INFORMACIÓN GENERAL/CONSENTIMIENTO

Índice de Vulnerabilidad e Instrumento Asistencial para Decidir sobre las Prioridades de Servicio
(VI-F-SPDAT por sus siglas en inglés)
Evaluación Previa para Familias
INFORMACIÓN GENERAL/CONSENTIMIENTO
Nombre de Entrevistador/a
Agencia
EQUIPO
Fecha
Tiempo
PERSONAL
VOLUNTARIO
Lugar
JEFE DE FAMILIA 1
¿En qué idioma siente que se puede expresar mejor?
Nombre
Apellido
Apodo
Número de Seguro Social
¿Qué edad tiene?
¿Fecha de nacimiento?
¿Ha dado su permiso para participar?
SÍ NO
JEFE DE FAMILIA 2 (cuando sea aplicable)
¿En qué idioma siente que se puede expresar mejor?
Nombre
Apellido
Apodo
Número de Seguro Social
¿Qué edad tiene?
¿Fecha de nacimiento?
¿Ha dado su permiso para participar?
SÍ
NO
Si cualquiera de los jefes de familia tiene 60 años de edad o mayor, anote el 1.
Page 1
Puntuación previa a la evaluación
Índice de Vulnerabilidad e Instrumento Asistencial para Decidir sobre las Prioridades de Servicio
(VI-F-SPDAT por sus siglas en inglés)
Evaluación Previa para Familias
NIÑOS
Número total de niños y jóvenes menores de 18 años de edad que actualmente se
encuentran con el jefe, la jefa o jefes de familia.
Cuántos niños o jóvenes menores de 18 años de edad no se encuentran
actualmente en su familia pero que cree que se mudarán con usted cuando tenga
una vivienda donde vivir?
Apellido
Nombre
Sólo haga la siguiente pregunta si hay por lo menos una mujer como jefa de familia y/o
si hay por lo menos una adolescente 13 años de edad o mayor:
¿Existe alguna mujer de la familia que se encuentre actualmente embarazada?
Familia de padre o madre soltera: si hay dos o más niños o cualquier otro niño de 11 años
de edad o mayor y/o si hay una mujer jefa de familia embarazada, anote 1.
CONTESTA
SE NIEGA A
CONTESTAR
CONTESTA
SE NIEGA A
CONTESTAR
¿Cuántos años
tiene?
Fecha de
nacimiento
NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Sí
Puntuación previa a la evaluación
Familia con padre y madre o de dos padres de familia: si hay tres o más niños o si hay un
niño o niña de seis años de edad o menor o si hay una mujer jefa de familia que se
encuentre embarazada, anote 1.
SUBTOTAL DE INFORMACIÓN GENERAL Y DE INFORMACIÓN DEL TAMAÑO DE LA FAMILIA
PREVIA A LA EVALUACIÓN
A. HISTORIAL DE VIVIENDA E INDIGENCIA (SIN CASA)
PREGUNTAS
Si por lo menos hay un jefe o jefa de familia Y por lo menos un niño ha pasado por la
indigencia o falta de casa durante dos o más años acumulados de indigencia y/o 4 ó
más temporadas de indigencia, anote el 1.
1. ¿Cuál es el tiempo total que usted y su familia han vivido en las calles o en
refugios para indigentes?
2. En los últimos tres años, ¿cuántas veces usted y su familia ha vivido en casa para
luego vivir en la calle de nuevo?
SUBTOTAL DE VIVIENDA E INDIGENCIA PREVIA A LA EVALUACIÓN
Page 2
CONTESTA
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuación
previa a la
evaluación
Índice de Vulnerabilidad e Instrumento Asistencial para Decidir sobre las Prioridades de Servicio
(VI-F-SPDAT por sus siglas en inglés)
Evaluación Previa para Familias
B. RIESGOS
TEXTO O GUIÓN: Voy a hacerle algunas preguntas sobre sus interacciones con los servicios de salud y de emergencia. Si necesita de
ayuda para determinar lo que pasó hace seis meses, sólo dígame.
PREGUNTAS
Si número total de interacciones en las preguntas 3, 4, 5, 6 y 7 es igual o mayor a 4,
entonces anote el 1.
CONTESTA
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuación
previa a la
evaluación
Puntuación
previa a la
evaluación
3. En los pasados seis meses, ¿cuántas veces usted y/o familiares han estado en la
sala/departamento de emergencias?
4. En los pasados seis meses, ¿cuántas veces usted y/o familiares han tenido roces o
altercados con la policía?
5. En los pasados seis meses, ¿cuántas veces usted y/o familiares han sido llevados
en una ambulancia al hospital?
6. En los pasados seis meses, ¿cuántas veces usted y/o familiares han utilizado un
servicio de emergencia o de crisis, incluyendo centros de angustia o una línea de
prevención de suicidios?
7. En los pasados seis meses, ¿cuántas veces usted y/o familiares han sido
hospitalizados como pacientes internos, incluyendo las hospitalizaciones en un
hospital de salud mental?
Si contesta que SÍ a las preguntas 8 ó 9, entonces anote el 1.
Sí
NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Sí
NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuación
previa a la
evaluación
NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuación
previa a la
evaluación
8.¿Cuántas veces usted o familiares han sido atacados o golpeados desde que
comenzaron a vivir en las calles?
9.¿Cuántas veces usted o familiares han sido amenazados o han tratado de
lastimarse ustedes mismos o a alguien más durante el último año?
Si contesta que SÍ a las pregunta 10, entonces anote el 1.
10.¿Usted o algún familiar se encuentra pasando por algo que tiene que ver con la
ley que pudiera resultar en que se le encarcele o que tenga que pagar multas?
Si contesta que SÍ a las preguntas 11 ó 12; ó si la persona dice ALGO MÁS que
“Refugio” en la pregunta 13, entonces anote el 1.
Page 3
Sí
Índice de Vulnerabilidad e Instrumento Asistencial para Decidir sobre las Prioridades de Servicio
(VI-F-SPDAT por sus siglas en inglés)
Evaluación Previa para Familias
B. RIESGOS
PREGUNTAS
11. ¿Hay alguien que le fuerza o le engaña a usted o algún familiar para que haga
cosas que no quiere hacer?
12. ¿Usted o un familiar alguna vez hace cosas que pueden considerarse riesgosas
como el intercambiar sexo por dinero, vender drogas para alguien, el tener sexo sin
protección con alguien a quien verdaderamente no conoce, compartir una jeringa o
algo así?
13. Voy a leer algunos lugares donde la gente duerme. Por favor dígame dónde
usted o sus familiares duermen más frecuentemente. (Marque sólo uno).
SUBTOTAL DE LOS RIESGOS PREVIA A LA EVALUACIÓN
Page 4
Refugio
La calle, banqueta o
portal o entrada casa
Carro, vagoneta o
vehículo recreativo
Autobús o transporte
subterráneo
Playa, banco de río o
parque
Otro (ESPECIFIQUE):
Índice de Vulnerabilidad e Instrumento Asistencial para Decidir sobre las Prioridades de Servicio
(VI-F-SPDAT por sus siglas en inglés)
Evaluación Previa para Familias
C. SOCIALIZACIÓN Y ACTIVIDADES DIARIAS
PREGUNTAS
Si contesta que SÍ a la pregunta 14 ó NO a las preguntas 15 ó 16, anote el 1.
Puntuación
previa a la
evaluación
Sí
NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Sí
NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuación
previa a la
evaluación
Sí
NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuación
previa a la
evaluación
NO
Puntuación
previa a la
evaluación
14.¿Existe alguien que cree que usted o un familiar suyo le debe dinero?
15.¿Gana dinero o ingresos la familia que le llegan regularmente, por ejemplo
prestaciones o beneficios del Gobierno o trabajos donde le pagan por debajo de la
mesa, botes de basura o juntando botellas, trabajo sexual, trabajos ocasionales,
jornalero, o algo parecido?
16.¿Tiene el suficiente dinero la familia para pagar sus gastos mensuales?
Si dice NO a la pregunta 17, anote el 1.
17.¿Tiene usted y cada uno de sus familiares actividades planeadas todos los días,
más allá de la simple supervivencia, que le traerán felicidad y con las que se sienten
satisfechos?
Si dice que SÍ a la pregunta 18 ó 19, anote el 1.
18. ¿usted o alguien en su familia tiene amigos, familiares u otras personas en su
vida, ya sea por necesidad o conveniencia, pero no les gusta la compañía de ellos?
19.¿Tiene amigos, familiares u otras personas en su vida o la vida de sus familiares
que alguna vez les quitan el dinero, piden cigarros, consumen drogas, se toman su
alcohol o le hacer cosas que realmente usted no quiere hacer?
Sí
¡SÓLO OBSERVE. NO PREGUNTE! Si dicen que Sí, anote el 1.
20. Encuestador/a, ¿detecta señales de poca higiene o cuidado de su vida diaria en
cualquiera de los familiares?
SUBTOTAL DE SOCIALIZACIÓN Y ACTIVIDADES DIARIAS PREVIA A LA EVALUACIÓN
Page 5
Índice de Vulnerabilidad e Instrumento Asistencial para Decidir sobre las Prioridades de Servicio
(VI-F-SPDAT por sus siglas en inglés)
Evaluación Previa para Familias
D. BIENESTAR
PREGUNTAS
Si no busca atención médica, anote el 1.
CONTESTA
Hospital
Clínica
Local de Asuntos de
Veteranos
Otro (especifique)
No busca atención
médica
Por cada respuesta POSITIVA (SÍ) en las preguntas de la 22 a la 25 (Enfermedades), anote el 1.
¿Usted o alguno de sus familiares tiene actualmente o alguna vez la ha tenido o un
Sí
NO SE NIEGA A
proveedor de salud le dijo que usted ha tenido alguna de las enfermedades
CONTESTAR
siguientes:
Puntuación
previa a la
evaluación
21. ¿Regularmente, a dónde va usted y sus familiares para recibir atención médica o
cuando no se sienten bien?
Enfermedades o
padecimientos
22. Enfermedad renal/Enfermedad renal terminal o diálisis.
23. Historial de quemaduras por frío (congelación), hipotermia o pie de inmersión
(espasmo carpopedal).
24. Enfermedad hepática, cirrosis, enfermedad hepática terminal.
25. VIH positivo/ SIDA
Si contesta que SÍ a cualquiera de las enfermedades de la pregunta 26 a la 34, anote
con una “X” en la columna Otros Padecimientos.
26. Historial de insolación/hipertermia.
27. Enfermedad cardiaca, arritmia o latido irregular del corazón.
28. Enfisema
29. Diabetes
30. Asma
31. Cáncer
32. Hepatitis C
33. Tuberculosis
SÓLO OBSERVE – NO PREGUNTE:
34. Encuestador/a, ¿observa usted señales o síntomas de condiciones o
padecimientos serios de salud
Page 6
Sí
NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Otras
enfermedades
Índice de Vulnerabilidad e Instrumento Asistencial para Decidir sobre las Prioridades de Servicio
(VI-F-SPDAT por sus siglas en inglés)
Evaluación Previa para Familias
Si su respuesta es SÍ en las pregunta de la 35 a la 42, anote 1 en la columna de
Consumo de Drogas.
35.¿Alguna vez usted o algún familiar ha tenido problemas con el consumo drogas o
alcohol, drogadicción o alcoholismo o se le ha dicho que lo tiene?
36. ¿Usted o algún familiar ha consumido alcohol y/o otras drogas casi todos los días
durante el último mes?
Sí
NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Consumo de
drogas
Sí
NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Salud Mental
37.¿Usted o algún familiar se ha inyectado drogas durante los últimos seis meses?
38. ¿Usted o un familiar ha sido tratado por problemas de drogas o alcohol y ha
vuelto a tomar y a consumir drogas de nuevo?
39. ¿Usted o un familiar alguna vez ha tomado productos con alcohol como jarabe
para la tos, enjuague bucal, alcohol etílico o desinfectante, vino de cocina o
productos como esos durante los últimos seis meses?
40. ¿Usted o un familiar alguna vez se ha desmayado debido alcohol o drogas
durante el último mes?
41. ¿Usted o un familiar que es menor de edad para tomar ha consumido alcohol
cuatro o más veces en el último mes o ha consumido drogas en cualquier momento
durante el último mes incluyendo el fumar marihuana o consumir píldoras con
prescripción médica para sentirse drogado?
SÓLO OBSERVE – NO PREGUNTE:
42. Encuestador/a, ¿ve señales o síntomas de drogadicción o alcoholismo?
Si la respuesta es SÍ en las preguntas de la 43 a la 49, anote el 1 en la columna de
Salud Mental.
43. ¿Alguna vez a usted o a algún familiar se le ha llevado a un hospital en contra de
su voluntad por razones de salud mental?
44.¿Alguna vez a usted o a algún familiar ha ido a la sala de emergencia debido a que
no se sentía 100% bien emocionalmente o debido a su estado nervioso?
45.¿Usted o algún familiar ha hablado con un psiquiatra, psicólogo u otro profesional
de la salud mental durante los últimos seis meses debido a su estado de salud
mental – ya sea de manera voluntaria o porque alguien insistió que lo hiciera?
46. ¿Usted o algún familiar ha tenido una lesión cerebral grave o un trauma
cerebral?
47. ¿Usted o algún familiar le han dicho que tiene una discapacidad del aprendizaje o
de desarrollo?
48.¿Usted o algún familiar tiene problemas para concentrarse y/o para recordar las
cosas?
SÓLO OBSERVE – NO PREGUNTE:
49. Encuestador/a, ¿ve señales o síntomas de enfermedades mentales graves,
persistentes o se ve severamente afectado el funcionamiento cognitivo?
Si la anotación en el Consumo de Drogas es 1 y la anotación en Salud Mental es 1 y la anotación en la
Enfermedad es por lo menos 1 ó una X, Y SI SE RELACIONAN CON LA MISMA PERSONA, entonces la anotación es
1, un punto adicional por morbilidad triple.
HAGA LA SIGUIENTE PREGUNTA SÓLO CUANDO SE LE ANOTÓ 1 en Consumo de Drogas y 1 en Salud Mental y por
lo menos 1 en Enfermedades o una X.
50. Usted ha dicho en sus respuestas que existe una enfermedad, experimentado con los servicios de salud mental
y consumo de drogas. ¿Ha sucedido esto con el mismo familiar en todos estos casos?
Page 7
Morbilidad
triple
Puntuación
previa a la
evaluación
Índice de Vulnerabilidad e Instrumento Asistencial para Decidir sobre las Prioridades de Servicio
(VI-F-SPDAT por sus siglas en inglés)
Evaluación Previa para Familias
i contesta que SÍ a la pregunta 51, anote el 1.
SÍ
NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuación
previa a la
evaluación
Sí
NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuación
previa a la
evaluación
Sí
NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuación
previa a la
evaluación
CONTESTA
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuación
previa a la
evaluación
SÍ
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuación
previa a la
evaluación
51.¿Usted o algún familiar ha tenido en sus manos medicinas prescritas por un
médico que nunca se tomaron, se vendieron, se robaron, se extraviaron o las
medicinas nunca se adquirieron?
Si contestó que SÍ a la pregunta 52, anote el 1.
52. ¿Usted o algún familiar ha experimentado abuso emocional, físico, psicológico,
sexual o de otro tipo o trauma en su vida por el cual no ha buscado ayuda y/o que ha
causado su estado de indigencia? —Sí o No
SUBTOTAL DE BIENESTAR PREVIA A LA EVALUACIÓN
E. UNIDAD FAMILIAR
PREGUNTAS
Si dijo que SÍ a las preguntas 53 ó 54, anote el 1.
53. ¿Alguno de sus hijos pasa dos o más horas del día y usted no sabe donde se
encuentran?
54. En la mayoría de los días, ¿alguno de sus hijos hace tareas que los adultos
normalmente harían como en el caso de preparar los alimentos o comidas, el alistar
a otros niños para dormir, ir de compras, limpiar la casa o departamento o cosas por
el estilo?
Si la 55 o la 56 suman 3 o más 3, anote el 1.
55. ¿Cuál es el número de veces que los adultos en la familia han cambiado en la
familia durante el último año debido a que se tienen nuevas relaciones o en el
rompimiento de las relaciones, prisión, trabajo o participación en el Ejército o algo
por el estilo?
56. ¿Durante el último año, cuál es el número de veces que los niños han sido
separados de la familia o regresado a ella?
Si la 57 o la 58 suman 3 o más, anote el 1.
57. ¿No están los niños en edad escolar inscritos en la escuela o no asisten más días
de los que si asisten?
58. ¿Actualmente o en algún momento durante los últimos seis meses han separado
a alguno de sus hijos de usted para vivir con un familiar o amigo o amiga?
Page 8
NO
Índice de Vulnerabilidad e Instrumento Asistencial para Decidir sobre las Prioridades de Servicio
(VI-F-SPDAT por sus siglas en inglés)
Evaluación Previa para Familias
Si contesta SÍ a cualquiera de las preguntas 59 ó 60, anote el 1.
SÍ
59. ¿Durante los últimos seis meses, ha habido alguna implicación entre un familiar y
los servicios de protección infantil – sin importar que se haya resuelto el problema?
60. ¿Durante los últimos seis meses, ha tenido algo que hacer en el tribunal o corte
de problemas familiares o algo que está siendo tratado en corte de problemas
familiares?
SUBTOTAL DE LA UNIDAD FAMILIAR PREVIA A LA EVALUACIÓN
Page 9
NO
SE NIEGA A
CONTESTAR
Puntuación
previa a la
evaluación
Índice de Vulnerabilidad e Instrumento Asistencial para Decidir sobre las Prioridades de Servicio
(VI-F-SPDAT por sus siglas en inglés)
Evaluación Previa para Familias
RESUMEN DE ANOTACIONES
DOMINIO
INFORMACIÓN GENERAL
A. HISTORIA DE VIVIENDA E INDIGENCIA (SIN
CASA)
B. RIESGOS
C. SOCIALIZACIÓN Y ACTIVIDADES DIARIAS
D. BIENESTAR
E. UNIDAD FAMILIAR
TOTAL EN EVALUACIÓN PREVIA
SUBTOTAL
Si el Total de la Evaluación Previa es igual o mayor de 12, se
recomienda a la familia obtener Vivienda Permanente y de
Apoyo/Evaluación Primaria de Vivienda.
Si el Total de Evaluación Previa es 5, 6, 7, 8, 9, 10 ó 11, se
recomienda a la familia una Evaluación Rápida de Vivienda.
Si el Total de la Evaluación Previa es 0, 1, 2, 3, 4 ó 5, no se
recomienda a la familia, por lo pronto, a una Evaluación de
Apoyo y Vivienda.
Page 10
Índice de Vulnerabilidad e Instrumento Asistencial para Decidir sobre las Prioridades de Servicio
(VI-F-SPDAT por sus siglas en inglés)
Evaluación Previa para Familias
Finalmente me gustaría hacer algunas preguntas para entender mejor la indigencia y mejorar los servicios de vivienda y
de apoyo.
¿Ha sido usted o algún familiar parte de las Fuerzas Armadas
Sí No Se niega a decir
de los EEUU?
Guerra en Corea (junio de 1950-enero de 1955)
Periodo de Vietnam (agosto de 1964-abril de 1975)
Post Vietnam (mayo de 1975-julio de 1991)
Golfo Pérsico (agosto de 1991- presente)
Si dice que sí, ¿en qué guerra/periodo de guerra participó?
Afganistán (2001-presente)
Irak (2003-presente)
Otro (especifique)
Se niega a decir
Honorable Otro que no es honorable Mala
Si contesta que sí, ¿cuál fue la razón al darse de baja?
conducta Deshonroso Se niega a decir
Ciudadano Residente legal Indocumentado
¿Cuál es su estado legal o de ciudadanía?
Se niega a decir
En esta ciudad
En esta región
¿A dónde vivió antes de quedarse sin casa?
En otra parte del estado
En otro lugar (especifique)___________________
¿Alguna vez ha estado en adopción o ha sido adoptado/a?
Sí No Se niega a decir
¿Ha estado alguna vez en la cárcel?
Sí No Se niega a decir
¿Ha estado alguna vez en prisión?
Sí No Se niega a decir
¿Tiene usted o algún familiar una discapacidad física
permanente que limita su movilidad? [por ejemplo, silla de
Sí No Se niega a decir
ruedas, amputación, incapaz de subir escaleras]?
Medicaid Medicare Asuntos de Veteranos
¿Qué tipo de seguro médico tiene, si tiene alguno? (anote
Seguro privado
todos los que apliquen)
Ninguno Otro (especifique): _________
En un día regular, ¿en dónde se le puede localizar y a qué hora del día es más fácil
localizarle?
¿Hay un número telefónico y/o dirección electrónica donde podamos localizarle o dejar un
mensaje?
Bueno, ahora me gustaría tomarle una foto. ¿Puedo hacerlo? Sí No Se niega a aceptar
Page 11