Nº 3 Vol. 9 FEBRERO 08

MÉDICOS DE FAMILIA
R E V I S T A
—DE
Nº 3. • VOL. 9
3
EDITORIAL
5
temas de actualidad
LA
SOCIEDAD
MADRILEÑA—
DE MEDICINA DE FAMILIA Y
C O M U N I T A R I A
ENTREVISTA CON EL CONSEJERO DE SANIDAD
DE LA COMUNIDAD DE MADRID
FEBRERO 2008
4.- NEOPLASIA TESTICULAR: A PROPOSITO DE
UN CASO. | Ballell Trinidad O., Gómez Pascual B., Corral
González- Baylín A., Bermejo Fernández F.
5.- ¿TRATAMOS CON CARBAMACEPINA EL
SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS?. A
PROPÓSITO DE UN CASO. | Gainza Miranda, D*,
Hueso Quesada, M. R**, Fernández Soriano V***.
8
actividades
NOTICIAS DE LA SoMaMFyC
NOTICIAS DE RESIDENTES
RESIDENTES Y JÓVENES MÉDICOS DE FAMILIA
EN MOVIMIENTO INTERNACIONAL | del Olmo
Fernández S.
ADIOS, SANTA CRISTINA, ADIOS | Alfonso Rivero D.
13 Grupos de trabajo
Grupo “COMUNICACIÓN Y SALUD Mª EUGENIA
CRESPO DE MADRID”
18 TRIBUNA DE OPINIÓN
QUOSQUE TANDEM…… | Abollado Rego M., Díez
Rodríguez M., Alonso Pelluz C., González Fernández G.,
Escribano Romo G., Pereira Sanz S.
LA MODA FEMENINA: OTRO FACTOR DE
RIESGO. | Giménez Vázquez A.M., Ogando Díaz B, García
Pérez M.A.
25 ESPECIAL CASOS CLÍNICOS
1.- PÉRDIDA DE PESO EN PACIENTE CON EDAD
AVANZADA | Corral Gonzalez-Baylín A., Gómez Pascual B.,
Ballell Trinidad O., Álvarez Montero S.
2.- POLIMIALGIA REUMÁTICA | Peribáñez Vaillo E.
3.- NEURITIS ÓPTICA RETROBULBAR: A
PROPÓSITO DE UN CASO | Bermejo Fernández F.,
Ballell Trinidad O., Gago Esteban L.
42 revisión terapéutica
INCRETINAS: UN CAMINO NUEVO, PERO
INCIERTO. | Llanes de Torres R., Iglesias González R.
46 Internet y medicina de familia
EL EFECTO DE LA WEB 2.0 SOBRE EL FUTURO
DE LA PRÁCTICA MÉDICA Y LA EDUCACIÓN
MÉDICA CONTINUADA | Ávila de Tomás, José F.; Villena
Romero, Rosa M.
49 RECURSOS SOCIO SANITARIOS
TERCERA EDAD: MANTENERSE ACTIVO,
MANTENERSE SANO | Bonillo Díaz L., de Dios Sanz J.J.
51 RELATOS
LA ABUELA MARÍA | Bris Pretiñez J.
52 AGENDA
MÉDICOS DE FAMILIA
R E V I S T A
—DE
LA
SOCIEDAD
MADRILEÑA—
DE MEDICINA DE FAMILIA Y
C O M U N I T A R I A
Nº 3. • VOL. 9
FEBRERO 2008
COMITÉ EDITORIAL DE LA REVISTA
Directora: Carmen López Rodríguez
Subdirectora: Natalia Crespi Villarías
Comite editorial: Javier Amador Romero, José Alfonso Cortés Rubio, Juan José de Dios Sanz, Sara del Olmo Fernández, Araceli
Garrido Barral, Rafael Llanes de Torres, Pilar Llorente Domingo, Antonio Molina Siguero, Juan Carlos Muñoz García, Francisco
Muñoz González, Blanca Novella Arribas.
Secretaría de redacción: Manuela Córdoba Victoria.
JUNTA DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA
DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Presidencia: Paulino Cubero González. Vicepresidente: Yolanda Ginés Díaz. Secretaria: Esperanza Calvo García.
Tesorería: Jesús Mª Fernández Tabera.
Vocal de Comunicación: Blanca Novella Arribas. Vocal del PAPPS: Isabel del Cura González. Vocal de Residentes: Sara del
Olmo Fernández. Vocal de Investigación: Ricardo Rodríguez Barrientos..
Vocal de Formación: Carlos Debán Miguel. Vocal de GdT: Ana Isabel González González.
Vocal Nuevas Tecnologías: José Carlos Estévez Muñoz. Vocal: Mª Rosario Fernández Gracía. Vocal Enlace Observatorio: Alicia
Rodríguez Blanco.
REVISTA EDITADA POR:
SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Fuencarral, 18, 1º B / 28004 Madrid
Teléfono: 91 522 99 75 • Fax: 91 522 99 79 • e-mail: [email protected]
ISSN: 1139-4994
EL COMITÉ EDITORIAL NO SE HACE RESPONSABLE DE LOS CONTENIDOS DE LOS ARTÍCULOS DE OPINIÓN
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede se reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, eléctrónico o mecánico,
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© SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Diseño y maquetación: GL Impresores
SUMARIO
3
EDITORIAL
5
temas de actualidad
ENTREVISTA CON EL CONSEJERO DE SANIDAD
DE LA COMUNIDAD DE MADRID
4.- NEOPLASIA TESTICULAR: A PROPOSITO DE
UN CASO. | Ballell Trinidad O., Gómez Pascual B., Corral
González- Baylín A., Bermejo Fernández F.
5.- ¿TRATAMOS CON CARBAMACEPINA EL
SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS?. A
PROPÓSITO DE UN CASO. | Gainza Miranda, D*,
Hueso Quesada, M. R**, Fernández Soriano V***.
8
actividades
NOTICIAS DE LA SoMaMFyC
NOTICIAS DE RESIDENTES
RESIDENTES Y JÓVENES MÉDICOS DE FAMILIA
EN MOVIMIENTO INTERNACIONAL | del Olmo
Fernández S.
ADIOS, SANTA CRISTINA, ADIOS | Alfonso Rivero D.
13 Grupos de trabajo
Grupo “COMUNICACIÓN Y SALUD Mª EUGENIA
CRESPO DE MADRID”
18 TRIBUNA DE OPINIÓN
QUOSQUE TANDEM…… | Abollado Rego M., Díez
Rodríguez M., Alonso Pelluz C., González Fernández G.,
Escribano Romo G., Pereira Sanz S.
LA MODA FEMENINA: OTRO FACTOR DE
RIESGO. | Giménez Vázquez A.M., Ogando Díaz B, García
Pérez M.A.
25 ESPECIAL CASOS CLÍNICOS
1.- PÉRDIDA DE PESO EN PACIENTE CON EDAD
AVANZADA | Corral Gonzalez-Baylín A., Gómez Pascual B.,
Ballell Trinidad O., Álvarez Montero S.
2.- POLIMIALGIA REUMÁTICA | Peribáñez Vaillo E.
3.- NEURITIS ÓPTICA RETROBULBAR: A
PROPÓSITO DE UN CASO | Bermejo Fernández F.,
Ballell Trinidad O., Gago Esteban L.
2
42 revisión terapéutica
INCRETINAS: UN CAMINO NUEVO, PERO
INCIERTO. | Llanes de Torres R., Iglesias González R.
46 Internet y medicina de familia
EL EFECTO DE LA WEB 2.0 SOBRE EL FUTURO
DE LA PRÁCTICA MÉDICA Y LA EDUCACIÓN
MÉDICA CONTINUADA | Ávila de Tomás, José F.; Villena
Romero, Rosa M.
49 RECURSOS SOCIO SANITARIOS
TERCERA EDAD: MANTENERSE ACTIVO,
MANTENERSE SANO | Bonillo Díaz L., de Dios Sanz J.J.
51 RELATOS
LA ABUELA MARÍA | Bris Pretiñez J.
52 AGENDA
EDITORIAL
Estimados socios
Es difícil evitar hacer un repaso a un año que se termina
con un regusto a satisfacciones y renuncias.
Los médicos de familia de la Comunidad de Madrid, hemos visto como en el año 2007, la Consejería escuchaba
nuestra exigencia de mejorar la calidad de la asistencia
a los ciudadanos tras los paros de 10 minutos que
habíamos venido haciendo. La sociedad madrileña de
Medicina de Familia, y su presidente en representación
de la misma, apoyó estas reivindicaciones, así como
también la de parar la aplicación de OMI-Madrid cuando
no estábamos seguros de que fuera a responder a las
necesidades de los médicos de familia que trabajan en el
sistema público. Es verdad que esto está enlenteciendo
la puesta en marcha de la receta electrónica, que es
uno de nuestros deseos para el año que se inicia, así
como la comunicación con especializada, que si las
cosas marchan tendremos a lo largo de 2008.
El tener que estar al quite de aquellos asuntos políticos
y de gestión aunque nos han restado fuerzas, no nos
han hecho olvidar nuestra prioridad de incentivar y
apoyar las actividades científicas a las que la sociedad
madrileña está comprometida.
En este año que acaba hemos asistido con ilusión a
nuestro congreso anual, y también al Nacional donde
la representación Madrileña ha sido importante. También hemos alojado la jornada de tutores y del PAPPS,
además de organizar la celebración de cursos, jornadas
y actualizaciones.
Ha sido un año duro que nos permite mirar con ilusión
a lo que se nos avecina, ya que, como todos sabéis
seremos los anfitriones en el congreso nacional de la
semFYC que se celebrará en Noviembre en nuestra
ciudad. Muchos miembros de la sociedad están ya
colaborando desde Junio para que esto sea posible,
además de para mantener el nivel alcanzado el pasado
año.
Por ello y de cara al 2008 deseamos solicitar una vez
más vuestra colaboración, son muchos los proyectos
que encaramos y creemos que sólo entre todos los
llevaremos a buen fin.
En breve os anunciaremos las actividades que planteamos, foros, contenidos para la página web, comunicaciones al congreso madrileño y al nacional, proyectos
de investigación en busca de apoyo metodológico…y
que deseamos que entre todos vayan tomando forma.
Además de estar dispuestos a apoyar, como junta, cualquier propuesta que tengáis.
Como veís los propósitos son muchos, empezamos un
duro Año en el que deseamos que nuestros gestores
nos permitan trabajar en paz.
Tenemos trabajo, pero somos muchos
Por ultimo, no podemos dejar de agradecer un año
más el apoyo y ayuda que ha recibido, por parte de los
socios y Grupos de Trabajo de la sociedad, la junta en
las tareas en las que se ha solicitado colaboración.
Ánimo y suerte para todos.
Junta Directiva de la SoMaMFyC
3
INSCRIPCIÓN
Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria
C/ Fuencarral, 18, 1º B
28004 Madrid
Teléfono: 91 522 99 75 Fax: 91 522 99 79
e-mail: [email protected]
Apellidos . ...........................................................................................................................................................
Nombre...................................................................................................... D.N.I. ..............................................
Dirección.............................................................................................................................................................
Localidad.............................................................................. Población .............................................................
CP .................................. Teléfono...................................... E-mail....................................................................
Nº de Colegiado.......................................................................................
Especialista en MFC ❏
Residente en Formación ❏
Año
Otra especialidad.....................................................................................
Lugar de trabajo.......................................................................................
Banco......................................................................................................
Dirección Banco......................................................................................
CP........................ Localidad............................................... Población ...........................................................
Cód. Cuenta Cliente: Entidad............ Oficina........................DC ............ Nº Cuenta.........................................
En..................................................... , a . ................de........................................................................... de 2008
4
Firma
TEMAS DE ACTUALIDAD
Entrevista con el Excmo. Sr. D. Juan José
Güemes Barrios
Madrileño, Licenciado en Ciencias Económicas y Empresariales por la Universidad Complutense de Madrid
(1992) y Master en Mercados Financieros por el Instituto
de Estudios Superiores de la Universidad San Pablo
C.E.U. (1993).
En mayo de 2000 fue nombrado Secretario General de
Turismo, del Ministerio de Economía.
Ha trabajado como analista en la Central de Balances del Servicio de Estudios del Banco de España
(1991-1992).
Es Diputado del Grupo Parlamentario Popular en la
Asamblea de Madrid, desde las elecciones del 25 de
mayo de 2003. Durante la pasada Legislatura (desde las elecciones del 25 de mayo hasta los comicios
electorales celebrados el 26 de octubre de 2003) fue
Portavoz Adjunto del Grupo Popular.
Entre 1993 y 1996 fue asesor de economía en la Asesoría
Parlamentaria del Grupo Popular en el Congreso.
El 21 de noviembre de 2003 fue nombrado Consejero
de Empleo y Mujer de la Comunidad de Madrid.
En mayo de 1996 se incorporó al Gabinete del Vicepresidente Segundo del Gobierno y Ministro de Economía
y Hacienda como asesor parlamentario.
Actualmente es Consejero de Sanidad de la Comunidad
de Madrid.
En julio de 1998 fue nombrado Director Adjunto del
Gabinete del Vicepresidente Segundo del Gobierno.
¿Qué retos tiene planteados en la actualidad el sistema
sanitario de la Comunidad de Madrid?
5
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
El sistema sanitario de la Comunidad de Madrid comparte los mismos retos que las regiones europeas mas
desarrolladas y que en mi opinión son principalmente la
mejora de la calidad en la gestión acercando la sanidad a
los ciudadanos, evaluando resultados; la intensificación
de la utilización de las nuevas tecnologías; la mejora de
información a los pacientes y la motivación y el diálogo
permanente con nuestros profesionales.
¿Qué cambios cree necesarios para asegurar la viabilidad
del sistema sanitario?
Creo fundamental recuperar de forma inmediata los
principios que constituyen los pilares de nuestra Ley
de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud
del 2003, que no son otros que la equidad, la cohesión
y la calidad. Es imprescindible que el Ministerio de
Sanidad juegue su papel de vertebración del sistema
y se aborden sin dilación cuestiones tan importantes
como la financiación, el déficit de profesionales y la
cohesión del sistema sanitario.
¿Qué opinión le merece el Marco Estratégico para la
mejora de la A.P:2007-2012 (Proyecto AP-21) que se
aprobó en el Consejo Interterritorial?
Comparto las líneas directrices de dicho proyecto, no
en vano se ha inspirado en las actuaciones que estamos llevando a cabo las comunidades autónomas
y en el se recogen iniciativas concretas que estamos
desarrollando en la Comunidad de Madrid. En nuestra
región se ha implantado un nuevo catálogo de pruebas
diagnósticas de acceso a atención primaria, hemos
incrementado nuestros recursos humanos en más de
1.500 profesionales, contamos con una cartera de servicios estandarizados de atención primaria y así podíamos
continuar enumerando las medidas que la Comunidad
de Madrid ha puesto en marcha en esta materia. Medidas reales, y lo que es más importante, que cuentan
con el presupuesto necesario para su materialización,
concretamente 1.934 millones para el 2008, a diferencia de la Estrategia presentada por el Ministerio que a
pesar de las sugerencias de los representantes de las
CC.AA. no ha incorporado presupuesto alguna para su
materialización.
Debido al déficit de médicos en España y en la Comunidad de Madrid hay dificultades para contratar pediatras y médicos de familia. Es cada vez mas frecuente
que las ausencias por vacaciones o enfermedad no
puedan ser cubiertas con médicos sustitutos porque no
hay disponibles. ¿Qué soluciones se plantean desde su
Consejería?
6
Nº 3 VOL 9 FEBRERO 2008
En la Comunidad de Madrid y en la actualidad, no hay
un déficit de Médicos de Familia, aunque desde la
administración si nos encontramos, en ocasiones, con
algunas dificultades a la hora de cubrir plazas como
pueden ser las de la zona rural. Ante esta situación y
antes las posibles bajas de profesionales que pudieran
surgir, la Comunidad de Madrid se planteó un acuerdo,
firmado con las organizaciones sindicales el 29 de noviembre de 2006 y aprobado en Consejo de Gobierno
el 7 de febrero de 2007, mediante el cual se aprobaron
una serie de incentivos dedicados a aquellos profesionales de la sanidad pública madrileña que cubrieran
este tipo de situaciones.
Por otro lado, hemos puesto en marcha un grupo de
trabajo en el que participan las sociedades científicas
de Pediatría y liderado por el Servicio Madrileño de
Salud, en el que se buscan soluciones para paliar la
falta de estos facultativos. Estas soluciones podrían
pasar por crear la figura del pediatra consultor u otras
medidas que permitan paliar la situación que actualmente padecemos.
Del mismo modo, se recoge en la Ley de Acompañamiento a los presupuestos autonómicos de 2008 de la
Comunidad de Madrid la posibilidad de simultanear
dos puestos de trabajo en la sanidad pública autonómica, por lo que el facultativo que ejerce en el Servicio Madrileño de Salud puede compatibilizar desde el
pasado 1 de enero dos empleos públicos, siempre de
forma voluntaria y con la única limitación del horario.
Con esta medida se brinda a los médicos estatutarios
las mismas oportunidades que tienen los profesionales
que compatibilizan el ejercicio público y privado. Con
la prolongación de la jornada y la movilidad del médico por la comunidad permitirá que especialidades ya
deficitarias como pediatría cuenten a partir de ahora
con un número extra de facultativos para suplir la falta
de personal en los centros de salud
¿Qué medidas se podrían adoptar para atraer a los médicos que han emigrado a otros países ante la falta de
incentivación profesional y económica?
Desde el punto de vista de la Comunidad de Madrid, el
principal objetivo de los profesionales médicos es poder
tener una plaza en propiedad que les de una estabilidad laboral. Para ello, es necesario realizar Ofertas de
Empleo Público de carácter anual.
Por otro lado, creemos que es importante fomentar
el desarrollo y la promoción profesional. Para ello, la
Comunidad de Madrid insiste en la formación continua
para sus profesionales y un acceso a la investigación
sanitaria. Madrid tiene una “marca” sanitaria que es
referente a nivel nacional e internacional y que fomenta
el desarrollo profesional de sus trabajadores.
TEMAS DE ACTUALIDAD
Asimismo, durante los últimos años, la consejería de
Sanidad ha realizado diferentes acciones que buscan
adecuar las retribuciones de sus profesionales médicos
al grado de dedicación que tienen con la implantación
de la carrera profesional.
Por último intentamos fidelizar a los profesionales que
finalizan los estudios de postgrado para que se incorporen al sistema madrileño.
Uno de los problemas que se han denunciado en los
últimos años es la sobrecarga burocrática (informes
para balnearios, viajes para mayores de 65 años, ayuda
domiciliaria,...) que tiene que resolver el médico en detrimento del tiempo de atención a los pacientes. ¿Sería
posible derivar a otras instituciones o personal no médico
su tramitación? ¿Qué medidas se podrían implantar con
el fin de reducir estos trámites?
En cuanto a la carga burocrática de los médicos de
familia, hemos puesto en marcha en 2006 el Plan de
Mejora de la Atención Primaria de la Comunidad de
Madrid que actualmente está en pleno desarrollo y
abarca hasta 2009. Este plan está marcando las líneas
de trabajo de la Consejería de Sanidad con el objetivo
básico de modernizar, reordenar y potenciar la Atención
Primaria de salud adecuando la oferta de servicios a las
necesidades, demandas y expectativas de la población
de la Comunidad de Madrid a través de una intervención
integral que comprende mejoras en la accesibilidad,
capacidad de resolución de problemas, organización
de los servicios y gestión de los recursos.
ENTREVISTA CON EL EXMO. SR. D. JOSÉ GÜENES BARRIOS
Entre sus medidas destaca que se dedicará las unidades
administrativas de los centros de Atención Primaria
a la atención e información al usuario, descargándolas de otro tipo de trabajos que puedan automatizarse
-por ejemplo la cita previa telefónica-, incrementando
los profesionales donde sea necesario y facilitando la
formación precisa.
¿Cómo se va a incentivar el trabajo de los tutores MIR
de medicina de familia y pediatría?
La Agencia Laín Entralgo como referente en formación
y con la misión de velar por la calidad de la docencia
MIR, lleva trabajando con los tutores desde hace muchos
años. Se han realizado múltiples jornadas y encuentros
en los que se han puesto de manifiesto las necesidades
para mejorar las condiciones de trabajo de los tutores
y su incentivación.
La Agencia Laín Entralgo desarrolla un plan de formación
especifico para la mejora de las competencias de los
tutores en metodología docente y evaluativa (en este
año habrán participado unos setecientos tutores) necesario para su acreditación docente. Además la Agencia
dispone de un plan de formación continuada en el que
se incluyen una amplia oferta de temas en los que los
tutores deben estar formados (comunicación, calidad,
metodología de investigación, y también contenidos
clínicos de las especialidades concretas) y en las que
los tutores tienen preferencia en el acceso.
7
8
ACTIVIDADES
NOTICIAS DE LA SoMaMFyC
NORMAS DE PRESENTACIÓN DE RESÚMENES XVII
CONGRESO SoMaMFyC. MADRID 11 DE ABRIL DE 2008
1. Se admitirán trabajos originales que no hayan sido objeto de publicación en revistas o de comunicación en
otros congresos.
2. Fecha límite para la admisión de resúmenes: 14/03/2007
3. Solo se admitirán comunicaciones enviadas a través de la página web del congreso, mediante el formulario
existente en la misma. O por correo electrónico [email protected] Si hubiera problemas técnicos contactar con la secretaría.
4. Se contemplarán dos tipos de comunicaciones: de investigación y de experiencias. La forma de presentación
podrá ser como comunicación oral o como póster.
5. La secretaría científica enviará acuse de recibo de las comunicaciones por vía e-mail. En el momento de la
aceptación se notificarán la forma de presentación (comunicación oral o póster) y las normas de presentación
en cada caso.
6. Las comunicaciones premiadas serán publicadas en la revista de la Sociedad.
7. Las comunicaciones financiadas o patrocinadas por cualquier entidad, pública o privada, lo harán constar
expresamente.
8. La SoMaMFyC entregará varios premios a las mejores comunicaciones / al mejor póster presentado, valorando
la mejor experiencia docente y a la mejor comunicación de aplicación práctica a nuestras consultas.
9. Se concederán el Premio PAPPS/ Almirall-Prodesfarma a la mejor comunicación relacionada con la promoción
de la salud y la prevención de la enfermedad, con una dotación económica de 600 euros.
10. La SoMaMFyC facilitará la inscripción del ponente que presente la comunicación o póster.
11. RESÚMENES DE COMUNICACIONES DE INVESTIGACIÓN
Corresponden a los clásicos trabajos de investigación.
- Autores: se admitirán un máximo de seis. Deberán constar los apellidos seguidos del nombre. Se subrayarán
los datos del autor que presente la comunicación, que necesariamente estará inscrito en el congreso.
- Título: se escribirá en mayúsculas y no deberá ocupar más de dos líneas.
- Texto: se utilizarán un máximo de 250 palabras, estructuradas en siete apartados (objetivos, diseño, ámbito
del estudio, sujetos, mediciones o intervenciones, resultados y conclusiones). Se mecanografiará en el
recuadro, sin sobrepasar los márgenes, utilizando un tamaño de 10 puntos.
- Palabras clave: se incluirán tres, preferentemente traducidas del Medical Subject Heading del Index Medicus
o de uso habitual en la literatura médica.
- No deberá indicarse la entidad o procedencia del estudio ni en el título ni en el texto del resumen. Si se
usan abreviaturas, el término completo seguido de la abreviatura precederá a su primer uso. Se utilizará el
nombre genérico de los fármacos.
12. RESÚMENES DE COMUNICACIONES DE EXPERIENCIAS
Corresponden a cualquier experiencia novedosa realizada por un profesional, equipo de atención primaria o
grupo de trabajo y que sea interesante dar a conocer por sus resultados o características. Puede ser de tipo
docente, organizativo, comunitario, de interrelación con otros niveles, etc.
- Autores: igual que en los resúmenes de comunicaciones de investigación.
- Título: igual que en los resúmenes de comunicaciones de investigación.
- Texto. Se utilizarán un máximo de 250 palabras, estructuradas en tres apartados: objetivos de la experiencia
(descritos de forma clara y concisa), descripción de la experiencia aportando información clara y ordenada
de los aspectos más relevantes (participantes, planteamiento, actividades desarrolladas y evaluación de la
misma si se hubiera llevado a cabo) y conclusiones de la experiencia (breves en número de dos a tres).
- Palabras clave: igual que en los resúmenes de comunicaciones de investigación.
- No deberá indicarse la entidad o procedencia del estudio ni en el título ni en el texto del resumen. Si se
usan abreviaturas, el término completo seguido de la abreviatura precederá a su primer uso. Se utilizará el
nombre genérico de los fármacos.
9
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nº 3 VOL 9 FEBRERO 2008
V Ruta cicloturísta Dr. Pedro Zarco
DÍA DE CELEBRACIÓN: 13-abril-2008 - LUGAR DE CELEBRACIÓN: Casa de Campo - DISTRITO: Moncloa-Aravaca
- HORARIO: 10:00 a 14:00 h - RECORRIDO: Circuito Otero (circuito de 8 km ) en el que se realizarán 3 vueltas. La
SALIDA tendrá lugar al inicio del Paseo Plátanos.
RESPONSABLES: José Zarco Montejo, Alberto Sacristán Rubio, Alicia Rodríguez
INFORMACIÓN e INSCRIPCIONES: Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria.
http://www.somamfyc.com - C/ Fuencarral, Nº 18, 1º B. - 28004 Madrid. Telf: 915229975. Fax: 915229979.
Si deseas colaborar con la Sociedad haznos llegar esta hoja con tus datos y el área de tu interés, así como un
breve currículum remarcando los aspectos del mismo relacionados con el tema a la dirección habitual
[email protected] o al nº de fax 91 522 99 79.
Correo-e: mailto:[email protected]
Nombre y
apellidos
Teléfono
e-mail
Grupos de trabajo con plazas actualmente:
- Abordaje del tabaquismo
- Urología
- Respiratorio
- HTA
- Urgencias
Otro/s grupo/s de trabajo de mi interés:
Página web
Boletín electrónico
Revista
Investigación
Docencia
Ediciones
Junta directiva
Breve currículum
10
NOTICIAS RESIDENTES
RESIDENTES Y JÓVENES MÉDICOS DE FAMILIA EN MOVIMIENTO INTERNACIONAL
NOTICIAS RESIDENTES
RESIDENTES Y JÓVENES MÉDICOS DE FAMILIA
EN MOVIMIENTO INTERNACIONAL
a “Image” del movimiento (promoción y “marketing” del movimiento,
y a “Education and Training”(grupo
que trabaja sobre la mejora y la
homogeneización de los diferentes
programas de formación).
Durante los días 17, 18, 19 y 20
de octubre de 2007 tuvo lugar el
encuentro y congreso internacional
de Médicos de Familia de Europa.
Este encuentro, organizado por la
WONCA Europe (asociación europea
de medicina de familia, compuesta
por unas 40 sociedades científicas,
entre ellas semFYC), fue precedido,
como se lleva haciendo desde hace
tres años, por el llamado “Premeeting” o “Preconference”, que es una
actividad organizada por el VdGM
(Vasco da Gama Movement).
¿Qué es VdGM?
El VdGM es un movimiento surgido
hace tres años desde esta misma
conferencia europea, que entonces tuvo lugar en Holanda, y que
es, como su nombre indica, un
movimiento protagonizado por residentes y jóvenes médicos (o “young
doctors”, médicos que han acabado
la residencia hace menos de cinco
años). El movimiento surgió ante la
necesidad de promover el sentimiento europeo de nuestra especialidad
en las nuevas generaciones de médicos de familia y se compone, aparte del grupo organizador, de cinco
grupos de trabajo, dedicados a “Research” en AP, a “Recruitment” de
“new doctors”(para hacer la MFyC
más atractiva a los nuevas promociones de licenciados, ya que muchos
países necesitan más médicos de
familia), a “Exchange” entre países,
¿Qué es la “Preconference”?
VdGM y los grupos de trabajo WONCA organizan este tipo de reuniones
previas al congreso WONCA. En la
Preconference de VdGM se convoca
a residentes y jóvenes médicos de
los diferentes países para dialogar
y analizar cuestiones que nos interesan como especialidad y como
futura (ya presente) unidad internacional, como la definición europea
de medicina de familia propuesta
por el EURACT (Asociación europea
de tutores y profesores), además de
otros temas que puedan surgir. En
dicho evento (al cual he tenido el
privilegio de acudir este año 2007)
los asistentes se dividen en grupos
de trabajo, presididos por un tutor
del país receptor del congreso, y empezando por analizar un concepto,
se continúa, se sigue, se prosigue y
se acaba inevitablemente en lo mismo: preguntando y descubriendo la
medicina de los compañeros de debate. Es emocionante, estimulante,
simplemente alucinante. Y es que
el mero hecho de descubrir cómo
funciona la medicina fuera de lo
que nosotros conocemos es, sencillamente, apasionante.
Después de poner la miel en la boca
y tentar al diablo, frenaré un poco
las expectativas y admitiré una verdad: no es fácil asistir a esta “Preconference”. Pero no es algo que
me preocupe, ni debe preocupar a
nadie que lea estas palabras, puesto
que ningún médico debería desconocer el funcionamiento del mundo
ahí afuera, y mi cometido tras la experiencia vivida es dar a conocer el
modo de participar en este bonito y
emergente proyecto europeo.
Después de tres años trabajando en
la vocalía y jornadas de residentes
de SoMaMFYC, y dos años en las
jornadas nacionales de residentes
de semFYC, en mayo de 2007 fui
nombrada responsable de internacional de residentes. Tras este
primer acercamiento al congreso
WONCA, he comenzado a descubrir
lo mucho que hay que hacer en este
campo. Por todo ello, me considero
la responsable de transmitir lo que
he aprendido durante mi inicio en
estos caminos y, aunque sea desde
otro punto de vista y a través de otras
actividades, no será por ello menos
enriquecedor para todo aquel que
desee participar.
Obviamente, el congreso WONCA
está abierto a todos los médicos de
familia, todo residente o joven médico puede mandar un trabajo e ir
al congreso como expositor.
Sin embargo, el precio no es muy
asequible, por lo cual, hago una
llamada de atención, puesto que
existe una oferta que nadie puede
rechazar.
Durante el congreso WONCA, el
VdGM hace talleres y abiertamente
brinda la oportunidad de unirse a
los grupos de trabajo que existen.
Pues bien, dispuesta a comerme el
mundo y decidida a introducir a los
residentes españoles en este maravilloso movimiento, me uní al grupo
de “Exchange”.
Allí descubrí una iniciativa, el programa Hipócrates, digna de darse a
conocer. Es una actividad que surgió
gracias al fundador, Per Kallestrup,
hace siete años y está organizada
con la colaboración de EURACT y
VdGM. Parecía que últimamente la
actividad había estado parcialmente
inactiva, no obstante, actualmente
está resurgiendo, y todo interesado
puede poner su granito de arena en
este renacimiento.
Toda la información está en la página
11
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
web, (www.euract.org, en apartado
Activities, Hippokrates programme),
donde se pueden encontrar los datos
necesarios para contactar con médicos de muchos países de Europa
y hacer una estancia de una o dos
semanas en la ciudad deseada, conociendo así la vida y la medicina
en dicho lugar.
¿No es increíble y maravilloso? Ésta
no es una rotación tal y como la
entendemos en España, no es ampliable a más tiempo a priori, y tiene
muchas ventajas, como por ejemplo,
que el país receptor está comprometido a buscar un alojamiento barato, y que aparte de la medicina de
familia, se puede llegar a descubrir
toda una cultura diferente, siempre
con la ayuda de los responsables
con los que se contacte.
No sólo se puede ir al extranjero,
sino que otra forma igualmente enriquecedora es recibir a personas de
otras nacionalidades, y convertirse
así en mentor, comunicador, intermediario y compañero de aventuras
en la ciudad propia.
En mi opinión es una idea brillante
la que nos ofrece el programa Hipócrates.
Esta es una gran oportunidad y desde mi posición, animo a todos los
curiosos del mundo a que se pongan
manos a la obra para organizar una
estancia o ayudar a alguien a que
la haga. ¿Cómo? Contactando con la
persona responsable en cada país.
O bien, si se desea recibir visitantes
junto con la colaboración de un tutor
y un centro de salud, contactando
con la persona responsable española
para comenzar una inolvidable experiencia internacional. ¡No hay que
perder un minuto, decide cuál es tu
próximo destino!
Recomiendo también a todo lector
que descubra el mundo WONCA
y, siendo más que recomendable
acudir a los congresos nacionales
12
Nº 3 VOL 9 FEBRERO 2008
de nuestra especialidad, al menos
una vez en la vida hay que ir a una
reunión internacional de nuestro
menester… ¿por qué no Estambul
2008?, o, a más largo plazo, ¿Málaga
2010? Aseguro y me reafirmo en que,
una vez descubierto lo mucho que
hay por ver ahí fuera, la curiosidad
innata como ser humano llevará al
explorador a un mundo al que habría
deseado llegar antes y del que no
querrá irse ni desvincularse jamás
(si alguien descubre la cura para esta
adicción, ¡que me la cuente!).
Para concluir, añado una dirección
a la que apuntarse para recibir información sobre VdGM, otra forma
no menos interesante de hacer parte
del proyecto europeo para residentes
y “Young Doctors” ([email protected]), y la
página de VdGM es www.vdgm.eu
.
Suerte en vuestras futuras aventuras.
cumple una amplia labor asistencial,
hasta 62000 consultas en el año
2006, atendiendo a las mujeres de
los distritos de Salamanca y Chamartín y poblaciones como Coslada,
Mejorada del Campo y San Fernando de Henares. A lo largo de ese
mismo año se llevaron a cabo más
de 1900 intervenciones quirúrgicas
y 22000 ecografías.
Sara del Olmo Fernández, Vocal
de residentes SoMaMFyC
y Delegada Internacional de
residentes semFYC
¿Y los residentes de familia rotantes? Desde el 2004 las guardias de
ginecología y obstetricia se venían
realizando en la maternidad del Hospital General Universitario Gregorio
Marañón, y el resto de la formación
en las consultas externas situadas
en los centros de especialidades del
área. Sin duda alguna esta situación
influirá obligatoriamente en ellos,
ya que la ubicación de las nuevas
consultas de los ginecólogos está
todavía por decidir.
Madrid, diciembre 2007
ADIOS, SANTA
CRISTINA, ADIOS
Ya se anunció a lo largo del mes
pasado la noticia del cierre del servicio de Ginecología y Obstetricia del
Hospital Universitario Santa Cristina.
Así venía recogido en diarios de tirada nacional. Una noticia esperada por algunos teniendo en cuenta
que ya se clausuró en el año 2004
la maternidad del centro. De hospital histórico y emblemático en la
atención a la mujer (desde 1926 ha
acogido en su historia el nacimiento
de más de 120000 madrileños) a
quedarse sin maternidad ni servicio de Ginecología. Un servicio que
Surgen varias preguntas tras conocer esta noticia. ¿Cuál es la situación
de los profesionales de este servicio?
¿La de sus médicos residentes?, ¿y
las mujeres del área 2? No me cabe
ninguna duda de que su situación
se definirá, si no lo está ya, a lo largo
de los próximos meses. El próximo
año, el nuevo hospital del Henares
atenderá a la población de Coslada
y San Fernando, aunque todavía no
se ha informado del destino de las
mujeres de los distritos de Chamartín y Salamanca.
Todo cambio genera conflicto y requiere un periodo de adaptación.
Lo deseable es que dicho cambio
se lleve a cabo con la mayor normalidad, sin alterar en la medida de lo
posible lo realmente importante, la
asistencia adecuada y de calidad
de la población.
Daniel Afonso Rivero
Residente MFyC área 2.
GRUPOS DE TRABAJO
GRUPO “COMUNICACIÓN Y SALUD Mª EUGENIA CRESPO DE MADRID”
GRUPOS DE TRABAJO
Grupo “COMUNICACIÓN Y SALUD Mª
EUGENIA CRESPO DE MADRID”
GRUPO ASOCIADO A LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA DE
FAMILIA Y COMUNITARIA (semFYC)
La relación clínica y la comunicación con el paciente
y sus cuidadores juegan un papel determinante en el
resultado de todas las actividades relacionadas con la
asistencia sanitaria.
Este hecho ya era reconocido de manera empírica por los
grandes figuras de la medicina clásica y desde primeros
del siglo XX culmina en la introducción del “sujeto” en
la medicina (Weizsacker, 1920). Sigue con el concepto
de “díada relacional” propuesto por Laín (Laín Entralgo, 1960) y cristaliza en el “Modelo Biopsicosocial”
(Engels, 1980), cuya traducción clínica llega con la
práctica de la “Relación Centrada en el Paciente” (M
Stewart, 1989).
En la actualidad, el reconocimiento de la importancia
de los aspectos relacionales en la atención sanitaria
se apoya en datos obtenidos de la investigación. Estos
estudios aportan pruebas sobre la efectividad de una
buena comunicación clínica en diferentes aspectos:
-
-
-
-
Mejora resultados en salud (Stewart 1999)
Mayor satisfacción del paciente (Korsch 1968;
Freeman 1971; Roter 1987, 1989, 1997; Williams 1998; Cornstock 1982, 1980; Stewart 1984;
Henbest 1990; Street 1992)
Mayor adherencia terapéutica ( Garrity 1981, Sanson-Fisher 1989, Ley 1985, Wilson 1995, Backwell
1996)
Menor posibilidad de demandas legales. (Lester
1994, Penchansky 1994, Shapiro 1989, Levinson
1997).
La puesta en práctica de estos estilos relacionales requiere la conjunción en los profesionales de actitudes,
conocimientos y habilidades. Los estudios demuestran que la mera práctica clínica “per se” no dota al
profesional de esta capacidad de comunicar (Kurtz,
1998), e incluso podría, en determinadas situaciones,
empeorarla.
El aprendizaje de estos elementos se realiza de forma
reglada en la formación pregrado en los estudios de
Medicina en numerosos países occidentales (Consejo
de Facultades de Medicina de Canadá, 1992; Consejo
General de Médicos de Reino Unido, 1993; Asociación
Americana de Facultades de Medicina, 1998).
En nuestro país se contempla la formación en Comu-
nicación Clínica en el Programa de la Especialidad de
Medicina de Familia y Comunitaria de forma obligatoria
desde 1996. No está recogida de forma expresa esta
formación en los programas de otras especialidades
médicas, ni tampoco en el pregrado de nuestras Facultades de Medicina.
Se necesita formación específica para adquirir los conocimientos y habilidades que permiten una comunicación
clínica y una relación asistencial eficaces.
Los métodos que se han demostrado más eficaces para
la formación son los cursos o seminarios intensivos,
con metodología interactiva (análisis de grabaciones de
consulta real, rol-playing, rol-modeling) y en las fases
más precoces de la formación o el ejercicio clínico, si
bien conservan su eficacia en profesionales con dilatada
experiencia clínica.
El grupo Comunicación y Salud posee una larga experiencia docente e investigadora en Comunicación
Clínica y Relación Asistencial desde su fundación en
1989. En este breve informe presentamos los rasgos
principales que nos definen, así como un resumen de
nuestra oferta docente.
GRUPO COMUNICACIÓN Y
SALUD DE MADRID
El grupo Comunicación y Salud (C y S) es un grupo
abierto y multidisciplinar, formado por profesionales
sanitarios españoles y asociado a la Sociedad Española
de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC), cuyos
fines son:
- Estudiar y mejorar la comunicación y relación de
los profesionales sanitarios con los pacientes en
el entorno clínico.
- Desarrollar el estudio, la docencia y la investigación
en comunicación y relación clínica en un contexto
ético.
- Ser referente nacional e internacional (sobre todo
en los países de habla hispana) en el estudio, la
docencia y la investigación de la relación y comunicación clínica asistencial.
OBJETIVOS
13
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
1- Formar a los componentes del grupo y a los alumnos
de las instituciones sanitarias, que demanden sus servicios docentes, en aspectos de comunicación clínica
que mejoren su relación con los pacientes.
2- Formar a los componentes del grupo como docentes en Comunicación para disponer de un “campus”
de profesores en Comunicación y relación asistencial
clínica que abarque todo el territorio autonómico del
estado español.
3- Atender y asesorar las demandas formativas en esta
materia provenientes de las instituciones asistenciales,
académicas, profesionales y sociales españolas e internacionales, relacionadas con los servicios sanitarios y
del propio grupo, para desarrollar los contenidos de los
programas docentes de las mismas, referentes a este
tema, de acuerdo a los perfiles profesionales vigentes
en el contexto de cada país.
4- Desarrollar una cartera de servicios docentes acorde
a cumplir los objetivos 1 y 2 en tres niveles -básico,
medio y avanzado-, tanto en la formación de docentes
como de discentes y en los ámbitos de la formación
pregrado, postgrado y formación continuada de las
profesiones sanitarias.
5- Asesorar y responder a los encargos de la Sociedad
Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC),
como grupo asociado, en lo referente al tema de comunicación y relación clínica.
ACTIVIDADES GENERALES
Y ORGANIZACIÓN
El Grupo Comunicación cuenta con una organización
Nacional (Coordinación Nacional) y autonómica (cada
comunidad autónoma cuenta con su grupo y coordinador de éste) que le permite llevar a cabo estos objetivos
mediante las actividades de formación de formadores e
investigadores, tanto nacionales (los Talleres Nacionales
anuales, que se celebran desde el año 1990 hasta la
actualidad, constituyen el verdadero motor aglutinador
y creativo del grupo), como las reuniones de organización y formación autonómicas a cargo de cada grupo
autonómico.
Dentro de los Talleres Nacionales anuales, destacar que
en el 2000, se celebró la Conferencia Internacional de
Comunicación y Salud en Barcelona. En ella, el Grupo
aprovechó la oportunidad de la organización de dicho
evento para compartir su actividad con los mayores
expertos en docencia e investigación clínica de las principales Universidades de los países occidentales, tras
los contactos internacionales establecidos previamente
por el grupo en USA, Oxford, etc.
En el comité científico pudimos contar con personas de
la talla de Ronald Epstein (U Rochester), Moira Steward
(U Western Ontario), Howard Beckman, Thomas Cam14
Nº 3 VOL 9 FEBRERO 2008
pbell (U Rochester) o Randolf Baker (U John Hopkins).
Reunimos a más de 500 personas.
En el 2002, el Taller Nacional se llevo a cabo en Marrakech. El grupo hizo un paréntesis en su XIII Taller y
viajó a Marruecos para reflexionar en foros de debate
sobre su consolidación crecimiento y planes futuros,
e inició una experiencia de plasmar en formato de
narraciones cortas experiencias de relación profesional
sanitario-paciente.
El grupo C y S es un grupo abierto que no tiene cuotas
ni inscripciones, que acoge a todos los profesionales
sanitarios interesados en mejorar su atención al paciente y formarse como profesores en comunicación
clínica si lo desean, contactando con el responsable
autonómico y asistiendo a las reuniones programadas
de organización y formación.
Los nuevos miembros que desean formarse en el campo
docente comienzan a acudir a las actividades formativas con los docentes más expertos asumiendo paulatinamente tareas más activas en los cursos/talleres/
ponencias etc.
La formación es eminentemente práctica basada en
la supervisión de entrevistas reales o simuladas, monitorizadas por un docente experto en feed back (PBI)
Problem Based Interview, centradas en el alumno y
en los problemas de comunicación concretos con los
que se encuentra. Esta supervisión es esencial para
el aprendizaje y avance, tanto de formadores nuevos
como expertos, y forma el núcleo de la docencia en este
grupo sustentado en la idea de que “no hay entrevista
perfecta” y todas son mejorables.
COMPONENTES Y
ORGANIZACIÓN
El Grupo Comunicación y Salud fue fundado en Barcelona en el año 1989 por el Dr. Francesc Borrell i Carrió,
el cual asumió su coordinación hasta el 2003.
Componentes del Grupo Comunicación y Salud “Mª
Eugenia Crespo” de Madrid
El Grupo Comunicación y Salud de Madrid fue fundado
en el año 1993, contando en principio con los miembros
que recibieron su formación de formadores directamente
del Dr. Francesc Borrell i Carrió.
Recibe el nombre de “Mª Eugenia Crespo” que fue una
de las enfermeras pioneras que impulsó el Grupo desde
su inicio, y que falleció en el año 2000.
Aunque en el Grupo participan otros miembros, actualmente permanecen en él como docentes:
-
Mª Concepción Álvarez Herrero
GRUPOS DE TRABAJO
-
-
-
-
-
-
-
-
-
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Tutora Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. EAP V Centenario. Unidad Docente Área 5
de Madrid.
Mª Luisa Arroba Basanta
Especialista en Pediatría. Master en Investigación.
Tutora Docente de Pediatría. EAP Pozuelo Estación.
Unidad Docente Área 6 de Madrid.
Mª Rosario Dago Elorza.
Especialista en Pediatría Tutora Docente de Pediatría. EAP Castilla La Nueva. Unidad Docente Área
9 de Madrid.
Paloma Elviro García
Especialista en Medicina Interna. Tutora Docente de
Medicina Familiar y Comunitaria. EAP Periodistas.
Unidad Docente Área 5 de Madrid.
Gema García Sacristán
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Consultorio de Morata de Tajuña. Área 1 de Madrid.
Elena López Parra
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Tutora Docente de Medicina Familiar y Comunitaria.
Miembro investigador del grupo Clínico Asistencial
ESD-2 de la Red de Investigación en Actividades
Preventivas y Promoción de la Salud (redIAPP).
EAP Santa Eugenia. Unidad Docente Área 1 de
Madrid.
Mª Luisa Sánchez Ludeña
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Tutora Docente de Medicina Familiar y Comunitaria.
EAP Paseo de Extremadura . Unidad Docente Área
7 de Madrid.
Mª Rosario Serrano Martín
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Tutora Docente de Medicina Familiar y Comunitaria.
Miembro investigador del grupo Clínico Asistencial
ESD-2 de la Red de Investigación en Actividades
Preventivas y Promoción de la Salud (redIAPP).
Miembro del Grupo de Diabetes de la SMMFYC y
del Grupo GEDAPS. Profesora de la Agencia Laín
Entralgo. EAP Martín de Vargas. Unidad Docente
Área 11 de Madrid
Esther Ullán Álvarez
Diplomada Universitaria en Enfermería (D.U.E.)
EAP Cáceres. Unidad Docente Área 11 de Madrid.
Licenciada en Antropología Social y Cultural. Master
en Feminismo y Género. Profesora de la Agencia
Laín Entralgo. Profesora colaboradora E.S.I.C.
Jesús Vázquez Piqué
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
Tutor Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. EAP San Fermín. Unidad Docente Área 11 de
Madrid.
GRUPO “COMUNICACIÓN Y SALUD Mª EUGENIA CRESPO DE MADRID”
OFERTA DOCENTE DEL
GRUPO EN MADRID
A continuación describimos los cursos y seminarios ya
disponibles e impartidos para numerosas instituciones
a lo largo de los últimos trece años.
Además de estas actividades ya diseñadas, el grupo
se adapta a las necesidades y objetivos formativos de
situaciones específicas.
CURSOS
• CURSO BÁSICO DE ENTREVISTA CLÍNICA
Contenidos:
- El Encuentro Clínico: Marco general de la comunicación
y la Comunicación no verbal
- La entrevista clínica semiestructurada. Fase Exploratoria
de la Entrevista:
Averiguando el Motivo de Consulta. Abordaje del acompañante.
- Fase Resolutiva de la Entrevista Clínica: Informando al
paciente. Dando malas noticias
- Fase Resolutiva de la Entrevista Clínica: Participación
del paciente. Negociando, cuando el paciente no está
de acuerdo
- Abordaje de la Agresividad y de otras Situaciones difíciles
• TALLER DE INTRODUCCIÓN A LA ENTREVISTA CLINICA
Y COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE
Contenidos:
- Teoría general de la comunicación. Comunicación verbal
y no verbal.
- Características de un buen entrevistador.
- Introducción a la entrevista clínica semiestructurada.
Fases.
• ABORDAJE DE LAS RELACIONES DIFÍCILES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
Contenidos:
Situaciones difíciles más frecuentes en la práctica.
Manejo de las emociones en la consulta.
Estrategias de abordaje que se han demostrado útiles
El autoconocimiento del médico
El autocontrol emocional
• COMUNICANDO MALAS NOTICIAS
Contenidos:
- Definición de mala noticia.
- Habilidades comunicacionales requeridas.
Características del entrevistador.
Características del mensaje.
- Planificar la notificación.
15
MÉDICOS DE FAMILIA
-
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Estrategia de comunicación de Buckman
• CURSO DE INTRODUCCIÓN A LA ENTREVISTA CLÍNICA PARA ENFERMERAS/OS DE ATENCIÓN PRIMARIA
PROCEDENTES SE OTROS NIVELES ASISTENCIALES.
INCORPORACIÓN A LOS EQUIPOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
• HABILIDADES DE COMUNICACIÓN PARA FARMACÉUTICOS
• HABILIDADES DE COMUNICACIÓN PARA MÉDICOS
DE LAS MUTUAS
PUBLICACIONES
Programa de Formación Continuada: Medicina y Empatía:
Unidad 1: La comunicación en la Relación médico-paciente.
Unidad 2: Las entrevistas clínicas de cada día. Estrategias
para mejorar. Unidad 3:situaciones difíciles o especiales.
Autores: R. Serrano Martín. P Elviro García . Patrocinado por
Sociedad Española de Reumatología y Laboratorios Pfizer.
Septiembre 2003
Curso de Comunicación: Cómo entender al paciente y que
él nos entienda .Formato CD. (1º-2º). Autores: P.Elviro Garcia y R. Serrano Martin .Patrocinado por Sankyo Pharma.
Septiembre 2005.
Entrevista Clínica con el inmigrante. Álvarez Herrero MªC,
Sirur Flores MA. En: Alonso A, Huerga H, Morera J. Guía de
atención al inmigrante. SoMaMFYC. Madrid 2003 (1ª ed.).
Entrevista Clínica con el inmigrante. Álvarez Herrero MªC,
Sirur Flores MA. En: Alonso A, Huerga H, Morera J. Guía de
atención al inmigrante. SoMaMFYC. Madrid 2006 (2ª ed.).
Cómo entender y ser entendidos por nuestros pacientes
adolescentes. Elviro García P, Serrano Martín R En: Guerra
A., Aizpún M. (Coord). Comunicación en dermatología. Cómo
comunicarse con pacientes adolescentes. Madrid: Ábaco
Soluciones Editoriales SL, 2006: 43-71.
Entrevista clínica en incontinencia urinaria: Entrevista clínica
e incontinencia en la mujer perimenopaúsica. Pertusa Martinez S., Rueda Alonso E., Sobrino López A., Ullán Álvarez E.
Ediciones Médicas S.L. Madrid 2007. (Monografía).
PONENCIAS Y
COMUNICACIONES
Talleres Internacionales:
“Doctor-patient communication”. Communication skills in
the Pediatric consulting room. ML Arroba Basanta. 16th
Congress of the European Society if Ambulatory Pediatrics.
Barcelona, 7-8 de octubre de 2005.
16
Nº 3 VOL 9 FEBRERO 2008
Teaching Communication skills in Spanish-Techniques from
Spain and Chile. Moore P., Dago R., Gómez G., Duelo M.,
Aillach E. International conference on communication in
healthcare 2006 in Basle (Suiza)-5-8 Sept -2006.
Talleres Nacionales:
“Oir versus escuchar”. Crespo Iriarte, ME, Ullán Álvarez E.
“X Taller de Entrevista Clínica y Comunicación Asistencial”.
San Lorenzo del Escorial. Madrid. Mayo 1999.
Taller de entrevista Clínica en Pediatría. Dago Elorza, R.,
Arroba Basanta, ML. I Reunión Anual de la Asociación Asturiana de Pediatría de Atención Primaria. Oviedo, 7 y 8 de
junio de 2002.
Entrevista clínica en el niño. Arroba Basanta, ML., Dago Elorza, R. 52 Congreso de la Asociación Española de Pediatría.
Madrid, 19-21 de junio de 2003.
“Aspectos básicos de la Entrevista Clínica con el Paciente
Inmigrante”. Sirur Flores MA., Álvarez Herrero C. Jornadas
de Atención Primaria del Área 5. Madrid. 2003.
Entrevista clínica en Pediatría. Arroba Basanta, ML., Dago
Elorza, R. VI Curso Pediatría en Atención Primaria. GRUPEMA. Hospital Universitario 12 de Octubre, 11 de marzo
de 2004.
Formador de Formadores en Entrevista Clínica (Básico y
Avanzado). Martín-Rabadán Muro M, Álvarez Herrero MªC.
Taller Nacional Entrevista Clínica y Comunicación Asistencial
2004 (Alfaz del Pi, Alicante), 2005 (Pamplona), 2006 (Oviedo)
y 2007 (Zafra, Badajoz).
La videograbación en el medio hospitalario como instrumento
docente. Serrano Martín, R., Elviro García, P., Arroba Basanta,
M.L., Dago Elorza, R., López Parra, E., Álvarez Herrero, C. VI
Jornadas de Tutores de Medicina de Familia y Comunitaria
de Madrid. Octubre 2006.
Mesa redonda: “Temas psicopedagógicos y sociales en la
infancia”. Arroba Lasanta ML. II Curso primavera de la Asociación Madrileña de Pediatría de Atención Primaria
(AMPap). Madrid, 2 y 3 de mayo de 2007.
OTRAS ACTIVIDADES
RELEVANTES
Organización del X Taller Nacional de Comunicación y Salud. Comité Organizador y Científico. San Lorenzo de Escorial
(Madrid). 12 al 15 de Mayo de 1999.
GRUPOS DE TRABAJO
Cursos de la Agencia Laín Entralgo:
Atención al mayor polimedicado para la mejora de la utilización
de los medicamentos. Entrevista de enfermería. Valoración
del paciente. Valoración del cumplimiento Terapeútico. Ullán
Álvarez, E. Ed. 2006 y 2007.
Contribución de las enfermeras en el uso racional del medicamento. Entrevista motivacional de enfermería para incrementar el cumplimiento terapeútico. Ullán Álvarez, E.
Ed. 2006 y 2007.
GRUPO “COMUNICACIÓN Y SALUD Mª EUGENIA CRESPO DE MADRID”
Información sobre el tratamiento prescrito. Comunicación
con el paciente. Curso para Farmacéuticos de las oficinas de
farmacia. Proyecto de la Red de Farmacias Centinela. Serrano
Martín, R. 1ª Ed. Junio 2007 y 2ª Ed. Septiembre 2007.
Taller de relaciones difíciles en la práctica clínica. Serrano
Martín, R. Jornadas de actualización de semFYC. Marzo
2007.
Talleres y otros cursos:
Taller de relaciones difíciles en la práctica clínica. Serrano
Martín, R. IX Jornadas de
Residentes de la semFYC. Marzo 2007.
Curso de entrenamiento de pacientes simulados para la evaluación de la competencia cínica organizado por SEDEM
(Madrid)-ECFMG (EEUU). Martín-Rabadán Muro M., Serrano
Martín R., Álvarez Herrero C.1993-1994.
Curso de introducción a la Entrevista Clínica para enfermeras/
os de Atención Primaria procedentes de otros niveles de
atención (hospitales). Incorporación a los EAP. OPE extraordinaria 2001. Ullán Álvarez, E. 2007.
Curso “Introducción a la Entrevista Clínica para Fisioterapeutas”. Álvarez Herrero C., Vázquez Piqué J. Asociación
Española de Fisioterapeutas. Área 1 del INSALUD. 1995.
Taller de Entrevista Psiquiátrica para Médicos de Atención
Primaria. Elviro García P. Madrid. Noviembre 2007.
Comunicación médico-paciente y entrevista clínica. Curso
para la preparación de la OPE para Médicos de Equipos de
Atención Primaria. CESM Madrid. 1997.
Curso de preparación OPE para Médicos de Atención Primaria: Módulo de Entrevista Clínica (CTO-Medicina). Vázquez
Piqué, J., López Parra, E. Madrid. 1999-2000.
Técnicas de comunicación en la consulta: Abordaje de las
situaciones difíciles. Arroba Basanta, Mª.L., Dago Elorza, R.
Curso de actualización en pediatría de la AEPap (Asociación Española de Pediatría en Atención Primaria). Octubre
2005.
Soluciones sencillas para entrevistas complicadas. Talleres
de comunicación y salud. Serrano Martín R., Álvarez Herrero
C., Dago Elorza R., Elviro García P., López Parra E. Grupo
Comunicación y Salud de la semFYC. Madrid. 20 de Enero
de 2005.
Taller de Entrevista Clínica en la consulta pediátrica. Dago
Elorza, R., Arroba Basanta, Mª.L., IV Curso de la AEPap.
Octubre 2006.
Entrevista Clínica en pediatría. Talleres de la Asociación
Madrileña de Pediatría en Atención Primaria. Arroba Basanta,
ML., Dago Elorza, R. 2006.
Taller de Entrevista Clínica en el medio hospitalario. Elviro García, P. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. Noviembre 2007.
Talleres de Comunicación y Salud para estudiantes de Enfermería y Medicina. Elviro García P., Dago Elorza R., Ullán
Álvarez E., Álvarez Herrero C., López Parra E. Agencia “Pedro
Laín Entralgo”. FISALUD (Feria Internacional de la Salud).
Madrid. 29 de Noviembre a 2 de Diciembre de 2007.
Comunicación con el paciente agresivo. Álvarez Herrero C.
Agencia “Pedro Laín Entralgo”. Feria Internacional de la
Salud (FISALUD). Noviembre 2007.
Entrevista clínica: Información. Ullán Álvarez, E. I Jornadas
Universitarias de Enfermería. Agencia “Pedro Laín Entralgo”. Feria Internacional de la Salud (FISALUD). Noviembre
2007.
Comunicación con el paciente: Iniciar y cerrar la entrevista
clínica. Ullán Álvarez, E. I Jornadas Universitarias de Enfermería. Agencia “Pedro Laín Entralgo”. Feria Internacional de
la Salud (FISALUD). Noviembre 2007.
Como dar malas noticias. López Parra, E. Agencia “Pedro
Laín Entralgo”. Feria Internacional de la Salud (FISALUD).
Diciembre 2007.
Taller de Comunicación con la persona con diabetes. Curso
de diabetes para Residentes de Medicina de Familia de la
Sociedad Española de Diabetes. Serrano Martín, R. Marzo
y Mayo 2007.
17
TRIBUNA DE OPINIÓN
QUOSQUE TANDEM……
“Quosque tandem, Catilina, abutere patientia nostra” (Catilinarias, Cicerón)
“Hasta cuando, Catilina, abusarás de nuestra paciencia”
Hace tres décadas que se inició una reforma en la
atención primaria española. En estos 30 años han sucedido cosas indudablemente positivas, pero en nuestra
opinión hemos cometido errores que nos han llevado a
unos años de franco retroceso de nuestras condiciones
laborales y de la calidad de atención que prestamos a
los ciudadanos. La accesibilidad, defendida por todos,
ha devenido en un concepto muy poco razonable que
consiste en que cualquier demanda que tenga relación
con los servicios sanitarios por tangencial que sea tiene
que ser atendida en el mismo día que se genera o incluso
inmediatamente. La atención integral , que nace del
concepto de entender al ser humano como un todo, ha
pasado a “todo lo que le pasa se lo atiendo” y así nos
encontramos entendiendo de problemas que ni tienen
que ver con nuestra formación, ni somos el profesional
más adecuado para dar respuesta.
A esto hay que añadirle la completa ignorancia de
nuestros dirigentes (nos referiremos a la Comunidad
de Madrid en la que trabajamos pero seguramente es
válida para todo el Sistema Nacional de Salud) que han
visto en los conceptos antes citados la excusa perfecta
para convertirnos en una especie de coche escoba del
sistema sanitario. Cuando algo sobra en sus planes,
“que lo haga la primaria”. Si no se sabe quién debe
hacerlo, “va usted al médico de cabecera y le dice….”.
Así nos vemos haciendo los colirios de preparación de
la cirugía de catarata o los analgésicos y solicitudes
de ambulancia de después de la cirugía traumatológica de los conciertos que la consejería de sanidad de
la Comunidad de Madrid firma con clínicas privadas.
Estos son algunos ejemplos de los que a poco que
pensemos encontramos decenas. Cuando las sesudas
mentes que diseñaron estos planes terminaron de
organizarlo sobraban montones de flecos que se han
arreglado todos con “va usted al médico de cabecera
y le dice….”. Un médico de cabecera que no ha remitido allí al paciente y que a veces puede no saber con
exactitud el motivo de la cirugía ni la razón de que se
opere en una clínica privada.
Aún más, ahora se nos hace “certificar” incompresibles tontunas de las que ahí van algunas de nuestra
experiencia: certificación de no padecer enfermedad
infectocontagiosa para obtener el carné de jubilado
18
del centro cívico (un paciente con infección por HIV se
conoce que no debe tenerlo), un documento avalando
la financiación pública del cambio de bañera por plato
de ducha en personas de la tercera edad (debe ser
porque piensan que alguno le pueda venir sanitariamente mal), una certificación de “valerse por sí mismo”
para poder participar en viajes cofinanciados por la
Comunidad de Madrid (que sepamos los ciudadanos
pueden viajar donde deseen con permiso y sin él del
médico de cabecera), hay que poner que les duelen los
huesos para ir a balneario y que no les duelen para ir de
viaje, certificados de salud para piscinas y actividades
deportivas varias de las que también saben nuestros
compañeros pediatras. Hasta en las guarderías se solicitan certificados de todo tipo.
Seguimos trabajando con un modelo de receta de tiempos preconstitucionales al que se maquilla de vez en
cuando con mecanismos informáticos o autocopiativos.
Algunas ideas luminosas como el autovisado (permitirse
a uno mismo lo que acaba de firmar para evitar problemas con la Inspección) o que los equipos de atención
primaria se encarguen de hacer llegar a los pacientes
medicamentos con problemas de abastecimiento (por
ejemplo la primidona) dan idea de por donde respiran
nuestros mandatarios. Siempre estará el argumento
de “no me digas que no te interesa que tus pacientes
puedan tener pronto y fácil pañales o que estés seguro
que toman Mysoline©”….. la atención integral. Sin
una modificación sustancial del sistema de recetas es
imposible que la atención primaria salga del laberinto
en el que se encuentra.
Así nos encontramos con una reducción a casi cero del
valor de la consulta. La propia publicidad institucional
recomienda no acudir a las urgencias de los hospitales
con cuadros gripales porque allí se hacen cosas importantes, se salvan vidas. Se dirige a los pacientes a su
centro de salud, que es para pensar, que no será porque
no estén masificados (que como las urgencias de los
hospitales, dos lugares sin límite de entrada, lo están)
si no porque lo que allí se hace no es importante, no se
salvan vidas. Una encantadora mujer mayor llega a la
consulta más de hora y media tarde argumentando que
“tenía que venir el del butano” y la verdad, hemos de
TRIBUNA DE OPINIÓN
reconocer que en su circunstancia hubiésemos hecho
esperar al médico porque al del butano no se le puede
ver cuando uno quiere si no cuando corresponde. Y no
creemos que tener agua caliente o calefacción sea un
tema menor. Hemos enseñado a nuestros pacientes a
que somos una ventanilla del estado a la pueden acudir
tanto como deseen y sin esperas. No debemos extrañarnos pues de que la demanda tienda al infinito. Con
este planteamiento nunca habrá suficientes médicos,
que sin duda pueden faltar, pero que no puede ser la
única respuesta del sistema.
En la actualidad los médicos de atención primaria de
nuestro entorno trabajan con una demanda media de
40 pacientes por día con grandes desigualdades en
función de muchas cosas que no es el lugar de analizar.
Es un trabajo “en cadena” que recuerda a aquella genial
escena de Chaplin en la película Tiempos Modernos.
Se trata de un trabajo insatisfactorio para profesionales
e incluso peligroso para los pacientes que entran en
una consulta en la que el médico ya ha atendido a un
montón de personas que en muchas ocasiones plantean
más de un problema de salud.
A todo esto se añade ahora la escasez de médicos. No
voy a entrar en el interesante análisis de las causas del
problema que no ha hecho más que empezar (los nuevos
hospitales vaciarán aún más los centros de salud). Lo
cierto y verdad es que cuando falta uno o más compañeros los demás tiene que asumir sus pacientes y así
se puede uno encontrar con una sobrecarga adicional
del 20 ó 30% del trabajo o incluso pasar una consulta
por la mañana y otra por la tarde. En un equipo de 5
médicos repartimos una consulta (incremento del 25%
de la carga de trabajo) por 18 euros al día, antes de
impuestos y si alguien “dobla” turno 118 euros (por
trabajar unas 12 horas y atender unos 80 pacientes. Una
ofensa. Comparemos con las “peonadas” de nuestros
compañeros de atención especializada.
QUOSQUE TANDEM...
En las gerencias, en muchas ocasiones refugio de los
que huyen del trabajo “en cadena” que supone la asistencia, no se encuentra solución porque no se quiere
enfrentar los graves y conocidos problemas. Con las
transferencias de sanidad la presión de la política se
ha multiplicado y es mejor no plantear conflictos. Se
siguen creando turnos de tarde casi como un acto reflejo (la ya citada accesibilidad), turnos que conducen
al descontento de profesionales y a dificultades para
una vida en familia que obliga a reducciones de jornada que nos devuelven a tiempos de los ambulatorios
(trabajar tres horas y luego otro médico). El verano que
viene veremos cómo se resuelven las vacaciones de
los profesionales.
La verdad es que es muy difícil empeorar, aunque seguramente es posible. Es imprescindible un cambio en la
cultura de acceso a las consultas de atención primaria
que haga posible la atención sanitaria en condiciones
dignas para los pacientes y para los profesionales. No
será fácil de articular, pero no hay otro camino que
poner un tope a las consultas, si tuviéramos un límite
en la consulta alguien se ocuparía de que pasasen los
pacientes y quedasen fuera, y decimos fuera no por “la
otra puerta”, los trámites burocráticos esperpénticos.
Es exigible a las distintas administraciones respeto por
nuestro trabajo e impedir que cualquiera genere cargas
de trabajo sin contar con los profesionales que tendrán
que realizarlas y ponerle fechas a la inaplazable desburocratización del trabajo. Creemos que no debemos
tolerar la situación por más tiempo.
……. ABUTERE PATIENTIA NOSTRA
José Luis Quintana Gómez
María Elisa Morell Sixto
Médicos de Familia
19
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nº 3 VOL 9 FEBRERO 2008
LA MODA FEMENINA: OTRO FACTOR DE
RIESGO.
Ana María Giménez Vázquez*, Beatriz Ogando Díaz**, Miguel Ángel García Pérez***
*Médico de Familia. C. S. Perales de Tajuña. Área 1 SERMAS
**Médico de Familia. Magíster en Bioética. Centro de Salud Casa de Campo
***Médico de Familia. Magíster en Bioética y Derecho Sanitario. C. S. Presentación Sabio
El siguiente artículo, a pesar del formato utilizado, ha
sido incluido en esta sección (tribuna de opinión) al
entender que los autores expresan su parecer sobre el
controvertido tema que desarrollan.El comité editorial
ha querido mantener la estructura del manuscrito
original.
RESUMEN
Las tendencias actuales de la moda femenina proponen
un modelo de mujer artificial que en nada respeta la
comodidad ni la salud de la mujer, pudiendo incluso
llegar a constituir un factor de riesgo para su salud.
Los profesionales de la salud debemos estar alerta ante
este problema cuyas consecuencias no se han hecho
esperar y exigir a las autoridades la puesta en marcha
de medidas correctoras.
PALABRAS CLAVE: moda, mujer, factor de riesgo.
La moda femenina: otro factor de riesgo.
Hoy en día es imposible compaginar ir a la moda, estar
cómoda y ser mujer. Hay que elegir, y no se trata de
una exageración. Los dictados de la moda femenina han
derivado en los últimos tiempos hacia la implantación
de un ideal de mujer artificial e incluso poco saludable
frente al que los profesionales de la salud hasta ahora
apenas hemos reaccionado.
INTRODUCCIÓN
Recientemente se ha puesto en marcha un ambicioso
estudio antropométrico sobre unas 8000 mujeres españolas para determinar y unificar la talla de las españolas
y de las prendas de vestir, pues en la opinión pública
se empieza a producir preocupación por la influencia
negativa que tienen tanto las pasarelas de moda como
el tallaje y la comercialización de las prendas de vestir,
que parecen responder a determinados patrones de
delgadez no comunes entre nuestras ciudadanas, o al
menos no alcanzables con hábitos saludables.
Pero el problema, no se limita exclusivamente al mundo
de la moda textil, sino que afecta a toda la imagen corporal de la mujer: para intentar alcanzar los cánones que
marcan las tendencias de moda y los prototipos propues20
tos, se incrementa la necesidad de recurrir a medidas
drásticas y nada baratas como la cirugía produciéndose
un aumento paralelo de la frustración y la depresión,
sobre todo entre los colectivos más sensibles, las jóvenes
adolescentes. Según la Sociedad Española de Cirugía
Plástica, Reparadora y Estética (SECPRE), España es el
país europeo con mayor número de intervenciones de
cirugía estética; los datos estadísticos presentados por
dicha sociedad, revelan que en España se realizaron
cerca de 300.000 intervenciones de estética el año
2005, cifra que otorgó a nuestro país el cuarto puesto
en el ranking mundial en esta materia(1).
Uno de los efectos más inmediatos de la implantación
de este modelo de mujer artificial es que cada vez es
necesaria una mayor inversión económica. Frente a
este problema económico, la industria del culto a la
imagen plantea soluciones alternativas que permiten a
los individuos de todas las clases sociales seguir consumiendo este modelo antinatural y pernicioso: cómodas
financiaciones que permitan que la cirugía estética no
sea un lujo para ricos...
La extensión del problema es tal, que recientemente
se ha puesto en marcha un programa de televisión en
el que se realiza “el sueño” de unos pocos elegidos y
mediante una promoción y publicidad directa de los
profesionales y los centros que realizan “las maravillosas transformaciones”, presentan el uso de medios
quirúrgicos en todo el cuerpo como la vía ideal para
alcanzar el ideal de belleza “soñado”, (incluso preferible
a tratamientos conservadores a los que sólo se recurre
cuando existe contraindicación para la cirugía) y promocionado de forma agresiva por los medios calientes
de comunicación de masas.
Las consecuencias perniciosas de este modelo, no se
han hecho esperar:
• Como consecuencia de la promoción de un ideal de
belleza en el que la extrema delgadez es imprescindible,
en los últimos años se ha disparado la incidencia de
problemas alimentarios (anorexia nerviosa y bulimia)
entre nuestros adolescentes, casi siempre mujeres,
con un pico máximo entre las adolescentes entre 10
TRIBUNA DE OPINIÓN
y 19 años, aunque tampoco son infrecuentes ya los
casos de anorexia entre varones(2); en conjunto son
una manifestación de una mayor incidencia y riesgo
de aparición de problemas emocionales y de comportamiento (ansiedad, depresión, abuso de tóxicos,
comportamiento suicida).
• Como consecuencia de la tiranía del ideal de “eterna
juventud”, se disparan el número de intervenciones
agresivas para paliar o disimular los efectos del paso del
tiempo. Y lógicamente se incrementan paralelamente los
efectos adversos derivados de estas técnicas agresivas
aplicadas sin duda a la resolución de problemas que
nada tienen que ver con la salud….
LA MODA COMO FACTOR DE
RIESGO
Cuando se analizan uno a uno los distintos aspectos de
la moda femenina, se puede comprobar la veracidad
de estos planteamientos:
Para ello, vamos a ir viendo todos los aspectos siguiendo
el esquema corporal desde arriba hacia abajo:
• Pelo:
- La moda exige un peinado, un corte de pelo y un
color que obligan a una visita quincenal –mejor
semanal- a la peluquería; prácticamente imprescindible el uso de tintes agresivos, lacas y aerosoles
que cada vez generan más alergias, asma y rinitis
entre profesionales y usuarios(3,4,5). Los moños, las
coletas y cualquier otro tipo de peinado que se
hacen perfectamente en casa, están obsoletos y
no son nada chic; son preferibles los flequillos que
se metan en los ojos.
- Las cejas deben depilarse, retocarse, ser tatuadas...
el caso es que sean distintas a como son.
- En cuanto al resto del pelo y vello del cuerpo, simplemente no debe existir, así que lo que impone la
moda es la necesidad de arrancarlo o eliminarlo
(cuanto más radical sea el método, mejor). Nadie
se plantea la misión fisiológica de estos elementos
para nuestra piel (protectora, potenciadora de la
sensibilidad cutánea, canalizadora hacia el exterior
de las secreciones glandulares) y simplemente se
decide la necesidad de su erradicación sin que
exista ningún intento de valorar las implicaciones
que su eliminación conlleva en la salud de la piel
y del individuo(76,7,8).
• Cara y piel: Al igual que en nuestra sociedad se plantea
la vida como si la muerte fuese un fracaso de la Medicina y no un fin natural e indiscutible, igualmente en las
tendencias de moda el envejecimiento se contempla
como algo reprobable contra lo que hay que luchar
LA MODA FEMENINA: OTRO FACTOR DE RIESGO
con todas las herramientas a nuestro alcance, aunque
ello vaya en contra de la lógica, y sea una frustrante
batalla perdida de antemano: maquillajes y cremas que
escondan que tienes un año más que el año pasado;
de nuevo no se valora el riesgo de alergias que supone
el uso continuado de todo tipo de cosméticos(9,10). En
cuanto a las arrugas: hay que aparentar como mínimo
con 10 años menos. Si hay que operarse, pues a operarse. La frivolización del uso de la cirugía estética, es
alarmante. Las arrugas que nuestra naturaleza y el paso
de los años nos dan, se presentan como un enemigo y
no como algo natural, normal, no indeseable y que hay
que aceptar con tranquilidad. El modelo de juventud
eterna nos llega como un bombardeo continuo a través
de los medios calientes de comunicación de masas, en
los que las actrices con más de 40 años no encuentran
un papel porque toda protagonista que se precie debe
rondar la veintena como máximo(11,12).
• Cuerpo:
- La talla ideal es la 36. Aunque ello como regla
general sea antinatural y suponga la imposibilidad de hacer las comidas necesarias para una
normal subsistencia y con el objeto exclusivo de
mantener esa talla. Se demanda cada vez con
mayor frecuencia la cirugía estética como vía para
alcanzar la deseada talla y cada vez se recurre con
mayor frecuencia a intervenciones de cirugía para
la obesidad, que sin duda no están exentas de
riesgo.
- Con semejante delgadez, por otro lado se debe
garantizar un busto generoso, por lo que es prácticamente imprescindible la adquisición de un par
de prótesis de silicona para alcanzar el infrecuente
binomio pechugona- esquelética. Comienza a ser
frecuente entre nuestras adolescentes que como
regalo de final de los estudios de secundaria, sus
padres les paguen una intervención de aumento
de mamas. Cada vez son más frecuentes los programas tertulia (muy probablemente financiados
por la clínicas de cirugía estética), donde con total
impunidad y de la manera más natural, incitan al
uso de la cirugía estética como vía normal para
alcanzar los ideales de belleza absurdos y antinaturales.
- En cuanto a la ropa: esta debe ser abrigada en
verano y muy fresquita en invierno. Se publicitan
los cuellos altos en verano y las blusas sin manga
en invierno (es francamente deprimente asistir a
una fiesta en invierno y ver las caras de las muchas
mujeres que siguen la moda: todas muertas de
frío). Los tejidos también tienen que seguir esta
tendencia. En cuanto a la ropa interior debe ser
especialmente incómoda: sujetadores con aros que
21
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
se claven en las costillas –no olvidemos que es imprescindible la extrema delgadez- llenos de encajes
que piquen e irriten y con tirantes muy finitos que
poco a poco van produciendo una dermonecrosis
en la piel de los hombros; las braguitas son una
ordinariez y sólo se admiten los tangas que se incrusten en el surco ínterglúteo (no os preocupéis
por su funcionalidad, ya se han inventado los salva
slip para tangas). En cuanto a los pantalones, a
partir de ahora, deben llegar como máximo hasta
el pubis, para poder lucir la cicatriz de la cesárea,
el tanga chic y el surco ínter glúteo al sentarse
(hay que sentarse con cuidado para no clavarse
las tuberosidades isquiáticas, que con el bajo peso,
apenas están recubiertas).
El culto al cuerpo siguiendo las tendencias de moda,
acaba en un insano ejercicio sin control en el que
se prescinde de los aspectos saludables para buscar exclusivamente la eficacia respecto al peso, y
el aspecto externo con sesiones extenuantes que
incluso se pueden acompañar de dietas contraindicadas.
• Pies: Aquí, nuestros queridos diseñadores misóginos,
se han explayado hasta la saciedad y cada estación
nos proponen modelos más incómodos con los que
prácticamente es imposible cumplir la función para la
que teóricamente tendría que estar diseñado el calzado:
andar. Ya apenas es posible simplemente bipedestar sin
sufrir las consecuencias de pretender estar a la moda.
Si nos detenemos en un semáforo y observamos a los
peatones cruzar por delante nuestro, es fascinante ver
cómo los hombres con sus estupendos zapatones y
sus amplios trajes a la “moda Emidio Tucci”, cruzan la
calle en tres zancadas, mientras que sus compañeras
tienen que hacer auténticos esfuerzos para no caerse
de los artefactos que se han colocado en los pies para
pretender andar. No quiero ni pensar en la inferioridad
de condiciones para la huida en caso de incendio o
terremoto de las mujeres frente a los hombres… La
palma se la llevan las que van con chanclas de tacón,
el último grito en sadismo de los diseñadores. Con los
modelos que nos ofertan los diseñadores, los pies se
deforman (hay generaciones enteras de mujeres con
hallux valgus y dedos en martillo secundarios a los
estupendos tacones de 10 cm que se impusieron en
su época de juventud y que por cierto vuelven esta
temporada con entusiasmo), los gemelos se encogen,
se producen fascitis plantares y metatarsalgias crónicas,
aumenta la incidencia de gonartrosis(13), los callos son
inevitables y la columna lumbar se resiente(14,15,16,17,18,19).
Y sin contar el dolor cercano al suplicio hasta que llega
el momento de quitárselos. Está tan asumido que los
zapatos de las mujeres son incomodísimos, que se ha
puesto de moda regalar en las bodas alpargatas para
22
Nº 3 VOL 9 FEBRERO 2008
que las mujeres no mueran en el intento de ir “monas” al
evento y posteriormente poder disfrutar de la fiesta.
DISCUSIÓN
Los diseñadores de moda para la mujer en el mundo
no sólo no parecen tener en cuenta la salud a la hora
de hacer sus diseños, sino que dan la impresión de
que actúan como si fuesen unos seres misóginos que
de forma sistemática, implacable y progresiva, van introduciendo tendencias de moda claramente nocivas
para la salud de la mujer, en las que el utilitarismo es
simplemente impensable; parece que buscan implacablemente la destrucción de la mujer.
Paralelamente y de forma paradójica, la moda de los
hombres es cada vez más cómoda y utilitaria. El ataque de los diseñadores de moda no es indiscriminado
y tiene un objetivo claro: la mujer. El ideal propuesto
de mujer es antinatural e inalcanzable, con lo que la
mujer de la calle no puede ser “perfecta” y ni siquiera
“deseable” si no pone en marcha toda la cadena de
transformaciones necesarias que le permitan acercarse
al modelo contemporáneo de mujer ideal.
Se señala en ocasiones como posible causa de esta
discriminación de género en el mundo de la moda, la
aceptación incondicional de la moda por parte de las
mujeres que, aparentemente, siguen el juego de la
moda de forma acrítica, sin plantearse la lógica o falta
de lógica de las propuestas, en una especie de fracaso
colectivo de la inteligencia y la voluntad.
Pero existen razones para dudar de la validez de este
“argumento único”:
-
-
La presión de los medios de comunicación de masas es fortísima y es difícil soslayarse completamente a ella y más aún en la adolescencia cuando la
necesidad de identificación con el grupo es superior
a la necesidad de mantener la propia identidad.
Por otro lado, la publicidad se apoya en una carrera universitaria en la que se estudian todos los
mecanismos psicológicos de influencia sobre las
personas y la manera de acercarse a cada uno de
los distintos grupos sociales.
No es infrecuente la necesidad de tener “presencia” para determinados puestos de trabajo y dicha
presencia se refiere entre otros aspectos (en los de
la belleza ya prefiero no entrar pues las implicaciones a mi entender son tan graves como las de
la discriminación por raza o por tendencia sexual)
a una determinada manera de vestir que en la
mujer supone casi ineludiblemente una imagen
de moda del tipo de la que se ha criticado en este
artículo.
TRIBUNA DE OPINIÓN
-
Es la publicidad con todas sus artes de influencia
la que difunde e impone estos cánones de moda.
Y es posible que la capacidad de resistencia a
la fuerza de la moda no dependa tan sólo de la
inteligencia del individuo; para empezar a hablar,
los sujetos varones no necesitan estar tan alertas
y a la defensiva frente a este tipo de ataques. Evidentemente cuando los años y la experiencia se
van acumulando, la perspectiva ante los vaivenes
de la moda es otra y la necesidad de utilizar entre
otros un calzado y una ropa cómodos se impone,
pero muchas veces las consecuencias de etapas
anteriores ya son irreversibles.
CONCLUSIÓN
Frente a la pasividad actual en el abordaje desde el
punto de vista médico de los problemas relacionados
con la moda insalubre, es preciso acometer algunas
medidas de Educación Sanitaria y promoción de hábitos
saludables que moderen el influjo de las tendencias
señaladas. Y posiblemente es urgente su puesta en
marcha, pues incluso, se plantean remedios médicos
e incluso quirúrgicos que permitan a las pacientes continuar con estas modas insalubres: cirugía que permita
seguir usando tacones sin tanto dolor(20), cremas “intimas” para paliar las irritaciones producidas por los
tangas...(21), etc
Creo que ya va siendo hora de que los médicos de
familia tomemos cartas en el asunto y nos planteemos
un abordaje de este problema como otro problema de
salud:
LA MODA FEMENINA: OTRO FACTOR DE RIESGO
1. Debemos aconsejar a nuestras pacientes de manera
que su salud no se vea comprometida por la moda.
Con la misma naturalidad con la que les recomendamos que no fumen, deberíamos igualmente
desaconsejarle los tacones, los sujetadores de aro,
los tangas, la ropa inadecuada para el calor o el frío.
Debemos hacer especial hincapié entre nuestras y
nuestros adolescentes sobre cuales son los pesos
ideales –y tallas- en función de la estructura ósea
y edad.
2. Igualmente y con mayor razón, habría que hacer
una campaña específica y agresiva para luchar
contra la cirugía estética como bien de consumo
habitual en la población, presentándola como un
recurso valioso cuya misión no es alcanzar ideales de belleza antinaturales, sino la reparación de
lesiones y la corrección de defectos que alteran la
vida diaria.
3. Finalmente, la Administración debería tomar cartas
en el asunto y diseñar y poner en marcha potentes
campañas de sensibilización de la población sobre
los riesgos de las tendencias de moda, la cirugía
estética y luchar por la implantación en la sociedad
de un modelo racional de mujer acorde con su
naturaleza y su edad.
El diseño de las campañas de sensibilización que intenten reencauzar la imagen vendida y la necesidad de
luchar contra los prototipos de moda nocivos para la
salud, probablemente sobrepasan nuestro campo de
competencia, pero es importante que nosotros nos sensibilicemos como medida necesaria previa para conseguir
la sensibilización de las Autoridades sanitarias.
23
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nº 3 VOL 9 FEBRERO 2008
BIBLIOGRAFÍA
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21.- Indicaciones:Dermovagisil Crema. Vademecum mini+plus, 1ªedición. Pag 188
24
CASOS CLÍNICOS
1.- PÉRDIDA DE PESO EN PACIENTE CON
EDAD AVANZADA
Corral Gonzalez-Baylín A.*, Gómez Pascual B.*, Ballell Trinidad O.*, Álvarez Montero
S.**
*Médicos Internos Residentes de Medicina de Familia y Comunitaria.
**Médico de Familia, tutor de Medicina de Familia y Comunitaria. Miembro de la Plataforma 10 Minutos.
INTRODUCCIÓN
Se presenta un caso clínico que pone de manifiesto
el papel que puede jugar el médico de familia en una
situación relativamente frecuente en Atención Primaria,
como es la un paciente de edad avanzada, con antecedentes de cardiopatía valvular, que refiere pérdida
de peso no justificada.
RESUMEN DEL CASO
Paciente de 86 años de edad, que vive habitualmente
con una de sus hijas, que necesita ayuda para la marcha,
pero que es independiente para el resto de actividades
de la vida diaria, con antecedentes de fibrilación auricular, bloqueo de rama izquierda, insuficiencia cardiaca
congestiva, estenosis aórtica y glaucoma. Su tratamiento
habitual es digoxina, acenocumarol y torasemida. El
día 18/02/04 consulta porque desde mayo del 2003
había perdido peso observando además deposiciones
acintadas desde hacía varios meses. No refería otros
síntomas relevantes.
En la exploración presentaba un peso de 52kg (el
anterior era de 56 kg, en mayo del 2003), una talla de
150cm y TA de 120/70 mmHg. Estaba consciente y
orientada, bien hidratada y perfundida, no presentaba
aumento de la presión venosa yugular, en la auscultación
pulmonar presentaba escasos crepitantes bibasales y
en la auscultación cardiaca un soplo sistólico eyectivo
con mayor amplitud al final del mismo; estaba arrítmica. En vacío izquierdo se palpaba una masa de unos
6 cm de diámetro dolorosa, redondeada, de bordes
bien definidos; el hígado se palpaba a 3 cm de borde
costal. No hubo otros hallazgos de interés, incluido el
tacto rectal que resultó normal. No presentaba edemas
ni signos de trombosis venosa profunda en miembros
inferiores.
Tras los hallazgos de la exploración, se informó a la
paciente únicamente de que había que completar el
estudio con más pruebas; a la familia, además, se le
dijo que en la palpación abdominal se había detectado “algo que no parecía normal”. De acuerdo con la
familia, se decidió solicitar una ecografía abdominal
que fue informada de la siguiente manera: “Hígado,
vesícula, vía biliar, porta riñón derecho sin hallazgos;
riñón izquierdo de pequeño tamaño; masa que parece
corresponder al colon descendente de 4,6 x 4,1 cm
compatible con proceso neoplásico. Se recomienda la
realización de enema opaco”.
Se comentó este hallazgo con la familia, sin la paciente
delante. Se decidió, antes de proponerle a la paciente
una colonoscopia, hacer un estudio más amplio para
tener información relativa a la extensión de un posible
cáncer de colon.
Exploraciones complementarias: Hemograma: leucocitos
7500/mm3; hematíes: 5,28 mill/mm3; hemoglobina:
12,6g/dl; hematocrito 41,4%; Volumen Corpuscular
Medio: 78,4f L; Hemoglobina Corpuscular Media: 23,9
pg; Concentración Hemoglobina Corpuscular Media :
30,4 g/dl; Velocidad de Sedimentación Globular : 48
mm; Plaquetas: 305000/mm3. Bioquímica básica:
LDH: 285 U/L; Fosfatasa Alcalina 125 U/L; resto (glucosa, ácido úrico, colesterol , triglicéridos, creatinina,
bilirrubina total, calcio y fósforo) normal. Bioquímica
especial: Antígeno carcinoembrionario (ACE): 287,1
ng/ml. Orina elemental y sedimento normales. Rx de
tórax: cardiomegalia. Elongación aórtica.
Los datos sugerían que se trataba muy probablemente
de un adenocarcinoma de colon sin metástasis detectadas en el estudio hecho hasta el momento, lo cual
podría ser indicación quirúrgica con objetivo diagnóstico
y terapéutico (en el mejor de los casos curativo, en el
peor de los casos paliativo, para prevenir una obstrucción intestinal).
Se valoró y descartó la contraindicación quirúrgica por
riesgo quirúrgico excesivamente elevado, se hizo una
consulta telefónica al servicio de Oncología del hospital
de referencia (para asegurarse de que no era necesaria
una intervención específica desde el punto de vista de
Oncología Médica) y, posteriormente, de acuerdo con
las indicaciones de este servicio, se realizó interconsulta
telefónica a Cirugía General. Ahí se le citó de forma
preferente para completar el estudio, reevaluar el riesgo
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MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
quirúrgico e intervenir quirúrgicamente, siendo su juicio
diagnostico tras la intervención: Adenocarcinoma de
colon en ángulo esplénico (hemicolectomia) con metástasis ganglionares y hepáticas. Inmovilismo. Anemia de
enfermedades crónicas. Insuficiencia renal. Malnutrición
proteica y elevación de enzimas de colestasis.
DISCUSIÓN
Este caso pone de manifiesto el papel que puede jugar
el médico de familia en una situación relativamente
frecuente en Atención Primaria, como es la un paciente
de edad avanzada, con antecedentes de cardiopatía
valvular, que refiere pérdida de peso no justificada y
que en la exploración física presenta signos sugestivos
de una neoplasia digestiva.
Se plantearon los siguientes problemas:
- Decidir si avanzar o no en los procedimientos diagnósticos (molestos y con riesgos) necesarios para
llegar a un diagnóstico nosológico. La familia sólo
quería iniciar más estudios y tratamiento en caso
de que las probabilidades de beneficio fueran claramente mayores que los perjuicios (psicológicos
y de morbimortalidad quirúrgica)
- Valoración del riesgo quirúrgico ¿Éste contraindicaría por sí mismo una cirugía?
- Cómo informar a la paciente de la existencia de una
posible tumoración que requería realizar pruebas,
sin deteriorar su calidad de vida con la preocupación ante un posible cáncer. La familia, por su
parte, no quería que se le agobiara con excesivas
explicaciones.
- Qué pruebas realizar para completar el estudio
desde Atención Primaria.
- En qué momento realizar la derivación y a qué
especialidad ¿derivar a oncología, medicina interna
o cirugía?
El médico de familia tuvo que realizar un diagnóstico
lo más preciso posible sin alarmar a la paciente. Se le
informó sólo en la medida en que la paciente requería explicaciones, evitando tanto una conspiración de
silencio, como un exceso de información, y contando
con la familia como principal aliado. Se decidió realizar
una nueva analítica que incluía el antígeno carcinoembrionario y otros datos que darían información sobre el
grado de extensión tumoral.
Los resultados sugirieron que se trataba de un probable adenocarcinoma de colon sin signos analíticos o
ecográficos que claramente indicaran afectación ósea,
hepática o de otros tejidos.
El problema siguiente fue aclarar el papel que tendría
la cirugía en la paciente. Se explicó a la familia que la
26
Nº 3 VOL 9 FEBRERO 2008
cirugía en el cáncer de colon tiene un papel esencial
como procedimiento diagnóstico y terapéutico (tras la
cirugía se conocen datos como la extensión local y
las metástasis ganglionares); paliativo en estadios más
avanzados (prevención de obstrucción o hemorragia);
y que, además, está indicada incluso en determinados
casos en los que el tumor se acompaña de metástasis
únicas. Por otro lado, hay que tener en cuenta el posible papel de la cirugía laparoscópica que disminuye la
morbilidad postoperatoria, no encontrándose diferencias
significativas con respecto a las técnicas abiertas en
cuanto a supervivencia. (1)
Tras este paso se planteó el riesgo quirúrgico. Interesaba
valorar el riesgo en cirugía programada y en cirugía
urgente, pues la familia planteó la duda de si merecía
la pena una cirugía programada o si era mejor esperar a
que se produjera una complicación (obstrucción intestinal, perforación o hemorragia digestivas) para intervenir,
dados los inconvenientes de proponer a una paciente
oligosintomática y con una calidad de vida aceptable
en el momento del diagnóstico una cirugía programada. Para ello se consultó en el programa InfoRetriever
(http://www.infopoems.com) en su sección de “reglas
de predicción clínica” el riesgo quirúrgico. Los datos
eran variables. Según una de ellas el riesgo quirúrgico
era de entre el 44 y el 62,3 % de infarto de miocardio,
insuficiencia cardiaca congestiva o muerte en cirugía
programada, similar al de cirugía no programada (2).
Según otra el riesgo quirúrgico era de un 11 % (infarto
de miocardio, embolismo pulmonar, fibrilación ventricular, parada cardiorrespiratoria y bloqueo cardiaco
completo) (3). En cualquier caso no hubo un resultado
homogéneamente tan alto como para tener clara la
existencia de contraindicación quirúrgica absoluta.
La conclusión fue que el riesgo quirúrgico podría ser
aceptable frente a los posibles beneficios de la intervención y que, por tanto, merecía la pena iniciar una
interconsulta con Atención Especializada para completar
el estudio y reevaluar la indicación y posibilidad de
tratamiento quirúrgico. El médico de familia no tenía
claro si era necesario algún tipo de intervención oncológica previa (quimioterapia o radioterapia), por lo que
se contactó telefónicamente con el Servicio de Oncología del Hospital Puerta de Hierro, donde se informó
que el procedimiento más adecuado era realizar una
consulta con el Servicio de Cirugía del hospital. Así se
hizo. De nuevo se realizó una consulta telefónica con
este Servicio, donde se citó de forma preferente a la
paciente para completar el estudio con una colonoscopia (que confirmaría el diagnóstico), iniciar un estudio
preoperatorio, reevaluar el riesgo quirúrgico y decidir
acerca de la intervención.
Tras la cirugía y el diagnóstico postquirúrgico el Ser-
CASOS CLÍNICOS
vicio de Cirugía contactó con la Unidad de Cuidados
Paliativos del Hospital Puerta de Hierro. La familia
rechazó esta opción dado que prefería de momento
que la paciente fuera atendida por su médico y enfermera de familia habituales. La paciente preguntó
abiertamente cuánto le quedaba de vida, si bien en
ningún momento preguntó directamente acerca de la
enfermedad por la que había sido tratada. Con el fin
de aclarar esta duda se hizo una búsqueda en UpToDate (http://www.uptodate.com) encontrándose el
pronóstico a 5 años del 4% de supervivencia para un
estadio IV. Se realizó una búsqueda complementaria
en Medline (“Colonic Neoplasms”[MeSH] AND stage
AND IV) AND (prognos*[Title/Abstract] OR (first[Title/
Abstract] AND episode[Title/Abstract]) OR cohort[Title/
Abstract]) encontrándose un artículo en el que una
población de pacientes de características similares a
la nuestra presentaba una supervivencia media de 16
meses (4). No obstante, los datos se consideraron poco
consistentes debido a que el diseño del estudio no era
el óptimo para un estudio de supervivencia.
CONCLUSIÓN
El presente caso pone de manifiesto el papel clave que
PÉRDIDA DE PESO EN PACIENTE DE EDAD AVANZADA
puede y debería de tener el MF en el manejo de un
paciente con una enfermedad grave y de una prevalencia relativamente baja (comparada con otras como
la hipertensión arterial o la diabetes). El objetivo fundamental de su actuación fue preservar en la medida de
lo posible la calidad de vida de la paciente, contando
en todo momento con la opinión y la participación de la
familia en un contexto clínico de confianza mutua.
Esta situación requiere por parte del MF una capacidad
para asumir responsabilidades, habilidades en la comunicación y entrevista clínica (en contexto individual
y con varios familiares), capacidad para gestionar información encontrando con facilidad y rapidez evidencias
que le ayuden a tomar decisiones y habilidades para la
interconsulta (en este caso ha sido determinante la realización de un contacto telefónico directo con médicos
de los servicios de oncología y de cirugía).
Los recursos materiales más importantes para poder
llevar a cabo todo esto fueron principalmente dos: el
tiempo (para poder aceptar con serenidad la responsabilidad de orientar el problema, para la entrevista, para
conectar con especialistas del hospital) e información
bibliográfica basada en datos, actualizada, fiable y de
acceso fácil y rápido.
BIBLIOGRAFÍA
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2.
3.
4.
Ott M.J, EN Pierie J-P. Surgical mangement of primary colon cancer. En: UpToDate, Rose, BD (Ed), UpToDate, Wellesley, MA, 2004
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31
CASOS CLÍNICOS
2.- POLIMIALGIA REUMÁTICA
Peribáñez Vaillo E.
Residente 3º MFyC. Centro de Salud Las Águilas.Área 7. Madrid.
En Atención Primaria es muy frecuente que acudan
pacientes refiriendo dolores generalizados sin localización precisa, siendo mucho más frecuente entre la
población anciana. La causa más frecuente del dolor
crónico es la patología músculo-esquelética, y esta lleva
a un alto consumo de analgésicos, por todo esto es muy
importante diagnosticar enfermedades que cursan con
dolor crónico y tiene un tratamiento especifico ya que
así se evitaría múltiples visitas y el abuso de analgésicos
por parte del paciente.
CASO CLÍNICO
Mujer de 76 años sin antecedentes familiares ni personales de interés, acude a consulta por dolores en cintura
escapular, cintura pélvica y región lumbar sobretodo
al levantarse de una silla, subir escaleras, y al realizar
actos de higiene (lavarse, peinarse…) La exploración
física es normal. Se indica paracetamol. Cinco días más
tarde acude con la misma sintomatología sin mejoría
alguna, de nuevo la exploración física es normal, se
solicita analítica y se le indica continuar con paracetamol
hasta tener los resultados de la analítica.
Analítica: normal excepto colesterol de 227, VSG de 86,
PCR de 53. Ante la sospecha diagnóstica de polimialgia
reumática. Se pautan corticoides, 30 mg/día en pauta
descendiente y se cita en 15 días para ver evolución.
A los 15 días la paciente refiere encontrarse muy bien,
sobre todo por las tardes. Días después, coincidiendo
con una dosis de prednisona por debajo de 2´5 g/día la
paciente acude de nuevo por aparición de dolor. Mantenemos a la paciente con una dosis de prednisona de
2´5mg/día durante dos meses con visitas intercaladas
para ver evolución, la paciente permaneció asintomática
todo este tiempo, por lo que se decide suspender la
dosis. A los 7 días la paciente acude con intenso dolor
en cintura escapular muy invalidante acompañado de
un intenso mal estar. Se solicita analítica y se pauta
prednisona a la dosis de 5mg diarios. Cuando la paciente acude al resultado de la analítica se encuentra
asintomática, analítica: normal excepto VSG: 73.
32
El planteamiento con esta paciente es control de los
síntomas, descender paulatinamente la dosis de corticoides, intentando evitar las recaída, hasta conseguir
que este asintomática sin tratamiento..
DISCUSIÓN
La polimialgia reumática es una enfermedad fácilmente
abordable por el médico de atención primaria, debido
a que no se necesita de numerosas pruebas para su
diagnóstico, la respuesta al tratamiento es muy buena
y el posterior seguimiento es posible en este ámbito.
La polimialgia reumática es una enfermedad del aparato locomotor, que cursa con dolor y rigidez en las
regiones musculares de la cintura escapular y pélvica,
fundamentalmente y con menos frecuencia en el cuello
y zona lumbar.
ETIOLOGÍA
Se desconoce la causa. Su aparición en personas mayores hace pensar en algún factor asociado a la edad,
existen factores genéticos, fallos en el sistema inmunológico y posible agregación familiar.
EPIDEMIOLOGÍA
Es más frecuente en mayores de 50 años, de raza blanca y mujeres. Esta enfermedad puede presentarse de
forma independiente, junto con o preceder a la arteritis
de células gigantes(1). La prevalencia es de 1’3-5% en
mayores de 65 años y la incidencia es de 50-77/100000
habitantes año(2).
CLÍNICA
Cursa con dolor de tipo inflamatorio, acompañado de
rigidez muscular de la cintura escapular y pélvica tras
periodos de reposo. Se puede acompañar de síntomas
constitucionales, fiebre, fatiga, síntomas depresivos,
debido a la incapacidad de realizar tareas cotidianas
(peinarse, lavarse, subir escaleras, levantarse de una
CASOS CLÍNICOS
POLIMIALGIA REUMÁTICA
silla....) Existe un estudio en el que se encontraron
diferencias de los síntomas entre hombres y mujeres
siendo más intensos y mas frecuentes los síntomas
constitucionales, afectación hepática y fiebre en las
mujeres, debido, probablemente, a una mayor respuesta
inflamatoria en estas últimas(4).
EXPLORACIÓN
FÍSICA Y PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS
La exploración física puede resultar negativa en muchos casos, en otros casos existe dolor a la palpación
y movilización activa de los grupos musculares afectados, no existiendo dolor a la movilización pasiva de los
mismos. Respecto a la analítica el dato más característico, que no diagnóstico, es la elevación de la VSG
y menos frecuente la elevación de Proteína C, anemia
normocítica normocroma, alteración de las pruebas
hepáticas sobretodo la fosfatasa alcalina y elevación
de la interleukina 1 y 6.
DIAGNÓSTICO
No existe prueba definitiva. Para el diagnóstico nos
hemos de basar en la aparición de un conjunto de
signos y síntomas que afecten al menos a dos de estas tres regiones musculares: región cervical, cintura
escapular y cintura pélvica, en una persona mayor de
50 años, con elevación de la VSG y buena respuesta al
tratamiento(1). El diagnostico diferencial se debe hacer
con distintas entidades dependiendo de el valor de la
VSG (tablas 1 y 2).
TABLA 2
VSG NORMAL
Osteoartritis, hipotiroidismo,
fibromialgia,
depresión en el anciano, parkinsonismo
Polimialgia reumática: varones
jóvenes,
tratamiento previo con con
Aines, menor
intensidad de la inflamación.
TRATAMIENTO
El tratamiento son los corticoides, con dosis entre 10-20
mg/día, la respuesta es muy buena y en muy poco
tiempo, incluso 24-48 horas, cuando desaparecen los
síntomas se debe ir descendiendo la dosis hasta alcanzar la mínima dosis que controle los síntomas. Ante la
aparición de una recaída se puede intentar el control
de los síntomas con diclofenaco o indometacina, sino
hay respuesta se debe aumentar la dosis de corticoides. El descenso de la VSG es un dato de control de
la respuesta al tratamiento ya que desciende de forma
paralela a la inflamación. Existen algunos casos en
los que no hay respuesta a la terapia corticoidea, para
estos pacientes, hay algunos trabajos de investigación
que proponen tratamiento con infliximab con éxito en
algunas ocasiones(3).
TABLA 1 Diagnostico diferencial:
VSG ELEVADA
Enfermedades reumáticas:
Arteritis de células Gigantes.
Artritis reumatoide seronegativa, síndrome
RS3-PE.
Neoplasias: neuropatía carcinomatosa, mieloma múltiple,
Neoplasia oculta.
Enfermedades sistémicas: miopatía tirotóxica, tbc oculta
BIBLIOGRAFÍA
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4.
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33
CASOS CLÍNICOS
3.- NEURITIS ÓPTICA RETROBULBAR:
A PROPÓSITO DE UN CASO
Bermejo Fernández F.*, Ballell Trinidad O.**, Gago Esteban L*.
* Médico de familia, ** Residente de MFyC C.S. Torrelodones. Área 6 Madrid.
INTRODUCCIÓN
La neuritis óptica es la neuropatía óptica aguda más
común en adultos jóvenes(1). La mayoría de los casos
son ideopáticos o están asociados a esclerosis múltiple(1).
Se acompaña de dolor y pérdida de visión, con posterior
recuperación, como regla, en unos dos meses.
Aproximadamente el 40-70% de los pacientes con neuritis óptica desarrollará clínica de esclerosis múltiple
en el futuro. El resto de los casos han de considerarse
como formas localizadas de enfermedad desmielinizante
inflamatoria ideopática(2).
Es de vital importancia la sospecha diagnóstica por parte
del médico de familia, con la inmediata derivación al
servicio de oftalmología, para el diagnóstico precoz y
valoración de la agudeza visual, y al servicio de neurología, para descartar una esclerosis múltiple.
CASO CLINICO
Mujer de 47 años de edad que demanda asistencia
urgente en nuestro centro de salud por visión borrosa
en ojo izquierdo de horas de evolución.
Como antecedentes personales, refiere ser fumadora
de 10-15 cigarrillos/día, no encontrándose bajo ningún
tratamiento en el momento actual. No presenta antecedentes familiares de interés.
En la exploración física presenta una tensión arterial de
125/80, buen estado general; consciente y orientada;
Glasgow de 15/15, con pares craneales conservados. No
se objetiva dismetría ni disartria. Auscultación cardiaca
rítmica y sin soplos. Auscultación pulmonar dentro de la
normalidad. Abdomen depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni organomegalias. En extremidades
la fuerza y sensibilidad están conservadas, presentando reflejo cutáneo-plantar flexor de forma bilateral. Se
realiza fondo de ojo, observándose en el izquierdo una
elevación de los bordes del disco óptico.
Con la sospecha de neuritis óptica, se deriva a la paciente, con carácter urgente, al servicio de oftalmología
del hospital de referencia.
34
La exploración oftalmológica realizada por oftalmólogo
aporta los siguientes datos: agudeza visual ojo derecho
0,8 y del ojo izquierdo de 0,5; presión intraocular de 16
mmHg en ambos ojos; fondo de ojo derecho normal;
elevación de los bordes del disco óptico en fondo de
ojo izquierdo; AFG con hiperfluorescencia en el ojo
izquierdo.
Exploraciones complementarias: Analítica de sangre:
leucocitos: 5700/mm3; hemoglobina 12,7 g/dl; hematocrito: 40,1%, volumen corpuscular medio: 85mm/h;
plaquetas 248.000/mm3; glucosa: 87mg/dl; ácido úrico:
6,5mg/dl; urea: 38mmol/l; creatinina: 0,9mg/dl; ALT:
17U/I; AST: 22U/I; GGT: 12U/I; bilirrubina total: 1,3;
colesterol HDL: 47mg/dl; colesterol LDL: 152mg/dl; y
triglicéridos: 107mg/dl, fosfatasa alcalina: 52U/I; potasio:
4,1mmol/l; sodio: 143mmol/l. Anticuerpos antifosfolípido
Ig G e Ig M: negativos; ANA negativo; c-ANCA negativo;
p-ANCA negativo. Orina sin hallazgos patológicos. Radiografía de tórax sin hallazgos de interés. En electrocardiograma ritmo sinusal a 80 lpm. En la RMN aparecen
lesiones compatibles con enfermedad desmielinizante
con afectación fundamentalmente en hemisferio cerebral derecho y con dudosa afectación en el hemisferio
cerebeloso del mismo lado. En el líquido cefalorraquídeo
se observa: pleocitosis ligeramente linfocitaria; citología tumoral negativa; no existen bandas oligoclonales.
Se realiza también estudio electrofisiológico: potencial
evocado somatosensorial en nervios tibiales posteriores
(latencias alargadas para el potencial izquierdo en límites
patológicos, siendo normales en el lado derecho); Potencial evocado acústico (sin alteraciones); Potenciales
evocados visuales (retraso bilateral de las latencias de las
ondas P100, con mayor afectación de la latencia de la
onda P100 izquierda); Electromiograma (características
miopáticas a nivel de la musculatura proximal de intensidad leve-moderada); Electroneurograma (estudio de
conducción motora y sensitiva en los troncos nerviosos
estimulados normal).
Se diagnostica a la paciente de neuritis óptica retrobulbar, comenzando el tratamiento con megadosis
de corticoides intravenosos. Se aprecia una mejoría
CASOS CLÍNICOS
significativa de la clínica, con recuperación de la agudeza visual y del resto de las alteraciones visuales en
aproximadamente ocho semanas.
DISCUSIÓN
La neuritis óptica es una afectación inflamatoria del disco
óptico que acontece principalmente en adultos jóvenes.
Su etiología es amplia. Abarca neuritis óptica ideopática (la más frecuente), enfermedades desmielinizantes
como la esclerosis múltiple (segunda en frecuencia),
infecciones víricas de la infancia, infecciones víricas y
postvíricas del adulto (mononucleosis infecciosa, herpes zoster)(3)... Todo ello justifica que esta entidad sea
motivo de interés tanto para oftalmólogos, neurólogos
como para médicos de atención primaria(1).
El significado de la neuritis óptica como síntoma de
presentación de la esclerosis múltiple, ha sido objeto
de numerosos estudios. Puede ser el primero e incluso
único signo precursor de dicha enfermedad. El examen
del fondo de ojo suele ser normal en el inicio, encontrándose edema de papila sólo en el 10% de los casos. Es
imposible determinar si la neuritis óptica aislada predice
el desarrollo posterior de la esclerosis múltiple, ya que
no todos la cursarán. Entre el 34 y 80% desarrollarán
esclerosis múltiple, con mayor frecuencia si se presenta
de forma bilateral. Las pruebas complementarias de
la esclerosis múltiple como las bandas oligoclonares,
estudio del líquido cefalorraquídeo, potenciales evocados, estudio inmunológico, están alterados en el 80%
de los casos(4). La prueba diagnóstica de imagen más
importante es la RMN.
El tratamiento de esta patología ha sufrido un cambio
importante tras la publicación en septiembre del 2000,
de los resultados del estudio CHAMPS (controlled highrisk abonex multiple sclerosis prevencion study) .Se
trata de un estudio randomizado , a doble ciego, el cual
valora el papel del interferón B-1a en el primer brote
de desmielinización incluyendo neuritis óptica, mielitis
NEURITIS OPTICA RETROBULBAR: PROPÓSITO DE UN CASO
transversa, síndrome cerebeloso o del tallo central(1).
Dentro de las conclusiones observadas se objetivó que
la probabilidad acumulada de desarrollar esclerosis
múltiple era significativamente menor en los pacientes
tratados con interferon B-1a(35% vs 50%). Además,
el interferón reducía el volumen y número de lesiones
cerebrales, disminuyendo también la tasa de crecimiento
y de captación de gadolinio a los 18 meses(1). El CHAMPS
demostró que el tratamiento con inyecciones semanales de interferón B-1a, vía intramuscular en un primer
brote de desmielinización era claramente beneficioso
en pacientes cuya RMN evidenciaba lesiones subclínicas desmielinizantes y por lo tanto elevado riesgo de
evolución a esclerosis múltiple(1,5). Para el clínico las
conclusiones del CHAMPS tienen una relevancia significativa. Es obligado la realización de una RMN ante
un paciente con un primer brote de neuritis óptica ya
que además del valor predictivo de cara al desarrollo
de la esclerosis múltiple, puede hacer aconsejable el
uso de interferón B-1a, si aparecen lesiones cerebrales
características(1).
Para poder realizar el diagnóstico de esclerosis múltiple
clínicamente definida es imprescindible que exista diseminación de las lesiones en el tiempo y en el espacio(6).
Los pacientes que tienen un síndrome neurológico aislado indicativo de enfermedad desmielinizante ( neuritis
óptica, síndrome del tronco o mielitis transversa) no
tienen por definición una esclerosis múltiple clínicamente definida pero tienen un alto riesgo de desarrollarla(6).
El riesgo de progresión de neuritis óptica a esclerosis
múltiple ha sido evaluado en un estudio en nuestro
país, hayando lesiones desmielinizantes en el 40% de
los pacientes con neuritis óptica y una progresión de
conversión a esclerosis múltiple clínicamente definida
del 14% después de un intervalo medio de seguimiento
de 29 meses(6).
Es fundamental el elevado índice de sospecha del médico de familia que ante un cuadro de posible neuritis
óptica remitirá de forma urgente el paciente al oftalmólogo y después de la realización del diagnóstico por
este, al servicio de neurología para descartar una posible
enfermedad desmielinizante.
BIBLIOGRAFÍA
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6-
35
CASOS CLÍNICOS
4.- NEOPLASIA TESTICULAR:
A PROPÓSITO DE UN CASO.
Ballell Trinidad O.**, Gómez Pascual B.**, Corral González-Baylín A.**, Bermejo Fernández F.*.
*Médico de familia, ** Residente de MF y C. C.S. Torrelodones. Área 6 Madrid.
INTRODUCCIÓN
CASO CLÍNICO
La neoplasia testicular, es la forma sólida maligna más
frecuente entre los 15 y 30 años de edad(1,6), aunque
constituye únicamente el 1% de las neoplasias malignas
en el varón(1).
En el 95% de los casos, se trata de tumores de células
germinales, los cuales se dividen a su vez en seminomatosos y no seminomatosos.
Suele manifestarse como una molestia o el hallazgo
casual de una masa a nivel testicular(3,9).
La clínica, la exploración física, la eco escrotal y los
marcadores tumorales(AFP, B-HCG, LDH) son fundamentales para el diagnóstico de dicha entidad.
El pronóstico es muy bueno, convirtiéndose en una de las
neoplasias sólidas con mayor tasa de curación(2,11).
Por todo ello, es fundamental el diagnóstico precoz del
médico de AP, que dispone de los medios necesarios
para el mismo.
Varón de 38 años con antecedentes personales de neumonía y fumador de 10 cigarrillos al día. No presenta
antecedentes familiares de interés.
Acude a la consulta por presentar molestia en el testículo
izquierdo desde hace 20 días, de carácter intermitente,
que ha ido aumentando en frecuencia. No refiere otra
sintomatología acompañante.
A la exploración física presenta un buen estado general; bien hidratado, perfundido y coloreado; eupneico;
TA:130/80; frecuencia cardiaca de 83 lpm. No presenta
adenopatías cervicales, axilares ni inguinales. Auscultación cardiaca rítmica y sin soplos. A la auscultación
pulmonar presenta murmullo vesicular conservado.
Abdomen depresible, no doloroso a la palpación, sin
masas ni megalias. A nivel de las extremidades los
pulsos están conservados al igual que el tono, la movilidad, la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos. En
la región escrotal el teste derecho es normal. El teste
TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES
SEMINOMATOSOS
NO SEMINOMATOSOS
SEMINOMA
CARCINOMA
EMBRIONARIO
CORIOCARCINOMA
TUMORES DEL
SACO VITELINO
TERATOMA
Constituyen el 50%
Constituyen el
2%
Tipo más agresivo
Más frecuente
en niños
Tanto niños como
adultos
Edad de presentación:
40 años
Edad de
presentación:
30 años
Niveles altos de
B-HCG
Aumento de AFP
AFP y B-HCG suelen ser normales
Los marcadores suelen ser
normales
B-HCG suele
estar aumentada. AFP normal
Quimiosensible
Quimiosensible
Quimiosensible
Radiosensible
Quimiosensible
OTROS
TUMORES DE CÉLULAS ESTROMALES
TUMOR DE LEYDIG
36
TUMOR DE SERTOLI
CASOS CLÍNICOS
izquierdo presenta una masa de aproximadamente 2
cm de diámetro en polo superior, de consistencia dura,
superficie irregular, no móvil, trasluminiscencia negativa
y doloroso a la palpación.
Exploraciones complementarias: Analítica de sangre:
leucocitos 5.300/mm3; hemoglobina 14,1 g/dl; hematocrito 41,7%; volumen corpuscular medio 86mm/h;
plaqetas 273.000/mm3; glucosa 89 mg/dl; ácido úrico
6.2 mg/dl; urea 40 mmol/l; creatinina 0.9 mg/dl; ALT
20U/I; AST 24U/I; GGT 13U/I; bilirrubina total 1.3 mg/
dl, colesterol total 245 mg/dl; triglicéridos 184 mg/dl;
fosfatasa alcalina 71 U/I; potasio 4mmol/l; sodio 136
mmol/l. Orina sin hallazgos de interés. Marcadores tumorales: AFP 1,2 mIU/ml; B-HCG: 3,1 mIU/ml. Eco
escrotal: masa sólida intratesticular izda de 2,5 cm de
diámetro compatible con neoplasia testicular.
Con el diagnóstico de presunción de neoplasia testicular,
se remite al paciente al servicio de urología del hospital
de referencia de forma urgente, donde se completa el
estudio y se procede a la programación de la cirugía,
realizándosele posteriormente, orquiectomía radical
izquierda. La anatomía patológica de la muestra corresponde a seminoma. Actualmente se encuentra en
tratamiento con radioterapia.
DISCUSIÓN
La consulta de patología a nivel testicular es frecuente
en atención primaria, siendo importante una buena
anamnesis y exploración física, como primer paso para
la diferenciación entre procesos benignos y malignos.
Así, en el diagnóstico diferencial incluiremos procesos
infecciosos como epididimitis y/o orquiepididimitis que
responderán a tratamiento antibiótico; torsión testicular,
en caso que se manifieste como dolor escrotal agudo
y otros procesos benignos como varicocele, hidrocele,
hernia, hematoma...
La incidencia de cáncer testicular ha incrementado en
los últimos 40 años(5,6) sin que hayan sido esclarecidos
los factores responsables. Sin embargo, si se conocen
una serie de factores de riesgo que favorecen el desarrollo de dicha enfermedad, tales como la criptorquidia(4,8),
historia de neoplasia testicular previa(7), antecedentes
familiares(7), condiciones premalignas como carcinoma
testicular intraepitelial(7) y otros (microlitiasis testicular(4),
síndromes androgénicos...).
La forma de presentación habitual es como una masa
o una molestia a nivel testicular(3,9), siendo más raro el
dolor escrotal agudo. La presencia de manifestaciones
extratesticulares acompañantes ponen en evidencia la
presencia de metástasis. Para el diagnóstico, junto con
la clínica y la exploración física, son fundamentales la
ecografía escrotal(10) y los marcadores tumorales (AFP y
B-HCG), siendo estos últimos lo suficiente sensibles y específicos como para diagnosticar una neoplasia testicular
NEOPLASTIA TESTICULAR: A PROPÓSITO DE UN CASO
en ausencia del resultado de la anatomía patológica.
Los marcadores tumorales son útiles también para el
seguimiento de la enfermedad(4), de tal modo que la
normalización de los mismos tras el correcto tratamiento
indica curación, mientras que su persistencia apunta a
la recidiva de la enfermedad. Para esto hay que tener
encuentra la vida media de ambos marcadores, siendo
de la AFP de 4-5 días y de la B-HCG de 18-36 horas. El
diagnóstico de extensión se completa con estudios de
imagen como el TC toraco-abdomino-pélvico(3).
El diagnóstico definitivo nos lo dará la anatomía patológica de la muestra.
En la siguiente tabla se exponen los principales tipos
histológicos de tumores testiculares y sus características
más importantes:
En cuanto al tratamiento, a todo paciente con sospecha de neoplasia testicular, se le realizará orquiectomía
radical. En función del tipo histológico y estadio(4), al
tratamiento anterior se asociará:
1. Seminomas(2,5):
- Estadio I: Radioterapia + vigilancia y/o linfadenectomía retroperitoneal.
- Estadio II: Radioterapia + linfadenectomía retroperitoneal.
- Avanzados: Radioterapia + linfadenectomía retroperitoneal + quimioterapia.
2. No seminomatosos(2):
- Estadio I: Vigilancia y/o linfadenectomía retroperitoneal.
- Estadio II: Linfadenectomía retroperitoneal + vigilancia y/o quimioterapia.
- Avanzados: Linfadenectomía retroperitoneal + quimioterapia.
El pronóstico de estos pacientes es muy bueno, curándose más del 90% de los casos(2,11). Además, desde
la introducción de la quimioterapia con cisplatino, se
curan aproximadamente un 70%-80% de los pacientes
con metástasis(2).
El médico de atención primaria dispone de las herramientas suficientes para el diagnóstico precoz de presunción de la neoplasia testicular, el cual debe llevarse
acabo con la mayor celeridad posible y en colaboración
con especializada, quien finalizará el estudio, llegando
al diagnóstico definitivo y aplicará el tratamiento adecuado en cada caso. Todo esto contribuirá a un mejor
pronóstico de la enfermedad.
37
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nº 3 VOL 9 FEBRERO 2008
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CASOS CLÍNICOS
5.- ¿TRATAMOS CON CARBAMACEPINA EL
SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS?.
A PROPÓSITO DE UN CASO.
Gainza Miranda, D*, Hueso Quesada, M. R**, Fernández Soriano V***.
*Médico residente de 3er año Medicina Familia y Comunitaria. C.S. Torito Área 1 Madrid
**Médico especialista en Medicina de Familia y Comunitaria. C.S. Torito Área 1 Madrid
***Médico residente de 3er año medicina de Familia y Comunitaria. C.S. Ibiza. Área 1 Madrid.
INTRODUCCIÓN
El síndrome de las piernas inquietas (SPI), es un problema de salud muy prevalente, se calcula que alrededor
del 5,5% de la población lo padece(1). Se caracteriza
por trastornos sensoriales y motores de las extremidades
inferiores que aparecen principalmente en reposo(2).
Estas alteraciones las refieren como sensaciones desagradables e incluso dolorosas que se producen cuando
el paciente esta iniciando el sueño y desaparecen con
la movilización de las piernas.
En el caso que se presenta, ante la sospecha clínica se inició un tratamiento con carbamacepina con
buena respuesta y una recidiva al año de tratamiento
que volvió a responder a carbamacepina de manera
satisfactoria.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Varón de 61 años con antecedentes personales de reflujo
gastroesofágico, rinitis y asma bronquial, sensibilidad
a ácaros de almacén y cucaracha, urticaria crónica
idiopática y poliposis nasal, no fumador ni bebedor,
sin tratamiento habitual y sin antecedentes familiares
de interés.
Acude a consulta por una desagradable sensación de
hormigueo en miembros inferiores en el momento de
conciliar el sueño de varios meses de evolución y que
le obligan a levantarse de la cama para que cese el
cuadro y reaparece al intentar dormir de nuevo. Esto
le ocasiona un importante insomnio que interfiere en
el desarrollo de su vida normal.
Se le realiza una exploración física completa sin alteraciones significativas y se le pauta tratamiento con
benzodiazepinas.
El paciente acude tras una semana de tratamiento por-
que no cede la sintomatología; con la sospecha clínica
de SPI se solicita una analítica general con determinación de hemograma, ferritina, hierro, ácido fólico y
vitamina B12, función renal y glucemia, TSH y T4, y
una Rx de columna lumbar. Se sustituye el tratamiento
de benzodiacepinas por carbamacepina 200mg/8h
pendiente de resultados de estudio y se cita al paciente
en un mes.
En la radiografía lumbar se observó una espondilolisteis
L4-L5 que no justificaba la clínica del paciente. En la
analítica se obtuvo una formula normal, ferritina: 180,
creatinina: 1,21, urea: 41md/dl, ácido fólico: 7mg/l, TSH:
0,89, vitamina B12: 525, mg y resto de marcadores
también dentro de la normalidad, descartándose causas
secundarias de SPI. Se mantuvo tratamiento otros tres
meses y se volvió a ver al paciente tras este periodo. Al
continuar sin clínica se decide ir disminuyendo progresivamente la dosis de carbamacepina a 200mg/12h y tras
2 meses a 200mg al día. Después de 8 meses desde el
inicio del tratamiento se decide suspender.
Tras un año de observación el paciente vuelve a consultar por la misma sintomatología, repitiéndose la analítica
sin encontrar alteraciones y se reinstauró el tratamiento
con carbamacepina a 200mg /8h, volviendo a responder
favorablemente. Se mantuvo durante otros 3 meses el
tratamiento y se suspendió progresivamente manteniéndose asintomático en la actualidad.
DISCUSIÓN
El SPI puede ser primario, que en la mayoría de las
ocasiones es idiopático, aunque se ha descrito una
forma autosómica dominante(3) o también puede ser
secundario a diversos trastornos médicos recogidos
en la tabla 1 y de los que hay que tratar su causa subyacente para que el tratamiento a largo plazo del SPI
secundario tenga un mínimo de eficacia.
El diagnostico del SPI esta basado en unos criterios
39
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
diagnósticos del International Restless Leg Syndrome
Study Group. Básicamente se debe pensar en este
síndrome cuando un paciente refiere calambres o sensaciones desagradables en las piernas, que le obligan a
moverlas para aliviar la sintomatología temporalmente,
que se le presenta en reposo, sobre todo a última hora
de la tarde y por la noche, y cuya exploración física
es anodina.
Las pruebas complementarias nos permiten descartar
formas secundarias de SPI. Entre estas se deben realizar un hemograma, VSG, urea, creatinina, glucemia,
factor reumatoide, hierro, hormonas tiroideas, ac fólico
y vitamina B12; así como las pruebas diagnosticas que
sean necesarias para descartar causas de neuropatía y
radiculopatía ( electromiografia, estudios de conducción
de velocidad nerviosa, radiografias...) ó artritis reumatoide(5).
El diagnostico diferencial se debe realizar con otras
patologías como síndromes dolorosos de las piernas,
otros trastornos del sueño, movimiento periódico de las
piernas durante el sueño con el que se asocia también
en ocasiones el SPI peor también el parkinson o la
narcolepsia (se recomienda realizar estudio del sueño
si caben dudas diagnosticas), rampas nocturnas, y
acatisia de los neurolépticos(4).
Una vez diagnosticado el tratamiento debe basarse en
dos pilares:
1. Medidas de higiene en los hábitos de vida: abandono de sustancias como tabaco, alcohol, cafeína y
otros excitantes; ejercicio físico vigoroso incluyendo
la actividad sexual puede ser perjudicial si se realiza1-2 horas antes de acostarse, baños de agua
caliente y fría parece que pueden ser beneficiosos,
y se están evaluando técnicas como masajes, acupuntura, terapia cognitivo conductual.
2. Tratamiento farmacológico: En caso de SPI en los
que las medidas anteriores no han sido efectivas
se deben evaluar teniendo en cuenta la relación
riesgo beneficio de cada medicación y que esta
resumida en la tabla 2. En general para casos
leves se prefiere emplear hipnóticos (el clonacepam es el más estudiado) en pacientes jóvenes
o levodopa-carbidopa a dosis bajas en pacientes
ancianos. Para casos moderados-severos en los
que el paciente se ve obligado a levantarse de la
cama y andar se desaconsejan los hipnóticos por
el riesgo de caídas, y dosis mayores de levodopacarbidopa se ven asociados a empeoramiento de
Tabla 1: Trastornos asociados a síndrome de piernas inquietas(8) .
-Alcoholismo.
-Amiloidosis.
NEUROPATÍA PERIFÉRICA (ó -Artritis reumatoidea.
polineuropatía)
-Déficit de Vitamina B12.
-Diabetes Mellitus.
-Gammapatía monoclonal de significación indeterminada.
-Insuficiencia renal
METABÓLICOS
-Déficit de folato.
-Déficit de hierro.
- Déficit de magnesio.
-Déficit de vitamina B12.
-Hipotiroidismo ó hipertiroidismo
CIRCULATORIOS
-Insuficiencia venosa crónica.
-Microémbolos de colesterol.
-Telangiectasia.
-Venas varicosas
MEDICACIONES
OTROS PROCESOS
40
-Antagonistas de la histamina-2.
-Anticonvulsivos
-Antidepresivos (paroxetina, especialmente)
-Betabloqueantes.
-Cafeína.
-Litio
-Neurolépticos.
-Cirugía gástrica
-Embarazo
-EPOC.
-Fibromialgia
-Porfiria intermitente aguda.
-Tabaquismo.
Nº 3 VOL 9 FEBRERO 2008
CASOS CLÍNICOS
¿TRATAMOS CON CARBAMACEPINA EL SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS?
Tabla 2: Tratamiento del SPI
FAMILIA
FÁRMACO
DOSIS
Inicial 100+25mg/24h
INDICACIONES
Leve
AGONISTAS
DOPAMINÉRGICOS
l-dopa+carbidopa
RECEPTORES DE
DOPAMINA
Pergolida
Ropinirol
Pramipexol
0.05-1mg /12h
0.25-3mg/8h
0.125-1mg/8h
MODERADO
OPIÁCEOS
Oxicodona
Codeína
Tramadol
5-10mg/6h
15-30mg/6h
50mg/6h
SEVERO
BENZODIACEPINAS
Clonacepam
0.5-2mg
MODERADO
OTROS
Gabapentina
Carbamacepina
Sulfato ferroso y
Vitamina C
100-800mg/8h
200mg/8h-24h
325mg+200mg al día
MODERADO-SEVERO (neuropatía)
FERRITINIA < 45-50 mcg/l
Máxima: 200+50mg/24h
los síntomas y efectos secundarios. En estos casos
se recomienda la utilización de fármacos como la
pergolida, aunque con el tiempo también empeora los síntomas, el ropirinol o el pramipexol. . En
caso de mala evolución se puede intentar con la
administración de opiáceos a bajas dosis como la
oxicodona. En casos en los que se asocia síntomas
de neuropatía se ha empleado la gabapentina en
monoterapia o asociada a otros tratamientos. En
este grupo la carbamacepina es otro de los fármacos que se pueden emplear en el tratamiento del
SPI y se encuentran numerosos ensayos a doble
ciego respecto a placebo en los que se demuestra
su eficacia frente a este último. Así, Telstad W et
al(6), realizaron un estudio a doble ciego donde se
incluyeron 174 pacientes con SPI de los que 84
fueron tratados con carbamacepina y 80 con placebo, donde la carbamacepina fue significativamente
más efectivo que placebo. También Iglesias Rodal,
M(6) cita en una revisión de piernas inquietas otro
Moderado
ensayo a doble ciego con 184 pacientes en lo que
se volvió a demostrar la carbamacepina más eficaz
frente a placebo de manera estadísticamente significativa. además existen otros pequeños estudios
que arrojan resultados similares(7,8).
En el caso expuesto se decidió iniciar el tratamiento con una benzodiacepina que al no resultar eficaz
se decidió iniciar tratamiento con la carbamacepina
obteniéndose una rápida respuesta, que se volvió a
repetir en una recaída posterior, manteniéndose en la
actualidad asintomático.
Así pues la carbamacepina aunque se trata de un medicamento que necesita una vigilancia estrecha del
hemograma y los niveles plasmáticos, parece una alternativa en el tratamiento del síndrome de piernas
inquietas que puede resultar eficaz y avalado por la
literatura científica.
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41
REVISIÓN TERAPEÚTICA
INCRETINAS: UN CAMINO NUEVO, PERO
INCIERTO.
Llanes de Torres R*., Iglesias González R**.
*EAP V. de la Cañada. Área 6. Madrid.
**EAP Laín Entralgo (Alcorcón). Área 8. Madrid. Grupo de Estudio para la Diabetes en Atención Primaria
(GEDAPS).
Médicos de Familia. GdT de Diabetes de la SoMaMFYC
Aunque hace cuarenta y tres años(1,2) que se describió
el denominado “efecto incretina” gastrointestinal, y cuarenta(1) que se conoció la alteración de este efecto en
los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, no fue hasta
1986 cuando se detalló su implicación en la fisiopatología de la enfermedad(4) y sólo recientemente se ha
empezado a disponer en algunos países de fármacos
que remedan el papel fisiológico de las incretinas(2),
como es el exenatide. A fecha de hoy -noviembre de
2007- aún no está comercializado ninguno de ellos en
España, pero es inminente la aparición en las farmacias
de sitagliptina, cuya publicidad ya estamos recibiendo.
¿Cuál es el mecanismo de acción de esta nueva familia
de antidiabéticos? ¿Cuál puede ser el lugar que ocupen en la terapéutica? En este artículo intentaremos
responder a estas cuestiones.
FISIOPATOLOGÍA DE LAS
INCRETINAS
En el islote pancreático de un individuo normal hay un
equilibrio entre la producción de insulina y de glucagón
capaz de regular adecuadamente la homeostasis glucídica. En el individuo con diabetes tipo 2, sin embargo,
se produce un descenso de la producción de insulina
junto con un aumento de la producción de glucagón,
por lo que aumenta la producción hepática de glucosa. Esta reducción del cociente insulina/glucagón fue
identificada, como decíamos, hace décadas por Roger
Unger. Y su patogénesis fue detallada en los años 80,
en los que se acuña el término de “efecto incretina”
gastrointestinal, por el cual, en individuos normales
se obtenía una respuesta diferente en los niveles de
insulinemia tras la administración de glucosa según
dicha administración fuese oral o intravenosa, a pesar
de que los niveles de glucemia obtenidos fuesen similares. Asimismo, se observó que en los diabéticos tipo
2 se obtenían valores muy inferiores y con respuesta
más tardía en la curva de insulinemia cuando la glucosa
se administraba por vía oral, y valores más manteni-
42
dos en el tiempo cuando la vía de administración era
intravenosa. En estos sujetos, en consecuencia, las
curvas de glucemia presentaban valores más elevados
y persistentes. Finalmente, se identificaron la hormonas
peptídicas que median este efecto en los humanos: el
glucagon-like peptide 1 (GLP-1) y el gastric inhibitory
polypeptide (GIP), más tarde conocido como glucosedependent insulinotropic peptide.
El GLP-1 y el GIP son sintetizados y secretados por
el intestino tras la ingesta. El GLP-1 se libera en las
células L del ileon y el GIP en las células K del yeyuno.
Las funciones del GLP-1 en los islotes pancreáticos
son estimular la secreción de insulina y de somatostatina, e inhibir la secreción de glucagón. Esto parece
suponer un importante mecanismo en la regulación
de la glucemia posprandial: por un lado, se retrasa el
vaciamiento gástrico y la absorción digestiva de glucosa
y por otro -probablemente por un mecanismo central-,
se reduce la ingesta calórica y se induce saciedad. El
GIP, por su parte, ejerce efectos estimuladores sobre
la secreción de insulina dependientes de glucosa y
potencia la proliferación y la supervivencia de células
beta, pero no influye sobre la secreción de glucagón
ni el vaciado gástrico.
Como péptido, el GLP-1 no puede administrarse por
vía oral, ya que es inmediatamente desnaturalizado e
inactivado por el ácido gástrico. Para alcanzar la circulación, el GLP-1 debe administrarse por vía subcutánea
o intravenosa. Tanto el GLP-1 como el GIP se degradan
rápidamente (1-2 minutos) en metabolitos inactivos
por la ubicua enzima dipeptidil-peptidasa 4 (DPP-4),
producida en las células endoteliales y localizada en la
borde vascular de la membrana de esas células.
FÁRMACOS RELACIONADOS
CON EL EFECTO INCRETINA
El conocimiento del mecanismo descrito hizo que a
finales de los años 80 se investigara la posibilidad de
un nuevo tratamiento antidiabético, cuyos resultados
REVISIÓN TERAPEÚTICA
INCRETINAS: UN CAMINO NUEVO PERO INCIERTO
con nuevas moléculas se publicaron al comienzo del
nuevo milenio. Lo que se ha intentado es desarrollar
distintas estrategias farmacológicas para inducir el
“efecto incretina” de forma controlada, soslayando la
degradación de los péptidos que lo median. Así, tras
haberse demostrado los efectos de la administración
subcutánea continua del GLP-1 -no viable en la práctica
clínica-, se comenzaron a utilizar análogos del GLP-1
resistentes a la enzima DPP-4 (incretín-miméticos), o
bien sustancias con capacidad para inhibir dicha enzima. De esta manera, se han originado dos grupos de
medicamentos, cuyo mecanismo de acción se sintetiza
en la figura 1:
- Incretín-miméticos, que remedan el efecto del
GLP-1 endógeno.
- Potenciadores de incretina (inhibidores de la
DPP-4), que impiden la degradación de las incretinas endógenas GLP-1 y GIP.
la secreción de glucagón y aumento de la concentración del GLP-1 plasmático. Consiguen un mejor control
glucémico, sin aumentar la concentración plasmática
de insulina. En modelos animales se ha observado que
preservan la masa y la función de las células beta pancreáticas(9). Ofrecen la ventaja de su administración oral
en una única dosis diaria. Los descensos de HbA1c
conseguidos en estudios en fase III son de 0,6-1,1
puntos porcentuales, tanto en monoterapia como en
terapia combinada con metformina o glitazonas. Este
resultado -al igual que ocurre con los fármacos clásicos-,
es directamente proporcional a la cifra de HbA1c previa
al tratamiento y se ha mantenido al menos un año. Los
descensos menores se han obtenido en asociación con
insulina. No tienen efecto sobre el peso corporal. Los
efectos secundarios (incluida la hipoglucemia) son escasos, sin que aparezcan los efectos gastrointestinales
de los incretín-miméticos.
Incretín-miméticos (análogos del GLP-1): Exenatide y
Liraglutide
Son agonistas del GLP-1 que, uniéndose al receptor
pancreático, aumentan la secreción de insulina mediada
por glucosa y suprimen la secreción de glucagón. Además, producen un retraso en el vaciamiento gástrico y
reducen la ingesta alimentaria.
Exenatide(6) es la versión sintética de la exendina-4, un
péptido originariamente aislado de la saliva del lagarto
Heloderma suspectum (monstruo de Gila) que tiene
una analogía aminoacídica del 53% con el GLP-1 de los
mamíferos. Fue aprobado en Estados Unidos en 2005
(donde ya está comercializado), y en Europa a finales
del 2006. Precisa administrarse por vía subcutánea
dos veces al día. Consigue descensos de Hemoglobina
glicada (HbA1c) de 0,5-1 puntos porcentuales, sobre
todo a expensas de glucemia post-prandial y reduce el
peso corporal. No se asocia a hipoglucemia, pero tiene
una frecuencia relativamente elevada de efectos secundarios gastrointestinales. Un 30-45% de los pacientes
tratados sufren náuseas, vómitos o diarrea.
Liraglutide(7) parece obtener resultados similares administrándose una vez al día, pero su comercialización
va más retrasada: aunque ya hace tiempo que el desarrollo de este fármaco se encuentra en fase III, en
noviembre de 2007 el laboratorio que lo desarrolla aún
publica como noticia en su página web el resultado de
un estudio en fase II.
Otra molécula que parece haberse desestimado tras
publicarse algún ensayo en fase II es la denominada
CJC-1131(8).
Ambos han obtenido ya la aprobación por la Agencia
Europea del Medicamento. El laboratorio que comercializará Sitagliptina(10) en España ha comenzado ya a
distribuir información comercial, por lo que estimamos
inminente su aparición en el mercado. Las indicaciones
de su ficha técnica son(11): “está indicado en pacientes
con diabetes mellitus tipo 2 para mejorar el control glucémico en combinación con metformina en los casos en
los que la dieta y el ejercicio, junto con el tratamiento
de metformina, no logren un control glucémico adecuado. (…) en pacientes con diabetes mellitus tipo 2,
en los que el uso de un agonista PPAR_ (p. ej., una
tiazolidinadiona) sea adecuado, en aquellos casos en
los que la dieta y el ejercicio, junto al tratamiento de un
agonista PPAR_ solo, no logren un control glucémico
adecuado.”
Respecto a Vildagliptina(12), de aprobación aún más
reciente, se recomienda administrar 100 miligramos
diarios (repartidos en una o dos dosis), en terapia combinada con metformina o glitazona; o en monodosis
diaria de 50 miligramos en combinación con sulfonilurea. Aún no sabemos cuando estará disponible en
las farmacias.
Se han investigado también algunas otras moléculas de
este grupo, como la saxagliptina(13) y la PSN-9301(14).
Inhibidores de la DPP-4: Vildagliptina y Sitagliptina
Actúan uniéndose a la DPP-4, evitando la degradación
de las incretinas endógenas y dando lugar a una potenciación de la respuesta insulínica, disminución de
USO TERAPÉUTICO
En la tabla 1 se recogen los principales fármacos de esta
familia, su nombre comercial, la vía de administración
y posología recomendadas, y su situación comercial
actual.
La familia de las incretinas representa una atractiva
novedad en el tratamiento de la diabetes tipo 2, aunque
autorizadas de momento sólo para terapia combinada,
43
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nº 3 VOL 9 FEBRERO 2008
Tabla 1: principales incretinas.
Principio activo
Exenatide
Liraglutide
Sitagliptina
Vildagliptina
Presentación
Byetta®, inyector con 60 dosis
precargadas, de 5
ó 10 microgramos.
Envases de 1 y 3
plumas.
Vía y posología
5-10 mcg sc/12
horas, en terapia
combinada con
SU, metformina o
glitazona.
Situación
Comercializado en EEUU en 2005.
Autorizado por la EMEA, 20/11/06.
Ensayos en fase III. Se han usado 0,045-1 mg/d, sc
Januvia®
100 mg x 28, x 56
comp
100 mg x 50 comp*
100 mg/d, en
combinación con
metformina o
glitazona.
Galvus®
50 mg x 28 comp
100 mg x 28
comp**
50 mg/d, en combinación con SU.
100 mg/d, o
50 mg/12 h en
combinación con
metformina o
glitazona.
Autorizada por la EMEA, 27/3/07.
Comercialización inminente.
Autorizada por la EMEA, 24/10/07.
*: la presentación de 50 comprimidos se ha aprobado con posterioridad a las anteriores.
**: están aprobadas presentaciones con otras cantidades de comprimidos.
Abreviaturas: comp: comprimido; sc: subcutánea; SU: sulfonilurea; EMEA: Agencia Europea del Medicamento.
y en cuyo camino aún encontramos muchas incertidumbres(15,16,17). En un lado de la balanza se sitúan
lo atractivo de los múltiples mecanismos biológicos
de acción propuestos: gastrointestinales, pancreáticos
y centrales. En el otro, una eficacia discreta, menor
de 1% de HbA1c (aunque pueda ser mayor frente a
rangos altos de HbA1c), y un mecanismo de acción no
totalmente comprendido. Así lo muestra el hecho de
que -como decíamos-, las modificaciones de la insulinemia que producen estos fármacos, si existen, son
escasas o no significativas; o la extrañeza de que no
se confirme el efecto dosis-dependiente de la asociación de vildagliptina con sulfonilureas(18). Pero, muy
especialmente, debemos aguardar con cautela –como
con cualquier nuevo grupo farmacológico- los datos de
seguridad a largo plazo. Por ejemplo: se especula(17)
con la posibilidad de que el hipotético mayor riesgo de
infecciones rinofaríngeas y cefaleas que se han descrito
en los pacientes tratados con inhibidores de la DPP-4
estén mediados por el bloqueo de la degradación de
un proinflamatorio: la sustancia P, y se desconocen las
implicaciones de ello. Igualmente, en octubre de 2007,
la Food and Drug Administration (FDA) ha comunicado haber recibido notificación de treinta casos de
pancreatitis asociados al uso de exenatide, por lo que
el laboratorio que comercializa el fármaco en Estados
Unidos se ha comprometido a incorporar la advertencia
en su prospecto.
En cualquier caso, el interés despertado por esta nueva
familia terapéutica queda constatado en un metaanálisis
44
reciente(19) que identifica la nada desdeñable cifra de
trescientos veinticinco ensayos sobre estos fármacos,
aunque sólo selecciona para el estudio los veintinueve
que considera de calidad suficiente: siete con exenatide,
dos con liraglutide, ocho con sitagliptina, y doce con
vildagliptina. Sus conclusiones son:
- Los análogos del GLP-1 producen un descenso
medio de hemoglobina glicada comparado con
placebo de 0,97; una disminución de peso de
1,4 kilos, que llega hasta 4,8 si se compara con
insulina; y frecuentes efectos adversos gastrointestinales, con un riesgo relativo en torno al triple
para la náusea y el vómito.
- Los inhibidores de la DPP-4 producen un descenso medio de hemoglobina glicada comparado
con placebo de 0,74; no modifican el peso y
aumentan el riesgo de infecciones (en el límite de
la significación estadística) rinofaríngea y urinaria,
y de cefaleas.
En definitiva, podemos concluir diciendo que es necesaria más experiencia clínica para generalizar la recomendación de uso de las incretinas. Diversos estudios –tanto
ensayos en marcha como estudios poscomercializaciónconfirmarán su perfil de eficacia/seguridad a más de un
año y nos permitirán situar a estos compuestos dentro
de la estrategia terapéutica de la diabetes tipo 2.
REVISIÓN TERAPEÚTICA
INCRETINAS: UN CAMINO NUEVO PERO INCIERTO
Figura 1: fisiopatología de las incretinas y dianas farmacológicas.
BIBLIOGRAFÍA
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Amori RE, Lau J, Pittas AG. Efficacy and safety of incretin therapy in type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis. JAMA.
2007;298(2):194-20
45
INTERNET
EL EFECTO DE LA WEB 2.0 SOBRE EL
FUTURO DE LA PRÁCTICA MÉDICA Y LA
EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUADA
Ávila de Tomás, José F.; Villena Romero, Rosa M.
Médicos Especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria.
E.A.P. Huerta de los Frailes, SERMAS. Área 9
Los profesionales sanitarios hemos ido utilizando los
servicios de hipertexto de Internet (la denominada web
1.0) para tener acceso a la información sanitaria o a
formación médica continuada. También hemos utilizado
otros servicios de Internet como el correo electrónico,
los sistemas de comunicación simultáneos (Chat, videoconferencias) o no simultáneos como los foros de
discusión o listas de distribución.
En el uso de la Web 1.0, es probable que los médicos
hayamos comenzado a acceder a las páginas web de
revistas de renombre o a conocidos sitios de confianza
o bases de datos como el Instituto Nacional de Estudios
Clínicos de Estados Unidos (http://nhmrc.gov.au/nics/
asp / Index.asp) o en la base de datos de búsqueda
bibliográfica PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
entrez/query.fcgi?DB=pubmed).
También hemos podido haber hablado con los pacientes
sobre la búsqueda de información sanitaria en sitios de
la calidad para encontrar información veraz acerca de
su estado de salud.
Algunos médicos y pacientes hemos “Googleado” en
temas de salud o utilizamos los nuevos motores de
búsqueda especializados, como el motor de búsqueda de literatura académica de Google Scholar (http://
scholar.google.com), reconocidos motores de búsqueda específicos en temas de salud como Scirus (http://
www.linuxdoc.org/HOWTO/BootPrompt-HOWTO.html
Scirus.com), o motores de búsqueda verticales como
Rollyo (http://rollyo.com) o Gigablast (http://gigablast.
com) (que Limitar la búsqueda a su elección de hasta
20 sitios).
Sin embargo, menos probable que los médicos conozcamos o hayamos utilizado los podcasts relacionados con
la salud, los blogs o los wikis. Incluso se sabe menos
acerca de “collabularies”, “folksonomies”, y “mashups”.
En resumen, la mayoría no somos conscientes de la
aparición de la “Web 2.0”.
El concepto de Web 2.0 se articuló en 2004 y no se
refiere a las nuevas normas técnicas, sino a las nuevas formas de utilizar la Internet como plataforma para
aplicaciones interactivas. La principal característica
distintiva de la Web 2.0 es el concepto de redes sociales
46
en línea , es decir, el uso de las tecnologías de Internet
para crear un valor añadido a través de la participación
de los usuarios.
Estas tecnologías se caracterizan por su constante
evolución y enriquecimiento de sus contenidos como
resultado de la interacción continuada del usuario que
es capaz de ir aportando nueva información (la llamada
perpetua fase beta). Quienes usan estos servicios de
asistencia para su desarrollo son parte de la “inteligencia colectiva” que es aprovechada para mejorar los
contenidos con aportaciones colectivas.
Web 2.0 aporta nuevas formas de expresión de la información que son particularmente pertinentes para la
difusión de la información sanitaria como pueden ser
los blogs, los wikis y los podcast.
La democratización sin barreras de la capacidad de ir
enriqueciendo el contenido de forma continuada de la
información tiene como peligro que todas las aportaciones puedan tener el mismo peso, es decir información
procedente de profesionales y de profanos en la materia
puede ser manejada de igual forma, y lo mismo puede
ocurrir con información desvirtuada o manipulada con
diversos intereses.
Blogs
No necesariamente sustituye a páginas personales y
tablones de anuncios, los blogs (una condensación
de la expresión “web log” o “registros web”) se han
convertido en las manifestaciones más populares e
influyentes de la Web 2.0. Los blogs eluden la necesidad de que los autores tengan que programar para la
elaboración de la página web y, por lo tanto, facilitan
la libre publicación de información, enlaces u opinión
sobre cualquier tema.
Los blogs son diarios en línea informales que por lo
general reflejan la opinión personal de su autor. Cada
entrada se denomina “post” y suele aparecer presentado en orden cronológico inversote forma que la última
entrada aparece en la parte superior. Un blog puede
ser útil para quienes deseen oficiosamente seguir el
desarrollo de un tema lo más rápidamente posible.
Es fácil configurar su propio blog (por ejemplo, utilizan-
INTERNET
do http://www.blogger.com), y se puede buscar en los
blogs utilizando el motor de búsqueda especializado
Technorati (http://technorati.com). Una vez que encontremos un blog de calidad pertinente, podemos utilizar su
“blogroll” (listas de sitios recomendados) para encontrar
otros blogs que probablemente tengan contenidos y
calidades similares en un proceso similar a los enlaces
de hipertexto a partir de sitios de confianza.
Los blogs pueden ser rastreados con RSS (Really Simple
Syndication o Rich Site Summary, RDF Site Summary),
que es un tipo de sintaxis de la Web 2.0 para sindicar
el contenido. Utilizando el sistema RSS los usuarios
podemos recibir un mensaje de alerta de cualquier
cambio existente sobre un contenido previo ya visitado
como los titulares de noticias, mensajes de blog, los podcasts de la radio, tablas de contenidos y la publicación
de revistas electrónicas, y cambios en los resultados
de una búsqueda en PubMed anterior. Ejemplos de
canales RSS pueden incluir New Scientist de Salud
(http://pheedo.com/f/newscientist_health/rss10) y las
noticias de salud de la BBC (http://newsrss.bbc.co.uk/
rss/newsonline_uk_edition / Salud / rss.xml).
Estos cambios de los contenidos a través del sistema
de rastreo RSS pueden ser presentados en varios formatos pero fundamentalmente son archivos gráficos
(texto, imagen y/o vídeo) que podemos recibir a través
de diferentes tipos de programas como el correo electrónico o gestores de archivos multimedia y ejecutarlos
en numerosos plataformas (ordenador, teléfono móvil,
reproductores de audio o vídeo)
En el mundo de los negocios, los blogs se están convirtiendo en herramientas cada vez más importantes.
La denominada blogosfera está duplicando su tamaño
cada 6 meses, con más de 50 millones de blogs publicados actualmente.
Los blogs médicos incluyen debates acerca de los casos
clínicos, imágenes y temas de especial interés clínico.
Los ejemplos incluyen Casos clínicos e imágenes (http://
casesblog.blogspot.com), Dean Giustini de la UBC Academic Search - Google Scholar Blog (http://weblogs.
elearning.ubc.ca/googlescholar), David Rothman ( http://
davidrothman.net) (listas de los médicos de wikis), y
Scienceroll (http://scienceroll.com).
Otra posible aplicación de los blogs se está desarrollando en el momento actual por parte de los Comités
Organizador y Científico del próximo XXVII Congreso
de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria que se celebrará en Madrid en noviembre
de 2008. Con esta experiencia queremos considerar
el congreso como la celebración final de un proceso
comunicativo y no como un acto final aislado. De esta
forma y a través de la plataforma que nos proporciona
un blog, pretendemos mantener un diálogo continuado
y fluido con los futuros congresistas. Así podemos establecer debates, intercambio de opiniones, encuestas
EL EFECTO DE LA WEB 2.0
sobre preferencias en aspectos organizativos, lúdicos
o científicos y ofrecer información detallada y de ágil
actualización para que todos los que deseen puedan
ser partícipes en la organización de este evento. Se
puede acceder a este blog a través de la dirección
http://congresomadrid2008.blogspot.com/
Como siempre que buscamos información en Internet,
la calidad de la fuente de información es el hecho más
importante. En todos los casos enumerados previamente
ésta ha sido contrastada.
Podcasting
Podcasting y sus equivalentes visuales, vodcasting, permitir que las descargas de audio y vídeo de los sitios web
a los reproductores de archivos de MP3 y MP4. Yahoo
dispone de un motor de búsqueda de podcasts (http://
podcasts.yahoo.com). La popularidad de los podcasts
se pone de manifiesto por su fama como la Palabra del
Año 2005 en el New Oxford American Dictionary.
Los podcasting se utiliza ampliamente en las facultades
de medicina de EE.UU. ya que permite a los estudiantes
la descarga de conferencias, capítulos de libros de texto,
e incluso para descargar en alta resolución bibliotecas
de sonidos respiratorios o cardiacos para su estudio y
diagnóstico.
En el momento actual, la mayoría de las revistas de
medicina más prestigiosas, nos permiten suscribirnos
a sus podcasts en los que se nos resumen sus contenidos comentados como si se tratara de un índice en
cada uno de sus números. Algunos ejemplos incluyen
el New England Journal y los podcasts de Johns Hopkins Hospital.
Los wikis
Un wiki (del hawaiano palabra “prisa”) es una colección
ampliable y dinámica de páginas web relacionadas entre
sí que permite a cualquier usuario añadir, eliminar o
editar contenidos. Los wikis se definen como orgánicos
ya que libremente podemos ir ampliando, corrigiendo o
modificando información de una manera democrática.
El “éxito” de la participación del usuario o respuesta
colectiva principio de la Web 2.0 puede verse en la
enciclopedia en línea Wikipedia (http://wikipedia.org),
que tiene más de un millón de artículos.
Al igual que con los blogs, un usuario no necesita conocimientos informáticos para contribuir. Los wikis están siendo desarrollados en numerosos ámbitos de las
instituciones académicas, las empresas, los militares,
y comunidades específicas en materia de salud.
Los wikis están ya en existencia y la expansión de la
medicina y la información médica, incluyendo los cuatro
Flu Wiki (http://fluwikie.com), que ayuda a las comunidades para preparar y hacer frente a una pandemia
de gripe aviar. La Organización Mundial de la Salud
ha anunciado que la revisión de la Clasificación Inter-
47
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
nacional de Enfermedades se abrió a través del wiki a
más de los grupos de expertos. Otros wikis sanitarios
incluyen Wiki Cirugía (http://wikisurgery.com), Healtheva
(http://www.healtheva.com), Ganfyd (http://www.ganfyd.
org) (una base de conocimientos médicos gratuitos que
cualquiera puede leer, pero solo los médicos pueden
editar) y Sermo (http://sermo.com ) (Sólo accesible
para todo aquel que pueda demostrar sus credenciales
médicas).
La desventaja de los wikis y los blogs es que son vulnerables debido a la falta de autoridad de control sobre
su contenido. La apertura de los wikis ha dado lugar al
concepto de “Darwikinism”. El proceso social darwinista
de este tipo de páginas consiste en que su actualiza-
48
Nº 3 VOL 9 FEBRERO 2008
ción continua y el elevado número de personas que
participan voluntaria y altruistamente en la elaboración
de sus contenidos, hace que se sometan a un proceso
evolutivo de selección en la que contenidos “no aptos”
por su falta de veracidad o calidad son editados de
nuevo y reemplazados por otros usuarios.
El debate actual en el uso de estas plataformas de la web
2.0 en los tema sanitarios se encuentra en la dificultad
existen por parte de los responsables de las mismas en
supervisar la veracidad e idoneidad de los contenidos
vertidos. Por esta razón en la actualidad se tiende a que
grupos de personas con autoridad reconocida sean los
únicos capaces de modificar y editar contenidos.
RECURSOS
SOCIOSANITARIOS
TERCERA EDAD:
MANTENERSE ACTIVO, MANTENERSE SANO
El ejercicio físico es fundamental para el mantenimiento
de las capacidades físicas de las personas mayores y
mejora en el estado global de salud. De manera similar,
la realización de actividades de tipo intelectual contribuye a mantener las capacidad mental del anciano.
Además, la participación en este tipo de actividades
facilita la relación social de las personas que intervienen
en las mismas
La Consejería de Familia y Asuntos Sociales, a través
de la Dirección General del Mayor, está especialmente
interesada en potenciar y promover todas aquellas actuaciones que ayuden a las personas mayores a mantener
sus capacidades físicas e intelectuales en las mejores
condiciones posibles, contribuyendo a la prevención
de riesgos y retrasando la aparición de patologías asociadas a la edad.
En el presente artículo queremos revisar alguno de los
programas de la Comunidad de Madrid que tienen como
objetivo las personas mayores activas. Existen además
numerosas actividades y programas desarrollados por
otros organismos públicos y privados que tienen el mismo objetivo. Para la obtención de los datos necesarios
para la realización del presente artículo hemos utilizado
la página de Internet de la Comunidad de Madrid.
Rutas Culturales:
En el Programa Rutas Culturales se organizan recorridos de aproximadamente una semana de duración por
diferentes ciudades y entornos de España y Europa,
incluyendo un Crucero por el Mar Mediterráneo
Senderismo
El senderismo es un deporte en el que pueden participar todos, sin límite de edad, no requiere de ningún
accesorio ni material muy especializado, es la forma
idónea de conocer y contactar con la naturaleza, de
relacionarse con otras personas y propiciar un envejecimiento saludable.
Mediante este programa se desarrolla una actividad de
prevención y promoción de la salud que los mayores
pueden practicar, sin costes excesivos, simplemente
desplazándose al entorno más próximo. Esta actividad
está coordinada por La Asociación de Mayores Voluntarios para Actividades de Senderismo y Peregrinaje
(AMVASYP).
Aulas Informáticas
Se lleva a cabo a través de un convenio de colaboración
con Fundación la Caixa, (Ciber@ulas). Mediante esta
actividad se pretende fomentar el uso y el aprendizaje
de informática y la utilización de Internet entre la personas mayores
Centro de mayores
Son centros abiertos, no residenciales destinados fundamentalmente a promover la convivencia de las personas mayores de un determinado ámbito territorial y el
apoyo a su integración, mediante la organización de las
actividades para la ocupación del tiempo libre, el ocio y
la cultura. y la información sobre el acceso a servicios
sociales. Prestan los siguientes servicios:
-Información, orientación y asesoramiento.
-Biblioteca y sala de lectura.
- Actividades culturales, artísticas, recreativas y de
ocio.
- Cafetería y Comedor.
- Otros servicios relativos a la atención personal de los
socios.
Comedores
En los comedores se proporciona desayuno, comida y
cena diarios a personas mayores que viven solos. De
esta manera se garantiza el seguimiento de una dieta
correcta Los usuarios de estos comedores deberán ser
perceptores de una pensión de jubilación o incapacidad
o de una pensión no contributiva.
Algunos comedores disponen además, de un club de
convivencia.
Instalación gratuita de teléfonos
Para contribuir a mantener la autonomía de las Personas mayores de 65 años (o mayores de 60 en caso
de no poder valerse por sí mismos) residentes en la
Comunidad de Madrid, que vivan solos o en pareja y
49
MÉDICOS DE FAMILIA
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
carezcan de recursos económicos, la comunidad de
Madrid colabora económicamente para la instalación
de teléfono en los domicilios de estas personas.
Asesoramiento jurídico
A través de los Servicios Sociales de la Comunidad Autónoma de Madrid, se prestará asesoramiento jurídico
individualizado a las personas mayores de la Comunidad
de Madrid, sobre todos aquellos aspectos que afecten
a sus derechos generales y asistenciales
Centros de día
Son Equipamientos especializados no residenciales,
de contenido socio-rehabilitador dirigidos a personas
mayores con autonomía reducida. los servicios que
presta son, Atención geriátrica y rehabilitadora, cuidados
personales, asistencia médica de carácter preventivo,
terapia ocupacional, atención psicosocial, actividades
físicas y de tiempo libre y transporte al centro, en régimen de media pensión. Va dirigido a personas mayores
con algún grado de deterioro físico y/o psíquico que
conviven con sus familias
Pisos Tutelados
Ofrecen una alternativa de vivienda a las personas mayores en situación de total autonomía personal, que
carezcan de vivienda o ésta no reúna condiciones de
habitabilidad. Además se ofrecen en ellos las prestaciones de teleasistencia, supervisión y apoyo personal
y social.
Nº 3 VOL 9 FEBRERO 2008
El Voluntariado
La Comunidad de Madrid fomenta el desarrollo de actividades de los voluntarios destinadas a mejorar la calidad de vida de los ancianos. La Comunidad de Madrid
también apoya la formación de personas mayores para
que puedan realizar funciones de voluntariado .
Termalismo social
La balnearioterapia tiene una efecto terapéutico indiscutible. Además la participación en estos programas,
aumenta la posibilidad de relación social de los pacientes
que lo utilizan
Universidad para los Mayores
Las distintas universidades de la Comunidad mantienen
convenios para la realización de actividades destinadas específicamente a la tercera edad. No cabe duda
que esta actividad desarrolla y mantiene la capacidad
intelectual del alumno.
Información
En la página de Internet www.madrid.org
Centros de Servicios Sociales Municipales
Centros para Personas Mayores de la Comunidad de
Madrid
Dirección General del Mayor. Servicio Regional de
Bienestar Social
c/ Agustín de Foxá, 31
28036-MADRID
Teléfono de información 012
Apoyo a Familias Cuidadoras
Con este programa se pretende apoyar, mantener y
fomentar el papel solidario que las familias vienen desempeñando en la atención de sus mayores, a través
de diferentes recursos, programas y servicios, como
estancias temporales, programa de vacaciones a la
familiares de cuidadores, gestión de plazas de centro
de día, fines de semana en centros de día, talleres para
el cuidados de pacientes de Alzheimer y Parkinson,
servicio de ayuda a domicilio, asesoramiento jurídicos
y ayudas económicas para familiares con persona dependiente.
Acogimiento Familiar
Este programa tiene como objetivo el acogimiento de
personas mayores en el seno de familias con las que
no mantienen ningún lazo de parentesco o con las que
éste no supere el tercer grado (vínculo tío-sobrino).
50
Lidia Bonillo Díaz,
Enfermera y trabajadora social
Juan José de Dios Sanz, Médico
Área 6, Madrid
RELATOS
LA ABUELA MARÍA
—El sabor del orfidal no es tan desagradable—. Piensa María. Pero aquel trago de cerveza la confunde.
—¿Cómo está esto? No sé. Voy a volver a probar—. Y
sin pensarlo más la abuela María toma una segunda
pastilla y otro trago de aquella cerveza caliente para
la que no hay sitio en el frigorífico. Los potitos de sus
nietos pequeños ocupan casi todo el espacio. Queda
algo para las verduras de Elías y para la fruta de hoy.
Pero no hay más, sencillamente. No hay más espacio
en la nevera.
—¡ Pues no está tan malo el orfidal con cerveza!— La
mirada de María es ahora diferente. Quizá tome otra.
María no lo piensa: toma otra pastilla y abre una segunda lata.
María pensaba que había muerto muchas veces, cuando tuvo el primer sofoco, el primer dolor de rodillas,
cuando se vio la primera cana, cuando dejó de sentirse
deseada... Siempre había pensado que cada una de
aquellas muertes eran otra forma de empezar a vivir.
Sin embargo cuando casó a sus hijas. Cuando las vio
partir vestidas de blanco. María pensó que aquello sería
irremplazable. Sin embargo a sus dos hijas siguieron
sus nietos:
—¡Valla! La vida siempre empieza detrás de algo que
creemos que se ha ido para siempre—. Pensaba María
la primera vez que una de sus hijas le hizo responsable
de un nieto, mientras ella iba a trabajar.
María está tomando su quinta pastilla.
Otro trago de cerveza.
Se siente desinhibida: —¡Si me vieran mis hijas!—
No sabe por qué pero se pone a bailar sola frente al
televisor.
—¡Dios mío... si me vieran mis hijas!— A su mente
vienen ahora las imágenes de sus tres nietos peleando
en el salón y jugando con aquella lámpara a la que ella
siempre había reservado un lugar privilegiado en la casa.
Un día tras otro y un año detrás de otro. A su esfuerzo
se añaden también expresiones como:
— Mamá, el sábado también te tienes que quedar con
el niño porque vamos al cine—.
— Mamá, el viernes lleva a Nacho al médico para ver
si podemos ir a la sierra—.
— Mamá, ¿Cómo que no quiso tomar la fruta?—
— ¡Mamá...!
María, está tumbada en su sillón. Una noche más ha
vuelto a caer dormida frente al televisor. Nadie lo piensa
pero ella, que tanto amó, que tanto dio, ella que es la
pura imagen de la palabra amor, vive ahora como una
esclava. Una abuela esclava más de su propio cariño,
del mismo tirano al que engendró como el acto más
sublime de su vida.
Javier Bris Pertíñez
Médico de Familia
51
AGENDA
ACTIVIDADES AULA DOCENTE 2008
ENERO de 2008
• X Jornadas de residentes de Medicina de Familia y Comunitaria
• Curso práctico de electrocardiografía basado en casos clínicos.
FEBRERO de 2008
• Taller de Oftalmología
• Curso integral:
- ¿Cómo atender al paciente inmigrante?
- Abordaje del anciano maltratado
- Taller de drogodependencias
MARZO de 2008
• Curso integral:
- Cirugía Menor en Atención Primaria
- Dermatología práctica para el médico de atención primaria
• Prevención Osteoporosis
• Jornada Abordaje Patología Nefrológica (SEN)
ABRIL de 2008
• Jornadas del PAPPS
• XVII Congreso SoMaMFyC 2008
• Radiología básica
• Síndrome de fatiga crónica y fibromialgia
MAYO de 2008
• Abordaje de problemas prevalentes de salud mental desde la consulta de AP
• Abordaje de la patología respiratoria crónica más prevalente en AP
• Atención domiciliaria: 2ª parte
JUNIO de 2008
• Taller de atención al viajero
52
AGENDA
SEPTIEMBRE de 2008
• Utilización de programas informáticos básicos: Excell, Power Point, Access
• Doctor vengo a por la baja
OCTUBRE de 2008
• Curso Integral:
- Taller sobre abordaje de la sexualidad ¿Cómo hablar de sexo en consulta?
- Aspectos médico- legales de la sexualidad
- Enfermedades de transmisión sexual
• Curso transversal: Abordaje de los factores de riesgo cardiovascular
• VIII Jornada de Tutores
NOVIEMBRE de 2008
• CONGRESO semFYC 2008
• Curso Entrevista clínica.
DICIEMBRE de 2008
• Curso integral:
- Taller ¿Cómo elaborar una cesta de la compra saludable?.
- Alimentación cardiosaludable, alimentos funcionales.
• JORNADA patología cardiovascular en AP
53
MÉDICOS DE FAMILIA
Notas
54
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nº 3 VOL 9 FEBRERO 2008
55
MÉDICOS DE FAMILIA
56
REVISTA DE LA SOCIEDAD MADRILEÑA DE MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA
Nº 3 VOL 9 FEBRERO 2008