Terapéutica endoscópica de las enfermedades biliopancreáticas

Sección V
43
Terapéutica endoscópica de las
enfermedades biliopancreáticas
M. Pérez-Miranda Castillo y E. Vázquez-Sequeiros
INTRODUCCIÓN
511
El tratamiento endoscópico de la patología biliopancreática va a depender de diversos
factores como su presentación clínica, la patología subyacente del paciente o las alternativas terapéuticas existentes en cada centro.
PATOLOGÍA PANCREÁTICA
Pancreatitis aguda
El papel de la terapéutica endoscópica en los pacientes con pancreatitis aguda (PA) es
limitado (fig. 43-1).
Prevención de infecciones en el páncreas
En casos de PA grave/necrosante se puede producir infección en la glándula pancreática por traslocación de microrganismos procedentes del tubo digestivo (Escherichia coli,
Klebsiella, Pseudomonas, etc.). Este evento se puede prevenir mediante: a) descontaminación selectiva del intestino mediante antibióticos no absorbibles; b) administración de antibióticos por vía sistémica, y c) nutrición enteral (alto contenido proteico y bajo en grasas)
mediante colocación de sonda duodenal en las primeras 72 h. La colocación de una sonda
lastrada distal al ángulo de Treitz suele requerir por regla general la ayuda de un endoscopio
que permita avanzar ésta hasta dicho punto. Suele ser necesario utilizar una pinza de ratón
o asa de polipectomía para avanzar la sonda. Para evitar que, tras su colocación, la sonda
se movilice hasta la cavidad gástrica, algunos autores aconsejan atar un hilo en el extremo
distal de la sonda y fijarlo con un clip hemostásico a la pared duodenal. La eficacia de la
nutrición enteral se demuestra en un metanálisis (27 estudios prospectivos y aleatorizados) que evidenció que la nutrición enteral reduce la morbilidad asociada con infecciones
(riesgo relativo: 0,46; intervalo de confianza del 95%: 0,39-0,74), el tiempo de estancia
hospitalaria (3,9 días de media) y la tasa de fallo multiorgánico.
Tratamiento endoscópico de las pancreatitis agudas de origen litiásico
Las indicaciones de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) electiva se
describen en el apartado “Coledocolitiasis” de este Capítulo. El tratamiento endoscópico
urgente (primeras 24 h) de este tipo de pacientes mediante CPRE y esfinterotomía endos-
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V. Endoscopia terapéutica
Paciente con pancreatitis aguda
(valoración gravedad/necrosis)
512
Leve
(manejo conservador)
Grave/necrosis > 30%
(¿manejo en UCI?)
Tratamiento urgente:
endoscopia:
no
Tratamiento urgente:
endoscopia:
sí: CPRE-EE
1. Colangitis
2. Bilirrubina > 5 mg/dl
Tratamiento electivo:
sí: CPRE-EE
1. Coledocolitiasis
Tratamiento electivo:
sí: drenaje/desbridar
1. SQ sintomáticos
2. SQ > 6 cm/6 semanas
3. Colección organizada
Figura 43-1. Esquema propuesto para la terapéutica endoscópica en los pacientes con pancreatitis
aguda. UCI: unidad de cuidados intensivos; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; EE:
esfinterotomía endoscópica; SQ: seudoquiste.
cópica (EE) se suele reservar para: a) PA asociada con colangitis (especialmente en los
pacientes con mala respuesta a tratamiento antibiótico), y b) PA grave asociada con ictericia
obstructiva (bilirrubina ≥ 5 mg/dl). La realización de CPRE urgente en estas 2 indicaciones
reduce significativamente la morbimortalidad y la tasa de sepsis de origen biliar (0 frente a
12%) (metanálisis de estudios prospectivos y aleatorizados).
En pacientes con PA recidivante de causa no aclarada se puede realizar EE biliar. Si en
este contexto se identifica un páncreas divisum, se aconseja realizar esfinterotomía de la
papila menor y colocación de prótesis plástica temporal (5-7 Fr) para evitar pancreatitis.
Pancreatitis crónica
El dolor abdominal epigástrico recurrente es una forma frecuente de presentación de los
pacientes con pancreatitis crónica (PC).
Tratamiento del dolor asociado con la pancreatitis crónica
Lo primero que se deberá plantear es asegurarse de que el dolor sea secundario a PC y
no a alguna de sus posibles complicaciones (seudoquiste, trombosis venosa, etc.) o a otra
patología (tumor de páncreas, etc.). Una vez ensayados los tratamientos habituales del
dolor de origen pancreático (dieta, evitar el alcohol, administración de enzimas pancreáticas
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Terapéutica endoscópica de las enfermedades biliopancreáticas
y analgésicos) sin alcanzar una respuesta adecuada, se planteará la realización de tratamientos más agresivos.
Bloqueo del plexo celíaco
Véase el apartado “Dolor de origen pancreático: bloqueo del plexo celíaco y neurólisis del
plexo celíaco”.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica terapéutica
La PC suele asociar estenosis del conducto pancreático y dilatación retrógrada de éste,
lo que provoca dolor por hiperpresión en el conducto pancreático. Su descompresión puede ayudar a reducir el dolor. En casos de estenosis aislada del conducto pancreático se
suele recomendar la colocación de prótesis pancreáticas plásticas de 7-10 Fr de diámetro
(se aconseja empezar con prótesis de menor tamaño que luego serán recambiadas por
otras de mayor tamaño) asociada o no a dilatación de la estenosis con balón neumático de
6-8 mm. Estudios preliminares no controlados han sugerido que, mediante la colocación
de prótesis metálicas autoexpandibles totalmente recubiertas (diámetro 8-10 mm) y que
pueden ser retiradas endoscópicamente, se puede aumentar la eficacia del tratamiento
endoscópico en estos pacientes. La existencia de litiasis en el conducto pancreático puede
contribuir al dolor por hiperpresión ductal, por lo que se suele aconsejar su extracción. Las
litiasis de pequeño tamaño se extraen con un balón de Fogarty o una cesta de Dormia. Se
puede intentar fragmentar las de mayor tamaño con la cesta para facilitar su extracción,
pero si no se logra se pueden utilizar técnicas como la litotricia extracorpórea. En pacientes
con PC que presenten síntomas, la realización de una esfinterotomía pancreática puede
ayudar a reducir la presión en el conducto pancreático y, consecuentemente, reducir el dolor
del paciente.
Los estudios existentes sobre este tema (estudios retrospectivos no comparativos y de
limitada calidad metodológica) sugieren que la terapéutica endoscópica descrita permite
mejorar el dolor en un 65% de los pacientes con PC. El 32% de estos pacientes requerirá
cirugía en los próximos 5 años. Los escasos datos procedentes de estudios prospectivos
y comparativos sugieren que, en caso de obstrucción del conducto pancreático, el drenaje
quirúrgico es más eficaz que el realizado por métodos endoscópicos. En nuestra opinión,
dada la complejidad de la terapéutica endoscópica de la PC, sería aconsejable remitir a
estos pacientes a centros con experiencia.
513
Litotricia extracorpórea con ondas de choque
La administración de ondas de choque permite fragmentar las litiasis intrapancreáticas y
facilita su extracción. La litotricia extracorpórea ha permitido mejorar la eficacia de la terapéutica endoscópica hasta en un 62-86% (estudios retrospectivos).
Cirugía (descompresiva/drenaje o pancreatectomía)
Se reserva para aquellos casos en que el tratamiento convencional y endoscópico han
fallado.
Dolor de origen pancreático: bloqueo del plexo celíaco
y neurólisis del plexo celíaco
El plexo celíaco (PCL) (ganglios y fibras nerviosas) se localiza en el nacimiento del tronco
celíaco y transmite los impulsos nociceptivos del páncreas. La inyección de sustancias a
este nivel puede ayudar a controlar el dolor de origen pancreático:
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V. Endoscopia terapéutica
– Neurólisis del plexo celíaco (NPC): denervación química permanente de los ganglios
del PCL.
– Bloqueo del plexo celíaco (BPC): infiltración de efecto reversible y transitorio.
514
Mientras la NPC se efectúa en pacientes con lesiones tumorales que no van a ser operados, el BPC se realiza en pacientes afectados de patología benigna (como la PC) en los que
podría ser necesaria una intervención quirúrgica en el futuro.
La NPC y/o el BPC guiados por ultrasonografía endoscópica (USE) están contraindicados si
existe: a) alteración de la coagulación (cociente internacional normalizado > 1,5; plaquetas
< 50.000/l), y b) anatomía alterada que impida acceder a los ganglios del PCL. Los pacientes
deben ser hidratados con 500-1.000 ml de suero salino antes de la prueba. La NPC/BPC se
realiza situando el ecoendoscopio lineal a nivel subcardial, donde se identifica el nacimiento
del tronco celíaco y los ganglios del PCL, que serán puncionados con una aguja de 19-22 G,
inyectando de forma secuencial el anestésico local (5-10 ml de bupivacaína al 0,25%) y el
alcohol 99% (NPC) o el corticoide (triamcinolona [Trigon Depot®] 80 mg/2 ml) (BPC).
La eficacia de la NPC guiada por USE (reducción del dolor y menor uso de opiáceos) se
estima que está en torno al 78%, con un descenso en su eficacia a partir de los 6 meses.
No se han descrito complicaciones mayores de la NPC-USE, aunque no es infrecuente que
los pacientes presenten de forma transitoria hipotensión postural (20%) o diarrea (17%).
No existen datos comparativos entre NPC guiada por USE frente a la guiada por radiografía/
ecografía/tomografía computarizada (TC). La eficacia del BPC guiado por USE parece ser
más limitada (mejoría del dolor en las primeras 4-8 semanas en el 55-59% de los pacientes
con PC; persistencia de la mejoría en el 26 y el 10% de los pacientes a las 12 y 24 semanas, respectivamente).
Colecciones pancreáticas
El drenaje de las colecciones pancreáticas suele indicarse en los siguientes casos:
a) seudoquiste sintomático (clínica secundaria a infección o compresión por el seudoquiste: dolor abdominal, ictericia, etc.), y b) seudoquiste > 6 cm a las 6 semanas de evolución
(riesgo de trombosis del eje esplenoportal). El drenaje por vía endoscópica es hoy día el
método más utilizado por su eficacia y seguridad. Es importante descartar por CPRE o
colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) la existencia de estenosis en el
conducto pancreático. El drenaje endoscópico por vía transpapilar (colocación de prótesis
a través de la papila mayor hasta comunicar el duodeno y el seudoquiste) no suele ser tan
eficaz, prefiriéndose la vía transgástrica/duodenal con la ayuda de un ecoendoscopio (localiza el seudoquiste y evita puncionar estructuras vasculares adyacentes).
Técnica
Se punciona el seudoquiste bajo control USE con una aguja de 19 G (se aspiran 20 ml
para realizar cultivos, marcadores tumorales y citología), se introduce a través de la aguja
una guía de 0,035 pulgadas sobre la que se avanza un cistotomo con corriente de diatermia y/o un balón de dilatación hidroneumático (6-10 mm), creando una fístula entre el
quiste y la luz del estómago/duodeno, por la que drenará el contenido del seudoquiste.
Para evitar que esta fístula se cierre, se aconseja colocar prótesis (plástico frente a metal;
rectas frente a doble pigtail; tamaño: 8,5-10 Fr y 5-10 cm de longitud). La respuesta del
seudoquiste al tratamiento se monitoriza mediante TC abdominal. Las prótesis se suelen
retirar a los 3-6 meses. El drenaje de los seudoquistes simples guiado por USE es más
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eficaz (éxito del 100 frente al 33%) y seguro (complicaciones del 0 frente al 13%) que el
drenaje endoscópico ciego. Si el paciente presenta una colección organizada (restos sólidos en su interior), se recomienda realizar un tratamiento más agresivo: a) dilatar la fístula
hasta 15-18 mm, colocar 3-4 prótesis plásticas y un catéter nasoquístico para irrigar (suero
salino 500-1.000 ml/día), y b) introducir el endoscopio en el interior de la colección y desbridar endoscópicamente.
PATOLOGÍA BILIAR
Coledocolitiasis
La CPRE con EE es el tratamiento de elección de la coledocolitiasis. Su realización
urgente o electiva y la necesidad de USE o CPRM previas dependen de diversos factores
(fig. 43-2). La presentación como colangitis con mala respuesta inicial al tratamiento antibiótico o pancreatitis grave requieren la CPRE en 24 h. En los pacientes con alta probabilidad de coledocolitiasis, la CPRM y la USE son superfluas. Los pacientes con probabilidad
intermedia o baja de coledocolitiasis y con vesícula in situ, no deberían someterse a CPRE
si no se ha demostrado antes por otra técnica menos invasiva la presencia de coledocolitiasis. En los pacientes operables el esquema más común son la CPRM o USE previas a la
CPRE preoperatoria, aunque también puede optarse por la CPRE postoperatoria (o menos
frecuentemente, intraoperatoria) tras una colangiografía intraoperatoria positiva.
En los pacientes ya colecistectomizados o en aquellos con vesícula in situ no operables
(de alto riesgo quirúrgico) que han tenido un episodio de PA, se suele realizar CPRE sin USE
o CPRM previas, incluso cuando el perfil bioquímico y ecográfico no sea concluyente de
coledocolitiasis (fig. 43-2). Los pacientes colecistectomizados que presentan un nuevo episodio biliar (incluyendo la PA) son candidatos a EE (extraer cálculos residuales, corregir una
estenosis de papilar, tratar una lesión posquirúrgica de la vía biliar o una patología previa
no diagnosticada antes de la colecistectomía). En pacientes no operables con colelitiasis y
antecedentes de PA, la CPRE con EE se indica para la profilaxis de la recidiva de pancreatitis (independientemente de la presencia de recidiva de pancreatitis).
515
Técnica y resultados
La tasa de éxito de la CPRE con EE para la coledocolitiasis está hoy día entre el 80 y
el 99%, a expensas de una tasa de complicaciones del 5 al 10% (graves: < 3%). La técnica implica la canulación selectiva profunda de la vía biliar. En la última década se han
generalizado tasas de canulación superiores al 95% debido a las mejoras técnicas (duodenoscopios, accesorios, guías hidrofílicas y uso del precorte) y a la concentración de la
técnica en endoscopistas con un volumen mínimo de 50-100 procedimientos anuales.
Tras la canulación selectiva, la EE acompañada de métodos básicos (balones de Fogarty
y/o cestas de Dormia) permite la extracción de los cálculos en el 80% de los casos. La
litotricia mecánica y la dilatación papilar con balón de gran calibre son los recursos de
segunda línea que permiten mejorar las tasas de éxito hasta más del 90%. Por último,
la litotricia electrohidráulica, por láser o extracorpórea con ondas de choque permiten
fragmentar litiasis de gran tamaño, extraíbles endoscópicamente en casi el 100% de los
casos.
La seguridad de la CPRE ha conseguido mejorarse entre otras cosas gracias a evitar
su realización cuando la indicación es dudosa (probabilidad de coledocolitiasis baja o
intermedia). Estos pacientes, de menor edad y sin ictericia, presentan un mayor riesgo de
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V. Endoscopia terapéutica
Historia clínica
Pruebas de función hepática
Ecografía abdominal
Obstrucción biliar litiásica
Urgente
No
Sí
Concluyente
Sí
No
Vesícula
No
516
Sí
Operable
No
CL
Sí
Pancreatitis
CPRE
No
Sí
Sí
CPRM
USE
CDL
Abstención
terapéutica
No
Figura 43-2. Abordaje terapéutico de la coledocolitiasis (CDL). CL: colecistectomía laparoscópica;
CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; CPRM: colangiopancreatografía por resonancia
magnética; USE: ultrasonografía endoscópica.
complicaciones post-CPRE. La segunda estrategia importante consiste en la colocación
temporal de prótesis en el conducto pancreático con fines profilácticos en pacientes con
alto riesgo de pancreatitis post-CPRE (p. ej., por haber tenido una canulación difícil), eliminando casi por completo el riesgo de pancreatitis grave, y disminuyendo sensiblemente
la incidencia de pancreatitis leve. En el contexto de la coledocolitiasis, se usan también
prótesis biliares plásticas ante el fracaso de la extracción. El riesgo de colangitis post-CPRE
queda prácticamente anulado (al menos en sus formas graves), y por lo tanto también
la necesidad urgente de descompresión mediante abordajes percutáneos o cirugía. Las
prótesis biliares favorecen, además, la extracción de la coledocolitiasis por CPRE en un
segundo intento transcurridas entre 8-12 semanas, al disminuir el tamaño de los cálculos.
Excepcionalmente, en pacientes de altísimo riesgo quirúrgico con limitada expectativa de
vida y cálculos complejos, pueden dejarse de forma paliativa definitiva las prótesis, aunque
ello conlleva un riesgo anual de colangitis del 10%.
Obstrucción biliar neoplásica
Los objetivos diagnóstico-terapéuticos de la endoscopia en pacientes con sospecha de
neoformación biliopancreática son: a) confirmar su naturaleza (benigna frente a maligna;
lesiones neoplásicas susceptibles de tratamiento con quimioterapia como el linfoma);
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Terapéutica endoscópica de las enfermedades biliopancreáticas
Historia clínica
Pruebas de función hepática
Ecografía abdominal
Obstrucción biliar neoplásica
Operable
Sí
TC
RM
USE
Distal
No
Nivel Eco
Proximal
Resecable
RM
No
CP
Sí
517
CPRE
Cirugía
Figura 43-3. Abordaje terapéutico de la obstrucción biliar neoplásica. CPRE: colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica; CPRM: colangiopancreatografía por resonancia magnética; USE: ultrasonografía endoscópica.
b) identificar si la lesión es resecable, y c) ofrecer la mejor paliación a los pacientes con
enfermedad irresecable (aproximadamente el 90% de los pacientes). El algoritmo de abordaje diagnóstico/terapéutico endoscópico (USE ± CPRE) de estos pacientes depende de
diversos aspectos, entre los que destacan el grado de extensión de la enfermedad y el
riesgo quirúrgico del paciente (fig. 43-3).
Indicación y resultados
El objetivo principal del tratamiento endoscópico es la paliación de la ictericia obstructiva, que tiene un impacto negativo en la calidad de vida y contraindica la quimioterapia.
El drenaje endoscópico (CPRE con inserción de prótesis) es el tratamiento de elección en
estos casos, ya que resuelve la ictericia en más del 90% de los casos, con una tasa de
complicaciones del 5-15%. Su eficacia es similar a la de la cirugía o el drenaje percutáneo,
pero su tasa de complicaciones es significativamente menor. La colocación de una prótesis
pancreática en pacientes con cáncer de páncreas que presentan dolor que se exacerba con
la ingesta y tienen el conducto pancreático dilatado, puede ser útil para mejorar su control.
La inserción de prótesis metálicas expandibles a través de las estenosis duodenales infiltrativas permite recuperar la tolerancia oral en el 90% de los casos, obviando la necesidad
de una gastroyeyunostomía paliativa.
Técnica
En los ampulomas sin invasión de la muscular, la resección endoscópica (ampulectomía)
puede ser curativa. Independientemente de su extensión, la ampulectomía puede practicar-
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V. Endoscopia terapéutica
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se con carácter paliativo en pacientes de alto riesgo quirúrgico. En las restantes neoplasias
causantes de obstrucción biliar, tanto primarias (cáncer de páncreas, colangiocarcinoma,
cáncer de vesícula) como metastásicas (colon, mama, riñón, pulmon), el tratamiento endoscópico es la inserción de prótesis biliares. Comienza con canulación biliar selectiva profunda y colangiografía, que define el nivel y grado (medido por la dilatación supraestenótica)
de la obstrucción. En las obstrucciones proximales deben opacificarse mediante inyección
de contraste sólo los segmentos que se puedan drenar. En estos casos, es muy útil una
CPRM previa a la CPRE (fig. 43-3), que muestre qué lóbulo/segmentos hepáticos presentan
más dilatación y cuáles atrofia. Realizar la exploración con el paciente en supino facilita la
lectura de la colangiografía durante la CPRE. Por último, el acceso con guía, replecionando
la vía biliar proximalmente (es decir, no retrógradamente), minimiza el riesgo de contaminar
un lóbulo no drenable.
Uno de los aspectos técnicos más importantes de la CPRE en esta indicación es la
elección del tipo de prótesis. Las 3 variantes principales son las prótesis plásticas, las
metálicas y las metálicas cubiertas. Las prótesis plásticas se obstruyen de media a los
4 meses, lo que suele provocar colangitis y la necesidad de llevar a cabo otra CPRE para
recambio de la prótesis. Por lo tanto, sólo deben usarse en pacientes con una expectativa
de vida muy limitada. Las prótesis metálicas han demostrado unos resultados muy superiores, por lo que resultan costo-beneficiosas. Deben evitarse cuando existan dudas sobre
la naturaleza neoplásica de la lesión o la posibilidad de cirugía con intención radical. Las
prótesis metálicas cubiertas obtienen los mismos resultados que las no cubiertas, pero
a diferencia de éstas pueden extraerse por vía endoscópica, por lo que pueden utilizarse
aunque todavía no exista certeza de malignidad o resecabilidad en el momento de la CPRE.
El riesgo de obstrucción de ramas laterales en la confluencia de los hepáticos limita su uso
a las estenosis distales.
Los resultados de estudios prospectivos y controlados sugieren que el drenaje biliar
preoperatorio mediante CPRE no disminuye la incidencia de complicaciones tras la cirugía radical con intención curativa. Los resultados son más desfavorables para el drenaje
preoperatorio cuando la cirugía se practica muy precozmente por cirujanos expertos y en la
CPRE se realizó implantando prótesis plásticas por endoscopistas con tasas de éxito anormalmente bajas. En la actualidad hay investigaciones en marcha que intentan evaluar si el
drenaje preoperatorio de la vía biliar con prótesis metálicas cubiertas, realizado por endoscopistas con mucha experiencia, podría ser útil en este tipo de pacientes. Puesto que el
drenaje preoperatorio no ha demostrado unos beneficios claros, se considera que la CPRE
no está indicada en aquellos pacientes que estén asintomáticos, presenten una lesión
neoplásica resecable no susceptible de quimioterapia neoadyuvante y en los que la cirugía
se vaya a llevar a cabo en las 2 primeras semanas. Se desconoce con qué frecuencia se
dan en la práctica estas circunstancias ideales. Si los pacientes estuvieran sintomáticos
o se espera una demora considerable hasta la cirugía, la CPRE preoperatoria sigue siendo
necesaria. Así mismo, si existen dudas en el diagnóstico, el paciente va a recibir quimioterapia neoadyuvante o presenta colangitis/prurito suele indicarse una CPRE para drenar la
vía biliar.
Patología biliar benigna (miscelánea)
Las lesiones biliares posquirúrgicas, las estenosis biliares benignas, la disfunción del
esfínter de Oddi (causa importante de “síndrome poscolecistectomía”) y ciertas patologías
vesiculares pueden ser tratadas mediante CPRE. Entre estas indicaciones menos frecuentes, cabe destacar las fugas y las estenosis biliares posquirúrgicas. En el primer caso, la
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respuesta a la EE (con extracción de cálculos residuales si los hay) es cercana al 100% en
el caso de las fugas del muñón cístico (las más típicas) con una tasa de complicaciones del
5-10%. Si las fugas son complejas o proximales suelen requerir la inserción temporal de una
prótesis biliar plástica, que se retira entre 1 y 2 semanas después de cesar el débito. Las
estenosis se tratan mediante EE con dilatación e inserción de un número progresivamente
mayor de prótesis plásticas, con recambios electivos mediante una nueva CPRE cada 46 meses y durante un período de 1-2 años. Las tasas de resolución definitiva —tras la
retirada de las prótesis— oscilan entre el 85 y el 95% (superponibles a las de la cirugía).
Aunque es un tratamiento laborioso, prolongado y no exento de morbilidad (10-20%), resulta menos gravoso que la cirugía, ya que las complicaciones son habitualmente leves. Las
prótesis metálicas cubiertas podrían acortar el ciclo de tratamiento endoscópico de las
estenosis benignas o resolver las refractarias al tratamiento convencional.
Las transecciones ductales completas no son susceptibles de tratamiento endoscópico y
exigen reparación quirúrgica. Se recomienda tratar quirúrgicamente las lesiones detectadas
durante la propia intervención. La cirugía es también necesaria para resolver los fracasos
del tratamiento endoscópico y aconsejable en los pacientes con derivaciones gastroentéricas que dificulten el acceso endoscópico a la vía biliar. Los únicos datos comparativos
sobre la eficacia del tratamiento endoscópico y quirúrgico en este tipo de pacientes proceden de estudios de cohortes.
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Resumen de las recomendaciones terapéuticas con nivel de evidencia científica
(EC) y grado de recomendación (GR)
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Recomendaciones terapéuticas
EC
GR
Colocación de sonda duodenal en las primeras 72 h para alimentación en pacientes con pancreatitis grave/necrosante (prevención de infección
pancreática al evitar traslocación bacteriana desde el intestino)
1b
A
Colangiopancreatografía y esfinterotomía biliar urgente (en las primeras 24 h) en pancreatitis aguda grave asociada a colangitis o ictericia obstructiva
con cifras de bilirrubina superiores a 5 mg/dl
1b
A
La descompresión endoscópica de la papila menor previene los episodios de pancreatitis aguda recidivante en pacientes con páncreas divisum
1b
A
El drenaje endoscópico del conducto pancreático obstruido es eficaz en el dolor de la pancreatitis crónica en el 65% de los pacientes
tratados a los 5 años
1b
A
La neurólisis y el bloqueo del plexo celíaco guiados por ecoendoscopia son técnicas eficaces y seguras para el tratamiento del dolor de origen
pancreático
2b
B
El drenaje endoscópico de las colecciones pancreáticas es hoy en día el tratamiento de elección. La ayuda del ecoendoscopio es fundamental
en esta indicación, permitiendo aumentar de forma significativa la tasa
de éxito terapéutico y reducir las complicaciones
2b
B
La colangiopancreatografía con esfinterotomía endoscópica es el tratamiento
de elección de la coledocolitiasis. Está indicada con carácter de urgencia
en colangitis con mala respuesta a tratamiento antibiótico
1c
A
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V. Endoscopia terapéutica
La colangiopancreatografía con esfinterotomía endoscópica está indicada de forma electiva en pacientes colecistectomizados o con vesícula in situ
no operables por alto riesgo quirúrgico que han sufrido un episodio de
pancreatitis aguda biliar
520
2b
B
La colangiopancreatografía no se justifica para el diagnóstico de coledocolitiasis 2b
en pacientes con probabilidad intermedia o baja de coledocolitiasis. Ésta debe confirmarse por ultrasonografía endoscópica o
colangiopancreatografía por resonancia antes de proceder a la
colangiopancreatografía con esfinterotomía endoscópica para tratamiento
B
La dilatación papilar con balón de gran calibre y la litotricia permiten extraer endoscópicamente las litiasis de gran tamaño en más del 90% de los casos
2b
B
El riesgo de pancreatitis poscolangiopancreatografía disminuye en los pacientes de alto riesgo mediante la inserción profiláctica
de prótesis pancreáticas
1b
A
La inserción endoscópica de prótesis metálicas es el tratamiento de elección en la paliación de la ictericia obstructiva secundaria al cáncer de páncreas
irresecable
1b
A
El drenaje biliar preoperatorio mediante prótesis plásticas en pacientes con cáncer de páncreas e ictericia no disminuye la incidencia
de complicaciones posquirúrgicas si se realiza la cirugía en pacientes
sin síntomas obstructivos en las primeras 2 semanas del diagnóstico
1b
A
Los pacientes con cáncer de páncreas resecable tienen indicación de colangiopancreatografía con prótesis plásticas o metálicas cubiertas
si empiezan con colangitis o prurito intenso, van a someterse
a tratamiento neoadyuvante o la cirugía se demora
1c
A
El 90% de las fugas biliares posquirúrgicas responde a la colangiopancreatografía con esfinterotomía endoscópica y/o inserción
de prótesis. El 80% de las estenosis biliares posquirúrgicas se resuelven
a largo plazo mediante la dilatación e inserción seriada por
colangiopancreatografía de prótesis plásticas
2b
B
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Banks PA, Freeman ML. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.
Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2006;101:2379-400.
Carr-Locke DL. Overview of the role of ERCP in the management of diseases of the biliary tract and the
pancreas. Gastrointest Endosc. 2002;56 6 Suppl:S157-60.
Carr-Locke DL. Therapeutic role of ERCP in the management of suspected common bile duct stones.
Gastrointest Endosc. 2002;56 6 Suppl:S170-4.
Freeman ML, Nelson DB, Sherman S, et al. Complications of endoscopic biliary sphincterectomy. N Engl
J Med.¸1996; 335:909-18.
Hawes RH. Diagnostic and therapeutic uses of ERCP in pancreatic and biliary tract malignancies.
Gastrointest Endosc. 2002;56 6 Suppl:S201-5.
Moss AC, Morris E, Mac Mathuna P. Palliative biliary stents for obstructing pancreatic carcinoma.
Cochrane Database Syst Rev. 2006;2:CD004200.
Capt. 43.indd 520
13/12/10 17:41:15
Terapéutica endoscópica de las enfermedades biliopancreáticas
Rosch T, Daniel S, Scholz M, et al; European Society of Gastrointestinal Endoscopy Research Group.
Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: a multicenter study of 1000 patients with long-term
follow-up. Endoscopy. 2002;34:765-71.
Varadarajulu S, Christein JD, Tamhane A, Drelichman ER, Wilcox CM. Prospective randomized trial comparing EUS and EGD for transmural drainage of pancreatic pseudocysts (with videos). Gastrointest
Endosc. 2008;68:1102-11.
PUNTOS DE INCERTIDUMBRE
– La necesidad o no de esfinterotomía biliar en casos de PA recidivante de causa no
aclarada y la elección del momento más adecuado para su realización no han sido
convenientemente estudiadas.
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– Es necesario disponer de estudios prospectivos y comparativos que determinen
si las técnicas de neurólisis del plexo celíaco y bloqueo del plexo celíaco guiadas
por ultrasonografía endoscópica son superiores o no a las guiadas por técnicas
radiológicas.
– S e desconoce cuál es la utilidad real del drenaje endoscópico de colecciones
pancreáticas organizadas comparado con las técnicas quirúrgicas habituales.
– La utilidad del drenaje preoperatorio de la vía biliar mediante prótesis endoscópicas es
un tema controvertido, de gran importancia clínica y del que lamentablemente sólo se
dispone de escasos datos controlados.
– E l tratamiento ideal de las fugas biliares es discutido. No se dispone de datos
controlados que demuestren la superioridad del tratamiento endoscópico sobre el
quirúrgico.
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