unidad m. de patología mamaria
Anuncio
1 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO UNIDAD M. DE PATOLOGÍA MAMARIA v. junio 2013 Este protocolo 2013, construido partir de las versiones ante‐ riores del mismo, condensa largas horas de trabajo y de de‐ bate sobre cada uno de los puntos que trata. Nace sabiendo que “está de paso”, pues el continuo avance del conocimiento así lo exige, pero con la misión de servir de guía básica en nuestra labor diaria en la atención a las pa‐ cientes con cáncer de mama. El importante número de autores que han participado en su elaboración no es otra cosa si no un reflejo de la compleji‐ dad y transversalidad existente en el abordaje del cáncer de mama. Sin duda, todos y cada uno de ellos han aportado lo mejor de si, y desde aquí nuestro afgradecimiento. Quere‐ mos dedicar un recuerdo muy especial a uno de ellos, nues‐ tra compañera Paula Sánchez Castrodeza, fallecida durante la elaboración del mismo. José Ignacio Sánchez Méndez v. mayo 2013 2 ÍNDICE Consideraciones para el tratamiento Radioterápico…………..… 18 Mastectomía............................................................................................................ 19 Cirugía Axilar.......................................................................................................... 19 INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................ 5 B) CÁNCER DE MAMA AVANZADO ‐ ESTADIOS IIB, IIIA, IIIB y IIIC ................... 20 COMPONENTES de la UPM....................................................................................................... 7 SITUACIONES ESPECIALES................................................................................................... 21 Miembros Unidad M. De Patología Mamaria............................................... 8 Telorrea..................................................................................................................... 21 OBJETIVOS de la UPM.............................................................................................................. 10 Lesiones Eccematosas De La Mama (E. De Paget).................................. 21 MOTIVOS DE CONSULTA a la UPM.................................................................................... 11 Carcinoma In Situ: ................................................................................................ 22 PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO....................................................................................... 11 Tumor Phyllodes................................................................................................... 22 Anamnesis. .............................................................................................................. 11 Carcinoma De Mama En El Hombre. ............................................................ 22 Exploración Física. ............................................................................................... 12 Carcinoma De Mama En La Embarazada: .................................................. 22 Pruebas Complementarias ............................................................................... 12 Cáncer De Mama Inflamatorio. ....................................................................... 23 Documento De Historia Clínica. ..................................................................... 13 Carcinoma Oculto. ................................................................................................ 23 Tratamiento Sistémico Primario.................................................................... 20 CONDUCTA DIAGNÓSTICA ANTE LAS LESIONES MÁS FRECUENTES .............. 14 BIOPSIA SELECTIVA DE GANGLIO CENTINELA (BSGC). ......................................... 24 A.‐ Lesión palpable en menores 35 años......................................................................... 14 Criterios De Indicación....................................................................................... 24 B.‐ Lesión palpable en mayores 35 años......................................................................... 14 Criterios De Exclusión O Contraindicación. .............................................. 24 C.‐ Conducta ante una lesión no palpable....................................................................... 15 Conducta En Caso De Ganglio Centinela Positivo................................... 25 TRATAMIENTO PRIMARIO ................................................................................................... 16 RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA (RMI). ................................................... 26 A) CÁNCER DE MAMA PRECOZ ‐ ESTADIOS I Y IIA.................................................... 16 Contraindicaciones Absolutas:......................................................................... 26 TÉCNICAS QUIRÚRGICAS.................................................................................. 16 Contraindicaciones Relativas: .......................................................................... 26 Cirugía Conservadora Elección De Técnica Quirúrgica: ..................................................................... 26 Indicaciones ........................................................................................................... 16 Mastectomía Conservadora De Piel:....................................................... 26 Contraindicaciones absolutas:........................................................................ 17 Mastectomía No Conservadora De Piel:................................................ 27 Contraindicaciones relativas:.......................................................................... 17 Cirugía Oncoplástica: .................................................................................... 28 Incisiones ................................................................................................................. 18 Reconstrucción Del CAP:............................................................................. 28 Márgenes Quirúrgicos. ....................................................................................... 18 v. junio 2013 3 TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE DEL CM. .............................................. 29 ANEXOS QUIMIOTERAPIA. ...................................................................................................................... 29 ANEXO I.‐ SCREENING RADIOLÓGICO EN CM ......................................... 41 Indicaciones de tratamiento quimioterápico neoadyuvante ............... 30 ANEXO II.‐ TÉCNICAS DE IMAGEN EN CM................................................. 45 Indicaciones de tratamiento quimioterápico adyuvante ...................... 31 ANEXO III‐ CLASIFICACIÓN TNM y ESTADIOS........................................ 51 TERAPIAS BIOLÓGICAS .......................................................................................................... 33 ANEXO IV. ASPECTOS DE MEDICINA NUCLEAR.................................... 53 HORMONOTERAPIA EN CM.................................................................................................. 34 ANEXO V. RECONSTRUCCIÓN MAMARIA .................................................. 54 Premenopáusicas ................................................................................................. 34 Postmenopáusica.................................................................................................. 34 TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO EN EL CM............................................................ 35 Contraindicaciones Relativas.......................................................................... 35 Indicaciones tras Cirugía Conservadora. ................................................... 35 Indicaciones tras Mastectomía....................................................................... 35 Indicaciones tras Quimioterapia Neoadyuvante. ................................... 35 SITUACIONES ESPECIALES:............................................................................. 36 4 SEGUIMIENTO EN LA CONSULTA ................................................................................... 37 Bajo Riesgo .............................................................................................................. 37 Alto Riesgo............................................................................................................... 37 RECIDIVA ............................................................................................................................... 38 RECIDIVA LOCAL.................................................................................................. 38 RECIDIVA REGIONAL.......................................................................................... 38 RECIDIVA SISTÉMICA......................................................................................... 38 LA ANATOMÍA PATOLÓGICA EN EL CM. ..................................................................... 39 VALORACIÓN PSICOLÓGICA DE LAS PACIENTES .................................................. 40 v. junio 2013 INTRODUCCIÓN El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente entre las mujeres de todo el mundo. Según datos de la Asociación Española contra el Cáncer, en España se diagnostican unos 22.000 casos al año, con un máximo de incidencia entre los 45 y 65 años. La media nacional está en 50,9 casos nuevos por 100.000 habitantes, con variaciones importantes según las Comunidades Autónomas. Aun‐ que la incidencia del cáncer de mama aumenta en todos los paises europeos, independientemente de la existencia de programas na‐ cionales de cribado, la mortalidad ha disminuido anualmente un 1,8% desde 1997 a 2006 (según datos de la Universidad Rey Juan Carlos) debido, sin duda, a los avances en el diagnóstico y en el tra‐ tamiento. En concreto, el número de fallecimientos por esta causa en el año 2009 es del 23,1/100.000 que representa, dentro de la Unión Euro‐ pea con una media de 27/100.000, una de las cifras más bajas de los 27 paises de nuestro entorno, estando sólo por encima de Bélgi‐ ca (Instituto Nacional de Estadística. 2012). A pesar de estas cifras y de las buenas perspectivas que se basan en el diagnóstico precoz y en la eficacia terapéutica, se estima que una de cada ocho mujeres españolas tiene el riesgo de padecer cáncer de mama. Y es que no es exacto hablar de cáncer de mama. Habría que hablar de cánceres de mama, porque si hay un tumor maligno que sea tan plural, con una incidencia tan amplia que abarca desde los 25 hasta el final de la vida (con casos de mujeres centenarias), sujeto a de‐ cenas de factores de riesgo, tan proteico de presentación, sensible a múltiples combinaciones terapéuticas y con un seguimiento de por vida, ese es el cáncer de mama. Hablar de Cáncer de Mama es hablar de variabilidad, y para combatirla el mejor medio es estable‐ cer Protocolos de Trabajo. Este Protocolo que ahora presentamos es la TERCERA EDICIÓN del que publicamos hace ya 20 años, y es el fruto del trabajo del equipo multidisciplinar de la UNIDAD DE MAMA del HOSPITAL UNIVERSI‐ TARIO de LA PAZ. Esta Unidad está formada por Radiólogos, Ana‐ tomopatólogos, Especialistas en Medicina Nuclear, Cirujanos Gene‐ rales, Ginecólogos y Cirujanos Plásticos, Oncólogos Médicos y On‐ cólogos Radioterapeutas, Psicólogos y Enfermeras. El Comité de Cáncer de Mama, como Comité Multidisciplinar, es el más antiguo del Hospital. Comenzó en 1986 y a través de los años se ha reunido y se reune semanalmente y sin interrupción, para debatir todos los casos nuevos y aquellos que precisan una puesta en común. Desde el año 1986 ha habido una autentica renovación generacional, pero ha continuado el espíritu del origen. Nuevos Médicos, con ilusiones renovadas portan ahora la antorcha que tan bien materializó Anna Hyatt Huntington en su escultura madrileña. De la experiencia de los 300 casos nuevos de cáncer de mama que anualmente se tratan en el Hospital surge este nuevo Protocolo. El Protocolo incluye todos los avances habidos en el Diagnóstico Radiológico y las indicaciones de algunas técnica, como la Resonan‐ cia Magnética, en Medicina Nuclear, con la Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (BSGC), el ROLL y el SNOLL, en la Anatomía Pato‐ lógica, en la Cirugía, con nuevas indicaciones de la linfadenectomía v. junio 2013 5 axilar basadas en la BSGC y en su procesamiento con la técnica OS‐ NA. Incluye las nuevas indicaciones de Cirugía Reconstructiva, y los últimos adelantos en Oncología Médica y Oncología Radioterápica. Asimismo se protocoliza el seguimiento para unificar criterios y evitar visitas reiteradas e inútiles a las pacientes. Cabe destacar los avances que han supuesto la introducción de marcadores de pronóstico, la cirugía conservadora, la cirugía onco‐ plástica o la cirugía reconstructiva inmediata, las indicaciones más restrictivas de la quimioterapia basadas en las plataformas genéti‐ cas, la radioterapia más selectiva y el apoyo psicológico y de enfer‐ mería para las pacientes. Todos estos avances, unidos a la investi‐ gación a través de Ensayos Clínicos ofrecen un panorama muy alen‐ tador para un futuro que ya es presente. El Protocolo pretende ser práctico. Primero como guía para los Mé‐ dicos que nos dedicamos a esta patología, pero también tiene un carácter formativo para los Residentes y el resto de profesionales implicados. 6 Nuestro agradecimiento a la Dirección del Hospital por apoyar to‐ das las iniciativas que surgen del Comité. En definitiva todos traba‐ jamos con el mismo fin: luchar por el cáncer de mama en beneficio de nuestras enfermas, y también de nuestros enfermos, porque el cáncer de mama, por desgracia, no es exclusivo de la mujer. Joaquín Díaz Domínguez Jefe de Sección de Cirugía Endocrinológica y Pa‐ tología Mamaria – Hospital Universitario La Paz. Madrid, 6 de mayo de 2013 v. junio 2013 COMPONENTES de la UPM La UPM‐HULP es multidisciplinar y está constituida por profesiona‐ les de los siguientes Servicios: Jefe de Servicio ANATOMÍA PATOLÓGICA Dr. Manuel Nistal Martín de Serrano CIRUGÍA GENERAL Dr.José Antonio Rodríguez Montes CIRUGÍA PLÁSTICA Dr. Cesar Casado Pérez GINECOLOGÍA Dr. Javier de Santiago García MEDICINA NUCLEAR ONCOLOGÍA MÉDICA Dr. Maria Dolores Marin Ferrer Dr. Jaime Feliu Batlle ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA Dra. Ana Mañas Rueda RADIODIGNÓSTICO Dr. Gonzalo Garzón Moll PSIQUIATRÍA Dra. Mª Fe Bravo Ortiz GENETICA MÉDICA Dr. Pablo Lapunzina Badía REHABILITACIÓN Dr. Fermín Díaz García v. junio 2013 7 MIEMBROS UNIDAD M. DE PATOLOGÍA MAMARIA Coordinador Secretaria Dr. José Ignacio Sánchez Méndez (G) Cta Cáncer Heredo Familiar Dra. Pilar Zamora Auñón (OM) ANATOMÍA PATOLÓGICA Dr. David Hardisson Hernáez Dra. Laura Yébenes Gregorio CIRUGÍA PLÁSTICA Dr. Cesar Casado Sánchez Dra. Marta García Redondo Dr. Luis Landin Jarillo Dra. Shirin Zarbakhsh Etemadi CIRUGÍA GENERAL Dra. Laura Frías Aldeguer Dra. María Herrera De La Muela Dra. Covadonga Martí Álvarez Dra. Ana Román Guindo MEDICINA NUCLEAR RADIOLOGÍA Dr. Andrés Redondo Sanchez Dra. Beatriz Castelo Fernández Dr. Enrique Espinosa Arranz Dr. Álvaro Pinto Marín PSICO ONCOLOGÍA GENETICA MÉDICA Dra. Cristina Escabias Del Pozo ONCOLOGÍA MÉDICA Dr. José Mª Oliver Goldaracena Dra. Vicenta Córdoba Chicote Dr. Agustín A. Andrés Mateo Dra. Carmen Sierra Pérez Dra. Ana Belén Custodio Carre Dra. Beatriz Martínez Martínez ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA Dra. Belén Belinchón Olmeda Dra. Ana Castaño Cantos Dra. Lara Miralles Olivar Dra. Aurea Manso De Lema Dra. Mª Jesús Ruiz Pérez de Villar Dr. Joaquín Díaz Domínguez Dr. Pedro Quadros Borrajo GINECOLOGÍA REHABILITACIÓN 8 Dra. Ángela Palao Terrero Dra. Beatriz Rodríguez Vega Dra. Pilar Martínez Fernández Dr. Julián Nevado Blanco Dr. Jesús Solera García Dra. Mª Jesús Vázquez Ariño Unidad de O v. junio 2013 Además participan en la misma profesionales de: Cuidados Paliativos: Dra. Yolanda Vilches Aguirre Enfermería Especializada (Consulta de Mama: Odile Nicasie, Elena López Jimenez y Mª Ángeles Rodríguez Patón, Mª Luisa Navas / Hospital de Día / Oncología Radioterápica: Cristina Abellán / Radiodiagnóstico: Carmen Martín Rodrigo,…). Física Médica: Carlos Huerga Fisioterapeutas (Magdalena Benito Gómez, Ágata Campo Blazquz, Zuria Marcos Ayuso), Técnicos (Anatomía Patológica / Radiodiagnóstico: Cruz Angulo, Teresa Hernández y Concepción Magán / Laboratorio de Genética: Laura García Fernández / Oncología Radioterápica: Beatriz Sánchez Vilela) Administrativos Paz Romero Pellejero. Han pertenecido a la Unidad de Mama, y/o participado en la elaboración de este documento, en su versión actual o en previas: Oncología Médica (Dr. Manuel González Barón, Dra. Mª Luisa García de Paredes) / Radiodiagnóstico (Dr. Miguel Ángel Briones Abadía†, Dr. Cesar Mañón Melo, Sara Morón Hodge) / Ginecología (Dr. Francisco Calero Cuerda, Dr. Francisco Gómez‐Pastrana Nieto, Dr. Ginés Hernández Cor‐ tés, Dr. Juan M Inocente Suárez, Dr. Luis Fernández‐Sanguino Prieto, Dra. Natividad Ramón Algovia, Dra. Paula Sánchez Castrodeza†) / Cirugía Plás‐ tica (Dr. Jorge Fernández Delgado, Dra. Manuela Rodríguez Palazuelo, Dra. Elena Bravo Brañas, Dr. Francisco Leyva Rodríguez, Dr. J Valencia González, Dr. Javier Castro García) / Medicina Nuclear (Dr. J. Coya Viña, Dra. Rosa Couto Caro, Dra. Mónica Coronado, Dra. Sonia Rodado) / Ana‐ tomía Patológica (Dra. Asunción Suárez Manrique de Lara, Dr. José Mª Viguer García Moreno) / Oncología Radioterápica (Dra. Elena Sánchez Santos, Dr. Antonio García‐Grande, Dra. Begoña Caballero Perea, Dra. Amalia Sotoca Ruiz) / Cirugía (Dr. Luis García‐Sancho Martín, Dr. Jose An‐ tonio Jiménez Cossio†, Dr. Agustín Granado Lafuente, Dr. Jesús Torres Jiménez) / Rehabilitación (Dra. Teresa Miquel Alarcón) / Bioquímica Clíni‐ ca (Dra. Pilar González Gancedo) / Enfermería Especializada (Marisa An‐ tón Madrigal, Susana López Laso, Rosario Vazquez Zapata) v. junio 2013 9 OBJETIVOS de la UPM La UNIDAD DE PATOLOGÍA MAMARIA del HOSPITAL LA PAZ (UPM‐ HULP) se constituye con cuatro objetivos: 1.‐ Su OBJETIVO PRINCIPAL es el DIAGNÓSTICO y TRATAMIENTO EFECTIVO y EFICIENTE de las enfermedades mamarias tanto ma‐ lignas como benignas de aquellas pacientes que acudan nuestro Hospital. Para ello cuenta con dos herramientas de consulta, consenso y apoyo fundamentales: el comité semanal de tumores mama y esta guía terapéutica. 2.‐ Mantener actualizada la GUÍA TERAPÉUTICA de acuerdo con los Protocolos y Guías nacionales e internacionales, como elemento medular para disminuir la variabilidad clínica. Esta guía será revi‐ sada de forma continua en función de los avances tanto diagnós‐ ticos como terapéuticos que se produzcan. 10 3.‐ La RACIONALIZACIÓN DE RECURSOS MATERIALES Y TÉCNICOS con el fin de unificar criterios y solicitar a la Dirección aquellos que sean verdaderamente necesarios para mantener al Hospital a la cabeza del tratamiento e investigación en la patología ma‐ maria. 4.‐ PROMOVER LA INVESTIGACIÓN en todos los Servicios que com‐ ponen la UNIDAD DE PATOLOGÍA MAMARIA. Los acuerdos de‐ terminados en la Comisión serán un elemento clave ante la Di‐ rección, la Comisión de Tumores Central, la Comisión de Investi‐ gación, la Comisión de Ética de la Investigación Clínica, y la Co‐ misión de Ética. v. junio 2013 MOTIVOS DE CONSULTA a la UPM. PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO. Las pacientes pueden acudir a la UPM por tres motivos: En todos los casos hay que completar una HISTORIA CLÍNICA que debe contemplar los siguientes aspectos: 1.‐ SOSPECHA RADIOLÓGICA: imágenes compatibles con patología maligna en una o varias pruebas diagnósticas (mamografía, eco‐ grafía, resonancia magnética) realizadas en la mayoría de casos dentro del programa DEPRECAM (Programa Diagnóstico Precoz de Cáncer de Mama de la Comunidad de Madrid), o de forma oportunista. ANAMNESIS. 1. Fecha del primer síntoma y evolución de la sintomatología. 2. Historia de enfermedades previas en la mama: biopsias, mastitis, traumatismos. 3. Menarquia y menopausia. Tipo menstrual. 2.‐ SOSPECHA CLÍNICA: derivadas desde Atención Primaria, desde Urgencias o desde otro Especialista, por la observación de un síntoma o signo, acompañado o no de una prueba de imagen. 4. Número de embarazos y abortos. Edad de la primera gesta‐ ción. Lactancia y su duración. • Tumor en la mama. • Retracción de la piel. • Telorragia. • Adenopatía axilar. • Mastitis iterativa, o rebelde a tratamiento • Mastodinia, mastalgia. 7. Factores ambientales: tabaco, alcohol. 8. Alergias medicamentosas, comorbilidades e intervenciones quirúrgicas. 5. Antecedente de uso de anticonceptivos y/o tratamiento hormonal. 6. Historia familiar. 3.‐ SEGUNDA OPINION: pacientes ya diagnosticadas en otro centro, que solicitan una segunda opinión y/o tratamiento. • Antecedentes familiares directos de cáncer de mama y/o ovario y/o endometrio. • Otros antecedentes de cáncer. v. junio 2013 11 EXPLORACIÓN FÍSICA. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS 1. Exploración física general. 1. De imagen (mamografía, ecografía, resonancia...) 2. Índice de Masa Corporal. 2. Anatomopatológicas (Biopsia percutánea, Cito PAAF...) 3. Inspección mamaria. ‐ Asimetrías mamarias. ‐ Pezón: color, intususcepción, erosión o retracción, secre‐ ción. ‐ Piel de la mama: color, eritema, edema, rubor, nódulos satélites, retracciones, úlceras,…. 4. Palpación mamaria. BAG‐BAV de la lesión bajo control ecográfico o radiológico. Sólo en lesiones sospechosas de malignidad con biopsia ne‐ gativa a tumor se podrá optar por realizar seguimiento o una Biopsia diferida. Masa tumoral: localización, tamaño, forma, consistencia, fi‐ jación a piel o parrilla costal. Pezón: tumoración peri, o retroareolar. 5. Exploración Axilar: ganglios palpables y fijación a planos ad‐ yacentes. TODOS los diagnósticos se deben fundamentar en estos tres puntos: ‐ clinica 12 ‐ imagen ‐ anatomía patológica Tras esta evaluación clínico‐radio‐patológica (CRP) nos encontra‐ remos ante una de estas tres posibilidades:. 1. lesión benigna 2. lesión probablemente benigna 3. lesión maligna o muy sospechosa de malignidad v. junio 2013 Documento de Historia Clínica (código 068524). 13 v. junio 2013 CONDUCTA DIAGNÓSTICA ANTE LAS LESIONES MÁS FRECUENTES A.‐ Lesión palpable en menores 35 años. B.‐ Lesión palpable en mayores 35 años. La prueba de imagen inicial debe ser la ECOGRAFÍA, que nos mostrará si la lesión es sólida o quística. SÓLIDA Puede ser, a su vez, de aspecto benigno o sospechoso. • Los de aspecto benigno se podrán identificar por sus carac‐ terísticas ecográficas o pueden ser puncionados. Si la celula‐ ridad lo aconseja, serán biopsiados. • Si la masa es sospechosa, se harán MAMOGRAFÍA comple‐ mentaria y Biopsia percutánea. • Si la masa es indeterminada, se hará PAAF / BAG‐BAV, y MAMOGRAFÍA complementaria. QUÍSTICA Puede ser a su vez: • Quistes típicos. Presentan paredes finas, contenido libre de ecos y claro refuerzo acústico posterior. Pueden controlarse periódicamente o hacer PAAF. • Quistes atípicos (los que no tienen las características marca‐ das), se indicará necesariamente una PAAF. Se puede apro‐ vechar la punción para hacer neumocistografía. Según los resultados de la PAAF y de la neumocistografía, si se realiza, nos dirigirán al seguimiento de la paciente o a la biopsia. En estos casos está indicada la MAMOGRAFÍA en dos proyec‐ ciones y la ECOGRAFÍA. Podemos apreciar: 1. Nódulo aparentemente benigno. Se hará PAAF, y según el resultado completaremos con BAG / BAV. 2. Masa con márgenes confusos, o con microcalcificaciones. O bien no se encuentra masa en la mamografía. Se harán PROYECCIONES COMPLEMENTARIAS, cuyo resultado puede ser: • Morfología irregular o microlobulada, definitivamente oval, o bordes mal definidos o espiculados, redondea‐ da, circunscrita. Se hará BIOPSIA / PAAF • Ausencia de masas. Se hará ECOGRAFÍA. El resultado puede ser: ‐ Masa sólida. Se hará BIOPSIA / PAAF. ‐ Masa indeterminada. Si la masa es sólida o quís‐ tica, se hará BIOPSIA / PAAF. Si es quiste simple, se hará ASPIRADO Y SEGUIMIENTO RUTINARIO. ‐ Si no se aprecia masa, se hará SEGUIMIENTO CLÍNICO. Se aconseja la extirpación de los nódulos de nueva aparición en este grupo (>35 años) aunque el resultado sea benigno. v. junio 2013 14 C.‐ Conducta ante una lesión no palpable. Son pacientes remitidas desde DEPRECAM o de screening oportunista. La lesión no palpable de la mama se puede haber descubierto a partir de: - Mamografía: - Ecografía: - Resonancia magnética (RM). Los hallazgos pueden ser: 1. Distorsión de parénquima mamario. Se hará bBiopsia percu‐ tánea o abierta guiada con arpón / ROLL, para análisis ex‐ temporáneo. Más del 85% de los Carcinomas no palpables de mama se ex‐ presan radiológicamente como una masa, como un grupo de microcalcificaciones o como una combinación de ambos signos. 2. Microcalcificaciones, que pueden ser de aspecto: - 15 benigno ‐‐> se hará control periódico: a los 6 meses/al año. sospechoso se hará BAG/BAV con control de imagen. indeterminadas ‐‐> magnificación 3. Nódulos no palpables. Pueden ser aparentemente benignos o sospechosos de malignidad. Debemos hacer ecografía pa‐ ra caracterizarlo. - categoría 3, se hará CONTROL de imagen en 6 meses. Se podría plantear la PAAF en algunos casos (ansiedad...) categoría 4 haremos una biopsia percutánea. v. junio 2013 TRATAMIENTO PRIMARIO A) CÁNCER DE MAMA PRECOZ ‐ ESTADIOS I Y IIA TÉCNICAS QUIRÚRGICAS El tratamiento inicial indicado es quirúrgico. El estudio preoperatorio debe incluir: 1. Análisis: hemograma, bioquímica, pruebas de coagulación y marcadores tumorales CEA y Ca 15.3. 2. Radiografía de tórax en pacientes mayores de 60 años. 3. Ecografía axilar y PAAF de adenopatías sospechosas en caso de observarse. Puede hacerse, según las condiciones de la paciente, cirugía con‐ servadora o mastectomía radical modificada. CIRUGÍA CONSERVADORA, ya sea tumorectomía (lumpectomía) o cuadrantectomía. Indicaciones de la cirugía conservadora: 1. Tumores que no superen los 3 cm de diámetro, de forma gene‐ ral, pero el factor que determina la posibilidad de la cirugía con‐ servadora de mama es la relación entre el tamaño del tumor y la mama, ya que para conseguir un resultado estético, la extirpa‐ ción no debe superar 1/5 parte del volumen total de la mama. 4. Estudio de extensión (Gammagrafía ósea, PET‐TAC) en el caso de existir sintomatología específica, alteraciones analí‐ ticas o en pacientes de alto riesgo. 2. Disponibilidad de Radioterapia. 5. Interconsulta a Anestesia. 3. Deseo de la paciente de conservar la mama. v. junio 2013 16 Contraindicaciones absolutas del tratamiento conservador: 1. Radioterapia previa en la mama, pared torácica y cadenas gan‐ glionares por cáncer de mama u otra patología (Enf Hodgkin, cáncer de pulmón…) Contraindicaciones relativas del tratamiento conservador: 2. Embarazo en aquellos casos en los que de realizar cirugía con‐ servadora sería preciso administrar radioterapia durante el mis‐ mo (básicamente primer trimestre sin QMT). 3. Cáncer de mama multicéntrico. 2. Enfermedad demasiado extensa para la conservación de la ma‐ ma (tumores mayores de 5 cm) o tumor grande en una mama pequeña en donde el resultado estético sea más que dudoso. En estas circunstancias, si la paciente desea la conservación de la mama, puede considerarse la terapia neoadyuvante. 4. Presencia de microcalcificaciones difusas, de aspecto maligno o de difícil seguimiento. 3. Mujeres con mutación del gen BRCA, ya que con tratamiento conservador presentan mayor riesgo de: 5. Extensión del tumor que no pueda ser resecado con una incisión única que permita un resultado estético adecuado. - recidiva ipsilateral y/o - cáncer de mama contralateral, por lo que debe considerarse además la mastectomía contralateral profiláctica, con recons‐ trucción mamaria inmediata. 6. Margen positivo macroscópico, para el que no pueda conseguir‐ se un margen negativo con reintervención. 1. Enfermedades del tejido conectivo o colágeno (especialmente lupus sistémico eritematoso y esclerodermia). v. junio 2013 17 Incisiones • En los tumores situados en los cuadrantes superiores se aconse‐ ja las incisiones arciformes • En los tumores situados en los cuadrantes inferiores se aconseja las incisiones radiales • En tumores retroareolares se aconseja la cuadrantectomía cen‐ tral. Consideraciones quirúrgicas para el tratamiento radioterápico posterior: • Se colocarán clips en el lecho quirúrgico siempre que sea posi‐ ble. • Se realizará mamografía postoperatoria a las 2‐4 semanas de la intervención en los casos en los que existan microcalcificaciones y que se haya realizado cirugía conservadora. Si persisten microcalcificaciones es importante saber que existen en ese estudio basal post‐quirúrgico para no creer que son de nueva aparición en posteriores estudios (después de la radiote‐ rapia suelen desaparecer o disminuir: si son estables, deben se‐ guirse durante años para asegurarse de que no hay tumor visi‐ ble. Si se hace nueva rescisión de las microcalcificiones residua‐ les, hay que volver a repetir la mamografía postquirúrgica antes del tratamiento radioterápico. • En la axila, es preferible una incisión transversal, que no supere el borde del pectoral mayor. Márgenes quirúrgicos. Se acuerda que en general que un margen ≥ de 2 mm es suficiente para los carcinomas in situ. Para los los infiltrantes bastará con un margen ≥ 1 mm. En casos de CID muy extensos, mujeres jóvenes… se puede valorar ampliar para conseguir un margen mayor. Para la adecuada valoración de los márgenes la pieza se marcará, para orientarla, de la siguiente forma: ‐ 1 hilo: superficial ‐ 2 hilos: cercano al pezón En caso de Mastectomía : 1 punto a las 12h v. junio 2013 18 MASTECTOMÍA. La indicación actual es: 1) Carcinoma multicéntrico. 2) Fracaso del control local de la enfermedad. 3) Que exista una contraindicación para la radioterapia. 4) Cuando no exista coherencia entre la extirpación del tumor y el tamaño de la mama, dando lugar a daño estético. 5) Por deseo de la paciente. Como principios generales deben tenerse en cuenta: 1. Que se debe incluir la aponeurosis del pectoral mayor. 2. Que hay que colocar referencias espaciales para el estudio anatomopatológico. Habitualmente 1 punto a las 12 hora‐ rias en la areola. Las técnicas de mastectomía total (o radical modificadas) son dos: 1) Intervención de Madden: Mastectomía radical modificada sin extirpación de los músculos pectorales, que es la habitual. 2) Intervención de Patey: Mastectomía radical modificada con extirpación del pectoral menor. La incisión aconsejable en ambos casos, por razones estéticas, es la horizontal (Stewart...) ya que es menos visible y facilita la recons‐ trucción mamaria. CIRUGÍA AXILAR Linfadenectomía. Las indicaciones de linfadenectomía son: 1) Cuando el estudio preoperatorio de la axila demuestre adeno‐ patías metastásicas. 2) En el caso de que la biopsia selectiva del ganglio centinela sea positiva (macrometástasis). Ante la presencia de células tumo‐ rales aisladas o micrometástasis no se hace linfadenectomía. 3) Cuando no pueda realizarse la técnica del ganglio centinela, exista riesgo moderado‐alto de afectación, y en tal caso cambie la actitud terapéutica. La linfadenectomía debe interesar los niveles de Berg I (por fuera del pectoral menor) y II (por debajo del pectoral menor) y debe comprender el tejido ganglionar de la axila desde el borde superior (vena axilar), el borde interno (nervio del serrato), borde externo e inferior (pedículo del dorsal ancho hasta que entra en este múscu‐ lo), y superficie profunda (músculo subescapular). El abordaje para la LA en caso de mastectomía se debe realizar por la misma incisión. Si se trata de mastectomía con ahorro de piel o cirugía conservadora suele ser necesaria una incisión axilar inde‐ pendiente. No es necesario marcar espacialmente la pieza de linfadenectomía. v. junio 2013 19 B) CÁNCER DE MAMA AVANZADO ‐ ESTADIOS IIB, IIIA, IIIB y IIIC En tumores con perfil de buena respuesta a la quimioterapia, triple negativo o Her2 positivo, éste será el tratamiento inicial de elección. De igual forma se hará con tumores inoperables de ini‐ cio (T4). En el resto de tumores se valorará si realizar primero tratamiento quirúrgico o sistémico. La valoración previa al tratamiento debe incluir: 1. Análisis: hemograma, bioquímica, pruebas de coagulación y marcadores tumorales CEA y Ca 15.3. 2. Resonancia Magnética de ambas mamas. 3. Ecografía axilar y PAAF de adenopatías sospechosas en caso de observarse. 4. Estudio de extensión (Gammagrafía ósea, PET‐TAC) 5. Colocación de un marcador en la lesión al tiempo de hacer la BAG o BAV para permitir la localización del tumor poste‐ riormente 6. Interconsulta al Servicio de Oncología Médica. 7. Interconsulta al Servicio de Anestesiología, si se decide rea‐ lizar BSGC. TRATAMIENTO SISTÉMICO PRIMARIO Antes de iniciarlo si no hay evidencia clínica de enfermedad me‐ tastásica axilar (incluida ecografía ±PAAF), se realizará Biopsia Selectiva del Ganglio Centinela (salvo en los carcinomas inflama‐ torios) que se estudiará de forma diferida. Se valorará de forma clínica la respuesta al tratamiento neoad‐ yuvante al terminar el segundo‐tercer ciclo: ‐ si hay respuesta: ya sea completa o parcial, se continuará hasta completar el tratamiento previsto, y al final se realizará una nueva Resonancia Magnética para documentarla. Des‐ pués de realizar la RM se presentará el caso al Comité de Tu‐ mores que valorará la posibilidad de realizar Tumorectomía con márgenes o Mastectomía ‐ si no hay respuesta: se valorará cambio de esquema quimio‐ terápico u otras opciones, como radioterapia o tratamiento quirúrgico consistente en mastectomía con o sin linfadenec‐ tomía. Por lo tanto la cirugía es necesaria en todos los pacientes, inclu‐ so en aquellos que tuvieron una respuesta completa. En los casos con BSGC previa negativa no se realizará linfadenec‐ tomía. Las pacientes con adenopatías metastásicas axilares pre‐ vias al tratamiento deben ser tratadas con linfadenectomía en todos los casos. La radioterapia está recomendada para casi todos los pacientes tratados en estos casos. v. junio 2013 20 SITUACIONES ESPECIALES TELORREA LESIONES ECCEMATOSAS DE LA MAMA (ENFERMEDAD DE PAGET). La secreción por el pezón puede ser: Se realizará Anamnesis y Exploración clínica. Posteriormente se valorará la prueba de imagen que se considere más oportuna (Ma‐ mografía y Ecografía) y se indicará una Citología por raspado y una BIOPSIA de pezón y de areola previa a cualquier actitud terapéuti‐ ca. De bajo riesgo: lácteas, verdosas o marronáceas, en pacientes con secreciones bilaterales o multiorificiales. De moderado o alto riesgo, cuando son serosas, serosanguinolen‐ tas, sanguinolentas, en pacientes con secreción unilateral, uniorifi‐ cial o espontánea. 1. Anamnesis y Exploración. Si la lesión es palpable, se seguirá el Protocolo de LESIÓN PALPABLE. Si la lesión no es palpable, se seguirá el Protocolo de LESIÓN NO PALPABLE. 2. Se remitirá a la paciente a Anatomía Patológica para Estudio Citológico de la secreción. 3. En las pacientes con secreciones de aspecto lácteo se realizará análisis hormonal (prolactina). Si la citología y la biopsia resultan negativas (‐) a tumor, se propone el seguimiento y nueva biopsia. Si la biopsia resulta positiva (+) se solicitará las siguientes pruebas: 1. Estudio preoperatorio: Análisis (hemograma, bioquímica, prue‐ bas de coagulación, marcador tumoral Ca 15.3), radiografía de tórax, ECG e interconsulta a Anestesiología. 2. Estudio axilar: ecografía axilar con o sin PAAF. 3. Se valorará si hay contraindicación para cirugía conservadora. 4. En las pacientes con secreciones de aspecto marronáceo o hemorrágico, uniorificiales, se solicitará MAMOGRAFÍA, ECO‐ GRAFÍA y GALACTOGRAFÍA, con PAAF. Si hay sospecha, se reali‐ zará BAG. Con todas estas variables, las posibilidades terapéuticas son: Si el estudio es negativo, se procederá a la observación. 2. Paget de areola o conductos con tumor asociado retroareolar. Se tendrán en cuenta los criterios ya comentados (mastectomía o cuadrantectomía según la necesidad o no de resección de más de un quinto de la mama, indicación de ganglio centinela…). 1. Paget in situ en la areola exclusivamente o con afectación de los conductos galactóforos terminales: cuadrantectomía central o mastectomía. No es necesario hacer linfadenectomía. v. junio 2013 21 CARCINOMA IN SITU: TUMOR PHYLLODES. Ductal. En esta lesión hay proliferación de células epiteliales malig‐ nas dentro de los conductos y lóbulos, sin invasión estromal. Puede detectarse como nódulo palpable (menos frecuentemente), o como microcalcificaciones. Si se manifiesta radiológicamente como mi‐ crocalcificaciones difusas, se aconseja la mastectomía, seguida de reconstrucción mamaria inmediata. Si las calcificaciones son cir‐ cunscritas, se aconseja la tumorectomía y posterior radioterapia. Cuando se hace cirugía conservadora, el factor clave de la recidiva es la distancia del tumor a los márgenes. En el 50% de los casos, la recidiva se manifiesta como carcinoma invasivo. Se hará tumorectomía completa, con margen amplio. La mastec‐ tomía se reserva para los casos en los que la resección exige extir‐ par más de la quinta parte del volumen mamario, cuando no puede garantizarse el margen de 1 cm de tejido sano o en las recidivas. En todos estos casos puede indicarse una mastectomía con recons‐ trucción mamaria inmediata. Estará indicada la técnica del ganglio centinela cuando el tumor sea extenso (tenga más de 4 cm.), o cuando sea clasificado como carci‐ noma in situ de alto grado (porque en estos casos la afectación axi‐ lar alcanza el 5%).En todos los casos se realizará ECOGRAFÍA AXILAR previa En el hombre no tiene sentido la cirugía conservadora, y dado que la invasión de la aponeurosis del pectoral es más frecuente que en la mujer, estará indicada la extirpación de una pastilla del pectoral o, incluso, la mastectomía tipo Halsted. CARCINOMA DE MAMA EN EL HOMBRE. Lobulillar. Está considerada como un marcador de riesgo para des‐ arrollar carcinoma de mama en cualquier cuadrante de las dos mamas, con independencia de la localización de la lesión. El riesgo de desarrollar un cáncer de mama en 15 años es del 21%. El diagnóstico puede obtenerse: • a partir de una BAG: en estos casos, la actitud terapéutica de‐ pende de las circunstancias de la paciente y, en cualquier caso, se expondrá el caso en el Comité de Tumores. • en una pieza de mastectomía. En estos casos se valorará la ex‐ tensión del tumor. No se valoran márgenes. Se puede contemplar la administración de tamoxifeno. CARCINOMA DE MAMA EN LA EMBARAZADA: Como principios generales, si el diagnóstico se realiza a comienzos del embarazo, no está indicada la cirugía conservadora por estar contraindicada la radioterapia. En este caso puede hacerse mastec‐ tomía total / radical modificada. Si se requiere, por la naturaleza del tumor, administrar quimioterapia, ésta está contraindicada en el primer trimestre. Una vez alcanzada la viabilidad fetal puede adelantarse el parto, o bien hacerse la cirugía conservadora si está indicada, y dejar la ra‐ dioterapia y quimioterapia para después del parto. En el embarazo no se considera contraindicada la técnica de ganglio centinela. v. junio 2013 22 CARCINOMA OCULTO DE MAMA (METÁSTASIS AXILARES DE ADE‐ NOCARCINOMA). El tratamiento se basa realizar linfadenectomía axilar y la radiote‐ rapia sobre la mama y cadenas ganglionares ipsilaterales, junto con el tratamiento sistémico (Q±H) que proceda. CÁNCER DE MAMA INFLAMATORIO. En nuestro entorno es infrecuente (<1%). Afecta a mujeres jóvenes. Es un diagnóstico clínico basado en cambios en la piel (eritema – pero puede ser también decoloración,‐ piel de naranja, aumento de temperatura) que afectan al menos a 1/3 de la mama, acompañado en ocasiones de dolor, equímosis, nódulos satélites… • • en el 50% de los casos no se palpa masa la afectación AP de la piel ni es imprescindible, ni es sufi‐ ciente Realizaremos una BAG más biopsia de la piel de la mama para con‐ firmar el diagnóstico. Una vez confirmado, se remitirá la paciente a Oncología Médica para QMT. En una forma de cáncer de mama de mal pronóstico. 23 v. junio 2013 BIOPSIA SELECTIVA DE GANGLIO CENTINELA (BSGC) Criterios de indicación y exclusión. Es recomendable el diagnóstico histológico de carcinoma, aunque también puede indicarse en casos cuyas pruebas de imagen sean altamente sugestivas de carcinoma y citología compatible con car‐ cinoma. CRITERIOS DE INDICACIÓN. 1. Carcinomas T1 y T2 siempre que la axila sea clínica, ecográfica y patológicamente (si procede) negativa. 2. Tumores multifocales y multicéntricos (nivel IV de evidencia en estos últimos). 3. Carcinoma intraductal extenso (mayores de 4 cm de diámetro) y de alto grado y/o con comedonecrosis, y/o en los que vayan a tratarse con mastectomía. 4. Carcinoma de mama en el varón siguiendo las mismas indicacio‐ nes que en la mujer. 5. La realización de una biopsia escisional previa no contraindica la realización de la BSGC siempre que no aparezcan criterios de ex‐ clusión. 6. Previo a tratamiento sistémico primario siempre que la axila sea clínica, ecográfica y patológicamente (si procede) negativa (nivel III de evidencia). Posterior al tratamiento sistémico primario sólo es aceptable su realización en el contexto de ensayos clínicos. 7. En mujeres gestantes o puérperas lactantes puede realizarse la BSGC. Debe retirarse la lactancia 24 h, se recomienda utilizar la mínima dosis posible y realizar el mismo día de la cirugía. Está contraindicado el uso de cualquier colorante vital. 8. En los casos de cirugía mamaria plástica de aumento o reducción previa no existe evidencia para contraindicar la BSGC. 9. Ante una recidiva tumoral, en pacientes con cirugía conservado‐ ra con BSGC previa por carcinoma no hay evidencia para contra‐ indicar una nueva BSGC, aunque es aconsejable la valoración in‐ dividual de cada caso. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN O CONTRAINDICACIÓN. 1. No está indicada antes ni después de terapia sistémica pri‐ maria en carcinoma localmente avanzado cuando hay afec‐ tación ganglionar. 2. La sospecha de afectación ganglionar mediante pruebas de imagen (ecografía) y, al menos, citología compatible con metástasis de carcinoma de las adenopatías sospechosas. 3. Carcinoma inflamatorio. v. junio 2013 24 CONDUCTA A SEGUIR EN CASO DE GANGLIO CENTINELA POSITIVO. 1. La confirmación de metástasis en GC axilares implica la linfade‐ nectomía reglada axilar, con la terapia adyuvante posterior (quimioterapia, radioterapia y/u hormonoterapia) que se indi‐ que en función de las características de tumor primario, el tipo de cirugía realizada (conservadora o radical) y el análisis definiti‐ vo del material de linfadenectomía. 2. La existencia de células tumorales aisladas no es indicación de linfadenectomía. 3. La confirmación de micrometástasis en el/los ganglio(s) centine‐ la(s) axilar(es), en términos generales, no supone tener que completar la linfadenectomía axilar, independientemente del ti‐ po de cirugía que se realice sobre la mama. En algún caso se puede plantear su realización, en un segundo tiempo quirúrgico, tras ser discutido en el comité. No existe evidencia suficiente para el tratamiento sistémico (quimioterapia y/o hormonoterapia), de las pacientes con mi‐ crometástasis (molecular, HE o IHQ). Su aplicación dependerá de las características tumorales. La necesidad de radioterapia vendrá dictada, fundamentalmente por el tipo de cirugía realizada (conservadora o radical). Se des‐ estimará la irradiación de cadenas tras micrometástasis en el GC sin linfadenectomía posterior, en aquellos casos en los que se cumplan todos y cada una de las siguientes condiciones: • pT1, y • G1, y • > 50 años, y • No Invasión linfovascular o perineural, y • No extensión extracapsular, y • RRHH positivos, y • Her‐2/neu negativo, y • 1 sola micrometástasis, y • Ki 67 bajo (≤14%). El resto de pacientes deberá ser valorado en el Sº de Oncología Radioterápica, para decidir indicación, áreas de tratamiento y dosis, de forma individualizada. Ante esta posibilidad, y a fin de que puedan elegir la opción que prefieran, es preciso informar a las pacientes de que: • existen casos en los que completar la LA podría evitar la irra‐ diación de las cadenas ganglionares, pero... • estos casos no siempre se pueden conocer antes de la cirugía, y por tanto la conveniencia de administrar radioterapia puede no establecerse de forma definitiva hasta analizar TODAS las variables 4. Ante la afectación de GC de la mamaria interna y no afectación de GC axilar, se recomienda tratamiento adyuvante de la cadena mamaria interna (radioterapia), sin completar la linfadenectomía axilar. 5. Ante la afectación del GC de la mamaria interna, sin migración del radiotrazador a la axila, se recomienda la posibilidad de se‐ guimiento clínico y con técnicas de imagen, sin cirugía axilar. v. junio 2013 25 RECONSTRUCCIÓN MAMARIA INMEDIATA (RMI). Los beneficios de la RMI son tanto psicológicos, como cosméticos y económicos. Es susceptible de RMI cualquier paciente sometida a mastectomía que lo solicite y no se halle en los siguientes supuestos ELECCIÓN DE TÉCNICA QUIRÚRGICA: CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS: 1. 2. 3. 4. 5. Infección aguda del lecho quirúrgico. Enfermedades concomitantes que supongan riesgo vital. Dismorfofobias graves. Enfermedad diseminada (M). Enfermedad especialmente agresiva (ej. Sarcoma, Ca. inflamato‐ rio). 6. Edad >75 años. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS PARA RMI: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. . Radioterapia inmediata. Edad >65 años (indicación psicológica). Enfermedades asociadas graves. Obesidad IMC>35 Kg/m2. Tabaquismo severo. Tumor mamario con alto índice de recidiva. Enfermedades pequeños vasos. En RMI no existe una técnica ideal para todas las pacientes, la elec‐ ción vendrá determinada por múltiples factores a tener en cuenta, entre otros, el estado de salud de la paciente, sus características antropométricas, cirugías previas, tratamientos complementarios, etc. Supuestos prácticos: MASTECTOMÍA CONSERVADORA DE PIEL: 1. Reconstrucción con prótesis directa: es la que más riesgo de complicaciones presenta. Es necesario que los colgajos de mas‐ tectomía presenten excelente vascularización en sus bordes y se haya preservado al menos 0.5 cm de tejido subcutáneo. Estaría indicada en pacientes que por su edad no quieran o puedan so‐ meterse a múltiples intervenciones, o en pacientes jóvenes cuando sea posible la cobertura muscular del implante median‐ te transposición de músculo dorsal ancho, o alternativamente con colocación de una matriz dérmica acelular. 2. Reconstrucción en 2 tiempos con expansor y prótesis: es la que menos riesgos inmediatos de complicaciones presenta. Es nece‐ sario que los colgajos de mastectomía presenten excelente vas‐ cularización en sus bordes y se haya preservado al menos 0.5 cm de tejido subcutáneo. El expansor se coloca en posición submus‐ cular y en un segundo tiempo se recambia por prótesis. Es la técnica que más probabilidades de revisión quirúrgica en el me‐ dio y largo plazo presenta. v. junio 2013 26 3. Reconstrucción con expansor‐prótesis (permite un solo tiempo quirúrgico): permite la reconstrucción en un solo tiempo, pero la vida media del dispositivo es de sólo 7 años. 4. Reconstrucción con dorsal ancho más prótesis / expansor: es la técnica que mejor protección ofrece a los dispositivos, y está in‐ dicada cuando la paciente quiere realizar un aumento mamario contralateral y es conocedora de la necesidad de revisión qui‐ rúrgica en el largo plazo. 5. Colgajo DIEP, TRAM LIBRE: tejido dermograso abdominal trans‐ ferido mediante técnica microquirúrgica. Natural en cuanto a textura, conformación, evolución, y no requiere revisión quirúr‐ gica en el largo plazo. Limitado por el tabaquismo severo, mi‐ croangiopatía, riesgo de trombosis, cicatrices extensas abdomi‐ nales previas o liposucción profunda. 6. Colgajo SGAP, IGAP (ZONA GLÚTEA) LIBRES: indicados en pa‐ cientes que no presentan panículo abdominal o en las que la zo‐ na abdominal no está disponible. Indicado para reconstrucciones de gran tamaño. Técnicamente demandante. 7. Colgajo TUGF (GRACILIS) LIBRE: igual que los colgajos glúteos, sólo cuando el tejido abdominal no se encuentra disponible. Aporta menor cantidad de tejido que los colgajos glúteos. pero de menor tamaño. Indicado para reconstrucciones de pequeño tamaño. Técnicamente el más sencillo en reconstrucción autólo‐ ga. Las técnicas de reconstrucción autóloga con microcirugía (puntos 5, 6 y 7) requieren de la suspensión de tamoxifeno desde dos semanas antes hasta el alta hospitalaria, aproximadamente 1 semana des‐ pués de la reconstrucción. Nota: las pacientes sometidas a reconstrucción autóloga son las únicas pueden ser dadas de alta definitiva en el servicio de cirugía plástica, generalmente en el segundo año después de la reconstrucción. MASTECTOMÍA NO CONSERVADORA DE PIEL: Se aplican los mismos principios que en mastectomía conservadora de piel. La diferencia radica en el resultado estético, ya que la pre‐ servación de la piel original mejora la calidad de la reconstrucción. 1. 2. 3. 4. 5. Expansor‐prótesis o expansor. Colgajo miocutáneo dorsal ancho más prótesis ó expansor. Colgajo DIEP, TRAM LIBRE. Colgajo SGAP, I‐GAP LIBRES: limitados. Colgajo TUGF LIBRE. 27 v. junio 2013 CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA: Ofrecemos reconstrucción mamaria inmediata con diferentes alter‐ nativas combinando extirpación del tumor y remodelación mamaria simultánea. Patrones disponibles: 1. Patrón radial: en tumorectomía lateral, con cierre primario. 2. Patrón en hemi‐ala de murciélago: para tumorectomías latera‐ les que se beneficien de una elevación (pexia) de pezón de máximo 4 cm. 3. Patrón de alas de murciélago: indicado para tumorectomía por encima de la areola permitiendo una pexia simultánea de 4‐5 cm. Acompañada de pexia exclusivamente cutánea inferior se mejora la proyección de la mama. Puede acompañarse de sime‐ trización contralateral. 4. Patrón glandular periareolar: permite por medio de una inci‐ sión en “donut” periareolar disecar la glándula mamaria y reali‐ zar piramidectomía del ángulo deseado. El cierre periareolar permite acompañarlo de una pexia de hasta 2‐3 cm. Puede acompañarse de simetrización contralateral. 5. Patrón de reducción de Wise: indicado para tumorectomía en cuadrantes inferiores. Suele acompañarse de simetrización con‐ tralateral. 6. Patrón de avance inferior V‐Y: indicado para tumorectomía re‐ troareolar que incluya el complejo areola pezón. Suele acompa‐ ñarse de simetrización contralateral. 7. Reconstrucción de cuadrantectomías o hemimastectomías: disponible la transposición del colgajo dorsal ancho. La reconstrucción oncoplástica permite la preservación de la mama y la reconstrucción más realista y parecida a la normalidad. Ninguna técnica de reconstrucción aloplástica o autóloga logra dichos resul‐ tados, por lo que la disponibilidad de técnicas de reconstrucción no debe favorecer la indicación de mastectomía frente a las técnicas conservadoras. RECONSTRUCCIÓN DEL CAP: En todos los casos que se precise se puede realizar con anestesia local en régimen ambulatorio. 28 Pezón: ‐ Autoinjerto de pezón contralateral. ‐ Colgajos locales. Areola: ‐ Autoinjerto de: piel de pliegue inguinoperineal, areola ‐ contralateral, piel local. ‐ Tatuaje. v. junio 2013 TRATAMIENTO SISTÉMICO ADYUVANTE DEL CM. Toda paciente diagnosticada de cáncer de mama infiltrante debe ser evaluada para la posibilidad de recibir tratamiento sistémico adyuvante. El objetivo de este tratamiento es reducir el riesgo de recaída local y a distancia. Existen tres modalidades de tratamiento sistémico adyuvante que se pueden utilizar secuencialmente o en combinación en la misma paciente según la indicación: ¾ TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO ¾ TRATAMIENTO HORMONAL ¾ TRATAMIENTO CON TERAPIAS BIOLÓGICAS La indicación de tratamiento adyuvante sistémico se realizara en función de: 1. Las características individuales de la paciente: edad, estado me‐ nopáusico, comorbilidades, preferencias personales, etc. El beneficio individual que aporta el tratamiento adyuvante a cada paciente es difícil de calcular y, en todo caso, puede ser valorado de forma diferente por distintas pacientes. Se ha considerado por al‐ gunos autores que el beneficio mínimo para justificar la administra‐ ción de quimioterapia adyuvante debería ser de un 5%. Una herramienta útil para explicar gráficamente a las pacientes el beneficio aportado por cada una de las modalidades de tratamien‐ to es el programa informático Adjuvant 8.0 que puede consultarse online. https://www.adjuvantonline.com/breastnew.jsp. QUIMIOTERAPIA. Para ayudar a la toma de decisión relacionada con la necesidad de quimioterapia se han desarrollado algunas herramientas como el Mamaprint o el Oncotype. Se trata de unas plataformas que anali‐ zan simultáneamente múltiples genes del tumor y nos permiten clasificar a las pacientes en diferentes grupos de riesgo: 2. Riesgo de recaída definido por los factores pronósticos: tamaño tumoral, grado histológico, receptores hormonales, índice de proliferación, presencia o no de ganglios linfáticos axilares afec‐ tados, número de ganglios, expresión génica... • El Mamaprint clasifica las pacientes de dos grupos de riesgo: alto y bajo. • El Oncotype da una puntuación en función de la cual se clasi‐ fica el riesgo en tres grupos: alto (score > 30), intermedio (score entre 18 y 30) y bajo riesgo (score < 18). 3. Factores predictivos de respuesta a los tratamientos sistémicos: receptores hormonales y HER‐2 En función del riesgo calculado se decide finalmente la necesidad de administrar tratamiento quimioterápico adyuvante. v. junio 2013 29 Según las indicaciones de la Comunidad de Madrid se puede plan‐ tear realizar alguna de estos test en las pacientes con indicación dudosa de quimioterapia y que cumplan todos y cada uno de los siguientes criterios: • Cáncer de mama operado y ganglios linfáticos negativos o con micrometástasis axilares, Y • Receptores estrogénicos positivos, Y • HER2 negativo por IHQ (inmunohistoquímica) y/o FISH, Y • Tamaño tumoral ≥1cm (T1, T2, salvo los que presenten afec‐ tación cutánea) o <1cm con una o más características histoló‐ gicas desfavorables (p.ej.: grado histológico o nuclear inter‐ medio o alto, invasión linfovascular, o Ki67 >13%), Y • < 70 años, con expectativa de vida mayor de 5 años, sin co‐ morbilidades graves asociadas que condicionen la supervi‐ vencia, Y • ECOG 0‐1, Y • Sin contraindicaciones para recibir quimioterapia sistémica, en el caso que se indique, junto al tratamiento hormonal. La quimioterapia, según su relación con el tratamiento local, puede administrarse: ‐ antes, neoadyuvante, o ‐ después, adyuvante Indicaciones de tratamiento quimioterápico neoadyuvante La quimioterapia neoadyuvante puede ser beneficiosa para pacien‐ tes con estadios II, IIIA y IIIB de la enfermedad. En los estadios pre‐ coces la indicación viene dada habitualmente por el deseo de la paciente de realizar un tratamiento conservador. En la enfermedad loco‐regional avanzada esta modalidad de trata‐ miento es de elección. Además, en los últimos años se está preconizando este tratamiento en todas las pacientes con histologías de alto riesgo, especialmente tumores triple negativos y tumores HER‐2 +, independientemente de su estadio, dada la mejor respuesta que presentan estos tumo‐ res a la quimioterapia. Las ventajas posibles de este tratamiento son: 1. El tratamiento sistémico neoadyuvante permite aumentar el porcentaje de tratamientos quirúrgicos conservadores. 2. No hay diferencias en la supervivencia libre de enfermedad en‐ tre la quimioterapia neoadyuvante y adyuvante. 3. Después de la quimioterapia neoadyuvante, las pacientes tienen un menor índice de adenopatías axilares que los que no recibie‐ ron este tratamiento. 4. Las pacientes que tienen una respuesta patológica completa al tratamiento tienen mayor supervivencia. Por lo tanto, la res‐ puesta al tratamiento es un factor pronóstico importante. v. junio 2013 30 Indicaciones de tratamiento quimioterápico adyuvante Esquemas Terapéuticos La quimioterapia adyuvante es la que se administra después del tratamiento loco‐regional de la enfermedad. Se recomienda que se inicie antes de las 6 semanas tras la cirugía. Está indicada en todas las pacientes con alto riesgo de recaída: Aunque no existe un consenso generalizado sobre los mejores re‐ gímenes de Quimioterapia adyuvante sí conocemos que: 9 La poliquimioterapia es superior a la monoquimioterapia. 9 Los regímenes con antraciclinas son superiores al clásico CMF. 1. tumores con receptores hormonales negativos. 9 Los regímenes de 6 ciclos parecen superiores a los de 4 ciclos. 2. ganglios axilares afectados 9 Los regímenes con taxanos y antraciclinas (en combinación o secuenciales) son superiores tanto en las pacientes con ganglios axilares positivos como negativos. 3. HER‐2 + El tratamiento adyuvante se valorará de forma individualizada en: • las mujeres mayores de 70 años, en función de las comorbili‐ dades, del riesgo de recaída y de los deseos de la paciente. • En pacientes con alguno de los siguientes factores de riesgo: - gran tamaño tumoral (> 2cm) - tumores indiferenciados (G3) 9 Es posible utilizar esquemas sin antraciclinas con alta eficacia 9 La administración de hormonoterapia después de la quimiotera‐ pia mejora la supervivencia en tumores con receptores hormo‐ nales positivos. 9 El tratamiento sistémico debe comenzar preferiblemente antes de que pasen seis semanas de la cirugía. - alto índice de proliferación (Ki 67>15%) v. junio 2013 31 Existen varias opciones posibles de tratamiento quimioterápico neo/adyuvante (los dos primeros suelen emplearse solo en adyu‐ vancia de pacientes de bajo riesgo): TC Docetaxel 75 mg/m2 IV día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV día 1 Ciclos cada 21 días x 4‐6 ciclos. FAC/FEC 5‐Fluorouracilo 600 mg/m2 IV, día 1 Doxorrubicina 50 mg/m2 IV día 1 o Epirrubicina 75‐90 mg/m2 IV, día 1 Ciclofosfamida 500 mg/m2 IV día 1. Ciclos cada 21 días x 6 ciclos. TEC Docetaxel 75 mg/m2 IV, día 1 Epirrubicina 75‐90 mg/m2 IV, día 1 Ciclofosfamida500 mg/m2 IV, día 1 Ciclos cada 21 días x 6 ciclos, con soporte con G‐CSF. AC‐Paclitaxel AC x 4 + Taxol x 8/12 semanas Adriamicina 60 mg/m2 o Epirrubicina 90 mg/m2 día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV, día 1. Ciclo cada 21 días x 4 ciclos, seguido por Paclitaxel 80 mg/m2 en infusión de 1h semanal x 12 se‐ manas, o bien 100 mg/m2 cada semana x 8 semanas. AC‐Docetaxel AC x 4 + Docetaxel x 4 Adriamicina 60 mg/m2 o Epirrubicina 90 mg/m2 día 1 Ciclofosfamida 600 mg/m2 IV, día 1. Ciclo cada 21 días x 4 ciclos, seguido por: Docetaxel 75‐100 mg/m2 día 1 con soporte con G‐CSF Ciclo cada 21 días x 4 ciclos v. junio 2013 32 TERAPIAS BIOLÓGICAS En pacientes con tumores Her2+ los esquemas de quimioterapia neo/adyuvante más empleados son: Las pacientes que presentan tumores Her‐2 positivos deberían re‐ cibir tratamiento adyuvante con Trastuzumab independientemente de que también sean tratadas con Quimioterapia y/o con Hormo‐ noterapia. El tratamiento con Trastuzumab reduce el riesgo de re‐ cidiva y muerte. ‐ AC‐Paclitaxel semanal o AC‐Docetaxel, añadiendo Trastuzumab cuando se administra el taxano y posteriormente Trastuzumab trisemanal hasta completar un año. ‐ Esquema TCH: Se considera un tumor Her2 positivo cuando: - Existe sobreexpresión por inmunohistoquímica (3+). - Existe amplificación del gen mediante técnica FISH. Esta técnica suele realizarse en los casos con inmunohistoquímica no conclu‐ yente (2+). El tratamiento con Trastuzumab se administrará durante un año. Se puede iniciar desde el principio de la quimioterapia (esquema TCH, sin antraciclinas) o junto con la administración del taxano (en los esquemas secuenciales). Carboplatino AUC 6 mg/m2 día 1 Docetaxel 75 mg/m2 día 1 Trastuzumab día 1. Ciclos cada 21 días x 6 ciclos, y después Trastuzu‐ mab trisemanal hasta completar 1 año 33 Los estudios de adyuvancia con Trastuzumab han incluido pacientes con y sin ganglios axilares afectados, pero no han incluido pacientes con tumores de muy bajo riesgo de recaída según los criterios clíni‐ cos habituales: T1, tumores bien diferenciados, por lo cual la indi‐ cación de tratamiento con Trastuzumab en estas mujeres es con‐ trovertida. Trastuzumab presenta un pequeño riesgo de toxicidad cardiaca por lo que a todas las pacientes que lo van a recibir debe determinárse‐ les la FEVI (mediante Venticulografía isotópica o MUGA ‐multi‐ unitgatedanalysis‐scan o por ecocardiografia) antes del inicio del tratamiento y durante el mismo cada 3‐4 meses v. junio 2013 HORMONOTERAPIA EN CM Indicada en pacientes RE y/o RP positivos. Su duración estándar es 5 años en total. El beneficio neto conseguido por la hormonotera‐ pia esta en relación directa con la intensidad de expresión de los receptores, pero en todo caso, todo tumor que exprese receptores, aunque sea en baja intensidad, puede beneficiarse de una hormo‐ noterapia adyuvante. Peri menopáusica TAMOXIFENO 2 años seguido de IA durante 3 años si se produce menopausia. Comprobación y seguimiento con FSH, E2. Postmenopáusica En mujeres postmenopáusicas los IA (Anastrozol, Letrozol o Exemestano) administrados desde el comienzo o secuencial‐ mente después de Tamoxifeno reducen el riesgo de recidiva en mayor grado que el Tamoxifeno solo. La Hormonoterapia comenzará cuando la Quimioterapia y la Radio‐ terapia hayan concluido TAMOXIFENO 20 mg día A) CA INTRADUCTAL B) CA INFILTRANTE El tipo de tratamiento adyuvante dependerá del estado menopáusico: Premenopáusicas TAMOXIFENO 20 mg día ∙ si < 35 años y NO QMT o NO amenorrea tras QMT, añadir GOSERELINA durante los 2 primeros años ∙ si Intolerancia, Contraindicación o Resistencia (Her2+…) a Tamoxifeno (TMX) se puede emplear Goserelina, con o sin Inhibidores de la Aromatasa (IA). INHIBIDOR AROMATASA Alternativas ‐ Tamoxifeno 2 años seguido de IA 3 años o a la inversa ‐ IA 3 años seguido de Tamoxifeno 2 años En caso de intolerancia o contraindicación para el empleo de IA se pautará Tamoxifeno x 5 años. En las pacientes con amenorrea iatrógena, o en tratamiento con IA debe evaluarse el estado de salud ósea, mediante densitome‐ trías periódicas. En caso necesario se administrará tratamiento con bifosfonatos / denosumab / ranelato de estroncio, con cal‐ cio y vitamina D. v. junio 2013 34 TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO EN EL CM. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS. - Radioterapia previa en la mama, pared torácica y cadenas gan‐ glionares axiloclaviculares. - Embarazo. - Enfermedades del tejido conectivo (especialmente lupus y es‐ clerodermia). Toda paciente diagnosticada de cáncer in situ o infiltrante de ma‐ ma, tratada con cirugía conservadora así como las pacientes de alto riesgo tras mastectomía, deben ser valoradas por el Servicio de Oncología Radioterápica para decidir la realización de tratamiento. La radioterapia adyuvante reduce el riesgo de recaída local y au‐ menta la supervivencia. La radioterapia debe comenzar a partir de la 4ª semana tras la ciru‐ gía o la quimioterapia. Se colocarán clips en el lecho de tumorectomía siempre que sea posible. Se realizará mamografía postquirúrgica especialmente si existí‐ an microcalcificaciones al diagnóstico. En pacientes con márgenes positivos o próximos y si se desestima la ampliación, se valorará la radioterapia previa a la quimioterapia adyuvante, en función de los factores pronósticos. La hormonoterapia se iniciará preferiblemente tras finalizar la ra‐ dioterapia. Se podrá realizar tratamiento concomitante con trastu‐ zumab, ya que no aumenta su cardiotoxicidad. INDICACIONES DE TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO TRAS CIRUGÍA CONSERVADORA. - Irradiación de la mama en todos los casos (45‐50 Gy; 1.8‐2 Gy/día). - Irradiación de cadenas ganglionares axiloclaviculares si: ≥ 1 ganglio afecto. Extensión extracapsular. Vaciamiento insuficiente (< 6 ganglios) en ausencia de BSGC Ganglio centinela positivo sin linfadenectomía practicada posteriormente. Se individualizará en caso de micrometástasis. - Irradiación de la cadena mamaria si existe afectación clíni‐ co/radiológica o histológica. - Sobreimpresión (boost) de 10‐16 Gy con Fotones/ electrones/ braquiterapia) si: Edad ≤ 60 años. Invasión linfovascular o perineural. Margen próximo o afecto. G3. Extenso componente intraductal. T > 3 cm. Tras QT neoadyuvante. v. junio 2013 35 INDICACIONES DE TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO TRAS MASTECTOMÍA. - Dosis total: 45‐50 Gy. Dosis/día: 1,8 – 2 Gy/día. - Se administrará sobreimpresión (boost) sobre la cicatriz si hubiese margen afecto que no pudiera ser ampliado. INDICACIÓN DE RADIOTERAPIA TRAS QUIMIOTERAPIA NEOADYU‐ VANTE: Siempre basándose en el estadio prequimioterapia, para lo que es imprescindible un adecuado estudio de la axila previo a la cirugía y marcaje del tumor. - pN0: Sólo se irradiará la pared costal si: • T3. • In situ/T1/T2/T3 con margen afecto que no pueda ser ampliado. - Irradiación de pared costal y cadenas ganglionares axiloclavicu‐ lares si: • T4. • ≥ 1 ganglios afectos. • Extensión extracapsular. • Vaciamiento insuficiente (< 6 ganglios). • Ganglio centinela positivo sin linfadenectomía. • Se individualizará en caso de micrometástasis. - Irradiación de la cadena mamaria interna si existe afectación clínico/radiológica o histológica. SITUACIONES ESPECIALES: - En casos seleccionados (pacientes > 70 años con comorbilidades, con pT1N0 RRHH +) se podrá considerar la observación, tras va‐ lorar a la paciente en consulta. - En casos seleccionados de estadios I‐II tras cirugía conservadora, se podrán realizar esquemas de irradiación hipofraccionados (42.5 Gy; 2.66 Gy/día). v. junio 2013 36 SEGUIMIENTO EN LA CONSULTA Bajo Riesgo ‐ Estadio 0 Los objetivos fundamentales del seguimiento son: ‐ Tumor con RH + y Her 2 ‐ en Estadios I y II 1. Diagnóstico de la reaparición (recidiva) de la enfermedad 2. Diagnóstico de nuevos tumores 3. Comprobación de cumplimiento del tratamiento hormonal (en caso de que éste sea necesario) 4. Detección de efectos secundarios debidos al tratamiento recibi‐ do (cirugía, quimioterapia, radioterapia o tratamiento hormonal) ‐ Tumor Her 2+ tratado con Trastuzumab Estadio I El seguimiento del cáncer de mama está basado fundamentalmente en la exploración y en la realización de mamografía de forma anual. No se ha demostrado ningún beneficio de la realización de numero‐ sas pruebas diagnósticas en pacientes asintomáticas. Por ello en general el seguimiento recomendado es: 1. Anamnesis y examen clínico cada 3 a 6 meses durante los prime‐ ros 5 años, luego cada 12 meses de por vida. 2. Mamografía bilateral después de la cirugía conservadora y ma‐ mografía contralateral en el caso de cirugía radical, cada año. Tras Radioterapia, la primera Mamografía se realizará a los 6 meses, de haberla finalizado. Las pacientes sometidas a recons‐ trucción aloplástica (expansor, prótesis o expansor‐prótesis) re‐ quieren revisión ecográfica anual para vigilancia de los dispositi‐ vos desde el 5º año de la reconstrucción. Anamnesis y exploración física cada 6 meses durante 5 años, y después del quinto año anual. Siempre mamografía anual. Si la mama es densa, se realizará también ecografía. Análisis de san‐ gre sólo en casos muy seleccionados Alto Riesgo El Resto En los 2 primeros años se realizará una revisión cada 4 meses, que contempla la anamnesis, exploración física, y análisis con marcadores (CEA y CA15.3). Pasados los dos primeros años la re‐ visión se realizará cada 6 meses, y luego anual. Siempre mamo‐ grafía anual. Si la mama es densa, se realizará también ecografía. Se puede contemplar realizar TAC periódico según criterio del es‐ pecialista. Si los marcadores tumorales están alterados y la TAC es dudosa o patológica, se realizará PET‐TAC. Si existe clínica de sos‐ pecha de lesión ósea o la fosfatasa alcalina está claramente eleva‐ da, se realizará Gammagrafía ósea. Además, para alto y bajo riesgo: ‐ revisiones ginecológicas anuales, en especial si tto. con TMX. ‐revisiones por cirugía plástica si implantes: año 3, 5 y luego anual. Estos son los criterios mínimos que, en función de cada caso, se complementarán con otras pruebas. v. junio 2013 37 RECIDIVA RECIDIVA REGIONAL RECIDIVA LOCAL Es definida como la reaparición de la neoplasia en los ganglios axila‐ res, supraclaviculares y/o en la cadena ganglionar de la mamaria interna, sin afectación metastásica. Si la recidiva es axilar, se reali‐ zará la correspondiente linfadenectomía seguida de radioterapia en la axila y en la región supraclavicular si estas áreas no fueron pre‐ viamente irradiadas. En el caso de que se hubieran irradiado, debe valorarse la radiación de dichas zonas. Se define como la reaparición de una neoplasia en una región tra‐ tada previamente con cirugía. El diagnóstico debe ser corroborado histopatológicamente y debe estadificarse para descartar metásta‐ sis. Las situaciones que podemos contemplar son dos: ‐ tras tratamiento conservador. En este caso, puede llevarse a cabo una mastectomía radical mo‐ dificada, aunque en casos seleccionados y en función del volumen de la recidiva, puede contemplarse una nueva lumpectomía. También puede considerarse la radioterapia, en función de la ra‐ dioterapia previa administrada. ‐ tras mastectomía. Si la lesión es única o cuando el número de nódulos cutáneos es limitado, la primera opción es la extirpación completa de la‐s le‐ sión‐es. Posteriormente, si el paciente no recibió radioterapia, se considerará la irradiación del lecho quirúrgico y de las cadenas lin‐ fáticas. Si la recidiva es difusa, se iniciará tratamiento sistémico con qui‐ mioterapia, y hormonoterapia con o sin Trastuzumab, según las características inmuno‐histoquímicas del tumor. De todas formas, la administración del tratamiento sistémico no ha demostrado que retrase la aparición de las metástasis a distancia. En todos los casos, debe considerarse también el tratamiento sis‐ témico. RECIDIVA SISTÉMICA En los casos de pacientes con RRHH+ y metástasis óseas asintomá‐ ticas y/o metástasis viscerales, tratadas previamente con antiestró‐ genos en un periodo inferior a un año, se iniciará una segunda línea terapéutica con inhibidores de aromatasa. Si no tuvieron tratamiento previo con antiestrógenos o lo tuvieron durante más de un año, el tratamiento dependerá del estado menstrual: si la mujer es premenopáusica, estarán indicados los antiestrógenos, con o sin ablación y con o sin inhibidores de aroma‐ tasa. Si la paciente es postmenopáusica, se administrará inhibidores de aromatasa o antiestrógenos. En los casos de pacientes con RRHH‐ y metástasis óseas sintomáti‐ cas y/o enfermedad refractaria hormonal, las alternativas terapéu‐ ticas dependen de la expresión del gen HER 2. - HER 2‐, se administrará quimioterapia con o sin Bevacizumab. - HER 2+, se administrará quimioterapia y Trastuzumab. v. junio 2013 38 LA ANATOMÍA PATOLÓGICA EN EL CM. Una vez extirpada la pieza quirúrgica será enviada al Servicio de Anatomía Patológica debidamente referenciada con hilos de sutura (cortos, largos, o clips). 2.‐ Determinaciones bioquímicas e inmunológicas del tumor. El informe de anatomía patológica incluirá. 1.‐Descripción macroscópica de la pieza y microscópica de las ca‐ racterísticas histológicas. • Tamaño de la tumoración. • Tipo histológico definido. • Receptores de estrógeno. • Receptores de progesterona. • Ki67. • Her‐2 neu. 3.‐ Estudio de la disección axilar. • Distancia de la tumoración a los bordes quirúrgicos. En todos los tumores infiltrantes. El estudio anatomopatológi‐ co comprenderá el número de ganglios disecados y el número de ganglios afectados. El análisis anatomopatológico incluirá, cuando exista, la extensión extracapsular de las adenopatías. • Invasión vascular, linfática y perineural. • Grado de necrosis tumoral. • Componente intraductal del tumor si éste fuese infiltrante. • Grado de malignidad de la tumoración según la clasificación de Bloom‐Richardson modificado (G1, G2, G3). Un avance reciente en la determinación intraoperatoria de metás‐ tasis en los ganglios linfáticos axilares es la METODOLOGÍA OSNA, que determina citoqueratinas en el ganglio linfático. Su presencia es específica de metástasis. • Invasión vascular linfática y perineural. v. junio 2013 39 VALORACIÓN PSICOLÓGICA DE LAS PACIENTES Se recomiendan distintos momentos de medida psicológica: prequi‐ rúrgica, quirúrgica y a los 3, 6 y 12 meses tras la cirugía, y siempre y cuando lo solicite el paciente y/o la familiay/o el médico responsa‐ ble. Los instrumentos de evaluación deben cumplir con criterios psico‐ métricos. Es aconsejable que estén adaptados a la población espa‐ ñola. Se recomiendan los siguientes campos de valoración: - Satisfacción con el proceso quirúrgico y la información recibida. Variables psicológicas: Cribado psicopatológico (entrevista clínica, MINI, BSI). Ansiedad (HADS). Depresión (HADS). Calidad de vida (EORTC QLQ‐30, QLQ‐BR23). Áreas: momento de tratamiento quirúrgico (cirugía inmediata / de‐ morada) y satisfacción con el tipo de técnica quirúrgica realizada. 40 v. junio 2013 ANEXOS CATEGORÍA 0: Se necesitan estudios adicionales para caracterizar ANEXO I.‐ SCREENING RADIOLÓGICO EN CM El Programa de Screening extrahospitalario (DEPRECAM) se lleva a cabo en las mujeres de 50 a 70 años mediante una exploración mamográfica (en dos posiciones) de carácter bienal. En las mujeres de alto riesgo, el screening se inicia a edades más tempranas, y por lo general se adelanta 10 años. La valoración de la lesión debe incluir: la lesión. CATEGORIA 1: Normalidad. No hay recomendaciones. El control será el correspondiente a la edad de la paciente y a su riesgo. CATEGORIA 2: Benignidad. La mamografía es negativa, pero se co‐ 1. Descripción morfológica de la lesión: ‐ tamaño y localización. ‐ márgenes ‐ densidad de las masas ‐ calcificaciones: forma y distribución de las partículas 2. Multicentricidad / multifocalidad. 3. Grado de sospecha de malignidad. Las exploraciones efectuadas se clasifican y manejan según los cri‐ terios BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) del Co‐ legio Americano de Radiología. Existen 5 categorías en el espectro radiológico que proporciona la mamografía: menta algún hallazgo benigno. No hay recomenda‐ ciones. El control será el correspondiente a la edad 41 de la paciente y a su riesgo. En las lesiones típicamente benignas se hará seguimiento rutinario con mamografía de screening. Nos referimos a: Quistes diagnosti‐ cados por ecografía o aspiración. Sedimento de calcio en quistes benignos. Calcificación de la piel. Fibroadenomas calcificados. Calci‐ ficaciones secretoras. Calcificaciones vasculares. Calcificaciones difusas bilaterales amorfas redondeadas (adenosis). Calcificaciones distróficas y/o de suturas postquirúrgicas. Necrosis grasa. Masas no calcificadas con contenido graso. Nódulos linfáticos intramama‐ rios.... v. junio 2013 cóncavos hacia fuera y/o aparentemente entremezclada con CATEGORIA 3: Probablemente Benigno. Esta categoría incluye a un grasa). grupo de lesiones que tienen una baja probabilidad para cáncer de mama, inferior al 2 %. requiere un seguimiento de seis meses pero, ocasionalmente, 5. por pezón. ante una lesión dudosa, puede ser remitida la pa‐ ciente al Hospital. Las lesiones mamográficas que se incluyen en esta categoría son: 1. Los nódulos o masas ecográficamente sólidas, no calcificados y no palpables, de márgenes bien definidos, con contornos re‐ dondos y ovales, y de aspecto lobular. 2. 4. 6. Pequeña área de distorsión arquitectural sin centro denso si‐ tuada en el lugar de una biopsia previa. La estrategia a seguir con este tipo de lesiones es variable, según los protocolos de cada centro de trabajo, aunque en general se acepta que el seguimiento clínico‐radiológico puede ser una alter‐ nativa válida. No obstante, en muchos protocolos se prefiere reali‐ Los grupos de microcalcificaciones con formas redondeadas, zar alguna técnica de exploración complementaria (punción guiada ovales o esféricas de tamaño diminuto y densidad homogé‐ por imagen) con el fin de confirmar la naturaleza benigna. neas. 3. El hallazgo de un ducto dilatado único sin secreción asociada En nuestro Centro utilizaremos la PAAF en las lesiones de esta cate‐ Múltiples nódulos o calcificaciones pequeñas o áreas de au‐ goría que por diversas razones consideremos conveniente (ej: mu‐ mento de densidad focal mal definidas dispersas por ambas jer perimenopáusica sin mamografías previas, ansiedad, ....), para mamas. tener un apoyo citológico a la sospecha de benignidad, antes del Las asimetrías del componente fibroglandular. Es decir, la den‐ seguimiento. sidad focal asimétrica no palpable (discreta área de tejido de densidad fibroglandular en las dos proyecciones, con bordes v. junio 2013 42 • CATEGORIA 4: Sospechosa de Malignidad. En esta categoría se incluye un grupo de lesiones que tienen una mayor probabilidad para CM, alrededor del 20‐50%. Si hay carcinoma infiltrante asociado se podría com‐ plementar con una RM prequirúrgica si las microcalci‐ ficaciones son focales y se va a realizar cirugía conser‐ vadora. Las lesiones mamográficas que se incluyen en esta categoría son: En algunos casos de lesiones categoría 4 con un diagnóstico • los nódulos o masas de contornos irregulares, lobulados o espicu‐ de benignidad congruente con la imagen radiológica (ej: nó‐ dulo mal definido con diagnóstico histológico de fibrosis focal, lados. histología de mastopatía diabética en mujer diabética con ra‐ • los grupos de calcificaciones con partículas granulares de forma, diología congruente categoría 4 ó 5, etc.) será lícito realizar tamaño y densidad heterogéneas. controles radiológicos de la lesión sin someterla a extirpación. Pero son casos muy concretos. • las distorsiones de la arquitectura mamaria. • las asimetrías de densidad palpables. 43 La estrategia a seguir con este tipo de lesiones debe ser siempre la BIOPSIA. Microcalcificaciones con sospecha de malignidad: hacer Eco‐ grafía para complementar la Mamografía. Según el resultado de la BAG: • Si el resultado es maligno, completar la estadificación locorregional con ecografía/PAAF si es necesario. • Si el resultado es benigno congruente, seguimiento en 6 meses con mamografía. v. junio 2013 CATEGORIA 5: Malignidad Dentro de esta categoría se incluyen un grupo de lesiones que por su apariencia radiológica tienen una alta probabilidad de corresponder a car‐ cinoma de mama, superior al 80 %. • Complementar con RM en los casos con Quimioterapia neoad‐ yuvante y en los carcinomas focales susceptibles de cirugía con‐ servadora. Al Hospital se deben remitir, fundamentalmente, las pacientes con mamografías tipo III, IV y V. “espectro mamográfico sospechoso”. Las lesiones mamográficas de esta categoría son fundamentalmen‐ te • las masas de aspecto estrellado. • los grupos de calcificaciones con partículas de aspecto granular y lineal de tamaño y densidad heterogéneas que moldean la for‐ ma de su origen intraductal. 44 Al igual que para las lesiones de la categoría 4, la estrategia debe ser siempre la confirmación histológica mediante BIOPSIA. • Biopsia percutánea con aguja gruesa (BAG) del nódulo y de las microcalcificaciones. • Estadificación locorregional con ecografía: ambas mamas, axila y mamaria interna. • Si hay focos adicionales o ganglios sospechosos, PAAF y/o BAG. v. junio 2013 ANEXO II.‐ TÉCNICAS DE IMAGEN EN CM yección cráneo‐caudal o para saber si una lesión es real. 1.1.‐ MAMOGRAFIA Indicaciones: 3. Lateral estricta: para determinar en qué localización • Nódulo/áreas de irregularidad sospechosas a la palpación. está una lesión visualizada sólo en proyección oblicua, • Alteraciones en la piel (engrosamiento, retracción, edema, o para determinar si una lesión es real. enrojecimiento...). • Alteraciones en el pezón (retracción, inversión, eccema,....). • Adenopatía axilar. Proyecciones: • Estándar: Cráneo‐caudal (CC) y Oblicua (OB) • Adicionales más habituales: 4. Compresión localizada: para determinar si existe le‐ sión real o se trata de superposición de estructuras. 5. Magnificación: para mejor estudio de microcalcifica‐ ciones, márgenes de la lesión,.... 1. Rotada lateral o medial: según se sitúe la lesión en la mitad lateral o medial de la mama, se rota a la pacien‐ te en la proyección cráneo‐caudal para proyectar de forma más completa la porción más lateral o medial de la mama respectivamente. 2. “Rotada”: en este caso se rota la propia mama sobre el eje del pezón para determinar en qué localización se encuentra la lesión, si sólo es visualizada en pro‐ v. junio 2013 45 1.2.‐ ECOGRAFÍA Indicación: • Aunque la causa más frecuente son los procesos benignos bien circunscritos en mujeres menores de 30 años, se (sobretodo el papiloma, la ectasia benigna e incluso el ducto realizará seguimiento ecográfico, valorando PAAF si son normal), también puede ser el debut de un cáncer, como des‐ de gran tamaño. Si se sospechara malignidad por algún carga unilateral y uniorificial y por tanto hemos de descartar criterio ecográfico especial, se valorará mamográfica‐ esta posibilidad. Exploración complementaria a la mamografía por indicación del radiólogo. • Indicación: Nódulos palpables en menores de 30 años. Si se produce detección ecográfica de nódulos sólidos mente y con core‐biopsia. • 1.3.‐ GALACTOGRAFÍA Para guiar biopsias de las lesiones que se detectan por eco‐ grafía. Ante secreción activa por el pezón unilateral y uniorificial. Material: ‐Aguja de sialografía del “30” 46 ‐Dilatador de 0´7 mm ‐Contraste yodado estandar en pequeña jeringa de 2‐3 cc Procedimiento: Se ha de colocar a la paciente en supino con esterilización del pezón. Después de canalizar el ducto se inyecta contraste hasta que haya reflujo o sensación de plenitud/dolor (esto úl‐ timo puede indicar extravasación, ya sea por rotura del ducto por la aguja o por disrupción del ducto por un cáncer). A con‐ tinuación se transporta a la paciente al mamógrafo y se reali‐ za mamografia (2 posiciones), en teoría sin sacar la aguja por si necesitamos meter más contraste. v. junio 2013 El carcinoma se puede manifestar como un defecto de replección o 1.4‐ RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA DE MAMA (RM) una masa asociada al ducto. La causa más frecuente de defecto de Según el Consensus Recommendations From an International Expert Panel de Marzo de 2010, no recomiendan la Resonancia Nuclear Magnética de la mama de forma rutinaria porque aumenta signifi‐ cativamente el índice de mastectomías, demora el tratamiento y aumenta los costes de forma sustancial. replección es el papiloma intraquístico. El carcinoma puede causar uno o múltiples defectos de replección o terminación abrupta del ducto. Indicaciones 1) En pacientes con tejido mamario denso y alto riesgo de carci‐ noma de mama (es preciso seleccionar al máximo esta indica‐ ción). 2) En los casos de carcinoma lobular invasivo. 3) Enfermedad de Paget del pezón. 4) Adenopatías axilares positivas para carcinoma en pacientes con 47 mamografías y ecografías normales. 5) Pacientes con “scarring” después de 6 meses de la cirugía. En estos casos el “scarring” no realza significativamente con con‐ traste, y pueden detectarse nuevos o persistentes procesos ma‐ lignos. 6) En pacientes que han sido tratados con tumorectomía y radio‐ terapia, después de los 18 meses, porque después de este tiempo el tejido irradiado no realza. v. junio 2013 • 7) En pacientes que han recibido quimioterapia (QT) adyuvante, para ver cómo responden a la misma. Hacemos también la RM bierto con otras técnicas) en el 10 al 30% de los pacientes. • previa a la quimioterapia. 8) En pacientes con implantes de silicona, tanto para detectar Mejor definición de la presencia de componente intraductal que el proporcionado por la mamografía. • complicaciones de las prótesis (roturas...), como para el estudio de patología intramamaria alrededor de la prótesis. 9) En pacientes que van a ser operadas, para descartar multifoca‐ Detección de carcinoma focal ipsilateral (que no es descu‐ Detección de enfermedad contralateral en el 5 al 24% de los pacientes. Los mayores inconvenientes son su baja especificidad y el alto cos‐ lidad y multicentricidad, o tumor en mama contralateral, en los te. casos en que la indicación diagnóstica inicial es el tratamiento conservador. Esta indicación no se aplica en muchos centros por el volumen tan importante, ya que retrasa la actitud tera‐ péutica. Si por el volumen de pacientes no fuera posible, haría‐ mos la RM al menos a aquellos cánceres de mama que fueran 48 susceptibles de cirugía conservadora. Las ventajas de la RM son: • Alta sensibilidad, cercana al 100%. • Mejor definición del tamaño tumoral que otras técnicas (mamagrafía y ecografía), que subestiman el tamaño tumo‐ ral en lesiones mayores de 2 cms. v. junio 2013 Procedimiento Se ha de hacer el examen en la 2ª semana después de la menstruación (esto en la práctica, muchas veces no nos es posible cumplirlo por la presión asistencial). Se ha de advertir que no ha de moverse durante la explora‐ ción y que las secuencias son ruidosas. Se coge la vena cubital, que se conecta a un cateter y a una jeringa con suero salino. Entre la secuencia basal y la primera postcontraste del estu‐ dio dinámico se sustituirá la jeringa de salino por la de con‐ traste (0,16 mmol de Gd / Kg, esto es, aproximadamente, 1/3 del peso ) que se inyectará seguido de los 20 ml de salino que teniamos en la otra jeringa, para lo que dejaremos un espacio de 20 segundos entre ambas secuencias. El estudio se realiza con la paciente en posición en prono, con Secuencias: Estudio estandar: ‐Coronal FSE T2 (FS) ‐Axial SE T1 ‐Coronal dinámico con secuencia EG 3D (basal+5 secs post‐ contraste) Prótesis mamarias: ‐Axial SE T1 ‐Axial FSE T2 (FS) 49 ‐Sagital STIR Estas secuencias deben incluirse en estudios de morfología de pró‐ tesis, y para estudio de patología en parénquima mamario peripro‐ tésico ha de realizarse el estudio dinámico coronal estandar. la cabeza apoyada en una almohada y los brazos extendidos. v. junio 2013 ANEXO III ‐ CLASIFICACIÓN TNM del C. de MAMA (7ª ed). T4: T4a — Extension a la pared torácica, más allá del músculo pectoral. T4b — Ulceracion y/o nódulos satélites ipsilaterales y/o edema (incluida la piel de naranja) de la piel, que no cumplen criterios de carcinoma inflamatorio. No es T4b si sólo invasión. Tx ‐ el tumor primario no puede ser evaluado T4c — Ambos (T4a y T4b) T0 – sin evidencia de tumor primario T4d — Carcinoma Inflamatorio. Cambios cutáneos típicos, que afectan al menos a 1/3 de la piel de la mama. La afectación histológica (invasion linfática cutánea): T se emplean los mismos criterios tanto para clínica (cT) como para patológica (pT) Tis: Carcinoma in situ. • • Tis (CDIS): Carcinoma ductal in situ. Tis (CLIS): Carcinoma lobulillar in situ. Tis (Paget): Enfermedad de Paget del pezón sin tumor. T1: tumor igual o inferior a 2 cm. T1mi — Tumor ≤1 mm en su diámetro mayor T1a — Tumor >1 mm pero ≤5 mm en su diámetro mayor T1b — Tumor >5 mm pero ≤10 mm en su diámetro mayor T1c — Tumor >10 mm pero ≤20 mm en su diámetro mayor T2: tumor > 2 y ≤5 cm. T3: tumor > 5 cm. no es imprescindible no es suficiente sin cambios clínicos en la piel. 50 N cambia según sea clínica (cN) o patológica (pN) CLINICA cNX — Los ganglios linfáticos no pueden ser evaluados (p. ej. Pre‐ viamente extirpados) cN0 — No hay afectación linfática regional cN1 — Metastasis en ganglios linfáticos móviles ipsilaterales en nivel I‐II cN2 — cN2a ‐ Metastasis en ganglios linfáticos ipsilaterales fijos en nivel I‐II cN2b ‐ afectación clínica de la mamaria interna sin afecta‐ ción axilar v. junio 2013 cN3 — cN3a — Metastasis en g. infraclavicular ipsilateral cN3b — afectación clínica de la mamaria interna con afecta‐ ción axilar pN1: pN1 (mi): micrometástasis (>0,2 mm / < 2 mm). pN1a: macrometastasis en 1 a 3 g. axilares. pN1b: micro o macrometastasis en g. mamarios internos con afectación microscópica detectada por BSGC, pe‐ ro no clínicamente aparente. cN3c — Metastasis en g. supraclavicular ipsilateral PATOLÓGICA pN1c: metastasis en 1 a 3 g. axilares Y en g. mamarios inter‐ nos con afectación microscópica detectada por BSGC, pero no clínicamente aparente. pNX — Los g. linfáticos no pueden ser evaluados (p. ej. Previamente extirpados, o no extirpados) pN0 — No hay afectación linfática regional histológica en ganglios regionales, sin examen adicional para células tumorales ais‐ ladas (CTA). Las células tumorales aisladas pueden ser detectadas por técnicas convencionales con Hematoxilina‐Eosina (HE), pero generalmente se evidencian con inmunohistoquímica (IHQ) o mediante técnicas moleculares. En la clasificación actual se añade el símbolo (i) o (mol) para los casos así detectados, que son negativos con la HE. pN2: pN2a: macrometastasis en 4 a 9 g. axilares. pN2b: metastasis en g. mamarios internos clínicamente de‐ tectables en ausencia de g. axilares afectados. pN3: pN3a: macrometastasis en 10 ó más g. axilares, o metastasis en g. infraclaviculares (Nivel III). pN3b: • metastasis en g. mamarios internos ipsilaterales cli‐ nicamente detectables Y 1 ó más g. axilares afecta‐ dos; • más de 3 g. axilares Y g. de la mamaria interna con afectación microscópica detectada con BSGC, pero no clínicamente aparente. pN0 (i‐): No metastasis, histologicamente, IHQ negativa. pN0 (i+): No metastasis, histologicamente, IHQ positiva con CTA (grupo de células neoplásicas < 0,2 mm). pN3c: metastasis en ganglios supraclaviculares ipsilaterales. pN0 (mol ‐): No metastasis, histológicamente, estudio mole‐ cular negativo (RT-PCR). pN0 (mol +): No metastasis, histológicamente. Estudio mo‐ lecular positivo (RT-PCR). La afectación de g. de la cadena mamaria interna se clasificaba como N3. Sin em‐ bargo se sabe actualmente que el impacto en la supervivencia de los g. de la ma‐ maria interna positivos depende del estado de los g. axilares y también está aso‐ ciado al tamaño de esos g. de la mamaria interna positivos v. junio 2013 51 M0: no signos clínico radiológicos de metástasis M0(i+) presencia de células tumorales diseminadas circulantes o detectadas en médula ósea o en otros tejidos en un tamaño que no excede de 0.2 mm. No cambia el TNM M1: metastasis a distancia. ESTADIOS DEL CÁNCER DE MAMA 0 IA IB IIA CLASIFICACIÓN TNM EN CASOS DE NEOADYUVANCIA Se emplea la “y” precediendo a la anotación. P. ej. IIB - ycT, ycN = estadío CLÍNICO post-Neoadyuvancia. - ypT y ypN = estadío PATOLÓGICO postneoadyuvancia. IIIA En pacientes en estadío IV, éste no se modifica tras la administradiína de quimioterapia, a pesar de la respuesta. IIIB Tis T1 T0 T1 T0 T1 T2 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 T4 T4 T4 Cualquier T Cualquier T N0 N0 N1mi M0 M0 M0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Cualquier N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 IIIC IV ENFERMEDAD LOCALIZADA ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐> T1 / T2, con N0/ N1. ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA ‐‐> T3 / T4 ó N2 / N3 ENFERMEDAD DISEMINADA ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐> M1 v. junio 2013 52 ANEXO IV. Aspectos de Medicina Nuclear o La técnica imprescindible incluye el uso de radiotrazador. Es aceptable utilizar la técnica mixta (radiotrazador más colorante), sobre todo en periodo de aprendizaje y en aquellos casos con di‐ ficultades de visualización en la linfogamagrafía preoperatorias. Se desaconseja la técnica con el uso exclusivo de colorante. o Los trazadores isotópicos recomendables son el nanocoloide de albumina, el coloide de estaño y el sulfuro de renio, personali‐ zando en cada paciente y citándolo en el consentimiento infor‐ mado específicamente si el producto no estuviese autorizado para esta indicación clínica. o La actividad total administrada oscilará entre 18,5 y 111 MBq (0,5 y 3 mCi) inyectados entre las 2 y 24 horas antes de la cirugía. o La localización anatómica de la inyección del radiotrazador será preferiblemente intra‐peritumoral. La inyeccion periareolar y/o subdérmica, también sería una opción de inicio. o Sería recomendable en las lesiones no palpables, e imprescindi‐ ble en la técnica de SNOLL (sentinel node and occult lesion loca‐ lization), realizar la inyección intra‐peritumoral del trazador de forma asistida por métodos de imagen (ecografía o estereo‐ taxia). o En los casos de lesiones no palpables sin posibilidad de asisten‐ cia con métodos de imagen, lesiones ya extirpadas o lesiones cercanas anatómicamente a la región axilar, se recomienda la in‐ yección periareolar, pericavitaria o intradérmica del trazador. o En el caso de carcinomas de mama multifocales o multicéntricos, se considera aceptable la inyección periareolar, al igual que la in‐ tradérmica en el cuadrante que albergue a las lesiones (en el ca‐ so de lesiones multifocales), o el uso de inyecciones intra o peri‐ o o o o o tumorales en cada lesión, de acuerdo con las características de cada enferma. Es imprescindible la realización preoperatoria de una linfogam‐ magrafía en el período postinyección del radiotrazador, con la finalidad de confirmar la migración y evidenciar drenajes extra‐ axilares. Se debe realizar lo más cerca posible del momento de la intervención. En caso de no migración del radiotrazador a la región axilar, se recomienda su reinyección, el mismo día, con cualquiera de las técnicas citadas a tal efecto. En caso de disponer de equipos SPECT‐CT, se aconseja el uso de imágenes fusionadas en el caso de no identificación del GC en la linfogammagrafía convencional, o cuando se prevea que una lo‐ calización anatómica más precisa pueda simplificar significati‐ vamente la intervención quirúrgica, como en el caso de ganglios con aparente bajo contaje o ganglios extraaxilares. Aunque no es imprescindible para la realización de la técnica, salvo en el caso de que se empleen gammacámaras intraopera‐ torias, es muy recomendable la asistencia en el quirófano de un médico nuclear con experiencia y, a ser posible, específicamente aquél que se haya encargado de la inyección del radiotrazador y la obtención de las imágenes gammagráficas. La realización de un estudio PET‐TAC con 18F‐FDG no está indica‐ do en la estadificación de la axila como sustituto de la BSGC. Si se hubiera realizado le exploración por otro motivo (pre‐ neoadyuvancia, dudas en el estadio M, etc.) y se observara la existencia de ganglios hipermetabólicos, se recomienda confir‐ mación patológica. En caso de no confirmación o negatividad, se indica BSGC. v. junio 2013 53 ASPECTOS TÉCNICO‐QUIRÚRGICOS o Cuando se utilice el colorante se recomienda el uso de azul de isosulfan, azul patente o azul de metileno, aunque con las perti‐ nentes autorizaciones administrativas. La dosis recomendada es de 2 ml, deberá inyectarse 10 a 15 minutos antes de comenzar la intervención, siendo recomendable la aplicación de masaje tras su inyección. La localización anatómica de la inyección del colo‐ rante seguirá los patrones descritos para el radiotrazador. o El colorante debe inyectarse bajo control anestésico y es reco‐ mendable la administración de antihistamínicos y corticoides como profilaxis de reacciones alérgicas. o La intervención de BSGC puede realizarse mediante anestesia general o bien bajo anestesia local o locorregional con sedación, como gesto quirúrgico independiente o de forma simultánea al tratamiento del tumor. o La secuencia temporal de la BSGC y el tratamiento del tumor es indiferente excepto en el caso de que el estudio intraoperatorio se realice por técnica molecular, donde está indicado iniciar la intervención por la axila a fin de evitar contaminaciones de teji‐ do mamario y optimizar el tiempo de quirófano. o Se recomienda concluir la intervención de la BSGC con una ex‐ ploración digital de la axila para descartar la existencia de ade‐ nopatías sospechosas palpables susceptibles de ser biopsiadas. o La detección gammagráfica de GC(s) en la cadena mamaria in‐ terna debe conllevar su biopsia, siempre que técnicamente sea factible. o Ante la no migración del trazador a la axila y sólo hacia la mama‐ ria interna, se puede realizar la inyección con colorante, reco‐ mendando seguir la misma metodología de la inyección del iso‐ topo; también es posible la realización de reinyección de radio‐ trazador o el seguimiento clínico y con técnicas de imagen. o Es obligatoria la obtención de un consentimiento informado es‐ pecífico para el procedimiento en todos los casos. o Se recomienda como ayuda el uso intraoperatorio de gamma‐ cámaras portátiles, particularmente en el caso de que se prevea una identificación y exéresis dificultosa del GC. Actualización del consenso sobre la biopsia selectiva del ganglio centinela en el cáncer de mama. Sociedad Española de Senología y Patología Mamaria. Rev Senología Patol Mam 2010; 23 (5):201‐208 54 *(FS): saturación grasa. v. junio 2013 La RPM está incluida en el tratamiento de las pacientes con indica‐ ción de mastectomía en la mayoría de los documentos, directrices y recomendaciones sobre la terapia del cáncer de mama. INTRODUCCIÓN CONCEPTOS La reconstrucción mamaria es parte integral en el tratamiento del cáncer de mama con indicación de mastectomía. Las pacientes de‐ ben recibir una información adecuada que incluya la elección de la técnica y su descripción, los tiempos quirúrgicos necesarios, el momento más adecuado, los posibles resultados estéticos y las complicaciones, así como las eventuales soluciones que se deberán aportar en caso de que éstas aparezcan. Para un planteamiento correcto de la reconstrucción postmastrectomía (RPM) es necesa‐ ria: CIRUGÍA ONCOPLÁSTICA ANEXO‐V‐ RECONSTRUCCIÓN MAMARIA POST MASTEC‐ TOMÍA a) Una estadificación prequirúrgica de la enfermedad. b) Un conocimiento teórico y práctico de las técnicas quirúr‐ gicas que se deben ofrecer. c) La integración del tratamiento radioterápico en la pacien‐ te reconstruida. d) Saber en qué grado pueden estar implicados los trata‐ mientos sistémicos aplicados antes o después de la mis‐ ma. e) Una óptima experiencia en el seguimiento, especialmente de la zona reconstruida. Se deduce que la reconstrucción, como toda la cirugía del cáncer de mama, debe tener un enfoque multidisciplinar que englobe las es‐ pecialidades de cirugía general, ginecología, cirugía plástica, radio‐ logía, oncología radioterápica, oncología médica y psicología. Conjunto de soluciones quirúrgicas que permiten la restitución es‐ tética de la mama tras una mastectomía o cirugía conservadora, así como la corrección de las secuelas de otros tratamientos. Por tanto, este concepto incluye diversas técnicas de mamoplastias, estrumo‐ plastias, reconstrucciones mamarias y la cirugía de prevención. RECONSTRUCCIÓN POSTMASTECTOMÍA Conjunto de técnicas quirúrgicas para la restitución de la mama tras una mastectomía. TIPOS DE RECONSTRUCCIÓN 1. Autólogas: Son las que se realizan con tejidos de la propia paciente. 2. Heterólogas = aloplásticas: Son las que precisan implantes (expansores o prótesis). 3. Mixtas: Combinan ambas técnicas. v. junio 2013 55 MOMENTO DE LA RPM INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES INMEDIATA Las indicaciones se enumerarán con la descripción de cada técnica. Es la que se realiza en el mismo momento de la intervención de resección oncológica. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DIFERIDA Es la que se realiza transcurrido un periodo de tiempo variable tras la intervención. Si se ha realizado tratamiento adyuvante, es acon‐ sejable esperar un mínimo de 1 año tras finalizar el tratamiento con radioterapia y un período aproximado de unos 6 meses tras la qui‐ mioterapia. El factor limitante más importante a la hora de decidir el momento de la reconstrucción sería la necesidad de aplicar radioterapia adyu‐ vante. En caso de necesidad de radioterapia, conocida antes de la intervención, es aconsejable la reconstrucción inmediata con ex‐ pansor. Excepcionalmente se puede colocar una prótesis directa. El expansor será posteriormente sustituido (transcurrido el periodo de espera de aproximadamente 1 año tras la radioterapia) por una prótesis o por tejido autólogo. 1. La decisión de la paciente de no reconstruirse. 2. Condicionamientos psicológicos del orden de alteración de la consciencia de la realidad, psicopatología grave que impi‐ da el ejercicio de la volición o sospecha de transtorno dis‐ morfofóbico. 3. Imposibilidad de lograr márgenes oncológicamente adecua‐ dos tras la aplicación de terapia sistémica primaria y radio‐ terapia. 4. Enfermedad sistémica grave concomitante que implique contraindicación anestésica. TÉCNICAS DE RECONSTRUCCIÓN E INDICACIONES ESPECÍFICAS Independientemente del momento de realizar la reconstrucción respecto a la cirugía oncológica (inmediata o diferida) es posible utilizar cualquiera de las técnicas que a continuación se enumeran, con las peculiaridades, ventajas y desventajas que se citan en cada caso. TÉCNICAS DE RPM MEDIANTE EXPANSORES TISULARES/PRÓTESIS Es la inserción de un implante protésico en la zona de mastectomía, ubicado en el área retropectoral. La elección de expansor tisular o prótesis dependerá de las características de cada paciente. v. junio 2013 56 INDICACIONES 1. Paciente con índice de masa corporal normal. 2. El tamaño de la segunda mama debe ser de pequeño a mo‐ derado y con poca ptosis, de lo contrario precisará de sime‐ trización. 3. Buena calidad de la piel de cobertura y del tejido celular subcutáneo (TCS). 4. Integridad de la musculatura pectoral. 5. La reconstrucción se podrá realizar en un solo tiempo me‐ diante prótesis‐expansor con la finalidad de evitar reinter‐ venciones, aunque la necesidad de cirugía de remodelación hace que frecuentemente deba recambiarse por implantes definitivos. CONTRAINDICACIONES 1. Negativa de la paciente al uso de implantes. 2. Radioterapia previa con mala calidad de la piel de la zona a expandir. 3. Colgajos de piel muy fina o a tensión. 4. Enfermedades del colágeno. 5. Pérdida de la integridad del músculo pectoral mayor por su extirpación en el caso de mastectomía radical convencional, o su atrofia post‐radioterapia o por lesión del pedículo vás‐ culo‐nervioso, lo que impedirá cubrir la prótesis adecuada‐ mente. 6. Es una contraindicación relativa la negativa de la paciente a la reducción de la mama contralateral grande, porque los expansores o prótesis tienen una limitación en su volumen, forma y proyección para conseguir la simetría. COMPLICACIONES 1. 2. 3. 4. 5. 6. Deflacción. Malposición. Contractura capsular. Infección. Extrusión. Rotura del implante. INCONVENIENTES ‐ Frialdad de la piel. ‐ Falta de evolución armónica con los cambios corporales a lo largo del tiempo. ‐ Dificultad en obtener una mama con ptosis suficiente. v. junio 2013 57 TÉCNICAS DE RPM MEDIANTE COLGAJOS AUTÓLOGOS espalda, y en las pacientes mayores que hayan recibido ra‐ dioterapia. 3. Como técnica de rescate tras resección de recidivas locales postmastectomía que conlleven defecto de cobertura. 4. Como técnica de rescate tras el fracaso de la reconstrucción mamaria con colgajos libres. 5. Actualmente se está asociando músculo dorsal ancho con o sin paleta cutánea a infiltración de tejido graso autologo ob‐ tenido a baja presión, tratado mediante centrifugación e in‐ yectado con cánula fina. 1. TRANSPOSICIÓN DEL MÚSCULO GRAN DORSAL Supone la traslación al tórax de la totalidad o parte del músculo latissimus dorsi con una isla de piel y tejido celular subcutáneo de una dimensión adecuada. Precisa habitualmente de la colocación de una prótesis o expansor tisular para obtener un volumen adecuado. En ocasiones requiere exploraciones complementarias para asegurar la integridad del pe‐ dículo vasculonervioso toracodorsal. INDICACIONES 1. Pacientes que precisen aporte de tejidos con buena vitali‐ dad a la zona tratada, hayan recibido radioterapia o no, y que, conociendo las otras posibilidades de reconstrucción con tejido autólogo, prefieran la espalda como zona dadora. 2. También es útil en cirugías conservadoras, para alcanzar una buena estética, y como relleno volumétrico en mastectomí‐ as ahorradoras de piel. CONTRAINDICACIONES 1. Lesión del pedículo del músculo dorsal ancho. 2. Toracotomía previa homolateral. (RELATIVA) 3. Escoliosis dorsal. (RELATIVA) COMPLICACIONES 1. 2. 3. 4. 5. TIPOS E INDICACIONES ESPECÍFICAS 1. Asistido por prótesis: en pacientes delgadas, jóvenes, con músculo dorsal de buena calidad, en la paciente que desea incremento del volumen mamario, con buena posibilidad de simetrizar la mama contralateral con prótesis. 2. Técnica de dorsal ancho ampliada: cuando hay un gran pa‐ nículo adiposo, siempre que no produzca gran asimetría en 58 Pérdida del colgajo. Extrusión del implante. Malposición de la isla cutánea. Infección, seroma, hematoma. Retracción capsular periprotésica = contractura capsular. DESVENTAJAS 1. Cicatriz en la espalda. 2. Pérdida de volumen fundamentalmente por atrofia de su v. junio 2013 3. 4. 5. 6. 7. porción muscular. Aporta poco volumen a la zona tratada, por lo que suele ser necesaria la colocación de un implante submuscular. Discromía de la isla de la zona donante en relación al color de la piel del tórax. Asimetría del contorno dorsal. Eventual limitación funcional de la cintura escapular, estan‐ do desaconsejada en pacientes que practican deportes co‐ mo la natación, golf, tenis o esquí de fondo. Posible necesidad de injerto libre de piel en zona dadora, si por las dimensiones de la isla no es posible el cierre prima‐ rio. En este caso se deberían considerar antes otras técnicas reconstructivas. 2. 3. 4. 5. 6. es voluminosa y ptósica. Como técnica de rescate: cuando la colocación previa de un implante ha ocasionado la retracción o encapsulamiento y dolor y la paciente no desea implante nuevamente. En pacientes que han recibido tratamiento radioterápico. Disponibilidad de zona dadora por buena adiposidad abdo‐ minal. No posibilidad de microcirugía o cuando la paciente la re‐ chaza. Recidivas locales tras mastectomía o tratamiento conserva‐ dor que precise de una amplia extensión de piel para cober‐ tura. CONTRAINDICACIONES 2. TRANSPOSICIÓN DEL MÚSCULO RECTO ANTERIOR DEL ABDO‐ MEN (TRAM PEDICULADO) 1. Abdominoplastia previa. 2. En caso de antecedentes de colecistectomía laparoscópica, está indicado el TRAM contralateral. Ante laparotomías me‐ dias supra o inflaumbilicales, se puede plantear la realiza‐ ción de un TRAM bipediculado debiéndose valorar muy cui‐ dadosamente la extensión de la isla cutánea, en el caso de existir otras cicatrices. 3. Liposucción profunda o extensa. Permite la traslación de piel, grasa y masa muscular abdominal al tórax, utilizando el pedículo arteriovenoso epigástrico superior que discurre en el espesor de los músculos rectos anteriores del abdo‐ men. Para aumentar su flujo existe la posibilidad técnica de diferirlo tras la sección del pedículo epigástrico inferior para tratar de au‐ mentar el aporte sanguíneo desde la epigástrica superior. No obs‐ tante esta variación técnica está en desuso. INDICACIONES FACTORES DE RIESGO 1. Paciente con suficiente volumen tisular abdominal, conoce‐ dora de las limitaciones funcionales y estructurales que con‐ lleva. Especialmente indicada cuando la mama contralateral 1. Gran obesidad. 2. Cicatrices abdominales que comprometan la vascularización que depende de la epigástrica superior. v. junio 2013 59 3. Enfermedades sistémicas como diabetes e hipertensión, es‐ clerodermia. 4. Fumadoras. COMPLICACIONES 1. 2. 3. 4. 5. Necrosis total o parcial de colgajo. Hernia abdominal. Necrosis grasa o dehiscencia de los bordes de la herida. Necrosis o malposición del ombligo. Intolerancia a la malla de refuerzo (en caso de haberla em‐ pleado para la reconstrucción de la pared abdominal). 6. Infección, seroma, hematoma… DESVENTAJAS Con elevada frecuencia es preciso colocar una malla de refuerzo especialmente desde el arco de Douglas. Por tanto provoca un défi‐ cit estructural de la pared abdominal que se puede traducir en de‐ bilidad abdominal y un mayor riesgo de hernias debido a un déficit funcional considerable al eliminar parte de la musculatura abdomi‐ nal, especialmente si es bipediculado. 3. TÉCNICAS DE MICROCIRUGÍA (DIEP / SIEA / TRAM LIBRE) Son las técnicas que se basan en la transferencia microquirúrgica únicamente de piel y grasa de la zona dadora, generalmente del abdomen, sin precisar de un sacrificio muscular (DIEP / SIEA) o con un sacrificio parcial (TRAM libre) para conseguir una vasculariza‐ ción adecuada. Existen otras zonas dadoras menos utilizadas como la zona glútea (SGAP / IGAP), la cara interna de los muslos (TUGF) o la zona dorsal del tronco (L. Dorsi libre, TDAP). En pacientes con afectación importante de la piel del tórax por la radioterapia previa y con posible alteración axilar son de gran utili‐ dad, siendo recomendable la utilización de los vasos de la mamaria interna como vasos receptores. INDICACIONES 1. Toda paciente que tenga tejido abdominal suficiente y que desee una reconstrucción definitiva y natural. Ofrece una mayor especificidad reconstructiva y con una menor morbi‐ lidad (DIEP / SIEA). 2. Fallo de otras técnicas reconstructivas. Aunque la opción microquirúrgica en caso de considerarse ha de ir en primer lugar, dejando otros procedimientos para rescate en caso de fracaso. 3. Presencia de severas secuelas tras tratamiento con radiote‐ rapia (grado III‐IV de la escala de la RTOG). v. junio 2013 60 CONTRAINDICACIONES 1. Tabaquismo activo (contraindicación relativa si se suspende al menos 6 semanas antes). 2. Se consideran contraindicaciones absolutas la dermolipec‐ tomía previa o cualquier destrucción importante de la pared abdominal que pueda comprometer la vascularización de la pared abdominal a través del sistema epigástrico inferior. 3. Puede ser una contraindicación relativa la radioterapia pre‐ via de la cadena mamaria interna. 2. Para las pacientes supone un incremento del tiempo opera‐ torio (tiempo medio de intervención quirúrgica: 8 h). 3. No está al alcance de todos los hospitales. Existen diversas variantes técnicas: 1. TRAM libre (MS2). 2. DIEP (free deep inferior epigastric perforator flap). 3. SIEA (free superficial inferior epigastric artery flap). COMPLICACIONES 1. Necrosis total o parcial del colgajo. 2. Infección, seroma, hematoma… 61 VENTAJAS Preservación funcional y estructural total de la pared abdominal (DIEP, SIEA) o parcial (TRAM libre). DESVENTAJAS 1. Para el equipo quirúrgico comporta una mayor especializa‐ ción y una curva de aprendizaje más larga. Lo deben realizar cirujanos con experiencia y formación microquirúrgica en colgajos de perforantes. v. junio 2013 RECONSTRUCCIÓN PARCIAL DE LA MAMA. CIRUGÍA ONCOPLÁSTI‐ CA 2. Colocación de prótesis de sustitución. 3. Transposición de colgajos autólogos para reposición de vo‐ lumen: 4. Toraco‐epigástrico. 5. Variante Holstrom: ramas perforantes de mamaria interna y epigás‐ 6. trica superior. 7. Colgajos de perforantes locales y regionales (ICPF, TDAPF). 8. Infiltración de grasa autologa tratada = lipoestructura. El tratamiento inicial de elección en los tumores mayores de 3 cm o localmente avanzados es la terapia sistémica primaria. Es impres‐ cindible el marcaje de la zona donde se encontraba el tumor antes de iniciar el tratamiento. INDICACIONES Cirugía conservadora que, ya sea por el volumen de tejido resecado o porque el tamaño de la mama es pequeño, comporte una defor‐ midad estética de la misma con la correspondiente secuela física y/o psíquica para la paciente. Por lo tanto, no debería estar indicada la estrumoplastia sin ir acompañada de la posibilidad electiva de una reconstrucción parcial. CONTRAINDICACIONES (LAS MISMAS DE LA CIRUGÍA CONSERVADO‐ RA E INDICACIÓN DE MASTECTOMÍA) Es recomendable diferirla hasta que la mama reconstruida ha alcan‐ zado su forma y posición final y presenta el mayor grado de simetría posible respecto a la mama contralateral (en torno a 6 meses). El objetivo es conseguir una estructura que proyecte de forma similar en volumen y posición al pezón contralateral así como una zona pigmentada de configuración, ubicación y color lo más parecida a la areola contralateral. CARCINOMA INFLAMATORIO. TUMORES T3‐T4 TRAS TRATAMIENTO SISTÉMICO PRIMARIO. TUMOR MULTICÉNTRICO. MICROCALCIFICACIONES EXTENSAS EN LA MAMOGRAFÍA. MÁRGENES QUIRÚRGICOS AFECTOS TRAS REPETIDAS CIRUGÍAS ONCOLÓGICAS. 5. MALA RELACIÓN ENTRE VOLUMEN TUMORAL Y VOLUMEN MAMA que permitan una buena estética residual. VARIANTES TÉCNICAS 1. 2. 3. 4. 1. Técnicas de remodelación del propio tejido glandular y cu‐ táneo‐adiposo siguiendo patrones clásicos o modificaciones individualizadas de los mismos. TÉCNICAS PARA LA RECONSTRUCCIÓN DEL COMPLEJO AREOLA‐ PEZÓN RECONSTRUCCIÓN DE AREOLA 62 Existen diversas posibilidades para reconstruir la areola, entre otras: 1. 2. 3. 4. Autoinjerto de piel de pliegue inguinoperineal. Autoinjerto de areola contralateral. Autoinjerto de piel local. Tatuaje. v. junio 2013 RECONSTRUCCIÓN DE PEZÓN sis o el expansor. 5. La dosimetría debe estar basada en imágenes de TC y ser tridimensional. 6. Los estudios con dosimetrías repetidas in vivo no revelan cambios significativos con la dosis prescrita. 7. Las variaciones de dosis disminuyen con el aumento de la energía utilizada, por tanto la irradiación debe hacerse con altas energías. Se desaconseja la técnica de cobalto. 8. El volumen mamario afectado por estas variaciones es pequeño. 9. La irradiación en caso de haber colocado expansores tisu‐ lares debe iniciarse cuando el período de expansión ha fi‐ nalizado. 10. Los estudios dosimétricos de expansores revelan un au‐ mento discreto de la dosis alrededor de la parte metálica (radiación dispersa), que no parece contribuir de forma significativa en la alteración de la cosmética. Se puede realizar mediante distintas técnicas, entre otras: ‐ Autoinjerto de pezón contralateral. ‐ Colgajos locales (distintas técnicas). Es deseable que esta fase de la RPM pueda desarrollarse en un solo tiempo, efectuándolo bajo anestesia local y en régimen ambulato‐ rio, sin ingreso hospitalario. INTEGRACIÓN DEL TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO EN LA RPM Premisas que hay que tener en cuenta cuando es necesaria la radio‐ terapia en una paciente con RPM: 1. La irradiación tras cirugía reconstructora/reparadora de la mama ha experimentado un aumento progresivo en la práctica clínica. 2. En previsión de una irradiación adyuvante es mejor la re‐ construcción inmediata con expansor que será poste‐ riormente sustituido (transcurrido el periodo de espera de aproximadamente 1 año tras la radioterapia) por una prótesis o por tejido autólogo. 3. La irradiación del implante empeora discretamente la cosmética, especialmente por la contractura capsular. También puede producirse radiodermitis con pérdida de elasticidad de la piel. 4. La eficacia de la irradiación no se ve alterada por la próte‐ IMPLICACIONES DE LOS TRATAMIENTOS SISTÉMICOS 1. 2. 3. Antes de recomendar una reconstrucción mamaria inmediata, se deben considerar los factores de riesgo individuales y sus repercusiones en la morbilidad quirúrgica, para no retrasar el inicio de la quimioterapia. La reconstrucción mamaria inmediata no retrasa el inicio de la quimioterapia adyuvante en la mayoría de enfermas, ni inter‐ fiere con las dosis totales de quimioterapia, numero de ciclos, espacio entre los ciclos y uso de antibióticos y factores de cre‐ cimiento hematopoyético. El tratamiento sistémico con hormonoterapia no comporta v. junio 2013 63 4. 5. 6. ninguna contraindicación para la reconstrucción mamaria dife‐ rida o inmediata. La administración de trastuzumab (Herceptinâ) de forma con‐ comitante o secuencial a la quimioterapia, ya sea en adyuvan‐ cia o neoadyuvancia, no condiciona efectos adversos que con‐ traindiquen una reconstrucción mamaria inmediata. Los pacientes que reciben quimioterapia primaria o neodayu‐ vante, indepedendientemente de su respuesta, si son candida‐ tas a mastectomía, pueden beneficiarse de una reconstrucción mamaria si no existe ninguna otra contraindicación. Cuando se esté administrando quimioterapia es recomendable hacer coincidir las infiltraciones del expansor con los criterios hematológicos de más de 1.000 neutrófilos y más de 100.000 plaquetas. aproximadamente 1 año tras la radioterapia es la sustitución del expansor por una prótesis, tejido autólogo o una técnica mixta. SIMETRÍA DE LA SEGUNDA MAMA La finalidad última de la reconstrucción mamaria tras mastectomía por cáncer es recuperar la imagen corporal de la mujer pero muy especialmente la percepción que de ella tiene la paciente. La re‐ construcción del seno amputado no asegura por sí mismo la conse‐ cución de dicho fin y en muchos casos hay que lograr la simetría mamaria mediante técnicas complementarias. Los principios generales de la simetría mamaria son: TÉCNICAS DE RPM SEGÚN ESTADIOS 1. El diseño de la resección oncológica debe incluir el de la re‐ construcción y simetrización buscando siempre la excelencia en el resultado. 2. Establecer de forma clara e informada con la paciente si prefiere una ligera asimetría de forma o volumen, o nuevas cicatrices. 3. Se valorará la simetrización de la mama contralateral en el mismo acto de la reconstrucción mamaria, sobretodo cuan‐ do se realice exéresis completa de la glándula mamaria. En cirugías parciales de la misma es preferible diferir la simetri‐ zación. La irradiación previa o la necesidad de radioterapia adyuvante pos‐ terior serán determinantes a la hora de la elección de la técnica en los distintos estadios: 1. Paciente que ha recibido radioterapia: Si hay lesiones post radio‐ terapia: se recomienda utilizar en primer lugar técnicas autólo‐ gas, siendo también posible la RPM con técnicas mixtas. Si no hay lesiones post radioterapia: se recomienda la RPM con técni‐ cas autólogas o mixtas aunque la utilización de expansores no está totalmente contraindicada. 2. Posibilidad de radioterapia adyuvante: Recomendable el uso de expansores como técnica de reconstrucción mamaria inmediata. Las mejores opciones una vez pasado el periodo de espera de Para conseguir la simetría de ambas mamas se puede recurrir a: 1. Aumento de proyección y volumen de la mama (mamoplas‐ tia de aumento). v. junio 2013 64 2. Ascenso del complejo areola‐pezón (dermopexia circuma‐ reolar). 3. Reducción o elevación mamaria (mamoplastia de reducción / mastopexia). SITUACIONES ESPECIALES EN RPM En algunas situaciones se debe valorar muy cuidadosamente la po‐ sibilidad de la RPM y la mejor técnica a realizar: 1. Tratamiento conservador previo con mal resultado o recaí‐ da. 2. RT torácica previa por otras patologías especialmente en el Mantle supradiafragmático en linfomas. 3. Cirugía y/o RT axilar previa. 4. Reconstrucción inmediata previa fallida. 5. Esclerodermia (igual consideración a haber recibido radiote‐ rapia). 6. Enfermedades autoinmunes (control de la enfermedad an‐ tes de proceder a la reconstrucción). Para lograr estos fines hay una variedad de técnicas disponibles que el cirujano debe conocer y poder ofertar a la paciente desde el pri‐ mer momento en aras del principio de igualdad de opciones tera‐ péuticas para todas las pacientes. Dentro de la simetrización es im‐ portante considerar el riesgo de la mama contralateral para decidir si es candidata a cirugía de reducción de riesgo (mastectomía profi‐ láctica). En caso de cáncer familiar hereditario, la mastectomía de la mama contralateral es una alternativa a recomendar a nuestras pacientes (nivel IB). En caso de ser aceptada la opción, se harán cualquiera de las técnicas de mastectomía (simple o subcutánea con reconstruc‐ ción inmediata) y reconstrucción en espejo. 65 PROTOCOLO RADIOLÓGICO DE LA RPM EVALUACIÓN PREQUIRÚRGICA ESTADIFICACIÓN LOCO‐REGIONAL - Mamografía. - Proyecciones complementarias si procede. - Ecografía mamaria. - Ecografía ganglionar regional. - Resonancia magnética. - Debe hacerse hincapié en la complementariedad de las exploraciones. v. junio 2013 EVALUACIÓN DE LA ZONA DONANTE (SI RECONSTRUCCIÓN AUTÓ‐ LOGA MICROQUIRÚRGICA): ‐ Ecografía dúplex‐doppler. ‐ Angio‐TC. SEGUIMIENTO Paciente con implante (controles anuales) 1. Mamografía de la mama contralateral. 2. Ecografía axilar (en caso de no haber realizado linfadenec‐ tomía). 3. Resonancia magnética de la mama contralateral si riesgo genético significativo. 4. Ecografía del área reconstruida y RM si sospecha de rotura del implante o recidiva. 5. Ante hallazgos sospechosos: análisis histológico. 6. Ecografía de la mama intervenida. 66 Paciente con reconstrucción con tejido autólogo (controles anua‐ les) 1. Mamografía. 2. Ecografía axilar (en caso de no haber realizado linfadenec‐ tomía). 3. Resonancia magnética (si riesgo genético significativo o sos‐ pecha de recidiva locorregional). 4. Evaluación zona donante: ecografía/TC/RM (si sintomatolo‐ gía). 5. Ante hallazgos sospechosos: estudio histológico. v. junio 2013
