Problema clínico

Problema clínico
Abordaje diagnóstico y terapéutico de la nocturia
Carlos Hernández Fernández
Jefe de Servicio de Urología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
Puntos clave
Descripción del problema
• La nocturia es la principal causa de
insomnio o de interrupción del sueño
en los varones adultos. En especial
el hecho de despertarse durante las
primeras 3-4 h de sueño se considera
nocivo para conseguir el descanso
deseado.
• Las causas de tener que orinar por la
noche son variadas, en el varón de más
de 60 años la causa más frecuente es el
crecimiento benigno de la próstata.
• En los últimos años se han desarrollado
instrumentos específicos para valorar
esta alteración mediante cuestionarios
como, por ejemplo, el test N-QoL.
• Es importante conocer la etiología de
la nocturia para indicar el tratamiento
correcto.
Para conseguir un sueño reparador es importante el correcto
funcionamiento de los sistemas metabólico, endocrino e
inmunitario, lo que traerá como consecuencia la recuperación de
las funciones físicas y fisiológicas. El proceso del sueño presenta
2 fases muy distintas, el llamado sueño NO-REM (del inglés sin
rápidos movimientos de los ojos) y que representa el 75% del
tiempo de sueño y el sueño REM (con movimiento rápido de los
ojos) que supondría el 25% restante. En un sueño normal hay
3-6 ciclos de sueño no-REM/REM cada uno con una duración
de 90-120 min. El sueño profundo, más reparador, ocurre en las
primeras 3-4 primeras horas de la noche. Por ello la cantidad de
horas ininterrumpidas de sueño hasta el primer despertar es un
buen indicador para un sueño adecuado y, por consiguiente, para
sentirse descansado a la mañana siguiente. Aquellas alteraciones
que obligan a una persona a despertarse en las horas de sueño más
profundo, habitualmente las primeras de la noche, condicionaran
un aumento de la fatiga y del malestar al día siguiente. De ahí
que las horas de sueño ininterrumpido (HUS), tiempo que
trascurre entre quedarse dormido y despertar por primera vez,
son fundamentales a la hora de decidir iniciar o no tratamientos
para mejorar la nocturia. No es lo mismo despertarse para orinar
2-3 veces/noche pero en la fase final del sueño, que hacerlo en las
primeras horas del mismo.
Efectos de la falta de sueño
La pérdida de sueño se asocia con un deterioro de las actividades diarias:
fatiga durante el día, menor rendimiento en el trabajo, deterioro cognitivo
y de la memoria, cambios de humor, lo que puede redundar en un mayor
riesgo para sufrir tanto accidentes de tráfico, domésticos o en el trabajo. El
mal descanso nocturno se asocia también con daños en la salud dado que la
respuesta inmunitaria estaría disminuida y aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, diabetes y depresión.
Conforme aumenta la edad de las personas, simplemente por este hecho,
empeoran las características del sueño (fig. 1). Los ancianos tienen más dificultad para dormir, se despiertan antes por la mañana, tienen períodos más
cortos de sueño reparador y, por lo tanto, en ellos, es aún más importante
evitarles patologías que puedan afectar aún más a la calidad del sueño. La
interrupción del sueño interfiere en la concentración, en el estado de ánimo
y en la realización de las actividades cotidianas. La nocturia por lo tanto, al
empeorar la calidad del sueño, tiene un efecto negativo sobre la salud de
los pacientes y más si son añosos, y puede afectar también a la calidad del
sueño de su pareja o de su cuidador.
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Tabla I.
micción es precedida y seguida de sueño1. Cada vez es más común el considerar a la nocturia como un trastorno urinario con
entidad propia más que como un síntoma de una enfermedad
subyacente2.
Su etiología es multifactorial, aunque en varones la mayor
parte de los que la presentan tienen también otros síntomas
del aparato urinario inferior secundarios al crecimiento prostático. De forma global, el hecho de levantarse por la noche para
orinar puede estar asociado a numerosas causas además de la
descrita previamente: apnea del sueño, diabetes, arritmias, secuelas de accidentes cardiovasculares, uso de diuréticos, disminución de la secreción de hormona antidiurética (ADH), insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca congestiva (tabla I). El
almacenamiento de la orina por la noche puede también estar
relacionado con una menor capacidad vesical, secundario a enfermedades vesicales o prostáticas o a una irritación de la vejiga
a consecuencia de infecciones, cistitis intersticial, cálculos o de
la llamada vejiga hiperactiva, entidad relativamente frecuente
sobre todo entre las mujeres3.
No cabe duda de que ente la presencia de nocturia ha de hacerse una correcta historia clínica, una exploración física, que
en el caso del varón ha de incluir un tacto rectal y una analítica
que ponga de manifiesto los valores de glucosa, urea y creatinina y que en orina mida la osmolaridad de la misma, el pH y la
presencia o no de infección urinaria. La diabetes, por ejemplo,
se asocia a un aumento de la frecuencia miccional diurna, así
como a una mayor necesidad de beber líquidos (polidipsia). La
insuficiencia cardíaca se asocia a edemas en los miembros inferiores y puede acompañarse de fatiga a moderados o pequeños
esfuerzos. Dependiendo de la sospecha diagnóstica el estudio
ha de completarse con estudios de aparato urinario, cardiovascular, etc., y que pueden incluir ecografía, tomografía computarizada (TC), electrocardiograma (ECG), etc.
Causas más frecuentes de la nocturia
Hipertrofia benigna de próstata
Alteración de la secreción de ADH
Insufiencia cardíaca congestiva
Insuficiencia renal
Excesiva ingesta de líquidos (alcohol, cafeína)
Toma de diuréticos
Apnea del sueño
Hipoalbuminemia
Edemas
Diabetes
Vejiga hiperactiva
ADH: hormona antidiurética.
Valoración de los costes de la nocturia
Distintos estudios han valorado que la nocturia cuesta a las
economías de todos los países millones de euros anuales, incluso han llegado a tasarse en 3.700 € por persona y año los
costes indirectos que la reducción en la productividad laboral
significa. Estos estudios ponen de manifiesto que el 30% de las
personas que trabajan se levanta al menos una vez por la noche
para vaciar su vejiga, cifra que se eleva al 60% en personas de
más de 70 años.
El levantarse por la noche para orinar aumenta también el
riego de caídas y por consiguiente la probabilidad de fracturas,
lo cual a su vez incrementa aún más el coste de este síntoma.
Causas de la nocturia
Tratamiento de la nocturia
En su último informe sobre estandarización, la Internacional
Continente Sociaty (ICS) definió la nicturia o nocturia como “la
molestia referida por un individuo por tener que despertarse
una o varias veces por la noche para orinar, de manera que cada
Figura 1.
Como es fácil de suponer el tratamiento depende fundamentalmente del diagnóstico al que se llegue, teniendo en consideración que cualquier mejora sobre la nocturia repercutirá en una
Frecuencia de micción nocturna por grupos de edad.
45
39%
40
36%
34% 35%
35
29%
30
25
20
16%
15
5
0
15%
14%
10%
10
22%
18%
6%
3% 1%
2%
60-70 años
Ninguna vez
1 vez
4%
2%
> 70 años
2 vez
14%
3 vez
Total
4 vez
5 o más veces
A mayor edad, mayor número de veces que el paciente se levanta a orinar (p < 0,001).
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mejora en la calidad del sueño y, por ello, en la calidad de vida
del paciente4. En ocasiones basta con cambiar los comportamientos del individuo, recomendándole una menor ingesta de
líquidos a partir de las últimas horas de la tarde, así como el
evitar en esas horas la ingesta de café o de alcohol.
El acetato de desmopresina puede utilizarse en algunos pacientes con el fin de disminuir la producción de orina durante la
noche. Ahora bien, teniendo en cuenta que puede condicionar
hiponatremia, sobre todo en pacientes mayores, y que no debe
utilizarse en personas con cirrosis o insuficiencia renal. La vejiga hiperactiva suele responder a los agentes antimuscarínicos
incluso, en la actualidad, cada vez más trabajos inciden en las
ventajas que la inyección de toxina botulínica, en la mucosa
vesical, puede tener en la mejora de la nocturia de estos enfermos5,6. Conseguir un control adecuado de los valores de glucosa
en sangre mejora los síntomas del paciente diabético. Lo mismo
ocurre en cuanto al tratamiento de la insuficiencia cardíaca o
renal que ha de seguir unas pautas específicas en cada caso.
El diagnóstico de los tumores vesicales o prostáticos debe ir
seguido de un tratamiento concreto que ha de conseguir el
mejor control oncológico posible y secundariamente mejorará
también los síntomas.
En el varón, la causa más frecuente de nocturia es la hipertrofia de próstata benigna7. En ese sentido los tratamientos encaminados a mejorar los síntomas del tracto urinario inferior
tienen un impacto positivo en la mejora de la nocturia. Los más
estudiados en ese sentido son los bloqueantes a, dado que gran
parte de las terminaciones nerviosas prostáticas son a1 y se ha
demostrado que su bloqueo disminuye la presión de cierre vesical, facilitando la micción y disminuyendo tanto los síntomas
de llenado como los de vaciado. La tamsulosina, dentro de los
bloqueantes a, ha sido la sustancia con la que se ha trabajado
en más estudios de investigación8,9. Se constata que la medicación es eficaz en mejorar los síntomas que mayor incomodidad
condicionan al paciente, y de ellos uno de los que más impacta
en la calidad de vida es la nocturia10.
Conclusión
La nocturia es un síntoma secundario a muchas y muy distintas enfermedades que, dado su impacto en el empeoramiento
de la calidad de vida, ha de ser correctamente estudiado y en
consecuencia tratado de la forma más eficaz posible, siendo
conscientes que las alternativas terapéuticas dependen fundamentalmente de la etiología. Es importante valorar que algunos
de los tratamientos de la nocturia tienen riesgo de efectos secundarios que han de conocerse para valorar correctamente la
relación riesgo/beneficio a la hora de indicarlos. J
Bibliografía
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standarisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standarizationsub-committee of the International Continence Society. Urology.
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7. Hernández C, Ristol J, Estivill E, et al. Importancia de la nocturia y su impacto en la calidad del sueño y en la calidad de vida en
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9. Djavan B, Milani S, Davies J, Bolodeoku J. The impact of tamsulosim Oral Controlled Absortion System (OCAS) on nocturia and the
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10. Wilt TJ, McDonald R, Rutks I. Tamsulosin for benig prostatic hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002081.
Bibliografía comentada
Appell RA, Sand PK. Nocturia: etiology, diagnosis and treatment.
Neurourol Urodyn. 2008;27:34-9.
Éste es un artículo muy completo donde no sólo se hace referencia a la importancia de la nocturia y sus consecuencias
en las personas que lo presentan, sino que hacen una revisión muy interesante sobre sus múltiples causas, los métodos
diagnósticos y las distintas modalidades terapéuticas. Aporta
también una bibliografía muy completa al respecto.
Hernández C, Ristol J, Estivill E, et al. Importancia de la nocturia
y su impacto en la calidad del sueño y en la calidad de vida en
el paciente con hiperplasia benigna de próstata. Actas Urol Esp.
2007;31:262-9.
En este artículo los autores hacen una revisión de la terminología en cuanto a la nocturia se refiere, así como a las consecuencias que en la población tiene la falta de un sueño suficientemente reparador, y describe cómo son las distintas fases
del sueño y la importancia de cada una de ellas. Así mismo
comentan los nuevos instrumentos de medida para valorar el
impacto de la nocturia en la calidad de vida.
Kerrebroeck P. Nocturia and tamsulosim OCAS. Eur Urol Suppl.
2007;6:723-7.
El autor pone de manifiesto la mejora sintomática que, en cuanto a la nocturia, tienen los pacientes que diagnosticados de
hipertrofia benigna de próstata son tratados con Tamsulosina
Ocas. Prácticamente la totalidad de los parámetros medidos en
término de número de micciones nocturnas y calidad de vida
mejoraron, con significación estadística, en los varones que tomaron esta sustancia, en comparación con aquellos que sólo
recibieron placebo.
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