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Preservación de la fertilidad en cánceres ginecológicos
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C A P Í TU L O 2 • GINECOLOGÍA
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Capítulo 2 - Ginecología
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Preservación de la fertilidad en cánceres ginecológicos
PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD EN CÁNCERES
GINECOLÓGICOS
Drs. Nicanor Barrena M, Mauricio Cuello F, Jorge Brañes Y.
Unidad de Oncología Ginecológica. Departamento de Obstetricia y Ginecología.
Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile.
[email protected]
INTRODUCCIÓN
Si bien la mayor incidencia de patología oncológica
en ginecología ocurre en la edad posmenopáusica,
estudios epidemiológicos señalan que aproximadamente
un 20% de los cánceres del aparato genital femenino
se presentan en mujeres en edad reproductiva, con un
número importante de ellas sin paridad cumplida al
momento del diagnóstico(1).
Esta situación ha de resultar en extremo desafiante
para el médico tratante, ya que implica intentar
conjugar dos variables primordiales en el manejo de
estas pacientes, que muchas veces, a priori, parecen
totalmente incompatibles: tratar de preservar el potencial
reproductivo de la paciente y ofrecer un tratamiento
adecuado para el cáncer en términos de sobrevida y
recurrencia.
Este panorama se complica aún más si se considera
que este escenario clínico probablemente se hará cada
vez más frecuente en el futuro. Entre las múltiples
razones que pueden citarse para avalar esta apreciación
están:
• La postergación de la maternidad por diversas razones
(personales, sociales, laborales, económicas, etc).
A modo de ejemplo, estadísticas estadounidenses
muestra que para el período comprendido entre los
años 1970 y 2000, la edad promedio de las mujeres
primigestas aumentó en 3,5 años(2). La figura 1
muestran la tendencia nacional para nacimientos
entre los años 1990 y 1999 que muestra el paulatino
incremento de nacimientos en mujeres mayores
de 40 años.
• El aumento en la prevalencia de factores de riesgo
comunes a infertilidad y neoplasias malignas del
aparato genital femenino. Dentro de éstos podemos
citar, entre otros, la obesidad (asociada a anovulación
crónica la cual determina patología proliferativa de
endometrio) y el cambio en las conductas sexuales,
principalmente en jóvenes adolescentes (inicio de la
actividad sexual a edades más tempranas, el no uso
o uso inapropiado de métodos anticonceptivos de
barrera, la promiscuidad), traducido en un aumento
en la incidencia de enfermedades de transmisión
sexual (ETS) y procesos inflamatorios pelvianos
(PIP) (infertilidad tubo peritoneal-cáncer de cuello
uterino). En nuestro país, todas estas variables han
ido en aumento. Por ejemplo, la reciente encuesta
de Salud patrocinada por el Ministerio de Salud
demuestra que en la población femenina chilena
la prevalencia de sobrepeso alcanza un 32.7% y
de obesidad un 25%(3). Por otra parte, estudios de
sexualidad en adolescentes chilenas muestran que
un 21% ha iniciado su vida sexual entre los 14 y
15 años, cifra que va en aumento(4,5).
Figura 1. Curvas de evolución del número de nacimientos
en mujeres entre los 20 y 34 años y en aquéllas mayores de
40 años en el período comprendido entre 1990 y 1999.
Todo lo anterior ha llevado en los últimos años a
explorar nuevas alternativas de tratamiento, para este
grupo creciente de pacientes, las que permitan cumplir
el doble objetivo enunciado previamente (a recordar,
preservación del potencial reproductivo, con resultados
oncológicos similares a los logrados con las terapias
estándar).
384
Al momento de plantear alguna de estas opciones
de manejo, tanto el médico como la paciente deben
entender claramente(2):
• Que la evidencia que las avalan es limitada, y está
constituida principalmente por reportes de casos
y series clínicas pequeñas y con relativo corto
seguimiento. Esto implica que no constituyen en
lo absoluto el estándar de tratamiento y que, por
lo tanto, la paciente y el tratante asumen, con su
elección, un riesgo probablemente pequeño, pero
no claramente definido.
• Que se hace mandatario un seguimiento estrecho,
por los motivos previamente expuestos, sabiendo
que existe la posibilidad durante éste de tener
que optar por un tratamiento radical, que termine
definitivamente con las aspiraciones de fertilidad
futura de la paciente.
• Por último, que es estrictamente necesario,
previo al inicio del tratamiento, una evaluación
multidisciplinaria de la paciente, con especial énfasis
en determinar la posibilidad real de embarazo de
ésta.
El objetivo del presente capítulo es exponer y
comentar resumidamente las principales modalidades
de tratamiento preservador de fertilidad disponibles
para el manejo de pacientes en edad fértil y deseos
de paridad futura. Las técnicas de preservación de la
función ovárica y potencial reproductivo en pacientes
con patología oncológica no ginecológica (por ejemplo,
criopreservación ovárica en pacientes sometidas
a tratamientos quimioterapéuticos por neoplasias
hematológicas) no serán parte de esta revisión, ya que
escapan al objetivo central de esta revisión.
A fin de facilitar el abordaje de este tema,
analizaremos las alternativas terapéuticas por
patología.
1. Cáncer de cuello uterino
El cáncer de cuello uterino es la neoplasia maligna
más frecuente del aparato genital femenino alrededor
del mundo, particularmente en los países en vías de
desarrollo. Aproximadamente 500.000 casos nuevos
son diagnosticados anualmente, de los cuales la mitad
fallecerá por su enfermedad. Chile no es la excepción
a esto, y pese a que cada vez más la epidemiología
de nuestras enfermedades se asemeja a la de países
desarrollados, donde el cáncer de endometrio representa
la malignidad genital más frecuente, el carcinoma
de cuello uterino es aún el cáncer ginecológico más
Capítulo 2 - Ginecología
frecuente, ubicándose como la quinta causa de muerte
por cáncer en la mujer (con una tasa de 8.4 por 100.000
mujeres)(6,7).
Aproximadamente un 10-15% de todos los
cánceres de cuello uterino se presentan en mujeres
<40 años, donde el tema de preservación de fertilidad
adquiere una preponderancia central(2,8,9). Estudios de
incidencia de esta patología en Chile no existen. Sin
embargo se estima una ocurrencia de 1.200 casos
nuevos anualmente. Recientemente una analisis de
Donoso et al. sobre la reducción de mortalidad por
este cáncer en Chile muestra que, para el período
1990-2003, un 12.5% de los cánceres se presentaron
en mujeres menores de 40 años(6).
El tratamiento estándar cáncer cuello uterino
involucra la extirpación completa del cuello uterino,
los parametrios y un mango vaginal (histerectomía
radical) más una linfadenectomía pelviana bilateral.
Ello determina sobrevida a cinco años para etapas
IA2 a IB1 de alrededor de 95%(10). Series nacionales
muestran una sobrevida en rangos similares. Respecto
del manejo conservador en cáncer de cuello uterino,
la investigación clínica se ha centrado en dos áreas
principales:
Tratamientos quirúrgicos menos “radicales”
o conservadores, en cáncer de cuello uterino en
etapa precoz (localizado), con extirpación exclusiva
de parte del cuello uterino (conización), o de su
totalidad, generalmente junto con el tejido parametrial
circundante (traquelectomía radical), preservando
así el cuerpo uterino, y con ello la posibilidad de
concepción futura.
Preservación de la función ovárica, a través del
reposicionamiento quirúrgico de los ovarios fuera del
campo de irradiación, en aquellos casos de cáncer
de cuello uterino que por tamaño (gran volumen) o
extensión parametrial o vaginal requieren tratamiento
primario con radioterapia asociado o no a quimioterapia.
Se ha visto que algunas de estas pacientes conservan
posibilidad de embarazo, pese a la irradiación uterina
recibida.
1.1. Cirugía conservadora
Aproximadamente un 50% de la pacientes <40
años con cáncer de cuello uterino son candidatas, al
momento del diagnóstico, a un tratamiento quirúrgico
y por tanto son potenciales candidatas a un tratamiento
conservador del potencial reproductivo (2,8,9). Las
alternativas incluyen la conización cervical y la
traquelectomía radical asociada a linfadenectomía
pelviana bilateral.
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Preservación de la fertilidad en cánceres ginecológicos
1.1.a. Conización cervical exclusiva
Son candidatas a conización cervical como
tratamiento del cáncer de cuello uterino aquellas pacientes
que cumplen con los siguientes requisitos(1,2):
• Deseos y probabilidad real de embarazo futuro.
• Diagnóstico de carcinoma microinvasor de
cuello uterino, definido como aquél con invasión
del estroma menor o igual a 3 mm y con una
extensión en superficie menor o igual a 7 mm. El
carcinoma microinvasor constituye una entidad
anátomo-patológica con una bajísima probabilidad
de compromiso parametrial y ganglionar pélvico
(menor al 0.5%), con un riesgo mínimo de recurrencia
posterior a su escisión local completa (riesgo menor
a 0.5% con seguimiento promedio mayor a nueve
años en las principales series)(11).
• Márgenes quirúrgicos (-).
• Ausencia de invasión de espacios linfático-vasculares
preformados.
• Curetaje endocervical (-).
En los casos en que se decida utilizar la conización
como la modalidad de tratamiento en cáncer microinvasor
de cuello uterino, se ha preconizado el privilegiar la
técnica del cono frío por sobre el cono con asa de escisión
electroquirúrgica (LEEP o LLETZ), por permitir el
primero una más adecuada y precisa valoración de los
bordes de sección, evitando el daño térmico iatrogénico
generado por el asa electroquirúrgica.
El que cualquiera de los requisitos anteriormente
mencionados (necesarios para considerar a la conización
como terapéutica en cáncer de cuello uterino) no se
cumpla, conlleva un aumento en la probabilidad de
recurrencia local, en el compromiso parametrial/
ganglionar, o en la presencia de una enfermedad en
etapa mayor, haciendo de la conización, en estos casos,
un tratamiento del todo inapropiado e insuficiente(12).
Mención especial merece el uso de la conización
como tratamiento del denominado adenocarcinoma
microinvasor. Ésta es una entidad que desde su definición
resulta discutible, por lo cual no es de extrañarse que su
tratamiento sea aun más controvertido. Algunos autores
lo definen como aquella lesión que infiltra menos de
5 mm, y otros utilizan la definición de microinvasor
utilizada para las lesiones escamosas según la FIGO.
Para otros se restringe a la invasión focal microscópica
no medible(13). El adenocarcinoma de cuello uterino
muestra una mayor tendencia a la multifocalidad y a la
recurrencia comparado con el carcinoma escamoso, por
lo cual se ha postulado que el tratamiento mínimo de
esta entidad debiera ser la histerectomía simple, o en el
caso de deseos de fertilidad, la traquelectomía. Ello sin
mencionar el riesgo mayor de compromiso metastático
de los ovarios comparado con la variedad escamosa. Sin
embargo, hay series clínicas que han reportado manejo
exitoso (sin recurrencias) con conización exclusiva(14,15).
Eso sí, es importante destacar que el número de casos en
estas series es pequeño, los seguimientos cortos (menores
de dos años), y que, por ende, las pacientes que acepten
este manejo deben conocer la existencia de un riesgo
de recurrencia potencialmente mayor, con la necesidad
imperativa de un seguimiento estrecho y estricto. En
nuestro centro, ha sido nuestra postura, el desestimar
la existencia del adenocarcinoma microinvasor. Por
tanto todo adenocarcinoma por mínimo que invada es
tratado con cirugía radical asociada a linfadenectomía
pelviana. Aquellos casos que desean preservar la
fertilidad son tributarias de traquelectomía radical con
linfadenectomía pelviana bilateral.
1.1.b. Traquelectomía radical
Se entiende por traquelectomía radical a la remoción
quirúrgica del cuello uterino más sus elementos de
sujeción fascio-ligamentosos, a saber, parametrios,
junto con la porción correspondiente al tercio superior
de la vagina.
Su racionalidad como alternativa conservadora al
estándar quirúrgico radical (histerectomía radical) en
el tratamiento del cáncer de cuello uterino precoz y
localizado se basa en los siguientes argumentos(8, 9):
• Un 40% de los cánceres cervicales IB candidatos
a tratamiento quirúrgico se presentan en mujeres
< 40 años.
• Existe un subgrupo de cánceres de cuello uterino
precoces y localizados, con bajo riesgo de
compromiso ganglionar y de recurrencia, y por
lo tanto, con baja probabilidad de necesidad
de radioterapia adyuvante. Dentro de ellos, es
infrecuente la extensión al cuerpo uterino, haciendo
que su preservación no constituya una amenaza en
cuanto a dejar enfermedad residual.
Candidatas a la cirugía
Son candidatas a esta modalidad terapéutica
aquellas pacientes que cumplen con los siguientes
requisitos(2):
• Deseo y probabilidad real de embarazo futuro.
• Cáncer de cuello uterino de histologías habituales
(escamoso, adenocarcinoma o adenoescamoso).
Las pacientes con histologías atípicas (por ejemplo,
carcinoma de células pequeñas) no son candidatas,
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•
•
•
•
dado el comportamiento generalmente agresivo de
éstas, con alta tasa de recurrencia, enfermedad a
distancia, y por ende, con la necesidad de tratamientos
radicales y multidisciplinarios desde su diagnóstico.
En apoyo a lo anterior, la literatura reporta un caso
de un carcinoma de células pequeñas tratado con
traquelectomía radical, con rápida recurrencia y
muerte de la paciente(16).
Etapas precoces, esto es, IA1 con invasión linfovascular a IB1 pequeños (tumores de hasta 2 cms
de diámetro mayor). Esto se debe a que el tamaño
tumoral aparece como la variable predictora
de recurrencia más importante en las pacientes
sometidas a traquelectomía radical(2,8,9,17). La inclusión
de tumores más grandes ha sido sugerida sólo en
aquellos casos de tumores de predominio exofítico,
con mínima invasión estromal(9).
Ausencia de invasión de espacios preformados
(espacios linfo-vasculares). La invasión de estos
espacios es otro factor asociado a mayor riesgo
de recurrencia. Su valoración puede hacerse en la
pieza de conización, habiéndose utilizado también
la resonancia nuclear magnética con contraste como
un método diagnóstico no quirúrgico(18).
Consentimiento informado. Ello implica el
entendimiento cabal por parte de la paciente de
las características de un tratamiento conservador,
de los requisitos necesarios para acceder a él, y los
riesgos que dicha opción implica. Hay que destacar
la importancia de la adecuada selección de las
pacientes, siendo centrales el tamaño tumoral y
el compromiso de espacios preformados, a fin de
garantizar el buen resultado oncológico. La prueba
concreta de la importancia de estas dos variables se
basa en la evidencia publicada que reporta la ausencia
de casos de recurrencia, en pacientes sometidas a
traquelectomía radical, con tumores menores de 2
cm y sin compromiso linfo-vascular.
Largo cervical intravaginal adecuado y accesibilidad
vaginal apta para cirugía. Ambos requisitos para
traquelectomía radical vaginal.
Capítulo 2 - Ginecología
realizar una linfadenectomía pélvica bilateral, para la
valoración del estatus ganglionar pélvico. En el caso
de la traquelectomía radical vaginal, ésta se ha hecho
más frecuentemente por asistencia laparoscópica(21, 22).
Alternativamente se puede asociar a una linfadenectomía
pelviana bilateral hecha por vía extraperitoneal(23).
En cuanto a la técnica quirúrgica en sí, su descripción
excede los objetivos de este capítulo. Sin embargo, a
modo de resumen, se puede decir que la traquelectomía
radical vaginal se basa en una modificación de la
técnica de histerectomía radical vaginal de SchautaAmreich(23). Es importante consignar que al finalizar el
procedimiento, se debe proceder a la colocación de un
cerclaje profiláctico a nivel del límite cuello remanenteistmo uterino (Figuras 2, 3 y 4).
Figura 2. Tiempos quirúrgicos iniciales de una traquelectomía
radical vaginal. A) Infiltración con solución vasoconstrictora
de la unión cérvico vaginal previo a realizar mango
vaginal. B) Plicatura vaginal envolviendo el cuello uterino
y tracción con puntos de vycril. C) Desarrollo de espacio
paravesical. D) Identificación del uréter izquierdo.
Técnica quirúrgica
Las dos vías de abordaje más utilizadas para la
realización de una traquelectomía radical han sido la
vaginal (con mayor número de series y casos clínicos
reportados en la literatura) y la abdominal. Sin embargo,
recientemente se publicó la primera serie de casos de
traquelectomía radical realizados por vía laparoscópica
exclusiva(19, 20).
En conjunto con la traquelectomía radical, se debe
Figura 3. Tiempos quirúrgicos tardíos de una traquelectomía
radical vaginal. A) Desarrollo de espacios paravesicales,
vesicouterino, pararrectales y fondo de saco de Douglas.
B) Amputación cervical a nivel del istmo. C) Aspecto del
cuello remanente posterior a extracción de la pieza. D)
Instalación de cerclaje (cinta de Mersilene).
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Preservación de la fertilidad en cánceres ginecológicos
Figura 4. Aspecto macroscópico de la pieza quirúrgica
de una traquelectomía radical (nótese los parametrios
unidos al cuello uterino). Se trata de un cuello uterino
con conización previa en la cual se confirmó la presencia
de invasión.
Resultados
Para efectos del análisis de los resultados
oncológicos y reproductivos obtenidos con esta
modalidad terapéutica, se hará referencia a las principales
series publicadas de traquelectomía radical vaginal,
que como se mencionó previamente, ha sido la vía
más utilizada y reportada en la literatura.
Al 2006, han sido reportados poco más de 400 casos
de cáncer de cuello uterino tratados con traquelectomía
radical vaginal, la mayoría provenientes de cuatro
grandes grupos oncológicos mundiales (Dargent, en
Francia; Covens, Roy & Plante, en Canadá, y Shephard,
en Inglaterra)(17).
En cuanto a los resultados quirúrgicos, la
traquelectomía radical vaginal se asoció a menores
pérdidas de sangre y a transfusiones comparado con
la histerectomía radical, pero a expensas de un mayor
tiempo operatorio(2, 8, 9, 17). Respecto a las complicaciones,
éstas pueden dividirse en aquéllas ocurridas durante el
tiempo laparoscópico (linfadenectomía pelviana) y las
acontecidas durante el tiempo vaginal (traquelectomía
en sí). En cuanto a las primeras, las más frecuentes
fueron las lesiones vasculares, generalmente menores
y reparadas sin inconvenientes durante el mismo
acto quirúrgico, la mayoría de ellas, sin necesidad
de conversión. Otra complicación durante el tiempo
laparoscópico fue la lesión del nervio obturador, en su
mayoría sin secuela clínica relevante o permanente.
En cuanto a las complicaciones durante el tiempo
vaginal, las más frecuentes fueron las lesiones
vesicales (generalmente reparadas en el mismo acto
sin incidentes ni secuelas) y la estenosis cervical y/o
hematometra. Las lesiones ureterales y rectales fueron
infrecuentes(8, 9).
Los principales resultados oncológicos obtenidos
en las principales series reportadas se resumen en la
tabla I(9, 16, 24-27).
Además de los resultados expuestos en la tabla
anterior, es importante consignar lo siguiente:
• Dos tercios de las pacientes tenían histología
escamosa.
• Un 90% de los tumores eran etapa igual o menor
a IB1, con lesiones < 2 cms.
• Hubo un 4% de ganglios pélvicos (+), y un 30%
de compromiso de espacios linfo-vasculares.
• El seguimiento máximo reportado es de 76 meses
(Dargent et als.)(28).
• Las principales causas de TRV “abortada”
fueron la presencia de ganglios pélvicos (+), la
constatación de enfermedad más avanzada que la
sospechada en la evaluación diagnóstica inicial, y
la incapacidad de alcanzar márgenes quirúrgicos
libres y adecuados (≥ 5 mm de margen libre).
• Por último, en cuanto al seguimiento de estas
pacientes, se debe consignar que no existe un
protocolo definido para ello. Algunos autores (Covens
et al.) han recomendado un examen ginecológico,
que incluya papanicolaou y colposcopía, cada tres
meses, durante los dos primeros años. Si en dicho
período no se demuestra recurrencia, es posible
Tabla I. Resultados oncológicos en traquelectomía radical vaginal (TRV).
Total TRV
334
TRV “abortadas”(*)
31 (12,3%)
TRV “completas”(*)
222 (87,7%)
Recurrencias
12 (3,6%)
(*) La suma de las TRV abortadas y completas no concuerda con el total de TRV reportadas, dado que algunos autores no
detallan este punto (por ejemplo, Covens et al). Por lo tanto, los porcentajes de procedimientos abortados y completos están
calculados en base al total de TRV reportadas con desglose de procedimientos frustros y exitosos.
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Capítulo 2 - Ginecología
espaciar los controles, cada seis meses, por los
siguientes tres años. Alcanzados los cinco años
de seguimiento libre de enfermedad, se puede dar
inicio al control habitual (anual) manteniendo el
control citológico vaginal(9).
Experiencia nacional en cirugía conservadora en
cáncer de cuello uterino
A la luz de los resultados ya comentados, podemos
decir que la traquelectomía radical vaginal ofrece
resultados oncológicos del todo comparables a la
histerectomía radical, alcanzando una sobrevida libre
de enfermedad de alrededor del 96% a seis años de
seguimiento. Por tanto debe ser considerada como la
elección terapéutica para pacientes con cáncer de cuello
uterino precoz y deseos de fertilidad futura(16).
A la fecha la experiencia nacional es limitada.
Los datos reportados son series pequeñas de pacientes
(Puente et al.) y resúmenes presentados en congresos
de la especialidad (Brañes et al.)(30,31). Los grupos
trabajando en el tema han incorporado preferentemente
la traquelectomía radical por vía vaginal. La diferencia
ha estado en el abordaje de la linfadenectomía pelviana
la cual ha sido realizada por vía extraperitoneal o
laparoscópica. De los datos conocidos y publicados,
la serie nacional no supera los 20 casos con al menos
cuatro casos reportados ya de embarazo.
Fertilidad posterior a traquelectomía radical
1.2. Transposición ovárica
Los resultados reproductivos post traquelectomía
radical vaginal reportados en la literatura, se resumen
en la tabla II(9,16,24,26,27,29).
Sobre las recomendaciones a seguir para un
embarazo futuro cabe señalar que:
• No hay recomendación sobre un plazo específico
a esperar post cirugía para intentar embarazo.
• La mayoría de éstos se han logrado espontáneamente
o con técnicas básicas de reproducción asistida (por
ejemplo, estimulación de ovulación e inseminación
uterina).
• La mayoría se han resuelto después de las 34
semanas de gestación, vía cesárea.
• En cuanto a los resultados obstétricos de los
embarazos logrados, se han reportado tasas
de complicaciones del primer trimestre (por
ejemplo, abortos espontáneos) similares a las de
la población general. Sin embargo, se ha visto en
la población sometida a traquelectomía radical una
mayor incidencia de abortos de segundo trimestre,
prematurez y rotura prematura de membranas de
pretérmino.
Los ovarios están entre los órganos más
radiosensibles del cuerpo humano. La magnitud
del daño actínico sobre ellos depende de múltiples
variables, dentro de las cuales las más importantes
son la dosis administrada, los campos de radiación y
la edad de la paciente. Respecto de esto último, se ha
observado que en mujeres < 40 años, una dosis de >
20 Gy se asocia a falla ovárica permanente, mientras
que en mujeres mayores bastan sólo 6 Gy para producir
el mismo efecto(32).
En la mayoría de los cánceres ginecológicos
que requieren radioterapia (RDT) externa, la dosis
recomendada típica es de aproximadamente 50
Gy, cantidad suficiente para causar falla ovárica a
cualquier edad(2).
Es por esta razón que ya hace más de 40 años
se propuso por primera vez la realización de una
“transposición” ovárica fuera de la pelvis, en mujeres
con necesidad de RDT pélvica (principalmente por
cáncer de cuello uterino), con el objetivo primario de
preservar la función hormonal de estos órganos. Si
bien sus resultados iniciales fueron desalentadores,
lo cual la hizo caer en cierto grado de “descrédito”,
la mejoría y depuración en la técnica quirúrgica,
incluida la posibilidad de su realización por vía
laparoscópica (con sus ventajas inherentes v/s cirugía
abierta convencional), el logro de un mayor porcentaje
de pacientes con función ovárica posterior, y el
reporte de embarazos en pacientes sometidas a este
procedimiento, incluso sin necesidad de un útero
subrogante, sino que en útero propio (pese a haber sido
irradiado), han hecho de esta alternativa terapéutica
un arma valiosa en la lucha por lograr tratamientos
menos “mutilantes”, en este caso, hablando del punto
de vista de función hormonal(32-49).
Tabla II. Resultados reproductivos post traquelectomía
radical vaginal (TRV).
Total TRV
315
PIE (*)
161 (51,1%)
Embarazadas Embarazos
67 (41,6%)
(*) Pacientes intentando embarazo
121
389
Preservación de la fertilidad en cánceres ginecológicos
A continuación se comentarán brevemente las
indicaciones de este procedimiento y sus principales
resultados, tanto desde el punto de vista de preservación
de la función hormonal ovárica como reproductiva.
Candidatas a la cirugía
Son potenciales candidatas a transposición ovárica
pacientes con las siguientes características(2):
• Deseo y probabilidad real de embarazo futuro.
• Cualquier neoplasia ginecológica maligna que
requiera RDT pelviana, con o sin histerectomía.
• En el caso del cáncer de cuello uterino, se requiere
que el tamaño del tumor primario sea menor de 3
cms, que la lesión esté limitada al cuello uterino, y
que no exista compromiso de espacios preformados.
Esto se debe principalmente a que cánceres de
mayor tamaño, con enfermedad extra cervical y/o
compromiso de espacios linfo-vasculares tienen
mayor riesgo de compromiso neoplásico ovárico
(eventual transposición de ovarios neoplásicos)
y de ganglios para-aórticos (necesidad de RDT
de campo extendido, con afectación de ovarios
transpuestos). Al decir tumor confinado al cuello,
obviamente se excluyen aquéllos con extensión a
istmo uterino. La valoración no quirúrgica más
precisa de estos parámetros puede hacerse a través
de imágenes, principalmente RM con contraste(18).
No se han descrito metástasis o recurrencias ováricas
de ovarios transpuestos en pacientes que cumplen
cabalmente los criterios mencionados.
• Entendimiento cabal de las características de
un tratamiento conservador, y de los requisitos
necesarios para acceder a él, detallados en la
introducción de este capítulo.
Resultados
Como se mencionó previamente, los resultados
iniciales reportados con la transposición ovárica fueron
desalentadores, con preservación de la función de éstos
en sólo un tercio de las pacientes sometidas a RDT
posterior. Sumado a lo anterior, se observó una pérdida
de la función ovárica también en aproximadamente
un tercio de las pacientes transpuestas sin RDT post
operatoria, un 14% de las cuales mostró, además,
desarrollo de quistes ováricos(36). Cabe destacar que
la técnica quirúrgica utilizada en la mayoría de estas
pacientes consistió en una transposición unilateral,
ubicando el ovario a nivel del polo renal inferior, en
situación retrocecal o retrosigmoídea. Sin embargo,
series subsecuentes, utilizando transposición bilateral,
y posicionando los ovarios a nivel de las goteras
parietocólicas, justo sobre el anillo pélvico, han
mostrado tasas de preservación de función ovárica
altísimas, sólo influenciadas por el uso y tipo de
RDT administrada posteriormente, e incluso, como
se comentó previamente, con reportes de embarazos
posteriores, aun en útero propio, irradiado(37-44).
Los resultados de la serie más grande de transposición
ovárica publicada a la fecha se resumen en la tabla
III(38).
En la tabla III se observa que un 23% de las pacientes
desarrollaron quistes ováricos. Afortunadamente sólo
tres casos requirieron cirugía.
Los resultados publicados de transposición vía
laparoscópica son iguales o incluso mejores a los
obtenidos por vía laparotomía(37,39-41). Es por esto que
la transposición laparoscópica debiese ser la vía a
ofrecérsele a una paciente que cumpla los criterios
requeridos, y que no necesite cirugía pélvica abierta
por otros motivos.
Como se consignó previamente, se han reportado
embarazos exitosos en pacientes post transposición,
incluso sin la necesidad de un útero subrogante. Un
ejemplo de esto es la serie publicada por Morice et al.,
donde se muestran un total de 18 embarazos, con 13
hijos vivos, prácticamente todos de término (salvo uno),
en 12 pacientes sometidas a transposición ovárica, y
posteriormente irradiadas en pelvis con útero puesto,
con un seguimiento de, al menos, dos años(37). Estas
embarazadas representaron el 37% de las pacientes
Tabla III. Preservación de función ovárica post transposición de ovarios.
Total F(x) sin RDT
95
100%
F(x) RDT
F(x) Braqui
Quiste ovarios
Bilateralidad
60%
90%
23%
97%
F(x): Preservación función ovárica
RDT ext: Radioterapia externa
Braqui: Braquiterapia
Bilateralidad se refiere al porcentaje de transposiciones bilaterales
390
Capítulo 2 - Ginecología
tratadas con este procedimiento, y la mayoría de los
embarazos (90%) se logró espontáneamente.
2. Cáncer de endometrio
Estudios retrospectivos muestran que hasta un
35% de los cánceres de endometrio se presentan en
mujeres premenopáusicas, con un 3-14% de ellos siendo
diagnosticados en mujeres menores de 40 años. Es en
este último grupo de pacientes donde la preservación
de fertilidad adquiere un rol central, sobre todo si se
considera que aproximadamente un 50% de éstas son
nulíparas al momento del diagnóstico(50, 51).
La mayoría de los cánceres de endometrio afectando
a estas pacientes son de la variedad histológica
endometrioide, habitualmente se trata de tumores
bien diferenciados (G1), limitados al endometrio o con
mínima invasión miometrial (Ia-Ib), y con receptores
de estrógenos positivos(52). Por tanto se trató de cánceres
de endometrio de bajo riesgo que habitualmente son
asociados a un excelente pronóstico (tasas de curación
> 95%) cuando reciben el tratamiento estándar, a
saber, histerectomía total más salpingooforectomía
bilateral.
Ante tan buenos resultados, se hace difícil pensar en
asumir el riesgo de poder “renunciar” a tan excelentes
resultados oncológicos por intentar preservar la fertilidad
con tratamientos conservadores. Sin embargo, es
también sabido que muchos cánceres endometriales
responden favorablemente a hormonoterapia, debido a
la presencia de receptores para estrógenos, progesterona
y gonadotropinas en el tejido endometrial tumoral.
Desde el reporte inicial hecho por Bockman et al(53),
donde un curso corto pre quirúrgico con progestágenos
se asoció a una tasa de regresión de un 25% de los
cánceres endometriales bien diferenciados, múltiples
autores han explorado la alternativa de usar tratamiento
hormonal en pacientes con deseos de fertilidad y
adenocarcinoma de endometrio variedad endometrioide,
precoz y bien diferenciado.
Candidatas a manejo conservador no quirúrgico
Se consideran candidatas a tratamiento conservador
del cáncer de endometrio a aquellas pacientes que
cumplen con las siguientes características(1,2,54):
• Deseo y posibilidades reales de embarazo
futuro
• Cáncer de endometrio variedad endometrioide,
bien diferenciado (G1), con nula o mínima
invasión miometrial (Ia-Ib con mínima invasión),
sin evidencias de compromiso de espacios
•
linfo-vasculares y/o extensión fuera del cuerpo
uterino. En otras palabras, pacientes con cáncer
de endometrio con bajo riesgo de recurrencia o
de coexistencia de enfermedad avanzada (i.e.
compromiso ganglionar).
Entendimiento cabal de las características de
un tratamiento conservador, y de los requisitos
necesarios para acceder a él, detallados en la
introducción de este capítulo.
Requisitos previo inicio del tratamiento
Previo a decidir un manejo conservador no
quirúrgico del cáncer de endometrio es necesario
confirmar que se trata de un cáncer en etapa precoz con
bajo riesgo de recurrencia. Para ello es imprescindible
que se realice los siguientes estudios:
• a) Biopsia de endometrio mediante legrado
uterino: si bien la biopsia endometrial aspirativa
ambulatoria (BEM) ha demostrado un alto
rendimiento diagnóstico en carcinoma endometrial
(>95%), del todo comparable con otros métodos de
evaluación anatomopatológica del endometrio, es
la biopsia obtenida mediante dilatación y legrado
la que exhibe la mejor correlación con el grado
tumoral en la pieza definitiva (analizada la pieza
de histerectomía completa). Así conlleva menor
riesgo de que el patólogo asigne un mayor grado
histológico al analizar la pieza de histerectomía
cuando se compara con la BEM (10% de riesgo
para el legrado versus 26% para la BEM)(55,56).
A esto se agrega, que aquellos casos en que se
realizó legrado uterino como parte del estudio
pueden mostrar ausencia de enfermedad residual
hasta en un 11% de las piezas de histerectomía,
comparado con sólo un 2% en las pacientes
sometidas a BEM(55). La biopsia endometrial
obtenida bajo visión histeroscópica aparece como
una herramienta útil en este contexto. Sin embargo,
es un procedimiento operador dependiente, no
disponible en todos los centros, y con resultados
ocasionalmente difíciles de interpretar.
• b) Resonancia magnética (RM) uterina con
contraste: uno de los puntos críticos en la valoración,
previa a decidir un tratamiento conservador, es la
evaluación no quirúrgica de la profundidad de la
invasión miometrial, la extensión al cuello uterino
y el compromiso de espacios linfo-vasculares
preformados. Si bien algunos de estos parámetros
pueden evaluarse parcialmente mediante el legrado
uterino (por ejemplo, la invasión linfo-vascular),
la utilización de métodos de imágenes ofrece
391
Preservación de la fertilidad en cánceres ginecológicos
ventajas para su estudio. Dentro de los métodos
disponibles, la RM uterina con contraste ha
demostrado superioridad en la precisión diagnóstica
sobre ultrasonografía transvaginal (ECO TV) y
la tomografía computada de pelvis (TC) (i.e. la
certeza diagnóstica de la RNM para determinar la
invasión miometrial profunda alcanza el 90%)(57).
Cabe destacar, eso sí, que no se han hecho estudios
comparativos con la TC helicoidal. La mayoría de
los errores diagnósticos de la RM corresponden
a casos de sobreestimación de la extensión de la
invasión(58), más que a casos de subestimación.
c) Estudio de diseminación a distancia (enfermedad
extrauterina): El estudio de diseminación parte con
una anamnesis y examen físico detallados, buscando
signos o síntomas sugerentes de enfermedad
metastásica, los cuales se deben confirmar o
descartar mediante los estudios adecuados. Desde
el punto de vista de las imágenes, la RM con
contraste muestra superioridad sobre la TC en la
detección de adenopatías retroperitoneales, por
lo cual parece razonable agregar a la RM uterina
una RM pélvico-abdominal con contraste (59).
La evaluación del estado ganglionar mediante
laparoscopia, aunque atractiva, resulta en un
riesgo desproporcionado considerando el bajo
porcentaje de ganglios positivos que se espera
encontrar en pacientes candidatas a tratamiento
conservador. Por último, respecto de la TC asociada
a tomografía por emisión de positrones (PET/
CT) la cual ha mostrado resultados promisorios
en la etapificación de otras neoplasias, poco se
sabe de su rol en esta neoplasia y por ende no se
justifica aún su utilización fuera del terreno de
la investigación(60-63).
•
Modalidades de tratamiento conservador
El tratamiento conservador no quirúrgico del
cáncer de endometrio es la hormonoterapia. Dos son
las principales modalidades utilizadas, a saber, 1) el
uso de progestágenos en altas dosis, principalmente
administrados en forma sistémica (aunque recientemente
se ha reportado el uso de dispositivos medicados con
hormonas de liberación intrauterina), y 2) el uso de
agonistas de GnRH.
2.1. Progestágenos: la información sobre su uso
como tratamiento conservador es muy limitada. A
la fecha no existe un progestágeno de elección, una
dosis ni esquema de administración que se puedan
considerar como el estándar. Los progestágenos más
usados han sido el acetato de medroxiprogesterona
(AMP), en dosis de 200 a 600 mg/día, y el acetato
de megestrol (megace ®), en dosis de 40 a 160 mg/
día, ambos administrados por vía oral. En la tabla
IV se resumen los resultados obtenidos en las series
publicadas(52, 64-69).
Sumado a lo anterior, es importante mencionar
(70)
que :
a. El tiempo promedio reportado para observar ha
sido de 12 semanas (aproximadamente tres meses),
con un rango entre 4 y 60 semanas.
b. En 24% de pacientes no se obtuvo respuesta a
progestágenos (demostrado por persistencia de
lesión en el seguimiento biópsico). Ellas fueron
sometidas a histerectomía. Sólo un 67% mostró
enfermedad residual en la pieza, con un 90% de
cánceres bien diferenciados (G1), estando todas
vivas en el seguimiento posterior, sin evidencias
de enfermedad.
c. En las pacientes que presentaron recurrencia luego
de haber obtenido respuesta inicial, se logró una
nueva respuesta en un 71% de los casos con un
nuevo curso de progestágenos.
d. En aquellas pacientes con recurrencia que fueron
sometidas a histerectomía, en sólo un 60% se
demostró enfermedad residual, en todas ellas se
trató de cánceres bien diferenciados (G1).
e. Si se consideran todas las pacientes en globo
sometidas a terapia con progestágeno (respondedoras
y no respondedoras, en remisiones mantenidas o
recurrentes), no hay ninguna muerte reportada a
la fecha.
A pesar de los alentadores resultados ya expuestos,
aún quedan muchas interrogantes con respecto a
esta alternativa de tratamiento, dentro de las cuales
Tabla IV. Eficacia terapéutica de los progestágenos como tratamiento conservador del cáncer de
endometrio.
Pacientes
Respuesta inicial
Recurrencias
87
65 (75%)
18 (27%)
Respuesta mantenida
47 (54%)
Hijos vivos
37
392
podemos comentar(2,54):
a. La limitada evidencia disponible no permite sugerir
un régimen de tratamiento como el estándar a
seguir.
b. No se ha establecido cuál debe ser el esquema ni la
modalidad de seguimiento durante el tratamiento.
Sobre este último punto, el seguimiento más
utilizado ha sido a los tres meses de tratamiento
y así sucesivamente, realizando biopsia aspirativa
endometrial (BEM) y reservando la biopsia
por dilatación y legrado sólo para los casos con
resultados inciertos a la BEM.
c. Tampoco se ha establecido cuál debe ser el esquema
de seguimiento una vez lograda la respuesta.
Algunos autores han utilizado progestágenos o
anticonceptivos orales a mantención, mientras que
otros sólo, alcanzada la respuesta, discontinúan
el tratamiento y mantienen en control clínico.
No existe consenso si se debe recomendar
histerectomía a todas estas pacientes una vez
cumplida la paridad.
d. No existe consenso de cuándo es el momento
adecuado para planificar el embarazo en estas
pacientes, existiendo sólo acuerdo en que debe
documentarse respuesta previa a él.
e. Sobre la utilidad de los dispositivos intrauterinos de
liberación de progestágenos en el manejo de estas
pacientes, existe sólo información limitada. Sin
embargo, la serie publicada por Montz et al. muestra
resultados promisorios, con un 50% de respuesta,
y sin recurrencias a la fecha (seguimiento de 36
meses). Más importante aún, esta modalidad de
administración carecería de los efectos secundarios
propios del uso de progestágenos sistémicos en
altas dosis y por tiempo prolongado(71).
Dentro de los desafíos a futuro con esta modalidad
de terapia está el poder predecir qué pacientes serán
respondedoras a progestágenos. La determinación del
tipo y cantidad de receptores hormonales presentes
en el tejido endometrial tumoral aparece como una de
las alternativas a utilizar como variable de predicción
de respuesta(72).
2.2. Agonistas GnRH
Si la evidencia que avala el uso de progestágenos
en el tratamiento conservador del cáncer de endometrio
es escasa, la que apoya el uso de agonista GnRH es
aun más limitada, restringiéndose a reportes de casos
o series clínicas (siete pacientes en total, dos reportes
de casos y una serie clínica de cinco casos). A pesar
Capítulo 2 - Ginecología
de ello, los resultados publicados son alentadores,
con alta tasa de respuesta y obtención de embarazos
e hijos vivos(1,73).
Sin duda, el mayor inconveniente de uso de agonistas
GnRH radica en su elevado costo y sus importantes
efectos secundarios, donde la pérdida de masa ósea
aparece como uno de los más preocupantes. A este
respecto, la adición de terapia “add back” para prevenir
lo anterior (esto es, usar algún tipo de sustitución
hormonal durante el tratamiento con agonistas, como
tibolona, para limitar los efectos secundarios a la
deprivación hormonal), como se practica, por ejemplo,
en el manejo de endometriosis, no ha sido estudiada
en este escenario clínico.
3. Cáncer de ovario
Al hablar del tratamiento conservador de la
fertilidad en pacientes afectadas por un cáncer de
ovario, es fundamental hacer la distinción entre dos
escenarios clínicos con comportamiento absolutamente
diferente, a saber:
• Pacientes con diagnóstico de cáncer ovárico
germinal o un tumor epitelial de bajo potencial
maligno (TEBPM; tumores “borderline o low
malignant potential”, en la literatura anglosajona),
donde el manejo conservador, incluyendo la
preservación del potencial reproductivo, es la
regla.
• Pacientes con diagnóstico de un cáncer de ovario
variedad epitelial invasora (haciendo la distinción
con los tumores de bajo potencial maligno), donde
el tratamiento quirúrgico radical constituye el
estándar de manejo, dejando un lugar limitado,
cuestionado, y por lo tanto, de excepción, para las
alternativas terapéuticas conservadoras.
A modo de breve introducción, cabe señalar que
aproximadamente un 10% de los cánceres ováricos
se presentan en mujeres < 45 años(10, 54), teniendo la
mayoría de ellos su origen en el epitelio germinal o
en el estroma gonadal específico.
A continuación se expondrán y analizarán
brevemente las opciones de tratamiento conservador
de fertilidad en ambos escenarios clínicos ya descritos,
haciendo hincapié en sus indicaciones, evidencia que
los avalan y resultados obtenidos.
3.1. Cáncer germinal y tumores epiteliales de bajo
potencial maligno
En el caso del cáncer germinal y los TEBPM,
393
Preservación de la fertilidad en cánceres ginecológicos
el tratamiento conservador constituye el estándar
terapéutico para pacientes con deseos de fertilidad
futura. Algunas de las razones que avalan lo anterior
son comunes a ambas estirpes, mientras que otras son
específicas. Entre los argumentos comunes destacan
los siguientes:
a. Ambos tumores se presentan a edades donde
la mujer desea preservar la fertilidad y función
ovárica. Si bien los cánceres germinales del ovario
son relativamente infrecuentes, representando <
5% de todas las neoplasias malignas ováricas, su
mayor incidencia se encuentra en las tres primeras
décadas de la vida (aproximadamente 80% del
total)(74). De igual manera, la mayor frecuencia
de TEBPM se da entre los 30-50 años, alrededor
de dos décadas antes respecto de su contraparte
invasora(75).
b. Su forma de presentación frecuentemente es en
etapa temprana, confinada a un ovario (etapa IA).
La ocurrencia de bilateralidad es baja para ambos
cánceres. Para los cánceres germinales, sólo el
disgerminoma tiene un porcentaje significativo de
bilateralidad (10-15%). En cuanto a los TEBPM, la
histología serosa aparece con el mayor riesgo.
Dentro de los argumentos específicos a cada una
de estas patologías pueden citarse:
c. La estirpe germinal es altamente sensible a
quimioterapia y radioterapia, lo que deja lugar
a un tratamiento adyuvante con altas tasas de
sobrevida, e incluso, curación, aun en presencia
de enfermedad avanzada y cirugía que pudiese
considerarse “incompleta” (esto es, sin alcanzar
la resección completa de toda la carga tumoral).
Por otro lado, prácticamente todos los cánceres
germinales, aun en etapa precoz, requieren de
adyuvancia con quimioterapia, dada su alta tasa
de recurrencia. La excepción a esto la constituyen
el disgerminoma etapa IA y el teratoma inmaduro
IA bien diferenciado (G1).
d. Por su parte, los TEBPM, aunque tienen pobre
respuesta o son resistentes a la quimioterapia y
radioterapia, exhiben un comportamiento biológico
caracterizado por una progresión lenta, “indolente”,
con recidivas infrecuentes (principalmente en
etapas precoces y cirugías más radicales) y tardías,
donde el “rescate” con una nueva cirugía se asocia
a excelentes tasas de sobrevida.
Todo lo anterior ha hecho que el tratamiento
quirúrgico conservador sea la alternativa a ofrecer
con las siguientes consideraciones:
Para cáncer de ovario estirpe germinal localizado:
ooforectomía o salpingooforectomía unilateral
(SOU), más etapificación quirúrgica cuando es
necesario (casos de disgerminoma o teratoma
inmaduro G1 aparentemente confinados al ovario
en donde la etapa IA no se beneficia de tratamiento
adyuvante)(10, 74).
• Para TEBPM: quistectomía ovárica, ooforectomía
o SOU, más omentectomía infracólica, y
apendicectomía (en el caso de la variedad mucinosa).
Cabe señalar que mientras más conservadora es
la cirugía, mayor es el riesgo de recurrencia. Así
la quistectomía ovárica se asocia a mayor tasa de
recidiva (hasta un 36%)(76) que la ooforectomía
o SOU (0-20%)(77), y ésta, a mayor riesgo que
con cirugía radical (esto es, histerectomía más
salpingooforectomía bilateral). Sin embargo, una
cirugía menos extensa no se traduce en menor
sobreviva global. Tomando en cuenta lo anterior,
algunos autores recomiendan que el tratamiento
quirúrgico mínimo para estos tumores debiese ser
la ooforectomía/SOU, reservando la quistectomía
ovárica exclusivamente para pacientes con
recurrencia ovárica, primariamente tratadas con
exéresis del ovario contralateral, y para aquéllas con
altísimo deseo de conservar la función endocrina
y reproductiva (76). La linfadenectomía no ha
mostrado claro beneficio en el tratamiento de los
TEBPM. Sin embargo, debiese realizarse, como
parte de la etapificación, frente a la posibilidad
de error diagnóstico de la biopsia contemporánea
(particularmente en la variedad mucinosa) y
como elemento pronóstico (que, como ya se ha
dicho, generalmente es bueno, aun en presencia
de enfermedad metastásica)(78).
• Frente a un cáncer germinal en etapa avanzada lo
que procede es la citorreducción tumoral (aunque
con un rol no tan claro ni avalado como en los
cánceres epiteliales invasores del ovario) seguida
de quimioterapia. La posibilidad de conservar
potencial reproductivo dependerá de la existencia
de indemnidad del anexo contralateral y/o del
cuerpo uterino.
• Para aquellos casos de TEBPM en etapa avanzada
debe realizarse citorreducción tumoral. Al igual que
en cáncer germinal, la posibilidad de conservar el
potencial reproductivo dependerá de la indemnidad
del anexo contralateral y del cuerpo uterino. En
aquellos casos con compromiso bilateral de los
anexos, es posible conservar el cuerpo uterino
si éste no está comprometido por la enfermedad.
Ello permite ofrecer la posibilidad de embarazo
•
394
Capítulo 2 - Ginecología
mediante métodos de fertilización asistida (con
donación de ovocitos).
Las tablas V y VI muestran los principales resultados
oncológicos y obstétricos, reportados a la fecha, en
pacientes con cáncer germinal y TEBPM tratados con
cirugía conservadora, respectivamente(76, 79-91).
3.2. Cáncer de ovario epitelial invasor
Afortunadamente el cáncer de ovario epitelial
invasor propiamente tal se presenta a edades en las
cuales el potencial reproductivo no constituye un
problema. Habitualmente en la sexta a séptima década
de la vida. Sólo un 3-17% de los cánceres epiteliales
invasores del ovario se presentan en mujeres menores
de 40 años(92).
El tratamiento estándar, la mayoría de las veces
involucra la citorreducción tumoral dado que tres
cuartos de los casos se manifiestan en etapa avanzada.
En aquellos casos de enfermedad confinada al ovario al
momento del diagnóstico, la cirugía es de etapificación.
Tanto para la enfermedad avanzada como para la
localizada, el tratamiento incluye la realización de una
histerectomía más salpingooforectomía bilateral(10).
La razón se basa en el potencial compromiso
microscópico de estos órganos por la enfermedad y
la importancia que tiene la citorreducción óptima en
el pronóstico de la enfermedad. Ello necesariamente
conlleva la pérdida del potencial reproductivo con las
consecuencias devastadoras que ello implica para la
mujer con deseos de paridad. En los últimos años,
alternativas de manejo quirúrgico menos radicales
han sido descritas para mujeres en edad fértil y
con deseos de paridad. En las próximas líneas, se
delinearán sus posibles indicaciones, o dicho de otra
forma, quiénes son potenciales candidatas, y cuáles
son los resultados reportados a la fecha.
Candidatas
Son potenciales candidatas a tratamiento
conservador en cáncer epitelial invasor del ovario las
pacientes que cumplen la totalidad de las siguientes
condiciones(93, 94):
• Deseos y probabilidad real de embarazo.
• Enfermedad precoz, confinada a un ovario, con un
cáncer de histología considerada de “bajo riesgo”
(serosa, endometrioide, mucinosa o mesonéfrica),
bien diferenciado (cáncer de ovario etapa IA
G1). Este es el grupo de pacientes que exhibe la
mejor sobreviva global con cirugía exclusiva, no
requiriendo quimioterapia adyuvante. Hay que
recordar que las pacientes en etapa reproductiva
afectadas por esta patología son, en general, de mayor
edad que las afectadas por cánceres germinales,
por lo cual la utilización de quimioterapia tiene
mayor probabilidad de conducir a falla ovárica
definitiva.
• Etapificación quirúrgica exhaustiva, ya que se
sabe que de los cánceres epiteliales ováricos
aparentemente confinados al ovario (etapa I clínica)
hasta un tercio de los casos corresponden a una etapa
quirúrgica superior (desde etapa IC a III)(95).
• Entendimiento cabal de las características de
un tratamiento conservador, y de los requisitos
necesarios para acceder a él, detallados en la
introducción de este capítulo.
Resultados
Uno de los temas centrales y más relevantes
sobre ofrecer un tratamiento conservador en cáncer
Tabla V. Resultados oncológicos y obstétricos con cirugía conservadora en cáncer de ovario germinal.
Pacientes
Recurrencias
Muertes (*)
278 28 (10%) 8 (2,8%)
Embarazos
Partos a término
79
58
(*) Muertes relacionadas con la enfermedad neoplásica ovárica.
Tabla VI. Resultados oncológicos y obstétricos con cirugía conservadora en TEBPM.
Pacientes
631
Recurrencias
Muertes (*)
Embarazos
111 (17,5%)
1 (0,15%)
182
(*) Muertes relacionadas con la enfermedad neoplásica ovárica.
395
Preservación de la fertilidad en cánceres ginecológicos
epitelial ovárico dice relación con la probabilidad
de afectación del ovario contralateral (preservado),
y su importancia en cuanto al riesgo de recurrencia
loco-regional y global. La tabla VII resume los
resultados reportados en la literatura en relación con
estas interrogantes(96).
A la luz de estos resultados, se puede decir que:
a) Cuando posterior a la etapificación quirúrgica, la
enfermedad parece una etapa IA, infrecuentemente
es, en realidad, una etapa IB. La conducta en ambos
escenarios, tratándose de cánceres de histología
favorable y bien diferenciados, es idéntica (a saber,
cirugía y seguimiento).
b) La tasa de recurrencia ovárica contralateral es baja
y se parece al porcentaje de etapas IB que no se
habrían diagnosticado primariamente. Ello abre
la posibilidad de que no sean recurrencias reales
sino persistencias de enfermedad.
c) La tasa de recurrencia global es igual a la obtenida
con cirugía radical (12%).
La biopsia aleatoria o en cuña en el ovario
preservado, para descartar su compromiso tumoral,
se ha abandonado, por ser un método de evaluación
inexacto del estatus real del ovario remanente, y sus
resultados de dudosa utilidad(2).
Los principales resultados oncológicos y obstétricos
reportados con manejo quirúrgico conservador en
cáncer epitelial invasor ovárico se resumen en la
tabla siguiente(76, 92, 96-101).
Un último punto relevante respecto a cirugía
conservadora de la fertilidad, en cáncer epitelial
invasor, es si existe lugar para ella en pacientes con
etapa precoz pero con enfermedad de alto riesgo (vale
decir, con factores pronósticos asociados a mayor
tasa de recurrencia) y que requieren de quimioterapia
adyuvante. Sabemos que en este escenario, la tasa de
falla ovárica alcanza hasta un 70%(32). Sin embargo,
vale la pena considerar que:
• Hay menores tasas de falla ovárica a menor edad
(por ejemplo, 40% en < 40 años).
• Las mayores tasas se observan con la inclusión
de agentes alquilantes (i.e. ciclofosfamida) en el
esquema de tratamiento. Con el uso de nuevos
esquemas como carboplatino asociado a paclitaxel
pudiese esperarse un menor porcentaje de falla
ovárica.
• Existen reportes en la literatura de embarazos
posterior al uso de quimioterapia adyuvante en
este contexto, incluso con esquemas utilizando
agentes alquilantes(102).
• La sobreviva reportada con quimioterapia es
similar a la con cirugía más radical.
Estas consideraciones podrían dar pie, en un
futuro, a la exploración de esta alternativa terapéutica
en este subgrupo de pacientes, ampliando su espectro
de indicación.
Conclusión
La evidencia actualmente existente en la literatura
avala que es posible ofrecer a mujeres en edad fértil,
afectadas por cáncer ginecológico, en casos bien
seleccionados, la posibilidad de un tratamiento
oncológico eficaz que preserve la función endocrina de
los ovarios y el potencial reproductivo. El concepto de
cirugía mutiladora, como garantía de éxito terapéutico,
debe ir quedando en el pasado. Ahora debe ofrecerse,
al caso individual, la opción conservadora más
adecuada posible a fin de garantizar un doble éxito
terapéutico, oncológico y reproductivo.
Tabla VII. Afectación ovárica contralateral, recurrencia local y global en cirugía conservadora.
Compromiso contralateral
Recurrencia ovárica
3%
Recurrencia global
3,6%
9%
Tabla VIII. Resultados oncológicos y obstétricos con cirugía conservadora en cáncer de ovario epitelial.
Pacientes Recurrencias
Muertes (*)
Embarazos
282
33 (11,7%)
16 (4%)
113
(*) Muertes relacionadas con la neoplasia ovárica.
Partos a término
87
396
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