Operación cesárea: Protocolo de indicación

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2013; VOL 8 (1): 43-48
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Operación cesárea: Protocolo de indicación
Jorge Varas C1, José Lattus O2, Sócrates Aedo M3.
RESUMEN
El Programa de Evaluación y Mejoría de Prácticas Clínicas en Obstetricia y Ginecología, que forma
parte del proceso de acreditación en aspectos como calidad y seguridad de los servicios hospitalarios,
exige realizar un programa de mejoría en la indicación de operación cesárea.
La operación cesárea es la intervención quirúrgica más frecuente en la especialidad y el resultado de
numerosas y variadas indicaciones. Permite resolver una gran variedad de embarazos de alto riesgo,
de tal manera que no es posible incluir todas las decisiones clínicas y condiciones de riesgo maternofetal que pueden conducir a realizar una operación cesárea en un protocolo.
Este es un documento esencialmente orientador, cuyo objetivo es apoyar la toma de decisiones a nivel
clínico y considera la mejor evidencia científica disponible, basada en revisiones sistemáticas de la
literatura y no reemplaza el necesario ejercicio del juicio clínico frente a cada paciente en particular.
Palabras clave: Operación cesárea.
SUMMARY
The Program of Evaluation and Improvement of Clinical Practices in Obstetrics and Gynecology,
that forms part of the process of accreditation in aspects like quality and security of the hospital services, demands to realize an improvement program in the indication of Caesarean section. Cesarean
section is the most frequent surgical intervention in the specialty and the result of numerous and variable indications. It allows solving a great variety of pregnancies of high risk, in such a way that it is
not possible to include all the clinical decisions and conditions of maternal-fetal risk that can lead to
conduct a cesarean section in a protocol. Essentially is an adviser document whose objective is to support to make clinical decisions and considers the best scientific evidence available, based in systema-
1 Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
2 Médico. Servicio Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Profesor Asociado Facultad de Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile.
3 Médico. Especialista en Obstetricia y Ginecología. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse. Magíster en Bioestadística. Profesor Asociado Facultad de
Medicina, Campus Oriente, Universidad de Chile.
E mail: [email protected]
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tic revisions of literature and it in particular does not replace the necessary exercise of the clinical
judgment in front of each patient.
Key words: Cesarean section.
I. INTRODUCCIÓN
Desde que el Dr. Adolfo Murillo S., el 28 de
noviembre de 1892 realizara con éxito la primera operación cesárea en Chile, con sobrevida de la madre y su
hijo, esta intervención quirúrgica obstétrica ha aumentado su frecuencia en nuestro país hasta alcanzar notoriedad a nivel internacional1-3.
El incremento se ha evidenciado tanto en los servicios clínicos hospitalarios como en clínicas de atención
privada, siendo significativamente más elevado en estas
últimas4-6.
La diferencia en los porcentajes de operación cesárea,
observada entre instituciones de salud pública y privada
hace presumir que la indicación de esta intervención
quirúrgica es de gran variabilidad y no hay consenso a
nivel nacional.
La operación cesárea no está exenta de riesgos y la
variabilidad en su indicación hace necesario implementar un plan de mejoría que permita unificar criterios
médicos de indicación de esta operación, basados en la
mejor evidencia científica disponible.
El Programa de Evaluación y Mejoría de Prácticas
Clínicas en Obstetricia y Ginecología, que forma parte
del proceso de acreditación en aspectos como calidad y
seguridad de los servicios hospitalarios, exige realizar un
programa de mejoría en la indicación de operación
cesárea.
Los servicios de obstetricia y ginecología, conscientes
de los desafíos con respecto a calidad y seguridad de las
pacientes, consideran relevante mantener estrategias de
acción conducentes a la evaluación permanente en lo
que respecta a indicación de operación cesárea.
Parte importante de estas estrategias está dada por la
existencia de un protocolo explícito respecto a la indicación de cesárea. Realizarlo constituye un gran desafío
para los servicios de obstetricia y ginecología, debido a
que es la intervención quirúrgica más frecuente de la
especialidad y el resultado de numerosas y variadas
indicaciones.
La operación cesárea resuelve una gran variedad de
embarazos de alto riesgo, de tal manera que no es posible
incluir todas las decisiones clínicas y condiciones de
riesgo materno-fetal que pueden conducir a realizar una
operación cesárea en un protocolo. Está fuera de su
alcance determinar los riesgos y beneficios en situaciones
clínicas específicas tales como preclampsia o diabetes
gestacional, así como en situaciones maternas excepcionales (cardiopatía materna) o fetales (malformaciones)7.
El protocolo es un documento de carácter académico, esencialmente orientador, cuyo objetivo es apoyar la
toma de decisiones a nivel clínico y considera la mejor
evidencia científica disponible, basada en revisiones sistemáticas de la literatura. No reemplaza el necesario
ejercicio del juicio clínico frente a cada paciente en
particular.
La evidencia científica puede ser de gran ayuda en
algunos casos, en tanto en otros, especialmente aquellos
de menor frecuencia, será el criterio clínico o el consenso
de especialistas con conocimiento en el tema, quienes
decidirán los riesgos y beneficios maternos-fetales de esta
intervención8-10.
Los servicios de obstetricia y ginecología, con el fin
de desarrollar una efectiva gestión clínica, deben desarrollar las estrategias necesarias no sólo en aquellos componentes que solicita el proceso de acreditación, sino
también en todo lo que compromete garantizar calidad y
seguridad de la atención de las pacientes, por constituir
una exigencia clínica, asistencial, docente y un imperativo ético.
II. OBJETIVO GENERAL
Contribuir a la calidad de la atención y seguridad
del paciente, mediante la correcta indicación de
operación cesárea, basada en la mejor evidencia
científica disponible, disminuyendo la variabilidad
de criterios de indicación de esta intervención quirúrgica.
III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Identificar los factores de riesgo obstétricos, que
puedan conducir a un mal resultado materno perinatal, susceptible de prevenir por indicación cesárea.
b) Identificar las indicaciones absolutas o específicas de
operación cesárea.
c) Reconocer indicaciones de causas maternas, fetales y
ovulares, así como el deterioro de la unidad fetoplacentaria.
d) Determinar aquellas situaciones controversiales específicas, que ameritan su resolución mediante esta
intervención quirúrgica.
e) Evaluar los riesgos y beneficios de la operación
cesárea.
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OPERACIÓN CESÁREA: PROTOCOLO DE INDICACIÓN
IV. ALCANCE
VII. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA7
Este protocolo deberá aplicarse a todas las embarazadas atendidas en el servicio de obstetricia y ginecología,
susceptibles de requerir la interrupción del embarazo
mediante operación cesárea, promoviendo que las decisiones clínicas se ajusten a las necesidades de cada
paciente y disminuyendo la variabilidad innecesaria o no
justificada.
Deberá ser conocido y aplicado por todos los especialistas en obstetricia y ginecología, así como médicos
becados en la especialidad y matronas.
Las embarazadas deberán estar en conocimiento de la
existencia de este protocolo.
Para apoyar el presente Protocolo y las recomendaciones contenidas en este documento la búsqueda se
inició revisando los siguientes sitios web
www.guidelines.gov de la National Guideline Clearinghouse (NGC) y en el National Institute for Clinical
Excellence (NICE) www.nice.org.uk/.
Se encontró una Guía de Práctica Clínica: National
Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health.
Caesarean Section. Clinical Guideline. London: RCOG
Press; 2004.
A continuación se realizó búsqueda de los últimos 5
años en MEDLINE, a través de MeSH Database, utilizando la palabra clave (key word) “Cesarean Section”.
Se utilizó además la base de datos de revisiones
sistemáticas de Colaboración Cochrane.
V. RESPONSABILIDAD Y AUTORIDAD
El responsable de la correcta aplicación de este
protocolo es el Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del establecimiento o a quien delegue oficialmente
dicha autoridad.
VI. FUNDAMENTO
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en el
año 1985 estimó que el porcentaje óptimo de operación
cesárea en cada país debe ser entre el 5% y el 15% del
total de partos11.
La evaluación de porcentajes de operación cesárea en
América Latina, en 12 de 19 países estudiados, que
concentran más del 80% de los partos en la región,
demostró promedios nacionales sobre el nivel considerado “óptimo” por la OMS de 15%. El más elevado se
encuentra en Chile, donde el 40% de los partos se
resolvió mediante operación cesárea3,4,6.
Este incremento se ha evidenciado tanto en los
servicios clínicos hospitalarios como en clínicas de
atención privada, siendo notoriamente más elevado en
estas últimas (68%) donde el uso liberal de operación
cesárea “permite mayor eficiencia en el uso del tiempo”5,6.
El porcentaje de cesárea en el Servicio de Obstetricia
y Ginecología del Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, está
influenciado por sus características de organización, al
tratarse de un centro de referencia nacional de mayor
complejidad y la presencia de unidad de cuidados intensivos neonatales.
En el Servicio de Obstetricia y Ginecología del
Hospital Dr. Luis Tisné Brousse, la frecuencia de operación cesárea en el período 2003-2012 varía entre 27,7%
y 30,9%. En esta evaluación no están considerados los
partos atendidos en el sistema de atención pensionado.
VIII. DEFINICIONES
1. Protocolos: Instrucciones sobre manejo operativo de
problemas de salud determinados, de carácter referencial. Sólo serán obligatorios si existe un documento institucional que lo avale (Resolución exenta)8.
2. Variabilidad clínica: La variabilidad se manifiesta
desde el punto de vista clínico por exponer a pacientes con condiciones similares a tratamientos de diferente eficacia o riesgos innecesarios8.
3. Revisión sistemática de la literatura: Revisión exhaustiva de la literatura acerca de una pregunta claramente definida, que se realiza utilizando una metodología
sistemática y explícita para identificar, seleccionar y
evaluar críticamente las investigaciones relevantes y
para analizar los datos provenientes de los estudios
incluidos en la misma8.
4. Medicina basada en evidencia: Uso consciente, juicioso y explícito de la mejor evidencia disponible,
para la toma de decisiones en el ámbito clínico o
gestión de salud8.
5. Gestión clínica: Forma de utilización de recursos
cuyo objetivo es producir el mayor beneficio clínico
y los menores efectos indeseados sobre los pacientes8.
6. Difusión: Distribución del protocolo en forma pasiva, sin apoyo adicional. La sola difusión no induce a
cambio en la conducta de los profesionales ni la
adhesión al protocolo8.
7. Diseminación: Es el traspaso de información para
mejorar el conocimiento y las destrezas. Incluye otras
estrategias para apoyar la adherencia a las recomendaciones del protocolo (liderazgo de opinión)8.
8. Operación cesárea: Parto de uno o más fetos y
alumbramiento placentario a través de incisión abdominal y uterina, ambas generalmente de tipo trans-
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verso. Considerada procedimiento de cirugía mayor12,13.
9. Operación cesárea programada: Aquella indicada
durante el control prenatal, por indicación clínica
específica y realizada antes del comienzo del trabajo
de parto12.
10. Presentación podálica: Presentación longitudinal en la
que el feto ofrece al estrecho superior de la pelvis
materna, su polo podálico. Es considerada una presentación distócica por el riesgo perinatal que conlleva12.
11. Presentación transversa (de tronco): Aquella en que
el feto se dispone en situación transversa respecto al
eje longitudinal del útero y presenta al estrecho
superior de la pelvis materna uno de sus hombros. Es
una presentación distócica en la cual el parto espontáneo no es posible12.
12. Placenta previa: Inserción parcial o total de la placenta en el segmento inferior del útero, antecediendo a
la presentación fetal y cubriendo parcial o totalmente
el orificio cervical interno12.
13. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta: Separación parcial o completa de la placenta de
su sitio normal de implantación (segmento superior
del cuerpo uterino), después de las 22 semanas de
gestación y antes de la expulsión completa del feto12.
14. Procidencia de cordón: Situación obstétrica en que el
cordón umbilical desciende por delante de la cabeza
fetal a la pelvis y puede ser comprimido por la presentación contra el canal del parto, causando hipoxia fetal12.
IX. INDICACIONES DE OPERACIÓN CESÁREA7
•
•
•
•
En cada oportunidad que se toma la decisión de
realizar operación cesárea, es necesario registrar en la
ficha clínica los factores o diagnósticos que influyen
en dicha conducta quirúrgica, y cuál de ellos es el
más importante.
Se debe además consignar si se trata de operación
cesárea de urgencia o programada.
Su indicación debe ser firmada por médico cirujano,
especialista en obstetricia y ginecología.
Debe informarse oportunamente a anestesiólogo y
neonatólogo, los diagnósticos que motivan la operación cesárea.
X. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Debe informarse oportunamente a la paciente de esta
decisión y sus fundamentos, lo que también debe registrarse en la ficha clínica. Incluye riesgos y beneficios
asociados y las consideraciones en futuros embarazos y
parto después de operación cesárea.
XI. INDICACIONES
1. Presentación podálica7
Las pacientes con embarazo de término y feto único
en presentación podálica, se les debe proponer operación
cesárea, debido a que reduce la mortalidad perinatal y la
morbilidad neonatal.
2. Placenta previa7,14
Las embarazadas con placenta previa, ya sea que
cubra parcial o completamente el orificio cervical interno, debe realizarse operación cesárea programada.
3. Transmisión de infecciones maternas (madre-hijo)7
a) Las mujeres portadoras de virus de inmunodeficiencia humana (VIH) que están embarazadas, debe
proponerse operación cesárea programada a las 38
semanas de gestación, debido a que ella reduce el
riesgo de transmisión de VIH de madre a hijo(a)7.
En mujeres con terapia antirretroviral en el embarazo y carga viral menor de 1.000 copias por
ml a la semana 34, se debe decidir la vía del parto
en base a condición obstétrica15.
b) Las embarazadas que están infectadas con virus
de hepatitis C (VHC) y VIH, se les debe recomendar operación cesárea programada, debido a
que ella reduce la transmisión madre-hijo tanto
de VHC y VIH7.
c) Las mujeres con infección primaria de virus
herpes simple genital (VHS), durante el tercer
trimestre de gestación, se les debe proponer
operación cesárea programada, ya que reduce el
riesgo de infección neonatal por VHS7.
4. Presentación transversa 16
Considerada como presentación distócica en la cual
el parto vaginal no es posible.
5. Embarazo múltiple 7
En pacientes con embarazo gemelar, en los cuales el
primer feto no está en presentación cefálica, se recomienda proponer operación cesárea programada.
La operación cesárea en embarazos dobles no complicados, no debería realizarse antes de las 38 semanas de
gestación debido al mayor riesgo de problemas respiratorios en los recién nacidos.
6. Embarazo gemelar, monoamniótico
La mortalidad de los embarazos gemelares monoamnióticos, es muy alta llegando a 20%-60%, correspondiendo 50%-62% a embarazos que se prolongan más allá
de las 32 semanas.
La elevada mortalidad después de las 32 semanas se asocia
a patología funicular, la que genera sufrimiento fetal secunda-
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rio a enroscamiento y nudos de los cordones umbilicales,
restringiendo la adecuada perfusión de uno o ambos fetos.
Las otras causas de mortalidad se deben a transfusión
feto-fetal, restricción del crecimiento intrauterino, malformaciones congénitas.
La vía del parto recomendado, en esta situación
específica, es la cesárea a las 32 semanas17.
7. Paciente con antecedente de dos o más cesáreas16
Se recomienda realizar operación cesárea programada, para evitar el riesgo de rotura uterina.
natal, de cada una en particular y no constituyen parte
de este protocolo.
Pre-eclampsia. Eclampsia.
Diabetes gestacional.
Diabetes pregestacional.
Corioamnionitis.
Infección ovular.
Malformaciones fetales.
Oligohidroamnios marcado.
Meconio espeso anteparto.
Macrosomía fetal.
Antecedente de una operación cesárea.
8. Desprendimiento prematuro de placenta normo–
inserta16
Evento obstétrico de gravedad extrema que ocasiona
hipoxia y muerte fetal, complicaciones maternas que
pueden conducir a útero de Couvelaire y alteraciones de
la coagulación sanguínea. La operación cesárea tan pronto se realice el diagnóstico, disminuye la probabilidad de
ocurrencia de estas complicaciones.
9. Procidencia de cordón16
Evento obstétrico que ocasiona hipoxia fetal, debiendo realizar operación cesárea con el fin de evitar o
disminuir las complicaciones fetales.
XII. RIESGOS POTENCIALES7,18
La operación cesárea, al igual que otras intervenciones quirúrgicas mayores, tiene riesgo anestésico, de
infección, hemorragia, tromboembolismo venoso.
Específicamente en lo concerniente a operación cesárea se agregan otros riesgos potenciales como:
• Lesión vesical (1 mujer cada 1.000)
• Lesión de uréter (3 mujeres cada 10.000).
• Lesiones fetales (1-2 recién nacidos cada 100).
En futuros embarazos:
10.Sufrimiento fetal agudo (SFA), con condiciones
obstétricas desfavorables para parto vaginal*
•
El SFA, detectado habitualmente por alteraciones en
la monitorización electrónica fetal, en pacientes con
condiciones obstétricas desfavorables (dilatación cervical
incompleta, grado de encajamiento de la presentación,
insuficiente), condicionan fuertemente esta indicación.
(*Fuerte racionalidad teórica).
•
•
11.Falta de progreso en el trabajo de parto durante su
fase activa*. (Dilatación estacionaria)
La paciente con antecedente de plastia vaginal, debe
recomendársele operación cesárea con el fin de evitar
daño anatómico de los tejidos previamente reparados
quirúrgicamente.
(*Fuerte racionalidad teórica).
Con el objetivo de disponer de un instrumento
destinado a evaluar periódicamente el cumplimiento de
las recomendaciones señaladas en este protocolo, se ha
establecido el siguiente indicador.
• Nombre del indicador: Porcentaje de pacientes operadas de cesárea que cumplen con los criterios definidos en el protocolo.
• Fundamento: Verificar que las causas de cesárea sean
las señaladas en el protocolo.
• Fuente y método de recolección: Revisión de fichas
clínicas de pacientes operadas de cesárea.
• Fórmula: Número de pacientes operadas de cesárea
que cumplen con los criterios definidos en el protocolo en período x/total de pacientes operadas de
cesárea ajustadas a protocolo en el período x. Amplificado por 100.
Existen otras indicaciones de operación cesárea que
deben realizarse de acuerdo al contexto obstétrico-peri-
Nº de cesáreas ajustadas a protocolo realizadas en período x
Nº total de cesáreas ajustadas a protocolo realizadas en período x
La falla en la progresión del trabajo de parto, durante
su fase activa, evidenciada por dilatación cervical estacionaria, mediante la evaluación clínica, debidamente consignada en el partograma y en la evolución médica,
constituye una recomendación importante para la indicación de la operación cesárea.
(*Fuerte racionalidad teórica).
12. Antecedente de cirugía vaginal previa*
Mayor riesgo de rotura uterina en embarazos y partos
siguientes. (2 a 7 mujeres cada 1.000).
Mayor riesgo de mortinato (1 a 4 mujeres por cada 1.000).
Mayor riesgo en embarazos sucesivos de placenta previa
y acretismo placentario (4 a 8 mujeres cada 1.000).
XIII. INDICADOR
X 100
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•
Umbral de cumplimiento de este indicador: Debe ser
igual o superior al 95%.
XIV. COMENTARIO
Este documento tiene una orientación práctica y su
objetivo es beneficiar a las pacientes, apoyando la toma
de decisiones clínicas, permitiendo disminuir la variabilidad en la atención y apoyando los procesos de mejoría
continua de la calidad.
REFERENCIAS
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FRASER W. Evidence-based strategies for implementing
guidelines in obstetrics: a systematic review. Obstet Gynecol
2006; 108 (5): 1234-45.
Si bien este protocolo se ha basado en la mejor
evidencia científica disponible, la que puede ser de gran
ayuda en diversos casos, en otros, especialmente en
aquellas situaciones clínicas controversiales, será el consenso de especialistas con conocimiento en el tema,
quienes decidirán los riesgos y beneficios maternosfetales de esta intervención.
Este protocolo, actualizado y revisado, viene a reemplazar al elaborado y publicado el año 2009.
10 VARAS J, DEMETRIO AM, GAYÁN P, SCHMIED W. Indicación
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