Presentación
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HEMORRAGIA DIGESTIVA EN LA HIPERTENSIÓN PORTAL DR. GERMÁN MESCIA JUNIO 2011 Evaluación clínica: Cómo y cuándo Definiciones • Se define hipertensión portal clínicamente significativa, con potencial para producir complicaciones, como aquella en la que el gradiente de presión portal (GPVH) es al menos de 10 mmHg. La presencia de varices, hemorragia por varices y/o ascitis es indicativa de hipertensión portal clínicamente significativa (GR: A). Evaluación clínica: Cómo y cuándo Endoscopia de cribado. Recomendaciones • Ante la sospecha clínica de cirrosis es recomendable realizar endoscopia de cribado para la detección de varices, especialmente en presencia de cualquiera de los siguientes signos: plaquetopenia (GR: B), esplenomegalia (GR: C) o signos de hipertensión portal en las pruebas de imagen (GR: C). • En pacientes con cirrosis descompensada siempre debe realizarse una endoscopia en el momento del diagnóstico (GR: C). • Las pruebas de imagen permiten valorar la existencia de signos de hipertensión portal y su topografía, pero no deben sustituir la realización de endoscopia cuando ésta está indicada según los criterios anteriores (GR: D). Evaluación clínica: Cómo y cuándo Endoscopia de cribado. Recomendaciones • En pacientes sin varices esofágicas se recomienda repetir la endoscopia de cribado cada 2-3 años o ante la aparición de cualquier descompensación clínica o la aparición de signos de hipertensión portal si previamente no existían (plaquetopenia, esplenomegalia, signos sugestivos de hipertensión portal en las pruebas de imagen) (GR: D). • En pacientes con varices pequeñas se recomienda repetir la endoscopia de cribado en 1-2 años (GR: D), puesto que el riesgo de hemorragia en varices pequeñas entre dos endoscopias de cribado es bajo (<4%) (GR: A). Historia natural y factores pronósticos Desarrollo y rotura de varices • Para que se produzca hemorragia por rotura de varices el GPVH ha de ser ≥12 mmHg (Grado A). • Si, por efecto del tratamiento o espontáneamente, el GPVH se reduce por debajo de 12 mmHg el riesgo de hemorragia es prácticamente nulo (GR: A). • Si, por efecto del tratamiento o espontáneamente, el GPVH se reduce >20% respecto al valor basal, el riesgo de recidiva disminuye en forma muy acentuada (GR: A). 90% de los cirróticos desarrollan várices en 10 años Varice Primera Hemorragia Variceal Resangrado Variceal Incidencia: 19-40% a 2 años Mortalidad: ± 30% Incidencia: ± 60% al año Mortalidad: > 50% Tratamiento de la Hemorragia por Varices Fisiopatología del sangrado variceal Resucitación y medidas generales Tratamiento específico de la hemorragia Tratamiento farmacológico Tratamiento endoscópico DPPI (TIPS) y shunts quirúrgicos Tratamiento de la Hemorragia por Varices Fisiopatología del sangrado variceal Resucitación y medidas generales Tratamiento específico de la hemorragia Tratamiento farmacológico Tratamiento endoscópico DPPI (TIPS) y shunts quirúrgicos HTP: Fisiopatología Extrahepático Hepático Circulación colateral Vasodilatación esplácnica R HTP Q Colaterales GPP > 10mmHg Porto-Sistémicas Gastro Esofágicas EsplenoRenales Umbilical Hemorroidales El Iceberg de la Hipertensión Portal GPP (mmHg) 25 EPS SHR GHTP 12 10 5 0 PBE Ascitis HDA Varices Hipertensión Portal Subclínica 12 mmHg La tensión de la pared de la varice es el principal determinante de su ruptura presión portal presión intravariceal (PV) LUZ ESOFAGICA r Presión Intraesofágica (PE) (PV - PE ) x radio Tensión de pared = Grosor de la pared % de pacientes que sangran El Riesgo de Hemorragia Aumenta con el Tamaño Variceal, la Presencia de Signos Rojos y el Child Tamaño Variceal Signos Rojos Grupo de Child 100 75 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 50 25 0 NIEC, 1988 Tratamiento de la Hemorragia por Varices Fisiopatología Resucitación y medidas generales Tratamiento específico de la hemorragia Tratamiento farmacológico Tratamiento endoscópico DPPI (TIPS) y shunts quirúrgicos Conceptos clave La hemorragia cede espontáneamente en 40% de los casos. La mortalidad inmediata (48 hs) es de 8 %. La mortalidad global del 1er episodio es de 30 %. D’Amico, Hepatology 1995 Conceptos clave (2) Mortalidad asociada a: Child Pugh score Falla en el control del sangrado Resangrado precoz Resangrado precoz asociado a: Infección bacteriana Sangrado activo en endoscopia (sangre emanando de una varice) Insuficiencia renal Varices gástricas GPVH > 20 mmHg D’Amico, Hepatology 1995 Paciente cirrótico con HDA que ingresa al hospital Tratamiento específico de la hemorragia por várices Tratar la hipovolemia: Vías, expansión controlada (Hto 25-30%) Diagnosticar la lesión sangrante: Endoscopía (dentro de las 12 hs) Descartar HCC y/o Trombosis de la vena porta Prevenir las complicaciones: Infecciones (35-66% norfloxacina o cefalosporinas) Broncoaspiración (SNG, lactulosa ?, intubación en EH) Insuficiencia renal (reposición de volemia) Internación del paciente en CTI Resangrado precoz: ATB profilacticos vs tratamiento “a demanda” Frecuencia de sangrado on demand 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 7 days Hou2004 prophylaxis 6 weeks Jun.2006 Hou2004 Jun.2006 Ceftriaxone EV es más eficaz que Norfloxacina oral en la profilaxis de infecciones bacterianas en pacientes con cirrosis y sangrado variceal 30 Infecciones (%) P=0.02 27% 20 10 Ascitis Encefalopatía Ictericia 11% 0 Ceftriaxone (N=53) Norfloxacina (N=55) Fernández, Gastroenterology 2006 SNG en pacientes con sangrado variceal Facilitar la endoscopía Monitorizar el sangrado Evitar la broncoaspiración Disminuir la presión portal Sangre en el Tracto GI Hiperemia esplacnica Presión Portal Presión Intravariceal Criterios para la definición de hemorragia no controlada, a efectos de adoptar cambios terapéuticos (Grado D) Primeras 6 horas: - Signos de persistencia de la hemorragia, asociados con inestabilidad hemodinámica atribuible a la hemorragia a pesar del tratamiento, y/o - necesidad de transfundir más de 4 UU de hematíes. A partir de las 6 horas: - Aparición de nueva hematemesis (en pacientes con sonda nasogástrica, presencia de aspirado hemático persistente o presencia de sangre fresca después de haberse aclarado) y/o - necesidad de transfundir 2 ó más Unidades adicionales de hematíes para mantener Hto >0.24 o Hb >8 g/dl y/o - persistencia de signos de hemorragia a las 24 hs. Acontecimientos clave: la hemorragia por varices esófago-gástricas Definición de recidiva hemorrágica • Cualquier episodio de hematemesis y/o melenas clínicamente significativo (con repercusión hemodinámica y requerimiento de 2 unidades de hematíes), tras haber mantenido el control inicial del sangrado durante 24 horas (Grado D). Tratamiento de la Hemorragia por Varices Fisiopatología Resucitación y medidas generales Tratamiento específico de la hemorragia Tratamiento farmacológico Tratamiento endoscópico DPPI (TIPS) y shunts quirúrgicos Tratamiento de la Hemorragia por Varices Esclerosis/Ligadura Taponamiento DPPI Cirugía derivativa Trasplante hepático Terlipresina/Somatostatina Octreotide/Vapreotide Tratamiento de la Hemorragia por Varices Fisiopatología Resucitación y medidas generales Tratamiento específico de la hemorragia Tratamiento farmacológico Tratamiento endoscópico DPPI (TIPS) y shunts quirúrgicos Hemorragia Digestiva por Sangrado Variceal Tratamiento farmacológico Terlipresina Somatostatina Octreotide Vapreotide Extrahepático Hepático Circulación colateral Vasodilatación esplácnica R HTP Q Ventajas del tratamiento farmacológico No requiere personal especializado ni equipamiento sofisticado. Permite iniciar el tratamiento de forma inmediata, no sólo antes de la endoscopia, sino incluso durante el traslado del paciente al hospital. Puede mantenerse durante varios días para prevenir la recidiva hemorrágica precoz. Alta eficacia Hemorragia Digestiva por Sangrado Variceal Tratamiento farmacológico: Terlipresina Terlipresina: 2 mg/4h 1 mg/4-6h Eficaz en el control del sangrado (80%) (1-a) Eficacia similar a endoscopia Mayor beneficio al administrar precozmente (1-b) Única droga asociada a beneficio en la sobrevida (1-a) Potencial beneficio en la función renal Duración: 5 días Hemorragia Digestiva por Sangrado Variceal Tratamiento farmacológico: Somatostatina Somatostatina 250 mcg bolus + perfusión 250 mcg/h Eficaz en el control del sangrado (80%)(1-a) Doble dosis en pacientes con sangrado activo (1-b) Eficacia similar a endoscopia Sin beneficio demostrado en sobrevida Excelente tolerancia Duración: 5 días Hemorragia Digestiva por Sangrado Variceal Tratamiento farmacológico: Octreotide Octreotide 50 (100) mcg bolus + perfusión 50 mcg/h Eficacia discutida en el control del sangrado Resultados asociando a tratamiento endoscópico Sin beneficio en sobrevida Excelente tolerancia Duración: 5 días Efectos de la terlipresina y el octreotide sobre la presión portal Gradiente de Presión Portal mmHg 40 35 30 Octreotide 25 (100 mcg + 250 mcg/h) 20 15 Terlipresina 10 (2 mg) 5 ** 0 Baseline * p<0.05 vs basal 1 min * * 5 min 25 min Baik, Am J Gastroenterol 2005 El tratamiento farmacológico debe ser iniciado precozmente !!! La administración precoz de Terlipresina mejora el control del sangrado variceal % Control del Sangrado 100 Unidades de GR Transfundidas 2 p=0.04 1.9 75 p=0.04 71% 50 1 47% 0.8 25 0 TP + GTN Placebo TP + GTN = Terlipressin + Nitrates 0 TP + GTN Placebo Levacher, Lancet 95 Tratamiento de la Hemorragia por Varices Fisiopatología Resucitación y medidas generales Tratamiento específico de la hemorragia Tratamiento farmacológico Tratamiento endoscópico DPPI (TIPS) y shunts quirúrgicos Escleroterapia • 70-80% de eficacia en control de sangrado • Sin beneficio en sobrevida • Mayor incidencia de complicaciones: estenosis esofágica, perforaciones, mediastinitis) 10-20%, mortalidad 2-5% Ligadura • Mayor eficacia en control del sangrado • Sin beneficio en sobrevida • Mas dificultosa en sangrado activo Obliteración con adhesivos • Sin beneficios sobre los dos tratamientos previos en VE Tratamiento endoscópico vs. tratamiento endoscópico y farmacológico Hemostasia • 4 ECC Hemostasia inicial 559 pacientes RR 1.12, IC95% 1.02-1.23 • 8 ECC 939 pacientes Hemostasia 5 días RR 1.28, IC95% CI 1.18-1.39 0,5 Tto combinado peor 1 Tto combinado mejor 2 Mortalidad • 6 ECC 759 pacientes Mortalidad 5 días RR 0.73, IC95% CI 0.45-1.18 Mortalidad 42 días • 12 ECC 1.485 pacientes 0,5 Tto combinado mejor RR 0.86, IC95% CI 0.68-1.07 1 Tto combinado peor 2 Hemorragia Digestiva por Sangrado Variceal El tratamiento endoscópico (ligadura preferentemente aunque puede dificultarse si hay sangrado activo o escleroterapia) debe ser utilizado en asociación con el tratamiento farmacológico que debe iniciarse previamente a la endoscopía (1-a). Incluso en ausencia de sangrado activo en la endoscopia, el tratamiento endoscópico esta recomendado especialmente en pacientes de alto riesgo. Cochrane Metanalisis, 2002 Baveno III, IV Hemorragia por varices gástricas Mayor incidencia de resangrado (sangran a menor presión debido a su mayor tamaño) Pobre respuesta a escleroterapia o ligadura Mejor respuesta a obliteración con adhesivos La indicación de TIPS debe realizarse si no hay respuesta a un primer tratamiento endoscopico Historia natural y factores pronósticos Varices gástricas • Las varices gástricas se dividen en esofagogástricas y gástricas aisladas (fundamentalmente fúndicas) según la clasificación de Sarin (GR: D). • La prevalencia de varices gástricas aisladas es muy baja en la cirrosis, pero aumenta considerablemente en la hipertensión portal pre-hepática (GR: B). • Aunque sangran menos frecuentemente que las esofágicas, la hemorragia por varices fúndicas suele ser más grave y asociarse a una mayor frecuencia de recidiva (GR: C). RCT Ligadura vs N Butyl-2 Cyanoacrilato (Tan 2006) Varices gastricas Pacientes Control del sangrado ligadura histoacryl 48 48 14 de 15 14 de 15 23%+ Resangrado 44% p<0.05 Resangrado acumulado a 3 años 72% p<0.015 27% + el uso de ligadura fue un factor independiente de resangrado Historia natural y factores pronósticos Gastropatía de la Hipertensión Portal • La gastropatía de la hipertensión portal se clasifica en leve (patrón en mosaico) y grave (manchas rojas). Estas lesiones no son totalmente específicas (Gr: C). • La gastropatía de la HP puede dar lugar a anemia crónica y menos frecuentemente a hemorragia aguda. La gravedad de estos episodios hemorrágicos es menor que el de la hemorragia por varices (GR: C). Tratamiento de la Hemorragia por Varices Fisiopatología Resucitación y medidas generales Tratamiento específico de la hemorragia Tratamiento farmacológico Tratamiento endoscópico DPPI (TIPS) y shunts quirúrgicos La indicación del TIPS debe hacerse en forma precoz luego de establecerse el fracaso farmacologico y endoscopico TIPS • Transvenous • Intrahepatic • Portalsystemic • Stent-shunt DPPI • Derivación • Portosistémica • Percutánea • Intrahepática Efectivo disminuyendo la presión portal Menor morbilidad y mortalidad que los shunts quirúrgicos (aplicable en pacientes con pobre score quirúrgico - Child-Pugh’s C) TIPS: descripción Procedimiento • Sedantes+analgésicos / Anestesia general • Punción yugular. eco y radioscopia • Cateterismo de la vena suprahepática, portograma • Punción parénquima hepático y acceso a la vena porta • Dilatación del trayecto y colocación de stent autoexpandible TIPS Portografía Stent Pros y Cons de los Shunts Portosistémicos Efectos Beneficiosos Varices Hemorragia Ascitis Presión Portal Efectos Adversos Perfusión hepática Vasodilatación Encefalopatía Falla Hepática Hemorragia por Várices Esofágicas •Tratamiento farmacológico (hasta 5 días): Terlipresina 1-2 mg/4h bolus Si CI: Somatostatina 250 mcg bolus + perfusión 3mg/12h •Tratamiento endoscópico (esclerosis, bandas). ¿Control? Si No * Tratamiento endoscopico Tratamiento electivo: - Propranolol - Esclerosis/bandas * En cualquier caso, si la HDA es masiva e incontrolable se puede hacer taponamiento con balón de Sengstaken (VE) o de Linton (VG). ¿Control? Si No * Child A Cirugía o TIPS Child B-C TIPS Prevención de la primera hemorragia Tratamiento farmacológico • El tratamiento farmacológico con betabloqueantes reduce en un 45% la incidencia de la 1ª hemorragia por varices (GR: A). • En la actualidad no existen datos suficientes para el uso de otras alternativas farmacológicas, incluyendo espironolactona y mononitrato de isosorbida (Gr:B). Prevención de la primera hemorragia Ajuste de dosis de los b-bloqueantes (Gr D) • Las dosis de beta-bloqueantes deben ser cuidadosamente individualizadas. • Los beta-bloqueantes se administrarán a dosis suficiente para reducir a 55 pulsaciones por minuto la frecuencia cardiaca o hasta la aparición de efectos secundarios. • La dosis máxima aconsejada es de 320 mg/día de propranolol y 240 mg/día de nadolol. Prevención de la primera hemorragia. Tratamiento con ligadura endoscópica • La ligadura endoscópica reduce la incidencia de 1ª hemorragia por varices grandes, sin embargo, en un pequeño porcentaje de pacientes el tratamiento se asocia a hemorragias por ulceraciones (Gr: A). • El objetivo del tratamiento endoscópico es erradicar las varices y evitar su reaparición. No está definido ni el número ni la periodicidad de las sesiones del tratamiento endoscópico. Prevención de la primera hemorragia Tratamiento endoscópico: Recomendaciones • Los datos actuales indican que la ligadura endocópica ofrece un beneficio marginal con respecto a los beta-bloqueantes en la profilaxis primaria. Sin embargo, dados el mayor número y gravedad de los efecto secundarios y al coste más elevado, se recomienda reservar la ligadura para aquellos pacientes con varices grandes y contraindicaciones o intolerancia a los betabloqueantes (GR: D). Prevención de la primera hemorragia Areas y prioridades que requieren estudio • Nuevos datos en ligadura profiláctica. • Nuevas alternativas farmacológicas en la profilaxis primaria. • Evaluar el papel de los beta-bloqueantes en las varices pequeñas. • Valor de la respuesta del GPP en la selección de pacientes con alto riesgo de hemorragia. • Evaluar la terapia combinada (ligadura más fármacos) en pacientes con alto riesgo de hemorragia. • Estudios profilácticos en pacientes con varices gástricas. Prevención de la recidiva hemorrágica Recomendaciones • Todos los pacientes que sobreviven a una hemorragia por varices deben recibir tratamiento preventivo, que debe iniciarse inmediatamente tras el control del episodio hemorrágico (GR: A). • Tanto el tratamiento farmacológico como la terapia endoscópica son eficaces. La eficacia de los betabloqueantes puede mejorar al combinarlos con mononitrato de isosorbida (GR: B). • La mayor eficacia y seguridad de la ligadura endoscópica ha desplazado a la escleroterapia como tratamiento endoscópico de elección. Prevención de la recidiva hemorrágica Recomendaciones • La combinación de b-bloqueantes y mononitrato de isosorbide es al menos tan eficaz como la ligadura endoscópica (GR: A). • La eficacia de la ligadura endoscópica mejora al asociar b-bloqueantes (GR: A). • Tanto la combinación de b-bloqueantes y mononitrato de isosorbida como la de bbloqueantes y ligadura, son actualmente los tratamientos recomendados (GR: A). Prevención de la recidiva hemorrágica Recomendaciones • En caso de fracaso del tratamiento de la profilaxis primaria con beta-bloqueantes o ligadura, es recomendable la asociación de ligadura y tratamiento farmacológico (GR: D). • Tanto en la profilaxis primaria como en la secundaria la terapia endoscópica y farmacológica deben mantenerse de por vida (Gr: B). Prevención de la recidiva hemorrágica Recomendaciones • La Derivación Portosistémica Percutánea Intrahepática (TIPS) es el tratamiento de rescate de elección cuando fracasan las anteriores opciones (GR: C). En pacientes con buena función hepática el shunt espleno-renal distal tiene una eficacia similar al TIPS y puede considerarse si se dispone de un equipo quirúrgico con experiencia en esta intervención (GR: A). • La monitorización hemodinámica del tratamiento farmacológico permite identificar un subgrupo de pacientes con una respuesta óptima al tratamiento. El tratamiento óptimo para los no respondedores no está bien establecido (GR: A). MUCHAS GRACIAS !!!!
