión. 3.3.2 Complicaciones relacionadas con infección local: Inflamación de la zona con aumento de temperatura. Supuración en la zona de punción. Presencia de fluctuación entre la piel y el reservorio. Enrojecimiento del trayecto subcutáneo del catéter. En todos los casos remitir a la Clínica del Dolor para revisión. 3.3.3 No refluye sangre: Antes de realizar cualquier maniobra comprobar que: La pinza esté abierta. La aguja se encuentre dentro del reservorio. Una vez comprobado lo anterior y siendo el catéter permeable pero no hemos conseguido extraer sangre, podemos realizar una de las siguientes maniobras: Decirle al paciente que tosa. Pedirle al paciente que gire la cabeza en dirección contraria a la vena canalizada. Pedirle al paciente que levante los brazos. Maniobra de Vasalva. Rotar la aguja. Presionar (con precaución) la aguja sobre el paciente. Introducir un bolo de 5-10 ml de suero fisiológico e inmediatamente aspirar. Intentamos así conseguir resolver el problema que la fibrina nos ha podido originar en la punta del catéter, ya que ésta puede hacer las veces de válvula. Colocar al paciente en decúbito supino, lateral derecho e izquierdo y volvemos a realizar los pasos anteriores. Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 13 Si habiendo realizado estas maniobras no se consigue extraer sangre hay dos opciones: • Utilizar solución heparina 5% 1 ml más 9 ml de suero fisiológico e introducir 3 cc, esperar 30 minutos y volver a intentarlo. • Utilizar urokinasa: El vial de urokinasa contiene 100.000 unidades, lo diluir con su disolvente (3 ml) y completar hasta 10 ml con suero fisiológico. De esta disolución se toma 0,5 ml (5.000 U) y se completa con 2 o 3 ml de suero fisiológico. Introducirla dentro del catéter y esperar 60, 90 ó 120 minutos. 3.3.4 Catéter obstruido: Antes de realizar cualquier maniobra comprobar que: − La pinza esté abierta. − La aguja se encuentre dentro del reservorio. Colocar en un extremo de la llave de tres pasos la solución de urokinasa y en el otro una jeringa de 10 ml vacía. Girar la llave de tres pasos hasta poner en contacto la jeringa vacía con el reservorio. Aspirar lo que permita y sin dejar de aspirar girar la llave hasta poner en contacto el reservorio con la jeringa de la solución de urokinasa. Con lo cuál el reservorio aspirará la solución de urokinasa equivalente al volumen de aire desalojado, sin introducir el tapón hacia el torrente sanguíneo y dejará en contacto dicho tapón con la solución de urokinasa. Girar la rueda de forma que el reservorio no esté en contacto con la jeringa de la solución de urokinasa ni con la jeringa vacía. Dejar actuar 60, 90 0 120 minutos. Repetir la operación cuantas veces sea necesario, hasta conseguir deshacer el tapón que seguramente será fibrina. A veces está operación es necesario realizarla 7 u 8 veces, e incluso repetir al día siguiente pero se consigue salvar dicho acceso venoso. Si tras la administración de urokinasa no se consigue extraer sangre, remitir al paciente al servicio donde le colocaron el catéter para su comprobación (comprobación radiológica, prueba de atropina, etc.). Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 14 4. ¿QUÉ ES EL CATÉTER DE HICKMAN? Es un catéter de silicona radioopaco de una o varias luces, (el uso más frecuente es de dos luces) que tiene incorporado un sistema de clamp en cada vía y que permite la administración simultánea de varias soluciones, o bien reservar una de las vías (roja) para las extracciones frecuentes de sangre. Tiene un diámetro variable: 7 french para uso pediátrico, 9, 12 y 13.5 para adultos. La elección del tipo de catéter vendrá determinada por las necesidades terapéuticas y la edad del paciente. Todos los catéteres disponen de un manguito de Dacron que queda fijado en el tejido subcutáneo y cuyo objetivo es favorecer la formación de fibroblastos que generen un tejido de cicatrización que permita la fijación del catéter y a la vez que crear una barrera física a la migración de bacterias. 4.1 CUIDADOS POSTIMPLANTE RECIENTE 4.1.1 OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA El paciente debe estar incorporado unas horas tras su colocación, realizar toma TA y FC. Observar la zona por si existe sangrado y/o hematoma. Si es así, colocar apósito compresivo y frío local. En caso contrario, revisar los puntos de inserción y tunelización cada 2 días, si el apósito está limpio e íntegro. Cambiar apósitos si están manchados de sangre. Puede ser utilizado de forma inmediata tras su implantación. Se recomienda no retirar las suturas del punto de inserción hasta los 6-7 días y los del punto de tunelización pasados 2-3 semanas y siempre que esté fijado el Dacron. 4.1.2 RECOMENDACIONES AL PACIENTE No mojar los apósitos. Observar si se manchan de sangre. Acudir al hospital si observa sangrado abundante, dolor fuerte, calor, tumefacción o fiebre. Procurar no recibir ningún golpe en la zona. No hacer movimientos bruscos con brazos. Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 15 Tomar analgésicos, si precisa. MANTENER EL ACCESO VASCULAR PERMEABLE Y ASÉPTICO ES EL OBJETIVO PRIORITARIO. 4.2 MANEJO CATETER HICKMAN MATERIAL NECESARIO: Paño estéril. Gasas estériles. Guantes estériles Esparadrapo hipoalergénico. Jeringa de 2 ml cargada con 1.5 ml de heparina al 5%. Jeringa de 2 ml cargada con 2 ml de heparina al 5%. Dos jeringas de 5 ml. Dos jeringas de 10 ml cargada con suero fisiológico 0,9%. Clorhexidina al 2% o Povidona yodada. Tapones con o sin sistema antireflujo.(Bioconectores) 4.2.1 CAMBIOS DE HEPARINA. El catéter tiene un sello de heparina que evita la formación de trombo, disminuye el riesgo de infección y mantiene su permeabilidad. El cambio de heparina se realizará siempre que se utilice el catéter o una vez a la semana cuando tenga largos periodos de tiempo sin usarlo PROCEDIMIENTO Colocar al paciente sentado o en decúbito supino lavarse las manos y colocarse guantes desechables Retirar el de apósito protector Colocación de guantes estériles Colocación de paño estéril Retirar tapones y asegurarse que los clamps están cerrados Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 16 Conectar jeringa de 5 ml, abrir clamp y retirar heparina residual aspirando lentamente y sin forzar, extraer 5 ml aproximadamente. Antes de retirar la jeringa, clampar para evitar la entrada de aire o la salida de sangre. Inyectar los 10 ml de suero fisiologico para efectuar el lavado de la vía y clampar antes de retirar la jeringa. Conectar la jeringa con los 2 ml de heparina, desclampar e infundir. Clampar de nuevo antes de retirar la jeringa. Colocar a la vía un tapón estéril. Proteger el tapón con apósito impregnado en solución yodada y fijado con esparadrapo, doblando un poco al final para favorecer su retirada. Seguir el mismo procedimiento para heparinizar la vía blanca, sólo que cambiar la cantidad de heparina a inyectar. La cantidad de heparina a introducir en cada luz vendrá determinada por el calibre del catéter (generalmente viene especificado en el extremo distal del mismo): • Catéter de 12 french: 2 ml en vía roja y 1.5 ml en vía blanca • Catéter de 9 french: 1.5 ml vía roja y 1 ml vía blanca.) Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 17 RECORDAR Retirar siempre la heparina residual. Si la inyección se realiza a través de cualqueir tipo de tapón (látex, antireflujo), limpiarlo antes de su uso y, si es de látex, utilizar agujas de calibre pequeño y no más largas de 2,5 cm. para no dañar el catéter. Dejar siempre cerrados los clamps cuando no estén conectado a sistemas de infusión o jeringas. Siempre poner la heparina, en caso de duda repetir la operación. El cambio de heparina se realizará cada 7 días. 4.2.2 EXTRACCIÓN DE SANGRE DEL CATÉTER DE HICKMAN El material necesario es campana y tubos para extracción de sangre, además del citado anteriormente. PROCEDIMIENTO La extracción de sangre de un catéter de hickman es muy similar al cambio de heparina, solo hemos de tener en cuenta una serie de recomendaciones: se debe retirar del espacio previamente heparinizado: 10 veces la cantidad de heparina residual, 20 ml vía roja, 15ml vía blanca. Para extraer sangre para los niveles de una droga (ciclosporina, mofetilmicofenolato, tacrolimus...) extraer de la vía distinta por la que se infunde por la posibilidad de que haya restos de la droga en la luz del catéter. Generalmente para este tipo de drogas se suele reservar la vía blanca, ya que la roja suele dar más flujo y ser más apropiada para la extracción sanguínea. Siempre cerrar la vía de la cual no se está sacando sangre si se está infundiendo por ella. Siempre sellar el catéter con heparina una vez finalizada la extracción, si no se va a utilizar la vía para infusión. Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 18 4.2.3 ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN Los catéteres de Hickman permiten prefundir altos flujos. En los catéteres de 12 y 13.5 Fr se consiguen flujos de entre 3500/3800 ml/h. Son también los indicados para pacientes hematológicos que precisan con frecuencia transfusiones sanguíneas y perfusión de hemoderivados, así como trasplante de médula ósea, plasmaféresis y hemodiálisis. a) INFUSIÓN CONTINUA El Material necesario, además del antes citado son líneas de infusión, llave de tres pasos o banco de llaves y el producto a administrar: Fármaco, plasma, sangre, sueros, etc... Esparadrapo. Clorhexidina al 2% o Povidona yodada. Sistema de suero purgado y conectado a frasco de SF. Retirada del apósito y de la protección de los tapones de las vías. Jeringa de 10 ml con 2-3 cc de suero fisiológico. Jeringa de 10 ml con 10 cc de suero fisiológico. Guantes estériles. Gasas. Campo estéril. Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 19 b) PROCEDIMIENTO: Con los sistemas clampados conectar la jeringa y retirar el espacio previamente heparinizado (10 veces la cantidad de heparina residual, 20 ml vía roja, 15ml vía blanca). Comprobar su correcta permeabilidad y clampar de nuevo. Desclampar y lavar con suero fisiológico. Cerrar los clamps de nuevo y conectar los sistemas de infusión preparados. Desclampar y abrir el sistema para comenzar la infusión CON RESPECTO A LOS SISTEMAS DE INFUSIÓN Y CONEXIONES: Cuidados extremos de asepsia de las luces del catéter, intentando eliminar cualquier resto de sangre en el procedimiento de retirada de heparina previa y lavado. Efectuar previamente todas las manipulaciones que no requieran protección estéril (retirada de apósitos, gasa...) Si el paciente precisa nutrición parenteral, se reservará una vía solamente para ello (preferiblemente vía blanca por los motivos expuestos con anterioridad en el apartado de extracción sanguínea). Cambiar los sistemas de infusión y conexiones cada 48-72 horas. Mantener las conexiones entre el catéter y la línea de infusión protegidas con gasas impregnadas en solución yodada y fijadas con esparadrapo hipoalergénico. Una vez la infusión finalice, realizar el sellado de las vías con heparina según se indica en el apartado 6.1. 4.3 COMPLICACIONES EN EL MANEJO 4.3.1 Complicaciones derivadas de la técnica de implantación: Neumotórax: Se caracteriza por dolor en la zona donde está implantado y disnea. Las radiografías tomadas en las 1-2 horas puede no verse el neumotórax con lo cual se requerirá otra radiografía si el paciente presenta disnea o se queja de dolor. Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 20 Lesión nerviosa del plexo braquial: Puede aparece parálisis en el brazo afecto, se puede resolver en varios días no requiere la retirada del catéter. Hematoma y hemorragia postquirúrgica: Se suele producir en las horas posteriores a la inserción del catéter y a veces requiere el drenaje del hematoma. Mantener presión en la zona de sangrado aplicando compresas frías no húmedas durante 15 minutos y poner vendaje compresivo puede hacer que deje de sangrar Arritmia cardíaca: Se produce en ocasiones cuando la punta del catéter llega al nódulo sinusal o al ventrículo derecho. Si es posible, la recolocación mediante la retirada de una pequeña porción del catéter, suele solucionar el problema. Perforación producida por la punta del catéter o malposición del mismo: complicación poco frecuente, podría originar hidro o hemotórax, pudiendo ser lo suficientemente grave como para provocar un taponamiento cardíaco. Perforación del miocardio y taponamiento cardíaco: Es la complicación más severa. Aunque es una complicación rara, es conveniente conocerla para actuar lo antes posible. Si el paciente al que se le ha implantado un catéter de Hickman comienza con dolor torácico de inicio rápido, elevación de la presión venosa y disminución del gasto cardíaco, debemos pensar en esta complicación. Fístula arteriovenosa: Producida por la progresión forzada del catéter. Es una complicación con repercusión hemodinámica grave que requiere retirada del catéter y tratamiento quirúrgico. 4.3.2 Complicaciones mecánicas: Trombosis venosa: Se manifiesta por edema en brazo afecto y dolor, se debe retirar el catéter y valorar la administración de fibrinolíticos. Oclusión: Puede estar provocada por varias causas: − Abordaje deficiente de la subclavia: provocando un pinzamiento por compresión anatómica del catéter entre la clavícula y la primera costilla, llevando a la obstrucción del flujo y en algunos casos a la fractura completa del catéter. La comprobación radiológica debe efectuarse inmediatamente si se Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 21 detecta una obstrucción, y si se confirma este cuadro, hay que retirar el catéter rápidamente. − Por acodamiento del catéter o bucle: Este fenómeno puede producir oclusión parcial, permitiendo la entrada de líquido más lentamente, que puede facilitarse con maniobras posturales. A veces se soluciona retirando el catéter unos centímetros, si lo permite, en caso contrario habrá que proceder a la retirada completa del mismo − Por migración espontánea del catéter: Desplazamientos de la punta del catéter debido cambios en la presión intratorácica o movimientos forzados: vómitos intensos, estornudos, tos...pueden provocar la oclusión de la punta del catéter. En la mayoría de las ocasiones la solución es la retirada del catéter. − Otras causas de oclusión: depósitos de fibrina, coágulos, lípidos... Rotura del catéter: Existen kits de reparación destinados a reparar y solucionar este tipo de problema. Los hay para reparación de vía roja, blanca, o ambas, según el nivel donde se encuentre la zona dañada. El propio kit se acompaña de instrucciones de uso. Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 22 4.3.3 Dificultad en la extracción de muestras sanguíneas ...1. Antes de realizar cualquier maniobra comprobar que los clamps estén abiertos. ...2. Una vez comprobado lo anterior y siendo el catéter permeable pero no se consigue extraer sangre, se puede realizar una de las siguientes maniobras: - Decir al paciente que tosa. - Pedir al paciente que gire la cabeza en dirección contraria a la vena canalizada. - Pedir al paciente que levante los brazos. - Maniobra de Vasalva - Introducir un bolo de 5-10 ml de suero fisiológico e inmediatamente aspirar. Se intenta así conseguir resolver el problema que la fibrina se ha podido originar en la punta del catéter, ya que ésta puede hacer las veces de válvula. Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 23 - Colocar al paciente en decúbito supino, lateral derecho e izquierdo y volver a realizar los pasos anteriores. ...3. Si habiendo realizado estas maniobras no se consigue extraer sangre hay dos opciones: a) Utilizar solución heparina 5% 1 ml más 9 ml de suero fisiológico e introducimos 3 cc, esperar 30 minutos tras los cuales volver a intentarlo. b) Utilizar urokinasa: La dosis estándar de urokinasa es de 5.000 unidades. El vial de urokinasa contiene 100.000 unidades, lo diluimos en 10 ml de suero fisiológico. De esta disolución se toma 0,5 ml y se completa con 2 o 3 ml de suero fisiológico. Se introduce dentro del catéter, esperar 60, 90 0 120 minutos y volver a intentarlo 4.3.4 Catéter obstruido: Antes de realizar cualquier maniobra comprobar que los clamps están abiertos. Preparar una jeringa de 10 ml con una solución de Urokinasa 100.000 unidades disueltas en su disolvente (2 ml) y completar la jeringa con suero fisiológico (8 ml). Colocar en un extremo de la llave de tres pasos la solución de urokinasa y en el otro una jeringa de 10 ml vacía. Girar la llave de tres pasos hasta poner en contacto la jeringa vacía con el reservorio. Aspirar lo que permita y sin dejar de aspirar girar la llave hasta poner en contacto el catéter con la jeringa de la solución de urokinasa. Con lo cuál el catéter aspirará la solución de urokinasa equivalente al volumen de aire desalojado, sin introducir el tapón hacia el torrente sanguíneo y dejará en contacto dicho tapón con la solución de urokinasa. Girar la rueda de forma que el catéter de Hickman no esté en contacto con la jeringa de la solución de urokinasa ni con la jeringa vacía. Dejar actuar 60, 90 ó 120 minutos. Repetir la operación cuantas veces sea necesario, hasta conseguir deshacer el tapón que seguramente será fibrina. Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 24 A veces está operación es necesario realizarla 7 u 8 veces, e incluso repetir al día siguiente pero se consigue mantener permeable el acceso venoso. Si tras la administración de urokinasa no conseguimos extraer sangre, remitiremos al paciente al servicio donde le colocaron el catéter para su comprobación (comprobación radiológica, prueba de atropina, etc.). 4.3.5 Complicaciones infecciosas Infección del trayecto subcutáneo y/o del punto de tunelización. En caso de infección del trayecto subcutáneo y/o punto de tunelización seguir los siguientes pasos: Cultivos de exudado si lo hubiere Pauta antibiótica según prescripción facultativa. Drenaje del material purulento Aplicación de antiséptico y apósito según precise Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 25 Infección/colonización del catéter. Cuando la luz de un catéter de hickman está infectada se suele manifestar tras el cambio de heparina, posiblemente porque al manipularlo movilicemos los gérmenes allí acantonados manifestándose por tiritona y fiebre muy alta. Previa prescripción médica, se instauraría antibioterapia y en algunos casos sellados de heparina y/o suero fisiológico con antibióticos. Es preciso realizar un hemocultivo previo de ambas vías y de sangre periférica por venopunción. 5. CONSIDERACIONES ESPECIALES 5.1 MANEJO DE RESERVORIOS EN NIÑOS El manejo y mantenimiento de estos dispositivos en niños es igual que en adultos, salvo que suelen ser más pequeños y la aguja utilizada es de menor longitud aunque de igual calibre. 5.2 RECOMENDACIONES PARA LA MANIPULACIÓN DE CITOSTÁTICOS Lavado de manos antes y después de la manipulación con agua y jabón. Uso de guantes de látex, sin polvo. No deben usarse de PVC. Desechar todo el material utilizado en el contenedor rígido de residuos biopeligrosos. En caso de derrame accidental, colocarse doble guante y cubrir la superficie con gasas secas, e introducir los residuos en bolsas de plástico cerrarlas y echarlas al contenedor de residuos biopeligrosos. Lavar la superficie donde haya caído el líquido con lejía. Ante el más leve indicio de extravasación, enviar urgentemente al hospital. Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 26 6. MATERIAL DE PRESCRICIÓN HOSPITALARIA La provisión de material de prescripción hospitalaria necesario para el tratamiento domiciliario de los pacientes portadores de dispositivos de acceso venoso central)y que por sus características específicas no están incluidos en los catálogos de material de Atención Primaria, deben ser solicitados desde los distritos sanitarios a sus hospitales de referencia, mediante los circuitos que cada distrito establezca. Llave de tres vías. Aguja tipo Hubber 19 G ó 20 G. Solución heparinizada preparada en unidosis de 5m l Heparina al 5% ó 1 %. Tapones Luer lock estériles o bioconector. Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 27 . ALGORITMO DE DECISIÓN PACIENTE PORTADOR DE CATETER VENOSO CENTRAL VIGILANCIA ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ Mantenimiento Extracción de sangre, si precisa Administración de fármacos I.V Nutrición parenteral COMPLICACIONES ⇒ NO REFLUYE ⇒ CATÉTER OBSTRUIDO Seguir El Procedimiento (Pág.16-26-27 GAC ) ANTE LA APARICIÓN DE: ⇒ Fiebre-Dolor excesivo ⇒ Sangrado abundante ⇒ Complicaciones relacionadas con la integridad de la piel ⇒ Complicaciones relacionadas con la infección local SI NO SE RESUELVE EN ATENCIÓN PRIMARIA: LA ENFERMERA GESTORA DE CASOS EN ATENCIÓN ESPECIALIZADA: EL SUPERVISOR DE UNIDAD DERIVA Clínica del Dolor 955013051 1 Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 28 8. CONSULTORÍAS HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DEL ROCÍO De Lunes a Viernes de 8 a 22 horas HOSPITAL DE DÍA ONCOLOGÍA Teléfono: 955013069/ 955012134 313069 / 312134 De Lunes a Viernes de 8 a 20 horas HOSPITAL DE DÍA HEMATOLOGÍA Teléfono: 955014399_314399 Noches, Fines de Semana y Festivos 24 horas ENFERMERA HOSPITALIZACIÓN ONCOLOGÍA Teléfono: 955012363_312363 Noches, Fines de Semana y Festivos 24 horas ENFERMERA HOSPITALIZACIÓN HEMATOLOGÍA Teléfono: 955012225_312225 CLINICA DE DOLOR Lunes_ miércoles _ viernes de 8 a 14:30 horas Martes _ jueves de 8 a 19 horas Teléfono: 955013051_313051 De lunes a viernes de 8 a 15 horas JEFE BLOQUE ONCOLOGÍA: Teléfono: 697957897 _ 757897 JEFE BLOQUE HEMATOLOGÍA: Teléfono: 671598579 _698579 Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 29 9. ANEXOS 9.1 RECOMENDACIONES AL PACIENTE TRAS EL IMPLANTE DEL RESERVORIO SUBCUTÁNEO La intervención que se le ha realizado, ha consistido en la introducción de un tubo (catéter) bajo la piel, conectado a un dispositivo (portal), que será donde en el futuro se le realizarán las punciones tanto para la aplicación de tratamientos, como para la extracción de muestras de sangre. Para la realización de dicho implante, se le han practicado dos pequeñas incisiones , una a nivel de la clavícula, que es donde se introduce el catéter en la vena, y otra a nivel de pecho, que es donde se encuentra el portal en el que se realizarán las punciones. El número de puntos para cerrar estas incisiones puede variar, pero generalmente son cinco o seis en la zona del pecho, y uno en la zona de la clavícula. Deberá seguir las siguientes instrucciones: • Apósito que le han aplicado en el quirófano deberá ser revisado en las 24 horas siguientes a la intervención (salvo otra indicación) en su Centro de Salud, y en los próximos 3 o 4 días en la Clínica del Dolor. • Los puntos de sutura, le serán retirados, no antes de doce días del implante, en su Centro de Salud. • Evite mojarse la herida mientras no se le retiren los puntos de sutura. Si se mojase deberá poner un apósito nuevo. • El portal puede ser usado desde el mismo día de su implante, para la administración de tratamientos, extracciones, etc. • Si se encuentra en tratamiento con fármacos que alteren la circulación sanguínea (Aldocumar, Sintron, Disgren, Aspirina, Plavix …). Deberá seguir las instrucciones de su médico de familia o el especialista correspondiente. Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 30 • Si tiene dolor, puede tomar analgésicos (Nolotil, Paracetamol, etc), pero evite la aspirina, y aquellos otros que puedan afectar a la coagulación. • El portal, cuando no esté siendo utilizado, debe ser heparinizado cada 21 o 30 días, en su Centro de Salud, para evitar la coagulación de la sangre dentro del catéter. • Ante dolor intenso en la zona, hemorragia, signos de inflamación, aparición de fiebre, dificultad o dolor al respirar, consulte con los Servicios de Urgencia de su Centro de Salud. Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 31 9.2 RECOMENDACIONES AL PACIENTE TRAS EL IMPLANTE DEL CATÉTER DE HICKMAN La intervención que se le ha realizado, ha consistido en la introducción de un tubo (catéter) bajo la piel, con un extremo externo que puede terminar en una o dos conexiones, a través de las cuales se le realizarán tanto la aplicación de tratamientos, como la extracción de muestras de sangre. Para la realización de dicho implante, se le han practicado dos pequeñas incisiones, una a nivel de la clavícula, que es donde se introduce el catéter en la vena, y otra a nivel de pecho, que es donde sale al exterior la zona externa del catéter. El número de puntos para cerrar estas incisiones puede variar, pero generalmente son dos, uno en la zona del pecho, y uno en la zona de la clavícula. Deberá seguir las siguientes instrucciones: • El vendaje que le han aplicado en el quirófano deberá ser revisado en las 24 horas siguientes a la intervención (salvo otra indicación) en el Hospital de Día de Hematología. • Los puntos de sutura, le serán retirados a los doce o quince días del implante normalmente en las unidades de Hematología. • Si se encuentra en tratamiento con anticoagulantes (SINTRON) deberá suspenderlo en los días posteriores a la intervención, siguiendo tratamiento alternativo de acuerdo con las indicaciones de la consulta de Hematología. • Si tiene dolor, puede tomar analgésicos, pero evite la aspirina, y aquellos otros que puedan afectar a la coagulación. • El catéter implantado, cuando no esté siendo utilizado, debe ser heparinizado una vez a la semana, en el Hospital de Día Hematológico, para evitar la coagulación de la sangre dentro del catéter. Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 32 • Ante dolor intenso en la zona, hemorragia, signos de inflamación, aparición de fiebre, dificultad o dolor al respirar, consulte con las unidades de Hematología o acuda a los Servicios de Urgencia del Hospital. • Cuando ya no se precise su uso, este Catéter le será retirado previa petición de los servicios de Hematología, en la Clínica del Dolor, en régimen ambulatorio Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 33 9.3 Documento de derivación Atención Primaria Registro de Seguimiento a Pacientes Portadores de Dispositivos de Acceso Venoso Central Nombre:............................................................ Hospital: ................................................... Apellidos:.......................................................... Unidad: .................................................... ETIQUETA IDENTIFICATIVA Nº Hª Clínica: ................................................... F. alta: ..................................................... Edad:.......................... Diag. médico:............................................ Teléfono: .................................................. Telf. unidad:.............................................. DISPOSITIVOS Dispositivo □ Reservorio subcutáneo □ □ Tipo □ □ Calibre 1 Vía French nº ............... French nº ................ French nº ............... French nº ............ French nº ............ Fecha última heparinización 2 Vías Catéter Hickman □ □ PICC Fecha de colocación 1 Vía 2 Vías MATERIAL DE PRESCRICIÓN HOSPITALARIA Llave de tres vías. Código: Aguja tipo Hubber 19 G. Código: Aguja tipo Hubber 20 G. Código: Solución heparinizada (unidosis 5 ml) Código: Heparina al 5% ó 1%. Código: COMENTARIOS DE INTERÉS AL ALTA Nombre y Firma Enfermera Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 34 9.4 Documento de derivación a Clínica Del Dolor Registro de Derivación a la Clínica Del Dolor de Pacientes Portadores de Dispositivos de Acceso Venoso Central Nombre:............................................................. Paciente Derivado desde:…................................ Apellidos:........................................................... …………………………………………………………………………….. Nº Hª Clínica: .................................................... Fecha Derivación: ............................................ ETIQUETA Fecha nacimiento: .................................... IDENTIFICATIVA Teléfono: .......................................................... PACIENTE Enfermera que Deriva: ...................................... ..................................................................... Teléfono Contacto: ........................................... DISPOSITIVOS Dispositivo □ Reservorio subcutáneo □ □ Catéter Hickman PICC Tipo □ □ □ □ □ □ Calibre 1 Vía French nº ............ French nº nº French ................ ............ Fecha última heparinización 2 Vías 1 Vía 2 Vías French nº ................ French nº ............ French nº ................ 1 Vía 2 Vías DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA ACTUACIÓN REALIZADA □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ Presenta dolor localizado en la zona del implante Presenta hematoma subcutáneo localizado Presenta signos inflamatorios en la zona Presenta signos de infección localizada o general (fiebre) Se ha realizado protocolo con heparina al 5% Se ha realizado protocolo con urokinasa Se ha realizado Rx de tórax AP y L previa Se encuentra el paciente en fase de tratamiento activo No refluye sangre tras la punción Refiere dolor en la zona o en el trayecto del catéter durante □ Otra: la inyección □ □ □ □ Presenta oclusión total Sospecha de rotura / desconexión del catéter Sospecha de migración de la punta del catéter Presenta úlcera por decúbito en la zona de implante Nombre y Firma Enfermera Manejo de los Dispositivos de Acceso Venoso Central Página 35 10. BIBLIOGRAFÍA 1. Carrero Caballero, MC. Accesos Vasculares. Implantación y Cuidados Enfermeros. Difusión Avances de Enfermería (DAE S.L.). 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