Fisiopatología - Fx nasal

FISIOPATOLOGÍA
Fractura nasal
La pirámide nasal es la estructura más prominente de la cara. Esta característica
determina que las fracturas nasales sean las lesiones faciales más frecuentes,
llegando a representar el 50% del total. Las causas más frecuentes de fractura son
agresiones, accidentes deportivos, accidentes de tráfico y caídas casuales.
En su tratamiento inicial se observa un alto porcentaje de deformidad nasal
postraumática, que oscila entre 14% y 50%, y que se debe a:
• (Edema postraumático.)
• Lesiones septales no diagnosticadas.
• Escasa colaboración por parte de algunos pacientes.
Anatomía
La nariz es una estructura piramidal con vértice superior y base inferior formada
por un esqueleto osteocartilaginoso y una cobertura mucocutánea que contiene
dos cavidades o fosas nasales, separadas por el tabique o septum nasal.
Esqueleto óseo
La pirámide nasal tiene una estructura fibrocartiloginosa en sus dos tercios
inferiores, y ósea en el tercio superior. Los huesos nasales se prolongan hacia
arriba y hacia delante con el hueso frontal y hacia abajo y afuera con la apófisis
ascendente del maxilar superior. Su porción central está constituida por la lámina
ósea vertical, formada por la lámina perpendicular del etmoides y el vómer, que
descansa sobre la cresta maxilar.
Esqueleto cartilaginoso
Compuesto por el cartílago cuadrangular que en su borde inferior forma la región
columelar y posteriormente se articula con la lámina perpendicular del etmoides y
el vómer. Lateralmente se ubican los cartílagos laterales y alares. De forma
variable en número y localización se encuentran los cartílagos sesamoideos,
normalmente situados entre los cartílagos alares y laterales, y en la columela. El
cartílago septal contribuye al soporte de la pirámide nasal.
En la imagen A podemos observar: los cartílagos alares: 1 y 3 (que conforman la
punta nasal), los cartílagos triangulares: 4, los huesos propios de la nariz: 5, las
apófisis ascendentes de la maxila: 8, el tejido fibro-adiposo de las alas: 6, los
ligamentos y cartílagos sesamoideos: 7.
La imagen B nos muestra la constitución de la parte interna de la nariz: huesos
propios de la nariz: 1, lámina cribosa del etmoides: 2, el septo cartilaginoso: 4 y la
lámina perpendicular del etmoides: 3, el vómer: 5, la premaxila: 6 y las apófisis
palatinas del maxilar.
Sistema músculo aponeurótico
Formado por los músculos de la cara, insertos en el apéndice nasal: piramidal,
triangular, depresor del septo, elevador del labio y dilatador de la narina. Así como
un revestimiento que separa la piel del esqueleto nasal mediante una capa
célulograso rica en glándulas sebáceas y folículos pilosos, y un revestimiento
interno tapizado por mucosa nasal.
La pirámide puede ser dividida en varias subunidades: raíz nasal (vértice de dicha
pirámide), dorso nasal, paredes laterales, alas nasales, punta y columnela (línea
media de la base).
Fisiología.
Fisiológicamente, las fosas nasales tienen dos funciones principales: La
respiración y la olfación. Además en la formación del lenguaje, las fosas nasales
actúan como órgano de resonancia para la voz.
Como órgano respiratorio, la nariz tiene por objeto calentar y humedecer el aire de
la respiración, purificándolo de partículas de polvo. El relieve de los cornetes y la
forma de los meatos hace que se formen unas turbinas de aire que favorecen esta
función.
La lámina cribosa en la porción superior de la fosa nasal es donde se localizan las
células olfatorias. Las podemos encontrar también en la parte media del cornete
superior y una superficie equivalente en la parte alta del tabique.
Si la nariz se encuentra taponada la voz pierde timbre y resonancia, quedando
apagada, este trastorno del lenguaje se denomina rinolalia.
La nariz también desempeña la función de ventilación y drenaje de los senos
paranasales así como del aparato lacrimal.
Otras funciones accesorias son las motoras, sensoriales, tróficas y vasomotoras.
Por ejemplo, si se excita la mucosa nasal, se produce una contractura refleja de
los músculos faciales, un movimiento de los globos oculares y de la cabeza hacia
un lado; estos fenómenos acompañados de una congestión de la mucosa nasal y
de un aumento de la secreción de las glándulas nasales, todo lo cual termina con
el estornudo.
Agente causal.
Ocurren más frecuentemente en hombres que en mujeres. En los niños las
(caídas) y los (traumas directos) son la causa más frecuente, y en los adultos los
accidentes de tránsito, son los que mayormente causan este tipo de traumatismo.
Clasificación
La clasificación de Stranc categoriza las fracturas nasales en función de su
localización antero-posterior (fractura nasal por impacto frontal) y de la desviación
lateral.
·
Tipo I. Son aquellas que afectan la porción más anterior de los huesos nasales
y el tabique.
·
Tipo II. Además de afectar los huesos nasales y el tabique, presentan lesión de
la apófisis
·
Frontal del maxilar.
·
Tipo III. Afectan a ambas apófisis frontales delmaxilar y al hueso frontal, siendo
en realidad, fracturas naso-etmoido-orbitarias.
La clasificación de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes:
I.Fractura simple unilateral.
II. Fractura simple bilateral.
III. Fractura conminuta.
a) Unilateral.
b) Bilateral.
c) Frontal.
( IV Fractura compleja (huesos nasales y septo).
a) Con hematoma septal asociado.
b) Con laceraciones nasales.)
V Fracturas naso-orbito-etmoidales.
En la práctica clínica es importante el diagnóstico de la fractura y en nuestro
medio se debe estimular su clasificación, la cual permite hacer estudios
comparativos. Las formas de presentación de las fracturas nasales son:
Fracturas nasales simples, las cuales no presentan desplazamiento de los
fragmentos ni deformidad del septum nasal; no requieren cirugía, sino manejo
médico con ferulización.
Fracturas
con
deformidad
septal
y
desplazamiento
de
los
fragmentos;
generalmente requieren reducción cerrada, y en su mayoría rinoplastia, en un
periodo no superior a 3 semanas.
Anatomía patológica.
Patogénesis.
La naturaleza y la extensión de la lesión dependen de las características del
trauma; la relación de fuerza por masa es uno de los elementos básicos en el
mecanismo físico de estas lesiones. La clasificación más común de las fracturas
nasales se deriva de la modalidad del trauma, bien sea (frontal) o lateral.
Una deformidad estructural adquirida de la nariz es casi siempre (consecuencia
de un traumatismo), la mayoría de estas fracturas nasales curan sin ningún
tratamiento alguno, pero en ciertas complicaciones requieren tratamiento
quirúrgico. Dentro de las complicaciones nasales están:

(Formación del hematoma, con obstrucción nasal, riesgo de infección)
y posible hundimiento de la pirámide nasal cartilogenosa (nariz en silla de
montar).

(Desviación del tabique por luxación del cartílago septal). Esto puede
producir obstrucción nasal importante.

Desviación de la nariz, que esto es estrictamente desagradable.
Síntomas.
Los pacientes presentan:

(Sangre que sale de la nariz)

(Hematomas o moretones alrededor de los ojos)

(Dificultad para respirar a través de la nariz)

Apariencia deforme (puede no ser obvia hasta que la hinchazón
desaparezca)

(Dolor)

(Inflamación)
La apariencia de moretones o hematomas generalmente desaparece después de
dos semanas.
Diagnostico
(Diagnostico de carácter clínico y con Rx simple, AP de cráneo
No se realizaron laboratorios)
Tratamiento.
Indicaciones para la remisión al especialista: En fracturas nasales, que
requieren tratamiento o no quirúrgico, debe de estar a cargo de un medico
especialista, el cual puede ser maxilofacial o por el otorrinolaringólogo.
Tratamiento inicial.
Se registran signos de (epistaxis unilateral o bilateral, edema, tumefacción
nasal, hundimiento de las paredes laterales, desviación nasal lateral,
depresión
del
dorso
nasal,
heridas
cutáneas),
telecanto
(fracturas
nasoorbitoetmoidales), verticalización de las narinas (nariz porcina) en los casos
de hundimiento severo del dorso nasal.
Tras la inspección ocular, se procede con la palpación de la pirámide, recorriendo
primero el dorso nasal con los dedos en búsqueda de escalones óseos o
crepitaciones y, posteriormente, palpando con ambos índices las paredes
laterales. En este momento se puede ejercer presión sobre la cara lateral en
dirección medial en los casos de desviaciones laterales y si ha tanscurrido poco
tiempo desde el momento de la fractura se puede lograr una rápida reducción de
la misma.
En todo traumatismo nasal se debe realizar inspección del tabique para descartar
hematomas septales o desviaciones del mismo; las lesiones septales son la
principal causa de deformidad nasal secundaria. Tras realizar vasoconstricción y
anestesia tópica de ambas fosas nasales, se procede conla aspiración de
coágulos, para examinar con el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato inferior, los
cornetes y el tabique; se ha de buscar cualquier laceración o hematoma del septo.
Un hematoma septal no tratado puede producir necrosis del cartílago por
despegamiento del pericondrio.
Si bien la utilidad de las radiografías nasales (perfil de huesos nasales y tiempo
puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72
horas como máximo; existe coincidencia en que cuanto antes se intente su
reducción, hay más posibilidades de éxito. Algunos médicos recomiendan que una
vez se presenta el edema se debe esperar a que éste haya cedido antes e intentar
la corrección.
Realizada una buena historia clínica se orienta el manejo a definir y controlar las
dos principales urgencias de las fracturas nasales: la epistaxis y el hematoma
septal.
El hematoma septal debe ser diagnosticado y drenado en las primeras 24 horas
luego del accidente, para evitar infección y la pérdida del cartílago por necrosis; en
seguida se debe realizar un buen taponamiento nasal bilateral. Aunque ya no
constituye una urgencia como tal, parece existir acuerdo acerca de cuánto tiempo
puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72
horas como máximo; existe coincidencia en que cuánto tiempo puede transcurrir
desde el momento de la fractura hasta su reducción: 24 a 72 horas como máximo;
existe coincidencia en que cuanto antes se intente su reducción, hay más
posibilidades de éxito.
Algunos médicos recomiendan que una vez se presenta el edema se debe
esperar a que éste haya cedido antes de intentar la corrección.
Detener la hemorragia con taponamiento nasal, Se deben de administrar
medicamentos analgésicos para disminuir el dolor y antiinflamatorios (AINES).
Tratamiento médico.
Administración de medicamentos.
(Diclofenaco: 1 tableta c/12 hrs). Es un antiinflamatorio que posee actividades
analgésicas y antipiréticas y está indicado por vía oral e intramuscular, en
padecimientos musculo esqueléticos. Está contraindicado en presencia de úlcera
gástrica o intestinal, hipersensibilidad conocida a la sustancia activa, al metabisulfito y a otros excipientes. Se debe tener cuidado en pacientes con insuficiencia
hepática y renal.
(Dicloxacilina: 500 mg cada 8 hrs de profilaxis). La principal indicación es el
tratamiento de infecciones por estafilococo productor de penicilinasa, neumococo
grupo A-beta, estreptococo hemolítico y penicilina G-resistentes y penicilina Gestafilococo sensible. Está contraindicado a personas con hipersensibilidad al
fármaco y mujeres embarazadas. Si los síntomas no mejoran se debe de
considerar cambiar de medicamento.
(Naproxeno: 250 mg cada 12 hrs). Naproxeno es un antiinflamatorio no
esteroidal (AINE) con propiedades analgésicas, antitérmicas y antiinflamatorias.
Naproxeno se absorbe casi completamente en el tracto gastrointestinal. La sal
sódica le permite una más rápida absorción. El inicio de la actividad analgésica se
presenta dentro de la primera hora luego de su administración y su efecto se
mantiene por más de 7 horas. Está contraindicado en pacientes alérgicos a los
componentes del producto o a otros AINEs. Por su contenido de naproxeno, el
producto no debe administrarse a niños menores de dos años, a personas en
tratamiento anticoagulante o con enfermedad ácido - péptica activa.
Tratamiento quirúrgico.
Realizar intervención quirúrgica recibe el nombre de (rinoseptumplastia).
Complicaciones.
Infección de la nariz y de los senos paranasales.

(Dificultad persistente para respirar.)

Cambio permanente de apariencia.

Tabique nasal desviado. Esto ocurre cuando la estructura que divide la
nariz por la mitad está descentralizada.

(Hematoma del tabique. Sangre se acumula en el tabique. Esto puede
producir complicaciones si no es drenado.)
Técnica quirúrgica.
(Septumplastia)
Concepto.
Procedimiento quirúrgico que se utiliza para corregir defecto o patología del
septum.
Objetivo.
Restablecer una vía aérea adecuada.
Pasos principales

Incide la mucosa nasal

Extirpación del cartílago nasal

Reconstrucción del cartílago

Cierre de la incisión
Anestesia:
General
Posición:
De cúbito dorsal
Equipo electro médico

Máquina de anestesia

Aspirador

Lámpara frontal.

Equipo electro cirugía
Material

Taponamiento nasal

Xilocaína 2% c/epinefrina

Torundas de algodón

Hoja de bisturí #15

Cloramfenicol ungüento

Fenilefrina gotas

Electrodo activo
Instrumental
Equipo de Septumplastia
Ropa

Bulto de cirugía general

Batas

Compresas
Suturas

Crómico 3/0

Crómico 4/0
Protocolo pre quirúrgico
Mediante el lavado de manos mecánico y quirúrgico y secado de las mismas se
viste bata y se calzan guates estériles con técnica cerrada, acomodo de mesas de
mayo y riñón de manera estética y funcional, cuenta de material de esponjear en
coordinación de la enfermera circulante se realiza antisepsia de la región
operatoria, se viste y se calza al equipo quirúrgico.
Delimitación del campo operatorio con campos estériles, proporciona tubos de
caucho para su conexión, irrigación y aspiración, se fija tubería y cables de
electrocauterio, prueba sistemas de succión y corte, se cierra el circuito estéril,
previa autorización del anestesiólogo se inicia con el acto quirúrgico
Descripción de la técnica
Cirujano
Acciones de enfermera
instrumentista
Delimitación del área quirúrgica
Sabana de pies, sabanas hendidas, 3
campos sencillos pinza harina
Colocación de aditamentos
Bolsa textil, cánula de frazier montada
en tubo de caucho, pinza harina.
Colocación de taponamiento posterior
Rinoscopio killiam, pinza de bayoneta,
torundas
alargadas
de
algodón
impregnadas de fenilefrina.
Infiltración
de
cartílagos
inferior
mucopericondio anterior
y Rinoscopio cottle o Viena o gancho
doble garfio, hoja de bisturí
# 15
montada en un mango de bisturí bard
parker # 3
Desprendimiento
mucopericondrio
del
cartílago
y Tijera de iris curva cuchilla de cottle.
Gancho sencillo
Disección de túneles superiores
Disector de cottle aspirador, aspirador
frazier
Disección de túneles inferiores
Rinoscopio cottle, disector de cottle ,
aspirador frazier
Identificación
el
septum
y Rinoscopio cottle, disector
mucopericondrio
Resección de cartílago
Rinoscopio, tijera de cottle,
bisturís
hoja
#15 montada en mango de
bisturí bard parker
Resección
de
patología Pinza de bayoneta se recibe pieza en
osteocartilaginosa
vaso graduado.
Sutura incisión hemitransfictiva
Crómico 4-0 montado en porta agujas
mayo hegar.
Corta cabos de sutura
Tijera mayo recta
Se retira torundas
Pinza de bayoneta
Se coloca taponamiento nasal
Pinza de bayoneta , taponamiento
impregnado con cloranfenicol
Limpieza de nariz
Gasa húmeda 10 x 10,
Bigotera
Gasa seca 10 x10, micropore, benjuí,
tijera
Protocolo postquirúrgico
Se retirar ropa de campo operatório, se cubre con bata limpia, enfermera
circulante en conjunto con anestesiólogo se translada al paciente a sala de
recuperación, se lava, seca e integra material, posteriormente se entrega al
servicio de subceye para proceso de esterilización. Se prepara sala para siguiente
cirugía.
Cuidados específicos de enfermería.
Enfermera circulante.
Cuidados preoperatorios.

Revisa historia clínica y se asegura de que las órdenes preoperatorias del
cirujano, incluida la preparación del campo quirúrgico, han sido realizadas.

Explica brevemente las fases perioperatorias al paciente.

Facilite que el paciente exprese sus dudas.

Contesta cualquier pregunta que el paciente pueda efectuar acerca del
procedimiento.

Verificar que el paciente haya entendido su padecimiento así como su
tratamiento.

Prepara al paciente para cualquier imagen, olor o sonido que pudieran ser
perturbadores.

Preparar psicológicamente al paciente ante la intervención quirúrgica.
Se debe de realizar las siguientes actividades antes de que el paciente se
intervenga quirúrgicamente.
•
Ayuno mínimo de ocho horas.
•
Intestino: enema opcional.
•
Preparación de la piel:

•
Aseo general,
•
Tricotomía.
•
Catéter periférico
asistir en el traslado adecuado del paciente de la camilla a la mesa de
operaciones.

Se asegura de que el paciente se encuentre cálido y cómodo mientras
espera el comienzo de la operación.
Transoperatorio.

Comprobación de su identidad, comprobar que los datos del paciente son
correctos,

Brindar apoyo emocional al paciente para disminuir la tensión del
procedimiento quirúrgico.

Preparación Quirúrgica de la Piel: antisepsia y asepsia del área a incidir.

Ayudar y asiste al personal de anestesia en la inducción de anestesia.

Se coloca al paciente en una posición adecuada para el procedimiento
quirúrgico.

Se realiza antisepsia y asepsia del área a incidir.

Colabora en proporcionar material, instrumentos, medicamentos que sean
necesarios para la intervención en el paciente.
Posoperatorio.

Es necesario observar con cuidado al paciente brindándolo el apoyo físico y
psicológico necesario hasta cuando los efectos más importantes de la
anestesia hayan desaparecido

En la entrega Enfermera debe de colgar la solución y abrir, dejar instalados
y bien colocados sonda foley, drenes, etc.

Debe de registra en los documentos adecuados las actividades que se
realizaron, como lo son la libreta de programación quirúrgica, libreta de
material quirúrgico etc.
Cuidados postoperatorios.

Fomentar la comodidad y prevenir las complicaciones.

Tranquilizar al paciente sobre el ruido de succión que experimentará al
deglutir; el taponamiento nasal impide que el aire se mueva a través de la
nariz, y se crea un vacío parcial en la garganta durante la deglución.

Cambiar la almohadilla de gasa bajo la nariz a medida que se empape de
sangre; esto suele hacerse dos o tres veces en el primer día. Cada vez
debe haber menos sangre.

Notificar al cirujano si la hemorragia aumenta en vez de disminuir.

Aplicar compresas frías o envolturas heladas durante las primeras 24 horas
para reducir el edema.

Pedir al paciente que no se suene la nariz sino que absorba las secreciones
con el pañuelo desechable.

Dar cuidados bucales frecuentes, pues el enfermo está obligado a respirar
por la boca.

Administrar sedantes/ antibióticos según se prescriban para fomentar la
comodidad

Informar la hemorragia excesiva; el paciente debe regresar para la visita de
vigilancia.
Cuidados de enfermería instrumentista.
Preoperatorio.

Preparar el quirófano de manera adecuada para recibir el paciente.

Una vez que da inicio la inducción anestésica del paciente, procede abrir
sus bultos y demás material necesario de acuerdo con las normas y
procedimientos institucionales establecidos.

Realiza el lavado, secado y vestido quirúrgico.

Llevar a cabo el arreglo de la mesa mayo, la mesa de riñón.
Transoperatorio.

Asiste al cirujano o los ayudantes para aspirar líquidos corporales, secar la
herida o separar tejidos cuando sea necesario.

Debe estar atenta de cualquier incidente o accidente transoperatorio que
pueda afectar al paciente, y solicitara el instrumental, el material o algún
otro equipo que pueda requerir el cirujano.
Posoperatorio.

Prepara apósitos para cubrir la herida y los drenes; una vez protegidas
estos, retira la mesa de mayo, la mesa de riñón
y los cables o tubos
adicionales.

Permanece pendiente la recuperación anestésico del paciente, y a
indicación del médico anestesiólogo.

Prepara el instrumental para su descontaminación
y reesterilizacion;
participa en el lavado y secado, y lleva a cabo la envoltura correcta.