GRUPO COCAM 2014 NUEVO FORMULARIO Nombre del Servicio/Institución ___________________________________________ Público Privado Fecha de ingreso: __ /__ /____ (Formato dd/mm/aaaa) DATOS DE IDENTIDAD Sexo: F Historia Clínica: ____________ M Apellido: ______________________________________________________________ Nombre: ______________________________________________________________ Fecha de nacimiento: __ /__ /____ (Formato dd/mm/aaaa) 1. DATOS DEMOGRÁFICOS 1.1. Lugar de nacimiento: País _________________________ Provincia ______________________________ Ciudad _______________________ Código Postal __________________________ 1.2. Domicilio permanente: País _________________________ Provincia ______________________________ Ciudad _______________________ Código Postal __________________________ 2. DATOS SOCIALES 2.1. Cobertura Médica. Obra social Prepaga Mutual Sin Cobertura 2.2. Escolaridad (máximo nivel alcanzado): Ninguna Primaria incompleta Primaria completa Secundaria incompleta Secundaria completa Universitaria o terciaria incompleta Universitaria o terciaria completa 1 GRUPO COCAM 2014 NUEVO FORMULARIO 3. ANTECEDENTES DE SALUD 3.1 ¿Realiza controles ginecológicos anualmente? Si No 3.2. Mes y año del último control ginecológico: Mes _______ Año ________ 3.3. ¿Le realizaron examen mamario y/o mamografía en esa oportunidad? Si No 3.4. ¿Conoce el paciente la técnica de auto-examen mamario? Si 3.4.1. ¿La practica? Si No No 3.5. ¿Qué edad tenía cuando comenzó a menstruar? _________________ años 3.6. ¿Usó alguna vez anticonceptivos orales? Si No 3.6.1 ¿Durante cuánto tiempo? ___________________________________ 3.7. ¿Alguna vez estuvo embarazada? Si No 3.7.1. Edad al primer embarazo _______ años 3.7.2. ¿Cuántos hijos nacidos vivos tuvo? __________ 3.7.3. Edad cuando nació su primer hijo (vivo o muerto)____________ años 3.7.4. Marque los meses que le estuvo dando el pecho a cada hijo Tiempo de lactancia Hijo 1 Hijo 2 Hijo 3 Hijo 4 Hijo 5 Hijo 6 Ninguno Menos de 3 meses Entre 3-6 meses Entre 7-10 meses Más de 10 meses 3.7.5. ¿Ha tenido embarazos interrumpidos? Si 3.8. ¿Continúa teniendo menstruación? No ¿Cuántos? ____ Si No 3.8.1 ¿Qué edad tenía en su última menstruación? _______________ años 3.9. ¿Alguna vez le indicaron terapia de reemplazo hormonal? Si No 3.9.1. ¿Durante cuánto tiempo? __________________________________ 2 GRUPO COCAM 2014 NUEVO FORMULARIO 4. CONSUMOS 4.1. ¿Ha fumado o fuma cigarrillos, cigarros? Si No 4.2. ¿Bebe alcohol regularmente? Si No 5. ESTADO CORPORAL 5.1. Peso actual en kg: _____________ Altura actual en cm: __________ 5.2. ¿Tuvo exceso de peso fuera del embarazo? Si No 5.2.1. ¿Cuál fue su peso máximo? Peso en kg ________________ Edad _________________ 6. ANTECEDENTES PERSONALES DE PATOLOGÍA MAMARIA 6.1. ¿Presenta antecedentes personales de alguna de las siguientes enfermedades? 6.1.1. Ooforectomía: 6.1.2. Mastopatía: 6.1.3. Hiperplasia atípica: 6.1.4. Carcinoma in situ: 6.1.5. Cáncer de mama: 6.1.6. Otro cáncer: Si Si Si Si Si Si No No No No No No 6.1.6.1. Cuello uterino Colon y recto Pulmón Ovario Otro (especificar) _______________________________________ 7. ANTECEDENTES FAMILIARES 7.1. ¿Presenta antecedentes familiares de cáncer mamario? Si No 7.1.1. Grado de parentesco: Madre Hermana Tía y/o prima Hija Otro Especificar_________ 7.2. ¿Presenta antecedentes familiares de cánceres extra mamarios? Si 7.2.1. Próstata Pulmón Colon y recto 7.2.2. Grado de parentesco: Padre-madre Hermano-a Tío-a y/o primo-a Ovario Otro Páncreas No Otro Especificar_________ 3 GRUPO COCAM 2014 NUEVO FORMULARIO 8. ENFERMEDAD ACTUAL 8.1. Fecha primer síntoma / signo: Mes ______ /Año ______ (Formato mm/aaaa) 8.2. Fecha primera consulta: Mes ______ /Año ______ 8.3. Fecha primer diagnóstico: Mes ______ /Año ______ 8.4. Fecha comienzo tratamiento: Mes ______ /Año ______ 9. CARACTERÍSTICAS DEL TUMOR Tamaño y localización 9.1. Unilateral Bilateral Mama Derecha: 9.2. Tamaño: No medible 9.3 Lugar: CSE CSI Medible CIE CII __________cm Subareolar Combinados Mama Izquierda: 9.4. Tamaño: No medible 9.5 Lugar: CSE CSI Medible CIE CII __________cm Subareolar Combinados 10. COMPROMISO GANGLIONAR 10.1. ¿Existe compromiso ganglionar? 10.1.1. Grupo: Axilar Si Infraclavicular No Mamaria interna 11. METÁSTASIS 11.1. ¿Presenta metástasis? Si 11.1.1 Localización: Hígado Pulmón SNC Hueso No Otra (especificar) ___________ 12. DIAGNOSTICADO POR (Marque todas las opciones que correspondan) 12.1. Autoexamen: Si 12.2. Examen clínico: Se practicó 12.2.1. Resultó Positivo No No se practicó Resultó Negativo 4 GRUPO COCAM 2014 NUEVO FORMULARIO 12.3. Mamografía: 12.3.1. Tipo: 12.3.2. BI-RADS: Se practicó No se practicó Película 0. Digital 1. 2. 12 4. Ultrasonografía: Se practicó 12.4.1. Resultó Positiva 12.4.2. BI-RADS: 12.5. RNM: 0. 5. 6. Resultó Negativa 1. 12.5.1. Resultó Positiva 0. 4. No se practicó 2. Se practicó 12.5.2. BI-RADS: 3. 3. 4. 5. 6. No se practicó Resultó Negativa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 12.6. Otros: 12.6.1. Punción aspiración con aguja fina (PAAF): Si 12.6.1.1. Resultó Positiva No Resultó Negativa 12.6.2. Biopsia punción con aguja gruesa (BPAG): Si 12.6.2.1. Resultó Positiva No Resultó Negativa 12.6.2. Biopsia incisional (BI): Si 12.6.2.1. Resultó Positiva No Resultó Negativa 13. CLASIFICACIÓN TNM (ESTADÍO AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO) Tumor: Node: Metástasis: Estadio: TX Nx MX 0 T0 N0 M0 I Tis N1 M1 IIA T1 N2 T2 N3 T3 T4 IIB IIIA IIIB IIIC IV 14. DATOS ANATOMOPATOLÓGICOS 14.1. Tipo histológico: Carcinoma ductal in situ _____________________________ Carcinoma ductal infiltrante __________________________ Usual (NOS) Tubular Cribiforme Mucinoso puro 5 GRUPO COCAM 2014 NUEVO FORMULARIO Papilar Medular Con hallazgos medulares Metaplásico Carcinoma lobulillar in situ ___________________________ Carcinoma lobulillar infiltrante ________________________ Clásico Variantes Sólido Trabecular; Alveolar Células en anillo de sello Túbulo-alveolar Pleomorfo 14.2. Grado histológico al diagnóstico: I II III 14.3. Clasificación molecular Receptores de estrógeno: Se practicó No se practicó Resultó Positivo Receptores de progesterona: Resultó Negativo Se practicó No se practicó Resultó Positivo HER2-neu: Resultó Negativo Se practicó No se practicó Resultó Positivo Ki67: Resultó Negativo Se practicó No se practicó Resultó Positivo CK5/6: Resultó Negativo Se practicó No se practicó Resultó Positivo Resultó Negativo 14.4. ¿Hace ganglio centinela? 14.4.1. ¿Con qué método?: 14.5. Compromiso ganglionar: Si Azul Tecnecio Si No Ambos No 14.5.1. Grupo (especificar) ________________________________ 14.5.2. Menos de 4 ganglios 4 o más ganglios 6 GRUPO COCAM 2014 NUEVO FORMULARIO 15. CLASIFICACIÓN pTNM Tumor: Node: Metástasis: Estadío pTNM: TX Nx MX 0 T0 N0 M0 I Tis N1 M1 IIA T1 N2 T2 N3 T3 T4 IIB IIIA IIIB IIIC IV 7