Valoración de la eficacia de la Terapia Cognitivo Conductual en

TRABAJO FIN DE GRADO
Título
Valoración de la eficacia de la Terapia Cognitivo
Conductual en pacientes esquizofrénicos desarrollada
como terapia grupal enfermera
Autor/es
Miriam Palacios Fernández de Arroyabe
Director/es
Ivan Santolalla Arnedo
Facultad
Escuela Universitaria de Enfermería
Titulación
Grado en Enfermería
Departamento
Curso Académico
2014-2015
Valoración de la eficacia de la Terapia Cognitivo Conductual en pacientes
esquizofrénicos desarrollada como terapia grupal enfermera, trabajo fin de
grado
de Miriam Palacios Fernández de Arroyabe, dirigido por Ivan Santolalla Arnedo (publicado
por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia
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El autor
Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2015
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UNIVERSIDAD DE LA RIOJA
ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA
TRABAJO FIN DE
GRADO
Valoración de la eficacia de la Terapia Cognitivo
Conductual en pacientes esquizofrénicos
desarrollada como terapia grupal enfermera
Autora: Miriam Palacios Fernández de
Arróyabe
Tutor: Iván Santolalla Arnedo
Logroño. 24 De febrero de 2015
Curso académico 2014-2015
Convocatoria marzo 2015
1
1. RESUMEN
El Trastorno Mental Grave (TMG) engloba múltiples trastornos, siendo la
esquizofrenia uno de los más prevalentes, afectando a más de 21 millones de
personas en el mundo en edades comprendidas entre los 10-25 años según la
OMS y en España la cifra de los pacientes diagnosticados supera los 400.000.
Entre los problemas a los que se enfrenta la enfermera en la intervención sobre
esta patología están la alta tasa de incumplimiento que presenta este colectivo;
cerca del 50% abandona el tratamiento en el primer año, haciendo que el
proceso de mejora se estanque; un mayor deterioro cognitivo; empeoramiento
de la sintomatología tanto positiva como negativa y la dificultad de reinserción
socio- laboral que presentan estos pacientes. Este estudio valora la terapia
cognitivo conductual como complemento al tratamiento psicofarmacológico,
verificando su eficacia en estos pacientes.
Palabras clave: Esquizofrenia, eficacia, terapia cognitiva, resultados, enfermera
ABSTRACT
The severe mental disorder encompasses multiple disorders, schizophrenia
remains one of the most prevalent, affecting over 21 million people worldwide
aged 10-25 years according to WHO and in Spain the number of patients
diagnosed exceeds 400,000. Some of the problems that the nurses have to deal
with, they are the high default rate in this collective; nearly 50% drop out of
treatment in the first year, making the process of improvement stalled; bigger
cognitive impairment; deterioration of both positive and negative symptoms and
the difficulty of social and work reinsertion of these patients. This study assesses
cognitive behavioral therapy as an adjunct to psychopharmacological treatment,
verifying its effectiveness in these patients.
Keywords: schizophrenia, effectiveness, cognitive therapy, nurse therapeutic and
outcomes.
2
2.- INTRODUCCIÓN
2.1.- Salud mental
Según la Organización mundial de la salud se define la salud mental como no
sólo la ausencia de trastornos mentales, sino como un estado de bienestar en el
cual el individuo es consciente de sus propias capacidades, puede afrontar las
tensiones normales de la vida, puede trabajar de forma productiva y fructífera y
es capaz de hacer una contribución a su comunidad (1).
En este sentido positivo, la salud mental es la base para el bienestar y
funcionamiento efectivo de un individuo y una comunidad. Disfrutar de salud
(mental) es, hoy día, un indicador principal de la calidad de vida de las personas
y su entorno. La pérdida de la salud (mental) tiene importantes e inmediatas
consecuencias negativas: cargas no sólo personales y clínicas, sino también
familiares, sociales, profesionales, laborales y económicas.
La OMS señala que una de cada cuatro personas padece alguna enfermedad
mental a lo largo de su vida. Unos 450 millones de personas en todo el mundo y
suponen el 40% de las enfermedades crónicas y la mayor causa de los años
vividos con discapacidad (1).
En Europa los trastornos neuropsiquiátricos son la segunda causa de carga por
enfermedad, sólo por detrás de las enfermedades cardiovasculares (1). El 20%
del gasto sanitario en los sistemas sanitarios de la Unión Europea lo ocupan los
procesos de tratamiento y rehabilitación de la enfermedad mental (5). El coste
social y económico de la enfermedad mental se calcula en torno al 4% del PNB
de la Unión Europea, sobre los 182.000 millones de euros (2). En los países
europeos, el presupuesto para salud mental supone el 5,8% del presupuesto
total en salud (1). En muchos países europeos, las enfermedades mentales son
la causa del 45-55% del absentismo laboral (1).
3
En España el 9% de la población española padece en la actualidad una
enfermedad mental (2); algo más del 19% de la población padecerá un trastorno
mental a lo largo de su vida, cifra que se incrementará considerablemente en el
futuro (2). Más de la mitad de las personas que necesitan tratamiento no lo
reciben y de las que están en tratamiento, un porcentaje significativo no recibe el
adecuado (2).
Los trastornos mentales que más porcentaje de aparición tienen son: la
depresión , a la cabeza con una cifra de un 26% los españoles padeciéndola,
trastornos de Ansiedad, un trastorno que afecta al 15% de las personas en
nuestro país y la esquizofrenia que afecta acerca de 400.000 personas en
España y se calcula que hay muchas más sin diagnosticar. Es uno de los
trastornos más graves, y multiplica por nueve el riesgo de suicidio y su
prevalencia es del 1,02% (8). El impacto de los trastornos mentales en la calidad
de vida es superior al de las enfermedades crónicas como la artritis, la diabetes
o las enfermedades cardiacas y respiratorias (2). La asociación mundial de
psiquiatría (AMS) proporciona unos valores más elevados acerca del nivel de
población con algún trastorno mental, entorno al 20% y el 25% de la población
española lo padece.
En relación a la esquizofrenia, un 1% de la población desarrollará alguna forma
de esquizofrenia a lo largo de su vida. La tasa de mortalidad por suicidio
ajustada para la edad y el sexo de las personas que padecen un trastorno
esquizofrénico, es 9 veces mayor que la de la población general (6).
Como consecuencia de la pérdida de la salud mental se dan una larga lista de
trastornos o disfunciones: adicciones, estrés, depresión, ansiedad, fobias,
trastornos de personalidad, conflictos de pareja o familiares... Todos ellos
conllevan un sufrimiento intenso y producen alteraciones de la conducta como la
incomunicación, la agresividad, el comportamiento desorganizado, la
imposibilidad de concentrarse o plantear objetivos, así como sentimientos de
infravaloración, culpa, angustia, impotencia... (3).
4
La repercusión social que sufren estas personas es muy elevada y se puede ver
reflejada en el porcentaje de las personas con enfermedad mental crónica con
pareja estable, apenas un 14% y un 18% afirma no tener ninguna amistad (6).
El 18% de la población general, el 28% de los familiares e incluso el 20% de las
personas con enfermedad mental crónica creen que las personas con
enfermedad mental suponen un riesgo si no se las hospitaliza en contraposición
al 99% de los y las profesionales que no lo cree (6). Un estigma que tienen que
soportar es que el 56% de la población general confunde la enfermedad mental
con el retraso mental (6).
La AMS indica que el principal ámbito de discriminación para las personas con
enfermedad mental es el laboral donde sólo el 5% de las personas con
enfermedad mental tiene un empleo regular, según un estudio en la Comunidad
de Madrid (8). La asociación Feafes denuncia que además, más del 44%
asegura haber sufrido algún tipo de discriminación laboral (7). Las personas con
enfermedad mental, como sus familiares y los profesionales que las atienden,
consideran que existen estereotipos “de peligrosidad” asociados a la enfermedad
mental (2).
2.2. La esquizofrenia como trastorno mental grave
Entre los trastornos mentales graves, la esquizofrenia es un trastorno psicótico
que afecta a más de 21 millones de personas en el mundo en edades
comprendidas entre los 10-25 años según la OMS (1); caracterizada por una
alteración sustantiva del funcionamiento mental, que ha sido llamado
alternativamente «demencia precoz», «discordancia intrapsíquica» o
«disociación autística de la personalidad».Con el término esquizofrenia se
designa a un conjunto de trastornos psicóticos, caracterizados todos ellos por la
presencia de síntomas psicóticos positivos en algún momento de su desarrollo, y
donde los síntomas negativos y cognitivos se asocian, a su vez, a un grado
variable de discapacidad. Sus manifestaciones básicas consisten en una mezcla
de signos y síntomas característicos. Los síntomas afectan a múltiples procesos
5
psicológicos, como la percepción (alucinaciones), ideación, comprobación de la
realidad (delirios), procesos de pensamiento (asociaciones laxas), sentimientos
(afecto plano, afecto inapropiado), conducta (catatonia, desorganización), cognición (atención, concentración), motivación y juicio. No hay ningún síntoma que
sea, por sí solo, patognomónico de la esquizofrenia (9,11).
Los síntomas positivos son comportamientos psicóticos que no se ven en
personas sanas. Las personas con síntomas positivos frecuentemente "pierden
contacto" con la realidad. Estos síntomas pueden aparecer y desaparecer, a
veces son intensos y otras veces casi imperceptibles; dependiendo si el individuo
está recibiendo tratamiento o no. Los síntomas positivos incluyen: Las
alucinaciones, Los delirios, Los trastornos del pensamiento, Los trastornos del
movimiento.
Los síntomas negativos se asocian con la interrupción de las emociones y los
comportamientos normales. Estos síntomas son más difíciles de reconocer como
parte de este trastorno, ya que muchas veces se confunden con los de la
depresión u otras condiciones. Estos síntomas incluyen:

"Afecto plano".

Falta de satisfacción en la vida diaria.

Falta de habilidad para iniciar y mantener actividades planificadas.

Falta de comunicación, incluso cuando la persona se ve forzada a
interactuar.
2.2.1 Diagnóstico de la enfermedad
El diagnóstico de la esquizofrenia paranoide en la actualidad sigue unos criterios
consensuados por expertos, que se agrupan en dos grandes clasificaciones, el
Diagnostic and Status tical Manual of Mental Disorders (DSM) y la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE).
6
Según la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10, se incluirá a las
personas que cumplen los criterios diagnósticos de por lo menos una de las
siguientes categorías diagnósticas de (OMS, 1992) (11).
1. Eco, robo, inserción o difusión del pensamiento.
2. Ideas delirantes de control, influencia o pasividad, o ideas delirantes extrañas
de otro tipo y percepción delirante.
3. Alucinaciones auditivas que comentan la conducta del paciente, que discuten
entre ellas o con un significado similar.
4. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son adecuadas a la cultura
del individuo o que son completamente imposibles.
5. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad, cuando se acompañan de
ideas delirantes no estructuradas y fugaces sin contenido afectivo claro, o ideas
sobrevaloradas persistentes, o cuando se presentan a diario durante semanas,
meses o permanentemente.
6. Interpolaciones o bloqueos en el curso del pensamiento, que dan lugar a un
lenguaje divagatorio, disgregado, incoherente o lleno de neologismos.
7. Manifestaciones catatónicas, como excitación, posturas características o
flexibilidad cérea, negativismo, mutismo, estupor.
8. Síntomas "negativos" como apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje,
embotamiento o incongruencia afectiva. Ha de quedar claro que estos síntomas
no se deban a depresión o a medicación neuroléptica.
9. Un cambio consistente y significativo de la cualidad general de algunos
aspectos de la conducta personal, que se manifiestan como pérdida de interés,
falta de objetivos, ociosidad y aislamiento social.
7
2.2.2 Duración de la enfermedad
Se ha utilizado como criterio para establecer el TMG una evolución de trastorno
de 2 años ó más, o deterioro progresivo y marcado en el funcionamiento en los
últimos 6 meses (abandono de roles sociales y riesgo de cronificación), aunque
remitan los síntomas persisten signos continuos de la alteración durante al
menos 6 meses. Este período de 6 meses ha de incluir al menos 1 mes de
síntomas que cumplan el criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede
incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales.
El criterio de duración del trastorno intenta discriminar al grupo de personas que
presentan trastornos de duración prolongada y descartar los casos que, aunque
puedan presentar síntomas o diagnósticos de gravedad, aún tienen un tiempo
corto de evolución y por tanto un pronóstico todavía no muy claro.
2.2.3 Presencia de discapacidad.
La presencia de la discapacidad viene definida mediante la afectación de
moderada a severa del funcionamiento personal, laboral, social y familiar, y que
se mide a través de diferentes escalas, como la Escala de Evaluación de la
Actividad Global (EEAG), con puntuaciones <50; y la escala de evaluación de la
discapacidad de la OMS (DAS-I), con puntuaciones >3 en todos sus ítems.
Según la definición del Nacional Institute of Mental Health (NIMH), ésta
discapacidad produce limitaciones funcionales en actividades importantes de la
vida y al menos incluye dos de los siguientes criterios de forma continua o
intermitente:
 Desempleo, o empleo protegido o apoyado, habilidades claramente
limitadas o historia laboral pobre.
 Necesidad de apoyo económico público para mantenerse fuera del
hospital y es posible que precise apoyo para procurarse dicha ayuda.
 Dificultades para establecer o mantener sistemas de apoyo social
personal.
 Necesidad de ayuda en habilidades de la vida diaria, como higiene,
preparación de alimentos o gestión económica.
8
 Conducta social inapropiada que determina la intervención del Sistema
de Salud Mental o del Sistema Judicial.
2.2.4 Historia natural y curso
El inicio de la esquizofrenia se puede producir durante la adolescencia e incluso
en la infancia o al entrar en la edad adulta y afecta de forma similar a ambos
sexos. Sin embargo, en los varones, la edad de inicio más frecuente es a
comienzos de la tercera década de la vida, mientras que en las mujeres lo es a
finales de la segunda década de la vida o comienzos de la tercera. Dicho inicio
puede producirse de forma aguda o bien presentarse de forma insidiosa. La
mayor parte de los pacientes alternan en su curso clínico episodios psicóticos
agudos con fases estables de remisión total o parcial (9).
 Fase aguda (o crisis).
 Fase de estabilización (o postcrisis).
 Fase estable (o de mantenimiento).
Antes de que un paciente que se encuentra en la fase estable presente una
recaída, habitualmente se produce un período prodrómico en el que pueden
manifestarse síntomas disfóricos no psicóticos, formas atenuadas de síntomas
positivos o conductas idiosincrásicas. Este período prodrómico es la fase en la
vida de la persona que se produce antes del desencadenamiento de la
enfermedad y hay una serie de síntomas que nos pueden ayudar en algunos
casos ha detectarlas: tensión y nerviosismo, pérdida del apetito o
desorganización en las comidas, dificultad para concentrarse, dificultad en
dormir, disfruta menos de las cosas, no recuerda con precisión, depresión y
tristeza, preocupado con una o dos cosas... (13).
2.2.5 Tipos de esquizofrenia (13,14)
9
 Esquizofrenia paranoide: ideas delirantes, alucinaciones del tipo
auditivas, comienzo entre los 20-30 años y es la más frecuente y con
mejor evolución.
 Esquizofrenia catatónica: presenta un estupor catatónico, no reacciona a
los intentos de contacto no expresa sus sentimientos o inquietudes.
 Esquizofrenia desorganizada o hebefrénica: hay un afecto absurdo, no
apropiado y una falta de interés y de participación.
 Esquizofrenia indiferenciada: es una mezcla de los anteriores y no
predomina un síntoma concreto.
 Esquizofrenia residual: existe un episodio de esquizofrenia anteriormente,
actualmente no hay síntomas psicóticos y en esta fase los síntomas
negativos son más evidentes.
2.2 6 Etiología
A. Factores genéticos:
El riesgo de desarrollar esquizofrenia está directamente asociado al parentesco o
al nivel de carga biológica compartida, esto es, los familiares de primer grado de
un paciente esquizofrénico presentan un mayor riesgo de sufrir un trastorno del
espectro del patrón esquizofrénico que la población general y los pacientes de
segundo grado. Así mismo es mayor el riesgo para los gemelos monocigóticos
que para los dicigóticos (15,16).
Los modelos de transmisor genética han sido varios:
 Modelo monogénico: Todos os tipos de esquizofrenia comparten el mismo
gen pero distinto grado de penetrancia según un estudio realizado por
Rich y Baron en1984.
 Modelo heterogenético: La esquizofrenia consiste en varias patologías,
cada una de las asociadas a un loci mayor que se transmite por herencia
dominante, recesiva o por el cromosoma X. Hasta ahora no hay estudios a
favor de este modelo.
 Modelo poligenético: Resulta de la combinación de múltiples genes
defectuosos con eventuales interacciones con el ambiente.
10
Aunque como hemos visto la etiología de la esquizofrenia implica factores
genéticos, el 60% de los pacientes no tienen antecedentes clínicos en su familia,
por lo que podemos concluir que para que se manifieste expresión clínica de la
enfermedad no es suficiente le riesgo genético (9, 11, 15,16).
B. Factores prenatales
En los casos que no exista un desorden esquizofrénico en la historia familiar de
una persona esquizofrénica, es muy probable encontrar una historia de
complicaciones en o alrededor del momento del nacimiento, tales como
infecciones por virus durante el primer trimestre del embarazo, desnutrición
materna, o asfixia perinatal, teniendo como resultado mayor probabilidad de
presentar los síntomas de esa enfermedad.
Otro factor muy investigado es la posibilidad de una migración neuronal anormal
durante el neurodesarrollo resultante en un defecto estructural que ocurre
temprano en la vida y produce deficiencias que, junto con precipitantes
ambientales, por ejemplo, el estrés, llevan a síntomas esquizofrénicos en la
adolescencia y la edad adulta (9, 11, 15, 16).
C. Factores sociales
Se ha encontrado que el vivir en un medio urbano puede ser un factor de riesgo
que puede contribuir al desarrollo de la esquizofrenia. Otro factor de riesgo es la
desventaja social, tal como la pobreza y la migración relacionada con la
adversidad social, la discriminación, la exclusión social, la disfunción familiar, el
desempleo o las deficientes condiciones de vivienda. Ciertas experiencias
vividas durante la infancia, incluyendo el abuso o traumatismos, también han
sido implicadas como factores de riesgo de un diagnóstico de esquizofrenia más
tardía. (9, 11,15, 16). Se puede decir a modo de conclusión sobre este factor,
que existe un nexo común que es el desarrollo de factores estresantes o
traumáticos.
11
D. Drogodependencia
Las correlaciones biológicas entre toxicomanía y esquizofrenia tienen una base
más clara en el caso de las drogas alucinógenas que en las opiáceas.
Comorbilidad n la esquizofrenia y consumo de tóxicos
El término comorbilidad describe dos o más desórdenes o enfermedades que
tienen lugar en le individuo bien simultáneamente o una detrás de la otra.
También implica las interacciones entre las enfermedades que pueden agravar el
curso de las mismas (23).
 El abuso de la droga incrementa el riesgo de desarrollar psicosis, como
es el caso de la marihuana.
 La propia enfermedad puede llevar al abuso mediante la ”automedicación” para aliviar los síntomas o el males.
Las personas que padecen esquizofrenia presentan el consumo frecuente de
una gran variedad de drogas como son el tabaco, el alcohol, la cocaína y el
cannabis. Los pacientes con esquizofrenia consumen drogas en parte por
motivaciones similares al resto de la población y, por otro lado, por motivaciones
específicas, así suelen referir la búsqueda de sensaciones placenteras, la
presión de grupo o el alivio de malestar psíquico. Dicho estudio realizado en
población general señala que un 47% de los sujetos con esquizofrenia
presentaban una drogodependencia asociada. Las muestras clínicas de
esquizofrénicos coinciden al indicar que la mitad de estos pacientes presentan
dependencia de drogas incluido el alcohol y excluyendo el tabaco (NIMH).
Las drogodependencias más frecuentes en pacientes psicóticos son, en orden
descendente, la de nicotina, alcohol y cannabis. Estas dos últimas dependencias
afectan cada una aproximadamente a un 25% de estos pacientes, siendo la
concurrencia entre las distintas dependencias lo habitual. En una revisión
reciente se calcula que la dependencia de cannabis a lo largo de la vida en
sujetos psicóticos es de 22.5%.
12
Esto sugiere que el consumo de cannabis no es secundario a la toma de
medicación antipsicótica ni que se consuma en su mayor parte como
automedicación para alivio de los síntomas psicóticos, aunque no puede
descartarse el consumo como consecuencia o para alivio de los síntomas
prodrómicos de las psicosis.
Hay dos explicaciones apeladas para la causalidad son que son: el uso de
sustancias induce o predispone la aparición de la esquizofrenia o que el uso de
sustancias es una consecuencia de la esquizofrenia, y es posible que ambas
sean correctas. Un estudio del 2007 calcula que el consumo de cannabis está
estadísticamente asociado con un aumento dosis-dependiente del riesgo de
desarrollo de trastornos psicóticos, incluyendo la esquizofrenia, siendo un
problema cada vez más evidente en la sociedad actual (9, 17,18). Este estudio
muestra que las personas vulnerables (con antecedentes de psicosis) tienen un
riesgo mucho mayor de esquizofrenia que los consumidores de cannabis sin
antecedentes. La diferencia de riesgo (DR) del uso o no uso de cannabis es de
2,2 % para los que no tienen antecedentes de psicosis (24,25).
Existen tres grandes hipótesis para explicar la relación entre consumo de
cannabis y esquizofrenia:
 La hipótesis de la automedicación.
 La hipótesis de la vulnerabilidad.
 La hipótesis etiológica: Defiende que el consumo de cannabis por sí sólo
provocaría una esquizofrenia. Esta teoría es la que ha recibido más
sustento experimental en los últimos años en relación con la publicación
de una serie de estudios de cohortes en revistas de impacto y con
resultados consistentes entre ellos.
El consumo puede estar indicándonos una vulnerabilidad a la esquizofrenia o ser
una manifestación precoz de la misma.
Uno de los hallazgos de estas cohortes que merece ser destacado, es que
cuando el consumo de cannabis era más precoz, el riesgo de psicosis era
claramente superior. En relación con esta hipótesis se ha observado que la
denominada psicosis inducida por cannabis puede ser el antecedente de una
13
esquizofrenia y la edad de inicio de esta última era más precoz en los sujetos
consumidores, apoyando dicha relación causal .
El riesgo de padecer cuadros psicóticos a medio o largo plazo se relaciona
también con la edad de inicio del consumo de cannabis (15 años o antes). El
consumo repetido y precoz de cannabis en sujetos genéticamente predispuestos
puede producir esquizofrenia cuyo primer episodio aparece tras uno o varios
años de su uso.
Los trastornos por uso de cannabis son muy comunes en pacientes con un
primer episodio psicótico y se relacionan con un peor seguimiento en estos
pacientes, influyendo negativamente en la respuesta a la medicación
antipsicótica. Los esquizofrénicos crónicos con abuso/dependencia de cannabis
presentan un mayor grado de incumplimiento terapéutico, peor respuesta a los
antipsicóticos, más recaídas y aumento del número de hospitalizaciones, aunque
dichos reingresos no son tanto por exacerbación de la psicosis como por
aumento de los trastornos de conducta. La prevalencia de intentos de suicidio
también es mayor. Cuentan con peor historial laboral, mayor inestabilidad en sus
patrones de vida y de vivienda, mayor necesidad de ayudas sociales y mayor
frecuencia de atención en los servicios de urgencia. La duración de las
hospitalizaciones también es mayor. Las familias de estos pacientes presentan
una mayor carga económica y emocional y las relaciones familiares pueden
llegar a romperse con más frecuencia. Todo esto ocurre en el contexto de un
menor cumplimiento del tratamiento y de las visitas ambulatorias programadas,
así como menor vinculación a los recursos de salud mental comunitarios (26,27)
E .Modelo etiológico de la vulnerabilidad-estrés
El Modelo de Vulnerabilidad-Estrés plantea dos condiciones necesarias para la
aparición de la esquizofrenia, una predisposición a desarrollar la enfermedad
(vulnerabilidad) dada por factores biológicos, psicológicos y sociales (las
características de personalidad patogénicas pueden actuar como factores
predisponentes) y la presencia de eventos que alteren el funcionamiento del
sujeto (estresores), que pueden ser acontecimientos vitales concretos (ej:
14
pérdida de seres queridos) o eventos estresantes cotidianos (ej: emoción
expresada). Además, este modelo postula que el efecto del estrés sobre la
vulnerabilidad se encuentra mediado por factores moderadores o protectores
ambientales (apoyo social) y personales (medicación antipsicótica, rasgos de
personalidad) (21).
Ninguno de los dos factores por separado son suficientes para desencadenar el
primer episodio o una recaída. Este modelo postula la existencia de factores
desencadenantes aunque no aporta información clara sobre el peso específico
de cada uno de los factores que se proponen en el desarrollo del trastorno y el
origen de los mismos (22).
2.2.7 Tratamiento de la esquizofrenia
Tratamiento farmacológico
Los tratamientos farmacológicos son un elemento habitualmente indispensable
tanto en el tratamiento de los pacientes con esquizofrenia como en los primeros
episodios psicóticos. Las medicaciones se utilizan para el tratamiento de los
episodios agudos, para la prevención de futuros episodios y para la mejoría de
15
los síntomas entre episodios. Los fármacos antipsicóticos son el principal
tratamiento farmacológico de estos pacientes. Sin embargo, otros
medicamentos, como los estabilizadores del estado de ánimo y otras medicaciones coadyuvantes, también resultan útiles en determinados subgrupos de
pacientes (9).
A) Medicaciones antipsicóticas
La medicación principal en el tratamiento de la esquizofrenia y otros trastornos
psicóticos está constituida por los fármacos antipsicóticos, introducidos en la
práctica clínica desde los años cincuenta del pasado siglo. Por sus características, efectos sobre los síntomas psicóticos y por sus perfiles de efectos
adversos, se los ha clasificado en dos grandes grupos: antipsicóticos de primera
generación o convencionales, y antipsicóticos de segunda generación o atípicos.
(9, 32 ,37).
 Antipsicóticos de primera generación (o convencionales)
- Los fármacos antipsicóticos de primera generación agrupan a un
conjunto de especialidades farmacéuticas que se caracterizan por actuar
frente a los síntomas psicóticos.: clorpromazina, clotiapina, haloperidol,
levomepromazina, perfenazina, periciazina, pimozida, sulpirida,
tioproperazina, trifluoperazina y zuclopentixol.
- Son eficaces para reducir la mayor parte de los síntomas positivos de la
esquizofrenia (alucinaciones, delirios, conductas extrañas), y en menor medida
los síntomas negativos (apatía, embotamiento afectivo, alogia, abulia), frente a
los que son relativamente ineficaces.
 Antipsicóticos de segunda generación (o atípicos)
En la actualidad están autorizados: clozapina, risperidona, olanzapina, paliperidona, sertindol, quetiapina, ziprasidona, amisulpride y aripiprazol.
16
Aproximadamente del 3% de la muerte súbita en pacientes tratados con
antipsicóticos sería, según un nuevo estudio, del 3 por 1.000.
B ) Otras medicaciones coadyuvantes
a) Litio.
b) Benzodiacepinas.
c) Anticonvulsivantes.
d) Antidepresivos.
Tratamiento no farmacológico:
 Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva (TEC) es siempre un tratamiento de segunda
elección en la esquizofrenia, indicado tras el fracaso de los antipsicóticos; las
indicaciones más frecuentes son: esquizofrenia catatónica, casos graves que
cursan con intensa agitación y/o desorientación, contraindicación de antipsicóticos.
Los principales efectos adversos de la TEC son de tipo cognitivo, asociándose a
un estado confusional postictal transitorio y a un período más prolongado de
alteración de la memoria anterógrada y retrógrada, que se resuelve
habitualmente a las pocas semanas del cese del tratamiento.
 Intervenciones psicosociales
Las intervenciones psicosociales engloban una serie de medidas encaminadas a
minimizar la vulnerabilidad del paciente ante las situaciones de estrés, facilitar
los procesos de recuperación, reforzar su adaptación y funcionamiento familiar,
social y formativo-laboral, así como a aumentar sus recursos para hacer frente a
los conflictos, problemas y tensiones interpersonales
17
Las utilizadas son:
a) Psicoterapia de apoyo.
b) Psicoterapia psicodinámica.
c) Psicoeducación.
d) Intervenciones familiares.
e) Rehabilitación cognitiva.
f) Entrenamiento en habilidades sociales.
g) Entrenamiento en actividades de la vida diaria.
h) Actividades expresivas (arteterapia, musicoterapia, etc.).
i) Terapia cognitivo conductual (TCC).
2.3 Adherencia terapéutica
La mayoría de estudios cuando hablan de adherencia al tratamiento hacen
referencia al tratamiento médico o farmacológico. En este sentido, se define la
adherencia como la forma correcta/incorrecta en que el paciente sigue las
prescripciones médicas. Sin embargo, algunos autores resaltan la importancia de
incluir las intervenciones o los tratamientos psicosociales en el concepto global
de adherencia/cumplimiento.(39) Asimismo, existen diversos autores que han
planteado un cierto debate conceptual entorno a la definición y significado
propiamente del término adherencia. Para unos, adherencia es sinónimo de
cumplimiento.
Mion Junios en 1994, define la adherencia al tratamiento como la medida del
grado de coincidencia entre el comportamiento del paciente y la prescripción del
profesional de salud, que incluye medidas farmacológicas o no (34).
Existe una diferencia significativa entre “adherencia” y “cumplimiento”, para el
informe de salud de la OMS del año 2007 la diferencia entre “adherencia” y
“cumplimiento” es que la adherencia requiere el consentimiento del paciente en
cuanto a las recomendaciones y, por tanto, le otorga un papel más activo.
Diferentes autores amplían este concepto y lo definen como el grado en el cual
la “conducta” de una persona coincide con las recomendaciones de los
18
médicos/sanitarias, en relación a los fármacos o tratamiento prescrito, incluyendo
además toda una serie de hábitos higiénico-sanitarios, como pueden ser no
tomar café, alcohol u otros tóxicos, no fumar o hacerlo con moderación, entre
otros. Una publicación del Reino Unido "From compliance to concordance" ("Del
cumplimiento a la concordancia") deja claro que implicar al paciente es tan
importante como lo es la necesidad del tratamiento.
La no adherencia es uno de los retos prioritarios en todas las áreas de la salud
pero es responsabilidad principal del profesional de enfermería al ser ellos los
encargados de la administración de la medicación y del posterior seguimiento. La
mejora de la adherencia repercutiría en una mejor evolución clínica y menores
costes sanitarios (33). Los fallos en el cumplimiento exacerban los problemas de
salud y la progresión de la enfermedad (43). Por otro lado, se incrementa la
probabilidad de cometer errores en el diagnóstico y tratamiento, con
repercusiones sobre el coste sanitario al implicar un número innecesario de
visitas, revisiones u hospitalizaciones.
Aunque algunos estudios han señalado un mayor cumplimiento con los
antipsicóticos atípicos frente a los clásicos, no ha existido homogeneidad en el
conjunto de los estudios; la diferencia ha sido mínima y los atípicos pueden
tener también efectos adversos que pueden tener un impacto negativo en la
adherencia, como los metabólicos y el aumento de peso. Aunque no todos han
mostrado los mismos hallazgos, la mayoría de ellos sí han señalado un mayor
cumplimiento en pacientes con tratamiento intramuscular, depot o inyectables
de larga duración, respecto al hallado para el tratamiento oral, y menores tasas
de recaídas y rehospitalizaciones (33, 34).
Según datos del Ministerio de Sanidad, aproximadamente de un 4 a 12% de los
pacientes con Trastornos Mentales, siguen de forma rigurosa su tratamiento
farmacológico; el resto prefiere no ingerir fármaco alguno, ya sea porque cree no
necesitarlos o porque dejan de tomarlos después de sufrir síntomas indeseables
a causa de los efectos colaterales, por lo que creemos que el principal factor de
19
contribución para el control efectivo de este tipo de enfermedades es la
adherencia del paciente al tratamiento y la concienciación de la necesidad del
mismo (34).
En esta línea plantean unos intervalos de medición con tres clasificaciones:
 paciente cumplidor (sigue el 75% del tratamiento).
 paciente cumplidor parcial (deja de tomar entre el 25-75% del
tratamiento).
 paciente no cumplidor (aquel que deja de tomar más del 75%) (6).
Hay que diferenciar entre los diferentes tipos de incumplimiento:
 Incumplimiento parcial y/o esporádico: la causa más frecuente es el
olvido de dosis.
 Descanso farmacológico o vacaciones terapéuticas: los pacientes no
cumplen con su tratamiento los fines de semana, descansan varios días
y, si aparecen síntomas, retoman el tratamiento.
 Cumplimiento de bata blanca: los pacientes sólo toman la medicación
días antes o días después de la visita al médico.
 Incumplimiento total: es frecuente en pacientes con enfermedades
crónicas, y supone el abandono del tratamiento de manera indefinida.
Las tasa de incumplimiento en la esquizofrenia se ha estimado en un 50%, con
un rango que oscila entre un 4% hallado en un estudio con neurolépticos depot,
hasta un 72% (1, 32, 34, 37) y se ha estimado que sólo un tercio de los
pacientes son completamente cumplidores. Aproximadamente entre un 30 y un
60% de los pacientes diagnosticados e inicialmente medicados, abandonan el
tratamiento en el primer año, produciéndose la mayoría de estos abandonos
antes de las cuatro primeras visitas en los centros de salud (1, 38).
El abandono del tratamiento farmacológico hace que el proceso de mejoría se
estanque o, lo que es peor, que involucione con las consiguientes
descompensaciones y nuevos ingresos, repitiéndose toda una serie de procesos
20
sanitarios, apareciendo el fenómeno de la “puerta giratoria”, tan frecuente en
este colectivo.
El incumplimiento pasa a ser por lo tanto un problema importante de ámbito
comunitario que se suele acompañar de un alto coste económico, siendo preciso
detectar qué pacientes no lo cumplen y el porqué de su proceder. Esto hace que
veamos necesaria la puesta en marcha de “programas educativos” que tengan
como fin informar, concienciar de las patologías y de su tratamiento, fomentando
la aceptación y el aprendizaje y el saber manejar los fármacos que disminuyen la
sintomatología, ya sean estos “programas” puestos en marcha desde las
unidades de agudos, unidades de subagudos o cualesquiera de los diferentes
dispositivos extrahospitalarios. La falta de adherencia al tratamiento
farmacológico aumenta de manera significativa el riesgo de recaídas y
hospitalizaciones, la aparición de síntomas resistentes y el riesgo de suicidio y
supone un alto coste tanto económico como familiar y social.
El riesgo de recaída psicótica en pacientes esquizofrénicos y esquizoafectivos
incumplidores se multiplica casi por cinco, y alcanza el 81,9% a los 5 años
según Robinson et al en 1999. Los costes anuales de la esquizofrenia suponen
casi 400 millones £ en el Reino Unido y más de 10 billones $ en los EEUU según
un estudio realizado por Perkins en 2002, y se considera que un 40% de los
costes que genera el tratamiento de las personas con esquizofrenia es atribuible
al incumplimiento.Los déficits cognitivos, según el DSM-IV, alteran las funciones
ejecutivas, la memoria verbal y la atención; y tales alteraciones se dan tanto en
los pacientes con inicio temprano de la enfermedad como en los de inicio tardío,
presentando unos y otros déficits de atención acentuándose sobre todo en la no
adherencia al tratamiento.
La memoria es una función que se encuentra alterada en los pacientes a los seis
meses del primer episodio de psicosis, y después de que los pacientes se
encuentren estables sintomatológicamente. Pero son los esquizofrénicos los que
peor rendimiento muestran en las pruebas, teniendo alterada la memoria
demorada.
21
Se ha señalado que la falta de eficacia frente a síntomas psicóticos y síntomas
negativos puede constituir un factor de riesgo para el incumplimiento, los efectos
adversos se han relacionado con un mayor incumplimiento. La presencia de
efectos adversos con el tratamiento, actuales o en el pasado, se asoció a una
peor actitud frente al tratamiento antipsicótico y a peor adherencia. En un estudio
prospectivo sobre pacientes esquizofrénicos ambulatorios la razón principal
alegada por los pacientes para el incumplimiento fue la aflicción por efectos
adversos. El profesional sanitario debe evaluar regularmente la presencia de
efectos adversos y otorgarles importancia a la hora de la toma de decisiones
respecto al tratamiento a seguir (32, 34,37).
Por su parte, dichos pacientes tras sus primeros episodios psicóticos puntúan
más alto en la Escala de Hamilton para la Depresión (42) y en la Escala de
Desesperanza de Beck (41). También registran puntuaciones superiores en el
ítem de alucinaciones y en la evaluación de la acatisia, mediante la Escala de
Efectos Adversos UKU (43). Presentan también un mayor tiempo hasta
conseguir la remisión, peor pronóstico, pérdida de trabajo y peligrosidad para sí
mismo y otros. En un estudio prospectivo a 3 años, el incumplimiento se asoció
también a arrestos, violencia, consumo de drogas y alcohol, más urgencias
psiquiátricas, peor función mental y menor satisfacción con la vida.
Son muchas las comunicaciones y ponencias presentadas en distintos
Congresos de Enfermería en Salud Mental que coinciden en asegurar que uno
de los principales problemas que se da entre la población con Trastornos
Mentales es el abandono del tratamiento, por lo que cada vez cobra más interés
este hecho directamente relacionado con la prevención de recaídas. Se hace
patente centrar la atención asistencial en la psicoeducación farmacológica de
este colectivo, que la llevará a cabo el profesional de enfermería, al ser el más
idóneo para ello, no sólo por sus conocimientos y capacidades sino por la
cercanía y el contacto que tiene con el paciente, donde en muchos casos hay ya
una relación de confianza muy propicia para realizar estas terapias.
22
2.4 Terapia Cognitivo Conductual ( TCC)
A fin de mejorar el cumplimiento hay un consenso global en que los pacientes
que reciben psicoeducación, independientemente de la patología, aumentaban
las probabilidades de mantener el tratamiento frente a aquellos que no la
recibían, reforzando la idea general de que un adecuado soporte de
psicoeducación y terapia cognitiva ayuda a aumentar el cumplimiento (54).
En la última década se ha observado un interés creciente por aplicar las técnicas
de la Terapia cognitivo-conductual (TCC) a personas con esquizofrenia,
especialmente aquellas que siguen presentando síntomas psicóticos a pesar de
recibir un tratamiento farmacológico adecuado. Una vez detectada la psicosis, el
tratamiento debe basarse en una perspectiva multimodal que incluya
intervenciones farmacológicas y de carácter psicosocial (47,51). Esta terapia
intenta ayudar al paciente a aceptar los cambios que la enfermedad conlleva y
mostrarle la necesidad de tomar su medicación y seguir el tratamiento adecuado.
Desde el pionero trabajo de Beck, ha ocurrido un cambio teórico en la TCC estos
últimos quince años con el desarrollo de los modelos cognitivos de “segunda
generación” dirigidos a constructos como el afecto, el vínculo, los procesos
interpersonales y la relación terapéutica (47,52).
Estos modelos de segunda generación han incorporado dos conceptos como
son el racionalismo y el constructivismo. En el modelo racionalista, la realidad es
conceptualizada como externa, estable y puede ser confirmada y validada. En
este modelo, la lógica y la razón valida el conocimiento, y se prioriza el
pensamiento sobre el afecto. Aún más, el foco está en que controlando el
pensamiento se controlan las emociones. Se entiende que el cambio procede
por examinar la causa y efecto de los componentes de los pensamientos, humor,
comportamiento, reacción fisiológica y ambiente.
Para los constructivistas, la realidad es subjetiva, idiosincrásica, y se pone
énfasis en la creación activa o construcción de la realidad por el individuo. En
estos modelos, el conocimiento se obtiene mediante la integración de la
experiencia cognitivo comportamental afectiva (47). Además ya no se trató de
terapias psicológicas que actuaban como tratamientos o compensatorios de las
secuelas psicosociales del trastorno, sino de un tratamiento de los síntomas
23
psicóticos en sí mismos. Segundo, se diseñaron terapias específicas para los
pacientes con esquizofrenia. Se tiende a hablar de TCC en plural, pues aunque
comparten elementos fundamentales, no existe una estandarización de las
terapias con variaciones importantes en algunos de sus componentes (duración,
individual frente a lo grupal, número de sesiones, etc.)(54).
El hecho de defender la TCC como tratamiento psicológico en la esquizofrenia,
particularmente en los primeros episodios, es porque existe evidencia sobre la
eficacia de ésta sobre los síntomas psicóticos (9 ,47,48); también porque desde
su primera concepción se han desarrollado enormemente aspectos teóricos que
han dado respuesta a las necesidades de pacientes jóvenes que se han
recuperado de su primer episodio psicótico (PEP) y, por último, no solamente ha
contribuido a aliviar lo más florido de la sintomatología psicótica sino que ha sido
enfocada a resolver otros aspectos tanto o más problemáticos que ésta ya que
uno de los temas que han sido poco explorados en individuos que se han
recuperado de su PEP es la merma de bienestar psicológico, uno de los
componentes subjetivos de la calidad de vida. (47,51).
El fin de la terapia es evitar las recaídas y proporcionar al paciente medios
suficientes para enfrentarse y solucionar los problemas. Por lo general, se trata
de cuestiones como el estilo de razonamiento, el auto concepto, aislamiento
social, las evaluaciones de la psicosis y los procesos emocionales (49). La TCC
para la psicosis mostró ser un tratamiento efectivo en más del 50% de los casos
(48).
Es una intervención psicológica específica que estimula al paciente a establecer
relaciones entre sus pensamientos, sentimientos o acciones en relación a
síntomas actuales o pasados (9). Las intervenciones se centran en la
exploración racional del carácter subjetivo de los síntomas psicóticos,
cuestionando la evidencia para éstos, y sometiendo tales creencias y
experiencias a pruebas de realidad. También se utilizan técnicas dirigidas a
reducir la implicación emocional asociada a la omnipotencia de las creencias
delirantes y experiencias alucinatorias mediante explicaciones normalizadoras de
24
los síntomas o procedimientos que aumenten las estrategias de afrontamiento
adaptativas, que pueden estar siendo utilizadas ya por el paciente (46).
Enfermería y la TCC
En estos últimos años uno de los problemas más graves a los que se enfrentan y
en el que coinciden la mayoría de los profesionales de la salud mental, es el
seguimiento del tratamiento que tienen los pacientes con un trastorno metal, en
este caso la esquizofrenia, y la correcta administración de la medicación.
Por lo tanto, el paciente tiene una responsabilidad que cumplir en el proceso de
su enfermedad y es aquí donde se aplica el modelo del autocuidado que plantea
Dorothea Elizabeth Orem. Ella definió la teoría del autocuidado basándose en
tres teorías relacionadas que son la del Autocuidado, la del déficit de
autocuidado y la de sistemas de enfermería.
Los cuidados enfermeros representan un servicio especializado que se distingue
de los otros servicios de salud ofrecidos porque está centrado sobre las
personas que tienen incapacidades para ejercer el autocuidado. La enfermera
completa los déficits de autocuidado causados por la diferencia que se plantean
entre las necesidades de autocuidado y las actividades realizadas por la persona
(45).
La enfermera como colectivo asistencial se ha formado y ha adquirido
conocimientos sobre los tratamientos, sus efectos secundarios, sobre la
necesidad de no abandonarlos, de cómo manejar diversas situaciones que se
dan en el transcurso de la enfermedad, de métodos que sirven de complemento
al tratamiento farmacológico (relajación, técnicas de respiración, control del
stress, hábitos de salud, etc.),
25
La relación paciente/enfermera compone un sistema interpersonal muy
importante en el tratamiento de la enfermedad y en la adherencia al tratamiento.
Diversas experiencias aseguran que, cuando esta relación es óptima, los
pacientes adoptan una actitud diferente ante los tratamientos terapéuticos. Por lo
tanto, este es un factor importante que normalmente no es tenido demasiado en
cuenta a menudo en la evaluación del cuidado (38).
La información debe ser suministrada de una forma asequible para el enfermo y
ha de ser de interés para el paciente, quien ha de estar preparado para poder
asimilarla y comprender que recibirá más ventajas que inconvenientes.
Hildegard Elizabeth Peplau estableció un modelo de cuidados que actualmente
lleva su nombre y se le considera la madre de la psiquiatría enfermera. Peplau
hace hincapié en cuatro términos vitales para ella que son la persona, el entorno
la salud y la propia enfermería; constituyendo así uno de los ejes centrales de la
provisión del cuidado de enfermería. Es aquí donde radica la base de una buena
adherencia terapéutica, haciéndoles partícipes de su enfermedad y los procesos
que conlleva, y de su tratamiento para hacerlos responsables de su
cumplimiento.
Las terapias son llevadas a cabo por la enfermera; las cuatro primeras sesiones
consisten en un entrenamiento previo a la terapia, donde se recogen los datos
del paciente sus antecedentes, sus pensamientos, los sentimientos que tiene
acaezca de su enfermedad y sus comportamientos. El psiquiatra hace un
formulario individual donde señala las metas que el paciente debe alcanzar y
donde la enfermera deberá apuntar cualquier incidente así como su evolución
tras cada sesión y ver si cumple los objetivos previamente citados.
Otras de las competencias de la enfermera son, ayudar a mejorar la autoestima
de los pacientes y reconducir los pensamientos disfuncionales y negativos que
puedan surgirlos, encaminándolos a un nivel de bienestar (55).
La relación terapéutica es muy importante para abordar el inicio del tratamiento.
El terapeuta, en este caso la enfermera tiene una doble función: como guía,
ayudando al paciente a entender la manera en que las cogniciones influyen en
26
sus emociones y conductas disfuncionales y como catalizador, promoviendo
experiencias correctivas o nuevos aprendizajes que fomenten, a su vez,
pensamientos y habilidades más adaptativas. Se crea una alianza entre la
enfermera y el paciente (49,53).
El modelo parte de varias premisas (53):
 El paciente tiene “áreas libres” de psicosis que pueden ser aprovechadas
en la terapia.
 Las alucinaciones y los delirios no son impermeables a las
intervenciones psicológicas.
 Los síntomas pueden ser exacerbados o atenuados por cambios
ambientales y pueden ser puestos en un contexto con significado para el
paciente (53).
En consecuencia la inversión en formación de los profesionales de la salud
mental, ha aumentado y se ha reconocido la eficacia de la TCC y se ha abogado
por que las intervenciones de la familia y la terapia cognitivo-conductual deben
ser habitualmente disponibles para los usuarios con esquizofrenia y su familias o
cuidadores, así se logra un efecto positivo en el cumplimiento con el tratamiento
y las re-hospitalizaciones (52,54).
Objetivos de la TCC (9, 46).
Trabajando con los pacientes que se recuperan de un PEP no solamente nos
hemos de dirigir al tratamiento de los síntomas de la enfermedad sino también al
impacto que éstos producen en el individuo.
Así, los objetivos de la TCC son:
 incrementar la comprensión del trastorno psicótico en el paciente.
 promover la adaptación a la enfermedad.
 aumentar la autoestima, estrategias de afrontamiento y funcionamiento
adaptativo.
 reducir la alteración emocional y la comorbilidad.
 reducir el estrés asociado a las alucinaciones y delirios y proveer de
estrategias y habilidades para manejarlos en el día a día.
 prevenir futuras recaídas.
 monitorización de los pensamientos, sentimientos o conductas en
relación a los síntomas.
27
 promoción de vías alternativas de afrontamiento de los síntomas.
Descripción de la terapia
El proceso de la TCC incluye los siguientes pasos y componentes:
 Establecer una alianza terapéutica y una relación terapeuta-paciente
positiva.
 Explicar o plantear discusiones encaminadas a normalizar las
experiencias y síntomas. Estas buscan disminuir el recelo que tiene el
paciente a hablar y cuestionarse acerca de estos fenómenos y así
permitir generar hipótesis alternativas acerca de sus síntomas. Lo
anterior si se tiene en cuenta que las creencias y experiencias peculiares
se presentan en un importante número de personas no afectadas por
problemas de salud mental.
 Compartir con el paciente una formulación de caso basada en el modelo
diátesis-estrés.
 Trabajar en atenuar la ira, la depresión o la ansiedad que pueda
desencadenar o mantener los síntomas psicóticos.
 Para los delirios, generar un proceso muy gradual de desconfirmación y
someter a prueba los delirios, por medio de experimentos conductuales y
atención a las explicaciones alternativas.
 Para las alucinaciones, proponer estrategias conductuales de
afrontamiento y autoayuda, a fin de disminuir la frecuencia de las voces,
la respuesta emocional, el temor o la ira frente a las voces, o
cuestionarlas.
 Trabajar acerca de la adhesión/ cooperación con el tratamiento: explorar
actitudes y creencias frente a los medicamentos o a las dificultades para
cumplir con lo prescrito, y cómo se pueden mejorar.
 Sugerir estrategias para identificar y prevenir exacerbaciones del
trastorno (54).
Dentro de la TCC encontramos diferentes intervenciones que se han utilizado
con mayor o menor éxito para mejorar los niveles de insight en pacientes
esquizofrénicos:
28
 La Entrevista Motivacional (EM) es una intervención que fue
originalmente diseñada para ayudar a las personas a identificar los
beneficios y costes relacionados con sus objetivos personales, así como
las ventajas e inconvenientes de servicios que ayudan a conseguir esos
objetivos . Se basa en el análisis conductual y ayuda a las personas a
identificar y evaluar posibles ventajas (ganancias) e inconvenientes
(pérdidas) que afectan a varias conductas. La entrevista se apoya en
cinco principios básicos que ayudan al profesional a mantener un estilo
colaborador en EM:
a) expresar empatía.
b) promover el cuestionamiento.
c) evitar la confrontación.
d) manejar la resistencia.
e) apoyar la percepción de competencia.
Esta técnica tiene en cuenta diferentes causas que provocan la falta de insight y
de cumplimiento terapéutico tales como los déficits neurocognitivos y los
mecanismos de afrontamiento psicológico y tiene en consideración las diferentes
etapas del modelo de cambio. La EM permite varias modificaciones necesarias
para su aplicación a personas con esquizofrenia, intentando superar posibles
problemas como pueden llegar a ser: anhedonia, apatía, retardo psicomotor,etc y
permitiendo pasar por alto cuestiones más generales para centrarse en las
consecuencias particulares de las conductas problemáticas que tienen un fuerte
impacto en la persona.
Aunque diversos estudios empíricos apoyan la evidencia de que la EM puede
aumentar el insight y el cumplimiento terapéutico en la esquizofrenia, es
recomendable su uso combinado con otras intervenciones psicosociales que
refuercen su efecto.
 La terapia de Cumplimiento Terapéutico
La terapia de Cumplimiento Terapéutico es la terapia más evaluada hasta el
momento en el manejo de los trastornos psicóticos. Se ha comprobado que
aumenta el insight del paciente, el cumplimiento terapéutico y que reduce las
tasas de ingresos hospitalarios. Es una intervención cognitivo-conductual que ha
adaptado técnicas de la Entrevista Motivacional y de otras terapias cognitivas así
29
como de las intervenciones psicoeducativas. El objetivo de esta terapia es el
desarrollo de un dialogo abierto sobre la medicación y la promoción de la
discusión sobre los pros y los contras del tratamiento.
Los principios de esta terapia incluyen trabajar en colaboración con el paciente,
enfatizar conceptos como “elección personal” y “responsabilidad” y centrarse en
las inquietudes y preocupaciones del paciente sobre el tratamiento.
Esta terapia se divide entres fases.
a) En la primera fase se trabaja con las experiencias de los
pacientes con el tratamiento haciendo un repaso de la historia de su
enfermedad.
b) En la segunda fase se discuten las preocupaciones e
inquietudes del paciente sobre el tratamiento y se valoran las cosas positivas y
negativas que éste conlleva.
c) En la tercera fase se trabaja la prevención a largo plazo y se
presentan estrategias para evitar las recaídas. En conjunto, esta terapia se
encuadra dentro de un modelo de coherencia que intenta involucrar al paciente
en la toma de las decisiones que son positivas para él, en vez de confiar en que
sean obedientes y hagan lo que les dice su terapeuta.
Recomendaciones sobre terapia cognitivo-conductual
 Tratamiento de síntomas psicóticos persistentes a pesar de recibir un
tratamiento farmacológico adecuado.
 Como opción de tratamiento para ayudar en el desarrollo del insight y
para incrementar la adherencia al tratamiento.
 Evitar la progresión a psicosis en intervención precoz.
 Como opción de tratamiento para prevenir la prescripción de fármacos y
reducir la sintomatología en la atención a la psicosis incipiente.
 En fase aguda junto con los cuidados estándar para acelerar la
recuperación y el alta hospitalaria.
 Debería considerarse para el tratamiento del estrés, ansiedad y
depresión en pacientes con esquizofrenia; para lo que debieran ser
necesarias algunas adaptaciones a las técnicas utilizadas en otras
poblaciones (9).
30
Duración terapia
No hay un consenso generalizado en torno a la duración exacta de las terapias
para que muestren los resultados, sino que varían según el tipo de pacientes
que tenga cada grupo, sus necesidades, o la gravedad de sus síntomas (1, 46,
53).
Según varios artículos, la media de duración de la terapias es de entre 2 a 5
meses, con sesiones de 120 minutos dos o tres veces a la semana (50, 52, 5760). Cada 6 semanas, el psiquiatra se reúne con el paciente para revisar su
evolución y ver si se van cumpliendo los objetivos previamente marcados (58)
Las calificaciones se hicieron al inicio del estudio, al final del tratamiento y
transcurrido un periodo que varia, desde los 4 meses al año de terminar la
terapia (59).
Las sesiones tienen una duración de 120 minutos con un ratio no superior al 3:1
paciente enfermera (60).
Dificultades para implementar la TCC en esquizofrenia
La principal dificultad mencionada en la literatura sanitaria se deriva de la
necesidad de que los expertos en el tema entrenen a los terapeutas, pues se
trata de una terapia compleja, cuyas particularidades la diferencian de los
tratamientos en TCC para otros pacientes, y donde la experiencia clínica y la
supervisión son importantes.
Esto limita la oferta de esta terapia de manera extendida, pues son pocos los
terapeutas que pueden certificar dicho entrenamiento. Además, es llamativa la
poca difusión e implementación de esta terapia por fuera del Reino Unido, a
pesar de la cantidad de estudios que muestran su eficacia (54).
31
2.5 Justificación
EL TMG engloba múltiples trastornos, siendo la esquizofrenia uno de los más
prevalentes, afectando a más de 21 millones de personas en el mundo en
edades comprendidas entre los 10-25 años según la OMS y en España la cifra
de los pacientes diagnosticados supera los 400.000. Los cuidados de estos
pacientes con el objeto de estabilizar al paciente, evitar recaídas, reducir la
incapacidad psicosocial y mejorar la calidad de vida son los objetivos prioritarios
de la intervención de enfermería. Uno de los problemas a los que se enfrenta la
enfermera en la intervención sobre esta patología es la alta tasa de
incumplimiento que presenta este colectivo; cerca del 50% abandona el
tratamiento en el primer año, haciendo que el proceso de mejora se estanque.
Otros handicaps a los que tiene que hacer frente son el deterioro cognitivo que
presentan estos pacientes, el aumento de la sintomatología tanto positiva como
negativa y la reinserción no solo laboral sino también social. Todo este cúmulo
de problemas hace que aparezcan nuevos episodios de psicosis, aumente el
número de ingresos hospitalarios, y por consiguiente que se reduzca la calidad
de vida del paciente.
La enfermera, entre otros cuidados, es responsable de la administración del
tratamiento farmacológico y no farmacológico, y el profesional clave para liderar
estrategias dirigidas a mejorar la adherencia desde intervenciones como la
terapia cognitiva y psicosocial. Conocer la efectividad de este tipo de terapias es
esencial para una intervención en cuidados de calidad.
3. OBJETIVOS
El objetivo general de este trabajo fin de grado es valorar la efectividad
de diferentes terapias de base cognitiva en la intervención de enfermería sobre
estos pacientes como complemento del tratamiento psicofarmacológico.
Como objetivos específicos he marcado los siguientes:
32
1. Evaluar la reducción de sintomatología positiva y negativa en los
pacientes esquizofrénicos a los que se les aplica la terapia cognitivo
conductual.
2. Evaluar la adherencia al tratamiento farmacológico a los que se les
aplica la terapia cognitivo conductual.
3. Comprobar si hay un menor deterioro cognitivo a los que se les aplica
la terapia cognitivo conductual.
4. Evaluar una mayor posibilidad de reinserción socio-laboral para estos
pacientes a los que se les aplica la terapia cognitivo conductual.
4 METODOLOGÍA
1.- Revisión sistemática (RS)
Las RS son investigaciones científicas en las que la unidad de análisis son los
estudios originales primarios, a partir de los cuales se pretende contestar a una
pregunta de investigación claramente formulada mediante un proceso
sistemático y explícito. Por eso se las considera investigación secundaria
(«investigación sobre lo investigado»).
Desde un punto de vista formal, las RS sintetizan los resultados de
investigaciones primarias mediante estrategias que limitan el sesgo y el error
aleatorio. Estas estrategias incluyen:

La búsqueda sistemática y exhaustiva de todos los artículos
potencialmente relevantes.

La selección, mediante criterios explícitos y reproducibles, de los artículos
que serán incluidos finalmente en la revisión.

La descripción del diseño y la ejecución de los estudios originales, la
síntesis de los datos obtenidos y la interpretación de los resultados.
El trabajo consiste en realizar una revisión sistemática sobre la eficacia de las
terapias cognitivas centrándose concretamente en su efectividad como
33
tratamiento coadyuvante al farmacológico en pacientes esquizofrénicos .Con el
objeto de conocer la situación actual, la importancia del tema a tratar, dar
respuesta a los objetivos planteados e identificar estudios relacionados; se
realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos de ciencias
de la salud: PUDMED, ,COCHRANE LIBRARY, MEDLINE, OVID, SCIELO y
DIALNET, con el objeto de conocer la literatura escrita a cerca del tema, que
ayudará a definir el objetivo que se pretende conseguir.
Antes de iniciar la búsqueda, se identificaron las palabras clave en los diferentes
tesauros. Estas palabras se encontraban tanto en castellano como en inglés, en
función de la base de datos utilizada. Se establecieron unos criterios de inclusión
y exclusión para acotar la búsqueda bibliográfica y conseguir artículos que
pudiesen dar respuesta al objetivo.
Antes de comenzar es necesario definir el término eficacia, que se refiere a los
resultados en relación con las metas y cumplimiento de los objetivos
organizacionales. Es el grado en que un procedimiento o servicio puede lograr el
mejor resultado posible. Se entiende por la relación objetivos/resultados bajo
condiciones ideales. La eficacia de un procedimiento o tratamiento en relación
con la condición del paciente, se expresa como el grado en que la
atención/intervención ha demostrado lograr el resultado deseado o esperado.
Para evaluar la eficacia de las terapias cognitivas en los pacientes con
esquizofrenia como complemento del tratamiento farmacológico he fijado unos
objetivos específicos que deberán cumplirse.
1. Evaluar la reducción de sintomatología positiva y negativa en los
pacientes esquizofrénicos.
2. Evaluar la adherencia al tratamiento farmacológico.
3. Comprobar si hay un menor deterioro cognitivo.
4. Evaluar una mayor posibilidad de reinserción socio-laboral para estos
pacientes.
34
Criterios de inclusión:
 Tipo de publicación: limitado a revisiones sistemáticas, guías de práctica
clínica y estudios recogidos en meta-análisis. Del mismo modo, sólo se cogieron
aquellos textos que apareciesen a texto completo accesible.
 Tipo de participantes: pacientes esquizofrénicos en tratamiento.
 Tiempo: no lo he usado como criterio de inclusión ya que algunos de los
artículos cuentan con más de diez años.
 Idioma: limitado a publicaciones en inglés o español.
 Otros aspectos temáticos: limitado a artículos cuyo tema principal fuese
la eficacia de las terapias ocupacionales como mejora del tratamiento
farmacológico previo, aunque en algunos casos ha sido necesario
abarcar temas más generales para encontrar artículos relacionados.
Criterios de exclusión:
 Tipo de publicación: se descartaron artículos de literatura gris y ensayos
clínicos sin constancia acerca de su eficacia en la práctica clínica.
Aquellos artículos que requerían pago también fueron excluidos.
 Tipo de participantes: se excluyeron los pacientes pediátricos, y al resto
de pacientes de salud mental que no estén diagnosticados de
esquizofrenia.
 Otros aspectos temáticos: se excluyeron artículos cuyos temas
principales fuesen médicos o aspectos relacionados con técnicas
médicas y tratamiento farmacológico exclusivamente.
Los distintos descriptores se combinaron para formar ecuaciones de búsqueda
que se fueron afinando hasta lograr la más acertada para acceder a la literatura
de cada base de datos. El proceso de búsqueda así como los resultados se
fueron registrando a medida que se realizaban estas en las distintas fuentes
(ANEXO 1).
Se realizó una primera lectura del resumen o abstract para ir desechando
aquellos artículos que no tratasen la temática buscada e ir obteniendo una idea
general de los textos.
35
Finalmente, con los artículos que se seleccionaron como válidos se llevó a cabo
una lectura con el fin de valorar si el contenido y los subtemas se adecuaban a
los objetivos.
A la hora de realizar la lectura crítica se tuvieron en cuenta los criterios CASPe
para meta-análisis y para revisiones sistemáticas, no con el fin de excluir el
artículo sino con el fin de valorar su calidad.
5. DESARROLLO
3.1. La terapia cognitivo conductual y la reducción de sintomatología
positiva y negativa
Ya en la década de los 90, Tarrier y cols encontraron diferencias significativas
entre tres grupos, de los cuales el que recibió terapia cognitiva-conductual
presentó menos síntomas positivos, de menor intensidad, y ocho veces más
probabilidad de presentar una mejoría del 50% de sus síntomas, además de que
más personas de este grupo alcanzaron tal mejoría. El grupo que tuvo consejería
y apoyo no demostró una mejoría significativa y al que se le suministró
únicamente el tratamiento de rutina presentó una tasa de recaídas mayor y más
días de hospitalización (53).
Til Wykes en un estudio llevado a cabo en el instituto de psiquiatría del King´s
Collage en Londres (49) encontró que esta terapia surgió más efecto en los
grupos con resistencia terapeútica al tratamiento y además apoya el uso de la
TCC no sólo para reducción de los síntomas positivos y negativos, siendo más
efectiva para los síntomas positivos (49, 54, 65, 66); sino también para tratar las
ilusiones y las alucinaciones obteniendo mejores resultados con las ideas
delirantes que con las alucinaciones auditivas(46).
36
Narsimha R. Pinninti et al; (59) recalcan que para que sea eficaz lo ideal es una
combinación farmacológica e intervenciones psicosociales siendo más efectiva
con aquellos pacientes cuyo tratamiento farmacológico son los antipsicóticos de
segunda generación, persistiendo la mejora hasta 3 meses después del fin de la
terapia (59). Morrison et al19 demostró con éxito el tratamiento con TCC como
coadyuvante al tratamiento farmacológico, reduciendo en un 20% la
sintomatología positiva y negativa, siendo más evidente en la negativa (49,65).
Van der Gaag et al demostraron que las intervenciones basadas en la TCC
reducen la transición a la psicosis con un número necesario a tratar (NNT) de 13
a las 12 meses de comenzar con la misma, sin embargo Hutton y Taylor
encontraron menos de transición a las 6, 12 y 18 meses, con un NNT de 20. El
number needed to treat (NNT), es una importante medida acerca de la relevancia
clínica de un tratamiento, se ha calculado entre 5 y 10 para la TCC, dependiendo
de los síntomas evaluados. Esto significa que se necesita tratar entre 5 y 10
pacientes para encontrar uno que tenga buena respuesta. De manera preliminar,
hay resultados favorables para la TCC en pacientes de primer episodio,
pacientes que nunca han recibido tratamiento con medicamentos y pacientes
con comorbilidades (depresión, ansiedad y diagnóstico dual (54).
En el año 2000, Sensky y cols mediante la escala de depresión de MontgomeryAsberg, la escala de medición de síntomas negativos (SANS), la Comprehesive
Psychiatric Rating Scale (CPRS) y la PANSS concluyeron que tanto la TCC
como el tratamiento habitual produjeron reducciones significativas en las escalas
de síntomas positivos y negativos, así como en la de depresión, pero a los nueve
meses de seguimiento sólo el grupo que recibió la terapia cognitiva-conductual
continuó mejorando (63). En ese mismo año otros autores Turkington y Kingdon ,
corroboraron los resultados de los anteriores en relación a los valores emitidos
en la escala CPRS (53).
Mark van der Gaag y A. Dennis Stant siguiendo la línea de discusión anterior,
mostraron que implantando la TCC en la rutina de cuidados se puede aliviar el
37
sufrimiento de los pacientes con psicosis persistente y traerlos al rango de
funcionamiento normal, con niveles bajos de estrés y un impacto mínimo en su
vida diaria por sus síntomas. Dicho estudio concluyó que los síntomas psicóticos
pueden perseverar, pero la valoración de la persona acerca de la psicosis se
puede cambiar con la TCC (49, 58,66).
Otro estudio llevado conjuntamente entre la universidad de granda y el
departamento de psiquiatría de la misma encontró que la TCC, aplicada a
pacientes esquizofrénicos ambulatorios mejoró los síntomas psicóticos más que
la terapia de apoyo o los cuidados rutinarios; y disminuyó las exacerbaciones y el
número de días en el hospital, más que los cuidados habituales (46). Se ha
mostrado más eficaz con los síntomas psicóticos residuales que con los
síntomas agudos.
En contraposición a los datos anteriores uno de los handicaps mencionados en
los estudios realizados es que la terapia individual parece no ser efectiva en la
reducción del nº de recaídas o rehospitalización en la psicosis temprana, e
incluso algunos descubrimientos sugieren que las ganancias en el tratamiento
precoz tampoco se sostienen al cabo del tiempo (47,53). No hay evidencia sobre
qué estrategia cognitivo conductual puede ser más efectiva con los síntomas
psicóticos (46).
La mayoría de estudios han sido realizados en el Reino Unido desde mediados
de los años 80 donde el Servicio Nacional de Salud recomienda dicho
tratamiento a los pacientes con esta enfermedad. En contraste con EEUU, la
American Psychiatric Association describe esta terapia como una técnica
añadida que “puede beneficiar” a los pacientes. Esta evidencia anecdótica refleja
la diferencia del uso y de la visión que tienen los clínicos ingleses y americanos
en cuanto a la actitud y práctica de la TCC en su ámbito de influencia. Mientras
que los pacientes ingleses valoran mucho el tratamiento psicológico, los
americanos otorgan supremacía al tratamiento farmacológico (47).
38
3.2. La terapia cognitivo conductual y la adherencia al tratamiento
farmacológico
No hay estudios concluyentes acerca de la eficacia de la TCC respecto a la
adherencia al tratamiento farmacológico; algunos autores sugieren una leve
mejoría pero la mayoría, como el caso de O’Donnell C, Donohoe G, Sharkey L,
Owens N, Migone M, Harries R et al. concluyeron que la terapia de adherencia
no confirió mayor ventaja sobre la terapia no específica en la mejora de la
adherencia en un año pudiendo no ser beneficiosa a los pacientes con
esquizofrenia. La actitud del paciente frente al tratamiento al inicio fue un factor
predictivo de la adherencia un año después y puede ser una herramienta
clínicamente útil (64).
Óscar Vallina y Serafín lemos (53) expusieron que las terapias cognitivas
diseñadas específicamente para mejorar la adherencia al tratamiento (por
ejemplo, la conocida como entrevista motivacional y la compliance therapy o
terapia de adherencia), si que han arrojado datos esperanzadores pero la falta
de homogeneidad en la recopilación de resultados los hacen inconsistentes.
3.3. La terapia cognitivo conductual y deterioro cognitivo
Cuando hablamos del deterioro cognitivo, nos referimos a la pérdida de
capacidad en funciones tan primarias de la mente como son la atención, la
memoria, el razonamiento y la planificación, la flexibilidad mental, la
psicomotricidad o la fluidez verbal y el lenguaje. Como es de suponer, el
deterioro en cualquiera de estas áreas (ya sea en una especifica, o como sucede
más normalmente, en varias) se verá reflejado, interfiriendo en mayor o menor
grado, en la capacidad intelectual general del sujeto e influyendo en su calida de
vida.
Janet Landeen, RN, PhD et al. indican que la TCC tiene como objetivo mejorar
la cognición en todo su alcance (atención , memoria, cognición social o
metacognición) así de cómo mejorar la vida cotidiana de los pacientes y sus
relaciones personales con el objetivo de durabilidad y generalización siendo
39
efectivo en más del 50% de los casos (48). Es seguro concluir que dicha terapia
tiene un efecto moderado de duración en relación a la rehabilitación cognitiva,
siendo necesario tras el fin de la misma continuar con sesiones más distanciadas
en el tiempo pero que permitan seguir su evolución, adaptándola a cada
paciente y a cada situación (48,52).
Bowie, McGurk, Mausbach, ET al. añaden a lo descrito anteriormente que la
terapia cognitiva es un tratamiento eficaz mejorando la transferencia de
comportamiento al mundo real. Para evaluar dicha transferencia se utilizó los
niveles específicos de Escala de Funcionamiento *. Las puntuaciones se hicieron
por un observador en una escala Likert de 5 puntos para cada elemento basado
en la frecuencia de la conducta o la cantidad de la asistencia requerida para el
sujeto para realizar habilidades del mundo real, como ir de comparas quedar con
amigos, situaciones de estrés..
Los pacientes con puntuación más alta son los que tienen un mejor
comportamiento (50). Las principales conclusiones son que la remediación
cognitiva produce mejoras sólidas en la cognición como es en el caso de la
atención y la memoria, en más de un 30 % (50).
Otro dato a destacar de este estudio fue que los pacientes que recibieron la
terapia cognitiva adquirieron unas habilidades sociales, que como narraron
posteriormente a la enfermera en las entrevistas personales, les ayudaban en su
día a día.
Para Wykes, huddy, cellard, et al los resultados de su meta-análisis afirmaron
que para que la TCC sea eficaz en la mejora de los déficits cognitivos es
necesarios combinarla con otras intervenciones psicológicas enfocadas a
aquellas áreas que se desean tratar o mejorar, como por ejemplo la memoria
(57).
Según Shaun M., Eack,et al., la TCC tiene mejoras significantes a medio y largo
plazo en disfuncionalidad cognitiva y la cognición comparando con el grupo que
recibió el tratamiento habitual. Tras dos años de tratamiento, se demostró mejora
40
en la composición neurocognitiva (memoria, atención) Es importante remarcar el
efecto cognitivo más largo fue en la cognición social. En otro estudio realizado
por Shaun M. Eack, Ph.D. et al los resultados sugieren que la aplicación
temprana de esta terapia aporta significativos beneficios y la exposición
suficiente a la rehabilitación cognitiva puede ser un componente vital en las
intervenciones tempranas para la recuperación de los diferentes desordenes
(51,62).
Según Emmerson et al mejorar las conductas funcionales representa un cambio
significativo cambio en la calidad de vida de los individuos con esquizofrenia, así
como un tratamiento de relevancia social objetivo, especialmente para las
personas mayores que generalmente tienen síntomas más estables y menos
hospitalizaciones, pero todavía tener mal funcionamiento(63). Los análisis
mostraron que la reducción de desesperanza ligada podría haber influido en el
efecto positivo de TCC en funcionamiento en comparación (63,67).
Esta terapia parece ser un método eficaz para la rehabilitación de los déficits
cognitivos en la temprana esquizofrenia que pueden ayudar a reducir la
discapacidad en esta población. La mejora de esos déficit debe ser un
componente integral de principios programas de intervención que tratan a
pacientes ambulatorios con esquizofrenia psiquiátricamente estables.
Prácticamente la mayoría de los autores coinciden en destacar los beneficios
reales de esta terapia para la rehabilitación cognitiva siendo visible su eficacia.
Sin embargo, Wykes, huddy, cellard et al., acuñaron la falta de homogeneidad
en la recopilación de información como un gran impedimento para una correcta
revisión acerca de la TCC de cara al futuro.
3.4. La terapia cognitivo conductual y la reinserción socio-laboral
Muchos desempleados o adultos discapacitados con esquizofrenia desean
volver a trabajar aun dudando de su habilidad para realizarlo con éxito. Como
41
resultado de diferentes factores, incluyendo el estigma, expectativas negativas, y
déficits asociados con una enfermedad mental grave; muchos de los pacientes
se veían así mismos como competentes mínimos, de bajo valor social y
seguramente sin posibilidad de ayuda (46,56).
Como consecuencia acerca de estas afirmaciones, las creencias negativas sobre
la autoeficacia, predicen un desempleo mayor. Incluso después de controlar los
síntomas negativos, un estudio prospectivo llevado a cabo por Lysaker et al.
(56) señaló que cuando los pacientes se encuentras con dificultades, sus
creencias acerca de rendirse indican un resultado bajo de rehabilitación. Las
personas con esquizofrenia aparte de adquirir nuevas habilidades y técnicas,
necesitan nuevas formas de pensar acerca de si mismos como trabajadores. Las
sesiones están centradas en mejorar los pensamientos sobre uno mismo y en
unas experiencias laborales que constan de 26 semanas bajo la supervisión de
un profesional médico con un horario de 20 horas semanales y durante ese
tiempo deberán adaptarse al funcionamiento de la empresa, a seguir órdenes
etc., y mientras tanto se les va evaluando (48,56). El resultado fue muy favorable
mostrándose efectiva en más del 50% de los casos (48). Los pacientes
trabajaron más semanas, lograron mejores medias y mantuvieron unos buenos
niveles de esperanza hacia el futuro y pensamientos sobre sí mismos. Los
participantes de la terapia cognitiva tuvieron una menor tasa de abandono, en
parte gracias a las sesiones de motivación y de enseñarles a buscar soluciones
a los problemas que se les pueden plantear y recanalizar sus pensamientos
hacia algo positivo y mejorable (56,60).
Para medir la eficacia se usaron tres escalas que son (ANEXO 2) :
 Beck Hopelessness Scale, que consta de 20 preguntas para testar sus
expectativa de éxito o fracaso, mediante T o F, la puntuación más alta
corresponde a un mayor nivel de esperanza y positivismo.
 The rosenberg Sef-Esteem Schedule, 10 preguntas según su agrado o
desagrado hacia ellos mismos y auto desprecio.
 The Possitive ad Negative Syndrome.
 The Work Behavior Inventory 35 preguntas que evalúan de forma
específica el comportamiento en el trabajo de personas con problemas
mentales (56).
42
Shaun M., Eack,et al. Sugieren que la aplicación temprana de esta terapia
aporta significativos beneficios y que la exposición suficiente a la rehabilitación
cognitiva puede ser un componente vital en las intervenciones tempranas para la
recuperación de los diferentes desordenes que afectan a la vida cotidiana y a las
relaciones interpersonales (51). Siguiendo esta línea, Ewer et al., recalcaron no
sólo la eficacia en la rehabilitación social de estos pacientes, sino que recogieron
las opiniones de los pacientes acerca de la enfermera de salud mental y todos
coincidieron en destacar su importante labor y su gran implicación en todo su
proceso de rehabilitación (52).
6. CONCLUSIONES
El problema principal al que se enfrentan los profesionales de enfermería con
los pacientes esquizofrénicos es la baja adherencia que estos presentan al
tratamiento farmacológico, el deterioro cognitivo que sufren, además del
agravamiento de la sintomatología tanto positiva como negativa, sin olvidarnos
de la estigmatización que sufren tanto social como laboralmente. De ahí que
surja la necesidad de combinar diferentes intervenciones psicológicas para
remedia dichos problemas.
Este estudio está centrado en las terapias cognitivas como terapia coadyuvante
y se ha valorado su eficacia en los diferentes aspectos sobre los que se aplica.
Las terapias cognitivas han ido evolucionando a lo largo de los años siendo cada
vez más específicas y eficaces; en países como Inglaterra, se llevan usando
desde hace varios años probando su eficacia en los pacientes que la reciben de
continuo junto a su tratamiento habitual, sin embargo en España apenas hay
estudios fiables que corroboren su eficacia. Cada vez más se van incorporando
al tratamiento de estos pacientes pero aún quedan muchos años hasta que esté
implantada en la mayoría de los servicios de salud mental.
En relación a la reducción de síntomas positivos y negativos, ya desde la década
de los 90 se empiezan a realizar estudios comparativos entre varios grupos de
pacientes, unos recibiendo el tratamiento habitual y los que recibían la TCC,
43
notándose una mejoría significativa en la reducción de ambos síntomas, sobre
todo en los positivos, una disminución del número de recaídas y de días de
hospitalización. Esta terapia tiene más efecto en aquellos pacientes que tiene
una resistencia al tratamiento farmacológico, disminuyendo además las
alucinaciones y las ilusiones.
Los estudios indican que hay un resultado más positivo en aquellos pacientes
que tiene como tratamiento farmacológico los antipsicóticos de 2 generación.
Prácticamente todos los estudios concuerdan en verificar su eficacia no sólo
durante el proceso de rehabilitación, sino una vez terminada la terapia,
manteniendo unos buenos resultados entre los 3 meses hasta los 18 meses.
Sin embargo en contraposición a lo anterior, existen algunos handicaps a la hora
de evaluar su eficacia como son que la terapia individual parece no ser eficaz en
la reducción de recaídas y días de hospitalización en psicosis temprana, y
algunos autores sostienen que los efectos no se sostienen a lo largo del tiempo
en dichos pacientes. A parte, no existe un consenso global acerca de qué terapia
conductual es la más efectiva debida a la falta de homogeneidad en los estudios
revisados.
En cuanto a su eficacia mejorando la adherencia, ciertos autores si que
respaldan una leve mejoría para la mayoría de ellos concluyeron que la TCC no
confiere mayor ventaja sobre la terapia no específica, y al cabo de n año los
resultados para ambos pacientes se equiparan. Sí que se destaca que una
herramienta útil para mejorar esta adherencia es la predisposición con la que le
propio paciente vaya a la terapia. Sin embargo, sí que existen unas terapias que
parecen arrojar mejores resultados, como la entrevista motivacional y la
compliance therapy o terapia de adherencia. Ambas han arrojado datos
esperanzadores, pero como he dicho anteriormente, la falta de recopilación de
resultados y la poca homogeneidad de los estudios hacinen dicho resultados
inconsistentes.
Otra de las áreas sobre las que la TCC actúa es sobre el deterioro cognitivo,
este deterioro se ve reflejado en una clara disminución de la calidad de vida de
estos pacientes. Es seguro concluir que la TCC tiene un efecto moderado de
44
duración en relación a la rehabilitación cognitiva siendo necesario mantener
sesiones más distanciadas en el tiempo para controlar la evolución del paciente,
adaptándola a cada paciente y cada situación. La TCC es un tratamiento muy
eficaz en la transferencia al mundo real, coincidiendo la mayoría de los autores
en que aquellos pacientes que se someten a esta intervención obtiene mejores
puntuaciones y adquieren habilidades del mundo real como son ir de compras,
manejo de situaciones de estrés, etc., mejorando su calidad de vida
considerablemente.
El área sobre la que ejerció una mejora mayor fue en la memoria, y en las
habilidades sociales, mintiéndose los resultados positivos hasta dos años tras el
fin la de terapia. Varios estudios han llegado a la conclusión de que la TCC
aplicada en la fase temprana de la esquizofrenia, disminuye el deterioro cognitivo
significativamente y reduce la discapacidad de estas personas, permitiéndoles
adaptarse al mundo real de manera muy aceptable.
En relación con la posibilidad de reinserción socio-laboral que proporciona esta
terapia, varios autores afirman que la aplicación temprana de esta terapia aporta
beneficios, recuperándose de los diferentes desordenes que afectan a la vida
cotidiana, y a las relaciones interpersonales.
Uno de los estudios les propuso a los pacientes un periodo de practicas bajo
vigilancia, en una empresa para poder ver cómo se desenvuelven en el mundo
laboral y ver como se enfrentan a posibles problemas que pueden surgirles,
discusiones, despidos etc... Se usaron varias escalas, en las cuales las
puntuaciones mas altas suponen mejores resultadazo de adaptación. Todos los
estudios están de acuerdo en la importancia de implantar esta terapia para
ayudar a los pacientes esquizofrénicos a que recuperen su nivel de vida anterior
y puedan mantener una calidad de vida alta.
Quiero destacar las buenas impresiones que los pacientes tienen de las
enfermeras que llevan a cabo las terapias, recalcando su implicación y su trato
con ellos, haciéndoles el proceso mucho más llevadero en un ambiente de
45
confianza. Este tipo de terapia parece potenciar la buena interrelación
enfermera-paciente.
Tras el análisis realizado se puede concluir que la terapia cognitiva como
tratamiento coadyuvante al farmacológico en los pacientes esquizofrénicos es
eficaz, observando las mejorías en prácticamente todas las áreas sobre las que
se aplica y obteniendo unos resultados muy positivos y alentadores.
La intención es ir implantando esta terapia, que tan buenos resultados está
dando en otros países, en los planes de cuidados desarrollados en nuestro país.
46
ANEXOS
ANEXO 1
BASE DE DATOS ECUACIÓN
Nº ARTICULOS
OBTENIDOS
OBSERVACIONES
CINAHL 1
Schizophrenia AND 8 resultados
cognitive therapy
AND effectiveness
Me quedo con 3, los
otros 5 excluidos
por no cumplir los
criterios
CINAHL 2
Schizophrenia AND 57 resultados
cognitive therapy
AND outcomes
Finalmente escojo 3
de ellos, los otros 54
no cumplen los
criterios de
inclusión o se alejan
de mi trabajo
MEDLINE 1
Schizophrenia AND 50 resultados
cognitive therapy
AND effectiveness
( FULL TEXT)
Considero de
utilidad 4 de ellos
MEDLINE 2
Schizophrenia AND 70 resultados
cognitive therapy
AND outcomes
( FULL TEXT)
5 artículos se
ajustan a los
criterios de
inclusión
DIALNET 1
Eficacia terapia
cognitiva en
esquizofrenia
0 resultados
En esta base de
datos no he
encontrado ningún
artículo con estos
términos, por lo que
tuve que
descentralizar mi
búsqueda a términos
más generales
DIALNET 2
Esquizofrenia
terapia cognitiva
28 resultados
Que se centren en lo
que busco
solamente encontré
4 artículos
47
ANEXO 2
Work behaviour inventory
Name of user:
Code:
Service:
Name of informant:
Name of Interviewer:
Date of interview:
Code:
Code:
Code:
Scale A: Social skills
A1
Does not seem too distant or withdrawn
1
2
3
4
5
A2
A3
A4
A5
A6
A7
Seems at ease when others approach
Likes to socialise whenever he/she can
Seems interested in others
Expresses positive feelings in an appropriate manner
Has a positive relationship with work mates
Expresses negative feelings in an appropriate manner
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
Scale B: Cooperation
B1
Works comfortably in the presence of others
1
2
3
4
5
B2
B3
B4
B5
B6
B7
Accepts constructive criticism without showing anger
Listens closely to instructions
Follows the instructions received without resistance
Listens to instructions without interrupting
Cooperates with workmates
Asks when he/she doesn't understand something
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
Scale C: Work Habits
C1
Arrives at work on time
1
2
3
4
5
C2
C3
C4
C5
C6
C7
Starts tasks promptly
Follows the rules laid down for the job
Only takes the official rest breaks
Carries out his/her individual tasks in the time given
Keeps up the pace of work once he/she gets going
Shows initiative at work whenever possible
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
48
Scale D: Quality of Work
D1
Carries out work accurately
1
2
3
4
5
D2
D3
D4
D5
D6
D7
Carries out work effectively
The quality of products is satisfactory
Searches out and identifies his/her own mistakes
Does not need frequent encouragement
Corrects his/her own mistakes
Learns to do tasks in the time set
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
5
Scale E: Personal Presentation
E1
Does not become nervous or aggressive
1
2
3
4
5
E2
Does not seem to tire easily
1
2
3
4
5
E3
Avoids jokes or unsuitable humorous remarks
1
2
3
4
5
E4
His/her personal hygiene is satisfactory
1
2
3
4
5
E5
Comes to work suitably dressed
1
2
3
4
5
E6
Avoids making irrelevant comments
1
2
3
4
5
E7
Pays attention to the work
1
2
3
4
5
Scale F: Global assessment of work behaviour
F1
Overall score
1
2
3
4
49
5
Beck Hopelessness Scale:
50
The Rosenberg Self- Esteem Schedule
51
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behavioural therapy for persistent and recurrent psychosis in people with
schizophrenia-spectrum disorder: cost-effectiveness analysis. BJP. 1 de
enero de 2011.
57
COMPETENCIAS ADQUIRIDAS
El estudio que aquí expongo me ha permitido adquirir capacidades tales como el
análisis y la síntesis de datos, gestionando y valorando los mismos a través de
diferentes bases de datos y otras fuentes de información relacionadas con las
Ciencias de la Salud.
Dicha gestión me ha permitido ser capaz de interpretar la información y que con
el paso del tiempo me han sido de ayuda, para desarrollar tanto una capacidad
crítica de la información obtenida en base a mis conocimientos adquiridos
durante estos años de carrera, así como una capacidad autocrítica de mi propio
trabajo y habilidades.
Además he adquirido nuevas habilidades relacionadas con la utilización del
lenguaje científico, no solo en lengua española sino en inglés también,
necesarias para razonar, exponer, desarrollar mi capacidad crítica en la
selección de artículos o argumentar r el compendio de mis conocimientos y de la
información obtenida con el fin de elaborar un estudio a la altura.
La realización de este estudio ha sido un camino difícil, pero he aprendido a
utilizar las diferentes herramientas y a usarlas de forma responsable y eficaz
para la gestión de la información y la resolución de los problemas que se me han
presentado durante este tiempo, con el objetivo de la consecución con éxito de
mi fin: la elaboración y exposición de el Trabajo Fin de Grado de Enfermería.
58
Agradecimientos
En primer lugar quiero dar las gracias a mis padres, ya que sin su ayuda y
constante apoyo nada de esto habría sido posible. Por estar ahí en los
momentos difíciles, por darme la oportunidad de elegir mi futuro y por la
paciencia que han tenido estos años de la carrera.
A mis hermanas Marina y Clara, que han sido un pilar muy importante no sólo
estos cuatro años, sino toda mi vida, por ello gracias.
A todos los que se han convertido en personas importantes para mí, mis
compañeros de residencia, mis amigos de la universidad y mis amigas de casa.
Al servicio de prematuros del hospital San Pedro, que gracias a ellas he
descubierto lo que realmente me gusta y a lo que quiero dedicarme.
Por último quiero agradecer sinceramente el esfuerzo y la dedicación de mi tutor,
Iván Santolalla, que sin él no habría sido posible.
59
ÍNDICE
1.- RESUMEN ..................................................................................................... 2
2.- INTRODUCCIÓN ............................................................................................ 3
2.1.- Salud mental ............................................................................................ 3
2.2. La esquizofrenia como trastorno mental grave .......................................... 5
2.2.1 Diagnóstico de la enfermedad ............................................................. 6
2.2.2 Duración de la enfermedad ................................................................. 8
2.2.3 Presencia de discapacidad.................................................................. 8
2.2.4 Historia natural y curso ........................................................................ 9
2.2.5 Tipos de esquizofrenia ........................................................................ 9
2.2 6 Etiología ............................................................................................ 10
2.2.7 Tratamiento de la esquizofrenia ........................................................ 15
2.3 Adherencia terapéutica ........................................................................... 18
2.4 Terapia Cognitivo Conductual ( TCC) ...................................................... 23
2.5 Justificación ............................................................................................. 32
3. OBJETIVOS .................................................................................................. 32
4 METODOLOGÍA ............................................................................................ 33
5. DESARROLLO .............................................................................................. 36
3.1. La terapia cognitivo conductual y la reducción de sintomatología positiva y
negativa ......................................................................................................... 36
3.2. La terapia cognitivo conductual y la adherencia al tratamiento
farmacológico ................................................................................................ 39
3.3. La terapia cognitivo conductual y deterioro cognitivo .............................. 39
3.4. La terapia cognitivo conductual y la reinserción socio-laboral ................ 41
6. CONCLUSIONES .......................................................................................... 43
ANEXOS ........................................................................................................... 47
BIBLIOGRAFÍA .................................................................................................. 52
COMPETENCIAS ADQUIRIDAS ....................................................................... 58
AGRADECIMIENTOS ........................................................................................ 59
60
61