Cáncer de esófago - Diagnóstico y tratamiento.

CANCER
CANCER DE
DE ESOFAGO
ESOFAGO
Diagnostico
Diagnostico yy Tratamiento
Tratamiento
Prof. Adj . Dr. L. Saldombide
SUMARIO
 Introducción
 Epidemiología
 Anatomía Patológica
 Estadificación
 Opciones terapéuticas - Cirugía
- QT-RT definitiva
- Neoadyuvancia
- Adyuvancia
- Tratamiento de soporte
INTRODUCCION



El 50% de los CE al diagnóstico son irresecables o
metastásicos.
Su incidencia en las últimas décadas, siendo más
frecuente el adenocarcinoma vs epidermoide.
PET y ECO endoscópica:
muy util en la
estadificación y evaluación de la respuesta al
tratamiento
Evolución de la patología

La incidencia del CE de la unión GE aumenta 410%/ año desde 1997 en USA y Europa
Occidental, en hombres junto al incremento de
la obesidad ,RGE y uso de antiácidos
Epidemiología
Epidemiología
Epidemiología
Epidemiología
Epidemiología

7mo lugar incidencia en hombres, 10,19/100.000 hab

Mortalidad 8,78/ 100.000 hab

En mujeres no figura entre los 8 cánceres más
frecuentes.
Anatomía Patológica

Carcinomas Epidermoides 40
tumores de esófago en USA.
por ciento de los

Son el porcentaje mayor en áreas de alta incidencia.

Adenocarcinomas, alta incidencia en esófago de Barret.

Otras histologias son menos frecuentes: sarcomas,
celulas pequeñas, leiomiosarcomas.
Estadificación








Correcta anamnesis
Endoscopía con Biopsia
Ecoendoscopía (fundamental para evaluar T y N)
TAC tórax y abdómen
FBC en esófago medio
PET ( estadificador y evaluador de respuesta)
Evaluación humoral
Evaluación ósea si corresponde
Opciones de tratamiento
- Cirugía
- QT-RT definitiva
- Neoadyuvancia
- Adyuvancia
-Estadio Metastásico
- Tratamiento de soporte
CIRUGIA
CIRUGIA
CIRUGIA EN CANCER DE ESOFAGO
RESULTADOS
SV 5a: 5 – 25 %
SV media: 15-18 m
Si no es R0 la mayoría tienen RL y a distancia
SV5a: I:36%, II:21%, III:5%
CIRUGIA EN CANCER DE ESOFAGO

Recordar que: R0: márgenes negativos
R1: “ microscopicamente +
R2: “ macroscopicamente +

Por lo cual es lógico pensar en el beneficio del
tratamiento con QT o QRT
CONCLUSIONES


Cirugía tratamiento estándar en tumores
localizados o localmente avanzados, pero
no es la única opción terapéutica.
La selección de la misma se debe realizar
en cada caso en particular.
QUIMIORADIOTERAPIA
QUIMIORADIOTERAPIA
DEFINITIVA
DEFINITIVA
ESOFAGO SUPERIOR
INDICACIONES

En estadios:
I, IIA, IIB, IV A
ESOFAGO
MEDIO

Estadio I ………… Cirugía

Estadios IIA, IIB y IIIA …….. QT+RT
seguido de cirugía si existe enfermedad residual
macroscópica.

En adenocarcinomas QT neoadyuvante sin RT.

En adenocarcinomas no operables QT+RT
ESOFAGO INFERIOR

Estadio I ………… Cirugía

Estadios IIA, IIB y IIIA …….. QT+RT
seguido de cirugía si existe enfermedad residual
macroscópica.
ESOFAGO INFERIOR

Estadios IIA, IIB, III y IV A

En adenocarcinomas QT neoadyuvante sin RT,
seguido de cirugía.

En adenocarcinomas no operables QT+RT
QT/RT Definitiva

RTOG 8501

INT 0123

Review Cochrane
( JAMA 1999; 281(17): 1623-1627)
( JCO 2002; 20(5): 1167-1174)
(Cochrane Syst Rev 2001, 2 CD002092)
QT/RT Definitiva
RTOG 8501
N = 123
T1-2 N0-1 M0
CDDP/5Fu x 2 + RT ( 50Gy) + CDDP/5Fu x 2
RT (64Gy)
(64Gy)
Resultados:
- SV
SV 5a:
5a: 27%
27% vs
vs 0%
0% (p<
(p< 0.0001)
0.0001)
- SVM:
SVM: 14
14 m
m vs
vs 99 m
m
QT/RT superior a RT
-- RL:
RL: 47%
47% vs
vs 65%
65%
JAMA 1999, 281 (17): 1623-1627

Plan de QT concurrente y posterior
5Fu 1g/m2 d1-4 en I/C
CDDP 75 mg/m2 d1
QT/RT Definitiva
INT 0123
N = 218
QT (CDDP/5Fu
(CDDP/5Fu xx 4)
4) RT (50.4
(50.4 Gy)
Gy)
Resultados:
-- sin diferencias en SV y RL
T1-4 N0-1 M0
QT (CDDP/5Fu
(CDDP/5Fu x4)
x4) RT (64.8Gy)
(64.8Gy)
- mayor mortalidad
Dosis estándar de RT
concurrente con QT es 50.4 Gy
JCO 2002; 20 (5): 1167-1174

En este ensayo se valora si aumentando dosis de
RT se obtienen mejores resultados.

Se cerró precozmente por poco probable que el
aumento de la dosis RT aumentara la eficacia.

SVM 17.6 vs 12.9m
SV 2a: 38 vs29%

p= 0.14
QT/RT Definitiva
Cochrane Database Review
19 trabajos
QTRT vs RT
QTRT
QTRT concurrente
concurrente es
es superior
superior aa la
la RT
RT
-- SVG:
SVG:9-4%
9-4%
-- RL:
RL:12
12%
%
-->>toxicidad
toxicidadaceptable
aceptable
Cochrane ddatabase Syst Rev 2001, 2 CD002092
CONCLUSION

QTRT es superior a RT sola.
QTRT tiene porcentajes de SV y control local
comparables a la cirugía sola.

QT/RT ES UNA ALTERNATIVA
VALIDA A LA CIRUGIA

La dificultad con QTRT definitiva es la alta
incidencia de enfermedad persistente (30-40%)

Alternativa para pacientes que no desean cirugía,
los que son irresecables o inoperables por
razones médicas.
NEOADYUVANCIA
NEOADYUVANCIA
NEOADYUVANCIA

También llamado tratamiento de inducción
oncológico médico, radiante o
combinado realizado antes del tratamiento
quirúrgico definitivo, pretendidamente curativo.
 Tratamiento
NEOADYUVANCIA
Objetivos

Reducir masa tumoral

Permitir cirugías menos mutilantes.
Evaluar respuesta al tratamiento con
tumor medible.

Objetivos

Realizar tratamiento de micro metástasis
Permitir una mayor eficacia del tratamiento,
al actuar sobre un tumor con lecho vascular
intacto.

Reducir la aparición de resistencia, al aplicar
precozmente el tratamiento.

Rol de la Cirugía tras QT/RT
FCCD
FCCD 9102
9102
nn==259
259
Estudio
án
Estudio Alem
Alemán
nn==177
177
Resultados
Resultados
>>control
controllocal
local
>>mortalidad
mortalidad99vs
vs11%
%((p=0.002)
p=0.002)
SV
SV2a:
2a:34
34vs
vs40%
40%(NS)
(NS)
Resultados
Resultados
>>control
controllocal
local
SV
SV3a:
3a:20
20vs
vs28%
28%(NS)
(NS)
Proc Am Soc Clin Oncol 2002; 21: 130a (Abstract 9102)
Proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:250 (Abstract 1001)
Rol de la Cirugía tras QT/RT
Los tumores con respuestas
parciales a la QTRT, se pueden
beneficiar de Cirug
ía al aumentar el
Cirugía
control local
NUEVOS AGENTES
IRINOTECAN
CAPECITABINE
TAXANOS
OXALIPLATINO
MONOCLONALES
Todos
Todos estudios
estudios fase
fase II
II
No
Nohan
handemostrado
demostradoser
sersuperior
superioraaCDDP/5Fu
CDDP/5Fu
QT Neoadyuvante
Objetivo: - disminuir estadio
- tratar precozmente micro metástasis
ganglionares y a distancia
QT + C vs C
Trabajo
N
INT 0113
467
MRC
802
Tratamiento
C/F x3 + C +C/F x2 vs C
C/F x2 +C vs C
SVM
SV 22a
a
14.9 vs 16 m
36 vs 40%
16.8 vs 13.3 m
43 vs 34 %
NEJM 1998; 339: 1979-84
Lancet 2002: 359: 1727-33


Objetivo. - aumentar % resecabilidad
- aumentar la SV
QT neoadyuvante aumenta la resecabilidad en
forma significativa 60 vs 54 % p<0.001
QT Neoadyuvante
Cochrane.
Cochrane. Rev
Rev NN=1653
=1653
QT
QTmejora
mejorala
laSV
SVpero
peroNS
NS
Cochrane D Syst Rev 2001; 1: CD0015556
Meta
álisis (Urschel
Meta an
análisis
(Urschel et
et al)
al) -- QT
QT sin
sinbeneficio
beneficioen
enSV
SV
11
11trabajos
trabajos N
N==1976
1976
-- >>resecciones
reseccionescompletas
completas
Am J Surg 2002; 183: 274-279
QT
QT neoady.
neoady. sin
sin rol
rol fuera
fuera de
de
trabajos
ínicos
trabajos cl
clínicos
QT/RT Neoadyuvante
QT/RT + C vs C
Trabajo
N
Tratamiento
SVM
SV 3a
Bosset 1997 282
CDDP D1 - 22 /RT (18 Gy) + C
8.6 vs 18.6 m
39 vs 37 %
Walsh 1996 113
C/F x 2 + RT (40 Gy) + C
16 vs 11 m
32 vs 6 %
Urba 2001
C/F/Vinb + RT (45Gy) + C
16.9 vs 17.6 m
30 vs 16 %
100
NEJM 1997; 337: 161-167
NEJM 1996; 335: 462-467
JCO 2001;19: 305-313

Bosset: seguim medio 55m, > resecciones
curativas, > SLE y mortalidad 12vs 4%

Walsh: es el único que demostró beneficio; se
critica la > mortalidad 9% y la baja SV en el
brazo con C sola

Urba: beneficio significativo en disminuir RL 19
vs 39%

Hay que interpretar con cuidado los resultados
de estos 3 estudios por: bajo nº ptes, corto
seguimiento, heterogeneidad ptes y regímenes de
QT.
QT/RT Neoadyuvante
Meta
álisis de
Meta an
análisis
de Fiorica
Fiorica
66trabajos
trabajos N
N==764
764
QT/R
T neoady.
QT/RT
neoady.
SV
SV33aa(p=0.03)
(p=0.03)
estadio
estadio (p=
(p=0.001)
0.001)
>>respuestas
ógicas
respuestaspatol
patológicas
>>mortalidad
mortalidadpostop.
postop.(p=0.01)
(p=0.01)
GUT 2004; 53: 925-930
Meta an
álisis Urschel
análisis
9 trabajos

 SV
SV 33 aa
<< RL
RL
>> R0
R0
Am J Surg. 2003; 185: 538-543

Fiorica: Disminuye mortalidad a 3a HR 0.53
Se vio que el beneficio en SV fue > en los
adenocarcinomas.

Se necesitan más estudios para confirmar estos
datos, y hacer trabajos con los tipos histológicos
por separando. Los trabajos incluyeron tumores
de diversos E I-II-III incluso no reportaron el E
previo a la C.

Urschel: 3 trabajos solo publicados en abstract,
se critica la disparidad de los tratamientos que en
la actualidad no se consideran estándar.

Hay otro meta análisis Kaklamanos (2003) con
5 trabajos en donde la SV 2a fue mejor en un
6.4% pero NS, con > mortalidad por
tratamiento 3.4%

Los datos hasta el momento
no serían
suficientes como para considerar QTRT+C
tratamiento estándar.
Factores predictóres de SVG y SLE.

Respuestas patológicas

Estadio post tto: valoradas por PET/CT

En estudio: - COX2
- p 53
- proteína C reactiva
CONCLUSION
 QTRT
neoadyuvante
mejora
la
resecabilidad con > % de R0 y el control
locorregional, sin claro beneficio en la SV.
Valorar
ón en
Valorar su
su indicaci
indicación
en cada
cada caso
caso en
en particular
particular
ADYUVANCIA
ADYUVANCIA
QT Adyuvante
Trabajo
N
Tratamiento
SV
Ando 1997
205
C + Cddp/Vinde vs C
NS
Earlien 1996
248
C + Cddp/5Fu vs C
NS
QT
QT adyuvante
adyuvante no
no  la
la SV
SV
QT/RT Adyuvante
INT 0116
n = 556
QT (5 Fu/Lv)/RT (45 Gy)
Control
Resultados

 SV
SV 3a:
3a: 40
40 vs
vs 30
30 %
%

 RL:
RL: 19
19 vs
vs 29
29 %
%
NEJM 2001; 345: 725-30
LIU et al
n = 60
Resultados
QT (C sem)/RT (50Gy) + PQT (CF x4)

 SVM:
SVM: 30
30 vs
vs 20
20 m
m
RT
 SV 3a: 70 vs 35%
W. J. Gastroenterol 2005; 11(34): 5367-72
INT 0116:
- Adenocarcinoma de la unión T3,N +.(20%, el
resto eran gástricos)
- Crítica: >50% no se resecaron GL por lo que
la RTQT sería comparable a una C. correcta.



- Opción valida para tumores de alto R

LIU: - aumenta SV aprox. un 10 %
- mayor beneficio en tu de alto R
QT/RT Adyuvante
Rice et al
C + QTRT
N= 83
T3-4 N0-1v M1a
Control
Resultados

 SVM:
SVM: 20
20 vs
vs 10
10 m
m
 SV 4a: 44vs 17% (p=0.05)
(p=0.05)
 SLR: 22 vs 11m (p=0.04)
(p=0.04)
QTRT adyuvante  SV 10%
Thoracic Card. Surg. 2003; 123(5): 1590-96
CONCLUSION
QTRT adyuvante  SVG y SLR por lo cual, es
una opci
ón valida en los tumores de alto riesgo
opción
Alto Riesgo


T2
-- Tumor
Tumor pobremente
pobremente diferenciado
diferenciado


N1 distal
-- Compromiso
Compromiso linfovascular
linfovascular yy neurovascular
neurovascular


R1
-- Pte
ños)
Pte joven
joven (<40
(<40 aaños)
-- Tumor
ón GE
Tumor de
de la
la uni
unión
GE
METASTASICO
METASTASICO
OPCIONES DE TRATAMIENTO
1. TRATAMIENTO SOPORTE
2. QUIMIOTERAPIA
3. CIRUGIA
TRATAMIENTO SOPORTE

Paliación de la disfagia
- RT
- Tubo endoluminal
- Láser
- Terapia fotodinámica
- Dilataciones

Soporte Nutricional (enteral)

Manejo del dolor: drogas, RT
QUIMIOTERAPIA EN METASTASICO

Beneficios - calidad de vida
- control disfagia (60-80%)

Drogas activas: CDDP, 5-FU, Vinorelbine, Taxanos,
Mitomicina C.
MQT vs PQT
-30% vs 30
-57%
• Resp: 15
15-30%
30-57%
• SVM: 7 m vs 9 m
PQT
PQTsuperior
superiorMQT
MQT
QUIMIOTERAPIA EN METASTASICO
Que plan de PQT ?
Plan
Respuesta
CDDP/5Fu
44%
con platino
sin platino
SVM
RC
10 m
4-7 %
40-58%
8-14 m
2-10%
similar
< 10 m
Sem. Oncol 2004; 31(4): 574-587