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SLACIP
Bettina von Dessauer
Septiembre 2010
Guias de ingreso y egreso
Unidad de Paciente Crítico Pediátrico (UPCP)
MISIÓN U.P.C SLACIP
 Creada para atender en forma oportuna, eficaz y eficiente y con un claro marco valórico
universal, a todo pacient e pediátrico
servicios.
críticament e enfermo que requiera de nuestros
 La atención s erá en equipo liderada por el médico y en comunicación permanente c on el
enfermo y su familia para asegurar que el niño está recibiendo una atención que busca la
excelencia en un contexto humano y cercano.
 Buscaremos recuperar la salud cuando sea posible y asegurar que las decisiones
terapéuticas sean por el bien del paciente pensando en la mejor calidad de vida fut ura
factible para cada individuo, una vez superada la situación aguda.
 Por el bien de los pacient es y el desarrollo de la especialidad no sólo se procurará una
atención clínica directa esmerada buscando la excelencia, sino también el desarrollo de
nuevas líneas de trabajo para avanzar en el pronóstico de los pacientes,el conocimiento
de la especialidad y de la ciencia en general.
VISIÓN U.P.C. SLACIP
 Cent rada en el paciente, tanto por su calidad integral en atención clínica directa como en
el desarrollo de nuevas líneas de trabajo.
 En comunión con la especialidad en ot ros países para el desarrollo de la región insertos
en el contexto mundial.
1. INTRODUCCIÓN
La UP CP es un servicio creado para tratar en forma oportuna, eficaz y eficiente a todo paciente
críticamente enfermo con miras a la recuperación de su salud o un estado con calidad de vida
digna. Se empleará toda la tecnología y tratamientos razonablemente disponibles y
proporcionales a la patología del enfermo y recurs os del centro asistencial. Se procurará
facilitar al máximo al paciente y sus familiares la estadía en esta Unidad, proveyendo de un
cuidado integral lo mejor posible, manteniendo una relación clínica fluida y con permanente
información.
No es un lugar para pacientes terminales.
Si un pacient e ingresa por alguna patología aguda grave, pero evoluciona hacia un estado de
pronóstico ominoso y /o irreversible, esto debe ser comunicado al equipo de salud y a los
familiares más cercanos del paciente. Si es necesario será evaluado por el Comité de Bioética.
Luego se procederá al traslado a la Unidad Médica que esté en condiciones de darle el mejor
cuidado posible, ajustado y proporcional a su condición.
No es un lugar para pacientes sin posibilidad de alta.
Debería estar organizado en unidades complementarias con espacios comunes , UCI ( Unidad
de Cuidados Intensivos y UTI ( Unidad de Tratamiento Intermedio) , con una administración
armónica única para permitir un adecuado y oportuno flujo de pacientes en atención
progresiva.
2. CRITERIOS DE INGRESO A U.C.I.
•
Los criterios enumerados en esta guía constituyen una orientación general. Su objetivo es
facilitar la labor de los médicos, que solicitan evaluación de un paciente para un eventual
ingreso a la UCI. Puede no incluir casos espec ífic os que potencialmente requieran de
cuidados intensivos.
•
Todas las solicitudes de ingreso deben ser evaluadas previamente por los m édicos de la
UCI, quienes decidirán por criterios técnicos y disponibilidad de recursos.
•
Todos los pacientes deben iniciar su tratamiento en el hospit al o unidad de origen.
•
Deben ser trasladados estabilizados en las mejores condiciones posibles, manteniendo una
comunicación permanente con la UCI. Al momento de ingresar deben port ar resumen de
traslado médico y de enfermería, copia de ficha clínica, exámenes de laboratorio y
radiografía cuando corresponda.
3. CRITERIOS DE NO INGRESO A UCI.
•
Paciente terminal de cualquier causa.
•
Paciente en estado vegetativo permanente.
•
Pacientes con grave compromiso neurológico crónico, sin o con mínima percepción del
medio que lo rodea.
•
Todo pacient e en que por criterio médico no hay beneficio durante la estada en UCI.
•
Todo pacient e que no cumpla con los criterios de ingreso a UCI.
4. CRITERIOS DE DIAGNÓSTICOS POR SISTEMAS:
4.1. Sistema Respiratorio:
Paciente portadores de patología grave o potencialmente letal de la vía aérea incluyendo,
aunque no limitada a:
•
Intubación endotraqueal o inminente necesidad de intubación y/o ventilación mecánica.
•
Instalación reciente de traqueostomía con o sin necesidad de ventilación mecánica.
•
Enfermedad rápidament e progresiva de vía aérea alta y/o baja con riesgo de insuficiencia
respiratoria y/o obstrucción total.
•
Pacientes con requerimiento de oxigeno alto (FiO2 > 0.5) para alcanzar saturación de
oxígeno > 92 - 94% según el caso.
•
Enfermedad pulmonar aguda rápidamente progresiva con criterio de insuficiencia
respiratoria.
4.2. Sistema Cardiovascular
Pacientes portadores de patología cardiovascular grave, inestable o con riesgo letal que incluya
pero no limitada a:
•
Shock evidenciado por clínica, independiente de la etiología.
•
Pacientes sometidos a reanimación cardiopulmonar, independiente de la etiología.
•
Arritmias graves que requieran monitorización continua, cardioversión o presenten
inestabilidad hemodinámica.
•
Pacientes portadores de insuficiencia cardiaca, que requieran apoyo inotrópico endovenoso
o terapia vasodilatadora endovenosa.
•
Pacientes portadores de edema pulmonar agudo, de origen cardiogénico con
requerimient os suplementarios de oxigeno elevados (FiO2 > 0.5) y/ o ventilación mecánica
independiente de la etiología.
•
Emergencia hipertensiva, que requiera de monitorización hemodinámica y t erapia
endovenosa contínua.
•
Pacientes que requieran monit orización hemodinámica incluyendo líneas art eriales,
accesos venosos centrales para determinar PV C, catéteres arteriales pulmonares y sondas
marcapasos temporales.
4.3. Sistema Neurológico
Pacientes portadores de patología neurológica aguda inestable o c on riesgo vital que incluy a,
pero no limitada a:
•
Status convulsivo.
•
Alteraciones sensoriales agudas y severas (Glasgow <8), con la depresión o det erioro
neurológico impredecible o bien coma (independiente de la etiología,) con riesgo potencial
de compromiso y/o imposibilidad de proteger la vía aérea.
•
Pacientes de postoperatorio neuroquirúrgico, que requieran monitorización invasiva,
estrecha observación e intervención multidisciplinaria.
•
Infección o inflamación aguda de la médula espinal, meninges o cerebro, con déficit
neurológico u otras complicaciones que resulten en posible o probable aumento de la
presión intracraneana; deterioro o compromiso metabólico y hormonal, deterioro y
compromiso respiratorio y/ o hemodinámico.
•
Traumatismo encéfalo-craneano, con aumento sintomático o rápidamente progresivo de la
presión intrac raneana. Todo paciente con Glasgow en deterioro progresivo.
•
Período perioperatorio de pacientes neuroquirúrgicos, que presenten deterioro neurológico
incluyendo tumores, colección de fluidos e infecciones.
•
Disfunción nueromuscular progresiva, reversible, con o sin alteraciones sensoriales, que
requieran monitorización cardiovascular y/o asistencia ventilatoria.
•
Compresión de la médula espinal de cualquier etiología.
•
Pacientes que requieran de drenaje ventric ular externo acompañados de deterioro de
funciones encefálicas o postoperatorio recient e luego de la instalación de drenaje
ventricular externo. (período de estabilización).
•
Postoperatorio de cirugía de columna.
4.4. Hemato – Oncología:
Pacientes portadores de patología de esta especialidad no terminales, que estén inestables,
con riesgo vital o sangramiento activo que ponga en riesgo su vida que incluya (pero no
limitadas a):
•
Pacientes inestables que requieran plasmaféresis o leucoféresis.
.
•
Coagulopatías de cualquier etiología con sangramiento activo.
•
Síndrome de lisis tumoral.
•
Compromiso tumoral de vasos que irrigan órganos vitales y/ o vía aérea.
•
Complicaciones infecciosas o de otra índole que requieran monitorización y/ o ventilación
mecánica.
4.5. Endocrino/metabólicas:
Pacientes portadores de patología endoc rino-metabólica grave, inestable o con riesgo vital que
requiera manejo intensivo médico y de enfermedades, monitorización frecuente que incluy a,
pero no limitada a:
•
Síndrome de hiperosmolaridad de cualquier etiología.
•
Cetoacidosis severa, que requiera terapias que excedan el manejo de sala y/o Unidad de
Emergencia.
•
Otras alteraciones metabólicas con deterioro agudo que requieran de asistencia
respiratoria, diálisis aguda, hemofiltración, manejo de hipertensión endocraneana y/o apoyo
inotrópico para mantener la estabilidad hemodinámica.
•
Otras alteraciones hidroelectrolíticas como:
 Hiperk alemia, que requiera monitorización cardiaca e intervención terapéutica.
 Hipo o hipernatremia severa, que requiera de infusiones de osmolaridades extremas.
 Hipo o hipercalcemia, que requiera monitorización cardiaca e intervenciones complejas y
multidisciplinarias.
 Hipoglicemia, que requiera monitorización invasiva e int ervenciones complejas y
multidisciplinarias.
 Acidosis metabólica severa, que ponga en riesgo de vida al paciente y que requiera de
infusión en bolos de bicarbonato, monitorización intensiva e intervenciones complejas y
multidisciplinarias.
 Cualquier paciente que requiera de monitorización intensiva e intervenciones complejas
y multidisciplinarias, para mantener el balance hídrico, electrolítico o ácido –base.
4.5. Gastrointestinales:
Paciente portador de patología gastrointestinal grave, inestable o con riesgo vit al que requieran
de manejo intensivo médico y de enfermería, monitorización frecuente que incluya, pero no
limitada a:
•
Sangramiento gastrointestinal, que condicione inestabilidad hemodinámica y/o respiratoria.
•
Insuficiencia hepática aguda,
hemodinámica y/o respiratoria.
•
Pancreatitis grave.
4.6. Quirúrgicas
que conduzca
al
paciente
al
coma,
inestabilidad
Todos los pacientes que requieran de manejo intensivo médico y de enfermería, con
monitoriz ación frecuent e, sometidos a intervenciones quirúrgicas que incluyan pero no
limitadas a:
•
Cirugía torácica.
•
Procedimientos neuroquirúrgicos.
•
Cirugía de la vía aérea.
•
Peritonitis asociada a sepsis grave.
•
Pacientes transplantados.
•
Traumatismo abdominal grave con o sin cirugía.
•
Politraumatizado grave.
•
Cirugía de columna.
•
Cirugía cráneof acial.
•
Gran Quemado.
4.7. Renal:
Pacientes portadores de pat ología renal grave, inestables o con riesgo vital, que requieran de
manejo intensivo médico y de enfermería, monitorización frecuente que incluya pero no limitada
a:
•
Emergencia hipertensiva con o sin convulsiones u otra sintomatología, que requiera de
vasodilatadores endovenosos y/o monitorización de presión arterial continua (invasiva).
•
Peritoneodiálisis aguda, y/o hemofiltración (arterio-venosa, veno-venosa).
•
Rabdomiolisis aguda con insuficiencia renal.
•
Toda insuficiencia renal en oligoanuria, que requiera monit orización estricta con balance
horario.
•
Insuficiencia renal crónica descompensada en caso de requerir monitorización y/o técnic as
de reemplazo renal.
4.8. Multisi stémicas y otras:
Pacientes portadores de patología multisistémica con riesgo vital, que requieran de manejo
intensivo médico y de enfermería, monitorización frecuente que incluya, pero no limitada a:
•
Politrauma grave.
•
Ingestión de sustancias tóxicas y/o sobredosis de drogas, con descompensación de
órganos vitales que incluyan pero no limitadas a aparato cardiovascular, respiratorio,
neurológico, renal, etc.
•
Síndrome de falla orgánica múltiple.
•
Sospecha o hipertermia maligna documentada.
•
Electrocución y quemaduras que comprometan más del 20% de la superficie corporal, que
incluya compromiso de la vía aérea.
•
Estudios diagnósticos que requieran monitorización de diversa índole.
•
Pacientes que no cumplan con criterios de ingreso pero que requieran apoyo transitorio por
alguna intervención médica especialmente quirúrgica indispensable.
4.9. Otros:
•
Requerimientos de Implementación Tecnológica o Terapias de Excepción: Pacient es
cuya condición requiera, de la aplicación de tecnología sofisticada, manejo
multidisciplinario, uso de medicamentos de excepción, que requieran de monitoreo estricto.
5. CRITERIOS GUÍA PARA EL ALTA O TRASLADO DESDE UCI
PEDIÁTRICA
Paciente de UCI cuya evaluación de egreso se base en la resolución del proceso patológico o
la regresión de la condición de inestabilidad fisiológica que motivaron su ingreso y cuya
necesidad de manejo complejo multidisciplinario y monitorización intensiva propia de UCI se
haya solucionado.
El traslado se basará en los siguientes criterios clínicos y/o administrativos:
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Estabilidad de parámetros hemodinámicos.
Estabilidad respiratoria (paciente extubado con adecuada oxigenación y ventilación).
Requerimientos controlados de oxigeno postextubación (FiO2 < 0.5).
Ausencia o mínimo requerimiento de apoy o inotrópico, vasodilatadores y
antiarrítmicos. Bajas dosis de estos medicament os pueden ser administrados en UTI.
Cont rol por un periodo razonable de tiempo de arritmias cardíac as.
Remoción de elementos invasivos para medir presión int racraneana.
Estabilidad neurológica por un período razonable de tiempo.
Remoción de elementos invasivos intracardiacos (catéter de arteria pulmonar, líneas
venosas auriculares).
Pacientes con requerimient os de ventilación crónica cuya c ondición crítica está
resuelta deben s er dados de alta a otras unidades idóneas extrahospitalarias o a
domicilio cada vez que sea posible.
Paciente electivos que requieran peritoneo o hemodiálisis deben ser trasladados a
unidades de diálisis.
Paciente portador de traqueostomía “maduras” (> 6-7 días ).
Inutilidad de permanencia en UCI en paciente considerado c omo terminal luego de
evaluación acabada del equipo médico a cargo y del Comité de Bioética cuando
corresponda.
Paciente en estado vegetativo persistente .
Paciente crónico de diversa etiología estabilizado a su condición basal.
Todo aquel paciente que ya no cumpla c on los criterios de ingreso o permanencia en
UCI.
Todo aquel paciente que en situación crítica o de catástrofe pudiera ser atendido en
una unidad de menor complejidad con el debido resguardo de su atención.
La solicitud de ingreso siempre será evaluada para cada caso individual por un miembro
del equipo médico UP C siendo responsable el Jef e o Residente. La decisión será
considerando lo mejor para el niño.
6. CRITERIOS PARA INGRESO DE PACIENTES A UTI
La Unidad de Tratamiento Intermedio (UTI) cuenta con la infraestructura y el equipo profesional
y humano necesario para la estadía de pacientes que requieran monitorización y cuidados
especiales. El énfasis está puesto en la hospitalización transitoria para la recuperación de la
salud o el proceso diagnóstico pertinente y/o para la estabilización de pacientes con buen
pronóstico neurológico e int egral.
Todas las indicaciones de ingreso presentadas, son susceptibles de modificar considerando
cada paciente en particular, realidad ocupacional de la unidad, y momento epidemiológico del
país.
6.1. Procedencia
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Desde UCI
Desde Hospital
a.- Pediatría
b.- Cirugía
c.- Pabellón
d.- Servicio de Emergencia
e.- Consultorios Adosados Externos
Otros Hospit ales.
6.2. Requi si tos:
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Cumplir con requisito de ser paciente crítico estable
En general todo paciente que requiera cuidado monitorizado que no corresponda a
UCI, independiente de su patología de base.
Pacientes postoperados de cirugía de moderada complejidad.
Pacientes postoperados de moderada complejidad con complicaciones o inestabilidad
intraoperatoria
Todo pacient e procedente de UCI que lo requiera
Pacientes con ventilación mecánica prolongada con parámetros mínimos a medios que
ya no requieran UCI
Pacientes en programa de transición / preparación para alta con ventilador a su casa.
NO ingresará a Intermedio paciente alguno que requiera UCI por inestabilidad de algún
sistema que lo ponga en riesgo vital
NO se realizará ventilación mecánica invasiva aguda en este Servicio como conclusión
lógica del punto anterior.
Excepción: catástrofe, requerimiento epidemiológic o imperativo
Exigencias proceso:
1requiere autorización por jefat ura
2requiere previa adecuación del recurso humano a standard UCI
7. INDICACIONES DE INGRESO A UTI
•
Paciente que por su patología, condición de base o cuidados post operatorios, requiera
cuidados monitorizados estrechos, pero sin indicación de ingreso a UCI.
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Paciente hospitalizado en S ervicio de Pediatría, cursando patología respiratoria aguda,
que evoluciona con requerimientos de ≥O2
50%, una vez optimizado el manejo
habitual correspondiente (Ej. terapia broncodilatadora).
Paciente que por mecánica respiratoria y/o requerimientos de O2 requiera apoyo con
VMNI.
Pacientes requirentes de ventilación mec ánica prolongada , con parámetros
ventilatorios estables hospitalizados por otra pat ología, o por patología respiratoria
aguda que requiera asistencia mínima sobre su basal
Paciente portador de pleuroneumonía con criterios de SI RS, al menos primeras 24
horas.
Paciente traqueostomizado crónico con intercurrencia aguda, o traqueostomizado
agudo luego de primer cambio de cánula (sin requerimientos de asistencia intensiva).
Paciente post procedimiento invasivo electivo (fibrobroncoscopía, biopsias, endoscopía
digestiva, etc.) de riesgo biomédico que requiera monitorización estrecha.
Paciente portador de Cardiopat ía Congénita no resuelta, cursando pat ología aguda, sin
indicación aguda de resolución quirúrgica.
Paciente en estudio por Síndrome Apneíc o sin requerimientos de asistencia
ventilatoria.
Paciente en estudio por hipoglicemia (realización de test ad hoc).
Paciente en estudio post Síndrome Convulsivo, una vez superada etapa de status y sin
criterios de asistencia intensiva.
Paciente en perit oneodialisis cCrónica, cursando complicación aguda infecciosa.
Paciente Gran Quemado según criterio GES de manejo en Unidad Intermedio.
Paciente TE C según criterio GES de manejo en UTI. Incluir TEC moderado y leve en
grupo de riesgo (p. ej. menor de 2 años, obs. Maltrato Infantil en fase de estudio inicial,
etc.)
Paciente Politraumatizado sin criterios de asistencia Intensiva, al menos primeras 24
horas.
Paciente postoperado de cirugía compleja, susceptible de c omplicaciones, y/o con
antecedentes médicos que aconsejen período post operatorio monitorizado.
Paciente neuroquirúrgico con drenaje ventricular externo.
Algunos pacientes crónicos que requieran medicina paliativa y ayuda a un digno morir.
Cetoacidosis diabética.
7.1. INDICACIONES DE NO INGRESO A UTI
1.
2.
3.
4.
5.
Pacientes que requieran cuidados críticos por inestabilidad de algún sistema que lo
coloque en riesgo vital.
No se realizará ventilación mecánic a aguda salvo circunstancias especiales (Ej. catástrofe,
requerimient o epidemiológico imperativo), autorizadas por la jefatura de Unidad y con el
debido aumento de recursos humanos e insumos.
Pacientes terminales o con pronóstico ominos o.
Pacientes en estado vegetativo persistente.
Paciente que no cumpla con criterio de ingreso en opinión del médicos residentes UPC