factores obstétricos relacionados a la muerte materna en

Revista Salud, Sexualidad y Sociedad 2(4), 2010
FACTORES OBSTÉTRICOS RELACIONADOS A LA MUERTE MATERNA EN LA
PROVINCIA DE LA LIBERTAD
OBSTETRIC FACTORS RELATED TO MATERNAL DEATH IN THE PROVINCE OF LA LIBERTAD
.
Ana María Burga Vega 1
Jully Pahola Calderón Saldaña 2
Luis Alzamora de los Godos Urcia 3
RESUMEN
Con la finalidad de determinar los factores obstétricos relacionados a la muerte materna en la provincia de la Libertad, se realizó
un estudio de casos y controles en el que se constituyeron dos muestras, la primera de 33 casos y otra de 33 controles, en el
que se reportaron diferentes datos obtenidos de la mujer sobreviviente o de la pareja o madre de la mujer fallecida.
Como resultados se encontraron que los factores Obstétricos de riesgo que están relacionados a la muerte materna en la
Libertad son la multiparidad, el hecho de no hospitalizarse en la complicación del embarazo, el parto eutócico, la falta de empleo
de métodos anticonceptivos, el sexo del recién nacido.
Palabras Claves: Factores Obstétricos, Muerte Materna.
ABSTRACT
With the purpose of determining the obstetric factors related to the maternal death at Freedom's province, a case study and
controls in which two signs were constituted were accomplished, the first one belonging to 33 cases and another one of 33
controls, the one in which different data gotten from were yielded the surviving or couple woman or the perished woman's
mother.
As results found that the Obstetric factors of risk that are connected to the maternal death in Freedom are multi-parity, the fact of
not hospitalizing themselves in the complication of pregnancy, the childbirth eutócico, deficiency of job of contraceptive methods,
the newborn baby's sex..
Key words: Obstetric Factors, Maternal Death.
INTRODUCCIÓN
Muchas mujeres mueren cada día por un mal embarazo
o por complicaciones relacionadas con el parto en el
Perú. En Huancavelica, la provincia más pobre, de
cada 100,000 nacimientos vivos mueren 713 mujeres a
la hora del parto (1).
En Lima, la tasa de mortalidad materna es más baja
que para las mujeres rurales: 109 mujeres mueren por
cada 100,000 partos. La cifra incluso se considera baja
si se compara con el promedio para América Latina:
178 muertes maternas por cada 100,000 partos (1).
Como diagnóstico genérico causal de las muertes
maternas, la hemorragia se presenta en primer lugar
con el 64%, seguida de la infección y toxemia con 14%
cada una de ellas, a continuación se encuentra al
aborto con 3%. En el 5% restante se agrupan todas los
demás diagnósticos menos frecuentes. Según el lugar
de ocurrencia del fallecimiento, el 57% de las muertes
ocurren en domicilio, 29% en hospitales, 4.5% en
centros de salud, el 3,5% en Puestos de Salud y el 6%
en el trayecto. Observamos que en los establecimientos
ocurren el 37% de muertes, mientras que las muertes
ocurridas en el domicilio y en el trayecto suman el 63%
(2).
Como se puede observar en los cuadros seguidamente
presentados, en las Direcciones de Salud de Puno,
Huancavelica y Huánuco se observa un marcado
predominio de la Hemorragia como diagnóstico
genérico de muerte materna: más del 70%. En las
Direcciones de Salud de La Libertad, Ancash y Cuzco,
si bien la hemorragia sigue constituyendo el principal
diagnóstico genérico, entre 60% y 65%, los otros
diagnósticos, como Infección y Toxemia representan
porcentajes significativos. En las Direcciones de Salud
de Lambayeque, Piura, Jaén San Martín, Loreto y
Junín, alrededor del 50% de casos tiene como
diagnóstico la hemorragia. La toxemia aparece en
segundo lugar seguida de la infección en Lambayeque
y Piura; en Jaén, San Martín y Loreto la infección ocupa
el segundo lugar seguida de la Toxemia. En Junín tanto
la Toxemia como la Infección se presentan en igual
porcentaje (2).
Cuando cruzamos las variables diagnóstico genérico y
lugar de fallecimiento, obtenemos un panorama más
ilustrativo, tal como se muestra en las tablas anteriores.
En las Direcciones de Salud de Puno, Huancavelica y
Huánuco, encontramos un gran predominio de casos
cuyo parto fue domiciliario. Según datos de las fichas
disponibles el 68% de casos en Puno, el 64% de
1. Jefe del Dpto. de Control del Cáncer. Instituto Regional de Enfermedades Neoplásicas. Docente Medicina UPAO. Pediatría, Epidemiología.
2. Docente de la Maestría en Salud Pública de la Universidad Nacional Federico Villareal. Investigadora de Inppares.
3. Docente de la Maestría en Epidemiología de la Universidad Nacional Federico Villareal. Investigador de Inppares.
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Huancavelica y el 62% en Huánuco, ocurrieron por
hemorragia y en domicilio. Estos datos muestran como
predominante, el problema de inaccesibilidad a los
servicios. Por otro lado, en las Direcciones de Salud:
Lambayeque y Piura, se observa un predominio de las
muertes en establecimientos de salud. En las
Direcciones de Salud Ancash, La Libertad, Jaén, Junín,
Cusco, San Martín y Loreto se observa una proporción
similar entre muertes ocurridas en domicilio y en
establecimientos de salud. En general, se observa que
las muertes ocurridas en los establecimientos de salud,
los diagnósticos genéricos más frecuentes son la
toxemia y la infección. En las muertes ocurridas en
domicilio, la hemorragia, de lejos, ocupa el primer lugar
(2).
Respecto a la Libertad se puede decir que existe una
tasa de 137 muertes maternas por cada 100 mil
nacidos vivos, siendo la provincia de mayor mortalidad
Santiago de Chuco con 722 muertes maternas por 100
000 NV, seguido de Otuzco con 391, luego de Pataz
(305) y Sánchez Carrión (295) (3). Como vemos
algunas provincias tienen una tasa de mortalidad
superior al peor de los territorios de Bolivia y semejante
a Haití.
La realidad de la Libertad reporta que de 43 muertes
maternas suscitadas en el año 2000, se produjeron en
la sierra en el 72 por ciento de los casos, siendo
predominante ésta en el área rural (54% sierra rural, 21
por ciento costa rural), de lo cual es importante resaltar
que en el área rural el parto es domiciliario en el 74 por
ciento de los casos y en general más de la mitad de los
partos en la Libertad aun se atienden en domicilio
(57,4%), ya que solamente la tercera parte de las
mujeres es controlada (3).
La elevada tasa de muerte materna en América Latina,
motivó a que en 1987 durante una conferencia
denominada Iniciativa por una Maternidad Segura»,
promovida por la Organización Mundial de la Salud
(OMS), se decidan los países a impulsar acciones para
hacer visible el problema de la mortalidad materna y
promover acciones para reducirla en un 50 por ciento
hasta el año 2000 (4). Resultados que son se han
conseguido a pesar de los numerosos esfuerzos.
Uno de los principales obstáculos por el que no se ha
disminuido la mortalidad materna, es que no se ha
investigado el problema con otros indicadores que no
sean los clásicos de la histórica clínica o los salidos de
mesas de expertos, los cuales muchas veces nos dan
una mirada tangencial al problema. Por lo tanto es
imprescindible, si se quiere reducir la mortalidad
materna realizar investigaciones que aborden toda la
problemática a nivel multifactorial y determinar un
esquema causal de la muerte materna desde su
contexto preventivo, para que identificando estos
factores puedan existir planteamientos y soluciones
concretas al problema de la muerte materna.
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio es de tipo caso control – multivariado
(retrospectivo, comparativo y longitudinal), y se
recogieron datos de la siguiente forma:
Se constituyó de dos grupos, uno de mujeres fallecidas
en el año 2001 o las que se hayan presentado en el
Presente año, comparado con el mismo número de
mujeres que hayan sobrevivido a complicaciones del
embarazo, parto y puerperio y estén en condiciones de
puerperas o madres de menores de un año que vivan
en la misma zona de donde se recogió el caso de
muerte materna. Luego se realizaron entrevistas, e
historias familiares, socioeconómicas y culturales que
recogieron datos de condiciones de vida, antecedentes,
y otros factores que eventualmente pueden haber
influido en la muerte materna.
Figura Nº 1: Entrevista a mujer sobreviviente a la muerte materna
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La consideración de la población fue de 33 mujeres
fallecidas en el año 2001, para lo cual se tomaron 33
controles de la zona y con características etáreas y
patológicas similares a las de la mujer fallecida por
causas maternas.
corrgido de Yates y el Test exacto de Fisher), además
se emplearon análisis de regresión logística múltiple.
El proceso de análisis se realizó comparando las
proporciones o los promedios de cada factor tanto para
el grupo caso, como en el grupo control, determinando
la diferencia significativa entre ambas proporciones o
promedios y si p es menor de 0.05, se dirá que existe
factor de riesgo, y solamente a estos se le determinará
el OR con la finalidad de identificar la magnitud del
riesgo.
La información obtenida se presenta en cuadros y
gráficos, a partir de las distribuciones de frecuencias
encontradas. Para la parte analítica se emplearon
modelos comparativos de dos poblaciones
independientes, utilizándose el método de 2
proporciones, aplicándosele la prueba de x² para
establecer su validez estadística (incluyendo el test
Los recursos para el análisis de la información serán
los softwares estadísticos SPSS y EPI INFO.
Figura Nº 2: Entrevistando al personal de salud sobre la muerte materna
RESULTADOS
Otro de los factores que fueron analizados en el
presente trabajo fueron los factores obstétricos, los
cuales se analizaron por separado en aspectos del
embarazo actual, así como los antecedentes de
gestaciones previas o empleo de métodos.
Respecto al control del embarazo, se pudo percibir que
tanto las mujeres controladas como las no controladas
tienen similar probabilidad de tener una muerte
materna, lo cual no muestra diferencias significativas
con respecto al grupo de mujeres sobrevivientes (Tabla
1).
Tabla Nº 1: Relación entre el control del embarazo y la muerte materna
Control del embarazo
No controlada
Condición
Muerte Materna
N
%
18
54.5
Sobreviviente
N
%
12
36.4
N
30
Total
%
45.5
Controlada
13
39.4
19
57.6
32
48.5
Protegida
2
6.1
2
6.1
4
6.1
100.0
33
100.0
66
100.0
Total
33

2
= 2.305
p > 0.05
Revista Salud, Sexualidad y Sociedad 2(4), 2010
Respecto a la realización o no de psicoprofilaxis
podemos afirmar que existió poca prevalencia de esta
actividad, tanto para las mujeres que fallecieron, como
para las sobrevivientes, sin mostrar diferencias entre
ambos grupos.
En cuanto al lugar de atención del parto podemos
afirmar que no existe diferencias significativas entre los
lugares de atención para las mujeres sobrevivientes y
las que fallecieron, a pesar de observar una mayor
prevalencia de parto domiciliario en las mujeres que
fallecieron (Tabla 3).
Tabla 3: Relación entre el lugar de atención del parto y la muerte materna.
Lugar de atención
del parto
Casa
Condición
Muerte Materna
N
%
17
51.5
Sobreviviente
N
%
11
35.5
N
28
Total
%
43.8
Puesto
6
18.2
3
9.7
9
14.1
Hospital
9
27.3
15
48.4
24
37.5
Consultorio
0
0.0
1
3.2
1
1.6
Otro
1
3.0
1
3.2
2
3.2
100.0
31
100.0
64
100.0
Total
33

2
= 6.730
p > 0.05
Respecto a la persona que atendió el parto no se
encuentran diferencias entre el personal que controló el
embarazo en las mujeres que fallecieron y a las
sobrevivientes, incluso se observa, en cuanto a la
atención por parteras que existe un porcentaje
ligeramente superior de atención en las sobrevivientes
que en las mujeres que fallecieron (Tabla 4).
Tabla 4: Relación entre la persona que controló el embarazo y la muerte materna
Persona que controló
el embarazo
Partera
Condición
Muerte Materna
N
%
2
6.1
Sobreviviente
N
%
5
15.2
N
7
Total
%
10.6
Madre
4
12.1
2
6.1
6
9.1
Suegra
2
6.1
0
0.0
2
3.0
Obstetriz
14
42.4
19
57.6
33
50.0
Médico
3
9..1
2
6.1
5
7.6
Técnico
2
6.1
1
3.0
3
4.5
Otro
2
6.1
2
6.1
4
6.1
Nadie
4
12.1
2
6.1
6
9.1
100.0
33
100.0
66
100.0
Total
33

2
= 5.730
En el caso de la persona que atendió el parto, se puede
encontrar que no existieron diferencias significativas
entre las mujeres que les por diferentes proveedores,
volviendo a rescatarse que atención por parteras no
significa un riesgo para la salud de la madre, e incluso
p > 0.05
se observa que más mujeres sobrevivieron cuando la
atención fue por partera, en tal sentido se concluye que
no es importante quien atienda el parto como factor de
riesgo o prevención ante la muerte materna (Tabla 5).
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Tabla 5: Relación entre la persona que atendió el parto y la muerte materna
Persona que atendió
el parto
Partera
Condición
Muerte Materna
N
%
3
9.4
Sobreviviente
N
%
8
25.8
N
11
Total
%
17.5
Madre
3
9.4
0
0.0
3
4.8
Suegra
2
6.3
0
0.0
2
3.2
Vecina
3
9.4
0
0.0
3
4.8
Obstetriz
1
3.1
3
9.7
4
6.3
Médico
14
43.8
18
58.1
32
50.8
Otro
2
6.3
2
6.5
4
6.3
Promotor
1
3.1
0
0.0
1
1.6
Esposo
1
3.1
0
0.0
1
1.6
Nadie
2
6.3
0
0.0
2
3.2
32
100.0
31
100.0
63
100.0
Total

2
= 15.761
p > 0.05
Figura Nº 3: Entrevistando a esposa de mujer fallecida en el parto
Las complicaciones del embarazo antes de que se
presentara la complicación o la muerte materna, no
fueron diferentes entre los grupos de mujeres fallecida
y sobrevivientes, rescatándose que la patología más
frecuentemente encontrada en el embarazo eran de
naturaleza menor y fue catalogada como otros (ITU,
candidiasis, Vaginosis, etc.), seguida de la hipertensión
arterial del embarazo, las otras se presentaron en
menor proporción (Tabla 6).
Tabla 6: Relación entre las complicaciones del embarazo y la muerte materna
Complicaciones del
embarazo
Hipertensión
Condición
Muerte Materna
N
%
7
21.9
Sobreviviente
N
%
11
33.3
N
18
Total
%
27.7
Anemia
3
9.4
0
0.0
3
4.6
Hiperémesis
0
0.0
1
3.0
1
1.5
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Otro
Total
22
68.8
21
63.6
43
66.2
32
100.0
33
100.0
65
100.0

2
= 4.898
p > 0.05
Respecto al requerimiento de hospitalización ante la
complicación se encontró que, en aquellas mujeres que
sobrevivieron, más de las tres cuartas partes fue
hospitalizada, en comparación con solamente la mitad
de mujeres fallecidas, lo que implica que el hecho de
estar hospitalizado es un factor de prevención de la
muerte materna. (Tabla 7).
Tabla 7: Relación entre la hospitalización de la paciente y la muerte materna
Requirió
hospitalización
Condición
No
Si
Total
Muerte Materna
N
%
16
48.5
Sobreviviente
N
%
8
24.2
N
24
Total
%
36.4
17
51.5
25
75.8
42
63.6
33
100.0
33
100.0
66
100.0

2
= 4.190
p < 0.05
OR = 2.941
1.03 <> 38.395
Respecto los factores relacionados al parto y o aborto
en relación a la patología, se puede afirmar que tanto
para las mujeres que fallecieron como para las
sobrevivientes, la patología más frecuente fue la
hemorragia, seguido de las infecciones y en tercer
lugar la hipertensión inducida por el embarazo, sin
embargo no se encontró diferencias significativas en
cuanto a de las tres patologías respecto a la muerte
materna, sin encontrarse diferencias importantes
entre ambas.
Respecto al tipo de parto se puede afirmar que el
parto eutócico tiene una mayor posibilidad de riesgo
de muerte materna que el distócico, lo que implica
incluso que la cesárea sea un factor de protección de
muerte materna, todo con diferencias significativas
entre el grupo caso y control. (Tabla 8).
Tabla 8: Relación entre el tipo de parto y la muerte materna
Tipo de parto
Condición
Eutócico
Muerte Materna
N
%
16
59.3
Sobreviviente
N
%
8
30.8
N
24
Total
%
45.3
Distócico
3
11.1
6
23.1
9
17.0
Cesárea
4
14.8
12
46.2
16
30.2
Otro
2
7.4
0
0.0
2
3.8
No nació
2
7.4
0
0.0
2
3.8
27
100.0
26
100.0
53
100.0
Total

2
= 11.652
De los casos que se mencionan anteriormente se han
excluido los casos de aborto, que se han trabajado
en el rubro de tipo de aborto, catalogándose como
espontáneo e inducido, para determinarse si existe
relación entre este rubro y la mortalidad materna, sin
p < 0.05
encontrarse diferencias significativas entre ambos
grupos.
En cuanto a la estimulación para la salida del
producto, se puede afirmar que este factor no se
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encuentra relacionado a la mortalidad materna, al
existir un p mayor de 0,05.
En lo que respecta al análisis del embarazo deseado
con la mortalidad materna podemos afirmar que éste
factor no se pudo relacionar con este evento al no
encontrar diferencias estadísticamente significativas
entre los casos y los controles.
Respecto al tipo de atención en el aborto podemos
encontrar que el legrado y la aspiración manual
endouterina son dos de los procedimientos más
usados a nivel hospitalario, en donde se observó que
no existían diferencias significativas entre ambas
técnicas para tribuir algún tipo de riesgo con la
muerte materna.
Respecto al empleo de métodos anticonceptivos
antes del embarazo se encontró que del total de las
mujeres que fallecieron solamente emplearon algún
método anticonceptivo la cuarta parte de ellas,
mientras que del total de las mujeres sobrevivientes,
más de la mitad habían empleado métodos
anticonceptivos, lo que implica que el hecho de no
usar métodos anticonceptivos es un factor de riesgo
relacionado significativamente a la muerte materna
(Table 9).
Respecto a la presencia o ausencia de
complicaciones relacionadas a embarazos anteriores,
se puede afirmar que es otro factor que tampoco está
relacionado a la muerte materna, al no encontrar
diferencias significativas entre ambos grupos.
Tabla 9: Relación entre el no empleo de métodos anticonceptivos y la muerte materna
Empleo de métodos
anticonceptivos
antes del embarazo
No
Si
Total
Condición
Muerte Materna
N
%
25
75.8
8
33

2
Sobreviviente
N
%
16
48.5
N
41
%
62.1
24.2
17
51.5
25
37.9
100.0
33
100.0
66
100.0
= 5.216
Total
p < 0.05
OR = 3.32
1.163 <> 9.477
El tipo de método anticonceptivo más empleado en el
grupo caso y el control fue el inyectable trimestral,
encontrándose además que casi las tres cuartas
partes de las mujeres que fallecieron no empleaban
métodos, comparado con más del 40 por ciento de
las mujeres sobrevivientes. A pesar de ello no existen
diferencias estadísticamente significativas.
En relación a si existió o no cambio de método
anticonceptivo, se pudo percibir que este era un
factor que no estaba relacionado a la muerte
materna. Respecto al consumo de licor en el
embarazo no se puede encontrar relación entre este
factor y la mortalidad materna. De manera similar a lo
anteriormente reportado, tampoco se asocia el fumar
y la mortalidad materna.
Si se toma en cuenta la dieta y el orden de prioridad
con la que la mujer consumía cierto tipo de
alimentación, tenemos que el alimento de mayor
consumo en las mujeres sobrevivientes fue de frutas,
y en las que fallecieron fueron carnes, sin
encontrarse diferencias significativas entre ambos
grupos, lo cual nos permite asumir que la
alimentación no se relaciona con la mortalidad.
Respecto al sexo del recién nacido se pudo encontrar
que este indicador si está relacionado a la mortalidad
materna, encontrándose que de las mujeres que
fallecieron el 73 por ciento de sus productos fueron
mujeres, mientras que en las sobrevivientes, casi el
60 por ciento fueron varones, esto con diferencias
estadísticamente importantes, o cual atribuye que el
sexo femenino incrementa el riesgo de mortalidad
materna.
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Tabla 9: Relación entre el sexo del recién nacido y la muerte materna
Sexo del Recién
Nacido
Femenino
Masculino
Total
Condición
Muerte Materna
N
%
19
73.1
7
26

2
Sobreviviente
N
%
10
41.7
N
21
%
58.0
26.9
14
58.3
28
42.0
100.0
24
100.0
50
100.0
= 5.055
Total
p < 0.05
OR = 3.8
1.159 <> 12.457
.
DISCUSIÓN
Dentro de los factores obstétricos, uno de los
componentes asumidos es el hecho de que si la
mujer no se controla el embarazo tiene atas
probabilidades de morir, en el trabajo de campo se
pudo observar que muchas de las mujeres que
habían fallecido habían tenido hasta más de 8
controles prenatales, esto no significa que el control
prenatal sea un factor de riesgo para la muerte
materna, sino que no sería más bien un factor de
protección. Por tanto en el control del embarazo, se
pudo percibir que tanto las mujeres controladas como
las no controladas tienen similar probabilidad de tener
una muerte materna (cuadro 12). Un estudio chileno
en el que afirma que el grado de desarrollo que
existan en distintas regiones, va aparejado a un
mayor y mejor control de la salud de la mujer en
particular, y a un mayor y mejor control prenatal con
lo que se prevendría la muerte materna, pues dicho
estudio es descriptivo y no es discordante a nuestros
hallazgos (5).
En un trabajo realizado por Hernandez, se encontró
mayor riesgo de muerte materna en los casos de
mujeres que asistieron al control prenatal en igual
número de ocasiones exige el programa, pero su
primera visita fue, en promedio, un mes más tarde, lo
que implica que el control prenatal iniciado en forma
tardía se relaciona a la muerte materna (6). En otro
reporte afirman que los controles pre natales
realizados a las fallecidas fueron hasta un numero de
08 los cuales no detectaron el riego de las madres
gestantes lo que nos indica que el control pre natal
no es el adecuado (7). Además vale la pena resaltar
que al controlarle el embarazo a la madre, hace que
esta se confíe y deje su cuidado en manos de los
servicios de salud, pudiendo despreocuparse esta por
su persona, además si es que en el control prenatal
no se le informó a la gestante o la familia sobre los
signos de alarma, la mujer puede considerar éstos
como normales, y poner en riesgo su vida.
Marufo (8), refiere al respecto que se notaron
diferencias importantes en la asistencia al control del
embarazo; el 83% de las mujeres asistió para el
Control prenatal (CPN), el 40% de las gestantes que
fallecieron se controlo con 4 a más atenciones en los
establecimientos, con 3 controles el 23%. Un estudio
que es asume una realidad diferente es el realizado
por Soto (5), quien afirma que la falta de control
prenatal incrementa el riesgo de muerte en 6,5 veces.
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Al analizar la realidad de la psicoprofilaxis, momento
en el que se aprovecha las gimnasia prenatal o las
charlas para informar los signos de alarma del
embarazo y parto, se encuentra que esta es una
actividad que apenas se realiza en un 9 por ciento
tanto de las sobrevivientes como las que fallecieron,
por tanto, no se puedo encontrar relación con la
muerte materna (cuadro 13).
En cuanto al lugar de atención del parto podemos
afirmar que a pesar de observar una mayor
prevalencia de parto domiciliario en las mujeres que
fallecieron, este factor no se relaciona a la muerte
materna. (cuadro 14). Para Vargas (9), del total de las
defunciones estudiadas, solo un 10% fallecieron en el
hogar o mientras eran trasladadas al hospital. De los
84 casos que fallecieron en los hospitales, solamente
nueve cumplieron con la norma del número de
consultas prenatales establecido según las semanas
de gestación.
Cervantes afirma que según el lugar de ocurrencia
del fallecimiento en el Perú, el 57% de las muertes
ocurren en domicilio, 29% en hospitales, 4.5% en
centros de salud, el 3,5% en Puestos de Salud y el
6% en el trayecto. Observamos que en los
establecimientos ocurren el 37% de muertes,
mientras que las muertes ocurridas en el domicilio y
en el trayecto suman el 63% (3).
Respecto a la persona que atendió el parto no se
encuentran diferencias entre el personal que controló
el embarazo en las mujeres que fallecieron y a las
sobrevivientes, por lo que el riesgo es el mismo ya
sea si el control del embarazo es realizado por una
partera o un profesional (cuadro 15). Esto tiene que
ayudarnos a reflexionar si es que realmente es
adecuada la atención que estamos brindando, si es
que realmente da resultados y es útil el control del
embarazo brindados por los proveedores calificados.
En cuanto a la persona que atendió el parto, se
concluye que no es importante quien atienda el parto
como factor de riesgo o prevención ante la muerte
materna (cuadro 16). Es más según los hallazgos de
Vargas, la gran mayoría (85%) de las mujeres
fallecidas fueron atendidas por un médico (9), y en
nuestros resultados tenemos más mujeres
sobrevivientes atendidas por parteras.
En algunos países de América Latina y el Caribe
(Guatemala, Honduras) más del 50% de los partos
son atendidos por personal no calificado, en casa.
Una tercera parte de las gestantes mueren en su
hogar sin recibir atención alguna en una institución de
salud. En el panorama mundial, 60 millones de
mujeres dan a luz con ayuda de personal no
calificado o de un familiar (10). Entonces valoremos
la gran oportunidad que existe en la libertad donde la
atención del parto por proveedor de salud es mayor, y
donde debemos significar la alternativa de salvar la
vida de la mujer con una capacitación de manejo de
emergencias Obstétricas de forma adecuada, para
todo proveedor de salud que se encuentre
especialmente en zonas lejanas, para que pueda
estabilizar a la mujer complicada, y luego de esto
poder transferirla sin riesgos.
Las complicaciones del embarazo antes de que se
presentara la complicación o la muerte materna, no
fueron diferentes entre los grupos de mujeres
fallecidas y sobrevivientes, rescatándose que la
patología más frecuentemente encontrada en el
embarazo eran de naturaleza menor y fue catalogada
como otros (ITU, candidiasis, Vaginosis, etc.),
seguida de la hipertensión arterial del embarazo, las
otras se presentaron en menor proporción (cuadro
17), esto nos hace poner en mayor alerta ya que la
patología detectada en el embarazo no nos sirve
como predictor de la muerte y que por el contrario el
enfoque se encuentra en eventos posteriores.
La hospitalización ante una complicación fue un
factor importante para la prevención de la muerte
materna (cuadro 18), lo que implica que si una mujer
con hemorragia, preeclampsia o infección llega a
hospitalizarse, entonces como es elemental
deducirlo, va a sobrevivir.
Respecto los factores relacionados al parto y o aborto
en relación a la patología, se puede afirmar que tanto
para las mujeres que fallecieron como para las
sobrevivientes, la patología más frecuente fue la
hemorragia, seguido de las infecciones y en tercer
lugar la hipertensión inducida por el embarazo
(Cuadro 19), lo que podemos afirmar al respecto es
que las tres patologías, no serían factores de riesgo
de muerte materna y que estas son prevenibles, ya
que un igual número de mujeres de las mismas
zonas, de las mismas patologías, con la misma
realidad sobrevivió.
Una investigación revela que, en los cuatro años
estudiados, se registraron 109 muertes de mujeres en
Costa Rica, para una tasa de mortalidad materna de
35/100.000 nacidos vivos, cifra superior a la
reportada oficialmente (26/100.000). El 77% (84
casos) de esas muertes, se originaron por causas
directas o asociadas con el embarazo, tales como el
aborto, las hemorragias del embarazo y el parto, las
Revista Salud, Sexualidad y Sociedad 2(4), 2010
infecciones del aparato reproductor femenino, las
complicaciones del trabajo de parto y el parto, y las
infecciones del puerperio (9).
Respecto al tipo de parto se puede afirmar que el
parto eutócico tiene una mayor posibilidad de riesgo
de muerte materna que el distócico, lo que implica
incluso que la cesárea sea un factor de protección de
muerte materna, todo con diferencias significativas
entre el grupo caso y control (cuadro 20). Para otro
estudio ocurre todo lo contrario, ya que según el tipo
de parto se observa la significación porcentual que
tiene el parto por vía cesárea en la muerte materna
con 19 casos por 57,6 % en las causas directas y 8
para 41,5 % en las indirectas sobre el parto
transpelviano en la realidad del Hospital de Matanzas
(11).
Otro investigador afirma que la cirugía, aunque es
una posibilidad de garantizar una buena atención,
también conlleva una condición de riesgo en algunas
mujeres (el 75% de las fallecidas fueron sometidas a
cesárea, legrado o histerectomía, en la mayoría de
los casos, como una alternativa para procurar
salvarles la vida) (9), sin embargo ambas
conclusiones son de análisis de descriptivos
realizados solamente en mujeres que fallecieron sin
una comparación con un grupo control, en donde
asumirían la verdadera influencia de la cesárea en la
muerte materna.
pero se le quita el mito a que la inducción en de un
riesgo muy elevado para la muerte materna (cuadro
22). Lo que se remendaría es que debe emplearse
con una capacitación adecuada por los proveedores
de salud, en zonas alejadas para manejar las
hipotonías y referir a la paciente una vez se haya
producido el parto y se encuentre estable.
Respecto al tipo de atención en el aborto podemos
encontrar que el legrado y la aspiración manual
endouterina son dos de los procedimientos más
usados a nivel hospitalario, en donde se observó que
no existían diferencias significativas entre ambas
técnicas para tribuir algún tipo de riesgo con la
muerte materna. (Cuadro 23).
Respecto a la presencia o ausencia de
complicaciones o el tipo de complicaciones de
embarazos anteriores, se puede afirmar que es otro
factor que tampoco está relacionado a la muerte
materna (cuadro 24 y 25). En un estudio en donde
analiza la historia obstétrica se observó en 53% de
los casos no tenían antecedentes patológicos,
antecedente de cesárea muy bajo en 3%, sintomático
respiratorio y TBC pulmonar en 9% de los casos (8).
Pero volvemos a recalcar estos trabajos en su
mayoría solamente analizan los casos de muertes
maternas sin controles que le permitan hacer un
estudio de riesgo o causalidad.
Otros autores revisados destacan la influencia
negativa de la operación cesárea y sus
complicaciones sobre el indicador muerte
materna,(13-16), asumiendo incluso que aquellas
mujeres que ingresan normalmente y son
programadas para cesárea electiva tienen una grave
riesgo de morir, en tal sentido y en general a todas
las cesáreas, afirman que estas juegan debido al
componente séptico un papel principal en la muerte
materna (17-20).
El embarazo deseado con la mortalidad materna no
se pudo relacionar con la muerte materna (cuadro
26). Al respecto un reporte afirma que el Embarazo
deseado, contrariamente a lo se pensaba, sólo se
reportó a 2 pacientes que no desearon el embarazo
para 26,1 % y que como es lógico recurrieron a la
interrupción de la gestación, el resto de la casuística,
31 para 93,9 % para las directas y un 100 % para las
indirectas, desearon su embarazo, lo cual se trabajó
en el adecuado cumplimiento de la atención prenatal
(25).
Respecto al tipo de aborto, no se mostró asociación
con la muerte materna (cuadro 21), lo que permite
asumir que tanto el aborto provocado como el
espontáneo tienen la misma probabilidad para la
muerte y sobrevivencia. En trabajos realizados en
Cuba se demuestra que la práctica del aborto hecho
en centros hospitalarios puede influenciar
negativamente en los indicadores de mortalidad (2124).
En cuanto al empleo de métodos anticonceptivos
antes del embarazo se encontró que el hecho de no
usar métodos anticonceptivos es un factor de riesgo
relacionado significativamente a la muerte materna.
(cuadro 27). Resultados que concuerdan con un
estudio realizado en México reporta que como
factores protectores de la muerta materna está el
hecho de vivir con la pareja (RM=0.08) y el ser
usuaria de métodos anticonceptivos (RM=0.15) (26).
En cuanto a la estimulación afirmamos que incluso
algunas mujeres sobrevivieron más con este
procedimiento que sin él, sin diferencias importantes,
El tipo de método anticonceptivo más empleado en el
grupo caso y el control fue el inyectable trimestral, sin
encontrar relación ni de este método ni de ningún otro
Revista Salud, Sexualidad y Sociedad 2(4), 2010
con la muerte materna (cuadro 28), resultado similar
ocurrió con el cambio de método (cuadro 29). Como
es de esperarse incluso de los métodos son
considerados como protectores de varias
enfermedades e incluso han sido considerados como
factores de prevención de la mortalidad materna (26).
Respecto al consumo de licor y el cigarrillo en el
embarazo no se puede encontrar entre esto dos
factores y la mortalidad materna (cuadro 30).
Situación que fue encontrada debido a la baja
prevalencia de consumo de licor y cigarrillos, por lo
que los resultados no son concluyentes, quizá si se
evalúa un mayor número de casos de fumadoras o
mujeres que bebieron en el embarazo,
probablemente se encontrarían resultados diferentes.
Inicialmente se asumía que la dieta y el orden de
prioridad con la que la mujer consumía cierto tipo de
alimentación, influía en la mortalidad materna, porque
podía estar relacionada a la anemia, desnutrición,
obesidad, etc. Sin embargo no se relacionó este
factor a la muerte materna, y si observamos el cuadro
final de regresión logística, el peso materno, la talla y
la hemoglobina tampoco están relacionadas a la
mortalidad materna (cuadro 32).
Una variable inesperada es aquella relacionada al
sexo del recién nacido la cual está relacionada con la
muerte materna, lo cual atribuye que el sexo
femenino incrementa el riesgo de mortalidad materna
(cuadro 33), este hallazgo bien puede ser una
casualidad sin embargo y en base a la metodología
de casos y controles empleada se deja en libertad a
que otros investigadores indaguen al respecto,
aunque puede existir un sesgo en nuestro resultado,
algunos productos se abortaron y otros murieron en
el útero de la madre sin ser expulsados al exterior,
esto disminuye la muestra y quizá puede ser un factor
confusor.
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CONCLUSIÓN
 Los factores Obstétricos de riesgo que están
relacionados a la muerte materna en la Libertad
son la multiparidad, el hecho de no hospitalizarse
en la complicación del embarazo, el parto
eutócico, la falta de empleo de métodos
anticonceptivos, el sexo del recién nacido..
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
Portillo, Z. Perú: Parteras, rezos y muerte frecuente.
Servicio Especial de la Mujer. Family Care Internacional
Secretaría para el Grupo Inter-Agencial por una Maternidad
sin
Riesgo.
http://www.safemotherhood.org/news_articles/peruvia_in_sp
anish.htm#top
20.
21.
22.
23.
Hernández, J. Enfermedad hipertensiva gravídica. Algunos
factores a considerar en su influencia en la morbi-mortalidad
perinatal y materna 1986-1993. Hospital Materno 1994.
Trabajo Investigativo Premio Anual, 1996.
OGE/ OEVEE/ RENACE Resultados preliminares de la
vigilancia de mortalidad materna durante el año 2000.
BOL07, 2001- Pg 22.
OMS. Maternidad Saludable, Organización Mundial de la
Salud, 1998
Soto, E. Riesgo de Mortalidad Reproductiva. Muerte
Materna. Revista Médica de Santiago. Volumen 3. Número
12. Julio de 2000 . Chile RMS.
Hernández, B; Langer, A; Romero, M y Chirinos, J. Factores
asociados a la muerte materna hospitalaria en el estado de
Morelos, México. Salud Publica Mex 1994;36:521-528.
Delgadillo, T. La mortalidad materna es un asunto de
derechos humanos. Bolivia. 2002
Marufo, J. Mortalidad materna en Ayacucho. desafíos para
los próximos años. programa de especialización en
epidemiología de campo – PREC III. setiembre 2000.
Vargas, R. Los factores de riesgo asociados a la muerte
materna en el país entre 1994-1997. Tesis para la Maestría
en Salud Pública de la Universidad de Costa Rica. Costa
Rica. 1998.
UNICEF. Mortalidad Materna Violencia por Omisión. Oficina
Regional para América Latina y el Caribe. 1999.
Fuentes, A; Pagés, D; Hernández, J; Domínguez, A;
Crespo, T y Suárez, R. Mortalidad materna: algunos
factores a considerar 1986-1995. Hospital Docente
Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina". Rev
Cubana Obstet Ginecol 1998;24(2):80-5
Cabezas, E. Mortalidad materna (Editorial). Rev Cubana de
Obstet Ginecol 1993;19(2):75-7.
Cabezas, E. Consideraciones sobre la mortalidad materna
en Cuba de 1985-1986. Rev Cubana Obstet Ginecol
1988;14(1):9-25.
Cabezas, E. Vigilancia epidemiológica de la muerte
materna. Rev Cubana Obstet Ginecol 1993; 19(2):78-90.
Cabezas Cruz E. La operación cesárea en Cuba. Rev
Cubana Obstet Ginecol 1989;15(4):266-75.
Farnot, U. Mortalidad materna y perinatal en Obstetricia y
Ginecología. Pueblo y Educación 1987. Habana Tomo II
Cap. 14:166-9.
Hernández, D. Sepsis por cesárea. Estudio de dos años de
trabajo 1993-94 TTR, 1995, Hospital Materno Matanzas.
Hernández, J. Enfermedad hipertensiva gravídica. Algunos
factores a considerar en su influencia en la morbi-mortalidad
perinatal y materna 1986-1993. Hospital Materno 1994.
Trabajo Investigativo Premio Anual, 1996.
Herrero, N; Sánchez, A; Ulloa, C. y Fernández, C. Síndrome
de Hellp: presentación de un caso. Trabajo presentado en la
IX Jornada Provincial de Ginecología y Obstetricia
Matanzas 9-Dic-1991. Taller Nacional para la prevención de
la muerte materna. Departamento Nacional Materno Infantil
Habana 1993.
Fernández, M. Embarazo Ectópico: incidencia y factores a
considerar en nuestro medio. TTR 1993 Hospital Materno
Matanzas. Embarazo Ectópico. Tema-Departamento
Nacional Materno Infantil. Habana 1995.
Fathalla, M. Ayudar a las mujeres a evitar el camino de la
muerte. Rev Crónica de la OMS 1986;4(5):53-9.
Cabezas, E. Consideraciones sobre la mortalidad materna
en Cuba de 1985-1986. Rev Cubana Obstet Ginecol
1988;14(1):9-25.
Cabezas Cruz E. La operación cesárea en Cuba. Rev
Cubana Obstet Ginecol 1989;15(4):266-75.
Revista Salud, Sexualidad y Sociedad 2(4), 2010
24. Farnot, U. Mortalidad materna y perinatal en Obstetricia y
Ginecología. Pueblo y Educación 1987. Habana Tomo II
Cap. 14:166-9.
25. Fuentes, A; Pagés, D; Hernández, J; Domínguez, A;
Crespo, T y Suárez, R. Mortalidad materna: algunos
factores a considerar 1986-1995. Hospital Docente
Recibido: 10/12/2009
Ginecoobstétrico de Matanzas "Julio Alfonso Medina". Rev
Cubana Obstet Ginecol 1998;24(2):80-5
26. Hernández, B; Langer, A; Romero, M y Chirinos, J. Factores
asociados a la muerte materna hospitalaria en el estado de
Morelos, México. Salud Publica Mex 1994;36:521-528.
Aceptado: 9/01/2010