la riqueza clínica y la importancia de la detección temprana

Síntomas psicóticos en el
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detección temprana
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Ana María Zapata Barco, MD
Médico-psiquiatra
Docente Universidad CES
(Medellín, Colombia)
[email protected]
Resumen
Introducción: la adolescencia es una etapa
crucial en la vida, ya que es el momento en el
que se logra un mayor desarrollo cognitivo y
se experimentan múltiples cambios que dan
lugar a una vulnerabilidad neurobiológica y
a un aumento en la prevalencia de las enfermedades psiquiátricas. En este grupo etario,
pueden hacer su primera aparición los síntomas
psicóticos, al igual que elementos prodrómicos de estos, y generar un gran compromiso
funcional. Es por esto por lo que su detección
temprana requiere especial atención. Métodos:
se realizó una búsqueda sistemática haciendo
uso de la base de datos electrónica PubMed y
se identificó la literatura que correlacionara
la adolescencia con la aparición de síntomas
psicóticos. Resultados: se proporciona una
visión general de la clínica, neurobiología
46  Precop SCP
y evolución en el tiempo de los síntomas
psicóticos en los adolescentes; así mismo, se
presentan algunos elementos prodrómicos
que pueden facilitar una detección temprana
y prevención de la aparición de dichos síntomas. Conclusiones: los síntomas psicóticos
son predictores importantes de la severidad y
pronóstico de la enfermedad mental, y generan
gran compromiso funcional. Los cambios neurobiológicos, anatómicos, cognitivos, afectivos
e interaccionales que se manifiestan previos
a la eclosión de un primer episodio psicótico
pueden contribuir con la detección temprana de
diversas patologías psiquiátricas y minimizar
el compromiso funcional.
Palabras clave: psicosis, esquizofrenia,
manía psicótica, depresión psicótica, psicosis
orgánica, factores de riesgo, primer episodio
psicótico, adolescencia.
Ana María Zapata Barco
Introducción
La adolescencia es un período de la vida de
gran importancia para los individuos, ya que es
un momento en el cual se logra la individualización, autonomía, identificación, adquisición de
experiencias de vida y socialización1. Se debe
también resaltar que los adolescentes se ven
sometidos a un alto número de factores estresores y cambios neuroinmunoendocrinológicos2,
lo que en parte explica que sea una etapa de
aumento de la prevalencia de las enfermedades
mentales1.
La psicosis es un síntoma que con frecuencia
acompaña a las diversas patologías psiquiátricas
y genera un alto compromiso funcional en los
distintos ámbitos de la vida del paciente, y, en
consecuencia, un marcado deterioro en su calidad de vida3. Con el agravante de que el inicio
temprano se asocia con mayor severidad de la
enfermedad y peor pronóstico en la adultez4.
Se debe resaltar que en este grupo etario
se enfrenta un gran problema diagnóstico y es
la pobre diferenciación de las manifestaciones
clínicas, encontrándose algunas diferencias en
la naturaleza de su presentación con respecto a
la de los adultos4; diferencias que tienen importantes implicaciones en el enfoque diagnóstico
y terapéutico5.
Debido a la relevancia de la adolescencia, a
la alta tasa de trastornos psiquiátricos y al gran
compromiso funcional que estos generan, tiene
sentido pensar en la identificación temprana de
estos síntomas prodrómicos en búsqueda de
intervenciones de prevención de la enfermedad6.
Metodología
Se realizó una revisión de la literatura usando
la base de datos PubMed desde 1977 hasta el
presente, pero haciendo especial énfasis en las
publicaciones efectuadas en los últimos cinco
años; esto con el fin de poder identificar si se
había presentado algún cambio en la psicopatología, en el enfoque diagnóstico y a nivel
neurobiológico.
Fue conducida combinando los elementos
clínicos que componen la psicosis (delirios,
alucinaciones, pensamiento, comportamiento y
lenguaje desorganizado) con la edad de interés
y las diversas patologías en las que se encuentra este síntoma. La búsqueda fue limitada a
artículos escritos en inglés de estudios hechos
en humanos entre 1 y 18 años. Se tuvieron
en cuenta artículos originales y revisiones de
tema, utilizando como términos de búsqueda
‘psicosis’, ‘estado de alto riesgo para psicosis’,
‘trastornos psicóticos’, ‘esquizofrenia’, ‘manía psicótica’, ‘depresión psicótica’, ‘psicosis orgánica’,
‘factores de riesgo’, ‘primer episodio psicótico’
y ‘adolescencia’.
Se descartaron los artículos que no hicieran
mención a niños y adolescentes, y, a partir de
los consultados, se llevó a cabo una búsqueda
y análisis de referencias cruzadas. Finalmente,
se hizo un resumen de los hallazgos.
Definición
En toda la historia de la humanidad, se ha
hecho referencia a la psicosis de distintas formas
y con diferentes enfoques según el desarrollo
asociado a la época1. Desde 1800, la en principio
denominada locura se ha entendido como una
alteración severa de la capacidad de un individuo
para mantener el contacto con la realidad, lo que
se manifiesta por cambios en el estado mental
y en el comportamiento; viéndose clínicamente
reflejada en signos psicopatológicos específicos,
tales como alucinaciones, delirios, lenguaje y
pensamiento desorganizado1. La psicosis es un
síntoma que puede encontrarse acompañando
diferentes patologías psiquiátricas y no psiquiátricas, tales como el trastorno depresivo,
el trastorno afectivo bipolar, la esquizofrenia,
la dependencia a sustancias psicoactivas y un
gran complejo de patologías médicas.
CCAP  Volumen 13 Número 2 
47
Síntomas psicóticos en el adolescente
Correlación genética,
neurobiológica y anatómica
En los últimos años, se han hecho avances
significativos en la detección y tratamiento
temprano de las enfermedades con síntomas
psicóticos, y cada vez se intenta incluir más
el componente neurobiológico y genético7.
Teniendo en cuenta este último, los hallazgos
sugieren heterogeneidad; es decir, múltiples
genes involucrados en varios eventos durante
el neurodesarrollo y el proceso de maduración
cerebral8, que sufren mutaciones individuales
y se comportan como factores de riesgo, y que,
al interactuar con factores ambientales, tales
como infecciones virales, complicaciones en
el nacimiento, factores estresores o, incluso,
factores normales del desarrollo, dan lugar a
estas manifestaciones9.
En el caso de la neurobiología, esta podría
ser una base para llegar a un cambio en la
nosología psiquiátrica, pasando de patologías
que comparten síntomas y se agrupan en categorías a síndromes que comparten las mismas
bases neurobiológicas1. Como el propósito de
esta revisión no es la neurobiología de la psicosis en general, se hará énfasis en los factores
relacionados con el adolescente.
Compromiso del eje hipotálamohipófisis adrenal
Se ha descrito en los pacientes con un primer
episodio psicótico la presencia de altos niveles
de ansiedad acompañando a una disfunción
del eje hipotálamo-hipófisis adrenal, con una
pobre respuesta del cortisol al despertar, un
incremento en los niveles de cortisol durante
el día y una resistencia a los glucocorticoides10.
Durante la adolescencia, se dan importantes cambios a nivel endocrino. Las hormonas
gonadales y adrenales tienen un efecto organizacional y activador sobre el cerebro, influyendo en la maduración anatómica y sobre
las funciones cerebrales que se encargan de
48  Precop SCP
regular el procesamiento de la información
y la conducta. Una de las hipótesis sobre la
correlación con los síntomas psicóticos es que
el déficit en estas hormonas afecta las áreas en
las que sus receptores se encuentran en mayor
concentración (hipotálamo y sistema límbico),
por lo cual influencian la percepción, emoción,
cognición y comportamiento. Así, por ejemplo,
en un estudio realizado recientemente por Rijn
y colaboradores, una de las alteraciones encontradas en los adolescentes de sexo masculino con
síntomas prodrómicos de un episodio psicótico
fue una disminución en el nivel de testosterona,
y un estudio previo había demostrado que estos
bajos niveles se relacionaban directamente con
una disminución en la sustancia gris6.
Estrés oxidativo
Una de las explicaciones fisiopatológicas
que se le ha dado a la alteración en los procesos
neuronales y neurodegeneración asociada a las
enfermedades neuropsiquiátricas radica en el
estrés oxidativo. Se habla de un desequilibrio
entre las moléculas oxidantes y el sistema
antioxidante de defensa, ya sea por un exceso
de las primeras (especies reactivas de oxígeno)
o un déficit del segundo. En los adolescentes
con psicosis, en especial asociadas a trastornos
afectivos y esquizofrenia, se encontraron alteraciones en los niveles de superóxido dismutasa
y glutatión peroxidada, que son sistemas enzimáticos antioxidantes de defensa celular; así
mismo, se ha evidenciado una disminución en
el principal antioxidante celular no enzimático
(glutatión), lo que podría estar involucrado en
la peroxidación de las membranas celulares y
microlesiones relacionadas con la dopamina,
llevando a psicosis.
Alteraciones anatómicas
Hay evidencia de alteraciones morfológicas en
las psicosis que aparecen durante esta etapa de
la vida. Se ha demostrado reducción en el volumen cerebral total, disminución en el volumen
de la sustancia gris, aumento del tamaño de los
Ana María Zapata Barco
ventrículos y decrecimiento del vermis cerebelar
y del tálamo en el área sagital medial. Se ha
reportado una pérdida progresiva de sustancia
gris en la corteza parietal superior, corteza
temporal y frontal. En el estudio realizado por
Moreno y colaboradores, se concluye que los
cambios estructurales en estos cerebros aún
en proceso de maduración suceden antes del
inicio de la psicosis de tal forma que podrían
entenderse como un marcador de riesgo.
La importancia de todos estos hallazgos
radica en la oportunidad de un diagnóstico
temprano y de ampliar las posibilidades
terapéuticas.
Factores de riesgo y elementos
prodrómicos
Los síntomas psicóticos per se y el tipo de
patologías en los que se encuentran generan
un importante compromiso funcional, se
asocian a altas tasas de morbimortalidad y
a deterioro en la calidad de vida. Es por esto
por lo que hacer un diagnóstico y tratamiento temprano es fundamental, y de ahí que el
primer paso en la aproximación a la psicosis
durante la adolescencia deba enfocarse en la
detección del denominado ‘estado clínico de
alto riesgo (ECAR)’, el cual se refiere al inicio
o empeoramiento de síntomas psicóticos
subsindromáticos.
Los estudios iniciales consideraron tres
variables básicas como elementos prodrómicos
fundamentales: el componente genético, los
altos niveles de suspicacia o creencias inusuales
y el compromiso en la interacción social.
Teniendo en cuenta estas variables, Cannon
y colaboradores hallaron que el 35% de los
individuos en el grupo de ECAR presentó un
episodio psicótico en el curso de los siguientes
30 meses, demostrando que este es un criterio
sensible para determinar el riesgo inminente
de inicio de psicosis y sugiere iniciar medidas
preventivas.
Uno de los elementos más estudiados como
predecesor al primer episodio psicótico es el
deterioro en el funcionamiento cognitivo, el
cual se ve demostrado por alteraciones a nivel
de atención, memoria, función ejecutiva e,
incluso, algunos estudios han hecho referencia
a un decline en la capacidad intelectual. Se ha
reportado que estas alteraciones cognitivas están
estrechamente relacionadas con los síntomas
psicóticos y que no cambian con el tiempo.
La ilogicidad y la pobreza en el contenido del
lenguaje son otras alteraciones evidenciadas en
el pensamiento que funcionan como factores
predictores de psicosis1.
Además de lo cognitivo, que ha sido lo más
estudiado como posible marcador de vulnerabilidad, también se encuentran estudios que hacen
referencia a los problemas en el procesamiento
emocional8. Para entenderlo, es necesario saber
que, para regular las emociones, es preciso: ser
consciente de estas, ser capaz de leer las que
les pertenecen y las que les pertenecen a otros,
tener la capacidad de discernir entre diferentes
emociones, logrando discriminar las sensaciones
fisiológicas que estas generan, y ser capaz de
nombrar cada emoción. En estos pacientes de
ECAR, se observaron dificultades para identificar y verbalizar las propias emociones8, lo
que se correlaciona con las pobres habilidades
para la interacción social y se comporta como
un importante factor prodrómico.
Características clínicas y
evolución de los síntomas
psicóticos
Teniendo en cuenta la teoría de Piaget, las
manifestaciones clínicas, origen e implicaciones
de la psicosis, son diferentes según el nivel de
desarrollo cognitivo en el que se encuentre el
niño.
En la primera infancia (menores a dos
años), debido a que los niños aún no tienen las
habilidades expresivas del lenguaje, es difícil
CCAP  Volumen 13 Número 2 
49
Síntomas psicóticos en el adolescente
establecer la presencia de procesos psicóticos,
y, en la actualidad, no se encuentran estudios
al respecto; sin embargo, en años previos se
rescataban las teorías psicoanalíticas de Sigmund Freud como explicación a este fenómeno
en este grupo de menores, justificándolo como
una forma de dar cumplimiento a sus deseos.
Ya en los preescolares se encuentra el desarrollo del lenguaje hablado y pueden verse los
primeros fenómenos alucinatorios, generalmente
de tipo táctil y visual, y de predominio nocturno; estos son considerados como benignos y
en la mayoría de los casos se asocian a factores
estresores significativos, con la capacidad de
generar síntomas ansiosos. No obstante, debe
tenerse en cuenta que es la etapa en la que se
empieza a graduar la capacidad para pensar
simbólicamente, imitar objetos de conducta,
dar lugar a los juegos simbólicos, dibujos e
imágenes mentales.
De lo anterior se deriva la necesidad de ser
cuidadoso y diferenciar los síntomas psicóticos de elementos normales que acompañan a
procesos relacionados con el sueño y a otros
fenómenos inherentes al desarrollo, como los
amigos imaginarios y la creencia en figuras
fantasiosas, hablándose entonces de un pensamiento animista y mágico1.
Luego viene la etapa escolar en la cual los
procesos de razonamiento se vuelven lógicos y
pueden aplicarse a problemas concretos o reales.
En este grupo etario, los fenómenos psicóticos
no son comunes y tienen un origen patológico
y poco benigno1. Se caracterizan por ser persistentes, por involucrar monstruos y animales, por
que ya puede verse una pérdida en la asociación
e ilogicidad en el pensamiento, y, generalmente,
son menos complejas y sistemáticas que las de
los adultos.
Durante la adolescencia, se logra la abstracción sobre conocimientos concretos que permiten emplear el razonamiento lógico inductivo
y deductivo, se empieza la formación continua
50  Precop SCP
de la personalidad y se da un mayor desarrollo
de los conceptos morales. Este mayor desarrollo
cognitivo hace que los síntomas psicóticos sean
más vívidos, complejos, sistematizados y, con
respecto a las etapas previas descritas, pueden
ser más similares a los encontrados en los adultos. El incremento epidemiológico para diversas
patologías psiquiátricas que se da en este grupo
(TAB, esquizofrenia, trastornos disociativos,
trastornos de la conducta y abuso de sustancias,
entre otras) hace que el diagnóstico diferencial
sea más complejo1.
Evaluación y aproximación
diagnóstica
En el enfoque diagnóstico de este grupo de
pacientes, se deben tener en cuenta tres consideraciones generales: la primera es la necesidad
de contextualizar los síntomas relatados por el
menor; para esto, se deben analizar los factores
intelectuales, sociales y del desarrollo, con el
fin de diferenciar los síntomas psicóticos de las
creencias culturales y religiosas. La segunda
se refiere a la importancia de tener una visión
longitudinal que tome en cuenta diversos elementos de tipo prodrómicos o comórbidos y que
permita una mejor orientación diagnóstica; y,
de esta forma, evitar que la transversalidad nos
conduzca a diagnósticos errados.
Por último, no se puede olvidar que, en la
población general (5-8%) y con un alto índice
en los adolescentes, se pueden hallar síntomas
similares a los psicóticos sin que en ese momento tengan una connotación patológica. Es así
como la falta de comprensión de la pregunta
formulada a este respecto, el retraso en el neurodesarrollo, la presencia de síntomas ansiosos,
una imaginación hiperactiva y la búsqueda de
llamar la atención de su entorno son diversos
fenómenos que pueden explicar el reporte de este
tipo de manifestaciones sin que sean síntomas
psicóticos como tal6.
La evaluación de este complejo sintomático debe realizarse en tres fases: entrevista
Ana María Zapata Barco
psiquiátrica, examen físico y evaluación psicológica. Lo principal por tener en cuenta en la
valoración psiquiátrica es:
1. La forma de presentación e instauración de los
síntomas.
2. El curso que siguen los síntomas.
3. La presencia de problemas en el desarrollo, a
nivel afectivo y con el consumo de sustancias.
4. Antecedentes familiares de enfermedad mental.
En cuanto al examen físico, este debe estar
enfocado principalmente a la búsqueda de signos de intoxicación aguda, lesiones del sistema
nervioso central (SNC), tumores, infecciones,
trastornos metabólicos y convulsiones. Y, según
los hallazgos evidenciados a este nivel, se debe
proceder a realizar pruebas de laboratorio,
dentro de las que se incluyen: neuroimágenes,
electroencefalograma, pruebas toxicológicas,
función hepática, renal, y pruebas especiales
según las sospechas diagnósticas. Y se debe
finalizar con una evaluación psicológica antes
de proceder a la realización de una clasificación
diagnóstica o diagnóstico diferencial3.
Una de las principales dificultades cuando
se abordan los síntomas psicóticos es lograr
un buen diagnóstico diferencial. Y esto es muy
importante dadas las implicaciones terapéuticas
y de pronóstico a las que conlleva. Es por esto
por lo que, a continuación, se darán algunos
elementos que permitan hacer un mejor proceso
de clasificación diagnóstica. Los grupos más
relevantes son los trastornos afectivos (manía y
depresión bipolar), la esquizofrenia, el abuso de
sustancias y algunas condiciones orgánicas3. Y se
debe hacer énfasis en que la principal dificultad
a este nivel se presenta al intentar diferenciar
los trastornos afectivos con síntomas psicóticos
de la esquizofrenia.
Esquizofrenia
Se acompaña de alucinaciones, delirios, confusión, comportamiento y pensamiento bizarros
y desorganizados, deterioro funcional y pérdida
del interés social6. Es también frecuente que se
acompañe de disforia y de síntomas negativos,
lo que con frecuencia lleva a confusiones diagnósticas con trastornos afectivos4.
Manía
La presentación de los síntomas psicóticos se
acompaña de un incremento significativo en la
energía, disminución en la necesidad de sueño
y sus ideas delirantes son de tipo grandioso
principalmente6. Es esencial resaltar que en este
grupo etario es frecuente (15%) que se presenten
síntomas psicóticos floridos, lo que lleva a que
la mitad de los adolescentes en principio tenga
el diagnóstico errado de esquizofrenia.
Condiciones médicas
Las principales entidades por considerar
son: delirium, lesiones en el sistema nervioso
central, como malformaciones congénitas,
trauma encéfalo-craneano (TEC), convulsiones
y tumores; enfermedades neurodegenerativas,
tales como corea de Huntington y los trastornos en el depósito de los lípidos; enfermedades
metabólicas, dentro de las que deben incluirse
las endocrinopatías1 y la enfermedad de Wilson;
el síndrome velocraneofacial dentro de los trastornos del desarrollo; encefalopatías tóxicas por
esteroides, anticolinérgicos y metales pesados;
y, finalmente, las enfermedades infecciosas2
de tipo meningitis, encefalitis y el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH).
Abuso de sustancias
Las principales sustancias asociadas son
las anfetaminas, cocaína, alcohol, marihuana
y solventes.
Maltrato infantil
Otro grupo que no se puede dejar pasar
desapercibido es el de aquellos adolescentes
con antecedente de mal trato. En este grupo,
y en especial si se presentó un trastorno de
estrés postraumático, se reportan altas tasas de
CCAP  Volumen 13 Número 2 
51
Síntomas psicóticos en el adolescente
síntomas similares a los psicóticos y que generan dificultades diagnósticas3. Es la ausencia
de trastornos formales del pensamiento y la
presencia de dificultades en sus habilidades
relacionales de tipo limítrofe (desregulación
comportamental y afectiva) más que aislado
lo que permite el diagnóstico diferencial con
esquizofrenia1.
Conclusiones
La adolescencia es una importante etapa de
la vida en la que se dan diversos cambios a nivel
neurobiológico y sociofamiliar, que conllevan
a una carga significativa de estrés y que puede
relacionarse con el inicio de diversas patologías
psiquiátricas. Cualquiera de estas con la posibilidad de acompañarse de síntomas psicóticos;
manifestaciones clínicas complejas que tienen
un alto impacto en la severidad y pronóstico de
la enfermedad, y también en la funcionalidad
y calidad de vida del menor.
Es indispensable reconocer el rol que juega
el componente genético y los antecedentes
perinatales y personales sobre el posible desarrollo de este síntoma, al igual que los cambios
tempranos y sutiles a nivel cognitivo, emocional
y relacional, que quizá pasan fácilmente desapercibidos o que se convierten en factores de
confusión, y que son prodrómicos de este tipo
de enfermedades, pudiéndose utilizar para la
prevención y/o tratamiento temprano como
una estrategia prometedora para minimizar las
devastadoras consecuencias de los trastornos
psicóticos. De aquí la absoluta necesidad de que
los clínicos que en forma ocasional o constante
trabajan con niños y adolescentes tengan un
mejor entrenamiento en la detección de este
complejo sintomático.
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examen consultado
Ana María Zapata Barco
14. En cuál de los
siguientes grupos
psicopatológicos se ve
reflejada la psicosis:
A.alucinaciones-delirios-lenguaje
desorganizado
B.alucinaciones-delirios-cogniciones
depresivas
C. alucinaciones-ideas sobrevaloradaslenguaje coherente
D. todas las anteriores
15. Cuál de los
siguientes hallazgos
hace referencia al
compromiso del
eje hipotálamohipófisis adrenal en
la psicosis:
16. Con respecto a la
psicosis en la infancia,
escoja la opción falsa:
A. alta respuesta al cortisol al despertar
B. disminución en los niveles de cortisol
durante el día
C. no hay resistencia a los glucocorticoides
D. pobre respuesta del cortisol al despertar
A. en la primera infancia (menores a dos
años), debido a que los niños aún
no tienen las habilidades expresivas
del lenguaje, es difícil establecer la
presencia de procesos psicóticos
B. en los preescolares, pueden verse los
primeros fenómenos psicóticos, pero
son considerados como benignos
C. en los escolares, los fenómenos
psicóticos son comunes y tienen un
origen benigno, son normales
CCAP  Volumen 13 Número 2 
53
examen consultado
Síntomas psicóticos en el adolescente
54  Precop SCP
17. En la evaluación
psiquiátrica de estos
menores, se debe
tener en cuenta:
A. la forma de presentación e instauración
de los síntomas
B. el curso que siguen los síntomas
C. la presencia de problemas en el
desarrollo, a nivel afectivo y con el
consumo de sustancias
D. antecedentes familiares de enfermedad
mental
E. todas las anteriores son verdaderas
18. En cuanto al
examen físico, este
debe estar enfocado
principalmente a la
búsqueda de signos de
todos los siguientes,
excepto:
A. intoxicación aguda
B. lesiones del sistema nervioso central
(SNC)
C. disfunción familiar
D. trastornos metabólicos
E. tumores y convulsiones