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PROGRAMA DE INTERVENCIÓN SOBRE IMAGEN CORPORAL EN ANOREXIA NERVIOSA DESDE TERAPIA OCUPACIONAL. Cilleros Sánchez Mª del Carmen; Duran Vivas Mª Jesús. Universidad de Extremadura. Escuela Universitaria de Enfermería y Terapia Ocupacional. Cáceres RESUMEN: La anorexia nerviosa en una enfermedad de tipo psiquiátrica, que consiste en un rechazo a mantener un peso corporal normal en cuanto a edad y estatura, acompañado de un miedo intenso a subir de peso y una distorsión de su imagen corporal (forma y tamaño); al mirarse al espejo se ven así mismas más gordas, especialmente abdomen y caderas. Esta enfermedad empieza generalmente con una simple e inocente dieta, eliminando todos los alimentos de altos contenidos calóricos, hasta llegar a una ingesta reducida de alimentos pudiendo causar la muerte de la paciente. Afecta en la gran mayoría a mujeres jóvenes, pudiendo ser prepuberales; las edades fluctúan desde los 11 a los 25 años. Las personas afectadas de esta enfermedad se caracterizan por presentar un bajo nivel de su autoestima, considerando un logro el bajar de peso. Toda persona tiene el derecho y deber de lograr el más amplio desarrollo de sus potencialidades, y la sociedad los de poner a disposición de los ciudadanos todos los recursos y medios necesarios para conseguir estos fines. Dentro de nuestra sociedad hay personas que por distintos motivos ven disminuidas sus posibilidades de desarrollo biopsicosociales, pero la sociedad cuenta con medios para tratar de solventar estas carencias. Uno de estos medios es la Terapia Ocupacional. Justificación de la intervención Cada día son más las personas afectadas de anorexia nerviosa en el mundo, sobre todo en el mundo occidental. Hace diez años sólo algunos especialistas hablaban de anorexia nerviosa. Hoy día, debido al importante aumento del número de casos, es necesario que se lleven a cabo investigaciones y publicaciones sobre experiencias, métodos y técnicas de intervención en estos pacientes. Este programa ha sido realizado para que los profesionales que trabajan en este campo puedan guiarse por él, siempre teniendo en cuenta las peculiaridades de cada paciente, y con la esperanza de que suponga la apertura de las puertas de la curación. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -1- Análisis de la problemática Los trastornos de la conducta alimentaria son enfermedades graves que afectan a un número cada vez mayor de pacientes, preferentemente mujeres jóvenes. En nuestra sociedad el afán de adelgazar se ha convertido en una obsesión y pocas veces se ha registrado un índice tan alto de mujeres que se sienten desgraciadas a causa de su físico y en especial de su "exceso de peso", sea éste real o imaginario. La mujer está muy presionada por una sociedad muy exigente en lo que se refiere al cuerpo. Parece una obligación el que la mujer ha de ser siempre joven, esbelta y bella. Posiblemente éste sea uno de los motivos de que tantas mujeres estén descontentas con su cuerpo, tengan una imagen negativa de sí mismas y como consecuencia, presenten trastornos alimentarios con mayor frecuencia que los hombres. Aproximadamente dos millones de jóvenes españoles inician dietas para adelgazar cada año. Una parte de ellos serán pacientes con anorexia nerviosa en un futuro: 2.500 chicas como nuevos casos cada año. Serán nuevas enfermas que se sumarán a las ya existentes. En la actualidad no existen servicios de salud suficientes para atenderlas ni personal preparado para ello. Nos encontramos ante una "epidemia de los trastornos del comportamiento alimentario". Trastornos que no son chiquilladas sino enfermedades muy serias con tendencia a la cronicidad e incluso a la muerte y que originan una disfunción importante en quienes los padecen y en sus familias. Patología Según la O.M.S. la anorexia nerviosa es un trastorno caracterizado por la presencia de una pérdida intencionada de peso inducida o mantenida por el mismo enfermo. El trastorno aparece cada vez con más frecuencia en muchachas jóvenes y adolescentes, aunque en raras ocasiones también pueden verse afectados los varones. . SINTOMATOLOGÍA. En este trastorno existe una psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con carácter de idea obsesiva, de miedo intenso a engordar, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite de peso corporal. Generalmente existe desnutrición de grado variable, con cambios endocrinos y metabólicos secundarios que pueden llegar a ser graves. Los síntomas incluyen dietas restrictivas, ejercicio excesivo, vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, consumo de reductores del apetito y diuréticos. Los más evidentes son la pérdida de peso debida a un ayuno drástico prolongado y, en las mujeres, la amenorrea. Además, el intenso miedo a engordar o aumentar de peso, la alteración de la imagen corporal y el rechazo al reconocimiento de la enfermedad, son otros de los componentes más comunes a los pacientes anoréxicos. La motivación básica de las pacientes anoréxicas es el temor intenso a aumentar de peso, lo que 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -2- algunos autores interpretan como una fobia a la obesidad y una idealización de la delgadez. Así mismo, presentan una alteración de la imagen corporal, sobrestimando el tamaño de su cuerpo o partes del mismo (abdomen, nalgas, caderas y muslos). Esta distorsión les conduce a autoimponerse dietas aún más restrictivas y ayunos prolongados, lo que hace que pongan en peligro sus vidas. . EPIDEMIOLOGÍA. La anorexia nerviosa es hoy en día un problema de salud pública. En los países occidentales se estima que entre un 2% y un 4% de las mujeres en edades comprendidas entre los 14 y los 23 años pueden desarrollar esta enfermedad. Las edades de inicio son cada vez más precoces, incluso antes de la pubertad. Es un trastorno que afecta básicamente a mujeres (95%), sobre todo jóvenes adolescentes, de nivel sociocultural medio-alto y alto, así como a profesionales que dan mucha importancia al físico como las modelos, bailarina, actrices, etc. (Anderson, 1985), aunque también se da en una pequeña proporción entre chicos, aproximadamente un varón por cada 11 mujeres en fase puberal o prepuberal, aunque cada vez es más frecuente en el sexo masculino. Un tanto por ciento elevado habían tenido sobrepeso o eran obesos en el período anterior al desarrollo del trastorno, siendo la edad de mayor riesgo entre los 12 y los 24 años. Los datos epidemiológicos de otros países indican que la anorexia se da en una de cada 250 o 300 jóvenes de las edades anteriormente citadas (Hsu, 1990, Toro y Vilardell, 1987). Según trabajos realizados en 1985, 1986 y 1987, con población escolar adolescente de Madrid de distintas clases sociales, un 0.3% tiene anorexia nerviosa, cifra registrada en mujeres. Sin embargo, el porcentaje de grupo de riesgo era del 11% en mujeres y 1% en varones. En estas fechas no existían diferencias entre clases sociales. En 1995 la prevalencia de anorexia nerviosa se había triplicado: 1.1% y la población de riesgo había llegado al 16%. En la consulta de la Cruz Roja de Madrid se recibía un caso de anorexia nerviosa anual antes de 1980, a partir de 1983 se atendieron 20 anuales y en 1987 se superaron los 100 casos. En la actualidad en el Hospital Niño Jesús de Madrid se reciben 3 pacientes nuevos a la semana y están en tratamiento semanal 210 enfermos. La progresión anual es evidente. La siguiente tabla registra el número de pacientes ingresados y diagnosticados según una encuesta del Insalud en 1994 en la comunidad de Madrid por trastornos alimenticios: El riesgo de cronicidad de este trastorno se encuentra en el 33%, el de mortalidad en un 2% y la 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -3- duración de la enfermedad se estima en 4 años aproximadamente. El perfil típico que se puede extraer de algunas investigaciones clínicas es: niña introvertida, que se porta bien y que rara vez a presentado algún tipo de problema en la escuela o en el hogar. Además, muchos estudios coinciden en señalar que las anoréxicas son muy inteligentes, con un rendimiento muy alto, muy perfeccionistas y obsesivas (Bruch, 1995; Crips, 1986; Slade y Dewey, 1986). . ETIOLOGÍA. Hasta el momento no se ha identificado una única causa y concreta de estos trastornos. Actualmente se abordan desde una perspectiva multidimensional que incluye factores individuales biológicos (predisposición genética y biológica), psicológicos (conflictos psicológicos), influencias familiares y socioculturales, que interactúan entre sí tanto para desencadenar como para mantener la enfermedad. Casi todos los modelos explicativos de la anorexia nerviosa pretenden integrar la multiplicidad de factores implicados en la etiología, desarrollo y mantenimiento del trastorno. Desde los factores genéticos y biomédicos, hasta los relacionados con factores psicológicos, evolutivos, trastornos afectivos, características de la personalidad, impacto sociocultural, relaciones familiares, etc., todos han encontrado importantes conexiones en la justificación de la anorexia nerviosa. Siguiendo a Toro y Vilardell (1987) recogemos los factores que se han identificado como relevantes en este trastorno. La mayoría de las conductas y síntomas de la anorexia son consecuencia del estado de inanición a que se somete el trastorno, más que desencadenantes del trastorno. Así se demuestra en un experimento realizado por un equipo de Minnesota (Key et al.) en 1950, en el que se sometió durante la guerra mundial a 36 objetores de conciencia psicológicamente normales a un estado de semiinanición, simulando unas condiciones parecidas a las de las anoréxicas. Al concluir el experimento, los voluntarios tardaban varias horas en realizar una comida que antes realizaban en un par de minutos. La comida se convirtió en el principal tema de conversación y comenzaron las conductas extravagantes. Sus comportamientos se fueron haciendo obsesivo-compulsivos. Acentuaron los rasgos previos de sus respectivas personalidades y, en general, denotaban una importante tendencia al aislamiento social y una evidente irritabilidad, así como una importante reducción de los intereses. Cuatro sufrieron episodios bulímicos. La pérdida de interés sexual se convirtió en una norma general y aparecieron tendencias hipocondríacas, histéricas y depresivas. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -4- . DIAGNÓSTICO. Los primeros criterios operativos para el diagnóstico de la AN fueron elaborados a finales de los 60?s por Peighner, Robins, Guze y cols (1972) y modificados posteriormente por Crisp (1977) que consideró la necesidad de realizar el diagnóstico a tres niveles: - Características clínicas del estado de emanciación. - Características psicopatológicas. - Ambiente psicosocial en el que se ha desarrollado el trastorno. Estos criterios fueron de difícil aplicación como consecuencia de la ausencia de criterios operativos que dificultan el acuerdo entre los profesionales. La Asociación Americana de Psiquiatría revisó los criterios de estos autores y realizó la primera descripción operativa de los mismos en las versiones del DSM-III (APA, 1980) y del DSM-III-R (APA, 1987). Los recogidos en el DSM-IV son los que generalmente se siguen en la actualidad: A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla, por ejemplo, pérdida de peso que resulta en un peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso inferior al 85% del esperable. B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal. C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -5- D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea, por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer tiene amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con trastornos hormonales, por ejemplo con la administración de estrógenos). Se considera la existencia de dos subtipos de anorexia en función de la presencia o ausencia de atracones o purgas: - Tipo restrictivo: la pérdida de peso se consigue haciendo dieta, ayunando o realizando ejercicio físico intenso. Durante los episodios de AN no recurren a atracones ni a purgas. - Tipo compulsivo/purgativo: el individuo recurre regularmente a atracones o a purgas, la mayoría a ambos. Existen casos que no presentan atracones pero que recurren a purgas, incluso después de ingerir pequeñas cantidades de comida. . PRONÓSTICO. El curso y el desenlace del trastorno son muy variables. Algunas personas se recuperan totalmente después de un único episodio, otras presentan un patrón fluctuante de ganancia de peso seguido de recaídas y otras sufren un deterioro crónico a lo largo de los años. Los expertos coinciden que alrededor del 60% de los pacientes puede llegar a curarse. Un 40% evolucionaría a la cronicidad y la mortalidad a largo plazo del trastorno es del 10% aproximadamente. La muerte se produce principalmente por inanición, suicidio o desequilibrio electrolítico. . CONSECUENCIAS SOBRE LA SALUD. - CONSECUENCIAS FÍSICAS. La semiinanición característica de este trastorno puede afectar la mayoría de los órganos y producir una gran variedad de alteraciones, así como la provocación del vómito, el uso excesivo de laxantes y diuréticos y el uso de enemas: - Manifestaciones hematológicas: la anemia es relativamente frecuente. Se registran niveles altos de urea en sangre por la deshidratación. Existe a menudo hipercolesterolemia. Ocasionalmente también se detectan niveles bajos de magnesio, zinc, fosfatos, cloro y potasio. - Trastornos hipotalámicos y endocrinos: las mujeres presentan niveles séricos bajos de estrógenos y los varones de testosterona. Se produce una regresión del eje hipotalámo-hipófico-gonadal. Una de las manifestaciones es la amenorrea secundaria que sigue a la pérdida de peso de la conducta anoréxica. Con frecuencia es muy precoz. En un 20% de los casos aparece antes de una pérdida significativa de peso, nada más empezar la enferma a obsesionarse. Otro 60% la padece en los 3 primeros meses de evolución y un 16% mantiene sus reglas 6 o 7 meses. La desaparición de las reglas refuerza el empeño anoréxico. Normalmente al recuperar el peso aparecen de nuevo los ciclos menstruales. El ejercicio físico intenso produce retrasos en la edad de aparición de la menstruación y alteraciones de ésta. Los ovarios son más pequeños que los de las mujeres normales, aunque su tamaño se normaliza con la recuperación del peso, pueden llegar a enquistarse. Algunos síntomas semejan a los del hipotiroidismo: piel seca, estreñimiento, hipotermia y sensibilidad aumentada al frío. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -6- La hormona del crecimiento está elevada en el 50% de los casos, aunque no aparecen los característicos efectos anabólicos y de estimulación del crecimiento. En AN el aumento de la secreción podía servir para obtener energía al estimular la movilización de los depósitos de grasa y favorecer la lipolisis. Al iniciar la realimentación los valores basales de la hormona retornan a la normalidad. Los individuos que presentan pérdidas importantes de peso presentan también defectos en la regulación de la temperatura. En la AN se produce una caída de la temperatura corporal, apareciendo acrocianosis (manos amoratadas). - Manifestaciones cardiovasculares: se pueden producir bradicardias, hipotensión y rara vez arritmias. En el corazón se observa adelgazamiento de la pared del ventrículo izquierdo, disminución del tamaño de las cavidades y disminución del trabajo cardíaco. Existen alteraciones en los mecanismos aeróbicos y una menor contracción cardíaca, así como disminución del volumen sanguíneo y del volumen cardíaco proporcionales a la pérdida de peso. La muerte súbita en AN es atribuible a arritmias secundarias, a alteraciones electrolíticas debidas a vómitos o al uso de laxantes. Sin embargo, muchas podían relacionarse con cuadros de desgaste miocárdico. - Manifestaciones gastrointestinales: presentan un vaciado gástrico retardado y una disminución del movimiento intestinal que produce molestias de hinchazón y flactulencia que en muchos casos se acompañan de dolor abdominal y estreñimiento. La paciente vive éste con disgusto, como una forma de retener peso y tienden a combatirlo con laxantes. Las personas que se provocan los vómitos muestran también erosiones dentales. - El EEG muestra anormalidades difusas como consecuencia de alteraciones significativas de líquidos y electrolitos. - Aparecen también vértigos, desmayos, pérdida de conocimiento y dificultad para concentrarse a causa de la desnutrición. - CONSECUENCIAS PSICOLÓGICAS. Existe relación entre la pérdida de peso y los trastornos afectivos, y dado que los pacientes con AN sufren una pérdida considerable de peso, pueden presentar un estado de ánimo deprimido, retraimiento social, irritabilidad, insomnio y pérdida de interés por el sexo, e incluso presentar cuadros de depresión mayor. Estas alteraciones también aparecen en personas sin anorexia que pasan hambre, por lo que muchos de estos síntomas pueden ser secundarios a la inanición. Es necesario reevaluar los síntomas tras la recuperación del peso. El componente cognitivo afectado en anorexia nerviosa es la imagen corporal, se observa una distorsión de la imagen corporal que empobrece el autoconcepto que el sujeto tiene de sí mismo, disminuyendo su autoestima y centrando su interés en conseguir una figura delgada. Los pacientes con AN de tipo compulsivo tienen más probabilidad de presentar problemas de control de impulsos y ansiedad, de manifestar labilidad emocional y de ser más activas sexualmente. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -7- Se han observado en estos pacientes también las características del TOC, ya sea en relación con la comida o no. La mayoría están ocupados en pensamientos relacionados con la comida, aumentan todo lo relacionado con la alimentación y el peso: conversaciones, lecturas, se informan de todo lo relacionado con dietas, uso de cremas reductoras, libros, recetas, se preocupan incluso de lo que comen en su casa. Realizan rituales con la comida como desmenuzarla, la reparten en el plato, la esconden en los bolsillos, la almacenan en la boca y después la escupen, toman alimentos del plato de los demás que luego abandonan sin probar, etc. La observación de las conductas asociadas a otras formas de inanición sugiere que las obsesiones relacionadas con la comida puedan producirse por la desnutrición. Cuando presentan obsesiones o compulsiones no relacionadas con la comida, silueta corporal o el peso, se hará un diagnóstico adicional de TOC. Existen características que pueden asociarse con AN, como son la preocupación por comer en público, la poca espontaneidad social y restricción de la expresividad emocional y de la iniciativa. La disminución del sueño es también común en AN. Disminuyen las horas de descenso con el pretexto de estudiar, aunque deciden dormir menos porque así, al estar despiertas, gastan más calorías. La hiperactividad o la actividad excesiva para su edad también suele estar presente: practican actividad física de manera obsesiva, caminan varios kilómetros, estudian paseando o de pie para aumentar el gasto calórico... Un 61% de los pacientes tiene un alto índice de ideas o pensamientos suicidas. El paso al acto suicida es escaso en las anoréxicas restrictivas y se eleva en las compulsivas. Viven al borde de la locura: muchas explican que sufren una especie de excisión de su yo, como si fueran dos personas distintas, una que las anima a recuperarse y otra, más poderosa que dice lo contrario. Tienen problemas para expresar y recordar con palabras su malestar debido a una disminución de la actividad metabólica que afecta a los procesos mentales. Es frecuente la alexitimia, incapacidad para darse cuenta de las emociones: no las reconocen e incluso tienen dificultad para reconocer sensaciones de hambre, sed, fatiga y deseo. La anhedonia o impedimento para disfrutar de las cosas, forma parte de la religión anoréxica, lo que les hace muy difícil definir que les gusta y les interesa. - CONSECUENCIAS SOCIALES. El sentimiento de ser diferente, de no ser comprendida por los demás, la ocultación del problema, la evitación de situaciones donde la comida se plantea como obligación o tentación, son factores que contribuyen a la irregularidad y/o inestabilidad de los intercambios sociales. Los pacientes con AN se aíslan de la sociedad. Con el pretexto del estudio dejan de salir los fines de semana con sus amigas y pierden las claves de la comunicación con gente de su edad. El comportamiento de la anoréxica en el contexto familiar está muy afectado, ya que es el hogar donde se realizan las comidas, y la alimentación cuenta con un importante componente emocional. Las madres desempeñan el rol de "alimentadores", y, ya que alimentación es igual a salud, la disminución de la ingesta desencadena la ansiedad familiar. Una vez en marcha ésta, se producirá un repertorio de intervenciones correctivas. La interacción 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -8- familiar incrementa y determina los comportamientos desadaptados de la AN. No tiene porqué ser la causante de la enfermedad, pero la familia evoluciona y actúa de modo paralelo a como evoluciona y actúa la anoréxica. La disminución radical del interés sexual también es una realidad. A la vez también sucede lo mismo con todo lo ligado al sexo, la procreación y el parto, tanto que llega a producirles asco y gran temor. Siempre es como "algo de los demás", no de ella. Ellas suelen darse cuenta de que serían más atractivas con algunos kilos más, pero desean perder más peso. Las cosas suceden como si su apariencia les permitiera evitar muchas expectativas relacionadas con la madurez y el desarrollo físico. Por otra parte, puede suceder el efecto contrario, es decir, tras un desaire amoroso, producirse una AN. - CONSECUENCIAS OCUPACIONALES. Existe un desequilibrio entre las distintas áreas ocupacionales, o lo que es lo mismo, una mala organización del tiempo. En el área del automantenimiento se encuentran afectadas la alimentación, los hábitos saludables, el arreglo personal y el vestido, la socialización y la expresión sexual, todo ello debido a una imagen corporal distorsionada y a una baja autoestima. Al área productiva es a la que la anoréxica dedica casi todo su tiempo: aumenta el tiempo de dedicación a los estudios, aunque el ingreso en un recurso hospitalario supone una ruptura brusca con el plan de estudios. También se encuentras alteradas de estas algunas de las actividades instrumentales de la vida diaria como la planificación de comidas nutritivas y las compras o el cuidado de la ropa. El ocio está muy deteriorado, está alterado tanto en la exploración como en la ejecución a causa del reducido espectro de intereses, que se concentra casi exclusivamente en conseguir una delgadez extrema. No dedica su tiempo al ocio ya que lo considera como "tiempo perdido". Los roles que desempeña socialmente están muy disminuidos, no sale con los amigos, no existe una buena interacción familiar, su interacción social es mínima y ha perdido sus destrezas interpersonales. Además, se encuentra una disminución importante de la autoestima y, en algunos casos, problemas de autocontrol, sobre todo en anoréxicas compulsivas. El entorno, sobre todo el familiar puede verse muy afectado, por lo que es conveniente realizar también una intervención sobre éste. Tratamiento asistencial y farmacológico Para que el tratamiento de los pacientes con AN sea efectivo se ha de intervenir sobre 4 áreas básicas: 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -9- 1. Área somática, de la que se encargarán el médico y el psiquiatra. El objetivo médico será recuperar el peso de la paciente hasta que se encuentre fuera de peligro e intervenir sobre las complicaciones físicas adicionales que haya podido ocasionar el trastorno. El psiquiatra controlará el tratamiento farmacológico si los trastornos afectivos no desaparecieran con la realimentación y éste fuera necesario. "No hay más medicación para la AN que la realimentación, sólo se tratan psicofarmacológicamente las enfermedades mentales asociadas" Suyetz. Como ya se ha explicado con anterioridad existe relación entre la pérdida de peso y la aparición de trastornos afectivos, por lo que el primer paso a seguir antes de empezar el tratamiento farmacológico de dichos trastornos es la realimentación del paciente con AN. Si con la recuperación del peso no desaparecen se recurrirá al tratamiento farmacológico en dosis psiquiátricas. Las 2/3 partes de los pacientes con AN presentan sintomatología depresiva y casi un 80% algún grado de ideación suicida. El suicidio es a largo plazo la principal causa de muerte. 1/3 tiene sintomatología de TOC no ligada a la alimentación; 1/5 padece síntomas hipocondríacos limitantes, 3/5 presentan ansiedad difusa y 1/3 reúnen requisitos para diagnosticar un trastorno de ansiedad. Si la AN se prolonga, se manifiesta en la mayoría un trastorno de personalidad, complicación psiquiátrica que agrava el pronóstico. Una parte de la sintomatología depresiva disminuye con la realimentación. De no ser así debe usarse medicación antidepresiva, habitualmente tricíclicos en dosis psiquiátricas y durante 3-6 meses mínimo. Si la ideación anoréxica es muy intensa, penetrante y cuasi delirante conviene utilizar antipsicóticos como las butirofenonas o el pimocide. Si hay trastorno de ansiedad o ésta interfiere de forma desproporcionada se utilizan ansiolíticos. El uso de psicofármacos en pacientes con ideación suicida tiene sus riesgos, pero mayores son si no se utilizan o se hace de forma inapropiada o insuficiente. Es conveniente que el psiquiatra del equipo evalúe al paciente y prescriba el tratamiento si no es él quien lleva la realimentación. 2. Área conductual: se intentarán modificar los hábitos alimentarios y reducir el uso de laxantes y purgas, así como el exceso de ejercicio. Esta labor la llevarán a cabo los distintos miembros del equipo multidisciplinar: psicólogo, personal de enfermería y T.O., que intervendrá sobre los hábitos alimentarios. 3. Área psicológica o cognitiva: se intervendrá también conjuntamente con el psicólogo, trabajando sobre todo con la imagen corporal, las habilidades sociales, la baja autoestima, las habilidades de afrontamiento, control de la ansiedad, el espectro reducido de intereses del paciente, su total desinterés sexual, etc. 4. Por último, se intentará mejorar la relación entre el paciente y su entorno, sobre todo con la familia, ya que se encuentra muy afectada en este tipo de trastornos y no saben cómo comportarse con su hija enferma. Este aspecto también puede ser abordado desde T.O. y sería recomendable la intervención paralela sobre la familia en AN, aunque dicho aspecto no se contemple en el presente programa. Para cumplir todos los objetivos de la intervención es necesario que el tratamiento se realice por un equipo multidisciplinar, en el que incluiremos un médico (pediatra o nutricionista), psiquiatra, 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -10- psicólogo, trabajador social, personal de enfermería, ATS, TO y maestros de taller. Tratamiento de terapia ocupacional El tratamiento de terapia ocupacional en anorexia nerviosa ha de ser integral e ir enfocado a cada una de las áreas ocupacionales afectadas por el trastorno: - En el automantenimiento el tratamiento irá orientado a conseguir la adquisición de hábitos saludables principalmente, así como a mejorar el arreglo personal y el vestido, la socialización y la expresión sexual. - En las actividades productivas se procurará que no se interrumpa bruscamente el curso escolar y se intervendrá sobre las actividades instrumentales afectadas. - En el ocio habrá que actuar tanto sobre la exploración como sobre la ejecución. El programa que se presenta a continuación es un programa específico de imagen corporal. La imagen corporal es una de las tres variables que influyen sobre el concepto que alguien tiene de sí mismo: "autoconcepto". El autoconcepto depende también de la imagen de la personalidad y de la imagen de las habilidades. La imagen corporal, a su vez, depende de las características físicas del propio cuerpo, de la percepción de las características del cuerpo, de los pensamientos hacia éstas y de las emociones y comportamientos que desencadenan. Definimos la imagen corporal como la "manera en que una persona percibe, siente y actúa respecto a su propio cuerpo" o como la "imagen mental que tenemos de nuestro propio cuerpo". La distorsión de la imagen corporal en los pacientes con AN es un criterio necesario para diagnosticar la enfermedad como tal. Es un aspecto fundamental del trastorno de los pacientes con AN. Se encuentra en la base de los procesos del pensamiento delirante. No importa lo delgados que estén, siempre se ven gordos. Esto les impulsa al ayuno y despierta su obsesión por los alimentos y la pérdida de peso. Mejorándola, reforzaremos la autoestima y le enseñaremos al paciente a enfrentarse a sus problemas sin recurrir a conductas autodestructivas. La distorsión de la imagen corporal va muy ligada a la baja autoestima. Los anoréxicos tienen gran dificultad con la autoidentidad. Muchas veces buscan en los otros convalidación y sentimientos de autoestima como lo demuestra la práctica común de asumir el rol de la niña perfecta. Hsu (1986) atribuye la lucha por estar delgados a una lucha descontrolada por ser especiales, aceptados e individuales. El resultado es una absorción con el aspecto y la autocrítica. A medida que vuelcan los sentimientos hacia el interior, es frecuente que alberguen sentimientos de necesidad, deprivación, rechazo, ansiedad y enojo. Su falta de seguridad y de individualidad inhibe su expresión de estos sentimientos. Se frustran el crecimiento y la maduración normales para desarrollar intereses sociales y vocacionales y para confiar en ellos lo suficiente como para permitir manejar su mundo externo fuera de la estructura familiar y escolar. La baja autoestima que presentan les lleva a abandonar muchos de sus roles pasados y a reducir en gran medida sus intereses, centrándose casi exclusivamente en los estudios y en conseguir un cuerpo delgado. Dejan completamente de lado el ocio, ya que consideran que dedicarle un espacio 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -11- en su vida sería perder el tiempo. El automantenimiento también está afectado, aunque no abandonan las tareas de arreglo y cuidado personal, si tienen problemas con la alimentación y la socialización. Todo lo anterior lleva a la paciente a un desequilibrio importante en la distribución del tiempo en sus áreas de ejecución. Desde TO es fundamental la intervención sobre la imagen corporal en pacientes anoréxicas, ya que la alteración de este componente cognitivo es lo que lleva a la paciente a obsesionarse por los alimentos y a una afectación de las áreas ocupacionales. No se trata de enseñar a comer a la paciente, sino de modificar sus pensamientos acerca de la comida y de su cuerpo: se trata de intervenir sobre las áreas ocupacionales por medio de los componentes de ejecución. Además, también intervendremos directamente sobre las alteraciones ocupacionales que produce la distorsión de la imagen corporal. .EVALUACIÓN DE TO. Para la evaluación nos serviremos del "Protocolo de evaluación de Terapia Ocupacional" (Romero Ayuso, 2000). La evaluación de TO comenzaría con el proceso de derivación, más concretamente con la hoja de derivación, a través de la cual el terapeuta obtendría la información necesaria para determinar si el paciente es susceptible de recibir tratamiento en nuestro programa o, de no ser así, ser incluido en otros de TO o ser derivado a otros profesionales. De no estar claro este aspecto, se pasaría a la entrevista inicial. Otra de las fuentes indirectas de las que obtiene información el terapeuta es la historia clínica. En ella aparece el diagnóstico, el número de ingresos, los recursos en los que ha permanecido y los tratamientos que ha recibido. También pueden aparecer algunos datos sociofamiliares de interés. Entrevistas. Es conveniente realizar las entrevistas con el paciente y con la familia por separado para que el paciente no inhiba su comportamiento y para contrastar la información. Para la entrevista familiar nos apoyaremos siempre que sea posible con la presencia de un psicólogo. En ambas entrevistas, el TO debe poner en juego sus destrezas como observador para recoger la máxima información, no sólo a través de la comunicación verbal, sino también no verbal. La entrevista familiar nos sirve para obtener información sobre el paciente, para contrastar datos y para determinar si sería conveniente incluirlos en una terapia de familia. El objetivo fundamental de la entrevista inicial con el paciente es engancharlo al tratamiento. La motivación que presente condicionará todo el proceso. El terapeuta debe darle toda la confianza y brindarle su apoyo, pero siempre dejando claro su rol de terapeuta. En las entrevistas posteriores profundizaremos en la información obtenida en la entrevista inicial mediante el uso de pruebas estandarizadas: - "Interest Checklist" (Matsutsuyu, 1969). - "Role Checklist" (Oakley, Kielhofner, Barris, Reichler, 1986). - "Organización de la rutina semanal" (Cynkin y Robinson, 1991). Consiste el que el paciente realice el horario de una semana típica de su vida añadiendo una evaluación personal del significado de las actividades que desempeña (autocuidado, productividad u ocio). - Autoinforme de la historia ocupacional: proporciona datos sobre las actividades productivas 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -12- principalmente. * Los listados de roles e intereses citados anteriormente pueden ser sustituidos por el "Listado de Roles e Intereses" (Durante y Noya, 2001). La evaluación de la socialización o interacción social se puede observar en la organización de la rutina semanal o durante el trascurso del tratamiento. - "Protocolos para mostrar los resultados del rendimiento social y el desempeño de tareas". Además, realizaremos una evaluación específica de la imagen corporal con el objetivo de identificar la percepción y las distorsiones en la imagen corporal, las cogniciones y actitudes hacia ésta y el grado de satisfacción de la paciente con su peso y silueta. Esta evaluación específica de la imagen corporal nos puede servir además como un indicador de la efectividad del tratamiento de TO y utilizarlo como un instrumento de valoración del programa: - Métodos de Observación Directa: dirigidos a identificar las alteraciones en la percepción del tamaño: 1. Método de estimación visual de la talla: se pide al sujeto que estime la anchura o profundidad de distintas partes de su cuerpo o del total de su imagen. Se obtiene un índice de percepción corporal. IPC = Tamaño percibido x 100. __________________ Tamaño actual 2. Técnica de vídeo confrontación. (Merman, 1983). Consiste en distorsionar la imagen que aparece del sujeto en un monitor. El paciente incrementa o disminuye la figura que aparece al nivel que considera que se ajusta más a su tamaño real. 3. Siluetas: se le pide al sujeto que plasme su figura en un papel a tamaño real, se coloca éste en la pared y el paciente de espaldas a él y se marca la verdadera silueta. Este método es adecuado para mostrar al sujeto la magnitud de la distorsión que realiza. - Entrevistas: 1. "Body Dismorfic Disorder Examination" (Rosen, 1993). Es una entrevista estructurada que permite diagnosticar el trastorno dismórfico y medir síntomas de imagen corporal negativa. Discrimina ideas sobrevaloradas de la apariencia física, mide los aspectos cognitivos, emocionales y conductuales respecto a la imagen corporal en anorexia nerviosa. Consta de 33 preguntas que pueden contestarse en una escala de 0 a 6 puntos. El punto de corte se encuentra en 60 o más. Ha sido traducida y validada por Raich, Mora y Soler en 1994. 2. "Body Image Avoidance Questionnaire" BIAQ. (Rosen, Srebrik y Salzberg, 1990). Evalúa las conductas de evitación debidas a la imagen corporal. Consta de 19 ítems que el sujeto contesta según la frecuencia con la que realiza determinadas conductas. - Test de siluetas. (Williamson y cols, 1985) Se muestran 9 figuras que van desde muy delgadas hasta muy gruesas y los sujetos escogen aquella que creen se ajusta mejor a su talla y aquella que desearían tener. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -13- - Autoinformes: 1. "Eating Disorder Inventory" EDI. (Subescala de insatisfacción corporal). 2. "Body Shape Questionnaire" BSQ (Cooper y cols) o "Cuestionario de la forma corporal" traducido y validado por Mora, Raich, 1993. Consta de 34 ítems que se contestan en escala de 6 puntos. Mide insatisfacción corporal, miedo a engordar, sentimientos de baja autoestima a causa de la apariencia física y deseo de perder peso. 3. "Test de Autoestima para niños: escala corporal" (Pope, McHale y Craighead). Se utilizarán unas u otras pruebas según el criterio del terapeuta que evalúe el caso. . OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE TO. OCP: - Que la paciente cambie la imagen corporal que tiene de sí misma y la ajuste a la realidad. - Que aumente su autoestima y así acepte su cuerpo. - Que aumente su sentido de competencia en distintas áreas, no centrándose sólo en su aspecto físico, ayudando esto a reforzar su autoestima y a mejorar su imagen corporal. O.MP: - Que aumente su espectro de intereses y recupere los roles perdidos. - Que adquiera habilidades sobre el manejo del tiempo y logre así un equilibrio entre las distintas áreas ocupacionales. - Que aumente la interacción social con su entorno. - Que por medio de la mejora de la imagen corporal y la autoestima deje de obsesionarse por los alimentos y abandone hábitos autodestructivos como el seguir dietas altamente restrictivas, el uso de laxantes, la provocación de vómitos, el ejercicio físico en exceso, etc. - Que a través de la modificación de los pensamientos y las actitudes respecto a sí misma consiga una mejora del estado de ánimo, una disminución de la ansiedad y la eliminación de hábitos obsesivo-compulsivos. O.L.P: - Que por medio de la mejora de la imagen corporal logre la máxima autonomía y satisfacción posible en su desempeño ocupacional, sobre todo en la alimentación, el área productiva y el ocio. . TÉCNICAS DE TRATAMIENTO. Todas las actividades que se realizarán dentro del tratamiento de terapia ocupacional se realizarán en un entorno grupal, excepto la reestructuración del plan de estudios y la orientación vocacional y el entrenamiento en habilidades de manejo del tiempo, que se realizará de forma individual. Se tratará de grupos heterogéneos y reducidos, 4 o 5 personas aproximadamente. Evitar la formación de grupos homogéneos de paciente anoréxicas, aunque teóricamente pueden ser mejores por la especialización de los profesionales, por su alto grado de competitividad y porque tienden a aprender estrategias de pérdida de peso las unas de las otras. Los grupos estarán 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -14- formados por adolescentes con distintos problemas, evitando la enfermedad mental grave, como trastornos de ansiedad, trastornos de personalidad, trastornos obsesivo-compulsivos, que se puedan beneficiar de las actividades programadas. Incluso, podemos incluir en el grupo a personas "normales", es decir, sin enfermedad mental, como los voluntarios, para que el entorno de la paciente sea lo más real posible. Esto se puede llevar a cabo porque las características del recurso en el que se implantará el programa lo permiten. Al proponer un abordaje grupal se intentarán aprovechar las ventajas del grupo, como la economía del tiempo y del espacio, el proporcionar una red de apoyo y el facilitar la interacción social y la puesta en práctica de habilidades sociales en la resolución de los conflictos que pueden ir surgiendo entre los miembros del grupo. La anoréxica puede experimentar el sentimiento de que no es ella la única que tiene problemas, que hay personas dentro de su mismo grupo de edad que también los padecen, unos más graves que otros. - PSICOMOTRICIDAD Y ACTIVIDADES FÍSICAS. Uno de los contenidos de la psicomotricidad es la imagen corporal, que se define como la "organización de las sensaciones relativas al propio cuerpo en relación con el exterior" o como "la visión mental que tenemos de nuestro propio cuerpo". La adolescencia es una de las etapas evolutivas en la que está especialmente indicada esta técnica para posibilitar la reorganización que exigen los cambios físicos, mentales y afectivos. Todo lo anterior, hace que la psicomotricidad sea una técnica fundamental en el tratamiento de la anorexia nerviosa. Entre los objetivos que pretendemos alcanzar con la psicomotricidad destacamos: - Favorecer el autocontrol y el encuentro del espacio personal para construir la propia identidad del sujeto. - Conocer el propio cuerpo, vivenciarlo, y formar una imagen ajustada y positiva de sí mismo, aceptando sus capacidades y limitaciones, y respetando las diferencias del otro. - La psicomotricidad enseña al paciente a escuchar su cuerpo, a prestar atención a cómo se encuentra y a ver qué necesidades tiene. - Adquirir progresivamente seguridad afectiva y emocional para que el sujeto actúe de forma cada vez más autónoma. - Trabajar la expresión de sentimientos, las normas sociales, la capacidad de comunicación, el control corporal y la resolución de problemas, todo ello fundamental en el tratamiento de los trastornos del comportamiento alimentario. La evaluación del paciente en las sesiones de psicomotricidad será individual y continuada. Además, también se puede pedir al paciente que realice una autoevaluación de la práctica psicomotriz. Como ya se ha dicho anteriormente, durante el desarrollo de las sesiones de psicomotricidad se usan distintas técnicas: 1. Expresión corporal. Es una técnica imprescindible y parte de la toma de conciencia de los ejes corporales: simetría, tono muscular, equilibrio, movimientos del cuerpo, posición de éste en el espacio, relajación, etc. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -15- Algunas de las actividades que podríamos utilizar son: - Experimentación de distintas posiciones del cuerpo para trabajar la posición del cuerpo en el espacio. - Realizar marchas, carreras, saltos, giros para experimentar los desplazamientos en relación al cuerpo. - Ejercicios de mímica: el paciente se queda inmóvil en una determinada posición hasta que el terapeuta de una orden de movimiento. Hace que el paciente experimente y sea consciente de los movimientos propioceptivos. - Ejercicios de conocimientos corporal. Se comenzaría con actividades de identificación de las distintas partes del cuerpo de craneal a caudal, para después ir experimentando sensaciones sobre ellas mediante el contacto con algo. En un primer momento podríamos utilizar el automasaje para evitar el rechazo al contacto físico, muy frecuente en este tipo de pacientes, para pasar seguidamente a la realización del ejercicio en parejas utilizando un objeto mediador como un globo, una bola, distintos tipos de tejido, algo caliente, frío, etc. En sesiones más avanzadas en las que el conocimiento grupal fuera mayor, el masaje lo realizaría un compañero o todos a la vez. Esta actividad, además de trabajar la imagen corporal por medio de las sensaciones, tiene un componente muy importante de socialización. 2. Ludoterapia. La ludoterapia es una técnica que consiste en el uso de actividades recreatrivas con el principal propósito del "disfrute", abordando así el uso satisfactorio del tiempo libre. Además, también puede ir encaminada a alcanzar metas terapeúticas. El uso de la actividad lúdica consigue en el paciente una satisfacción, sobre todo a nivel mental, mientras realiza la actividad, aumentando así su autoestima. Además, al realizarse en un ambiente grupal, se favorecen las relaciones sociales adecuadas, la expresión de necesidades y sentimientos, el fortalecimiento de la persona y la integración de la personalidad, así como el conocimiento corporal. El juego es la actividad más utilizada en ludoterapia. Mediante éste, se trabajan las normas sociales, los roles, los valores, los intereses y la resolución de problemas. Otra de las actividades más utilizadas es el teatro. Éste permite al paciente vivenciar situaciones nuevas y poner en práctica habilidades de resolución de problemas y de comunicación. Actividades: "Espejo-Espejo": el paciente se sitúa frente a un espejo y dice lo que ve. A continuación debe decir qué es lo que más le gusta de lo que ve, que desconoce el espejo de él, etc. La labor del T.O. es facilitar la expresión de cosas positivas de lo que ve en el espejo, ya que el principal propósito es ayudar al paciente a mejorar su autoestima. Otra modalidad del juego sería situando al resto de los miembros del grupo detrás de él, de forma que el paciente vea sus caras en el espejo. Cuando a él se le acaben los aspectos positivos o no sepa que decir intervendrán los demás, proporcionándole un feedback positivo. "Reconocimiento y reproducción de estatuas": esta actividad se realiza en parejas y consiste en reconocer con los ojos cerrados y a partir del tacto la postura corporal del otro y reproducirla. A continuación será éste el que se coloque en una postura determinada y su compañero tocándolo tendrá que adivinarla. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -16- 3. Música y danza. Mediante la música y la danza podemos trabajar ciertos aspectos emocionales y la expresión de los sentimientos, así como el conocimiento y el control corporal, además del efecto social que conlleva la actividad al realizarse en ambiente grupal. El uso de estas actividades permite al paciente disfrutar de su cuerpo, del movimiento y de su capacidad de expresión y comunicación. Actividades: "Danza libre" "Bailes de salón" "Bailes populares" "Danza clásica y moderna" "Caminar por la sala al ritmo de la música" "Proporcionar instrumentos al paciente en función de su personalidad y que exprese sus sentimientos por medio de ellos" 4. Actividades físicas. La actividad física reporta al sujeto tanto unos beneficios físicos como psicológicos: 1. Beneficios físicos: recupera el tono muscular perdido, la amplitud articular, disminuye el estreñimiento, favorece el que las pacientes se deshinchen tras la fase de realimentación, etc. 2. Beneficios psicológicos: favorece la relajación, disminuye la ansiedad, aumenta el sentido de competencia y asegura la colaboración de la paciente en el tratamiento. El ejercicio físico es necesario para la recuperación de la anoréxica porque facilita la rehabilitación muscular y articular, y puede ser un mecanismo para la prevención de la osteoporosis. Aunque el uso de la actividad física en la rehabilitación de anoréxicas parezca contradictorio, ya que algunas de ellas utilizan la actividad física de forma compulsiva para "quemar calorías", y se utiliza el reposo absoluto durante las primeras semanas para favorecer el aumento de peso, al incluir a este tipo de pacientes en programas de actividad física, se logra una mejora del estado de ánimo, se logra reducir la ansiedad y lo agradecen. El ejercicio saludable es una técnica útil para mejorar el tono muscular y el peso corporal a medida que los cuerpos crecen y ayuda a disminuir la hinchazón de las anoréxicas tras la realimentación. Es importante que el terapeuta ayude a la paciente a distinguir entre la actividad física realizada para perder peso y aquella que produce placer y entretenimiento, que es lo que intentamos fomentar. Dentro de la actividad física, una de las actividades más utilizadas son los deportes, tanto rehabilitadores como recreativos. La realización de los distintos deportes permite mejorar la percepción individual de la competencia personal del sujeto mediante el entrenamiento de las habilidades necesarias para lograr la 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -17- competencia en éste área, así como aumentar el espectro de intereses y trabajar la interacción grupal. El deporte terapéutico logra una mejor condición física, apoya el trabajo en equipo, aporta capacidad de superación, de entrenamiento y disciplina y enseña a ganar y a perder. El deporte recreativo mejora la percepción de la competencia personal. 5. Relajación. La relajación se realizará al final del desarrollo de la sesión de psicomotricidad, antes del cierre. En las primeras sesiones se trata de enseñar a la paciente a relajarse, para lo que se emplearán unas 4 o 6 sesiones aproximadamente, en enseñar la técnica hasta que los pacientes sean capaces de relajarse por sí mismos. Al principio, utilizaremos la "Relajación progresiva de Jacobson", que logra la relajación mediante la contracción y la relajación de distintas partes del cuerpo de forma segmentada, para pasar después a la relajación de grupos musculares de mayor tamaño. A medida que avanzamos en las sesiones podemos ir introduciendo la técnica de Schultz, más inductiva, que utiliza la sugerencia clásica de pesadez y calor en las extremidades para modificar el tono muscular ayudándose de la respiración. Los ejercicios de respiración y el entrenamiento en respiración diafragmática será otro de los aspectos fundamentales de las sesiones de relajación. Con la relajación, además de disminuir los niveles de ansiedad, se ayuda a la apaciente a discriminar las distintas partes del cuerpo, y, con la relajación abdominal se consigue favorecer el tránsito intestinal y superar el estreñimiento, lo que tranquiliza a la paciente y asegura su colaboración. - ARTES PLÁSTICAS Y ACTIVIDADES CREATIVAS. A través de la realización de la actividad conseguimos que el sujeto se sienta competente en éste área, mejorando así su autoestima y haciéndole comprender que la imagen de uno mismo no sólo puede ser valorada ni depende exclusivamente del aspecto físico. Otros de los objetivos que se consiguen con el uso de la actividad son: - Al realizarse en ambiente grupal promueven la interacción social, ponen en juego las habilidades sociales e incrementan la calidad de las relaciones con los demás. - Disminuyen el grado de ansiedad. - Aumentan el tiempo de ocio y el espectro de intereses. - Contribuyen a facilitar la expresión emocional de estos pacientes. A través de la evaluación de los intereses, incluiremos al paciente en una u otra actividad. Las actividades propuestas desde el departamento de terapia son: - "Dibujo y pintura" - "Marquetería" - "Taller de máscaras" - "Fotografía y vídeo" 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -18- - "Vidrio" - "Cerámica" - Cualquier otra actividad del interés de los pacientes. - REESTRUCTURACIÓN DEL PLAN DE ESTUDIOS Y ORIENTACIÓN VOCACIONAL. Con la hospitalización se interrumpe radicalmente el ritmo escolar y además, las recomendaciones médicas incluyen olvidar los estudios durante un tiempo. Al principio las pacientes reaccionan como si se hubiesen quitado un peso de encima, pero una vez que empiezan a recuperarse, la preocupación regresa. Las actividades educativas constituyen el área productiva en la mayoría de estas pacientes y la interrupción que se produce en el plan de estudios tras la hospitalización supone un mayor desequilibrio ocupacional. Además, es una de las actividades por las que presentan un mayor interés, y a través de su realización aumenta su sentido de competencia y mejora su autoimagen. En este aspecto, la reestructuración del plan de estudios, el terapeuta interviene desde un "rol de consejero". Se pone en contacto con la pedagoga o los tutores, y junto con los padres, el terapeuta y la paciente deciden qué asignaturas va a priorizar y cuáles va a dejar de lado. En el caso de que la paciente no se encuentre en edad escolar o haya decidido abandonar los estudios definitivamente y buscar un trabajo, a través de la evaluación vocacional y la evaluación de los intereses, el terapeuta intervendrá orientando al sujeto hacia un puesto de trabajo y, realizando un entrenamiento prevocacional si fuese necesario. - ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES. La distorsión de la imagen corporal y la baja autoestima conducen a las anoréxicas a un aislamiento social. Este aislamiento hace que establezcan unas relaciones pobres con los demás y que no respondan adecuadamente a las demandas de su entorno. La relación entre la baja autoestima y el aislamiento social se convierte en un círculo vicioso, de tal forma de a medida que aumenta el aislamiento social disminuye la autoestima, y a medida que disminuye la autoestima, aumenta a su vez el aislamiento social, lo que hace que se pierdan las claves de la comunicación y de las relaciones interpersonales, produciendo en la paciente un sentimiento de incompetencia social. Mediante el entrenamiento en habilidades sociales se logra romper este círculo vicioso: a medida que mejoramos la interacción social logramos un sentimiento de competencia social, lo que mejora la autoestima y la autoimagen de la persona. El entrenamiento en habilidades sociales pretende enseñar al paciente estrategias que le ayuden a disfrutar de la vida, fomentando actitudes y comportamientos que le integren en su entorno. Las actividades que emplearemos para conseguir los objetivos establecidos son: - "Role-playing": los pacientes escenifican situaciones conflictivas o ansiógenas de la vida diaria y ellos mismos han de encontrar la manera de resolverlas. - "Salidas programadas al exterior": una vez a la semana se realizará una salida fuera del hospital 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -19- de día. Se puede tratar de salidas culturales, deportivas, de ocio o cualquier actividad que resulte interesante para ellos. La actividad será organizada cada semana por uno de los pacientes en colaboración con el terapeuta. Las salidas, además de promover la interacción social, aumentan las actividades de ocio y tiempo libre y consiguen un mayor equilibrio en el desempeño ocupacional y una mayor satisfacción personal. - "Debates sobre temas de actualidad": serán elegidos por los pacientes y tras la exposición de estos los pacientes darán su opinión. - ARREGLO PERSONAL E IMAGEN CORPORAL. La imagen que tenemos de nosotros mismos depende de tres factores: la imagen corporal, la imagen de la personalidad y la imagen de las aptitudes. Si tenemos una imagen pobre en cualquiera de las tres áreas, la autoimagen se verá afectada así como la autoestima por la estrecha relación entre ambas. La distorsión de la imagen corporal se manifiesta en las anoréxicas en el aumento de la percepción del tamaño de su cuerpo. La imagen corporal depende de unas características físicas o biológicas, de lo que nosotros sentimos respecto a este cuerpo y de lo que los demás nos transmiten de él. No se trata de transmitir al paciente la idea de que la imagen que transmitimos a los demás no importa, pero sí de que la imagen que tenemos de nosotros mismos es, en parte la que transmitimos a los demás. Por un lado, con este programa intentaremos mejorar el vestido y el arreglo personal. En muchos casos, la ropa de la anoréxica debe ser tirada y reemplazada por una nueva de tallas superiores tras la realimentación. La labor del terapeuta es animar a la paciente a comprar ropa nueva y ayudarle a hacerlo, sí como enseñarle a arreglarse y a maquillarse, ya que el aspecto físico y el vestido influye en la imagen corporal. El atractivo físico está determinado por la cultura. En otros países y en otras épocas la delgadez no suponía el que una mujer fuera atractiva: los cánones de belleza varían en función de la cultura. J. C. Rosen desarrolló una técnica terapéutica que consta de 3 fases: 1. La primera fase consiste en analizar los modelos estéticos corporales y en relativizar las exigencias de la moda de distintas épocas. Esta fase se abordará con una revisión histórica de la imagen de la mujer a lo largo de la historia y enseñando a las pacientes a ser más críticas con lo que la sociedad exige, sobretodo a las mujeres, con respecto al físico. Se trata de discutir la imagen corporal idealizada y contrastar sus pensamientos con parámetros objetivos para facilitar el cambio de los criterios con que se autoevalua y hacer que sean más adaptados y ajustados a la realidad. Actividad: - "Autoimagen": consiste en que el paciente cree una lista de aspectos positivos de sí mismo referidos a aptitudes o habilidades, características de la personalidad y aspectos funcionales y estéticos. Una vez confeccionada le pediría a otras personas que hicieran lo mismo y comparará ambas listas, de forma que compruebe que el físico no es lo que los demás consideran más importante. - "Mosaicos": esta actividad consiste en la realización de un mosaico de imágenes deseables y en realizar una discusión posterior, haciendo que reciban un feedback positivo de ellas mismas. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -20- 2. Reestructuración cognitiva de los pensamientos distorsionados. Consiste en enseñar a las pacientes a ajustar la percepción que tienen de su propio cuerpo. Actividades: - En la evaluación se toman las medidas que atribuyen a las distintas partes de su cuerpo y posteriormente se miden y se les hace ver la diferencia. - "Muñecos de papel": esta actividad puede hacer ver a la paciente el grado de distorsión que realizan. - Contrastar su peso en tablas normalizadas para hacerle ver que no es tan diferente de sus amigas y que su peso se encuentra incluso por debajo del de éstas. - Desensibilización sistemática contra el objeto fóbico. Las anoréxicas eliminan de su repertorio de actividades aquellas que tienen una relación con el físico, como mirarse al espejo, ir a la piscina o una comida familiar. La paciente debe aprender a asociar las situaciones ansiógenas con la relajación. Esto se consigue mediante la imaginación y el Role-playing. 3. Enfrentamiento: se trata de exponer a la paciente a situaciones que evitaban por el malestar que provocaban, hacerle que se vista con la ropa que no se atrevía a ponerse, etc. Se le entrena previamente, se le anima y se les refuerza. - MANEJO DEL TIEMPO. En anorexia nerviosa se observa un desequilibrio importante en la distribución del desempeño ocupacional: dedican mucho tiempo al área productiva (actividades educativas, sobretodo) y restringen en gran medida y casi por completo el tiempo dedicado al ocio y a las actividades placenteras. El objetivo que se pretende conseguir al incluir esta actividad en el programa es enseñar a la paciente a racionalizar las actividades. Este aspecto se vuelve fundamental cuando se acerca el momento del alta o cuando se va a incluir a la paciente en un programa ambulatorio, ya que disminuye el tiempo de permanencia en el hospital y aumentan las horas en el entorno natural, por lo que puede producirse de nuevo el desequilibrio ya existente antes del ingreso. La actividad se llevará a cabo de forma individual y se implantará durante las 4 últimas semanas del tratamiento en el hospital de día. Se realizará en primer lugar una evaluación de la distribución del tiempo siguiendo la "Organización de la rutina semanal" (Cinkyn y Robinson) y posteriormente un entrenamiento en habilidades de administración del tiempo: - Se iniciará la actividad con la programación diaria de las actividades, priorizando las más importantes y dejando de lado las que se pueden realizar otro día. El terapeuta controlará que exista un equilibrio entre las distintas áreas ocupacionales. - Posteriormente, y una vez manejada la planificación diaria, se pasará a una organización semanal. - Finalmente, se terminará la actividad con la creación de un horario por parte de la paciente de las actividades que llevará a cabo durante el primer mes de alta. 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -21- . SEGUIMIENTO. En primer lugar se llevará a cabo un seguimiento de la evolución del paciente a lo largo del tratamiento, mediante evaluaciones periódicas de la imagen corporal y de las áreas ocupacionales afectadas cada 2 o 3 semanas. Este seguimiento nos permitirá cambiar el plan de tratamiento en función de la evolución y de los resultados obtenidos sobre el cumplimiento de los objetivos. En segundo lugar, también se realizará un seguimiento del paciente una vez dado éste de alta en programa de hospitalización parcial. Los programas de seguimiento son muy importantes para el éxito del tratamiento. Los programas de hospitalización parcial permiten ir disminuyendo progresivamente los días de asistencia al tratamiento a medida que mejora el estado del paciente. No obstante, el proceso que sufre un paciente con anorexia nerviosa al cambiar sus hábitos es muy difícil y la tasa de recaídas en este tipo de trastornos es muy alta, por lo que el principal objetivo del seguimiento realizado sería la prevención de recaídas. Hsu (1990) indica que el 50% de las anoréxicas recae durante el primer año de su alta hospitalaria. Para que el cambio no se realice de forma radicas, es recomendable incluir a la paciente en un programa ambulatorio, en el que ésta asistiría al centro un par de horas diarias o unos días por semana. Esta fase permitiría a la paciente compaginar sus estudios y su vida normal con un tratamiento adecuado y con un horario más reducido y flexible. Una vez cumplido el tiempo establecido en el contrato terapéutico, se puede ampliar la estancia de la paciente en el hospital de día, dar el alta definitiva o derivarla a un plan de tratamiento ambulatorio. En los casos en los que se han cumplido los objetivos de tratamiento establecidos al inicio, lo más conveniente es realizar un seguimiento incluyendo al paciente en un programa ambulatorio por la alta tasa de recaídas que se da en los pacientes con anorexia nerviosa. Se le incluiría en unos programas o en otros en función de los resultados de la valoración final y de sus necesidades. Valoración del programa de terapia ocupacional La valoración del programa debería incluir dos aspectos: la valoración de la structura o recurso donde se realizará el programa y la valoración del programa en sí. La valoración del programa en sí será labor del terapeuta en colaboración con el paciente y sus familiares. Durante el curso del tratamiento se realizarán evaluaciones periódicas cada dos o tres semanas según la rapidez de progreso y mejora del paciente. Además, en el momento del alta, la entrevista final nos brindará la posibilidad de identificar los logros conseguidos, así como de realizar una valoración global del programa de imagen corporal. La valoración incluirá tres aspectos: 1. Conducta profesional y satisfacción del consumidor: Se valorará con un cuestionario que habrán 6º Congreso Virtual de Psiquiatría. Interpsiquis Febrero 2005. Psiquiatria.com -22- de rellenar tanto la paciente como sus padres. Puede incluir preguntas como: - ¿Crees que has obtenido algún beneficio del programa de imagen corporal? Si es así, ¿Cuáles son? - ¿Se han cumplido los objetivos establecidos al inicio del tratamiento? - ¿Crees que la disminución en la distorsión de tu imagen corporal ha influido en la mejora de tu desempeño ocupacional (autocuidado, actividades educativas y ocio)? - ¿Crees que has recibido un trato adecuado por parte de los profesionales que han participado en el programa? - ¿Y del terapeuta? ¿Crees que la relación que ha tenido contigo ha sido la adecuada? - Describe los beneficios que te ha aportado el programa de imagen corporal desde TO. - Valora en una escala de 1 a 10 el programa de imagen corporal - Valora en una escala de 1 a 10 la profesionalidad y las actitudes del terapeuta hacia tu persona. 2. Eficacia: consiste en valorar en qué medida se han conseguido los logros y los objetivos establecidos al inicio del tratamiento. Se realizará una revisión de los objetivos planteados al inicio del tratamiento y una reevaluación con las mismas pruebas estandarizadas utilizadas para comprobar la eficacia del programa. El Índice de Percepción Corporal y el resto de cuestionarios y escalas validadas nos pueden proporcionar datos muy objetivos sobre los logros conseguidos. 3. Eficiencia: consiste en ver la relación existente entre los costes y los resultados del programa. Consideramos que los recursos necesarios, tanto humanos como materiales, para la implementación del programa son asequibles por las propias características del recurso. Bibliografía · ANDERSON, A.E.; MORSE, C.; SANTIMYER, K. Inpatient treatment for anorexia nervousa. The hand book of psicoterapy for anorexia and bulimia. New York Guilford Press, 1985 · BELLIDO MARQUEZ, N. Psicomotricidad con adolescentes en el Hospital de Día de Madrid. VI Jornadas nacionales de TO. 2001, Cáceres. · BRUCH, H. Four decades of Eating disorders. En D.M. 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