correspondencia - Revista de Neurología

CORRESPONDENCIA
Marcha en el medio terrestre y
en el medio acuático en niños con
secuelas de mielomeningocele
El mielomeningocele, como lesión del sistema nervioso, altera en la mayoría de los casos
el patrón normal de la marcha en el individuo
afectado [1].
Para mantener la capacidad de caminar, se
pone en marcha una gran variedad de mecanismos compensatorios. Estas alteraciones en los
patrones normales de la marcha son sin lugar a
dudas menos eficientes y conllevan un mayor
gasto de energía [2]. El caminar es posible, en
la mayoría de los pacientes, gracias al uso de
ortesis y dispositivos auxiliares [3].
Dada la importancia del proceso de adquisición de la marcha para el niño en desarrollo,
es necesario realizar un estudio sobre el comportamiento de la marcha en diferentes situaciones.
La marcha de los niños con mielomeningocele en el medio acuático aún no se había estudiado. Aunque el medio acuático se utiliza
cada vez más para el entrenamiento y la rehabilitación, no existe mucha información disponible sobre las características biomecánicas
que ponen de manifiesto las alteraciones que
ese ambiente puede proporcionar en movimientos complejos, como el caminar [4].
Según Gabrieli et al [5], se han realizado
estudios sobre el patrón de marcha de niños
afectados en el medio terrestre. Se sabe que en
la marcha en el medio acuático, los componentes verticales de las fuerzas de reacción
del suelo son menores debido al empuje. Esos
valores ya se han estudiado en adultos normales [4,6-11]; sin embargo, aún no se sabe cuáles
son las alteraciones producidas en los niños
con patologías neurológicas [7,12].
El ciclo de la marcha se define como el período que transcurre entre el toque del talón
de una extremidad y el subsiguiente toque del
talón de esa misma extremidad. La morfología de las curvas de la fuerza de reacción del
suelo ya se han estudiado en la marcha normal
[8-11], aunque las alteraciones que se manifiestan en un niño con mielomeningocele aún
no se conocen.
El objetivo de este estudio es analizar las
características de la marcha de los niños con
disparesia y con secuelas de mielomeningocele en los medios acuático y terrestre.
Participaron dos sujetos con disparesia provocada por una lesión en la región lumbosacra,
tras sufrir mielomeningocele. El caso 1 era de
sexo masculino, de 9 años de edad, con una
masa corporal de 29,1 kg y que utilizaba ortesis surapodálicas para andar. El caso 2 era de
sexo femenino, de 13 años de edad, con una
masa corporal de 47,5 kg y que utilizaba ortesis surapodálicas y muletas para caminar.
Los niños caminaban sin los dispositivos
auxiliares de marcha (ortesis y muletas), sobre una pasarela de 5 m de largo, que disponía
de dos plataformas de fuerza subacuáticas en
los medios acuático y terrestre.
Las plataformas de fuerza subacuáticas empleadas para la recogida de los datos dinamo-
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Tabla I. Valores del primer pico de fuerza, segundo pico de fuerza y tiempo de paso en los dos medios para el sujeto 1: media ± desviación estándar (coeficiente de variación).
Miembro inferior
derecho
Miembro inferior
izquierdo
Miembros inferiores
(derecho e izquierdo)
Medio terrestre
Primer pico de fuerza (PC)
1,21 ± 0,20 (16,1%)
1,25 ± 0,22 (17,3%)
1,23 ± 0,21 (17,1%)
Segundo pico de fuerza (PC)
0,96 ± 0,18 (18,2%)
1,07 ± 0,23 (21,4%)
1,01 ± 0,20 (19,8%)
Tiempo de paso (s)
0,97 ± 0,26 (26,7%)
0,87 ± 0,15 (17,6%)
0,92 ± 0,21 (22,8%)
Medio acuático
Primer pico de fuerza (PC)
0,24 ± 0,06 (23,3%)
0,16 ± 0,01 (8,8%)
0,19 ± 0,05 (26,3%)
Segundo pico de fuerza (PC)
0,20 ± 0,02 (10,6%)
0,16 ± 0,05 (29,5%)
0,17 ± 0,04 (23,5%)
Tiempo de paso (s)
1,65 ± 0,16 (9,9%)
1,84 ± 0,08 (4,2%)
1,75 ± 0,12 (6,9%)
PC: peso corporal.
Tabla II. Valores del primer pico de fuerza, segundo pico de fuerza y tiempo de paso en los dos medios para el sujeto 2: media ± desviación estándar (coeficiente de variación).
Miembro inferior
derecho
Miembro inferior
izquierdo
Miembros inferiores
(derecho e izquierdo)
0,93 ± 0,13 (14,5%)
1,05 ± 0,13 (12,4%)
0,99 ± 0,13 (13,5%)
Medio terrestre
Primer pico de fuerza (PC)
Segundo pico de fuerza (PC)
0,97 ± 0,11 (11,3%)
1,04 ± 0,13 (12,9%)
1,01 ± 0,12 (12,1%)
Tiempo de paso (s)
1,01 ± 0,15 (14,6%)
1,14 ± 0,17 (14,7%)
1,07 ± 0,16 (14,6%)
0,36 ± 0,02 (5,6%)
Medio acuático
Primer pico de fuerza (PC)
0,34 ± 0,02 (6,2%)
0,37 ± 0,02 (6%)
Segundo pico de fuerza (PC)
0,31 ± 0,01 (2,8%)
0,37 ± 0,03 (7,6%)
0,35 ± 0,04 (11,4%)
Tiempo de paso (s)
1,79 ± 0,11 (6,4%)
2,44 ± 0,29 (11,9%)
2,17 ± 0,40 (18,6%)
PC: peso corporal.
métricos fueron desarrolladas por Roesler [13].
Tienen unas dimensiones de 500 × 500 mm,
con una sensibilidad de 2 N, error inferior al
1% y frecuencia natural de 60 Hz. También se
empleó una placa CIO-EXPBRIDGE de 16 canales como puente de Wheatstone y acondicionamiento de las señales y conversor A/D
CIO-DAS-16-Jr, con capacidad para 16 canales
y límite máximo de adquisición de 60 kHz,
ambos de Computer Boards. El sistema de adquisición y tratamiento de los datos se llevó a
cabo mediante el programa SAD 2, v. 3.0 [14].
Los datos se normalizaron mediante el peso
corporal y se filtraron mediante el filtro de paso bajo Butterworth, con una frecuencia de corte de 30 Hz y orden 3.
La variable del primer pico de fuerza (PPF)
se definió como el valor máximo conseguido
en la componente vertical de la curva de fuerza de reacción del suelo en la primera mitad
de la curva. La variable del segundo pico de
fuerza (SPF) fue el valor máximo conseguido
en la componente vertical de la curva de fuerza de reacción del suelo en la segunda mitad
de la curva. Hay que señalar que en el ciclo de
la marcha, el PPF corresponde a la fase de
contacto inicial y el SPF a la fase de impulso.
La variable tiempo de paso (TP) se definió como el tiempo que transcurría entre los instantes de toque del pie en la plataforma y la pérdida de contacto para cada uno de los miembros inferiores.
Los datos de cinemetría utilizados para el
cálculo de la velocidad media y el análisis
subjetivo se obtuvieron a partir de la filmación en el plano sagital, realizada con una cámara Sony modelo DCR TRV950, con frecuen-
cia de 30 Hz, dentro de una caja cerrada. En el
análisis se observó la postura que los niños
adoptaban al efectuar los desplazamientos en
los dos medios.
Cada niño realizó 10 desplazamientos válidos en el medio terrestre y acuático. Se consideraron desplazamientos válidos aquellos en
los que el niño pisaba con un pie cada una de
las plataformas. Para cada niño se realizaron
20 curvas de fuerza en las dos situaciones. El
nivel de inmersión subacuático se localizó en
el hueso esternón de los sujetos, manubrio para el caso 1 y proceso xifoideo para el caso 2.
La marcha se llevó a cabo a la velocidad más
confortable para los sujetos, que eligieron ellos
mismos tras el entrenamiento de adaptación a
la pasarela.
Para analizar los datos se utilizó la estadística descriptiva y se calculó la media, la desviación estándar y el coeficiente de variación
con el programa Microsoft Excel.
En este estudio se presentan los resultados que
hacen referencia a los datos dinamométricos y
cinemáticos de la marcha de los sujetos en los
dos medios.
En las tablas I y II se muestran los datos
dinamométricos de la marcha de los dos sujetos en los medios terrestre y acuático. En la tabla I se muestran los valores de la media, la
desviación estándar y el coeficiente de variación para el PPF, SPF y el TP del miembro
inferior derecho, miembro inferior izquierdo
y ambos miembros, en los medios estudiados
para el caso 1. En la tabla II se muestran estos
valores para el caso 2.
En la figura 1 se observa la morfología de
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las curvas de fuerza vertical de reacción del
suelo. Se ejemplifica la morfología de la curva de la fuerza de reacción del suelo (FRS)
para el caso 1 (arriba) y para el caso 2 (abajo)
en los dos medios. Se observa que la morfología de la curva de la fuerza vertical de reacción del suelo del medio terrestre se parece al
‘M’ de la marcha para ambos sujetos con
algunas alteraciones, especialmente para el caso 2. A través del análisis de las curvas es posible observar también que las morfologías de
las curvas de FRS del medio acuático tienen
un formato irregular. En el eje y, la FRS fue menor, y el tiempo para efectuar el paso, mayor.
En cuanto a los datos cinemáticos, la velocidad media de la marcha de los niños en los
dos medios se presenta en forma de texto. El
caso 1 consiguió una velocidad media de marcha de 0,68 ± 0,09 m/s en el medio terrestre y
0,25 ± 0,03 m/s en el medio acuático, y el caso 2, una velocidad media de 0,27 ± 0,04 m/s
en el suelo y de 0,22 ± 0,02 m/s en el agua.
La figura 2 representa un ejemplo de una
imagen conseguida a partir de la filmación
realizada mediante la cámara, donde el caso 1
camina sobre las plataformas de fuerza en los
dos medios. Estas imágenes se utilizaron para
realizar un análisis subjetivo de éstas. Se observa la postura adoptada durante la marcha en
los dos medios. En el agua, el contacto inicial
se realizó con el pie plano, la rodilla estaba flexionada, y el tronco, anteriorizado. Se percibe
que en el medio terrestre el contacto inicial se
realizó con el talón y la rodilla y el tronco estaban respectivamente menos flexionados y anteriorizados que en el medio acuático.
En este estudio se discuten los componentes
dinamométricos y cinemáticos de la marcha
de los individuos, así como la postura adoptada por cada niño para realizar la marcha en los
medios terrestre y acuático. Esos aspectos se
estudiaron separadamente con el fin de preservar la peculiaridad de la marcha de cada
individuo.
El caso 1 presenta paresia de los plantiflexores y dorsiflexores del tobillo, y extensores y
abductores del cuadril de ambos miembros
inferiores. Así, durante su marcha existe una
compensación con una mayor utilización de la
musculatura de los cuadrados lumbares, lo
cual produce una marcha clasificada como espástica [15].
En el análisis de las imágenes obtenidas, se
puede observar que en el medio terrestre el
niño pisó con el pie en eversión y efectuó el
contacto inicial con el talón, el tronco estaba
anteriorizado y las rodillas poco flexionadas.
En el agua, el niño realizó el contacto inicial
con todo el pie al revés del talón y mantuvo
las rodillas flexionadas durante el apoyo medio e incluso en la fase de propulsión. El tronco permaneció anteriorizado.
El análisis cuantitativo de las curvas de
fuerza indica que en el medio terrestre el niño
mantuvo el patrón normal de la curva, con dos
picos bien definidos y un valle. Pero en el
medio acuático, se constató una irregularidad
en las curvas y la presencia de varios picos de
fuerza (Fig. 1).
Se puede afirmar que el caso 1 poseía valores de fuerza vertical en tierra dentro de los
508
a
b
Figura 1. Ejemplo de la morfología de la curva de fuerza vertical de reacción del suelo en el medio terrestre (izquierda) y en el medio acuático (derecha): a) Caso 1; b) Caso 2.
a
b
Figura 2. Ejemplo del caso 1 caminando en el medio terrestre (a) y en el medio acuático (b).
límites de la normalidad propuestos por Lobo
da Costa [16] en su análisis de seis niños normales (1,31 ± 0,1 del peso corporal). En líneas
generales, el comportamiento de los valores
de distribución de la fuerza para este sujeto en
tierra es similar al de los niños sin problemas
aparentes [16]. Dicha información viene corroborada por la morfología de la curva de la
FRS. En el medio acuático, esos valores caen
ya que se produce una reducción de aproximadamente un 85% de su carga corporal durante
la ejecución de la marcha (Tabla I).
El caso 1 registró diferencias entre los valores medios de los picos de fuerza. El PPF fue
mayor que el SPF, lo cual indica que el niño
se separa poco del suelo al moverse en el medio terrestre, fase que corresponde al prebalanceo del apoyo en el ciclo de la marcha. Este hecho se produce por la dificultad motora
que existe en el niño para controlar la acción
muscular que se necesita para completar la
fase final del apoyo, debida a la afectación de
los músculos responsables de la fase propulsora del movimiento [17]. En el medio acuático, la diferencia entre los picos disminuye.
Las fuerzas realizadas por el niño fueron
semejantes para los miembros derecho e izquierdo en ambos medios.
El caso 2 presentaba el pie derecho en eversión y el izquierdo en inversión. Las rodillas
se encontraban hiperflexionadas y el cuadril
poco flexionado, además de presentar paresia
de los músculos del tobillo derecho y el cuadríceps, y acortamiento de los isquiotibiales.
Al analizar las imágenes conseguidas se
percibió que el caso 2, en el suelo, realizó el
contacto inicial con el talón tan sólo con el pie
izquierdo, apoyó el pie derecho en eversión y
el izquierdo en inversión. Las rodillas y el
cuadril permanecieron flexionados durante todo el proceso. En la fase de propulsión, el niño retiró los tobillos realizando la plantiflexión, aunque mantuvo las rodillas flexionadas.
En el agua, la postura siguió siendo la misma;
mientras, se pudo observar que la flexión de
los cuadriles y las rodillas disminuía considerablemente.
El análisis cualitativo de las curvas registradas indica que, en el medio terrestre, el caso 2
mantuvo el patrón normal de la curva, con dos
picos bien definidos y un valle. Ya en el medio
acuático, se constató una irregularidad en las
curvas y la presencia de varios picos de fuerza.
El caso 2 consiguió en el medio terrestre
valores de fuerza vertical de reacción del suelo inferiores a los valores normales. Probable-
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mente esto se produjo por la baja velocidad y
la flexión de las rodillas y cuadriles que mantuvo durante todas las fases de la marcha. Según Winter [18] y Nigg et al [19], la velocidad
influencia directamente la fuerza vertical de
reacción del suelo: cuanto mayor es el valor
de la velocidad, mayores son esos valores en
el medio terrestre. Varios autores, como Barela et al [4], Haupenthal [8], Schütz et al [9],
Souza et al [10] y Roesler et al [11], señalaron
que se observaban diferencias entre la marcha
en los medios acuático y terrestre. Estas diferencias también se pueden explicar por la distinta velocidad que los participantes adoptaron para caminar en los dos medios.
En el medio acuático, la disminución del peso corporal fue de aproximadamente un 64%
de la carga corporal. Esa reducción fue menor
en el sujeto 1, debido al menor nivel de inmersión que en el caso 2. En ese ambiente, en
ambos sujetos los picos de fuerza tuvieron valores medios semejantes. Se demostró que el
caso 2 apoyó y retiró el pie del suelo con valores de fuerza similares.
Respecto al tiempo de apoyo y la fuerza
ejercida, se observó que el miembro izquierdo
permanece más tiempo en el suelo en ambos
medios, y se obtuvo el valor medio de fuerza
vertical más alto en el medio terrestre. Eso se
pudo producir porque el niño presentaba una
menor afectación en ese miembro, es decir, un
mayor control voluntario. Este hecho se puede
explicar por la falta de control protector de los
niños con mielomeningocele, lo cual hace que
se produzca un choque mecánico mayor en el
lado no afectado y desfavorece la aceptación
de la carga en el seguimiento [20].
A partir de esas discusiones, se sugirió que
los sujetos tuvieran una mayor desenvoltura
de la marcha en el medio acuático.
Los niños en el medio acuático consiguieron unos valores medios del PPF y SPF similares, y la fuerza ejercida por los miembros
derecho e izquierdo tampoco mostró diferencia, aunque el caso 1 tenía un mayor equilibrio y una mejor coordinación al caminar en
el medio acuático. En el análisis subjetivo de
las imágenes, se constató que ambos consiguieron un mejor control del tronco y apoyo
de los pies en el suelo. El alivio de la carga
debido a la fuerza resultante corporal proporcionó una marcha más segura. Así, el medio
acuático se valoró como un método de entrenamiento para la marcha en los niños con mielomeningocele.
En resumen, a partir de este análisis fue posible obtener un perfil funcional del paciente con mielomeningocele y verificar las diferencias al caminar entre los dos ambientes en
cuestión.
Los niños estudiados mostraron una reducción significativa de la carga corporal dentro
del agua. Así, pudieron realizar un desplazamiento más seguro y con menos adaptaciones.
Se están llevando a cabo estudios de las
variables biomecánicas, que hacen referencia
al caminar de los niños con disfunciones neurológicas. De esta manera, será posible diseñar los protocolos de recuperación funcional
que convertirán en más eficaz el tratamiento
impuesto por el terapeuta.
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L. Carneiro, B. Fontes, A. Haupenthal,
P. Souza, G. Schutz, R. Souza, H. Roesler
Aceptado tras revisión externa: 30.01.07.
Centro de Educación Física, Fisioterapia y Deportes. Laboratorio de Investigación en Biomecánica
Acuática. Universidade do Estado de Santa Catarina. Coqueiros, Florianópolis-SC, Brasil.
Correspondencia: Sra. Leticia Calado Carneiro.
Centro de Educação Física, Fisioterapia e Desportos.
Laboratório de Pesquisas em Biomecânica Aquática. UDESC. Rua Paschoal Simone, 358. CEP 88080350. Coqueiros, Florianópolis-SC, Brasil. E-mail:
[email protected]
Agradecimientos. A los niños del estudio, al Laboratorio de Investigación en Biomecánica Acuática
de la UDESC, al CNPq y a la CAPES.
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crianças com pé torto congênito. XI Congresso Brasileiro de Biomecânica, João PessoaPB; 2005.
Empiema de fosa posterior
como complicación de una
tromboflebitis del seno cavernoso
por Enterococcus faecium
La tromboflebitis del seno cavernoso (TSC)
constituye habitualmente una complicación
de una infección de los senos paranasales. El
agente etiológico más importante es el Staphylococcus aureus, aunque ocasionalmente
están involucrados los Streptococci spp., el
neumococo y los hongos [1]. Excepcionalmente, la TSC se ve complicada por la aparición de un empiema subdural, el cual muy
raramente se localiza en la fosa posterior.
Presentamos a una paciente que desarrolló
una TSC causada por un organismo muy inusual, el Enterococcus faecium, y que se complicó con un empiema subdural del tentorio
cerebeloso.
Mujer de 40 años, sin antecedentes de interés,
ingresó por un cuadro de dos semanas de evolución de cefalea frontal con náuseas y vómitos, febrícula y malestar general. La cefalea
empeoraba con los movimientos de la cabeza
y el decúbito. La exploración inicial en el servicio de Urgencias era normal, pero una hora
más tarde comenzó a aparecer un edema del
párpado izquierdo con proptosis y quemosis
conjuntival ipsilaterales, así como oftalmoparesia externa completa del ojo izquierdo. Se le
realizó una tomografía computarizada craneal
urgente sin y con contraste, que fue normal.
La analítica general sólo mostraba una leucocitosis moderada con ligera desviación izquierda. En una punción lumbar se extrajo un
líquido claro con 21 células/µL (54% linfoci-
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