UNIVERSIDAD REGIONAL AUTÓNOMA DE LOS ANDES “UNIANDES” FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS MAESTRIA EN ENFERMERIA QUIRURGUICA TESIS DE GRADO PREVIA A LA OBTENCION DEL GRADO ACADEMICO DE MAGISTER EN ENFERMERIA QUIRURGUICA TEMA: COMPLICACIONES EN CIRUGIAS DE APENDICETOMÍA EN EL ÁREA DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL GENERAL LATACUNGA, CANTÓN LATACUNGA, PROVINCIA COTOPAXI PERIODO 2015 AUTORA: Cadena Ortega Karina Yadira ASESORES: Msc Dr. Moreno Martin Gustavo Msc Dr. Pazmay Ruiz Galo Erique AMBATO-ECUADOR 2016 i CERTIFICACION DE LOS ASESORES Msc Dr. Gustavo Moreno Martin, Msc Dr. Galo Pazmay Ruiz en calidad de asesores de la tesis asignados por disposición de la cancillería de la UNIANDES, CERTIFICAN: que Lcda. Karina Yadira Cadena Ortega, alumna de la maestría enfermería quirúrgica, ha concluido el trabajo de la tesis con el tema: “COMPLICACIONES EN CIRUGIAS DE APENDICETOMÍA EN EL ÁREA DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL GENERAL LATACUNGA, CANTÓN LATACUNGA, PROVINCIA COTOPAXI PERIODO 2015”la mencionada ha sido revisada en todas sus páginas, y reúne los requisitos metodológicos suficientes para su presentación, por lo tanto autorizamos la presentación para fines legales pertinentes, ya que es original y cumple con los requisitos de fondo y forma exigidos por la Universidad. Ambato, 15 de Enero 2016 Atentamente: Msc Dr. Gustavo Moreno Martin Tutor Msc Dr. Galo Pazmay Ruiz Tutor DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS Los criterios emitidos en el informe de investigación “COMPLICACIONES EN CIRUGIAS DE APENDICETOMÍA EN EL ÁREA DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL GENERAL LATACUNGA, CANTÓN LATACUNGA, PROVINCIA COTOPAXI PERIODO 2015, contenidos, ideas, análisis y conclusiones son de mi exclusiva responsabilidad, como autor del trabajo. ……………………………….. Karina Yadira Cadena Ortega Autor DEDICATORIA Dios por guiarme en el camino del bien. A la persona que ha estado junto a mí, mi mejor amiga incondicional, mi madre Sonia quien me permitió crecer y estudiar para lograr ser un profesional de cuarto nivel. A mi padre, el mejor que he conocido, el sentimiento de padre e hija ha prevalecido siempre, siguiendo su buen ejemplo y sano consejo a quien ahora rindo mi homenaje. Por al verme inculcado valores de respeto. A mi hijo Dylan Alexander pilar fundamental de mi vida, desde mi vientre incentivaba a terminar mi carrera. A mi hermano Danny que es el complemento de mi vida por apoyarme en los momentos difíciles y por estar siempre junto a mi lado y querer a mi hijo. AGRADECIMIENTO Mi eterna gratitud a supremo celestial que es Dios por darme salud, trabajo, inteligencia y sabiduría para seguirme adelante por el camino de la vida. A mis padres, por a verme apoyado durante toda mi vida estudiantil y mucho más por estar en los momentos difíciles de la vida con el afán de hacer de mi un ser del bien. Mi gratitud profunda a la Universidad Autónoma de los Andes y a mis maestros que con su sabiduría y paciencia sembraron en mí el espíritu de superación. INDICE PORTADA .................................................................................................. DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE TESIS ............................................. DEDICATORIA ......................................................................................... AGRADECIMIENTO................................................................................. INDICE ....................................................................................................... CAPITULO I INTRODUCION ........................................................................................... 1 PLANTENIMIENTO DEL PROBLEMA .................................................. ..2 PROBLEMA CIENTIFICO………………………………………………..5 OBJETIVO DE LA INVESTIGACION ..................................................... 5 OBJETIVO GENERAL .............................................................................. 5 OBJETIVO ESPECIFICO… ...................................................................... 5 PREGUNTAS DIRECTRICES…………………………………… 5 VARIABLES DE LA INVESTIGACION .................................................. 6 JUSTIFICACIÓN …………………………………………………. 6 MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN ............................................................ 7 TECNICAS E INSTRUMENTOS DE LA INVESTIGACION .................. 7 APORTE TEORICO PRACTICA Y NOVEDAD CIENTIFICA ................ 8 CAPITULO II MARCO TEORICO .................................................................................... 9 1.1 Salud…................................................................................................. 11 1.2 Enfermería quirúrgica ........................................................................... 11 1.3 Cirugía apendicetomía .......................................................................... 13 1.4 Periodos mediatos e inmediatos en fase pre-operatorio ....................... 18 1.5 Complicaciones en la apendicitis aguda ................................................ 30 1.6 Protocolo ............................................................................................... 33 1.7 Protocolo de enfermería ………………………………………… 36 1.8. Parámetros de valoración……………………………………….. 37 CAPITULO III. 2.1 MARCO METODOLOGÍCO… ............................................................ 42 2.2 Tipos de investigación........................................................................... 42 2.3 Métodos técnicas e instrumentos .......................................................... 43 2.4.- Población y muestra ............................................................................ 44 2.5.- Recoleccion de la investigación ........................................................... 45 2.6 Analisis e Interpresentacion ................................................................... 46 Propuesta…………………………………………………………… 57 Antecedentes de la propuesta……………………………………… 58 Justificación ………………………………………………………. 59 Objetivos …………………………………………………………. 60 Análisis de factibilidad …………………………………………….. 60 Fuendamentos científicos y técnicos ........................................................... 61 Modelo operativo………………………………………………….. 63 Introducción ................................................................................................. 64 Diseño de la guía de apendicetomía ............................................................ 80 Guía de enfermería postoperatorio de apendicetomía ............................... 81 Administración de la propuesta ..................................................................82 Conclusiones y recomendaciones................................................................87 BIBLIOGRAFÍA.......................................................................................... 88 Anexos..........................................................................................................91 CAPITULO I INTRODUCCIÓN Antecedentes de la investigación Revisando los repositorios se han encontrado las siguientes investigaciones en otras universidades. Brito (2010) encontramos datos investigativos como apendicitis perforada “complicaciones Post-operatorias en niños de 5 a 14 años de Edad atendidos en el Hospital Provincial General Riobamba en el año 2008. Cuyo objetivo fue “Identificar las complicaciones Post-operatorias” estableciendo como finalidad de obtener información, precisa exacta y clara, que sirva para que los profesionales de salud puedan mejorar la atención a la población y elaborar protocolos hospitalarios, se utilizaron datos recolectados de las historias clínicas y fueron tabulados en tablas de Excel. Los resultados obtenidos fueron: la infección de herida operatoria fue la primera causa de complicación con el 73%. Los fármacos usados antes del diagnóstico de apendicitis fueron analgésicos con el 32%. La edad de aparición más frecuente esta entre los 11 y 14 años. Se presenta más en hombres 57% que en mujeres 43%. El factor económico, nivel cultural y sector donde habitan los niños son decisivos en mayor presencia de complicaciones post-operatorias, siendo evidente las familias cuyo ingreso es igual o inferior a un salario básico; la demora de buscar ayuda profesional conlleva al aumento de su aparición y admirablemente los niños que viven en el sector urbano tiene una igual incidencia de esta patología. Se recomienda que se realice una campaña informativa para que la población acuda primero en busca de ayuda médica. Un estudio realizado por autor: David Orozco 1 Tello, (2008) señala en su investigación que las complicaciones post-operatorias de apendicetomía en pacientes ingresados en el área de cirugía del Hospital “Verdi Cevallos Balda” de enero a junio del 2008 “Las complicaciones postoperatorias constituyen un reto para los profesionales que componen el ámbito quirúrgico y no ha sido hasta unas décadas atrás, cuando se ha logrado desterrar actitudes pasivas, para abordar el problema en toda su magnitud, razón por la que a nivel mundial se siguen realizando estudios en busca de protocolos de un mejor manejo de las complicaciones postoperatorias.” TULEAM-16-0026 Planteamiento del problema A nivel mundial, Seem (1983) la apendicetomía abierta, se asocia con tasas bajas de morbilidad y mortalidad. La apendicetomía laparoscópica varios ensayos en la década de 1990 sugirieron que la apendicetomía laparoscópica tenía ventajas sobre apendicetomía abierta, pero las diferencias eran limitadas por el tamaño pequeño de la muestra. Diferentes estudios hallaron que la apendicetomía laparoscópica reducía la tasa de infecciones de la herida y el tiempo de desarrollar actividades normales, a expensas de una duración más larga de la operación. Los factores asociados a complicaciones postoperatorias de apendicitis aguda en pacientes adultos mayores. El incremento de la expectativa de vida en las personas mayores de 60 años ha significado que los médicos diagnostiquen más frecuentemente en ellos apendicitis aguda, constituyendo un grupo de alto riesgo de complicaciones postoperatorias, asociadas a factores predisponentes como edad, sexo, comorbilidad y fase de la apendicitis. Materiales y métodos: se realizó un estudio retrospectivo con 52 pacientes intervenidos en el Hospital Universitario “Dr. Luis Razetti” de Barcelona, en el período comprendido entre enero 1999 diciembre 2008. Resultados: Los adultos mayores representaron 1,06% del total de pacientes con apendicitis aguda, rango edad comprendido entre 60 – 69 años representó el 75%, ligero predominio en el sexo masculino con un 51,92%, la comorbilidad predominante fue la hipertensión arterial sistémica, con el 28,84%, 2 como hallazgo operatorio macroscópico el 42,3% correspondió a apéndice en fase gangrenosa, la complicación postoperatoria se presentó en un 26,93% de los pacientes estudiados. Conclusiones: Se asociaron a mayor frecuencia de complicaciones postoperatorias: edad entre 60 – 69 años, sexo masculino, antecedentes personales de hipertensión arterial sistémica, presencia de apendicitis perforada, se asoció a absceso de pared y absceso intraabdominal siendo las complicaciones postoperatorias predominantes. El estudio se enfocó en la recuperación postoperatoria, las complicaciones y los beneficios que nos da apendicetomía laparoscópica sobre la apendicetomía abierta en un tiempo de seguimiento de casos de 3 años.” (Beltrán M., Annya L.Yanes L., Jesmar C. 9-jun-2009) La infección de la herida operatoria es una de las complicaciones más importantes en los pacientes apendicectomizados, y en especial los de apendicitis aguda perforada. Se diseñó un método simple para la detección precoz de esta complicación: Cultivo de punto centinela. El objetivo de este estudio es la validación de este procedimiento como método de diagnóstico precoz de los pacientes que evolucionarán con infección de herida operatoria. Materiales y Métodos: El punto centinela consiste en el cultivo de un material de sutura trenzado instalado en el tejido subcutáneo de la herida operatoria, que se retira a las 24-48 h postoperatorias. Se obtuvo una muestra de pacientes operados por apendicitis aguda perforada en el Hospital Herminda Martin de Chillán desde Octubre del 2004 hasta Marzo del 2005, según criterios de selección establecidos. Los cultivos más o menos se compararon con una evaluación clínica que evidenciara una infección de herida operatoria (Gold Standard) y se analizó su coeficiente de probabilidad (CP). Resultados: Durante el estudio se operaron 129 pacientes de apendicitis aguda perforada (30,4% de todas las apendicitis). Se incluyó en el análisis a 46 y se les aplicó el método. Se obtuvo una sensibilidad de 91,1%, una especificidad de 97,1 porcentaje, un CP de cultivos (+) de 31,2, y un CP de cultivos (-) de 0,09. Discusión: El método descrito es simple y efectivo en la detección precoz de infección de herida operatoria. Se requiere 3 mayor estudio para determinar cuán anticipado es sobre otras metodologías, así como su costobeneficio y su utilización en otras patologías que evolucionan con infección de herida operatoria.( Drs. claudio tapia, richard castillo, oscar ramos, josé morales, ricardo blacud, ricardo vega1, francisco silva). Rodas 2015-02-02T16:31:06Z” La apendicetomía por apendicitis aguda es la operación de urgencia más común en los servicios quirúrgicos, se la puede realizar tanto de forma abierta como laparoscópica, y en el método de elección de la técnica influyen varios factores como son: porcentaje de complicaciones, costos, y tiempo de hospitalización.” El Hospital General Latacunga, no se ha realizado estudios que revelen las complicaciones de apendicectomía, pero se ha podido observar que la apendicitis aguda es una patología más frecuente y de mayor prevalencia en personas jóvenes, asimismo se ha encontrado incremento en dicha patología en personas adultas, los factores que alteran la recuperación de un paciente sometido a la apendicectomía son las creencias culturales debido a que la mayoría de pacientes son de raza de indígena, la economía les obliga a continuar sus actividades del campo, la incorporación temprana a las actividades alteran su pronta recuperación la cual representan una preocupación primordial y fundamental, existe mucha incidencia de complicaciones debido a que se realizan cirugías abiertas y no laparoscópicas y no se cuenta con equipos y materiales suficientes , la falta de personal de médicos durante la noche afecta la prolongación de las cirugías para el día siguiente no se cuenta con un médico residente que se encarga de otras actividades como pasar visita a las dos áreas de cirugía hombres y mujeres y atención de la sala de emergencias lo cual exige mucha carga de trabajo e incrementa el estrés laboral otro factor tenemos la falta de preocupación de los pacientes que llegan al hospital cuando ya esta complicada la patología y esto aumenta la estadía hospitalaria. 4 No existen recursos suficientes en el hospital general Latacunga para obtener equipos sofisticados para la realización de apendicetomía laparoscópica mientras menos manipulación existe menos complicaciones. Problema científico ¿Cuál es la incidencia de complicaciones en cirugías de apendicetomía en el área de cirugía del Hospital General Latacunga, Provincia Cotopaxi? Delimitación del problema Objetivo de la investigación pacientes apendicectomizados Campo de acción: complicaciones en pacientes sometidos apendicetomía Lugar: Hospital General Latacunga Línea de investigación gestión de salud y prevención de enfermedades OBJETIVOS Objetivo general Diseñar una guía de enfermería para disminuir las complicaciones en pacientes apendicectomizados. Objetivo especifico Explicar científicamente los conceptos de salud enfermería quirúrgica, apendicetomía y guías de enfermería. Determinar la distribución en pacientes apendicectomizados con complicaciones postoperatorios. Elaborar una guía de enfermería para disminuir las complicaciones de apendicetomía en el hospital general Latacunga. Preguntas directrices ¿En qué grupo de edades se ven como mayor frecuencia complicaciones en pacientes apendicectomizados? 5 VARIABLES DE LA INVESTIGACION Variable independiente Guía de enfermería Variable dependiente Complicaciones apendicetomía Justificación En el Hospital Provincial General Latacunga, en el servicio de Cirugía General no existen datos publicados de las complicaciones, por lo que el interés de este estudio es conocer las complicaciones post-operatorias asociadas a la apendicitis aguda. Los pacientes que presentan dolor abdominal agudo representan una de las principales demandas de atención en los servicios de Urgencias, convirtiéndose en un verdadero reto para el personal de salud que realiza la valoración inicial la decisión de que paciente amerita realizar estudios adicionales, para descartar una patología quirúrgica. Considerando que la apendicitis es la primera emergencia quirúrgica, y que sus complicaciones son un problema frecuente, es imprescindible que el médico conozca cual es la utilidad y beneficio que le brindan las herramientas diagnósticas disponibles para realizar un diagnóstico más certero. Es de utilidad el trabajo investigativo ya que ese trata de buscar la absoluta sinceridad de calificar las actividades de enfermería, estableciendo acuerdos y desacuerdos en el desarrollo del mismo por lo que se generara recomendaciones. Métodos investigación Inductivo-deductivo: permitirá cumplir los objetivos propuestos que ayudaran a verificar las variables planteadas para detectar el problema, es necesario partir de conceptos generales en los que se basa la investigación, para poder identificar 6 cada una de las estrategias de diagnósticos para poder obtener resultados que nos indiquen la incidencia de complicaciones. Análisis -Síntesis: Permite analizar los conceptos generales sobre la indiquen las incidencias de complicaciones. Técnicas e instrumentos de investigación Observación directa: es una técnica que consiste en observar atentamente el fenómeno tomar información y registrarla para su posterior análisis. Análisis documental: El análisis documental es una operación intelectual que da lugar a un subproducto o documento secundario que actúa como intermediario o instrumento de búsqueda obligado entre e documento original y el usuario que solicita información. Instrumentos Ficha de Recolección de Datos para la elaboración de una estrategia educativa, se precisa datos específicos de las pacientes para la investigación. Historias Clínicas: la historia clínica es un documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatologicos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal, es decir sujeta a los preceptos a mandatos de la Ley en cuando a la veracidad de su contenido. Es la narración escrita, ordenada (clara, precisa, detallada) de todos los datos relativos a un enfermo (anteriores y actuales, personales, familiares) que sirven de juicio definitivo de la enfermedad actual. Guías de observación: serán aplicadas al profesional de enfermería 7 Aporte teórico y significación práctica y novedad científica Aporte teórico La importancia que el profesional de enfermería que elabora en la sala de cirugía este consiente que las actualizaciones en lo avances investigativos en cuanto las guías elaboradas en relación a las complicaciones de apendicectomía. La información recopilada y sintetiza y otras obtenidas en diversos estadios anteriores, servirán como material de consulta y apoyo a futuras investigaciones. Es necesario que el profesional de salud de enfermería que elabora en el área de cirugía sepa los protocolos para brindar con calidad y calidez al paciente sometido a apendicetomía. Significación práctica La novedad del proyecto va encaminada a elaborar una guía de enfermería para dichos pacientes según necesidades observadas, que contribuirá a disminuir la estadía hospitalaria y así evitara las complicaciones posquirúrgicas de apendicectomía y la estadía hospitalaria en el Hospital General Latacunga. Novedad científica La elaboración de una guía de enfermería permitirá la atención más optimalizada e individualizada en el paciente sometido a apendicectomía, así conducirá a los profesionales de salud que trabajan en el área de cirugía del Hospital General Latacunga obtengan una visión amplia de las actividades diarias que deben realizar, para dar una buena atención de calidad y calidez al paciente. Obteniendo como resultado la prevención de complicaciones y reducir estadía hospitalaria. 8 CAPITULO II MARCO TEORICO 1.- Salud 1.1 Definición Organización Mundial de la Salud (OMS) en su constitución aprobada en 1948, afirman que “La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia. La salud implica que todas las necesidades fundamentales de las personas estén cubiertas: afectivas, sanitarias, nutricionales, sociales y culturales. Esta definición es utópica, pues se estima que sólo entre el 10 y el 25 % de la población mundial se encuentra completamente sana.” Moshé Feldenkrais (1984). La salud se mide por el impacto que una persona puede recibir sin comprometer su sistema de vida. Así, el sistema de vida se convierte en criterio de salud. Una persona sana es aquella que puede vivir sus sueños no confesados plenamente. René Dubos, define que la salud es principalmente una medida de la capacidad de cada persona de hacer o de convertirse en lo que quiere ser. John De Saint. La salud es el equilibrio dinámico de los factores de riesgo entre el medio y dentro de ciertos parámetros. Podemos definir en otras palabras, salud es el grado de eficiencia del metabolismo y las funciones de un ser vivo. 1.2.- Enfermería quirúrgica Sánchez Moreno C (2013).Gayosso Islas E, Lazcano Ortíz M. La Enfermería Quirúrgica es un área de la Enfermería que se enfoca en la identificación de los problemas de salud que requieren de resolución quirúrgica, de tratamientos, y cuidados generales y específicos. Lo anterior fundamenta que los profesionales de enfermería cuenten con una sólida formación científica y humanista. El libro 9 Brunner y Suddart Enfermería Médico- Quirúrgica, a través de sus contenidos permite a quienes están en formación y a quienes ya ejercen la profesión, fortalecer estos conocimientos (técnicos, científicos, éticos y legales) para el desarrollo profesional. La intervención quirúrgica es un paso del proceso total de la lucha por la recuperación o la conservación de la salud, que ofrece esperanzas a personas de todas las edades, con padecimientos que la requieren. Cualesquiera sean las razones o circunstancias que llevan a los pacientes al quirófano, el cuidado dentro de la sala de operaciones constituye parte integral del servicio de enfermería, que cubre una necesidad que no puede ser satisfecha por el paciente solo o su familia. A medida que aumenta la complejidad delos servicios de diagnóstico y de sostén, también lo hacen los procedimientos quirúrgicos. Esta complejidad forma parte del procedimiento sistemático del quirófano. En relación a la transformación hospitalaria, el modelo propone “el enfermo preciso, en la cama precisa, con los servicios precisos, en el momento preciso” (MINSAL, 2007), lo cual obliga a la entrega de cuidados progresivos. Los cuidados progresivos exigen del profesional de enfermería el desarrollo de competencias consecuente con la mejor evidencia disponible, con sólidos fundamentos disciplinares y profesionales. Pilar Fernández Narváez (2012) Manual de Enfermería Quirúrgica .La enfermería y la cirugía partir del siglo xvi se documentan los oficios precursores de la enfermería actual que practicaban pequeña cirugía; estos eran, como hemos visto anteriormente, los barberos sangradores, los cuales evolucionaron a ministrantes (que practican una cirugía menor, o intervenciones secundarias que no realiza el médico) y posteriormente a practicantes (Ley de Instrucción Pública de 1857). En el año 1888 los practicantes asumen los procedimientos relacionados con la enfermería y la cirugía menor y en 1952 se 10 aprueba la titulación de Ayudante Técnico Sanitario, quien adopta, íntegras, las funciones del practicante. En 1977 se consigue la tan ambicionada Diplomatura Universitaria de Enfermería y con ella el reconocimiento a una profesión capaz de asumir un rol autónomo desde una perspectiva holística. Podemos llegar a la conclusión que la vinculación de la cirugía con la enfermería se hace a través de la historia y han ido unidas a lo largo del tiempo. La enfermería va adaptando sus competencias (conocimientos, habilidades y actitudes) a las demandas de una sociedad cambiante y cada vez más exigente. 1.3.- Cirugía apendicetomía Howell JM, Eddy OL, Lukens TW, (2014) define a la apendicectomía una cirugía para extirpar el apéndice. Descripción El apéndice es un órgano pequeño en forma de dedo que se extiende desde la primera parte del intestino grueso. Se extirpa cuando se inflama (hincha) o se infecta. Esta afección se denomina apendicitis. Un apéndice con un agujero (perforado) puede filtrar e infectar toda el área abdominal, lo cual puede ser mortal. Louise Akin, (2012) La apendicetomía es un procedimiento quirúrgico bien establecido usado en el tratamiento de la apendicitis aguda. El procedimiento puede ser realizado con cirugía mínimamente invasiva (laparoscópica) o como un procedimiento abierto. Un avance reciente en la apendicetomía ha sido la introducción de la cirugía laparoscópica de una sola incisión que es menos invasiva y utiliza un único puerto multiluminal o puertos múltiples monoluminales, a través de una única incisión en la piel. Todavía hay preguntas sin responder con respecto a la eficacia de esta técnica nueva que incluyen: el beneficio y la satisfacción del paciente, las complicaciones, los resultados a largo plazo y la supervivencia. 11 1.3.1 Clasificación de apendicectomía Reyna Sofía; (2001. 31) Apendicectomía típica: está completamente libre y unido sólo a su meso. Apendicectomía atípica: presenta adherencia al ciego y al peritoneo vecino que le produce acordaduras. Apendicectomía retrógrada: es retrocecal ascendente y extraperitoneal. Apendicectomía subserosa: se halla adherida al ciego y situada debajo del peritoneo en la cara anterior o lateral. Apendicectomía en agudo, en plastrón y en abscesos: el cirujano resolverá la situación y sea operará con toda prudencia y delicadeza. 1.3.2 Indicaciones. Debra G. (2014) Si el apéndice se infecta, se debe extirpar quirúrgicamente antes de que se produzca una perforación y la infección se disemine a toda la cavidad abdominal. Los síntomas de la apendicitis aguda son, entre otros: dolor abdominal localizado en el lado inferior derecho, fiebre, poco apetito, náuseas o vómitos. Kerenmfb (2015) Cuando se ha diagnosticado apendicitis aguda, la operación temprana está casi siempre indicada, pero puede convenir posponerla para tener tiempo de administrar líquidos en pacientes intoxicados, en niños y en ancianos. Si hay signos de peritonitis generalizada de cierta duración con toxemia y meteorismo intensos, algunos cirujanos se inclinan a favor del tratamiento expectante con el paciente semisentado, aspiración gástrica continua, alimentación parenteral (incluso sangre) y antibióticos y sulfamidas a grandes dosis. En estas circunstancias se vigila estrechamente la formación de abscesos, particularmente en la pelvis, cuadrante inferior derecho y región subfrénica, y se drenan en el momento oportuno. Este tratamiento conservador raras veces está indicado si la duración de los síntomas no llega a cuatro días. Cuando se encuentra una masa en el cuadrante inferior derecho al explorar al paciente por primera vez, es por lo común aconsejable el tratamiento expectante durante varios días; en ocasiones, esta masa desaparece sin drenaje y la apendicetomía está siempre indicada en fecha posterior. Si el absceso requiere drenaje, la apendicetomía se practica 12 simultáneamente si resulta fácil, pero de no ser así, se efectuará posteriormente. Si el diagnóstico es de apendicitis crónica, se deberán eliminar otras causas de dolor y trastornos. Preparación preoperatoria. Se dedica principalmente a restablecer el equilibrio hidro-iónico, en particular en niños y ancianos. Cuando hay peritonitis, la administración de antibióticos y sulfamidas coadyuva por lo común al restablecimiento sin complicaciones. Se recomienda la aspiración gástrica continua si hay peritonitis o el paciente tuvo vómitos. Anestesia. Se prefiere la anestesia por inhalación, pero la anestesia raquídea es también satisfactoria. En pacientes muy graves está a veces indicada la anestesia local. Posición. Decúbito supino. 1.3.5 Antes del procedimiento. Daphne Pierce-Smith, (2012) Consentimiento informado, mediante el cual autoriza la realización del procedimiento. Historia clínica completa, examen físico, análisis de sangre y otras pruebas de diagnóstico. Ayuno antes del procedimiento. Alergia a algún medicamento, látex, cinta adhesiva y agentes anestésicos (locales y generales). Antecedentes de trastornos hemorrágicos o si está tomando medicamentos anticoagulantes (diluyentes sanguíneos), aspirina u otros medicamentos que afecten la coagulación de la sangre. 1.3.6 Preparación operatoria. Kerenmfb (2015) La ordinaria de la piel. Incisión y exposición. En ninguna intervención quirúrgica ha resultado tan perjudicial hacer sistemáticamente la misma incisión. No hay ninguna que pueda hacerse siempre, puesto que -el apéndice es un órgano móvil que es posible hallar en cualquier zona del cuadrante inferior, en la pelvis, por detrás del colon ascendente y, aunque raras veces, en el lado izquierdo de la cavidad abdominal. El cirujano determina la situación del apéndice basándose principalmente en el punto de sensibilidad 13 máxima a la palpación y practica la incisión que mejor se presta para exponer esta zona. En la mayor parte de los casos se llega satisfactoriamente al apéndice por la incisión oblicua en el cuadrante inferior derecho con separación de las fibras musculares, que es una variante de la incisión original de McBurney. Si el paciente es mujer, muchos prefieren sistemáticamente la incisión sobre el recto derecho incisión B, para poder descubrir la pelvis, salvo cuando por haber signos de absceso, la incisión debe hacerse directamente sobre éste. Cualquiera que sea la incisión, se profundiza primero hasta la aponeurosis de la capa muscular más superficial. En la incisión con disociación de las fibras musculares, la aponeurosis del oblicuo mayor se divide en dirección paralela a sus fibras desde el borde de la vaina del recto hasta el flanco. Mientras se mantienen separadas las fibras del oblicuo mayor, se incide el oblicuo menor en dirección a sus fibras hasta llegar a la vaina del recto por dentro y a la cresta ilíaca por fuera. Algunas veces se dividen el transverso y la fascia transversalis con el oblicuo menor, pero se dispone de un plano más resistente para la sutura si se seccionan con el peritoneo. La vaina del recto se puede abrir de 1 a 2 cm para ampliar el campo. El peritoneo se prende con dos pinzas, primero el cirujano y después el ayudante. El operador abre las pinzas, las prende de nuevo más cerca de las que puso el ayudante y con el mango del bisturí comprime la serosa entre ellas para separarla del intestino subyacente. Esta maniobra para proteger el intestino es muy importante y siempre deberá efectuarse antes de abrir el peritoneo. Abierto éste, sus bordes se fijan con pinzas a las compresas de gasa húmeda colocadas en los bordes de la herida. Del líquido peritoneal se toman muestras para siembras. Detalles de técnica operatoria. Si el ciego aparece casi inmediatamente, lo mejor es, por regla general, atraerlo a la herida, sujetarlo con una compresa de gasa húmeda y liberar el apéndice sin explorar a ciegas el abdomen. Liberado el apéndice, se puede prender su meso con unas pinzas cerca de su vértice e introducir el ciego en el abdomen. Acto seguido se aísla la cavidad peritoneal con compresas de gasa húmeda El mesoapéndice se secciona entre pinzas y sus vasos se ligan cuidadosamente. Es mejor ligar por transfixión los tejidos prendidos con las pinzas que hacer ligaduras simples, porque mientras se mantienen los tejidos en tensión no es raro que los vasos se escapen de las pinzas y sangren posteriormente en el espesor del meso. 14 Ligados los vasos del mesoapéndice, se comprime la base del apéndice con unas pinzas acodadas. La pinza acodada se corre 1 cm hacia la punta del apéndice, se liga éste exactamente en el borde proximal de la porción aplastada y el nudo se prende con unas pinzas. En la pared del ciego en la base del apéndice se hace una sutura en bolsa de tabaco, teniendo cuidado de no perforar los vasos sanguíneos en la línea de inserción del mesoapéndice. Se levanta el apéndice, se cubre el ciego con compresas de gasa húmedas para evitar que se contamine, y el apéndice se secciona entre la ligadura y las pinzas acodadas con un cauterio o un bisturí mojado en fenol. Se cortan los cabos de la ligadura de la base del apéndice y se hunde ésta con las pinzas rectas aplicadas en el nudo para invaginar el muñón en la pared del ciego. Se abren las pinzas y se retiran al anudar la sutura en bolsa de tabaco. La pared del ciego se puede inmovilizar con unas pinzas sin dientes para facilitar la maniobra de invaginar el muñón apendicular. Terminada ésta, el ciego aparece como se muestra en la figura 18. La zona operatoria cecal se cubre con epiplón . El drenaje es a veces recomendable cuando hay un absceso o una perforación cerca de la base del apéndice que hace imposible el cierre hermético del ciego. Los drenajes deben ser blandos y lisos, de preferencia de lámina de caucho con relleno de gasa o sin él. En ningún caso se utilizarán para esto gasa seca ni tubo de caucho duro porque pueden lesionar el intestino. Algunos cirujanos no drenan la cavidad peritoneal cualquiera que sea la intensidad de la infección y confían en la quimioterapia y en los antibióticos para dominarla. Través de la serosa. De esta manera se puede disecar el apéndice y extraerlo de detrás del ciego sobre la cubierta peritoneal del psoasilíaco. Interamericana Mc Graw Hill.2012 En una Apendicetomía se ejecuta utilizando: Anestesia raquídea. Es la administración de medicamento en el área de la espalda para que de esta forma se insensibilice de la cintura hacia abajo, al igual el medicamento que se le administra es para poner a dormir al paciente. 15 Anestesia general. Se induce al paciente de tal forma que duerme y no siente nada durante el transcurso de la cirugía. 1.3.6 Descripción: Incisión de Mc. Burney, también denominada incisión estrellada o crucial, tiene por vivo penetrar en la fosa ilíaca sin cortar los músculos, ampliando simplemente por divulsión los espacios interfasciculares. Se corta la piel y el tejido celular hasta el primer plano aponeurótico muscular del oblicuo mayor, cuyas fibras llevan a la misma dirección que la incisión cutánea. Se la separa paralelamente a nivel de su parte tendinosa; la unión de esta con la parte muscular corresponde aproximadamente al tercio externo de la herida. Se termina su divulsión dejando ver por debajo las fibras del oblicuo menor con una dirección transversal ligeramente ascendente; por una pequeña incisión paralela a dicha fibra se introduce los separadores de farabeuf, traccionando en sentido opuesto, determinan la divulsión de los haces musculares. Queda finalmente el tercer plano muscular constituido por el transverso cuyas fibras siguen casi la misma dirección que las del oblicuo menor. Al rechazar las fibras musculares, el ayudante levanta los separadores despegando de esta manera el peritoneo de las asas intestinales subyacentes. Cuando se ha llegado al peritoneo se toman y levantan estas dos membranas con unas pinzas sin dientes, después de asegurarse que no se ha incluido el intestino, se efectúa en ellas un pequeño orificio, por donde penetra aire que permite separar mejor el peritoneo parietal. Se toman los bordes de este pequeño orificio y se terminar la incisión con tijera. Aplicaciones: La apendicectomía se lleva a cabo para prevenir que el apéndice inflamado se perfore y provoque una peritonitis (inflamación de la membrana que recubre el abdomen) o un absceso abdominal. La apendicitis aguda suele ser muy difícil de diagnosticar, a veces para prevenir complicaciones (perforación, infección, absceso, peritonitis…), que pueden ser peligrosas, se realiza una laparotomía, aunque sólo se sospeche que pueda existir una apendicitis. En tales casos se extirpa el apéndice, aunque presente un estado normal, para prevenir posibilidad de una futura apendicitis. 16 la 1.3.7 Finalización del procedimiento Louise Akin, RN, BSN (2012). Al finalizar el procedimiento se procede a: Se enviará el apéndice al laboratorio para su análisis. La incisión o incisiones en la piel se suturarán con puntos o grapas quirúrgicas. Se aplicará una venda o un vendaje estéril. 1.3.8 Tratamiento postoperatorio. El equilibrio hidro-iónico se mantiene por venoclisis de solución de glucosa al 5 por 100 en agua desfilada o suero fisiológico. El paciente puede sentarse para comer el día de la operación y abandonar el lecho al día siguiente. Tan pronto corno desaparezcan las náuseas se pueden dar pequeños sorbos de agua. La alimentación se va aumentando gradualmente. Si hay signos de infección peritoneal, se administran antibióticos y sulfamidas a grandes y frecuentes dosis. Es recomendable la aspiración gástrica continua hasta que remitan los signos de peritonitis y el meteorismo. Debe llevarse exacto registro del ingreso y eliminación de líquidos. Si se consideran indicados, se administrarán glucosa en solución al 5 ó 10 por 100 en agua destilada o suero fisiológico, vitaminas, sangre total e hidrolizada de proteínas. La localización del pus en la pelvis se facilita colocando al paciente semisentado. Tan pronto como lo permite el estado general se autoriza al paciente para que se levante. Deben instituirse las medidas de profilaxis contra la trombosis de las venas profundas. Cuando haya signos persistentes de sepsis se deberán tomar en cuenta la infección de la herida y la formación de abscesos pelvianos y subfrénicos. En pacientes con infección prolongada suelen ser necesarias las transfusiones de sangre. Cuidados pos-operatorios. Interamericana Mc Graw Hill. (2012). Entre los cuidados que podemos brindar al paciente después de la cirugía encontramos: Manejo del dolor, para mejorar el confort físico. Cuidado de la herida quirúrgica. Para evitar la aparición de infección. Administración de medicamentos. 17 Enseñanza sobre el uso de la faja elástica abdominal Promoción de la movilización temprana. Control de diuresis. Detección de signos y síntomas de infección. Control de ruidos intestinales. Enseñanza de cuidados pos operatorios al darse de alta al paciente. Tratamiento Farmacológico: Hay investigaciones sobre el tratamiento farmacológico después de una apendicectomía lo realizan así: Reyna Sofía; 2001. Proceso de atención de enfermería. Ampicilina 1gr Intravenoso cada 6horas Amikacina 500mg Intravenoso cada /12 horas Ranitidina 50 mg Intravenoso cada /8 horas Ketoprofeno 1mg Intravenoso cada 8 horas Dipirona 1 amp Intravenoso cada /8 horas Metoclopramida 10 mg Intravenoso cada 8 horas Interamericana Mc Graw Hill. (2012). La recuperación del paciente posoperatorio es rápida si en tal caso la apendicectomía es simple la salida del hospital es de 1 a 3 días de haber sido sometido a la cirugía, las actividades que se realizan normalmente pueden ser reanudadas de 2 a 4 semanas al salir del hospital. La recuperación no progresa con velocidad si el apéndice se rompió o se formó un absceso en la zona. El continuar sin esta pieza en el organismo no ocasiona problemas en referencia a la salud. 1.4.- Periodos mediatos e inmediatos en fase pre-operatorio. Periodos mediatos e inmediatos en fase pre-operatorio. El periodo preoperatorio es el lapso que transcurre desde una decisión para efectuar la intervención quirúrgica al paciente, hasta que es llevado a la sala de operaciones. Este periodo se clasifica con base en la magnitud de la intervención quirúrgica mayor o menor, o bien programada o de urgencia. 18 Mediato. A partir de la decisión hasta 12 o 2 horas antes, dependiendo de la intervención quirúrgica, ya sea mayor o menor respectivamente. Inmediato. De las 12 a 2 horas Antes de la intervención quirúrgica, hasta la llegada a la sala de operaciones. Las acciones de enfermería en el periodo mediato pueden ser: Generales: aquellas acciones que se proporcionan a todo tipo de pacientes de acuerdo con la rutina hospitalaria establecidas. Específicas: son aquellas acciones que se proporcionan de acuerdo con el tipo de intervención quirúrgica a que va a ser sometido. Las acciones de enfermería en el periodo preoperatorio inmediato tienen como objetivo preparar psíquica y físicamente al paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente. 1.4.1 Acciones básicas de enfermería en el período preoperatorio mediato. Recepción del paciente y autorización para su intervención quirúrgica Participación en el examen clínico Participación en la preparación física del paciente Vigilar frecuencia y características de la eliminación Aseo personal Administración de medicamentos Apoyo emocional y espiritual Medidas específicas 1.4.2 Cuidados preoperatorio La enfermera quirúrgica ha de conocerlos para poder evaluar la preparación del paciente. A continuación detallamos la preparación quirúrgica estandarizada para pacientes que van a ser intervenidos. 19 La enfermera de la unidad de hospitalización comprueba que el paciente, en su historia clínica, tiene realizadas todas las pruebas preoperatorias y si es una intervención urgente, lo tramitará. Pruebas preoperatorias 1. Analítica: hematimetría completa / pruebas de coagulación / bioquímica. 2. Rayos de tórax. 3. Electrocardiograma Si el paciente precisa canalización de vía periférica antes de acudir a quirófano, se le canalizará preferentemente un calibre 18 G en el lado opuesto a la zona de intervención y en la porción distal del miembro superior. Está protocolizado colocar al paciente medias o vendaje compresivo para prevenir trombo embolismos en intervenciones que puede darse un éxtasis venoso, como la posición de litotomía, cirugía pelviana, cirugía de larga duración, laparoscopia pelviana o abdominal, cirugía que implique posición de Fowler y cualquier persona que tenga dificultad en el retorno venoso o varices. Preparación quirúrgica en intervenciones urgentes y programadas: Antes de ser intervenido, al paciente se le realizaran las técnicas y pruebas detalladas a continuación: 1. Verificación de la intervención a realizar 2. Toma de constantes vitales 3. Cumplimentar el registro quirúrgico de enfermería, con los datos solicitados. 4. Realizar la preparación del campo operatorio 5. Asegurarse de que el paciente no lleva puesto: dentadura postiza, reloj, anillos, cadenas debe ser entregado a la familia 6. Administrar la medicación que este pautada o se haya de administrar por Protocolo 7. Registrar los cuidados realizados 8. Avisar a Quirófano, si procede Preparación del campo operatorio: 20 Antes de ser intervenido el paciente se debe: 1. Determinar la zona que corresponda a la intervención. 2. Rasurar la zona, preferentemente con maquinilla eléctrica, lo más cercano a la hora de la intervención 3. Ayudar al paciente a acomodarse y exponga la zona que debe ser rasurada 4. Proteger la ropa de la cama 5. Observar la zona a preparar comprobando si tiene erupciones o erosiones. 6. Rasurar en la dirección del vello, realizando pasadas breves sobre la piel estirada; evite hacer rasguños o erosiones en la piel 7. Dejar la zona y la cama libre de vello 8. Desinfectar la piel con Povidona Iodada u otro antiséptico, en caso de alergia a la Povidona 9. Cubrir el campo operatorio con paño estéril 10. Ayudar al paciente a colocarse en posición cómoda y adecuada 11. Registrar los cuidados realizados e incidencias 1.4.3 Periodo transoperatoria. J. Francisco (2012). Es tiempo que transcurre desde que un paciente es recibido en la sala de operaciones y es llevado a la sala de recuperación. Éste periodo constituye el acto quirúrgico en sí, y en el intervienen diversos miembros del equipo quirúrgico (cirujano, ayudante del cirujano, anestesiólogo, enfermera instrumentista y enfermera circulante), cada uno de ellos con funciones específicas pero unidas en un objetivo común: proporcionar la máxima seguridad y eficacia al paciente. Alejandra Gpe. Ibarra Palomino (2008). Es el lapso de tiempo que va pasa desde que el paciente es admitido en la sala de operaciones y se les trasladado a la sala de recuperación, constituye el acto quirúrgico en el que el equipo quirúrgico interviene de manera directa (cirujano, ayudante de cirujano, anestesiólogo, enfermera instrumentista y la enfermera circulante), teniendo actividades específicas a realizar pero con una visón unánime la cual es: proporcionar seguridad y eficacia en el proceso a realizar al paciente. 21 Objetivos: Garantizar la información y la instrucción preoperatoria Identificar al paciente La localización de la intervención Verificar el consentimiento informado, así como los estudios preoperatorios Colocar al paciente según procedimiento Comprobar el funcionamiento del equipo y surtir el material adecuado Proveer las medidas de comodidad y seguridad del paciente Monitorizar la seguridad ambiental Monitorización psicológica y fisiológica del paciente Comunicar la información intraoperatoria a otros miembros del equipo asistencial, y los allegados Alejandra Gpe. Ibarra Palomino (2008). Equipo quirúrgico Cuando el paciente llega al quirófano, en éste ya se encuentra el equipo de profesionales que van a participar en la intervención. El cirujano es el profesional que lleva a cabo la intervención y sus responsabilidades son las de dirigir la valoración médica preoperatorio, realizar la técnica operatoria y establecer el tratamiento postoperatorio del paciente. El cirujano ayudante, colabora con el cirujano al realizar la intervención. Enfermera circulante. El personal de enfermería circulante es el responsable de las funciones de enfermería no estériles dentro del quirófano. Enfermera instrumentista lleva a cabo las tareas relacionadas con las técnicas que requieren esterilización en el quirófano; realizan la labor de instrumentación y colaboración directa con la cirugía, manteniendo la asepsia y esterilidad de materiales e instrumentos, así como conservando la integridad y seguridad del campo quirúrgico. 22 Anestesista. Dependiendo del número de enfermeras por quirófano, la actividad relacionada con la anestesia puede estar asumida por la misma enfermera circulante o por una tercera denominada de anestesia o de soporte. Dependiendo de las necesidades del paciente pueden existir otros miembros del equipo quirúrgico o de servicios de apoyo que ayuden en la asistencia intraoperatoria (auxiliares de enfermería, celadores, técnicos, radiólogo, anatomopatólogo, etc.). Cirugía segura 1.-El equipo quirúrgico debe estar plenamente seguro de: 2.-Intervenir al paciente correcto y en el sitio correcto de la cirugía. 3.-Utilizar en forma correcta y adecuada las acciones tendientes a la recuperación anestésica y de control del dolor. 4.- Verificación y atención de los sistemas de alarma de los equipos de la sala de operaciones. 5.-Conocer y saber aplicar las medidas para el restablecimiento de la vía aérea. 6.-Reconocer en forma eficiente y oportuna la necesidad de reposición sanguínea y los pasos a seguir en su caso. 7.-Prevenir los riesgos de reacciones alérgicas e interacción de medicamentos. 8.-Aplicar los métodos de reducción de infección del sitio quirúrgico. 9.-Aplicar los procedimientos de control para evitar olvidar material quirúrgico en cavidades o sitios quirúrgicos. 9.-Identificar y etiquetar correctamente todos los especímenes provenientes de un acto quirúrgico. 10.-Mantener una comunicación estrecha con todo el equipo quirúrgico con el fin de realizar un procedimiento seguro. 11.-Establecer comunicación con el paciente y/o sus familiares sobre la evolución del caso. 12Vigilar que la capacidad del hospital es adecuada para el procedimiento quirúrgico que se trata. 23 1.4.4 Cuidados transoperatoria. Ingreso del paciente al quirófano: Es necesario la presentación del personal que intervendrá en el acto quirúrgico, en una forma breve, tratando de provocar en el paciente un ambiente de tranquilidad y seguridad. Identificación del paciente a) Preguntar directamente al paciente su nombre. b) Checar datos en el brazalete de identificación. c) Revisión del expediente clínico y verificar resultados de exámenes de laboratorio y radiológicos. d) Checar lista de verificación pre-operatoria. e) Conformar la técnica quirúrgica que se le va a realizar. Anestesia general Se define como un estado de pérdida de conocimiento con anulación de la sensación dolorosa en todo el cuerpo, inducida por fármacos y recuperable tras la suspensión de los mismos. Colocación del paciente en la mesa quirúrgica. Las mesas de operaciones están diseñada para la comodidad y seguridad para colocar al paciente según la intervención quirúrgica que se le va a realizar, facilitando el acceso a la región operatoria, además de favorecer las funciones vitales y proteger al paciente de lesiones nerviosas y vasculares mientras se le está practicando la cirugía. La enfermera circulante debe tener conocimiento sobre la mecánica del movimiento. 1.4.4.1 reglas básicas de la asepsia. Asepsia de la piel Para ejecutar este procedimiento se deben tener en cuenta las reglas básicas de asepsia. a) De lo limpio a lo sucio. b) De arriba hacia abajo. c) De lo distal a lo proximal. 24 d) Del centro a la periferia. Realizar incisión. Por parte del cirujano al finalizar se lleva a cabo la sutura. Contar el material e instrumental. Por parte del personal de enfermería y hacer anotaciones en las hojas de enfermería correspondientes. Llevar a cabo la sutura.- Esto para evitar que en la cavidad operatoria se deje material o instrumental en ésta. Retirar al paciente.- Llevar al paciente al área de recuperación 1.4.5 Periodo postquirúrgico. Es el período que transcurre entre el final de una operación y la completa recuperación del paciente, o la recuperación parcial del mismo, con secuelas. Pudiendo, en caso de fracasar la terapéutica finalizar con la muerte. (2010) Identificar signos de complicaciones y saber colaborar en el tratamiento de las mismas El post-operatorio se divide en cuanto al tiempo que ha transcurrido desde la operación, en: 1. Inmediato 2. Mediato 3. Alejado 1.4.5.1 Inmediato. En el que se controlan los signos vitales, tensión arterial, pulso, respiración, esto implica valorar la permeabilidad de las vías aéreas para descartar cualquier tipo de obstrucción. También en este período se prestará atención a la aparición de hemorragia tanto interna como externa que repercutirá en la frecuencia de pulso y en los valores tensiónales. 25 Principales objetivos de enfermería - Identificar signos de complicaciones y saber colaborar en el tratamiento de las mismas - Mantener la permeabilidad de las vías aéreas - Mantener la permeabilidad de las vías venosas y drenajes - Garantizar la comodidad y seguridad del paciente - Monitorizar constantes vitales - Disipar la anestesia residual - Proporcionar alivio del dolor - Tranquilizar emocionalmente al paciente y familia, y reducir la ansiedad. Objetivo: monitorización del paciente Lo más importante del paciente posquirúrgico es la permeabilidad de las vías (aéreas y venosas). Que respiren bien! Controlar vías de entrada y de salida Intervención de enfermería - Control de los signos vitales - Mejorar la función respiratoria y facilitar el intercambio de gases - Control y sujeción adecuada de los accesos venosos y drenajes - Posición y movilización - Analgesia - Anestesia raquídea, epidural o local (empezar a buscar los estímulos) - Seguridad del paciente Informe de intervención - Estado preoperatorio del paciente y hallazgos operatorios pertinentes - Técnica anestésica utilizada y fármacos administrados en el quirófano (incluidos los anestésicos) - Técnica quirúrgica efectuada y duración de la misma - Líquidos y sangre perdidos y administrados durante la cirugía - Complicaciones o acontecimientos no habituales 26 - Localización de catéteres, drenajes y/o apósitos Valoración del estado del paciente - Estado respiratorio (frecuencia respiratoria, permeabilidad vías, ruidos, si el paciente recupera la capacidad tusígena) - Estado circulatorio (pulso, PVC, PA, pulsos periféricos, color y temperatura de la piel) - Estado neurológico (nivel de conciencia, orientación, respuesta de las extremidades) - Estado general (temperatura, diuresis, fuerza muscular, dolor, apósitos, drenajes, suturas) - Anestesia raquídea, epidural o regional (capacidad de movimiento del área intervenida) 1.4.5.2 Mediato. Se prestará atención al control de los desequilibrios, diuresis, fiebre, alteraciones hidroelectrolíticas, comienzo de la función intestinal. Rubén Dávila (2014) Enfermería quirúrgica II según investigaciones, se prestará atención al control de los posibles desequilibrios hidroelectrolíticos y/o signos de infección a través del control de: Diuresis aparición de febrícula o hipertermia Bala Valoración de la función intestinal, a través de la auscultación de los ruidos intestinales hidroaereos Eliminación urinaria para checar la función renal. 1.4.5.3 Tardío En este período se prioriza el control de la evolución de la cicatrización, así como la evolución de la enfermedad tratada. La duración está determinada por la clase de operación y por las complicaciones. 27 La respuesta metabólica a un traumatismo quirúrgico de moderada magnitud (cirugía mayor abdominal, torácica, etc.) no complicado, presenta variaciones individuales importantes. Identificar signos de complicaciones y saber colaborar en el tratamiento de las mismas. Daniela enfermería (2010) Otras investigaciones como tenemos los principales objetivos de enfermería - Prevenir y/o tratar el dolor postoperatorio - Monitorizar las complicaciones - Mantener el funcionamiento fisiológico y ayudar al paciente a volver a su máximo nivel de funcionalidad - Favorecer la cicatrización de la herida quirúrgica Problemas postoperatorios más frecuentes - Dolor postoperatorio - Hemorragia (hipotensión primer signo) - Alteraciones del intercambio gaseoso -La movilización precoz (lo primero que hay que hacer es hacer moverse al paciente para evitar un éxtasis venoso), la IMS (inspiración máxima sostenida) y la cascada de tos -La neumonía - Evolución de las heridas (3 estados): -Inflamación: primer-tercer día; sangre, linfa y fibrina forman el exudado; si la presencia de bacterias es menor de la de leucocitos no se producirá infección, se formarán unas bandas de fibrina. -Leucocitos • vascularización -Proliferación: tercer día- 1/2 semanas; 1.4.5.4 Manejo del dolor. La presente revisión del dolor pos quirúrgico aborda el efecto del dolor, tanto positivo como negativo a corto y largo plazo en el paciente quirúrgico, describe 28 los diversos tipos de dolor según su fisiopatología, así como el empleo de los diversos tipos de fármacos analgésicos tales como los opioides, aines y los anestésicos locales. Se describe las indicaciones y contraindicaciones de la analgesia con opioides, analgesia subcutánea, así como sus precauciones, efectos adversos. Se toca el tema de la analgesia paciente controlada (PCA), la analgesia epidural continua. Tipos de dolor. Dolor nociceptivo o sensorial. Es un dolor inflamatorio debido al estímulo químico, mecánico o térmico en los nociceptores (nervios que responden a un estímulo doloroso) Dolor neuropático .Es el resultado de una lesión, además de una alteración en la transmisión de la información nociceptivo a nivel del sistema nervioso central o periférico. 1.4.5.5 Escala visual de EVA. Escala Analógica Visual (EVA) es otro abordaje válido para medir el dolor y conceptualmente es muy similar a la escala numérica. La EVA más conocida consiste en una línea de 10 cm. con un extremo marcado con “no dolor” y otro extremo que indica “el peor dolor imaginable”. El paciente marca en la línea el punto que mejor describe la intensidad de su dolor. La longitud de la línea del paciente es la medida y se registra en milímetros. La ventaja de la EVA es que no se limita a describir 10 unidades de intensidad, permitiendo un mayor detalle en la calificación del dolor. Drenaje quirúrgico atención postoperatoria. Vigilancia. Posición. Cuantificación. Características. Tiempo de permanencia. Extracción del dren: un solo tiempo por acortamientos sucesivos por reemplazos sucesivos. 29 1.5 Complicaciones en apendicectomía Primer día Postoperatorio: Hemorragia. Evisceración por mala técnica. Íleo adinámico. 2 o 3er Día Postoperatorio: Dehiscencia del muñón apendicular. Atelectasia; Neumonía. I.T.U. Fístula estercorácea. 4o o 5o Día Postoperatorio Infección de la herida operatoria. 7o Día Postoperatorio: Absceso intraabdominal. 10o Día Postoperatorio: Adherencias. En las apendicitis agudas sin perforación en 5% de casos hay complicaciones. En las apendicitis agudas con perforación las complicaciones se presentan en un 30% de casos. Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforación es de una evolución sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperación tormentosa que acompaña a la extirpación de un apéndice perforado con gangrena y con peritonitis; lo cual resalta la importancia del diagnóstico y tratamiento tempranos. A. Infección de la Herida Operatoria Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la Herida operatoria por gérmenes fecales principalmente Bacteroidesfragiles, a los que siguen en frecuencia aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los signos de infección; dolor, tumor, calor y rubor quizás no se encuentren. Los 30 signos iniciales son dolor excesivo y además molesto alrededor de la herida operatoria de infección local. Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos subcutáneos. No debe esperarse salida de pus, pues sólo conforme se licúa la grasa necrosada aparece pus. B. Abscesos Intraabdominal Suelen deberse a contaminación de la cavidad con microrganismos que escapan del apéndice gangrenoso o perforado, también pero con menor frecuencia es debido a derrame transoperatoria. El absceso se manifiesta por fiebre héctica o en agujas, con fiebre, malestar y anorexia recurrente. Los abscesos pélvicos producen diarrea y pueden ser palpados al tacto vaginal o rectal; en algunos casos drena espontáneamente a vagina o recto. El absceso subfrénicos se puede diagnosticar por signos de derrame al tórax suprayacente e inmovilidad del diafragma afectado. El absceso intraabdominal puede requerir laparotomía exploratoria para su diagnóstico. Todos los abscesos deben ser drenados C. Fístula Cecal o Estercorácea Puede deberse a: Retención de Cuerpo Extraño como grasa o dressing. Puntos muy apretados. Ligadura deficiente del muñón apendicular que se deslizó sin haberse invertido – Erosión Dela pared del ciego por un dren Obstrucción del Colon por Neoplasia no descubierta. Retención de una porción apendicular. Enteritis Regional. 31 La mayor parte de Fístulas cierran espontáneamente, todo lo que se requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se suspenda el drenaje. Las fístulas fecales no se cierran espontáneamente, si queda punta de apéndice, cuerpo extraño o si el intestino está obstruido distal a la fístula o si la mucosa del intestino quedó en continuidad con la piel. En estos casos el cierre de la fístula requiere operación. D. Piliflebitis o Piema Portal Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofrío y fiebre elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo de abscesos hepáticos múltiples. La piliflebitis acompaña a la apendicitis gangrenosa o perforada y puede aparecer en el pre o postoperatorio. El gérmen más frecuente es el E. Coli. En la actualidad con el uso de los antibióticos en el pre y postoperatorio su presentación es rara. E. Íleo Paralítico o Adinámico En las primeras 24 horas se espera la presencia de un íleo reflejo debido al espasmo producido por la manipulación y cuya resolución es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como resultado de una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada; su resolución es lenta y el tratamiento de orden médico: Hidratación con reposición de electrolitos, sonda nasogástrica y antibióticos específicos. Se debe realizar una observación cuidadosa del paciente para detectar una obstrucción mecánica como resultado de adherencias postoperatorias tempranas que sí requerirían tratamiento quirúrgico de emergencia. F. Dehiscencia del Muñón Apendicular Se puede presentar desde el 2o ó 3er día, y puede ser debido a ligadura inadecuada del muñón, o por la administración indebida de un enema evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto más débil, por ello nunca se debe 32 indicar enemas luego de cirugía abdominal. El tratamiento inmediato es laparotomía exploradora y cecostomía con antibióticos específicos. G. Hemorragia Dolor abdominal súbito y shock hipovolémico en cualquier momento de las primeras 72 horas de la apendicetomía puede significar filtración a partir del muñón o el deslizamiento de una ligadura arterial; con frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del mesoapéndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la operación. Se explora la incisión removiendo la masa de sangre coagulada de la cavidad pélvica y parietocólica derecha, ubicándose el sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje. H. Complicaciones Tardías Hernia incisional. A través de la incisión en fosa iliaca derecha con antecedentes de infección prolongada y drenaje grande en el sitio de la hernia. Obstrucción mecánica. Producida por la presencia de bridas intestinales; más frecuentes en las apendicitis complicadas. Infertilidad. Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres puede provocar obstrucción de las trompas hasta en un 31%. 1.6.- Protocolo Mariana Tapia Trcohez 12 de Noviembre de (2014) El protocolo, también conocido como proyecto de investigación, se concibe como una guía flexible que intenta describir de la manera más adecuada el proceso de investigación que se tiene pensado ejecutar. Describe de manera sistemática los elementos a desarrollar para generar un texto académico o científico como la tesis, la tesina o un ensayo. Lawrence, Waneen, y Silverman mencionan que el protocolo implica tres funciones. La primera de éstas es la de comunicar, ya que el proyecto 33 de investigación sirve para dar a conocer los planes de investigación de su autor. La segunda función es la de planificar debido a que el protocolo plan de acción que se detalla paso por paso. Finalmente, la tercera función implica un compromiso entre el investigador, sus asesores, y la institución para la cual se llevará a cabo el trabajo. Es un principio universalmente aceptado, que en un sistema donde un grupo de personas realiza un trabajo con objetivos comunes, es necesaria que todas ellas se ajusten a ciertas normas preestablecidas. Las razones científicas que justifican este principia son entre otras: Que la unificación de criterios en el trabajo evita confusión, reduce esfuerza y aumenta la producci6n, contribuyendo así al logro de las objetivas del sistema. 1.6.1 Organización panamericana de salud detalla un esquema básico de un protocolo de investigación, los cuales se detalla en forma concisa los datos. Título de la investigación Resumen Planteamiento del problema (justificación científica) Justificación y uso de los resultados (objetivos últimos, aplicabilidad) Fundamento teórico (argumentación, respuestas posibles, hipótesis) Objetivos de investigación (general y específicos) Metodología Tipo y diseño general del estudio Definiciones operacionales Universo de estudio, selección y tamaño de muestra, unidad de análisis y observación. Criterios de inclusión y exclusión Intervención propuesta (sólo para este tipo de estudios) Procedimientos para la recolección de información, instrumentos a utilizar y métodos para el control de calidad de los datos Procedimientos para garantizar aspectos éticos en las investigaciones con sujetos humanos. 34 Plan de análisis de los resultados Métodos y modelos de análisis de los datos según tipo de variables Programas a utilizar para análisis de datos Referencias bibliográficas Cronograma Presupuesto Anexos (Instrumentos de recolección de información. Ampliación de métodos y procedimientos a utilizar, etc.) Isabel Georgana (4 de Octubre de 2013). Señala en su investigación que hay secciones que aparecen en los trabajos de este tipo: los datos de identificación y título, selección y delimitación del tema, planteamiento del problema, justificación, marco teórico, hipótesis, objetivos, metodología, recursos, cronograma (opcional), bibliografía y anexos si es pertinente adjuntarlos. Pasos para la elaboración de un protocolo El protocolo, que debe preceder cualquier trabajo de investigación, es un documento académico en el que se enumeran la hipótesis, los objetivos del trabajo, fundamentos, diseño, metodología, recursos de investigación (fuentes bibliográficas, CD, DVD, páginas Web, etc.), participantes, calendarización o agenda de trabajo, organización y supervisión. ¿Qué es un protocolo de investigación? El protocolo, también conocido como proyecto de investigación, se concibe como una guía flexible que intenta describir de la manera más adecuada el proceso de investigación que se tiene pensado ejecutar. Describe de manera sistemática los elementos a desarrollar para generar un texto académico o científico como la tesis, la tesina o un ensayo. 1. Presentar el título completo del estudio. 2. Determinar y especificar de manera clara el planteamiento del problema. 3. Elaborar una justificación del proyecto. 4. Recolectar la información que se incluirá en el apartado de antecedentes/marco teórico. 5. Formulación de una hipótesis válida y precisa. 6. Definición concreta de los objetivos. 35 7. Selección y explicación de la metodología. 8. Listado y descripción de los recursos. 9. Elaboración del cronograma (opcional). 10. Listado de las referencias bibliográficas consultadas. 11. Presentación de los anexos, sólo si es necesario. 1.7.- Protocolo de enfermería Mariana Tapia (2014). Los protocolos de Enfermería constituyen uno de los pilares básicos que de alguna manera determinan el compromiso que los profesionales tienen en el desarrollo de los cuidados; nuestro Hospital necesita poner al día estos procedimientos y ofrecer así, una guía que disminuya la variabilidad en la práctica clínica, adecuándose a los nuevos escenarios del Plan de Atención ciudadana y que sirva de horizonte a todos aquellos profesionales que se enfrentan de distinta forma, al arte de cuidar. Los protocolos como guías de actuación son importantes porque: 1. Documentan la asistencia que debe proporcionar la enfermería. 2. Documentan la asistencia proporcionada. 3. Son un medio de comunicación. 4. Ayudan en el desarrollo de los planes de calidad: Esta base escrita es importante dado que las enfermeras han asumido mayor responsabilidad como profesión independiente, por lo que es necesario documentar lo que se hace y como se hace. La enfermera ante acciones legales es capaz de aportar la documentación necesaria de su actuación y no depender únicamente de la memoria. Al ser un documento escrito proporciona un canal de comunicación entre el personal de enfermería, ayudando la comunicación con el resto del equipo y a su vez es un documento de enseñanza para la persona que se incorpore a una unidad, o ante la creación de nuevas unidades. Los protocolos de actuaciones son a su vez un punto de partida para asegurar la calidad de la asistencia: Determina lo que debe hacerse Se puede comparar lo que se debió hacer con o qué se hizo 36 Se pueden identificar omisiones o puntos débiles Se puede determinar las correcciones necesarias y llevarlas a la práctica Estos protocolos no sustituyen el criterio del profesional, que tiene la capacidad de decidir cómo actuar ante circunstancias y características del paciente en particular al que va a cuidar. 1.8 Parámetros de valoración Valoración por patrones: Clínica y valoración física Patrón de percepción y mantenimiento de la salud Edad: Refleja la capacidad para tolerar la cirugía y la anestesia. Enfermedades previas: Historia actual y razón por la que ingresa, Cirugías previas: Intervenciones quirúrgicas anteriores y la tolerancia a la anestesia practicada. Alergias: Fármacos, alimentos y otras sustancias como esparadrapo, yodo, jabón. Hábitos: Tabaquismo, alcohol, drogas. Medicación actual (fármacos prescritos y no prescritos) Patrón nutricional metabólico Percepción de la persona sobre su estado nutricional, sus hábitos alimenticios, limitaciones dietéticas por alergias o por enfermedades (diabetes, hipertensión), problemas de peso, la existencia de antecedentes de problemas digestivos, hepáticos, metabólicos… Valoración de piel, pelo, uñas: integración de la piel, úlceras, erupciones, hematomas, edemas, incisiones, y también los patrones higiénicos del paciente. Exploración física: Observación del estado nutricional ,estado de la cavidad bucal ( dentadura postiza, caries),estado de piel y mucosas y edemas así como su localización, palpación de piel, abdomen así como su auscultación; registro de peso y talla (relacionado con la dosificación de los fármacos anestésicos). Patrón de eliminación urinaria 37 Patrón urinario y sus características, detectando la presencia de alguna alteración, ya que la función renal anormal puede disminuir el índice de excreción de los medicamentos preoperatorios y de los agentes anestésicos. Patrón de eliminación fecal Patrón y hábitos de eliminación fecal determinando las características de las deposiciones y la fecha de la última deposición. Presencia de alteraciones como estreñimiento diarrea, hemorroides, etc. y si utiliza laxantes o enemas. Patrón de actividad y ejercicio En una intervención quirúrgica se precisa una correcta función ventilatoria y cardiovasculatoria, la presencia de alguna alteración de estos puede crear complicaciones en el periodo postoperatorio. Estado respiratorio: Tabaquismo, enfermedad crónica pulmonar (EPOC), signos y síntomas de infección respiratoria, tipo y características de la respiración, frecuencia respiratoria, auscultación pulmonar (ruidos respiratorios, Campos pulmonares) y aspecto y simetría de tórax. Estado del sistema cardiovascular: Presión arterial, frecuencia cardíaca y ritmo cardiaco y se identifica la presencia de alteraciones (palpitaciones mareos, ortopnea, disnea, dolor en el pecho), auscultación del pulso central. En el sistema vascular periférico hay que valorar la presencia de varices, flebitis. Palpar el pulso periférico y distales (pedio y tibial posterior), así como el trayecto venoso. Estado del sistema musculo esquelético: Deformidades, osteoporosis, prótesis, artritis, que pueden evitar la colocación transoperatoria y postoperatoria adecuada. Patrón de sueño y descanso 38 Este patrón puede estar alterado a causa de la ansiedad que produce la intervención, como por ejemplo el insomnio preoperatorio. Patrón de sueño habitual: horas que duerme, hora de acostarse, siestas durante el día, características del sueño, ayudas para dormir, rutinas… Patrón cognitivo-perceptivo En este patrón se recogen datos acerca de los niveles de conocimiento, orientación y capacidad de obedecer una orden es una parte importante de la enseñanza de los cuidados pre y postoperatorios. La comunicación interpersonal es esencial durante el proceso quirúrgico, por eso hay que identificar problemas en el lenguaje y la audición que impiden una comunicación eficaz. Se valoran los órganos de los sentidos y el tipo de ayudas que utilizan: gafas, lentillas audífono, también se valora la existencia de dolor y los métodos que utilizan para su control y tratamiento. Patrón sexualidad- reproducción Estado reproductivo: última regla, menopausia. Exámenes de mama, testículos Uso de anticonceptivos: los hormonales aumentan el riesgo de problemas vasculares en el postoperatorio. Signos de infecciones vaginales como ginecológicas, actuales o pasadas Posibilidad de embarazo. Si tendrá la regla cuando se lleve a cabo la intervención. Patrón de creencias y valores Conocer las creencias del paciente que le pueden ser de un punto de apoyo para superar la cirugía y la hospitalización. Se debe tener en cuenta si el paciente necesita del servicio religioso. Patrón de autopercepción y autoestima 39 Información relacionada con la percepción del paciente sobre sus sentimientos, estado anímico y disposición frente a la cirugía y a la hospitalización. La enfermera debe escucharle e intentar solventar la ansiedad producida dando una información clara y concisa acerca de la intervención, también labor del cirujano y del anestesista. Informar sobre el servicio de psiquiatría que puede ayudar al paciente. Patrón de relaciones interpersonales Patrón referente al rol socio-laboral y las relaciones interpersonales del paciente. Es importante establecer una correcta relación interpersonal con el paciente y su familia para establecer una relación terapéutica de ayuda. Datos que hay que recoger: estado civil, nº hijos, persona responsable del paciente, ocupación laboral, preocupaciones económicas, personas de las que depende, cambios previstos en la familia o el trabajo relacionados con su hospitalización, y necesidad y disponibilidad de los servicios comunitarios de apoyo previstos para el alta. Período preoperatorio comienza cuando el paciente se programa para una intervención quirúrgica y termina en el momento en que es trasladado al quirófano. Actualmente se está ampliando un nuevo edificio en la parte de atrás que va a constar con otras especialidades. 1.9 Conclusión del capítulo En conclusión, el profesional de la enfermería está altamente calificado, como especialista en procedimientos y técnicas quirúrgicas, en la actualidad la enfermera peri operatoria, debe ser capaz, tanto de gerencial las unidades quirúrgicas como de desempeñar todas las funciones inherentes al trabajo 40 quirúrgico, optimizando la atención que se le ofrece al paciente y maximizando el manejo de los insumos y equipos a su cargo. La Enfermería Quirúrgica es un área que se enfoca en la identificación de los problemas de salud que requieren de resolución quirúrgica, de tratamientos, y cuidados generales y específicos. La fase preoperatoria se inicia en el momento en que el paciente se traslada a la mesa de operaciones. La fase transoperatoria, transcurre desde ese momento hasta que se traslada al individuo a la sala de recuperación. La atención postoperatoria continúa hasta el período de recuperación inmediata y la rehabilitación total. La práctica profesional pasa de tener unos rasgos subjetivos en los cuales la enfermera aprendía por repetición de las acciones a que esta tenga una formación, código ético, organización profesional, responsabilidad en acciones y dominio de lo que se está haciendo. Es responsabilidad de enfermería proporcionar cuidados siguiendo el método científico que facilita la planificación y organización de los cuidados. La importancia de conocer las actividades quirúrgicas para cada patología, el propósito de la guía de enfermería para los cuidados de enfermería mediante las fases preoperatoria, transoperatoria y postoperatoria que continúa hasta el período de recuperación inmediata, contribuir a la seguridad del paciente y ser un instrumento para evaluar la actuación de los enfermos que elaboran en la unidad quirúrgica dependiendo de la complejidad del servicio de cirugía. 41 CAPITULO III MARCO METODOLOGÍCO 2.1.- Enfoque cualitativo –cuantitativo La modalidad de nuestra investigación será cuali-cuantitativa. Cualitativa: La población es cuantitativa ya que la población que tenemos será sometida a una investigación en la que va existir datos medibles de complicaciones de apendicetomía. Cuantitativo: al revisar las historias clínicas y las encuestas realizadas (recolección de datos) la investigación se empleó datos numéricos y análisis estadísticos (tabulaciones) para establecer patrones de comportamiento. 2.2 Tipos de investigación Investigación por su alcance: A su vez esta investigación tendrá un alcance Descriptivo, debido a que se hará recopilación y procesamiento de las variables registradas en las historias clínicas y en las encuestas realizadas sobre las complicaciones de apendicetomía. Investigación por su diseño: De acuerdo a la modalidad Cuantitativa No Experimental se realizó un Diseño Transversal Descriptivo con datos registrados en las historias clínicas y en las encuestas realizadas y un Diseño Longitudinal Retrospectivo utilizando variables asignadas durante el periodo determinado. De campo El presente trabajo se basó en la investigación de campo, su estudio se ha realizado en el lugar de los hechos mediante instrumentos de encuesta, guías de observación y recolección de muestra. 42 Bibliográfica documental La recopilación de información se realizó mediante una revisión documental. Por lo cual se ha realizado un previo análisis de los criterios relevantes de los autores. Bibliográfico Libros Artículos Emerográfico Historias clínicas La obtención de información necesaria para esta investigación está basada en lo siguiente: Recolección de datos. Tabulación de datos en el programa Excel. Representación gráfica de los resultados obtenidos. Análisis e interpretación 2.3 Métodos técnicas e instrumentos Métodos Inducción – Deducción: una vez recopilada la información necesaria para nuestra investigación podremos llegar a conclusiones generales Realizar las Encuestas a un universo de madres sobre cuál fue el motivo principal del retraso de la atención médica, previo consentimiento informado a las madres y/o tutores legales de pacientes que fueron hospitalizados por Artritis séptica. Fichaje: Ficha Médica o historia clínica donde encontraremos información de los pacientes hospitalizados como edad, sexo, tiempo de hospitalización, tiempo de evolución de la enfermedad, resultado de exámenes de laboratorio e imagen, etc. Búsqueda de Revisiones Bibliográficas actualizadas: libros, estudios realizados, revistas médicas e internet para sustentar la base científica de la investigación. El instrumento que utilicé fue la Ficha de Recolección de Datos. 43 Medición Ficha de recolección de datos: por medio de una ficha se obtendrá datos importantes por parte de las historias clínicas de los pacientes que dan pautas para establecer las complicaciones de post apendicectomía. 2.4.- Población y muestra Tabla N: 1 número de pacientes y personal de enfermería Sujetos Numero Pacientes 80 Personal de enfermería 20 Total 100 Fuente: Historias Clínicas Elaborado: Karina Cadena No se seleccionó muestra, debido a que ambos coinciden con la población Criterios de inclusión El trabajo investigativo esta incluidos: Personal de enfermería Pacientes posquirúrgicos (historias clínicas) 2.5.2.-Instrumentos de la investigación El trabajo investigativo se ha tomado de instrumentos como: Guía de observación Ficha de recolección de datos. 2.5.4.-Recolección de la información Para la realización del presente trabajo investigativo se ha tomado la información necesaria, adecuada y verídica se recolectara los datos basándose en los parámetros. Aplicación de los instrumentos Codificación de datos Tabulación de la información en programa Excel 44 Técnica de estadística para cuantificar los datos obtenidos en la encuesta. Cuantificación de datos 2.6..-Analisis e interpretación de resultados de instrumentos aplicados Mediante la tabulación de datos obtenidos a través de una guía de observación al personal de enfermería y análisis de historias clínicas de pacientes con complicaciones de apendicectomía, que acuden al servicio de cirugía Hospital General Latacunga, se presenta a continuación los siguientes cuadros estadísticos con su respectivo análisis. 45 ANALISIS E INTERPRESENTACION DE RESUSLTADOS Tabla N° 1: Edad de los pacientes ingresados con diagnóstico complicaciones de apendicetomía. Alternativas Frecuencia 14-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Total 15 25 25 5 10 80 % 19 31 31 6 13 100 Grafico N: 2 13 31 14-24 19 31 25-34 35-44 45-54 55-64 Fuente: Historias Clínicas Elaborado: Karina Cadena Interpretación y análisis: En la actualidad el hospital General Latacunga varía las complicaciones en las edades de 25 y 35 años de edad. Por motivo a que la gente se demora en venir a la casa de salud para recibir su valoración y las complicaciones postoperatorias aumentan. En un estudio realizado en el Hospital Berdi Cevallos Barda las complicaciones en edades fluctúan entre los 14 y 24 con mayor porcentaje. 46 Tabla N° 2: pacientes por género que presentaron complicaciones alternativa frecuencia % masculino 60 80 femenino 20 80 20 100 Total Grafico N: 2 1 2 Fuente: Historias Clínicas Elaborado: Karina Cadena Interpretación y análisis: En la segunda tabla podemos observar que de una muestra de pacientes ingresados en el servicio del Hospital General Latacunga presentan mayor porcentaje de complicaciones de sexo masculino 80% Otro estudio realizado en el hospital Berdi Cevallos Barda las complicaciones en género masculino con mayor porcentaje de 65%. 47 Tabla N° 3: días de hospitalización en pacientes apendicectomizados Alternativas frecuencias % 1--5 20 20 5--10 60 80 Total 80 100 Grafico N: 3 20% 80% 1 2 Fuente: Historias Clínicas Elaborado: Karina Cadena Interpretación y análisis: En la tercera tabla podemos observar que la muestra de 80 pacientes ingresados en el servicio del Hospital General Latacunga la recuperación es lenta debido a que permanecen más días de hospitalización 80 % Otro estudio realizado en el hospital Berdi Cevallos Barda los días de hospitalización de 5 días y más son lentas debido a las complicaciones presentadas con un porcentaje de 60%. 48 Tabla N° 4: tipos complicaciones de apendicetomía alternativas frecuencia % Dehiscencia 25 20 Infección 45 56 Hemorragia 10 13 Íleo paralitico 5 Total 80 6 100 Grafico N: 4 Fuente: Historias Clínicas Elaborado: Karina Cadena Interpretación y análisis: El mayor porcentaje de las complicaciones apendicetomía es por el mal manejo de las heridas posquirúrgicas, los pacientes regresan al hospital a ser hospitalizados. Otra investigación tenemos en el hospital Berdi Cevallos Barda el porcentaje de complicaciones postquirúrgicos es dehiscencia del muñón apendicular. 49 Tabla N° 5: Distribución de pacientes según enfermedades asociadas a las complicaciones de apendicetomías. alternativas frecuencia Porcentaje Hipertensión arterial 35 44 Diabetes 20 25 Úlcera péptica duodenal 10 12 Infección urinaria 15 19 80 100 Total Grafico N: 5 Fuente: Historias Clínicas Elaborado: Karina Cadena Interpretación y análisis: En la quinta tabla podemos observar que en pacientes ingresados en el servicio del Hospital General Latacunga las enfermedades asociadas a las complicaciones de apendicetomía con hipertensión arterial del 44% 50 Otra investigación tenemos en el hospital Berdi Cevallos Barda las enfermedades asociadas predominantes fueron hipertensión arterial, asma bronquial y úlcera duodenal seguidas de otras en menor escala. Tabla N° 6: Distribución de molestias después de la cirugía de apendicetomías. Alternativas frecuencia porcentaje Dolor 35 44 Fiebre 25 31 Hemorragia 10 12 Nausea-vomito 10 13 Grafico N: 6 Fuente: Historias Clínicas Elaborado: Karina Cadena Interpretación y análisis: Podemos observar que en pacientes ingresados en el servicio del Hospital General Latacunga presentan fiebre con un porcentaje de 31% y dolor después de la cirugía porcentaje de 31%. 51 Tabla N° 7: Personal de salud que trabajan en el servicio de cirugía HGL PERSONAL Números % Enfermeras 8 40 Auxiliares 12 60 total 20 100 Grafico N: 7 Fuente: guías de observación. Elaborado: Karina Cadena Interpretación y análisis: en las guías de observación podemos ver que el personal auxiliar trabaja el 60%, cubriendo los turnos y actividades que le compete a las enfermeras esto se debe por falta de personal que elabora en el área de cirugía. 52 Tabla N° 8 Cuidados de enfermería durante la recepción de los pacientes sometidos a apendicetomías. Ingreso de pacientes Siempre Nunca Recibe al paciente con calidad y 2 5 Informa sobre los procedimientos 2 5 Resuelve dudas e inquietudes antes 1 5 5 15 calidez y después de la intervención quirúrgica Total Grafico N: 8 Fuente: guías de observación. Elaborado: Karina Cadena Interpretación y análisis: podemos observar que existe un mayor porcentaje de desventaja en la atención de enfermería debido a que, las actividades se las hace rutinariamente y la demanda de pacientes es mayor, no se abastece la enfermera. 53 Tabla N° 9: Cuidados post operatorios de enfermería en pacientes apendicectomizados Ejecución Si No Control de signos vitales 4 2 decúbito supina 2 4 -Controla el estado de conciencia 2 3 -Controla la escala de bromage 1 2 de líquidos y electrolitos 2 3 - Administración de la medicación 1 1 de la herida quirúrgica 1 2 Total 13 17 -Colocación al paciente en posición Controla las vías periféricas, administración -Control del sangrado y revisión del apósito Grafico N: 9 Fuente: Encuestas al personal de enfermería Elaborado: Karina Cadena Interpretación y análisis: En las guías de observación podemos darnos cuenta que las actividades de enfermería que no se realizan es en la posición paciente. 54 del Tabla N° 10: cuidados post operatorios de enfermería en pacientes apendicectomizados Cuidados post operatorios Si No % -Curación QD de la incisión quirúrgica 1 3 14 -Control de ingesta y eliminación 2 3 29 3 2 14 cirugía. 1 3 14 -Planeación del alta del paciente 2 4 29 -Educación para el paciente y la familia 1 5 14 -Mantiene al paciente en NPO, probación de la tolerancia oral a las 12h -Se le permitirá levantarse aproximadamente seis horas después de la Grafico N: 10 Fuente: Encuestas al personal de enfermería Elaborado: Karina Cadena Interpretación y análisis: Las actividades de enfermería afectan más en la planificación de alta y educación al paciente y familiares aunque esto es lo más importante para evitar complicaciones y estadías hospitalarias prolongadas. 55 Análisis e interpretación de datos En la tabla 6 de la distribución de molestias después de la cirugía de apendicetomías, se puede observar que de un total de 80 personas ingresados en el área de cirugía del Hospital Provincial General Latacunga, las cuales presentaron como síntomas postquirúrgico dolor, enrojecimiento, a nivel de la herida quirúrgica, acompañado de fiebre según, seguido de malestar general, por lo que acuden a la casa de salud. Identificación del problema, patología a resolver Ingresaron al servicio de cirugía del Hospital Provincial General Latacunga 80 pacientes con complicaciones de apendicetomía las más primordial es la infección de la herida quirúrgica que corresponde al 56% de los ingresos. Siendo una enfermedad que genera complicaciones importantes así como su larga estancia hospitalaria y la recuperación es más lenta, por tal motivo se plantea una guía de enfermería para determinar cuáles son los factores de riesgo y complicaciones más secuenciales que generan esta enfermedad para que contribuya con el mejoramiento de la atención con calidad y calidez y reduzca significativamente el reingreso hospitalario de los pacientes y aumente los días de estadía en el hospital Análisis de los resultados finales de la investigación. Habiendo culminado el proceso de investigación y determinar la realidad y la magnitud del problema en estudio, puedo afirmar y discutir diversos aspectos, propuestos desde el inicio de la investigación. Los datos plasmados en las anteriores figuras, permiten determinar que la población mayormente afectada está comprendida dentro del rango de edad de 25 a 34 años de 31% siendo principalmente afectados los pacientes del segundo grupo. Al continuar el análisis, y habiéndose establecido que el género de pacientes con mayor afección es el masculino afectando a 60 pacientes que corresponde al 80%. En cuanto a la determinación de la complicaciones de apendicetomía es infecciones de 56%, días de estadía hospitalaria de 5-10 días del 80%. 56 PROPUESTA 2.4.- Planteamiento de la Propuesta Datos informativos Titulo: Guía de enfermería para disminuir las complicaciones en pacientes apendicectomizados en el Hospital General Latacunga en el periodo EneroSeptiembre 2015. Institución ejecutora Facultad Ciencias Medicas Universidad Regional Automa de los Andes Hospital General Latacunga Beneficiarios Directos Pacientes que se van a ser sometidos a apendicectomía Personal de enfermería Beneficiarios Indirectos Hospital General Latacunga Ubicación Calles Hermanas Paes y 1-02 y 2 de Mayo Tiempo estimado para la ejecución Tres meses 57 Costo El presupuesto por el investigador Materiales Costo Material de escritorio 300 Transporte 100 100 Material didáctico 300 Total 900 Elaborado: Karina Cadena 58 Antecedentes de la propuesta Del análisis crítico de las conclusiones y recomendaciones a cerca de La atención de enfermería en pacientes sometidos a apendicectomía, se analizó que los cuidados son: Nudos críticos Causas Deficiencia en la Desconocimiento valoración céfalo caudal Trabajo desorganizado Falta de exploración física Evaluación inadecuada de cuidados No prioriza cuidados Insatisfacción paciente Acciones Aplicación de trabajo organizado Valoración de acuerdo a las necesidades de paciente sometidos apendicectomía No prioriza cuidados Cuidados de enfermería No identifica específicos y necesidades organizados. No ejecuta acciones Trabajo en equipo Cuidados rutinarios, estáticos, tradicionales y falta de personal de enfermería. del Demanda de pacientes Capacitación al personal de enfermería Brindar conocimientos actuales sobre cuidados específicos de cada patología. del Trabajo equitativo de Comunicación, agilidad en los procedimientos y de cuidados. Mala atención personal enfermería Falta comunicación enfermera paciente Poca preocupación por la prevención de las complicaciones del paciente Medicina Gratuita Trabajo en Atención gratuita organizado, estandarizado. equipo, Justificación Mediante la investigación podemos darnos cuenta sobre complicaciones y la gravedad que conlleva la apendicetomía, por este motivo se ha decidido llevar a 59 cabo el estudio investigativo con el fin de determinar los factores de riesgo causantes de las complicaciones y la elaboración de una guía de enfermería como propuesta, con el objetivo de concientizar al personal de salud La investigación fue desarrollada en un período de 6 meses, en el servicio de cirugía del Hospital General Latacunga, identificando los factores de riesgo que aportan en las complicaciones de apendicetomía. Para lo cual como desarrolla una propuesta de guía de enfermería de apendicetomía. Este estudio investigativo es novedoso ya que el servicio de cirugía del Hospital General Latacunga no se cuenta con una guía de atención que permita al profesional de enfermería informarse sobre los aspectos que se debe tomar en cuenta para brindar una atencion de calidad y calidez así evitando complicaciones frutaras y aumente estadía hospitalaria. Objetivos Objetivo General Diseñar una guía de apendicetomía para dar a conocer al personal de salud para prevenir las complicaciones que genera, y su pronta recuperación, así disminuir la estadía hospitalaria en el servicio de cirugía del Hospital General Latacunga. Análisis de factibilidad La propuesta es factible , se cuenta con la autorización y apoyo de la Universidad Regional Autónoma de los Andes, también con la institución que va dirigida la propuesta al Hospital General Latacunga, especialmente al personal de enfermería que elaboran el área de cirugía. Viabilidad de la guía de enfermería es de atención hospitalaria en el aspecto de prevención de las complicaciones patologías de apendicetomía respetando las políticas del hospital y normas del establecimiento de salud. 60 Respetando la cultura, nivel educativo, condición social, económico de los pacientes que acuden a este servicio. Es necesario para ejecutarse la propuesta se incrementen materiales, personal de enfermería ya que por la gran demanda de pacientes. Es de gran beneficio para que el personal de enfermería ya que facilitara a brindar cuidados de calidad, equitativa, sistemática que serán beneficiarios los pacientes. Fundamentación científica y técnica “Guía de apendicetomía para dar a conocer al personal de salud para prevenir las complicaciones que genera, y su pronta recuperación, así disminuir la estadía hospitalaria en el servicio de cirugía del Hospital General Latacunga.” Protocolos. Es una guía de atención organizada en el proceso de atención de enfermería que presenta problemas reales potenciales en las patologías biliares infecciosas. NANDA son una serie de diagnósticos de enfermeros Reales: son problemas o alteraciones que el paciente presenta en ese instante Potenciales: son alteraciones que el paciente puede presentar a largo o mediano tiempo Riesgo: son factores que ponen en riesgo la salud del paciente puede o no suceder. Bienestar: son alteraciones que el paciente refiere en cuanto a su entorno NIC intervención de enfermería dispuesta por la organización mundial de enfermería NOC criterios de resultados dispuesta por la organización mundial de enfermería 61 Proceso de atención de enfermería Es un proceso mental una herramienta para la toma de decisiones basándose en conocimientos científicos. La valoración de enfermería del paciente con colelitiasis o colecistitis debe ser minuciosa. Registrar intolerancia alimentaria, dolor y la aparición de anorexia, nauseas, vomito o flatulencia Diagnóstico es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración. Planificación se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir loso problemas, así como promocionar la salud. Ejecución es la realización o poner en ´practica los cuidados planificados Evaluación compara las respuestas de las persona. Determina si se han cumplido los objetivos establecidos 62 Modelo operativo PROTOCOLO DE PATOLOGÍA APENDICECTOMIA Patología COMPLICACIONES elevada prevalencias en valoración ADMISIÓN DEL PACIENTE HOMBRES comprendidas diagnostico Transfiera al Paciente de la camilla a la cama de 35 A 55 años con Controle el estado de Reciba al paciente en su unidad infecciones controle el nivel de conciencia, signos vitales, micción, hidratación, estado de apósitos, vendaje compresivo, permeabilidad de de vías de abordaje. Planificación Ejecución Evolución NOC herida quirurguica apendicetomía es una NANDA técnica quirúrgica por Diagnósticos emitidos por enfermeros internacionales medio de la cual se Resultados de enfermería . de copkplicaciones Infección Abscesos Intraabdominal Íleo Paralítico LUEGO Dehiscencia del Muñón Apendicular Hemorragia EDUCACIÓN AL PACIENTE Y FAMILIARES A SU EGRESO 63 extrae cecal. el apéndice NIC intervenciones de enfermería INTRODUCCION Apendicectomía Definición La apendicetomía es la extracción del apéndice vermicular que se encuentra en el ciego (región del intestino) y que esta inflamado o infectado. Aplicaciones: La apendicetomía se lleva a cabo para prevenir que el apéndice inflamado se perfore y provoque una peritonitis (inflamación de la membrana que recubre el abdomen) o un absceso abdominal. Factores de riesgo • edad: 65 años o más • obesidad • diabetes • enfermedad crónica del corazón o pulmón • en el embarazo Expectativas La recuperación de una apendicectomía simple, es completa y normalmente rápida. Si el apéndice ha desarrollado un absceso o una perforación, la recuperación será más lenta y más complicada, requiriendo el uso de medicaciones para tratar la infección (antibióticos). Se puede vivir sin apéndice y no se ocasiona ningún problema conocido de salud. Posibles complicaciones: • infección, incluyendo peritonitis • absceso intraabdominal o pélvico • hemorragia • problemas relacionados con la anestesia • obstrucción del intestino 64 • lesión al intestino, uretra u órganos cercanos • reacciones a la medicación. • problemas respiratorios. Los riesgos adicionales para la apendicetomía son los derivados de un absceso o de una perforación. En cualquiera de estos casos: • la estancia hospitalaria se prolongará. • deberá seguir un tratamiento antibiótico, habitualmente durante 10 ó 15 días. Diagnósticos de enfermería Diagnósticos relacionados con el periodo preoperatorio Patrón de nutricional metabólico Intolerancia gastrointestinal, relacionada con disfuncionalidad digestiva, manifestada por facies pálidas, diaforesis, dolor, y nausea. Definición: sensación subjetiva desagradable, como oleadas, en la parte posterior de la garganta, en el epigastrio o abdomen que puede provocar la urgencia o necesidad de vomitar Objetivo: -prevenir o aliviar las náuseas y vomito - mantener el equilibrio hidroelectrolítico del paciente Actividades de enfermería: valorar las características del producto obtenido (cantidad, color, consistencia). colocar al paciente en posición decúbito dorsal. mantener al paciente en nada por oral control de ingesta y eliminación 65 administrar medicación antihemética por prescripción medica realizar lavados bucales frecuentemente proporcionarle un ambiente tranquilo. paciente presenta eliminación de contenido gástrico de características amarillentas en poca cantidad Criterios de resultados: paciente con estado nutricional de ingesta de alimentos y líquidos en nada por oral, presenta náuseas y vomito en poca cantidad. Patrón cognitivo –perceptivo Dolor moderado relacionado con inflamación del apéndice manifestado por facies del dolor y angustia Definición: experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial con inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a severa con un final anticipado o previsible Objetivo: disminuir el dolor de moderado a leve Actividades de enfermería: control de signos vitales controlar el dolor observar las facies del dolor valorar el dolor la localización, la duración, proporcionar tranquilidad al paciente educarle sobre la patología dialogar con el paciente sobre la patología proporcionarle apoyo emocional para que se sienta más tranquilo • aplicar medidas de confort (disminución del ruido, luces etc.). • asistir al paciente para movilización pasiva. • evaluar factores no verbales del dolor (posición, facies etc.). 66 Criterios de resultados: paciente se encuentra más tranquilo, relajado presenta disminución del dolor de moderado a leve. Patrón de actividad y ejercicio Intolerancia a la actividad relacionada con el dolor moderado manifestado por facies del dolor. Definición: limitación del movimiento independiente, intencionado del cuerpo Objetivo: disminuir la actividad física Actividades de enfermería: disminuir la actividad física aumentar las actividades de autocuidado según la capacidad del paciente. planificar periodos de descanso estimular los ejercicios de fortalecimiento muscular identificar y fomentar el progreso del paciente, ya que mejora su autoestima y colaboración. evaluar el grado de movilidad. • cambios frecuentes de posición. • evaluar presencia de dolor, circulación de extremidades y temperatura. • mantener equilibrio entre reposo y movilidad. Criterios de resultados: paciente deambula en periodos progresivos. Patrón de autopercepción y autoestima -déficit de conocimientos de la rutina preoperatoria relacionada con la falta de familiaridad con los procedimientos hospitalarios. -ansiedad y temor en relación con la experiencia perioperatoria. Prioridad de la enfermera: preparar al paciente para las rutinas preoperatorias Objetivo: 67 -la persona deberá recibir información y enseñanza sobre los aspectos relacionados con la cirugía, adaptados a su nivel cultural y expresar menos enseñanza después de la enseñanza. -el paciente manifestará comprender su situación, proceso de la enfermedad y el tratamiento. Actividades de enfermería: explicar al paciente los diversos aspectos de la rutina preoperatoria (hora de operación, restricción de sólidos y líquidos (npo), tipo de anestesia, entorno de la sala de anestesia y reanimación, unidad de cuidados intensivos quirúrgicos, tipo de herida y apósito, tubos, drenajes y cuidados respiratorios postoperatorios. incluir la demostración de retorno de la forma de toser, respirar profundamente, realizar la espirómetro, inmovilizar la incisión y realizar ejercicios de piernas, para así prevenir complicaciones postoperatorias.. determinar el grado de compresión del paciente sobre el procedimiento quirúrgico valorar las experiencias anteriores relacionadas con la cirugía y las consecuencias, la naturaleza de las preocupaciones y temores y factores que afectan el aprendizaje. documentar e informar de estos datos al resto del equipo para satisfacer las necesidades del paciente y asegurar la continuidad de los cuidados. utilizar métodos de enseñanza eficaces y efectivos. • evaluara el déficit de conocimiento del paciente con relación a su padecimiento y tratamiento. • determinará si existen impedimentos para el aprendizaje ej.; barrera del lenguaje, déficit sensorial, estabilidad física. • alentar al paciente para que incorpore las habilidades aprendidas a su rutina diaria. 68 Criterios de resultados: antes de la intervención quirúrgica el paciente expresara su comprensión de las rutina preoperatoria y demostrar las técnicas para prevenir las complicaciones después de la operación. Patrón de percepción y mantenimiento de la salud Alto riesgo de infección relacionado con el procedimiento quirúrgico. Definición: estado en el que el individuo tiene el riesgo de ser invadido por un agente oportunista o patógeno de origen externo. Objetivo: el paciente no deberá mostrar signos de infección y conocer las medidas para prevenir la infección. Actividades de enfermería: • valoración de piel y mucosas detectando presencia de lesiones y heridas • preparación adecuada de la piel, para evitar la proliferación de microorganismos como (rasurado o depilado de la zona que se va a intervenir, ducha con jabón antiséptico insistiendo en esa zona. • preparación y limpieza de las uñas para facilitar la inspección de los lechos inguinales durante el proceso anestésico –quirúrgico (oxigenación tisular) • aplicar aislamiento protector. • verificar que se aplique la técnica correcta del lavado de manos. • evaluar el estado de los catéteres i.v., instalados en busca de datos de infección • emplear técnica aséptica estricta para llevar a cabo los procedimientos invasivos. • reducir al mínimo la exposición del paciente a los factores de riesgo. • evaluar el estado de la piel 69 Criterios de resultados: se aclara los conocimientos sobre los factores, causas de infección. Patrón de sueño y descanso Alteración del patrón del sueño relacionado con la ansiedad producida por la cirugía Definición: estado en el que el paciente experimenta o está en riesgo de experimentar un cambio en la cantidad o calidad del patrón de reposo que corresponde a sus necesidades. Objetivo: el paciente deberá descansar adecuadamente la noche anterior a la cirugía, describir los factores que impiden e inhiben el sueño. Actividades de enfermería: • evaluar el patrón del sueño del paciente. • evaluar los signos de pérdida del sueño del paciente. • organizar la atención de enfermería para que permita al paciente el mayor tiempo posible de sueño interrumpido. • educar al paciente sobre lo que significa la alteración del patrón del sueño Criterios de resultados: antes de la intervención quirúrgica el paciente deberá descansar y mantener el sueño. Estudios diagnósticos Datos de laboratorio Las pruebas preoperatorias de laboratorio tienen como finalidad obtener los datos de referencia del estado de salud del paciente y permitir la predicción de complicaciones. • análisis de orina • hemograma completo/ tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial/ 70 • determinación de electrolitos- ionograma • grupo y Rh, y pruebas cruzadas • niveles en sangre de glucosa, creatinina y urea nitrogenada • radiografía de tórax: ayuda a detectar anomalías respiratorias diversas. • electrocardiograma de 12 derivaciones: valora la función cardíaca. esta prueba puede ir acompañada de un informe al servicio de cardiología si el paciente tiene problemas cardiovasculares y en todas las personas sanas mayores de 60 años. 1. órdenes médicas - premedicación El cirujano y el anestesista indican la prescripción de diversos fármacos que contribuyen a preparar al paciente para el acto quirúrgico. Dependen del tipo de infección. • sedantes, como tratamiento de la ansiedad preoperatoria. • anticoagulantes para pacientes con riesgo de desarrollar problemas circulatorios. • antibióticos para reducir el riesgo de infección postoperatoria. • antihipertensivos. • anti arrítmicos para evitar complicaciones cardíacas durante la operación • corticosteroides para prevenir complicaciones. • agentes antidiabéticos-insulina: reajustes de las dosis en el proceso quirúrgico, para ello se realizan perfiles glucémicos para realizar las correcciones adecuadas. • medicación pre anestésica, se administra para disminuir la ansiedad, favorecer la inducción a la anestesia, disminuir las secreciones salivares y bloquear los impulsos vagales que pueden producir bradicardia. suele ser un sedante y la administración de atropina. la enfermera debe vigilar con regularidad al paciente en el periodo preanestésica para advertir precozmente reacciones adversas a la medicación. 71 Consentimiento informado Para poder realizar la operación se necesita un consentimiento informado del paciente o de la persona responsable del mismo. El consentimiento implica que se ha proporcionado la información necesaria para entender la intervención, opciones disponibles, complicaciones, y riesgos de la cirugía y del procedimiento anestésico. La enfermera debe asegurarse de que este documento se firme, y para ello sirve de testigo. Si cree que el paciente no ha sido bien informado, se solicita al cirujano que aclare las dudas al paciente y familia. Cuidados preoperatorios específicos de la apendicectomía Los cuidados preoperatorios de un paciente que va a ser apendicectomizados clínica y valoración física, haciendo hincapié en el cuadro de dolor abdominal, aunque no presente las manifestaciones típicas ni la cronología característica. tener presente la sintomatología que sugiere la perforación del apéndice: dolor abdominal intenso que puede ceder en el momento de la perforación, seguido de dolor abdominal importante con vientre en tabla, fiebre y shock. pruebas diagnósticas de urgencia: hemograma, pruebas cruzadas, grupo y rh, pruebas de coagulación, e informe al banco de sangre por si se necesitaría transfundir, rayos de tórax y abdomen.ecg: mantener en reposo total. controlar con regularidad las constantes vitales: pulso, tensión arterial y temperatura mantener al paciente con dieta absoluta nada por vía oral disponer lo necesario para los exámenes complementarios pertinentes. Una vez diagnosticado el cuadro, la intervención se llevará a cabo en pocas horas, o bien de urgencia si se produce alguna complicación. En caso de indicarse la intervención: contactar con la unidad quirúrgica para disponer el traslado del enfermo al quirófano. 72 informar al paciente y familia de la intervención, resolviendo dudas para solventar la situación de ansiedad, y hacer de abogada cuando se firmen los consentimientos de la intervención y de la anestesia. se prepara al paciente para la intervención: enema, se le instaura una vía intravenosa para la administración de hidratación, y la premeditación prescrita por el médico (antibióticos para evitar infección, y antiinflamatorios) y por el anestesista; sonda vesical para evitar retención urinaria, medias de compresión para mejorar el retorno venoso y evitar trombos, retirada de objetos metálicos, esmalte de uñas, gafas, lentillas, audífono, prótesis dentales. se prepara la zona operatoria con el lavado con agua y jabón de la región abdominal; rasurado de la región pubiana y perineal y desinfección), colocación del camisón quirúrgico. Cuidados postoperatorios Patrón de percepción y mantenimiento de la salud Déficit de conocimiento relacionado con la falta de información sobre la nueva situación. Objetivo: -el paciente deberá recibir información y educación sanitarias sobre todas las actividades referidas en todos los diagnósticos de enfermería que se irán desarrollando a lo largo de todo el proceso postoperatorio. -la educación sanitaria debe incluirse como la actividad más, en cada uno de los problemas de enfermería desarrollados de tal manera que el paciente y la familia se muestren tranquilos y colaboradores y no presente dudas respecto a su cuidado al recibir el alta hospitalaria. Actividades de enfermería: valorar los conocimientos y habilidades del paciente respecto a su cuidado necesario para su alta hospitalaria. reforzar la información que sea necesaria 73 hacer que el paciente demuestre las actividades que debe realizar evaluar sus conocimientos antes del alta hospitalarios las actividades de educación se incluyen en cada uno de los diagnósticos de enfermería descritos. Criterios de resultados: antes de la intervención quirúrgica el paciente expresara su comprensión de las cuidos postoperatorios y demostrar las técnicas para prevenir las complicaciones. Patrón de percepción y mantenimiento de la salud. Alto riesgo de infección relacionado con el procedimiento quirúrgico (ruptura de la barrera de la piel) y procedimientos invasivos Definición: situación en que el individuo tiene mayor riesgo de ser invadido organismos patógenos. Objetivos: evitar la presencia de signos de infección Actividades de enfermería: • educar sobre las medidas para prevenir la infección. • valorar los factores de riesgo de infección -controlar la temperatura del paciente con frecuencia • controlar los signos y síntomas de infección de la herida, detectando (enrojecimiento, aumento local de temperatura, inflamación, edema local • drenaje aumentado o purulento • separación de los bordes de la herida. • mantener la incisión limpia y seca. • curación de la herida qd según prescripción médica. • usando una técnica aséptica estricta ya que previene la contaminación cruzada y la transmisión de infecciones • informar y enseñar al paciente sobre los factores que pueden retrasar la cicatrización de la herida 74 • ayudar al paciente a sujetar la herida quirúrgica, aproximándola con las manos o con una almohada, cuando se mueva, tosa, estornude o vomite, para evitar dehiscencia o separación de los bordes de la herida. • situación en que el individuo tiene mayor riesgo de ser invadido organismos patógenos. • intervenciones de enfermería • evaluar el estado de los catéteres i.v., instalados en busca de datos de infección y aplicar protocolos establecidos. • emplear técnica aséptica estricta para llevar a cabo los procedimientos invasivos. • reducir al mínimo la exposición del paciente a los factores de riesgo. • proporcionar cuidados a sonda Foley. • evaluar el estado de la piel Criterios de resultados: paciente colabora en la prevención de infecciones cruzadas Patrón nutricional metabólico Potencial de alteración de la nutrición por defecto relacionado con la disminución de la ingesta de alimentos secundaria a pérdida de apetito por presencia de dolor, náuseas, vómitos o malestar general postoperatorio. Objetivo: aumentar la ingesta Actividades de enfermería: • valorar el estado nutricional del paciente así como la presencia de vómitos, náuseas, gases intestinales, dolor gástrico o abdominal, que pueden interferir con una correcta nutrición, los sonidos intestinales mediante auscultación abdominal, tipo de dieta, tolerancia y cantidades que ingiere. • administrar líquidos por vía oral desde que haya movimientos peristálticos y el estado de conciencia lo permita. habitualmente a las 6 horas del postoperatorio se inicia su administración. 75 • a medida que se toleren los líquidos, se irá aumentando la dieta, de una líquida a una blanda, hasta alcanzar una dieta normal habitual o la indicada en una cirugía especial. • administrar una dieta rica en nutrientes, proteínas y vitaminas para favorecer la cicatrización de la herida, y de fibra para prevenir el estreñimiento. • estimular la actividad física y el movimiento • si hay nauseas o vómitos, se suspende la administración oral de la dieta Criterios de resultados: pasada las 6 horas del postoperatorio se inicia su administración del consumo de alimentos, el cual tolera eficazmente. Patrón de eliminación urinaria Potencial retención urinaria postoperatoria relacionada con la respuesta neuroendocrina al estrés, a la anestesia y a la posición de decúbito. Objetivo: prevenir la retención urinaria Actividades de enfermería: • valorar los signos de retención urinaria. • iniciar intervenciones para promover la micción tan pronto como el paciente empiece a sentir presión vesical • brindar medidas no invasivas para estimular la micción, tales como la posición normal para la micción, caminar hasta el baño si es posible, dejar correr el agua, proporcionar intimidad. • la sugestión positiva consciente y la confianza promueve la relajación y establece expectativas de éxito con la micción espontánea. • si el paciente se queja de molestias vesicales o no ha orinado en las 8 horas siguientes a la operación, obtener una autorización de sondaje vesical intermitente. 76 • valorar la existencia de signos y síntomas de infección urinaria, ya que la retención urinaria y la introducción de un catéter uretral aumenta el riesgo de infección del tracto urinario inferior. Criterios de resultados: al cabo de un día del postoperatorio el paciente eliminará cantidades adecuadas de orina clara. Patrón de eliminación fecal Potencial de estreñimiento relacionado con la disminución del peristaltismo, secundario a los efectos de la anestesia, de la cirugía (manipulación de los órganos abdominales) y del reposo e inmovilidad postoperatorios. Objetivo: el paciente deberá reanudar la función intestinal normal Definición: riesgo de sufrir una disminución de la frecuencia normal de defecación acompañado de eliminación difícil o incompleta de las heces o eliminación de heces duras y secas Actividades de enfermería valorar la frecuencia, número y características de deposición en el postoperatorio administrar líquidos cuando se recupere la motilidad intestinal (postoperatorio inmediato) e ir aumentando progresivamente la dieta fomentar la actividad y la deambulación de forma precoz proporcionar intimidad para la defecación. Criterios de resultados: al cabo de un día del postoperatorio el paciente eliminará las heces fecales. Patrón sueño y descanso Alteración del patrón de sueño relacionado con dolor o molestias postoperatorias manifestado por ansiedad, fatiga, cansancio, inmovilidad, cambios en el entorno 77 Definición: trastorno de la cantidad y calidad del sueño limitado en el tiempo Objetivo: identificar las causas que impiden o trastornan el sueño Actividades de enfermería • valoración continuada del patrón del sueño del paciente, del entorno y de las posibles causas de insomnio (dolor, fatiga, ansiedad). • favorecer el descanso nocturno, evitando o reduciendo las actividades de enfermería innecesarias. • mantener un ambiente tranquilo en la habitación del paciente, evitando ruidos y estímulos excesivos. • aumentar la actividad física durante el día y reducir las horas de sueño diario • tratar y resolver los estímulos negativos que impiden el sueño como son, la preocupación, el dolor y la ansiedad. Patrón cognitivo –perceptivo Alteración de la integridad cutánea relacionado con herida quirúrgica manifestado por facies de dolor y angustia Definición: alteración de la epidermis, dermis o ambas Objetivo: disminuir el dolor de moderado a leve Actividades de enfermería: • medir y registrar signos vitales. • administrar el analgésico indicado por el médico. • vigilar efectos adversos del medicamento. • proporcionarle apoyo emocional para que se sienta más tranquilo • valorar el dolor (tipo, características, duración, localización, intensidad). cuando el paciente manifieste dolor, no hay que suponer que será de la herida quirúrgica. es preciso buscar la causa del dolor, valorando el inicio, origen y zona afectada. 78 • valorar la presencia de signos físicos acompañantes del dolor: expresión facial, posición corporal • estimular al paciente a moverse en la cama, para disminuir la tensión muscular y aumentar la circulación en esa zona. • enseñar a moverse sujetándose la incisión. • enseñar y estimular al paciente a realizar ejercicios de relajación: respiraciones profundas, pensar e imaginar cosas agradables, contar mentalmente, escuchar música • fomentar la distracción y alternar con periodos de descanso, manteniendo un ambiente agradable y disminuyendo los estímulos ambientales excesivos. Patrón de autopercepción Ansiedad relacionada con la falta de conocimientos de los acontecimientos postoperatorios y expectativas de la cirugía manifestado por angustia, intranquilidad. Objetivos: disminuir la ansiedad Actividades de enfermería • valorar el nivel de ansiedad, y causas de ansiedad. • mantener con el paciente una relación terapéutica, de ayuda y comprensión en todo momento, ofreciendo seguridad y bienestar, explicar la evolución postoperatoria prevista y cada una de las actividades de enfermería que se realicen, explicando su finalidad. • mantener un entorno agradable y tranquilo eliminando los estímulos excesivos. • favorecer la expresión de sentimientos, y enseñar a realizar ejercicios de relajación. • proporcionar toda la información necesaria en relación a su cuidado para el alta, reforzando y corrigiendo las dudas existentes. • hacer participar al paciente y la familia, en la medida de lo posible, en su propio cuidado. 79 Criterios de resultados: se controlara la ansiedad del paciente y contestar a las preguntas dadas. Planeación del alta del paciente Por lo común los pacientes intervenidos de apendicitis y a la que se le hizo apendicectomía no complicada debe recuperarse con rapidez. Por lo común es dada de alta al tercer día postoperatorio y debe volver a la actividad normal en dos a cuatro semanas. Educación para el paciente y la familia El plan de enseñanzas para pacientes sometidos a apendicectomía no complicada incluye instrucciones verbales y escritas sobre el cuidado de la herida, farmacoterapia, limitaciones de la actividad. La enfermera enseña al paciente o al miembro de su familia para que observe la incisión todos los días. Debe notificarse si hay inflamación, enrojecimiento, hemorragia, secreción o calor en el área incidida. No debe levantar objetos pesados, ni hacer movimientos bruscos en varias semanas. Diseño de guía de enfermería de apendicetomía Definición: Es la extirpación del apéndice Diagnostico: apendicitis Anamnesis: dolor abdominal dolor en el área quirúrgica 80 nausea vomito Examen físico hipotensión -hipertensión taquicardia diaforesis dolor a la palpación superficial y profunda en la región abdominal Exámenes de laboratorio biometría hemática química sanguínea tiempos de coagulación EMO Guía de enfermería en la de valoración de apendicectomía ADMISION DEL PACIENTE Fecha de ingreso Hora 1. Identificación del paciente Nombres y apellidos Edad Sexo Estado civil : Casado…soltero.. viudo.. unión libre.. otros… Instrucción…. Religión ….ocupación … Dirección domiciliaria…teléfono…número de un familiar cercano.. Diagnóstico médico Diagnóstico diferencial: Médico tratante: 2. Control hemodinámica Presión arterial…pulso…respiración…temperatura… 81 3. Condiciones generales del ingreso Deambulación ..encamado…silla de ruedas…camilla … Estado nutricional: normal …obeso…sobre peso..desnutrido… Condiciones higiene: buena…regular 4. Examen físico Facies: Facies Rubicunda… Eritrósica.. Pálidas..Cianóticas… Ictéricas…. Conjuntivas: Roja…Ictérica…Blanca… Fosas nasales : Permeables…Sangrantes..Secreciones…Otros…. Dentadura: Completa…Incompleta..Endentada….Prótesis… Lengua: Húmedas…Secas…Saburral… Oídos: Otorragia…Secreciones…Mal formación… Tórax: Simétrico.. Asimétrico…Nódulos..Cicatrices… presenta Drenes..Otros… Abdomen: Blando…Depresible..Distendido..Doloroso…presenta Drenes…Otros . Extremidades inferiores: Simétricos..Edema…Llenado capilar… Extremidades superiores: Simétricos..Edema…Llenado capilar…presenta canalización de vía periférica(fecha y hora) 5. Hábitos Alcohol…Cigarrillo….Drogas.. Otros…. 6. Cirugías anteriores……….. Cirugía Fecha 7. Antecedentes de patologías…. Patología Tratamiento 8. Antecedentes familiares(diabetes, cáncer, enfermedades cardiacas, renales, artritis, epilepsia, otras ) 82 Antecedente familiar Parentesco Tratamiento o fallecimiento 9. Medicación habitual y alergias …………………………………………….. 10. Exámenes especiales que trae el paciente ………………………………………………… Novedades……………………………………………………… GUIA DE ENFERMERIA POSTOPERATORIO DE APENDICECTOMIA EN LA UNIDAD DE HOSPITALIZACION 1. VALORACIÓN INICIAL Reciba al paciente a la sala de cirugía Identificación del paciente Acompañar al paciente a su habitación. Transferir al paciente de la camilla a la cama Valorar el estado general del paciente: Observar mucosas y el estado de la piel en cuanto a temperatura y color Control del estado de conciencia 2. POSICIÓN Acomodar al paciente en la posición más adecuada, si es posible elevar la cabecera a 30 grados, coloración de piel y mucosas. 3. HEMODINÁMICA Controlar los signos vitales cada media hora las primeras horas. Valorar el estado respiratorio general: Profundidad, ritmo y características Aplicar oxigenoterapia si procede. 4. REVISION DE VIAS Y ABORDAJES Revise el apósito de la herida quirúrgica Mantener las vías periféricas o centrales permeables con retorno venoso Fije tubos y drenes si los tuvieran Cambie apósitos y drenes por razones necesarias 83 Curación de la herida quirúrgica si lo amerita Mantenga limpia la piel Mantener permeabilidad de la sonda vesical Controlar diuresis, valorar la necesidad de sondear al paciente si la vejiga esta distendida y si no orina en 6 u 8 horas después de la cirugía. Control de ingesta y eliminación 5. REVISAR LA HISTORIA CLÍNICA Tipo de intervención y hora de finalización de la misma Tipo de anestesia general, raquídea. Ordenes de tratamiento Medidas especiales prescritas Medicación que recibió en la cirugía y recuperación, controlar y registrar. Cuidados especiales Vigilar signos y síntomas de hemorragia Vigilar posibles signos de infección Aparición de fiebre. Tumefacción, calor y/o enrojecimiento de las heridas, puntos de inserción de drenajes Presencia de drenado purulento. Dehiscencia de la herida. Dolor localizado o aumento de sensibilidad en la zona quirúrgica. Verificar eliminación intestinal y ruidos intestinales Brindar confort y seguridad 6. HIDRATACION ENDOVENOSA Lactato ringer 1000cc cada 8 horas 7. MEDICACION Antibioterapia Ciprofloxacina 200 mg IV cada 12h Analgesicoterapia Acción periférica Ketorolaco 60 mg IV cada 8h 84 Antihemeticos Metoclopramida 10 mg IV cada 8h Protectores gástricos Omeprazol 40 mg QD 8. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES Probar tolerancia oral a las 12h; o tan pronto que aparezca los ruidos intestinales Dieta liquida Dieta amplia Dieta blanda a partir de las 24h 9. DEAMBULACION Se le permitirá levantarse aproximadamente seis horas después de la cirugía. Baño diario Curación de la herida quirúrgica 10. Plan de alta educación a pacientes y familiares a su egreso Mantenga el área de la incisión limpia y seca. Lávese las manos antes de cambiar la curación. No realice ejercicios ni levante objetos pesados durante una o dos semanas Incremente las actividades gradualmente Baño diario Integración a la dieta familiar Control al médico a los 8 días de postoperatorios Acudir inmediatamente al médico si presenta las siguientes complicaciones: • Fiebre mayor de 37.5 grados • Signos de infección como Enrojecimiento Inflamación en • Aumento del dolor Administración de la propuesta Implementar una guía de enfermería para disminuir las complicaciones en pacientes apendicectomizados esta investigación va dirigida al profesional de enfermería que elabora en el servicio de cirugía. 85 La presente propuesta será analizada por el personal de enfermería, el cual servirá como guía para elevar el aprendizaje y poner en práctica los conocimientos adquiridos, en bienestar del paciente para postoperatorias. Recursos Recursos Institucionales Facultad Ciencias Medicas Universidad Regional Automa de los Andes Hospital General Latacunga Recursos Humanos Investigadora Lcda. Karina Cadena Tutores Personal del servicio Equipo técnico responsable Tutores Msc Galo Pazmay Msc Gustavo Moreno Autor : Lcda. Karina Cadena 86 evitar las complicaciones CONCLUSIONES La población mayormente afectada con complicaciones de apendicectomía es las infecciones. El sexo que mayormente fue afectado es el sexo masculino con una relación de 80%que el sexo femenino. El tratamiento normal de una apendicetomía es de 1a 5 días de hospitalización , pero en el hospital general Latacunga esta hospitalizados de 5 a 10 con un 80%días debido a las complicaciones Una de las causas más importantes es que no se cuenta con el personal de enfermerías completas, las internas de enfermería y auxiliares cubren los turnos por falta de personal Las actividades de enfermería realizan de forma rutinaria RECOMENDACIONES Seguir las normas de bioseguridad para evitar infecciones a nivel de herida quirúrgica. Realizar una evaluación más estrecha a pacientes del género masculino, ya que tienen el doble de riesgo a la aparición a las complicaciones de infecciones de la herida quirúrgica, es la más frecuentemente afectada. Trabajar en conjunto con el paciente y familiares para un buen cuidado al momento del alta fomentando cuales son los signos de alarma. Educar al personal de enfermería, interno y auxiliar de enfermería cuales son las principales acciones de enfermería postquirúrgico inmediata, mediata y tardía para así evitar las actividades rutinarias. 87 BIBLIOGRAFÍA 1. ThowalJ.El siglo de los cirujanos .Editorial.Barcelona; 1970disponible en : http://Kidsheath.org/parent/en-español//medicos/esp.html 2. Heather Herdman, Diagnosticos enfermeros: definiciones y clasificación. Edición: 978-1-4051-8718-3. 3. Elsevier España. NANDA Internacional. 2209-2011. 4. Rosales S/Reyes E. Fundamentos de enfermería. 3ª edición. México Distrito Federal. Manual moderno; 2004. 5. De Gispert C/ Gay J. Nuevo manual de la enfermería. Edición original. Barcelona España: océano/centrum 6. Farnos Borsa G coordinadora. Manual de protocolos y procedimientos generales de enfermería. 3° edición. Hospital Universitario Reyna Sofía; 2001. 31 7. IGNATAVICIUS BAYNE . Enfermería Médico-Quirúrgica. Volumen I-II. Interamericana Mc Graw Hill.2012 8. 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Curación de la herida quirúrgica si lo amerita 10. Control de ingesta y eliminación 11. Mantiene al paciente en nada por oral 12. Se le permitirá levantarse aproximadamente seis horas después de la cirugía. 13. Educación a pacientes y familiares a su egreso 91 No FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS SERVICIO DE CIRUGIA Historia clínica:…………………………. Nombres completos……………………… Nivel de educación………………………. Fecha de ingreso:………………..…….. EDADES 14-24 25-34 35-44 45-54 55-64 Sexo: 1. Femenino 2. Masculino DATOS CLÍNICOS: Signos vitales: 1. presión arterial:…………….. 2. Pulso:…………. 3. Temperatura:................ 92 Complicaciones: Dehiscencia Infección Hemorragia Íleo paralitico Tiempo de hospitalización en el área de cirugía 1. 1-5 días 2. 1-10 días Pacientes apendicectomizados que presenta enfermedades asociadas 1. Hipertensión arterial 2. Diabetes 3. Diabetes 4. Infección urinaria Pacientes que han recibido profilaxis de antibióticos en el área de emergencia y consulta externa 1. Si 2. No Personal de enfermería que elabora en el área de cirugía en el Hospital General Latacunga 1. Enfermera 2. Internas de enfermería 3. Auxiliares de enfermería