monografía: manejo prehospitalario de la vía aérea en pacientes

MONOGRAFÍA: MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA VÍA AÉREA EN
PACIENTES CON TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO
MANUEL FERNANDO ZAPATA
VANESSA GIRALDO GIL
ASESOR
LUIS FERNANDO TORO PALACIO
UNIVERSIDAD CES
FACULTAD DE MEDICINA
TECNOLOGÍA EN ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA
GRUPO: OBSERVATORIO DE LA SALUD PUBLICA
LÍNEA DE INVESTIGACIÓN: EMERGENCIAS Y DESASTRES- APH
MEDELLÍN
2014
MONOGRAFÍA: MANEJO PREHOSPITALARIO DE LA VÍA AÉREA EN
PACIENTES CON TRAUMA CRÁNEO ENCEFÁLICO
MANUEL FERNANDO ZAPATA
VANESSA GIRALDO GIL
ASESOR
LUIS FERNANDO TORO PALACIO
TÍTULO: TECNÓLOGO EN ATENCIÓN PREHOSPITALARIA
FACULTAD DE MEDICINA
TECNOLOGÍA EN ATENCIÓN PRE HOSPITALARIA
MEDELLÍN 2014
ÍNDICE DE CONTENIDO
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
1.2 Justificación del problema
1.3 Pregunta de investigación
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo general
2.2 Objetivo específico
3. CONSIDERACIONES ÉTICAS
4. Monografía
4.1 Anatomía de la cabeza
4.2 Anatomía de la vía aérea
4.3 Trauma encéfalo craneano
4.4 Clasificación del trauma encéfalo craneano
4.5 Manejo del trauma encéfalo craneano
4.6 Escala coma de Glasgow
4.7 Manejo de la vía aérea en el tec severo
4.8 Dispositivos invasivos y no invasivos de la vía aérea
4.9 Manejo avanzado de la vía aérea
5. Conclusiones
6. Bibliografía
RESUMEN
La atención prehospitalaria de manejo de la vía aérea en pacientes con trauma
encéfalo craneano es un tipo de monografía en el cual se demuestra la adecuada
atención para estas lesiones causadas por trauma.
En la presente monografía se tratarán los diferentes tipos de trauma encéfalo
craneano (TEC), con énfasis en el trauma severo, y se explicarán la valoración
inicial y las complicaciones más frecuentes en el manejo de éste.
Se destacarán asimismo, dada su relevancia en el ambiente prehospitalario, las
maniobras y dispositivos de manejo de la vía aérea para los pacientes con trauma
encéfalo craneano severo, para así estabilizar y mejorar sus probabilidades de
sobrevida; del mismo modo se muestra una escala de valoración y criterios de
manejo, los cuales servirán para tomar mejores decisiones y garantizarle al
paciente la mejor atención disponible y la mayor calidad de vida luego del TEC.
Palabras claves: Atención prehospitalaria, Vía aérea, Trauma cráneo encefálico.
ABSTRACT
The prehospital management of the airway in patients with traumatic brain injury is
a type of essay in which proper care for these injuries from trauma is
demonstrated.
In this paper the different types of traumatic brain trauma (TEC) will be discussed,
with emphasis on severe trauma, and the initial assessment and the most frequent
complications in the management of this will be explained.
Maneuvering and handling devices airway for patients with severe traumatic brain
trauma were also highlighted, given its importance in the prehospital environment,
so as to stabilize and improve their chances of survival; likewise one assessment
scale and management criteria are shown, which will serve to make better
decisions and enable patients to receive the best available care and improved
quality of life after TEC.
Keywords: prehospital care, Airway Trauma brain injury
1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El trauma cráneo encefálico es una de las principales causas de muerte a nivel
mundial, muchos de los traumas son causados por accidentes de tránsito que
involucran: peatones, ciclistas, motociclistas; personas en calidad de conductores
de vehículo sea: automóvil, servicio público, tractor; quienes pueden ser pacientes
proyectados fuera del vehículo. Por lo cual muchos investigadores se han visto
motivados por el área de primera intervención, para establecer algunos protocolos
de atención (1), pero aún siguen quedando algunos vacíos ya que vemos que a
diario la mortalidad por trauma es cada vez mayor, si bien vemos en estados
unidos uno de los países más subdesarrollados del mundo, el 2% de las muertes
son por trauma cráneo encefálico, con una mortalidad anual el 16.9 % por cada
100.000 habitantes, pero lo que nos interesa en este caso es nuestro país,
Colombia, donde el trauma cráneo encefálico tiene una mortalidad de 18.2% (2).
En Colombia por cada 100.000 habitantes mueren 119 personas por trauma
cráneo encefálico, siendo Medellín una de las ciudades que más pacientes aporta
de esta índole, ya que en un mes son atendidos por los servicios de emergencias
un promedio de 450 pacientes entre los 15 y 45 años (3) quedando con graves
secuelas, que generan una discapacidad en la persona, todo por una inoportuna
atención en la escena, tiempos tardíos de respuesta y traslado. A diario vemos
que estos pacientes suelen ser trasladados en vehículos comunes y corrientes, si
garantizar una adecuada atención de estos, permitiendo que los tiempos de
hipoxia que se le generan al cerebro en estos traumas tan severos, sean
prolongados, aún más grave se deja que la presión intracraneana siga
aumentando sus lesiones,
paciente,
junto con la no inmovilización requerida por este
pero inclusive vemos que aun con el traslado en ambulancias las
probabilidades de sobrevida son nulas, por él inadecuado manejo de la vía aérea,
ya sea por la falta de recursos o del entrenamiento del personal, ya que siempre
no se cuenta con personal capacitado en atención prehospitalaria, para realizar
intervenciones benéficas en estos pacientes, o se toman malas decisiones a la
hora del manejo, siendo la vía aérea, donde se cometen mayor cantidad de
errores que, aumentan la mortalidad de estos pacientes.
La adecuada inmovilización y el oportuno manejo en los pacientes con trauma
cráneo encefálico y sus exacerbaciones en el ambiente prehospitalario pueden
disminuir la probabilidad de mortalidad en pacientes con dicho trauma. El
problema es que el personal que maneje dichos eventos deberá tener el
conocimiento apropiado y actuar bajo el cumplimiento de los protocolos y técnicas
existentes para tomar las medidas adecuadas para manejar los pacientes con
trauma cráneo encefálico.
1.2 JUSTIFICACIÓN DEL ESTUDIO
Durante los últimos años el trauma en Colombia se ha convertido en la segunda
causa de muerte, siendo en algunos grupos de edad la principal cusa, esta
problemática que ya ha afectado a países como estados unidos, donde se creó un
sistema para la atención del trauma, lo cual generaba un alivio en los habitantes
pero que al igual a las entidades prestadoras de servicios de salud, no dejaba de
ser un problema que para algunas entidades iniciara en el servicio de urgencias y
no en el escenario del trauma, donde en muchas ocasiones existe falta de
conocimiento y entrenamiento para disminuir futuros riesgos. (4)
Lo que buscamos es sensibilizar al personal en atención prehospitalaria, a realizar
una adecuada valoración del paciente con trauma encéfalo craneano y aún más
importante para que tome medidas en pro del bienestar del paciente, cuando este
lo requiera, siendo el aseguramiento de una vía aérea permeable, la intervención
que sin lugar a dudas deberá ser la más objetiva, pero sin permitir la afectación de
otras estructuras, lo que automáticamente generara un beneficio para el buen
pronóstico del paciente, lo que a su vez permitirá la oxigenación cerebral,
disminuyendo las secuelas que pudiese ocasionar el trauma. (5)
Identificaremos
como un adecuado manejo de la vía aérea con personal
entrenado y con buenos recursos, realizando actividades como: abordaje inicial
del lesionado con objetividad y precisión, valoración con asertividad, un manejo
sencillo preciso y conciso, con gran especialidad en un manejo óptimo de la vía
aérea, siendo en algunas ocasiones el manejo invasivo de vía aérea la que
muestre mejor sobre vida en estos pacientes, pero que en el ámbito
prehospitalario cada día pierde más valor sin importar las vidas que se cobren ni el
beneficio que genera.
1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACION
¿Cómo la valoración y el manejo adecuado de la vía aérea en los pacientes con
trauma cráneo encefálico contribuye a la disminución de secuelas y el aumento de
la sobrevida de los pacientes?
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVOS GENERAL
Identificar mediante una revisión bibliográfica actualizada los criterios para facilitar
la atención de un paciente con trauma cráneo encefálico en un ambiente
prehospitalario.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Detectar la escala de valoración, los algoritmos de manejo, las guías
nacionales e internacionales sobre el manejo del paciente que ha sufrido
trauma encéfalo craneano y requiere un adecuado manejo de su vía aérea

Comparar en la literatura el beneficio del manejo de la vía aérea invasiva y
no invasiva en el paciente que ha sufrido trauma encéfalo craneano, y dejar
en evidencia el aumento de sobrevida reportado en uno y otro caso

Identificar los principales dispositivos para el manejo de la vía aérea, sus
indicaciones y contraindicaciones, beneficios y complicaciones en la
atención prehospitalaria

Evaluar mediante la revisión de artículos relacionados, cuales son los
criterios diagnósticos más objetivos en las personas que han sufrido un
trauma cráneo encefálico, generando bases de actuación para el personal
sanitario
4. CONSIDERACIONES ÉTICAS
Según la resolución 008430 del ministerio de Salud y Protección Social; de la
república de Colombia, publicada en 1993, el presente trabajo se clasifica como
una investigación sin riesgo, debido a que el equipo investigador se basa es en el
manejo de la vía aérea de pacientes con trauma cráneo encefálico plasmado en la
literatura y no pretende de ningún modo utilizar a los pacientes como objeto de
investigación. Por lo anterior, se da a entender que se respetan los tres principios
éticos básicos (respeto por la autonomía, beneficencia y justicia). Especificando
que se enfocara más en las bases bibliográficas y estudios ya realizados por
personas en la web los cuales respetando su estudio y resaltando sus derechos
de autor los investigadores de este trabajo sacaran las mejores intervenciones o
maniobras para así poder concientizar y por medio de esta monografía con
estadísticas establecidas informar y generar la adecuada forma y dispositivos para
mejorar la sobrevida de los pacientes entendiendo que ante todo son seres
humanos y se deberán valorar como tal.
5. MONOGRAFIA
5.1 ANATOMÍA DE LA CABEZA
La cabeza está compuesta por una bóveda craneana la cual, está constituida por
una serie de huesos, que cumplen una función de protección, a órganos como lo
son el encéfalo, cerebelo, cerebro, estructuras nerviosas que son esenciales para
el funcionamiento del cuerpo humano.
Empezamos con hueso
dos huesos frontales que están en la parte anterior,
continuando con dos huesos parietales que están unidos por la sutura fronto
parietal, y a la ves separados por un espacio o fontanela anterior, que se presenta
con más frecuencia al inicio de la vida y que con el pasar del tiempo se va
cerrando, dejando una cavidad completamente cerrada, uniéndose también por su
parte inferior y lateral por los huesos temporales y esfenoidales. Continuamos
hacia la parte posterior con dos grandes huesos, los parietales que se encuentran
unidos por el surco occipitoparietal, y a la ves unidos a un solo hueso que
conforma toda a parte posterior de la cabeza, el occipital conformando así lo que
conocemos como bóveda craneana, (6) más abajo o en la base encontraremos los
huesos que conforman la base del cráneo como lo son: maxilares, cigomáticos,
temporales, esfenoides, temporal, parietal, occipital, hueso vómer y palatino. De
esta base se empezaran a articular con la mandíbula formando la articulación
temporo mandibular (7).
5.2 ANATOMÍA VÍA AÉREA
Se deberá poseer un conocimiento previo de la vía aérea si se requiere de un
manejo especializado de esta es importante conocer las estructuras que lo
conforman como lo son:
La nariz está dividida en dos fosas, siendo el paladar duro el piso de estay
quedando comunicada con la nasofaringe (8). Es la estructura más fija del tracto
respiratorio. Las dos cavidades nasales son dos cámaras paralelas separadas
entre sí por un cartílago septal o pared medial. Consta cada una de narina,
además de piso y techo. Los orificios externos de la nariz se llaman Narinas y los
orificios posteriores que se continúan con la nasofaringe se denominan las
coanas.
El tamaño de las narinas puede servir de guía para seleccionar el tubo nasotraqueal apropiado. La distancia entre las narinas y la Carina es en promedio 32
cm en el hombre y 27 cm en la mujer.
La inervación sensorial de la mucosa nasal está dada por la rama oftálmica y la
rama maxilar del nervio trigémino. Aunque estos nervios pueden ser bloqueados
separadamente, la forma usual de producir anestesia en las cavidades nasales es
pulverizando con una solución de anestésico local o taponando las fosas
Nasales con gasas impregnadas con cocaína o anestésico local y adrenalina. (9)
La boca que compromete los labios, paladar blando paladar grueso, en su interior
encontramos la lengua que por su gran tamaño es un obstáculo a la hora de
manejar una vía aérea, los dientes deberán ser de gran consideración a la hora de
realizarse una laringoscopia, se deberá tener en cuenta el hueso hioides y la
epiglotis ya que son los encargados de mantener una vía aérea permeable. (8)
El paladar blando está formado por el músculo esquelético que interviene en el
cierre de la cavidad nasal al deglutir y ayuda a mantener abierta la faringe al
respirar.
La Lengua Por su tamaño, movilidad y unión a la mandíbula, hueso hioides y
epiglotis, la lengua juega una parte importante en mantener permeable la vía
aérea. Protruyendo la mandíbula (subluxación anterior), la base de la lengua se
mueve anteriormente facilitando la ventilación espontanea o asistida con
mascarilla facial en el paciente inconsciente. (9)
La faringe es un tubo que mide entre 12 y 15 cm que tiene un musculo muy
importante que es el cricofaringeo que permite el paso de la comida hacia el
esófago y no a la vía aérea. (8) El cual actúa como un esfínter a la entrada del
esófago. Evita la regurgitación del contenido gástrico. Aunque con el inicio de
inconsciencia, este músculo pierde su tono y cualquier fluido del esófago puede
entrar a la orofaringe, aumentando el riesgo de aspiración pulmonar. El reflejo
nauseoso es desencadenado al estimular la pared posterior de la faringe.
La laringe es esencialmente una válvula protectora situada en la parte superior del
tracto respiratorio. En el adulto la laringe mide cerca de 5 a 7 cm (es más corta en
las mujeres) y descansa opuesta a la cuarta, quinta y sexta vértebras cervicales.
Además de tener propiedades de esfínter, la laringe también contiene al órgano de
la fonación las cuerdas vocales. La laringe se continúa inferiormente con la parte
superior de la tráquea y en su parte superior con la faringe. (9)
Si vamos más interior nos encontramos con la tráquea que nos comunicaran
finalmente con bronquios, bronquiolos y alveolos(8). La tráquea En el adulto mide
aproximadamente 10 a 15 cm de longitud y 2.5 cm de diámetro. Se compone de
18 a 24 cartílagos, en forma de herradura, unidos anteriormente por tejido
fibroelástico y conectados posteriormente por un músculo liso (músculo
traqueal).La porción posterior se le conoce como zona membranosa, estructura en
donde
frecuentemente
se
presentan
lesiones
iatrogénicas
durante
la
instrumentación de la vía aérea.
Un arco aórtico prominente y nódulos linfáticos bronquiales y paratraqueales
aumentados de tamaño pueden causar compresión externa con estrechamiento y
desplazamiento de la tráquea y de los bronquios principales. Esto puede interferir
con la adecuada colocación de un tubo endotraqueal o endobronquial. (9)
5.3 TRAUMA ENCEFALO CRANEANO
El T.E.C. o traumatismo encéfalo craneano es una definición que agrupa todos los
traumatismos que por su intensidad comprometen la función y/o la anatomía de
las estructuras encefálicas (cerebro). Se trata en general de traumas de mediana y
alta energía y que potencialmente pueden provocar mortalidad y graves secuelas
neurológicas (10).
Un trauma encéfalo craneano, implica una serie de cambios fisiológicos, que se
generan posteriores a un trauma, comprendiendo una diversidad de cuadros
clínicos y lesiones (10).
5.4 CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA ENCÉFALO CRANEANO
TEC leve o menor: se define como la lesión cerrada o abierta aislada en la
cabeza que produce un puntaje en la escala de coma de Glasgow de 14 a 15
puntos (11).
Los pacientes con lesión cerebral traumática leve por lo general tienen una Escala
de Coma de Glasgow en el momento de la evaluación médica de 14 a 15 y la
experiencia breve, si la pérdida de la conciencia. Los síntomas típicos incluyen
dolor de cabeza, confusión y amnesia. Después de un período agudo, la mayoría
de los pacientes con lesión cerebral traumática leve pueden continuar teniendo
síntomas inespecíficos como dolor de cabeza, mareos, ansiedad, dificultad para
concentrarse, depresión y el insomnio que dura desde unas pocas semanas hasta
un año; Esto se conoce como el síndrome de
" pos conmoción” (12).
TEC moderado: se define como lesión cerrada o abierta aislada en la cabeza que
produce un puntaje en la escala de coma Glasgow de 9 a 13 puntos, por lo
general experimentan un período de inconsciencia más tiempo (12).
TEC severo: se define como lesión cerrada o abierta aislada en la cabeza que
produce un puntaje en la escala de coma de Glasgow de 8 o menor de 8.
Sintomatología:

Concusión: alteración en el estado mental que puede o no involucrar
perdida de la consciencia.

Amnesia

Confusión

Letargia

Verborragia

Excitación

Cefalea

Vómitos

Convulsión

Vértigo

Déficit motor

S. battler

Oto-rinorragia

Oto-rinorraquia

Fracturas

Ausencia de reflejos pupilares
Un trauma cráneo encefálico, implicará una serie de cambios fisiológicos, que se
generan posteriores a un trauma, comprendiendo una diversidad de cuadros
clínicos y lesiones, que servirán para una posible clasificación, según su severidad
siendo más claramente una lesión en la cabeza con la presencia de al menos uno
de los siguientes elementos: alteraciones de conciencia, cambios neurológicos,
sospecha o diagnóstico de fractura de base de cráneo (13).
El trauma cráneo encefálico severo corresponde a un 34% de los pacientes, con
una mortalidad del 42 % siendo la causa de esta, la hipertensión endocraneana,
(12), en el momento del trauma se viven dos momento, lesiones primarias y
lesiones secundarias.
Lesiones primarias: son las lesiones producidas en el momento inicial del trauma
como lo son: las laceraciones fracturas, hemorragias, estas lesiones serán el inicio
o más bien la antesala de las lesiones secundarias (14).
Lesiones secundarias: procesos lesivos que se generan tras una lesión primaria,
es allí donde inician todos los procesos fisiopatológicos que continuaran afectando
el encéfalo, podrá ocurrir días o semanas después de la lesión, convirtiéndose en
el objetivo principal identificar las lesiones secundarias más lesivas, como lo son
las hemorragias intracraneales, edema cerebral, hematomas. Generando un
aumento de la presión intracraneal (14) se deberá tener cuidado con la herniación
transtentorial.
Signos de Herniación Transtentorial:
· Dilatación pupilar uni o bilateral
· Asimetría en la reactividad pupilar
· Postura motora anormal (descerebración)
· Otros signos de deterioro neurológico (14)
Se debe tener en cuenta que estos paciente tienen otras lesiones asociadas como
lo son fracturas, heridas y hemorragias externas, para clasificar un paciente como
un trauma cráneo encefálico severo se deberá evaluar primero la escala de coma
de Glasgow que deberá ser evaluada lo antes posible ya que esta determinara la
gravedad del paciente, teniendo estos trauma una valoración en la escala de coma
de Glasgow un rango de puntajes de entre 3/15 y 8/15. (12).
COMPLICACIONES: Las complicaciones más comunes en el tec severo es la
herniación trastentorial, edema cerebral, hematoma epidural, hipotensión, hipoxia
siendo el factor de mayor relevancia, ya que es el que más afectaciones le general
al encéfalo siendo esta la que primero o más pronto deberá corregirse,
convulsiones que es una complicación a la hora de manejar una vía aérea del
paciente con trauma cráneo encefálico severo (14) las fracturad de la base del
cráneo siempre deberán ser evaluados ya que existe un alto riesgo de presentarse
por la cinemática del trauma, para ello deberán descartarse signos como, ojos de
mapache, battle, otorragia, otorraquia.
5.5 MANEJO PREHOSPITALARIO DEL TRAUMA ENCEFALOCRANEANO
Evaluación: Se deberá realizar un manejo minucioso de este trauma, empezando
desde una adecuada evaluación hasta un adecuado trasporte de la víctima,
porque de la evaluación dependerán las intervenciones que se realicen en el
paciente, se deberá iniciar evaluando la escena teniendo en cuenta aspectos
como la cinemática del trauma, numero de lesionados implicados, condiciones de
la escena (si es segura o insegura), que recursos tengo para la atención del
incidente, no se pretende meter en camisa de fuerza solo en estos aspectos, ya
que se cuenta con muchos más, solo se mencionan los más relevantes a la hora
de la atención del incidente. (15)
En cuanto a la evaluación de trauma encéfalo craneano nos apoyamos en
diferentes escalas como o nemotecnias como lo son el ABCDE, y ya más
orientadas a la evaluación del sistema implicado en este caso el sistema
neurológico están, el AVDI y la escala de coma de Glasgow que son orientadas a
evaluar el deterioro neurológico del paciente. el ABCDE nos habla más de la
atención inicial, la evaluación primeria del paciente que consiste en (A)evaluar
posible obstrucción o no de la vía aérea, probabilidad de lesión cervical, (B)la
ventilación del paciente, que tan efectiva es su respiración, (C) el compromiso
hemodinámico que tiene el paciente frente al trauma u otras afectación que se le
complicaron por el trauma, (D) el déficit neurológico que será evaluado mediante
las escalas ya mencionadas y que se hará más énfasis más adelante, (E) la
exploración completa del paciente y evaluación de otras lesiones, que pueden ser
menos severas pero que no podrán obviarse ya que pueden ser leales en el
deterioro progresivo del paciente que lo acompañen (15).
En cuanto al trauma cráneo encefálico tenemos dos escalas de valoración la
escala coma de Glasgow que consiste en evaluar tres aspectos clínicos del
paciente y son: la apertura ocular, la respuesta verbal, y la respuesta motora, que
serán evaluados simultáneamente por el tecnólogo en atención prehospitalaria,
pero que serán puntuados de manera distinta. El AVDI nos permite una rápida
evaluación del estado de conciencia del paciente donde la letra A nos indica que el
paciente se encuentra alerta, correspondiente a la apertura ocular inmediata en el
paciente al yo darle una orden, la letra V corresponde a la respuesta verbal del
paciente cuando yo entablo una conversación con él y le realizo un estímulo táctil,
la letra D corresponde a la respuesta que obtengo del paciente al realizarle un
estímulo doloroso, la letra I me indica que el paciente se encuentra inconsciente
aun realizando un estímulo doloroso (15).
Manejo: en cuanto al manejo debemos hacer lo posible por seguir una secuencia
de actuación sin ser una camisa de fuerza, debemos empezar desde el arribo al
escena, para lo cual lo más importante será un análisis rápido del escenario, en
qué condiciones ocurrió el incidente o accidente, consecuentemente identificar la
cinemática o indagar sobre esta. Después de realizar un adecuado balizaje, e
identificar los riesgos para el personal de salud y demás, se procederá a la
atención como tal del lesionado o los lesionados, es importante identificar en qué
condiciones se encontró la víctima, para proceder a la atención; iniciaremos con la
evaluación ya antes mencionada como una evaluación primaria donde se
estratificaran las lesiones más severas y se corregirán en orden de gravedad, se
colocara collar cervical, y férula o camilla espinal larga en caso de encontrarse o
sospechar lesión cervical, sé continuara rápidamente con la evaluación de vía
aérea y en caso de: obstrucción, deterioro neurológico con un puntaje inferior en la
escala de Glasgow menor a 8, se tenga evidencia de edema de vía aérea, o se
pronostique una vía aérea difícil; se deberá corregir con una cánula de guedel o
dispositivos invasivos de vía aérea, se continuara evaluando rapidamentela
presencia o no de pulso, la evaluación rápida del estado neurológico (evaluar
escala de Glasgow o AVDI) y una evaluación rápida de las lesiones (16)
adyacentes que presenta el lesionado antes de ser movilizado, , claro está que si
se presentan condiciones de inseguridad, primara la extracción del lesionado de
esa zona, antes que la evaluación primaria. Después de tener el paciente en la
ambulancia o en un lugar seguro, se procederá a realizar una evaluación
secundaria, que incluirá la toma de signos vitales y una inspección cefalocaudal
muy minuciosa de todas las lesiones que pudieran presentarse, y se tomaran
decisiones sobre los procedimientos o maniobras que se realizaran durante el
traslado al centro asistencial, como lo son en mayor importancia el manejo de la
vía aérea invasiva y no invasiva que se debatirá más adelante (16).
5.6 ESCALA DE COMA DE GLASGOW
La escala de Glasgow, fue elaborada por Teasdale en 1974 para proporcionar un
método simple y fiable de registro y monitorización del nivel de conciencia en
pacientes con traumatismo craneoencefálico (17).
Esta escala es utilizada a nivel de trauma en el ambiente prehospitalario para
evaluar su compromiso cerebral en los pacientes que sufren golpes severos.
Glasgow 13 a 15 leve, 9 a 12 moderado, menor o igual a 8 severo en este tipo de
tec se intuba.
Se evalúan tres parámetros para obtener el puntaje y que tanto está
comprometido el paciente:
Respuesta motora
6 Obedece ordenes
5
Localiza el estímulo doloroso
4
Retira al estímulo doloroso
3
Movimientos decorticación
2
Movimientos descerebración
1
No responde
Respuesta verbal
5 Conversa con lenguaje orientado
4 Conversa con lenguaje desorientado
3 Emite palabras inapropiadas
2 Emite sonidos incomprensibles
1 No responde
Apertura ocular
4 Apertura ocular espontanea
3 Apertura ocular al llamado
2 Apertura ocular al estímulo doloroso
1 no responde (8)
5.7 MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN EL TEC SEVERO
Para que sea exitoso el manejo de la vía aérea en el ambiente prehospitalario es
importante que lo haga el personal entrenado, puesto que se pueden presentar
complicaciones de acuerdo al paciente que este siendo atendido, ya que puede
presentar problemas funcionales o anatómicos como traumatismos o inflamación
de la vía aérea.
La clave para un adecuado manejo, está en: asegurar y vigilar la vía aérea de los
pacientes que se encuentran en situaciones de emergencias pues la fallas que se
ocasionen pueden deteriorar la vida del paciente en poco tiempo, (18) reconocer
una vía aérea que amenaza la vida se basa en el reconocimiento de lesiones
maxilofaciales, lesiones de cuello, trauma laríngeo y obstrucción de la vía aérea
(19), Para poder reconocer el compromiso de la vía aérea se debe revisar
continuamente su permeabilidad y la adecuada ventilación (20)Medidas para
proveer oxígeno a alto flujo y evitar el riesgo de compromiso ventilatorio (técnicas
de mantenimiento de la vía aérea, vía aérea definitiva, métodos de ventilación
suplementaria), medidas que disminuyan la obstrucción de la vía aérea (tracción
mandibular y elevación del mentón) y finalmente siempre se debe evaluar la vía
aérea protegiendo simultáneamente la columna cervical. (21)
Es entonces el estado del paciente y las enfermedades subyacentes, las medidas
que se utilizaran para valorar que técnica se encuentra en pro de mejorar las
condiciones del paciente. Es conocido que el “Gold estándar” para el manejo de la
vía aérea en urgencias sería la intubación endotraqueal, pero ya que es un
procedimiento que requiere de mucha habilidad, técnica y destreza solo es
permitido hacerlo en el centro de urgencias por los médicos entrenados (18),a
pesar de la formación que se les da al personal en atención pre hospitalaria en la
técnica para utilizar la intubación traqueal, es de preferencia en este ambiente
utilizar medidas como mascaras laríngeas puesto que según el último estudio
publicado por Thierbach (18) demostraron que la incidencia de los problemas en la
intubación extrahospitalaria es mayor en comparación con la realizada en un
ambiente intrahospitalario.
5.8 DISPOSITIVOS INVASIVOS Y NO INVASIVOS PARA VIA AEREA
El acceso no invasivo con el invasivo tiene una gran ventaja la cual no requiere
intervención quirúrgica, ya que el manejo no invasivo no conlleva complicaciones
traqueales y traumas en la vía aérea, se pueden utilizan con rapidez y facilita su
manipulación por parte del paciente, permite hablar y expectorar al paciente
durante la ventilación (22).
No debemos realizar procedimientos en los pacientes a menos que seamos
capaces de manejar sus complicaciones, ya que de aquí dependerá el buen
pronóstico del paciente. Se tienen diferentes dispositivos para manejar una vía
aérea que serán elegidos de acuerdo a lo que nos demande el paciente:
Cánula nasal: es el método más sencillo de utilizar pero solo nos administra bajos
flujos de oxígeno, ya que si se administra a más de 6 litros por minuto será
perjudicial para la vía aérea produciendo resequedad de mucosas y en algunos
casos lacerando la vía aérea, nos podrá bridar una FIO2 de hasta el 40%.
Mascara simple: usualmente es de plástico y tiene unos orificios que permite la
entrada libre del aire del ambiente se debe utilizar a flujos de oxigeno mayores a 5
litros por minutos nos brinda una FIO2 de hasta 60 %.
Mascara Venturi: es un dispositivo por el cual puedo graduar la cantidad de FIO2
que deseo administrar cambiando los adaptadores Venturi, que de identifican de
distinto color y varía de acuerdo a la constricción ya que se utiliza el efecto Venturi
(aceleración, succión y mezcla).
Mascara de no Reinhalación: es igual a la máscara simple pero contiene una
válvula unidireccional con una bolsa de reserva que evita que el aire espirado
retorne a la bolsa es útil para una FIO2 mayor del 50 % hasta casi un 100%.
Dispositivo BVM: es utilizado para administrar una ventilación con presión
positiva, contiene una máscara, una bolsa y válvula que permite el flujo de aire.
Cánula oro faríngea: es utilizada para permeabilizar la vía aérea permitiendo un
flujo constante de aire atreves de esta.
Mascara laríngea: es el dispositivo de vía aérea más seguro y fiable en el ámbito
prehospitalario, ya que no atraviesa la glotis y genera un sello en la parte superior
de esta siendo un dispositivo invasivo pero con menos riesgo de causar
lesiones (23).
Tubo orotraqueal: Un tubo endotraqueal (ET) es un tubo plástico, hueco
colocado en la tráquea a través de la boca. El cual se conecta a un ventilador para
generar oxígeno (24)
Para el manejo de la vía aérea en pacientes con tec severo menor o igual a ocho y
se toma la decisión de intubar es importante destacar un elemento el cual nos
ayudara con el tubo orotraqueal:
Laringoscopio: Un laringoscopio es un dispositivo compuesto por dos partes: un
mango estándar, que contiene las baterías (en buen estado) y en algunos casos la
fuente de luz, y una hoja que puede ser recta (Miller, Wisconsin) o curva
(Macintosh, McCoy). El cual no permite observar adecuadamente la vía aérea
para una intubación fácil (25)
4.9 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AÉREA
la vía aérea se convierte en la piedra angular a la hora de manejar el paciente poli
traumatizado, y como es de gran importancia también nos presenta grandes
dificultades, por lo cual se deberá estar entrenado si se pretende manejar una via
aérea avanzada, porque en muchos casos nuestros pacientes no bastara con
colocar solo una cánula de guedel y brindar una ventilación con presión positiva, si
no que nos obligara a realizar procedimientos más minuciosos como lo son: la
secuencia de intubación rápida(SIR) en caso de que se deban recorrer grandes
distancias y se cuente con el tiempo necesario, ya que en nuestro medio no
contamos con este para la llegada al centro hospitalario, de acuerdo a su estado
clínico donde no se utilizará la SIR, si no que se realizara la intubación inmediata o
se instalarà un dispositivo supraglotico, como lo es la más conocida mascara
laríngea (26) .
la intubación inmediata estará indicada para aquellos pacientes que se encuentren
en coma o en un Glasgow igual a 3/15, donde se deberá evaluar rápidamente el
numero del tubo orotraqueal. Que para adultos hombres será de 7.5 mm y para
mujeres de 7.0 mm, siempre se deberá tener un tubo orotraqueal de un calibre
inferior y uno de un calibre mayor. Se deberá realizar una laringoscopia previa que
será la que me mostrara por donde introducir el tubo, el cual deberá introducirse 3
veces en centímetros lo que es su calibre, se insuflara el neumo taponador y se
retirará el laringoscopio, se procederá a conectar en el tubo el dispositivo BVM y
se brindara una ventilación con presión positiva, siempre se deberá tener en
cuenta que cuando se realicen estos procedimientos será de suma importancia,
contar con un aspirador de secreciones y las sondas de aspirar (26). Existirán al
igual que unas indicaciones unas contraindicaciones, complicaciones y beneficios.
Las indicaciones son: la necesidad de un aislamiento completo de la vía aérea por
riesgo de bronco aspiración, trauma cráneo encefálico con una Glasgow menos de
8, fallo respiratorio.
Las contraindicaciones: si bien no se presentan contraindicaciones absolutas la
única seria que exista una falta de entrenamiento teórico practico, que el paciente
presente signos evidentes de fractura de base de cráneo ya que introducir el tubo
orotraqueal en la escena podrá generar complicaciones que `posiblemente no
tengan corrección alguna en la escena.
Complicaciones: estas se presentan aun cuando se practica por personal
experimentado y con una práctica diaria: neumotórax causado por barotrauma,
intubación esofágica que no se identificada, déficit neurológico por una lesión
cervical oculta y aumento de la presión intracraneal, edema de vía aérea que la
convertirá en una vía aérea difícil, bradicardia severa por estimulación vagal. En
muchos casos la complicación más importante será la no intubación, debido al
edema de la vía aérea, para lo cual se deberá recurrir a una máscara laríngea
que será el dispositivo de vía aérea después del tubo orotraqueal que mejor nos
va a ventilar al lesionado, y que a comparación del tubo orotraqueal, la única
desventaja que nos brinda es que no nos realiza un aislamiento completo de la vía
aérea, por lo cual el riesgo de bronco aspiración seguiría latente, y deberemos
estar acompañado de un aspirador de secreciones y unas sondas de
aspiración. (27).
Beneficios: se evitara la insuflación gástrica y se disminuirá la regurgitación de
alimentos, se disminuirá la hipoxia, la acidosis respiratoria, en algunos casos se
podrá administrar medicamentos. (26)
6. CONCLUSION

Con la ayuda de la atención prehospitalaria se está dando un adecuado
soporte a los pacientes que lo requieran antes de hacer un traslado al
centro hospitalario. Con la temprana detección de los signos y síntomas del
trauma encéfalo craneano y de a acuerdo a su clasificación, tomar las
medidas adecuadas según los protocolos estandarizados para el manejo de
los pacientes se podrá aumentar la sobrevida del paciente. Finalmente, es
relevante resaltar la importancia de hacer un buen manejo de la vía aérea
con el equipo y entrenamiento adecuado siempre en busca del beneficio del
paciente.

No siempre el método más invasivo para el manejo de la via aérea será el
más benéfico para el paciente, ya que este será el de mayor
complicaciones, y solo se realizara si conozco absolutamente las
indicaciones contraindicaciones, beneficios y complicaciones , que me
presenta el procedimiento, ya que él desde que se presentan las
complicaciones la sobrevida del paciente ira disminuyendo.

Si no se cuenta con el entrenamiento, confianza, y las distancias a recorrer
no son largas no se debera realizar un procedimiento invasivo, como lo es
la intubación orotraqueal, se buscara alternativas ya que esto ira en
beneficio del paciente, disminuyendo la iatrogenia que en estos casos es
igual a mortalidad.

Es importante destacar la escala de coma de Glasgow en el ambiente
prehospitalario ya que gracias a esta evaluación se toman rápidamente
decisiones importantes para el manejo de la vía aérea de los pacientes con
un gran compromiso del estado de conciencia; el cual nos va a ayudar para
disminuir la mortalidad en los pacientes.
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