Directorio Gobernador Constitucional del Estado de Aguascalientes Ing. Carlos Lozano de la Torre Jefe de Gabinete del Gobierno del Estado Lic. Antonio Javier Aguilera García Secretario de Gobierno del Estado Lic. Sergio Javier Reynoso Talamantes Secretario de Salud del Estado Dr. José Francisco Esparza Parada Agradecimientos Al Dr. Xavier Antonio López y de la Peña, quien gracias a su conocimiento, entusiasmo y coordinación, hizo posible la materialización de este proyecto. A la Mtra. Leonor García Pérez, por dar forma y armonía a los textos que conforman este libro. Relación paciente-médico Voces diversas Primera edición 2013 D.R. © Comisión Estatal de Arbitraje Médico para el Estado de Aguascalientes Juan de Montoro 219 Centro, C.P. 20000 Aguascalientes, Ags. Tel. y Fax: (449) 918 11 88 01800 900 2002 Ext. 8211 www.aguascalientes.gob.mx/coesamed [email protected] D.R. © Xavier Antonio López y de la Peña (Coordinador) ISBN 978-607-96232-0-3 versión impresa ISBN 978-607-96232-1-0 versión electrónica ISBN 978-607-96232-2-7 versión electrónica para web Impreso y hecho en México / Printed and made in Mexico ÍNDICE Presentación Carlos Lozano de la Torre.- Gobernador Constitucional del Estado de Aguascalientes11 Introducción Antonio Ávila Storer13 Capítulo 1 La comunicación en la relación médico-paciente Haydeé Martínez Ortiz / Eduardo David Poletti Vázquez23 Capítulo 2 Naturaleza del error médico Luis Muñoz Fernández 49 Capítulo 3 Leyes y normas que rigen la práctica profesional en salud Marcela Hurtado Herrera67 Capítulo 4 Enfoque estructural de los derechos del paciente Xavier Antonio López y de la Peña87 Capítulo 5 Los derechos del médico Adameck Hernández Collazo / Eduardo David Poletti Vázquez119 Capítulo 6 Retos de la práctica médica ante la tecnificación Luis Muñoz Fernández157 Capítulo 7 La atención de la queja médica por las comisiones de arbitraje Rafael Urzúa Macías177 Capítulo 8 La enseñanza de la prevención del conflicto derivado del acto médico en las escuelas y facultades de medicina de México Hugo Moreno Castanedo195 Capítulo 9 El expediente clínico, base fundamental del acto médico José Antonio Medina Rodríguez221 Capítulo 10 Recopilación de recomendaciones para la práctica ética de la estomatología José Luis Macías Macías237 Capítulo 11 Guía para evitar conflictos con los pacientes y código de ética en enfermería Francisca Rodríguez Escobar259 Capítulo 12 Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos Haydeé Martínez Ortiz / Eduardo David Poletti Vázquez295 Capítulo 13 Carta del paciente Xavier Antonio López y de la Peña339 Capítulo 14 Código de ética del Colegio de Médicos Cirujanos de Aguascalientes, A.C. Carlos H. Delgado Esqueda / Humberto Bernal Ortega / Rubén Ruvalcaba Fregoso / Xavier Antonio López y de la Peña347 Capítulo 15 Apéndice 2A_NOM-004 del Expediente Clínico 371 Capítulo 16 Apéndice 2B_NOM-024 del Expediente Clínico Electrónico 399 Acerca de los autores455 PRESENTACIÓN La Comisión Estatal de Arbitraje Médico, coesamed por sus siglas, es la institución que el Gobierno del Estado de Aguascalientes pone a disposición de los usuarios y prestadores de servicios de salud, públicos y privados, para solucionar de manera imparcial, objetiva y confidencial los conflictos que puedan derivarse del acto médico. coesamed promueve los derechos de los pacientes y del personal de salud, así como la práctica de una medicina asertiva y regida por los más altos valores éticos. Su actividad se fundamenta en el Plan Sexenal de Gobierno 2010-2016, para contribuir a la consolidación de un sistema de salud de calidad, que brinde atención oportuna y equitativa a todos los aguascalentenses. Al mismo tiempo, coesamed también realiza actividades de divulgación académica para fomentar esta visión en todos los profesionales de la salud, un ejemplo de ello es la publicación del libro Relación paciente-médico. Voces diversas, que tiene como principal objetivo, motivar la reflexión acerca de su trabajo en relación con los pacientes para promover una actuación profesional y ética. Se trata del primer proyecto editorial que realiza coesamed, en el que participaron como autores varios integrantes del Consejo de la Comisión, personal que labora en esta institución y el Colegio de Enfermeras de Aguascalientes. Los apartados de este libro fueron seleccionados y realizados cuidadosamente por expertos en la materia, quienes escribieron trece capítulos que abarcan aspectos técnicos como el expediente clínico, las leyes y normas que rigen la práctica profesional en salud, además de otros temas como los retos de la medicina ante el desarrollo tecnológico; derechos del paciente; derechos y obligaciones de los profesionistas de la salud y la enseñanza de la prevención del conflicto derivado de la queja médica. Esta obra será distribuida de forma gratuita entre el personal de salud en activo y en formación del Estado de Aguascalientes, principalmente en las universidades donde se imparten carreras relacionadas con este ámbito. El texto puede ser considerado como material de apoyo para la enseñanza, por lo que también se difundirá a través de discos compactos y como documento electrónico en la página web de la coesamed para que, quien esté interesado, pueda hacer uso libremente de su contenido. Nuestro reconocimiento es para el Doctor Rafael Urzúa Macías, Comisionado Estatal de Arbitraje Médico, por su trayectoria académica y, sobre todo, por su labor al frente de esta institución, que salvaguarda los derechos de médicos y pacientes, con un alto sentido de honestidad e imparcialidad. Este libro, que el Gobierno del Estado pone a disposición del público en general, y el esfuerzo de coesamed, seguirán fortaleciendo el sistema de salud de Aguascalientes como un factor de progreso, bienestar y calidad de vida para todos. Ing. Carlos Lozano de la Torre Gobernador Constitucional del Estado de Aguascalientes INTRODUCCIÓN Antonio Ávila Storer Yo aconsejo no solicitar demasiado, sino tener en cuenta los medios y las posibilidades del paciente. En algunas circunstancias, el médico debe dar tratamiento sin recibir nada a cambio. Es preferible culpar a los que se escapan, que perder el tiempo discutiendo con los que se encuentran en peligro. Corpus Hipocraticum L oable es la palabra correcta para calificar el propósito de redactar este libro por parte del maestro en ciencias Rafael Urzúa Macías, Comisionado Estatal de Arbitraje Médico y los distinguidos consejeros de esta Comisión, pues éste ha resultado ser un trabajo editorial sumamente valioso y útil, conclusión a la que llego después de terminar su lectura. Aunque el propósito inicial del presente volumen es el de coadyuvar en la prevención de conflictos entre prestadores y usuarios de los servicios de salud, pienso que el resultado va mucho más allá de dicho propósito, pues la lectura de esta obra nos introduce al análisis profundo y extenso de lo que significa el acto médico, la relación prestador-receptor de los servicios de salud, los marcos jurídico y moral que enmarcan esta relación, entre otros aspectos. Es así que los autores de cada uno de los capítulos de que consta la obra nos llevan a interiorizar de manera puntual en la temática anunciada, y la comprensión global de todas estas secciones da por resultado una amplia visión general de todo lo que está en juego cuando se atiende a un paciente: llámesele usuario, derechohabiente, beneficiario, u otro. El conflicto entre prestadores y usuarios de servicios de salud es tan antiguo como la prestación misma; sólo así se explica la temprana regulación de Introducción la actividad médica en el Código de Hammurabi y la redacción de muchas de las leyes y códigos de ética profesional, como el Juramento Hipocrático, que a lo largo de la historia se han acumulado. Esto es, no siempre el paciente queda satisfecho con el resultado de la intervención médica o con el trato que recibe del personal de salud o con los honorarios que le son cobrados, por lo que se hace necesario socialmente, por la vía ética o jurídica, optimizar la prestación de los servicios ofrecidos. Es por ello que el tema siempre ha sido y será de actualidad y hoy más que nunca debe de ser diseccionado y estudiado con meticulosidad y claridad, como lo hace la presente compilación. En ese sentido, la obra ha sido concebida como un conjunto de temas que están relacionados de manera estrecha y que abordan los asuntos torales de la relación médico-paciente, buscan mejorar la actividad cotidiana de los prestadores de los servicios de salud y, por consiguiente, prevenir el conflicto con los usuarios o sus familiares. Como un modesto adelanto a la lectura de esta importante obra expondré de manera breve, según mi particular punto de vista, el contenido de cada uno de sus capítulos y, por último, haré algunos comentarios finales. El libro inicia con el capítulo “La comunicación en la relación médicopaciente”, a cargo de Haydeé Martínez Ortiz y Eduardo David Poletti Vázquez. En él se analiza de manera amplia la importancia de la comunicación entre prestador y usuario de los servicios de salud y los factores que la afectan. Se examinan el lenguaje oral y el lenguaje corporal, en especial el del médico y en varios momentos del desarrollo del tema se dan consejos para mejorar la citada comunicación. En el segundo capítulo, Luis Muñoz Fernández expone el tema “La naturaleza del error médico”. Lo inicia al hacer una reflexión acerca de lo que ha significado el cambio de paradigmas en el concepto de salud a nivel mundial en el último siglo y las condiciones sociales en las que se desarrolla la prestación de los servicios de salud en los últimos tiempos. Enseguida, escribe respecto a la patogenia del error médico para después hablarnos acerca de su cuadro clínico, su evolución y pronóstico. Concluye con interesantes propuestas para erradicar o al menos disminuir el número de yerros en la atención del paciente. 16 Relación paciente-médico. Voces diversas El tercer capítulo, a cargo de Marcela Hurtado Herrera, se titula “Leyes y normas que rigen la práctica profesional en salud” e inicia con algunos antecedentes históricos sobre el tema para después hablar acerca de las bases jurídicas que norman esta actividad en nuestro país. Continúa su participación hablando acerca de la legislación aplicable al ejercicio de la Medicina en México y trata temas como los derechos de los usuarios de los servicios médicos, la regulación del ejercicio profesional y las responsabilidades del profesional de salud desde el punto de vista penal, civil y administrativo. Después de ello, enumera las Normas Oficiales Mexicanas aplicables a salud. En fin, hace una completa revisión de todo el marco jurídico en el que se desenvuelve la profesión médica. Xavier Antonio López y de la Peña desarrolla en el cuarto capítulo el tema “Enfoque estructural de los derechos del paciente”. Después de hacer una apropiada intervención en la que toca el tema de la asimetría de la relación médico-paciente y la relatividad de los derechos de éste en diferentes situaciones, nos habla acerca de los escenarios en los que se ha desarrollado y se desarrolla la prestación de servicios médicos en nuestro país. Expone y comenta la “Carta de los derechos generales del paciente” y propone la adición de seis nuevos artículos, entre ellos, el de un cobro justo, tema tan actual. Enseguida, repasa la legislación nacional e internacional aplicable a los derechos del usuario y, por último, hace comentarios finales entre los que destaca la conveniencia de que los hospitales tuvieran un abogado o tutor del paciente que velara por sus derechos durante su estancia en el nosocomio y que éstos adoptaran como política institucional el contar con un acta de revelación hospitalaria, que fuera del conocimiento general y se publicara de forma periódica para dar a conocer indicadores relacionados con la calidad de la atención. Adameck Hernández Collazo y Eduardo David Poletti Vázquez redactaron el quinto capítulo nominado “Los derechos del médico”. En éste, los autores analizan lo que ha sido el acto médico a través del tiempo y su derivación natural: el error médico; se hacen varias consideraciones sobre el tema. Prosiguen con una revisión de los derechos y obligaciones del médico como persona jurídica y como prestador de un servicio profesional. 17 Introducción En especial, se revisan derechos y obligaciones médicas a la luz de la Ley General de Profesiones, la Ley General de Salud y los artículos 5º y 123 de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Terminan el apartado enumerando y comentando el decálogo de “Los derechos del médico” elaborado por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (conamed). El sexto capítulo lo escribió Luis Muñoz Fernández y se titula: “Retos de la práctica médica ante la tecnificación”. El autor revisa en este capítulo la transformación científica y tecnológica que ha sufrido la humanidad y su impacto sobre la Medicina y el ejercicio de la profesión actuales. Critica la dependencia e idolatría de nuestra colectividad moderna por la tecnología y su punibilidad en temas tan importantes como la fractura de la relación médico-paciente y el encarnizamiento terapéutico, entre otros. Concluye afirmando que el desarrollo médico es impensable sin el concurso de la tecnología, pero alerta respecto a sobredimensionarla y pensar que sustituye el trabajo del médico bien preparado. El séptimo capítulo estuvo a cargo de Rafael Urzúa Macías y se titula “La atención de la queja médica por la comisiones de arbitraje”. En éste, el autor reflexiona sobre el llevar a la vía judicial el acto médico y su contraparte: la medicina defensiva. Consecuencia de ello, los enormes gastos que implica esta última para la práctica médica cotidiana. Enseguida, nos relata el nacimiento de la conamed como una opción diferente de la vía judicial y la aparición de las comisiones estatales y del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico. Termina haciendo una relatoría de la atención de inconformidades y otros asuntos en la conamed y la Comisión Estatal de Arbitraje Médico del Estado de Aguascalientes (coesamed). Hugo Moreno Castanedo escribe el octavo capítulo de la obra titulado “La enseñanza de la prevención del conflicto derivado del acto médico en las escuelas y facultades de Medicina de México”. En éste, el autor hace un repaso de lo que ha sido la relación médico-paciente en varias etapas de la historia hasta llegar a lo que él llama la emancipación del paciente, hace aproximadamente 50 años. Enseguida hace varias reflexiones sobre la práctica médica en nuestros tiempos y ofrece estadísticas de algunos informes de conamed y coesamed. Posteriormente, describe los resultados 18 Relación paciente-médico. Voces diversas de un estudio realizado dentro de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (amfem) acerca de la existencia en cada uno de los currículos, de las escuelas participantes, de materias que coadyuvan en la prevención del conflicto médico-paciente. Termina haciendo comentarios finales como la propuesta de mejorar la comunicación entre el usuario y el prestador de los servicios de salud. El noveno capítulo estuvo a cargo de José Antonio Medina Rodríguez y se titula “El expediente clínico, base fundamental del acto médico”. El doctor Medina inicia el capítulo al hacer una definición de lo que es el expediente clínico y su sustento jurídico, incluida la Ley General de Salud y otras reglas aplicables en México como las Normas Oficiales Mexicanas. A continuación nos enlista los objetivos y propósitos entre los que destacan, para el propósito de la presente obra, el que es un documento médico-legal y tiene valor como prueba. Enseguida describe los diferentes tipos de expedientes clínicos con relación a los diferentes entornos donde se presta la atención médica, lo concerniente al consentimiento informado, la nota de egreso voluntario y el expediente clínico electrónico. “Recopilación de recomendaciones para la práctica ética de la estomatología” es el tema que desarrolla José Luis Macías Macías en el décimo capítulo. Aquí, el autor hace una amplia descripción acerca de la práctica estomatológica y sus implicaciones éticas y legales. Inicia el tema al hacer una introducción y enseguida aborda el tema del estomatólogo como integrante del equipo de salud. Continúa con la interconsulta y los lazos de fraternidad entre prestadores de servicios de estomatología, el cobro de honorarios, la importancia del expediente clínico, la beneficencia en la atención de los usuarios, la confidencialidad y la guarda del secreto profesional y lo fundamental que resulta la actualización profesional. En fin, hace una revisión muy completa y clara acerca del ideal de la práctica estomatológica El décimo primer capítulo estuvo a cargo de Francisca Rodríguez Escobar y se titula “Guía para evitar conflictos con los pacientes y Código de Ética en Enfermería”. En este apartado la autora hace una amplia revisión acerca de la responsabilidad del profesional de la enfermería en la práctica de esta profesión. Inicia haciendo una introducción para después tratar a detalle los 19 Introducción temas: conocimiento informado, la calidad de la atención en enfermería, las implicaciones éticas y legales de la prestación de servicios. A continuación, nos habla del código de conducta para la enfermería del que destaca: el marco conceptual, la declaración de principios y el capitulado con sus respetivos artículos. Termina con el decálogo del Código de Ética y recomendaciones generales para mejorar la atención en la práctica cotidiana de la enfermería. “Trastornos de la personalidad en el paciente, sugerencias para abordarlos” se titula el duodécimo capítulo a cargo de Haydeé Martínez Ortiz y Eduardo David Poletti Vázquez. Los autores hacen varias consideraciones sobre la relación médico-paciente, difícil en algunas ocasiones por la personalidad peculiar del paciente. Enseguida abordan el tema de dicha relación cuando el paciente tiene un verdadero trastorno de la personalidad. Terminan presentando una guía sinóptica de criterios diagnósticos y sugerencias en la relación médico-paciente entre otras opciones. En esta última sección se tratan los trastornos: paranoide, esquizoide, antisocial, histriónico, entre otros. El último capítulo fue redactado por Xavier Antonio López y de la Peña y se titula “Carta del paciente”. Afirma el autor en su exposición: “[…] esta carta pretende ser la voz del paciente para ser oída, considerada y llevada a cabo por el profesional de la salud en México”. En esta carta el autor expone lo que un paciente espera del personal de salud que está en contacto con él tanto en los aspectos técnico-profesionales, como en los humanos. Es un paradigma respecto a lo que debe ser la relación usuario-prestador de servicios de salud y un documento que todos quisiéramos mostrar a los cuidadores de nuestra salud para que asimilaran lo que allí se expone. Termina la obra con dos apéndices. El primero es el Código de Ética del Colegio de Médicos y Cirujanos de Aguascalientes y el segundo corresponde a las Normas Oficiales Mexicanas relativas al expediente clínico. Ambos, de suma utilidad para tener la referencia de los principios morales declarados por los profesionistas organizados de la salud en nuestro estado y para conocer las bases jurídicas que tutelan y especifican las características y utilización del ya mencionado expediente clínico. 20 Relación paciente-médico. Voces diversas Espero, estimado lector, que al dar un anticipo del contenido de este libro se haya incrementado tu curiosidad por recorrer cada una de sus páginas y así poder contestarte preguntas como: ¿qué responsabilidades legales tengo como profesional de salud?, ¿cuáles son los derechos de nuestros pacientes o los propios de nuestro gremio? o ¿cómo mejorar la comunicación con mis pacientes?, entre otras muchas que son respondidas a lo largo de su lectura y que de manera paulatina van enriqueciendo nuestro acervo intelectual acerca de lo que significa la relación médico-paciente en nuestra práctica profesional cotidiana. Termino diciendo que el texto que tienes en tus manos es una excelente herramienta para adentrarse en los aspectos éticos, legales y humanos que giran alrededor de las profesiones médicas y que la aprehensión de sus contenidos es una garantía de una mejor práctica profesional para quienes conformamos el sector salud. Hago votos para que el presente volumen llegue a las bibliotecas de las universidades y de los hospitales, y que sea consultada por los estudiantes y los profesionales de la salud; así también, que llegue a las bibliotecas y consultorios particulares pues es en todos estos lugares donde se lleva a cabo día a día el acto médico. Aguascalientes, Ags., otoño de 2012. 21 Capítulo 1 LA COMUNICACIÓN EN LA RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE Haydeé Martínez Ortiz Eduardo David Poletti Vázquez The secret of the care of the patient consists in caring for the patient. Francis Peabody En estos días en que siempre se habla mucho de comunicación gracias al im- pacto que ha tenido la tecnología en nuestra vida diaria, pareciera que las relaciones humanas no son del todo beneficiadas con el uso de esta capacidad. La comunicación humana, inherente al hombre desde el inicio de los tiempos, se ha visto afectada por factores como la escasez de tiempo, la distancia, las diferencias del lenguaje y la falta de interés del hombre por favorecer su empatía con el enfermo (también denominada rapport, que significa “ponerse en los zapatos del otro”, comprender al paciente desde su óptica). Esto es, en esencia, acuerdo, armonía, afinidad y entendimiento. Si bien la irrupción de la tecnología en nuestras vidas ha transformado nuestra manera de interactuar con los demás y de socializar, aún quedan asuntos no resueltos en materia de comunicación que afectan nuestras relaciones personales y profesionales. El desconocimiento de las herramientas para mejorar nuestra comunicación es uno de ellos. En este marco y en el área que nos compete, la relación médico-paciente (rmp) toma especial relevancia ya que el médico, como ningún otro profesional, ha escogido la encomienda de que su materia prima sea el ser humano, así como contribuir a mantener y restablecer la salud del hombre, su principal tarea. Esto no significa que el resto de los profesionales La comunicación en la relación médico-paciente de otras disciplinas no interactúen con otros seres humanos. Un ingeniero civil tendrá que dirigir a su equipo de maestros de obra, peones y albañiles para construir un edificio; una contadora deberá hablar con su cliente para elaborar sus declaraciones anuales; la maestra interactúa a diario con sus alumnos en el salón de clases; el ingeniero en sistemas atiende las solicitudes de su supervisor para desarrollar proyectos de software, y la diseñadora debe mantener una relación estrecha con sus clientes para que el producto final sea de su agrado. Pero en ninguna de estas profesiones está en juego el bienestar físico y mental del usuario. Esta característica ha separado y separará del resto, para siempre, a la profesión médica. Para la elaboración de este capítulo partimos del supuesto de que todo aquel que estudia medicina y que posteriormente la ejerce, siente un gusto especial por tratar con las personas. Si alguno de los estudiantes siente aversión o antipatía en el trato con sus semejantes, deberá repensar su futuro ya que con el tiempo puede sentir frustración y decepción hacia su profesión. Factores que afectan la comunicación en la rmp En la rpm queda claro que no es una relación financiera especulativa donde lo que uno gana es lo que el otro pierde. En ella, ambos ganan: el paciente en salud y comprensión y el médico en reconocimiento y gratitud. Desde los tiempos del ejercicio esplendoroso de la medicina griega, se estableció una díada integrada por la confianza (paciente) y su directa relación hacia la conciencia (médico). Sin duda, la confidencialidad que logre vincular al enfermo con su médico nacerá de la confianza. Los tiempos modernos han depauperado notablemente la confianza entre los seres humanos, se han generado nuevas fuentes de “desconfianza” que sin duda logran afectar de forma universal el trato al prójimo y la medicina no ha sido la excepción. Muy en particular, han ocurrido dos aspectos trascendentales: la medicina prepagada y la medicina basada en evidencia. De lo primero, debemos subrayar que la presencia de “terceros pagadores” ha resultado ser el “tercero en discordia”. 26 Relación paciente-médico. Voces diversas Algunos pacientes al acercarse a recibir hoy día atención médica, lo primero que preguntan es: “¿Trabajan aquí con tal o cuál aseguradora de gastos médicos?” “¿Podré recuperar mi dinero o será tildado como un padecimiento estético y mi trámite de reembolso será cancelado?” “¿Prestan en este consultorio servicio médico de tal o cual sistema bancario?” “Doctor, ¿cuál es costo operativo total que genera mi enfermedad y en cuánto tiempo cree usted que seré dado de alta?” “¿En cuánto saldrá mi medicina?” “Doctor, de estos fármacos que usted me indica, ¿existen genéricos, intercambiables o de primer nivel?” “¿Cuál es el más barato?” ¿Cómo debe reaccionar el médico o el personal de salud ante estas situaciones? ¿Cómo saber las verdaderas intenciones del paciente y los motivos reales que lo llevaron a su consulta? ¿Cómo se ve afectada la confianza que debe existir entre un paciente y su médico en su actuación diaria? Habrá que meditar por unos minutos sobre la muy popular frase de lo barato sale caro y de que en el mundo de la piratería y la clonación ya son un hecho cotidiano. Desde el momento en que esos factores han entrado en la palestra o arena de la actuación médica, la rpm se puede ver amenazada. Es imposible juzgar la actuación médica ante cada desafiante nueva relación comercial o las decisiones que se tomen en determinado momento. La salud no puede guiarse sólo por las leyes del mercado, es un derecho humano básico y toda persona tiene derecho a la salud, sin importar su condición económica. Esa citada medicina de prepaga en salud tendría que guiarse por el principio de justicia distributiva basado en la equidad. Por otra parte, la medicina basada en la evidencia es aquella capacidad para acceder a la certeza científica, a evaluar de manera crítica su validez y utilidad e incorporarla dentro de la práctica clínica. Sin embargo, puede informar pero nunca reemplazar el nivel de experiencia clínica individual. Si reconociéramos que aún un metaanálisis tiene limitaciones (ya que es un método retrospectivo), que combina información publicada y asume uniformidades en tratamientos, hay notables diferencias grupales (edad, sexo, etnia, raza, entre otros). Se juzga ahora que una alternativa a esa medicina, será la basada en la narrativa. A través de ella, el médico desentrañará el verdadero proyecto de la vida de cada paciente y eso es trascendental: des27 La comunicación en la relación médico-paciente cubrir con cuánta fuerza interior cuenta el enfermo para seguir adelante con cualquier proyecto que le ofrezcamos. Como ha citado F. Nietzsche: Quien tiene un por qué vivir, tolera cómo vivir. En el cuidado de la vida humana ha regido desde siempre y seguirán rigiendo los principios de beneficencia y no maleficencia; en resumen, lo primero es no dañar (primum non nocere, en latín). Otro factor que pone en riesgo la frágil relación que se establece entre el médico y el paciente es el auge de la medicina defensiva. Si bien éste no tiene el impacto económico y social que posee en países como Estados Unidos, donde se ha convertido en una verdadera industria, en la actualidad encarece el costo de la atención médica y deteriora la calidad del servicio que se ofrece al paciente. Por ende, también afecta de manera negativa la relación de confianza y la comunicación que se establece entre el personal de salud y el usuario de servicios médicos. En épocas no muy lejanas, pocas profesiones gozaban de prestigio y respeto como la medicina. El médico, el profesor y el sacerdote, brindaban sus servicios a la sociedad a la par que mantenían esa aura de misticismo, legitimidad y consideración delante de todos los miembros de la sociedad. En la actualidad, debido a la amplia difusión de la información descalificativa y a la poca presencia de noticias de valía en los medios de comunicación, así como al empoderamiento de la medicina defensiva, el médico se encuentra ante la posición de defender y vivir los valores y principios que le han inculcado durante su formación con el objetivo de salvaguardar el decoro y buena fama del ejercicio de la profesión médica. Dicho lo anterior, el médico del siglo xxi debe nutrirse de todo lo que pasa a su alrededor; esto se logra al estar pendiente de las noticias (las tecnologías de la información nos permiten estar informado a cada minuto a través del Internet móvil y servicios de mensajería), charlar con la gente, leer, navegar en la red. El teatro, el cine y la música también son reflejo de la actualidad. Parece que la gente de hoy está expuesta a la información de una manera en que cualquier habitante de la Edad Media ni siquiera hubiera podido imaginar. Pero, ¿qué pasa cuando la mayor parte del día estamos en el interior de una institución de salud o consultorio atendiendo pacientes, 28 Relación paciente-médico. Voces diversas examinando los resultados de estudios de laboratorio, realizando trámites administrativos, estudiando o leyendo información relacionada con nuestra profesión, preparando la conferencia del próximo jueves y escribiendo en la agenda las cirugías de esta semana? ¿Cuándo aprende el médico a desarrollar sus habilidades comunicativas? ¿A qué hora se conecta con lo que pasa a su alrededor? Los problemas personales, el exceso de trabajo de oficina y el exagerado número de pacientes juegan también en contra del médico. Ya sea que trabaje en una institución pública como en una privada, las exigencias que acompañan el desarrollo de su profesión requieren de la atención y dedicación del médico en igual o mayor medida que lo que implicaría tan sólo dedicarse a consultar pacientes y a dar seguimiento a sus tratamientos. Si el tiempo está siempre contra él, si el exceso de trabajo o de pacientes, si la lucha por equilibrar su vida personal con la profesional amenazan con mermar la calidad de la atención que brinda a sus pacientes, el médico deberá hacer uso de la paciencia, la tolerancia y la sensibilidad para escuchar las dolencias del enfermo y tratar de entender la forma de actuar y de expresarse que cada ser humano tiene. Todos traemos una carga a nuestras espaldas y ambas partes deberán sentarse e interactuar con la mejor de las voluntades. ¿No queda claro este punto? Aquí algunos consejos muy sencillos para mejorar la calidad de la comunicación en la rpm: Presentarse. Siempre levántese de su silla, extienda su mano y salude a su paciente a la vez que se presenta mencionando su nombre y su especialidad. Sí, su nombre está escrito en la puerta de su consultorio. Sí, el paciente lo está visitando porque ya sabe qué especialidad tiene usted, pero, ¿cuánto tiempo le tomó efectuar estos cuatro movimientos?, ¿6 a 10 segundos? Un tiempo mínimo si lo comparamos con el resto de su día, a no ser que usted sea de los que ahorran cada segundo; además, ¿a quién no le gusta que lo reciban acomedida y atentamente? Causar buena impresión. Los seres humanos, en promedio, tardamos entre 3 y 5 segundos en formarnos una primera imagen de las personas con las que interactuamos. Recuerde que la primera impresión nunca 29 La comunicación en la relación médico-paciente Papeleo Maestría Conferencia Consulta Cirugía Vida familiar Gráfico 1. El médico-malabarista. 30 Relación paciente-médico. Voces diversas se olvida. El cuidado en el arreglo personal es un punto clave en este aspecto. Invitar al diálogo. A algunos les gusta comenzar su consulta con algo como, “¿En qué le puedo ayudar?” “Dígame qué le trae por aquí”. “A sus órdenes”. Esta invitación mostrará al usuario su interés y le permitirá al paciente iniciar la exposición de motivos que le llevaron hasta su consulta. Haga contacto visual. Por lo regular, las personas recibimos la mayor parte de la información a través del sentido de la vista. Si usted hace contacto visual con su paciente, éste se sentirá escuchado y percibirá que usted está atento a sus palabras. ¿Cuánto tiempo es recomendable ver a los ojos a alguien? Para un primer contacto, lo suficiente como para notar el color del iris del ojo, en el caso de los hombres; y en el caso de las mujeres lo esencial para notar el color de la sombra del maquillaje. Después de tener este primer encuentro visual, lo recomendable es alternar la mirada directa con pequeñas desviaciones hacia los objetos que están a los lados del paciente o hacia abajo (puede ser hacia su escritorio), eso sí, siempre regresando a los ojos del paciente. Utilice su sentido común para saber cuándo una mirada puede ser tan extensa y penetrante como para incomodar o confundir al paciente, sobre todo si se trata de alguien del sexo opuesto. Escuchar. Antes que todo, escuche. El filósofo del siglo xi Shlomo Gabriol postula en su hermoso poema En búsqueda del conocimiento, que el primer paso es el silencio, el segundo es escuchar, y cita: En la búsqueda del conocimiento, el primer paso es el silencio, el segundo escuchar, el tercero recordar, el cuarto practicar, y el quinto, escuchar a otros. Lo anterior es muy cierto; ese puente que une al conocimiento y a la enseñanza es aquel que emana de la sapiencia producida entre el silencio y 31 La comunicación en la relación médico-paciente la escucha. En la tradición judía, es conocido el predominio de la audición sobre la visión. Una de las formas más bellas del conocimiento proviene de la comprensión de lo que expresan otras personas. La escucha es más profunda cuando se hace con el corazón. Es más, todos piensan y saben que la cura se inicia a través de las palabras; quien cuida y se preocupa, escucha. No escuche de oídos para afuera. Ponga realmente atención a lo que su paciente le está diciendo. También es importante poner atención al tono de voz, volumen, velocidad e intención con la que habla el paciente. Si es una persona que utiliza un volumen bajo y pronuncia despacio, podríamos inferir que se trata de una persona tranquila y si usted responde a sus preguntas hablando muy alto, es probable que el paciente se sienta intimidado, como si lo estuviera regañando. Por el contrario, si el usuario se expresa hablando con un volumen elevado haciendo gala de un tono de voz grave y de una actitud muy determinada, es posible que necesite que usted se dirija a él con un volumen alto, sin llegar a gritar y que además imprima fuerza a sus comentarios. Recuerde también que la voz es una radiografía de las emociones y de los estados de ánimo. Las palabras se pueden elegir, pero la voz no miente. Observar. Identifique las expresiones del rostro del paciente y sus movimientos corporales. La postura, así como los ademanes y gestos (por ejemplo, señalar el lugar donde presenta dolor) proporcionarán mucha información sobre el presunto enfermo y le darán pautas para adoptar la forma más conveniente de establecer una comunicación con él. Un dolor mal sistematizado, sin secuencia ni semiología lógica, podría ser un dolor fingido de un paciente con neurosis histérica (hipocondriasis). El rostro del paciente será otro indicativo a observar durante la consulta; si está relajado o si tiene el ceño fruncido o las comisuras de los labios hacia abajo. Estos gestos y expresiones serán señales de que el paciente está sereno, de que está analizando la situación o nos dirán si le preocupa el malestar que presenta, respectivamente. Más adelante haremos algunas sugerencias para interpretar estas señales. Preguntar. Usted puede alentar la comunicación con su paciente si le hace preguntas como: “Descríbame qué siente cuando…; ¿en qué casos notó mejoría?; en una escala del 1 al 10, descríbame el grado de dolor; ¿diría usted que es el dolor más fuerte que ha sufrido en su vida?; y luego…, ¿qué 32 Relación paciente-médico. Voces diversas pasó después?; continúe; platíqueme, en su desesperación, ¿se ha automedicado?”. No haga preguntas en las que la única posibilidad de respuesta sea sí o no. Si usted tiene la suerte de toparse con una persona con grandes habilidades comunicativas, él o ella aderezará sus palabras con calificativos y ejemplos. Por el contrario, si usted interactúa con un individuo tímido o de pocas palabras o con un niño pequeño, podrá ver mermada sus posibilidades de establecer un buen diagnóstico o de obtener una retroalimentación adecuada. Dé mucho valor a la presencia de familiares o acompañantes ya que, en sobradas ocasiones, buena parte de la orientación diagnóstica se encuentra en la información que proporcionen ellos y que el paciente, por su estado de ansiedad o por sus condiciones somáticas (funcionales-cerebrales, por demencia o Enfermedad de Alzheimer), no le da a conocer o no recuerda en forma certera. Siga el hilo. Si durante la conversación usted necesita tomar algunas notas, ya sea a mano o en su computadora, hágaselo saber al paciente. Dígale cosas como: “Sigo escuchándolo, lo oigo”, o simplemente “Mientras usted me platica, yo voy a tomar algunas notas”. Señale esto mientras no deja de ver a su interlocutor y establece contacto visual. Las miradas regulan el flujo de la comunicación, pueden animarla o entorpecerla. Siempre recuerde hacer breves pausas en su escritura para ver a los ojos a la persona que tiene enfrente. Evite las barreras físicas. Es normal que entre el médico y el paciente exista un escritorio de por medio. Esta mesa deberá estar lo más despejada posible y si soporta una computadora de escritorio, deberá estar colocada a un costado, de tal forma que no entorpezca el contacto visual. Por otra parte, si utiliza una laptop, asegúrese de que la pantalla esté por debajo de la altura de sus ojos, para disminuir el efecto barricada entre usted y el paciente. Lo más recomendable es ponerla a un costado del escritorio para que frente a usted, pueda manipular el expediente clínico o escribir una receta. En este punto debemos hacer mención del axioma de la comunicación que dice: Todo comunica o en otras palabras es imposible no comunicar. El espacio físico en el cual se desempeña el médico transmitirá al paciente mensajes como: orden-desorden, limpieza-suciedad, mucho trabajo-poco trabajo, desinterés 33 La comunicación en la relación médico-paciente en el paciente-interés en el paciente. La regla de oro para no fallar en este aspecto es lo que siempre nos han recomendado nuestras madres: orden y limpieza. Por otra parte, usted puede hacer más cálido su consultorio si agrega algunas plantas que no necesiten mucho cuidado (como las que crecen sin tierra), algunas fotografías de médicos atendiendo a algún paciente con una actitud amable, un cartel en donde se enuncien los Derechos de los Pacientes y de los Médicos o alguna otra recomendación sobre el cuidado de la salud. Siempre que las condiciones y el tiempo se lo permitan, prepare su consultorio para recibir a cada paciente, limpie donde se ensució, recoja lo que se tiró, guarde lo que sacó del cajón. Sí, a veces es necesario ensuciarse un poco las manos. Retroalimente. Antes de terminar la consulta, pregunte a su paciente si tiene alguna duda o si ha entendido las indicaciones para seguir el tratamiento y también si puede leer con claridad la receta que le ha extendido. Cerciórese de que el paciente salga del consultorio seguro de lo que sucedió y seguro de lo que va a pasar. Ponga a su disposición sus números telefónicos o, si es el caso, sus direcciones electrónicas. Dé la confianza suficiente para que el paciente pueda recurrir a usted en cualquier momento. No se comprometa a hacer más de lo que puede. ¿Dar una conferencia el viernes de la próxima semana?, seguro. ¿Inscribirse al diplomado que durará seis meses y para el cual hay que estudiar, hacer tareas, trabajos y preparar exposiciones?, ¡por qué no! ¿Dar una materia en la universidad?, ¡claro!, aunque eso implique desvelarse dos noches preparando las clases y una más revisando tareas, o lo que es peor aún, no preparar la clase y contar a los alumnos las experiencias de toda una vida. En este apartado no estamos diciendo que se deje de lado la actualización constante que debe tener todo médico para el ejercicio de su profesión. Tampoco decimos que no se pueda conjugar el compromiso de la docencia con una carga de trabajo bastante pesada. Simplemente, decimos que si en la hoja de su agenda no hay espacio para hacerse de estos compromisos, ¡no lo haga! Busque cursos cortos en su localidad, hágase el propósito de leer un libro al mes relacionado con su especialidad. Si no tiene tiempo para dar clases varias veces a la semana y tiene la inquietud de enseñar, busque colegas que lo inviten a impartir algunas 34 Relación paciente-médico. Voces diversas sesiones y si no puede aceptar acudir a dicha conferencia, discúlpese con el organizador y pregúntele si le puede ayudar en algo más; por ejemplo, a difundir el evento entre sus conocidos. Si se llena de compromisos, es seguro que a la vez que atiende al paciente, usted estará pensando en el reporte de las consultas del mes pasado que tiene atrasado desde hace quince días y en terminar la presentación de su próxima conferencia. A manera de ejemplo, la maestra Haydée Martínez recuerda una ocasión en que acudió a consulta y en la que, como primer punto, le pidieron que subiera a la báscula. Al bajar de ella y regresar a su asiento, se dio cuenta de que estuvo a punto de pisar un escupitajo acompañado de flema (supone que de un paciente anterior). La médica que la atendió en ese momento, ni siquiera chistó cuando se dio cuenta de la exclamación que hizo ni le pidió disculpas por no haber limpiado esa suciedad. Esto, aunado a que nunca la vio a los ojos y le dio las indicaciones de su tratamiento en uno tono parecido al militar, se conjugaron para que jamás regresara a ese consultorio. La comunicación entre las personas El lenguaje es el vestido del pensamiento. Anónimo Con las recomendaciones anteriores, ¿es posible establecer una adecuada relación médico-paciente en términos de comunicación? Cualquier estudioso de esta disciplina estaría de acuerdo en que existen más elementos a tomar en cuenta y que su estudio necesita rigor y también la aportación de la experiencia. El objetivo de este libro es servir como un manual, una guía que ofrezca información accesible que se pueda aplicar en la vida cotidiana. Quién dice qué a quién, en qué medio y con qué efecto; comunicación significa poner en común, compartir. Sin el afán de profundizar en este capítulo en la comprensión de la ciencia de la comunicación humana, ofrecemos a ustedes algunos conceptos y herramientas de fácil aplicación. 35 La comunicación en la relación médico-paciente Iniciemos por definir que la comunicación es, sencillamente, el intercambio de mensajes entre dos o más personas. Estos mensajes, hablando de comunicación humana, pueden ser de tipo verbal o no verbal. La comunicación verbal comprende toda la información que expresamos a través del lenguaje. Las palabras se convierten en el vehículo de nuestras intenciones, ideas, sentimientos y dolencias. La comunicación no verbal (cnv) se refiere a todos los mensajes que enviamos a través de nuestro cuerpo como las expresiones faciales, microexpresiones, el uso de ademanes, gestos y posturas, así como la utilización de otros ruidos que emitimos con nuestra garganta sin articular palabras. La quinésica (cinésica) es la encargada de estudiar el significado expresivo o comunicativo de los movimientos corporales, del contacto visual, de la sonrisa y de los gestos aprendidos. Las palabras Si el ser humano supiera elegir de manera apropiada sus palabras y si fuera consciente del efecto que provocan en las demás personas, cuántos conflictos personales o de proporciones mundiales se hubieran evitado a lo largo de la historia. En un determinado contexto, no es lo mismo decir obeso que cerdo; ni discapacitado a persona con capacidades diferentes; ni tampoco es lo mismo invidente, cieguito o ciego, aunque esta última sea la palabra correcta. Las palabras pueden significar cosas distintas según una serie de factores como pueden ser la época, el contexto social, la nacionalidad, el grado de educación que se tenga, así como el tono y el volumen con el que son dichas. Tal es el caso del grotesco ejemplo, que aún está en uso en la comunidad, al referirse como mongolito a un niño con síndrome de Down. Además, la mayoría de las veces estas palabras se pronuncian en un tono de pena o conmiseración. Las palabras pueden herir y sobre todo etiquetar a las personas cuando se trata de algún padecimiento. El paralenguaje (o paralingüística) permite conocer la capacidad de nuestros actos al comunicar, ya que no es lo que te digo sino cómo te lo digo. 36 Relación paciente-médico. Voces diversas El médico, haciendo uso de todo su profesionalismo, deberá siempre utilizar los términos médicos correctos sin dejar de lado su sentido común, el cual le dirá si una palabra puede ser interpretada de manera errónea. Será muy fácil introducir al paciente una palabra de éstas, si antes se le aclara: el término médico correcto es… y después se le dice cuáles son las palabras incorrectas para hacer referencia a alguna condición en particular. Las palabras también son importantes a la hora de interactuar con los demás. Darán pie para acercarse a una persona o para tratarla con cierta distancia o desconfianza. Establecerán respeto durante alguna conversación o, por el contrario, propiciarán la aparición de conflictos. Un médico deberá saber equilibrar las palabras llanas, correctas y exactas con el uso de otras más amables. También deberá ser consciente del tono que utiliza, aunque esto lo veremos más adelante. – La comunicación humana es la única que tiene una estructura gramatical. Parte de sus mejores características son la claridad y el estilo. – Claridad es la expresión diáfana al alcance de un ser humano, de cultura media, con sintaxis correcta. Estilo es la cualidad en el lenguaje que comunica con precisión emociones o pensamientos. Para lograr este equilibrio, no hay más que hacer uso del sentido común y hacerse algunas de las siguientes preguntas: Una vez que seleccionamos las palabras correctas, también deberemos tomar en cuenta otros aspectos inherentes a la voz, los cuales pueden reafirmar, contradecir o incluso, echar por tierra nuestro mensaje. La voz debe tener prestancia, debe dar cuenta de la preparación que tenemos sobre el tema o de una capacidad adecuada para desarrollar un interrogatorio gentil (anamnesis), con dirección de la mirada, con ademanes emblema y sin movimientos distractores. No debe tener vicios (este, …mmm, ajá, por citar algunos ejemplos), muletillas ni titubeos (tecnicismos, academismos ni regionalismos) que terminarían por incomodar o confundir al paciente. 37 La comunicación en la relación médico-paciente Cuando estos postulados se olvidan o se hacen a un lado, el médico puede caer en una despótica, soberbia y ventajosa actitud denominada poder Esculapio, que es un esquema complejo de exceso de poder y de autoridad indebida sobre un enfermo que el médico siente que le son otorgados por el solo hecho de portar una bata blanca. Características de la voz La voz humana tiene la particularidad de que no se toca ni se ve; sin embargo puede transmitir una gran cantidad de información a quien la escucha. La voz se distingue por cinco rasgos: Timbre. Son los rasgos que distinguen la voz de cada persona. Estos aspectos son únicos e irrepetibles. Por decirlo de otra manera, la voz es como la huella digital, sólo existe una por cada ser humano y es imposible de imitar en su totalidad. Tono. Aquí es donde clasificamos si la voz es grave o aguda y los tonos medios. El tono es lo que da las diferentes tesituras a los cantantes, mezzo so- ¿Cómo me sentiría yo si me dijeran esto? ¿De qué forma me gustaría que me hablaran? ¿Cómo percibo que es mi paciente? ¿Cuáles son las circunstancias particulares que acompañan a este paciente? ¿Cuál será la mejor forma de dar esta noticia? 38 Relación paciente-médico. Voces diversas prano, soprano, contralto, bajo, por ejemplo. Recordemos que las voces más agudas son características de los niños y de las mujeres y que las voces más graves son propias del género masculino. Intensidad. Es el volumen de la voz. Hay personas que se distinguen por tener una intensidad de voz baja; otras, por hablar como si estuvieran gritando. La personalidad también puede influir en este rasgo; por lo general, una persona tranquila hablará de manera pausada y alguien que es muy activo lo hará de una forma más acelerada. Ritmo. Es la velocidad con la que hablamos y la cadencia que utilizamos al pronunciar las palabras. Se dice que lo normal es pronunciar dos palabras por segundo. Intención. Es el rasgo más subjetivo de todos. ¿Por qué decimos que alguien nos habló fuerte o golpeado?, ¿por qué alguien nos tranquiliza con tan sólo escucharlo? La voz transmite nuestro estado de ánimo (miedo, alegría, preocupación) y las intenciones que tenemos con nuestro interlocutor (quien puede intuir si le estamos diciendo la verdad o mintiendo). Podremos dominar todas las demás características, pero en este sentido, la voz es como una radiografía; seguramente alguna vez usted pensó: me dio muchas explicaciones, pero había algo en su voz que no me convenció. Recordemos que existen personas que creen que todo cuanto se hace y se dice, poniendo cara seria, es razonable. La voz puede educarse y todas las personas podemos aprender a modularla, a moderar nuestro ritmo y a adecuar el volumen que empleamos. Es importante trabajar nuestra voz para comunicarnos mejor con las personas; es obvio que será diferente hablarle a un niño pequeño que a un anciano de 90 años, a una mujer joven de 35 años que a un hombre maduro de 55. También debemos tomar en cuenta su condición de salud y, sobre todo, el estado anímico y la personalidad de quien nos escucha; hay que considerar si la persona es tímida y dócil o muy segura y con don de mando. Todo depende del momento, el lugar y la persona, y por lo tanto debemos tener una gran capacidad de adaptación para poner en marcha nuestras mejores habilidades comunicativas. 39 La comunicación en la relación médico-paciente El lenguaje corporal Los estudios coinciden en que sólo 7% de lo que comunicamos proviene de las palabras (es decir, lo que expresamos); 38% corresponde a las características de la voz (cómo lo decimos), y el restante 55% pertenece al lenguaje corporal. El lenguaje de nuestro cuerpo es tan rico y completo que abarca lo que decimos con nuestro rostro (gestos y expresiones), la mirada, lo que hacemos con nuestras manos (ademanes y señales), la postura, la orientación corporal y la distancia o espacio que existe entre un ser humano y otro. a)El rostro es, sin duda, nuestra tarjeta de presentación al mundo. Éste sonríe o se contrae; refleja lo fácil o lo dura que ha sido la vida de una persona; invita a la comunicación o, por el contrario, la contiene. Aquí algunas pautas para “leer” el rostro de una persona o para analizar nuestros gestos en nuestra interacción con los demás. – Cejas: hacia abajo y de forma horizontal, expresan miedo y preocupación; por el contrario, hacia arriba y unidas hacia el centro son indicadores de enojo e incredulidad. Levantadas hacia arriba y separadas, son gesto inequívoco de sorpresa. – La sonrisa es otro aspecto característico del rostro y, sin duda, uno de los más importantes. Una sonrisa sincera invitará a la conversación, dará confianza y tranquilidad al interlocutor. Por el contrario, unos labios apretados y que se muestran rígidos mostrarán indisposición para hablar y como consecuencia, a escuchar. La sonrisa, para que tenga un efecto positivo, debe ser sincera; una sonrisa falsa siempre es detectada por el radar de señales subjetivas que todos tenemos y que forma parte de la percepción que poseemos como seres humanos. Algunos le llaman intuición. ¿Cómo saber si una sonrisa es sincera?, debe ir acompañada por unas arruguitas que se forman al lado de los ojos y que son conocidas como patas de gallo; estas líneas nos demuestran que toda la cara sonríe. Trate de fingir una sonrisa, note que la parte baja de su cara es la única que se mueve. 40 Relación paciente-médico. Voces diversas b)La mirada. Mención aparte debe hacerse con la mirada. Como muchos dicen, los ojos son la ventana del alma, son un escaparate de las emociones, de los deseos y del estado de ánimo de una persona. Aunque es verdad que entre más conocemos a alguien más complicidad tenemos a través de la mirada, lo cierto es que como seres humanos, con la mirada, podemos transmitir enojo, asco, desaprobación o perdón. ¿Y qué pasa con las personas que no establecen contacto visual? Pues se pierden de todos los mensajes que su interlocutor le envía a través de los ojos y también cierran la puerta a la comunicación sincera y directa que debe existir entre dos personas. c)Las manos. La cultura popular nos asegura: los italianos hablan con las manos. La verdad es que todas las personas utilizamos nuestras manos para reforzar o anular las palabras que salen de nuestra boca. El uso que damos a nuestras manos a menudo es inconsciente, por ejemplo, cuando durante la consulta el paciente dice: Me duele aquí, al tiempo que toca la parte afectada. Así, también nos llevamos las manos a la boca como un gesto de sorpresa o negamos con el dedo cuando no nos gusta algo. ¿Qué nos dicen algunos gestos? Siempre deberá tenerse en cuenta el momento y el lugar en el que se realizan estos gestos para hacer una lectura más objetiva. Use el sentido común y pregúntese, ¿cómo reaccionaría yo si estuviera en esta situación en particular?, ¿cuál sería un gesto o expresión normal en esta situación? A continuación, en la siguiente página se resume en un cuadro el significado de ciertos lenguajes verbales y no verbales. 41 La comunicación en la relación médico-paciente ACTO LO QUE REFLEJA Acariciarse la quijada. Se está tomando una decisión. Alargar las palabras. Inseguridad, mentira. Se piensa lo que se va a decir. Apretarse la nariz. Evaluación negativa. “Desapruebo lo que dices”. Cruzar los brazos a la altura del pecho. Actitud a la defensiva. Caminar con las manos en los bolsillos o con los hombros encorvados. Abatimiento. Caminar erguido. Confianza, seguridad en sí mismo. Comerse las uñas. Inseguridad o nervios. Cruzar las piernas balanceando ligeramente Aburrimiento. un pie. Asomar los pulgares por el bolsillo. Gesto que refuerza la masculinidad o feminidad, ya que enmarca las partes privadas. Dar un tirón al oído. Inseguridad o incomodidad con respecto a lo que se está escuchando. Entrelazar los dedos. Autoridad. Este gesto también lo hacen las personas que están en control de su cuerpo cuando se disponen a escuchar. Estrechar un objeto contra el pecho. Defensa, protección. Frotarse las manos. Impaciencia. Frotarse el extremo externo de un ojo. Dudas, mentiras. Golpear ligeramente los dedos (tamborilear). Impaciencia. Hablar rápido (dar explicaciones no pedidas). Justificación, posibilidad de estar mintiendo. Inclinar la cabeza hacia quien está hablando. Interés. Jugar con el cabello. 42 Falta de confianza, inseguridad o coqueteo, en el caso de las mujeres. Relación paciente-médico. Voces diversas ACTO LO QUE REFLEJA Descansar la cabeza sobre las manos o mirar el piso. Aburrimiento. Colocar una mano en las mejillas. Evaluación de una situación. Mirar el reloj mientras se habla. Impaciencia, aburrimiento. Mirar hacia abajo. Tristeza, abatimiento, depresión o no creer en lo que se escucha. Mordisquear el dedo. Preocupación, abatimiento. Mostrar la palma de la mano abierta. Sinceridad, franqueza, inocencia. Pararse con las manos en las caderas. Buena disposición para hacer algo o autoritarismo. Parpadear mucho. Nerviosismo, posibilidad de que se esté mintiendo. Dar golpecitos con el pie el suelo. Impaciencia. Ponerse los dedos sobre la boca (como tapando los labios mientras se habla). Duda sobre lo que se dice, falta de sinceridad. Gesto de inseguridad en lo que se dice. Sacar la lengua. Concentración. Sentarse en una silla con las manos agarrando la cabeza por detrás. Refleja seguridad, superioridad. No establecer contacto visual. Desinterés, inseguridad. Posibilidad de que se esté mintiendo porque nuestra mirada no acompaña a nuestras palabras. Tocarse ligeramente la nariz. Inseguridad en lo que se dice, posibilidad de que se esté mintiendo. Signo de que se duda o de que se rechaza algo. Utilizar un tono de voz demasiado alto. Signo utilizado para llamar la atención. También puede ser señal de agresividad o violencia. Unir los tobillos mientras se está sentado. Aprensión. Cuadro 1. Los gestos y su interpretación 43 La comunicación en la relación médico-paciente d)La postura. Cuando las personas están deprimidas tienden a encorvarse y a echar la cabeza hacia abajo. Por el contrario, cuando se sienten saludables y llenas de energía, los hombros se echan hacia atrás y la cabeza se levanta con la barbilla apuntando un poco hacia arriba. ¿Ha visto estas posturas?, ¿qué le dicen a usted como médico?, ¿cuál es su impresión si algún paciente llega a verlo y mientras le cuenta sus dolencias se la pasa viendo hacia el escritorio con los hombros caídos y hacia adelante? Observe a su paciente, ¿se sienta bien recargado en el respaldo de la silla o por el contrario se apoya en el borde del asiento? Sentarse en el borde del asiento e inclinarse hacia usted es un signo de interés. Por el contrario, hacerse hacia atrás, es un signo de resistencia. En términos generales y en circunstancias normales, hacerse hacia atrás, es un signo de resistencia e inclinarse hacia adelante demuestra interés. Aunque deberemos estar atentos si esta postura va acompañada de otros elementos como una intensidad fuerte en la voz, un tono inquisitivo, cejas juntas, mirada endurecida y alguno que otro manoteo. Este conjunto de elementos serán indicadores de cierta agresividad o cerrazón. e)Orientación corporal. Cuando no sabemos controlarlo (y aún sabiéndolo, según demuestran varios experimentos), el cuerpo delata nuestros verdaderos pensamientos o intenciones. Si mientras una persona nos habla su cuerpo está frente a nosotros con una posición afable y relajada, podemos estar seguros de que esa persona está siendo sincera; si, por el contrario, el tronco de su cuerpo está orientado hacia nosotros pero las piernas y los pies no apuntan en nuestra dirección, esto será signo de falta de honestidad o desinterés. Lo mismo sucede en el trato con el paciente; si mientras da las indicaciones al enfermo voltea hacia a él y le habla pero usted está volteado por completo hacia la pared tratando de encontrar el celular guardado dentro del saco que cuelga de un perchero, esta postura transmitirá cierta incomodidad al paciente y le hará dudar de sus palabras ya que esta postura transmite que usted está hablando, pero que en realidad está concentrado en otras cosas. 44 Relación paciente-médico. Voces diversas f) La proxémica. Es la distancia que existe entre las personas. Este término, acuñado por el antropólogo estadounidense Edward T. Hall se utiliza para definir los espacios interpersonales, que se clasifican en cinco categorías y son las siguientes. – Espacio íntimo privado, menos de 15 centímetros. Por lo regular, es la zona reservada para la pareja. En este marco se presupone que existe contacto físico porque existe una relación afectiva. – Espacio íntimo, entre 15 y 45 centímetros. Es la zona reservada para las personas con las que estamos relacionados emocionalmente: familia, amigos cercanos; supone cierta privacidad y está reservada para unos cuantos. – Espacio personal, entre 45 y 120 centímetros. Si estiramos el brazo, podemos tocar a las personas. Ésta es la distancia que guardamos con los compañeros de trabajo y en las fiestas o reuniones; es decir, con las personas que conocemos y tratamos pero que no pertenecen a nuestro ámbito familiar o afectivo. – Espacio social, entre 1.20 y 3.5 metros. Es la distancia que mantenemos con los desconocidos, cuando caminamos en la calle o paseamos por el centro comercial; es decir, es el espacio que existe entre nosotros y la gente con la que no tenemos ninguna relación afectiva. – Espacio público, a partir de los 3.5 metros y sin límite. Es la distancia que se utiliza en un estadio o teatro, por ejemplo, cuando se da una conferencia. Como siempre, el sentido común deberá regir nuestros actos. Es obvio que si viajamos en el transporte público mantendremos con los extraños la distancia perteneciente al espacio íntimo (entre 15 y 45 centímetros) pero eso estará determinado por el momento y el lugar en el que nos encontramos. De igual forma, no será lo mismo dar una conferencia en un aula de 5 x 7 metros que en el Estadio Azteca, pero debemos conocer las diferentes distancias que rigen nuestra interacción con los demás para utilizarlas en pro de una mejor técnica comunicativa. El médico, al explorar al paciente, estará invadiendo el espacio íntimo (e incluso el íntimo privado) de la per45 La comunicación en la relación médico-paciente sona, pero si lo hace con cuidado y delicadeza logrará que el individuo se relaje y esté dispuesto a participar con el personal de salud. Seguramente todos conocemos a médicos que antes de tocar al paciente piden permiso o explican qué es lo que van a realizar y dónde. Ellos tienen puntos ganados en este apartado. ¿No queda claro este punto? Aquí un ejemplo: Imagínese que usted visita el despacho de un contador con la finalidad de solicitar sus servicios para presentar su declaración anual. El contador, por un breve instante distrae la vista del monitor de su computadora y le pide que se siente. Sin presentarse ni darle la mano y volviendo la mirada hacia el monitor, le pregunta en qué le puede ayudar. Ya que usted percibe que el contador está muy ocupado, expone de manera rápida su asunto y omite los detalles. El contador voltea a verlo por encima del marco de sus lentes y le pregunta si trajo sus papeles. Usted revisa rápidamente los documentos que lleva en la mano y los pone sobre el escritorio: recibos de honorarios, facturas, comprobantes de pago de servicios… Sin despegar las manos del teclado, el contador sentencia: “Necesito que me traiga notas de gasolina y de compra de tiempo aire, facturas, recibos, todo ordenado por mes, separado en distintos folders. Dígame cuándo tiene listo todo para decirle a mi secretaria que usted va a pasar a dejar los documentos”. De inmediato usted propone una fecha, será esa misma semana. Sin más, el contador lo despide, una vez más sin levantarse de su asiento y usted sale del despacho con una sensación de haber ido a pedir un favor en vez de acudir a solicitar un servicio. Además se siente como niño de primaria regañado. Decide acudir con la contadora que antes le había recomendado su cuñado. Dice que es muy amable y que trabaja muy de cerca con el cliente para dar cumplimiento a la declaración anual. Todo a tiempo y bien hecho. Si hubiera atendido a esta recomendación, se hubiera ahorrado la vuelta y el tiempo que “gastó” con este contador que además lo hizo sentir incómodo. ¿Qué pasó aquí? 46 Relación paciente-médico. Voces diversas Como conclusión de la cnv, podemos decir que un paciente con nociones de este tema sabrá interpretar algunas señales y se dará cuenta de los fallos que el médico comete en el flujo de la comunicación. Si es una persona tolerante, tratará de sobreponerse a estos obstáculos comunicativos y es indudable que interrogará al médico para estar totalmente seguro del diagnóstico y tratamiento que le ha dado. Por el contrario, si el paciente es poco tolerante y sabe que el médico no está ejerciendo una adecuada cnv, es muy probable que no lo vuelva a ver en su consultorio. Sin embargo, es importante recordar que los mensajes que transmite el cuerpo se reciben de manera inconsciente y que no hay que ser un experto para percibir cuando un médico no trata a su paciente con genuino interés. Los seres humanos no necesitamos estudios ni doctorados para hacer sentir cómodos y seguros a nuestros semejantes. Para finalizar, sólo diremos que la comunicación humana, así como la práctica de la medicina, es un arte que se puede aprender y sobre todo cultivar. Como señalábamos en un principio, la medicina, como pocas profesiones, exige de quien la ejerce sapiencia, pero sobre todo sensibilidad. Ponerse en el lugar del paciente, escuchar, preguntar, respetar su espacio físico, saber interpretar sus gestos, su mirada y el tono de su voz, serán recursos útiles que ayudarán al personal de salud a establecer relaciones más armónicas y duraderas en las cuales el beneficio será compartido. La medicina no se enseña, se aprende. 47 La comunicación en la relación médico-paciente Obras consultadas Flores Ávalos, G. y Hernández López, X. “Expresión humana, verbal, no verbal y corporal (para lingüística)”. En La comunicación humana en la relación médico-paciente. Tena Tamayo C. y Hernández Orozco, F., Editorial Prado, México, D.F., México, 2005. Tena Tamayo, C. y Sánchez González, J., “Medicina Asertiva. Una alternativa para mejorar la calidad”. En La comunicación humana en la relación médico–paciente. Tena Tamayo, C. y Hernández Orozco, F. Editorial Prado, México, D.F., México, 2005. Sabat, R., ¡Hágame caso!, Santillana Ediciones Generales S.A. de C.V., México, D.F., México, 2010. Proxémica. Consultado en Internet el 4 de abril de 2012 en: proxémica. http://cvc. cervantes.es/ensenanza/biblioteca_ele/diccio_ele/diccionario/proxemica.htm A&E Television. En el programa: Los Secretos del Lenguaje Corporal. itv Productions Ltd for History®. A&E Television Networks. 2008. Jaim-Etcheverri, G. Buzzi A, Agrest A. et al., ¿Por qué ser médico hoy? Puentes entre la formación y la práctica de la medicina., Ed. Zorzal. Buenos Aires, Argentina, 2009. 48 Capítulo 2 NATURALEZA DEL ERROR MÉDICO Luis Muñoz Fernández Empieza convencido de que la verdad absoluta es muy difícil de alcanzar en lo que se refiere a nuestros semejantes, sanos o enfermos. Que los fallos en la observación son inevitables aun con las facultades mejor adiestradas. Que los errores de juicio deben ocurrir en la práctica de una profesión que consiste principalmente en valorar posibilidades. Empieza, te digo, con esta actitud en mente y podrás percibir y arrepentirte de tus fallos. Y en lugar de decepcionarte cada vez más, incluso ante una creciente dificultad para reconocer la verdad, obtendrás de tus errores las verdaderas lecciones que te impedirán repetirlos. William Osler. “Teacher and Student”. En Aequanimitas1 Introducción y reflexiones iniciales En la introducción de su extraordinario libro El más grande beneficio para el género humano: una historia médica de la humanidad,2 el historiador inglés Roy Porter señala lo siguiente: Estos son tiempos extraños. Cuando estamos más sanos que nunca, más nos angustia nuestra salud. De acuerdo a todos los parámetros, nunca habíamos estado más saludables. [...] Los medios de comunicación nos bombardean continuamente con novedades en el campo de la medicina –descubrimientos de la biotecnología y la tecnología de la reproducción, por ejemplo– cuyo efecto nos alarma y provoca temor. [...] Hoy nos domina la sensación de que nuestro bienestar se encuentra amenazado por varios factores que nos rodean, desde el aire que respiramos a los alimentos que consumimos en los restaurantes... ¿Nos hemos 1 2 Osler W. “Teacher and student”. En Aequanimitas. Mc Graw-Hill Inc. New York, 1906, pág. 38. Porter R. The Greatest Benefit to Mankind: A Medical History of Humanity. WW. Norton & Company. New York, 1999. Naturaleza del error médico vuelto unos fanáticos de la salud o unos hipocondriacos obsesionados con nuestros temores sobre la salud justamente porque somos tan saludables y longevos que nos sobra el tiempo para darnos el lujo de esa preocupación? [...] Somos presa de fuerzas contrapuestas. Por un lado, hemos caído en ‘la trampa de las expectativas crecientes’: nos hemos convencido de que debemos estar en mejor forma física, ser más jóvenes y tener mayor atractivo sexual. A la larga, estas metas son imposibles de lograr y nos van a frustrar, ya que a la larga todos vamos a morir... [...] Asimismo, a la par que estamos más sanos que nunca, desconfiamos de los médicos y del poder de lo que denominamos ‘el sistema médico’. Este escepticismo se debe a que la ciencia médica parece capaz de llevar a la realidad nuestras pesadillas de ciencia ficción más disparatadas... Convertimos a los médicos en héroes, pero abrigamos sentimientos equívocos hacia ellos.3 Iván Illich lo expresa de manera radical en su libro Némesis médica: La medicina institucionalizada ha llegado a ser una grave amenaza para la salud. El impacto del control profesional sobre la medicina, que inhabilita a la gente, ha alcanzado las proporciones de una epidemia. Iatrogénesis, el nombre de esta nueva plaga, viene de iatros, el término griego para médico, y de genesis, que significa origen. La discusión de la enfermedad del progreso médico ha cobrado importancia en las conferencias médicas, los investigadores se concentran en los poderes enfermantes de la diagnosis y la terapia, y los informes sobre el paradójico daño causado por curas contra la enfermedad ocupan cada vez mayor espacio en los prontuarios médicos... Sobre nosotros se cierne una crisis de confianza en la medicina moderna.4 Este sentimiento de ambigüedad hacia los médicos es más notorio en los países desarrollados y mucho menos aparente en países como el nuestro. 3 4 52 Porter R. “Introduction”. En The Greatest Benefit to Mankind: A Medical History of Humanity. W.W. Norton & Company. New York, 1999, págs. 3-4. Illich I. “Introducción. Némesis médica”. En Obras reunidas. Fondo de Cultura Económica. México, d.f., 2006, págs. 535-536. Relación paciente-médico. Voces diversas En los países más desarrollados se ha venido dando lo que Leonardo Viniegra denomina una revolución silenciosa en la forma de mirar y practicar la medicina. Esta transformación no proviene de los grandes descubrimientos científicos y médicos que reciben tanta difusión en los medios de comunicación masiva, sino de una nueva mirada del quehacer médico debida al auge de la participación de los pacientes y usuarios de los servicios de atención a la salud que busca reivindicar sus derechos como protagonistas del proceso de atención médica.5 ¿Cuáles son los elementos de esta revolución silenciosa de la medicina? Podemos citar dos, como los componentes principales: a)El surgimiento y consolidación de la noción de calidad de vida de los pacientes, que ha obligado a la revisión profunda de nuestros parámetros de evaluación de la utilidad y eficacia de todas las maniobras que los médicos empleamos en la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades. b)La preocupación creciente por los daños iatrogénicos. Esta mayor conciencia de los daños que puede provocar el médico es uno de los efectos favorables de la creciente participación de los pacientes y usuarios de los servicios de atención médica y tiene ya en los países desarrollados una influencia importante en el enfoque que se le da a la investigación y al estudio de la práctica médica.6 A diferencia de lo que ocurre en los países desarrollados, en México nuestra sociedad es mucho más pasiva. Y esa pasividad se expresa, entre otras cosas, en la carencia de un verdadero control del ejercicio de la medicina. Como consecuencia de este rasgo tan extendido, en nuestro país la revolución silenciosa descrita en los párrafos anteriores tiene, por lo pronto, una presencia y un calado mucho menores. Resulta también evidente que tanto en la enseñanza y práctica de la medicina, como en la difusión de su realidad en la población, se tiende a exal5 6 Viniegra L. El progreso en medicina. Rev. Invest. Clin. 1994; 46: 149-156. Ibíd. 53 Naturaleza del error médico tar sus logros y aspectos positivos, a la par que se minimizan los fracasos y aspectos negativos. Ello ha generado en el gremio médico una actitud de autocomplacencia y en los pacientes y usuarios de los servicios médicos, una expectativa exagerada sobre los alcances reales, tanto diagnósticos como terapéuticos, de la medicina moderna. La única manera de superar esta situación es fortalecer la crítica y la autocrítica que, según Viniegra, son: […] el medio insustituible para apreciar, por ejemplo, lo que hemos avanzado y lo que aún nos falta; si el camino seguido en nuestro derrotero es el más apropiado o es tiempo de enmendarlo; si la forma como llevamos a cabo nuestra experiencia es la más promisoria a nuestros intereses o aspiraciones o amerita un cambio cualitativo; si el estilo de relacionarnos con nuestro entorno significativo (familia, trabajo, escuela, etc.) es el más pertinente para nuestros deseos y propósitos o debemos esforzarnos por desarrollar otras modalidades de interacción.7 Para la exposición de la naturaleza del error médico seguiremos el esquema propuesto por el doctor Leonardo Viniegra en el artículo “La nosología del error médico”. En este texto, el autor considera al error médico una enfermedad, en la que describe la patogenia, el cuadro clínico y la evolución.8 La patogenia del error médico El error en la práctica médica puede ocurrir cuando el profesional realiza acciones innecesarias (negligencia), cuando ejecuta de manera inadecuada maniobras útiles y necesarias (impericia), o al omitir ciertas intervenciones que pueden ser benéficas para el paciente (ignorancia).9 9 7 8 54 Viniegra L. El camino de la crítica y la educación. Rev. Invest. Clin. 1996; 48: 139-158. Viniegra L. La nosología del error médico. Rev. Invest. Clin. 1998; 50: 505-516 Ponce de León S. y Viniegra L. “La otra cara de la medicina. ¿Es todo responsabilidad del médico”. En Iatrogenia. El Colegio Nacional. México, D.F., 1994, págs. 197-200. Relación paciente-médico. Voces diversas En nuestro país el tono predominante del ambiente social en el que se lleva a cabo la práctica médica es de una marcada pasividad. Viniegra lo describe muy bien: El país en donde nos toca vivir, en virtud de su dilatada historia colonial, su ininterrumpida y creciente dependencia del exterior y la permanencia de gobiernos autoritarios, se caracteriza porque la participación efectiva de los diversos grupos y sectores (que comparten necesidades e intereses) en los asuntos públicos es muy desigual. Unos, los dominantes, pesan decisivamente; otros, las enormes mayorías, tienen sólo una presencia simbólica desprovista de influencia... En medio de tal pasividad, el control efectivo que la sociedad ejerce sobre la calidad de bienes y servicios es también desigual, cercano al mínimo, en términos generales... Dicho en términos sucintos, el control que la sociedad ejerce sobre los servicios de salud es raquítico.10 Este ambiente social propicia la negligencia, la impericia y la ignorancia médicas, ya que entre los ciudadanos existe un bajo nivel de conciencia, de organización y de participación para influir de una manera efectiva en la regulación de la práctica médica. Aunque existen diferencias según el entorno social, el nivel educativo y el poder económico, la mayor parte de los pacientes no están conscientes de su derecho a demandar servicios médicos de calidad; suelen someterse de manera pasiva a los designios de su médico, e ignoran la posibilidad de que ocurran errores en su atención y que tienen el derecho a exigir la reparación del daño. Este mismo ambiente, facilita el que los médicos transgredan los límites de su competencia; aunque justo es reconocerlo, la mayor parte de las veces lo hacen sin darse cuenta e imponen sus indicaciones al paciente de buena fe. La ausencia de mecanismos que refuercen la crítica y la autocrítica hacen que el médico no perciba al error como algo inadmisible y como una amenaza para la continuidad de su ejercicio profesional. Este ambiente es el factor predisponente que facilita la aparición de las causas del error médico antes mencionadas: la negligencia, la impericia y la ignorancia. 10 Viniegra L., Op. cit. 55 Naturaleza del error médico Lo habitual es que se atribuya el error médico a una conducta negligente del médico; es decir, a su descuido, falta de interés o irresponsabilidad. Aunque eso es cierto en varios casos, poco se toma en cuenta que detrás de un número significativo de errores existen condiciones desfavorables en las que los médicos realizan su labor. No debemos olvidar que la práctica de la medicina exige ciertas condiciones materiales para que se pueda desempeñar de una manera adecuada y completa. En México, los médicos que trabajan en el sector público lo hacen por lo regular en una insuficiencia de condiciones que sería impensable en los países desarrollados. ¿A que insuficiencia de condiciones nos estamos refiriendo? Según Leonardo Viniegra, estas condiciones desfavorables pueden dividirse en cuatro tipos: físicas, pecuniarias, organizacionales y cognitivas.11 a)Físicas. Carencias diversas en inmuebles, equipos y materiales que dificultan o impiden la realización de acciones efectivas y oportunas. Aunque la situación contraria casi nunca la encontramos en nuestro medio, también se incluiría en este rubro la disponibilidad sin límites de recursos materiales que puede conducir a su uso indiscriminado. Este ejemplo llega a observarse en los países desarrollados. b)Pecuniarias. Las bajas remuneraciones que los médicos reciben en el sector público debilitan su compromiso profesional y los orilla al pluriempleo. c)Organizacionales. Cuando la regulación de las actividades está dominada por criterios impersonales, cuantitativos y burocráticos se va en contra de los usuarios y de los mismos médicos. De aquí derivan consecuencias negativas como a) la jerarquización inadecuada y la trivialización de las acciones; b) la rigidez y distribución inapropiada de las tareas a realizar; c) la lentitud de la tramitación de los servicios; d) las responsabilidades excesivas, tanto en cantidad como en complejidad; e) la supervisión inadecuada del cumplimiento de las tareas; f) la tendencia a que las tareas se realicen de manera rutinaria, con la carencia de iniciativa y creatividad, y g) la escasez o ausencia de estímulos 11 56 Ibíd. Relación paciente-médico. Voces diversas al trabajo de alta calidad y compromiso. En este último inciso vale la pena destacar que esta falta de estímulos es una fuente importante de frustración para aquellos médicos que quisieran ver valorado de una manera tangible el esfuerzo que hacen por superarse en las áreas académica y profesional. d)Cognitivas. Para que un ambiente laboral facilite la adquisición del conocimiento –que no debe confundirse con acumular acríticamente información–12 debe propiciar la reflexión sobre el quehacer cotidiano para cuestionar, enjuiciar y proponer, al tiempo de profundizar esa reflexión a través de la lectura, la discusión y los debates de los diferentes puntos de vista. El burocratismo al que se hace referencia en el punto precedente, con la rigidez que lo caracteriza, dificulta la reflexión sobre el quehacer cotidiano al imponer horarios inapropiados de trabajo, escasa disponibilidad de información actualizada, mal uso de la información disponible, bajo nivel de crítica y autocrítica, desconocimiento en grado variable de los efectos de las acciones médicas y la escasa o nula generación del conocimiento propio a través de la investigación original. Por todo ello, el doctor Viniegra nos señala que: Detrás de la negligencia está un ambiente de impunidad por el escaso control social sobre bienes y servicios; una organización institucional burocratizada con su cauda de rigidez, supervisión ineficiente, responsabilidades excesivas, horarios antinaturales que a nivel grupal/individual relajan el compromiso y embotan la conciencia sobre lo que está bien hecho y lo que no lo está. La impericia de quien se supone que es experto se hace posible porque fue víctima de una supervisión deficiente cuando era novato y no se le expuso de manera gradual y orientada a las situaciones problema más representativas de su ámbito de experiencia ni se le fomentó la crítica y la autocrítica. Por último, como trasfondo 12 Viniegra L. “Un acercamiento a la crítica”. En Educación y crítica. El proceso de elaboración del conocimiento. Paidós, México, d.f., 2002, págs. 13-56. 57 Naturaleza del error médico de la ignorancia están principalmente las circunstancias desfavorables de orden cognitivo.13 Además del ambiente propicio, existen características personales del médico que intervienen en la génesis del error, pero son casos menos frecuentes que los que ocurren propiciados por el ambiente social y las condiciones de trabajo desfavorables a los que se ha hecho mención. Las ocasiones en las que las características personales del médico son las que favorecen la aparición del error corresponden a aquellos profesionales que, por su forma de ejercer la medicina, transgreden de manera reiterada sus límites, distinguiéndose así de la gran mayoría de sus colegas. Aquí se incluyen también aquellos casos –por fortuna más raros– en los que el médico tiene intenciones deliberadas de provocar sufrimiento o daño al paciente e incurre en violaciones flagrantes a los principios éticos elementales.14 Cuadro clínico del error médico Aunque la falta de crítica y autocrítica que prevalece en nuestro medio dificultan la detección del error médico, se puede considerar que existen errores por comisión y por omisión. En los primeros, existe una acción perjudicial, inconveniente, innecesaria o inefectiva. En los segundos, se da una falta de acción que era necesaria o conveniente. Si consideramos que detrás de la conducta del médico que comete el error existe un proceso complejo en el que el profesional recaba y enjuicia la información para tomar y ejecutar una decisión, el doctor Leonardo Viniegra propone la siguiente clasificación del error: a)Error de enfoque. El más común, del que menos conciencia se tiene y se encuentra en la base de otros tipos de errores. Es una apreciación equivocada, superficial o insuficiente de la complejidad que entraña la 13 14 58 Viniegra L., Op. cit. 1998. Ibíd. Relación paciente-médico. Voces diversas situación del paciente o del propio médico, que lo conduce a simplificaciones y procederes inapropiados. Son ejemplos los siguientes: – En los casos en que el médico sobreestima los alcances de la medicina, minimiza los riesgos de las intervenciones o procedimientos y tiende a usar de una manera indiscriminada los recursos a su alcance. – Cuando el médico concibe al paciente como un ente pasivo y no se preocupa de involucrarlo de manera activa en su propia atención. Esta situación se aplica bien en los casos de enfermedades crónicas que requieren cambios de hábitos y costumbres. – En situaciones donde el médico concibe la relación con el paciente de una manera asimétrica, donde él es el único que sabe y debe decidir. En estos casos, el médico tiende a rebasar los límites de su competencia y toma decisiones unilaterales que pueden resultar perjudiciales para el enfermo. – En aquellos en los que el médico sólo se concentra en la enfermedad de una manera impersonal, sin tomar en cuenta otros aspectos como la calidad de vida. Un ejemplo de esta situación lo observamos en algunos casos de tumores malignos cuyo tratamiento no ofrece una mejoría cualitativa para el paciente, aunque en teoría prolonga la vida algunas semanas o meses en condiciones muy difíciles para el enfermo. Aquí la intervención del médico se aleja de las expectativas, los intereses y el bienestar del paciente. – Cuando el médico no considera el ambiente familiar y social del paciente, lo que puede hacer que sus recomendaciones sean contrarias a los usos y costumbres del grupo, haciéndolas infructuosas. En relación con el punto anterior, en este caso el médico no toma en cuenta la influencia del ambiente afectivo, moral, cultural, social y económico del enfermo y sus medidas no van dirigidas a influir en esos aspectos tan importantes para el caso particular del paciente. Esta situación ocurre cuando el médico se reduce a considerar sólo los aspectos biológicos de la enfermedad. – Cuando el médico vive su experiencia profesional como algo rutinario y no reflexiona sobre el quehacer cotidiano, no la cuestiona 59 Naturaleza del error médico mediante la lectura y la discusión, carecerá de aptitudes para el conocimiento autónomo y tenderá a cometer errores por ignorancia. – El caso del médico que sólo acepta como valioso lo que procede del extranjero e ignora o menosprecia las contribuciones que provienen de su propio medio. En estas circunstancias se sentirá frustrado e incomprendido cuando no disponga, en las instituciones públicas donde trabaja, de todos los adelantos tecnológicos propios de los países desarrollados. Se volverá intolerante ante los aspectos del paciente que juzga de atavismos o propios del subdesarrollo. Por esta razón, sus intervenciones tenderán a ser ineficaces. b)Error de interpretación. Se trata de asignar significados equivocados a la información obtenida o disponible. – Cuando la fuente de información es el propio paciente, el médico malinterpreta los signos y síntomas. El médico subestima o sobreestima la condición del paciente. Las consecuencias pueden ser desastrosas. – En el caso en que la fuente de la información es el conjunto de estudios de laboratorio y gabinete, el médico estima de manera equivocada los resultados, de lo que derivarán decisiones erróneas que pueden traer consecuencias graves. – Cuando la fuente de información es la literatura médica, el médico comprende de una manera equivocada los conceptos expresados en ella (teóricos, metodológicos o técnicos) o los datos empíricos (tablas, valores de tendencia central, de dispersión, coeficientes, índices, entre otros), lo que provocará errores a la hora de enjuiciar y utilizar la información. c)Error de juicio. Es un discernimiento equivocado en situaciones de mayor complejidad: – Cuando se da crédito a una información sin analizar su procedencia y congruencia con la apreciación global del caso (si es acorde con el cuadro clínico, por ejemplo). – Al emitir un diagnóstico incongruente con los datos clínicos o con el perfil epidemiológico del lugar donde el médico ejerce su profesión. 60 Relación paciente-médico. Voces diversas – En el caso en que el médico no reconoce el problema principal entre los varios que puede tener un paciente y enfoca sus esfuerzos en un problema secundario que no es relevante. – Cuando el médico es incapaz de reconocer los indicadores de gravedad de un caso, subestimando la situación, no actuando o haciéndolo de manera insuficiente. – En situaciones en que el médico interpreta de manera equivocada los datos de la evolución favorable o desfavorable del caso, lo que lo induce a tomar decisiones erróneas. – Cuando no sabe jerarquizar las acciones a tomar en un caso, sean de prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, y omite o retrasa acciones necesarias, o realiza acciones innecesarias que pueden perjudicar al paciente. – En situaciones en que no pondera de manera adecuada las posibilidades de una disyuntiva, como el tipo de seguimiento (estrecho o episódico) o de tratamiento (hospitalario o ambulatorio). – Cuando al consultar diferentes fuentes de información, considera como válida (veraz) y pertinente (que es relevante y adecuada a las circunstancias) a la que no lo es o viceversa. Después de lo expuesto, está claro que muchos de los errores de juicio derivan de interpretaciones equivocadas. Ambos tipos de errores (de interpretación y de juicio) están relacionados de manera estrecha. d)Error de decisión. Cuando el médico elige una conducta que no es la más pertinente a las circunstancias del paciente, ya sea en lo referente a la prevención, el diagnóstico, el tratamiento o la rehabilitación. e)Error de ejecución. Al efectuar una acción ineficaz, molesta o incluso perjudicial para el paciente. Son ejemplos los siguientes: – Cuando el médico propicia un ambiente inapropiado durante la entrevista, de modo que el paciente se sienta incómodo y se inhiba a la hora de brindar información. – En casos en que el médico le sugiere al paciente las respuestas a sus preguntas, no corrobora los datos pertinentes y altera la información dando una imagen del caso que no se ajusta a la realidad. 61 Naturaleza del error médico – En situaciones donde las maniobras de exploración son inapropiadas, provocando la pérdida de datos o la generación de datos ficticios. – En el caso en el médico realiza procedimientos con impericia, al grado de provocar molestias e incluso poniendo en riesgo la vida del paciente. – La mala realización de intervenciones quirúrgicas con las consecuencias ya conocidas. – La falta de prudencia a la hora de informar al paciente y a sus familiares, y crear así inquietud innecesaria o, en el caso contrario, expectativas exageradas que no se ajustan a la realidad del caso.15 Evolución y pronóstico del error médico Como mencionamos en la sección anterior, existe una interrelación entre los diferentes tipos de errores que explica la transformación de uno en otro. Por ejemplo, un error de interpretación suele convertirse en un error de juicio y éste conducir a uno de ejecución. El error de enfoque es más difícil de detectar ya que se encuentra en un estrato más profundo o menos aparente del pensamiento y sólo se revela si se le contrasta con un enfoque distinto. Incluso al propio médico le será muy difícil darse cuanta de su error y permanecerá en él sin cuestionar sus certezas. Para quienes ejercen la profesión de una manera rutinaria y burocrática les resulta muy difícil dejar de hacerlo, ya sea por conveniencia, comodidad o ignorancia. Igual puede decirse cuando existe un ambiente que favorece o propicia los errores de enfoque. Mientras ese ambiente no se modifique, el error persistirá. El único medio para romper esa barrera es el cultivo de la crítica y, sobre todo, de la autocrítica, la actitud de observarse y cuestionarse a uno mismo. Aquellos médicos que se hayan formado en ambientes que estimulan la crítica y la autocrítica, el hecho de mudarse a ambientes adversos en este sentido, los pondrá a prueba. Quienes hayan interiorizado esta actitud y 15 62 Ibíd. Relación paciente-médico. Voces diversas practiquen la autocrítica de manera sistemática y profunda podrán resistir la degradación del ambiente y seguir un camino de superación incluso en estas circunstancias. Sin embargo, son frecuentes los casos en los que ocurre lo contrario: el médico se deja vencer por el ambiente adverso y entra en una dinámica de erosión de sus valores y actitudes que lo conducirá a la degradación. En los ambientes de trabajo contrarios a la reflexión y el cuestionamiento, la crítica y la autocrítica, que son los que hoy predominan, el pronóstico sobre la frecuencia y la gravedad de los errores es malo.16 Conclusiones El error médico es omnipresente, polifacético y se expresa de muy diversas maneras, desde formas muy evidentes y aparatosas hasta manifestaciones sutiles que no se detectan con facilidad. En nuestro medio, la condición que se encuentra en la base de la generación del error médico –y de otro tipo de problemas– es el escaso control social sobre la calidad de los bienes y servicios. Dado que esta condición tiene sus raíces en nuestra propia historia de país colonizado, es difícil modificarla a corto plazo. De acuerdo con Viniegra: Lo que sí podemos y debemos es fortalecer la crítica y sobre todo la autocrítica dentro de la comunidad médica, hacerla más consciente del error, más preocupada, más acuciosa y con un interés genuino en aminorarlo.17 En este sentido de acrecentar la conciencia del error dentro de la comunidad médica, el doctor Ruy Pérez Tamayo propone, no sin ironía y buen humor, algo original e interesante cuando dice que: 16 17 Ibíd. Ibíd. 63 Naturaleza del error médico Los hospitales deberían de contar con un servicio de ignorancia médica, así como tienen servicios de medicina, cirugía, obstetricia, pediatría y otros. De esta manera, los internos podrían rotar por lo menos unos dos o tres meses por el servicio de ignorancia médica, aprendiendo muy bien todo lo que no sabemos, los residentes podrían pasar ahí más tiempo y hasta hacer la especialidad, guiados por los médicos adscritos al servicio. Naturalmente, el servicio de ignorancia médica tendría que ser el más grande del hospital, pero esto se compensaría con la correspondiente disminución en los otros servicios, que tendrían necesidad de muy pocas camas. Después de ofrecer la especialidad, el servicio de ignorancia médica podría establecer un programa de maestría y doctorado, con pleno reconocimiento universitario.18 También de acuerdo con Leonardo Viniegra, por primera vez a escala social, la medicina dispone de los medios para ejercer la autocrítica que deberá repercutir en un cambio de la actitud y las acciones de los médicos. El progreso médico propiciado por los dos elementos mencionados –el concepto de la calidad de vida y la preocupación por los daños iatrogénicos– será insuficiente “sin el surgimiento de las organizaciones de usuarios y pacientes como contrapeso a la impunidad, a la negligencia, a las decisiones médicas unilaterales, a las insuficiencias de la medicina y a la ausencia de legislación reguladora que reivindique derechos y atribuciones”.19 Sin embargo y con gran lentitud, en México se van estableciendo los cambios sociales que, una vez desarrollados con mayor extensión y profundidad, nos acercarán al panorama que hoy se observa en los países más desarrollados. Para ello, nunca se insistirá lo suficiente en que la comunidad médica tenga una conciencia cada vez más clara de las condiciones tan adversas en las que trabaja para que se esfuerce todo lo posible por cambiarlas. 18 19 64 Pérez Tamayo R. “Notas sobre la ignorancia médica”. En Notas sobre la ignorancia médica y otros ensayos. El Colegio Nacional. México, D.F., 1991, págs. 200-201. Viniegra L. Op. cit., 1994. Relación paciente-médico. Voces diversas Bibliografía Illich I. “Introducción. Némesis médica”. En Obras reunidas. Fondo de Cultura Económica. México, D.F., 2006. Osler W. “Teacher and student”. En Aequanimitas. Mc Graw-Hill Inc. New York, 1906, Pérez Tamayo R. “Notas sobre la ignorancia médica”. En Notas sobre la ignorancia médica y otros ensayos. El Colegio Nacional. México, D.F., 1991. Porter R. “Introduction”. En The Greatest Benefit to Mankind: A Medical History of Humanity. W.W. Norton & Company. New York, 1999, Porter R. The Greatest Benefit to Mankind: A Medical History of Humanity. WW. Norton & Company. New York, 1999. Ponce de León S. y Viniegra L. “La otra cara de la medicina. ¿Es todo responsabilidad del médico”. En Iatrogenia. El Colegio Nacional. México, D.F., 1994. Viniegra L. “El camino de la crítica y la educación”. Rev Invest Clin 1996; 48. Viniegra L.” El progreso en medicina”. Rev Invest Clin 1994; 46. Viniegra L. “La nosología del error médico”. Rev Invest Clin 1998; 50. Viniegra L. “Un acercamiento a la crítica”. En Educación y crítica. El proceso de elaboración del conocimiento. Paidós, México, D.F., 2002 65 Capítulo 3 LEYES Y NORMAS QUE RIGEN LA PRÁCTICA PROFESIONAL EN SALUD Marcela Hurtado Herrera Antecedentes históricos Desde el Código de Hammurabi (de 1792-1750 a. de C.) se tiene conoci- miento de que existían sanciones para los médicos que no actuaban de una manera adecuada causando un perjuicio a sus pacientes, así mismo se regulaba la cuestión de los honorarios médicos. Posteriormente en la época griega, con Esculapio, se sentaron las bases de la deontología médica que es el conjunto de principios y reglas éticas que deben inspirar y guiar la conducta profesional del médico. Los deberes que se imponen, obligan a todos los médicos en el ejercicio de su profesión independientemente de la modalidad. Fue Esculapio quien estableció los deberes de los médicos, tanto para la sociedad en la que se desarrollaba como para con sus pacientes. Después apareció Hipócrates, quien realizó diversos tratados de índole científica y ensayos de ética médica; a él también se le atribuye el Juramento Hipocrático que hasta hoy en día se sigue utilizando, aunque con algunas modificaciones y adecuado a nuestros tiempos. Éste es un documento que sirve como base para los códigos deontológicos actuales. Leyes y normas que rigen la práctica profesional en salud En el año 1803, en Estados Unidos de Norteamérica, se realizó el primer código de ética médica, pero fue hasta el año 1903 que en México el doctor Francisco Marrón Alonso estableció el Código de Moral Médica y Cortesía Profesional, el cual se dividió en tres capítulos: Relaciones entre el médico y sus enfermos, Relaciones de los médicos entre sí, y Relaciones entre la profesión y el público. En 1918 el doctor Alfredo Montaño dio a conocer sus apuntes para un reglamento de deontología médica, en los que se establecían los deberes de los médicos hacia los demás, deberes de los médicos para con la sociedad, de las juntas de médicos, del reemplazo médico, de los especialistas, deberes del médico en obstetricia, los honorarios profesionales, el secreto profesional y disposiciones generales. En 1919, en la Conferencia de Laennec en Francia, se dio a conocer el memento u Oración del Médico, basado en los principios de la religión católica. En el Código Penal Mexicano de 1931 se incorpora por primera vez el capítulo de Responsabilidad Profesional. En 1948 el médico francés, Clotrie, propuso ante la Organización Mundial de la Salud (oms) un juramento universal, que es una nueva modificación al Juramento Hipocrático; sin embargo, ese mismo año se establecieron dos documentos importantísimos de la deontología médica: el Código Internacional de Ética Médica, por la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Ginebra, en la cual se moderniza el Juramento Hipocrático para adecuarlo a las características de la sociedad. Con la evolución de la ciencia médica y la regulación del ejercicio profesional, tomando como base los documentos antes señalados para la solución de problemas éticos específicos, se han establecido criterios universales a través de diversas declaraciones, tales como la de Helsinki en 1964, relativa a la investigación en seres humanos; la de Sidney en 1968, para la determinación de la muerte; la de Oslo en 1970, relativa al aborto terapéutico; la de Tokio en 1975, relacionada con la actuación del médico ante torturas y castigos; y la declaración de Hawaii en 1977, que sienta las bases para el tratamiento de pacientes psiquiátricos, entre otras. 70 Relación paciente-médico. Voces diversas Bases jurídicas en nuestro país La legislación aplicable a la profesión médica se puede dividir en tres rubros: internacional, federal y estatal. En cuanto a la legislación internacional, ésta se basa en convenios, tratados o acuerdos a los que se ha adherido México y la observancia de estas leyes obliga a todos y cada uno de los médicos en ejercicio de su profesión en nuestro país. La legislación federal incluye la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, la Ley General de Salud y sus Reglamentos, las Normas Oficiales Mexicanas y el Código Penal Federal, entre muchas otras. La legislación estatal se encuentra comprendida por la Constitución Política, la Ley de Salud, la Ley que crea la Comisión Estatal de Arbitraje Médico, la legislación Penal y la Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos, todas del Estado de Aguascalientes, entre otras. El Derecho a la Protección de la Salud, como garantía individual, la consagra la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en el artículo 4º en su cuarto párrafo, que a la letra señala: Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción xvi del artículo 73 de esta Constitución.1 Así mismo dentro del artículo 5º del mismo ordenamiento legal se señala la libertad al ejercicio profesional y de tal artículo derivan la Ley Reglamentaria del artículo 5º Constitucional, la Ley General de Profesiones y la Ley General de Salud. 1 Consultado en Internet el 27 de octubre de 2012 en: Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión: Diario Oficial de la Federación. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/1.pdf. Última reforma el 15 de octubre de 2012. 71 Leyes y normas que rigen la práctica profesional en salud Derechos de los usuarios de los ser vicios médicos La Ley General de Salud establece los derechos que la población podrá exigir al ser usuaria de servicios médicos: obtener prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea y recibir atención profesional y éticamente responsable, así como trato respetuoso y digno de profesionales, técnicos y auxiliares. La atención médica deberá llevarse a cabo de conformidad con los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica. Los usuarios tendrán el derecho de elegir, de manera libre y voluntaria, al médico que los atienda de entre los médicos de la unidad del primer nivel de atención que les corresponda por domicilio, en función del horario de labores y de la disponibilidad de espacios del médico elegido y con base en las reglas generales que determine cada institución. En el caso de las instituciones de seguridad social, sólo los asegurados podrán ejercer este derecho, a favor suyo y de sus beneficiarios. Los usuarios tendrán derecho a recibir información suficiente, clara, oportuna, y veraz, así como la orientación que sea necesaria respecto de su salud y sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos, diagnósticos terapéuticos y quirúrgicos que se le indiquen o apliquen. Los usuarios tienen derecho a decidir libremente sobre la aplicación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos ofrecidos. En caso de urgencia o que el usuario se encuentre en estado de incapacidad transitoria o permanente, la autorización para proceder será otorgada por el familiar que lo acompañe o su representante legal; en caso de no ser posible lo anterior, el prestador de servicios de salud procederá de inmediato para preservar la vida y salud del usuario, dejando constancia de ello en el expediente clínico. Los usuarios de los servicios públicos de salud en general, contarán con facilidades para acceder a una segunda opinión. Los usuarios deberán ajustarse a las reglamentaciones internas de las instituciones prestadoras de servicios de salud y dispensar cuidado y diligencia en el uso y conservación de los materiales y equipos médicos que se pongan a su disposición.2 2 72 Consultado en Internet el 27 de marzo de 2012 en: Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión: Diario Oficial de la Federación. Ley General de Salud. http://www.diputados. Relación paciente-médico. Voces diversas La regulación del estado en cuanto al ejercicio profesional La Ley General de Salud señala que corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas, en el ámbito de sus respectivas competencias y en coordinación con las autoridades educativas, vigilar el ejercicio de los profesionales, técnicos y auxiliares de la salud en la prestación de los servicios respectivos. La emisión de los diplomas de especialidades médicas corresponde a las instituciones de educación superior y de salud oficialmente reconocidas ante las autoridades correspondientes. Para la realización de los procedimientos médicos quirúrgicos de especialidad se requiere que el especialista haya sido entrenado para la realización de los mismos en instituciones de salud oficialmente reconocidas ante las autoridades correspondientes. El Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas tendrá la naturaleza de organismo auxiliar de la Administración Pública Federal a efecto de supervisar el entrenamiento, habilidades, destrezas y calificación de la pericia que se requiere para la certificación y recertificación de la misma en las diferentes especialidades de la medicina reconocidas por el Comité y en las instituciones de salud oficialmente reconocidas ante las autoridades correspondientes. Los Consejos de Especialidades Médicas que tengan la declaratoria de idoneidad y que estén reconocidos por el Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas, constituido por la Academia Nacional de Medicina de México, la Academia Mexicana de Cirugía y los Consejos de Especialidad miembros, están facultados para expedir certificados de su respectiva especialidad médica. Para la expedición de la cédula de médico especialista las autoridades educativas competentes solicitarán la opinión del Comité Normativo Nacional de Consejos de Especialidades Médicas. Las autoridades educativas competentes proporcionarán a las autoridades sanitarias la relación de títulos, diplomas y certificados del área de la gob.mx/LeyesBiblio/pdf/142.pdf. Última reforma el 5 de marzo de 2012. 73 Leyes y normas que rigen la práctica profesional en salud salud que hayan registrado y la de cédulas profesionales expedidas, así como la información complementaria sobre la materia que sea necesaria. Quienes ejerzan las actividades profesionales, técnicas y auxiliares y las especialidades médicas, deberán poner a la vista del público un anuncio que indique la institución que les expidió el Título, Diploma, número de su correspondiente cédula profesional y, en su caso, el Certificado de Especialidad vigente. Iguales menciones deberán consignarse en los documentos y papelería que utilicen en el ejercicio de tales actividades y en la publicidad que realicen al respecto. Los servicios de salud que proporcionen las instituciones de seguridad social con motivo de riesgos de trabajo, se regirán por sus propias leyes y las demás disposiciones legales aplicables y se ajustarán a las normas oficiales mexicanas en materia de salud. En este caso, las autoridades sanitarias propiciarán con dichas instituciones la coordinación de acciones en materia de higiene y prevención de accidentes. Los médicos y demás auxiliares de las disciplinas para la salud tienen diversas obligaciones generales y particulares, dependiendo si el ejercicio de su profesión lo realiza en consultorios o en hospitales y, en caso de darse un incumplimiento a esas obligaciones, existen responsabilidades a las cuales pudiesen estar sujetos en caso de su incumplimiento, siendo éstas: la responsabilidad penal, la responsabilidad civil y la responsabilidad administrativa.3 Responsabilidad penal Se origina en la comisión de un delito; es decir, al ejecutar una conducta que en la Legislación Penal se define como tal. Se tienen como consecuencias para el responsable, las penas de prisión, multa, suspensión o privación de derechos y la obligación de reparar el daño causado a la víctima del delito. 3 74 Consultado en Internet el 27 de octubre de 2012 en: Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión: Diario Oficial de la Federación. Ley Federal de Salud. http://www.diputados. gob.mx/LeyesBiblio/pdf/142.pdf. Última reforma el 7 de junio de 2012. Relación paciente-médico. Voces diversas La legislación establece dos tipos de responsabilidades las cuales se enuncian a continuación. A. Responsabilidad profesional médica El artículo 56 de la Legislación Penal vigente en el estado de Aguascalientes señala que la Responsabilidad Técnica y Profesional consiste en el incumplimiento de las obligaciones sobre la materia correspondiente, a cargo de profesionistas o técnicos y sus auxiliares, cuando provoquen daño o afectación en otra persona. Al responsable de la comisión de la presente figura típica se le aplicarán de 6 meses a 3 años de prisión, de 10 a 50 días multa, el pago total de la reparación de los daños y perjuicios ocasionados, y suspensión del ejercicio profesional correspondiente de 6 meses a 1 año. El artículo 57 indica que la Responsabilidad Profesional Médica consiste en: I. Otorgar responsiva para hacerse cargo de la atención de algún lesionado, o persona afectada de su salud, y abandonarlo en su tratamiento sin causa justificada, o no cumplir con las obligaciones que al respecto se establecen en la presente Legislación, respecto de las víctimas de hechos punibles. II. No recabar la autorización del paciente o de la persona que deba otorgarla, salvo en los casos de urgencia debidamente comprobada, cuando se trate de practicar alguna operación quirúrgica que por su naturaleza ponga en peligro la vida del enfermo, cause pérdida de un miembro o ataque la integridad de una función vital. III. Practicar una intervención quirúrgica innecesaria. IV. Ejercer la profesión y sin motivo justificado, negarse a prestar asistencia a un enfermo en caso de notoria urgencia poniendo en peligro la vida o la salud de dicho enfermo, cuando éste, por las circunstancias del caso, no pudiera recurrir a otro médico o a un 75 Leyes y normas que rigen la práctica profesional en salud servicio de salud, o abandonar sin causa justificada a la persona de cuya asistencia esté encargado. V. Certificar falsamente que una persona tiene una enfermedad u otro impedimento bastante para dispensarla de cumplir una obligación que la ley impone o para adquirir algún derecho. VI. Suministrar un medicamento evidentemente inapropiado con perjuicio de la salud del paciente. VII. Expedir recetas para la adquisición de sustancias psicotrópicas cuyo empleo no sea para fines curativos. Al responsable de la comisión de la presente figura típica se le aplicarán de 1 a 3 años de prisión, de 50 a 200 días multa, al pago total de la reparación de los daños y perjuicios ocasionados y suspensión, privación o inhabilitación para el ejercicio profesional de 6 meses a 3 años.4 B. Responsabilidad médica asistencial El Artículo 58, del mismo ordenamiento legal, señala que la responsabilidad médica asistencial se cometerá por directores, encargados o administradores de cualquier centro de salud, cuando prestado un servicio médico: I. Impidan la salida del paciente o retengan sin necesidad a un recién nacido, cuando aquél o sus familiares lo soliciten, aduciendo adeudos de cualquier índole. II. Retarden o nieguen por cualquier motivo la entrega de un cadáver a sus deudos, excepto cuando se requiera orden de autoridad competente para el efecto. 4 76 Consultado en Internet el 27 de octubre de 2012 en: Periódico Oficial del Estado. Legislación Penal para el Estado de Aguascalientes. http://www.ordenjuridico.gob.mx/Documentos/Estatal/Aguascalientes/wo18762.pdf. Última reforma el 16 de julio de 2012. Relación paciente-médico. Voces diversas Asimismo, se considerará como Responsabilidad Médica Asistencial, el surtir una receta los encargados, empleados o dependientes de una farmacia, sustituyendo la medicina específicamente señalada por otra que cause daño a la salud del paciente, o sea evidentemente inapropiada al padecimiento para el que se prescribió. Al responsable de la comisión de la presente figura típica se le aplicarán de 6 meses a 2 años de prisión, de 20 a 50 días multa, al pago total de la reparación de los daños y perjuicios ocasionados, y suspensión de 3 meses a 1 año. Los delitos que pudiesen cometer profesionales de la salud, auxiliares o demás personal relacionado con la atención médica, se señalan a continuación: La Legislación Penal vigente en nuestro Estado en su artículo 92 señala que el Homicidio Culposo consiste en privar de la vida a un ser humano, por incumplimiento de un deber de cuidado que debía y podía haber observado el autor, según sus condiciones personales y las circunstancias de realización del hecho. Al responsable de Homicidio Culposo se le aplicarán de 3 a 7 años de prisión y de 25 a 175 días multa, al pago total de la reparación de los daños y perjuicios ocasionados, y privación de 1 a 3 años para ejercer profesión u oficio. Dentro del artículo 93 se señala que el Aborto Culposo consiste en provocar la muerte del producto de la concepción en cualquier momento de la preñez, por incumplimiento de un deber de cuidado que debía y podía haber observado el autor, según sus condiciones personales y las circunstancias de realización del hecho. Al responsable de Aborto Culposo se le aplicarán de 6 meses a 2 años de prisión y de 20 a 40 días multa, al pago total de la reparación de los daños y perjuicios ocasionados. El artículo 94 indica que las Lesiones Culposas consisten en la alteración de la salud o la provocación de cualquier otro daño en el cuerpo humano, por incumplimiento de un deber de cuidado que debía y podía haber observado el autor, según sus condiciones personales y las circunstancias de realización del hecho. 77 Leyes y normas que rigen la práctica profesional en salud Al responsable de Lesiones Culposas se le aplicarán: I. De 3 a 6 meses de prisión, de 10 a 50 días multa, y al pago total de la reparación de los daños y perjuicios ocasionados, si no ponen en peligro la vida y tardan en sanar menos o más de 15 días. II. De 2 a 7 años de prisión, de 25 a 150 días multa, al pago total de la reparación de los daños y perjuicios ocasionados y privación de 1 a 2 años para ejercer profesión u oficio, si ponen en peligro la vida, independientemente del tiempo que tarden en sanar; si no ponen en peligro la vida y dejan a la víctima cicatriz notable y permanente o le provocan la disminución de facultades o el normal funcionamiento de órganos o miembros, o le producen incapacidad temporal de hasta un año para trabajar; o le provocan la pérdida definitiva de cualquier función orgánica, miembro, órgano o facultad; o le causan una enfermedad incurable o deformidad incorregible, o incapacidad de más de un año para trabajar.5 Responsabilidad civil La responsabilidad civil es la obligación que recae sobre una persona de reparar el daño que ha causado a otro, sea en naturaleza o bien por un equivalente monetario, habitualmente mediante el pago de una indemnización de perjuicios o como coloquialmente se dice, pago de daños y perjuicios. Díez-Picazo define la responsabilidad como la sujeción de una persona que vulnera un deber de conducta impuesto en interés de otro sujeto a la obligación de reparar el daño producido. Ahora bien, el daño se define como la pérdida o menoscabo en el patrimonio, la salud, la integridad física; también la constituye toda lesión en los sentimientos, creencias y afecciones, el honor, crédito y bienestar. Mientras que el perjuicio se define como la 5 78 Consultado en Internet el 27 de octubre de 2012 en: Periódico Oficial del Estado. Legislación Penal para el Estado de Aguascalientes. http://www.ordenjuridico.gob.mx/Documentos/Estatal/Aguascalientes/wo18762.pdf. Última reforma el 16 de julio de 2012. Relación paciente-médico. Voces diversas privación de bienes que habría de tener y que deja de percibir por el efecto del acto dañoso.6 Para que exista una responsabilidad civil, debe haber una relación causa a efecto, entre la conducta del demandado y el resultado del daño. Todos los que han contribuido efectivamente a causar el daño, serán solidariamente responsables de su reparación. El Código Civil vigente en nuestro Estado en su artículo 1790 señala que cuando un hecho u omisión de ilícitos produzcan un daño moral, el responsable tendrá la obligación de repararlo mediante una indemnización en dinero, con independencia de que se haya causado daño material. Por daño moral se entiende la afectación que una persona sufre en sus sentimientos, afectos, creencias, decoro, honor, reputación, vida privada, configuración y aspecto físico, obien en la consideración que de sí misma tienen los demás. Se presumirá que hubo daño moral cuando se vulnere o menoscabe ilegítimamente la libertad, la integridad física o psíquica, o el honor de las personas. El monto de la indemnización lo determinará el juez tomando en cuenta los derechos lesionados, el grado de responsabilidad, la situación económica del responsable, y la de la víctima, así como las demás circunstancias del caso. La acción para exigir la reparación de los daños, prescribe en dos años a partir del día en que se haya causado el daño.7 Responsabilidad administrativa La responsabilidad administrativa es aquella cometida por servidores públicos en el ejercicio de su función incumpliendo las obligaciones señaladas en la Ley de Responsabilidad de los Servidores Públicos del Estado de Aguascalientes. 6 7 Díez-Picazo Luis, Fundamentos del Derecho Civil Patrimonial, Editorial Civitas, 6ª. Edición, Febrero del 2007. Consultado en Internet el 28 de octubre de 2012 en: H. Congreso del Estado de Aguascalientes. Código Civil del Estado de Aguascalientes. http://www.congresoags.gob.mx/lxilegislatura/ legislacionestatal/003.%20codigo%20civil%20del%20estado%20de%20aguascalientes/codigo%20 civil.pdf. Última reforma el 8 de agosto de 2011. 79 Leyes y normas que rigen la práctica profesional en salud Son autoridades competentes para substanciar el procedimiento de Responsabilidad Administrativa Disciplinaria e imponer las sanciones correspondientes las siguientes: I. En el Poder Ejecutivo: La Contraloría General del Estado, los órganos de control internos de cada una de las dependencias o entidades o de los organismos auxiliares, los cuales podrán identificar, investigar y determinar las responsabilidades de los servidores públicos, así como para imponer las sanciones disciplinarias. II. En el Poder Legislativo: El órgano competente de conformidad con su Ley Orgánica, respecto a sus servidores públicos, quien además podrá identificar, investigar y determinar la responsabilidad de Presidentes Municipales, Regidores y Síndicos para imponer y aplicar las sanciones disciplinarias que correspondan en los términos de esta Ley. III. En el Poder Judicial: El Consejo de la Judicatura Estatal, o el órgano competente de conformidad con su Ley Orgánica, quienes podrán identificar, investigar y determinar las responsabilidades de sus servidores públicos, derivadas del incumplimiento de las obligaciones así como imponer y aplicar las sanciones. IV. En los Órganos Autónomos que reciban o administren fondos del Estado: el órgano de control interno competente; y V. En los Municipios: el órgano de control interno competente. El artículo 80 de la ley señalada anteriormente indica que las sanciones por Responsabilidad Administrativa Disciplinaria consistirán en: I. Amonestación privada o pública. II. Suspensión en el empleo, cargo o comisión. III. Destitución en el empleo, cargo o comisión. IV. Sanción económica. V. Inhabilitación temporal para desempeñar empleos, cargos o comisiones en el servicio público. 80 Relación paciente-médico. Voces diversas La suspensión en el empleo, cargo o comisión no podrá ser menor de tres días, ni mayor de treinta. Tratándose de servidores públicos de base, la destitución se aplicará en los términos del Estatuto Jurídico de los Trabajadores al Servicio de los Gobiernos del Estado de Aguascalientes, sus Municipios y Organismos Descentralizados o cualquier otro ordenamiento que la regule. La inhabilitación temporal para ejercer un empleo, cargo o comisión dentro del servicio público no podrá ser inferior a tres meses, ni mayor de quince años. Cuando la inhabilitación se imponga como consecuencia de un acto u omisión que implique lucro al servidor público o cause daños o perjuicios a la administración pública, será de uno a cinco años si el monto de los daños o perjuicios no excede de doscientas veces el salario mínimo diario general vigente en el Estado; de cinco a diez años si el monto de aquéllos excede de doscientas veces el salario mínimo diario general vigente en el Estado pero no de quinientas; y de diez a quince años si excede de este último límite. La inhabilitación y la destitución podrán imponerse conjuntamente con la sanción económica. Las sanciones administrativas se impondrán tomando en cuenta los siguientes elementos: I. La gravedad y frecuencia de la falta. II. Las circunstancias económicas del servidor público. III. La jerarquía del puesto y la responsabilidad que implique. IV. La antigüedad en el servicio. V. El monto del beneficio, daño o perjuicio económico derivado de la falta o incumplimiento de las obligaciones. En la imposición y aplicación de las sanciones se observará lo siguiente: I. La amonestación, la destitución y la suspensión en el empleo, cargo o comisión serán impuestas por el órgano de control interno y aplicadas por el superior jerárquico. 81 Leyes y normas que rigen la práctica profesional en salud II. La inhabilitación para desempeñar un empleo, cargo o comisión en el servicio público, será impuesta y aplicada por la Contraloría General del Estado o los superiores jerárquicos en los Poderes Legislativo y Judicial, así como en los Municipios, a partir de las resoluciones que se dicten atendiendo a la gravedad de la infracción. III. La Contraloría General del Estado podrá aplicar las sanciones impuestas que no se ejecuten por el superior jerárquico, en el ámbito del Poder Ejecutivo, ya que la falta de cumplimiento a la resolución será causa de responsabilidad y se iniciará el procedimiento administrativo disciplinario en contra del superior jerárquico o del servidor público que le correspondiere llevar a cabo su aplicación. IV. Las sanciones económicas, serán aplicadas a través de la Secretaría de Finanzas por el superior jerárquico cuando no excedan de un monto equivalente a doscientas veces el salario mínimo diario general vigente en el Estado, y por la Contraloría General del Estado o el órgano de control interno competente cuando sean superiores a esta cantidad. V. La Contraloría General del Estado estará facultada para aplicar cualquiera de las sanciones enunciadas en las fracciones que anteceden, como resultado de la determinación de responsabilidades efectuadas por la misma. Tratándose de faltas administrativas cometidas por los Presidentes Municipales, los Regidores, los Síndicos, los Consejeros Ciudadanos del Instituto Estatal Electoral o los titulares de los órganos autónomos que reciban o administren fondos del Estado, la imposición y aplicación de las sanciones a que se refiere este artículo corresponde al Congreso del Estado. Con respecto a los demás servidores públicos municipales y los adscritos a los órganos autónomos que reciban o administren fondos del Estado, su imposición corresponde al órgano de control interno y su aplicación al Presidente Municipal o titular en su calidad de superior jerárquico. La Contraloría General del Estado aplicará las sanciones correspondientes a los titulares y a los servidores públicos adscritos a los órganos de con82 Relación paciente-médico. Voces diversas trol interno de las dependencias, entidades y organismos auxiliares de la Administración Pública Estatal, cuando éstos incurran en actos u omisiones que impliquen responsabilidad administrativa. El superior jerárquico o el órgano de control interno competente, al tener conocimiento de hechos o elementos que impliquen presunta responsabilidad penal de los servidores públicos, darán vista de ellos inmediatamente al Agente del Ministerio Público.8 Normas Oficiales Mexicanas Las Normas Oficiales son las regulaciones y disposiciones legales que se emiten para dar forma y sustento a determinadas operaciones, elementos o aspectos técnicos que son necesarios para las actividades comerciales e industriales de los mexicanos. Una Norma Oficial es una disposición general normativa que describe una operación, características técnicas, requisitos de operatividad o sustentabilidad para poder tener actividad y alcances en nuestro sistema. Otros autores las definen como la regulación técnica de observancia obligatoria expedida por las dependencias mexicanas competentes, que establece reglas, especificaciones, atributos, directrices, características o prescripciones aplicables a un producto, proceso, instalación, sistema, actividad, servicio o método de producción u operación, así como, aquellas relativas a terminología, simbología, embalaje, marcado o etiquetado y las que se refieran a su cumplimiento o aplicación. A continuación se señala un catálogo con las Normas Oficiales Mexicanas más relevantes relacionadas con la práctica médica, siendo importante señalar que un catálogo extenso y que incluya todas las normas existentes puede ser consultado vía Internet.9 8 9 Consultado en Internet el 28 de octubre de 2012 en: Poder Judicial del Estado de Aguascalientes. Ley de Responsabilidades de los Servidores Públicos del Estado de Aguascalientes. http://www.ordenjuridico.gob.mx/Documentos/Estatal/Aguascalientes/wo18684.pdf. Texto revisado el 7 de septiembre de 2012. Consultado en Internet el 13 de febrero de 2012 en: Listado de Normas Oficiales Mexica- 83 Leyes y normas que rigen la práctica profesional en salud • del expediente clínico nom-004-ssa3-2012, cuyos lineamientos son de observancia obligatoria para los prestadores de servicios de salud y tienen como finalidad recabar archivar y conservar todos los datos importantes registros y elementos técnicos que permitan solucionar los problemas de salud de los usuarios (ver Apéndice 2). • del expediente clínico electrónico. nom-024-SSA3-2010, que establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud (ver Apéndice 2). • farmacopea nom-001-SSA1-1993. • sangre humana. nom-003-SSA2-1993. • planificación familiar. nom-005-SSA2-1993. • tuberculosis. nom-006-SSA2-1993. • embarazo. nom-007-SSA2-1993. • salud escolar. nom-009-SSA2-1993. • vih. nom.-010-SSA2-1993. • enfermedades bucales. nom-013-SSA2-1994. • cáncer cervicouterino. nom-014-SSA2-1994. • diabetes. nom-015-SSA2-1994. • cólera nom-016-SSA-1994. • vigilancia epidemiológica nom-017-SSA2-1994. • atención médica pisquiátrica. nom-025-SSA2-1994. • lepra. nom-027-SSA2-1999. • adicciones. nom-028-SSA2-1999. • hipertensión arterial. nom-030-SSA2-1999. • defectos de nacimiento. nom-034-SSA2-2002. • prevención y control de las enfermedades de transmisión sexual. nom039-SSA2-2002. nas de la Secretaría de Salud. En: Listado de Normas Oficiales Mexicanas de la Secretaría de Salud. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nomssa.html. Última reforma, 9 de diciembre de 2011. 84 Relación paciente-médico. Voces diversas • cáncer de mama. nom-041-SSA2-2002. • incubadoras. nom-066-SSA1-1993. • suturas quirúrgicas. nom-067-SSA1-1993. • etiquetado de medicamentos. nom-073-SSA1-2005. • residuos peligrosos. nom-087-semarnat-ssa1-2002. • residencias médicas. nom-090-SSA1-1994. • bolsas para recolectar sangre. nom-139-ssa1-1995. • alimento para lactantes. nom-131-SSA1-1995. • bolsas para fraccionar sangre. nom-140-ssa1-1995. • anestesiología. nom-170-ssa1-1998. • hemodiálisis. nom-171-ssa1-1998. • acupuntura. nom-172-ssa1-1998. • obesidad. nom-174-ssa1-1998. • requisitos mínimos de infraestructura y equipo de hospitales y consultorios. nom-197-ssa1-2000. • cirugía mayor ambulatoria. nom-205-ssa1-2002. • urgencias. nom-206-SSA1-2002. • cirugía oftalmológica. nom-209-ssa1-2002. • laboratorios. nom-166-ssa1-1997. • pacientes ambulatorios. nom-178-ssa1-1998. • infecciones respiratorias agudas. nom-024-ssa2-1994. 85 Obras Consultadas Arellano González, Martha. Manual ético legal de la práctica médica. Biblioteca de Derecho Sanitario. Editorial Alfil. México, D.F., 2005. Casa-Madrid Mata, Octavio. La atención médica y el derecho sanitario. Biblioteca de Derecho Sanitario. Editorial Alfil. México, D.F., segunda edición 2005. Capítulo 4 ENFOQUE ESTRUCTURAL DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE Xavier Antonio López y de la Peña Introducción Los derechos del paciente están constituidos por normas sociales de conducta basados en la justicia y que atañen al ser humano enfermo, cuyo contenido y carácter sirven para su salvaguarda y resolución, en su caso, de posibles conflictos intersubjetivos con el personal de salud que interactúe en atención a sus problemas de salud. Para comprender entonces cuáles son esos derechos y por qué pueden suscitarse dichos conflictos entre el paciente y el prestador de servicios de salud, se requiere tomar en cuenta la consideración de ciertas premisas: – La relación paciente-médico se sostiene sobre una importante asimetría desde diversos ángulos, tanto culturales como económicos, políticos y sociales. Simplemente mencionaremos que el médico sabe de medicina y el paciente no; que el paciente, a causa de su enfermedad, se encuentra limitado y en situación de dependencia, entre otros. Desde otro ángulo y con enfoque en la salud pública, los siguientes indicadores nos muestran que la diferencia en la esperanza de vida de las personas entre los estados de Puebla y Nuevo León es de 13 años, y que para el año 2008 la mortalidad infantil en el estado de Guerrero Enfoque estructural de los derechos del paciente era de 21.5 por 1000 nacidos vivos, contra la de 10.6 en Nuevo León;1 hechos que evidencian los grandes contrastes que existen en el país en materia de salud. – La práctica médica en nuestro medio sigue un modelo biologista iniciado con la teoría del germen. Éste enfatiza la dimensión biológica por sobre la sociocultural, hoy acentuado en el enfoque molecular, que se resiste al cambio paradigmático propuesto por la nueva salud pública. Esta nueva iniciativa pretende resumir la actuación ambiental con las acciones tanto preventivas como curativas de tipo personal, con el interés puesto en las políticas públicas en la conducta individual y las formas de vida, en un contexto ecológico y el planteamiento holístico de la salud.2 – Se ha tecnificado de manera exponencial. Dicha tecnificación aleja al paciente del médico en su encuentro interhumano; esto debilita, cada vez con más intensidad, su comunicación. Son importantes ahora las máquinas y los sofisticados softwares programáticos que hurgan en el cuerpo enfermo a la búsqueda del marcador alejado del rango de lo considerado como normal, para que el clínico pueda determinar el estado de salud o enfermedad de una persona. – Se ha burocratizado y mercantilizado. El llamado Sistema Nacional de Salud continúa desarticulado, ahora en cuatro grandes sectores: Seguro Popular,3 imss, issste y medicina privada. Del Seguro Popular, establecido en 2003, se ha dicho que: Como no va seguido de perspectiva médica en las reformas estructurales, este seguro representa un programa discrecional, presidencial y focali González Block, M.A. y Scott, J. “Equidad y salud. Retos, avances y perspectivas”. En: Cortés, F. y de Oliveira, O. (Coordinadores). Los grandes problemas de México. El Colegio de México. México 2010. Vol. V., p. 212. 2 Franco, A. Tendencias y teorías en Salud Pública. Consultado el 10 de enero de 2012 en: http://guajiros.udea.edu.co/fnsp/cvsp/Articulo_Modelos%20de%20Salud%20Publica _%2009%202006.pdf 3 Diario Oficial de la Federación. acuerdo por el que la Secretaría de Salud da a conocer las Reglas de operación e indicadores de gestión y evaluación del Programa Salud para Todos (Seguro Popular de Salud). México, 4 de julio de 2003. 1 90 Relación paciente-médico. Voces diversas zado que resta fondos a las instituciones grandes de la seguridad social, obligándolas, en muchos casos, a realizar adecuaciones presupuestarias en detrimento de la calidad de la atención. Esta situación constituye, en el futuro inmediato, una segmentación del Sistema Nacional de Salud que determinará nuevas condiciones diferenciales del acceso de la población a los servicios médicos, aumentará la inequidad en salud y contribuirá a incrementar la gran desigualdad social prevaleciente en México.4 Surgen también elementos de fricción legales y sociales cada vez mayores, antes no conocidos en el ejercicio clínico, relacionados con asuntos de pensiones, jubilaciones, incapacidades, indemnizaciones, permisos, asignación de recursos y otros; todo ello inmerso en una vorágine consumista ligada al modelo de producción que nos rige. Con tristeza se vislumbra cada vez más a la medicina como un producto y al paciente como un consumidor y a la salud como un derecho social, transformado en mercancía.5 De acuerdo con lo expuesto de forma somera, el tema de los Derechos del Paciente6 sigue siendo vigente de manera necesaria. Es cierto que se tienen importantes avances en la materia; sin embargo, es a todas luces evidente que dichos derechos se siguen violando, que hay aún mucho por estudiar y corregir acerca de sus causas, que hay que fomentar la introyección en el personal que proporciona servicios de salud y, por último y más importante, que debemos trabajar para que más allá de enlistarlos, habrá que protegerlos y hacerlos valer. En México, la relación médico-paciente ha seguido la vía llamada transición de la atención a la salud que no es más que: El proceso de cambio de los patrones de respuesta social organizada a las condiciones de salud-enfermedad de la población, sean éstas de las 4 5 6 Támez González, S. y Eibenschutz, C. El seguro popular de salud en México: pieza clave de la inequidad en salud. Rev. Salud Pública 2008; 10 (Sup. 1):133-145. Laurell, A.C. La salud: de derecho social a mercancía. Consultado en Internet el 11 de febrero de 2012 en: http://www.javeriana.edu.co/Facultades/C_Sociales/Profesores/jramirez/PDF/laurell-saludymercancia.pdf López de la Peña, X.A. Los derechos del paciente. Ed. Trillas. México, 2000. 91 Enfoque estructural de los derechos del paciente instituciones del sistema estatal de salud, de organizaciones privadas o de la sociedad civil.7 Sin embargo, es importante aclarar que este proceso de cambio, como muchos otros, se suscita como una respuesta reactiva a partir del reclamo de la sociedad civil. Para decirlo de otra manera, estos cambios surgen como respuesta a diversas (permítaseme llamarlas así), emergencias situacionales, que suelen ser disparadas por la afectación en la salud de una o varias personas. Por ejemplo, el Código de Nuremberg del año 1947, estableció la base del consentimiento informado en la práctica médica en general y, en particular, en la investigación en seres humanos tras los horrores cometidos por nazis sobre la población en su mayoría judía; la máquina del suicidio o Thanatron del patólogo, doctor Jack Kevorkian, en la década de los 80, abrió una vez más el añejo debate sobre la eutanasia, la voluntad anticipada y la muerte digna; o el caso del pintor Rudy Linares, quien en 1989 amagando con una pistola Magnum al personal médico, desconectó el respirador que mantenía con vida a su hijo con daño cerebral hipóxico severo,8 lo que logró la reflexión de la comunidad sobre los tratamientos desproporcionados y fútiles. Aquí en México, recuérdese el llamado caso Paulina,9 la adolescente violada en el año 1999 en Mexicali, B. C. que reactivó el sensible tema del aborto y que puso en jaque a las autoridades de salud para que, al final, a pesar de la intervención de la Comisión de Derechos Humanos de b.c., de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos y de Amnistía Internacional, los derechos sexuales y reproductivos de la joven fueran violados. Sobre este mismo sensible asunto, la autoridad federal tardó diez años hasta emitir en el año 2009 la Norma Oficial Mexicana respectiva.10 7 8 9 10 92 Frenk, J., Bobadilla, J.L., Stern, C., Frejka, T., Lozano, R. Elementos para una teoría de la transición en salud. Salud Pública Méx. 1991; Vol. 33(5):448-462. Grand Jury refuses to indict dad who pulled plug on son. Deseret News (Salt Lake City, Utah), May 19, 1989, p. 3. Rangel Medina, Y. Paulina, historia de un caso que puede repetirse. Consultado en Internet el 18 de enero de 2012 en: http://www.cimacnoticias.com.mx/site/09020210-Paulina-historia-d.36470.0.html Norma Oficial Mexicana. nom- 046-ssa2-2005. Violencia familiar, sexual y contra las muje- Relación paciente-médico. Voces diversas Algunos otros estudios que hemos realizado y que dan luz sobre este tema de los Derechos del Paciente, parecen no haber recibido la atención debida en nuestro medio, tanto por parte de las autoridades y de los investigadores como del público en general.11, 12, 13 En épocas recientes y con motivo de las quejas ante la Comisión Nacional de los Derechos Humanos, esta institución señala que: […] observa con preocupación las condiciones bajo las cuales se prestan los servicios de salud por parte de las instituciones responsables del país, con base en el análisis de las 11,854 quejas recibidas durante el periodo de enero de 2000 a enero de 2009, en las que se señalan como autoridades responsables de violar el derecho a la salud entre otras, al Instituto Mexicano del Seguro Social, al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado, a la Secretaría de Salud, al Instituto de Seguridad Social para las Fuerzas Armadas Mexicanas y al Hospital de Pemex.14 Y para su atención, emite la Recomendación General No. 15, sobre el Derecho a la Protección de la Salud;15 […] con el propósito fundamental de que se promuevan los cambios y modificaciones de disposiciones normativas y prácticas administrativas que constituyan o propicien violaciones a los derechos humanos, y también para que las autoridades competentes, dentro de sus atribuciones, eliminen dichas violaciones y subsanen las irregularidades de que se trate. res. Criterios para la prevención y atención. De fecha 27 de febrero de 2009. Particularmente, léanse los numerales 6.4.2.7 y 8. 11 López de la Peña X.A. Actitud médica y conocimientos legales de algunos derechos del paciente. Rev. Invest. Clín. 1995; 47: 5-12. 12 López de la Peña X.A. El consentimiento informado y la aprobación de comités evaluadores en investigaciones médicas mexicanas. Rev. Invest. Clin. 1995; 47 (5):399-404. 13 López de la Peña X.A. Predominio de la mujer como sujeto de investigación médica en México. Rev. Med. imss 1999; 37 (6):441-446. 14 Comisión Nacional de los Derechos Humanos. Recomendación general 15 sobre el Derecho a la Protección de la Salud. México, 23 de abril de 2009. 15 Ibíd. 93 Enfoque estructural de los derechos del paciente Señala para estas violaciones la inobservancia advertida de 42 Normas Oficiales Mexicanas de las aproximadamente 82 emitidas en el rubro de la salud y aclara, además, que estas recomendaciones “no requieren aceptación por parte de las instancias destinatarias […]”. Luego entonces, como bien cuestiona Margarita Labarca, ¿en qué medida estas recomendaciones generales pueden contribuir a evitar que se perpetúen o repitan las violaciones a derechos humanos a que se refieren? La verdad es que en estos casos la capacidad de influencia del Ombudsman es menor, a no ser que dicha recomendación produzca gran impacto en la opinión pública y, por lo mismo, las autoridades se vean llamadas a su cumplimiento.16 Desde otro ángulo, reconocemos que la atención del ser humano enfermo ha variado con el paso del tiempo. En un principio él mismo sufría su enfermedad y era abandonado a su suerte por sus congéneres pues les representaba una carga imposible de llevar en el duro trabajo por sobrevivir en su entorno. Después surgió la caridad al impulso de la filantropía, luego la beneficencia y en la actualidad, la asistencia y seguridad social con sus rasgos de universalidad, igualdad, solidaridad, previsibilidad, responsabilidad pública, descentralización, normalización e integración, participación, planificación y coordinación, y globalidad.17 El médico ha sido partícipe de las tres últimas etapas referidas y su relación con el paciente tiende a marchar de forma paulatina del enfoque paternalista y de beneficencia, al de autonomía, en la que su práctica profesional debe “operar a través de una relación personal basada en la confianza, en calidad de realización interhumana de consentimiento mutuo”. 18 La más deseable relación interhumana médico-paciente se ve ahora interferida por al menos un tercer factor que impone ruido en el sistema y que no pocas veces afecta de manera directa o indirecta sobre los derechos 16 17 18 94 Labarca, M. Análisis de la Recomendación General 15 de la cndh sobre la protección del Derecho a la Salud. Programa Atalaya. Fundación McArthur/itam/ flacso/ fundar. Consultado en Internet el 26 de enero 2012 en: http://www.atalaya.itam.mx/Archivos/22.pdf Alemán Bracho, M.C. Una perspectiva de los servicios sociales en España. Consultado en Internet el 11 de enero de 2012 en: http://rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/5870/1/ alt_02_12.pdf Pellegrino, E.D. y Thomas, D.C. A philosophical basis of medical practice. Oxford University Press, 1981. Relación paciente-médico. Voces diversas del paciente. Entre estas nuevas formas de relación podemos señalar las siguientes: – Médico-Institución-Paciente – Médico-Administración-Paciente – Médico-Norma-Paciente19 – Médico-Máquina-Paciente En este trabajo, después de asentado lo anterior, primero daremos un repaso acerca de las diversos escenarios o situaciones que han incidido y por las que ha transcurrido la atención a los problemas de la salud en el país durante el siglo pasado. En seguida, abordaremos el tema de los Derechos del Paciente a partir de su estructuración que exploramos en cuatro dimensiones interdependientes una de la otra, a saber: a) el paciente; b) el profesional prestador de servicios de salud; c) la legislación nacional, y d) la normatividad internacional. Por último, cerraremos con un comentario. La atención a los problemas de salud en el siglo xx. Escenarios Etapa post revolucionaria, de 1920 a 1940 Este período se caracterizó por detonar la migración del campesino hacia las grandes ciudades convirtiéndolo en obrero; por el ejercicio de una medicina de corte liberal al estilo de la intelectualidad científica francesa, y por los inicios de diversos programas gubernamentales de prevención en atención a los problemas de salud de la comunidad. Se institucionalizó el poder político, se crearon la Confederación de Trabajadores de México (ctm), la Secretaría de Educación Pública (sep), la Confederación Nacional Campesina (cnc), y se expropió la industria petrolera. 19 Sánchez González, J. La relación médico paciente. Algunos factores que la afectan. Rev. conamed 2007; 12 (1):20-28. 95 Enfoque estructural de los derechos del paciente Etapa del desarrollismo, de 1941 a 1970 Etapa de consolidación del Estado Mexicano que permitió el desarrollo económico, industrial y social del país. Tiempos de entronización del cientificismo y la industrialización, bajo el modo de producción y consumo de corte capitalista. Con la llegada y el uso de los antibióticos en el país, se reducen de manera progresiva las enfermedades infecto-contagiosas; notablemente, entre otras, las enfermedades venéreas y la tuberculosis pulmonar. En estos tiempos el hospital se constituye, poco a poco, como el centro de atención y manejo de los problemas de salud de la población, y el modelo de práctica médica francesa es sustituido por el estadounidense. Inician las asociaciones médicas dependientes de grandes instituciones en el país y se abren los espacios hacia la especialización en los diversos rubros de la medicina: Instituto Nacional de Cardiología, Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital Infantil de México, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (innsz), entre otros. Etapa de crisis del desarrollismo, de 1971 a 1982 El país enfrentó una recesión económica mundial y se caracterizó por una creciente inflación, aumento del desempleo y escasez de circulante, debido a la crisis petrolera y económica que llevaron a una obsolescencia estructural de las instituciones proveedoras de servicios de salud a la comunidad, y del incremento de la matrícula escolar en el área de ciencias de la salud. El gobierno populista elevó un 300% la deuda externa. El Estado Mexicano entró en una verdadera crisis económica, política y social que concluyó con la nacionalización de la banca porque el gobierno estaba en bancarrota. El sector salud resintió esta recesión con el deterioro progresivo de la infraestructura hospitalaria, los salarios al personal médico se congelaron y la demanda por los servicios de la seguridad social aumentó por parte de la población, incapaz de costearse los servicios de la medicina privada. 96 Relación paciente-médico. Voces diversas Etapa neoliberal, 1982 a la fecha Se renegocia la deuda externa del país y se forma parte del Acuerdo General sobre Aranceles y Comercio (gatt), preámbulo para concretar después el Tratado de Libre Comercio (tlc) con Estados Unidos de América y Canadá. Esta etapa estuvo sustentada en la liberalización generalizada de los precios, la congelación de los salarios y la creciente privatización de las empresas, la desarticulación consecuente del Estado benefactor y los amagos por el desmantelamiento de la seguridad social con el pretexto de la inviabilidad del régimen de pensiones, entre otros. Se crean entonces las llamadas afores (Administradoras de Fondos para el Retiro, 23 de mayo de 1996) y se ponen en marcha ciertas mejoras institucionales a favor de la eficiencia y en contra de prácticas corruptas. Durante los años 1983-1988 se produce el llamado cambio estructural de la salud que se inicia, por establecer una fecha concreta, el 3 de febrero de 1983 al plasmarse en la Constitución el Derecho a la protección de la salud. En 1984 se promulga la Ley General de Salud y se descentralizan los servicios de salud. Ante la crecida demanda de servicios por conflictos en la prestación de servicios de salud por parte de la población ante la Comisión Nacional de los Derechos Humanos establecida en 1990, se crea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (3 de junio de 1996). El país se volvió maquilador y vio crecer de manera descomunal el comercio informal. En 1988 se produce la caída del sistema que lleva al presidente Carlos Salinas de Gortari al poder. Los presupuestos asignados a salud, ciencia y tecnología fueron tan magros que difícilmente podrán revertirse y produjeron la diáspora de cerebros hacia otros países. El actual Plan Nacional de Desarrollo (pnd) 2007-201220 está en marcha y en materia de salud, ambiciosa y retóricamente, se propone cumplir con los objetivos de sus cinco ejes rectores: 20 Cámara de Diputados. H. Congreso de la Unión. Centro de Estudios de las Finanzas Públicas. Evolución del Gasto en Salud. cefp/103/2007. Consultado el 20 de enero de 2012 en: http://www.cefp.gob.mx/intr/edocumentos/pdf/cefp/cefp1032007.pdf 97 Enfoque estructural de los derechos del paciente – Mejorar las condiciones de salud de la población; – Brindar servicios de salud eficientes, con calidad y calidez; – Reducir las desigualdades en los servicios de salud, en comunidades marginadas y grupos vulnerables; – Evitar el empobrecimiento de la población por motivos de salud; y – Garantizar que la salud contribuya a la superación de la pobreza y al desarrollo humano. El paciente El paciente, ahora llamado usuario (definido como toda persona que requiera y obtenga los servicios de salud que presten los sectores público, social y privado), como indica la Ley General de Salud,21 conforma el primer eslabón en la salvaguarda de los derechos del paciente. Esta nueva designación pretende alejar la idea de inacción, pasividad, paciencia, entre otros aspectos, que se seguía bajo el término de paciente en su relación con el médico, quien también ahora se conoce de forma genérica como prestador de servicios de salud. Además, porque no necesariamente se requiere que la persona esté enferma para solicitar y obtener, en su caso, una consulta médica o con más propiedad, un servicio de atención a la salud. Es él y no otro el interesado en resolver su problema de salud y para ello debe prepararse en atención a las diversas sensaciones (síntomas) o cambios (signos) anormales de su cuerpo, para la búsqueda de ayuda en su resolución. Debe, de manera concreta, aprender con el paso del tiempo a escuchar los cambios en su cuerpo que pudieran ser anómalos, con base en la experiencia propia y ajena, a la educación y la cultura que haya obtenido dentro de su particular grupo social, y a prevenir y evitar todo aquello que sepa es perjudicial y dañino para su propio bienestar y salud. 21 98 Aquí y en adelante, salvo se especifique otra fuente, nos referimos a la Ley General de Salud. Ley publicada en el Diario Oficial de la Federación el 7 de febrero de 1984, con última reforma publicada en el dof el 16 de noviembre de 2011. Relación paciente-médico. Voces diversas El camino no es fácil; para empezar, necesita de la educación necesaria para reconocerse como una persona poseedora de derechos tanto políticos como económicos y sociales, y una infraestructura institucional suficientemente sólida; esto es, confiable y que se los garantice. El paciente debe saberse con el derecho a la autodeterminación ante sus problemas de salud, a actuar con libertad y a obtener la información competente, adecuada y oportuna por parte del proveedor de servicios de salud o del libre acceso a la información que en la actualidad se dispone tanto en forma escrita como en formato electrónico. Luego entonces el paciente o usuario requiere, para ejercer su autodeterminación, del conocimiento para ejercer su capacidad de hacer valer su autonomía, igualdad, dignidad y libertad frente al prestador de servicios de salud. En la época actual, el paciente deberá enfrentar el valor autoritario y los sistemas de creencias en curso y pugnar por cambiarlos con valores y sistemas más igualitarios. También, y con independencia de lograr el añorado equilibrio entre las diferencias en la relación paciente-médico, habrá de sortear las vicisitudes que imponen los diferentes escenarios en los que se realiza la atención a los problemas de salud: el consultorio médico, el gabinete de diagnóstico y la clínica u hospital, y su personal. El ejercicio de la autodeterminación del paciente frente al médico, que en la actualidad se sustenta en la doctrina del consentimiento informado, mantiene el optimista mensaje de la libertad de decisiones. Estas decisiones deberán estar sustentadas en un nuevo modelo de confianza entre ambos protagonistas. Hoy día, el desbordado conocimiento en torno a la medicina ha hecho que las opciones de tratamiento también hayan crecido y se requiere de un mayor esfuerzo para comprender sus posibles ventajas y desventajas; por tanto, se hace indispensable consultarlo con el paciente. También se debe considerar que entre estos interlocutores existen diversos intereses, emociones, motivaciones y expectativas que pueden entrar en conflicto y que sólo podrá resolverse con una adecuada, tolerante y respetuosa comunicación. 99 Enfoque estructural de los derechos del paciente Sin embargo, el mecanismo que en verdad habrá de salvaguardar la autonomía y otorgar confianza entre estos dos actores requerirá de la participación de ambos en un entretejido de ingredientes médicos y jurídicos “que respeten los derechos de los pacientes por mantener y ceder su autonomía, así como las luchas sin fin de los médicos con la omnipotencia y con la impotencia a la luz de la incertidumbre propia de la medicina”.22 Una forma inicial de inducir y conducir este cambio se da a través de los llamados códigos, normas, guías, entre otros. En México estos documentos iniciaron en 1992 con la publicación del folleto: Los derechos humanos del paciente hospitalizado, emitido por la Comisión Nacional de Derechos Humanos.23 Años después, con la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (conamed), sale a la luz la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes (redundantemente mal llamado después como, de “…las Pacientes y los Pacientes”) emitida en diciembre de 2001.24 Reconocemos que este decálogo impulsado por la conamed cumple de manera parcial con lo antes expresado al amalgamar normas morales con normas legales en su sustento. Con este avance en el camino hacia la salvaguarda de los derechos del paciente, se está ya juridificando (como ha sido uno de nuestros propósitos y que adelante veremos) la norma antes sólo considerada como moral. Los rubros que contiene esta Carta de los Derechos Generales de los Pacientes son: – – – – 22 23 24 100 Recibir atención médica adecuada; Recibir trato digno y respetuoso; Recibir información suficiente, clara, oportuna y veraz; Decidir libremente sobre su atención; Katz, J. El médico y el paciente: su mundo silencioso. Fondo de Cultura Económica, México 1989, p. 180. Lifshitz, A. y Trujillo, D. Los derechos humanos del paciente hospitalizado. México: Comisión Nacional de Derechos Humanos; 1992. pp. 9-10. Tena Tamayo, C., Ruelas Barajas, E., Sánchez González, J.M., Rivera Cisneros, A.E., Moctezuma Barragán,G., et al. Derechos de los pacientes en México. Rev. Med. imss 2002; 40 (6):523-529. Relación paciente-médico. Voces diversas – Otorgar o no su consentimiento válidamente informado; – Ser tratado con confidencialidad; – Contar con facilidades para obtener una segunda opinión; – Recibir atención médica en caso de urgencia; – Contar con un expediente clínico, y – Ser atendido cuando se inconforme por la atención médica recibida. Esta Carta de los Derechos Generales de los Pacientes ciertamente, por su propio carácter, es sucinta y general y no le ofrece al paciente nada nuevo de lo que una relación contractual cualquiera estableciera en una relación de este tipo (aunque el contrato médico25 tenga ciertas características particulares). Sin embargo, ya se sustentan en algunos preceptos legales lo que coadyuva a darles más firmeza y esperamos que pronto alcancen un carácter en verdad operativo. Entre los derechos que faltarían y que ya han sido antes analizados por nosotros (véase referencia número 5) estarían: – – – – Al trato igualitario; A conocer a su médico; Respeto a sus convicciones religiosas; A conocer la estructura, organización, eficiencia y calidad de las instituciones proveedoras de servicios de salud; – El pago justo por servicios, y – Participar en los programas de salud.26 De entre la amplia variedad de posibles violaciones a los derechos de los pacientes, destaca tal vez la negligencia médica, a la cual parece no haberse dado suficiente importancia en el ámbito de la salud pública por el impacto que tiene sobre la población por parte de los prestadores de servicios de salud, cuando menos en el sector hospitalario. Y para darnos una idea de la 25 26 López de la Peña X.A. El contrato médico. Gac. Med. Mex. 2000; 136 (6):639-641. González González, N. Epidemiología y salud pública frente al proyecto neoliberal en México. Revista Papeles de Población. Universidad Autónoma del Estado de México. México 2000, Núm. 25 (Jul-Sep). 101 Enfoque estructural de los derechos del paciente magnitud que este problema podría tener en México, hicimos una estimación de ello teniendo como base las conclusiones a las que se llegaron en esta materia en dos estudios realizado en hospitales de Nueva York, ee.uu.a., en el año de 1991.27, 28 De acuerdo con dichos resultados, y con base en que la práctica de la medicina entre ambos países guarda enormes diferencias en muchos órdenes y de que no es lo mismo un estudio específico para un grupo hospitalario que su aplicación en un reporte general de morbilidad hospitalaria, los resultados los extrapolamos a nuestra realidad y consideramos que, si para el año 2000 en que se registraron 4’052, 541 casos de morbilidad hospitalaria en el país,29 es posible que entre ellos ocurrieron unos 149,944 (3.7%) casos con efectos adversos atribuibles a negligencia y de éstos, es posible que se hubieran suscitado unas 20,392 (13.6%) defunciones debidas a dichos afectos adversos que ocuparían, si así se le hubiera considerado, el séptimo lugar entre las diez primeras causas de mortalidad en México para ese año. El proveedor de ser vicios de salud Desde tiempos remotos, es evidente el interés y la dedicación mostrada por el médico hacia el bienestar de sus pacientes. También es cierto que la tradición de esta práctica muestra, en general, una desatención de los médicos hacia los derechos del paciente y a la necesidad que ellos mismos tienen de tomar sus propias decisiones. El paciente se pone en manos del médico y, por lo general, este último no aconseja al primero para mostrarle una amplia gama de posibilidades y lo deja que tome una decisión. 27 28 29 102 Troyen A.B., Lucian L.L., Nan, M. L., Liesi, Russell, L., Lawthers, G.A. et al. Incidence of Adverse Events and Negligence in Hospitalized Patients- Results of the Harvard Medical Practice Study I. New Eng. J. Med. 1991; 324 (6):370-376. Leape, L.L., Troyen A.B., Nan, M.L., Lawthers, G.A., Localio, R., Barnes, A.B. et al. The Nature of Adverse Events in Hospitalized Patient - Results of the Harvard Medical Practice Study II. New Eng. J. Med. 1991; 324 (6):377-384. Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática. Estadísticas del Sector Salud y Seguridad Social. Cuaderno 19, México 2002, pág. 15. Relación paciente-médico. Voces diversas En nuestro entorno cultural esta forma de autoridad médica no suele parecernos extraña o singular porque estamos acostumbrados a ella desde la niñez; pero cuando nos damos cuenta de ello, nos percatamos de que esta manera de conducirse está enraizada en los principios y normas que rigen a todas las profesiones que, políticamente, han trabajado por ganar el control de su ejercicio en la sociedad.30 En esta dimensión, el proveedor de servicios de salud suele mostrar un nivel de actuación bajo o medio al cambio a causa de su titubeante disyuntiva entre el paternalismo que por mucho tiempo ha aprendido y ejercido, y la del respeto a la autonomía del paciente. El médico mantiene un nivel bajo como se ha dicho, porque su formación y sus perspectivas, en términos generales, siguen siendo biologistas, cada día más tecnificado e inmerso en una creciente burocracia. Por tanto, su formación humanística es apreciablemente baja por lo que el conocimiento, la tolerancia y el respeto hacia la autonomía del paciente suele ser también de bajo nivel. En los esfuerzos por el control político de los profesionales de la medicina subyace el dominio interpersonal de la relación entre éste y el paciente. No obstante, la resistencia mostrada por este último a través de la historia a conceder autoridad exclusiva al médico, viene a demostrarnos la desconfianza que el paciente ha tenido hacia la fe incuestionada y la incondicional obediencia que los médicos le demandaban. Por tanto, el médico debe percatarse del nuevo rol que enfrenta en su relación con el paciente que no pretende restarle poder, sino hacer valer, en términos de equidad y justicia, su interés en colaborar en la atención a sus propios problemas de salud. 30 MacIntyre, A.. “Patients as Agents”. En: Philosophical Medical Ethics - Its Nature and Significance. (S.Spicker and H. Englehardt, editors). D. Reidel Publishing Company. Boston, ma. usa, 1977, pág. 149. 103 Enfoque estructural de los derechos del paciente La legislación nacional Debe ser un propósito que el asunto sobre el cual la sociedad establece una norma de conducta o se legisla, deba velar por la salvaguarda de los intereses de la parte más débil o frágil de la que forma parte. De esta manera, el derecho se constituye como una relación de fuerza que administre e imponga justicia entre personas desiguales. En el tema de la salud, el paciente o usuario constituye la parte más débil y por tanto, debe ser la más importante. La legislación en la materia, Ley General de Salud (lgs) y sus reglamentos correspondientes, se mantienen aún en un nivel bajo, puesto que todavía son insuficientes para englobar y dar certidumbre jurídica, basada en la justicia, a los derechos que competen al paciente. Simplemente, el derecho a la protección de la salud,31 sigue siendo una meta difícil de ser alcanzada aun a largo plazo.32 Así también, por dar un pequeño ejemplo, a pesar de las modificaciones realizadas a la Ley General de Salud desde su emisión en 1984, se sigue llamando inválidos a las personas con capacidades diferentes,33 como orientan los nuevos conceptos de valor aplicables a la dignidad de las personas.34 En México, la Ley General de Salud es el ordenamiento jurídico que reglamenta el derecho a la protección de la salud que tiene toda persona en los términos del artículo 4º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos; establece las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y la concurrencia de la Federación y las entidades federativas en materia de salubridad general. Es de aplicación en toda la República y sus disposiciones son de orden público e interés social. 31 32 33 34 104 López de la Peña X.A. ¿Existe el Derecho al derecho a la protección de la salud? Gac Med Mex 1996; 132 (4):451-455. Montiel, L. Derecho a la salud en México. Un análisis desde el debate teórico contemporáneo de la justicia sanitaria. Revista iidh. 2004; Vol. 40:291-313. Consultado en Internet el 20 de enero de 2012 en: http://www.juridicas.unam.mx/publica/librev/rev/iidh/cont/40/ pr/pr15.pdf Ley General de Salud. Específicamente el artículo 30, numeral xvii. López de la Peña X.A. El derecho al respeto de la dignidad de los pacientes. Gac. Med. Mex. 1999; 135 (5):545-547. Relación paciente-médico. Voces diversas En su versión inicial, la lgs ya hacía referencia, por primera vez en México, a los derechos del paciente o usuario en su artículo 51 de la siguiente manera: Los usuarios tendrán derecho a obtener prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea y a recibir atención profesional y éticamente responsable, así como trato respetuoso y digno de los profesionales, técnicos y auxiliares. Tiempo después, con los cambios político-ideológicos ocurridos en los últimos años en nuestro país, en particular en lo referente al avance que han tenido los derechos sexuales y reproductivos, en el año 2002 se trató de hacer, aunque de manera infructuosa, alguna reforma a dicho artículo por parte del grupo parlamentario del Partido Acción Nacional.35 Éste trató de incluir en él la objeción de consciencia para, de alguna manera, bloquear el derecho de la mujer al aborto por causas no punibles. Más tarde, en el año 2009,36 fue grato ver cómo se amplió el espectro de cobertura en este artículo 51 con la adición de un segundo párrafo y de los artículos 51 Bis 1, 2 y 3 de la siguiente manera: Los usuarios tendrán el derecho de elegir, de manera libre y voluntaria, al médico que los atienda de entre los médicos de la unidad del primer nivel de atención que les corresponda por domicilio, en función del horario de 35 36 Dicha propuesta encabezada por el diputado, Manuel Wistano Orozco Garza y turnada a la Comisión de Salud el 24 de septiembre de 2002, quería modificar así el artículo 51: “Los usuarios tendrán derecho, previo consentimiento libre e informado, a obtener prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea y a recibir atención profesional y éticamente responsable, así como trato respetuoso y digno de los profesionales, técnicos y auxiliares. Si el usuario exigiera de los prestadores de servicios de salud un procedimiento que por razones de conciencia o convicción clínica, éstos juzguen inaceptable, quedarán dispensados de actuar siempre y cuando no sea caso de urgencia o se deteriore la salud del mismo, debiendo informarlo sin demora al usuario y, en su caso, a la institución otorgante del servicio.” Consultado en Internet el 11 de enero de 2012 en: http://www.fundar.org.mx/_/ seguimiento/sc_salud/salud_17.pdf Reforma al Artículo 51 de la Ley General de Salud y adición de artículos, realizada y publicada en el Diario Oficial de la Federación el 17 de abril de 2009. 105 Enfoque estructural de los derechos del paciente labores y de la disponibilidad de espacios del médico elegido y con base en las reglas generales que determine cada institución. En el caso de las instituciones de seguridad social, sólo los asegurados podrán ejercer este derecho, a favor suyo y de sus beneficiarios. Artículo 51 Bis 1.- Los usuarios tendrán derecho a recibir información suficiente, clara, oportuna, y veraz, así como la orientación que sea necesaria respecto de su salud y sobre los riesgos y alternativas de los procedimientos, diagnósticos terapéuticos y quirúrgicos que se le indiquen o apliquen. Artículo 51 Bis 2.- Los usuarios tienen derecho a decidir libremente sobre la aplicación de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos ofrecidos. En caso de urgencia o que el usuario se encuentre en estado de incapacidad transitoria o permanente, la autorización para proceder será otorgada por el familiar que lo acompañe o su representante legal; en caso de no ser posible lo anterior, el prestador de servicios de salud procederá de inmediato para preservar la vida y salud del usuario, dejando constancia en el expediente clínico. Los usuarios de los servicios públicos de salud en general, contarán con facilidades para acceder a una segunda opinión. Artículo 51 Bis 3.- Las quejas que los usuarios presenten por la atención médica recibida, deberán ser atendidas y resueltas en forma oportuna y efectiva por los prestadores de servicios de salud o por las instancias que las instituciones de salud tengan definidas para tal fin, cuando la solución corresponda a su ámbito de competencia. Y aún por resolver está una nueva modificación a este artículo y que también favorecería a los pacientes o usuarios, que adicionaría un segundo párrafo al Artículo 51 Bis 1, al decir que: Cuando se trate de la atención a los usuarios originarios de pueblos y comunidades indígenas, éstos tendrán derecho a obtener información necesaria en su lengua.37 37 106 Proyecto de decreto de modificación al artículo 51, Bis 1 de la Ley General de Salud. Consultado en Internet el 13 de febrero de 2012 en: http://gaceta.diputados.gob.mx/Gaceta/61/2011/oct/20111020-I.html#Minuta3 Relación paciente-médico. Voces diversas Parece que ya también se vislumbra un cambio en el enunciado de la garantía social al derecho a la protección salud, ya que en la Ley para la protección de los derechos de niñas, niños y adolescentes38 emitida en el año 2000, en el capítulo octavo, artículo 28, se establece que las niñas, niños y adolescentes tienen derecho a la salud. Esto es, se omitió la palabra protección, lo que en el ámbito jurídico es más determinante y por tanto, aún más difícil de cumplir. En dicha Ley las autoridades federales, del Distrito Federal, estatales y municipales en el ámbito de sus respectivas competencias, se mantendrán coordinados a fin de: – Reducir la mortalidad infantil; – Asegurar asistencia médica y sanitaria para la prevención, tratamiento y la rehabilitación de su salud; – Promover la lactancia materna; – Combatir la desnutrición mediante la promoción de una alimentación adecuada; – Fomentar los programas de vacunación; – Ofrecer atención pre y post natal a las madres, de conformidad con lo establecido en esta ley; – Atender de manera especial las enfermedades endémicas, epidémicas, de transmisión sexual y del vih/sida, al impulsar programas de prevención e información sobre ellas; – Establecer las medidas tendientes a prevenir embarazos tempranos; – Disponer lo necesario para que niñas, niños y adolescentes con discapacidad reciban la atención apropiada a su condición, que los rehabilite, les mejore su calidad de vida, les reincorpore a la sociedad y los equipare a las demás personas en el ejercicio de sus derechos; y – Establecer las medidas tendientes a que en los servicios de salud se detecten y atiendan; de manera especial, los casos de infantes y adolescentes víctimas o sujetos de violencia familiar. 38 Diario Oficial de la Federación, 29 de mayo de 2000. Ley para la protección de los derechos de niñas, niños y adolescentes. Última reforma publicada en el dof, el 19-08-2010. Consultado en Internet el 13 de febrero de 2012 en: http://www.diputados.gob.mx/LeyesBiblio/ pdf/185.pdf 107 Enfoque estructural de los derechos del paciente Estos cambios en tiempos recientes indican que el legislador está tomando conciencia acerca de otorgar la protección jurídica que merecen los derechos del paciente y sería deseable también que se hicieran las reformas necesarias para reestructurar y fortalecer el Sistema Nacional de Salud que, como se ha referido, se encuentra desarticulado y que vuelve ineficaz el propósito de salvaguardar el derecho a la protección de la salud como lo señala el artículo 4º de nuestra Constitución Política. Además, no cesan los embates contra la seguridad social en las que se avizora una tendencia privatizadora.39 Sin embargo, aun cuando estas directrices son muy valiosas, compartimos el punto de vista de Manuel Atienza,40 en el sentido de que se debería continuar juridificando la bioética; dicho con sus palabras, “el derecho es –o debe ser– una prolongación de la moral, un mecanismo para positivizar la ética”, en particular en los asuntos extremos en que las decisiones no deben dejarse sólo al libre arbitrio e interpretación del profesional de la salud, como en el caso del aborto, la fecundación artificial, el trasplante de órganos, la vacunación y otros. Esta juridificación, debe entenderse más que como una simple conexión material entre el derecho y la bioética, como de un verdadero enfoque metodológico como el mismo autor asienta. La legislación internacional De igual manera, a causa del pluriculturalismo y multietnicidad, y la enorme diferencia entre los diversos grupos de naciones, en la legislación internacional las normas emitidas a favor de los Derechos del Paciente se mantienen en un nivel aún muy bajo. Como ejemplo, consideremos la gran brecha que existe entre la Declaración de los Derechos Humanos redactada por la onu en 1948, como base de 39 40 108 Ruiz Moreno, A.G. La Seguridad Social: ¿Función pública o privatización? Consultado en Internet el 20 de enero de 2012 en: http://biblio.juridicas.unam.mx/libros/5/2150/24.pdf. Págs. 517-530. Atienza, M. Juridificar la Bioética. isonomía, No. 8, abril de 1998, págs. 75-99. Consultado en Internet el 20 de enero de 2012 en: http://213.0.4.19/servlet/SirveObras/35706177436793617422202/isonomia08/isonomia08_05.pdf Relación paciente-médico. Voces diversas los derechos atribuidos al ser humano enfermo o no, y la Declaración de los Derechos Humanos en el Islam, emitida por la Conferencia Islámica de El Cairo, del año 1990.41 En esta dimensión, sin embargo, se continúan estableciendo algunos esfuerzos y cambios a las normas de conducta moral para el médico, como la del Código Internacional de Ética Médica, con última reforma realizada en Pilanesberg, Sudáfrica, en octubre de 2006;42 ésta señala de manera específica los deberes del médico en general, hacia los pacientes y hacia sus colegas. También es de destacarse la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos emitida por la onu el 19 de octubre de 2005, que trata de las cuestiones éticas relacionadas con la medicina, las ciencias de la vida y las tecnologías conexas aplicadas a los seres humanos, con base en sus dimensiones sociales, jurídicas y ambientales, y en la que se reconoce que la salud no depende sólo de los progresos de la investigación científica y tecnológica, sino también de factores psicosociales y culturales. En particular, su artículo 14 relativo a la responsabilidad social y salud, enfatiza que la promoción de la salud es un cometido esencial de los gobiernos y que, siendo la salud un derecho fundamental del ser humano sin distingos de ninguna especie, los progresos de la ciencia y tecnología deberían fomentarla, además de favorecer el acceso a una atención médica de calidad y a los medicamentos esenciales, en especial para la salud de las mujeres y los niños, ya que la salud es esencial para la vida misma y debe considerarse un bien social y humano.43 Algunos países, sensibles al tema de los derechos del paciente, han emitido un catálogo de normas de conducta médica y derechos del paciente. Un ejemplo es Uruguay con el decreto 258/992 emitido por el Poder Ejecu41 42 43 Declaración de los Derechos Humanos en el Islam. Consultado en Internet el 19 de enero de 2012 en: http://www.acnur.org/t3/fileadmin/scripts/doc.php?file=biblioteca/ pdf/5549 Asamblea Médica Mundial. Código Internacional de Ética Médica. Consultado en Internet el 20 de enero de 2012 en: http://www.wma.net/es/30publications/10policies/c8/index. html.pdf?print-media-type&footer-right=[page]/[toPage] Organización de las Naciones Unidas para la Educación la Ciencia y la Cultura. Declaración universal sobre Bioética y Derechos Humanos. Consultado en Internet el 10 de febrero de 2012 en: http://www.bioeticanet.info/documentos/DecUBio_DHesp06.pdf 109 Enfoque estructural de los derechos del paciente tivo el 9 de junio de 199244 en particular el título II, Derechos del Paciente, que consta de 14 artículos que desglosan dichos derechos de forma interesante. Comentarios Por último, podemos decir que en el asunto de los derechos del paciente el camino está abierto y en desarrollo; sin embargo, aún podríamos hacernos la siguiente pregunta, ¿quién habla por los derechos del paciente? Es obvio que el propio paciente debería hablar y pugnar por hacer valer sus derechos ante el proveedor de servicios de salud; sin embargo, este propósito sigue siendo muy difícil de conseguir en nuestro medio. Tampoco existe la figura de un abogado o tutor de los derechos del paciente en las instituciones proveedoras de servicios de salud; un tutor que proveyese apoyo al paciente y sus familiares de manera independiente de la institución y que colaborara en la resolución de los problemas que se les presenten. Bajo estas circunstancias, el abogado o tutor del paciente: – Actuaría como intermediario entre los familiares, el equipo médico y el hospital. – Abogaría por los derechos del paciente. – Promovería la satisfacción del paciente. – Actuaría como punto de contacto ante las quejas y reclamaciones del paciente ante el proveedor de servicios de salud. – A partir de su servicio al paciente, retroalimentaría a la institución proveedora de servicios de salud para lograr una mejora continua en el servicio. – Actuaría como fuente y soporte en diversos asuntos éticos. 44 110 Sindicato Médico del Uruguay. Normas sobre conducta Médica y Derechos del Paciente. Consultado en Internet el 3 de febrero de 2012 en: http://www.smu.org.uy/publicaciones/libros/laetica/ncmdydp.htm Relación paciente-médico. Voces diversas – Proveería al paciente de la información adecuada en torno a los servicios (administrativos, médicos, financieros, entre otros) que requiriera, tanto dentro como fuera de la institución proveedora de servicios de salud.45 También sería necesario que los proveedores de servicios de salud a nivel público, social o privado nos brindaran la información adecuada acerca de sus servicios y de la eficiencia en ello. Como ejemplo de lo anterior, podemos referirnos a la siguiente propuesta de Modelo de Acta de Revelación Hospitalaria46 que se hizo en Estados Unidos de América y que nos señala, entre muchos asuntos más, que: Para ayudar a bajar los costos médicos, mejorar la calidad de la atención a la salud y proveer al individuo de alternativas relacionadas con los servicios al cuidado de la salud, cierta información deberá ser revelada al público y a los pacientes. Todo hospital o institución de cuidado a la salud deberá rendir un reporte anual disponible al público que incluya la siguiente información. a)Incidencia y resultados de cirugía y otras medidas diagnósticas y terapéuticas, incluyendo pero no limitándose a: 1) Operaciones cesáreas. 2) Operaciones lumbares. 3) Operaciones prostáticas. 4)Histerectomías. (Nota: En la legislación final, otras podrán ser agregadas). b)Porcentaje de reportes de patología que indiquen tejido normal extirpado quirúrgicamente. c)Frecuencia de infecciones nosocomiales.47 45 46 47 Society for Healthcare Consumer Advocacy of the American Hospital Association. From your patient advocate. Consultado en Internet el 20 de enero de 2012 en: http://www. shca-aha.org/shca-aha/resources/Files/shca_Patient_Advocate_Tip_Card.pdf Modificado de: Lori B. Andrews, J.D., Vice-Chairperson of the board directors of the People’s Medical Society. Citado en: Inlander ChB, Levin LS, Weiner E. Medicine on Trial. Prentice Hall Press. New York 1988, págs. 214-220. Como ejemplo de los avances en la información pública sobre incidencias hospitalarias de procesos infecciosos, véase: C. Earl Hunter, Commissioner. Hospital Infections Disclosure 111 Enfoque estructural de los derechos del paciente d)Número y tipo de accidentes que involucren al personal, a los pacientes y a los visitantes. e)Número y tipo de demandas de compensación hechas por los trabajadores. f) Número y tipo de demandas por negligencia resueltas o en curso en contra de la institución el año anterior, enlistando los nombres de los médicos o del personal hospitalario mencionados en el juicio. g)Descripción de las pruebas o experimentos clínicos propuestos o realizados en la institución durante el año pasado, incluyendo información acerca de las determinaciones hechas sobre estas pruebas o experimentos por cualquier Comité Institucional de Revisión. h)Estadísticas de morbilidad y mortalidad. i) Una lista de pruebas realizadas rutinariamente en admisión, como radiografía de tórax, exámenes de sangre y otros. j) Una lista de los programas locales de capacitación y educación continua desarrollados por la institución para sus empleados, y k)Una lista de nombres y direcciones de los miembros del Consejo de Administración, del administrador y director médico del hospital. Así mismo, deberá plantearse y abordarse un cambio de paradigmas en la atención a los problemas de salud de los pacientes o usuarios, que vayan:48 – Del ejercicio paternalista por parte del proveedor de servicios de salud y la actitud pasiva del usuario, a la de corresponsabilidad entre ambos. – Del enfoque curativo al preventivo. – De la práctica hegemónica hospitalaria, a estimular y fomentar la atención ambulatoria y comunitaria. 48 112 Act. 2010 Annual Report to the General Assembly, April 2011. South Carolina Department of Health and Environmental Control. En: http://www.scstatehouse.gov/reports/dhec/2011hida AnnualReport.pdf Martuscelli, J. y Alonso Cocheiro, A. “Salud: caminos mexicanos por andar”. En: México 2030. Nuevo siglo, nuevo país. Millán, J.A. y Alonso Concheiro, A. (Coordinadores) Fondo de Cultura Económica. 1a. reimpresión, México 2000, págs Relación paciente-médico. Voces diversas – De la activación del Sistema Nacional de Salud basada en la demanda, ahora por las necesidades. – De la valoración de la política de salud basada en la cantidad, a la calidad y eficacia. – Del derecho a la protección de la salud como garantía social teórica estipulada en la Constitución, pasar a ser una norma accionable por el ciudadano, en caso de su incumplimiento por parte del Estado. 113 Enfoque estructural de los derechos del paciente Bibliografía Alemán Bracho, M.C. Una perspectiva de los servicios sociales en España. Consultado en Internet el 11 de enero de 2012 en: http://rua.ua.es/dspace/bitstream/10045/5870/1/ALT_02_12.pdf Asamblea Médica Mundial. Código Internacional de Ética Médica. Consultado en Internet el 20 de enero de 2012 en: http://www.wma.net/es/30publications/10policies/c8/index.html.pdf?print-media-type&footer-right=[page]/ [toPage] Atienza, M. Juridificar la Bioética. isonomía, No. 8, abril de 1998, págs. 75-99. 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Aspiración es ésta de un alma generosa, de un espíritu ávido de ciencia. Deseas que los hombres te tengan por un Dios que alivia sus males y ahuyenta de ellos el temor. Pero, ¿has pensado en lo que va a ser tu vida? No cuentes con el agradecimiento de tus enfermos. Cuando sanan, la curación se debe a su robustez; si mueren tú eres quien los ha matado. Mientras están en peligro, te tratan como un Dios; te suplican, te prometen, te colman de halagos. Apenas empiezan a convalecer, ya les estorbas. Cuando les hablas de pagar los cuidados que les has prodigado, se enfadan y te denigran. Cuanto más egoístas son los hombres, más solicitud exigen. Esculapio P ara la humanidad, las tradiciones representan el origen de la cultura y del folclore social; a través de creencias, valores y costumbres heredados se remite a una verdadera realidad trascendente de patrones culturales capaces de exteriorizar una identidad particularmente interior. Estas tradiciones son el fundamento inicial de las ciencias humanas y ocupan las ramas de cada una de ellas; la medicina no es una excepción para estas tradiciones; por citar un ejemplo, la enseñanza de la medicina en la Grecia clásica consistía en el ingreso a una sociedad cerrada y acaudalada, en la cual la tradición médica era transmitida de forma verbal por el maestro, considerado como un padre y guardián del orden natural, a su pupilo: su hijo. Si bien las costumbres cambian a través de las generaciones, el día de hoy, esta tradición se ve reflejada durante las titulaciones médicas en las que filas de jóvenes nuevos médicos leen en coro el Juramento de Hipócrates, tradición mantenida desde hace más de dos mil cuatrocientos años. Este Juramento se erige desde aquellos tiempos de la escuela de Cos, como un código de ética transhistórico que hace brillar la integridad del arte médico y rescata los valores fundamentales en el ejercicio de la medicina que todo médico debe tener presentes basados en el humanismo del espíritu hipocrático. Es en sí mismo, el reflejo escrito Los derechos del médico de los ideales de ética, dedicación y perfección continua. Establece en claro la profunda vocación de saber para ayudar al semejante que sufre, para obedecer al impulso de escrutar a la naturaleza y para transmitir a nuevas generaciones lo que logramos saber. Pero la evolución de la bioética ha llegado a considerar estas plataformas de la medicina hipocrática como una medicina paternalista; no obstante otorgar al clínico el papel de servidor del arte médico y al enfermo el de cooperador del clínico en el combate de la enfermedad (sin restarle autonomía), además de evocar hacia la hermandad humana, hacen de este código de ética, más allá de una medicina paternalista, una medicina fraternal; es decir el enfermo es el hermano del médico. Estas bases familiares de la medicina dejan en claro la sensación fraternal del médico hispano, al mantener la obligación del hermano mayor que trae claroscuros llenos de dichosas honras y a la vez, malas pasadas a la práctica médica. El nivel de enseñanza-aprendizaje durante la formación médica no es uniforme, ya que una buena parte dependerá no sólo de la pericia y dedicación de aquellos que fueron los docentes del médico en ciernes, sino de la propia iniciativa de éste. Percibir al resto de los seres humanos como hermanos y, por lo tanto, capaces de ayudarse unos a otros frente a las vicisitudes del mundo, es una noción que aún permanece en el espíritu hipocrático de algunos el día de hoy. Sin embargo en la mayoría de las personas, en el mejor de los casos, se distingue como una idea cursi, retrógrada, poco beneficiosa o, peor aún, despreciada en el plano de lo estúpido e idealista. La hermandad de los hombres ha sido abandonada en ilusiones y frases relegadas, como la comentada por Jonathan Kaplan sobre el orfanato Boys Town: “Él no está pesado, él es mi hermano”, refiriéndose a un adolescente que lleva cargado en su espalda a su hermano menor y a la idea que anuncia que un hermano no encuentra pesada la carga de llevar en su espalda a su hermano necesitado, concepto que desde tiempos de Hipócrates era visto como un ideal profesional y humano. A lo largo de los años, la bioética moderna ha evolucionado en nuevas ideologías éticas y deontológicas, y ha dado a la autonomía un lugar prioritario en el principio del juramento Hipocrático, que es la capacidad de ver a los otros como hermanos. En lugar de eso, se percibe al médico como un ene122 Relación paciente-médico. Voces diversas migo sin derechos, a las aseguradoras como adversarios, a la industria como ávidos mercenarios, a los pacientes como compradores y a las personas con serias enfermedades como cargas, más allá de miembros frágiles de la comunidad que necesitan ayuda. En una sociedad obsesionada con la autonomía, la libertad personal y la autodeterminación, la fraternidad y la complicidad de hermanos se ha cambiado a una hermandad competitiva y ególatra, en la que se esquiva la frase de Boys Town para dejar de frente el descaro moral, el desapego y la deshumanización de las palabras de Caín: “¿Acaso soy yo el cuidador de mi hermano?” Pero esto no se espera del médico, en el cual se debe percibir siempre confianza, simpatía y cuidado impuesto; obligaciones que, según preceptos actuales, se hacen por el derecho a la retribución. Entonces en el plano del Juramento Hipocrático, nace una pregunta bastante imprudente: ¿En realidad deben de adaptarse los preceptos del juramento Hipocrático a las necesidades sociales de hoy, como remarcan algunos autores? O entonces, ¿deben seguir presentes los ideales en una sociedad necesitada de fraternidad y humanismo? Hoy en día, jurar códigos de ética como el de Hipócrates de Cos se ha convertido en una convención, una tradición y nada más; una ley deontológica sin valor legal, que se atribuye a leyes y cartas de derechos poco difundidas y usadas por los profesionistas en nuestro país, en derechos y valores olvidados u obviados en la práctica profesional. El Juramento Hipocrático no hace ver al médico como un héroe, sino como una persona que trabaja al tiempo que vela por el bienestar de los demás, de igual manera que un servidor público, un policía, un político o un maestro lo deben hacer en cada una de sus funciones; sin embargo, escasas profesiones han despertado en la ciencia humana tanto respeto y veneración, y al mismo tiempo tanto recelo, ironía y demérito como la medicina. A lo largo del tiempo, el conocimiento de la enfermedad ha hablado de manos divinas, humores griegos, destinos cuánticos, entre otras perspectivas muy alejadas a la Naturwissenschaft o ciencia natural, de Nasse y Schönlein, pioneros de la fisiopatología; pero también la historia ha denunciado el error humano, la duda, la culpa y la conocida frase de tapar los errores médicos con tierra y los de los arquitectos con hiedra. Filósofos han valorado 123 Los derechos del médico y depreciado la praxis médica a través de la historia: Voltaire mencionaba que “el verdadero arte médico consistía en entretener al paciente mientras la naturaleza hacía su trabajo”, a la vez que, años posteriores William Osler mencionaría a sus alumnos que “sólo se necesitaba un médico bondadoso para hacer que un enfermo con cáncer ganara varias libras de peso”. Estos dos conceptos dan profundidad verdadera al acto de la práctica médica; por un lado la actitud benévola del profesional que influye de manera positiva aun en procesos biológicos como la cicatrización o la regeneración de un tejido, a la vez que por fuera puede ser visto como mantener con vida la imparable historia natural de la enfermedad y dejar de lado la empatía y el valor de la práctica médica sobre la salud. Es aquí donde nace el primer derecho de los médicos, el más obviado y menos tomado en cuenta: la dignidad profesional, mal disfrazado de evocación a la admiración y al reconocimiento social. A su vez, la labor de los prestadores de la salud ha trascendido en la justicia social y en los códigos que exigen una responsabilidad sanitaria para la legalidad en la práctica clínica. Así la medicina en la antigua Babilonia se regía por el código de Hammurabi bajo los criterios de la Ley del Talión, que estipulaba el inicio del derecho a los honorarios médicos con siclos de plata y las obligaciones que, si no se cumplían, merecían castigos radicales como amputaciones o enucleaciones oculares. Éstos y otros planteamientos posteriores perviven desde la antigüedad aunque han tomado nuevas directrices legales menos extremas pero que mantienen el principio fundamental de derechos y responsabilidades, crimen y castigo. Desde ese entonces, el principio del derecho del personal sanitario se concentró en un régimen disciplinario, un derecho sancionador penal, siempre asociado al error médico y culpa médica, apilándose en vasta bibliografía de responsabilidad del personal sanitario, formas de exigencia de esta responsabilidad profesional, bioética severa y reclamaciones en el acto médico y dejar de lado lo excusado: los derechos de los médicos. Mientras los derechos de los pacientes crecen en forma desmesurada bajo la presión de las innumerables peticiones de grupos históricamente sofocados por los derechos humanos, el caso de los derechos de los médicos se disfraza ante los enfermos como una actitud defensiva o revanchista ante la humilla124 Relación paciente-médico. Voces diversas ción y el oprobio. Sin embargo parece poco evidente que son necesarios para mantener un equilibrio en la tan transgredida, sonada y cotidiana relación médico-enfermo. El más claro ejemplo es un país donde el problema de la responsabilidad sanitaria y su repercusión en la profesión médica es particularmente agudo: Estados Unidos. Esta nación presenta cada año de 44 a 98 mil muertes por errores médicos, cifra que supera la mortalidad ocasionada por los accidentes de tráfico (43 mil) o el cáncer de mama (42 mil). Por otro lado, los miembros de la America’s Medical Society exigen frente al senado de Washington la creación y aprobación de un proyecto de ley adecuado sobre los Derechos de los Médicos en el Congreso. Esto se transforma en una nueva ambivalencia más, a la amplia colección en el acto médico, que lleva a prestarse en dos interpretaciones diferentes: por un lado el amplio número de errores médicos y por el otro, la sociedad médica que reclama una carta de derechos específicos profesionales. Esta ambivalencia ocasionó en 1986 la promulgación de The Healthcare Quality Improvement Act para reducir errores médicos y proteger al público de médicos incompetentes, sin cumplir con el segundo objetivo: la imperiosa necesidad de proveer protección a los médicos, participando en la revisión efectiva de pares profesionales. De la misma manera, esta ambivalencia se une en un solo punto que genera otra polémica en el ejercicio del derecho del acto médico: ¿Es un derecho del médico equivocarse en su práctica clínica? La pregunta por sí sola desmitifica la infalibilidad del médico: se desea completa seguridad y acierto en sus actos, pero esto no es posible y sólo confirma el antiguo laudo “sólo los que no ejercen, no se equivocan”. Debe entenderse que el acto médico es un placer rutinario del arte médico, sin embargo es realizado por un ser humano, que en cuanto tal, es susceptible al fracaso y al fallo; por lo tanto, las equivocaciones son posibles aun en el más avezado de los médicos subespecialistas bajo la constante atención proporcionada a sus enfermos. No obstante, a pesar de este conocimiento se espera en todas sus intervenciones certeza bajo la justificación de las decisiones de vida o muerte, de bienestar o daño; entonces la existencia de un derecho de error o de la justicia ante un fallo humano es un hecho difícil y aún más difícil es 125 Los derechos del médico justificar la aceptación fundamentada de este derecho. Si bien la evaluación a las acciones del médico, aun las dirigidas en el peor de los sentidos negativos bajo la asesoría legal sin escrúpulos o con objetivos mercenarios, en una demanda que involucra equivocaciones del médico puede no proceder en el plano conciliatorio o penal; los momentos de tensión y angustia son malas pasadas inevitables. Para poder sustentar con amplitud un error médico franco deben integrarse los cuatro elementos que expone el doctor Octaviano Domínguez del Departamento de Salud Pública y Ciencias Sociales del ipn, y que fundamentan la humanidad del acto médico; éstos son los siguientes: 1. “En la medicina es más lo que se desconoce que lo conocido”. La medicina no es una ciencia exacta y el médico es un profesionista falible a pesar de los avances tecnológicos actuales. 2. “No hay enfermedades, sino enfermos”. La individualidad del organismo de cada enfermo, las variantes en sus diagnósticos, evolución y pronósticos, las respuestas idiosincráticas a los tratamientos son hechos tangibles e impredecibles en la práctica clínica. 3. “No todo lo que brilla es oro”. Existe una infinidad de síndromes clínicos con diagnósticos diferenciales tan apegados que pueden llegar a producir confusión en el diagnóstico integral muy alejado del diagnóstico posterior a la evolución natural de la enfermedad o al del resultado histopatológico. Lo anterior incluso si se apega a las normas más estrictas, si se efectúan los estudios más escrupulosos o si se siguen las guías clínicas más actuales. Lo más raro son las enfermedades raras. 4. “Hasta a la mejor cocinera, se le va a una papa entera”. El médico, como humano, es susceptible a la confusión en la toma de decisiones, conocida como falla que no cae en el campo de la impericia, negligencia o dolo. Los argumentos anteriores, expuestos en documentos probatorios en buen juicio del expediente clínico y cumpliendo las formas expuestas en la Norma Oficial Mexicana, son capaces de construir elementos que establecen la equivocación del médico como un derecho; sin embargo no es sufi126 Relación paciente-médico. Voces diversas ciente demostrar inocencia legal en el error médico, sino considerar los límites de no-maleficencia intencional para el enfermo y la capacidad del error del médico para evitar procesos legales y situaciones indignas que malgastan la relación médico-enfermo. Si bien las personas deben responder a sus actos y deben considerarse responsables de sus hechos y sus consecuencias, menciona Hans Jonas que esta responsabilidad tiene un orden legal, mas no moral; esto no es suficiente en la bioética moderna y en una actualidad en la cual lo legal o lo moral por sí solos son suficientes para destruir el honor y la solidez de una carrera profesional o peor aún, a una persona. El punto clave es una pequeña actualización al principio: primum non nocere, que no preveía el daño ocasionado por una equivocación del médico, daño no intencional, no negligente y mucho menos doloso, pero que produce daño. Por lo tanto, en este sentido la no-maleficencia intencional se corona el título macro como respuesta en este conflicto. El médico no debe escapar a su absoluta responsabilidad en la práctica profesional; sin embargo, el derecho a la equivocación es mantener el derecho al trato digno como humano al médico que no ha tenido intención de afectar a su prójimo. Es decir, que negar la posibilidad de equivocación o negarle este derecho implicaría sobrepasar el fin mismo del médico y, sobre todo, restarle dignidad y respeto, unos de los principales derechos del hombre. Entonces, es difícil adentrarse al campo de los derechos de los médicos, un campo en el que a pesar de existir códigos que lo expresen, la predisposición a las intenciones de ventajistas, actitudes de destrucción moral, económica y social de un profesionista y, sobre todo, la falta de difusión de estos códigos es un problema prevaleciente. Por lo tanto, no es suficiente la promulgación de una ley o Carta de Derechos para fundamentar un derecho humano o el reconocimiento de los decretos ante la sociedad; el derecho debe prevalecer, expresarse y hacerse respetar en una racionalidad que es difícil expresar en términos verbales. En nuestro país, hasta ahora, la aplicación de la ley es uno de los mayores problemas jurídicos. A través de la historia, se ha diversificado la lucha para hacer válida la ley, más aún si el protagonista del acto disciplinario es el individuo del que se espera perfección en sus actos, el cuidador del ámbito 127 Los derechos del médico sanitario, aquel que por lo general es el siempre imputado en la cultura de la culpa y de la cuenta de los errores. Por lo tanto, es de vital importancia hacer de orden público y sobre todo, de orden profesional, los derechos olvidados de los médicos más allá de la obligación de publicarlos en el Diario Oficial del presidente Juárez o de los medios informativos de disposición jurídica, sino en los medios de publicidad propios del profesional y hacerlo valer en sus actividades cotidianas. En nuestro entorno, es innegable la necesidad de la difusión de los derechos y obligaciones de los prestadores y usuarios de los servicios médicos en nuestro país, lo que fortalece indudablemente una cultura efectiva de los derechos humanos. Una de las inquietudes que en los últimos años se ha despertado en nuestro país se centra en difundir, lo más accesible, clara y ampliamente posible, tanto el conocimiento de los derechos humanos fundamentales, como la protección procesal particular que, en cada ámbito específico, corresponde a los individuos que conforman una sociedad. Antes de ingresar al campo legal específico de la profesión médica, se debe dirigir la perspectiva hacia los derechos inalienables e inherentes al ser humano articulados en los derechos del hombre, plasmados en los derechos legales de otras sociedades nacionales e internacionales. De este modo, desde la emisión de la Declaración Universal de los Derechos Humanos por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1948, todos los miembros de la familia humana poseemos derechos iguales e inalienables de libertad, fraternidad e igualdad basados en la dignidad del ser, concebidos por las Declaraciones del Virginia Bill of Rights y la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen y madurados tras las atrocidades y vejaciones humanas cometidas durante la Segunda Guerra Mundial. Posterior a esto, conviene definir a quienes aplicarán los derechos específicos del personal de salud y, por lo tanto, de acuerdo a lo dicho en el primer párrafo del artículo 79 de la Ley General de Salud, se entenderán los derechos del personal de salud como el conjunto de prerrogativas y obligaciones que corresponden a un tipo de sujetos que se dedican a la protección de la salud, entre ellos, los médicos. Dicho todo esto, el extractar el tema de los derechos del personal de salud, en particular de los médicos, implicaría abarcar un aspecto específico 128 Relación paciente-médico. Voces diversas que atañe a elementos e instituciones activas del derecho a la protección de la salud, revistas de enorme importancia sanitaria y legal en un estado democrático como el mexicano. Estos aspectos obligan ingresar a campos legales que merecen aclaraciones lógicas: la primera, de carácter general, relacionada con los derechos de naturaleza laboral; y la segunda, de carácter específico, pues se trata de un tipo de derechos que atañen a profesionistas, que por lo especializado de su actividad, deben difundirse entre los responsables de la defensa directa del derecho a la protección de la salud. Por lo tanto, es de naturaleza obligada numerar los artículos constitucionales y las leyes profesionales generales y específicas capaces de dirigir estos derechos en la siguiente clasificación sistemática: • Derechos y obligaciones en el ejercicio de la profesión. Para iniciar en el arte de la medicina se necesita ingresar en las obligaciones y derechos que regulan el ejercicio de las profesiones, en general: la Ley Reglamentaria del artículo 5° constitucional relativo al ejercicio de las profesiones, en la Ley de Profesiones publicado en el Diario Oficial de la Federación en 1945, las disposiciones de la Ley General de Salud, además las leyes expedidas por los estados, con fundamento en los artículos 5° y 121° constitucionales. Para ser acreedor a los derechos, se deben cumplir con ciertas obligaciones previas conforme a la Ley de Profesiones (artículo 25). • Estar en pleno ejercicio de los derechos civiles. Poseer título legalmente expedido y debidamente registrado. • Contar con cédula profesional. • Obtener de la Dirección General de Profesiones patente de ejercicio. • Si se trata de ejercicio de especialidad: Comprobar de forma idónea haber realizado estudios especiales de perfeccionamiento técnico científico, en la ciencia o rama de la ciencia de que se trate. Para la disposición plena de los derechos en el ejercicio de la profesión deben satisfacerse varios requisitos legales y obligaciones previas y en el ejercicio de la profesión. 129 Los derechos del médico Obligaciones en el ejercicio de la profesión – Conforme a la Ley de Profesiones: • Poner todos sus conocimientos científicos y recursos técnicos al servicio de su cliente. • Guardar en estricto secreto los asuntos que le confieren sus clientes, salvo los informes que de manera obligatoria establezcan leyes específicas. • Que los anuncios o la publicidad que los profesionistas hagan de sus actividades no rebasen los conceptos de ética profesional que establezca el Colegio respectivo. En todo caso, el profesionista deberá señalar la institución docente donde hubiere obtenido su título. • Prestar su servicio social, remunerado, ya se trate de estudiantes, profesionistas no mayores de 60 años o impedidos por enfermedad grave. • En el caso de profesionistas, servir como auxiliares de las instituciones de investigación científica y proporcionar los datos e informes que se les soliciten. • En circunstancias de peligro nacional, derivado de conflictos internacionales o calamidades públicas, estén o no en ejercicio, quedarán a disposición del gobierno federal para que éste utilice sus servicios. – Conforme a la Ley General de Salud: • Los profesionales, técnicos, auxiliares y especialistas deberán poner a la vista del público un anuncio que indique la institución que les expidió el título, diploma o certificado y, en su caso, el número de su correspondiente cédula profesional. • Consignar los mismos datos en los documentos y papelería que utilicen en el ejercicio de tales actividades y en la publicidad que realicen. • Si se produjese daño por la falta de intervención, además podrá imponerse suspensión definitiva para el ejercicio profesional, según el juicio de la autoridad judicial. 130 Relación paciente-médico. Voces diversas Si se cumplen las obligaciones antes explicadas, y con fundamento en el propio artículo 5° de la Constitucional Federal, se afirma que el personal de salud tiene derecho a: • Dedicarse al ejercicio de su profesión de manera libre, siempre y cuando sea lícita. • No ser privado de la libertad del libre ejercicio de la profesión, salvo por determinación judicial y cuando se ataquen los derechos de terceros, o por resolución gubernativa, dictada en los términos que marque la gubernativa, dictada en los términos que marque la ley, cuando se ofendan los derechos de la sociedad. • Si se trata del servicio social o de servicios profesionales de índole social, obtener la retribución en términos de la ley y con las excepciones que ésta señale. • No celebrar contrato, pacto o convenio que tenga objeto el menoscabo, la pérdida o el irrevocable sacrificio de su libertad por cualquier causa. • No celebrar convenio en que renuncie de manera temporal o permanente a ejercer su profesión. Derechos y obligaciones laborales Conforme al artículo 5° constitucional, los derechos son los siguientes: • Prestar su trabajo personal con la justa retribución y su pleno consentimiento, salvo en el caso de trabajo impuesto como pena por la autoridad judicial, el cual se ajustará a lo dispuesto en las fracciones I y II del artículo 123. • No ser privado del producto de su trabajo, sino por resolución judicial. • A que el contrato de trabajo sólo le obligue a prestar el servicio convenido por el tiempo que fije la ley, sin poder exceder de un año en perjuicio del trabajador, y no podrá extenderse, en ningún caso, a la 131 Los derechos del médico renuncia, pérdida o menoscabo de cualquiera de los derechos políticos o civiles. • La falta de cumplimiento de dicho contrato, por lo que respecta al trabajador, sólo lo obligará a la correspondiente responsabilidad civil, sin que en ningún caso pueda hacerse coacción sobre su persona. Conforme al artículo 123 constitucional se determina que se tiene derecho a: • Un trabajo digno y socialmente útil. • Gozar de jornadas diurnas y nocturnas que no excedan de ocho y siete horas, respectivamente. • Cuando se trabaje más de las horas antes indicadas, recibirá un pago por concepto de trabajo extraordinario, correspondiente a un 100% más de la remuneración fijada para el trabajo ordinario. • El trabajo extraordinario, en ningún caso, podrá exceder de tres horas diarias, ni de tres veces consecutivas. • Disfrutar por cada seis días de trabajo, de un día de descanso, cuando menos, con goce de salario íntegro. • Gozar de vacaciones, las cuales nunca serán menores de veinte días al año. • No ver disminuido su salario durante el periodo de su vigencia. • Gozar de un salario no menor al mínimo para los trabajadores en general en el Distrito Federal y en las entidades federativas de la República. • No ser discriminado en razón del sexo y disfrutar de salario igual a trabajo igual. • No sufrir retenciones, descuentos, deducciones o embargos al salario, salvo en casos previstos por la ley. • Gozar de los derechos de escalafón, con el fin de que los ascensos se otorguen en función de los conocimientos, aptitudes y antigüedad. Tendrá prioridad, en igualdad de condiciones, quien represente la única fuente de ingreso de su familia. • No ser suspendido o cesado por causa injustificada, salvo en los términos que fije la ley. 132 Relación paciente-médico. Voces diversas • Optar por la reinstalación en su trabajo o por la indemnización correspondiente, previo procedimiento legal, en caso de separación injustificada. • En los casos de supresión de plazas, obtener otra equivalente a la suprimida o a la indemnización de ley. • Asociarse para la defensa de intereses comunes. • Hacer uso del derecho de huelga, previo el cumplimiento de los requisitos que determine la ley, respecto de una o varias dependencias de los poderes públicos, cuando se violen de manera general y sistemática los derechos consagrados en su favor por imperativo del artículo 123 constitucional. • Gozar de seguridad social, la cual abarca: – Los derechos a la vida y a la salud, los cuales son derechos humanos fundamentales que trascienden en el campo de la dignidad y la autonomía del paciente desvalido frente a una enfermedad, si bien están ajustados a las medidas legales de la Ley General de Salud, reglamentos subordinados y Normas Oficiales Mexicanas específicas, son atendidos de manera especial por los principios morales y éticos que orientan la práctica médica y sobre todo la relación médico-paciente. Esta relación ha tolerado cambios en las dimensiones de sus roles debido a la evolución de los conceptos de moralidad, ética y autonomía de los participantes de la relación, los cuales han obligado a adoptar medidas legislativas y administrativas que aseguren la equidad de los individuos y garanticen el cumplimiento de los derechos humanos esenciales durante el ejercicio de la relación médico-paciente. Por consecuencia, los sistemas de salud de nuestro país, enfrascados en una campaña de calidad en la atención clínica como un bien jurídico esencial, constituyeron en 2001 un decálogo que avalara el respeto a la dignidad y autonomía de los pacientes, y que fomentara la cultura de la prevención del conflicto en la relación médico-paciente. Para mantener la equidad del binomio entre el servidor y el que recibe el servicio médico, a través de la participación de la Comisión Nacional de 133 Los derechos del médico Arbitraje Médico conamed (coesamed, en el estado de Aguascalientes) y de un análisis de más de 2,000 sociedades, asociaciones, colegios médicos, academias, hospitales y escuelas de medicina, entre otras instituciones preocupadas por la atención sanitaria, se integraron para formalizar y hacer de orden público en diciembre de 2001, la Carta de los Derechos Generales de los Médicos procedentes de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud. Esta colección de derechos tiene a bien fundamentar la práctica médica en un decálogo de principios elementales que garantizan el ejercicio de la libertad profesional de los servidores del acto médico como antología de lo ya establecido en legislaciones de orden general. Tanto la Carta de los Derechos Generales de los Médicos como su contraparte dirigida hacia los pacientes, producirán el diálogo legal para mejorar la relación entre el médico y los enfermos, y de ninguna manera tienen como fin confrontarse ya que estos decálogos por separado brindan derechos universales que no se contraponen en ninguno de sus rubros y ambos hacen valer el ejercicio de una actividad humana por excelencia: la medicina, y que pueda dar garantía al derecho a la salud y a la vida y el compromiso a la dignidad y la autonomía de ambas partes de la relación. Enumerados en la Carta que hace pública la institución coordinadora, conamed, son diez los derechos generales de los médicos que reflejan las disposiciones jurídicas ya proclamadas y que se instauran para una más fácil difusión y aprovechamiento. En el decálogo original, la conamed describe cada uno de los derechos junto al artículo constitucional o de la Ley General de Salud del cual proviene este derecho. A continuación se enumerará cada uno de estos derechos generales y a la vez recomendaciones pertinentes para hacer valer estos derechos previniendo situaciones de conflicto en la relación médico-paciente. 1. Ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza: El médico tiene derecho a que se respete su juicio clínico (diagnóstico y terapéutico) y su libertad prescriptiva, así como su probable decisión de declinar la atención de algún paciente, siempre 134 Relación paciente-médico. Voces diversas que tales aspectos se sustenten sobre bases éticas, científicas y normativas. Abriendo paso en la Carta de los Derechos del Médico, de forma general se expresa el derecho al respeto del juicio clínico (diagnóstico y terapéutico) y su libertad prescriptiva, concepto conocido como libertad profesional. Si bien el uso de guías clínicas y protocolos de manejo en la práctica clínica constituyen uno de los más significativos avances en el ejercicio médico moderno y son reflejo de indicadores objetivos de garantía de calidad dentro de una institución de salud de cualquier nivel de atención, la libertad del ejercicio profesional supone la actuación autónoma del profesional ante situaciones desconocidas, no estudiadas o imprevistas en la ciencia médica. Sin embargo, existirán consecuencias si se actúa apartándose de lo confirmado y convenido ante sociedades científicas o publicaciones indexadas en caso de la provocación de algún daño, salvo que se justifique la causa del retiro de los protocolos por razones éticas o médicas bien definidas, término conocido como lex artis ad hoc y que se refiere a la aplicación de la misma lex artis o aplicación de reglas generales médicas en casos concretos con características especiales del profesional, del paciente y de factores relacionados. Debe existir entonces evidencia documental de toda actuación profesional (incluso la sujeta a protocolos clínicos y más imprescindible aún cuando no lo es) como la única constancia escrita de actitudes y prueba de un proceso, y que su carencia será atribuida al personal médico. En este punto se debe dejar en claro que en toda evidencia documental escrita se debe lograr una escritura clara y legible. No es un derecho sanitario el atribuido estereotipo de letra de médico o las siglas de carácter local; han ocurrido errores o excepciones en tratamientos y diagnósticos mal entendidos por este motivo, que pueden derivar en una responsabilidad médica. A pesar de que las guías clínicas son aplicables hasta en 60% de los pacientes en la práctica médica, las excepciones a la aplicación de estos protocolos se encuentran bien establecidas. En primer lugar, el riesgo 135 Los derechos del médico 136 permitido corresponde a los casos en los que el profesional de salud es capaz de desviar su práctica del protocolo en función de la singularidad del caso concreto, tomando como regla que el riesgo ha de ser proporcional al beneficio que se pretende. Otra particularidad corresponde al debido y objetivo cuidado, y que se asienta en el estado actual de la ciencia médica y a un paciente concreto, además de estar sujeto a variables bastante bien definidas: la capacidad profesional, el factor temporal, el elemento circunstancial y el error médico. Por lo tanto estas cuatro variables van a definir la autonomía en el ejercicio de las decisiones clínicas. En el primero, nace un término que se encuentra debatido en una profesión demarcada por claroscuros en su competencia: la capacidad profesional. Todo profesional tiene un límite personal de competencia que por obligación debe conocer y tener presente durante la aplicación de su ejercicio clínico como obligación legal y ética deontológica. Por lo tanto, en caso de duda o de límite terapéutico o diagnóstico, es obligatoria la comunicación, referencia o intercambio con otro colega para asegurar la garantía de la calidad sanitaria y mucho más para asegurar la salud y el trato digno y correcto del enfermo. Se debe dejar fuera de la práctica médica el intrusismo clínico, ser extranjeros de la profesión de actividades a las cuales no se encuentra con la capacitación necesaria para realizar y peor aún sin la habilitación legal que justifique el ejercicio y que, por lo tanto, ante un error médico se caerá en el campo de la impericia temeraria e incluso dolo. Existe entonces una batalla entre las propias especialidades médicas e incluso los médicos generales, una usurpación técnica tan visible en la publicidad de los profesionales que comercializan con terapias a las que no se encuentran capacitados: charlatanería clínica; la cual no es un derecho sanitario. En este mismo capítulo se pueden denotar y prevenir enormes conflictos que nacen en el acto médico y que conviene tratar de forma breve. En un solo derecho se ha hablado de la historia clínica, de la lex artis y lex artis ad hoc; de la misma manera otro conflicto prevenible se refiere Relación paciente-médico. Voces diversas a la objeción de conciencia como un derecho sanitario reconocido en esta Carta, en el cual el profesional médico puede negarse a practicar un procedimiento. Sin embargo no le es legítimo negar la posibilidad terapéutica de obtener el acto por otro profesional médico. Es decir, por respeto al derecho de objeción de conciencia (legítimo), un médico puede negarse a realizar un procedimiento que la ley le permite a un paciente, por ejemplo un aborto terapéutico o una esterilización, pero es deontológico (deber) en él, referir el caso a otro colega. De esta manera se previene la denuncia médica al no obstruir la posibilidad de obtener una actuación legal solicitada. Ésta es la expresión máxima de la confrontación de dos conciencias frente a un bien que trasciende en la vida de uno y en los valores de otro, y debe reflejarse en la autonomía de ambos: autonomía prescriptiva del médico y autonomía terapéutica del paciente; es decir no por ser dos ideologías opuestas se debe dejar de respetar alguna. En materia en lo establecido en la Carta de los Derechos Generales de los Médicos, acerca de la objeción de conciencia, existe una gran evolución social que poco a poco va apareciendo en las sociedades, y otorga así una identidad moral propia al médico que en ciudades como el Distrito Federal apoyado por el artículo 59 de la Ley de Salud del Distrito Federal le permiten, por ejemplo, negarse a practicar un aborto si sus creencias religiosas o sus convicciones personales se lo impiden, o de la misma manera en procedimientos más comunes como transfusiones sanguíneas o trasplantes de órganos, como lo apoyado por el artículo 18 de la Ley de Salud del Estado de Jalisco. Estos decretos confieren una perspectiva existencialista al quehacer médico y superan el propósito utilitario del deber médico al darle importancia a su esencia humana. Todo esto está incluido en el mismo estatuto sobre la decisión de declinar la atención de algún paciente. No obstante, no incluye los casos de urgencia médica a la cual el médico está obligado a la atención rápida y completa de acuerdo con la Ley General de Salud, la Carta de los Derechos Generales de los Pacientes y con códigos éticos y morales. 137 Los derechos del médico Si se considera como urgencia médica todo problema médico-quirúrgico agudo que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y que requiera atención inmediata (artículo 72 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica), en este punto, se debe definir la situación de urgencia con atención médica de carácter inminente, a diferencia del caso de situación de gravedad. Esto da amparo con conocimiento de daño-beneficio en la atención médica en casos de urgencia. Por ejemplo, si se da una lesión grave en un órgano cuando se encuentra en riesgo de urgencia o la conservación de la vida, que será lo primordial en presencia de premura. Fuera de los casos de urgencia, se confiere en otros decálogos de bioética y derecho sanitario la facultad de declinar la atención médica de un paciente por motivos específicos éticos, científicos e incluso dificultades en afinidad; sin embargo, no hay una demarcación legal que limite esta facultad en el ejercicio profesional. Sin duda, la última recomendación en materia de declinar la atención médica a un paciente correspondería a la atención telefónica, incluidas las conversaciones a distancia con el paciente acerca de su padecimiento. Por motivos indiscutibles, las consultas telefónicas no son capaces de brindar una atención precisa o con calidad en la atención médica como la realizada en forma personal, aunque sí pueden realizarse por vía telefónica trámites administrativos exentos de acto médico, como cambios de citas. 2. Laborar en instalaciones apropiadas y seguras que garanticen su práctica profesional: El médico tiene derecho a contar con lugares de trabajo e instalaciones que cumplan con medidas de seguridad e higiene, incluidas las que marca la ley de conformidad con las características del servicio a otorgar. Los médicos, incluso los estudiantes de medicina, y todo el personal de salud se exponen a grandes riesgos. Día con día los profesionales de la atención sanitaria exponen su salud, no sólo a contraer enfermedades biológico infecciosas, sino a instalaciones que pueden no cumplir con 138 Relación paciente-médico. Voces diversas medidas de seguridad e higiene eficientes que garanticen una práctica profesional segura. Desde el establecimiento de las instituciones de seguridad social, la práctica laboral segura inició como una obligación para las empresas que llevó a la creación de la medicina del trabajo como pieza de unión entre la salud y las enfermedades ocupacionales. A partir de entonces, el riesgo laboral formó parte de una nueva demanda de servicios que incluyen cubrir necesidades de salud y de legislaciones que garanticen instalaciones adecuadas y seguras; lamentablemente, estas legislaciones, como muchas otras, se van obviando e incumpliendo a través de la experiencia diaria y la comodidad del propio personal. Si bien es obligación de la empresa o centro sanitario el cumplimiento de las medidas de seguridad e higiene, es deber del personal acatar las normas de seguridad y prevenir el accidente laboral. Sin embargo, en el medio sanitario todo, incluida la instalación eléctrica de quirófano, tan frecuente como equivocadamente, todo tiene arreglo con un poco de ingenio, un almacén de tela adhesiva y uno que otro alambrito. Aunado al uso de alternativas en las instalaciones de los servicios básicos inseguros en hospitales avejentados o mal distribuidos, estudios recientes demuestran que la alta carga de trabajo, como se ve en un buen número de los hospitales de nuestro país, no sólo disminuye la eficiencia de la actividad física y mental del personal, sino que se incrementan los riesgos a iatrogenias, así como los riesgos laborales propios del profesionista. Por lo tanto, para la completa aplicabilidad de este derecho se deben incluir además de instalaciones seguras e higiénicas, jornadas laborales que no excedan de los horarios establecidos por la ley, incluido esto a estudiantes. Lamentablemente, la tradición médica sigue inherente a prototipos de enseñanza ya impuestos, y a olvidar las normas de seguridad en los hospitales bajo el argumento de necesidades del servicio. En el mismo sentido, deben evaluarse condiciones con riesgos en particular especiales: la prisa ocasionada por las altas demandas de trabajo en los servicios institucionales que puede originar errores graves por 139 Los derechos del médico precipitación o, por otro lado, el sueño, también con el mismo origen laboral, que en este caso, por sí mismo por la ausencia de condiciones físicas necesarias puede ocasionar fallas. No se debe tomar como una obviedad sino, al contario, como un peligro latente cubierto por la experiencia y la tradición. 3.Tener a su disposición los recursos que requiere su práctica profesional: Es un derecho del médico, recibir del establecimiento donde presta su servicio: personal idóneo, así como equipo, instrumentos e insumos necesarios, de acuerdo con el servicio a otorgar. No es infrecuente en el medio institucional encontrar centros de atención a la salud con enormes carencias (a veces hasta guantes para explorar), muchas de ellas muy por fuera de la obligación del personal encargado de la atención del paciente. Sin embargo, las insuficiencias en la práctica clínica, además de pasar sobre los derechos del médico, lo obligan a trabajar en condiciones inadecuadas y, por lo tanto, a intentar asegurar una adecuada calidad de la atención con los medios escasos con los que se cuenta, lo anterior muchas veces lleva al médico a la transgresión de la ley por realizar actos repletos de impericia o al negar atenciones necesarias, y caer algunas otras veces en negligencia. Pero, acerca de los medios para una adecuada atención, no todo es obligación de la institución. De la misma manera, el médico está obligado a cumplir con actualizaciones frecuentes, recertificaciones y a mantener al día su práctica para, a pesar de no tener los medicamentos o el equipo más moderno, conocer otras alternativas. De la misma manera, está obligado a verificar su equipo antes de iniciar la atención médica, desde el personal con el que se labora hasta el equipo instrumental quirúrgico que utilizará. Esto es de suma importancia en el caso de que se probara una falla de vigilancia adecuada en el equipo, hecho que se conoce como culpa in vigilando. De igual forma, es imprescindible hacer notar a los gestores sanitarios de las carencias hospitalarias, ya que estas insuficiencias pueden terminar en un daño a los pacientes y, en caso de que el gestor no sea avisado sobre la carencia, jamás podrá prevenirse. Nunca deberá 140 Relación paciente-médico. Voces diversas bajarse la guardia en cuanto a la calidad en la atención, siempre exigir un completo nivel en el personal y en el equipo físico. La rutina es un gran enemigo de la seguridad, que no debe permitir el relajamiento de su calidad y exigencia, ya que esto puede llevar a errores graves. 4. Abstenerse de garantizar resultados en la atención médica: El médico tiene derecho a no emitir juicios concluyentes sobre los resultados esperados de la atención médica. Este derecho es, sin duda alguna, uno de los mayores previsores de conflicto en la relación médico-paciente. Para explicarlo de forma asequible, es útil hablar de lo universalmente distinguido: no conviene hacer promesas cuando se está feliz y hay que evitar tomar decisiones si se está enojado; esto es aplicable de forma categórica en la medicina, que carece por completo de exactitud como ciencia y se encuentra repleta de resultados inesperados, imponderables o insuperables. Como rutina, la actividad médica es una actividad profesional llena de altibajos emocionales que, en situaciones de agrado o de prisa, pueden llevar a dar promesas de garantía absoluta de buenos resultados en las intervenciones o terapias utilizadas. Este mismo suceso ocurre en médicos con sobreestimación profesional que vanaglorian cualquier actitud o movimiento en su acto médico asegurándose libres de errores; sin embargo la medicina tiene formas curiosas de demostrar que se encuentran equivocados. Cabe resaltar que sólo debe hacerse excepción a esta regla, de no poder garantizar buenos resultados, en los casos de cirugía estética y esterilizaciones no terapéuticas. 5. Recibir trato respetuoso por parte de los pacientes y sus familiares, así como del personal relacionado con su trabajo profesional: El médico tiene derecho a recibir del paciente y sus familiares trato respetuoso, así como información completa, veraz y oportuna relacionada con el estado de salud. El mismo respeto deberá recibir de sus superiores, personal relacionado con su trabajo profesional y terceros pagadores. Éste es sin duda uno de los derechos más vulnerados en el resquebrajamiento de las instituciones proveedoras de servicios de salud. 141 Los derechos del médico Lamentablemente, el largo tiempo en sala de espera y la alta burocracia origina enfermos y familiares alterados e inquietos al momento preciso de su atención. Durante toda la educación se enfatiza el respeto al prójimo. Más aún en las facultades de medicina, donde el respeto al paciente es fundamental para establecer una adecuada relación médico paciente, que sea capaz de nacer de la confianza, el respeto a la dignidad humana y a la igualdad. Es de extrema importancia mantener una adecuada relación con el enfermo y su familia, ya que con el mismo apoyo y empatía con los que se trabaje con ellos van a responder de esa manera a las indicaciones médicas y a tratar recíprocamente al médico. Durante la atención deben mantenerse dos preceptos principales en toda exploración o interrogatorio: autonomía, que incluye el derecho del enfermo a cuidar su privacidad y dignidad, en la cual deben observarse perfectamente todos los conceptos de pudor e individualidad del enfermo. Si bien el espejo de respeto en la relación médica es evidente, existen muchas ocasiones en las cuales el médico no recibe el mismo respeto con el que trata a su paciente, lo cual inicia el conflicto en la relación. Estos conflictos nacen de raíces primitivas como la falta de comunicación y de confianza; la primera por razones tan obvias como la utilización de lenguaje médico profesional fuera del medio sanitario frente al paciente, perjudicando el entendimiento de la información y la comunicación. Llevar la información a un nivel social, fuera del lenguaje profesional no desvaloriza la información y mucho menos al médico, sino que estrecha más la relación. El segundo problema, acerca de la confianza, es un poco más complejo. Desde el inicio de la sociedad humana, las diferencias entre individuos han producido separación y conflicto mutuo. La profesión médica debe alimentar sobre todo el trato igualitario y mucho más la tolerancia. El humanismo médico no permite que se discrimine por sexo, raza, etnia, economía, enfermedades infecciosas o cuestiones ideológicas; sin embargo, es probable que alguno de los dos participantes de la relación, ya sea médico o paciente, no comulguen con este pensamiento. Es ahí donde nacen graves pro142 Relación paciente-médico. Voces diversas blemas no sólo en la relación médico-paciente, sino en una situación que genera conflictos a nivel mundial y de lo cual iniciaba este capítulo: hermanos humanos contra hermanos; que no sólo no es posible mejorar a través de la información, sino que es un problema de tolerancia y filantropía. Como última recomendación dentro de este derecho, es importante resaltar que no debe ser tomada como una transgresión de derecho toda reclamación de los pacientes o familiares de éste; algunas deben entenderse de forma positiva, es decir, como una fuente de información de los puntos frágiles en el sistema para salvaguardar adecuados estándares de calidad en la atención médica. Por mantenerse fuera de generar conflicto en la relación médico-paciente, no se tocará el tema de las violaciones a la dignidad humana y la falta de respeto de un profesional médico a otro, ya sea médico adscrito a su colega o peor aún a sus educandos residentes, médicos internos o estudiantes; hechos lamentables y vergonzosos tangibles en la práctica clínica. 6. Tener acceso a educación médica continua y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional: El médico tiene derecho a que se le facilite el acceso a la educación médica continua y a ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional, con el propósito de mantenerse actualizado. Como parte del derecho, pero principalmente como obligación, se establece el punto anterior. El médico debe mantenerse actualizado y con conocimientos vigentes. Bajo esta perspectiva, la calidad de la atención clínica se ve muy beneficiada en gran medida a través del desarrollo profesional del médico con un resultado efectivo de bien tanto para él mismo que ve mejoría en el perfeccionamiento de su profesión como en el paciente, al recibir la terapéutica más avanzada al momento. Sin embargo, para que este efecto ganar-ganar sea posible, la educación médica continua debe ser accesible para el clínico y es ahí donde ingresan en enorme proporción los servicios administrativos. Esta actualización se efectuará a través de la revisión de material bibliográfico en revistas científicas, la asistencia a simposios y a congresos referentes a su especialidad o a los temas de aplicación en su práctica 143 Los derechos del médico clínica; por lo tanto, el clínico debe invertir tiempo en su actualización de forma diaria. En este tenor, la disposición de revistas científicas en las instalaciones hospitalarias por el departamento de enseñanza es capaz, en efecto, de promover la actualización al facilitar el acceso para la revisión de temas de duda al momento clínico o a la evaluación de posibles mejores terapias o métodos diagnósticos. De la misma manera, el director o los administradores del personal hospitalario deben facilitar a los médicos su asistencia a congresos y simposios; esto a través de permisos especiales obligatorios y de periodos de autorización a la auto-enseñanza durante la jornada clínica. Además, los departamentos de enseñanza, como encargados oficiales de la educación del personal hospitalario, deben facilitar y organizar reuniones departamentales y generales para evaluación de temas de interés y de actualización con ponentes externos e internos al hospital. 7. Tener acceso a actividades de investigación y docencia en el campo de su profesión: El médico tiene derecho a participar en actividades de investigación y enseñanza como parte de su desarrollo profesional. Haciendo referencia al código deontológico médico tradicional: el juramento Hipocrático, hace obligación ética la enseñanza de la medicina: “Y haré partícipes de los preceptos y de las lecciones orales y de todo otro medio de aprendizaje no sólo a mis hijos, sino también a los de quien me haya enseñado y a los discípulos inscritos y ligados por juramento según la norma médica, pero a nadie más”. Con esta frase se certifica lo conocido como huella médica dentro de la enseñanza de la medicina y que se refiere al honroso derecho de poder formar parte de la formación y creación de un nuevo médico, dejar una huella en su educación y la obligación de integrar además de escrupulosos clínicos, hombres excepcionales. La educación en la medicina es uno de los derechos más dignos y gratificantes, representa cumplir uno de los mayores objetivos humanos: trascender. La enseñanza médica además tiene a bien transformar el conocimiento para la prevención del conflicto en la relación médico-paciente; la educación es la forma más precoz de prevenir demandas médicas con 144 Relación paciente-médico. Voces diversas la enseñanza a estudiantes y profesionales médicos, para que aunado al acatar los códigos que rigen la legalidad del ejercicio, se transmita toda la experiencia generada en la práctica del maestro en torno al adecuado trato del enfermo y al humanismo profesional. Dentro del mismo derecho se abre el panorama del científico a otro derecho obligado del médico la investigación, que representa un derecho de desarrollo profesional, de producción de conocimiento y, sobretodo, de concluir la labor deontológica de ayuda a la humanidad. Es a través de la investigación, donde el médico científico es capaz de generar nuevas ideas, nuevos quehaceres y nuevos conocimientos que serán capaces de hacer la vida humana más plena y llevar enormes mejoras a la sociedad. Sin embargo, sobre todo en ensayos clínicos, existe una posible génesis de conflicto en la relación médico- paciente. De forma general, para prevenir conflictos en los estudios clínicos se deben seguir fervientemente los principios bioéticos; si se mantienen siempre durante el protocolo se puede estar seguro de la prevención de demandas sanitarias. Así mismo, es obligatoria la información previa al consentimiento de forma personalizada para cada caso en concreto. Sin duda deben informarse con carácter general los riesgos típicos y los riesgos frecuentes con precisión durante la explicación a riesgos añadidos derivados de patologías propias del participante en el ensayo. Cabe resaltar que es totalmente inválido un consentimiento informado sin información, un documento sin conjeturas válidas ni fundamentos completos; es decir, el consentimiento informado y firmado (únicamente con la firma del paciente, tutor o representante legal, en su caso) y que es tradicional tanto en la medicina institucional como privada. De la misma manera, es inadecuada su contraparte; en lugar del consentimiento informado, realizar un consentimiento temido, que es la exageración del pesimismo clínico y que obligan al enfermo a renunciar a su ingreso al protocolo. Estos puntos previos acerca del consentimiento informado no sólo son aplicables a ensayos clínicos o protocolos de investigación, sino tam145 Los derechos del médico bién en algunos otros asuntos de índole terapéutica o diagnóstica en medicina. 8. Asociarse para promover sus intereses profesionales: El médico tiene derecho a asociarse en organizaciones, asociaciones y colegios para su desarrollo profesional, con el fin de promover la superación de sus miembros y vigilar el ejercicio profesional, de conformidad con lo prescrito en la ley. Desde la escuela hipocrática, el profesional médico ejercía un papel secular en la sociedad al pertenecer a la clase gubernamental y acomodada y formar una verdadera familia; a lo largo de los años, la tradición siguió manteniendo a los médicos en una clase privilegiada en la comunidad. Desde entonces, los médicos buscaron su asociación e unión en organizaciones o colegios profesionales. En nuestros días, esta asociación no busca aislarlos de la sociedad, sino de forma contraria, unirlos a ella a través de sus intereses comunes para buscar un bien social. Desde hace más de 100 años, los médicos mexicanos tienen la virtud de unirse en sociedades y colegios médicos que a lo largo de los años han congregado prestigio y logros que los ubican como organizaciones sin duda vitales para la salud de nuestro país. Es este medio, la forma más asequible de comunicación entre profesionales con diferentes ideas pero los mismos ideales, que luchan por un bien común, los mexicanos. Al mismo tiempo, las sociedades y los colegios dan la mano a los profesionales al favorecer su desarrollo profesional mediante congresos, simposios, protocolos de investigación, brigadas de salud, entre otras actividades que ennoblecen a sus miembros. Por lo tanto, es ineludible instituirse en sociedades científicas; es desalentadora la idea del profesional ermitaño que basa su conocimiento en la experiencia diaria o en sus estudios previos. 9.Salvaguardar su prestigio profesional: El médico tiene derecho a la defensa de su prestigio profesional y a que la información sobre el curso de una probable controversia se trate con privacidad y, en su caso, a pretender el resarcimiento del daño causado. La salvaguarda de su prestigio profesional demanda de los medios de comunicación respeto 146 Relación paciente-médico. Voces diversas al principio de legalidad y a la garantía de audiencia, de tal forma que no se presuma la comisión de ilícitos hasta en tanto no se resuelva legalmente cualquier controversia por la atención médica brindada. El primer día de clases en la carrera de medicina, el profesor de anatomía tiene la costumbre fisgona (auditoría vocacional) de cuestionar a sus alumnos sobre su principal razón personal de ingresar a estudiar esa carrera profesional. En experiencia personal, la mayoría de los nuevos alumnos responden que encarna su mayor anhelo desde la infancia y que desean fervientemente servir a la sociedad como médicos. Hoy como ayer, el buen maestro en medicina debe continuar exigiendo a sus alumnos un cerebro lúcido con un corazón compasivo, ajustado a nuestros tiempos, formarlo con sensatez y a la vez críticamente escéptico. Sumamente cierto es que el mayor de los privilegios en la medicina es la sonrisa de un enfermo que encontró alivio con las palabras terapéuticas de un médico; servir a la sociedad de forma honrosa con lo que se ama y hace, representa una virtud digna y uno de los fines de la existencia humana. Si bien los privilegios son muchos, el agradecimiento de los enfermos es el más valioso y ese es el mayor representante del prestigio profesional. El prestigio profesional no es más que la representación pública de la integridad, la dignidad y la honradez de un profesional que lucha día a día por mantener firmes sus ideales. Sin embargo, en la práctica médica no todo es certero y muchas veces el fallo humano es capaz de crear controversia y conflicto en la relación médico-paciente; algunas otras veces no existe el error, pero la falta de empatía en dicha relación no es capaz de mantener una adecuada comunicación y el paciente desiste de la intervención del médico para buscar otra opinión. El prestigio profesional, a la vez que edifica moralidades, desarrollos personales, sueños e individuos, se encuentra construido de cemento bastante frágil, que con simples comentarios puede quebrantarse y hacer caer al médico incluso desde la torre profesional más alta que se haya edificado. 147 Los derechos del médico Contrario a la solicitud del multinombrado médico griego Hipócrates: “tener a sus hijos como mis propios hermanos” al referirse a los hijos de su maestro, es decir los otros médicos; se puede hacer reseña mórbida sobre el problema de la pérdida de la hermandad entre los seres humanos, peor aún entre profesionales, donde se torna mucho peor el conflicto. En este preciso punto se engendra un dicho en la costumbre popular médica: El peor enemigo de un médico, es otro médico. En otras palabras, el médico continúa manteniendo una remembranza de autoridad social e influencia en las decisiones de salud de la sociedad, combinado a su vez a la ambivalencia de la pérdida de confianza a los profesionales del área médica. Cualquier comentario negativo o inclusive sugerencia de comentario, puede ser tomado como detonador de la destrucción del prestigio profesional de cualquier clínico. Dicho de forma general, es indispensable e ineludible abstenerse de realizar comentarios negativos o insinuaciones indirectas de cualquier actitud o actividad de los hermanos médicos, incluso de las acciones que se consideren incorrectas o antibioéticas posibles en el mundo; a saber, tener prudencia. Estudios recientes mencionan que las segundas opiniones de médicos que criticaron la actuación de su colega derivaron más en demandas médicas que las que sólo fueron atendidos en segunda instancia. De esta manera, queda bastante claro el punto de lealtad a los colegas. Séneca mencionaba que la lealtad constituye el más sagrado bien del corazón humano; si se mantiene esa lealtad a los propios ideales y a los de los hermanos, se tendrá tranquilidad y grandeza. Dentro de este mismo derecho se hace referencia a otro punto caliente en la práctica profesional moderna y se manifiesta de manera inobjetable por la desmedida información poco filtrada en los medios de comunicación al existir cualquier noticia de origen morboso. Es penoso que algunos periodistas no siguen los códigos deontológicos propios de su profesión y aprovechan el lado amarillista de las notas para atraer público a su audiencia y formar verdaderas hogueras en sus medios informativos. En el mismo sentido, algunos medios van más allá de su deber de informar al dar sus opiniones en temas que muy 148 Relación paciente-médico. Voces diversas pocos conocen o no se encuentran preparados para comentar, sobre todo tratándose de temas médicos o legales. Es difícil aceptarlo, pero esto ha tenido aspectos dañinos en la relación entre médico y pacientes, que estimulados por la promoción tecno-industrial y farmacéutica fundamentada en medios de pseudoinformación masiva, construyen castillos de arena de expectativas no alcanzables, al permitir que los pacientes crean en la medicina y desconfíen de los médicos. Para que este derecho de protección del prestigio profesional frente a los medios informativos sea legítimo, es poco provechoso que dentro del apartado o del soporte legal de este derecho se proteja sólo con garantía de audiencia, ya que el médico no fue preparado en su formación para proteger su prestigio en los medios masivos frente a preguntas dirigidas con saña o mal intencionadas. Fuera del derecho de audiencia, la legalidad no debe mediar los juicios públicos, sino prevenir que sea formen hogueras desinformadas mediante el salvaguardo de las opiniones que se emiten de forma abierta. 10.Percibir remuneración por los servicios prestados: El médico tiene derecho a ser remunerado por los servicios profesionales que preste, de acuerdo a su condición laboral, contractual o a lo pactado con el paciente. Haciendo hincapié en el lema de los Derechos del Hombre, la salud se coloca como uno de ellos, entre los universales e inalienables al ser humano y, por lo tanto su cuidado, en forma teórica, debería encontrarse en el campo de lo gratuito, igualitario y civil para de esa manera poder buscar el estado de bienestar cosmopolitamente utópico. Desde los inicios del hombre moderno, la medicina y en general las profesiones relacionadas con la salud, han sido catalogadas en el recinto del altruismo, practicada por ermitaños impuestos a la vocación médica, románticos e idealistas. Este estereotipo por tradición heredado, trajo como consecuencia la visión borrosa de los honorarios médicos, vistos como una retribución algunas veces cuestionable y que por la vocación del servidor y por el tipo de servicio que se realiza, subconscientemente debería exentarse. Sin embargo, debido a que la medicina es 149 Los derechos del médico una profesión, algunas malas veces tomada como oficio, como cualquier otra, muy por fuera de la enorme honra del éxito del quehacer deontológico al proteger la salud de sus semejantes, ese profesionista merece el pago justo de sus honorarios que completa los objetivos de su práctica frente al cliente. Para poder analizar de forma adecuada este derecho, se dividirá la práctica médica en dos caras opuestas que no deberían ser practicadas de forma tan distinta ya que buscan un bien común: el cuidado de la salud. Así podemos encontrar el ejercicio profesional que se realiza en instituciones gubernamentales o empresariales que incluyen cantidades variables de asegurados; y, por otro lado, el ejercicio que se practica de forma independiente, en donde la relación administrativa y económica son directas, nombradas práctica institucional y práctica privada, respectivamente. Para la práctica institucional, el derecho a los honorarios médicos es un bien innegable que es cuidado bajo términos sindicales que quedan muy por en fuera de los objetivos de este capítulo. En cambio, dentro de la práctica privada existen innumerables puntos carentes de acuerdo común y que están repletos de conjeturas y discusiones. A pesar de este problema, en la mayoría de las facultades no existe en la formación médica currículo que abarque temas tan controversiales como los honorarios médicos, la administración de la práctica y el ejercicio al derecho a la remuneración de sus servicios. Si bien, menciona Santo Tomás de Aquino, “tiene la facultad de recibir una justa retribución todo aquel que preste unos servicios a los que no está en justicia obligado, con tal de que esta retribución sea moderada de acuerdo con las costumbres establecidas, proporcionada por el trabajo realizado y a la distinta condición de las personas beneficiadas”; la recomendación más irrefutable sería que no existe una tarifa fija y adecuada, aplicable de forma general a cualquier paciente que se presente al consultorio del facultativo o independiente al servicio que se le ha otorgado. Por lo tanto, la recepción de sus honorarios se hará bajo parámetros variables que deben buscar en lo más profundo de su 150 Relación paciente-médico. Voces diversas vocación la compasión más humanitaria sin dejar de lado sus necesidades y la dignidad de su trabajo. Así, para la justa retribución a la labor del médico, los parámetros que se deben tomar en cuenta fuera de la tarifa contractual a su administración, incluyen variables del paciente y del médico. Al momento que ingresa un paciente al consultorio médico, el profesionista se encuentra realizando su proceso clínico para evaluar el estado de salud y enfermedad, los posibles factores de riesgo y probables enfermedades que padezca; así mismo, dentro de los factores analizados se encuentra el poder adquisitivo del enfermo que de forma sincera y lamentable, influirá indiscutiblemente en la elección de la terapéutica a emplear. Éste puede ser uno de los componentes que interviene en la consideración personal para reducir los gastos de honorarios y con ello, ayudar de forma indirecta con lo propio al paciente para el pago de su tratamiento, el transporte al consultorio, la mejora de sus costumbres alimenticias o sus gastos familiares. Si bien este deber no es una obligación legal o civil establecida en las leyes de salud, son actos de simple humanidad que deben practicarse por mera filantropía y compasión. De la misma manera, en el término de los factores del médico para el justo y bien intencionado cobro de honorarios médicos, el profesional muy por fuera de situaciones como su posición en la economía, su nivel adquisitivo o la localización y el diseño arquitectónico de su sitio de trabajo, debe considerar la calidad de la atención que otorga a sus pacientes. Es decir, la recomendación más lúcida en este concepto sería: Antes de cobrar los honorarios, se deben merecer. Y esto implica las consideraciones deontológicas que deben ofrecerte en todo servicio, la protección de los principios bioéticos y sobre todo una atención clínica de calidad basada en el trato digno al enfermo, la constante actualización y el uso apropiado de los medios diagnósticos. Sin embargo, el percibo de los honorarios no demerita de ninguna manera el quehacer médico y mucho menos lo comercializa; la remuneración no sólo incluye el momento mismo de la consulta médica, sino varios años de preparación en aulas y hospitales, largas jornadas de guardias, 151 Los derechos del médico congresos de actualización, el personal de apoyo clínico, los servicios básicos, entre otros factores que inevitablemente afectan el coste de la atención. No es novedad que colegios médicos y organizaciones profesionales fijen montos aproximados de honorarios para intentar homogeneizar todos estos factores. Como en cada derecho, en éste propiamente se engendra uno de los peores monstruos de la mala praxis: el mercantilismo oculto como Bogeyman bajo enormes campañas publicitarias y anclajes comerciales que generan confianza irreal y aprovechan la más mínima necesidad social para sorber dinero, o peor aún generan nuevas necesidades vacías a una sociedad desgastada y hundida en consumismo y mercadotecnia. Esta nueva medicina mercantilista ha puesto la vocación de su corazón en un tótem económico construido de papel numerado, que a la vez de matar la aspiración del médico científico, generador de conocimiento, y humanitario, formaliza un estereotipo de riqueza mal habida, de un bienestar ilusorio y vano conseguido con engaños de falsas panaceas. Para evitar estos problemas, cada día de trabajo se debe hacer remembranza a su vocación de servicio y como en cualquier profesión, realizar el deber humano de servir al prójimo de forma auténtica y desinteresada. Como se habló al inicio de este capítulo, frente a una sociedad individualista y cambiante, golpeada por guerras y vejaciones de los derechos fundamentales de un hombre que a pesar de vivir más de 5 millones de años busca aún sentido a su existencia, el médico se enfrenta a una enorme crisis de responsabilidad profesional que va más allá de poderes legales o ideales de culpa de profesión. La balanza en la relación médico-paciente todavía se encuentra en desequilibrio, y durante la búsqueda de él, algunas veces se olvida su verdadero objetivo existencial: la salud. Ante transgresiones o incumplimientos de las obligaciones o los derechos del personal médico, el protocolo indica la conducción a juicio ante autoridades competentes como la conamed, que se proclama desde 1996 como el órgano especializado capaz de emitir opiniones, 152 Relación paciente-médico. Voces diversas acuerdos y laudos que considere precisos en el conflicto entre usuarios y prestadores de servicios médicos. Brinda asesoría e información tanto a pacientes como a médicos sobre sus derechos y obligaciones, a la vez que interviene en composición neutra e imparcial para conciliar los conflictos derivados de la relación médico-paciente, así como intervenir de oficio a través de la conciliación y transacción, el procedimiento arbitral o el juicio arbitral ante el prestador del servicio médico. Conclusión A pesar de que existe el pensamiento moderno de que el personal médico debe definirse ante la comunidad como un profesional más, con derechos y obligaciones que corresponden ser cumplidas de forma igualitaria, lo cierto es que la medicina es la única labor que se hace presente en los claroscuros más evidentes del ser humano: tanto en los momentos de extrema angustia y tristeza, como en las situaciones de mayor alegría, anhelo y amor, dando presagios de fatalidad o indicando con una sola receta un cambio en la calidad de vida. A ojos de muchos, queda por demás claro que la tecnología minimiza el papel del médico, la mercantilización lo desvirtúa y la socialización lo proletariza. Entonces, el profesional médico, debe aceptar la rosa junto a las espinas, y con toda su humanidad y misericordia, cargar a su hermano en dificultad con consuelo, esperanza, confianza y amor que abraza a su vocación. A la responsabilidad ética de antaño sobre la propia conciencia se ha sumado la responsabilidad legal de hogaño. Las variaciones de pautas culturales se han modificado y, con ello, el médico de hoy debe seguir conjuntando su entrega generosa y sabiduría, con efectividad y eficiencia. Conciliar esas virtudes y saber ejercer sus derechos sigue siendo el desafío. El trabajo clínico diario y el prestigio son reflejo fiel de esas virtudes. Los derechos médicos se han reconvenido poco a poco en una sociedad que como toda relación humana suscita expectativas, diferencias, coincidencias y sentimientos recíprocos. Si esto también es entendido por los pacientes, los médicos tendremos ante nosotros la oportunidad de tomar el cielo por asalto. 153 Los derechos del médico Bibliografía Agrest, A. Ser médico, ayer, hoy y mañana. Ed. Zorzal. Buenos Aires, 2008 107- 154. Arellano-González, ME. Los derechos de humanidad y el profesional de la salud. Revista conamed 2005; 10 (2):9-13. Ayala-Sandoval, S. Consideraciones prácticas en torno a la Carta de los Derechos Generales de los Médicos. Rev. Mex. Anest. 2003; 26 (2):101-106. Banja, J. Medical Errors and Medical Narcissism. Ed. Jones & Barleth Publishers. Boston, 2005. Bates, D.W., Gawande, A.A. Error in Medicine: What Have We learned? Annuary Internal Medicine. 2000; 132: 132-57. Casa-Madrid-Mata, O. La atención Médica y el Derecho Sanitario. jgh Editores. México D.F., primera edición, 1999. Cote-Estrada, L., Olvera-Pérez. “Práctica Médica Segura”. Acta Médica Grupo Ángeles, 2007; 5 (3):162-165. 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Karl Jaspers. La práctica médica en la era tecnológica1 Introducción Desde el inicio del siglo hasta la actualidad, la medicina ha experimentado una transformación de una magnitud nunca antes vista. De acuerdo con Ruy Pérez Tamayo, esta transformación ha hecho posible que hoy podamos evitar la aparición de muchas enfermedades que antes eran frecuentes, curar otras que antes eran incurables, proporcionar alivio más o menos satisfactorio a aquellos pacientes a los que todavía no se puede curar y evitar muchas muertes que antes eran prematuras e inevitables. Junto a estos avances, también deben señalarse los problemas que traen aparejados, en especial la dificultad que tienen amplios sectores de la población para acceder a los beneficios de la medicina moderna. El doctor Pérez Tamayo considera que existen cuatro aspectos que han hecho cambiar la medicina de una manera significativa: la transformación científica, la transformación tecnológica, la transformación social y la transformación económica.2 1 2 xx Jaspers K. “El médico en la era técnica”. En La práctica médica en la era tecnológica, Gedisa Editorial. Barcelona, España, 1988, págs. 61-62. Pérez R. La transformación de la medicina. Letras Libres 1999; 10: 62-65. Retos de la práctica médica ante la tecnificación En este capítulo nos enfocaremos principalmente a la transformación tecnológica de la medicina, muy relacionada con las otras tres, en especial con la científica, por lo que al hablar de una es inevitable hacer alguna referencia a las demás. La transformación científica y tecnológica de la medicina Aunque no se puede atribuir a un solo hecho un cambio tan importante como la transformación científica de la medicina, varios estudiosos consideran que la publicación en 1543 del grandioso texto de Andrés Vesalio De humani corporis fabrica marca el inicio de este cambio. Con la obra del gran anatomista belga se introduce en la medicina el estudio sistemático del cadáver como base de la comprensión del cuerpo humano sano y enfermo, y deja de lado el dominio que el trabajo de Galeno había tenido en el pensamiento médico durante 14 siglos. De igual importancia fue la publicación en 1628 de De motu cordis escrito por William Harvey que, de manera paralela a la obra de Vesalio, estableció el uso del método experimental en el estudio de los fenómenos biológicos.3 La transformación tecnológica de la medicina inició primero en el campo del diagnóstico de las enfermedades. Hasta finales del siglo xviii, los médicos sólo usaban sus cinco sentidos para examinar a los enfermos. De hecho, la exploración física era relativamente escueta si se comparaba con el interrogatorio al enfermo que era mucho más minucioso y extenso.4 Fue a partir del siglo xix, con el nacimiento del método clínico en Francia,5 cuando la exploración física desarrolla todo su potencial.6 Por ello se considera que la tecnología diagnóstica nació con la invención del estetoscopio en 1816 por Ibíd. Johannisson K. Signos. “Antes de la modernidad”. En El médico y el arte de la lectura del cuerpo. Editorial Melusina. Santa Cruz de Tenerife, España, 2006, págs. 19-27. 5 Estañol B. “Prólogo”. En La invención del método anatomoclínico. Universidad Nacional Autónoma de México. México d.f., México, 1996, págs. 5-6. 6 Foucault M. Signos y casos. El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica. Siglo xxi. México, d.f., México, 1966, págs. 129-153. 3 4 160 Relación paciente-médico. Voces diversas René Laënnec. Este sencillo aparato inició el uso de diversos instrumentos y distintas fuentes de energía para amplificar la percepción sensorial del médico. Pérez Tamayo nos señala que desde ese momento, el estetoscopio introdujo dos de las tres modificaciones principales con las que la tecnología alteraría la relación médico-paciente tradicional: a) la interposición de un instrumento entre el médico y el enfermo, que le revela al primero, datos que el paciente ignora y sobre los que no tiene control alguno y, b) mayor confianza del médico en los datos recogidos por medio del instrumento, al que considera más objetivos, que en las opiniones y quejas del paciente. La tercera modificación de la relación médico-paciente por medio de la tecnología llegaría con el uso de los rayos X, ya que con las radiografías, el médico podría estudiar el interior del cuerpo del paciente sin la necesidad de que éste estuviese presente.7 Desde entonces, la tecnología médica diagnóstica ha tenido un crecimiento que se podría calificar de explosivo. Además, la tecnología médica ha entrado también con paso firme en el campo de la terapéutica, es decir, en el tratamiento de las enfermedades. La ciencia y la tecnología en el ámbito de la medicina Con cierta frecuencia se confunden los significados de ciencia y tecnología y ambas palabras llegan a considerarse sinónimos. Desde luego que esto es erróneo. De acuerdo con el Diccionario de la Lengua Española, editado por la Real Academia,8 ciencia es el “conjunto de conocimientos obtenidos mediante la observación y el razonamiento, sistemáticamente estructurados y de los que se deducen principios y leyes generales”. En cambio, tecnología la define como el “conjunto de teorías y de técnicas que permiten el aprovechamiento práctico del conocimiento científico”. 7 8 Pérez R. La transformación de la medicina. Letras Libres 1999; 10: 62-65. Diccionario de la Lengua Española. Real Academia Española. Madrid, España, 2001, págs. 372. 161 Retos de la práctica médica ante la tecnificación Conviene en este momento definir con precisión a qué nos referimos cuando hablamos de la tecnología en el ámbito de la medicina. Usaremos como definición de tecnología el conjunto de modalidades, instrumentos y artefactos que potencian de manera significativa el poder de las acciones, las sensaciones y los pensamientos humanos, independientemente de quién las utilice. Las cuatro paradojas de la medicina moderna ¿Por qué resulta pertinente reflexionar hoy sobre la tecnología en la medicina? Porque existen sólidas evidencias de que es uno de los factores –no el único, desde luego– que incide en lo que el doctor James Le Fanu llama las cuatro paradojas de la medicina moderna.9 Le Fanu nos explica que, aunque hoy somos testigos del desarrollo más grande de la medicina en toda su historia, vivimos con cuatro hechos desconcertantes, a saber: 1. Un número creciente de médicos desilusionados y aburridos, en especial los más jóvenes. Aunque pueden sentirse felices con su profesión, tal vez carecen de la pasión que les permita practicarla con plenitud. 2. Uno esperaría que en una época en la que la medicina puede reducir de manera significativa el miedo a la enfermedad y la muerte, el público viviría más confiado y menos angustiado que en el pasado. Sin embargo, no parece ser así. Cada vez son más quienes viven muy preocupados por su salud. A este fenómeno, Le Fanu lo llama el saludable preocupado. 3. El gran ascenso de la medicina alternativa, impensable cuando tenemos una medicina con sólidas bases científicas. ¿Qué es lo que provoca esta fe ciega de tanta gente en formas de tratamiento que jamás son sometidas a los protocolos de la investigación clínica? 9 162 Le Fanu J. “Introduction”. En The Rise and Fall of Modern Medicine. Carroll & Graf Publishers. New York, usa, 1999, págs. xv-xxi. Relación paciente-médico. Voces diversas 4. El ascenso imparable de los costos de la atención médica. Cuando más alcances tiene la medicina, su costo es también cada vez mayor. En los Estados Unidos de Norteamérica –el país cuyo desarrollo médico marca la pauta en el mundo– los gastos de la atención médica han tenido un aumento exponencial cuya explicación no es la de un incremento de la cobertura social de estos servicios. La situación descrita en el párrafo precedente se reproduce con matices y variantes en nuestro ámbito. Hay una conciencia más o menos generalizada de que el modelo de atención médica en boga tiene aspectos que no nos satisfacen, e incluso que nos desagradan profundamente. Y es aquí donde resulta en especial pertinente exponer el papel de la tecnología en la práctica médica actual. La tecnología en la práctica de la medicina. Los determinantes intrínsecos e individuales El doctor Eric J. Cassell propone la tesis de que la tecnología médica no es algo inerte, sino que adquiere una especie de vida propia, como los utensilios de limpieza en El aprendiz de brujo, aquella parte de la película Fantasía de Walt Disney. Según Cassell, los diferentes tipos de tecnología médica nacen para servir a los propósitos de quienes las utilizan, pero son los usuarios quienes al final acaban por redefinir sus objetivos en los términos dictados por la tecnología.10 La tesis del doctor Cassell parece muy atractiva y esclarece lo que se esconde atrás del uso cada vez más indiscriminado de la tecnología entre los profesionales de la medicina. Explora los determinantes intrínsecos e individuales que explican el éxito arrollador de la tecnología en la medicina actual. Según el doctor Cassell, cuando la tecnología se vuelve dominante como vemos hoy, manifiesta su reduccionismo, simplifica de manera excesiva el fenómeno complejo de la enfermedad, es intolerante con la ambigüedad y 10 Ibíd. 163 Retos de la práctica médica ante la tecnificación está al alcance de casi todo el mundo, independientemente del nivel de preparación académica. Lejos de lo que suele pensarse, la tecnología no es un objeto neutral dominado por la voluntad de quien la utiliza. Cada instrumento tecnológico se diseña, fabrica y comercializa con el supuesto propósito de adaptarse a las necesidades del usuario. El enorme despliegue de la tecnología médica no cambiará en tanto no entendamos el lugar singular que ocupa en nuestra profesión y mientras no enseñemos a nuestros médicos en formación a usarla y controlarla. El poder que tiene hoy la tecnología en la práctica de la medicina es el resultado de dos fenómenos reduccionistas que han ocurrido en la historia de la medicina. El primero fue la reducción del problema del padecimiento humano al aspecto biológico de la enfermedad. El segundo es haber aceptado los frutos de la investigación científica como las únicas explicaciones posibles del vasto cuadro de la enfermedad, lo que simplifica en exceso un fenómeno con una complejidad muy grande. Se establece entonces una especie de círculo vicioso. Las definiciones de la enfermedad exigen la intervención de la ciencia. Esta última hace aumentar el conocimiento de la enfermedad al emplear la tecnología e impulsar su desarrollo. La nueva tecnología proviene del esfuerzo por entender la enfermedad y refuerza la visión científica de la enfermedad presente al principio del proceso. ¿Cómo es que la tecnología ha llegado a ocupar un papel tan preponderante en el ejercicio de la medicina? Cassell, señala una serie de características que responden a esta pregunta de una manera bastante satisfactoria. Son características inherentes a la propia tecnología y, sobre todo, a nuestra naturaleza humana. Podríamos llamarlas los determinantes humanos o individuales del dominio tecnológico en la medicina. El primero, es nuestra capacidad de maravillarnos y sentirnos fascinados por lo nuevo y brillante, en especial si hace cosas en apariencia fantásticas e inexplicables que fijan nuestra atención. Esta capacidad se despierta con facilidad y, una vez activada, se vuelve adictiva. Quienes producen y venden tecnología médica lo saben y se encargan de estimularnos por medios diversos, de manera muy particular a través de la publicidad de sus productos. 164 Relación paciente-médico. Voces diversas Basta hojear una revista médica que contenga anuncios de este tipo para comprobar este hecho. Ante nuestros ojos se presentan supuestos profesionales de aspecto impecable concentrados en la operación de instrumentos que los hacen todavía más atractivos. Es un hecho que la capacidad de maravillarnos y sentirnos fascinados influyen en que los médicos usemos y abusemos de la tecnología. El segundo, es el atractivo de lo inmediato. La tecnología hunde sus raíces en lo inmediato. El conjunto de dispositivos, tubos, cables, válvulas, agujas, por citar algunos ejemplos, nos hablan del aquí y del ahora. A los resultados que producen les concedemos un valor absoluto. Gracias a nuestra preferencia por lo inmediato, parecen sostenerse por sí mismos. No es necesario someterlos a un razonamiento prolongado y minucioso. Por eso, la mayor parte de los médicos prefieren hablar de las cifras de las constantes vitales y datos de laboratorio para definir la enfermedad y su evolución. En cambio, cuando nos enfrentamos al paciente completo, son muchas más las preguntas que las respuestas. Con el paciente como persona, el esfuerzo que debemos invertir es mucho mayor y nuestro análisis debe ser exhaustivo si no queremos pasar por alto algo importante. Además, nos vemos obligados a recorrer toda su historia clínica, desde el pasado hasta el presente, y a tratar de imaginar ese futuro que llamamos pronóstico. Es un trabajo fatigoso. El tercer determinante es el encanto de lo cierto, de aquello que no tiene ofrece dudas. A los seres humanos no nos gusta la ambigüedad. La tecnología ofrece valores carentes de esta característica y un lenguaje que entienden los médicos de diferentes latitudes, así que parece muy conveniente. El problema es que los médicos no saben ni cómo ni cuándo usar o dejar de usar la tecnología. Cuando se profundiza en el paciente como persona, aumentan la complejidad y la ambigüedad. Cuando usamos un instrumento complejo o una técnica sofisticada ocurre lo contrario, pues reducen la ambigüedad. Lo que la tecnología define como bueno o malo no necesariamente es lo mejor o peor para el paciente. El hallazgo mediante un estudio de una anormalidad en un sujeto asintomático no siempre equivale a una enfermedad. Si el médico sólo toma en cuenta los resultados de los exámenes de laboratorio o gabinete, al margen del cuadro clínico del enfermo, puede incurrir en tratamien165 Retos de la práctica médica ante la tecnificación tos injustificados o excesivos. En las unidades de cuidados intensivos, espacios donde con mayor fuerza está presente la tecnología médica, ese exceso llega a convertirse en lo que se ha llamado encarnizamiento terapéutico. Cuando se mantiene con vida a un ser humano sin ninguna esperanza de recuperación, se prolonga su agonía sin necesidad alguna. Al dejarnos dominar por la tecnología, los médicos valoramos más al cuerpo que a la persona, concedemos más importancia a la supervivencia que a la función óptima y le damos prioridad a la prolongación de la vida en detrimento de su calidad. La tecnología no es un suceso sino un proceso. Se inventó para resolver los problemas que surgen en la búsqueda de las prioridades o valores de la medicina. Los valores de la tecnología fomentan y reducen a la vez las prioridades de la medicina, lo que conduce a una nueva etapa en el desarrollo de la tecnología. Se trata de un círculo vicioso y cada vez que el médico usa tecnología más sofisticada para romperlo, ese círculo se estrecha más y más en torno a él. De acuerdo con Cassell, a la fascinación y al atractivo de lo inmediato se añaden ahora los valores sin ambigüedad de la tecnología, lo que hace que sea ésta la que domine al médico y no al revés. El cuarto determinante del dominio tecnológico en la medicina es la constante búsqueda de la certidumbre. La incertidumbre es el principal problema al que se enfrentan los médicos; ésta tiene dos orígenes en la medicina: la insuficiencia del conocimiento de cada médico en particular y de la medicina en general. Por eso, en el caso improbable de que un médico dominase todo el conocimiento médico existente en un momento determinado, seguiría habiendo incertidumbre. Sólo desaparecería cuando la medicina y los médicos alcanzasen un conocimiento absoluto, lo que es casi imposible. En 1976, Sam Gorovitz y Alisdair MacIntyre11 señalaron otras dos razones que impiden la desaparición de la incertidumbre en la medicina. La primera es que toda decisión médica, grande o pequeña, se dirige al futuro y el futuro lleva implícita la incertidumbre. La segunda es que la ciencia, médica o de otro tipo, trata de asuntos generales y cada paciente es un individuo particular y, por tanto, distinto en mayor o menor grado de lo general. Por eso, los juicios clínicos 11 166 Gorovitz S, MacIntyre A. Toward a theory of medical fallibility. J. Med. Philos, 1975; 1: 5171. Relación paciente-médico. Voces diversas son siempre inciertos y el conocimiento médico siempre conlleva un cierto grado de incertidumbre. Y esa incertidumbre inevitable interfiere de manera muy importante en la labor del médico, que consiste en esencia en tomar decisiones que afectan las vidas ajenas. Los pacientes también sufren la incertidumbre; para aliviar ese sufrimiento, confían en su médico y se la transfieren. El médico cargará ahora con las incertidumbres propias y las del enfermo. Para reducir esa carga, el médico confiará tanto en los colegas a los que pedirá consejo –los médicos interconsultantes– como en la tecnología. Ante una incertidumbre que no puede eliminarse por completo, la propiedad que tiene la tecnología de simplificar o reducir un problema complejo de un paciente en particular –su padecimiento– a un asunto más simple y general localizado en un órgano enfermo, es una de las razones más importantes del uso cada vez más frecuente e indiscriminado que los médicos hacen de los recursos tecnológicos. Como ejemplo ilustrativo tenemos a un médico que investiga la causa de un dolor lumbar y solicita una resonancia magnética nuclear de la columna vertebral; se engaña al suponer que aleja la evidencia diagnóstica desde el análisis clínico del enfermo –lleno de la incertidumbre implícita en la particularidad y subjetividad del paciente– a un estudio cuyo resultado –la imagen impresa en una placa o mostrada en un monitor– es considerado del todo objetivo e independiente de lo que el paciente pueda decir. El engaño incluye la idea de que ya no se necesita al paciente para diagnosticar su enfermedad. En resumen, muchas veces los médicos recurrimos a la tecnología para reducir la angustia que nos produce la incertidumbre inevitable de nuestra profesión. Esa angustia que tanto nos preocupa es conocida por los fabricantes de tecnología médica y la aprovechan muy bien para orillarnos al uso justificado e injustificado de sus artefactos. La industria de la tecnología médica también influye en los propios pacientes a través de grandes campañas publicitarias para que les exijan a sus médicos el uso de estas herramientas. De esta forma, los enfermos se han convertido en una fuerza cada vez más activa en favor del dominio de la tecnología en la práctica de la medicina. 167 Retos de la práctica médica ante la tecnificación El quinto determinante es la capacidad que tiene la tecnología para perpetuarse a sí misma. La presencia de complejos equipos en torno a los pacientes, como ocurre, en las unidades de cuidados intensivos, demanda la adición de equipos complementarios en una especie de ciclo incesante. Los resultados que proporciona un equipo o instrumento plantean preguntas nuevas cuya respuesta sólo puede obtenerse mediante el uso de más técnicas. En ocasiones, los fabricantes de los instrumentos crean expectativas exageradas acerca de su exactitud y precisión para fomentar su uso indiscriminado. En algunos casos, el médico llega a utilizar la tecnología no sólo por los beneficios potenciales que ofrece o por la ganancia económica que podría obtener, sino porque se siente muy atraído por las expectativas creadas en torno a su uso. El sexto determinante del uso inapropiado de la tecnología médica es el poder que confiere a los médicos y a las instituciones de salud. En este punto conviene explicar el significado de poder que se relaciona con el uso de la tecnología. El poder para actuar es básico en la existencia humana y se emplea para controlar o influenciar los fenómenos de la vida cotidiana. Puesto que vivimos en una sociedad, el poder reside en nosotros como individuos y también de acuerdo al lugar que se nos reconoce dentro de la comunidad. Las relaciones de poder dentro de la jerarquía social son dinámicas y es muy difícil pecar de exageración cuando nos referimos a la importancia que tiene dentro de la sociedad el uso del poder y lo que se experimenta cuando se ejerce. En cualquier sociedad, la habilidad para hacer cosas mejor que otros confiere poder. El acceso a instrumentos que realizan tareas con mayor eficacia puede alterar el estatus social y colocar al usuario en un mayor nivel dentro de la jerarquía. En el caso de la práctica de la medicina, la tecnología aumenta de manera considerable el poder de las acciones, las sensaciones y hasta de los pensamientos del médico, sin importar quién la utilice. Cada acción diagnóstica y terapéutica es una demostración de eficacia que otorga poder. En la medida que la tecnología da acceso a una mayor eficacia, confiere también más poder. Además, el médico obtiene ese poder con menos compromiso personal e invirtiendo menos tiempo y esfuerzo. Un buen ejemplo de lo anterior es 168 Relación paciente-médico. Voces diversas el creciente uso de la tomografía axial computada o la resonancia magnética nuclear en detrimento de la exploración clínica neurológica minuciosa. La tecnología le da al médico un mayor estatus y lo mismo ocurre con los hospitales, que compiten por la preferencia de los pacientes a través de la adquisición de aparatos más modernos y eficaces. El poder de la tecnología depende en última instancia de lo mucho que la aprecia la mayor parte de la sociedad. Ese poder se manifiesta, entre otras cosas, cuando nos hace creer que al utilizarla podemos prescindir de las cualidades personales y destrezas del médico.12 La tecnología en la práctica de la medicina. Los determinantes sociales Además de los determinantes individuales e intrínsecos que explican el uso y abuso de la tecnología en la práctica médica y que han sido descritos en los párrafos precedentes, también existen determinantes más generales que podríamos llamar sociales. Como su nombre lo indica, estos factores tienen que ver, por un lado, con el momento histórico en el que estamos viviendo y, por otro, con la escala de valores de nuestra sociedad de consumo. Seguimos en esta parte los razonamientos expuestos por el doctor Leonardo Viniegra Velázquez en su artículo El fetichismo de la tecnología.13 Nuestra época se caracteriza por la incertidumbre y el sentido de la vida está dominado por lo efímero, lo inmediato, lo tangible y lo que se obtiene en el corto plazo. Por ello, el imperativo de la ganancia se ha convertido en el móvil más poderoso e imperioso de la conducta humana. Este imperativo distorsiona la forma de vida de las mayorías e impone un modelo basado en la explotación intensiva del trabajo, con exigencias crecientes de productividad y eficiencia. Para obtener el máximo de ganancia posible, las grandes empresas compiten con ferocidad para acaparar la preferencia inducida de los consumidores e invierten cuantiosas sumas para convencerlos de que 12 13 Cassell EJ. “The Special Problem of Technology”. En Doctoring. The nature of Primary Care Medicine. Oxford University Press. New York, usa, 1997, pags. 62-80. Viniegra L. El fetichismo de la tecnología. Rev. Invest.Clin. 2000; 52: 569-580. 169 Retos de la práctica médica ante la tecnificación sus productos no sólo son los mejores, sino que son indispensables. De esta manera, la tecnificación y la tecnología son presentadas de manera engañosa como la única solución de los problemas que nos aquejan, en detrimento de las actividades propias de una sana convivencia en favor del intercambio afectivo y fraternal. Un buen ejemplo es lo que está ocurriendo con los niños, a quienes la disposición de todo tipo de artefactos electrónicos los aísla del entorno social y reduce su convivencia a la comunicación virtual a través de las llamadas redes sociales. El interés predominante de los grandes consorcios crea las condiciones para la imposición de una masificación cada vez más abrumadora y, de manera paradójica, el fomento de una ideología individualista basada en una especie de competencia contra los demás para lograr el éxito fundado en la posesión creciente de bienes de consumo. Nos dice Viniegra que: En todos los espacios y por todos los medios se conmina a consumir o a ser excluido. Con ello tenemos una triada formada por la masificación, el individualismo y el consumismo que se convierten en el clima predominante en el que se despliegan los quehaceres sociales.14 ¿A qué llama el doctor Viniegra el fetichismo de la tecnología? Empieza al señalar que el deseo de consumo está enraizado en la forma fetichizada que rodea a los bienes materiales. Antes, los bienes de consumo sólo pretendían un valor de uso, su utilidad era satisfacer una necesidad y se asumía que todo producto era resultado del trabajo y ahí radicaba su valor. En el momento en el que esos bienes adquirieron un valor de cambio, es decir, cuando se volvieron mercancías para comerciar, se enmascaró su origen en el trabajo humano y cobraron un valor por sí mismos, se volvieron autónomos. Ese valor intrínseco que le dimos a los bienes materiales los dotó de un carácter mágico y su posesión alimentó el culto al objeto. Dicho con otras palabras, a los objetos los hace fetiches y al venerarlos nació el fetichismo. No es una exageración. Basta pensar en el culto que le dispensamos a los automóviles lujosos y potentes. Poseerlos quita el sueño a más de uno. 14 Ibíd. 170 Relación paciente-médico. Voces diversas La tecnología condensa como pocas mercancías el carácter fetichista del objeto y su posesión. Según Viniegra, esto se debe a: …las posibilidades que ofrece para la creación de nuevos ámbitos, espacios o situaciones, o para efectuar con tal precisión operaciones, procedimientos y procesos de intrincada complejidad que para las manos desnudas y los sentidos escuetos de una persona serían inaccesibles o implicarían una gran inversión de tiempo… además, fomenta el deseo de consumo mediante el recambio permanente y la actualidad renovada, creando una moda. El doctor Viniegra va más allá al acuñar el término tecnofetichismo, y definirlo como “esa representación idealizada de la tecnología que le confiere un valor y un poder propios, sobreestimando así sus alcances y fincando en ella la solución de los problemas de la vida individual y social”. En su reflexión se pregunta por qué avanza tanto el tecnofetichismo. Él mismo ofrece una respuesta: “la razón debemos buscarla en el orden económico globalizante de nuestro tiempo, donde todas las expresiones del movimiento social tienden a adquirir el carácter de negocio, donde se garanticen copiosas ganancias”. El afán de lucro es uno de los motores más poderosos del mundo actual y determina el desarrollo tecnológico explosivo que caracteriza a nuestra época. En el caso de la medicina, la tecnología también debe cumplir con las exigencias del negocio globalizado y, al mismo tiempo, ocultarlas bajo el disfraz de la necesidad. Una de las razones por las que el negocio de la tecnología resulta tan próspero es la caducidad a muy corto plazo de sus productos. Para obligar a que el consumidor adquiera las nuevas versiones de sus aparatos, se diseñan y ponen en marcha campañas publicitarias que ensalzan las virtudes de los nuevos instrumentos y, por otro lado, desaparecen del mercado las refacciones de los aparatos viejos que, cuando se descomponen, ya no pueden repararse. A la par que se desarrolla el tecnofetichismo se implanta una tecnocracia. La autoridad pasa a manos del experto frente a la posición pasiva de los profa171 Retos de la práctica médica ante la tecnificación nos. Según el doctor Viniegra, el experto es un especialista cuyo conocimiento se restringe a un campo muy reducido de la experiencia, desvinculado del contexto histórico, social y cultural; es decir, carente de la complejidad de la existencia humana. Por eso, sus recomendaciones son de naturaleza técnica, unilaterales y simplificadoras. Sin esa visión de conjunto, las soluciones que propone no resuelven de fondo los problemas. Junto al dominio tecnológico en tantos ámbitos de la vida humana, hoy los médicos somos testigos de una degradación y debilitamiento sin precedentes de la aptitud propiamente clínica. En palabras del doctor Viniegra, “la acuciosidad y refinamiento de los médicos para allegarse información relevante y detallada del paciente está en vías de extinción”. Quienes trabajamos en los hospitales, tanto públicos como privados, lo podemos constatar a diario: “la elaboración de la historia clínica, que hasta hace poco constituía la verdadera base de sustentación de todo el proceso de atención, se va convirtiendo en una actividad burda, rutinaria, desdibujada”, remata Leonardo Viniegra. Cada vez se acepta con mayor facilidad la idea de que los poderosos instrumentos para el diagnóstico hacen innecesario el trabajo clínico depurado. Cuando la medicina clínica se practica de manera burda, lo que ocurre hoy con una frecuencia y extensión crecientes, se compromete la orientación y juicio con los que se atiende a los enfermos. Esto acarrea varias consecuencias negativas; entre ellas cabe destacar el incremento injustificado de los costos de la atención médica, la aparición de hallazgos irrelevantes que se presentan como verdaderas alteraciones que exigen atención (resultados falsamente positivos), la saturación del tiempo de uso de la tecnología con el consecuente diferimiento de los estudios que se practican a los pacientes, la agudización de los problemas de mantenimiento de los equipos, el incremento de las molestias innecesarias de los enfermos al exponerse a estudios sin una indicación apropiada y, por último, una mayor dependencia y subordinación a la tecnología que debilita todavía más la práctica de una medicina clínica minuciosa. Es un círculo vicioso. Debido a su reciente aparición y desarrollo, los beneficios reales de un número creciente de técnicas e instrumentos que hoy se utilizan en la deter172 Relación paciente-médico. Voces diversas minación del diagnóstico, seguimiento y pronóstico de varias enfermedades no están del todo comprobados. Las compañías fabricantes, en un afán por recuperar sus inversiones en el menor tiempo posible, hacen creer al médico que la adquisición de sus productos es la manera más sencilla de que cumplan con el imperativo ético de la actualización. También le aseguran que su uso incrementará de una manera indudable y segura la calidad de la atención que brinda a sus pacientes. Podemos decir que es muy difícil resistir la tentación de realizar procedimientos que se consideran parte del conocimiento científico más avanzado. Desde luego que, en algunos casos, ciertas técnicas e instrumentos han significado una verdadera revolución en la práctica de la medicina, pero suele tratarse de casos muy esporádicos y concretos. Una proporción significativa de las novedades que llegan al mercado no ofrece ventajas significativas en el área clínica aunque, desde luego, llegan a convertirse en negocios muy jugosos. Otro punto muy importante en este tema es reconocer que el desarrollo tan importante que tiene la tecnología médica en la actualidad se da en el campo de los aspectos curativos y, en comparación, poco se hace en el terreno de la medicina preventiva. La razón es, una vez más, económica. Un buen ejemplo es lo que está ocurriendo en el tratamiento de los tumores malignos. Mucho se investiga para crear nuevos medicamentos que hoy se dirigen a lo que se llaman blancos terapéuticos y, en proporción, poco es lo que se indaga por esclarecer aquellos factores medioambientales que pudieran explicar el notable incremento de varias formas de cáncer. La medicina curativa es mucho mayor negocio que la medicina preventiva. Conclusiones ¿Se trata de abjurar de la tecnología en la práctica de la medicina? A todas luces, sería una insensatez. La medicina moderna es inconcebible sin el desarrollo tecnológico. De lo que se trata es que con una medicina clínica depurada y de alto nivel, es decir, con un conocimiento integral del paciente en cuanto persona y como integrante de la comunidad, subordinemos la tecno173 Retos de la práctica médica ante la tecnificación logía al criterio juicioso y científicamente respaldado del médico. Sólo así podremos superar el tecnofetichismo prevaleciente y pondremos al servicio de nuestros enfermos y de nosotros mismos los verdaderos beneficios de la tecnología. En palabras del doctor Eric J. Cassell: A mí me parece que nuestra tarea consiste en que dejemos de maldecir, regular y quejarnos de la tecnología –sin la que la medicina moderna es impensable–, para empezar a trabajar hacia una solución basada en la comprensión, tal y como lo hemos hecho con otros problemas de la medicina. La atención primaria logrará sus metas médicas, sociales y económicas en la medida que resuelva el problema del uso exagerado de la tecnología. Para lograrlo, debemos aprender cómo enseñar a los médicos generales, que son en sí mismos instrumentos primarios del diagnóstico y tratamiento, a tolerar la incertidumbre, aceptar la ambigüedad, lidiar con lo complejo y a evitar la simple fascinación por la tecnología. Aceptar estas tareas y sus metas rectificadas y seguirlas hasta su conclusión puede ser una tares que lleve décadas, pero este proceso debe empezar ahora.15 A continuación, transcribo unos aforismos anónimos incluidos por el doctor Viniegra en su multicitado artículo: La verdadera función de la tecnología es hacerte creer que la controlas. Un buen usuario realiza los deseos de la tecnología. La mejor hechura de la tecnología es un fanático feliz. Para la nueva religión, la tecnología no es lo importante... lo es todo. El tecnofetichismo tiene más adictos por privación que por posesión. No hallarás una tecnología que te haga olvidar aquella que no puedes poseer. La tecnología es de punta porque achata la conciencia. La tecnología es ese rayo deslumbrante que ensombrece la imaginación. Apostar por la tecnología vuelve ajenas las propias necesidades. La tecnología llega para suplantar, no para solventar nuestras aflicciones. 15 Cassell, Op. cit. 174 Relación paciente-médico. Voces diversas El encandilamiento por la tecnología es condición del oscurantismo que padecemos. La tecnología te reserva un paraíso a condición de que habites un infierno. La realidad virtual no está detrás de la pantalla, sino... enfrente de ella. La identidad humana es cada vez más una continuación tecnológica [...] y la tecnología hizo al hombre a su imagen y conveniencia.16 16 Viniegra, Op. cit. 175 Retos de la práctica médica ante la tecnificación Bibliografía Cassell EJ. “The Special Problem of Technology”. En Doctoring. The nature of Primary Care Medicine. Oxford University Press. New York, usa, 1997, pags. 62-80. Diccionario de la Lengua Española. Real Academia Española. Madrid, España, 2001. Estañol B. “Prólogo”. En La invención del método anatomoclínico. Universidad Nacional Autónoma de México. México D.F., México, 1996. Foucault M., Signos y casos. El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica. Siglo xxi. México, d.f, México, 1966. Gorovitz S, MacIntyre A. Toward a theory of medical fallibility. J Med Philos, 1975; 1: 51-71. Jaspers K. “El médico en la era técnica”. En La práctica médica en la era tecnológica. Gedisa Editorial. Barcelona, España, 1988. Johannisson K. Signos. “Antes de la modernidad”. En El médico y el arte de la lectura del cuerpo. Editorial Melusina. Santa Cruz de Tenerife, España, 2006. Le Fanu J. “Introduction”. En The Rise and Fall of Modern Medicine. Carroll & Graf Publishers. New York, usa, 1999. Pérez R. La transformación de la medicina. Letras Libres 1999; 10: 62-65. Viniegra L. El fetichismo de la tecnología. Rev. Invest. Clin. 2000; 52: 569-580. 176 Capítulo 7 LA ATENCIÓN DE LA QUEJA MÉDICA POR LAS COMISIONES DE ARBITRAJE Rafael Urzúa Macías La judicialización del acto médico es un fenómeno creciente en el mundo. En Estados Unidos de Norteamérica, desde hace muchos años existe una verdadera industria del litigio médico que genera jugosas ganancias a bufetes de abogados y compañías aseguradoras, así como pérdidas importantes para los hospitales y profesionales de la salud. Por ejemplo, la empresa consultora Towers-Watson1 reporta que, en 2010, en ese país los costos de demandas por mala práctica médica se aproximaron a los 30,000 millones de dólares. Por lo que se refiere a nuestro país, de una a dos décadas a la fecha los abogados han encontrado en el Derecho Sanitario un espacio poco explotado con anterioridad para el ejercicio de su profesión; se han dedicado a asesorar a usuarios de los servicios de atención a la salud para entablar demandas penales o civiles contra prestadores de dichos servicios, o bien, para que éstos se defiendan. Desafortunadamente no contamos con un estudio sistemático que nos permita conocer la cantidad de dinero desembolsada en México por los prestadores de servicios médicos a consecuencia de demandas perdidas o arreglos extrajudiciales, así como los costos de los seguros de responsabilidad médica. Una de las consecuencias indeseables de esta judicialización es la denominada medicina defensiva, esto es, “la aplicación de tratamientos, pruebas diagnósticas y procedimientos con el propósito explícito de defender al médi 1 Towers Watson: U.S. Tort Cost Trends. 2010 Update. Consultado en Internet en: http:// www.towerswatson.com/assets/pdf/3424/Towers-Watson-Tort-Report-1.pdf La atención de la queja médica por las comisiones de arbitraje co de la crítica, contar con evidencias documentales ante una demanda y evitar controversias, por encima del diagnóstico o el tratamiento del paciente”,2 lo que no sólo incrementa el costo de la atención médica sino que expone a los pacientes a riesgos adicionales. Como ejemplo, podemos citar una encuesta nacional aplicada a 1,214 cirujanos ortopedistas de Estados Unidos,3 de los cuales 1,168 (96%) admitieron haber realizado prácticas defensivas al ordenar estudios de imagenología, pruebas de laboratorio, interconsultas médicas e ingresos hospitalarios para evitar demandas de los pacientes. En promedio, 24% de las pruebas fueron ordenadas por razones defensivas. Si estos resultados fuesen extrapolables a los cerca de 20 mil cirujanos ortopedistas registrados en ese país, los costos de la medicina defensiva sólo en esta especialidad ascenderían a 2,000 millones de dólares.4 Con la creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (conamed), México se convirtió en el primer país en instaurar un servicio público y gratuito de arbitraje5 (conocido como Modelo Mexicano de Arbitraje Médico). Éste fue ideado para canalizar las quejas de los usuarios de los servicios de salud y desahogar así, aunque sin sustituirlo, el trabajo de los tribunales civiles y penales en la atención de estos asuntos. La conamed En 1996, mediante un Decreto Presidencial6 publicado en el Diario Oficial de la Federación, fue creada la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (conamed), Sánchez-González, J.R., Tena-Tamayo, C., Campos-Castolo, EM, Hernández-Gamboa, L.E., Rivera-Cisneros, A.E. Medicina defensiva en México: una encuesta exploratoria para su caracterización. Cir Ciruj 2005; 3:199-206. 3 Sethi, M.E, Obremskey, W.T, Hazel, N., Mir, H.R., Jahangir, A.A. Incidence and costs of defensive medicine among orthopedic surgeons in the United Sates: a national survey study. Am J Orthop 2012; 41(2):69-73. 4 Ibíd. 5 Tena-Tamayo, C., Sotelo, J. Malpractice in Mexico: arbitration not litigation.bmj 2005; 331(7514):448-451. 6 Decreto por el que se crea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Diario Oficial de la Federación. 3 de junio de 1996. Disponible en: http://www.conamed.gob.mx/transparencia/pdf/decreto comision.pdf 2 180 Relación paciente-médico. Voces diversas organismo desconcentrado de la Secretaría de Salud con plena autonomía técnica para emitir sus opiniones, acuerdos y laudos. En el marco del Plan Nacional de Desarrollo 1995-2000 y como parte de la estrategia para mejorar la calidad de los servicios médicos en el país, en los considerandos del citado Decreto se plantea la necesidad de que la población “cuente con mecanismos que, sin perjuicio de las instancias jurisdiccionales en la solución de conflictos, contribuyan a tutelar el derecho a la protección de la salud consagrado en la Constitución” y, para el logro de este objetivo, “es pertinente contar con un órgano al cual puedan acudir los usuarios y prestadores de servicios médicos para dilucidar, en forma amigable y de buena fe, posibles conflictos derivados de la prestación de dichos servicios” aligerando la carga de trabajo de los órganos jurisdiccionales y garantizando “la imparcialidad en el análisis, dictamen y resolución en las controversias que conozcan”. Entre las atribuciones de la conamed destacan las siguientes:7 • Brindar asesoría e información a los usuarios y prestadores de servicios médicos sobre sus derechos y obligaciones. • Recibir, investigar y atender las quejas que presenten los usuarios sobre posibles irregularidades en la prestación o la negativa de prestación de servicios médicos. • Intervenir en amigable composición para conciliar conflictos derivados de la prestación de servicios médicos. • Fungir como árbitro y pronunciar los laudos que correspondan cuando las partes se sometan al arbitraje. • Elaborar los dictámenes o peritajes médicos que le sean solicitados por las autoridades encargadas de la procuración e impartición de justicia. • Asesorar a los gobiernos de las entidades federativas para la constitución de instituciones análogas a la Comisión Nacional. • Orientar a los usuarios sobre las instancias competentes para resolver los conflictos derivados de servicios médicos prestados por personas carentes de título o cédula profesional. Ibíd. 7 181 La atención de la queja médica por las comisiones de arbitraje La conamed se rige por un Consejo, integrado por diez miembros y presidido por el Comisionado Nacional, todos ellos designados por el Presidente de la República. Cuenta, además, con un Subcomisionado Médico y uno Jurídico y, desde el punto de vista organizacional, la Comisión está conformada por cinco Direcciones Generales. Los servicios que ofrece la conamed son gratuitos, confidenciales, imparciales y llevados a cabo por médicos y abogados especialistas. Se pueden resumir en cinco grandes rubros: 8 • La orientación sobre las diferentes vías mediante las cuales una inconformidad con la atención médica recibida puede ser solucionada, así como los requisitos para presentar una queja en tiempo y forma. • La asesoría especializada, que consiste en brindar información a los usuarios y prestadores de servicios de atención a la salud sobre sus derechos y obligaciones. También implica el otorgamiento de información acerca de las ventajas del modelo arbitral médico y de cuando se deba acudir a otras instancias de carácter administrativo o penal, cuando el caso lo amerite. • La gestión inmediata, cuando la petición del quejoso se refiere a retraso o negativa de los servicios de atención médica. • La conciliación. Una vez formalizada la queja, se invita al prestador del servicio para que trate de aclarar la situación. Si acepta que hubo deficiencia en la atención brindada al paciente por falta de cuidado o impericia, puede proponer un arreglo económico o la prestación del servicio. Puede también suceder que, al aceptar el quejoso la explicación del prestador de servicio, identifique que no tuvo culpa alguna, resolviéndose de este modo el asunto. • El arbitraje. Cuando las partes en conflicto (usuario y prestador de servicio) no se ponen de acuerdo, pueden someterse de manera volun 8 182 Fajardo Dolci, G.E., Meljem Moctezuma, J, Hernández Torres, F., Santacruz Varela, J., Aguilar Romero, M.T., Martínez Molina, R., et al. “Modelo de atención de inconformidades por la atención médica”. En: El arbitraje médico en México a través de sus comisiones. Quince años de experiencia. Fajardo Dolci, G., Hernández Torres, F. (Eds), conamed, 2ª edición, México, 2011, págs. 62-71. Relación paciente-médico. Voces diversas taria al procedimiento arbitral para que la conamed decida quién tiene razón. En el arbitraje participan médicos y abogados expertos que, de manera confidencial e imparcial, realizan el estudio a profundidad de la queja planteada y, con base en las evidencias documentales disponibles, resuelven el conflicto mediante la emisión de un laudo que tiene efectos vinculatorios. Además, a petición de autoridades judiciales elabora dictámenes y peritajes médicos. Por último, y no menos importante, es su labor difundir los derechos de los usuarios de los servicios de atención a la salud, así como los derechos y obligaciones de los profesionistas que los llevan a cabo (médicos, dentistas, enfermeras, u otros). Imparte cursos a nivel nacional acerca de los conflictos derivados del acto médico y los métodos alternativos para su resolución, así como seminarios, simposios y congresos sobre temas diversos. Las Comisiones Estatales y el cmam En 1997 comenzaron a crearse las Comisiones Estatales de Arbitraje Médico en las entidades federativas; la primera fue la de Tabasco y la más reciente, en 2011, la de Hidalgo, con lo cual suman 26 hasta este momento. En el caso particular de Aguascalientes, su Comisión Estatal (coesamed) fue la octava en aparecer en México, mediante su Ley de Creación publicada en el Periódico Oficial del Estado el 1 de agosto de 1999. La coesamed es un organismo público descentralizado del Gobierno de nuestro estado, con plena autonomía técnica para emitir sus opiniones, acuerdos y laudos.9 Tiene como valores rectores la confidencialidad, la imparcialidad, la objetividad y se acoge a la buena fe de las partes. Su estructu- 9 Ley que crea la Comisión Estatal de Arbitraje Médico para el Estado de Aguascalientes. Publicada en el Periódico Oficial del Gobierno del Estado de Aguascalientes el 1º de agosto de 1999. Disponible en: http://www.aguascalientes.gob.mx/coesamed/Ley/Leycreacoesamed.pdf 183 La atención de la queja médica por las comisiones de arbitraje ra actual, establecida en la modificación10 hecha a su Ley de Creación el 9 de febrero de 2009, reproduce en pequeño la de la conamed: está regida por un Consejo, hay un Comisionado y dos Subcomisionados (médico y jurídico), un departamento de Orientación y Quejas y una jefatura de Comunicación y Relaciones Públicas, además del indispensable departamento administrativo. Al igual que la conamed, ofrece servicios gratuitos de orientación y gestión inmediata, asesoría especializada y atiende las quejas médicas mediante la conciliación y el arbitraje. En este último procedimiento es apoyada por la Comisión Nacional. El 12 de abril 2002, la conamed y las 19 Comisiones Estatales existentes suscribieron un Convenio de Coordinación de Acciones que dio nacimiento al Consejo Mexicano de Arbitraje Médico (cmam), organismo rector del arbitraje médico en nuestro país; está integrado por los titulares de aquéllas y presidido por el Comisionado Nacional. Entre sus funciones destacan las siguientes:11 • Coordinar acciones para fortalecer el modelo de arbitraje médico en México; • Unificar criterios para que el proceso de atención de inconformidades médicas se lleve a cabo con una metodología estandarizada; • Uniformar criterios para la emisión de dictámenes médicos solicitados por autoridades jurisdiccionales; • Promover acciones que favorezcan la mejoría de la práctica médica, así como el respeto a los derechos de los pacientes y de los profesionales de la salud, y • Revisar las disposiciones jurídicas en materia de arbitraje médico y, en su caso, promover las reformas o adiciones legales que fortalezcan el modelo de arbitraje médico. 10 11 184 Modificación a la Ley que crea la Comisión Estatal de Arbitraje Médico para el Estado de Aguascalientes. Publicada en el Periódico Oficial del Gobierno del Estado de Aguascalientes el 9 de febrero de 2009. Disponible en: http://www.aguascalientes.gob.mx/coesamed/ Ley/ModifLeycreacoesamed.pdf Narro Lobo, J.R. “El Consejo Mexicano de Arbitraje Médico”. En: El arbitraje médico en Mexico a través de sus comisiones. Quince años de experiencia. Fajardo Dolci G, Hernández Torres F (Eds), conamed, 2ª edición, México, 2011, pp. 118-132. Relación paciente-médico. Voces diversas Sin duda el mayor logro del cmam es la integración de un modelo homogéneo para la atención de las quejas de los usuarios de los servicios de atención a la salud, cuyo elemento más importante es el Sistema Nacional de Registro de la Queja Médica (sinareq), vigente en el país desde 2008. El sinareq permite:12 • Integrar los registros de las quejas médicas recibidas por la Comisión Nacional y las estatales; • Generar líneas de acción con alcance nacional para mejorar la calidad de los servicios médicos; • Identificar las causas de las inconformidades médicas en todos los niveles de atención, y • Facilitar la difusión de las estadísticas en la materia. Atención de las inconformidades médicas En 2011, con motivo del décimo quinto aniversario de su creación, la conamed publicó las estadísticas de los asuntos relacionados con las quejas que le fueron planteadas por los usuarios de los servicios de atención a la salud. De 1996 a 2010 la conamed atendió 221,239 asuntos, los cuales fueron desahogados a través de los siguientes servicios:13 • Orientaciones: 136,181 (61.6%); • Asesorías especializadas: 46,584 (21.0%); • Gestiones inmediatas: 8,876 (4.0%); • Quejas documentadas para ser atendidas mediante conciliación o arbitraje: 23,677 (10.7%), y 12 13 Fajardo Dolci, G.E. et al. Op. cit. Hernández Torres, F., Aguilar Romero, M.T., Alcántara Balderas, M.A., Llanas Escobedo, J.R. “Reseña estadística de la atención de inconformidades en la conamed”. En: El arbitraje médico en México a través de sus comisiones. Quince años de experiencia. Fajardo Dolci, G., Hernández Torres, F. (Eds), conamed, 2ª edición, México, 2011, pp. 75-105. 185 La atención de la queja médica por las comisiones de arbitraje • Solicitudes de dictámenes médicos por autoridades judiciales: 5,921 (2.7%). Cabe destacar que 86.6% de los asuntos fueron atendidos en menos de 48 horas mediante los servicios de orientación, asesoría y gestión inmediata. De las 23,677 quejas formalizadas, 22,677 se concluyeron mediante el proceso conciliatorio o arbitral. Como consecuencia de la búsqueda de la conciliación entre las partes, se logró en 11,381 quejas (50.2%) la firma de un convenio conciliatorio y en 2.7% la firma del compromiso arbitral, con la emisión de 622 laudos. En 6,637 (29.3%) casos, las quejas se dieron por concluidas como no conciliadas y 3,262 (14.4%) fueron cerradas por falta de interés procesal de los promoventes. En un estudio retrospectivo14 del periodo 1996-2007, la conamed brindó atención a 182,407 asuntos, de los cuales 18,443 (10.1%) se formalizaron como quejas. En 8,820 de éstas se logró una solución satisfactoria por conciliación entre las partes, en tanto que en 5,695 no se logró este propósito. Por falta de interés procesal el asunto se dio por concluido en 1,991 casos, 540 quejas se declararon irresolubles y 433 se sometieron al procedimiento de arbitraje, con la emisión del laudo correspondiente en todas ellas. Las 964 restantes fueron clasificadas por los autores del estudio como “Otras”. Podemos señalar que 70% de las quejas correspondieron a unidades médicas o servicios privados del Distrito Federal y del Estado de México y 30% restante provino de otros estados de la República.15 La institución que generó la mayor cantidad de quejas ante la conamed fue el Instituto Mexicano del Seguro Social (imss), con 50.4%, seguido por servicios médicos privados (25.8%) y el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (issste), con 15.4%).16 Las especialidades o servicios médicos más demandados fueron Traumatología y Ortopedia (11.4%), Urgencias médicas (9.7%), Cirugía General (9.0%), Ginecología (8.6%), Medicina Familiar (6.4%), Oftalmología (5.6%) y Aguirre-Gas, H., Campos-Castolo, E.M., Carrillo-Jaimes, A., Zavala-Suárez, E, Fajardo-Dolci, G. Análisis crítico de quejas conamed, 1996-2007. Rev conamed 2008; 13:5-16. 15 Ibíd. 16 Ibíd. 14 186 Relación paciente-médico. Voces diversas Obstetricia (5.1%), seguidas con menor frecuencia por Urología, Urgencias quirúrgicas, Medicina Interna, Pediatría y otras, como Cirugía Plástica y Odontología.17 El análisis documental de 7,527 quejas turnadas al área de Conciliación mostró que en 1,752 (23.3%) había evidencia de mala práctica, en tanto que se determinó que la hubo en 241 de 495 quejas (48.7%) en el área de Arbitraje.18 Otro estudio revela que entre 2002 y 2008, de 5,187 quejas resueltas en la conamed mediante convenios de conciliación, en 1,788 (34.5%) el acuerdo incluyó un compromiso económico, con tres modalidades de pago: reembolso (73.9%), indemnización (24.2%) y condonación de la deuda del paciente (1.9%). De las 1,649 quejas conciliadas mediante otro tipo de compromiso, 47.7% se resolvió mediante atención médica especializada, 37.7% a través de explicación médica, 7.2% mediante valoración y revaloración médica y, 7.4% con otras modalidades.19 Del análisis de 1,148 quejas conciliadas mediante compromiso económico, en 1,313 (76.8%) hubo evidencias de mala práctica. Por otra parte, en 600 quejas con evidencias de mala práctica y conciliadas con reembolso, 406 no tuvieron daño físico (67.0%), 153 tuvieron daño físico temporal (25.5%), 28 daño físico permanente (4.6%) y 13 fallecimientos (2.2%).20 De 234 quejas con evidencias de mala práctica y conciliadas mediante indemnización, hubo 133 defunciones (56.8%), así como daño físico permanente en 81 (34.6%) y temporal en 17 (7.3%).21 Por lo que se refiere a una de las especialidades quirúrgicas más demandadas, la cirugía ortopédica, el análisis de 51 casos arbitrales atendidos por la conamed de 2002 a 2008 mostró que el principal motivo de inconformidad fue por irregularidades en el diagnóstico (23 casos, 45.1%), seguido por Ibíd. Ibíd. 19 Fajardo-Dolci, G., Santacruz-Varela, J., Hernández-Torres, F., Aguilar Romero, M.T., Bautista Estrada, J.V. Costos directos del reembolso o indemnización por prestadores de servicios en quejas médicas. Rev conamed 2009; 14:35-43. 20 Fajardo-Dolci, G., Santacruz-Varela, J., Hernández-Torres, F., Aguilar Romero, M.T., Bautista Estrada, J.V. Costos directos del reembolso o indemnización por prestadores de servicios en quejas médicas. Rev conamed 2009; 14:35-43. 21 Ibíd. 17 18 187 La atención de la queja médica por las comisiones de arbitraje anomalías en el tratamiento (17 casos, 33.3%) y diferimiento en la atención (10 casos, 19.6%). Las pretensiones de los promoventes fueron indemnización, reembolso de gastos o ambos. En 31 de los casos se encontró evidencia de mala práctica (60.8%), con daño patrimonial en 17 y daño físico en 12 de ellos.22 En 2011 la conamed recibió un total de 14,572 asuntos, de los cuales 6,225 fueron atendidos mediante orientación y 5,299 requirieron asesoría especializada. Se realizaron 916 gestiones inmediatas y 343 dictámenes periciales. Fueron formalizadas 1,789 quejas.23 El universo de trabajo para 2011 fue de 15,655 asuntos, conformados por los 14,572 recibidos más 1,083 en proceso del año anterior. Durante 2011 la conamed resolvió 1,794 quejas: 1,670 en la etapa conciliatoria y 124 en la arbitral, encontrándose evidencias de mala práctica médica en 378.24 En Aguascalientes, entre 2000 y 2010 la coesamed recibió para su atención 3,748 asuntos de los cuales, a la fecha de corte, 3,698 fueron concluidos.25 Por el tipo de servicio otorgado, 40.4% correspondió a orientación, 21.8% a asesoría especializada, 16.4% a gestiones inmediatas y 21.1% a quejas sometidas a procedimientos de conciliación o arbitraje. De las 780 quejas en el período, sólo se pudo identificar el tipo de institución o servicio médico en las 286 que fueron presentadas de manera formal a partir de 2005, y corresponder 160 a instituciones públicas de atención médica (132 del imss, 10 del issste y 18 de servicios estatales de salud) y 126 a servicios privados, de las cuales 100 correspondieron a consultorios y 17 a hospitales. Las modalidades de conclusión de estas quejas fueron las siguientes: acuerdo de conciliación, en 160 de los casos (55.9%); no conciliación luego de audiencia, en 103 (36.0%); laudo arbitral, 5 (1.7%); Dubón Peniche, M.C., Mejía Delgado, A.N. La queja médica en Ortopedia y Traumatología. Rev Fac Med unam 2010; 53(6):3-10. 23 conamed. Informe anual de actividades 2011. Comisión Nacional de Arbitraje Médico, 1ª edición, Médico, 2011, pp 23-28. 24 Ibíd. 25 Urzúa Macías, R. “Comisión Estatal de Arbitraje Médico para el Estado de Aguascalientes”. En: El arbitraje médico en Mexico a través de sus comisiones. Quince años de experiencia. Fajardo Dolci G, Hernández Torres F (Eds), conamed, 2ª edición, México, 2011, pp. 133-141. 22 188 Relación paciente-médico. Voces diversas sobreseimiento, en 10 (3.5%) y falta de interés procesal, en 8 (2.8%).26 En 2011, la coesamed dio entrada a 423 asuntos, 92% de los cuales fueron atendidos por la vía de orientación, asesoría y gestión inmediata. Sólo en 32 casos (8%) se formalizaron las quejas: 23 en contra del imss, 8 contra servicios particulares de atención médica y una contra el Centenario Hospital Miguel Hidalgo.27 Las especialidades o servicios más demandados fueron, en orden descendente de frecuencia: Cardiología, Cirugía General, Medicina de Urgencias, Traumatología y Ortopedia, y Odontología.28 En 2012 se recibieron 470 asuntos, 11% más que en el año anterior, distribuidos en cuanto a su atención por la coesamed de la manera siguiente: 333 orientaciones, 9 asesorías, 86 gestiones inmediatas y 42 quejas, 10 más que en 2011.29 De las 42 quejas, 28 fueron contra el imss, 6 contra el issste y 8 contra servicios particulares. Al 30 de noviembre de 2012, 26 quejas se encontraban en proceso de resolución. De las 16 restantes, 8 fueron cerradas mediante transacción (7 con reembolso de los gastos y 1 con indemnización.30 Consideraciones finales Este breve recuento de la actuación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (conamed) y de la Estatal de Aguascalientes (coesamed) nos muestra la contribución de los métodos alternativos de solución de conflictos como son la gestión, la conciliación y el arbitraje para resolver las inconformidades de los usuarios de los servicios de atención a la salud en nuestro país. La gratuidad, la imparcialidad y la confidencialidad, así como lo expeIbíd. coesamed. Primer informe de actividades. Periodo 2010-2016. Comisión Estatal de Arbitraje Médico del Estado de Aguascalientes. Disponible en http://www.aguascalientes.gob. mx/coesamed/pdf/Informe2011.pdf 28 Íbid. 29 coesamed. Segundo informe de actividades. Periodo 2010-2016. Comisión Estatal de Arbitraje Médico del Estado de Aguascalientes. Disponible en http://www.aguascalientes.gob. mx/coesamed/pdf/Informe2012.pdf 30 Íbid. 26 27 189 La atención de la queja médica por las comisiones de arbitraje dito de los procedimientos que realizan estos organismos, contrastan de manera ventajosa con los procesos judiciales, sean de tipo penal o civil, los cuales son públicos, lentos y costosos, e involucran a otros actores como son los abogados y los medios de comunicación, que muchas veces hacen juicios anticipados y desfavorables sobre la actuación de un médico o de un establecimiento hospitalario, lo que puede afectar de modo irreparable su buena fama y su futura práctica. Esto de ninguna manera quiere decir que deban solaparse conductas tipificadas como delitos en nuestros ordenamientos legales, a saber, la usurpación de profesiones y los daños causados por negligencia, la impericia y el dolo, los cuales deben ser denunciados ante las instancias jurisdiccionales correspondientes y sancionados conforme a derecho. No es extraño que un buen número de quejas sean contra el imss y el issste, dado que se trata de sistemas totalmente rebasados en su capacidad para atender a los derechohabientes, tanto por la falta de espacios y recursos humanos como por el desabasto de medicamentos y otros materiales. Por último, no está de más insistir en que las Comisiones de Arbitraje pueden contribuir a la mejoría real de los sistemas y servicios de atención a la salud de nuestro país mediante la educación de: • Los pacientes y sus familiares, quienes deben estar informados acerca de sus derechos como tales y de la importancia de denunciar cualquier anomalía o deficiencia, o negativa en la prestación de un servicio de atención a su salud. • Los profesionistas en formación (médicos, dentistas, enfermeras, nutriólogos, terapistas, químicos, entre otros), quienes deben conocer las normas que rigen el ejercicio en la materia de servicios de atención a la salud y la obligación de conducirse de manera ética y compasiva frente a sus pacientes. • Los profesionales de la salud en activo, quienes deben actualizarse de manera permanente y ejercer su actividad con ética y decoro, no sólo ante sus pacientes y los familiares de éstos, sino también con respecto a sus colegas. 190 Relación paciente-médico. Voces diversas • Los propietarios y directivos de los establecimientos como hospitales, clínicas, sanatorios, dispensarios, u otros, para que los servicios que brindan a la población sean de la mejor calidad posible y que velen en todo momento por la seguridad de sus pacientes. 191 La atención de la queja médica por las comisiones de arbitraje Bibliografía Aguirre-Gas, H., Campos-Castolo, E.M., Carrillo-Jaimes, A., Zavala-Suárez, E, Fajardo-Dolci, G. Análisis crítico de quejas conamed, 1996-2007. Rev conamed 2008; 13:5-16. coesamed. Primer informe de actividades. Periodo 2010-2016. Comisión Estatal de Arbitraje Médico del Estado de Aguascalientes. Disponible en http://www. aguascalientes.gob.mx/coesamed/pdf/Informe2011.pdf conamed. Informe anual de actividades 2011. Comisión Nacional de Arbitraje Médi- co, 1ª edición, Médico, 2011. Datos no publicados. Archivos de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico del Estado de Aguascalientes. Decreto por el que se crea la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Diario Oficial de la Federación. 3 de junio de 1996. Disponible en: http://www.conamed.gob. mx/transparencia/pdf/decretocomision.pdf Dubón Peniche, M.C., Mejía Delgado, A.N. La queja médica en Ortopedia y Traumatología. Rev Fac Med unam 2010; 53(6):3-10. Fajardo Dolci, G.E., Meljem Moctezuma, J, Hernández Torres, F., Santacruz Varela, J., Aguilar Romero, M.T., Martínez Molina, R., et al. “Modelo de atención de inconformidades por la atención médica”. En: El arbitraje médico en México a través de sus comisiones. Quince años de experiencia. Fajardo Dolci, G., Hernández Torres, F. (Eds), conamed, 2ª edición, México, 2011, págs. 62-71. Fajardo-Dolci, G., Santacruz-Varela, J., Hernández-Torres, F., Aguilar Romero, M.T., Bautista Estrada, J.V. Costos directos del reembolso o indemnización por prestadores de servicios en quejas médicas. Rev conamed 2009; 14:35-43. Hernández Torres, F., Aguilar Romero, M.T., Alcántara Balderas, M.A., Llanas Escobedo, J.R. “Reseña estadística de la atención de inconformidades en la cona- med”. En: El arbitraje médico en México a través de sus comisiones. Quince años de experiencia. Fajardo Dolci, G., Hernández Torres, F. (Eds), conamed, 2ª edición, México, 2011. Ley que crea la Comisión Estatal de Arbitraje Médico para el Estado de Aguascalientes. Publicada en el Periódico Oficial del Gobierno del Estado de Aguascalientes el 1º de agosto de 1999. Disponible en: http://www.aguascalientes.gob.mx/coesamed/Ley/Leycreacoesamed.pdf 192 Relación paciente-médico. Voces diversas Modificación a la Ley que crea la Comisión Estatal de Arbitraje Médico para el Estado de Aguascalientes. Publicada en el Periódico Oficial del Gobierno del Estado de Aguascalientes el 9 de febrero de 2009. Disponible en: http://www.aguascalientes.gob.mx/coesamed/Ley/ModifLeycreacoesamed.pdf Narro Lobo, J.R. “El Consejo Mexicano de Arbitraje Médico”. En: El arbitraje médico en Mexico a través de sus comisiones. Quince años de experiencia. Fajardo Dolci G, Hernández Torres F (Eds), conamed, 2ª edición, México, 2011. Sánchez-González, J.R., Tena-Tamayo, C, Campos-Castolo, EM, Hernández-Gamboa, L.E., Rivera-Cisneros, A.E. Medicina defensiva en México: una encuesta exploratoria para su caracterización. Cir Ciruj 2005; 3:199-206. Sethi, M.E, Obremskey, W.T, Hazel, N., Mir, H.R., Jahangir, A.A. Incidence and costs of defensive medicine among orthopedic surgeons in the United Sates: a national survey study. Am J Orthop 2012; 41(2):69-73. Tena-Tamayo, C., Sotelo, J. Malpractice in Mexico: arbitration not litigation.bmj 2005; 331(7514):448-451. Towers Watson: U.S. Tort Cost Trends. 2010 Update. Consultado en Internet en: http://www.towerswatson.com/assets/pdf/3424/Towers-Watson-Tort-Report-1. pdf Urzúa Macías, R. “Comisión Estatal de Arbitraje Médico para el Estado de Aguascalientes”. En: El arbitraje médico en Mexico a través de sus comisiones. Quince años de experiencia. Fajardo Dolci G, Hernández Torres F (Eds), conamed, 2ª edición, México, 2011. 193 Capítulo 8 LA ENSEÑANZA DE LA PREVENCIÓN DEL CONFLICTO DERIVADO DEL ACTO MÉDICO EN LAS ESCUELAS Y FACULTADES DE MEDICINA DE MÉXICO Hugo Moreno Castanedo Escucha a la razón, oye a tu hermano y que cuando prolongues la existencia, vayan técnica y ciencia de la mano, y respires la paz de tu conciencia. A la doctora Blanca Estela Figueroa González, por su invaluable apoyo en la redacción del texto. Resumen La relación médico paciente ha sido considerada el acto central de la ac- tividad clínica y el escenario principal de la medicina.1 Más allá de los conocimientos científicos y desarrollos tecnológicos básicos para la práctica médica, e imprescindibles en la formación del médico, el diálogo se ha constituido desde la antigüedad en la base de la entrevista clínica, la guía para la exploración del paciente y en el medio terapéutico fundamental.2 Dos factores pudiéramos identificar en el deterioro de esta relación: la vocación y la comunicación.3 De esta crisis nace el conflicto derivado del acto médico, del cual las Facultades y Escuelas de Medicina somos corresponsables. Los instrumentos educativos de una buena práctica médica a los estudiantes de medicina deben otorgarse durante los primeros años de la licenciatura.4 1 2 3 4 Laín Entralgo, P. La relación médico-enfermo, historia y teoría. Alianza Editorial. Madrid, 1983. pág. 19. Bohórquez, F. El diálogo como mediador de la relación médico-paciente. Revista electrónica de la Red de Investigación Educativa. Vol. 1, no. 1. Julio 2004. Ruelas, E. Influencia de las ises en la Relación Médico-Paciente. Revista conamed, Vol. 7, núm. 2, abril-junio, 2002. Baños, J.E. ¿Cuál debe ser el grosor del escudo? La enseñanza de las sutilezas de la relación médico-paciente mediante obras literarias y películas comerciales. Rev. Med. Cine. 3. La enseñanza de la prevención del conflicto derivado del acto médico En el presente trabajo se analizan los distintos aspectos de las relaciones interpersonales con las particularidades específicas que tienen lugar entre el médico, el paciente y la familia, además de los cambios que ha experimentado esta relación a través del tiempo. Asimismo, se detallan las diferentes etapas históricas y la importancia de cada una de ellas, resaltando las deficiencias más frecuentes; también se comenta el impacto del desarrollo tecnológico de los años actuales, tanto en sus aspectos positivos como negativos.5 Se explora de manera importante el papel de las Facultades y Escuelas de Medicina, desde la perspectiva de la educación médica, en la búsqueda que contribuya a su humanización, mediante encuestas realizadas a 47 Facultades y Escuelas de Medicina, públicas y privadas, asociadas a la amfem, con el fin de establecer la enseñanza del conflicto derivado del acto médico. De manera paradójica, los resultados demostraron que 95% de las Escuelas encuestadas contaban con diversas materias y semestres con los temas de la relación médico-paciente, dilemas bioéticos u otros relacionados con el conflicto derivado del acto médico por lo que ya se realizó en la amfem una propuesta de inclusión en los programas de estudio de las Facultades que no cuentan con ello. Marco teórico Desde la antigüedad, cuando el hombre primitivo experimentó por primera vez el sufrimiento de una enfermedad, recurrió a su semejante en busca de ayuda, quien la ofreció, en ese entonces, según sus posibilidades. Con el tiempo surgió aquel que, por vocación, características personales o designación del colectivo, se especializó en materia de salud y comenzó a aumentar su arsenal terapéutico, recordando que lo que en verdad identifica al hombre y al mismo tiempo lo diferencia del resto de los seres biológicos es precisamente su condición de ser social, es decir, la capacidad de relacionarse con 5 198 2007. págs. 159-165. Rodríguez Silva, H. La relación médico-paciente. Rev. Cubana Salud Pública Vol. 32, núm. 4, Ciudad de La Habana, oct.-dic., 2006. Relación paciente-médico. Voces diversas otros hombres visto desde el propio proceso de creación incluidos los bienes materiales y espirituales. Este tipo de relación enfrenta al hombre a otras diversas que le crean la necesidad de adoptar las conductas que se consideran las más apropiadas o más dignas de ser cumplidas, según el consenso general del colectivo social al que pertenece.6 Las relaciones interpersonales pueden ser de distintos tipos, algunas de carácter superficial y otras de mayor complejidad, como la que tiene lugar entre el médico y su paciente, en la cual el médico, en su condición de profesional debe estar dispuesto a brindar ayuda en forma humanitaria y sensible, un pilar sobre el que descansa el nivel de satisfacción de la atención médica. Esta relación ha existido desde los albores de la historia y ha variado de acuerdo con los cambios que ha experimentado a través de los tiempos la conciencia entre los hombres, desde la mentalidad mágica dominante en las sociedades primitivas hasta la mentalidad técnica que prevalece en los tiempos actuales.7 Sin embargo, por primera vez, el equipo de atención a la salud humana enfrenta el desafío de abordar campos de estudio que durante mucho tiempo parecieron ajenos o aun inútiles, como la historia, la ética y la axiología, así como el derecho y las ciencias sociales.8 Luego entonces, la relación médico-paciente sigue siendo, por encima de los continuos progresos en los conocimientos científicos y desarrollos tecnológicos, el sustento de la práctica médica y en consecuencia el escenario fundamental de la formación del médico; sin embargo los cambios históricos han determinado qué fuerzas sociales, económicas, políticas, tecnológicas o culturales han distorsionado este fundamento esencial, involucrando a los profesionales de la salud en procesos que desvirtúan su misión central.9 A lo largo de la historia se ha pensado siempre que el enfermo está incapacitado desde el punto de vista biológico porque la enfermedad lo pone en 6 7 8 9 Pérez Cicili, A., Vidaillet, E.C., Carnot, J., Duane, O. La relación médico-paciente en el Sistema Nacional de Salud. Rodríguez Silva, H. Op. cit. Ocampo-Martínez, J. La bioética y la relación médico-paciente. Rev. Cirugía y Cirujanos. Volumen 70, No. 1, enero-febrero 2002. Bohórquez, F. Op. cit. 199 La enseñanza de la prevención del conflicto derivado del acto médico una situación de sufrimiento e invalidez, de dependencia y, en definitiva, de infantilización. 10 A través de los años, la relación médico paciente entró en su crisis más evidente y profunda con la modernidad,11 periodo transcurrido entre los siglos xv y xix, la cual ha sido caracterizada por las transformaciones revolucionarias en todos los órdenes de la vida social dados por tres elementos esenciales: la secularización de la vida civil, el poder del desarrollo científico y tecnológico y la transformación política de los estados.12 El trabajo de algunos médicos, como Frederic Engels y Karl Marx contribuyó a identificar la relación entre trabajo, nivel socioeconómico y enfermedad, así como los efectos de la industrialización sobre las condiciones humanas de la mayoría de la población.13 La comunicación entre médico y paciente vigente en occidente se desarrolla a partir de un proceso investigativo, que se consolidó en el siglo xix bajo apelativo de Método Clínico.14 Este último está basado en el método científico que tiene un carácter empírico-experimental, hipotético-deductivo, riguroso y sistemático que conduce el proceder profesional hacia una actitud cognitiva dialéctica y exploratoria valiosa, pero que dentro de los parámetros clásicos aún vigente se suele centrar en lo orgánico, minorizando fenómenos psíquicos, culturales, espirituales y sociales que son con frecuencia excluidos del análisis clínico.15 Sigmund Freud (1856 – 1939) supone un cambio muy importante en la relación médico-enfermo al introducir al sujeto en medicina. Considera que en el acto clínico, la relación médico-paciente es fundamental, y a la historia clínica como un instrumento imprescindible que permite al paciente contar lo que le pasa y relacionarlo con su historia familiar, su trabajo y su vida 12 10 11 13 14 15 200 Burbinsky B. Reflexiones acerca de la relación médico-paciente. Laín Entralgo, P. Op. cit., págs. 218-232. Lázaro, J., Gracia, D. La relación médico-enfermo a través de la historia. Anales Sis San Navarra, v. 29, supl. 3. Pamplona, 2006. Bohórquez, F. Op. cit. Bernard, C. Introducción al estudio de la medicina experimental. Traducción por José Joaquín. unam, México, 1994. Bohórquez, F. Op. cit. Relación paciente-médico. Voces diversas cotidiana.16 Se puede afirmar que Freud fue el primero en analizar en forma directa la relación psicológica entre el médico y el paciente, y llamó a esto resistencia, a la falta de comunicación entre ellos.17 Sin embargo, era característica de ese siglo la concepción del médico considerado como un árbitro en la vida del hombre quien, en régimen de monopolio, ejercía la alta misión que le fue confiada, regido por sus propios códigos de ética profesional, obligado a respetar el secreto médico y cobrando por su actuación.18 Además, el paradigma hegemónico de esta relación ha sido de carácter paternalista; es decir, una relación vertical y asimétrica en donde el médico ha ejercido un papel activo y autoritario, y el paciente un papel pasivo y de obediencia. En este paradigma de carácter paternalista, propio del pensamiento occidental anterior al siglo xix y que aún prevalece en ciertos lugares, el mandato del médico se ha basado en esencia en dos principios morales hoy conocidos, en la terminología bioética, como beneficencia y no maleficencia. En ese sentido, la relación es paternalista cuando el equipo de salud se guía por esos principios y busca algún tipo de beneficio para el usuario aun en contra de su voluntad.19 A partir de la década de los años sesenta del siglo que acaba de concluir, inició lo que algunos llaman el proceso de emancipación de los pacientes, el cual progresó de forma vertiginosa y convirtió la relación equipo de salud-usuario en una relación progresivamente horizontal.20 Hoy existen varias condiciones diferentes que han repercutido de forma negativa en esta relación; entre ellas, la política neoliberal imperante en muchos países en que el Estado reduce la salud pública y la entrega a consorcios privados que introducen la comercialización en la atención médica. Esta situación ha convertido al paciente en un comprador, en un cliente con 18 Laín Entralgo, P. Op. cit. pág. 19. Pérez Cicili, A., Vidaillet, E.C., Carnot, J., Duane, O. Op. cit. Mainetti, J. “Bioética médico, iii parte: Modernidad”, en: Mainetti, J. Ética Médica. Introducción histórica, con documentos de Deontología Médica por Tealdi, Juan Carlos. La Plata, Quirón, 1989. 19 Ocampo-Martínez, J. Op. cit. 20 Ibíd. 16 17 201 La enseñanza de la prevención del conflicto derivado del acto médico exigencias, y al médico en verdadero vendedor; de benefactor tradicional se ha convertido prácticamente en un enemigo del paciente y de la familia. Esta situación ha afectado de manera profunda la relación médico-paciente, al incrementar los errores médicos, violando los principios de la ética médica y facilitando la participación de abogados especializados en reclamaciones.21 La relación médico-paciente, piedra angular de la gestión médica asistencial, pasó así por diferentes etapas históricas que podemos denominar: de compañía, mágica, mística, clerical, profesional, tecnicista e integral. En esta última, el hombre es valorado a la luz de la ecología de la salud como un ente biopsicosocial por la interacción dialéctica sujeto-medio. Desde sus orígenes, la práctica médica ha estado vinculada de manera estrecha a la comunicación interpersonal y al desarrollo de las habilidades clínicas y, dado su carácter de relación social, la relación médico-paciente lleva la impronta del contexto social donde se desarrolla.22 En nuestros días el ejercicio libre de la profesión es excepcional y el médico ha pasado a estar, en la mayoría de los casos, al servicio de las compañías de seguros o de los grandes sistemas sanitarios colectivizados. Obligado a prestar servicios adecuados a los lineamientos del sistema, del que cada vez es más dependiente, debe quitar horas al descanso, la familia y aún a su capacitación, multiplicando tareas mal remuneradas. Asimismo, es exigido por una sociedad donde ya no interesa su sapiencia o dedicación, lo que interesa es su éxito económico. Entonces, el médico dispone de menos tiempo para establecer la relación con el paciente, que se logra sólo a través de la confidencialidad y la profundización de una respetuosa anamnesis, de la intimidad del examen, de observar, palpar, auscultar conocer a su familia y su medio, en este todo que representa el ser humano, enfermo y necesitado que acude a la consulta y que, a la vez, le es indispensable al médico para establecer una buena interpretación diagnóstica y un correcto tratamiento.23 Por otra parte, los desequilibrios producidos en un mercado laboral que se ha vuelto altamente competitivo, con una desproporción manifiesta entre 23 21 22 202 Rodríguez Silva, H. Op. cit. Pérez Cicili, A., Vidaillet, E.C., Carnot, J., Duane, O. Op. cit. Burbinsky B. Op. cit. Relación paciente-médico. Voces diversas los recursos humanos y las ofertas de fuentes de trabajo, han envilecido la tarea asistencial de una manera superlativa. El médico vive la inseguridad laboral y el deterioro de las remuneraciones. Lo material supera irremediablemente a lo humano. La consecuencia es que debe atender a un gran número de pacientes en poco tiempo, y dejar poco margen para la conversación y deteriorando en forma grave la relación médico-paciente. Se ha estimado,24 que un médico realiza entre 86,000 y 120,000 entrevistas durante su carrera profesional, si asumimos que atiende entre 3 y 4 pacientes por hora en una jornada de 22 horas a lo largo de 30 años. Con frecuencia reemplaza un interrogatorio y un examen físico cuidadoso por una lista de prácticas complementarias o por una rápida derivación para abreviar la duración de la consulta.25 Por otro lado, el gran progreso de técnicas específicas y la especialización de la medicina en el siglo xx, así como los mejores recursos de diagnóstico y tratamiento han hecho olvidar una vez más la subjetividad del enfermo y con ello la relación médico-paciente.26 Garay menciona que Brutti plantea que el hecho tratado por la medicina no tiene relación con la persona; de este modo al paciente no se le reconoce el derecho a la palabra y el médico prefiere obtener la información de aparatos sofisticados que del examen físico y de lo contado por el paciente.27 Si algo identifica a la práctica de la atención a la salud, es su dimensión humanística, la cual se conceptúa de diversas formas, todas ellas atingentes al ejercicio y a la filosofía de la medicina. Resulta de suma importancia en la relación médico-paciente tener en cuenta las características personales del médico y del paciente. Por parte del médico, es fundamental que conozca su carácter, sus debilidades, su nivel de información, hasta donde puede manejar una situación determinada y cuándo debe recurrir a otro colega.28 El médico 24 25 26 27 28 Moorel, P., Gómez, G. Kurtz, S. Vargas, A. La comunicación médico-paciente: ¿Cuáles son las habilidades efectivas? Rev. Med. chile 2010; 138: 1047-1054. Jorge Lerman. ¿Qué quedó de la relación médico-paciente? Revista Argentina de Cardiología/ Vol 72 Nº 3 / Mayo-Junio 2004 Focault, M. El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica. Siglo xxi Editores 1989. p. 270. Garay, O. De la historia clínica tradicional a la historia clínica informatizada. Cuadernos de Bioética (Argentina) No. 4 Rodríguez Silva, H. Op. cit. 203 La enseñanza de la prevención del conflicto derivado del acto médico debe tomar en cuenta el gran significado profesional de su prestigio científico y social, y no sólo perfeccionar de manera constante su calificación, maestría, habilidades y el arte médico, sino también respetar al paciente y su derecho a la confidencialidad. El valor de la actividad del médico consiste no sólo en su honradez, sino en su disposición a entregarse por completo al servicio de los hombres, a la sociedad en el sentido de responsabilidad del ciudadano. Sólo poseyendo estas cualidades, el médico puede a plenitud velar por la salud del enfermo, puede consolarlo y usar métodos acertados de tratamiento.29 Sin embargo, tendremos sin duda que destacar que en la relación médico-paciente no podemos dejar de lado la aplicación de conocimientos y técnicas, esa dimensión técnica también es muy importante pues, sin ella, la relación médico científica con el paciente no es adecuada y el daño puede llevar incluso al extremo del deterioro absoluto que se da cuando el paciente fallece y no necesariamente por su propia enfermedad. La historia de la humanidad y de la medicina, son prolijas en situaciones que ponen de manifiesto que la moralidad del acto médico como acto humano, es histórico, es decir, cambiante. Y es en esta condición particular de transformación dialéctica en todos los actos humanos, incluido el acto médico, que se explica la existencia de etapas de relativa estabilidad, que contrastan con otras de franca crisis.30 El Instituto de Medicina de los Estados Unidos publicó en 1999 una cifra preocupante; estima, o por lo menos en ese año, que cada año mueren en los Estados Unidos por lo menos 45 mil personas como una situación prevenible, atribuible al médico. Es la consecuencia natural de una relación médico-paciente inaceptable pero posible, cuyo mensaje no sólo se refiere al fenómeno de la comunicación, sino también a la responsabilidad que implica para el médico hacer bien lo que debe hacer, porque de otra manera un error médico puede condenar al paciente a la inexistencia, no sólo de la citada relación sino de su propia persona. La Comisión Nacional de Arbitraje Médico (conamed) es una institución pública en México que ofrece medios alternos para la solución de controver29 30 204 Pérez Cicili, A., Vidaillet, E.C., Carnot, J., Duane, O. Op. cit. Ocampo-Martínez, J. Op. cit. Relación paciente-médico. Voces diversas sias entre usuarios y prestadores de servicios médicos; también promueve la prestación de servicios de calidad y contribuye a mejorar la seguridad de los pacientes. Desde su creación en junio de 1996, la conamed suma más de 221 mil 239 casos atendidos a un poco más de 15 años; asuntos relacionados con las quejas por negligencia médica, inconformidad en los padecimientos, orientaciones y asesorías, por parte de los usuarios del imss, issste y de los servicios de salud pública. De 1996 a 2010, del total de querellas, 61.6% fue orientación, 21% asesoría especializada, 10.7% conciliación o arbitraje, 4% gestación inmediata y 2.7% solicitudes de dictámenes médicos.31 La Comisión Estatal de Arbitraje Médico de Aguascalientes (coesamed) según estadísticas internas, reportó 4149 casos atendidos del año 2000 a 2010, como lo muestra la siguiente gráfica. 32 31 32 Entrevista al Secretario de Salud José Ángel Córdova Villalobos. Consultado en Internet en: www.oportunidadesdenegocios.com.mx/texto.asp?id_noticia. coesamed. Reuniones del Consejo de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico en Aguascalientes. 205 La enseñanza de la prevención del conflicto derivado del acto médico A manera de ejemplo, en el año 2011, las diferentes modalidades de asuntos atendidos, se expresan en la siguiente gráfica.33 En el mismo periodo, los asuntos atendidos por el tipo de asistencia médica demostraron que la práctica pública ocupa 76%, así como en las quejas por especialidad, Cardiología y Cirugía General ocupan los primeros lugares (ver gráficos).34 33 34 Ibíd. Ibíd. 206 Relación paciente-médico. Voces diversas Sin embargo, en el análisis de los errores médicos es imprescindible evaluar tanto al médico como a la institución, ya que la atención a la salud conlleva altas posibilidades de eventos adversos. No obstante, los avances en la medicina, la formación de especialistas e infraestructura tienden a la mejora de la relación médico-paciente, en un modelo de atención que incluye valores, decisiones e intereses de los enfermos.35 Se realizó un estudio descriptivo, transversal y prospectivo cuyo objetivo fue explorar la frecuencia de la impartición de materias relacionadas en evitar el conflicto derivado del acto médico, en los diferentes planes de estudio de las Facultades y Escuelas de Medicina de nuestro país. Para dicho estudio se aplicó una encuesta a 47 representantes de las diferentes universidades, que se reunieron en el taller “El Docente y la evaluación de las competencias” realizado en Chihuahua, Chih., el 14 de octubre de 2011. La finalidad fue obtener información sobre si se tienen incluidos temas acerca de la rela35 Moorel, P., Gómez, G. Kurtz, S. Vargas, A. Op. cit. 207 La enseñanza de la prevención del conflicto derivado del acto médico ción médico-paciente, sobre dilemas éticos o algún otro relacionado con el conflicto derivado del acto médico en los diferentes planes de estudios de las Facultades y Escuelas de Medicina de nuestro país. Se realizó una base de datos y los resultados, que se observan a continuación, se reportaron en frecuencia, porcentajes y promedios. De las 47 Facultades y Escuelas de Medicina encuestadas, 95% contaba dentro de sus planes de estudios, temas de la relación médico paciente, dilemas de bioética u otros relacionados con el Conflicto derivado del acto médico (gráfica 1). Gráfica 1. Proporción de las instituciones acerca de la inclusión de temas relacionados con la relación médico-paciente o dilemas bioéticos en sus planes de estudio. Gráfica 2. Proporción de Facultades y Escuelas de Medicina de acuerdo al sector, sea público o privado, al que pertenecen. 208 Relación paciente-médico. Voces diversas Dentro de las 47 Facultades y Escuelas de Medicina se analizó si éstas pertenecían al campo público o privado, encontrándose que la mayoría pertenece al sector público con un porcentaje de 62%, a comparación del sector privado con 38% (gráfica 2, página anterior). La distribución de las materias se muestran en el gráfico 3, donde se observa que la mayor parte de los temas derivados con el conflicto del acto médico se imparten en Bioética Médica con una proporción de 45%, seguida por la materia de Medicina Legal o Aspectos Legislativos, con 30%. Gráfica 3. Proporción de la distribución de las materias que incluye temas relacionados con el conflicto del acto médico. En cuanto a los semestres en los que se imparten dichas materias, se encontró un mayor porcentaje en la categoría que incluye del 4º al 7º semestre con un 37% del total de nuestro muestreo (gráfica 4). Gráfica 4. Muestra la distribución de los semestres en los que se imparten temas relacionados con el conflicto derivado del acto médico. 209 La enseñanza de la prevención del conflicto derivado del acto médico ¿Cómo es hoy la relación médico-paciente? ¿Qué sabemos de la relación médico-paciente en nuestro país? En este contexto tenemos problemas importantes. Encontramos variaciones hasta en 90% de los criterios diagnósticos y terapéuticos para pacientes en condiciones similares, variaciones que nos hacen pensar que en algunos casos el tratamiento y el diagnóstico seguramente no son muy acertados. Con el uso de habilidades de comunicación efectiva se busca aumentar la precisión diagnóstica, la eficiencia en términos de adherencia al tratamiento y construir un apoyo para el paciente.36 Pero, ¿por qué se da este aparente deterioro en la relación médico-paciente? Pudiéramos identificar factores personales y educacionales; dentro de los primeros, el más importante es la vocación y en los educacionales, la comunicación. Enfocando el factor de la vocación, en el siglo xix, Luis Pasteur dijo: “Aunque tengas toda la ciencia, si no tienes la piedad, no tendrás nada”.37 El reto de hoy es cómo formar a las generaciones de nuevos médicos con este perfil, en un mundo donde la sociedad rinde culto al avance tecnológico y un sector de negociantes de la medicina induce la idea de que los recursos tecnológicos novedosos y los avances de las ciencias médicas son todo lo que se necesita para atender bien a los enfermos. Se están perdiendo recursos que han demostrado su utilidad durante siglos y siglos, cuando la ciencia y la tecnología de la medicina para diagnosticar y, sobre todo para curar, eran de dudosa eficacia. Entonces se curaba sólo con recursos que no eran otros que los derivados del contacto personal y humano del médico con el paciente; de la empatía, de la preocupación del médico por el sufrimiento del enfermo; de la amistad, del afecto, del interés auténtico del médico no sólo por la enfermedad de un órgano o sistema del enfermo sino por su integridad biológica y espiritual.38 La deshumanización ha dejado de ser preocupación de unos cuantos. La preocupación, sobre todo de los formadores de médicos, se refleja en los numerosos artículos sobre el tema que se han publicado en los últimos años 38 36 37 210 Moorel, P., Gómez, G. Kurtz, S. Vargas, A. Op. cit. Ocampo-Martínez, J. Op. cit. Rivero–Serrano, O. La vocación humanística: motivación permanente para el estudiante de medicina. Gac. Med. Méx. v. 140 no. 1 México ene./feb. 2004. Relación paciente-médico. Voces diversas y en las múltiples sugerencias para contrarrestar tendencias adversas en las escuelas de medicina y en las residencias médicas.39 En relación con el segundo factor, a los médicos no nos han enseñado a comunicarnos, ¿el estudio de la bioquímica, anatomía, fisiología, gineco-obstetricia o de la pediatría per se nos dicen como hacerlo? ¿Entendemos lo que significa el fenómeno de comunicación entre los seres humanos? Una comunicación efectiva promueve la colaboración entre el médico y el paciente, donde el foco de la entrevista no está centrado en el médico ni en el paciente, sino en la relación de ambos. El éxito de cualquier entrevista clínica depende de la calidad de la comunicación médico-paciente. Las habilidades comunicacionales efectivas son parte del quehacer de un buen médico y, por lo tanto, la comunicación se considera una de las competencias básicas en la formación médica.40 De esta crisis nace el conflicto derivado del acto médico, del cual las Facultades y Escuelas de Medicina somos corresponsables. El evidente deterioro en la relación médico-paciente es dado por factores personales, educacionales, estructurales, tecnológicos y sociales. Dentro de los factores personales el más importante, ya mencionado, es la vocación; y de los educacionales, la comunicación. Este último factor, muy pobremente enseñado en las Facultades y Escuelas de Medicina del país. Las instituciones de educación superior, que pertenecen a la amfem, donde se imparte la licenciatura de medicina, tienen el reto de ofrecer planes de estudios reconocidos por su calidad. En particular, en la Universidad Autónoma de Aguascalientes existen materias curriculares que pretenden ofrecer al estudiante los valores que deben guiar el acto médico durante su futura práctica médica. No es muy frecuente señalar la complejidad de la actividad médica, sobre todo porque la relación médico-paciente es un fenómeno bastante complicado, y se basa en una multitud de diversos componentes de carácter económico, profesional, jurídico, psicológico, moral, ético y estético,41 y la dificultad de explicar sus peculiaridades a los estudiantes de medicina, sobre todo en Ibíd. Moorel, P., Gómez, G. Kurtz, S. Vargas, A. Op. cit. 41 Pérez Cicili, A., Vidaillet, E.C., Carnot, J., Duane, O. Op. cit. 39 40 211 La enseñanza de la prevención del conflicto derivado del acto médico los primeros años de la licenciatura, pues la práctica de la Medicina comprende situaciones intrínsecas, que la diferencian de cualquier otro contrato social o comercial. Sólo el hecho de que el médico maneja nada menos que la vida y la muerte hace que su actividad y su responsabilidad sean diferentes de cualquier otra profesión o actividad. La transferencia de detalles personales y privados con la consiguiente confidencialidad, y el rito del examen clínico con el necesario contacto físico, constituyen atributos únicos de la relación médico-paciente que no pueden compararse con ninguna otra situación de relación humana.42 No obstante, es importante introducirlos a tales complejidades antes de que inicien su periodo clínico. Lo anterior con el fin de evitar que su primer contacto con los pacientes sea inadecuado debido a que los estudiantes desconozcan lo que los pacientes esperan de sus médicos y la forma de comportarse con aquéllos. Deben conocer que el paciente siente por lo regular el temor de morir, la angustia ante lo desconocido, la tristeza y la hostilidad frente al infortunio, y en caso de una enfermedad real, una permanente demanda de afecto. Por otro lado, el médico debe romper este valladar, que de no hacerlo, pudiera alejarlo para siempre del paciente. Debemos de tratar de oír al paciente. Es un antiguo precepto que saber hablar es un don de la naturaleza, pero saber oír es una virtud. 43 Durante su formación como médicos, la mayoría de los estudiantes han sido formados en enfermedades, no en enfermos. De hecho, la cuestión es considerar a la persona enferma antes que exclusivamente a la enfermedad. La creciente toma de conciencia sobre los derechos humanos ha conducido de manera necesaria al desmoronamiento de esa formación, ante el hecho incuestionable de que los profesionales del equipo de salud en su calidad de humanos, también tienen derechos y no sólo deberes. La cuestión central es determinar en dónde terminan los deberes y obligaciones de los profesionales y empiezan sus derechos morales, como derechos humanos, si se considera que parte de la crisis es la necesidad de redefinir el contenido de esos deberes.44 44 42 43 212 Lerman, J. Op. cit. Pérez Cicili, A., Vidaillet, E.C., Carnot, J., Duane, O. Op. cit. Ocampo-Martínez, J. Op. cit. Relación paciente-médico. Voces diversas La comunicación entre médicos y pacientes sigue sin ser la adecuada en muchas ocasiones. Aun hoy no es infrecuente que algunos médicos no contemplen a sus pacientes como una persona, sino como un conjunto de órganos, células y moléculas. La esencia de la crisis en la relación médico-paciente está determinada por una actitud que subvalora y degrada al paciente a la condición de objeto, generando un trato alienante y cosificado que deshumaniza la interacción. Dicha deshumanización de la medicina se ha explicado como un producto de trasformaciones políticas, económicas, legales, culturales y tecnológicas, que con una postura racionalista estimulan actitudes utilitarias y eficientistas en la relación médico-paciente. Esto lo reduce a una relación técnica instrumental que ha cambiado el lenguaje, este último junto con la actitud son esenciales; de manera consciente e inconsciente se hace una interpretación del lenguaje verbal y corporal que permite comprender la situación del paciente al médico y evidenciar la disposición del médico al paciente.45 Los resultados de este trabajo nos deben hacer reflexionar sobre el hecho de que, a pesar de que la mayoría de las Facultades y Escuelas de Medicina mexicanas, tienen en su currículo materias relacionadas con la bioética, las demandas relacionadas con el conflicto médico-paciente se han incrementado, como lo hemos mencionado con anterioridad. De acuerdo con Román y colaboradores,46 los valores son completas unidades funcionales cognitivo-afectivas a través de las cuales se produce la regulación de la activación del ser humano. Este mismo autor nos señala que en el sistema de valores del médico general básico se fomenta el humanismo, profesionalidad, responsabilidad, cortesía y sencillez. Resulta pues imprescindible reorientar las alternativas pedagógicas para ofrecer médicos con una sólida formación disciplinar y humanista. Al parecer, preocupados por enseñar la gran cantidad de conocimientos que existe en la actualidad, por acercar a los alumnos a las más novedosas y útiles técnicas de diagnóstico y tratamiento, se olvida que hay que enseñarlos a curar 45 46 Burbinsky, B. Op. cit. Román, Collazo CA. La bioética y la educación en valores en estudiantes de medicina durante la etapa preclínica: un análisis desde el enfoque histórico cultural. Panorama Cuba y salud, 2008; 3 (3): 22-28 213 La enseñanza de la prevención del conflicto derivado del acto médico y esto va más allá de resolver el diagnóstico y el tratamiento de un órgano enfermo. Hay que pensar cómo ayudar al enfermo en su padecer, en su sufrimiento. La esencia de la enseñanza clínica es el diálogo entre el médico que enseña y el estudiante que aprende. Los diferentes métodos modernos de enseñanza con apoyos audiovisuales y a distancia deben de ser un complemento; no sustituyen el contacto, la discusión, entre maestro y alumno.47 En general existe la tendencia a ampliar la fundamentación de la bioética en detrimento de la bioética clínica, aunque algunos autores48 sugieren, que la enseñanza de la bioética en las Facultades de Medicina debe insertarse, como el resto de las asignaturas, en el marco de las competencias. Según León Correa,49 algunas acciones educativas para el cambio de actitudes se basa en fundamentar el aprendizaje en casos que descubran no sólo métodos de resolución y decisión, sino actitudes en los pacientes y en los equipos de salud, que relacionen lo que enseñamos con lo que suele pasar en sus prácticas. De igual manera proponen usar el método de aprendizaje basado en problemas para el cambio de actitudes. Por otro lado, como se comentó en un inicio, no se enseña el rol clínico, pedagógico y curativo de la comunicación entre médico y paciente, desarrollada ésta como diálogo y conversación, diferenciándola de procesos como la discusión y otras formas de comunicación menos interactivas y transformadoras, y se debe reiterar en los estudiantes que es una obligación bioética de todos los profesionales involucrados en la atención a la salud de los usuarios, asumir el compromiso de la reflexión filosófica serena y permanente sobre los múltiples dilemas éticos que hoy plantea el ejercicio de la medicina contemporánea.50 Con ello, se permitiría descubrir el sentido que tiene la enfermedad, al motivar comprensión, acuerdos y aprendizaje recíprocos que hacen de la comunicación médico-paciente un proceso pedagógico dialogante. 47 48 49 50 214 Rivero–Serrano, O. Op. cit. Couceiro-Vidal, A. Enseñanza de la bioética y planes de estudio basados en competencia. Educmed, 2008; 11(2): 69-76. León Correa, F.J. Enseñar bioética: Cómo transmitir conocimientos, actitudes y valores. 2008; Acta Bioética 2008; 14 (1): 11-18. Ocampo-Martínez, J. Op. cit. Relación paciente-médico. Voces diversas El médico, por tanto, debe ser consciente de que su relación profesional interpersonal debe estar caracterizada por: 1. El respeto que inspira su investidura técnica es una profesión de alto prestigio social. 2. La expectativa por parte de la población de que manifieste un comportamiento adecuado con su alta responsabilidad. 3. Su condición de piedra angular en la prestación de un servicio de gran significado humana, como es promover o restablecer la salud. 4. Demandar una constante disposición a la relación de ayuda, sin aspiración de reciprocidad. 5. Requerir del facultativo el planeamiento cuidadoso de cada una de sus acciones para evitar errores de altas potencialidades iatrogénicas.51 Además, cabe mencionar que con una comunicación efectiva, las molestias en el paciente disminuyen y aumenta su satisfacción. Aunque son pocos, existen estudios, incluidos ensayos randomizados, que muestran que al mejorar la comunicación en aspectos específicos también mejoran los resultados fisiológicos. Si en realidad queremos mejorar la comunicación en medicina, tenemos que resolver el problema de cómo disponer de un sistema que permita que los clínicos (sean ellos estudiantes o médicos) cuenten con el tiempo necesario para aprender, manejar y mantener estas nuevas habilidades en las interacciones con sus pacientes.52 A pesar de ello, es preocupante considerar que el sistema de atención de salud presiona para lograr una mayor eficiencia numérica y nos pone peligrosamente cerca del límite cuando se trata de tiempo. De alguna manera, las consultas pueden llegar a ser demasiado cortas para efectuar bien el trabajo desde una perspectiva comunicacional o médica. La verdadera eficiencia tiene que considerar el rendimiento clínico en términos de la precisión, de la calidad y del resultado final y no sólo del tiempo utilizado por consulta.53 Pérez Cicili, A., Vidaillet, E.C., Carnot, J., Duane, O. Op. cit. Moorel, P., Gómez, G. Kurtz, S. Vargas, A. Op. cit. 53 Ibíd. 51 52 215 La enseñanza de la prevención del conflicto derivado del acto médico Los datos referidos a la presencia de la educación ético-profesional como objetivo educativo en los programas de las asignaturas y el trabajo metodológico, reflejan la insuficiente prioridad que se le otorga a este tema, si se considera la importancia estratégica de este aspecto de la formación y el énfasis que actualmente se pone a la necesidad de capacitar a los profesores para contribuir al desarrollo de valores en los estudiantes y a la competencia comunicativa en el proceso docente mediante el trabajo metodológico. El profesor como modelo ejerce una gran influencia en el proceso de formación de los estudiantes, como ha sido reportado en numerosas investigaciones. Por tanto, esto debe tenerse en cuenta en el perfeccionamiento del proceso docente y en la capacitación de los profesores para ejercer de manera adecuada su tarea, muy en especial en el tema de la importancia de la relación médico-paciente para el éxito de la actividad profesional.54 A pesar de todo lo mencionado, nuestra sociedad cree en la medicina, no ya con la aureola mágica de sus comienzos, sino con fe en la sapiencia, experiencia y honestidad de quien la ejerce. En contrapartida, aumentan en forma geométrica los juicios por supuestas o reales faltas de responsabilidad médica, cuando la falla real estriba con frecuencia, en no haber establecido una buena relación humana. A esto se añade los crecientes reclamos de mayor humanidad y ética también la praxis médica.55 Seremos verdaderos médicos si logramos profundizar y actualizar de manera permanente nuestros conocimientos y nuestra praxis, y si en conjunto cultivamos los valores propios del ser humano, que ahora hasta parecen utópicos.56 En conclusión se propone enfatizar y desarrollar de manera explícita y sistemática los procesos y prácticas en las Facultades y Escuelas de Medicina y en programas de educación médica continua, que permitan elevar las actitudes y los valores que fomenten el humanismo, así como sustentar la trascendencia formativa que tiene el diálogo en la práctica médica para lograr una mejor prevención del conflicto derivado del acto médico. Rivero–Serrano, O. Op. cit. Berro, G. La relación médico-paciente y su actual encuadre legal. Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria. Noviembre 2009. 56 Ibíd. 54 55 216 Relación paciente-médico. Voces diversas Por otra parte, varios de los autores citados señalan la necesidad de hacer algo, directo, encaminado a promover valores humanos en la atención médica. Una reunión itinerante en todos los hospitales en que hay residencias universitarias podría servir para discutir de forma abierta acerca de su práctica clínica en el hospital y de la inducción a una práctica humanista de la medicina que contemple los aspectos éticos del ejercicio médico. A partir de estas reuniones se conocería mejor acerca del tipo de medicina que se está enseñando en este importante periodo de formación de los nuevos médicos.57 57 Rivero–Serrano, O. Op. cit. 217 La enseñanza de la prevención del conflicto derivado del acto médico Bibliografía Baños, J.E. ¿Cuál debe ser el grosor del escudo? La enseñanza de las sutilezas de la relación médico-paciente mediante obras literarias y películas comerciales. Rev. Med. Cine. 3. 2007. págs. 159-165. Bernard, C. Introducción al estudio de la medicina experimental. Traducción por José Joaquín. unam, México, 1994. Berro, G. La relación médico-paciente y su actual encuadre legal. Revista Biomedicina | Medicina Familiar y Comunitaria. Noviembre 2009. Bohórquez, F. El diálogo como mediador de la relación médico-paciente. Revista electrónica de la Red de Investigación Educativa. Vol. 1, No. 1. Julio 2004. Burbinsky B. Reflexiones acerca de la relación médico-paciente. coesamed. Reuniones del Consejo de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico en Aguascalientes. Couceiro-Vidal, A. Enseñanza de la bioética y planes de estudio basados en competencias. Educmed, 2008; 11(2): 69-76. Entrevista al Secretario de Salud José Ángel Córdova Villalobos. Consultado en Internet en: www.oportunidadesdenegocios.com.mx/texto.asp?id_noticia. Focault, M. El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica. Siglo xxi Editores 1989. p. 270. Garay, O. De la historia clínica tradicional a la historia clínica informatizada. Cuadernos de Bioética (Argentina) No. 4 Laín Entralgo, P. La relación médico-enfermo, historia y teoría. Alianza Editorial. Madrid, 1983. pág. 19. Lázaro, J., Gracia, D. La relación médico-enfermo a través de la historia. Anales Sis San Navarra, v. 29, supl. 3. Pamplona, 2006. Lerman, Jorge, ¿Qué quedó de la relación médico-paciente? Revista Argentina de Cardiología/ Vol 72 Nº 3 / Mayo-Junio 2004. León Correa, F.J. Enseñar bioética: Como transmitir conocimientos, actitudes y valores. 2008; Acta Bioética 2008; 14 (1): 11-18. Ocampo-Martínez, J. La bioética y la relación médico-paciente. Rev. Cirugía y Cirujanos. Volumen 70, No. 1, enero-febrero 2002. 218 Relación paciente-médico. Voces diversas Mainetti, J. “Bioética médico, III parte: Modernidad”, en: Mainetti, J. Ética Médica. Introducción histórica, con documentos de Deontología Médica por Tealdi, Juan Carlos. La Plata, Quirón, 1989. Moorel, P., Gómez, G. 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Revista conamed, Vol. 7, núm. 2, abril-junio, 2002. 219 Capítulo 9 EL EXPEDIENTE CLÍNICO, BASE FUNDAMENTAL DEL ACTO MÉDICO José Antonio Medina Rodríguez La actividad médica en la actualidad es un proceso dinámico en constante evolución. En los últimos años los conocimientos y habilidades en la medicina se han incrementado y especializado como nunca antes, haciendo que el panorama sea tan amplio para poder abarcarse en su totalidad. El antiguo modelo paternalista de la relación médico-paciente ha cambiado y debe evolucionar a un nuevo concepto en el que los elementos científicos, técnicos, éticos y morales, se conjunten, tanto para beneficio del paciente, como para tranquilidad de la comunidad médica. En forma tradicional, los datos clínicos de un paciente se han consignado en un documento que trata de ser ordenado al plasmar los elementos tanto objetivos como subjetivos del acto médico indispensables, a su vez, para el adecuado tratamiento del paciente. Este conjunto de informaciones se denomina expediente clínico, documento que debe contener los principios básicos que conducen la actividad médica de los profesionales de la medicina. Un principio que ha guiado a la medicina desde siempre ha sido que el médico lleve un registro de los síntomas y signos que conciernen al paciente, y registrar todo lo que pueda ser de utilidad para lograr un diagnóstico correcto, un pronóstico realístico y un tratamiento adecuado a sus condiciones. El expediente clínico es el documento que contiene los elementos escritos, gráficos, de imagen, o cualquier otra naturaleza, donde el personal de sa- El expediente clínico, base fundamental del acto médico lud tendrá la obligación de hacer los registros, anotaciones y testimonios que corresponden al acto médico, de acuerdo con los lineamientos sanitarios. El expediente clínico en la actualidad está valorado y legislado en la llamada Pirámide de Normatividad Mexicana para las instituciones, estableciendo como principio a la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, y continuando con: • Ley General de Salud; • Leyes Reglamentarias (Reglamentos de Atención Médica, Investigación, Trasplantes, entre otros); • Normas Oficiales Mexicanas (nom), y • nom 004-SSA3-2012, del expediente clínico. Norma Oficial Mexicana (nom) del expediente clínico. Ésta tiene una importancia destacada, ya que el presente ordenamiento va dirigido a sistematizar, homogeneizar y actualizar el manejo del expediente clínico que contiene los registros de los elementos técnicos esenciales para el estudio racional y 224 Relación paciente-médico. Voces diversas la solución de los problemas de salud del usuario; involucra acciones preventivas, curativas y de rehabilitación, y es una herramienta obligatoria para su uso en los sectores público, social y privado del Sistema Nacional de Salud. Su finalidad es establecer los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico. Su campo de aplicación es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica, en los términos previstos en la nom. El médico, así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente tendrán la obligación de cumplir los lineamientos de la presente Norma, en forma ética y profesional.1 Repasemos enseguida las características inherentes al expediente clínico: Definición. Es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos, o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias. Objetivos a. Permitir la comunicación adecuada entre los profesionales de la salud. b. Dar continuidad al seguimiento del paciente. 1 Con fecha 16 de Octubre de 2012 se ha cambiado la denominación de la nom: En el Diario Oficial de la Federación de esta fecha, aparece publicado el texto definitivo de la nueva Norma Oficial Mexicana nom-004-SSA3-2012, del Expediente Clínico, que deja sin efecto la anterior nom-168-SSA1-1998 sobre esta misma materia. La nueva nom dispone que entrará en vigor a los 60 días naturales, contados a partir de la fecha de su publicación, es decir, el día 13 de Diciembre de 2012. A partir de esa fecha se hará mención a la Norma con la nueva denominación. La nueva nom incorpora ideas, conceptos, o mayores desarrollos en los temas siguientes: • Protección de datos personales de los pacientes en materia de confidencialidad de su información. • Referencias a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica. • Cuidados paliativos. • Aceptación para elaborar formatos para el ec. • Pronóstico del paciente a juicio del médico. • Tendencia a que se elabore un solo ec por paciente. 225 El expediente clínico, base fundamental del acto médico c. Mejorar la toma de decisiones. d. Aumentar la seguridad del paciente. Propósitos a. Registro clínico ordenado del paciente. b.Enseñanza. c.Investigación. d. Evaluación de la calidad. e. Documento médico-legal. f. Fuente de información estadística. Desde el punto de vista técnico-legal, el expediente clínico: a. Tiene valor como prueba. b. Debe conservarse por un mínimo de 5 años. c. Contiene datos confidenciales y privados. La propiedad del expediente clínico es de la institución, pero es obligatorio proporcionar información, tanto al paciente como a los familiares en forma de un resumen clínico en caso que así sea solicitado. En este caso, la nom-004 establece que es una figura jurídica eficaz y justa que concede al médico la oportunidad de comunicar, así como beneficiar al paciente que requiere su información, con base en su derecho al acceso a ésta, tanto objetiva como subjetiva, la que puede requerir o acceder dentro del marco de una relación médico-paciente adecuada y correcta, sin tener que recurrir a otras instancias o procedimientos que sólo violentarían la armonía que debe prevalecer entre ambas partes. En los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico se manejará con discreción y confidencialidad, y atenderá a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica y sólo podrá ser dada a conocer a terceros, mediante orden de las autoridades judiciales competentes, como ministerio público, juzgados y tribunales. Tam226 Relación paciente-médico. Voces diversas bién proporcionará información cuando sea solicitada por las Comisiones Nacional y Estatales de Arbitraje Médico. Existen varios tipos de expediente clínico como son: • Consulta externa; • Urgencias, y • Hospitalización. Cada una de ellas tiene enfoques especiales, de acuerdo al tipo de atención médica que se brinda en las diferentes instancias. Sin embargo, todas deben llenar las características comunes siguientes: • Nombre de la Institución. • Identificación del paciente en cada hoja. • Fecha y hora de cada nota. • Nombre y firma de los médicos. Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras (que pudieran atraer dudas sobre su validez legal) y conservarse en buen estado. Las anotaciones en el expediente de consulta externa deben contener: • Historia clínica. • Notas de evolución. • Notas de interconsulta. • Notas de referencia o traslado. En la página siguiente presentamos un ejemplo de Nota en el expediente clínico que no cumple con los lineamientos de la nom-004-SSA3-2012 : 227 El expediente clínico, base fundamental del acto médico 228 Relación paciente-médico. Voces diversas Esta nota de urgencias presenta varias irregularidades que no se ajustan a lo establecido en la Norma señalada: • No identifica el nombre del paciente. • No existen tales médicos (tanto de urgencias como del médico tratante). • El resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental del caso son totalmente ilegibles. • No se determina el probable diagnóstico, ni los estudios complementarios de servicios auxiliares. • No se puede saber si se estableció un tratamiento específico y menos un pronóstico. Urgencias Debido a las características propias y especiales de los casos que se reciben en el servicio de Urgencias, el expediente debe constar de: – Nota inicial: condiciones en las que se recibe el paciente, signos vitales, estado de gravedad del caso. – Notas de Evolución: Medidas terapéuticas aplicadas en forma cronológica, tipo y vía de los medicamentos aplicados. Respuesta del enfermo a estos últimos. – Notas de Referencia o Traslado: Casi siempre de traslado a hospitalización. Indicar el posible diagnóstico establecido en el servicio, condiciones del paciente en ese momento, especialidad(es) que pueden ser las indicadas para continuar la atención más adecuada del caso. Hospitalización En esta situación el expediente clínico adquiere una importancia fundamental y deben incluirse los siguientes componentes: 229 El expediente clínico, base fundamental del acto médico • Nota de ingreso. • Historia clínica completa. • Notas de evolución. A todo lo largo de la estancia hospitalaria. • Notas de referencia o traslado. • Nota preoperatoria, elaborada por el cirujano. • Nota preanestésica. • Nota postoperatoria. Elaborada por el cirujano al término de la cirugía: hallazgos transoperatorios, técnica quirúrgica empleada, incidentes y accidentes, cuantificación del sangrado, si lo hubo, cuenta de gasas, compresas y material quirúrgico. • Nota posanestésica. Registro del comportamiento del paciente durante el acto operatorio. • Nota de egreso. Notas de enfermería Deberán ser elaboradas por el personal de turno, según la frecuencia establecida en las normas del establecimiento y las órdenes del médico. • Notas de auxiliares de diagnóstico y tratamiento (laboratorio, imagenología, patología, entre otros). En particular, las notas previas al acto quirúrgico (iniciales y posteriores) son claves en el análisis de un expediente, ya que implican una zona de riesgo; por esta razón deben ser razonadas, analizadas y descritas en la mejor forma posible. Otros registros que debe contener el expediente clínico son: Consentimiento informado Es el procedimiento médico formal cuyo objetivo es aplicar el principio de autonomía del paciente; es la obligación de respetarlos como individuos y hacer honor a sus preferencias en cuidados médicos. 230 Relación paciente-médico. Voces diversas En los casos en que el paciente no es capaz de comprender los componentes y opciones que se le presentan, o no esté en condiciones –por su estado de gravedad– sus familiares o representantes legales pueden tomar decisiones por el individuo. El consentimiento informado debe reunir las características siguientes: • Capacidad: el individuo debe tener la habilidad para tomar decisiones. • Voluntariedad: decidir con libertad el hecho de someterse a un tratamiento o participar en un estudio sin que haya persuasión, manipulación ni coerción. Debe existir un tiempo suficiente para que el paciente pueda reflexionar, consultar o decidir. • Información: las opciones deben ser comprensibles y deben incluir el objetivo del tratamiento o del estudio, su procedimiento, los beneficios y riesgos potenciales. • Comprensión: es la capacidad del paciente de comprender la información relevante. Siempre existe la opción del paciente para rechazar el tratamiento o estudio en cualquier momento, sin que ello lo pueda perjudicar en otros tratamientos. El consentimiento informado deberá contener como mínimo: • Nombre de la institución a la que pertenece el establecimiento o, en su caso, nombre, razón o denominación social. • Título del documento. • Lugar y fecha en que se emite. • Nombre y firma de la persona que otorga la autorización. • Acto autorizado. • Señalamiento de los riesgos y beneficios del acto médico. • Nombre y firma de dos testigos. Los eventos mínimos que requieren de una carta de consentimiento informado serán: ingreso hospitalario; procedimientos de cirugía mayor; 231 El expediente clínico, base fundamental del acto médico procedimientos que requieran anestesia general; métodos definitivos de planificación familiar; trasplantes; investigación clínica en humanos; necropsia hospitalaria; actos que entrañen alto riesgo, y actos de disposición de órganos y tejidos. Nota de egreso voluntario Documento por medio del cual el paciente, familiar más cercano, tutor o representante jurídico solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar, y constará de: • Responsiva médica. Del profesional que se encargará del paciente. • Resumen clínico con fechas y hora. • Datos del paciente (personal, parentesco, representante legal y firma de quien solicita el alta). • Motivo del egreso voluntario. • Descripción y respuesta a los tratamientos. • Condiciones clínicas a su egreso. • Pronóstico y riesgos de su egreso. • Medidas para la protección de la salud (plan de manejo sugerido luego del egreso). • Datos completos y firma del médico que otorga la responsiva. • Nombre completo y firma del médico que emite la nota. • Nombre completo y firma de testigos. Hoja de notificación al ministerio público En casos en que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia, la hoja de notificación deberá contener: • Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador. • Fecha de elaboración. • Identificación del paciente. 232 Relación paciente-médico. Voces diversas • Acto notificado. • Agencia del Ministerio Público a la que se notifica • Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación. Este documento deberá expedirse cuando se trate de: • Paciente con herida por arma de fuego. • Paciente con herida por arma blanca. • Paciente con datos de atropellamiento por vehículo automotor. • Paciente con heridas sospechosas de riña. • Sospecha de maltrato. • Sospecha de violación. • Sospecha de violencia intrafamiliar. • Sospecha de la comisión de un delito. Expediente clínico electrónico Se permite el empleo de medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología, en la integración de un expediente clínico, sujeto a las disposiciones legales aplicables (acorde con la Modificación a la nom 168, del expediente clínico. dof, 22 de agosto de 2003). Se define como un sistema de información donde el profesional de la salud registra información detallada de las consultas y eventos clínicos de sus pacientes. El expediente clínico electrónico es un repositorio de los datos del paciente en forma digital, que se almacenan e intercambian de manera segura y al cual pueden tener acceso múltiples usuarios autorizados. Su principio es garantizar estándares consistentes a nivel nacional por consentimiento, para la recolección de los datos de los pacientes y su uso, su confidencialidad y el acceso autorizado. Beneficios: • Calidad de la atención. • Eficiencia administrativa. 233 El expediente clínico, base fundamental del acto médico • Seguridad y salud pública. • Facilidad para la investigación. Por todo lo antes expuesto, el expediente clínico es la suma de historias paralelas del equipo médico. En él se confronta la actuación y saber del profesional de la salud. Es fiel reflejo de la relación médico-paciente, así como de los conocimientos y medios dispuestos al paciente y del cumplimiento de los deberes. Es un adecuado registro, basado en el criterio de la lex-artis. Informa sobre la calidad del médico y las circunstancias de sus decisiones y, además, es testigo escrito desde el punto de vista judicial. Es el documento de alto valor probatorio en un conflicto médico-legal y en la resolución de controversias. La responsabilidad del médico no se puede suponer, no debe determinarse por presunciones. Un dato no anotado, un expediente extraviado o un registro deficiente puede incidir en presunción de culpabilidad. Es de igual importancia difundir y hacer del conocimiento la transcendencia que reviste la adecuada integración del expediente clínico y las cartas de consentimiento informado, lo cual hace necesaria una capacitación del personal de profesionales de la salud. Un expediente clínico y consentimiento informado, claros y completos, siempre serán una mejor defensa. 234 Relación paciente-médico. Voces diversas Referencias Campos Castolo, M. “Documentación del Acto Clínico”. Seminario y Curso sobre Prevención del Conflicto derivado del Acto Médico. conamed. México D.F., junio 2010. Comisión Nacional de Arbitraje Médico (conamed). Consentimiento Válidamente Informado. Secretaría de Salud-conamed. 1ª edición, México 2004, pág. 23. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. Editorial Porrúa. 130ª edición. México, 1999. Cortina, C. Historia clínica. Metodología didáctica. México: Panamericana, 1-33. 2003. Diario Oficial de la Federación. Norma Oficial Mexicana. nom-004-SSA3-2012. México D.F., 15 de octubre de 2012. Diario Oficial de la Federación. Norma Oficial Mexicana. nom-168-SSA1-1988. México D.F., 30 septiembre de 1999. Diario Oficial de la Federación Resolución por la que se Modifica la Norma Oficial Mexicana. nom-168-SSA1-1988 del expediente clínico. México D.F., 22 de agosto de 2003. Dubón Peniche, M del C. “Arbitraje Médico”. Seminario y Curso sobre Prevención del Conflicto derivado del Acto Médico. conamed. México D.F., junio 2010. Dubón Peniche, M del C. La importancia del expediente clínico y el consentimiento bajo información en las controversias médico-paciente. Rev .Fac. Med. unam. Vol. l53. Enero-febrero 2010. López, IFD. Aspectos legales y éticos del Consentimiento Informado en la atención médica en México. Rev Mex Patol Clin. (2001); 48(1):03-06. Pérez Romo, A. La coesamed ante la responsabilidad legal del médico. Conferencias de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico. Aguascalientes, México, 2003. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Editorial Porrúa. 15ª edición. México. 1988. Sánchez G, J.M. Ramírez-Barba EJ. El expediente clínico en México. Reflexiones sobre un tema en debate. Rev Mex Patol Clin, Vol l53, Núm. 3, págs. 166-173. julio-septiembre 2006. 235 Capítulo 10 RECOPILACIÓN DE RECOMENDACIONES PARA LA PRÁCTICA ÉTICA DE LA ESTOMATOLOGÍA José Luis Macías Macías La tendencia globalizadora, aunada al vertiginoso desarrollo científico y tecnológico al que nos enfrentamos en la actualidad, trae consigo grandes ventajas y a la vez serios problemas de rezago social, lo cual nos invita a poner sobre la mesa, asuntos de trascendencia fundamental como son la propia identidad, la individualidad, la permanencia de valores culturales, la unidad en la diversidad, la bioética y los derechos humanos.1 El profesional de la salud bucal (médico estomatólogo, cirujano dentista y el odontólogo) es un servidor de la sociedad y, por consiguiente, debe someterse a las exigencias que se derivan de la naturaleza y dignidad humanas. De acuerdo con lo anterior, la atención al público exige como obligación primaria dar servicios profesionales de calidad y en forma oportuna. Los conocimientos, capacidades y experiencias con que el profesional de la salud sirve a sus pacientes y a la sociedad constituyen la base de su profesión. Por lo tanto, tiene obligación de mantener actualizados los conocimientos; éstos, sumados a su honestidad en el ejercicio de la profesión, tendrán como objetivo una óptima y mejor prestación de los servicios. Es también deber del profesional de la salud bucal colaborar en la preparación de futuras generaciones en instituciones docentes aprobadas por el Estado, al tiempo que estimula el amor a la ciencia y a la profesión, y difunde sin 1 dof, nom – 168-SSA2-1994, Del Expediente Clínico. Publicado en dof 30 de septiembre de 1999 (Modificación dof 22 de agosto del 2003) México. Secretaría de Salud. Recopilación de recomendaciones para la práctica ética de la estomatología restricciones el resultado de sus experiencias, al apoyar a los que se inicien en su carrera. Si bien no es temor a la ley el motor que impulsa nuestras acciones, bien podemos ajustar algunos procedimientos de interpretación personal a la demanda que en nombre de la sociedad y para mutua protección nos exige. En el transcurso de la historia, nuestro país se ha destacado por el compromiso moral y constitucional de otorgar servicios de salud de vanguardia con igualdad y conciencia, con su consecuente beneficio social. Por tal motivo, se han desarrollado en todo el mundo diversas cruzadas y campañas para favorecer estas tendencias, entre ellas el estudio y desarrollo de la Bioética, disciplina científica que relaciona al hombre con el resto de los seres vivos, teniendo como base los aspectos éticos de la Medicina y la Biología en general. La práctica de la Estomatología se ha perfeccionado, de forma paralela, al avance en la tecnología de los materiales y técnicas dentales. El profesional de la salud bucal busca el progreso y la competencia por poseer la técnica más actualizada, aunque alguno olvida la parte humanística de nuestra profesión. La Ética es el estudio filosófico de los fundamentos de la conducta humana buena y mala.2 La Deontología, por su parte, establece normas concretas que rigen la conducta en situaciones determinadas, como en el ejercicio de nuestra práctica profesional,3 sin importar el título que ostentemos (médico odontólogo, licenciado en estomatología, licenciado en cirugía dental, médico cirujano dentista, médico estomatólogo, licenciado en odontología, entre otros), y de todos aquellos orientados a la atención de la salud bucal. La ética profesional regula y dirige la conducta moral de los profesionistas. A lo largo de la historia existen documentos que han pretendido normar la conducta ética de los profesionistas, entre ellos, el Código de Hammurabi, que data del año 1700 a. C.; en donde hace referencia a 20 mandatos éticos para la práctica de la medicina. A partir del Juramento Hipocrático, la oms, adopta la declaración de Ginebra y, posteriormente el Juramento Médico adoptado en Sidney. Zerón y Gutiérrez A., Ladrón de Guevara, F., Código de ética del cirujano dentista. Asociación Dental Mexicana, Federación Nacional de Colegios de Cirujanos Dentistas 1996. 3 Ibíd. 2 240 Relación paciente-médico. Voces diversas En el presente trabajo reunimos un grupo de artículos de distintos Códigos de Ética con los que se pretende influir de manera positiva en el ejercicio profesional, en el intento de modificar la conducta en un sentido ético y moral, mediante la reflexión y el fomento del trato humano, de manera tal que se vean beneficiados los pacientes y colegas, y por último, prevenir conductas reprochables. La profesión de estomatólogo, como integrante de los ser vicios de salud El profesional de la salud bucal debe contar con las respectivas acreditaciones para llevar a cabo el ejercicio de su profesión, ya sea de práctica general o como especialistas, y no ostentar un grado académico con el que no se cuenta.4 El cirujano dentista debe gozar del reconocimiento y prerrogativas iguales a otros profesionales del ámbito de la salud.5, 6 En su práctica, el odontólogo utilizará técnicas y conocimientos consagrados por la experiencia científica. Debe abstenerse de aplicar métodos que rebasen los límites de sus conocimientos. Está prohibido realizar procedimientos experimentales, mientras no exista expresa autorización de ellos o de sus guardadores, en caso de menores de edad o incapacitados, la autorización será por escrito, con reconocimiento de firma y rubrica de la autoridad competente.7 El respeto a la vida y a la integridad de la persona humana, el fomento y la preservación de la salud, como componentes del desarrollo y bienestar social, así como su proyección efectiva a la comunidad, constituyen en todas las circunstancias el deber primordial del odontólogo.8 4 5 6 7 8 Comisión Nacional de Bioética ssa. Código de Bioética para el personal relacionado con la salud bucal, octubre 2006, Cap. 1,5. Secretaría de Salud. Carta de los Derechos Generales de los Cirujanos Dentistas 2006. México. Comisión Nacional de Bioética ssa. Op. cit. Portal de la Federación Odontológica Ecuatoriana. Código de ética profesional para odontólogos, Cap. VII, Art 25, consultado en Internet en: http//www.foe.org.ec/cms Colegio de odontólogos de Venezuela, Código de Deontología Odontológica, 1992, Tít. I, 241 Recopilación de recomendaciones para la práctica ética de la estomatología La odontología es una profesión noble y elevada. Su ejercicio debe regirse siempre, por encima de toda consideración, por normas morales, de justicia, probidad y dignidad. El odontólogo no debe ejercer al mismo tiempo que la Odontología otra actividad incompatible con la dignidad profesional.9 El profesional odontólogo es un servidor de la sociedad y, por consiguiente, debe someterse a las exigencias que se derivan de la naturaleza y dignidad humanas. De acuerdo con lo anterior, la atención al público exige como obligación primaria dar servicios profesionales de calidad y en forma oportuna.10 El odontólogo respetará y hará respetar su profesión, procediendo en todo momento con prudencia y probidad. Sus conocimientos no podrá emplearlos de manera ilegal o inmoral, y en ningún caso utilizará procedimientos que menoscaben el bienestar de sus pacientes.11 Debido a la función social que implica el ejercicio de su profesión, el odontólogo está obligado a mantener una conducta pública y privada ceñida a los más elevados preceptos de la moral universal.12 El odontólogo, como profesional perteneciente a las áreas de la salud, tiene la responsabilidad de aplicar sus conocimientos en el diagnóstico precoz de las enfermedades generales que presenten manifestaciones orales, valiéndose de todos los medios de diagnóstico que tenga a su alcance.13 El odontólogo dispensará los beneficios de su profesión a las personas que los soliciten, sin más limitaciones que las señaladas de manera expresa en la ley, y rehusará la prestación de servicios para actos que sean contrarios a la moral y cuando existan condiciones que interfieran su libre y correcto ejercicio.14 La actitud del odontólogo ante el paciente será siempre de apoyo. Evitará todo comentario que despierte injustificada preocupación y no hará pronósticos de la enfermedad sin las suficientes bases científicas.15 9 12 13 14 15 10 11 242 Cap. 1º, Art 1. Ibíd. Tít. II, Cap. 1º, art. 25. Código de Ética del odontólogo colombiano, Cap. I, art. 1º b. Ley 35 de 1989. Ibíd. Cap. I, Art 1º d. Ibíd. Cap. I, Art 1º e. Ibíd. Cap. I, Art 1º i. Ibíd. Cap. II, Art 2º. Ibíd. Cap. II, Art 6º. Relación paciente-médico. Voces diversas El odontólogo dedicará a sus pacientes el tiempo necesario para hacer una evaluación adecuada de su salud bucal. De igual manera, indicará los exámenes indispensables para establecer el diagnóstico y prescribir el tratamiento correspondiente.16 Los cirujanos dentistas que hacen uso públicamente de anuncios para ostentarse como especialistas para hacerse de pacientes que requieren los servicios especializados, caerán en falsedad al prestar en su consultorio dental servicios de especialistas sin serlo. Esto es una conducta antiética y puede ser calificada de mala práctica.17 El odontólogo no debe comprometerse a efectuar tratamientos para los cuales no esté plenamente capacitado.18 El odontólogo no debe ofrecer o conservar como exclusivo ningún elemento, agente método o técnica.19 El odontólogo no hará tratamiento, ni intervendrá quirúrgicamente a menores de edad, personas en estado de inconsciencia o intelectualmente no capaces, sin la previa autorización de sus padres, tutores o allegados, a menos que la urgencia del caso exija una intervención inmediata.20 Ningún odontólogo permitirá que sus servicios profesionales, su nombre o su silencio, faciliten o hagan posible la práctica ilegal de la odontología.21 El odontólogo tiene la obligación de proteger la salud del paciente, sin delegar en personas menos calificadas cualquier tratamiento que requiera de su competencia profesional. Debe también prescribir y supervisar el trabajo del personal auxiliar con el interés de procurar al paciente el mejor servicio posible. El odontólogo no debe permitir la intervención directa en el paciente del mecánico de laboratorio de prótesis.22 El odontólogo no debe aceptar como colaboradores a personas que practiquen la profesión de manera ilegal; es su obligación denunciarlas.23 18 19 20 21 22 23 16 17 Ibíd. Cap. II, Art 8. Zerón y Gutiérrez A., et al. Op. cit., pág. 33. Código de Ética del odontólogo colombiano, Op. cit., Cap. II, art. 15. Ibíd. Cap. II, art. 16. Ibíd. Cap. II, art. 19. Ibíd. Cap. III, art. 27. Ibíd. Cap. V, art. 35. Ibíd. Cap. V, art. 36. 243 Recopilación de recomendaciones para la práctica ética de la estomatología La interconsulta y los lazos de fraternidad entre los prestadores de ser vicios de Estomatología La Confraternidad Profesional se refiere a la comunidad de intereses entre quienes ejercen una misma profesión, siempre que se fundamente en la aceptación consciente de formar parte de una institución disciplinada, cuya unidad corporativa depende del cumplimiento por parte de sus integrantes, de los deberes que estos últimos se han impuesto en forma voluntaria, y no propiamente de hermandad para justificar desafueros o cualquier modalidad de actuación reprochable, en aras de una mal entendida solidaridad profesional.24 Debe existir un respeto absoluto entre cirujanos dentistas y evitar comentarios negativos sobre la actuación profesional de otros colegas. Cuando se haya recibido a un paciente referido, se le realizará únicamente el tratamiento que fue solicitado y se contrarreferirá al colega que nos lo envió.25 Es deber del odontólogo procurar respeto mutuo, camaradería, solidaridad entre los colegas, factores indispensables para el prestigio de la profesión. Prohíbase la censura de los sistemas de trabajo o tratamientos efectuados y plantear dudas, sobre la capacidad de sus colegas.26 El odontólogo guardará absoluta reserva sobre el ejercicio profesional de sus colegas.27 Si el odontólogo tuviera dudas en el diagnóstico o tratamiento de algún caso, estará en la obligación de hacer todas las consultas a que hubiere lugar con sus colegas (especialistas o no) y con otros profesionales de las ciencias de la salud.28 El especialista a quien se refiera un paciente, asume de hecho la dirección del tratamiento en lo que respecta a su especialidad, pero actuará siempre de acuerdo con el odontólogo tratante y suspenderá su atención tan pronto como cesen las causas que ameritaron sus servicios.29 26 27 28 29 24 25 244 Colegio de odontólogos de Venezuela. Op. cit., Tít. II, Cap. 2o, art. 41. Comisión Nacional de Bioética SSA. Op. cit., Cap. 1, 12. Zerón y Gutiérrez A., et al. Op. cit., Cap. VI, art. 9. Portal de la Federación Odontológica Ecuatoriana. Op. cit., Cap. VIII, Art 34. Colegio de odontólogos de Venezuela. Op. cit., Tít. I, Cap. 2o, art. 19. Ibíd. Tít. I, Cap. 2º, art. 23. Relación paciente-médico. Voces diversas El odontólogo está obligado a atender a cualquier persona que solicite sus servicios con carácter de urgencia, si el caso corresponde a su especialidad. De no ser así, ayudará al paciente a encontrar un profesional que lo atienda adecuadamente, quien luego lo remitirá a su propio odontólogo informándole del tratamiento ejecutado.30 La lealtad, la consideración, la solidaridad y el mutuo respeto entre los colegas son los factores esenciales o el fundamento de las relaciones entre los odontólogos. Es antiético censurar los tratamientos efectuados o expresar dudas sobre los sistemas de trabajo o la capacidad de sus colegas. Constituye falta grave difamar, calumniar o injuriar a un colega o tratar de perjudicarlo en su ejercicio profesional.31 El odontólogo se concretará de manera exclusiva a la atención de su especialidad cuando se trate de un paciente remitido. No hará tratamientos distintos, aun cuando lo solicite el paciente. Sólo podrá hacerlo, previo conocimiento y aceptación del colega remitente.32 El odontólogo tiene la obligación de solicitar la colaboración de un colega que por sus capacidades, conocimiento y experiencia pueda contribuir a mantener o mejorar la salud del paciente. Así mismo, éste tendrá la obligación de prestar dicha colaboración cuando le sea solicitada.33 Los ser vicios brindados por el estomatólogo y la importancia de su registro en la historia clínica y expediente El cirujano dentista debe integrar un expediente clínico que incluya una historia clínica, así como un consentimiento debida y válidamente informado por parte del paciente.34 El profesional de la odontología debe prestar debida atención a la elaboración del diagnóstico, al recurrir a los procedimientos científicos a su 32 33 34 30 31 Código de Ética del odontólogo colombiano. Op. cit., Cap. II, art. 11. Ibíd. Cap. IV, art. 28. Ibíd.Cap. IV, art. 29. Ibíd.Cap. IV, art. 32. Comisión Nacional de Bioética ssa. Op. cit., Cap. 1, 11 245 Recopilación de recomendaciones para la práctica ética de la estomatología alcance y debe asimismo procurar por todos los medios que sus indicaciones terapéuticas se cumplan.35 Debe calificarse de práctica altamente reprochable la anotación en las historias clínicas de comentarios peyorativos y en ocasiones de carácter ofensivo bien para el paciente o relativo a las opiniones y recomendaciones hechas por otros colegas que también intervienen en el manejo de los problemas del paciente, justificando la aplicación a sus autores, de sanciones proporcionales al grado de la falta cometida. Es también condenable la inclusión de datos falsos, enmendaduras o sustracción de la historia por no estar de acuerdo con lo allí descrito, o para ocultar errores cometidos.36 Al odontólogo está prohibido divulgar o dar publicidad del contenido de un informe o certificado médico u odontológico. Desde el momento en que el documento ha salido de sus manos, la responsabilidad por la divulgación del texto recae en la persona que lo recibió, o en el caso de entidades administrativas, de los funcionarios responsables de la tramitación del documento.37 El cirujano dentista debe brindar información a sus pacientes sobre el diagnóstico encontrado, el pronóstico asignado y el posible plan de tratamiento a fin de que el paciente tenga los elementos para decidir y aceptar la conveniencia del tratamiento planteado. El consentimiento informado más que un argumento judicial es un comportamiento ético fundamental. Se debe responder y orientar a todo lo que el paciente pregunte, y ante todo aquello que el cirujano dentista considere necesario que el paciente conozca, aunque no se haya preguntado, a fin de que el paciente pueda elegir con libertad y conocimiento un tipo o plan de tratamiento.38 El consentimiento debe hacerse por escrito y contener al menos: 1. Diagnóstico y repercusiones del padecimiento. 2. Descripción de la intervención y de los objetivos que se persiguen. 3. Posibles molestias y riesgos más importantes por su frecuencia o gravedad. 37 38 35 36 246 Colegio de odontólogos de Venezuela. Op. cit., Tít. I, Cap. 2º, art. 17. Ibíd. Tít. III, Cap. 2º, Art. 61. Ibíd. Tít. III, Cap. 3º, Art. 73. Zerón y Gutiérrez A., et al. Op. cit., pág. 46. Relación paciente-médico. Voces diversas 4. Beneficios esperados con su grado aproximado de probabilidad. 5. Alternativas factibles (excluidos los tratamientos inútiles). 6. Pronóstico o curso probable del padecimiento sin tratamiento, y consecuencias de ello. 7. Opiniones y recomendaciones profesionales. El odontólogo dejará constancia en la historia clínica del hecho de la advertencia del riesgo previsto, o de la imposibilidad de hacerla. Si se considera que el tratamiento o procedimiento odontológico pueden conllevar efectos adversos o de carácter imprevisible, el odontólogo no será responsable por riesgos, reacciones o resultados inmediatos o tardíos de imposible o difícil previsión dentro del campo de la práctica odontológica al prescribir o efectuar un tratamiento o procedimiento médico.39 El odontólogo no exigirá al paciente exámenes innecesarios ni lo someterá a tratamientos que no se justifiquen (aquellos que no correspondan a la historia clínica y plan de tratamiento del caso particular).40 El pago de honorarios por ser vicios profesionales de salud bucal realizados El cirujano dentista debe respetar los honorarios pactados en un inicio con el paciente para llevar a cabo su tratamiento. En caso de modificación, será por mutuo acuerdo y deberá quedar asentado en el expediente clínico.41 Es antiético aumentar los cargos u honorarios a un paciente sólo por el hecho de que éste goce de un seguro médico o de una impresión de poder pagar más.42 Todo odontólogo que ejerza la profesión tiene derecho a percibir una remuneración justamente llamada honorario, por llevar implícita la demostración de la honra que el odontólogo merece, no enteramente satisfecha por la 41 42 39 40 Código de Ética del odontólogo colombiano. Op. cit., Cap. II, Art. 5º. Ibíd. Cap. II, Art. 14. Comisión Nacional de Bioética ssa. Op. cit., Cap. 1, 16. Zerón y Gutiérrez A., et al. Op. cit., pág. 18. 247 Recopilación de recomendaciones para la práctica ética de la estomatología retribución de carácter material.43 Queda categóricamente proscrita la partición de honorarios, porcentajes, u otros, entre profesionales o entre éstos y el personal auxiliar, o cualquier otra persona, por constituir un acto contrario a la dignidad profesional.44 Un cirujano dentista no debe simular actos o declarar servicios que no fueron prestados a sus pacientes, así como tampoco cobrar cuotas o realizar cargos por la prestación de servicios inexistentes o falsos.45 El cirujano dentista debe recibir en forma oportuna los honorarios, salarios y emolumentos que le correspondan por los servicios prestados.46 El cirujano dentista que al cobrarle a sus pacientes incluye cargos u honorarios sin desglosar o sin avisar previamente, debidos a la prestación de servicio a terceros, o a la asesoría y apoyo de especialistas, o que no fueron debidamente señalados, se compromete y se da a conocer como abusivo.47 En casos de urgencia, la prestación del servicio no se condicionará al pago anticipado de honorarios profesionales.48 El odontólogo no fijará honorarios que establezcan competencia con sus colegas, ni aceptará ni dará comisiones por remisión de pacientes.49 La beneficencia en la atención de los usuarios de los ser vicios de estomatología El cirujano dentista debe responsabilizarse y solucionar las iatrogenias provocadas al paciente, ya sea por negligencia, impericia, imprudencia, abandono o accidente.50 La obligación primordial del cirujano dentista será proporcionar un servicio de calidad, competente y oportuno, dentro de los limites y circunstancias 45 46 47 48 49 50 43 44 248 Colegio de odontólogos de Venezuela. Op. cit., Tít. III, Cap. 5º, Art. 78. Ibíd. Tít. III, Cap. 3º, Art. 81. Zerón y Gutiérrez A., et al. Op. cit., pág. 16. Secretaría de Salud. Op. cit., pág. 10. Zerón y Gutiérrez A., et al. Op. cit., pág. 17. Código de Ética del odontólogo colombiano, Op. cit., Cap. II, Art. 12. Ibíd. Cap. IV, Art 30. Comisión Nacional de Bioética ssa. Op. cit., Cap. 1, 10. Relación paciente-médico. Voces diversas presentadas por el paciente; siempre deberá buscar el beneficio del paciente y evitar cualquier situación que le haga daño.51 Si un paciente incumpliere con las indicaciones del odontólogo en forma reiterada, perjudicando el tratamiento indicado, el profesional podrá excusarse de continuar con la atención.52 El cirujano dentista es el responsable de la salud de sus pacientes y está obligado a protegerla cuando se asignen tareas al personal auxiliar, y sólo serán aquellas labores que pueden ser legalmente delegadas cuando esté calificado para ellas. La asignación del trabajo para el personal auxiliar será por indicación expresa del cirujano dentista y éste estará obligado a supervisar todas las tareas encomendadas al personal trabajando bajo su dirección y control.53 El personal de salud bucal debe efectuar tratamientos en los que cuente con el equipo necesario para realizarlo y esté científica y técnicamente capacitado. De no ser así, deberá derivarlo al especialista indicado.54 El profesional que por falta de práctica, habilidad o experiencia incurre en la realización incorrecta de un diagnóstico, o realiza un procedimiento terapéutico deficiente que provoca mayores daños a corto, mediano o largo plazo con manifestaciones clínicas sintomáticas o asintomáticas con repercusiones reversibles o irreversibles, comete el delito denominado impericia.55 El cirujano dentista debe ejercer la profesión en forma libre y sin presiones de cualquier naturaleza.56 El profesional no debe estigmatizar a ningún grupo de enfermos, ni condicionar la atención a pacientes infectados o seropositivos (vih, vhb, vha, u otros) ya que al hacerlo pondría en duda las medidas de prevención y de control de infección que debe practicar de rutina con todos los pacientes. En su caso, el cirujano dentista deberá canalizar al enfermo para su seguimiento y reporte epidemiológico.57 53 54 55 56 57 51 52 Zerón y Gutiérrez A., et al. Op. cit., pág. 1. Portal de la Federación Odontológica Ecuatoriana. Op. cit. Cap. VII, Art 23. Zerón y Gutiérrez A., et al. Op. cit., pág. 11. Comisión Nacional de Bioética ssa. Op. cit. Cap. 1, 8. Zerón y Gutiérrez A., et al. Op. cit., pág. 49. Secretaria de Salud. Op. cit. pág. 2. Zerón y Gutiérrez A., et al., pág. 47. 249 Recopilación de recomendaciones para la práctica ética de la estomatología El cirujano dentista no debe garantizar resultado cierto en la atención brindada, salvo en los casos expresamente pactados.58 El profesional de la odontología debe atender con igual celo a todos sus pacientes, cualesquiera que sean sus condiciones de salud e independientemente de su nacionalidad, raza, posición social o económica, creencias religiosas o ideas políticas.59 El profesional de la Odontología, al prestar sus servicios, se obliga a tener como objeto primordial la conservación de la salud del paciente, asegurarle todos los cuidados profesionales, y actuar con la serenidad y la delicadeza a que obliga la dignidad profesional.60 El odontólogo respetará la libertad del paciente para prescindir de sus servicios, siempre y cuando éste tenga la capacidad de manifestar libremente su voluntad.61 El cirujano dentista debe recibir trato digno y respetuoso por parte de toda persona relacionada con su trabajo profesional.62 El odontólogo debe informar al paciente los riesgos, incertidumbres y demás circunstancias que puedan comprometer el buen resultado del tratamiento. 63 El cirujano dentista incurre en faltas cuando por abandono no ofrece al paciente la atención o cuidados oportunos y adecuados para resolver con eficiencia el problema, o incurre en mala práctica cuando realiza un procedimiento, un diagnóstico o algún procedimiento terapéutico deficiente o equivocado (negligencia).64 Es contrario a la ética emplear materiales diferentes a los convenidos con el paciente, o ejecutar tratamientos contraindicados.65 60 61 62 63 64 65 58 59 250 Secretaria de Salud. Op. cit., pág. 4 Colegio de odontólogos de Venezuela. Op. cit., Tít. I, Cap. 1º, Art. 4. Ibíd. Tít. I, Cap. 2o, Art. 18. Código de Ética del odontólogo colombiano. Op. cit., Cap. II, Art. 4º. Secretaria de Salud. Op. cit., pág. 3. Código de Ética del odontólogo colombiano. Op. cit., Cap. II, Art. 5º. Zerón y Gutiérrez A., et al., Op. cit., pág. 48. Código de Ética del odontólogo colombiano. Op. cit., Cap. II, Art. 17. Relación paciente-médico. Voces diversas El odontólogo no podrá atender a ningún paciente que, por su estado de salud, peligre su vida, salvo previa autorización escrita de sus familiares o médico tratante.66 El odontólogo no debe prescribir, suministrar o promover el uso de drogas, aparatos u otros agentes sobre los cuales no exista una seria investigación científica.67 El estomatólogo que brinda ser vicio profesional en las instituciones de salud, pública o privada El odontólogo está obligado a velar por el prestigio de la institución en donde trabaja y cumplir con fidelidad las disposiciones reglamentarias de ésta.68 El odontólogo que presta servicios a empresas o instituciones públicas o privadas debe abstenerse de remitir a un consultorio particular a pacientes de éstos para realizarles tratamientos que están comprendidos dentro de los beneficios que presta la institución.69 El cirujano dentista tiene el derecho de laborar en instalaciones apropiadas y seguras, así como disponer de los recursos que garanticen el desarrollo de su trabajo profesional.70 El odontólogo no aprovechará su vinculación con una institución para inducir al paciente a que utilice sus servicios en el ejercicio privado de su profesión.71 68 69 70 71 66 67 Ibíd. Cap. II, Art. 18. Ibíd. Cap. III, Art. 24. Colegio de odontólogos de Venezuela. Op. cit., Tít. II, Cap. 1º, Art. 33. Colegio de odontólogos de Venezuela. Op. cit., Tít. II, Cap. 1o, Art 35. Secretaría de Salud. Op. cit., pág. 5. Código de Ética del odontólogo colombiano. Op. cit., Cap. VI, Art. 41. 251 Recopilación de recomendaciones para la práctica ética de la estomatología La confidencialidad y la guarda del secreto profesional en los prestadores de ser vicio de Estomatología El secreto profesional es un deber inherente a la esencia misma de la profesión. Se establece para la seguridad de los pacientes, el honor y la responsabilidad del profesional de la odontología y la dignidad de la ciencia. El profesional de la odontología y todo el personal de auxiliares están en la obligación de conservar como secreto todo lo lícito que vean, oigan o descubran en el ejercicio de la profesión. El secreto puede ser explícito o textualmente confiado por el paciente, y también implícito como consecuencia de las relaciones con pacientes. En ambos casos ha de ser inviolable, salvo en las circunstancias señaladas por la ley.72 El odontólogo está obligado a guardar el secreto profesional en todo lo que, por razón del ejercicio de su profesión, haya visto, escuchado y comprendido, salvo en los casos en que sea eximido de él por disposiciones legales. Así mismo está obligado a instruir a su personal auxiliar sobre la guarda del secreto profesional.73 El cirujano dentista tiene el derecho de salvaguardar su prestigio profesional.74 El odontólogo está obligado a guardar discreción respecto a los expedientes de sus pacientes, los cuales deberá mantener al día como protección a dichos pacientes. Si el propio paciente o algún colega le solicitan información sobre el expediente, deberá proporcionarle una copia o un resumen sólo cuando la condición sea de beneficio de un futuro tratamiento, o bien de terceros o con fines de salud pública.75 El personal de la salud bucal está obligado a guardar el secreto profesional, tanto en el contenido de la historia clínica, así como también de todo lo que, por razón de su profesión, haya visto, escuchado o comprendido en relación con todos los pacientes. El secreto profesional debe mantenerse, aun cuando la relación profesional haya finalizado, ya sea de manera tem 74 75 72 73 252 Colegio de odontólogos de Venezuela. Op. cit. Tít. III, Cap. 1º, Art. 51. Código de Ética del odontólogo colombiano, Op. cit. Art. 23. Secretaría de Salud. Op. cit., pág. 8. Zerón y Gutiérrez A., et al., pág. 3. Relación paciente-médico. Voces diversas poral o definitiva; éste se podrá violar, sólo si lo requiere alguna autoridad competente.76 El estomatólogo, en su papel de profesional debe brindar sus conocimientos técnicos, científicos y humanistas El ejercicio de la docencia odontológica en todos sus niveles exige: rectitud en los juicios, comportamiento moral irreprochable, aptitud, conocimientos, experiencia, capacidad para reflexionar y deliberar, libre de cualquier prejuicio.77 Por ser la odontología una profesión de salud, cuyo progreso exige un elevado nivel cultural, el docente tiene el deber de inculcar a sus discípulos el debido interés por las disciplinas de orden humanístico y científico.78 El cirujano dentista tiene el derecho de participar en actividades de investigación y docencia.79 Todo odontólogo está en el deber de comunicar y discutir los resultados de sus experiencias científicas, dentro del ámbito de las instituciones de profesionales del campo de la salud, y de solicitar, siempre que cumplan con los principios del método científico, su divulgación en las publicaciones periódicas correspondientes.80 Es deber el odontólogo colaborar en la preparación de futuras generaciones en instituciones docentes, al tiempo que estimula el amor a la ciencia y a la profesión, y difunde sin restricciones el resultado de sus experiencias y apoya a los que inicien su carrera.81 La vinculación del odontólogo a las actividades docentes implica una responsabilidad mayor ante la sociedad y la profesión. La observancia meticulosa de los principios éticos que rigen su vida privada y profesional, así como 78 79 80 81 76 77 Comisión Nacional de Bioética ssa. Op. cit., Cap. 1, 6. Colegio de odontólogos de Venezuela. Op. cit. Tít. IV, Cap. 1o, Art. 86. Ibíd. Tít. IV, Cap. 1o, Art. 87 Secretaría de Salud. Op. cit. pág. 7. Colegio de odontólogos de Venezuela. Op. cit., Tít. IV, Cap. 2o, Art. 90. Código de Ética del odontólogo colombiano. Op. cit. Cap. I, Art. 1º f. 253 Recopilación de recomendaciones para la práctica ética de la estomatología sus relaciones con otros odontólogos profesores y estudiantes deben servir de modelo y estímulo a las nuevas promociones universitarias.82 El privilegio de los cirujanos dentistas debe ser considerado dentro del nivel de los profesionales que pueden enseñar y educar a sus pacientes, ya que se basa en el conocimiento científico y experiencia clínica con que sirven a sus pacientes y a la sociedad. Todos los cirujanos dentistas, por lo tanto, tienen la obligación de educar y orientar a su paciente sobre sus padecimientos, sus causas y los tratamientos posibles que mejoren su calidad de vida.83 Es antiético impartir enseñanza organizada de posgrado en consultorios particulares, por ser función privativa de las facultades de Odontología y demás entidades científicas autorizadas por el Estado con respaldo académico de aquéllas.84 El odontólogo deberá participar en la motivación y educación sanitaria, al tiempo que promueve los procedimientos por lo general aceptados para mejorar la salud bucodentaria tanto del individuo como de la comunidad.85 La actualización como medio para mejorar la práctica de la Estomatología El personal de salud bucal debe asumir el compromiso para la educación continua y permanente en las áreas ética, científica y técnica, con el fin de brindar a sus pacientes el máximo de posibilidades de atención.86 El profesional de la odontología está en la obligación de mantenerse informado y actualizado en los avances del conocimiento científico. La actitud contraria no es ética, ya que limita en alto grado su capacidad para suministrar la atención en salud integral requerida.87 84 85 86 87 82 83 254 Ibíd. Cap. I, Art. 1º g. Zerón y Gutiérrez A., et al., Op. cit. pág. 23. Código de Ética del odontólogo colombiano. Op. cit. Cap. III, Art. 26. Ibíd. Cap. VIII, Art. 46. Comisión Nacional de Bioética ssa. Op. cit., Cap. 1,7. Colegio de odontólogos de Venezuela. Op. cit. Tít. Ica 1º, Art. 2. Relación paciente-médico. Voces diversas El cirujano dentista debe contar con acceso a la actualización profesional y ser considerado en igualdad de oportunidades para su desarrollo profesional.88 El cirujano dentista deberá mantener sus conocimientos y habilidades al día (actualizados) para ofrecer mejores servicios. Cuando un cirujano dentista decida inscribirse a un curso o programa de actualización o educación continua, deberá verificar que sea un programa formalmente acreditado por alguna institución educativa o colegio profesional, y reconocer las capacidades o aptitudes que resulten de su acreditación.89 Los conocimientos, capacidades y experiencias con que el odontólogo sirve a sus pacientes y a la sociedad, constituyen la base de su profesión. Por lo tanto, tiene obligación de mantener actualizados los conocimientos, los cuales, sumados a su honestidad en el ejercicio de la profesión, tendrán como objetivo una óptima y mejor prestación de servicios.90 Las sociedades civiles y el estomatólogo Por cuanto toda agremiación procura con la unión, la fuerza requerida para desarrollar programas que beneficien a la profesión es recomendable para el odontólogo que esté afiliado a una asociación científica o gremial.91 Los odontólogos que actúen de manera directa o indirecta en política u otras actividades extraprofesionales no deberán utilizarlas para obtener ventajas en su ejercicio profesional.92 Todas las profesiones están obligadas socialmente a regularse por sí mismas; dicha regulación se lleva a cabo ampliamente a través de la influencia de los colegios profesionales y la Dirección General de Profesiones de la Secretaría de Educación Pública. Todos los cirujanos dentistas, por consiguiente, adquieren en sus responsabilidades profesionales una doble obligación: cumplir con sus obligaciones legales con las instancias oficiales respectivas, 90 88 89 91 92 Secretaría de Salud. Op. cit. pág. 6. Zerón y Gutiérrez A., et al., pág. 23. Código de Ética del odontólogo colombiano. Op. cit. Cap. I, Art. 1º c. Ibíd. Cap. VIII, Art. 47. Portal de la Federación Odontológica Ecuatoriana. Op. cit., Cap. XI Art. 41. 255 Recopilación de recomendaciones para la práctica ética de la estomatología y cumplir las obligaciones morales; ser parte un grupo colegiado, y observar sus estatutos, reglamentos y el código de ética profesional.93 El cirujano dentista tiene el derecho de asociarse para promover sus intereses profesionales.94 No es ético para el profesional de la odontología que realice una campaña pública de carácter preventivo o curativo, ni valerse de esta función en beneficio de su consulta privada.95 No todo lo que es técnicamente posible, es moralmente aceptable. Juan Pablo II 93 94 95 256 Zerón y Gutiérrez A., et al., Op. cit., pág. 24. Secretaria de Salud. Op. cit., pág. 9. Colegio de odontólogos de Venezuela. Op. cit., Tít. II, Cap. 1o, Art. 37. Relación paciente-médico. Voces diversas Referencias Código de Ética del odontólogo colombiano, Ley 35 de 1989. Colegio de odontólogos de Venezuela, Código de Deontología Odontológica, 1992, Tít. I, Cap. 1º, Art 1. Comisión Nacional de Bioética ssa. Código de Bioética para el personal relacionado con la salud bucal, octubre 2006, Cap. 1,5. dof, nom – 168-SSA2-1994, Del Expediente Clínico. Publicado en dof 30 de septiembre de 1999 (Modificación DOF 22 de agosto del 2003) México. Secretaría de Salud. Secretaría de Salud. Carta de los Derechos Generales de los Cirujanos Dentistas 2006. México. Portal de la Federación Odontológica Ecuatoriana. Código de ética profesional para odontólogos, Cap. VII, Art 25, consultado en Internet en: http//www.foe.org.ec/ cms. Zerón y Gutiérrez A., Ladrón de Guevara, F., Código de ética del cirujano dentista. Asociación Dental Mexicana, Federación Nacional de Colegios de Cirujanos Dentistas 1996. 257 Capítulo 11 GUÍA PARA EVITAR CONFLICTOS CON LOS PACIENTES Y CÓDIGO DE ÉTICA EN ENFERMERÍA Francisca Rodríguez Escobar La enfermería mexicana tiene como finalidad ofrecer servicios asistencia- les efectivos “con sentido humanitario dirigidos al cuidado de la salud de la persona, familia” y comunidad,1 con acciones de promoción, prevención, curación y rehabilitación otorgadas por personal profesional competente, que sustenta su práctica en una sólida formación académica centrada en el dominio de la disciplina y en los valores éticos de la profesión. La gama de responsabilidades y funciones que la enfermería desempeña en la atención a la salud, así como por ser el personal más numeroso en las diferentes instituciones del sector salud, la hace ser un recurso invaluable para los procesos de reforma en los diferentes ámbitos en que ésta se desarrolla. Lo anterior, a pesar de que estas actividades tienen repercusiones en la enfermería, tales como: incremento de la carga de trabajo, desfavorables condiciones de trabajo, pérdida de la seguridad en el empleo, falta de suministros en los servicios, escasez de personal de enfermería y bajos salarios. Estas circunstancias ocasionan que un buen número de enfermeras trabajen en varias instituciones de manera simultánea y también existe insatisfacción laboral por las condiciones ya mencionadas. Por lo anterior, se invita al per 1 conamed. Recomendaciones para mejorar la atención en enfermería. México D.F. Octubre de 2003, pág. 5. Disponible en Internet en: http://codamedy.ssy.gob.mx/wp-content/ uploads/monografia-enfermeria.pdf Guía para evitar conflictos con los pacientes y código de ética en enfermería sonal de enfermería a informarse sobre el código de ética para enfermeras y enfermeros de México formulado por una gama de expertos en el trabajo de la enfermería, el cual los Colegios de Enfermeras apoyan y recomiendan ampliamente. La enfermería es una profesión en la que existe una relación de ayuda hacia las personas, que en la mayoría de las ocasiones padecen una enfermedad, que puede estar en fase de curación, rehabilitación o terminal). Esta situación exige del profesional que mantenga actitudes adecuadas desde el punto de vista ético. La enfermería ha estado presente a lo largo de la historia; primero la mujer cuidaba de la familia y enfermos; después las monjas y monjes en los hospitales, quienes ofrecían sus cuidados con gran vocación pero sin apenas conocimiento, y en la actualidad, la enfermería cuenta con un grado universitario. El primer código formal conocido en torno al quehacer médico es el Código de Hammurabi del año 1700 a. de C., y para la práctica de la enfermería, el Juramento de Enfermería del año 1893, atribuido en honor a Florence Nightingale y elaborado bajo la dirección de la profesora Lystra E. Gretter, de la Farrand Training School for Nurses, de la ciudad de Detroit, Michigan, e.u.2 Este retraso en la aparición de un código para las enfermeras y enfermeros es una muestra de la falta de identidad y preparación que durante siglos ha acompañado a la enfermería que, como se dijo antes, era ejercida por personas con voluntad de cuidar pero sin formación para hacerlo. Pero todo el desarrollo que se produce de la profesión hace que también haya cada vez más preocupación por los problemas éticos que surgen dentro de la enfermería. Sobre todo, van a surgir a partir de la secularización de la profesión. A medida que fueron evolucionando, las sociedades primitivas se enfrentaron a necesidades que requerían ser satisfechas por personas que tuviesen determinado nivel de conocimientos. De allí surgió la necesidad de que algunos miembros de la sociedad se prepararan para el desempeño de ciertas artes y oficios buscando de este modo la optimización de la productividad del 2 262 Consultado en Internet el 2 de abril de 2012 en: http://somosenfermeria.blogspot. mx/2009/06/juramento-de-enfermeria1893-2009.html Relación paciente-médico. Voces diversas grupo en vez de que todos hiciesen lo mismo y entonces es cuando aparecen las profesiones. El concepto de profesión en sus orígenes tuvo una connotación religiosa; los términos vocación y profesión empezaron a usarse en los albores de la era cristiana; vocación definida como un llamado divino (por amor a Dios), profesión aplicada a una persona que abiertamente profesa la fe en una nueva religión y hace una promesa para dedicar su vida a su servicio. Al respecto, Diego Gracia plantea lo siguiente: “Profesar es lo mismo que confesar, lo que exige un acto de entrega. Toda profesión consiste en una entrega confesada o ratificada públicamente”, es decir, que sea reconocida como de gran valor social, ejemplo: el cuidado de la familia, la administración de justicia, la atención a los enfermos, etcétera.3 El consentimiento informado (ci) ha sido definido como el acuerdo de voluntades que se apoya, por un lado, en la información suministrada por el profesional de la salud y, por otro, en la decisión libre del paciente de aceptar o no lo que se le propone como pauta de acción. El ci es un documento legal por medio del cual se da información al paciente sobre los procedimientos y actividades de enfermería que se le van a realizar, incluidos los beneficios, riesgos y posibles consecuencias de no realizarlo. El ci es un documento legal que forma parte de la historia clínica que explica por escrito, y en forma clara y sencilla, la necesidad de algún procedimiento de cuidado para el manejo de la situación de salud actual del paciente; se refiere a la información que la enfermera debe dar al paciente previo a un procedimiento, principalmente invasivo, con el fin de obtener su aprobación o rechazo. El ci es la voluntad manifiesta del paciente a los procedimientos y tratamientos que se le van a realizar, previa información clara y completa; no se considera como parte de la relación terapéutica que establece la enfermera con el paciente como debería ser, sino como mecanismo de defensa legal, como un acto aislado y como el diligenciamiento de un formulario. 3 Gracia, D. “Ética y vida”. N° 4. Profesión médica, investigación y justicia sanitaria. Santa Fe de Bogotá. Editorial El Búho, 1998, pág. 32. 263 Guía para evitar conflictos con los pacientes y código de ética en enfermería El ci es un proceso gradual que se inicia con el conocimiento de las características particulares del sujeto de cuidado mediante la relación interpersonal que se establezca con él; implica la descripción del procedimiento o del cuidado que se le va a proporcionar y sus beneficios y riesgos. Su finalidad es obtener la aprobación o rechazo del paciente, por parte del sujeto de cuidado. El ci tiene un marco de referencia legal y además ético, ésta es la razón por la cual los códigos deontológicos, en este caso los de la profesión de enfermería, han incorporado la necesidad de respetar la autonomía de la persona que recibe el cuidado. En este sentido el Consejo Internacional de Enfermería –por sus siglas, cie– en las actualizaciones del Código Deontológico para la profesión de Enfermería, (años 2000 y 2005) reafirma que la enfermera: “Se cerciorará de que la persona, la familia o la comunidad reciben información suficiente para fundamentar el consentimiento que den a los cuidados y a los tratamientos relacionados”. Por otra parte, en el Código de Ética de la Federación Panamericana de Profesionales de Enfermería –por sus siglas, feppen– (1984) se establecen los Deberes hacia la sociedad y aunque no se hace referencia específica al término consentimiento informado se afirma, en lo relacionado con la Decisión del paciente y familia en materia de salud lo siguiente: La enfermera o profesional debe reconocer el derecho que tiene el individuo sano o enfermo para decidir si acepta, rechaza o pone término a la atención en salud. Este concepto se aplica también para los menores de edad o incapacitados para decidir, a través de las familias responsables o representantes legales… Como se deduce de los conceptos anteriores, la obtención del consentimiento informado por parte del sujeto de cuidado es una exigencia tanto legal como ética que debe cumplir la enfermera y en él, la información es el elemento más importante; de ella depende en buena parte la claridad y conocimiento que el paciente pueda tener para dar un consentimiento idóneo. ¿Cuál sería la información adecuada?, ¿es igual para todas las personas? Las respuestas a estas preguntas no son claras y dependen en gran parte de 264 Relación paciente-médico. Voces diversas indagar todo aquello que el paciente considere necesario para tomar su propia decisión. En este sentido, la información debe apuntar a lo más significativo que pueda incidir en la decisión del paciente, hacer algo diferente como ofrecer información en exceso podría resultar contraproducente, y generar así un efecto negativo al punto de que el paciente rechace el tratamiento por simple que sea. ¿Cómo identificar la información que el paciente necesita? Para hacerlo, es necesario que la enfermera, además de poseer conocimientos científicos, posea aptitudes comunicacionales y actitudes para establecer empatía y compartir con el paciente, de tal manera que logre, como lo plantea Lopera de Peña, conocer sus características personales y necesidades de información específicas; así sabrá no sólo qué debe decir sino también cómo decirlo.4 La enfermería es una profesión con profundas raíces humanistas, genuinamente preocupada por las personas que confían en su cuidado, en especial de quienes experimentan una situación de enfermedad y sufrimiento. Es una actividad formal que aprecia y valora la conciencia colectiva del gremio. Sus fundamentos dan sustento a una práctica, profundamente humanista, que ha evolucionado con el avance científico-técnico. Acorde con su propósito de superación, se acoge a la corriente que tiende a garantizar la calidad en los sistemas de los servicios de salud, que busca satisfacer las necesidades de la sociedad. Así, la calidad se ha convertido en un elemento esencial de los servicios de salud. La calidad de los servicios de enfermería se define como la atención oportuna, personalizada, humanizada, continua y eficiente que brinda el personal de enfermería de acuerdo con estándares definidos para una práctica profesional competente y responsable; lo anterior con el propósito de lograr la satisfacción del usuario y del prestador del servicio. La enfermería a nivel internacional trabaja de manera ardua por mejorar la calidad de la formación, la asistencia, la investigación y la gestión; para lograr así, la seguridad del paciente que está a su cuidado.5 4 5 Prieto de Romano, G.I. “Consentimiento informado y consentimiento voluntario”. En Dilemas Bioéticos Contemporáneos. Ed. Gilberto Cely Galindo S.J. Bogotá, D. C. Colección Bioética. 3R Editores. Primera Edición, 2002, págs. 191-208. Ortega, C. y Suárez M. Manual de evaluación del servicio de calidad en enfermería. Estra- 265 Guía para evitar conflictos con los pacientes y código de ética en enfermería Para lograr esta meta, se debe desarrollar la gestión para la calidad del cuidado, que se basa en una filosofía del cambio, que involucra a todos y que establece con claridad la visión y la misión del trabajo.6 La Joint Commission on Accreditation of Health Care Organization (por sus siglas en inglés, jcahco), ha establecido programas de evaluación de calidad, que la define como el grado en que los servicios de atención al cliente aumentan la probabilidad de obtener los resultados deseados por él y reduce la probabilidad de los efectos indeseados y de conformidad con el estado real del conocimiento.7 El abordaje de la enfermería sobre temas de calidad y efectividad de los tratamientos en los pacientes se remonta a tiempos pasados, como se puede apreciar en el postulado de Florence Nightingale, cuando planteó que “las leyes de la enfermedad pueden ser modificadas si comparamos tratamientos con resultados.”8 El sistema de salud requiere que todos los responsables en la atención de la población se involucren con las acciones destinadas a mejorar la calidad del servicio en los diversos ámbitos. La calidad tiene un valor tan importante como la salud; es por ello que el personal de enfermería, como miembro del equipo de salud, debe desarrollar una cultura de calidad e incorporarse a los programas con una actitud pro activa. La calidad en la atención de enfermería es un concepto complejo que comprende la asistencia acorde con el avance de la ciencia, a fin de implantar cuidados que satisfagan las necesidades de los pacientes y asegurar su continuidad.9 A nivel internacional, existe una corriente para crear nuevas estrategias que permitan garantizar la seguridad del paciente, así como que se pueda evidenciar la calidad de atención que se brinda y facilitar así la creación de indicadores de evaluación. 6 7 8 9 266 tegias para su aplicación. Editorial Médica Panamericana. México, 2006. Guilles, DA. Gestión de enfermería. Una aproximación a los sistemas. Barcelona: Masón-Salvat; 1994. Manual de acreditación para hospitales. Barcelona: Ediciones SG; 1995. La enfermería en el control de la calidad. acami. 2005 [citado: 5 febrero 2006]. Disponible en: http://www.acami.org.ar/revista/calidad.htm Seguridad del paciente. La enfermera importa. Comunicado de prensa 29 de abril 2002 [citado: 12 enero 2006]. Disponible en :http://www.icn.ch/matters_ptsafetysp.htm Relación paciente-médico. Voces diversas En la actualidad, se imparten cursos sobre la seguridad del paciente, donde se hace énfasis en los siguientes diez aspectos que permiten su evaluación. Estos aspectos son: 1. Identificación del paciente. 2. Comunicación clara. 3. Manejo de medicamentos: • Paciente correcto. • Medicamento correcto. • Vía correcta. • Dosis correcta. • Rapidez correcta. 4. Cirugía y procedimientos: • Cirugía o procedimiento correcto. • Sitio quirúrgico correcto. • Momento correcto. 5. Evitar caída del paciente. 6. Uso de protocolos y guías. 7. Evitar infecciones nosocomiales. 8. Clima de seguridad. 9. Factores humanos. 10.Hacer partícipe al paciente en la toma de decisiones.10 Implicaciones éticas en el cuidado del paciente La moral es un conjunto de normas que regulan el comportamiento de los seres humanos en sociedad. aceptadas en forma libre y consciente. La ética es una ciencia normativa, pues se ocupa de un ideal: no de lo que la conducta humana es, sino de lo que debe ser; determina qué es lo correcto y lo incorrecto. 10 León Román, C.A. La seguridad del paciente, una responsabilidad en el acto del cuidado. Rev. Cubana Enferm. 2006;22(3) Disponible en Internet en: http://bvs.sld.cu/revistas/ enf/vol22_3_06/enf07306.html 267 Guía para evitar conflictos con los pacientes y código de ética en enfermería Si obras de acuerdo con la ética se corresponde a obrar de acuerdo a un código definido de antemano; si me aparto de la norma, constituye una actitud o un comportamiento no ético. La Bioética es la ciencia que estudia los problemas éticos que surgen en la aplicación de la ciencia y la técnica en los ámbitos de la salud. Los principios de la Bioética son las normas básicas que deben guiar la práctica profesional de las ciencias de la salud. El centro de interés profesional es el cuidado de la persona (ser bio-psico-social). Los principios bioéticos y la relación enfermera-paciente Antes de iniciar la atención a cada paciente, responde a las siguientes preguntas: • ¿Cómo puedo mitigar su sufrimiento? • ¿Qué es lo mejor para proporcionarle la óptima calidad de vida, en correspondencia con su estado? • ¿Qué haría yo si este paciente fuera mi familiar? • ¿En qué puedo ayudar o apoyar a esta vida? Implicaciones éticas más comunes en la práctica diaria • Falta de información al paciente y a la familia. • Omisión terapéutica intencionada. • Confidencialidad de datos: divulgar información. • Falta de solidaridad y equidad. • Registros incompletos, ausentes o pobres. • Autoritarismo terapéutico. • Falta de seguridad para el paciente. • Decisión subjetiva más que racional y técnico. • Abandono del paciente. 268 Relación paciente-médico. Voces diversas • Rutinización, desactualización en conceptos y tecnología. • Atención no siempre equitativa. • Desconocimiento de Código Deontológico y la Ley de Ejercicio Profesional. • No respeto a la persona, atentando contra su identidad e intimidad. • Prácticas inmorales, ilegales e ilícitas. • Ausencia de denuncias por malpraxis. • Desensibilización ante el dolor humano. • Desarrollo del trabajo individual, no en equipo. Características del comportamiento ético de la enfermera • Identificación con su profesión. • Vocación de servicio. • Habilidades para la interrelación humana. • Conocimiento actualizado. • Habilidad y destreza en los procedimientos. • Conciencia ética para la toma de decisiones. • Espíritu innovador y creativo. • Liderazgo. El comportamiento ético de la enfermera está basado en el respeto por la vida, la dignidad y los derechos del ser humano y son las condiciones esenciales que debe poseer todo profesional de la enfermería. Implicaciones legales del profesional de la enfermería El papel que juega la enfermería dentro del sector salud es de suma importancia, ya que está en contacto directo con el usuario sano o enfermo. En los casos de hospitalización, las 24 horas del día están bajo su custodia y su responsabilidad, por lo que es necesario que el personal esté actualizado en 269 Guía para evitar conflictos con los pacientes y código de ética en enfermería cuanto a los conocimientos técnicos y científicos. Además, debe conocer las implicaciones legales en las que puede incurrir al ejecutar su trabajo. ¿Cuáles son los problemas legales con los que el personal de enfermería se puede enfrentar? • En la aplicación de medicamentos. • En el trato directo al usuario. • En la seguridad del paciente. • En la falta de orientación en todos los aspectos al usuario. • Revelar secretos. • Negarse a otorgar atención de salud a un ciudadano. • Realizar su trabajo con negligencia, impericia, imprudencia, inobservancia de los reglamentos. • Contestar alguna agresión ya sea verbal o física por parte del paciente, su familiar, compañeros de trabajo o de su jefe inmediato o mediato. • Omitir o hacer de forma incompleta la nota de enfermería, entre otros. Para evitar responsabilidades profesionales debemos tener en cuenta una serie de puntos: En primer lugar, y como norma general, es muy importante registrar, escribir y hacer constar todos los pasos e intervenciones terapéuticas o cuidados aplicados que puedan implicar posibles responsabilidades legales. Cualquier hecho o situación conflictiva o problemática debe quedar reflejada por escrito, firmada y localizada en el tiempo, y registrada en las observaciones de enfermería y en las hojas de evolución del paciente. La hoja de enfermería demuestra el trabajo del personal y, de acuerdo a su información, es un documento legal que para todos los usos ayuda u origina problemas. La hoja mencionada debe ser clara y entendible para todos, por lo que se debe tener conciencia de su importancia y su llenado en forma correcta, ya que delimita las acciones de responsabilidad de todos los involucrados en el cuidado del paciente. A continuación, se exponen algunas de las implicaciones que conlleva la profesión: 270 Relación paciente-médico. Voces diversas • Brindar un trato cordial, afable y respetuoso con el paciente y sus familiares. • Uso de protocolos avalados por sociedades científicas o colegios profesionales. • Explicar detalladamente y preferiblemente por escrito, riesgos y efectos secundarios del tratamiento. • Trabajar mediante objetivos. • Utilizar el consentimiento informado y el contrato terapéutico. • Prestar atención segura y competente de acuerdo con estándares legales. • Practicar la asistencia de manera que salvaguardar los derechos del paciente. • Evitar la violación de los derechos del paciente y de otras leyes.11 Para tal efecto, considero como guía del actuar de los profesionales de enfermería el Código de Conducta para la Enfermería.12 La condición fundamental para el logro del desarrollo integral de toda sociedad es el bienestar que conlleva a la salud de todos los ciudadanos. En nuestro país se viene haciendo un reclamo de la mayor justicia, para contar con la mejor calidad de los servicios de salud ya sean públicos o privados. Este reclamo obliga a los profesionales que interactúan en la atención a la salud a encontrar alternativas de mejoramiento en su saber, en su práctica y en la forma de asumir la responsabilidad ética que les corresponde. En este sentido el profesional de enfermería tiene una sólida formación basada en fundamentos técnico-científicos, humanísticos y éticos que le permiten desempeñar su ejercicio con calidad y conciencia profesional. Durante su formación adquiere conocimientos, habilidades y atributos para ejercer la enfermería y en ese sentido las instituciones educativas tienen 11 12 Contreras, P. Implicaciones éticas y legales en los cuidados de la enfermera. Disponible en Internet en: http://www.monografias.com/trabajos61/implicaciones-eticas-cuidados-enfermeria/implicaciones-eticas-cuidados-enfermeria2.shtml Secretaría de Salud. Comisión Interinstitucional de Enfermería y otros. Código de ética para enfermeras y enfermeros de México, 2002. Disponible en Internet en: http://www. aguascalientes.gob.mx/coesamed/pdf/enfermeria.pdf 271 Guía para evitar conflictos con los pacientes y código de ética en enfermería como función asegurar a la sociedad el tipo de cualidades que requiere un profesionista para ejercer su práctica formal, como una garantía de interés público regulado por las instituciones, por lo tanto, el título y la cédula profesional constituyen un requisito indispensable para ejercer la práctica profesional de la enfermería en México. Como resultado de su educación formal, la enfermera se encuentra identificada con los más altos valores morales y sociales de la humanidad y comprometida con aquellos que en particular propician una convivencia de dignidad y justicia, e igualdad. El profesional de enfermería adquiere el compromiso de observar normas legales y éticas para regular su comportamiento; así sus acciones, decisiones y opiniones tratarán de orientarse en el marco del deber ser para una vida civilizada, respetando lo que se considera deseable y conveniente para bien de la sociedad, de la profesión, de los usuarios de los servicios de enfermería y de los mismos profesionistas. Es importante mencionar que la observancia de las normas éticas es una responsabilidad personal, de conciencia y de voluntad para estar en paz consigo mismo. Por lo tanto, el profesionista se adhiere a un código de ética por el valor intrínseco que tiene el deber ser y en razón del valor que el mismo grupo de profesionistas le otorgue. Un código de ética hace explícitos los propósitos primordiales, los valores y obligaciones de la profesión. Tiene como función tocar y despertar la conciencia del profesionista para que el ejercicio profesional se constituya en un ámbito de legitimidad y autenticidad en beneficio de la sociedad, al combatir la deshonestidad en la práctica profesional, sin perjuicio de las normas jurídicas plasmadas en las leyes que regulan el ejercicio de todas las profesiones. En enfermería es importante contar con un código ético para resaltar los valores heredados de la tradición humanista, un código que inspire respeto a la vida, a la salud, a la muerte, a la dignidad, ideas, valores y creencias de la persona y su ambiente. Un código que resalte los atributos y valores congruentes con la profesión y que asimismo han sido propuestos por el Consejo Internacional de Enfermeras (cie). La Ley Reglamentaria del artículo 5° constitucional relativo al Ejercicio de las Profesiones, contiene los ordenamientos legales que norman la prác272 Relación paciente-médico. Voces diversas tica profesional en México. Además existen otras leyes y reglamentos en el área de la salud que determinan el ejercicio profesional de enfermería. No obstante, es importante orientar y fortalecer la responsabilidad ética de la enfermera, precisando sus deberes fundamentales y las consecuencias morales que hay que enfrentar en caso de violar alguno de los principios éticos que se aprecian en la profesión y que tienen un impacto de conciencia más fuerte que las sanciones legales en la vida profesional. Es importante recordar que un código de ética profesional es un documento que establece en forma clara los principios morales, deberes y obligaciones que guían el buen desempeño profesional. Esto exige excelencia en los estándares de la práctica, y mantiene una estrecha relación con la ley de ejercicio profesional que determina las normas mínimas aceptadas por ambos para evitar discrepancias. Para su mejor comprensión, un código de ética debe utilizar un lenguaje claro, contar con un marco conceptual y una declaración de principios que sirvan de base para contextualizar el desarrollo del capitulado en el que se precisan los deberes de la enfermera para con las personas, los deberes como profesionistas para con sus colegas y su profesión, así como los deberes para con la sociedad. El compendio de los deberes que los profesionistas de la enfermería asumen al aceptar como suyo un código de ética se resume en el denominado Decálogo. Con motivo de la Cruzada Nacional por la Calidad de los Servicios de Salud que la Secretaría de Salud emprende en esta gestión, y en la cual el Código de ética se constituye en un imperativo para fortalecer el comportamiento ético de los profesionales de la salud y con ello contribuir a mejorar la calidad de los servicios, la Comisión Interinstitucional de Enfermería, en su carácter propositivo e integrador de todos los esfuerzos que desarrollan los diferentes grupos de la enfermería en el ámbito nacional, presenta para su conocimiento y en su caso aceptación y cumplimiento por la comunidad de enfermería, el presente documento que concluye la iniciativa asumida por el Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermería (por sus siglas, comle), el que socializó en tres versiones a nivel nacional en diferentes instituciones educativas y de salud, así como en la Asamblea del Colegio Nacional de Enfermeras. 273 Guía para evitar conflictos con los pacientes y código de ética en enfermería Con la misma intención, la Comisión Interinstitucional trabajó dicho documento y lo socializó a nivel nacional en las Comisiones Interinstitucionales de los estados de la República y en el Distrito Federal en la mayoría de los hospitales e institutos del sector salud. Marco conceptual La ética como disciplina de la filosofía es la aplicación de la razón a la conducta, exige reflexionar y juzgar de manera individual sobre el deber de cada momento y circunstancia concreta. Es la reflexión de lo que se debe hacer porque está bien; por tanto es la valoración para tomar una decisión libre y actuar en sentido del bien universal. Esta reflexión es intransferible, pues en la ética cada hombre se obliga por su condición humana al bien propio y al de sus semejantes. La reflexión ética en un sentido estricto alude al bien como fin último de todos los hombres, para preservar la vida, la integridad y la libertad del ser humano. Estudia al hombre en la concreción y responsabilidad de sus actos. La conciencia ética debidamente formada es el fundamento del deber ser como ideal de la conducta, que significa el comportamiento ético. La ética como ciencia aplicada se sustenta en los principios universales del bien, válidos en cualquier circunstancia de tiempo y de lugar. El objeto material de la ética es el acto humano, es decir el acto realizado consciente y libremente. Su objeto formal es la rectitud moral; de esta manera la ética persigue con el acto el fin bueno. Para que un acto sea considerado como bueno o moral debe de realizarse conforme a la naturaleza humana, por lo tanto la ética estudia la moralidad de los actos humanos. El acto humano se concibe como el ejercicio de las facultades del razonamiento, la libertad y la voluntad, lo que implica la realización de un acto con responsabilidad. En él lo más esencial es la intencionalidad, es decir el hombre como dueño de su voluntad y su libertad se conduce con conocimiento y responsabilidad; actuar así lo hace comportarse como persona. De esta manera los actos humanos que sancionan la ética y la moral están 274 Relación paciente-médico. Voces diversas determinados por el conocimiento, la voluntad, la aceptación y la responsabilidad. Los seres humanos durante todos los tiempos se han regido por las exigencias, principios y valores que sustentan el comportamiento humano en forma individual o colectiva. La ética hace referencia a estas exigencias a través del ejercicio de la libertad y de la responsabilidad de los actos realizados, por ello se le llama acto humano, porque fue razonado; éste compromete porque involucra la voluntad y libertad para decidir y esta característica es en sí misma exclusiva del ser humano. La moral, considerada como regla de conducta, es el conjunto de comportamientos y normas que algunos suelen aceptar como válidos, porque son los deberes y obligaciones para con la sociedad. La etimología de la palabra moral tiene que ver con las costumbres y con las disposiciones sociales, que pueden ser en esencia malas o inmorales por muy válidas y aceptadas que éstas se presenten. La moral debe guiar la conducta humana en los comportamientos cotidianos de acuerdo con los principios y valores de un grupo determinado. Apela a las propias convicciones del individuo y se relaciona de manera directa con el quehacer humano haciendo referencia al bien y al mal. Marca las directrices que dentro del grupo son aceptadas como buenas; por consiguiente, se puede decir que la moral es la regla de las costumbres dirigidas o encaminadas hacia el bien de las personas. La conciencia moral u órgano axiológico de lo ético va más allá de la mera complacencia o convicción personal, en tanto que juzga el bien o el mal de lo hecho y a la bondad o maldad de quien lo hace, porque el hombre siempre elige un bien pero en ocasiones no elige bien. El bien del hombre consiste en orientar su conducta hacía el perfeccionamiento como persona; éste requiere de la moral para normar su actuación dentro del grupo, ya que de ella emanan las directrices que le permitirán actuar hacia el bien común, proporcionándole paz, armonía y tranquilidad de conciencia para vivir dentro de la sociedad. Así resulta que la moral no es restricción, limitación o prohibición, sino más bien afirmación, elevación, expansión y planificación. 275 Guía para evitar conflictos con los pacientes y código de ética en enfermería A la persona humana se le reconoce por su actuación consciente expresada en los múltiples actos de su vida, todos condicionados por los valores que en ética se derivan del principio del respeto igual y recíproco a la dignidad humana. Considerando que la dignidad es el carácter de lo que tiene de valor la persona en sí y por sí, entonces es el valor peculiar que todo hombre tiene como persona en tanto que es racional, perfectible, inviolable, único, autónomo y sensible por lo cual merece todo respeto. Así, la dignidad debe entenderse como la suma de derechos y como el valor particular que tiene la naturaleza humana por tener un libre uso de la razón y del juicio que da la inteligencia. La dignidad, por ser un valor inviolable que tienen en esencia todos y cada uno de los seres humanos, sin importar de sus atributos accidentales, no tiene precio. No es comparable en ningún sentido con las cosas materiales que tienen un precio y que nunca equivaldrán al valor que la propia naturaleza concedió al hombre como ser de razón, insustituible e irrepetible, capaz de expresarse en actos de afecto, simpatía y amistad. Cada hombre en su semejanza es diverso en sus valores. Sin embargo, la dignidad es un valor universal que se deriva de la apreciación que cada persona hace de su propia dignidad. En este sentido, la corriente personalista que propugna la afirmación de la persona, el rescate de sus derechos y el restablecimiento de la cultura de la responsabilidad personal, centra la atención del comportamiento moral en la persona, y la toma como protagonista de la historia y como fundadora de la sociedad en el conjunto de relaciones que se dan en la conciencia individual y social. En esta concepción la persona es consciente de sí misma, responsable de sus actos y con la libertad que la hace ser, con fines que la trascienden y con capacidad de desentenderse de sí misma para darse a los demás en una existencia humana fiel a sí misma y a su grupo social. Esta concepción también es vista en el humanismo Kantiano, el que como filosofía del comportamiento señala: “Obra siempre de tal suerte que trates a la humanidad en tu persona tanto como en la persona del prójimo, como un fin y no como un simple medio”. Al considerar al hombre como fin, el humanismo se constituye en la reflexión de que la preocupación máxima del hombre debe ser el propio hombre y todo lo que significan sus intereses, sus 276 Relación paciente-médico. Voces diversas problemas y su posición en la vida, constituyéndose esto en el ideal por desarrollar en sí y en cada individuo lo que hay específicamente de humano. Así, el deber, la solidaridad y la fraternidad, como formas de conducta, responden a la capacidad de interacción entre los seres humanos que comparten la misma visión humanista. El humanismo, así concebido, tiene su expresión en un ser humano que ayuda a otro con la conciencia de lo valioso de la existencia y del respeto por ésta y su dignidad en todas las etapas de la vida; también significa la disposición del hombre para responder a las necesidades de sus semejantes con una actitud humana que le dé esencia y valor a su propia vida. Después de todo, la sociedad es un sistema para las personas y toda institución es parte integral del sistema de ayudas. El humanismo, en términos generales, se define como la actitud centrada en el interés por lo humano no sólo de un modo genérico (pueblo, sociedad, humanidad) sino por la persona concreta con nombre y apellidos, y en el pleno desarrollo y bienestar de lo que el hombre es en lo biológico, psicológico, social, cultural y espiritual. En este mismo sentido que se da en el humanismo, el hombre para realizarse como persona requiere de un comportamiento ético para practicar el respeto a la integridad que significa la vida y la dignidad de sus semejantes. Practicar el humanismo es partir de conocerse a sí mismo. Es la idea de sí mismo reflejada en otra persona. Cada hombre será más hombre si se reconoce en la dignidad de los demás. Ser humanista es ser capaz de reconocer y respetar la dignidad del hombre, de comprender la vida y entender al ser ajeno; es la mejor forma de ser humano y de aspirar a la forma más elevada de vida humana. Quien pueda contribuir a que el hombre obtenga bienestar en todos estos aspectos que lo constituyen se realizará a sí mismo y se hará más humano. Esta premisa constituye un sustento a la enfermería, ya que ésta durante mucho tiempo se consideró como un trabajo intrascendente en lo social, que existió para alimentar o cuidar al enfermo sin un adiestramiento previo, orientada solo por la inclinación hacia elevados valores espirituales o religiosos. 277 Guía para evitar conflictos con los pacientes y código de ética en enfermería Después de varias décadas, la demanda de atención profesional ha motivado a la enfermería a incursionar en actividades propias del trabajo intelectual, porque reconoce la necesidad de sustentar su ejercicio en la aplicación razonada del conocimiento, en el uso lógico de la tecnología y en la reflexión ética del cuidado humanitario. Por esto último, desde su formalización como carrera universitaria de sustento científico, respaldo técnico y orientación humanista se han venido impartiendo como materias obligadas la ética y la deontología. Aún así existe la necesidad de disponer de un código de ética concebido de manera especial para las enfermeras y enfermeros en México, que sirva de guía para su comportamiento ético. Por tanto, es necesario un código que represente el ideal del ejercicio como orientación general, pues en ética no hay una única decisión correcta; siempre hay algunas mejores que otras; en eso estriba la reflexión responsable que implica esta disciplina y es en este sentido que el código pretende ayudar a tomar la decisión pertinente, para servir de guía, establecer deberes, estimular la conducta ética y permitir identificar las conductas que no lo son. De esta forma, el código de ética debe inspirar la correcta conducta profesional y considerar que lo ético no es negociable y que hay una gran diferencia entre actuar bien por inseguridad, temor o simple obediencia y actuar bien por conocimiento, dignidad y por respeto a sí mismo y a la sociedad. Esto último es lo que se conoce como ética profesional. Un código de ética para enfermería debe constituirse de manera necesaria en una guía de conducta, con fundamentos que unifiquen y delimiten los conceptos sobre el hombre, la sociedad, la salud y la propia enfermería, de tal forma que se considere: • Al hombre como un ser bio-psico-social dinámico, que interactúa dentro del contexto total de su ambiente, y participa como miembro de una comunidad. • A la sociedad como un conjunto de individuos que en nuestro país se constituyen en un Estado social y democrático de derecho, que pro278 Relación paciente-médico. Voces diversas mueve como valores superiores de su ordenamiento jurídico: la libertad, la justicia, la igualdad y el pluralismo político. • A la salud como un proceso de crecimiento y desarrollo humano, que se relaciona con el estilo de vida de cada individuo y con la forma de afrontar ese proceso en el seno de los patrones culturales en los que se vive. • A la enfermería, constituida como un servicio, encaminado a satisfacer las necesidades de salud de las personas sanas o enfermas, en lo individual o en lo colectivo. Dicho servicio debe considerar de manera prioritaria: • La conciencia de asumir un compromiso profesional serio y responsable. • La participación coherente de este compromiso dentro de la sociedad. • El reconocimiento y aplicación en su ejercicio de los principios de la ética profesional, y • La práctica de una conducta de verdadero respeto a los derechos humanos. En síntesis, el ejercicio de la enfermería requiere de la conciencia de que los valores que se sustentan a diario son auténticamente fundamentales: la salud, la libertad, la dignidad; en suma, la vida humana requiere que todos los profesionales de la enfermería fundamenten con razones de carácter ético las decisiones que tomen. En este contexto, es importante establecer la diferencia entre deontología y ética; en ambas se definen reglas. Sin embargo, es sabido desde siempre que a la deontología se le relaciona con los deberes y obligaciones en el ejercicio de una profesión y como la búsqueda de las exigencias éticas. No obstante, en muchas ocasiones un código deontológico se apega más a reglas administrativas que a la esencia misma de la ética en el deber profesional. Por esta razón se le da mayor relevancia a un código de ética, pues es precisamente la dignidad ontológica o constitutiva de la persona la que debe 279 Guía para evitar conflictos con los pacientes y código de ética en enfermería fundamentar todo planteamiento ético en la práctica de enfermería. Lo que la ética solicita a la enfermera y, más aún, le exige, es que dé un testimonio unánime a través de sus acciones, de lo que son sus convicciones acerca de la dignidad humana, y que proporcione atención personalizada y humanizada en un ejercicio de la profesión de constante interacción con la persona, concepto clave en la definición y práctica de la enfermería. Al hablar de enfermería se asocia la relación tan íntima que esta profesión tiene con los valores humanísticos, éticos y morales. La enfermera, consciente o inconscientemente los utiliza al proporcionar los cuidados por lo cual no se concibe a la enfermería sin esta interrelación. La enfermera, a través del cuidado, pone en marcha todo aquello que mueve la energía del ser humano, su potencial, su deseo de vivir. El cuidado es una actitud que trasciende las dimensiones de la realidad humana. Tiene un significado de auténtico humanismo ya que conlleva la sensibilidad que es incomparablemente mayor que la eficiencia técnica, porque la primera está en relación con el orden de los fines y la última con la de los medios. Los pacientes tienen derecho a recibir un cuidado integral de calidad y para eso se requiere de enfermeras profesionales con una estimación y respeto de sí mismas y de los demás, que amen la vida en cualquiera de sus formas y que manifiesten sus valores a través de la paciencia y la inteligencia, con capacidad de observación, reflexión y optimismo para que puedan conducir su práctica con un alto sentido ético y de satisfacción propia. Por todo esto, se hace necesario que la enfermera reconozca las potencialidades y debilidades de sí misma y de los demás, esa cualidad de reconocer su capacidad humana implica su disposición de dar, de conducirse y de actuar, así como de renunciar a todo aquello que pueda hacer y hacerle daño. El objetivo principal de la enfermería es el cuidado de la salud del ser humano considerado con todos sus valores, potencialidades y debilidades, los cuales son valorados junto con las experiencias que la persona está enfrentando en el momento que ha perdido su salud; la enfermera le ayuda a entender y tener conocimiento de la situación, con lo que le permite incorporar y confrontar sus valores en situaciones adversas. Es la enfermera, a 280 Relación paciente-médico. Voces diversas diferencia de otros profesionales del equipo de salud, quien a través de proporcionar los cuidados debe buscar la comunicación que la conduzca a hacer de su práctica una actitud permanente de acciones éticas a diferencia de sólo demostrar su destreza técnica. La profesión de enfermería exige una particular competencia profesional y una profunda dimensión ética plasmada en la ética profesional que se ocupa de los deberes que surgen en relación con el ejercicio de la profesión. Así, cualquier intervención de enfermería se rige por criterios éticos genéricos que pueden resumirse en trabajar con competencia profesional, sentido de responsabilidad y lealtad hacia sus compañeros. De este modo, para los fines específicos de este código, se requiere una definición clara de principios éticos fundamentales que serán necesarios para el apego y desempeño correcto en todas las intervenciones de enfermería, encaminadas a restablecer la salud de los individuos, basadas en el conocimiento mutuo y con respeto de la dignidad de la persona que reclama la consideración ética del comportamiento de la enfermera. Declaración de principios Beneficencia y no maleficencia. Se entiende como la obligación de hacer el bien y evitar el mal. Se rige por los siguientes deberes universales: hacer o promover el bien y prevenir, apartar y no infringir daño o maldad a nada. Si al aplicar este principio no se tienen las condiciones, medios o conocimientos para hacer el bien, se debe elegir el menor mal y evitar transgredir los derechos fundamentales de la persona, los cuales están por encima de la legislación de los países y de las normas institucionales. Para la aplicación de este principio se debe buscar el mayor bien para la totalidad; esto tiene una aplicación individual y social. Justicia. La justicia en la atención de enfermería no se refiere sólo a la disponibilidad y utilización de recursos físicos y biológicos, sino a la satisfacción de las necesidades básicas de la persona en su orden biológico, espiritual, afectivo, social y psicológico, que se traducen en un trato humano. Es un 281 Guía para evitar conflictos con los pacientes y código de ética en enfermería valor que permite ser equitativo en el actuar para la satisfacción de las necesidades sin distinción de la persona. Este principio permite aclarar y dar crédito a muchas situaciones, desde aspectos generales y organizativos –como la asistencia institucional– hasta la presencia de numerosas iniciativas sociales para otorgar con justicia los servicios de salud. Autonomía. Significa respetar a las personas como individuos libres y tener en cuenta sus decisiones, producto de sus valores y convicciones personales. Con este principio se reconoce el deber de respetar la libertad individual que tiene cada persona para determinar sus propias acciones. El reconocimiento de la autonomía de la persona se da ética y jurídicamente con el respeto a la integridad de la persona y con el consentimiento informado en el que consta, de preferencia por escrito, si el paciente está consciente, que comprende la información y está debidamente enterado en el momento de aceptar o rechazar los cuidados y tratamientos que se le proponen. A través del consentimiento informado se protege y hace efectiva la autonomía de la persona, y es absolutamente esencial en los cuidados de enfermería. Valor fundamental de la vida humana. Este principio se refiere a la inviolabilidad de la vida humana, es decir la imposibilidad de toda acción dirigida de un modo deliberado y directo a la supresión de un ser humano o al abandono de la vida humana, cuya subsistencia depende y está bajo la propia responsabilidad y control. El derecho a la vida aparece como el primero y más elemental de todos los derechos que posee la persona, un derecho que es superior al respeto o a la libertad del sujeto, puesto que la primera responsabilidad de su libertad es hacerse cargo de manera responsable de su propia vida. Para ser libre es necesario vivir. Por esto la vida es indispensable para el ejercicio de la libertad. Privacidad. El fundamento de este principio es no permitir que se conozca la intimidad corporal o la información confidencial que de manera directa o indirecta se obtenga sobre la vida y la salud de la persona. La privacidad es una dimensión existencial reservada a una persona, familia o grupo. El principio de privacidad tiene ciertos límites por la posible repercusión personal o social de algunas situaciones de las personas al cuidado de la en282 Relación paciente-médico. Voces diversas fermera, y el deber de ésta de proteger el bien común, sin que esto signifique atropellar la dignidad de la persona a su cuidado. Fidelidad. Entendida como el compromiso de cumplir las promesas y no violar las confidencias que hace una persona. Las personas tienden a esperar que las promesas sean cumplidas en las relaciones humanas y no sean violadas sin un motivo poderoso. No obstante, a veces pueden hacerse excepciones cuando el bien que se produce es mayor que el cumplimiento de éstas o cuando el bienestar de la persona o de un tercero es amenazado; es importante que estas excepciones las conozca la persona al cuidado de enfermería. Veracidad. Se define como el principio ineludible de no mentir o engañar a la persona. La veracidad es fundamental para mantener la confianza entre los individuos y en particular en las relaciones de atención a la salud. Por lo tanto, las enfermeras tienen el deber de ser veraces en el trato con las personas a su cuidado y con todo lo que a ella se refiera. Confiabilidad. Este principio se refiere a que el profesional de enfermería se hace merecedor de confianza y respeto por sus conocimientos y su honestidad al trasmitir información, dar enseñanza, realizar los procedimientos propios de su profesión y ofrecer servicios o ayuda a las personas. La enfermera debe mantener y acrecentar el conocimiento y habilidades para dar seguridad en los cuidados que brinda a las personas y a la comunidad. Solidaridad. Es un principio indeclinable de convivencia humana; es adherirse con las personas en las situaciones adversas o propicias; es compartir intereses, derechos y obligaciones. Se basa en el derecho humano fundamental de unión y asociación, en el reconocimiento de sus raíces, los medios y los fines comunes de los seres humanos entre sí. Las personas tienen un sentido de trascendencia y necesidad de otros para lograr algunos fines comunes. La solidaridad debe lograrse también con personas o grupos que tienen ideas distintas o contrarias, cuando éstos son un apoyo necesario para lograr un beneficio común. Este principio es fundamental en la práctica de enfermería ya que en todas las acciones que se realizan para con las personas se parte de la necesidad de asociarse para el logro del bien común y la satisfacción mutua. Tolerancia. Este principio hace referencia a admitir las diferencias personales, sin caer en la complacencia de errores en las decisiones y actuaciones 283 Guía para evitar conflictos con los pacientes y código de ética en enfermería incorrectas. Para acertar en el momento de decidir si se tolera o no una conducta, la enfermera debe ser capaz de diferenciar la tolerancia de la debilidad y de un malentendido respeto a la libertad y a la democracia. También debe saber diferenciar la tolerancia de la fortaleza mal entendida o del fanatismo. Terapéutico de totalidad. Este principio es capital dentro de la bioética. A nivel individual, debe reconocerse que cada parte del cuerpo humano tiene un valor y está ordenado por el bien de todo el cuerpo y ahí radica la razón de su ser, su bien y por tanto su perfección. De este principio surge la norma de proporcionalidad de la terapia. Según esta, una terapia debe tener cierta proporción entre los riesgos y daños que conlleva y los beneficios que procura. Doble efecto. Este principio orienta el razonamiento ético cuando al realizar un acto bueno se derivan consecuencias buenas y malas. Se puede llegar a una formulación sobre la licitud de este tipo de acciones partiendo de: • Que la acción y el fin del agente sean buenos; y • Que al efecto inmediato a la acción, no obstante no sea bueno, exista una causa proporcionalmente grave. Para tal efecto, las(os) enfermeras(os) nos regimos por un código que ha sido elaborado por el cie. CAPÍTULO I. DISPOSICIONES GENERALES Artículo primero.- El presente código norma la conducta de la enfermera en sus relaciones con la ciudadanía, las instituciones, las personas que demandan sus servicios, las autoridades, sus colaboradores, sus colegas y será aplicable en todas sus actividades profesionales. CAPÍTULO II. DE LOS DEBERES DE LAS ENFERMERAS PARA CON LAS PERSONAS Artículo segundo.- Respetar la vida, los derechos humanos y por consiguiente el derecho de la persona a decidir tratamientos y cuidados una vez informado. 284 Relación paciente-médico. Voces diversas Artículo tercero.- Mantener una relación estrictamente profesional con la persona, en un ambiente de respeto mutuo y de reconocimiento de su dignidad, valores, costumbres y creencias. Artículo cuarto.- Proteger la integridad de la persona ante cualquier afectación ocasionada por la mala práctica de cualquier miembro del equipo de salud. Artículo quinto.- Mantener una conducta honesta y leal; conducirse con una actitud de veracidad y confidencialidad salvaguardando en todo momento los intereses de la persona. Artículo sexto.- Comunicar a la persona los riesgos cuando existan, y los límites que tiene el secreto profesional ante circunstancias que impliquen mala intención o daño a terceros. Artículo séptimo.- Fomentar una cultura de autocuidado de la salud, con un enfoque anticipatorio y de prevención del daño, y propiciar un entorno seguro que prevenga riesgos y proteja a la persona. Artículo octavo.- Otorgar a la persona cuidados libres de riesgos, manteniendo un nivel de salud física, mental y social que no comprometa su capacidad. Artículo noveno.- Acordar, si fuera el caso, los honorarios que con motivo del desempeño de su trabajo percibirá, teniendo como base para determinarlo el principio de la voluntad de las partes, la proporcionalidad, el riesgo de exposición, tiempo y grado de especialización requerida. CAPÍTULO III. DE LOS DEBERES DE LAS ENFERMERAS COMO PROFESIONISTAS Artículo décimo.- Aplicar los conocimientos científicos, técnicos y humanísticos debidamente actualizados en el desempeño de su profesión. Artículo décimo primero.- Asumir la responsabilidad de los asuntos inherentes a su profesión, sólo cuando tenga la competencia, y acreditación correspondiente para atenderlos e indicar los alcances y limitaciones de su trabajo. Artículo décimo segundo.- Evitar que persona alguna utilice su nombre o cédula profesional para atender asuntos inherentes a su profesión. 285 Guía para evitar conflictos con los pacientes y código de ética en enfermería Artículo décimo tercero.- Contribuir al fortalecimiento de las condiciones de seguridad e higiene en el trabajo. Artículo décimo cuarto.- Prestar sus servicios al margen de cualquier tendencia xenófoba, racista, elitista, sexista, política o bien por la naturaleza de la enfermedad. Artículo décimo quinto.- Ofrecer servicios de calidad avalados mediante la certificación periódica de sus conocimientos y competencias. Artículo décimo sexto.- Ser imparcial, objetiva y ajustarse a las circunstancias en las que se dieron los hechos, cuando tenga que emitir opinión o juicio profesional en cualquier situación o ante la autoridad competente. Artículo décimo séptimo.- Actuar con juicio crítico en la aplicación de las normas institucionales, tomando en cuenta la objeción de su conciencia. CAPÍTULO IV. DE LOS DEBERES DE LAS ENFERMERAS PARA CON SUS COLEGAS Artículo décimo octavo.- Compartir con objetividad sus conocimientos y experiencias a estudiantes y colegas de su profesión. Artículo décimo noveno.- Dar crédito a sus colegas, asesores y colaboradores en los trabajos elaborados individual o conjuntamente evitando la competencia desleal. Artículo vigésimo.- Ser solidarios con sus colegas en todos aquellos aspectos considerados dentro de las normas éticas. Artículo vigésimo primero.- Respetar la opinión de sus colegas y cuando haya oposición de ideas, consultar fuentes de información fidedignas y actuales o buscar asesoría de expertos. Artículo vigésimo segundo.- Mantener una relación de respeto y colaboración con colegas, asesores y otros profesionistas, así como evitar lesionar el buen nombre y prestigio de éstos. CAPÍTULO V. DE LOS DEBERES DE LAS ENFERMERAS PARA CON SU PROFESIÓN Artículo vigésimo tercero.- Mantener el prestigio de su profesión mediante el buen desempeño del ejercicio profesional. 286 Relación paciente-médico. Voces diversas Artículo vigésimo cuarto.- Contribuir al desarrollo de su profesión a través de diferentes estrategias, incluida la investigación de su disciplina. Artículo vigésimo quinto.- Demostrar lealtad a los intereses legítimos de la profesión mediante su participación colegiada. CAPÍTULO VI. DE LOS DEBERES DE LAS ENFERMERAS PARA CON LA SOCIEDAD Artículo vigésimo sexto.- Prestar servicio social profesional por convicción solidaria y conciencia social. Artículo vigésimo séptimo.- Poner a disposición de la comunidad sus servicios profesionales ante cualquier circunstancia de emergencia. Artículo vigésimo octavo.- Buscar el equilibrio entre el desarrollo humano y la conservación de los recursos naturales y el medio ambiente, en atención a los derechos de las generaciones futuras. Decálogo del Código de Ética para las enfermeras y enfermeros en México 1.Respetar y cuidar la vida y los derechos humanos, al mantener una conducta honesta y leal en el cuidado de las personas. 2.Proteger la integridad de las personas ante cualquier afectación, al otorgar cuidados de enfermería libres de riesgos. 3. Mantener una relación estrictamente profesional con las personas que atiende, sin distinción de raza, clase social, creencia religiosa o preferencia política. 4. Asumir la responsabilidad como miembro del equipo de salud, al enfocar los cuidados hacia la conservación de la salud y prevención del daño. 5. Guardar el secreto profesional al observar los límites de éste, ante riesgo o daño a la propia persona o a terceros. 6.Procurar que el entorno laboral sea seguro tanto para las personas, sujeto de la atención de enfermería, como para quienes conforman el equipo de salud. 287 Guía para evitar conflictos con los pacientes y código de ética en enfermería 7.Evitar la competencia desleal y compartir con estudiantes y colegas experiencias y conocimientos en beneficio de las personas y de la comunidad de enfermería. 8. Asumir el compromiso responsable de actualizar y aplicar los conocimientos científicos, técnicos y humanísticos de acuerdo a su competencia profesional. 9. Pugnar por el desarrollo de la profesión y dignificar su ejercicio. 10.Fomentar la participación y el espíritu de grupo para lograr los fines profesionales. Es de esta manera que la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (conamed) en octubre de 2003, y el grupo de validación externa, proponen al personal de enfermería atender las siguientes recomendaciones para evitar y prevenir las inconformidades de los usuarios y la satisfacción de los prestadores: Comunicación efectiva interpersonal enfermera(o)-paciente13 El personal de enfermería en todo momento causa un impacto personal mediante su comunicación. Por ello se requiere de competitividad profesional y de multihabilidades para una relación armónica en la relación enfermera (o) paciente. Para comprender mejor a los pacientes, la enfermera (o) tiene que dar atención a lo que hace y a lo que dice; son tan importantes las conductas que parecen ser inconscientes, como aquellas que dependen del pensamiento reflexivo. Por tanto, para una comunicación efectiva es necesario tratar de comprender qué conductas inconscientes pueden ser expresiones no deseadas. Para que la comunicación interpersonal se dé, es necesario comprender que se trata de un hecho, en el que el contacto que se establece con la otra persona debe darse tanto en el nivel emocional como, en el nivel intelectual. 13 288 López, M.E., Vargas, L.R. La comunicación interpersonal en la relación enfermera paciente. Rev de Enferm del imss 2002; 10(2):93-102. Relación paciente-médico. Voces diversas Los elementos vocales y visuales, al igual que la personalidad y sociabilidad son ingredientes principales para la comunicación interpersonal de alto nivel. Para crear estímulos, codificar y decodificar la información es necesario desarrollar las habilidades que permitan: lograr la atención, identificar los significados, comprender la verdadera intención de las palabras y aceptarlas como medio de expresión de sus sentimientos, emociones, actitudes, conocimientos, de todo un sistema social y cultural de las personas. Las habilidades que el personal de enfermería debe desarrollar para una comunicación interpersonal efectiva, son entre otras:14 1. Comportamiento visual.- Es la habilidad más importante en el impacto personal, va más allá de una mirada casual y requiere de atención. Lo conveniente es dirigir la mirada directamente a los ojos de la persona durante el tiempo que interactúa con ella. 2. Postura y movimiento.- La confianza por lo general se expresa a través de una excelente postura. La recomendación es mantener erguida la parte superior del cuerpo. Tome en cuenta que puede desviar la energía de la comunicación mediante un lenguaje corporal inapropiado, el cual puede ser interpretado como falta de interés hacia el otro y, por lo tanto, propiciar el distanciamiento. No separe la comunicación de la energía, úsela de forma natural y positiva para eliminar la barrera física, entre usted y los demás. El movimiento aumenta la energía, refleja la confianza y da variedad a la comunicación. 3. Gestos y expresión.- Para comunicarse con efectividad debe relajar lo más posible los músculos de su cara. Averigüe cómo la ven los demás cuando está bajo presión. Sonría, algunos estudios demuestran que una persona que tiene una sonrisa natural es percibida como abierta y amigable. 14 Secretaría de Salud. Comisión Interinstitucional de Enfermería y otros. Código de ética para enfermeras y enfermeros de México, 2002. Disponible en Internet en: http://www. aguascalientes.gob.mx/coesamed/pdf/enfermeria.pdf 289 Guía para evitar conflictos con los pacientes y código de ética en enfermería 4. El vestir y el aspecto. Las personas causan una impresión inmediata y fuerte con solo verlas cinco segundos. Algunas recomendaciones para desarrollar la habilidad de causar una buena impresión son: a)Sea empática(o) con los pacientes, no haga a un lado lo que ellos esperan obtener de usted. b)Cuide su forma de vestir, la apariencia de comodidad refleja tranquilidad y confianza. c)El uniforme es una forma de identidad para los pacientes, las características de este reflejan valores como: responsabilidad, limpieza, confianza, tranquilidad, por tanto no debe combinarse con accesorios de vestir que se utilizan para otras ocasiones. 5.Voz y variedad vocal. La voz es una herramienta valiosa para el trabajo de enfermería, puede trasmitir: confianza, seguridad, energía, emoción y entusiasmo al paciente. El tono y la modulación del sonido pueden determinar la efectividad en el mensaje, el tono puede reflejar el estado de ánimo. 6. El lenguaje. Un lenguaje sencillo ayuda a clarificar el mensaje y profundizar en la esfera psicológica. Resulta importante seleccionar las palabras que habrá de utilizar para dirigirse a los pacientes. Un lenguaje demasiado técnico o rebuscado sólo logrará confundir y entorpecer la comunicación. Siempre deberá solicitarle al paciente que le repita el mensaje que usted le dio, para identificar el nivel de comprensión e interpretación de sus palabras. 7. La atención. Cuando intente atraer la atención del paciente, considere el nivel intelectual, padecimiento, edad, estado emocional y otras situaciones que pudieran interferir con el grado de concentración requerida. 8.El buen humor. Es una habilidad que se puede desarrollar. Es una herramienta para infundir ánimo a los pacientes. Implica respeto ante costumbres y hábitos, se trasmite y despierta en los que lo rodean la sensación de bienestar. 9. Naturalidad.- Una expresión corporal espontánea se liga con la confianza y capacidad de atender. 290 Relación paciente-médico. Voces diversas Recomendaciones generales para mejorar la atención en enfermería 1. Mantener una comunicación efectiva con las personas a las que proporciona atención: • Identificándose y dirigiéndose con amabilidad. • Explicándole con lenguaje claro y sencillo los cuidados que se proporcionan. • Favoreciendo un ambiente de confianza para que expresen sus dudas, sentimientos y emociones. • Atendiendo de inmediato la solicitud de ayuda o apoyo y explicándole en su caso las situaciones que pudieran retrasarla. • Respetando los límites de las atribuciones y responsabilidades señaladas en manuales, normas y políticas institucionales, respecto a la información que corresponde dar a cada integrante del equipo de salud. 2. Reconocer en la persona su concepción holística: El concepto holístico abarca a la persona en su totalidad: cuerpo, mente y espíritu. • Otorgando cuidados de enfermería tendientes a satisfacer las necesidades básicas de mantenimiento y conservación de la vida. • Entendiendo las diversas manifestaciones de tipo emocional expresadas a través de los sentimientos (sufrimiento, miedo, incertidumbre, entre otros). • Respetando los valores culturales, ideologías y capacidad para percibir, pensar. • Respetando la decisión que tomó sobre su tratamiento y cuidados. 3.Proporcionar cuidados que garanticen la atención libre de riesgos y daños innecesarios. • Fundamentando los cuidados de enfermería en conocimientos científicos, técnicos y éticos actualizados. • Proporcionando un entorno seguro a través de la aplicación de las medidas de seguridad establecidas en las normas institucionales. • Manteniendo un estado de salud física, mental y social que evite constituirse en un factor de riesgo. 291 Guía para evitar conflictos con los pacientes y código de ética en enfermería 4. Establecer una coordinación efectiva con el equipo interprofesional de salud. • Aplicando en cada uno de los documentos (expediente clínico, reportes, informes, entre otros) los lineamientos establecidos por la institución. • Realizando los registros en forma: clara, legible, veraz, oportuna y confiable. • Utilizando terminología técnico-médica de uso y aceptación universal. • Elaborando y considerando a los registros clínicos de enfermería como evidencia del cuidado. 5. Actuar con base en los principios éticos que rigen la práctica profesional de enfermería. • Conociendo, adoptando, aplicando y difundiendo los deberes y responsabilidades contenidos en el Código de ética para las enfermeras y enfermeros en México. • Favoreciendo y fomentando los valores éticos y sociales de la profesión. 292 Relación paciente-médico. Voces diversas Fuentes de consulta conamed. Recomendaciones para mejorar la atención en enfermería. México D.F. Oc- tubre de 2003, pág. 5. Disponible en Internet en: http://codamedy.ssy.gob.mx/ wp-content/uploads/monografia-enfermeria.pdf Contreras, P., Implicaciones éticas y legales en los cuidados de la enfermera. Disponible en Internet en: http://www.monografias.com/trabajos61/implicaciones-eticas-cuidados-enfermeria/implicaciones-eticas-cuidados-enfermeria2.shtml Gracia, D. “Ética y vida”. N° 4. Profesión médica, investigación y justicia sanitaria. Santa Fe de Bogotá. Editorial El Búho, 1998. Guilles, DA. Gestión de enfermería. Una aproximación a los sistemas. Barcelona: Masón-Salvat; 1994. Juramento de Enfermería. Consultado en Internet el 2 de abril de 2012 en: http://somosenfermeria.blogspot.mx/2009/06/juramento-de-enfermeria1893-2009.html La enfermería en el control de la calidad. acami. 2005 [citado: 5 febrero 2006]. Disponible en: http://www.acami.org.ar/revista/calidad.htm León Román, C.A. La seguridad del paciente, una responsabilidad en el acto del cuidado. Rev Cubana Enferm 2006;22(3) Disponible en Internet en: http://bvs.sld. cu/revistas/enf/vol22_3_06/enf07306.html Manual de acreditación para hospitales. Barcelona: Ediciones sg; 1995. Ortega, C. y Suárez M. Manual de evaluación del servicio de calidad en enfermería. Estrategias para su aplicación. Editorial Médica Panamericana. México, 2006. Prieto de Romano, G.I. “Consentimiento informado y consentimiento voluntario”. En Dilemas Bioéticos Contemporáneos. Ed. Gilberto Cely Galindo S.J. Bogotá, D. C. Colección Bioética. 3R Editores. Primera Edición, 2002. Seguridad del paciente. La enfermera importa. Comunicado de prensa 29 de abril 2002 [citado: 12 enero 2006]. Disponible en :http://www.icn.ch/matters_ptsafetysp.htm Secretaría de Salud. Comisión Interinstitucional de Enfermería y otros. Código de ética para enfermeras y enfermeros de México, 2002. Disponible en Internet en: http://www.aguascalientes.gob.mx/coesamed/pdf/enfermeria.pdf López, M.E., Vargas, L.R. La comunicación interpersonal en la relación enfermera paciente. Rev de Enferm del imss 2002; 10(2):93-102. 293 Capítulo 12 TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD EN EL PACIENTE. SUGERENCIAS PARA ABORDARLOS Haydée Martínez Ortiz Eduardo David Poletti Vázquez Cuando se exagera un sentimiento, desaparece la facultad de razonar. Gustave Le Bon Introducción Sin duda, en el transcurso de su ejercicio profesional, el médico verá desfi- lar ante sus ojos a gran cantidad de pacientes con actitudes y personalidades diferentes e incluso de distintas edades. En el marco de una situación normal y cotidiana, el médico podrá dialogar con el paciente, explicar, sugerir, orientar, recetar; pero, ¿qué pasa cuando el médico se encuentra frente a un paciente con trastorno de la personalidad? En los inicios del ejercicio profesional, sucede con alguna frecuencia que la juventud, la falta de experiencia y el impacto de un entrenamiento severo, genera sentimientos ambivalentes por inseguridad al atender pacientes difíciles. En este caso, será necesario que el personal de salud conozca las formas correctas de tratar al paciente que padezca alguna alteración de su comportamiento, con la finalidad de lograr una mejor adherencia al tratamiento y que ambas partes se vean beneficiadas. La relación médico-paciente requiere como condición sine qua non una inconmensurable característica: reciprocidad. Esto equivale a considerar que el paciente también puede juzgarnos durante todo el tiempo que dure la consulta y, antes que otra cosa, debemos estar del todo dispuestos a que Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos esto suceda en un ambiente permisivo en el ámbito laboral. Para que esa relación sea igualitaria y libre, se verá sustentada siempre en la confianza en sí mismo. Por tanto, en ambos actores se puede suscitar de forma inesperada un entorno de hostilidad como reacción natural de defensa inicial a todo lo que amenaza nuestro ego. Tal defensa es un temor mutuo de ver desenmascarada la inseguridad de cualquiera de las partes. Esto es más frecuente cuando el médico inicia sus primeros años de experiencia clínica, donde toma como coraza una fría impersonalidad para protegerse de no aparecer como neófito (acrofobia profesional). Si aceptamos la redefinición actual de salud, que contempla la elaboración de un proyecto de vida y el logro de ella, encontraremos que es nuestro deber orientar al paciente, en la medida de lo posible, a que entienda que esa es nuestra misión al entrevistarlo y examinarlo a detalle. A diferencia de la simpatía, caracterizada por el contagio emocional, en la respuesta empática el médico distingue con claridad entre sus emociones y las del enfermo, pero hace el esfuerzo de ponerse en su lugar y entender sus sentimientos (colocarse del lado del paciente, no al lado de él). No es sólo reflejo nacido de la cordialidad, ya que ésta es cuestión de buenos modales. Más bien es una actitud que nace del esfuerzo por entender la posición del paciente durante una relación asistencial. Cuantos más años acumule un médico en realizar esta tarea, encontrará que puede diferenciar lo que es empatía de simpatía. La empatía es neutra, la simpatía positiva y, por tanto, simpatía equivale a empatía, más vínculos personales. Se dice que todo comportamiento tiene grados y, como ejemplo de esto, hay preocupaciones ocasionales que tensan tanto a médicos como a pacientes, mostrándose como obsesión, manía o hábitos extraños, que en extremo, provocan terribles ataques de ansiedad. Es importante señalar que algunos trastornos suelen estar vinculados a cualidades que cada sociedad valora con diversos matices. Síntomas por demás comunes en la consulta pueden confundirse con entidades neuropsiquiátricas, cuando sólo son reflejo de personalidades peculiares. 298 Relación paciente-médico. Voces diversas Citamos algunos ejemplos: • El paciente es ansioso y muestra sensibilidad marcada hacia los demás, manteniéndose alerta y con disposición extrema a ayudar (médico, enfermera, dentista, entre otros); puede ser que le han recetado ansiolíticos, pero no los requiere puesto que sólo es compasivo en grado extremo. • El paciente es disciplinado y diligente, pero se sospecha que presenta un trastorno obsesivo-compulsivo. Quizá temporalmente se ve obligado a trabajos con reglas estrictas, de máxima exigencia y rectitud. Cuando ese entorno cambia vuelve a lo normal. • El enfermo tiene propensión a cambios súbitos de su estado de humor, pero tiene creatividad desbordante y pensamientos originales. Únicamente el seguimiento clínico podría definir si en verdad se trata de un trastorno bipolar inicial. • En otras ocasiones, el paciente es reflexivo y perspicaz, pero cae en etapas de introversión por acentuada introspección, tratando de aislarse para conectar mejor en su vida, buscando verdades profundas por etapas sin tanta participación de su entorno habitual; sus familiares le proponen acudir a un chequeo médico y solicitan, en particular, que se le medique porque lo notan deprimido. El médico lo entrevista de manera superficial y, a las primeras de cambio, le receta Prozac por tiempo indefinido. Nada de esto es desconocido en la consulta habitual. Para el interesado lector de estas líneas, ofrecemos algunos cuestionamientos que han surgido de voz de los propios pacientes hacia los médicos y viceversa, que lo harán pensar en la relevancia del tema. De pacientes a médico 1.¿Por qué los médicos de hoy no son como los de antaño? o ¡Es una lástima que los médicos actuales no sean como los de antes! 299 Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos 2. Doctor, ¿le molesta que acuda de nuevo y tan pronto a consulta? 3. ¿Usted también va a darme sermones, doctor? 4. ¿Qué puede usted decirme que no haya oído antes miles de veces? 5. ¿Podría usted recomendarme un psiquiatra? ¡Siento que me estoy volviendo loco!, pero para mí, usted ya es un amigo íntimo y me sentiría mejor con otro médico. 6. ¿Por qué ustedes los médicos ya no quieren hacer visitas a domicilio? 7. Doctor, realmente vengo a verlo porque temo perder la razón. 8. En verdad créame, no estoy fingiendo estos síntomas. 9. Doctor, vengo a visitarlo porque nadie me comprende. 10. De sobra sé que mi padecimiento es nervioso, ¿qué me va a recetar? De médico a paciente: 1. Lo veo nervioso, ¿está usted nervioso o enojado porque le recuerdo a alguien? 2. Percibo que no tenía usted intención de acudir a mi consulta, ¿acude presionado por sus familiares? 3. Lo noto muy callado ¿hoy no tiene deseos de platicar? o ¿no le inspiro confianza? 4. Sus titubeos me dicen que nos acercamos al meollo del problema. 5. Por favor, procure usted explicarme sus problemas en pocas palabras. 6. Acabemos primero con una cosa y después pasaremos a la otra; si no, nos vamos a confundir. 7. ¿Por qué gasta usted su dinero conmigo, si no es para seguir mis instrucciones? 8. Si yo puedo hacerlo, usted también (expresiones de un pecador reformado). 9. ¿Se ha sentido alguna vez tan deprimido que ha pensado en quitarse la vida? 10.¿Será éste un paciente abúlico o afásico? 300 Relación paciente-médico. Voces diversas Es tan impresionante la carga global de las enfermedades mentales, desde la depresión al Alzheimer, y tan pertinaz la fe de tantos científicos, que es justo y necesario seguir investigando para esclarecer la mente y continuar tratando estos trastornos con todos los métodos disponibles, desde los prepotentes fármacos a la humilde palabra. En los primeros pasos de una entrevista médica es donde se percibe el infinito abanico de personalidades que el médico conocerá a diario. Contar con el marco de referencia que ofrecemos enseguida, conviene a paciente y médico a fin de dilucidar lo más pronto posible, si las reacciones que ambos puedan tener de forma natural al conocerse derivan de mecanismos adaptativos de la relación humano o bien, se requiere del apoyo de especialistas en trastornos neuropsiquiátricos. En este capítulo titulado “Trastornos de la personalidad en el paciente” exponemos algunas sugerencias para abordar esas situaciones. Presentamos un resumen del abordaje sistematizado que diversos especialistas han propuesto para el mejor esclarecimiento de cómo asesorar a los pacientes que dan muestra de modificaciones conductuales y de personalidad, como un primer esbozo para comprender su enfermedad.1 Esas personalidades complejas y problemáticas implican el reto para médico y paciente sobre cómo volverlas una relación placentera, que implique como requisito primordial el conocimiento de uno mismo. También exige la posibilidad de tratar de cambiar puntos de vista relevantes del comportamiento del paciente con el fin de que pueda ser aceptado por los demás y por sí mismo. Hay pacientes que ponen a prueba la paciencia y resistencia del médico, para decidir si es merecedor de ganarse su confianza, preámbulo indispensable para entregarle sus confidencias. A continuación destinamos algunas líneas a explicar y discutir los trastornos neuropsiquiátricos que con mayor frecuencia aquejan a los pacientes de este siglo; ofrecemos una mirada crítica y pragmática para el ejercicio clínico en la cotidianeidad de la consulta, del terreno íntimo, delicado y muchas veces embarazoso que representa entrevistar a estos enfermos. Rakel. Textbook of Family Medicine. 8th ed. Tables 46-1 y 46-2. Ed. Elsevier & Saunders. New York. 2011. 1 301 Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos Juzgamos útil repasar los criterios (a través de tablas resumidas) para diagnosticar el comportamiento que presenta el afectado y sobre todo, recomendaciones para enfrentarse de la mejor forma a estas situaciones haciendo énfasis en la empatía, la tolerancia y la preparación académica previa, antes de decidir atender de manera formal a este tipo de enfermos. Tanto para el médico que se encuentra en la práctica de su profesión, como para el personal de salud en formación, esta guía será de gran utilidad para detectar un padecimiento de tipo psicológico o psiquiátrico de forma más objetiva y para evitar atribuirlo de manera exclusiva a factores como el carácter y el temperamento de los pacientes. Las tipologías que presentamos son situaciones del todo comunes en la relación médico–paciente. 302 Relación paciente-médico. Voces diversas 1. Trastorno paranoide de la personalidad Cuatro o más Criterios diagnósticos Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro o más de los siguientes puntos: 1. Sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos, les van a hacer daño o los van a engañar. 2. Preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios. 3. Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información que compartan vaya a ser utilizada en su contra. 4. En las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores. 5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios. 6. Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar. 7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cónyuge o su pareja le es infiel. Comportamiento del paciente Desconfiado, autosuficiente, cauteloso, arrogante, enojado. Sus creencias fundamentales No puedo confiar en nadie, los demás son mis enemigos y tienen la culpa, quieren perjudicarme. Estoy siendo examinado/criticado. Sus miedos Ser humillado, explotado, traicionado. En medicina Intrusión física por procedimientos médicos. Defensas Proyección, negación, todo es totalmente bueno o malo. 303 Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos El médico ante el paciente con trastorno paranoide Reacción del médico Sensación de peligro, de estar siendo acusado, culpado o amenazado; desconfianza, temor. Adherencia del paciente al tratamiento Es difícil que el paciente siga indicaciones ya que desconfía del médico. Puede ser más sencillo si el paciente está buscando aliviar sus síntomas. Sugerencias en la 1. Empatice con el miedo del paciente a ser lastimado; relación médico-paciente reconocer las quejas sin discutir o ignorar. 2.Abierta y honestamente explique su padecimiento. 3.Corrija sus distorsiones de la realidad y las expecta tivas irracionales del paciente. 4.Cuestione sus pensamientos irracionales y sugiera pensamientos más racionales. 5.No lo confronte. 6.Interprete la proyección (ej. culpa) y otros mecanismos de defensa. 7.Fomente cómo enfrentar las situaciones con mayor adaptación. 304 Relación paciente-médico. Voces diversas 2. Trastorno esquizoide de la personalidad Cuatro o más Criterios diagnósticos Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro o más de los siguientes puntos: 1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido formar parte de una familia. 2. Escoge casi siempre actividades solitarias. 3. Tiene escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra persona. 4. Disfruta con pocas o ninguna actividad. 5. No tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado. 6. Se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás. 7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad. Comportamiento del paciente Predomina el aislamiento o actitud de retiro: Sus creencias fundamentales Necesito mi espacio, necesito estar solo. Las personas son reemplazables y sin importancia. Sus miedos Contacto emocional, la intimidad, el afecto o cuidado de otra persona. En medicina Intrusión o violación a su privacidad. Defensas Pensamientos almacenados sin emociones, reemplaza sentimientos por hechos, todo es totalmente bueno o malo. 305 Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos El médico ante el paciente con trastorno esquizoide Reacción del médico Difícilmente logra conexión, desea involucrar al paciente con otras personas, desea romper el aislamiento. Adherencia del paciente al tratamiento Puede ser difícil, necesitará constante reforzamiento y monitoreo, es probable que requiera servicios de extensión (ej. visitas domiciliarias). 1.Empatice con la necesidad del paciente Sugerencias en la relación médico- a la privacidad. paciente 2.Acepte la insociabilidad del paciente. 3.Reduzca el aislamiento del paciente según lo vaya tolerando. 4.Brinde información médica neutral. 5.No exija su participación, pero tampoco permita el retiro total. 6.Corrija sus distorsiones de la realidad y las expectativas poco razonables del paciente. 7.Cuestione los pensamientos irracionales y sugiera otros más racionales. 8.Interprete el aislamiento y otros mecanismos de defensa. 306 Relación paciente-médico. Voces diversas 3. Trastorno esquizotípico de la personalidad Cinco o más Criterios diagnósticos Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco o más de los siguientes puntos: 1. Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia). 2. Creencias raras o pensamientos mágicos que influyen en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (ej. superstición, creer en la clarividencia, telepatía o “sexto sentido”; en niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas). 3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales. 4. Pensamiento y lenguaje raros (ej. vago, circunstancial, metafórico, sobre elaborado o estereotipado). 5. Suspicacia o ideación paranoide. 6. Afectividad inapropiada o restringida. 7. Comportamiento o apariencia raros, excéntricos o peculiares. 8. Falta de amigos íntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado. 9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre uno mismo. El médico ante el paciente con trastorno esquizotípico Actitud de retiro, autístico, aislamiento. Sus creencias fundamentales Idiosincrático, creencias mágicas o excéntricas, premoniciones (sé lo que están pensando/sintiendo). Sus miedos Contacto emocional, la intimidad, el afecto o cuidado de otra persona. En medicina Intrusión o violación a su privacidad. 307 Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos Defensas Ante una experiencia dolorosa retrocede a una fantasía idiosincrática. Acciones mágicas para revertir pensamientos, sentimientos o acciones inaceptables. Reacción del médico Difícilmente logra conexión; desea involucrar al paciente con otras personas, desea romper el aislamiento. Adherencia del paciente al tratamiento Puede ser difícil, requiere servicios de extensión (ej. visitas domiciliarias). Sugerencias en la relación1.Empatice con el estilo idiosincrático y pensamiento médico-paciente mágico del paciente, sin confrontarlo directamente. 2.Reconozca su necesidad de privacidad. 3.Acepte la insociabilidad del paciente y reduzca su aislamiento según lo vaya tolerando. 4.Brinde información médica neutral. 5.No exija su participación pero tampoco permita el retiro total. 6.Corrija sus distorsiones de la realidad y las expectativas poco razonables del paciente. 7.Cuestione los pensamientos irracionales y sugiera otros más racionales. 8.Interprete el aislamiento y otros mecanismos de defensa. 308 Relación paciente-médico. Voces diversas 4. Trastorno antisocial de la personalidad Tres o más Criterios diagnósticos Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás que se presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres o más de los siguientes puntos: 1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica el hecho de perpetrar repetidamente actos que son motivo de detención. 2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias, estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer. 3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro. 4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas físicas repetidas o agresiones. 5. Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás. 6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones económicas. 7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificación del haber dañado, maltratado o robado a otros. Comportamiento del paciente Miente, engaña, es manipulador, recurre a la violencia. Sus creencias fundamentales Las personas están para ser usadas y explotadas; yo estoy antes que los demás. Sus miedos Aburrimiento, pérdida del prestigio, poder o respeto. Defensas Expresa con acciones y no con palabras o emociones; todo es totalmente bueno o malo. 309 Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos El médico ante el paciente con trastorno antisocial Reacción del médico Siente que fue utilizado, explotado o engañado. Enojo y deseo de descubrir mentiras, castigar o encarcelar. Adherencia del paciente al tratamiento Es problemático, se resistirá al tratamiento, es intolerante y difícilmente tendrá apego al tratamiento. Sugerencias en la relación1.Empatice con el miedo del paciente a ser explotado médico-paciente y su baja autoestima. 2.Determine si usted está siendo utilizado para un fin secundario. Si sospecha de deshonestidad veri fique los síntomas y la progresión de la enfermedad con otros. 3.No moralice. Explique que el engaño resultará en un mal diagnóstico por parte del médico. 4.Corrija sus distorsiones de la realidad y las expectativas poco razonables del paciente. 5.Cuestione los pensamientos irracionales y sugiera otros más racionales. 6.Interprete los mecanismos de defensa. 310 Relación paciente-médico. Voces diversas 5. Trastorno histriónico de la personalidad Cinco o más Criterios diagnósticos Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco o más de los siguientes puntos: 1. No se siente cómodo en las situaciones en las que no es el centro de la atención. 2. La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador. 3. Muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante. 4. Utiliza permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí mismo. 5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices. 6. Muestra autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional. 7. Es sugestionable, por ejemplo, fácilmente influenciable por los demás o por las circunstancias. 8. Considera sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad. Comportamiento del paciente Tiende a la dramatización, es exhibicionista, alta expresividad. Sus creencias fundamentales Necesito impresionar, ser admirado/querido, necesito que me cuiden o me ayuden. Lo principal son las emociones. Sus miedos Perder el amor, admiración o la atención de los demás. Defensas Se le otorga un símbolo sexual a los objetos o funciones para evitar la ansiedad. Los síntomas físicos son causados por procesos mentales, hay represión de recuerdos o sensaciones dolorosas. 311 Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos El médico ante el paciente con trastorno histriónico Reacción del médico Se siente halagado, cautivado, seducido; lo inundan emociones; siente deseo de rescatar a la persona. Adherencia del paciente Con frecuencia es dependiente de otros o al tratamientoinconsistente. Sugerencias en la relación 1.Empatice con el miedo del paciente a perder el amor del médico o cuidado de otros. 2.Inteactúe de una manera amigable, no muy reservado, ni muy cariñoso. 3.Discuta los miedos del paciente. 4.Utilice la lógica para contrarrestar una manera de pensar emocional. 5.Establezca límites con el paciente. 6.Corrija sus distorsiones de la realidad y las expectativas poco razonables del paciente. 7.Cuestione los pensamientos irracionales y sugiera otros más racionales. 8.Interprete los mecanismos de defensa. 312 Relación paciente-médico. Voces diversas 6. Trastorno límite de la personalidad Criterios diagnósticos Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la efectividad, y una notable impulsividad, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco o más de los siguientes puntos: Cinco o más Comportamiento del paciente 1. Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado (no se incluyen comportamientos suicidas o de automutilación). 2. Patrón de relaciones interpersonales inestables, intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación. 3. Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable. 4. Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí mismo (ej. gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida). 5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación. 6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (ej. episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad). 7. Sentimientos crónicos de vacío. 8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla. 9. Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves. Comportamiento del paciente Impulsivo, suicida, ansiedad, ira, violencia. Sus creencias fundamentales Soy muy malo o muy bueno. ¿Quién soy? No puedo estar solo. Sus miedos Separación, pérdida, abandono emocional; no ser amado; autoestima fluctuante. 313 Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos Defensas Continua idealización y posterior devaluación, se ve a sí mismo o a otros como ideales y después se demerita o los demerita. Presenta experiencias minipsicóticas. Estilo de vida caótico. El médico ante el paciente con trastorno límite Reacción del médico Se siente manipulado, enojado, impotente, agotado. Tiene deseo de rescatar o deshacerse del paciente. Le genera culpa. Adherencia del paciente Inconsistente, su adherencia es influenciada por al tratamiento sus tormentas emocionales, conflictos interpersonales y estilo de vida caótico. Sugerencias en la relación1.Empatice con el miedo del paciente a ser abandomédico-paciente nado o a la separación. 2.Exprese su deseo de ayudar y satisfacer razona blemente sus necesidades. 3.Pida al paciente que monitoree su comporta miento impulsivo llevando un diario. 4.Establezca límites serios y no castigue. 5.Corrija sus distorsiones de la realidad y las expec tativas poco razonables del paciente. 6.Cuestione los pensamientos irracionales y sugiera otros más racionales. 7.Interprete los mecanismos de defensa. 8.Negocie de manera anticipada los procedimien tos ante una emergencia (ej. intento de suicidio). 314 Relación paciente-médico. Voces diversas 7. Trastorno narcisista de la personalidad Cinco o más Criterios diagnósticos Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), necesidad de admiración y falta de empatía, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco o más de los siguientes puntos: 1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (ej. exagera los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos logros proporcionados). 2. Está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios. 3. Cree que es especial y único y que sólo puede ser comprendido por, o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) que son especiales o de alto status. 4. Exige una admiración excesiva. 5. Es muy pretencioso (ej. expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automáticamente sus expectativas). 6. Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los demás para alcanzar sus propias metas. 7. Carece de empatía: es reacio a reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los demás. 8. Envidia a los demás o cree que los demás le envidian a él. 9. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbias. Comportamiento del paciente Superior, arrogante, egocéntrico, demandante. Sus creencias fundamentales Soy especial, soy importante, yo soy primero. El mundo debe girar en torno a mí. Sus miedos Pérdida de prestigio, imagen, belleza, poder o respeto. Defensas Proyección, negación, todo es totalmente bueno o malo. 315 Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos El médico ante el paciente con trastorno narcisista Reacción del médico Temeroso ante las críticas o enojo del paciente; deseo de venganza, devaluado, deseo de deshacerse del paciente. Adherencia del paciente al tratamiento Es problemático. Es intolerante cuando le piden adherencia a un tratamiento. Sugerencias en la relación1.Empatice con la vulnerabilidad del paciente y médico-paciente su baja autoestima. 2.No confunda la actitud de superioridad del paciente con autoconfianza real. No confronte al paciente. 3.Al sentirse atacado insista en su deseo de ayudar. 4.Si continúa el ataque ofrezca la referencia a otro médico como una opción y no como un castigo. 5.Corrija sus distorsiones de la realidad y las expec tativas poco razonables del paciente. 6.Cuestione los pensamientos irracionales y sugiera otros más racionales. 7.Interprete los mecanismos de defensa. 316 Relación paciente-médico. Voces diversas 8. Trastorno de la personalidad por evitación Cuatro o más Criterios diagnósticos Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro o más de los siguientes puntos: 1. Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo. 2. Es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar. 3. Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado. 4. Está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales. 5. Está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad. 6. Se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás. 7. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras. Comportamiento del paciente Timidez, miedo a la crítica, ansiedad, evitación. Sus creencias fundamentales Debo evitar el daño y ser precavido, ya que puedo ser rechazado, expuesto o humillado. Sus miedos Al rechazo, vergüenza en situaciones sociales, ser humillado. Defensas Restringe sus pensamientos o sentimientos para evitar la vergüenza o rechazo. Tiene miedo a objetos, personas o situaciones, las cuales evita para prevenir la ansiedad. Tiende a la somatización. 317 Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos El médico ante el paciente con trastorno por evitación Reacción del médico Sensación de frustración y molestia ante la debilidad del paciente. Adherencia del médico-paciente Tiende a retrasar su tratamiento. Tiene adecuada adherencia ya que desea evitar la desaprobación del personal médico. Sugerencias en la relación1.Empatice con los miedos sociales del paciente. médico-paciente 2.Ayude al paciente a describir a detalle la situación a la que teme. 3.Fomente y apoye al paciente para que gradual mente enfrente sus miedos. Si resulta demasiado abrumador comience con miedos más pequeños. 4.Corrija sus distorsiones de la realidad y las expec tativas poco razonables del paciente. 5.Cuestione los pensamientos irracionales y sugiera otros más racionales. 6.Interprete los mecanismos de defensa. 318 Relación paciente-médico. Voces diversas 9. Trastorno de la personalidad por dependencia Cinco o más Criterios diagnósticos Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión, y temores de separación, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco o más de los siguientes puntos: 1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con excesivos consejos y reafirmación por parte de los demás. 2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en los principales aspectos de su vida. 3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de apoyo o aprobación. 4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía). 5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables. 6. Se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser incapaz de cuidar de sí mismo. 7. Cuando termina una relación importante, busca con urgencia otra relación que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita. 8. Está preocupado de forma no realista por el miedo a que lo abandonen y tenga que cuidar de sí mismo. Comportamiento del paciente Sumiso, dependiente, pasivo, indeciso, indefenso. Sus creencias fundamentales Estoy indefenso sin la ayuda de otros, no puedo tomar decisiones, necesito reafirmación constante. Sus miedos Teme a la separación, a la independencia, toma de decisiones y al enojo. 319 Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos Defensas Dependiente, requiere dirección, aceptación superficial y pasiva que oculta verdadero enojo. El médico ante el paciente con trastorno por dependencia Reacción del médico Sensación de desgaste, enojo ante la dependencia del paciente. Adherencia del paciente Depende de la supervisión de otros, se abruma al tratamiento con facilidad ante la demanda de automonitoreo y adherencia. Sugerencias en la relación1.Empatice con la necesidad del paciente a ser médico-pacientecuidado. 2.No permita la dependencia total. 3.Evite decirle al paciente exactamente qué hacer. 4.Motive los pensamientos y acciones independientes. 5.Pregunte al paciente qué le da miedo acerca de la independencia. 6.Corrija sus distorsiones de la realidad y las expec tativas irracionales del paciente. 7.Con sumo tacto cuestione sus pensamientos irracionales y sugiera pensamientos más racionales. 8.Interprete los mecanismos de defensa. 320 Relación paciente-médico. Voces diversas 10. Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad Cuatro o más Criterios diagnósticos Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro o más de los siguientes puntos: 1. Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad. 2. Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (ej. es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas). 3. Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades. 4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión). 5. Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental. 6. Es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas. 7. Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras. 8. Muestra rigidez y obstinación. Comportamiento del paciente Perfeccionista, inflexible, terco, adicto al trabajo, lo gobiernan los detalles y las reglas. Sus creencias fundamentales La gente debería hacerlo mejor, esforzarse más. Yo debo ser perfecto, no cometer errores; los detalles son importantes y no los sentimientos. Sus miedos Desorden, errores, imperfección; teme a los sentimientos, en especial al enojo, ansiedad, dependencia y a dudar de sí mismo. 321 Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos Defensas Es controlador, quiere tomar el mando de todo para evitar la ansiedad. El médico ante el paciente con trastorno obsesivo-compulsivo Reacción del médico Se encuentra en batalla constante ante la terquedad del paciente. Aburrido por tantos detalles. Adherencia del paciente al tratamiento Sigue de manera rígida e inflexible todas las indicaciones, los cambios inesperados le generan ansiedad. Sugerencias en la relación1.Empatice con la manera de pensar lógica y médico-paciente detallada del paciente. 2.Si los pensamientos obsesivos interfieren con el tratamiento pregunte sobre sus sentimientos. 3.No luche con el paciente sobre el control o juicio crítico. 4.Evite abandonar al paciente. 5.Corrija sus distorsiones de la realidad y las expectativas irracionales del paciente. 6.Con sumo tacto cuestione sus pensamientos irracio nales y sugiera pensamientos más racionales. 7.No lo confronte. 8.Interprete los mecanismos de defensa. 322 Relación paciente-médico. Voces diversas 11. Trastorno masoquista de la personalidad Cinco o más Criterios diagnósticos Un patrón general de masoquismo mostrado desde el inicio de la edad adulta, que aparece en diversos contextos. Con frecuencia la persona evitará experiencias placenteras, buscará relaciones que provoquen sufrimiento, además de prevenir que otros puedan ayudarla, como lo indican cinco o más de los siguientes puntos: 1. Elige personas o situaciones que llevan a la decepción, maltrato o fracaso, aunque haya evidentemente otras opciones mejores. 2. Rechaza o considera inefectivos los intentos de otros por ayudarla. 3. Posterior a eventos personales positivos (ej. algún logro), responde con depresión o sensación de culpa, o algún comportamiento que genere dolor. 4. Incita al enojo de otros y después se siente herida, derrotada o humillada. 5. Rechaza las oportunidades que generen placer, o es renuente a reconocer que está disfrutando de alguna actividad. 6. Falla al realizar actividades importantes para lograr sus objetivos, a pesar de tener habilidades para ello. 7. Rechaza a las personas que consistentemente la tratan bien. 8. De manera reiterada realiza actividades que requieren sacrificio no solicitado. Comportamiento del paciente Comportamiento autodestructivo, sacrificio. Sus creencias fundamentales Debo sufrir y sacrificarme, soy un mártir, debo ser castigado. Sus miedos Pérdida del amor; teme al placer, teme a la recuperación. Defensas Coexistencia de sentimientos opuestos: negación; reacción pasivo-agresiva. 323 Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos El médico ante el paciente con trastorno masoquista Reacción del médico Deseo de rescatar al paciente; le genera sentimiento de culpa, desesperanza e impotencia. Adherencia del paciente al tratamiento Depende de otros, es probable que solicite ayuda y después no permita ser ayudado. Sugerencias en la relación1.Empatice con el sufrimiento del paciente. médico-paciente 2.Enfatice que la recuperación puede ser un proceso lento. 3.Le puede exponer al paciente que su recuperación podrá beneficiar a otros. 4.Cuestione sobre comportamientos autodestructivos. 5.No abandone al paciente. 6.Corrija sus distorsiones de la realidad y las expectativas irracionales del paciente. 7.Con sumo tacto, cuestione sus pensamientos irra cionales y sugiera pensamientos más racionales. 8.Interprete los mecanismos de defensa. 324 Relación paciente-médico. Voces diversas 12. Hipocrondria Criterios diagnósticos A.Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos. B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas. C.La creencia expuesta en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somático) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal). D.La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. E. La duración del trastorno es de al menos seis meses. F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo. Comportamiento del paciente Extremadamente ansioso, dependiente. Sus creencias fundamentales Tengo miedo de tener una enfermedad horrible; el doctor puede estar mal o quizás se le escapó algo; debo estar absolutamente seguro de que estoy bien; debo preocuparme. Sus miedos Miedo a una enfermedad catastrófica, miedo a la incertidumbre. Defensas Es dominante, exagerado en sus reacciones, somatización. 325 Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos El médico ante el paciente con hipocondría Reacción del médico Sensación de frustración, enojo y molestia con las necesidades, demandas y conducta del paciente. Desea que el paciente deje de quejarse; quiere terminar la relación médico-paciente. Adherencia del paciente al tratamiento Se realiza todos los estudios solicitados pero tiene dificultad para aceptar una evaluación física o tratamiento psicológico. Sugerencias en la relación1.Empatice y entienda la naturaleza involuntaria de médico-paciente los síntomas. 2.Asegure al paciente que el trastorno no es letal. 3.No abandone al paciente. 4.Corrija sus distorsiones de la realidad y las expectativas irracionales del paciente. 5.Con sumo tacto, cuestione sus pensamientos irra cionales y sugiera pensamientos más racionales. 6.Interprete los mecanismos de defensa. 326 Relación paciente-médico. Voces diversas 13. Trastorno de somatización Criterios diagnósticos A. Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. B.Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación, y cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteración: 1. Cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones. 2.Dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas gastrointestinales distintos al dolor. 3. Un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al margen del dolor. 4.Un síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor. C. Cualquiera de las dos características siguientes: 1. Tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del Criterio B puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia (ej. drogas o fármacos). 2. Si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la exploración física o los hallazgos de laboratorio. D.Los síntomas no se producen de manera intencional y no son simulados (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación). Comportamiento del paciente Convierte la ansiedad en síntomas físicos; no reconoce su propia ansiedad pero es evidente para otros. Sus creencias fundamentales Siempre tendré dolor (o síntomas neurológicos o sexuales). Sus miedos Le da miedo etiquetar sus emociones; incapaz de reconocer el estrés psicosocial como parte de la explicación a sus síntomas físicos. Defensas Convierte la experiencia psíquica en síntomas físicos. 327 Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos El médico ante el paciente con trastorno de somatización Reacción del médico Sensación de frustración, incapaz de explicar o diagnosticar el problema. Desea que el paciente deje de quejarse. Adherencia del paciente Se realiza todos los estudios solicitados pero tiene al tratamiento dificultad para aceptar una evaluación física o tratamiento psicológico. Sugerencias en la relación1.Empatice y entienda la naturaleza involuntaria médico-paciente de los síntomas. 2.Busque con toda intención condiciones médicas que puedan explicar los síntomas. 3.No abandone al paciente. 4.Corrija sus distorsiones de la realidad y las expec tativas irracionales del paciente. 5.Con sumo tacto, cuestione sus pensamientos irracio nales y sugiera pensamientos más racionales. 6.Interprete los mecanismos de defensa. 328 Relación paciente-médico. Voces diversas 14. Trastorno de conversión Criterios diagnósticos A. Uno o más síntomas o déficit que afectan las funciones motoras voluntarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurológica o médica. B. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos por conflictos u otros desencadenantes. C. El síntoma o déficit no está producido de manera intencional y no es simulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulación). D.Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica por la presencia de una enfermedad médica, por los efectos directos de una sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales. E. El síntoma o déficit provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto, o requieren atención médica. F. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfunción sexual, no aparece de manera exclusiva en el transcurso de un trastorno de somatización y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental. Comportamiento del paciente Es demandante, tiende a la represión, no sabe reconocer que está mal. Sus creencias fundamentales Tengo un trastorno neurológico, estoy incapacitado. Sus miedos Le da miedo el dolor que aparece como síntoma neurológico; miedo inconsciente al enojo o deseos sexuales. Defensas Represión, disociación, pseudoconvulsiones. 329 Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos El médico ante el paciente con trastorno de conversión Reacción del médico Se siente confundido al principio; en ocasiones se siente impotente al saber que no puede abordar conflictos psicosociales o emociones. Adherencia del paciente Por lo general se adhiere al tratamiento; puede al tratamiento aceptar explicaciones psicosociales de su enfermedad. Sugerencias en la relación1.Empatice y entienda la naturaleza involuntaria médico-paciente de los síntomas. 2.Realice una exploración neurológica completa. 3.Explique que los síntomas no son causados por un trastorno neurológico o médico sino por un conflicto psicosocial. 4.Trate cualquier trastorno psiquiátrico comórbido. 5.Fomente cómo enfrentar las situaciones con mayor adaptación. 330 Relación paciente-médico. Voces diversas 15. Trastorno dismórfico corporal Criterios diagnósticos A. Preocupación por algún defecto imaginado del aspecto físico. Cuando hay leves anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva. B.La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. C. La preocupación no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (ej. insatisfacción con el tamaño y la silueta corporales en la anorexia nerviosa). Comportamiento del paciente Extremadamente demandante y ansioso. Sus creencias fundamentales Siento que alguna parte de mi cuerpo está deformada o fea (ej. nariz, cabello delgado, cicatrices, acné, asimetría facial, busto caído, papada, lonjas, etc.). Sus miedos Angustia excesiva, preocupación, vergüenza, miedo al pensar que alguna parte del cuerpo tiene defectos. Defensas Es necesario remodelar el exterior para mejorar sus necesidades interiores; negación, disociación. El médico ante el paciente con trastorno dismórfico corporal Reacción del médico Se siente confundido ante las quejas del paciente sobre defectos que no son visibles o aparentes; frus tración al no poder convencer al paciente de lo contrario. Adherencia del paciente En un inicio evitará el tratamiento médico. Una vez al tratamiento que el paciente lo reconoce buscará intensamente ayuda médica. 331 Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos Sugerencias en la relación1.Empatice y entienda la naturaleza involuntaria de médico-paciente los síntomas. 2.Trate de que el paciente reconozca el problema. 3.No abandone al paciente o amenace con terminar la relación. 4.Corrija sus distorsiones de la realidad y las expec tativas irracionales del paciente. 5.Con sumo tacto, cuestione sus pensamientos irra cionales y sugiera pensamientos más racionales. 6.Interprete los mecanismos de defensa. 332 Relación paciente-médico. Voces diversas 16. Trastorno facticio Criterios diagnósticos A. Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas físicos o psicológicos. B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo. C.Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (ej. una ganancia económica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar físico, como ocurre en el caso de la simulación). Comportamiento del paciente Extremadamente manipulador, buscará engañar al médico. Sus creencias fundamentales Fingiré los síntomas físicos y neurológicos para llamar la atención y me traten como a un niño enfermo. Sus miedos Volver a experimentar situaciones dolorosas, traumáticas o aterradoras de la infancia. Teme que descubran el fraude y ser abandonado. Defensas Conscientemente finge síntomas físicos o mentales. El médico ante el paciente con trastorno facticio Reacción del médico En un inicio desea ayudar, pero después siente enojo y rechazo ante las constantes quejas del paciente. Deseo de exponer, castigar o terminar la relación con el paciente. Adherencia del paciente al tratamiento El paciente sólo tendrá adherencia al tratamiento cuando sienta que apoyan a su papel de enfermo. Sugerencias en la relación1.Empatice y busque datos de trauma o situaciones médico-paciente dolorosas en la infancia. 2.No moralice. Explique que el tratamiento médico puede implicar daño por iatrogenia. 333 Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos 3.Explique que hay otras maneras de tratamien to como ayuda psiquiátrica. 4.Establezca límites en el tratamiento médico. 5.Corrija sus distorsiones de la realidad y las expec tativas irracionales del paciente. 6.Con sumo tacto, cuestione sus pensamientos irra cionales y sugiera pensamientos más racionales. 7.Interprete los mecanismos de defensa. 334 Relación paciente-médico. Voces diversas 17. Simulación Criterios diagnósticos A. Producción intencional de síntomas físicos o psicológicos falsos. B. La motivación de esta conducta es recibir incentivos externos. Comportamiento del paciente Es manipulador, engaña para sacar ventaja de la situación. Sus creencias fundamentales Fingiré los síntomas físicos y neurológicos para conseguir beneficios no médicos (ej. dinero, incapacidad, medicamentos, comida gratis, evitar a la policía). Sus miedos Teme que su intención manipuladora sea descubierta. Defensas De manera consciente finge síntomas físicos o mentales; negación. El médico ante el paciente y la simulación Reacción del médico Inicialmente desea ayudar, pero después siente enojo y rechazo ante las constantes quejas del paciente. Deseo de exponer, castigar o terminar la relación con el paciente. Adherencia del paciente al tratamiento El paciente sólo tendrá adherencia al tratamiento cuando siente que apoyan a su papel de enfermo. Sugerencias en la relación 1.Empatizar con el miedo a ser descubierto. médico-paciente 2.Determinar qué beneficio secundario espera recibir el paciente, si sospecha de deshonestidad verifique los síntomas y la progresión de la enfermedad con otras personas. 3.No moralice. 4.Corrija sus distorsiones de la realidad y las expec tativas irracionales del paciente. 335 Trastornos de la personalidad en el paciente. Sugerencias para abordarlos 5.Con sumo tacto cuestione sus pensamientos irra cionales y sugiera pensamientos más racionales. 6.Interprete los mecanismos de defensa. 336 Relación paciente-médico. Voces diversas Obras consultadas Abas, M., Hotopf, M., Prince, M. Depression and mortality in a high-risk population. 11-Year follow-up of the Medical Research Council Elderly Hypertension Trial. Br J Psychiatry. 2002;181:123-8. Barsky , A.J. Functional somatic syndromes. An Intern Med. 1999; 130, 910-921. Dembling, B.P., Chen, D.T., Vachon, L. Life expectancy and causes of death in a population treated for serious mental illness. Psychiatr Serv 1999; 50: 1036–1042. Dickey, B., Normand, S.L.T., Weiss, R.D., et al. Medical morbidity, mental illness and substance use disorders. Psychiatr Serv 2002; 53: 861–867. Harwood D, Hawton K, Hope T, Jacoby R. Psychiatric disorder and personality factors associated with suicide in older people: a descriptive and case-control study. Int J Geriatr Psychiatry. 2001;16(2):155-65. Harris, E.C., Barraclough, B. Excess mortality of mental disorder. Br J Psychiatry 1998; 173: 11–53. Jones, D.R., Macias, C., Barreira, P.J., et al. Prevalence, severity, and co-occurrence of chronic physical health problems of persons with serious mental illness. Psychiatr Serv 2004; 55: 1250–1257. Manual de Diagnóstico de Enfermedades Mentales dsm-iv-tr. Editorial Masson. Barcelona, 2000. Rakel. Textbook of Family Medicine. 8th ed. Tables 46-1 y 46-2. Ed. Elsevier & Saunders. New York. 2011. Suominen, K. Henrisksson, M, Siokas, J., Isometsa, E. Mental disorders and co morbidity in attempted suicide. Acta Psych Scand 1996; 94, 234- 252. 337 Capítulo 13 CARTA DEL PACIENTE Xavier Antonio López y de la Peña Presentación La relación entre el profesional de la salud y el paciente tiene características especiales que deben reconocerse y aplicarse en una sociedad pluricultural y multiétnica como la nuestra, en la que la evolución técnica y científica la lleva a reformar la medicina, la ley y los valores sociales, y en donde el paciente lucha hoy por hacer valer sus derechos. Así, esta Carta pretende ser la voz del paciente para ser oída, considerada y llevada a cabo por el profesional de la salud en México. De esta manera: Quienquiera que seas, e independientemente del puesto o función que realices en el campo de la atención y servicios a la salud de la persona, por favor: Atiéndeme siempre de la misma forma y espíritu con que tú quisieras ser atendido. Con el tacto, aplomo, entereza, prudencia y delicadeza o energía necesarios, que guían el humanismo sustentado en la ética y la moral médica. Que la bondad, el respeto, la justicia, la igualdad y la equidad normen tu conducta en mi servicio y que ésta se me ofrezca en plenitud de tus condiciones físicas y mentales. Carta del paciente Mantén tu atención con énfasis preventivo y enfocada siempre hacia mi adecuada y pronta recuperación, y cultiva de manera permanente el arte y ciencia médicas en constante evolución. Fomenta y ofréceme todas aquellas formas y normas de control de calidad y garantías de satisfacción que merezco como paciente bajo tu atención y servicios. Estimula y participa con tus conocimientos y experiencia, mediante todos los recursos a tu alcance en la promoción, mantenimiento y conservación de condiciones ambientales saludables para hoy y mañana, para mí y para todos. Asísteme con respeto a mi dignidad y personalidad, en conciencia e independientemente de mi sexo, edad, origen étnico o geográfico, capacidad económica o forma de pago, situación civil o laboral, condición social, creencias políticas o religiosas, patrimonio genético, valores, cultura o formación tradicional, preferencias sexuales o de cualquier otra índole, del diagnóstico real o supuesto y su pronóstico, y de cualquier otra limitación, diferencia o desventaja que pudiera tener para con otro ser humano en todos los órdenes. Sírveme solícita, leal, comprometida, subsidiaria, solidariamente y con verdad siempre, empleando toda tu capacidad y destreza por el tiempo que sea necesario en mi atención y cuidados. Escúchame, oriéntame, acompáñame y entiéndeme como un ser humano íntegro; cuerpo y mente con historia y destino único, modelado bajo determinadas circunstancias ambientales, económicas, políticas, sociales y culturales, y confórtame en mi sufrimiento con calor humano y esperanza, procurando mi alivio físico y moral necesarios siempre. Provéeme o facilítame dentro de lo posible, todo aquello que contribuya a mi bienestar material, físico, mental, espiritual y social, incluido, pero no limitado, a la compañía de mis seres queridos. Evítame todo daño al actuar con prudencia y sin riesgos buscando sólo mi mayor beneficio, y protégeme contra cualquier agresión directa o indirecta ya sea física, mental, moral o de cualquier otra índole, utilizando todas las medidas pertinentes. Defiende mis derechos sin limitaciones y hazlos valer ante los demás cuando sea necesario. 342 Relación paciente-médico. Voces diversas Que tu lenguaje y tus comunicaciones sean siempre claras, oportunas y completas, y aceptes, en su caso, mi deseo de no ser informado. Esto es válido también para con mis familiares, tutores o representantes legales en el caso de que por alguna circunstancia yo no esté en capacidad de recibirlas y decidir con autonomía. Procúrame un intérprete si no hablo tu idioma siempre que ello sea posible, y los apoyos necesarios que corrijan, en su caso, cualquier discapacidad mental, visual, auditiva, oral o motriz que tuviese. Enséñame los caminos, medios y recursos de cualquier índole necesarios, posibles y accesibles para promover, mantener, aliviar o recuperar la salud por mis propios medios. Demuéstrame tu capacidad y experiencia en la atención al problema de salud que me aqueja, cualquiera que sea. Sé sincero en reconocer tus limitaciones hacia mi atención con oportunidad, y bríndame la forma o medio posible para contrarrestarlas. Antes de proceder, infórmame sobre lo que quieres hacer y actúa con mi consentimiento por escrito si es necesario, o el de mi tutor o representante legal de acuerdo con los principios éticos y legales que la ley señala. Permíteme discutir y rechazar, en su caso, dentro del marco de lo que prevea la ley y bajo información, cualquier asunto relativo a mi problema de salud aun cuando éste se oponga a tu criterio, incluidas, pero sin limitarse, a la investigación y enseñanza, sin que por ello yo reciba sanciones, reproches, rechazo o cualquier otro tipo de daño. Al ingresar a un hospital o clínica, infórmame por escrito acerca de los horarios de visitas, de los servicios que ofrecen y sus costos, así como de mis obligaciones y derechos durante mi estancia. Trátame con discreción y en privado, y guarda estrictamente y bajo protección (excepto aquello que la ley indique) todo lo relacionado con mi problema de salud. Esta información sólo podrá ser revelada a terceros con mi consentimiento por escrito cuando ello se me solicite con oportunidad, o mediante la autorización de mi tutor o representante legal, si yo no estoy en capacidad de hacerlo. 343 Carta del paciente Respeta mi derecho a conocer la información contenida en mi expediente médico y facilítame su consulta y, a solicitud expresa mía o de mi tutor o representante legal, copias o resumen de éste. Considera la fortaleza, confianza y seguridad que pudiera yo tener al solicitar otra opinión de un proveedor de servicios de salud distinto a ti, elegido por mí con libertad. Atiende a mis quejas con tolerancia, paciencia y prontitud, procurando darme soluciones adecuadas y suficientes para cada una de ellas. Evita que se repitan en el futuro. Asegúrame, en la medida posible, el acceso a un defensor de derechos del paciente en el nivel de atención en el que me encuentre para asesoría, tramitación, intervención o facilitación en la resolución de problemas, quejas, sugerencias y propuestas surgidas en torno a la atención de mi problema de salud. Oriéntame acerca de la asistencia de trabajo social necesaria para la coordinación entre servicios y prestadores de servicios de salud o entre unidades de atención, para el llenado de formularios, sobre informaciones varias y en relación a citas subsecuentes y otras necesarias a mi atención y cuidados presentes o futuros. Garantiza la continuidad en mi atención médica cualquiera que sea la modalidad (pública, social o privada) en que ésta se me ofrezca: consultas subsecuentes, interconsultas, valoraciones, citas para exámenes de laboratorio o gabinete, curaciones, procedimientos u otros. Avísame con oportunidad si por alguna razón válida tuvieras que dejar de atenderme e indícame, en la medida posible y con el tiempo suficiente, cómo y con quién tramitar o arreglar dónde seguir contando con el apoyo que necesito. Anticípame con oportunidad si tuvieres alguna objeción de conciencia en tu actuar médico contraria a mis deseos (no aceptar transfusiones de sangre, atenderme en huelga de hambre, esterilizaciones, entre otros casos) o de cualquier restricción de índole política hospitalaria establecida que pudiera limitar mi atención elegida (abortos, esterilizaciones, fertilizaciones), para yo poder elegir con libertad a otro proveedor de servicios de salud u hospital, en su caso. 344 Relación paciente-médico. Voces diversas Infórmame con anticipación las razones a favor y en contra que tuvieras para considerar mi traslado a otra unidad de atención para tratar mi problema de salud, y acepta mi libre y voluntaria decisión de rechazarlo, en su caso, entendiendo sus consecuencias. En el caso de aceptar el traslado, confirma previamente mi aceptación y recepción por parte del personal en el nivel y lugar de destino. Que tu trato hacia mí sea de completa libertad en tus juicios clínicos y éticos, sin ninguna injerencia externa que los deteriore, distorsione, limite, o impida. Déjame contribuir y colaborar, de acuerdo con mi experiencia y mis necesidades de enfermo, a enriquecer nuestro conocimiento orientado a la resolución de mi problema de salud. Considera el pago o la gratuidad de tus servicios ya en honorarios u en otra forma, de acuerdo con los principios de generosidad, justicia, solidaridad y equidad, y a mis posibilidades económicas. En caso necesario, remíteme si ello es posible, con un asesor financiero que me pueda brindar opciones viables y razonables para su pago. Cuando me encuentre incapacitado para tomar decisiones a consecuencia de un grave deterioro físico o mental, como por ejemplo con daño cerebral severo e irreversible o tumor maligno diseminado en fase avanzada, considera mi atención cumpliendo con los requisitos morales y legales correspondientes y, si así lo he expresado, con mis deseos dados en el testamento vital o voluntad por anticipado en donde rechace, pero sin limitarse a éstos, el uso de recursos que prolonguen mi vida por medios artificiales tales como técnicas de soporte vital, líquidos intravenosos, fármacos o alimentación artificial. En caso de alguna objeción a ello, házmelo saber a mí o a quien me represente legalmente, con la oportunidad necesaria, para decidir en consecuencia. Llegada mi hora, déjame morir con dignidad y respeto, libre de terapias fútiles o encarnizadas y sin esperanza, sintiendo junto a mí y con los míos siempre que sea posible, el apoyo de ellos, y del de quien con delicadeza y sensibilidad abraza la noble misión de atender y asistir a los problemas de salud de sus congéneres. 345 Carta del paciente Que mi cuerpo sea tratado con diginidad y respeto después de muerto, independientemente de si se trata de necropsias, donación o trasplante de órganos y tejidos u otros estudios o fines, y se brinde atención, apoyo y asistencia a mis familiares, amigos y representantes legales en todo lo que sea posible. Al final, si has procedido así, recibirás la recompensa suprema que otorga la satisfacción del deber cumplido con dignidad y en conciencia en la atención y asistencia de un semejante enfermo, cualquiera que haya sido el resultado obtenido: el agradecimiento, reconocimiento y honor implícito o explícito siempre de parte del paciente, de los suyos y de todos nosotros hoy y siempre. 346 Capítulo 14 CÓDIGO DE ÉTICA DEL COLEGIO DE MÉDICOS CIRUJANOS DE AGUASCALIENTES, A.C. Carlos H. Delgado Esqueda Humberto Bernal Ortega Rubén Ruvalcaba Fregoso Xavier Antonio López y de la Peña (Coordinador) A. Presentación o preámbulo Los dinámicos cambios suscitados dentro del contexto histórico y cultural que vivimos en el mundo, en México y en el Estado de Aguascalientes a raíz de los vertiginosos avances técnicos y científicos de orden diverso, imponen constantemente impactos y reformas en las esferas de la medicina, de la ley y de los valores sociales que deben ser considerados y adecuados en torno al hacer cotidiano del ejercicio profesional médico. El Colegio, sensible y preocupado antes estas transformaciones, presenta a la comunidad médica este Código que pretende servir de guía y facilitar la toma de decisiones en el terreno ético del ejercicio de la medicina a todos los profesionales que ejerzan en el Estado de Aguascalientes, con independencia de la función o cargo que dentro de ella desempeñen. Este código lleva también la genuina intención de ser interpretado como un dúctil instrumento de propuesta y de ninguna manera como una rígida guía jurídica o dogmática para el abordaje y tratamiento de aquellas situaciones éticas conflictivas que los profesionales médicos puedan enfrentar. Este Código y las pautas que en él se ofrecen deben ser consideradas también de manera general y adecuarse a cada caso particular, si ello fuera necesario, siempre con base en el mejor juicio del profesional de la medicina que, en última instancia, será quien se responsabilice y responda Código de ética del colegio de médicos cirujanos de aguascalientes, a.c. moral y jurídicamente ante sí mismo y ante la sociedad por sus acciones u omisiones. B. Fundamentos De la más añeja y noble tradición de servicio al prójimo cimentada históricamente en el Juramento Hipocrático, el hacer médico en la cultura occidental de que somos parte, se nutre de sus valores guía que son, resumidamente y complementados con el paso del tiempo: beneficiar, no causar daño, guardar el secreto, la igualdad, ser justos, fomentar y salvaguardar la toma de decisiones libres y bajo información y respetar la dignidad y autonomía del ser humano tanto en salud como en enfermedad. Su honorable misión está enfocada siempre a la preservación y cuidado de la salud y bienestar del ser humano ya de manera individual como colectiva, otorgada con el más alto sentido humanístico trascendente dentro de una sociedad, circunstancias y tiempo determinados. Dando el profesional de la medicina, ejemplo a los suyos y a la sociedad con su conducta personal sensible para con los demás, respetuosa, tolerante, consecuente, ávida de superación y esperanzada siempre en proveer con su inteligencia y su corazón, lo mejor de sus conocimientos, habilidades y destrezas indiscriminadamente a favor de los que le necesitan. La profesión médica se ha mostrado también interesada irrestrictamente en la propuesta, creación y participación con ideas, estrategias y recursos tendientes a la mejoría en la salud y bienestar de sus congéneres para hoy y el mañana con una visión global integradora. Este Código coadyuva a dar cumplimiento a lo dispuesto en el Artículo 51 de la Ley General de Salud que dice que: “Los usuarios tendrán derecho a obtener prestaciones de salud oportunas y de calidad idónea y a recibir atención profesional y éticamente responsable, así como trato respetuoso y digno de los profesionales, técnicos y auxiliares”. Como también a la responsabilidad del Colegio de cumplir con el propósito que el inciso a) del Artículo 50 de la Ley de Profesiones establece como una de sus funciones, la de la 350 Relación paciente-médico. Voces diversas “Vigilancia del ejercicio profesional con objeto de que éste se realice dentro del más alto plano legal y moral”. El ejercicio de la Medicina en México y en el Estado de Aguascalientes se debe sujetar, y se sujeta desde luego, a lo dispuesto en general en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, la Ley General de Profesiones, la Ley General de Salud, la Ley General de Equilibrio Ecológico y Protección al Ambiente y de las Leyes y Reglamentos correspondientes que de ellos emanen; y en lo particular, a lo establecido en la Constitución Política del Estado de Aguascalientes, su Ley de Salud, Código Penal, Código Civil, Ley de Profesiones y las Leyes y Reglamentos que de ellos surjan y estén en vigor. C. Definiciones Código: Código de Ética Médica del Colegio de Médicos Cirujanos de Aguascalientes, A.C. Profesional de la salud: Persona de sexo masculino o femenino legalmente autorizada para ejercer la profesión médica en México y en el Estado de Aguascalientes. Colegio: Colegio de Médicos Cirujanos de Aguascalientes, a.c. sns: Se refiere a todas las personas físicas o morales de los sectores social o privado, que presten servicios de salud. Por sus siglas, Sistema Nacional de Salud. Atención médica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de prevenir, proteger, promover y restaurar la salud. Usuario: Toda persona que requiera y obtenga los servicios de salud que presten los sectores público, social y privado. 1. Principios generales El profesional de la salud debe dedicarse, con independencia de la función o labor en la que se desempeñe, al servicio de la salud y bienestar del ser 351 Código de ética del colegio de médicos cirujanos de aguascalientes, a.c. humano tanto de manera individual como colectiva; ejercer sus acciones con bondad, lealtad y sin discriminación alguna para todos los que le requieran, siguiendo los preceptos enunciados en B. Fundamentos. 1.1 1.2 1.3 352 El profesional de la salud no deberá ser negligente ni perjudicar intencionalmente, como tampoco retrasar sin justificación, la atención hacia su paciente. El interés en el bienestar del paciente prevalecerá por sobre el de cualquier otro. Atención de urgencia. El profesional de la salud, con independencia de su especialidad o de la forma en que ejerza su profesión, debe prestar ayuda en cualquier situación de urgencia al paciente o accidentado. En los casos que señala la ley, deberá informar a la autoridad correspondiente a la brevedad posible. Voluntariedad y solidaridad en caso de emergencias, epidemias y catástrofes. Constituye un deber del profesional de la salud la prestación de sus servicios de manera voluntaria en ciertos casos de necesidad sanitaria manifiesta, como en caso de emergencias, epidemias, catástrofes o de cualquier situación con grave riesgo para la salud del individuo o de la comunidad. En ningún caso, el profesional de la salud podrá abandonar sin causa justificada a las víctimas de estos desastres. La atención de urgencia en caso de catástrofe o desastre deberá realizarse juiciosamente en función de las necesidades médicas y los recursos disponibles. Dicha atención podría gradarse, si no hubiere inconveniente alguno, en: heridos recuperables en peligro de muerte y que requieran atención inmediata; heridos que no tengan en peligro la vida, pero que requieran atención urgente, pero no inmediata; heridos leves que requieran atención leve; heridos en estado de choque nervioso que necesitan recuperarse y heridos que requieran mayores recursos terapéuticos que los disponibles. Relación paciente-médico. Voces diversas 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 1.10 1.11 El profesional de la salud no debe favorecer, participar o permitir la explotación de su ejercicio profesional con fin religioso, político u otros ajenos a su fin sanitario. El ejercicio profesional no debe realizarse como una actividad comercial. El profesional de la salud debe actuar en primera instancia como promotor de la salud y previsor de la enfermedad, más que restaurador y rehabilitador de la salud perdida. Es una obligación del profesional de la salud el mantenerse continuamente en capacitación dado el progreso tan rápido de las ciencias médicas y ejercer, en la medida de lo posible, la investigación y docencia en su campo. El profesional de la salud no debe nunca renunciar a la libertad de juicio en su ejercicio. En el caso de que un paciente exigiera a éste la realización de un procedimiento cualquiera que, por razones científicas, éticas y/o morales, considerase impropio o inaceptable, el profesional de la salud queda en libertad de rechazarlo. Responsabilidad sobre la salud y el ambiente. El profesional de la salud, en la medida posible y con independencia de la función o cargo que ocupe en su ejercicio, debe mantenerse atento al fomento y a la procuración de un ambiente saludable para él, para sus pacientes y para la colectividad y contribuir con sus conocimientos y experiencia a su desarrollo con propuestas y acciones sanitarias, legales, económicas, políticas o sociales en torno a ello. El profesional de la salud deberá apegarse en su ejercicio, salvo por justificación en contrario, a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas, así como promoverlas y enmendarlas en su caso, con propuestas viables y razonadas ante la autoridad competente. Por la importancia que revisten las acciones sociales y gubernamentales para combatir todo aquello que afecte directa o indirectamente a la salud del individuo y la comunidad, como la campaña contra el tabaquismo, la drogadicción y otras, el profe353 Código de ética del colegio de médicos cirujanos de aguascalientes, a.c. 2. 2.1 2.2 2.3 354 2.4 sional de la salud debe contribuir con ellas en la medida de sus posibilidades. Relación del profesional de la salud con su paciente, con los familiares de éste y en situaciones generales. Con el propósito de ofrecer una óptima atención a los problemas de salud para el individuo y la comunidad, la relación entre el paciente y el profesional de la salud se perfecciona a través de la relación contractual acorde a la legislación vigente y a los principios éticos que le regulan. Algunas variantes en la modalidad de la prestación de servicios de salud podrían influir en dicha relación contractual, sin embargo, el profesional de la salud deberá siempre conducirse con la oferta de una buena atención a la salud entendida ampliamente como protector, promotor y restaurador, en su caso, de la misma. Toda acción del profesional de la salud en atención a su paciente deberá quedar consignada en el expediente clínico bajo los lineamientos y normas que para el efecto existen. Asimismo, quedará sujeto a responder, en su caso, por sus acciones en el orden ético, civil y/o penal correspondientes. La relación del profesional de la salud con su paciente estará basada en la manifestación de la verdad con la información necesaria, base de la confianza entre los individuos. Dicha verdad deberá revelarse en cualquier situación con el tacto, prudencia y aplomo necesarios siempre que ello no afecte previsiblemente al paciente mismo. En caso de tratarse de menores de edad o incapaces, los familiares o representantes legales, en su caso, deben también ser informados con la verdad a fin de poder tomar decisiones razonadas bajo información pertinente. Parte de la verdad incluye el deber de profesional de la salud de revelar a su paciente los beneficios posibles que le pueda brindar, en el caso de ser derechohabiente, la atención por parte de la seguridad social en cualquiera de las modalidades que ésta ofrezca. El profesional de la salud deberá proceder siempre con el consentimiento bajo información del paciente o con el de su tutor o re- Relación paciente-médico. Voces diversas 2.5 2.6 2.7 2.8 presentante legal, en su caso, y acorde a los lineamientos que en algunos casos prevé la ley. En caso de notoria urgencia y no haya quien otorgue el consentimiento, el profesional debe proceder según su mejor criterio y acorde a las circunstancias. El profesional de la salud debe brindar sus servicios al paciente sin discriminación alguna basados en la edad, sexo, situación civil, religión, orientación sexual, capacidad económica, cultura, origen étnico u otras. De igual manera, el profesional de la salud debe mostrarse respetuoso hacia las creencias, convicciones, preferencias u orientaciones de su paciente, aún opuestas a las suyas y no tratar de imponerle las que crea adecuadas. El profesional de la salud debe mostrarse abierto al posible rechazo para la realización de alguna prueba, procedimiento o tratamiento por parte del paciente. Tratará de persuadirle y conminarle a hacerlo u aceptarlo basado en un razonamiento juicioso y lícito, advirtiéndole también y en todo caso, sobre las consecuencias posibles de su rechazo. La discusión acerca de los problemas de salud que se susciten entre el profesional de la salud y el paciente o con su tutor o representante legal, cualquiera que ésta sea, deberá cimentarse en un respeto mutuo hacia la autonomía de cada quien con el propósito de llegar a acuerdos inteligentes y razonados. El profesional de la salud debe conducirse con propiedad hacia sus pacientes, respetando su intimidad y privacidad. Su relación deberá mantenerse siempre de forma confidencial y cualquier información sobre ello sólo podrá ser revelada a terceros bajo previo consentimiento del paciente o el de su tutor o representante legal. En algunos casos precisos, la ley indica la obligación de revelar alguna situación en beneficio ya del propio paciente o de la salud pública como en el caso de algunas enfermedades transmisibles. El profesional de la salud debe considerar el pago de honorarios o la gratuidad de sus servicios acorde a la posibilidad de pago del 355 Código de ética del colegio de médicos cirujanos de aguascalientes, a.c. 2.9 2.10 2.11 3. 3.1 3.2 356 paciente, al servicio prestado y a las condiciones particulares en que se hubiere prestado, entre otros. El profesional de la salud deberá ofrecer continuidad en la atención a su paciente y, en caso de no poder hacerlo por alguna razón justificada, deberá darle aviso con oportunidad. Deberá informarle también acerca de las razones y necesidad de transferirle a otro nivel de atención y aceptar su anuencia o su rechazo a ello, informándole sobre las posibles consecuencias del mismo. En el caso de pérdida de confianza entre el profesional de la salud y su paciente, ya de una u otra parte, el profesional de la salud deberá comunicarlo a su paciente con el propósito de que elija a otro profesional que pueda continuar brindándole el apoyo que necesite. La atención médica individual o colectiva, particular, pública o social, comprometen al profesional de la salud a comportarse ética y legalmente otorgando certificaciones sobre situaciones varias (salud, enfermedad, incapacidad, defunción, etc.) por ello, debe proceder siempre en estricto apego a la verdad y atento siempre a la consecución del máximo beneficio a su paciente, enalteciendo con ello su noble profesión y tradición sanitaria hacia el ser humano. El profesional de la salud debe, en todo caso, evitar iniciar o mantener relaciones sexuales con su paciente. Relación del profesional con su paciente en situaciones particulares. Reproducción humana. Es deber del profesional de la salud el fomentar y orientar a que el proceso sexual y reproductivo del ser humano se lleve a cabo sin riesgo y se brinde atención oportuna y adecuada a los progenitores y descendientes. Planificación familiar. El profesional de la salud debe informar y participar en la educación de los usuarios acerca de los métodos que le lleven a decidir de manera libre sobre su derecho al número y espaciamiento de los hijos que deseen tener, y acerca de las mejores condiciones y Relación paciente-médico. Voces diversas 3.3 3.4 3.5 circunstancias de ello tanto para la salud de la madre como para el hijo. Debe también ser un promotor de la salud reproductiva en la población y participar con la comunidad en la atención de los problemas propios del ejercicio reproductivo, como en el de las patologías a ello asociadas. Procedimientos de esterilización. Estos procedimientos médicos (salpingoclasia, vasectomía) podrían suscitar controversias en algunos casos y entrar en conflictos con los valores del profesional de la salud. En tal circunstancia es conveniente el remitir al usuario con quien pueda ofrecerle esta opción, actuando acorde a los principios legales respectivos. Reproducción asistida. El profesional de la salud cuenta ahora con variadas técnicas de reproducción asistida para el manejo de la esterilidad humana y la facilitación de la procreación. En caso necesario deberá utilizarlas en sus pacientes seleccionados como una opción de tratamiento de la esterilidad o con fines de diagnóstico y tratamiento de enfermedades de causa hereditaria y en la investigación para ello autorizada. Suspensión intencional de la gestación. Siempre que hubiere una clara indicación médica para el aborto o que bajo ciertas circunstancias particulares nuestra legislación considere el aborto como un acto no punible, éste deberá ser realizado por un profesional de la salud. En caso de que practicar un aborto fuera contrario a los valores morales del prestador de ser vicios de salud, éste tiene derecho a rechazar su realización, informando de ello a la mujer y remitiéndola con otro profesional o ser vicios de salud que le pueda ofrecer la opción decidida. 357 Código de ética del colegio de médicos cirujanos de aguascalientes, a.c. 3.6 El proceso del morir. El profesional de la salud deberá atender al paciente cercano a la muerte o moribundo, afectiva y efectivamente considerando sus necesidades biológicas, psicológicas, espirituales y sociales con los recursos óptimos disponibles. 3.7 Enfermedad terminal. Tratándose de enfermos en situación terminal, el bienestar y la protección del paciente juegan un papel preponderante, máxime cuando las acciones a tomar deban cambiarse de la orientación “curar” por la de “consolar”, con independencia de que se trate de una enfermedad incurable o de una malformación congénita grave. 3.8 Tratamientos fútiles. El profesional de la salud reconoce el valor de la vida humana. Sin embargo, cuando cierto tratamiento o procedimiento previsiblemente no pueda modificar el estado general del paciente, ni su pronóstico, los llamados tratamientos heroicos, extraordinarios o desproporcionados no deberán iniciarse o continuarse. 3.9Eutanasia. La eutanasia, entendida como el acto deliberado de poner fin a la vida de un paciente por motivos de compasión u otros, suscita un dilema ético contemporáneo. La acción de la eutanasia bajo circunstancias particulares muy bien definidas que evite sufrimientos innecesarios y que como acto de dignidad respete la autonomía del paciente, es considerada en algunos países como parte de una relación óptima entre el profesional de la salud y su paciente sin esperanza. Sin embargo, en nuestro país, la eutanasia es generalmente considerada como inmoral e ilegal. 3.10 Donación y trasplante de órganos y tejidos. El profesional de la salud debe actuar como promotor y facilitador de una cultura a favor de la donación de órganos y tejidos. Esta acción altruista hacia sus congéneres, deberá complementarse siguiendo las normas legales respectivas en las que se destacan 358 Relación paciente-médico. Voces diversas el consentimiento por parte del donador o de quien le represente legalmente, y sobre la determinación de la muerte. 3.11 El tratamiento de la donación de órganos y tejidos debe hacerse por el profesional de la salud con prudencia, tacto, amabilidad y sensibilidad ante los familiares que, bajo estas circunstancias enfrentan ya de sí un penoso trance. 3.12 La donación de órganos y tejidos entre personas vivas por ningún motivo podrá ser exigible. 3.13 Investigación. La investigación médica es necesaria para el avance del conocimiento científico, por tanto, el profesional de la salud deberá fomentarla y realizarla cuando ello sea factible acorde con los lineamientos internacionales aprobados en la materia (Declaración de Helsinki. Edimburgo, Escocia, octubre de 2000) y legislación nacional respectiva. El profesional de la salud deberá siempre atender al mejor interés de la persona sujeta a investigación en todos los órdenes y por sobre cualquier otro, particularmente en la investigación de corte experimental. 3.14 Huelga de hambre. El profesional de la salud podría enfrentar el caso de asistir a una persona en huelga de hambre. En este caso, pueden confrontarse la actitud de beneficiar por parte del profesional de la salud, contra la decisión autónoma del huelguista. Si así fuese, el profesional de la salud podrá negarse a su asistencia y deberá considerar que sea otro profesional el que se haga cargo del caso. Bajo estas circunstancias el profesional que acepte proveer la atención al huelguista, deberá informarle sobre las consecuencias de su decisión, evitar cualquier forma de presión que le haga desistir de la huelga, aconsejarle la administración de líquidos, control de infecciones u otras necesarias y proporcionarle las medidas básicas de sostén a las personas que por el motivo que fuere se manifiesten en huelga de hambre, siempre y cuando se respete la autonomía del paciente, si 359 Código de ética del colegio de médicos cirujanos de aguascalientes, a.c. 3.15 3.16 360 éste se encuentra consciente. En caso de que el huelguista entre en coma u otro estado que le impida tomar una decisión lúcida, la decisión de la actuación debe ser la que adopte el profesional de la salud, de manera libre y respetando siempre la voluntad expresada por el huelguista. No es de la competencia del profesional de la salud esclarecer si en el caso subyacen móviles políticos, utilitarios o cualquier otro que puedan parecer deleznables. Atención médica en presos y detenidos. El profesional de la salud a cargo de personas presas o en detención debe brindar la debida protección y atención a la salud física y mental de dichas personas, y atender sus enfermedades con el mismo interés y competencia que se brinde a las personas que no estén presas o detenidas. El profesional de la salud bajo ninguna circunstancia deberá actuar activa o pasivamente en actos que constituyan participación o complicidad en interrogatorios, torturas u otros tratos crueles, inhumanos o degradantes, incitación a ello o intento de cometerlos en toda persona presa o en detención. Tortura y tratos crueles. El profesional de la salud no deberá favorecer, aceptar o participar en cualquier forma de tortura, trato cruel, inhumano o degradante hacia personas o pacientes, independientemente de la ofensa asignada a la víctima, sea acusada o culpable, cualesquiera que sean sus motivos o creencias y en toda situación, conflicto armado o lucha civil. Tampoco proveerá ningún lugar, instrumento, sustancia o conocimiento para facilitar la práctica de la tortura u otros tratos crueles, inhumanos o degradantes, o para quebrantar la voluntad de la víctima hacia dichos procedimientos. El profesional de la salud deberá denunciar la práctica de cualquier forma de tortura, trato cruel, inhumano o degradante infligido a personas o pacientes y brindar, irrestrictamente la atención a las víctimas de ello. Relación paciente-médico. Voces diversas 3.17 Clonación. El profesional de la salud no debe fomentar o participar en procesos que lleven a la clonación reproductiva de un ser humano, ya que se ofende intrínsecamente a la dignidad e individualidad personales. 3.18 Intereses económicos o de otra índole. El paciente debe estar informado de los costos de sus estudios y tratamientos, y el médico debe respetar dichos acuerdos. El profesional de la salud no debe participar en las dicotomías, en crear falsas expectativas a los pacientes, prescribir en exceso, dar o recibir comisiones de otros por la referencia y contrarreferencia de pacientes, aceptar obsequios mayores de compañías farmacéuticas o de otros proveedores de servicios relacionados con la atención médica, etc., sino que siempre debe prevalecer el beneficio del paciente en todo acto médico. 3.19 Testamento vital o indicaciones médicas por anticipado. El médico debe considerar y respetar en su caso, si no hubiere impedimento alguno, la petición anticipada hecha por escrito de parte del paciente, en referencia a no aceptar maniobras de reanimación cardio-pulmonar u otros apoyos órgano-sistémicos avanzados, cuando éste sufra de alguna enfermedad irreversible, se encuentre en etapa terminal de una enfermedad y la expectativa de muerte resulte evidente. La orden del paciente, de no practicársele maniobras de resucitación al momento en que ocurra el paro cardio-respiratorio, deberá estar escrita en el expediente clínico, firmada por el paciente y avalada por el médico tratante. 3.20 Recursos para la salud. Los recursos que destina el Estado para la atención a los problemas de salud se incrementan progresivamente, por lo que se hace necesario considerarlos en su asignación de manera conjunta y amplia. Bajo este esquema se genera con frecuencia un conflicto ético entre el profesional de la salud y el usuario, entonces, aquél 361 Código de ética del colegio de médicos cirujanos de aguascalientes, a.c. deberá utilizar todos los recursos necesarios y disponibles en la atención de los usuarios de forma eficiente y señalar, participar y exigir en el nivel correspondiente, en su caso, la obtención de los recursos no disponibles pero considerados necesarios en la atención de sus pacientes de manera objetiva, racional y propositiva. El profesional de la salud que ejerza la medicina en forma privada debe brindar asesoría al paciente y sus familiares, a manera de lograr una óptima administración de sus recursos, con base en las prioridades que el caso amerite. 3.21 Todos los profesionales de la salud deben hacer su mejor esfuerzo por participar en la planeación de los servicios de salud en atención a satisfacer el interés comunitario de promoción y defensa del bienestar y la salud pública, y al hacerlo, regirse por los principios de la justicia conmutativa y distributiva. 3.22 Genoma. La intimidad biológica personal representada por el genoma, sólo podrá ser modificada por el profesional de la salud, si ello es posible, con fines preventivos, diagnósticos y terapéuticos. Ninguna intervención sobre el genoma estará permitida si no se asocia a la atención de una enfermedad o si trata de introducir cambios del mismo en la descendencia. 3.23 Manipulación de células germinales. El profesional de la salud no deberá manipular las células germinales con otro propósito que no sea el de la asistencia a la reproducción. 3.24 Huelga de médicos. El profesional de la salud podrá verse obligado a recurrir a la huelga cuando sus conflictos de relación contractual con la institución o la empresa en que labora no lleguen a un arreglo satisfactorio. Sin embargo, éste deberá hacer los esfuerzos necesarios para que no se afecte adversamente la atención médica tanto en forma individual como colectiva, particularmente en los casos de urgencia. 362 Relación paciente-médico. Voces diversas 3.25 4. 4.1 4.2 4.3 Pruebas genéticas. Las pruebas genéticas suelen enfrentar diversas situaciones de riesgo conflictivo, entre ellas, la confidencialidad, la justicia y la asesoría. El profesional de la salud podrá hacer pruebas predictivas de enfermedades genéticas o que permitan identificar a la persona como portador de un gen responsable de una enfermedad o detectar una predisposición o susceptibilidad genética a una enfermedad con fines médicos o de investigación médica y con un asesoramiento genético apropiado. Relación del profesional de la salud con otros colegas u otros proveedores de servicios de salud. La relación del profesional de la salud para con sus colegas debe ser siempre fraterna, leal, respetuosa y objetiva; los derechos del paciente son los únicos que están por encima de esta relación. Determinadas y variadas circunstancias pueden concurrir para que el abordaje de un problema de salud realizado por un colega, pueda parecer distinto al que nosotros recomendamos, en todo caso, el profesional de la salud debe, si ello es necesario, tratar el asunto de manera directa con el colega en cuestión. El profesional de la salud debe justipreciar y respetar el desempeño de cualquier otro colega y no conducirse hacia él con descalificaciones o cualquier otra acción que le denigre o menosprecie. En todo caso, las diferencias en cuanto a la actuación profesional, deberán abordarse entre profesionales con la intención de mejorar su desarrollo profesional basados en el conocimiento científico y el humanismo y con el único fin de beneficiar al paciente. El profesional de la salud debe solicitar el apoyo de otro colega, siempre que sea posible cuando advierta sus limitaciones en la atención de determinado paciente. Dicha interconsulta debe ser informada y en su caso, aceptada por el paciente. La modalidad de la interconsulta puede ser variada: sólo una opinión, la práctica de un procedimiento determinado o la atención directa y continuada de cierto proceso patológico, en cualquier caso, estará orientada 363 Código de ética del colegio de médicos cirujanos de aguascalientes, a.c. 4.4 4.5 4.6 5. 5.1 5.2 5.3 5.4 364 a proporcionar el máximo beneficio posible para el paciente con base en la norma respectiva. El profesional de la salud tiene, sin embargo, la obligación ética y legal de denunciar objetivamente y con la discreción necesaria las irregularidades o infracciones cometidas por sus colegas en el ejercicio profesional, ya ante el propio Colegio o con la autoridad que corresponda. El Colegio tiene la misión de fungir como árbitro entre los profesionales de la salud que voluntariamente se sometan a él, aun no siendo miembros colegiados. El profesional de la salud debe compartir sus experiencias y conocimientos con sus colegas, siempre que ello sea posible, y en beneficio de su pacientes y la comunidad en su conjunto; darles los créditos correspondientes y no utilizar su posición jerárquica, función o capacidad en cualquier otro campo para limitar, soslayar o negar el desarrollo profesional de sus colegas. Relación del profesional con su paciente en situaciones particulares. El interés del Colegio mediante este Código y sus funciones, es el de invitar y promover a la colegiación de todos los médicos que ejerzan en el Estado de Aguascalientes, inspirados bajo este conjunto de principios y reglas éticas que guíen la conducta del profesional de la salud. Las normas estipuladas en este Código, como instrumento de Derecho Público, deben ser observadas por todos los proveedores de servicios de salud a él colegiados, independientemente del cargo o función que desempeñen en su ejercicio. Es obligación del Colegio, entre otras, la defensa de los derechos de los profesionales de la salud asociados, así como la de brindarles orientación en problemas de índole ético, médico y jurídico. Es de la mayor importancia para el Colegio el poder contar con profesionales de la salud que puedan fungir como peritos expertos en situaciones de arbitraje, por ello consideramos necesario y Relación paciente-médico. Voces diversas 5.5 5.6 5.7 5.8 6. 6.1 enriquecedor, estimular y solicitar a cada una de las Asociaciones y Sociedades Médicas legalmente constituidas por el Estado, que propongan ante este Colegio los nombres de dos profesionales que estuviesen de acuerdo en fungir como peritos de su especialidad cuando fuesen requeridos por las instancias competentes. El Colegio elaborará una lista general de aranceles propuestos por todas y cada una de las especialidades y subespecialidades tomando en cuenta el tipo de procedimiento, sus complicaciones, el estado actual del paciente, el horario de atención, la preparación académica del proveedor de servicios de salud. Estos aranceles no serán obligatorios, sin embargo, constituirán un marco de referencia en la localidad y serán actualizados cuantas veces sea necesario en tiempo y forma. El Colegio tendrá la facultad de actuar a través de la Comisión de Bioética en todo aquel diferendo que pudiera suscitarse ya entre profesionales como entre profesionales y usuarios o pacientes y con independencia de si estuvieran o no colegiados y que, voluntariamente decidieran someterse a su arbitraje. El Colegio será un promotor constante de la docencia, investigación y servicio tanto de manera individual como colectiva y comunitaria siempre manteniendo las recomendaciones del presente Código. Docencia e Investigación. El profesional de la salud deberá hacer un esfuerzo por organizar fomentar y participar en programas de educación para la salud tanto individual como colectiva en su comunidad, particularmente dirigida a grupos de riesgo. El profesional de la salud debe también mantenerse actualizado, utilizando cualquiera de las modalidades educativas disponibles, entre otros: talleres, congresos, reuniones, teleconferencias, etc. Derechos del profesional de la salud. Los profesionales de la salud pueden ejercer con toda libertad en el Estado de Aguascalientes siempre y cuando cuenten con títu365 Código de ética del colegio de médicos cirujanos de aguascalientes, a.c. 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 366 lo profesional y cédula profesional debidamente registrados ante la autoridad competente. Con cédula de especialidad, en su caso, para el ejercicio de una especialidad determinada y también registrada ante la autoridad competente. La certificación por el Consejo respectivo y su actualización son requisitos deseables para valorar ante nuestros pares y la sociedad, la capacitación que el profesional de la salud mantiene en su ejercicio. Todo profesional de la salud interesado en su crecimiento y desarrollo personal y moral, deberá considerar su afiliación al Colegio con el propósito de contribuir de manera conjunta a enaltecer el gremio profesional al que se pertenece y a través de él influir y participar en las decisiones políticas de cualquier índole que le competa en el terreno sanitario. Los profesionales de la salud tienen derecho a rechazar la realización de algún procedimiento diagnóstico terapéutico, legalmente permitido, pero contrario a sus convicciones, bajo la llamada objeción de conciencia. Por ejemplo, negarse a realizar una salpingoclasia o colocar dispositivos intrauterinos contraceptivos; sin embargo, debe orientar y enviar a la paciente con otro profesional de la salud que le ofrezca toda la gama de procedimientos encaminados a la planificación familiar en estos casos y sea la propia paciente quien elija libremente el procedimiento. Los profesionales de la salud tienen la obligación de apegarse a la legislación actual vigente en el Estado de Aguascalientes y en la República Mexicana, y no existe forma alguna que les pueda presionar para violar dichas leyes, excepto las condiciones éticas que se mencionan en este código. Todo el personal involucrado en la atención médica tiene derecho a recibir una recompensa u honorarios por sus servicios, incluyendo a los profesionales de la salud, quienes darán a conocer su honorario previo a la realización del contrato de servicios con el paciente. Los profesionales de la salud deben capacitarse continuamente y, en su caso, quienes ejerzan su profesión a cargo de un tercero, Relación paciente-médico. Voces diversas deberán recibir por parte de éste las facilidades correspondientes para su capacitación y actualización. 6.7 Los médicos tienen derecho a elegir a sus representantes y a ser elegidos como tales en el seno del Colegio de conformidad con sus estatutos. 7. Propaganda y publicidad. 7.1 La publicidad que el profesional de la salud haga por cualquier medio deberá ser discreta, clara, respetuosa y ceñirse a su competencia profesional. Nunca deberá hacerse con fines de lucro o que, de alguna manera, conduzca a error o engaño. 7.2 El profesional de la salud debe abstenerse de participar en anuncios comerciales que pretendan legitimarse al amparo de su profesión o de su prestigio profesional. 8.Publicaciones. 8.1 El principio básico de la investigación es la honestidad, misma que debe garantizarse mediante protocolos institucionales. El fraude en la investigación debe evidenciarse, condenarse y castigarse. Los revisores de artículos deben respetar la confidencialidad de ideas e información nueva, no deben usar lo que aprenden del proceso de revisión para sus propios fines y no deben presentar las ideas de otros como si fuesen suyas. 8.2 Los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de recopilar los datos meticulosamente; de mantener registros impecables del trabajo realizado; de interpretar los resultados objetivamente y no forzarlos a ajustarse a modelos preconcebidos; de presentar su trabajo a la revisión y arbitraje hecho por colegas; y de reportar el conocimiento nuevo a la comunidad médica y a la sociedad. 8.3 Los participantes en una investigación, pacientes o no, deberán ser informados suficientemente sobre la índole de la misma y otorgarán su consentimiento por escrito una vez satisfecho lo anterior. En el caso de menores de edad o incapacitados, el consentimiento por escrito habrá de obtenerse de su tutor o representante legal. En todo caso se deben minimizar los riesgos para los pacientes y la 367 Código de ética del colegio de médicos cirujanos de aguascalientes, a.c. 8.4 8.5 9. 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 368 relación que hay entre el mayor beneficio contra el menor riesgo, deberá ser lo suficientemente alta como para justificar cualquier protocolo. Los profesionales de la salud deberán evitar situaciones en donde se les recompense por resultados específicos. Los profesionales de la salud no deberán publicitar la información sobre cualquier asunto médico de manera sensacionalista o con intención promocional. La publicidad masiva sobre una u otra cuestión médica, deberá ser con propósito de difundir un nuevo conocimiento y de educar o informar, en todo caso, a la comunidad. Del profesional de la salud que trabaja en instituciones. El profesional de la salud debe ser un promotor de la calidad y eficiencia de los servicios de salud que a sus pacientes proporciona en la institución en la que labora. Debe poner todo su empeño en la mejora de los servicios y, con razones científicas y técnicas, denunciar en su caso las irregularidades o deficiencias detectadas a la autoridad correspondientes y los posibles medios para subsanarlas. El profesional de la salud no debe renunciar a su libertad de juicio clínico, dentro o fuera de las instituciones, enfocado siempre hacia el proporcionar a sus pacientes el mayor beneficio posible con su ejercicio. El profesional de la salud debe lealtad hacia la institución en la que labora, sólo el interés del paciente estará siempre sobre ella. Es recomendable que el profesional de salud participe propositiva y activamente en el diseño de políticas, normas, reglamentos, contratos, etc., de la institución en la que labora, con el propósito de asegurar un servicio sanitario al individuo y la comunidad, acorde con los principios éticos y legales que guían el ejercicio profesional médico. El profesional de la salud que actúe como funcionario, deberá promover y actuar para que el desempeño de la actividad sanitaria se desarrolle a favor del paciente, se impulse la capacitación de los Relación paciente-médico. Voces diversas profesionales de la salud subordinados, se estimule el desarrollo profesional de los mismos dentro de la institución, y se extienda el beneficio sanitario a la comunidad. 10. Dignidad profesional. 10.1 El profesional de la salud con su comportamiento ante sus pacientes y la sociedad, debe dignificar la noble profesión de servicio al prójimo. Sólo entonces merecerá el honor que otorga el deber cumplido en la esfera sanitaria. 10.2 Su ejercicio profesional debe ser ajeno al lucro y al comercio. 10.3 El profesional de la salud debe revelar a su paciente sobre cualquier conflicto de interés que pueda suscitarse en su relación. 10.4 El profesional de la salud debe proceder siempre hacia su paciente en plenitud de condiciones físicas y mentales. 10.5 El profesional de la salud no debe ejercer su profesión a través de medios o normas no convencionales, como a través de teléfono, correspondencia, correo electrónico, radio o televisión, o por mediación y apoyo de instrumentos o equipos varios cuya indicación no esté científica y técnicamente avalada por la profesión médica. 10.6 El profesional de la salud debe siempre procurar su actualización y mejorar su nivel de competencia en beneficio de su paciente y de la comunidad en la que se desempeña. 11.Sanciones. 11.1 El Colegio, a través de las delegaciones de Honor y Justicia y de Bioética, conocerán y decidirán en consecuencia, sobre cualquier violación a lo estipulado en el presente Código. Su misión está cimentada en el interés del Colegio de contribuir a la solución de posibles controversias de forma justa, respetuosa, incluyente y consensuada. 11.2 Cualquier profesional de la salud o persona en el Estado de Aguascalientes, tiene la libertad de poner en conocimiento del Colegio cualquier asunto que considere contrario al hacer profesional de sus afiliados o no. Ello no limita de ninguna manera, la libertad de cualquier persona de interponer cualquier asunto contrario al 369 Código de ética del colegio de médicos cirujanos de aguascalientes, a.c. 11.3 11.4 12. 12.1 12.2 12.3 12.4 12.5 370 hacer personal médico ante los organismos y autoridades para ello competentes en el Estado de Aguascalientes. El Colegio atenderá con la discreción necesaria los asuntos que se le presenten y emitirá su opinión, recomendación, exhorto, amonestación u otro que considere conveniente hacia él o los involucrados en algún diferendo, y en concordancia con lo que marcan sus propios estatutos. Los asuntos que rebasen la competencia del Colegio como son todos aquellos en los que se presuma la comisión de un delito, serán turnados a la autoridad competente. Disposiciones generales. Este Código del Colegio, como expresión literal de la comunidad de profesionales de la salud que ejercen en el Estado de Aguascalientes y que al final se mencionan, obliga a todo miembro colegiado a él y a las Sociedades y Asociaciones Médicas legalmente establecidas. El Código ha sido elaborado bajo una óptica general y en atención a los avances que la ciencia y la tecnología imprimen sobre el ejercicio profesional que confronta diversas actitudes y valores en una sociedad pluricultural como la nuestra. Son bienvenidas todas las aportaciones que al Código quiera hacer cualquier profesional de la salud, basadas en razones y hechas llegar al Colegio por escrito, mismas que habrán de someterse al análisis y consideración por parte del pleno de la Mesa Directiva del Colegio y de la Asociación o Sociedad Médica, que en su caso corresponda, cuando menos cada dos años. El disenso u objeción hacia alguno de los contenidos del presente Código por consideraciones personales legítimas de algún profesional de la salud, no será objeto de sanción alguna por parte del Colegio en tanto que no afecte con ello a terceros. Las Asociaciones y sociedades médicas que avalen este Código del Colegio, quedan obligadas a su cumplimento y deberán darle amplia difusión entre sus afiliados. Capítulo 15 APÉNDICE 2A_NOM-004 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO CUARTA SECCIÓN SECRETARÍA DE SALUD _____________________ NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.Secretaría de Salud. GERMAN ENRIQUE FAJARDO DOLCI, Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud y Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 4o. de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo; 3o. fracción XI, 38 fracción II, 40 fracciones III y XI, 41, 43, 47 fracciones III y IV de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 3o. fracciones I, II y VII, 13 apartado A fracciones I y IX, 34, 45 y 48 de la Ley General de Salud; 28 y 34 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 1o., 7o., 8o., 9o., 10o. fracciones I, II, III, IV y VI, 28, 29, 32, 37, 62 y 134 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica; 2o. apartado A fracción I, 8o. fracción V y 9o. fracción IV Bis del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, me permito ordenar la publicación, en el Diario Oficial de la Federación, de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. CONSIDERANDO Que con fecha 5 de octubre de 2010, fue publicado en el Diario Oficial de la Federación el Proyecto de Modificación de esta norma, en cumplimiento a la aprobación del mismo por parte del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud; de conformidad con lo previsto en el artículo 47 fracción I de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización, a efecto de que en los siguientes 60 días naturales posteriores a dicha publicación, los interesados presentaran sus comentarios ante el Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud. Que durante el periodo de Consulta Pública de 60 días, que concluyó el 4 de diciembre del 2010, fueron recibidos en la sede del mencionado Comité, comentarios respecto del Proyecto de Modificación de Norma Oficial Mexicana, razón por la que con fecha previa fueron publicadas en el Diario Oficial de la Federación las respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comité, en los términos del artículo 47 fracción III de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización. Apéndice 2a_nom-004 del expediente clínico Que en atención a las anteriores consideraciones, contando con la aprobación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, se expide la siguiente: NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO PREFACIO En la elaboración de esta norma participaron: CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL SECRETARÍA DE SALUD Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General de Epidemiología Dirección General de Información en Salud Dirección General de Evaluación del Desempeño Dirección General de Planeación y Desarrollo Dirección General de Coordinación de los Hospitales Federales de Referencia Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Instituto Nacional de Rehabilitación Instituto Nacional de Cancerología Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán Instituto Nacional de Neurología Neurocirugía Manuel Velasco Suárez Instituto Nacional de Pediatría Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes Instituto Nacional de Psiquiatría Ramón de la Fuente Muñiz Hospital Psiquiátrico Infantil Juan N. Navarro Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Alvarez Hospital Psiquiátrico Dr. Samuel Ramírez Moreno Hospital General Dr. Manuel Gea González Hospital General de México, O.D. Hospital Infantil de México Federico Gómez Secretariado Técnico del Consejo Nacional contra las Adicciones 374 Relación paciente-médico. Voces diversas Secretariado Técnico del Consejo Nacional de Salud Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios Comisión Nacional de Arbitraje Médico SECRETARÍA DE SALUD DEL ESTADO DE AGUASCALIENTES SECRETARÍA DE SALUD DEL ESTADO DE COAHUILA DE ZARAGOZA SERVICIOS DE SALUD Y SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUA SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL SECRETARÍA DE SALUD DEL ESTADO DE HIDALGO SECRETARÍA DE SALUD DEL ESTADO DE JALISCO SECRETARÍA DE SALUD DEL ESTADO DE NUEVO LEÓN SECRETARÍA DE SALUD DEL ESTADO DE SONORA SECRETARÍA DE SALUD DEL ESTADO DE TABASCO HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DR. GRAHAM CASASUS, TABASCO, TABASCO SECRETARÍA DE SALUD DEL ESTADO DE VERACRUZ DE IGNACIO DE LA LLAVE INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Dirección de Prestaciones Médicas INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO Dirección Médica Centro Médico Nacional 20 de Noviembre PETRÓLEOS MEXICANOS Subdirección de Servicios de Salud SECRETARÍA DE LA DEFENSA NACIONAL Dirección General de Sanidad MiIitar SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA Dirección de Rehabilitación y Asistencia Social UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Facultad de Medicina INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL Escuela Superior de Medicina 375 Apéndice 2a_nom-004 del expediente clínico Escuela Nacional de Medicina y Homeopatía UNIVERSIDAD ANÁHUAC Escuela de Medicina ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGÍA, A.C. ASOCIACIÓN MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA, A.C. ASOCIACIÓN NACIONAL DE HOSPITALES PRIVADOS, A.C. COLEGIO DE POSTGRADUADOS EN CIRUGÍA GENERAL, A.C. SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA, A.C. HOSPITAL AMERICAN BRITISH COWDRAY, I.A.P. HOSPITAL DE LA BENEFICENCIA ESPAÑOLA, I.A.P. HOSPITAL MÉDICA SUR, S.A. DE C.V. ÍNDICE 0 Introducción 1 Objetivo 2 Campo de aplicación 3 Referencias 4 Definiciones 5 Generalidades 6 Del expediente clínico en consulta general y de especialidad 7 De las notas médicas en urgencias 8 De las notas médicas en hospitalización 9 De los reportes del personal profesional y técnico 10 Otros documentos 11 Concordancia con normas internacionales y mexicanas 12 Bibliografía 13 Vigilancia 14 Vigencia 15 Apéndice A (Informativo) 0Introducción La revisión y actualización de esta norma, tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el per- 376 Relación paciente-médico. Voces diversas sonal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud. Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros médicos, así como de los servicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de la participación comprometida de médicos, enfermeras y demás personal del área de la salud, para brindar una atención más oportuna, res¬ponsable, eficiente y amable. El expediente clínico es un instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social del mismo. Se tomaron en cuenta los distintos ámbitos y fases del proceso continuado de la atención médica, en los que el uso del expediente clínico resulta imprescindible, destacando algunos aspectos del estado de salud del paciente, cuyo registro se considera de la mayor relevancia para su correcta integración, buscando que en el proceso de atención se generen los mayores beneficios. En el marco del ejercicio de los derechos del paciente, esta norma ratifica la importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la libre manifestación de la voluntad del paciente de ser o no atendido a través de procedimientos clínicos o quirúrgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento, previa información y explicación de los riesgos posibles y beneficios esperados. Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud. En ese sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad personal y los que proporciona en relación con su padecimiento; a todos ellos, se les considera información confidencial. Lo anterior ratifica y consolida el principio ético del secreto profesional. De igual manera, se reconoce la intervención del personal del área de la salud en las acciones de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, que se registran y se incorporan en el expediente clínico a través de la formulación de notas médicas y otras de carácter diverso con motivo de la atención médica. En ellas, se expresa el estado de salud del paciente, por lo que también 377 Apéndice 2a_nom-004 del expediente clínico se brinda la protección de los datos personales y se les otorga el carácter de confidencialidad. Con la expectativa de que su contenido se convierta en una firme aportación a los esfuerzos y procesos de integración funcional y desarrollo del Sistema Nacional de Salud, esta norma impulsa el uso más avanzado y sistematizado del expediente clínico convencional en el ámbito de la atención médica y orienta el desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico principalmente. Es importante señalar que para la correcta interpretación de esta norma se tomarán en cuenta invariablemente, los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva del personal médico a través de la cual, los profesionales y técnicos del área de la salud, habrán de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios. 1Objetivo Esta norma, establece los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico. 2 Campo de aplicación Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios. 3 Referencias Para la correcta interpretación y aplicación de esta norma, es necesario consultar las siguientes Normas Oficiales Mexicanas o las que las sustituyan: 3.1Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. 3.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación familiar. 3.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. 3.4 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la práctica de anestesiología. 3.5 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. 378 Relación paciente-médico. Voces diversas 3.6 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 3.7 Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales. 3.8 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. 3.9 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria. 3.10 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica. 3.11 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud en unidades de atención integral hospitalaria médico-psiquiátrica. 3.12 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones. 3.13 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atención a la salud del niño. 3.14 Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud. 3.15 Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención. 3.16 Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, Regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica. 4 Definiciones Para los efectos de esta norma, se entenderá por: 4.1 Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. 4.2 Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos y beneficios esperados para el paciente. 4.3 Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil, público, social o privado, donde se presten servicios de atención médica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominación, incluidos los consultorios. 379 Apéndice 2a_nom-004 del expediente clínico 4.4 Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables. 4.5 Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados paliativos. 4.6 Interconsulta, procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente, a solicitud del médico tratante. 4.7 Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención médica. 4.8 Pronóstico, al juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas de una enfermedad. 4.9 Referencia-contrarreferencia, al procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica de los tres niveles de atención, para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad. 4.10 Resumen clínico, al documento elaborado por un médico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: padecimiento actual, diagnósticos, tratamientos, evolución, pronóstico y estudios de laboratorio y gabinete. 4.11 Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata. 4.12 Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación de servicios de atención médica. 5 Generalidades 5.1 Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal. 380 Relación paciente-médico. Voces diversas 5.2 Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales: 5.2.1 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece; 5.2.2 En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario; 5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y 5.2.4 Los demás que señalen las disposiciones sanitarias. 5.3 El médico, así como otros profesionales o personal técnico que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma ética y profesional. 5.4 Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos que los genera, cuando éste, no dependa de una institución. En caso de instituciones del sector público, además de lo establecido en esta norma, deberán observar las disposiciones que en la materia estén vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la información y beneficiario de la atención médica, tiene derechos de titularidad sobre la información para la protección de su salud, así como para la protección de la confidencialidad de sus datos, en los términos de esta norma y demás disposiciones jurídicas que resulten aplicables. Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico. 5.5 Para efectos de manejo de información, bajo los principios señalados en el numeral anterior, dentro del expediente clínico se deberá tomar en cuenta lo siguiente: Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la identificación del paciente, en términos de los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, no deberán ser divulgados o dados a conocer. Cuando se trate de la publicación o divulgación de datos personales contenidos en el expediente clínico, para efectos de literatura médica, docencia, investigación o fotografías, que posibiliten la identificación del paciente, se requerirá la autorización escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarán las medidas necesarias para que éste no pueda ser identificado. 5.5.1 Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos que, debido a que son datos personales son motivo de confidencialidad, en términos del secreto médico profesional y demás disposiciones jurídicas 381 Apéndice 2a_nom-004 del expediente clínico que resulten aplicables. Unicamente podrán ser proporcionados a terceros cuando medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un médico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal; 5.6 Los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clínico u otras constancias del expediente clínico, deberá ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clínicos las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas. 5.7 En los establecimientos para la atención médica, la información contenida en el expediente clínico será manejada con discreción y confidencialidad, por todo el personal del establecimiento, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, así como, las disposiciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.14 de esta norma y demás disposiciones jurídicas aplicables. Sólo será dada a conocer a las autoridades judiciales, órganos de procuración de justicia y autoridades administrativas. 5.8 Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de esta norma, deberán apegarse a las disposiciones jurídicas que resulten aplicables, relacionadas con la prestación de servicios de atención médica, cuando sea el caso. 5.9 Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente. 5.10 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables. 5.11 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. 5.12 De manera optativa, se podrán utilizar medios electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos o de cualquier otra tecnología en la integración de un expediente clínico, en los términos de las disposiciones jurídicas aplicables. 382 Relación paciente-médico. Voces diversas 5.13 Los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, podrán elaborar formatos para el expediente clínico, tomando en cuenta los requisitos mínimos establecidos en esta norma. 5.14 El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios genéricos de consulta general, de especialidad, urgencias y hospitalización, debiendo observar, además de los requisitos mínimos señalados en esta norma, los establecidos en las Normas Oficiales Mexicanas, referidas en los numerales 3.2, 3.3, 3.5, 3.7, 3.8, 3.9, 3.11, 3.13, 3.14, 3.15 y 3.16 de esta norma, respectivamente. Cuando en un mismo establecimiento para la atención médica, se proporcionen varios servicios, deberá integrarse un solo expediente clínico por cada paciente, en donde consten todos y cada uno de los documentos generados por el personal que intervenga en su atención. 5.15 El expediente odontológico que se integre en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, se ajustará a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.7 de esta norma. 5.16 Para el caso de los expedientes de atención psicológica, de nutriología o similares, que se integren en un establecimiento para la atención médica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la historia clínica como las notas de evolución, se ajustarán a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica. 5.17 El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se llevará a cabo de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.1 de esta norma. 5.18 Además de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podrá contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutrición, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la información sobre la atención del paciente. 5.19 En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestación de servicios de atención médica, invariablemente deberá existir una copia de dicho contrato en el expediente clínico. 5.20 Al interior de los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud, se podrá evaluar la calidad del expediente clínico, a través de organismos colegiados internos o externos. Para tal efecto, podrán utilizar el 383 Apéndice 2a_nom-004 del expediente clínico Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad, incorporado en esta norma como Apéndice A (Informativo). 5.21 Las personas físicas, morales, representantes legales o la persona facultada para ello, en los establecimientos para la atención médica ambulatoria y hospitalaria de los sectores público, social y privado, en su caso, podrán solicitar la evaluación de la conformidad respecto de esta norma, ante los organismos acreditados y aprobados para dicho propósito. 6 Del expediente clínico en consulta general y de especialidad Deberá contar con: 6.1 Historia Clínica. Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes: 6.1.1Interrogatorio.- Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.12 de esta norma) y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas; 6.1.2 Exploración física.- Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, así como, datos de la cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales o específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud; 6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros; 6.1.4 Diagnósticos o problemas clínicos; 6.1.5Pronóstico; 6.1.6 Indicación terapéutica. 6.2 Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente: 384 Relación paciente-médico. Voces diversas 6.2.1Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); 6.2.2 Signos vitales, según se considere necesario. 6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente; 6.2.4 Diagnósticos o problemas clínicos; 6.2.5 Pronóstico; 6.2.6 Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad. 6.3 Nota de Interconsulta. La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico. La nota deberá elaborarla el médico consultado y deberá contar con: 6.3.1 Criterios diagnósticos; 6.3.2 Plan de estudios; 6.3.3 Sugerencias diagnósticas y tratamiento; y 6.3.4 Los demás que marca el numeral 7.1 de esta norma. 6.4 Nota de referencia/traslado. De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen clínico con que se envía al paciente, constará de: 6.4.1 Establecimiento que envía; 6.4.2 Establecimiento receptor; 6.4.3 Resumen clínico, que incluirá como mínimo: 6.4.3.1 Motivo de envío; 6.4.3.2 Impresión diagnóstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del 6.4.3.3 Terapéutica empleada, si la hubo. alcohol y de otras sustancias psicoactivas); 7. De las notas médicas en urgencias 7.1 Inicial. Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente: 7.1.1 Fecha y hora en que se otorga el servicio; 7.1.2 Signos vitales; 7.1.3 Motivo de la atención; 385 Apéndice 2a_nom-004 del expediente clínico 7.1.4 Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso; 7.1.5 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente; 7.1.6 Diagnósticos o problemas clínicos; 7.1.7 Tratamiento y pronóstico. 7.2 Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta norma; 7.2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta por médico especialista, deberá quedar por escrito, tanto la solicitud, que deberá realizar el médico solicitante, como la nota de interconsulta que deberá realizar el médico especialista. 7.3 De referencia/traslado. Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4, de esta norma. 8. De las notas médicas en hospitalización 8.1 De ingreso. Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes: 8.1.1 Signos vitales; 8.1.2 Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso; 8.1.3 Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento; 8.1.4 Tratamiento y pronóstico. 8.2 Historia clínica. 8.3 Nota de evolución. Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez por día y las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta norma. 8.4 Nota de referencia/traslado. Las notas se llevarán a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4, de esta norma. 8.5 Nota Preoperatoria. Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para estos últimos) y deberá contener como mínimo: 386 Relación paciente-médico. Voces diversas 8.5.1 Fecha de la cirugía; 8.5.2Diagnóstico; 8.5.3 Plan quirúrgico; 8.5.4 Tipo de intervención quirúrgica; 8.5.5 Riesgo quirúrgico; 8.5.6 Cuidados y plan terapéutico preoperatorios; y 8.5.7Pronóstico. 8.6 Un integrante del equipo quirúrgico podrá elaborar un reporte de la lista de verificación de la cirugía, en su caso, podrá utilizar la lista Organización Mundial de la Salud en esta materia para dicho propósito. 8.7 Nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico. Se elaborará de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.4 de esta norma y demás disposiciones jurídicas aplicables. 8.8 Nota postoperatoria. Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación practicada y deberá contener como mínimo: 8.8.1 Diagnóstico preoperatorio; 8.8.2 Operación planeada; 8.8.3 Operación realizada; 8.8.4 Diagnóstico postoperatorio; 8.8.5 Descripción de la técnica quirúrgica; 8.8.6 Hallazgos transoperatorios; 8.8.7 Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico; 8.8.8 Incidentes y accidentes; 8.8.9 Cuantificación de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones; 8.8.10 Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento transoperatorios; 8.8.11 Ayudantes, instrumentistas, anestesiólogo y circulante; 8.8.12 Estado post-quirúrgico inmediato; 8.8.13 Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato; 8.8.14 Pronóstico; 8.8.15 Envío de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico; 387 Apéndice 2a_nom-004 del expediente clínico 8.8.16 Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer médico; 8.8.17 Nombre completo y firma del responsable de la cirugía. 8.9 Nota de egreso. Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo: 8.9.1 Fecha de ingreso/egreso; 8.9.2 Motivo del egreso; 8.9.3 Diagnósticos finales; 8.9.4 Resumen de la evolución y el estado actual; 8.9.5 Manejo durante la estancia hospitalaria; 8.9.6 Problemas clínicos pendientes; 8.9.7 Plan de manejo y tratamiento; 8.9.8 Recomendaciones para vigilancia ambulatoria; 8.9.9 Atención de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); 8.9.10 Pronóstico; 8.9.11 En caso de defunción, señalar las causas de la muerte acorde a la información contenida en el certificado de defunción y en su caso, si se solicitó y se llevó a cabo estudio de necropsia hospitalaria. 9. De los reportes del personal profesional y técnico 9.1 Hoja de enfermería. Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo: 9.1.1 Habitus exterior; 9.1.2 Gráfica de signos vitales; 9.1.3 Ministración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita; 9.1.4 Procedimientos realizados; y 9.1.5 Observaciones. 9.2 De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento. Deberá elaborarlo el personal que realizó el estudio y deberá contener como mínimo: 9.2.1 Fecha y hora del estudio; 9.2.2 Identificación del solicitante; 9.2.3 Estudio solicitado; 388 Relación paciente-médico. Voces diversas 9.2.4 Problema clínico en estudio; 9.2.5 Resultados del estudio; 9.2.6 Incidentes y accidentes, si los hubo; 9.2.7 Identificación del personal que realizó el estudio; 9.2.8 Nombre completo y firma del personal que informa. 10. Otros documentos Además de los documentos mencionados, debido a que sobresalen por su frecuencia, pueden existir otros del ámbito ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por personal médico, técnico o administrativo, obligatoriamente deben formar parte del expediente clínico: 10.1 Cartas de consentimiento informado. 10.1.1 Deberán contener como mínimo: 10.1.1.1 Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso; 10.1.1.2 Nombre, razón o denominación social del establecimiento; 10.1.1.3 Título del documento; 10.1.1.4 Lugar y fecha en que se emite; 10.1.1.5 Acto autorizado; 10.1.1.6 Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado; 10.1.1.7 Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y 10.1.1.8 Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberá asentarse el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal; 10.1.1.9 Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento para el acto específico que fue otorgado, en su caso, se asentarán los datos del médico tratante. 10.1.1.10Nombre completo y firma de dos testigos. 10.1.2 Los eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado serán: 389 Apéndice 2a_nom-004 del expediente clínico 10.1.2.1 Ingreso hospitalario; 10.1.2.2 Procedimientos de cirugía mayor; 10.1.2.3 Procedimientos que requieren anestesia general o regional; 10.1.2.4 Salpingoclasia y vasectomía; 10.1.2.5 Donación de órganos, tejidos y trasplantes; 10.1.2.6 Investigación clínica en seres humanos; 10.1.2.7 Necropsia hospitalaria; 10.1.2.8 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo; 10.1.2.9 Cualquier procedimiento que entrañe mutilación. 10.1.3 El personal de salud podrá obtener cartas de consentimiento informado adicionales a las previstas en el numeral 10.1.2, cuando lo estime pertinente, sin que, para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos. 10.1.4 En los casos de urgencia, se estará a lo previsto en el artículo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. 10.2 Hoja de egreso voluntario. 10.2.1 Documento por medio del cual el paciente, el familiar más cercano, tutor o representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar; 10.2.2 Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la recomendación médica, la hoja se elaborará conforme a lo dispuesto en el artículo 79 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica y relevará de responsabilidad al establecimiento y al médico tratante. En el caso de egreso voluntario para continuar el tratamiento médico en otro establecimiento para la atención médica, la hoja deberá tener el nombre y firma del médico que lo autoriza. 10.2.3 Deberá elaborarla el médico y deberá contener como mínimo los siguientes datos: 10.2.3.1 Nombre y domicilio del establecimiento; 10.2.3.2 Fecha y hora del egreso; 10.2.3.3Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso; 390 Relación paciente-médico. Voces diversas 10.2.3.4 Resumen clínico que se emitirá conforme a lo previsto en el apar- 10.2.3.5 Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente 10.2.3.6 En su caso, nombre completo y firma del médico que otorgue la 10.2.3.7 Nombre completo y firma del médico que emite la hoja; y 10.2.3.8 Nombre completo y firma de dos testigos. tado 6.4.3 de esta norma; y para la atención de factores de riesgo; responsiva; 10.2 Hoja 10.3 Hoja de notificación al Ministerio Público. En casos en los que sea necesario dar aviso a los órganos de procuración de justicia, la hoja de notificación deberá contener: 10.3.1 Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador; 10.3.2 Fecha de elaboración; 10.3.3 Identificación del paciente; 10.3.4 Acto notificado; 10.3.5 Reporte de lesiones del paciente, en su caso; 10.3.6 Agencia del Ministerio Público a la que se notifica; y 10.3.7 Nombre completo y firma del médico que realiza la notificación. 10.4 Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica. La realizará el médico de conformidad con lo que establece la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.10, de esta norma. 10.5 Notas de defunción y de muerte fetal. Deberá elaborarla el médico facultado para ello. 10.6 Todas las notas a que se refiere el presente apartado deberán contener: 10.6.1 Un encabezado con fecha y hora; 10.6.2 El nombre completo y firma de quien la elabora. 11. Concordancia con normas internacionales y mexicanas Esta norma concuerda con normas internacionales ni mexicanas. 12. Bibliografía 12.1 Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. La Cirugía Segura Salva Vidas, WHO/ IER/PSP/, Francia, 2008. 391 Apéndice 2a_nom-004 del expediente clínico 12.2 Aguirre Gas Héctor. Calidad de la atención médica. Conferencia Interamericana de Seguridad Social, México. 1997. 12.3 Carta de los Derechos Generales de los Pacientes. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. 12.4 Consentimiento Válidamente Informado, Comisión Nacional de Arbitraje Médico, 1a. Edición, México, D.F. 2004. 12.5 Dawdy-MR; Hunter-DW; Gilmore-RA. Correlation of patient entry rates and physician documentation errors in dictated and handwritter emergency treatment records. Am. J. Emerg. Med. 15 (2): 115-7; Mar. 1997. 12.6 Estudio analítico del expediente clínico, Facultad de Medicina Universidad Nacional Autónoma de México, 1997. 12.7 La Historia Clínica, en Responsabilidad Legal del Profesional Sanitario. Asociación Española de Derecho Sanitario. Madrid, España. 2000. Pág. 11 y s.s 12.8 Ley General de Salud. 12.9 Manual de Procedimientos para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes. Dirección General de Regulación de Servicios de Salud, 1995. 12.10Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. 12.11Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. 12.12Tabak-N, Ben-Or-T. Juridic and medical nursing aspects of documentation, recording and reporting. Med. Law. 1995; 14 (3-4): 275-82. 13. Vigilancia La vigilancia de la aplicación de esta norma, corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el ámbito de sus respectivas competencias. 14. Vigencia Esta norma, entrará en vigor a los 60 días naturales, contados a partir de la fecha de su publicación en el Diario Oficial de la Federación. TRANSITORIO.- La entrada en vigor de esta norma, deja sin efectos a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 30 de septiembre de 1999 y su modificación publicada el 22 de agosto de 2003 en el mismo órgano oficial de difusión. Sufragio Efectivo. No Reelección. México, D.F., a 29 de junio de 2012.- El Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Sa- 392 Relación paciente-médico. Voces diversas lud y Presidente del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, Germán Enrique Fajardo Dolci.- Rúbrica. APÉNDICE A (Informativo) Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO DI INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE 1. Existe el expediente clínico solicitado 2. Tiene un número único de identificación 3. Se incorpora un índice guía en las carpetas 4. Los documentos están secuencialmente ordenados y completos 5. Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico 6. Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras 7. Se anexa la lista de verificación para las intervenciones quirúrgicas D2 HISTORIA CLÍNICA 1. Ficha de Identificación 2. Antecedentes heredo familiares 3. Antecedentes personales no patológicos 4. Antecedentes personales patológicos 5. Padecimiento actual 6. Interrogatorio por aparatos y sistemas 7. Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales) 8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros 9. Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad) 10. Diagnóstico(s) o problemas clínicos 11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS NU NE NT NI NPE-O NPE-A NP0-Q NPO-A 1. Nombre del paciente 2. Fecha y hora de elaboración 3. Edad y sexo 4. Signos vitales (Peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura) 393 Apéndice 2a_nom-004 del expediente clínico 5. Resumen del interrogatorio 6. Exploración física 7. Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento 8. Diagnóstico(s) o problemas clínicos 9. Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad) 10. Pronóstico 11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico D4 ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MÉDICAS (D4-D11)x NOTAS DE URGENCIAS (NU) 12. Motivo de la consulta 13. Estado mental del paciente 14. Se menciona destino de paciente después de la atención de urgencias 15. Se precisan los procedimientos en el área de urgencias D5 NOTAS DE EVOLUCIÓN (NE) 12. Existencia de nota médica por turno 13. Evolución y actualización de cuadro clínico D6 NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT) 12. Motivo de envío 13. Establecimiento que envía y establecimiento receptor 14. Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencia D7 NOTAS DE INTERCONSULTA 12. Criterio diagnóstico 13. Sugerencias diagnósticas y de tratamiento 14. Motivo de la consulta D8 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O) 12. Fecha de la cirugía a realizar 13. Diagnóstico pre-operatorio 14. Plan quirúrgico 15. Riesgo quirúrgico 16. Cuidados y plan terapéutico preoperatorio D9 NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A) 12. Evaluación clínica del paciente 13. Tipo de anestesia 394 Relación paciente-médico. Voces diversas 14. Riesgo anestésico D10 NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q) 12. Operación planeada 13. Operación realizada 14. Diagnóstico post-operatorio 15. Descripción de la técnica quirúrgica 16. Hallazgos transoperatorios 17. Reporte de gasas y compresas 18. Incidentes y accidentes 19. Cuantificación de sangrado 20. Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico transoperatorios. 21 Estado post-quirúrgico inmediato 22. Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato 23. Envío de piezas y biopsias quirúrgicas para examen macroscópico D11 NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A) 12. Medicamentos utilizados 13. Duración de la anestesia 14. Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia 15. Cantidad de sangre o soluciones aplicadas 16. Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano 17. Plan manejo y tratamiento inmediato D12 NOTA DE EGRESO 1. Nombre del paciente 2. Edad y sexo 3. Fecha y hora de elaboración 4. Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura) 5. Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario 6. Días de estancia en la unidad 7. Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año 8. Diagnóstico(s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios 9.Resumen de la evolución y el estado actual 10. Manejo durante la estancia hospitalaria 395 Apéndice 2a_nom-004 del expediente clínico 11. Diagnóstico(s) final(es) 12. Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso 13. Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus) 14. Problemas clínicos pendientes 15. Plan de manejo y tratamiento 16. Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria 17. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico D13 HOJA DE ENFERMERÍA 1. Identificación del paciente 2. Hábitus exterior 3. Gráfica de signos vitales 4. Ministración de medicamentos (fecha, hora, vía, dosis, nombre de quien aplica el medicamento) 5. Procedimientos realizados 6. Valoración del dolor (localización y escala) 7. Nivel de riesgo de caídas 8. Observaciones 9. Nombre completo y firma de quien elabora D14 DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO 1. Fecha y hora del estudio 2. Estudio solicitado 3. Problema clínico en estudio 4. Especifica incidentes o accidentes 5. Descripción de resultados e interpretación por el médico tratante (excepto estudios histopatológicos) 6. Nombre completo y firma del médico D15 REGISTRO DE LA TRANSFUSIÓN DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES 1. Cantidad de unidades, volumen, número de identificación de las unidades de sangre o de sus componentes transfundidos 2. Fecha y hora de inicio y finalización de la transfusión 3. Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y después de la transfusión 396 Relación paciente-médico. Voces diversas 4. En caso de reacciones adversas a la transfusión indicar su tipo y manejo, así como, los procedimientos para efecto de la investigación correspondiente 5. Nombre completo y firma del médico que indicó la transfusión, así como del personal de salud encargado de la aplicación, vigilancia y control de la transfusión D16 TRABAJO SOCIAL (EN SU CASO) 1. Se integra copia en el expediente clínico del estudio socioeconómico de trabajo social 2. Nombre completo y firma del médico D17 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO* 1. Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento médico 2. Nombre o razón social del establecimiento médico 3. Título del documento 4. Lugar y fecha 5. Acto autorizado 6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado 7. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva* 8. Nombre y firma de la persona que otorga la autorización* 9. Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación física permanente o en la condición fisiológica o mental del paciente) 10. Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado 11. Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan * En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se procederá bajo acuerdo de por lo menos dos de los médicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clínico. D18 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO 1. Nombre y dirección del establecimiento 2. Nombre del paciente 3. Fecha y hora del alta hospitalaria 4. Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria 5. Resumen clínico 6. Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de riesgo 397 Apéndice 2a_nom-004 del expediente clínico 7. En su caso, nombre completo y firma del médico 8. Nombre completo y firma de los testigos D19 HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO 1. Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador 2. Fecha de elaboración 3. Identificación del paciente 4. Acto notificado 5. Reporte de lesiones del paciente en su caso 6. Agencia del ministerio público a la que se notifica 7. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que realiza la notificación 8. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica D20 NOTA DE DEFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL 1. Se integra copia en el Expediente Clínico 2. Nombre completo, cédula profesional y firma de quien lo elabora 3. Fecha y hora de elaboración D21 ANÁLISIS CLÍNICO 1. Existe congruencia clínico-diagnóstica 2. Existe congruencia diagnóstico-terapéutica 3. Existe congruencia diagnóstico-pronóstico 398 Capítulo 16 APÉNDICE 2B_NOM-024 DEL EXPEDIENTE CLÍNICO ELECTRÓNICO Relación paciente-médico. Voces diversas NORMA Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, Que establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán obser var los productos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud. Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.Secretaría de Salud. MAKI ESTHER ORTIZ DOMÍNGUEZ, Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector Salud y Presidenta del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, con fundamento en lo dispuesto en los artículos 39 de la Ley Orgánica de la Administración Pública Federal; 4 de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo; 3 fracciones II y XII, 5, 7 fracción X, y 13 apartado A fracción I, 45 y 47 de la Ley General de Salud; 38 fracción II, 40 fracciones III y XI, 41, 43, 44 primer párrafo y 47 fracción IV de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; 28 y 33 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrología y Normalización; y 8 fracciones V y XVI, 9 fracciones IV Bis, XIV y 24 fracción IX del Reglamento Interior de la Secretaría de Salud, me permito ordenar la publicación en el Diario Oficial de la Federación la Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, Que establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud. CONSIDERANDO Que con fecha 4 de marzo de 2010, en cumplimiento del acuerdo del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud y de lo previsto en el artículo 47 fracción I de la Ley Federal Sobre Metrología y Normalización, se publicó en el Diario Oficial de la Federación el proyecto de la presente Norma Oficial Mexicana, a efecto de que en los siguientes 60 días naturales posteriores a dicha publicación, los interesados presentaran sus comentarios al Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud. Que durante el periodo de consulta pública de 60 días naturales, que concluyó el día 3 de mayo de 2010, fueron recibidos en la sede del mencionado Comité, comentarios sobre el Proyecto de Norma Oficial Mexicana, razón por la que fue publicado el documento de respuesta a comentarios con fecha 16 de agosto de 2010, a que hace referencia el artículo 47 fracción III de la Ley 401 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico Federal Sobre Metrología y Normalización. Que en atención a las anteriores consideraciones, contando con la aprobación del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarrollo, Tecnologías e Información en Salud, se expide la siguiente: Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2010, Que establece los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud. PREFACIO En la elaboración de la presente Norma Oficial Mexicana participaron las dependencias, instituciones y organismos siguientes: SECRETARÍA DE SALUD SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD Dirección General de Calidad y Educación en Salud Dirección General de Planeación y Desarrollo en Salud Dirección General de Información en Salud Dirección General de Evaluación del Desempeño Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud SUBSECRETARÍA DE ADMINISTRACIÓN Y FINANZAS Dirección General de Tecnologías de la Información SUBSECRETARÍA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL COMISIÓN NACIONAL DE ARBITRAJE MÉDICO COMISIÓN NACIONAL DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD COMISIÓN FEDERAL PARA LA PROTECCIÓN CONTRA RIESGOS SANITARIOS COMISIÓN COORDINADORA DE INSTITUTOS NACIONALES DE SALUD Y HOSPITALES DE ALTA ESPECIALIDAD Dirección General de Coordinación de los Hospitales Federales de Referencia COMISIÓN NACIONAL DE BIOÉTICA SECRETARÍA DE GOBERNACIÓN Dirección General del Registro de Población e Identificación Personal SECRETARÍA DE ECONOMÍA 402 Relación paciente-médico. Voces diversas Dirección General de Normas SECRETARÍA DE COMUNICACIONES Y TRANSPORTES Coordinación del Sistema Nacional e-México SECRETARÍA DE LA DEFENSA NACIONAL Dirección General de Sanidad Militar SECRETARÍA DE MARINA Dirección General de Sanidad Naval INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO Subdirección General Médica del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Dirección de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social Dirección de Innovación y Desarrollo Tecnológico Coordinación de Tecnología para los Servicios Médicos PETRÓLEOS MEXICANOS Subdirección Corporativa de Servicios Médicos SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA INSTITUTO FEDERAL DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA GUBERNAMENTAL INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA Y GEOGRAFÍA UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Facultad de Medicina ASOCIACIÓN MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA ASOCIACIÓN MEXICANA DE HOSPITALES, A.C. ASOCIACIÓN NACIONAL DE HOSPITALES PRIVADOS, A.C. COLEGIO NACIONAL DE ENFERMERAS, A.C. CÁMARA NACIONAL DE COMERCIO, SERVICIOS Y TURISMO DE LA CIUDAD DE MÉXICO CONSEJO NACIONAL DE CIENCIA Y TECNOLOGÍA Índice 0. Introducción 1. Objetivo y campo de aplicación 2. Referencias 403 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico 3. Definiciones y abreviaturas 4. Generalidades 5. Sistemas de Expediente Clínico Electrónico 6. Concordancia con normas internacionales y mexicanas 7. Bibliografía 8. Vigilancia 9. Vigencia 10. Apéndice Normativo A 11. Apéndice Normativo B 12. Apéndice Normativo C 0. Introducción El Plan Nacional de Desarrollo 20072012, propone en materia de salud, avanzar hacia la universalidad en el acceso a servicios médicos de calidad a través de una integración funcional y programática de las instituciones públicas bajo la rectoría de la Secretaría de Salud. Los objetivos de los sistemas de salud en el mundo siguen siendo mejorar la calidad de atención y seguridad del paciente en la provisión del cuidado a la salud, asegurar la equidad en entrega y disponibilidad de los servicios de salud y por supuesto mejorar la vigilancia de las enfermedades infecciosas emergentes. La mejora de la atención de los pacientes es la razón principal para regular los Registros Electrónicos de Salud. En estudios recientes se ha demostrado que en varios escenarios reales de atención, la información clínica esencial no se encuentra disponible para el personal médico, y en algunas ocasiones es la fuente principal de errores médicos que pueden ser prevenidos con información clínica accesible y precisa obtenida en los expedientes clínicos. El contar con información de salud para la toma de decisiones desde la atención del paciente hasta la elaboración de políticas públicas de salud es otra de las razones por las cuales es indispensable regular el uso de Registros Electrónicos en Salud; ello, a través del establecimiento de estándares y catálogos nacionales que permitan la interoperabilidad de las aplicaciones existentes en las diversas instituciones públicas, privadas y sociales que prestan servicios de salud a la población. A este respecto es importante señalar que el Sistema Nacional de Salud actualmente es alimentado por diversas fuentes que tienen su propio conjunto de información la cual no es compartida, homogénea, ni utilizada por otros durante el proceso de atención; las aplicaciones electrónicas existentes (particularmente las referidas a los expedientes clínicos electrónicos) no se comu- 404 Relación paciente-médico. Voces diversas nican entre sí, pues carecen de estándares, catálogos homogéneos y vocabularios definidos. Catorce de cada mil mexicanos se mudan anualmente de su residencia cruzando los límites municipales dentro o fuera de su entidad, por lo que resulta de suma importancia contar con mecanismos que permitan concentrar, intercambiar y, en su caso, comunicar la información médica de un paciente/persona contenida a lo largo de su vida en su expediente clínico electrónico, observando las disposiciones legales aplicables. Por ello, la mejor estrategia es establecer reglas y estándares que apliquen para todas las soluciones tecnológicas que permitan la “comunicación” o interoperabilidad entre los diferentes sistemas; de esa forma, independientemente de que los sistemas para cada uno de los prestadores de servicios de salud sean diferentes, todos tengan el mismo lenguaje, garantizando en todo momento, la confidencialidad y seguridad de la información contenida en los registros electrónicos en salud, en términos de la normatividad correspondiente. El disponer de forma inmediata de la información médica al tener acceso en cualquier lugar del país lo cual permita dar seguimiento, en su caso, a pacientes que requieren de alta especialidad, garantizando la veracidad e integridad de la información, así como su seguridad y confidencialidad, integrar información dispersa, así como apoyar el proceso de investigación médica traerá grandes beneficios al sector salud, así como a toda la población que acceda a los servicios médicos que proporciona el Estado. La estructura de la norma está basada en el conjunto mínimo de datos que establece la NOM 168-SSA1-1993 del Expediente Clínico, la cual establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del Expediente Clínico, tomándolos como base para la elaboración del Expediente Clínico Electrónico. Por lo anterior, es que la presente Norma no sólo pretende mejorar el cuidado y atención de los pacientes a través de la regulación de los Registros Electrónicos en Salud, sino también reducir tratamientos redundantes y prevenir errores médicos, pudiendo así impactar en el número de vidas salvadas dentro de las instituciones de salud y reduciendo los costos de atención médica en las mismas. 1. Objetivo y campo de aplicación 1.1. Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los objetivos funcionales y funcionalidades que deberán observar los productos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico para garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación, confidencialidad, seguridad y uso de estándares y catálogos de la información de los registros electrónicos en salud. 405 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico 1.2.Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional para todos los productos de Expediente Clínico Electrónico que se utilicen en el Sector Público, así como para todos los establecimientos que presten servicios de atención médica, personas físicas y morales de los sectores social y privado que adopten un sistema de registros electrónicos en salud en términos de la presente norma y de la legislación aplicable. 2.Referencias Para la correcta aplicación de esta Norma, es necesario consultar las siguientes Normas Oficiales Mexicanas: 2.1. Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. 2.2. Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificación familiar. 2.3. Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud. 2.4. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y Procedimientos para la prestación del servicio. 2.5. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio. 2.6. Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, Para la prevención y control de la infección por virus de la inmunodeficiencia humana. 2.7. Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, Para la prevención y control de enfermedades bucales. 2.8. Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer cérvico uterino. 2.9. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevención, tratamiento y control de la Diabetes Mellitus en la atención primaria. 2.10. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica. 2.11. Norma Oficial Mexicana NOM-020-SSA2-1994, Prestación de servicios de atención médica en unidades móviles tipo ambulancia. 2.12. Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestación de servicios de salud 406 Relación paciente-médico. Voces diversas en unidades de atención integral hospitalaria médica-psiquiátrica. 2.13. Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005, Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales. 2.14. Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-20099, Para la prevención, detección, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial sistémica. 2.15. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de información en salud. 2.16. Norma Oficial Mexicana NOM-151-SCFI-2002, Prácticas comerciales. Requisitos que deben observarse para la conservación de mensajes de datos. 2.17. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clínico. 2.18. Norma Oficial Mexicana NOM-170-SSA1-1998, Para la práctica de la anestesiología. 2.19. Norma Oficial Mexicana NOM-220-SSA1-2002, Instalación y operación de la farmacovigilancia. 3.Definiciones y abreviaturas Definiciones 3.1. Alerta: Corresponde a la notificación formal de un riesgo. 3.2. Apéndice normativo: A la descripción de conceptos, datos y sus interrelaciones que son de observancia obligatoria. 3.3. Atención médica: Al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. 3.4. Autenticación: Al proceso en virtud del cual se constata que un “usuario” es el que dice ser y que tal situación es demostrable ante terceros. 3.5. Autenticidad: Es una forma de garantizar que los usuarios, organizaciones, dispositivos u objetos que generan un registro en el sistema de RES no puedan negar que lo generaron. 3.6. Base de datos: Es un conjunto de datos pertenecientes a un mismo contexto y almace- 3.7. Cartas de consentimiento informado: Son los documentos escritos, signados por el pa- nados sistemáticamente para su posterior uso. ciente o su representante legal, mediante los cuales se acepta, bajo debida información de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento médico o quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéuticos, rehabilitatorios y paliativos. Estas cartas se sujetarán a los requisitos previstos en las disposiciones sanitarias, serán revocables mientras no inicie el procedimiento para el que se hubieren otorgado y no obligarán al médico a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado hacia el paciente. 407 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico 3.8. Cifrado: Tratamiento de un conjunto de datos, contenidos o no en un paquete, a fin de impedir que nadie, excepto el destinatario de los mismos pueda leerlos. 3.9. Clave Unica de Establecimiento en Salud: Es la clave que identifica a cada uno de los establecimientos que existen en el territorio nacional sean públicos, privados o del sector social, a partir de ello podrá vincularse la información de los diferentes subsistemas de información relacionándolos con la clave en cuestión. 3.10. Componente: Parte discreta de un sistema capaz de operar independientemente, pero diseñada, construida y operada como parte integral del sistema. 3.11. Datos personales: La información concerniente a una persona física, identificada o identificable, entre otra, la relativa a su origen étnico o racial, o que esté referida a las características físicas, morales o emocionales, a su vida afectiva y familiar, domicilio, número telefónico, patrimonio, ideología y opiniones políticas, creencias o convicciones religiosas o filosóficas, los estados de salud físicos o mentales, las preferencias sexuales, u otras análogas que afecten su intimidad. 3.12. Documentado: Es un estado en el cual el contenido del documento, con excepción del dictado, se ha recibido pero no se ha traducido al formato electrónico final. Los ejemplos incluyen los documentos de papel, si es manuscrito o las formas electrónicas escritas a máquina, e intermedias, tales como el texto de dictado. 3.13. Dominio: El conjunto de todos los valores apropiados para un elemento de dato. Es el conjunto de todos los datos codificados del vocabulario. 3.14. Firma electrónica simple: Los datos en forma electrónica que puedan ser utilizados para identificar al firmante en relación con el mensaje de datos e indicar que dicho firmante aprueba la información recogida en el mensaje de datos, con la finalidad de establecer la relación entre los datos y la identidad del firmante. 3.15. Flujos de información: Son aquellos en los que interactúa el personal médico para la atención del paciente durante su estancia en la unidad médica. 3.16. Gestión clínica: La utilización adecuada de los recursos para la mejor atención de los pacientes. 3.17. Guía de práctica clínica: Recomendaciones desarrolladas sistemáticamente acerca de un problema clínico específico para asistir tanto al personal de la salud como a los pacientes en el proceso de toma de decisiones para una apropiada atención a la salud. 3.18. Health Level 7: Protocolo de comunicación que permite que las instituciones del cuidado médico intercambien datos. 408 Relación paciente-médico. Voces diversas 3.19. Inactivo: Son los problemas que el usuario ha tenido con anterioridad tomando en cuenta las secuelas, signos, síntomas o resultados de laboratorio anormal que presenta el paciente. 3.20. Integridad: Se refiere a que la información permanece sin alteraciones desde su creación. 3.21. Interconsulta: Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en el tratamiento médico de un paciente, a fin de proporcionar atención integral al mismo, a solicitud del médico tratante. 3.22. Interfaz: Conexión física y funcional entre dos aparatos o sistemas independientes. 3.23. Interoperabilidad: Es la condición mediante la cual sistemas heterogéneos pueden intercambiar procesos o datos. 3.24. Interoperabilidad Semántica: Significados uniformes, una sola definición independiente del punto de atención. 3.25. Lista de problemas: Problemas de salud con independencia del daño que hayan producido al paciente y que sean motivo de la consulta actual. 3.26. Logical Observation Identifiers Names and Codes: Base de datos con nombres y códigos estandarizados para la identificación de resultados de laboratorio, observaciones clínicas y observaciones de estudios diagnósticos. 3.27. Medicina basada en evidencia: Es el uso concienzudo, juicioso y explícito de la mejor evidencia disponible en la realización de decisiones acerca de la atención en forma individual de pacientes. 3.28. Medio de transmisión: Es el soporte físico utilizado para el envío de datos por la red. 3.29. Notificación: Medio donde se identifica la necesidad de la atención médica. 3.30. Paciente: Beneficiario directo de la atención médica. 3.31. Personal de salud: Todo aquel que ejerce una profesión, actividad técnica y auxiliar y especialidad para la salud, quedando sujeto a lo establecido en las disposiciones jurídicas correspondientes para el ejercicio de dicha actividad. 3.32. Programas de cómputo asociados: Todos aquellos programas que permitan el funcionamiento de los equipos de cómputo que a su vez permiten el cumplimiento de los niveles de servicio definidos en esta norma. 3.33. Protocolo: Documento que establece los objetivos, procedimientos y métodos analíticos que se pretenden utilizar para analizar los datos obtenidos de un determinado estudio. 409 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico 3.34. Proveedor; prestador de servicio: La persona física o moral que celebre contrato de prestación de servicios, derivados de los diversos procedimientos de contratación establecidos en la normatividad vigente aplicable en la materia. 3.35. Proyección de imagen y comunicaciones de Digitales en medicina: La versión 3 de DICOM define datos de imagen así como la información del paciente, del estudio y proporciona la vista necesaria y el contexto para las imágenes. Esta versión incorpora un modelo de datos orientado al objeto y agrega la ayuda para las comunicaciones del estándar de ISO. 3.36. Prueba de laboratorio: Estudio o análisis de laboratorio clínico, realizado en muestras biológicas y procesado en los equipos. 3.37. Rectificación: Modificación de aquella información de las personas que aparece como errónea en el Expediente Clínico Electrónico. 3.38. Referencia y contrarreferencia: Procedimiento médico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atención para facilitar el envío-recepción-regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad. 3.39. Resuelto: Son problemas que ya no son activos porque se les dio solución durante la atención médica. 3.40. Sistema de expediente clínico electrónico; sistema ECE: Es el medio electrónico en el cual el personal de salud deberá registrar, anotar y certificar su intervención, relacionada con el paciente con arreglo a las disposiciones sanitarias. Permite la gestión de un único registro de salud longitudinal de cada paciente en un formato digital. 3.41. Sistema de información: Es el conjunto de elementos que permiten operar con el apoyo de equipos de cómputo, los cuales permiten el procesamiento y almacenamiento de información. 3.42. Usuario: Persona que cuenta con permisos para acceder a los recursos y servicios que ofrece un sistema. Abreviaturas 3.43. DX; Diagnóstico. 3.44. TX; Tratamiento. 3.45. CPCIE-9 MC; Clasificación de Procedimientos Vol. 3 de la Modificación Clínica de la Clasificación Internacional de Enfermedades. Novena Revisión. 3.46. CIE-10; Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud. Décima Revisión. 410 Relación paciente-médico. Voces diversas 3.47. CIF; Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud. 3.48. NOM; Norma Oficial Mexicana. 3.49. CURP; Clave Única de Registro de Población. 3.50. ECE; Expediente Clínico Electrónico. 3.51. RES; Registro Electrónico de Sistemas. 3.52. CLUES; Clave Única de Establecimiento en Salud. 3.53. DICOM; Proyección de imagen y comunicaciones de Digitales en medicina. 3.54. HL7; Health Level 7. 3.55. LOINC; Logical Observation Identifiers Names and Codes. 3.56. Tele-Salud; Corresponde al suministro de servicios de salud, haciendo uso de las Tecnologías de la Información y de las Comunicaciones (TIC) en pos de intercambiar información válida para (realizar) diagnósticos, preconizar o efectuar tratamiento y prevención de enfermedades y accidentes, para actividades de investigación y evaluación, así como para la formación continuada de los proveedores de cuidado en salud, de manera general para mejorar la calidad de la salud del individuo y de las comunidades. 3.57. TCP; Protocolo de Control de Transmisión/Protocolo de Internet (en inglés Transmisión Control Protocol/Internet Protocol). 3.58. UDP; Protocolo de Datagrama de Usuario (en inglés User Datagram Protocol) un protocolo sin conexión que, como TCP, funciona en redes con protocolo de Internet. 3.59. HTTPS; Hypertext Transfer Protocol Secure / es una combinación del protocolo HTTP y protocolos criptográficos. Se emplea para lograr conexiones más seguras, generalmente para transacciones de pagos o cada vez que se intercambie información sensible (por ejemplo, claves) en Internet. 4. Generalidades 4.1.Corresponde a la Secretaría de Salud establecer conforme a las disposiciones jurídicas aplicables la normatividad a que deberán sujetarse las Unidades que forman el Sistema Nacional de Salud que prestan servicios de atención médica, respecto de los Sistemas de Expediente Clínico Electrónico, a fin de garantizar la interoperabilidad, procesamiento, interpretación y seguridad de la información en el expediente clínico electrónico. 4.2. Los prestadores de servicios de salud de carácter público, social y privado que se asistan de un Sistema de Expediente Clínico Electrónico, deberán hacerlo con un sistema que cumpla en los términos previstos en la presente Norma y en la Legislación aplica- 411 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico ble; los establecimientos de atención médica serán solidariamente responsables, respecto del cumplimiento de esta obligación por cuanto hace al personal que preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado. 4.3. Los Sistemas de Expediente Clínico Electrónico deberán garantizar la confidencialidad de la identidad de los pacientes así como la integridad y confiabilidad de la información clínica y establecer las medidas de seguridad pertinentes y adecuadas a fin de evitar el uso ilícito o ilegítimo que pueda lesionar la esfera jurídica del titular de la información, de acuerdo con la normatividad aplicable. 4.4. En todos los establecimientos de atención médica, la información contenida en los Sistemas de Expediente Clínico Electrónico será manejada con discreción y confidencialidad, de acuerdo a la normatividad aplicable, y a los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, dicha información podrá ser dada a conocer al paciente, o a quien tenga facultad legal para decidir por el, y en su caso a terceros mediante orden de la autoridad judicial, o administrativa competente, a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, o a las Comisiones Estatales de Arbitraje Médico correspondientes. 4.5. La revelación de esta información sin autorización expresa de las autoridades mencionadas en el párrafo precedente, del titular de la información o de quien tenga facultad legal para decidir por él, será sancionada de conformidad con las disposiciones jurídicas aplicables. 5. Sistemas de Expediente Clínico Electrónico 5.1. Generales 5.1.1. Estarán sujetos a firma electrónica simple, todos los registros en el sistema de ECE que se indican en esta norma, excepto en aquellos casos claramente establecidos. (véase el 5.5) 5.1.2. Para funciones relacionadas con la recolección de datos de identificación y demográficos del paciente, éstos se deberán registrar usando códigos o nomenclatura estandarizada, o registrados como datos no estructurados dependiendo de la naturaleza de los mismos. Los datos, dependiendo del servicio o área médica de atención del paciente se ingresarán por personal autorizado. Los detalles de quiénes ingresaron datos y cuándo fueron registrados, deben ser registrados. Los datos se podrán obtener también de otras aplicaciones o dispositivos. 412 5.1.3. El sistema deberá almacenar valores históricos de la información de identifica- Relación paciente-médico. Voces diversas ción, demográfica, clínica y estadística. 5.1.4. Asimismo, deberá presentar los datos mínimos de acuerdo al apéndice normativo que identifiquen al paciente en cada interacción con el registro médico del mismo. 5.1.5. Los datos dependientes del entorno de atención del paciente se deberán de ingresar por personal autorizado responsable de su cuidado, el cual deberá contar con firma electrónica simple y el código de acceso asignado por la institución responsable del Expediente Clínico Electrónico. Los detalles de quiénes ingresaron datos y cuándo fueron capturados deben ser registrados. Los datos también se pueden registrar de dispositivos o de otros usos de la Tele-Salud. 5.1.6. Todas las solicitudes y notas médicas deberán contener como datos mínimos: fecha, identificador del paciente e identificador del personal solicitante y clave de la institución. 5.1.7. Los perfiles de usuario serán definidos por cada institución pública o privada 5.1.8. El identificador del personal de salud y del expediente relacionado será de de acuerdo a la normatividad de cada institución. acuerdo a la normatividad de cada institución. 5.2. Evaluación de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico Los apéndices normativos A y C que acompañan la presente norma, establecen los criterios que deberán evaluarse para determinar el cumplimiento o no cumplimiento de un Sistema de Expediente Clínico Electrónico. Los Sistemas sujetos a evaluación bajo la presente norma deberán cumplir al menos con los criterios que se encuentran clasificados como requeridos en el Apéndice normativo A de la presente norma. Aquellos que se encuentran marcados como sugeridos son deseables, sin embargo en la entrega actual de la presente norma no serán considerados obligatorios. En caso de que dichas funcionalidades sugeridas u opcionales sean implantadas en un sistema en particular, deberán cumplir con los criterios correspondientes (véase Apéndice normativo C). 5.3. Uso de los objetivos funcionales y funcionalidades El Apéndice normativo A de la presente norma, contiene los objetivos funcionales y funcionalidades que serán motivo de evaluación para determinar el cumplimiento de un Sistema de Expediente Clínico Electrónico. Para utilizar dicho apéndice, deberán seguirse los siguientes pasos: 413 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico 5.3.1. Se deberá verificar el cumplimiento de todos aquellos objetivos funcionales y funcionalidades aplicables al tipo(s) de Sistema(s) de Expediente Clínico Electrónico que se desea (véase el punto 5.2). 5.3.2. Se deberá cumplir en su totalidad con los criterios de evaluación de cada funcionalidad y deberá demostrar que se generan al menos los datos mínimos establecidos (véase Apéndice normativo B), y podrá registrar los datos adicionales a los mínimos que se desee. 5.3.3. En el caso de existir funcionalidades que no son obligatorias pero que se encuentren documentadas en el Apéndice normativo A, se deberá aplicar el mismo criterio especificado en el punto 5.3.2 (véase el punto 5.3.2). 5.4. Tipos de sistemas sujetos de evaluación Los tipos de Sistemas de Expediente Clínico Electrónico que estarán sujetos a la presente norma serán aquellos destinados a los siguientes usos en el ámbito de la provisión de servicios de salud: 5.4.1. Consulta Externa 5.4.2. Hospitalización 5.4.3. Urgencias 5.4.4. Farmacia 5.4.5. Laboratorio 5.4.6. Imagenología 5.4.7.Quirófano En el caso de que un solo sistema cubra más de uno de los puntos anteriores deberá atender todas las funcionalidades requeridas para todos los tipos de sistema que debe satisfacer. 5.5. Consideraciones Universales de Manejo y Seguridad de la Información Los sistemas de información deberán utilizar un modelo federado de autenticación basado en las siguientes reglas: 5.5.1. La autenticación de usuarios al sistema deberá ser con una Firma Electrónica Simple, entendida como un nombre de usuario mayor a 6 caracteres, un password de identificación alfanumérico que incluya números, letras minúsculas y letras mayúsculas y un segundo password para la firma de documentos electrónicos que deberá ser diferente al de identificación siguiendo las mismas reglas. 414 Relación paciente-médico. Voces diversas 5.5.2. La autenticación entre sistemas con fines de interoperabilidad deberá ser utilizando certificados digitales de al menos 128-bits con la finalidad de ofrecer una seguridad aumentada en el manejo de grandes volúmenes de información. 5.5.3. Los usuarios que tengan acceso de consulta a sistemas centrales de instituciones, entidades federativas o del gobierno federal deberán utilizar mecanismos de firma electrónica simple para su autenticación. Las características anteriores son mínimas permitiéndose el uso de certificados digitales, identificación biométrica, credenciales inteligentes y otros mecanismos tecnológicos de acuerdo a las leyes y normas aplicables. 6. Concordancia con normas internacionales y mexicanas Esta norma no es equivalente a ninguna norma internacional ni mexicana, por no existir referencia al momento de su elaboración. 7. Bibliografía 7.1. MÉXICO. SECRETARÍA DE SALUD. Ley General de Salud. 7.2. MÉXICO. SECRETARÍA DE ECONOMÍA. Ley Federal sobre Metrología y Normalización. 7.3. MÉXICO. SECRETARÍA DE SALUD. Reglamento de la Ley General de Salud en mate- 7.4. MÉXICO. SECRETARÍA DE ECONOMÍA. Reglamento de la Ley Federal sobre Metro- ria de Prestación de Servicios de Atención Médica. logía y Normalización. 7.5. MÉXICO. SECRETARÍA DE SALUD. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Protección Social en Salud. 7.6. MÉXICO. SECRETARÍA DE GOBERNACIÓN. Manual sobre el uso de Identificadores 7.7. MÉXICO. INSTITUTO FEDERAL DE ACCESO A LA INFORMACIÓN PÚBLICA. Ley 7.8 .MÉXICO. INSTITUTO NACIONAL DE ESTADÍSTICA Y GEOGRAFÍA. Ley del Siste- 7.9. Guías de Práctica Clínica. Una orientación para su desarrollo, implementación y evalua- Personales. Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental. ma Nacional de Información Estadística y Geográfica. ción. IMSS No.2 Junio 2004. 7.10. Health Level 7 V3.0 7.11. Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión. CIE-10. 415 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico 7.12. Clasificación Internacional de Procedimientos Médicos CIE-9. 7.13. Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud. 7.14. Cuadro Básico de Medicamentos, Consejo de Salubridad General. 7.15. LOINC. 7.16. DICOM. 7.17. Catálogos del Consejo de Salubridad General. 7.18. Catálogos específicos de anestesiología. 7.19. Catálogos específicos de enfermería. 7.20. Catálogo de Entidades, Municipios y Localidades. INEGI 7.21. Catálogo de Tipo de Discapacidad. INEGI 7.22. Catálogo de Religiones. INEGI 7.23. Guía para la redacción, estructuración y presentación de las Normas Oficiales Mexicanas. 8. Vigilancia 8.1. La vigilancia de la aplicación de esta Norma Oficial Mexicana, corresponde a la Secretaría de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el ámbito de sus respectivas competencias. 9. Vigencia 9.1. Esta Norma entrará en vigor a los 60 días naturales, contados a partir de la fecha de su publicación en el Diario Oficial de la Federación. Sufragio Efectivo. No Reelección. México, D.F., a 17 de agosto de 2010.- La Subsecretaria de Integración y Desarrollo del Sector Salud y Presidenta del Comité Consultivo Nacional de Normalización de Innovación, Desarollo, Tecnologías e Información en Salud, Maki Esther Ortiz Domínguez.- Rúbrica. 10. APÉNDICE NORMATIVO A CLAVE Funcionalidad Criterios de evaluación Dominio: ATENCIÓN MÉDICA 1 1.1 ADMINISTRACIÓN DE ÓRDENES Y RESULTADOS 1.1.1 Administración de a. Debe permitir seleccionar medicamentos de un catálogo. órdenes y medica- b. Debe mostrar el listado de medicamentos prescritos mentos. 416 al paciente. Relación paciente-médico. Voces diversas c. Debe permitir la captura de medicamentos reportados en alguna otra receta de la lista ya existente. d.Debe asegurar el llenado completo de los campos referentes a las instrucciones generales, nombre del medicamento que se prescribe, dosis, vía de adminis tración y duración del tratamiento. e. Debe mostrar problemas inactivos y/o resueltos. f. Debe permitir la vinculación de las órdenes de medi- camentos, con el inventario de medicamentos de la far macia para su suministro. g.Se recomienda alertar al médico cuando está llenando la solicitud de medicamento si el seguro médico no cubre o cubre parcialmente el tratamiento médico indicado. 1.1.2 Administración del a. Debe generar un reporte en el que se señale la fecha, manejo de medica- hora y persona que suministró el o los medicamentos, mentos en el paciente así como quién prescribió el medicamento y la fecha en que se ordenó. b.Debe emitir una alarma en caso de que no se suministre en tiempo y forma un medicamento consecutivamente de acuerdo a la configuración del sistema. c. Debe capturar las razones por las cuales no fue posible el suministro prescrito, y en su caso, documentar su inexistencia. d.Debe capturar y desplegar medicamentos específicos del paciente, así como medicamentos complementarios como vitaminas, hierbas y suplementos. e. Se recomienda que permita imprimir la lista actual de medicamentos para uso del paciente. f. Debe permitir la consulta de medicamentos prescritos al paciente. g.Debe validar que la prescripción u otras órdenes de medicamentos no se encuentran dentro de la lista de me- 417 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico dicamentos a los que el paciente es alérgico o a los que haya presentado una reacción adversa como soporte a la prescripción médica específica, así como emitir las adver tencias que ayuden a comprobar y relatar otras reacciones potenciales adversas, cuando se ordenen nuevas pres- cripciones. 1.1.3 Administración de solicitudes, referen- para saber si es posible llevar a cabo la prueba en base a la cias y resultados disponibilidad del material y en caso de no tener los re- para unidades de cursos deberá permitir la referencia del paciente. apoyo de diagnóstico b. Debe registrar la solicitud y resultados para la realización o tratamiento de la prueba de diagnóstico. a. Debe consultar con el área correspondiente (laboratorio) c. Debe notificar al laboratorio y/o banco de sangre la ne- cesidad de abasto de los recursos utilizados para las pruebas de laboratorio y de los productos de sangre y biológicos. d.Debe vincular con los servicios o unidades de apoyo de diagnóstico o tratamiento para el intercambio de solicitudes y resultados. e. Debe permitir la referencia del paciente en caso de que la unidad auxiliar de DX y TX no cuente con el producto o servicio de conformidad con la política institucional. f. Debe emitir una alerta al personal de salud y responsables correspondientes cuando no se encuentren disponibles los productos o servicios de DX o TX. g.Debe registrar los motivos de incumplimiento. h.Se recomienda que muestre las unidades médicas que tie- nen disponibles los productos o servicios de DX y TX, así como los recursos para llevar a cabo las solicitudes para que el paciente pueda ser referido a esa. 1.1.4 Generar solicitudes para atención del equipo médico, solicitudes de dietas y terapia o trata- paciente. 418 a. Debe registrar y rastrear solicitudes de material y/o miento. Relación paciente-médico. Voces diversas b.Debe presentar y seleccionar de un listado los materiales, servicios y tratamiento; indicando el término del proceso. 1.1.5 Solicitud de auxilia- a. Debe detallar la solicitud para cada examen auxiliar de res de diagnóstico diagnóstico con las instrucciones correspondientes, pudiendo ser varios estudios en una misma orden para el mismo paciente y mismo diagnóstico relacionado. b.Debe programar o registrar la cita para la realización del o los estudios. c. Debe mostrar la lista de los estudios de laboratorio reali- zados previamente al paciente al momento que el personal médico seleccione el tipo de prueba de diagnóstico o estudio de gabinete que se trate. d.Se recomienda imprimir la solicitud con la fecha e indi- caciones de cómo debe presentarse el paciente, para entregárselo. 1.1.6 Administrar perfiles de diag- tamiento de acuerdo al perfil de diagnóstico por paciente. a. Debe permitir registrar solicitudes de diagnóstico y tra- nóstico y tratamiento registros con los materiales de educación correspon- b. Se recomienda integrar información de salud contenida en dientes. 1.1.7 Administración a. Debe documentar y dar seguimiento a las referencias de referencias y y/o traslados de un establecimiento de salud a otro, ya de resultados sea si el referido o el que refiere son internos o externos a la organización de salud. b.Debe poder generar notas de referencia y/o traslado. c. Debe llevar un registro del seguimiento de la referencia y contrarreferencia del paciente. d.Se recomienda notificar a la unidad receptora y emitir una lista de los pacientes referidos de los cuales no se ha recibido notificación de atención. e. Debe presentar los resultados de los auxiliares de diagnósticos al personal de salud mediante tablas, gráficos u otras herramientas. 419 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico f. Debe documentar todas las notificaciones que se realicen. g.Debe identificar todos los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento, conforme a los datos de la soli citud elaborada adicionando la fecha y hora del resultado, así como los datos de la persona que emite el reporte indicando el valor o rango determinado como permisible para ciertos padecimientos de acuerdo a la edad, sexo y características del individuo. h.Debe permitir el registro de los resultados y vincular los resultados de estudios a la solicitud electrónica específica. i. Debe presentar los resultados actuales y pasados de forma tanto numérica como no numérica. j. Debe permitir filtrar los resultados correspondientes de cada paciente. k.Debe indicar los resultados con el valor o rango deter- minado como permisible para ciertos padecimientos de acuerdo con la edad, sexo y características del indi viduo en forma gráfica y permitir la comparación de los resultados históricos. l. Debe notificar al personal de salud involucrado cuando los resultados se encuentran disponibles. m.Debe identificar al responsable de la generación de los resultados. n.Debe desplegar reportes de los estudios del diagnóstico, ordenados por su estancia en los diferentes servicios. o.Debe mostrar las imágenes asociadas a los resultados. p. Debe identificar los resultados que se recibieron pero que no se han revisado. q.Se recomienda que se integre con los sistemas y aplicacio- nes de visualización y almacenamiento de imágenes. 1.1.8 Solicitud de productos de 420 a. Debe registrar los datos establecidos en la norma oficial vigente para la disposición de Sangre Humana y sus Relación paciente-médico. Voces diversas sangre y hemode- Componentes con fines Terapéuticos. rivados b.Debe interactuar con los sistemas de los bancos de sangre u otras fuentes que administren las órdenes de productos de sangre y biológicos. c. Debe capturar el uso de productos de sangre y biológicos en el área de provisión. d.Debe recibir confirmación del usuario de que se han realizado pruebas de compatibilidad (pruebas cruzadas). e. Debe verificar la fecha de caducidad del hemoderivado. f. Debe notificar si el paciente ha presentado reacciones adversas previas. g.Debe notificar al banco de sangre de la presencia de una reacción transfusional del paciente. 1.2 GESTIÓN ADMINISTRATIVA 1.2.1 Soporte de a. Debe mantener flujos de información entre todo el per- comunicación sonal de salud relacionado directamente a un evento clínicaclínico. b.Debe dar seguimiento al estado de los flujos. c. Debe mantener comunicación con la farmacia. d.Debe enviar prescripciones a la farmacia, o en su caso, al destinatario previsto para el manejo de órdenes de farmacia. e. Debe recibir notificaciones de surtimiento de recetas. f. Debe recibir solicitudes de aclaración por parte de los sistemas de farmacia. g.Debe interoperar con sistemas externos de proveedores de fármacos y otros servicios de hospitalización. h.Debe registrar el inicio, cambio o renovación de órdenes de medicamentos. i. Se recomienda que mantenga comunicación entre el médico y el paciente por medio de correo electrónico. 1.2.2 Consentimientos y autorizaciones consentimientos y autorizaciones del paciente. a. Debe capturar y resguardar copias digitalizadas de los 421 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico 1.2.3 Flujo clínico de a. Debe administrar y agendar tareas. gestión de asuntos b.Debe asignar y turnar asuntos clínicos. c. Debe asegurar que todas las tareas sean completadas por la persona o rol apropiado. d.Debe asignar, turnar y delegar asuntos clínicos de: i. Próximas citas del paciente. ii. Nuevos estudios de laboratorio y gabinete obtenidos por el médico. iii. Evolución de la enfermedad. e. Debe asignar asuntos al personal a cargo del usuario. f. Debe mostrar reportes del estado de los asuntos asignados. g.Debe mostrar la lista de sus asuntos pendientes con la fecha de término. h.Debe actualizar datos de seguimiento al paciente. i. Debe ligar el asunto clínico al paciente e indicar el ser- vicio o área que deberá atenderlo. j. Debe mostrar una lista o relación de asuntos clínicos pendientes. k.Debe mostrar y rastrear asuntos sin atender, listas actualizadas de asuntos, el estado de cada asunto, los asuntos no asignados u otros asuntos donde exista un riesgo de omisión. l. Debe notificar al personal responsable de asuntos no atendidos con fecha de término prevista próxima. m.Debe clasificar los asuntos clínicos según las listas de trabajo. n.Se recomienda permitir la personalización de la presen- tación de las listas de asuntos clínicos y las listas de trabajo a cada usuario. o.Debe mantener el registro de la creación y la termina- ción de asuntos. 422 Relación paciente-médico. Voces diversas 1.3 GESTIÓN CLÍNICA 1.3.1 Captura, adminis- tración y revisión para cada paciente. de información clínica se desconozca su identidad. a. Debe crear un expediente clínico electrónico único b.Debe crear un expediente para pacientes de quienes c. Debe almacenar más de un identificador por cada expediente de un paciente. d.Debe asociar la información del identificador del paciente con su historial. e. Debe identificar de manera única a cada miembro del personal de salud. f. Debe combinar o unir la información dispersa para un paciente individual por un método controlado cuando éste cuente con más de una identidad o expediente en el sistema. g.Debe corregir y actualizar la información del paciente cuando se asocie erróneamente con otro paciente, gene rando un histórico del cambio, agregando los datos de quien realiza el cambio, fecha y hora para efectos de auditoría. h.Debe mostrar el nombre y el identificador del paciente en cada pantalla para asegurar su identidad. 1.3.2 Administración de a. Debe almacenar los datos de identificación y demográ- datos demográficos ficos establecidos. de un paciente b.Debe identificar al paciente durante cualquier interacción dentro del proceso de atención. 1.3.3 Administrar listas a. Debe recuperar y mostrar como primer vista de la in- de resúmenes formación del paciente las listas de la información de sus padecimientos, alergias y reacciones adversas, asuntos clínicos pendientes y resueltos del paciente y tratamientos. b.Deberá mostrar los listados comenzando en cada caso por los más recientes o aquellos cuya severidad sea mayor. 423 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico 1.3.4 Administrar listas de a. Debe registrar y mostrar reportes de los diagnósticos y problemas problemas de salud del paciente. b.Debe administrarse a lo largo del tiempo, ya sea sobre el curso de una visita o de una estancia, o sobre la vida del paciente; documentando información histórica y dan do seguimiento a la evolución de un problema y sus prioridades. c. Se recomienda que derivado de la selección de un proble- ma de la lista, el sistema muestre todos los eventos clínicos relacionados con el mismo. 1.3.5 Administración de lista de encuentra el paciente. medicamentos a. Debe mostrar los tratamientos activos bajo los que se b.Debe mostrar fecha en que fueron prescritos. c. Debe mostrar al seleccionar un medicamento de la lista: la dosis, vía de administración, fecha, hora y persona que lo prescribió. 1.3.6 Administrar listas a. Debe mostrar las alergias y reacciones adversas del de alergias y paciente, así como los agentes y sustancias que las causan. reacciones adversas b.Asimismo, deberá almacenar las fechas y descripción del evento, y las que se actualicen en el tiempo. c. Debe mostrar al seleccionar un elemento de la lista el detalle de las alergias o reacciones adversas a agentes y sustancias, e indicar si fue reportado por el paciente y/o verificado por el personal de salud así como el tipo de reacción. 1.3.7 Registro, actualización y dentro del registro estructurado del paciente. a. Debe filtrar, realizar búsquedas o clasificar información administración de historia clínica diagnósticos. del paciente b.Debe asociar toda la documentación con problemas y/o c. Debe validar el llenado obligatorio de la información mínima obligatoria. d.Debe transmitir la información actualizada de cada evento médico a los Sistemas Estatales o Nacionales correspon- 424 Relación paciente-médico. Voces diversas dientes. e. Debe mostrar y clasificar los datos y documentos de manera cronológica, por área o servicio, episodio u otros parámetros. 1.3.8 Registrar documentos clínica externa a través de mecanismos de interopera- clínicos externos bilidad. a. Debe recibir, registrar y administrar documentación b.Debe recibir, almacenar y mostrar resultados clínicos de estudios de gabinete de fuentes externas como pueden ser las imágenes radiológicas, los archivos de onda de trazados, electrocardiograma, sistemas de farmacia, por medio de mecanismos de interoperabilidad. 1.4 PREVENCIÓN A LA SALUD 1.4.1 Soporte al cuidado de salud: cuidado acciones preventivas y de promoción de la salud relacio- a. Debe presentar alertas, notificaciones y recordatorios de preventivo y nada al paciente. bienestar b.Se recomienda mostrar guías clínicas, planes de cuidado, manuales de vigilancia epidemiológica, normas oficiales o protocolos de prevención al personal de salud. c. Se recomienda contar con la búsqueda de guías clínicas, planes de cuidado, manuales de vigilancia epidemiológica, normas oficiales o protocolos preventivos basados en criterios apropiados. 1.4.2 Presentar alertas para servicios basadas en los protocolos preventivos, guías clínicas, a. Debe mostrar las acciones pendientes o retrasadas preventivos y de normas. salud b.Se recomienda mostrar protocolos preventivos, guías clínicas, normas oficiales, manuales de vigilancia epidemiológica para la atención cuando éstas sean apropiadas a los diagnósticos y/o demográficos del paciente y no exista antecedente en el sistema de dicha acción. 1.4.3 Notificaciones a. Debe emitir notificaciones al personal de salud con 425 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico y recordatorios respecto a las actividades pendientes o atrasadas de servicios entre otras: recordatorios de citas, pruebas de laboratorio, preventivos y de inmunizaciones o exámenes. Emitir un listado cuando bienestar se acerquen las fechas de realización de actividades próximas. b.Debe registrar las citas programadas de los pacientes. SALUD PÚBLICA 1.5 1.5.1 Soporte de salud pública comunidad o población. a. Debe monitorear el estado de salud de un individuo, b.Debe generar alertas y recordatorios al médico relativas a actividades de información y educación a los pacientes sobre riesgos sanitarios. c. Se recomienda que identifique medidas de vigilancia estandarizadas, basadas en patrones conocidos de enfermedades que se presentan. d.Debe agregar la información del paciente, basada en criterios identificados por el usuario. e. Debe usar información demográfica o clínica como criterios para la agregación. f. Debe mostrar datos agregados en forma de informe. g.Se recomienda exportar datos agregados en un formato electrónico para su uso en otros programas analíticos. 1.5.2 Soporte de a. Debe notificar al personal de salud que un riesgo ha sido notificación y identificado mostrando las líneas de acción apropiadas respuesta cuando las autoridades sanitarias hayan emitido una alerta. b.Debe solamente mostrar alertas sanitarias aplicables a su ámbito geográfico, demográfico o institucional. c. Debe presentar recomendaciones para el proveedor de salud, indicando las acciones a seguir. d.Debe notificar a autoridades sanitarias de un riesgo de salud. 1.5.3 426 Soporte para el a. Debe notificar a los proveedores de salud correspon- Relación paciente-médico. Voces diversas monitoreo y dientes, sobre las acciones específicas de la alerta seguimiento de sanitaria. respuesta de notificaciones de recibido la atención necesaria de acuerdo a la alerta sani- salud individual taria. del paciente b.Se recomienda identificar a aquellos pacientes que no han c. Se recomienda reportar la omisión de una respuesta apropiada a la alerta sanitaria en pacientes específicos. d. Se recomienda mostrar acciones específicas a ser tomadas a nivel de paciente para una alerta sanitaria. 1.6 SOPORTE A DECISIONES 1.6.1 Planes de cuidado, a. Debe presentar, administrar y actualizar planes de guías clínicas y cuidado, guías clínicas y protocolos. protocolos b.Debe mantener el registro de fechas de aprobación, modificaciones y la importancia de planes de cuida do, guías clínicas y protocolos. c. Debe presentar guías clínicas y protocolos vigentes al personal de salud. d.Debe realizar búsquedas de guías pauta o el protocolo basado en criterios. e. Debe presentar y preservar para consulta las guías y protocolos para fines históricos o legales. 1.6.2 Administrar información clínica establecer metas u objetivos para el paciente y linea- para facilitar el mientos específicos para el personal de salud. soporte de decisiones específicos de cada paciente. a. Debe utilizar guías clínicas o protocolos que permitan b.Debe registrar planes de cuidado y tratamientos c. Se recomienda contar con funciones de ayuda para la utilización y consulta de información adicional. 1.6.3 Generar y guardar las instrucciones sobre dieta, vestimenta, asistencia en el transporte, específicas por convalecencia, próximas citas así como la fecha y hora paciente relativas al acontecimiento. a. Debe capturar y registrar las instrucciones específicas b.Se recomienda generar instrucciones para procedimien 427 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico tos estandarizados. c. Se recomienda incluir detalles para el cuidado en el sistema de agenda para las visitas subsecuentes cuando aplique. d.Debe registrar las instrucciones al paciente. 1.6.4 Soporte de a. Se recomienda presentar sugerencias de información de evaluaciones problemas potenciales que ayuden a asegurar una valora- clínicas ción completa y correcta, mediante la identificación de estandarizadas datos demográficos o problemas sencillos. b. Debe mostrar datos de salud actual e histórica del paciente para ofrecer opciones de mejores prácticas. c. Se recomienda correlacionar datos de evaluación y los datos en la lista de problemas del paciente para aplicar mejores prácticas. 1.6.5 Soporte para evaluaciones de medicamentos y la base de conocimiento, para considerar pacientes con base si cualquiera de los síntomas son efectos secundarios de en contextos algún medicamento prescrito previamente. a. Se recomienda explorar de manera automática la lista de b.Debe tener acceso a proyectos de cuidado estándar, protocolos y directrices cuando sea solicitado, dentro del contexto de un episodio clínico. c. Se recomienda emitir informes sobre modificaciones específicas a los proyectos de cuidado estándar, proto colos, y directrices obtenidas en la práctica médica. d.Se recomienda identificar, rastrear y proporcionar alarmas, notificaciones e informes sobre discrepancias de proyectos de cuidado estándar, directrices y protocolos. 1.6.6 Soporte de a. Debe mostrar tendencias específicas del paciente. identificación de b. Se recomienda integrar información de salud contenida en problemas poten- registros con los materiales de educación correspon- ciales y patrones dientes. 1.6.7 Planes de cuidado 428 a. Debe apoyar con guías clínicas y protocolos la definición Relación paciente-médico. Voces diversas de salud, guías de los planes de tratamiento y atención. clínicas y protocolos protocolos y directrices cuando sea solicitado dentro del b.Debe mostrar y buscar planes de atención estándar, contexto de un encuentro clínico. c. Se recomienda identificar, rastrear y proporcionar alarmas, notificaciones e informes sobre discrepancias de planes de atención estándar, guías clínicas y protocolos. d.Debe usar planes de cuidado estándar específicos, protocolos, y guías clínicas. e. Debe permitir hacer modificaciones específicas a planes de atención estándar, protocolos, y guías de cuidado. f. Debe capturar variaciones de planes de atención estándar, guías clínicas y protocolos. g.Se recomienda notificar al personal de salud sobre la elegibilidad del paciente para una prueba, terapia o seguimiento. h.Se recomienda generar informes de grupos de pacientes y poblaciones con diagnósticos, problemas, características demográficas o prescripciones en común. i. Se recomienda presentar al personal de salud los proto- colos relativos a la atención de pacientes que participan en estudios de investigación. j. Se recomienda soportar la captura de indicaciones específicas para el cuidado personal de un paciente. 1.6.8 Soporte en la a. Se recomienda presentar recomendaciones con relación a la administración las órdenes de los medicamentos. de medicamentos e inmunizaciones e inmunización con relación a la dosis y la vía de admi- b.Debe soportar la elaboración de órdenes de medicaciones nistración recomendada para un paciente. c. Se recomienda presentar al personal de salud alertas relacionadas con variaciones de prescripciones para pacientes con un peso y edad conocidas durante la elaboración de órdenes de medicaciones e inmunización. 429 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico d.Debe validar la interacción entre medicamentos. e. Debe alertar al personal de salud de potenciales interacciones medicamentosas, medicamentos-alergias y medicamentos-alimentos, en los niveles correspon dientes al escenario de atención. f. Debe dar acceso al médico a información sobre las contraindicaciones, interacciones medicamentosas y efectos adversos del medicamento seleccionado. g.Se recomienda identificar la dosis apropiada de un medi- camento para cada condición del paciente y parámetro en el momento de la captura de la prescripción. h.Se recomienda alertar al personal de salud cuando se identifiquen contraindicaciones a la dosis prescrita. i. Debe Indicar al personal de salud la dosis máxima por día en la medicación. j. Debe capturar los motivos de cancelación de una orden de medicamentos para comunicación entre el personal de salud y la farmacia. k.Se recomienda, durante el proceso de generación de órdenes de medicamentos, ofrecer tratamientos alterna tivos con base en las mejores prácticas médicas. l. Debe registrar la administración por parte del personal de salud de la medicación e inmunización. m.Se sugiere identificar al paciente positivamente; validar el medicamento, la dosis, la ruta de administración y el horario, registrando los detalles de la aplicación. n.Se recomienda proporcionar un cuadro básico de medi- camentos que permita al médico verificar las dosis, interacciones medicamentosas, contraindicaciones, vía de administración y alertar sobre el horario de adminis tración de medicamentos prescritos a un paciente. 1.6.9 Órdenes, referencias, a. Debe identificar órdenes o solicitudes de las prescrip- resultados y ciones diferentes a las médicas. 430 Relación paciente-médico. Voces diversas administración del b.Debe emitir una alerta en caso de órdenes o solicitudes cuidado contraindicadas en pacientes específicos, y órdenes diferentes a la prescripción médica. c. Debe identificar componentes de entrada de la orden (pedido) requeridos para el elemento solicitado. d. Debe emitir un alerta al personal de salud, en el momento de la entrada de orden (pedido), cuando no cumpla con lo requerido. e. Debe notificar el ingreso de datos del personal de salud de valores fuera del rango, tendencia de resultados; así como valores discretos, evaluaciones del tiempo de entrega de los resultados y la evaluación de los resultados recibidos contra las solicitudes emitidas. f. Se recomienda emitir alarmas cuando un resultado está fuera del rango de valores normales especificados. g. Se recomienda emitir recordatorios para señalar los resultados que no han sido revisados por el solicitante. h.Debe permitir referir al paciente basado en información clínica específica. i. Debe mostrar información pertinente incluyendo resul- tados; así como los datos demográficos, de derecho habiencia o de aseguramiento. j. Debe generar órdenes de referencia agregando datos clínicos y administrativos, así como las pruebas y resul tados de procedimientos con una referencia. k.Debe, en la administración de sangre y hemoderivados, identificar al paciente, validar producto, la cantidad y hora de aplicación. l. Debe emitir una alarma cuando se solicite un tipo de sangre que no corresponda al que el paciente tiene registrado. m.Se recomienda notificar en tiempo real de errores potenciales de la recolección tales como paciente 431 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico incorrecto, tipo incorrecto de la muestra, sitio incorrecto, de la recolección, fecha y hora incorrectas. n.Se recomienda presentar al personal de salud la opción de imprimir una etiqueta para reconocer la muestra del paciente con los datos mínimos requeridos para adherirla a la muestra. 1.6.10 Soporte de acceso a. Debe contar con acceso a información de referencia, al conocimiento ligada a información del expediente del paciente o a guías clínicas, normas oficiales, manuales de vigilancia rela cionadas por diagnóstico o procedimiento. b.Se recomienda realizar búsquedas de artículos médicos de interés. 2 2.1 Dominio: SOPORTE A DECISIONES GESTIÓN CLÍNICA 2.1.1 Notificación a a. Debe interoperar registros específicos referidos en la registros nacio- NOM-017-SSA2-1994 relativa a la vigilancia epidemio- nales y especiales lógica, registros de inmunización y nuevos registros. de reporte obligatorio en la NOM-017-SSA2-1994 relativa a la vigilancia epide- b.Debe generar reportes de registros específicos referidos miológica, registros de inmunización y nuevos registros. c. Debe permitir el registro de un paciente con un diagnós- tico de notificación obligatoria. d.Debe confirmar en el subsistema normativo corres- pondiente el registro correcto, fiel y completo contra el sistema de información local y transmitir automática mente la información demográfica y clínica estandarizada a los registros locales específicos de la enfermedad. e. Debe permitir modificaciones o adiciones a los diagnós- ticos de acuerdo a los lineamientos de seguridad establecidos. 2.12 Directorio de a. Debe contar con un directorio actualizado del paciente pacientes que permita su identificación y ubicación. b.Debe agregar, actualizar y recuperar los datos a través de interacciones con otros sistemas, aplicaciones y módulos. 432 Relación paciente-médico. Voces diversas 2.1.3 Episodios en el a. Debe permitir el intercambio de información e imágenes, cuidado de la entre niveles de atención. salud b.Debe llevar un control administrativo de los movimientos de pacientes entre niveles de atención (por ejemplo referencia y contrarreferencia de pacientes). c. Debe presentar una vista e interacción apropiada para el contexto de captura de valores específicos al encuentro, protocolos clínicos o reglas de negocio. d.Debe utilizar vistas configurables para los tipos de divi- sores, especialidad, subespecialidad y nivel de atención. e. Se recomienda emitir el registro de consumos y los costos del manejo de pacientes, a partir de la información obtenida en el expediente clínico electrónico sobre diagnósticos, días de estancia pruebas diagnósticas, tratamientos y procedimientos efectuados. f. Se recomienda exportar información apropiada a sistemas administrativos y financieros. g.Se recomienda permitir administrar el catálogo de insumos y servicios con costos. h.Debe enviar y recibir información, metadatos, imágenes, resultados de laboratorio y documentos por medio de interoperabilidad. 2.1.4 Relación de paciente a. Debe registrar las relaciones de un paciente con sus con familiares y familiares y contactos, identificando consanguinidad, contactos padecimientos heredo-familiares, relaciones de aseguramiento y de contacto para vigilancia epidemiológica. b.Se recomienda relacionar enfermedades genéticas de acuerdo con la relación de los pacientes que son familiares, para emitir notificaciones de posibles pade cimientos futuros. c. Se recomienda proveer información de relación por aseguramiento (concubina, esposa, co-asegurado). 433 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico 2.2 GESTIÓN ADMINISTRATIVA 2.2.1 Directorio de personal de salud salud con la información necesaria para la identificación a. Debe contar con un directorio actualizado del personal de personal y laboral. b.Debe utilizar el directorio para determinar los niveles de acceso de acuerdo a las atribuciones o funciones del personal autorizado al sistema y validar permisos de administración del sistema (alta, baja, consulta y cambios). c. Debe en situaciones de emergencia, incorporar nuevos usuarios en el punto de atención y asignar los permisos de acceso apropiados. d.Debe mantener el directorio actualizado conforme políticas institucionales. e. Se recomienda disponer de mecanismos necesarios para la ubicación del personal de salud y la información de contacto necesaria, a fin de ser localizada en una situación de urgencia. 2.2.2 Disponibilidad de a. Debe proveer información actualizada sobre la disponi- recursos de salud, bilidad de recursos materiales y humanos, para la atención disponibilidad de en situaciones de emergencia local o nacional y a solicitud recursos materiales de entidades gubernamentales facultadas. y humanos en salud para situaciones directorio de personal de salud, recursos materiales, de emergencia directorio de establecimientos de salud (clues), b.Debe al menos proveer en situaciones de emergencia el inventarios actualizados de acuerdo a los catálogos establecidos por el Consejo Nacional de Salud. 2.2.3 Mantenimiento de funciones de tración, actualizar los contenidos de soporte a decisiones a. Debe permitir a los usuarios con permisos de adminis- soporte a del ece. decisiones b.Debe permitir la carga de catálogos establecidos por la actualización de los existentes. 434 c. Debe permitir actualizar instrucciones de referencia/ Relación paciente-médico. Voces diversas contra-referencia, guías clínicas, formularios y otras bases de conocimiento (o reglas de negocio). d.Debe recibir y validar información entrante, para facilitar la actualización de las guías de práctica clínica y otros materiales de soporte a la decisión clínica, verificando la autenticidad de la fuente, la actualidad de la versión y cualquier otra aprobación antes de efectuar la actuali zación en el sistema. e. Debe actualizar el contenido clínico o reglas utilizadas para generar recordatorios de apoyo de decisión clínica y alarmas. f. Debe consignar la versión de las guías de práctica clínica que fueron utilizadas durante una atención. g.Debe actualizar materiales para educación del paciente. h.Debe actualizar los recordatorios para seguimiento de pacientes. i. Debe emitir recordatorios o alarmas cuando se cumplan las condiciones establecidas en las guías de práctica clínica o protocolos de manejo, de acuerdo a políticas institucionales. j. Debe actualizar la información de lineamientos del reporte del Sistema Nacional de Salud. 2.3 SALUD PÚBLICA 2.3.1 Mediciones, monitoreo y mación para el análisis de resultados del proceso de salud. a. Debe capturar y reportar de manera codificada la infor- análisis b.Debe dar cumplimiento a la Norma Oficial Mexicana vigente en materia de Información en Salud y generar los indicadores vigentes. c. Debe generar reportes para la exportación de datos. d.Debe interoperar con sistemas normativos de acuerdo a los requisitos nacionales, regionales o locales. e. Debe generar salidas de información definidas para cumplir con los requisitos nacionales, regionales o insti- 435 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico tucionales. 2.3.2 Generación de reportes y personalizados para el proceso de toma de decisiones a. Debe permitir a un usuario crear reportes estandarizados clínicas, administrativas y/o financieras. b.Se recomienda ligar los reportes con información finan- ciera u otras fuentes de información externas. c. Debe incluir reportes a nivel de paciente, médico, institución, población y reportes a instituciones de salud pública. d.Debe generar un reporte para impresión que describa de manera completa el proceso de atención para entrega al paciente como resumen de su expediente clínico. e. Debe generar como reporte el expediente clínico requerido con fines de transparencia o solicitudes por las autoridades de acuerdo con la normativa aplicable. f. Debe distinguir los reportes preliminares contra los finales en todas sus hojas. g.Debe generar reportes tanto en orden cronológico como específico. h.Debe incluir información que identifique al paciente en cada una de las hojas del reporte. i. Debe generar reportes electrónicos, de los resúmenes de información (procedimientos, medicamentos, labora torios, inmunizaciones, alergias y signos vitales). 3 Dominio: 3.1 INFRAESTRUCTURA TECNOLÓGICA INFORMÁTICA MÉDICA Y ESTÁNDARES DE TERMINOLOGÍA 3.1.1 Informática médica a. Debe soportar interoperabilidad semántica mediante el y estándares de uso de terminologías y modelos estándar para habilitar la terminología interoperabilidad y promover la consistencia de la información compartida. b.Debe utilizar como catálogos aquellos que se encuentren definidos en las guías de implantación del estándar HL7 436 Relación paciente-médico. Voces diversas (Capítulo México) V.3.0. 3.1.2 Mantenimiento de informática de hayan sido actualizados para conservar las referencias de salud atenciones pasadas. a. Debe mantener la referencia de catálogos históricos que b.Se recomienda utilizar interfaces con servicios de terminología. 3.1.3 Mapeo de terminologías convertir la terminología local en terminología estándar. locales, códigos y formatos mación. a. Debe, en caso de utilizar terminología local, mapear y/o b.Debe mantener compatibilidad histórica de la inforc. Debe contar con una tabla de equivalencia entre los datos locales y datos estándares. 3.2 PLATAFORMA DE INTEROPERABILIDAD 3.2.1 Interoperabilidad basada en fines de interoperabilidad. a. Debe utilizar el estándar HL7 (Capítulo México) V.3.0 para estándares b.Debe utilizar los estándares DICOM para el uso de interfaces de imagenología. c. Debe utilizar formatos de imagen BMP, TIFF, JPG para la captura de imágenes sin fines diagnósticos. d.Debe utilizar la clasificación CIE-10, para el uso de diagnósticos. e. Debe utilizar la clasificación de procedimientos Vol. 3 de la CIE-9MC. f. Debe utilizar la clasificación CIF, para funcionamiento y discapacidad. g.Debe utilizar la clasificación LOINC, para resultados de laboratorio. h. Debe intercambiar información apegado a la definición de los estándares y catálogos establecidos. i. Debe seguir los lineamientos establecidos por el Registro Nacional de Población en lo referente a la gestión de la CURP y registro de personas. 3.2.2 Estándares de a. Debe utilizar el estándar HL7 (Capítulo México) V.3.0 para 437 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico intercambio el intercambio de información. de información b.Debe intercambiar toda aquella información disponible definida en cada tipo de mensaje del estándar HL7 (Capítulo México) V.3.0. c. Debe realizar el intercambio de información de manera transparente sin intervención del usuario. 3.3 3.3.1 Autenticación SEGURIDAD a. Debe establecer un número máximo de 3 autenticaciones no exitosas para bloquear la cuenta. b.Debe autenticar a los usuarios, organizaciones, disposi- tivos u objetos antes de permitir el acceso a la información. c. Debe denegar el acceso y uso de la información del sistema de los Registros Electrónicos de Salud, y la infraestructura que lo soporta, a todos los usuarios, organizaciones, dispositivos u objetos no autorizados, implementando mecanismos de seguridad que garanticen la integridad y confidencialidad de la información. d.Debe autenticar a los usuarios, organizaciones, disposi- tivos u objetos, usando al menos uno de los siguientes mecanismos de autenticación: nombre del usuario y contraseña, certificado digital o datos biométricos. 3.3.2 Autorización de entidades la información y a los programas informáticos concedidos a. Debe administrar los permisos de control de acceso a a usuarios, organizaciones, instituciones, dispositivos y/o aplicaciones informáticas. b.Debe incluir mecanismos informáticos de seguridad del sistema de expediente con la capacidad de conceder autorizaciones a usuarios, organizaciones, instituciones, dispositivos y/o aplicaciones informáticas. 3.3.3 Control de Acceso a. Debe mantener controles de acceso a nivel de módulos, subsistemas, expedientes, formatos y campos para cada rol de usuario. 438 b.Debe utilizar listas de control de acceso. Relación paciente-médico. Voces diversas c. Debe contar con interfaces de usuario restringidas basadas en roles. d.Debe utilizar alguna forma de cifrado en sus comuni- caciones. e. Debe contar con protección de puertos de dispositivos y el bloqueo de todos aquellos puertos que no tengan una justificación de uso, tanto en TCP como en UDP. f. Debe contar con una autenticación centralizada adicional a la que se tenga a nivel de equipo de cómputo. g.Debe configurar y aplicar reglas de control de acceso al sistema y a los datos, a nivel de componente, aplicación y usuario, para las organizaciones, dispositivos, objetos y usuarios. 3.3.4 Intercambio seguro a. Debe comunicar y transmitir datos de manera cifrada. de datos b.Debe incorporar al menos un algoritmo de cifrado simétrico y al menos dos longitudes de llave –una de ellas de al menos 128 bits y la otra de longitud superior–, a ser utilizados para cifrar los archivos electrónicos que contienen datos personales antes de su transmisión. Asimismo, deberá incorporar un mecanismo que permita al remitente enviar al destinatario de forma segura la llave de cifrado utilizada. Estos elementos deberán ser usados cuando los sistemas de expedientes clínicos electrónicos se encuentren en ubicaciones físicas diferentes y/o cuando el intercambio sea entre instituciones u organi zaciones tanto públicas como privadas. c. Debe, en el caso de la transmisión de datos al interior de la unidad médica utilizar medios seguros de comunicación como puede ser el uso del protocolo https. d.Debe cifrar en todo evento de comunicación al menos, los datos del paciente. e. Debe utilizar algoritmos y protocolos basados en normas y estándares internacionales para el cifrado de datos para su 439 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico transmisión. 3.3.5 Ruteo Seguro de la información realice desde y hacia entidades autorizadas, en tiempo y a. Debe asegurar que la transmisión de información se entre entidades forma, y sobre medios de transmisión seguros. autorizadas b.Debe mantener actualizadas las listas de entidades auto- rizadas para el envío y recepción de datos. 3.3.6 Ratificación de información capturada en cada evento del sistema. a. Debe ratificar la autoría de la información que es b.Debe permitir el reconocimiento de datos ratificados por usuarios u organizaciones diferentes del autor, correc tamente identificados y autorizados. c. Se recomienda utilizar mecanismos de identificación electrónica como el medio para la ratificación de contenidos. 3.3.7 Confidencialidad a. Debe mantener la confidencialidad de la información. y privacidad del b.Debe disociar los datos del paciente para fines de paciente estadística e investigación de conformidad con la Ley de Información Estadística y Geográfica. 3.3.8 Rastros de auditoría a. Debe poder configurar los eventos que serán registrados en el rastro de auditoría. b.Debe registrar los intentos y accesos a los recursos del sistema, incluyendo el registro del usuario, recurso involucrado, la actividad realizada o intentada, y el momento (hora y fecha). c. Debe registrar quién (usuarios, organizaciones, dispo- sitivos u objetos) y cuándo se ha creado, actualizado, traducido, visto, extraído y/o eliminado un expediente o elemento del mismo. d.Debe mantener una bitácora de la información inter- cambiada entre sistemas registrando el motivo por el cual se realiza la transmisión, cuándo ocurre (fecha y hora), identificación del origen y del destino, información intercambiada. 440 Relación paciente-médico. Voces diversas e. Debe generar reportes configurables de los rastros de auditoría del sistema. f. Debe mantener la integridad de los registros de auditoría. g.Debe controlar el uso de y el acceso a los registros de auditoría conforme a la normatividad aplicable y las políticas institucionales u organizacionales. 3.3.9 Sincronización a. Debe sincronizar la información con el índice nacional de pacientes que para tal fin ponga a su disposición la Secretaría de Salud a través de los medios y mecanismos establecidos por esta última. b.Debe sincronizarse en un plazo máximo de 24 horas a partir de la captura de nuevos datos. c. Debe sincronizar sólo la información de pacientes que tengan completos sus datos de identificación. d.Debe apegarse a los mecanismos y estructura de mensajería electrónica que para tal fin publique la Secretaría de Salud. 3.3.10 Consultas de información al personal cuyo rol lo requiera. a. Debe permitir consultar datos con fines estadísticos del expediente clínico reportes para fines de investigación. electrónico b. Debe generar conjuntos de datos identificados, para emitir c. Debe generar una serie completa de datos que constituyen el registro de salud de un individuo dentro del sistema. d.Se recomienda poder generar un reporte de datos con fines administrativos. e. Se recomienda poder generar un reporte con fines financieros. f. Se recomienda poder generar reportes con fines de análisis de calidad. g.Se recomienda poder generar un reporte con fines de salud pública. 3.3.11 Interoperabilidad de los Sistemas con Sistemas Estatales, Institucionales o Nacionales a. Debe apegarse a los protocolos definidos para interactuar 441 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico Estatales, Nacionales de interoperabilidad de acuerdo a los lineamientos e Internacionales que para este fin sean publicados por la Secretaría de Salud. b.Debe apegarse a los protocolos definidos para los servicios de registros. 11. APÉNDICE NORMATIVO B Objeto: Paciente Identificador Descripción Tipo de Dato Fuente CURP Clave única de registro Identificador RENAPO de población NOMBRE Nombre(s) del paciente Texto APELLIDO PATERNO Apellido paterno del paciente Texto APELLIDO MATERNO Apellido materno del paciente Texto NIVEL SOCIO- Nivel socioeconómico Texto ECONÓMICO del paciente VIVIENDA Tipo de vivienda del paciente Identificador Catálogo TIPO SANGUÍNEO Tipo sanguíneo del paciente de vivienda Identificador Catálogo de Tipo de Sangre DISCAPACIDAD Discapacidades que presenta el paciente Identificador Catálogo de disca- GRUPO ÉTNICO Grupo étnico al que pertenece Identificador Catálogo de grupos RELIGIÓN pacidades étnicos Religión que profesa el paciente Identificador Catálogo de religiones Objeto: Domicilio Identificador Descripción Tipo de Dato Fuente TIPO Primario, Trabajo, Referencia Identificador Catálogo CALLE Calle del domicilio Texto NÚMERO EXT Número exterior Texto NÚMERO INT Número interior Texto 442 de vivienda Relación paciente-médico. Voces diversas ESTADO Entidad federativa Identificador CAT ENTIDAD MUNICIPIO Municipio Identificador CAT MUNICIPIOS LOCALIDAD Localidad Identificador CAT LOCALIDA- DES COLONIA Colonia Texto CÓDIGO_POSTAL Código Postal Número TELÉFONO 1 Teléfono principal Texto TELÉFONO 2 Teléfono secundario Texto Identificador Descripción Tipo de Dat Fuente CÉDULA Cédula profesional en caso Número de que el usuario sea médco CURP Clave única de registro de población NOMBRE Nombre(s) Texto APELLIDO PATERNO Apellido Paterno Texto SEPOMEX Objeto: Usuario Dirección General de Profesiones Identificador RENAPO APELLIDO MATERNO Apellido Materno Texto ESPECIALIDAD Identificador Catálogo Especialidad médica SUB ESPECIALIDAD Sub-especialidad médica de especialidades Identificador Catálogo de especialidades DOMICILIO Domicilio Texto CLUES Clave única de establecimiento Texto de salud ROLES Rol del usuario en el sistema Texto Identificador Descripción Tipo de Dato Fuente IDENTIFICADOR Identificador de la receta Identificador MÉDICO Identificador del médico Identificador que prescribe Secretaría de Salud Objeto: Receta RECETA 443 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico MEDICAMENTO Nombre del medicamento Texto UNIDAD DE MEDIDA Unidades del medicamento Texto DOSIS Dosis prescrita Número FRECUENCIA Frecuencia de la dosis Texto VÍA DE Vía de administración Catálogo ADMINISTRACIÓN del medicamento FECHA INICIO Fecha de inicio del tratamiento Fecha FECHA FIN Fecha de fin del tratamiento Fecha INDICACIONES Indicaciones adicionales Texto ADICIONALES al paciente CAT VÍA DE ADMINISTRACIÓN Objeto: Orden Identificador Descripción Tipo de Dato Fuente FECHA Fecha de elaboración Fecha de la orden TIPO Tipo de orden INSTRUCCIONES Instrucción en caso de requerir Texto DE SUMINISTRO suministrar medicamentos INSTRUCCIONES Instrucciones adicionales ADICIONALES a la orden MÉDICO Médico que lo prescribe PACIENTE Paciente a quien se le prescribe Identificador DESTINATARIO Usuario a quien se le envía la orden para su atención MEDICAMENTO Medicamento incluido en la orden en caso de haber alguno BOOL CONSENTI- Consentimiento escrito MIENTO del paciente IMPRESIÓN Impresión diagnóstica DIAGNÓSTICA sobre el paciente FECHA INICIO Fecha de inicio de la orden Fecha FECHA ENTREGA Fecha de entrega en caso Fecha 444 Catálogo Texto Identificador Identificador Identificador Boléano Texto Relación paciente-médico. Voces diversas de existir FECHA TÉRMINO Fecha de término de la orden Fecha DIAGNÓSTICO Diagnóstico principal Catálogo del paciente NÓSTICOS CIE9MC Procedimiento solicitado CAT PROCE- Catálogo CAT DIAG- DIMIENTOS ESTADO Estado de la orden Catálogo CAT ESTADOS PRIORIDAD Prioridad de ejecución Catálogo CAT PRIORIDAD de la orden Auxiliar de diagnóstico Identificador Descripción Tipo de Dato Fuente TIPO DE ESTUDIO Tipo de estudio a realizar Catálogo CAT TIPO DE ESTUDIO DIAGNÓSTICO Diagnóstico por el cual se CAT DIAGNÓS- RELACIONADO solicita el estudio TICOS URGENCIA Urgencia de los resultados Catálogo CAT URGENCIA INDICACIONES Indicaciones adicionales Texto Identificador Descripción Tipo de Dato Fuente TIPO DE SANGRE Tipo de sangre Catálogo Catálogo Banco de Sangre IDENTIFICADOR Identificador del producto Identificador CANTIDAD Cantidad Número UNIDADES Unidades del producto a aplicar Catálogo SEGUIMIENTO Seguimiento a la aplicación del producto TIEMPO DE Tiempo de administración ADMINISTRACIÓN del producto CAT TIPO DE SANGRE PRODUCTO CAT UNIDADES Texto Texto 445 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico Alergias/Reacciones adversas Identificador Descripción Tipo de Dato Fuente TIPO DE REACCIÓN Tipo de reacción alérgica Catálogo o reacción adversa DESCRIPCIÓN Descripción de la reacción MEDICAMENTO Medicamento al que es alérgico Identificador FECHA DETECCIÓN Fecha de detección Fecha Identificador Descripción Tipo de Dato Fuente CLAVE DOCUMENTO Clave del documento Identificador CAT REACCIONES ALÉRGICAS Texto Documento externo NOMBRE DOCUMENTONombre del documento externoTexto FUENTE Fuente del documento Texto FECHA CREACIÓN Fecha de creación Fecha del documento PACIENTE Paciente a cuyo expediente Identificador se asocia el documento Identificador Descripción Tipo de Dato Fuente TIPO DE RIESGO Tipo de Riesgo Catálogo CAT RIESGOS PRIORIDAD Prioridad Catálogo CAT PRIORIDAD Alerta sanitaria ACCIONES APLICABLESAcciones aplicables Texto FACTORES DE RIESGO Factores de riesgo Texto EDAD MÍNIMA Edad mínima aplicable Número EDAD MÁXIMA Edad máxima aplicable Número SEXO Sexo al que es aplicable Catálogo CAT SEXO ESTADO Entidad Federativa Catálogo CAT ENTIDADES MUNICIPIO Municipio Catálogo CAT MUNICIPIOS LOCALIDAD Localidad Catálogo CAT LOCA- TIEMPO Tiempo de notificación NOTIFICACIÓN requerido a partir de la detección 446 Texto LIDADES Relación paciente-médico. Voces diversas Casos notificables Identificador Descripción Tipo de Dato Fuente MÉDICO Médico que lo notifica Identificador PACIENTE Paciente identificado Identificador RESUMEN CLÍNICO Resumen del historial clínico Texto DESCRIPCIÓN DE Descripción de acciones Texto ACCIONES tomadas RIESGOS Riesgos identificados Catálogo Identificador Descripción Tipo de Dato Fuente CLAVE GUÍA Identificador de la guía clínica Identificador FECHA APLICACIÓN Fecha de actualización Fecha NOMBRE GUÍA Nombre de la guía Texto DIAGNÓSTICOS Diagnósticos relacionados Catálogo CAT RIESGOS IDENTIFICADOS Guías Clínicas CAT DIAGNÓS- RELACIONADOS TICOS PROCEDIMIENTO CAT PROCE- Procedimiento relacionado Catálogo RELACIONADO DIMIENTOS DESCRIPCIÓN Descripción de la guía Texto EDAD MÍNIMA Edad mínima aplicable Número EDAD MÁXIMA Edad máxima aplicable Número SEXO Sexo al que es aplicable Catálogo Identificador Descripción Tipo de Dato Fuente TIPO Tipo de asunto Catálogo CAT SEXO Asunto FECHA ELABORACIÓN Fecha de elaboración Fecha USUARIO ELABORA Usuario que lo elabora Identificador PACIENTE Paciente sobre quien Identificador es el asunto DESCRIPCIÓN Descripción del asunto CAT TIPO DE ASUNTO Texto 447 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico USUARIO EJECUTA Usuario que debe atender Identificador el asunto FECHA TÉRMINO Fecha de término del asunto Fecha ESTADO Estado del asunto Catálogo Identificador Descripción Tipo de Dato Fuente TIPO MUESTRA Tipo de muestra recolectada Catálogo Muestra NÚMERO MUESTRAS Número muestras a recolectar Número MÉDICO Médico que solicita el estudio Identificador PACIENTE Paciente a quien se le reco- Identificador lectan las muestras CAT TIPO DE MUESTRA FECHA RECOLECCIÓN Fecha de recolección Fecha FECHA ENTREGA Fecha de entrega Fecha Identificador Descripción Tipo de Dato Fuente USUARIO Usuario que ejecuta la acción Identificador FECHA EVENTO Fecha del evento Fecha TIPO EVENTO Tipo de evento detectado Catálogo Rastro de auditoría PACIENTE Paciente sobre el cual se ejecuta la acción CAT TIPO DE EVENTO Identificador Identificador Nombre Fuente CAT DIAGNÓSTICOS Clasificación Internacional de Enfermedades, OMS CAT PROCEDIMIENTOS Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica, OMS CAT LABORATORIO Logical Observation Identifiers Names and Codes, Regenstrief Institute CAT MATERIAL SNOMED 448 Relación paciente-médico. Voces diversas CAT MEDICAMENTOS Cuadro básico de medicamentos, Secretaría de Salud CAT ENTIDADES Catálogo de Entidades, Municipios y Localidades, INEGI CAT MUNICIPIOS Catálogo de Entidades, Municipios y Localidades, INEGI CAT LOCALIDADES Catálogo de Entidades, Municipios y Localidades, INEGI CAT ROLES CAT VIVIENDA CAT TIPO SANGUÍNEO CAT DISCAPACIDAD Catálogo de Tipo de Discapacidad, INEGI CAT GRUPO ÉTNICO CAT_RELIGIÓN Catálogo de Religiones, INEGI CAT ESPECIALIDADES CAT TIPO DE ORDEN CAT PRIORIDAD CAT ESTADO ORDEN CAT URGENCIA CAT TIPO DE ESTUDIO CAT UNIDADES CAT CLUES CAT REACCIONES ALÉRGICAS CAT RIESGOS CAT SEXO CAT TIPO DE ASUNTO CAT TIPO DE MUESTRA CAT TIPO DE EVENTO CAT VÍA DE ADMINISTRACIÓN Catálogo de Vías de Administración de Medicamentos 449 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico 12. APENDICE NORMATIVO C 1 Dominio: ATENCIÓN MÉDICA 1.1 ADMINISTRACIÓN DE ÓRDENES Y RESULTADOS 1.1.1 Administración de órdenes y medicamentos 1.1.2 Administración del manejo de medicamentos en el paciente 1.1.3 Administración de solicitudes, referencias y resultados para unidades de apoyo de diagnóstico o tratamiento 1.1.4 Generar solicitudes para atención del paciente 1.1.5 Solicitud de auxiliares de diagnóstico X X 1.1.6 Administrar perfiles de diagnóstico X y tratamiento 1.1.7 Administración de referencias y de resultados 1.1.8 Solicitud de productos de sangre X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X y hemoderivados 1.2 GESTIÓN ADMINISTRATIVA 1.2.1 Soporte de comunicación clínica X 1.2.2 Consentimientos y autorizaciones X X 1.2.3 Flujo clínico de gestión de asuntos 450 Quirófano Imagenología Laboratorio Farmacia Urgencias Hospitalización Consulta Externa X Relación paciente-médico. Voces diversas 1.3 GESTIÓN CLÍNICA 1.3.1 Captura, administración y revisión de información clínica X X X 1.3.2 Administración de datos demográficos de un paciente X X X X X X X 1.3.3 Administrar listas de resúmenes X X X 1.3.4 Administrar listas de problemas X X X 1.3.5 Administración de lista de medicamentos X X X 1.3.6 Administrar listas de alergias y reacciones adversas X X X 1.3.7 Registro, actualización y administración de historia del paciente X X X 1.3.8 Registrar documentos Clínicos Externos 1.4 PREVENCIÓN A LA SALUD 1.4.1 Soporte al cuidado de salud: cuidado preventivo y bienestar 1.4.2 Presentar alertas para servicios preventivos y de salud 1.4.3 Notificaciones y recordatorios de servicios preventivos 1.5 1.5.1 Soporte de salud pública X X X 1.5.2 Soporte de notificación y respuesta X X X 1.5.3 Soporte para el monitoreo y seguimiento de respuesta de notificaciones de salud individual del paciente 1.6 SOPORTE A DECISIONES 1.6.1 Planes de cuidado, guías clínicas y protocolos 1.6.2 Administrar información clínica para facilitar el soporte de decisiones 1.6.3 Generar y guardar las instrucciones específicas por paciente 1.6.4 Soporte de evaluaciones clínicas estandarizadas 1.6.5 Soporte para evaluaciones de pacientes con base en contextos 1.6.6 Soporte de identificación de problemas potenciales y patrones 1.6.7 Planes de cuidado de salud, guías clínicas y protocolos 1.6.8 Soporte en la administración de medicamentos e inmunizaciones 1.6.9 Órdenes, referencias, resultados y administración del cuidado 1.6.10 Soporte de acceso al conocimiento X X X y de bienestar SALUD PÚBLICA X 451 Apéndice 2b__nom-024 del expediente clínico electrónico 2 Dominio: SOPORTE A DECISIONES 2.1 GESTIÓN CLÍNICA 2.1.1 Notificación a registros nacionales y especiales de reporte obligatorio 2.1.2 Directorio de pacientes 2.1.3 Episodios en el cuidado de la salud 2.1.4 Relación de paciente con familiares y contactos 2.2 GESTIÓN ADMINISTRATIVA 2.2.1 Directorio de personal de salud X X X 2.2.2 Disponibilidad de recursos de salud disponibilidad X X X de recursos materiales y humanos en salud para situaciones de emergencia 2.2.3 Mantenimiento de funciones de soporte a decisiones 2.3 SALUD PÚBLICA 2.3.1 Mediciones, monitoreo y análisis 2.3.2 Generación de reportes 3 Dominio: INFRAESTRUCTURA TECNOLÓGICA 3.1 INFORMATICA MÉDICA Y ESTÁNDARES DE TERMINOLOGÍA 3.1.1 Informática médica y estándares de terminología X X X X X X X 3.1.2 Mantenimiento de informática de salud X X X X X X X 3.1.3 Mapeo de terminologías locales, códigos y formatos 3.2 PLATAFORMA DE INTEROPERABILIDAD 3.2.1 Interoperabilidad basada en estándares X X X X X X X 3.2.2 Estándares de intercambio de información X X X X X X X 3.3 SEGURIDAD 3.3.1 Autenticación X X X X XXX 3.3.2 Autorización de entidades X X X X X X X 3.3.3 Control de Acceso X X X X X X X 3.3.4 Intercambio seguro de datos X X X X X X X 3.3.5 Ruteo Seguro de la Información entre entidades X X X X X X X autorizadas 3.3.6 Ratificación de la información X X X X X X X 3.3.7 Confidencialidad y privacidad del paciente X X X X X X X 452 X X X X X X X X X X Relación paciente-médico. Voces diversas 3.3.8 Información y Administración del Expediente X X X X X X X Clínico Electrónico 3.3.9 Rastros de auditoría X X X X X X X 3.3.10 Sincronización X X X X XXX 3.3.11 Consultas de información del expediente X X X X X X X clínico electrónico 3.3.12 Acceso Distribuido a Registros X X X X X X X 453 ACERCA DE LOS AUTORES Antonio Ávila Storer Médico-cirujano y especialista en Cirugía Pediátrica por la unam. Fue profesor ayudante en la unam y es profesor-investigador en la Universidad Autónoma de Aguascalientes (uaa) desde 1977. Es colaborador de ocho libros. Ha presentado 40 ponencias en eventos académicos. Fue director general del Hospital Universitario, decano del Centro Biomédico y rector de la uaa (1999-2004). Fue presidente del Colegio de Pediatras de Aguascalientes, secretario de la Federación Centro-Occidente de Pediatría de México y miembro del Comité Interinstitucional para la Formación de Recursos Humanos para la Salud de México y, presidente fundador de la Asociación de Historia y Filosofía de la Medicina de Aguascalientes. Actualmente, es par evaluador del Comité de Administración y Gestión Institucional de los Comités Interinstitucionales para la Evaluación de la Educación Superior (ciees), miembro de la Junta de Gobierno de la uaa y Consejero Propietario de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico para el Estado de Aguascalientes (coesamed). De los autores Adameck Abraham Hernández Collazo Egresado con mención honorífica de la carrera de médico cirujano de la Universidad Autónoma de Aguascalientes (uaa), es catedrático en la Universidad Cuauhtémoc campus Aguascalientes. Dentro de su carrera médica, ha sido ponente en diferentes congresos y jornadas médicas en español y en inglés, así como investigador en publicaciones clínicas en Dermatología e Infectología. Actualmente realiza la especialidad en Dermatología médica y quirúrgica en el Instituto Dermatológico de Jalisco “Dr. José Barba Rubio”. Marcela Hurtado Herrera Es licenciada en Derecho por la Universidad Autónoma de Aguascalientes. Fue abogada litigante del año 2001 a 2008. De 2009 a la fecha se desempeña como Directora Jurídica de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico para el Estado de Aguascalientes (coesamed). Xavier Antonio López y de la Peña Médico Cirujano y Partero, egresado de la Escuela Superior de Medicina del ipn, especialista en Medicina Interna por el Hospital General de México, ssa. Ha sido profesor a nivel pregrado y postgrado en el ipn y la unam, y laborado como internista en el Hospital General de México, el Hospital General “Dr. Manuel Gea González” y el Hospital General de Zona No. 1 del imss en Aguascalientes. Ha publicado 140 ensayos (biología, historia, medicina, literatura, poesía, política, economía, filosofía, música, antropología, religión y otras) en revistas nacionales; 39 trabajos de investigación en revistas indexadas y 4 libros: Medicina Náhuatl. Ensayo documental, Ed. mfm 1983; Los derechos del paciente, Ed. Trillas 2000; Compendio onomástico de la medicina en Aguascalientes: 1671-1900, Ed. uaa 2004, y Fisiopatología médica en esquemas, Ed. Trillas 2012. Actualmente es presidente de la Asociación de Historia y 458 Relación paciente-médico. Voces diversas Filosofía de la Medicina de Aguascalientes y Consejero Propietario de la coesamed. José Luis Macías Macías Especialista en Cariología Clínica, por el Instituto Latinoamericano de Ciencias y Humanidades (ila) de León, Guanajuato. Médico Estomatólogo, por la Universidad Autónoma de Aguascalientes (uaa). Ha colaborado con esta universidad como maestro adjunto al Departamento de Fisiología y Farmacología, y actualmente colabora con la Universidad La Concordia, impartiendo la materia de Farmacología en la licenciatura en Estomatología. Ha participado en distintos foros de actualización como ponente, con temas de endodoncia y traumatología dental. En la actividad profesional, ha laborado en los ámbitos público y privado. Actualmente se desempeña como Presidente del Colegio de Cirujanos Dentistas de Aguascalientes A.C. para el trienio 2012 – 2014 y es Consejero Propietario de la coesamed. Haydée Martínez Ortiz Máster en Administración de Negocios por la Fundación Escuela de Negocios de Andalucía (España). Licenciada en Comunicación Organizacional por la Universidad Autónoma de Aguascalientes. Ha colaborado en las Áreas de Prensa e Información, Comunicación Interna y Externa, Relaciones Públicas y Protocolo de Instituciones locales y españolas. Es docente de la Universidad Autónoma de Aguascalientes y de la Universidad Cuauhtémoc. Actualmente es Jefa del Departamento de Comunicación Social y Relaciones Públicas de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico para el Estado de Aguascalientes (coesamed). 459 De los autores José Antonio Medina Rodríguez Realizó sus estudios profesionales en la Escuela Médico-Militar. Es especialista en Urología, Certificado y Re-Certificado. Ha sido jefe del Servicio de Urología en el Hospital Central Militar. Ha sido presidente de la Sociedad Mexicana de Urología, presidente del Consejo Nacional Mexicano de Urología. Es profesor emérito de la Escuela Médico-Militar. Miembro activo del American College of Surgeons, de la American Urological Association, de la Societé International d’ Urologie, de la Confederación Americana de Urología y de la Sociedad Médica Hispano-Mexicana. Es perito calificador para la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (conamed) y ocupa el cargo de Director Médico de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico para el Estado de Aguascalientes (coesamed). Hugo Moreno Castanedo Médico Cirujano por la Universidad Autónoma de Aguascalientes (uaa, 1982), con Especialidad en Cirugía General (San Luis Potosí, 1987) y subespecialidad en Cirugía Oncológica (incan, 1990). Jefe del Departamento de Medicina del Centro de Ciencias de la Salud de la uaa de 1999 a 2005, en donde se desempeña como profesor investigador desde hace 23 años. Miembro del Comité de Planeación en la Asociación de Facultades y Escuelas de Medicina (1999 a 2005). Consejero propietario de la Comisión de Arbitraje Médico para el Estado de Aguascalientes (coesamed) desde 2004. Fundador de la Sociedad de Oncología, de la Asociación de Lucha contra el Cáncer, de la Academia Nacional Mexicana de Bioética y de la Asociación de Historia y Filosofía de la Medicina, capítulos Aguascalientes. Autor y colaborador de varias publicaciones y miembro del Consejo editorial de la revista del incan y de la revista Lux médica del Centro de Ciencias de la Salud de la uaa. En 2009 publicó su libro de poemas titulado El amor peregrino editado 460 Relación paciente-médico. Voces diversas por la uaa. Dicho trabajo obtuvo mención honorífica en el III Congreso Internacional de Educación Médica en 2012. Luis Muñoz Fernández Médico cirujano por la Universidad Autónoma de Aguascalientes (uaa). Especialista certificado en Anatomía Patológica, egresado del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México, D.F. Maestro en Oncología Molecular por el Centro Nacional de Investigaciones Oncológicas, Madrid, España. Es miembro de la Federación de Anatomía Patológica de la República Mexicana, de la United States and Canadian Academy of Pathology, y de la International Academy of Pathology. Jefe del servicio de Anatomía Patológica del Centenario Hospital Miguel Hidalgo en Aguascalientes, Ags. Ex profesor de histología y anatomía patológica en la carrera de Medicina de la uaa. Catedrático de patología de la carrera de Medicina de la Universidad Cuauhtémoc, campus Aguascalientes. Miembro fundador de la Asociación de Historia y Filosofía de la Medicina de Aguascalientes. Consejero propietario de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico para el Estado de Aguascalientes (coesamed). Eduardo David Poletti Vázquez Médico Cirujano especialista en Medicina Interna y Dermatología. Profesor de la Universidad Autónoma de Aguascalientes, en prácticas clínicas de medicina interna y dermatología hasta la actualidad. Profesor de las cátedras de clínica propedéutica y de dermatología en la Universidad Cuauhtémoc, campus Aguascalientes. Presidente y fundador de la Asociación Dermatólogica de Aguascalientes. Presidente y co-fundador del Colegio de Medicina Interna de Aguascalientes. Presidente del Colegio de Médicos Cirujanos de Aguascalientes y co-fundador de la Asociación de Historia y Filosofía de la Medicina de Aguascalientes. Presidente de la Sociedad Mexicana de Cirugía 461 De los autores Dermatológica y Oncológica, A.C. 2011–2012. Es miembro numerario de las Academias Nacional de Medicina, Mexicana de Cirugía y Mexicana de Pediatría. Consejero Propietario de la Comisión Estatal de Arbitraje Médico para el Estado de Aguascalientes. Ha escrito 67 artículos científicos en revistas indexadas nacionales e internacionales y es coautor de 9 libros. Francisca Rodríguez Escobar Presidenta del Colegio de Enfermeras de Aguascalientes, A.C. Máster en Ciencias de la Enfermería por la Universidad Cuauhtémoc campus Aguascalientes. Licenciada en Enfermería por la Universidad Autónoma del Estado de Morelos. Docente de Campos Clínicos en la escuela cbtis 164 de Aguascalientes. Docente de Teoría de Proceso Enfermero en la Universidad de Estudios Avanzados (unea). Pertenece a la Federación Mexicana de Colegios de Enfermería (femce), donde ocupa el cargo de Prensa y Difusión. Actualmente labora en el Hospital General Tercer Milenio, que pertenece a la Secretaría de Salud del Estado de Aguascalientes, con funciones de jefe de Servicio. Rafael Urzúa Macías Médico Cirujano por la Universidad Autónoma de Aguascalientes (uaa). Maestro en Ciencias Químicas por la Facultad de Química de la unam. Desde 1984 es profesor de tiempo completo del Departamento de Química de la uaa. Fue Director General de Investigación y Posgrado (1999-2001), decano del Centro de Ciencias Básicas (2002-2004) y Rector de la uaa (2005-2010). De 2011 a la fecha ocupa el cargo de Comisionado Estatal de Arbitraje Médico de Aguascalientes. 462 Relación paciente-médico Voces diversas Primera edición 2013 Versión digital para web.