Presentación de PowerPoint - Congreso Nacional de Atención

Ana Miquel Gómez.
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Avanzando en Estrategias y
Resultados activos. El
despliegue de los modelos de
cronicidad.
La experiencia de la
Comunidad de Madrid
Ana Miquel Gómez. Médico de Familia Servicio Madrileño de Salud
Médico investigador de la Cátedra de Innovación y Gestión
Sanitaria de la Universidad Rey Juan Carlos. Madrid
Bloques e Intervenciones destacadas en Comunidad de Madrid
Bloque 1. Estrategia y Visión
1.Plan Estratégico
2.Comunicación
3.Evaluación
Bloque 2. Liderazgo y
gobernanza
1.Compromiso de los líderes
2.Capacitación de los líderes
3.Oficina de gestión de la cronicidad
4.Evaluación
Bloque 11. Evaluación, mejora
e innovación
1.Evaluación
2.Mejora
3.Innovación
Bloque 7. Personas y cultura
1.Incorporación y desarrollo de nuevas
competencias profesionales
2.Evaluación de profesionales asistenciales y
sistemas de incentivos
3.Gestión del cambio
4.Cultura
5.Evaluación
Bloque 9. Apoyo en la toma de
decisiones clínicas
1.Protocolos y guías compartidas
2.Formación continuada a los profesionales
asistenciales
3.Colaboración entre profesionales asistenciales
4.Evaluación
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Resumen de Intervenciones en la Comunidad de Madrid
Plan Estratégico
Compromiso y capacitación de los líderes
Oficina de coordinación
Colaboración de profesionales asistenciales
Desarrollo de nuevas competencias
Protocolos y guías clínicas compartidas
Difusión Formación y transformación cultural
Evaluación e innovación
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.
180 participantes
Grupo director
Diseño y
Despliegue
Coordinación
responsable de
diseño y despliegue
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Satisfacción
con los
servicios y con
su utilización*
Nivel de
conocimiento
del paciente
con su
enfermedad*
La gestión de casos mejora el manejo terapéutico, disminuye la carga
de la persona cuidadora y la frecuentación al centro de salud1
Adherencia a
los
tratamientos*
Estado de
salud*
TICs: reducen mortalidad (IC), número de visitas a urgencias
(EPOC) y la hospitalización (Asma, EPOC, IC)2.
Las intervenciones que se han mostrado más efectivas son3:
Calidad de
vida*
Paciente
crónico
Disminución de
ingresos hospitalarios
innecesarios y su
duración**
Seguimiento
telefónico por
enfermería
Visitas
domiciliarias
proactivas
Soporte para el
autocuidado,
paciente activo4
•1 Morales-Asencio JM, Gonzalo-Jiménez E, Martín-Santos FJ, Morilla-Herrera JC, Celdráan-Mañas M, Millán Carrasco A et al. Effectiveness of a nurse-led case
management home care model in Primary health Care.A quiasi-experimental, controlled, multi-centre study.BMC Health Serv Res. 2008; 8: 193.
•2 Wootton R. Twenty years of telemedicine in chronic disease management—an evidence synthesis. J Telemed Telecare. 2012 Jun;18(4):211-20.
* Dennis SM, Zwar N, Griffiths R, Roland M, Hasan I, Davis GP et al. Chronic Disease Management in Primary Care: from evidence to policy. Evidence into Policy in
Australian Primary Health Care. MJA 2008; 188: S53-S56.
** Meyer J, Smith B. Chronic Disease Management: Evidence of Predictable Savings.Washington, DC: Health Management Associates; 2008.
•3 Health Services Management Centre (HSMC). Evidence for transforming community services. Review: Services for long term conditions. Birmingham: University of
Birmingham; 2009.
•4 Standford School of Medicine [sede Web]*. Palo Alto: Patient Education Research Center. Chronic Disease Self-Management Program (Better Choices, Better Health®
Workshop). 2013.
Ana Miquel Gómez. [email protected]
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Despliegue estratégico. Líneas de ejecución
L6.1 Canal del paciente
L6.2 Proyecto de formación a pacientes y cuidadores
L6.3 Educación estructurada: proceso educativo y
contenidos educativos
L6.4 Proyecto de educación grupal por profesionales de los
centros de salud
L6.5 Atención integral a las personas cuidadoras de
pacientes dependientes
CARTERA DE SERVICIOS
DE ATENCIÓN PRIMARIA
ADAPTADA A LOS
NIVELES DE
INTERVENCIÓN
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Marco Normativo:
Estrategia de atención a
pacientes con enfermedades
crónicas
Marco Operativo:
Equipo director de los
procesos asistenciales
integrados
Marco Científico:
Evidencia científica disponible
SUBPROCESO 2:
SEGUIMIENTO EN LUGAR DE RESIDENCIA DEL PACIENTE
CRÓNICO COMPLEJO
Fallecimiento
SUBPROCESO 3: MANEJO DE LA DESCOMPENSACIÓN
SUBPROCESO
1:
Prof. AP
Prof. AE
SUH
SUMMA112
SS.SS
Identifican
complejidad
Paciente
crónico con
complejidad
identificada
INCLUSIÓN,
VALORACIÓN
INTEGRAL Y
PLAN DE
ACCIÓN
IDENTIFICACIÓN DE LA DESCOMPENSACIÓN
ATENCIÓN A LA DESCOMPENSACIÓN EN EL PACIENTE CRÓNICO
COMPLEJO
Traslado
EN LUGAR DE RESIDENCIA
EN HOSPITAL DE DÍA
EN HOSPITAL DE AGUDOS
Disminución
nivel
intervención
EN HOSPITAL MEDIA ESTANCIA
Satisfacción
de paciente
y cuidador
Accesibilidad
Profesionales sanitarios
Adecuación
Protocolos
Y proceimientos
Seguridad
Efectividad
Dispositivos
Equipamiento
Calidad
científicotécnica
Eficiencia
Infraestructuras
PAI Paciente Crónico Complejo
Nuevos roles profesionales
L2.1. Especialista hospitalario de referencia.
L2.2. Especialista consultor.
L2.3. Enfermera de enlace hospitalario.
L2.5. Enfermera gestora de casos.
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Difusión interna:
• 16 jornadas de difusión con diferentes focos de la
cronicidad.
• Más de 3.350 asistentes.
• 202 comunicaciones y proyectos presentados.
en foros y
• Difusión con presencia en todosPresencia
los
centros
de salud,
grupos de trabajo
alcanzando a 5.873 profesionales.
Presencia en la red
Jornadas, cursos y congresos
Difusión externa:
• Participación en siete congresos, diecisiete jornadas y
ocho cursos o máster, en los que se han presentado en
torno a 20 ponencias, 15 comunicaciones, 2 talleres y 2
póster.
• Participación en cuatro grupos de trabajo de ámbito
nacional.
Formación en• cronicidad
Presencia en 9 Comunidades Autónomas.
• Presencia internacional en Congreso y conferencias IFIC
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Transformación cultural
13744 visitas en los primeros 6 meses (1180 subscripciones)
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40 años
47 años
60 años
75 años
ROLES
(QUIÉN)
SERVICIOS
(QUÉ)
HERRAMIENTAS
(CÓMO)
La historia natural de Lorenza…el relato
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82 años
MARZO
2015
389
PARTICIPANTES
25 Subproyectos
24 proyectos
MARZO
2014
9 Líneas
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La evaluación de resultados poblacionales. El Marco de Triple Meta
Prevalencia
Cobertura en
programas
Resultado
intermedio
en salud
Experiencia
en cuidados
Impacto:
ingresos
evitables
Impacto:
reingresos
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Costes
Discapacidad
Mortalidad
Indicadores del impacto de la implantación de la estrategia
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Indicadores del impacto de la implantación de la estrategia
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Gestión del cambio. Claves de éxito
1. Hacer visibles las razones del cambio y las posibles ganancias (por qué y para qué).
2. Evidenciar y desarrollar lo positivo que ya existe. Incorporar elementos efectivos y
eficientes.
2. Definir con claridad las etapas del proyecto y los pasos a seguir, con hitos tangibles
que visibilicen el cambio.
3. Involucrar a los líderes en el diseño, desarrollo e implantación.
4. Trabajar la transformación cultural de políticos, gestores, profesionales y pacientes.
Compartir relato.
5. Facilitar y promover la innovación y gestión del conocimiento, identificando y
difundiendo iniciativas de éxito.
6. Constituir una estructura directiva y una territorial de implantación
7. Evaluar el desarrollo del proyecto facilitando la mejora continua. Aproximar la
evaluación de resultados en cronicidad.
Gestión del Cambio. Claves
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