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Universidad del Valle Vicerrectoría Académica Dirección de Educación Desescolarizada Los programas y cursos de la Dirección de Educación Desescolarizada están dirigidos a todas las personas que deseen o requieran adquirir y desarrollar conceptos y métodos de estudio independiente y de autoaprendizaje apoyados por las nuevas tecnologías de la información y la comunicación interactiva. Principalmente a las personas que laboran o atienden núcleos familiares o comunitarios y tienen dificultades de tiempo, horario de trabajo o lugar de vivienda para realizar sus estudios universitarios en forma presencial, como también a funcionarios y empleados de entidades oficiales y privadas que requieran capacitación y actualización en su área de desempeño y en su sitio de trabajo. CURSO ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL ADULTO Y ANCIANO CON LESIONES TRAUMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS Autores: GUSTAVO ECHEVERRY LOAIZA Magister en Enfermería con énfasis en adulto y anciano, Profesor asociado Escuela de Enfermería Universidad del Valle CONSUELO BURBANO LÓPEZ Especialista en cuidado crítico Universidad Javeriana y Universidad del Valle Enfermera jefe Unidad Cuidado Intensivo Neurocirugía Hospital Universitario del Valle, Profesora Escuela de Enfermería Universidad del Valle ANA CECILIA MORENO Licenciada en Enfermería Universidad del Cauca, Profesora auxiliar Escuela de Enfermería Universidad del Valle. SUSANA VALENCIA Especialista en Docencia Universiaria, profesora auxiliar Escuela de Enfermería Universidad del Valle © 2002 por: Universidad del Valle, © 2002 por: Dirección de Educación Desescolarizada Diagramación Electrónica Unidad de Producción de Materiales Académicos (UPROMA) John Jairo Toro L. Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra sin el permiso, por escrito, de la Universidad del Valle. Santiago de Cali, 2002 ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS UNIDAD UNIDAD 2 2 PROBLEMAS ORTOPÉDICOS Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 275 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA 276 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS PROBLEMAS ORTOPÉDICOS INTRODUCCIÓN os cambios políticos y económicos de la última década han tenido un gran impacto en el comportamiento social, generando un alto índice de violencia. El trauma ocupa los primeros lugares en cuanto a morbi-mortalidad debido al uso indiscriminado de armas de fuego, armas cortopunzantes, armas cortocontundentes, infracciones a las normas de tránsito y accidentes automovilísticos, afectando todos los grupos de población. L En la ciudad de Cali en el año de 1997 se registraron: Muertes accidentales 148 tasa de 7.8 por cada cien mil habitantes. Accidentes automovilísticos 447 tasa de 23 por cada cien mil habitantes. Homicidios 1630 tasa de 86 por cada cien mil habitantes. Las alteraciones del sistema locomotor tiene múltiples causas que van desde trastornos de tipo congénito hasta patologías durante la etapa del desarrollo y traumas que comprometen el tejido conectivo, las estructuras musculares y osteotendinosas, impidiendo, en algunas ocasiones, la movilización y la marcha normal. Para contribuir al tratamiento y rehabilitación, en algunos casos se requiere de la ayuda de ciertos elementos de ortesis que permiten un mejor desplazamiento, permitiendo que la persona no tenga sentimientos de minusvalía. En la medida que el equipo de salud esté preparado para brindar atención inmediata y oportuna es posible prevenir mayores daños y complicaciones que conllevan a secuelas graves e inclusive crónicas porque se afecta la capacidad funcional de la persona, alterando por completo el estilo de vida. De allí la importancia que el profesional de enfermería tenga conocimientos básicos sobre el cuidado inmediato, tratamiento, rehabilitación adecuada, que permita que la persona se integre nuevamente a su medio laboral y social. La presente unidad está dirigida a orientar al futuro profesional de enfermería acerca de la atención a personas que padecen traumas que comprometan el sistema osteoarticular y muscular, considerando los aspectos psicoafectivos, fisiopatológicos y farmacológicos y evitando al máximo secuelas que impidan la continuidad en su entorno social y laboral. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 277 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA OBJETIVOS Con el desarrollo de ésta unidad usted estará en capacidad de: Brindar atención integral a las personas que presentan alteración en el sistema musculoesquelético, a través de la valoración, los diagnósticos, el plan de acción, la ejecución y evaluación de las actividades para contribuir en el tratamiento y rehabilitación oportunamente. Específicos: 1. Brindar atención inmediata y oportuna a personas que han sufrido trauma de tejidos blandos (contusiones, desgarros, esguinces, luxaciones). 2. Identificar que es una fractura y sus distintas clasificaciones, signos y síntomas que se presentan, posibles complicaciones inmediatas y tardías. 3. Identificar los diferentes tipos de inmovilizaciones y elementos de ortesis que existen, la aplicación y utilización adecuada según necesidad de la persona lesionada para facilitar la movilización y deambulación. 4. Elaborar diagnósticos de enfermería reales y potenciales en personas que ha sufrido lesión musculoesquelética y con base en ello planear y ejecutar las acciones a realizar. ORIENTACIONES PARA EL ESTUDIO DE LA UNIDAD Usted deberá realizar las lecturas entregadas con ésta guía, las obligatorias y las que se sugieren de forma complementaria, dichas lecturas le permiten adquirir un concepto general de las patologías del sistema musculoesquelético y saber hacia donde orienta la atención que se le brindan a las personas que lo requieren. También deberá revisar la presentación en power point, que corresponde al tema 2, fracturas. Allí encontrará imágenes radiológicas que le permiten identificar los diferentes tipos de fracturas y la forma como deben inmovilizarse correctamente los pacientes. Por otro lado, deberá visitar una sala de ortopedia y traumatología en una institución de salud, donde establecerá la relación terapéutica con un paciente con diagnóstico de fractura y elaborará una historia clínica completa, la valoración y los diagnósticos de enfermería. Según las necesidades del paciente deberá describir el plan de cuidados y las acciones de enfermería que realizó durante la intervención. Esta trabajo se le describirá con más detalle en las actividades de aprendizaje. 278 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS En las sesiones de encuentro desarrollaremos: el taller de inmovilizaciones (en grupo), la presentación y socialización del estudio de caso. Las lecturas obligatorias que usted encontrará en esta unidad son las siguientes: BRUNNER, S. SUDDARTH, D. Enfermería Medicoquirúrgica, cap. 61, 62 Unidad 16 “Función musculoesquelética”. Vol. II 8ª. Edición. McGraw-Hill. ECHEVERRI, A. GERSTNER, J. Conceptos en Traumatología, Capitulo 1 “Generalidades sobre fracturas”, Capitulo 4 “Fracturas expuestas” 2ª. Edición 1997. Departamento de Ortopedia y Traumatología Facultad de Salud, Universidad del Valle. Las lecturas que puede hacer para complementar su aprendizaje son: CHATAIN, I. DELGADO, A. Sistema Osteomuscular (capitulo 5) del texto guía Anatomía y Función Humana. Departamento de Morfología Universidad del Valle. LERMA, J. Martínez E. Examen Físico Musculoesquelético, Examen Físico Sistema Nervioso, del texto guía Valoración del estado de salud. (capítulos 7, 8. Universidad del Valle.) Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 279 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA AUTOEVALUACIÓN 1. La _________________, es la unidad estructural del tejido óseo. 2. La placa de crecimiento del hueso es: a. rica en vitaminas b. contiene médula ósea amarilla c. es muy vascularizada d. hueso esponjoso e. b y c son ciertas f. c y d son ciertas g. ninguna de las anteriores. 3. En la valoración de la función musculoesquelética se tiene en cuenta ____________________, ___________________, _______________________,_________________________. 4. En la movilidad activa el examinador valora: _________________, en las extremidades. 5. En la marcha antálgica: a. la persona siempre fija la mirada al suelo. b. La marcha es anormal debido al dolor. c. Hay inclinación hacía adelante en fase de apoyo. d. Hay inclinación hacía atrás en fase de balanceo. e. c y d son ciertas. 6. En la escala internacional para medir la fuerza muscular, corresponde: Grado 0: Grado 1: Grado 2: Grado 3: Grado 4: Grado 5: 7. La prueba de Lassegue valora presencia de:_________________ 8. En relación con la cicatrización ósea la secuencia normal de la regeneración del hueso es: a. ______________________. 280 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS b. ______________________. c. ______________________. d. ______________________. e. _____________________. Explique brevemente cada una de las fases. 9. Los siguientes son factores que afectan la consolidación ósea en Forma desfavorable: a. infección b. separación de los extremos fracturados (diastasis). c. Pérdida ósea de la fractura expuesta. d. Daño mínimo de partes blandas y reducción anatómica. e. Movimiento de la fractura por fijación inadecuada. 10. La sindesmosis se define como:________________________. 11. Establezca la diferencia entre: Hematoma ___________________ ___________________ ____________________ Contusión ______________________ ______________________ ______________________ 12. Respecto al cuidado en caso de Luxaciones: a. requieren siempre tratamiento quirúrgico b. la persona debe deambular con ayuda de muletas c. la luxación de cadera puede producir necrosis avascular d. debe confirmarse el diagnóstico con radiografías e. c y d son ciertas. 13. Los signos y síntomas más frecuentes en caso de fracturas son: a. _______________________ b. _______________________ c. _______________________ 14. Son complicaciones inmediatas de las fracturas: a. __________________ b. __________________ c. __________________. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 281 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA 15. Son factores que inhiben la cicatrización de las fracturas todos los siguientes, excepto uno. Indique cual: a. infección b. denervación c. la osteosíntesis d. metástasis 16. Defina que es una inmovilización: _____________________________________________________ _____________________________________________________. 17. Cuál es la diferencia entre la tracción: Cutánea __________________ __________________ __________________ Esquelética _______________________ _______________________ _______________________ 18. No es una complicación probable de la tracción cutánea: a. la infección en el punto de la tracción b. la maceración de la piel c. la presión sobre los nervios periféricos d. el daño circulatorio 19. La osteomielitis es: ______________________________________________________ ________________________________________________________________________. 20. Para evitar la luxación en un paciente operado de prótesis de cadera: a. mantener la pierna de la prótesis en abducción b. recomendar sentarse en asientos altos c. evitar la rotación interna y el cruce de piernas d. todas son falsas. 282 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS RESPUESTAS DE LA AUTOEVALUACIÓN 1. La osteona. 2. F 3. Postura y movimiento Marcha Dolor y presencia de movimientos involuntarios Presencia de alteraciones sensoriales. 4. Arcos de movimientos voluntarios. 5. B. 6. 0 ausencia de contracción muscular visible y palpable. 1 evidencia de contracción muscular sin arco de movimiento. 2 amplitud del arco de movimiento, eliminando la acción de la gravedad. 3 arco completo de movimiento contra gravedad, pero no contra resistencia. 4 desplazamiento, amplitud total del movimiento contra gravedad y contra una cierta resistencia. 5 arco completo de movilidad, contra gravedad y máxima resistencia. 7. Compromiso radicular. 8. a. inflamación b. proliferación celular c. formación de callo d. osificación e. remodelación 9. D 10. Articulación que une los huesos por tejido fibroso. 11. Contusión: ocasiona ruptura de vasos pequeños El sangrado es escaso Presencia de equimosis. Hematoma: Compromete vasos de mayor calibre Derrame del sangrado es mayor Presencia de aumento de tejido blando que Fluctúa. 12. e 13. a. Dolor. b. Deformidad c. Incapacidad funcional. 14. a. Síndrome de compartimiento b. Embolia grasa c. Gangrena gaseosa Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 283 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA 15. c 16. Método por el cual se alinea una extremidad, para corregir deformidades, prevenir mayores complicaciones de ésta y de las estructuras adyacentes. 17. Cutánea Esquelética Va adherida a la piel la fuerza aplicada al hueso El peso es hasta 5 Kg. El peso es hasta 10% PCT. Fracturas estables Fracturas muy desplazadas. 18. a 19. Enfermedad que ataca el hueso en toda su estructura (médula, endosito, periostio) con presencia de germen que produce infección. 20. c. 284 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS EL SISTEMA MUSCULOESQUELETICO El sistema músculoesquelético le da soporte y protege las estructuras del cuerpo humano, incluye huesos, articulaciones, ligamentos, tendones, músculos. Ante la presencia de un trauma sufre lesión la estructura y sus partes adyacentes. TEMA 1. TRAUMA DE TEJIDOS BLANDOS Es el daño del tejido celular subcutáneo, músculos, tendones, ligamentos articulares, articulaciones debido a lesiones provenientes de mecanismos externos como son los accidentes que ocurren en el hogar, en el trabajo, en carreteras, con objetos, que afectan directamente las estructuras adyacentes al hueso. Las lesiones más frecuentes son: 1.1 Contusión Es el resultado de un choque con un objeto romo (golpe, patada, caída), donde la piel resiste, mientras que los tejidos subyacentes sufren una atrición subcutánea, ocasionando ruptura de vasos pequeños, produciendo sangrado interno, la hemorragia infiltra los tejidos y aparece la equimosis acompañada de dolor localizado, edema. Los cambios de color se vuelven poco a poco parduscos, después amarillentos hasta desaparecer cuando se completa la resolución entre una o dos semanas. 1.2 Hematoma Es la colección de sangre extravasada secundario a la contusión. A la palpación hay fluctuación en el tejido, en ocasiones para confirmar el diagnóstico se requiere de punción, previa asepsia. Si aumenta de tamaño o se infecta debe ser drenado quirúrgicamente. TRATAMIENTO E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA En fase inmediata: las primeras 24 a 48 horas, con el objetivo de disminuir la formación de la hemorragia, debe aplicarse frío (hielo) de manera intermitente durante 20 a 30 minutos cada tres horas, durante las primeras 24 horas, así se controla el edema y se alivia el dolor. También es importante colocar vendaje elástico suave para Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 285 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA minimizar el derrame, brindar sostén y comodidad. La compresión no debe ser constrictora, si es en la parte distal de una extremidad se recomienda mantenerla elevada porque favorece el retorno venoso y disminuye el edema. En la fase mediata: Después de 48 a 72 horas del trauma se debe aplicar calor local en la zona afectada, de manera intermitente cada 15 a 30 minutos, cuatro veces al día. De esta manera se fomenta la vasodilatación, se mejora la circulación y absorción. El paciente debe mantener reposo deportivo, realizar ejercicios isométricos y usar medicamentos para disminuir el dolor, si lo requiere. LIGAMENTOS Son bandas de tejido fibroso flexible constituidos por haces de colágeno, dispuestos en forma paralela, blancos y brillantes que unen las articulaciones o huesos y cartílagos. Su función es estabilizar los extremos articulares, guiar el recorrido de los mismos. Hay ligamentos extra-articulares poco vascularizados. 1.3 Esguince Es la lesión de las estructuras ligamentosas que rodean la articulación por sobre-esfuerzos que producen daño en grado variable. Pueden presentarse todos los grados de lesión, desde una distensión moderada de las fibras hasta un desgarro completo con rotura de la cápsula y los ligamentos. Cuando estos se han desgarrado completamente, la articulación pierde su estabilidad, Si los ligamentos no son separados, la articulación se vuelve muy vulnerable a luxación recurrente. La causa puede ser violencia indirecta en forma de torceduras que obligan a la articulación a hacer un movimiento más allá de lo normal en una dirección determinada. CLASIFICACION DE LOS ESGUINCES: Grado I Leve, hay desgarro de algunas fibras con hemorragia local. A la valoración de la función no hay evidencia de pérdida funcional. Figura No. 1 286 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Grado II Moderado, ruptura parcial del ligamento. El paciente tiene algunas pérdidas funcionales de la estabilidad articular. Figura No. 2 Grado III Daño completo del ligamento con pérdida de la estabilidad funcional. Esta ruptura total puede producir luxación o subluxación articular. Figura No. 3 Grado Alteraciónes Manifestaciónes Dolor a PPalpación alpación Dolor, hemorragia Puntual local, no hay pérdida funcional Tumefación Leve Inestabilidad I Ruptura de algunas fibras II Ruptura completa en Dolor, incapacidad Difuso profundidad y parcial funcional moderada en extensión Moderada con No o Leve equimosis circunscrita y derrame articular Recidiva frecuente III Ruptura completa en Dolor incapacidad profundidad y intensa, daño extensión. completo Intensa con hematoma Deformidad difuso y derrame articular variable Inestabilidad, lesiones articulares secundarias en superficies, meniscos y otros ligamentos Extenso No Evolución Tendencia moderada a recidiva ARTICULACIONES Son conexiones existentes entre los componentes rígidos del esqueleto que permiten la flexibilidad y varían según su estructura. La forma de la articulación determina la cantidad y el tipo de movimientos posibles y su clasificación se basa en la cantidad de movimientos que permiten. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 287 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Clasificación de las articulaciones según su estructura FIBROSAS: Sin movimiento, con las caras articulares casi en contacto directo, separadas por su tejido o cartílago hialino (Sindesmosis). CARTILAGINOSAS: Son ligeramente móviles tienen caras articulares unidas por un cartílago. SINOVIALES: Son de libre movimiento comprenden la mayor parte de las articulaciones del cuerpo, tienen la membrana sinovial, la cuál produce la sinovia que lubrica la articulación facilitando el desplazamiento (la movilidad). Clasificación según su función: SINARTROSIS: unión sin movimiento. Ej. suturas del cráneo. ANFIARTROSIS: poco movimiento, Ej. sínfisis púbica, columna vertebral. HIDARTROSIS: son muy móviles Ej. cadera, rodilla, codo, hombro. Los movimientos que permiten las articulaciones son de: flexión, extensión, aducción, rotación, circunducción. 1.4 Luxaciones Luxación es el desplazamiento o perdida de contacto de un hueso de su posición normal en la articulación. Las luxaciones en los adultos tienen una causa predisponente como es la inestabilidad de la articulación o habitualmente son el resultado de un traumatismo de gran fuerza, que hace que el hueso quede fuera de la articulación y también puede provocar un daño en importante en la estructura articular, los ligamentos y el tejido blando. La luxación debe reducirse lo antes posible para prevenir complicaciones como la necrosis tisular y el daño permanente de la inervación. Figura No. 4 La subluxación es el desplazamiento incompleto de una de las superficies articulares, por lo tanto el contacto de dichas superficies es parcial. 288 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Manifestaciones clínicas Los signos y síntomas son muy parecidos al de las fracturas, es por ello que se requiere de una historia clínica completa acompañada de estudio radiológico. Hay dolor intenso, cambio en la longitud de la extremidad porque el hueso no está en la cavidad, pérdida de la movilidad, incapacidad funcional, deformidad y rigidez del miembro. Una luxación debe considerarse una emergencia ya que existe el potencial de compromiso circulatorio a causa de la localización anormal del hueso. El especialista realiza la reducción con maniobras específicas según el caso. Intervención y cuidado de enfermería Está orientada según el diagnóstico, que puede incluir afectación de la movilidad física, relacionada con la disminución de la fuerza o con dolor. Se debe fomentar la comodidad que sea posible en el paciente. Es necesario contar con su consentimiento para que el médico realice el procedimiento, le administre el analgésico para aliviar el dolor y lo inmovilice. Después de la reducción se debe inmovilizar la extremidad afectada. Si la articulación afectada es el hombro o el codo, después de reducida, se debe colocar cabestrillo; si el compromiso es cadera se inmoviliza con tracción cutánea o esquelética, si es de rodilla o maléolos se inmoviliza con férula. Además la intervención del enfermero(a) se debe orientar a que el paciente cumpla las restricciones y logre la recuperación esperada. Actividades de aprendizaje 1. Si desea complementar la lectura anterior, revise el capitulo 2 del libro Conceptos en Traumatología Echeverri, A. Gerstner, J. que se escogió porque explica claramente los aspectos a considerar en la atención a las personas con trauma en tejidos blandos. 2. Con su grupo GAES discuta la lectura, realice un resumen por grupo y envíelo al profesor a través de la oae. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 289 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA TEMA 2 FRACTURAS (El contenido de esta temática lo encontrará el un archivo de power point en el cd anexo) Actividades de Aprendizaje 1. Revise las lecturas obligatorias (BRUNNER, SUDDARTH. y ECHEVERRI, GERSTNER). Dichos textos se escogieron porque proporciona una información clara y completa de los requerimientos necesarios para brindar cuidado integral a las personas. 2. Revise en power point el tema de fracturas donde le permite identificar por medio de radiografías las lesiones óseas más frecuentes. 3. Visite una sala de ortopedia y traumatología en una institución de salud, establezca la relación terapéutica con un paciente con diagnóstico de fractura y elabore una historia clínica completa, la valoración y los diagnósticos de enfermería. Según las necesidades del paciente describa el plan de cuidados y las acciones de enfermería que realizó durante la intervención considerando aspectos de educación promoción y prevención. Dicha actividad se presentará en el período de encuentro. TEMA 3 MÉTODOS DE INMOVILIZACIÓN (El contenido de este tema lo encontrará como un archivo de power point en el cd anexo) Actividades de aprendizaje a. Revise la presentación en power point, allí encontrará la forma adecuada de la colocación de los diferentes métodos de inmovilización que se complementará con el taller de inmovilizaciones y las actividades a desarrollar en la práctica clínica. 290 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS TEMA 4 ORTESIS Y APARATOS DE REHABILITACIÓN Se utilizan con el propósito de favorecer el soporte y la estabilidad del cuerpo en el momento de la marcha ante situaciones como: alteración en la locomoción causadas por accidentes, limitaciones o disminución de la capacidad física, procesos patológicos (dolor e inflamación muscular y osteotendinoso), debilidad muscular, después de fracturas, poca estabilidad e incoordinación en la marcha. Los aparatos deben ser de material liviano, resistente, fuerte y antideslizante. 4.1 Bastones Son aparatos de madera o aluminio utilizados como soporte de defensa que proporcionan un punto de apoyo, permitiendo un buen equilibrio cuando el patrón de la marcha es inadecuado, cuando hay debilidad en miembros inferiores, se usa en la mano contralateral a nivel trocantérico, con flexión del codo de 20 a 30 grados. Para utilizarlos el paciente debe tener suficiente fuerza en los miembros superiores. Hay varias configuraciones: en asa y de varios puntos. CÓMO SE DEBE CAMINAR CON UN BASTÓN? El profesional de enfermería le debe explicar a la persona los siguientes pasos consecutivamente: • El bastón debe colocarse al lado de la pierna sana • Saque un poco hacia delante el bastón. • Adelante la pierna afectada hasta la altura del bastón. • Adelante la pierna sana hasta quedar a la altura del bastón y de la otra pierna. 4.2 Caminador Está compuesto de varias piezas, generalmente de aluminio, tiene soporte para el antebrazo y barras paralelas, permite apoyo con cuatro puntos y por lo tanto mayor estabilidad. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 291 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Es indicado para las personas que tengan fuerza en los brazos y debilidad en los miembros inferiores pero que los puedan apoyar; cuando el equilibrio y la coordinación al caminar no es muy buena y en personas ancianas. ¿CÓMO SE DEBE CAMINAR CON UN CAMINADOR? El profesional en enfermería debe instruir a la persona sobre el uso del caminador y el tipo de marcha que va a realizar según su incapacidad física. Las indicaciones para el uso correcto son las siguientes: • Con la ayuda de ambos brazos lleve el caminador hacia delante. • Se apoya fuertemente con sus brazos en el caminador y pasa un pie hacia delante. • Manteniendo la fuerza de sus brazos sobre el caminador y apoyado en el pie que había adelantado, lleve el otro pie hacia delante. 4.3. Muletas Aparatos formados por tres varillas verticales (permiten el punto de apoyo) y dos horizontales (agarre o empuñadura, axila). Generalmente se utilizan dos muletas, una para cada brazo, permitiendo apoyo con dos puntos. Su uso está indicado en personas con fuerza en los miembros superiores. En los miembros inferiores puede tener poca fuerza o no tenerla. Puede faltar una pierna o no poderla apoyar después de una fractura. Se requiere buen equilibrio. ¿CÓMO SE DEBE CAMINAR CON MULETAS? Existen diferentes tipos de marcha con las muletas dependiendo de la limitación física de la persona y de la habilidad que posea en el manejo de las muletas. Esta marcha se utiliza cuando hay poca fuerza y la estabilidad no es muy buena. Saque hacia delante un poco la muleta del brazo derecho. 292 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS • Adelante la pierna izquierda hasta la altura de la muleta que acaba de sacar. • Adelante la muleta del lado izquierdo. • Saque hacia delante el pie derecho hasta quedar la muleta y los pies al mismo nivel. Cuando hay buena fuerza en los miembros superiores, poca en los inferiores y buen equilibrio: • Saque hacia delante simultáneamente las dos muletas. • Adelante simultáneamente los miembros inferiores hasta llegar a la altura de las muletas. Recomendaciones generales para el uso de muletas • La persona al utilizar las muletas debe tener cuidado de no adelantar las muletas demasiado porque se puede perder el equilibrio. • No debe separar mucho las muletas porque no se puede efectuar buena fuerza con los brazos, y se puede enredar con un objeto o resbalarse. • No se debe juntar mucho las muletas porque al dar el paso puede tropezarse con ellas y caer. • La varilla horizontal de la axila debe quedar dos centímetros por debajo de ella. 4.4. Silla de ruedas Permite el desplazamiento en caso de limitación física o por algún tipo de inmovilización, es de uso hospitalario y doméstico. Existen diferentes tipos de silla de ruedas: con llantas traseras de mayor diámetro y aros concéntricos para impulso, las propulsadas como el triciclo y bicicletas, y las motorizadas que proporcionan cierta independencia pero a veces son difíciles de maniobrar. Las consideraciones que se deben tener en cuenta ante la necesidad de utilización de cualquiera de los elementos de ortesis son: Su uso es individual, es necesario identificar el elemento adecuado para cada caso que permita progresar en el proceso de rehabilitación del paciente, las necesidades se deben identificar en la atención hospitalaria y domiciliaria por medio de los diagnósticos de enfermería cuando se brinda cuidado integral, la utilización temprana permite brindar a la persona orientación dirigida y supervisada. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 293 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA TEMA 5. OSTEOMIELITIS Es la infección piógena del tejido óseo, de carácter endógeno, en el cual un germen primario –a partir de un foco primario localizado usualmente en orofaringe o piel– es transportado por el torrente circulatorio, depositándose especialmente en las metáfisis de los huesos largos, donde, sí las circunstancias son propicias, da origen al absceso osteomielítico. Etiología El 80% de los casos el germen responsable es el estafilococo dorado coagulasa positiva, otros gérmenes causantes son pneumococo, estreptococo y algunos gram negativos como e. Coli, salmonelas y pseudomonas. Incidencia Ocurre especialmente en niños debido a la presencia de sinusoides que favorecen la éxtasis sanguínea. Es más frecuente en hombres que en mujeres por exposición a trauma. El 85% de los casos son pacientes desnutridos, los huesos más comprometidos son el fémur, tibia, humero y radio, es casi siempre unifocal. Manifestaciones Clínicas y Diagnostico Aparece dolor intenso, hipersensibilidad y escasa movilidad, anorexia, fiebre, escalofrío, deshidratación. Sólo después de la primera semana hay evidencia radiológica de la infección (destrucción del hueso en la metáfisis y formación de nuevos huesos a partir del periostio). En el cuadro hematológico se aprecian leucocitos con aumento de neutrófilos y aumento en la velocidad de sedimentación, se debe obtener material purulento del absceso por medio de punción para antibiograma, cultivo y gram. Se puede clasificar en: osteomielitis hematógena aguda, osteomielitis crónica postraumática, osteomielitis crónica secundaria a procesos quirúrgicos. Si la osteomielitis es crónica hay aparición clínica de fístula que demuestra un esfuerzo del organismo por eliminar los tejidos necrosados a través de espacios musculares, fascia y piel. El cuadro clínico se caracteriza por la persistencia de la actividad infecciosa y el cuadro radiológico presenta características muy definidas: levantamiento del periostio por reacción de la capa interna, ampollamiento medular con presencia de zonas osteolíticas indicando destrucción ósea, involucros. 294 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Figura No. 13 Tratamiento Debe ser inmediato y su duración aproximada es de seis (6) semanas. Se recomienda: reposo en cama, inmovilizar el miembro afectado, antibiograma antes de iniciar el tratamiento, (el antibiótico de elección es la penicilina cristalina, oxacilina, si hay gram negativos ciprofloxacina, aminoglucósidos) transfundir en caso de anemia, terapia de movimiento pasivo para las articulaciones vecinas una vez controlada la fase aguda, manejo del estado nutricional del paciente y finalmente el manejo es quirúrgico. Diagnósticos de enfermería La aplicación del proceso de enfermería permite identificar las necesidades de los pacientes que han sufrido traumatismos y fracturas, los diagnósticos están asociados a los cuidados que requieren dichos pacientes. Diagnósticos Lesión de segmentos óseos y tejidos blandos R/C traumatismo (accidentes de tránsito, torceduras, caídas). Objetivo: Contribuir a la recuperación de los tejidos óseos y blandos. Dolor relacionado R/C traumatismos de tejidos blandos y fractura. Objetivo: Disminuir el dolor o llevarlo a niveles tolerables para el paciente. Ansiedad R/C lesión inesperada y pérdida de la movilidad. Objetivo: Disminuir los niveles de ansiedad del paciente. Déficit desconocimiento acerca de la lesión y su tratamiento R/C falta de información acerca de su enfermedad. Objetivo: Favorecer la aceptación del paciente al tratamiento. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 295 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Alteración de la integridad de la piel, secundaria a fractura expuesta. Objetivo: Disminuir el riesgo de infección. Alteración de la movilidad del paciente R/C fijación de la fractura. Objetivo: mejorar la movilidad del paciente. Riesgo de infección: osteomielitis, gangrena gaseosa R/C fractura expuesta. Objetivo: Disminuir el riesgo de infección. Riesgo de presentar embolia grasa R/C alteración de la perfusión tisular periférica y pulmonar. Objetivo: Prevenir complicación de embolia grasa y pulmonar. Alteración de la nutrición: aumento de los requerimientos metabólicos R/C trauma. Objetivo: Proporcionar los requerimientos nutricionales según las necesidades del paciente. Trastorno del patrón del sueño R/C molestia muscular. Objetivo: Restablecer el patrón del sueño del paciente. Intolerancia a la actividad R/C debilidad muscular y articular. Objetivo: Mejorar la actividad muscular y articular del paciente. Déficit de autocuidado R/C deterioro neuromuscular y musculoesquelético Objetivo: Permitir buen estado de higiene y comodidad al paciente. 296 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Actividades de aprendizaje Caso clínico El señor José Cundumí de 68 años trabaja a jornal cortando caña para un ingenio, mientras realiza sus actividades presentó mareo ocasionándole caída de su propia altura, manifestando dolor intenso e incapacidad para caminar. Es trasladado al hospital de Padilla (Cauca), el médico de turno lo valora, observa el miembro inferior izquierdo en flexión y rotación externa, hace una impresión diagnóstica de Fractura en M.I.I., y lo remite al hospital Universitario del Valle en el servicio de urgencias el médico le ordena RX de cadera izquierda. Se confirma el diagnóstico, Fractura de intertrocantérica izquierda, formula material de osteosíntesis (tornillo deslizante), exámenes de laboratorio prequirúrgicos (hemograma, hemoclasificación, glicemia, creatinina, pruebas de coagulación y P de O), RX de tórax y ECG. Le informa al profesional de enfermería que el usuario queda hospitalizado para ser intervenido quirúrgicamente. Antecedentes positivos: Hábitos. fumador hace 15 años, ingiere café 4 veces al día, y licor 1 vez por semana. Familiares: madre diabética (falleció hace 5 años), padre hipertenso. Personales: hipertensión desde hace 10 años recibe tratamiento con propanolol (en ocasiones se olvida tomar el medicamento), desde hace seis meses no asiste al control. Al examen físico presenta catarata en ojo izquierdo. El usuario está en régimen de seguridad social como Vinculado, su familia debe conseguir el material para la cirugía cuyo costo es de $800.000 pesos. Con base en la información usted debe: a. Realizar los diagnósticos de enfermería reales y potenciales, para cada situación que presenta el paciente. b. Indicar las actividades que le debe realizar en el plan y la ejecución de los cuidados, a la evaluación del proceso como espera encontrar al paciente? c. Presentar y socializar el desarrollo del estudio de caso en el período de encuentro, y justificar el objetivo de cada diagnóstico y su razonamiento. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 297 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA GLOSARIO Amputación: Extirpación quirúrgica o traumática de un miembro o parte de él, desarticularlo en caso de no viabilidad. Anquilosis: Pérdida completa de la movilidad articular, activa y pasiva, sin intervención quirúrgica. Puede ser ósea o fibrosa, como consecuencia de la destrucción del hueso subcondral o del cartílago articular. Artritis: Proceso inflamatorio localizado en los elementos que componen una articulación, caracterizado principalmente por dolor y edema. Artrosis: Proceso degenerativo localizado en los elementos que componen una articulación. Artrodesis: Intervención quirúrgica con el fin de suprimir totalmente la movilidad de una articulación (Fusión), para aliviar el dolor o dotar de apoyo. Artrocentesis: Aspiración del líquido articular por punción. Por lo general se extrae líquido sinovial con fines diagnósticos. Artrotomia: Intervención quirúrgica por medio del cual se llega al interior de una articulación por diferentes motivos. Artroscopia: Examen de una articulación, a través de un endoscopio que permite cirugía, obtener biopsia, extraer cuerpos libres de la cavidad articular. Artroplastia: Procedimiento quirúrgico, de resección o de interposición para construir o remodelar una articulación, restablecer su movilidad, o para corregir una enfermedad congénita. Claudicación: cojera, generalmente por alteración de la marcha. Drenaje abierto: Incisión en el sitio de colección de fluidos anormales. (abscesos). Desbridamiento: Resecar tejido lesionado no viable, y los detritos celulares de una herida, para evitar la infección y favorecer la cicatrización. Diastasis: Separación de los huesos. Discinesia: Dificultad para la realización de los movimientos voluntarios. Displasia: Desarrollo anormal de un tejido. Distrofia: Estado patológico que afecta a la nutrición y al crecimiento, debilitando la función. Equino: Deformidad permanente en plantiflexión. Fenestración: Hacer una abertura para acceder a la cavidad interna de un hueso, hasta médula para extraer cuerpo extraño o material purulento. Hidartrosis: Derrame seroso dentro de una cavidad articular. Infiltración: Inyección de anti-inflamatorios (corticoides), previa asepsia y con un criterio claramente definido. Involucro: Cubierta o vaina que contiene el secuestro de un hueso necrosado. Osteitis: Inflamación de un hueso, causada por infección, degeneración o traumatismo, se caracteriza por tumefacción, dolor enrojecimiento por encima del hueso afectado. Ortopedia: Especialidad de la medicina dedicada al estudio y tratamiento de huesos, articulaciones, músculos y estructuras asociadas para corregir deformidades, restaurar la función y aliviar el dolor. 298 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Ortesis: Sistema de fuerzas diseñado para controlar, corregir o compensar una deformidad ósea. Requiere uso de correctores especiales. Osteomielitis: Inflamación del hueso y su médula, causada por bacterias introducidas por traumatismos o cirugías por extensión directa de una infección próxima o trasmitida por vía hemática. Osteoclasia: Fractura intencional de un hueso para corregir una deformidad. Osteocondritis: Inflamación de un hueso con su cartílago. Osteogénesis: Formación y desarrollo del hueso. Osteolisis: Disolución o destrucción de un hueso, causada por enfermedad, infección o isquemia. Osteotomía: Sección quirúrgica de un hueso. Osteosintesis: Reducir una fractura por medio de fijación interna. Osteotaxis: Fijación a través de clavos percutáneos, después de reducir una fractura. Parestesia: Sensación nerviosa anormal, tal como las sensaciones de quemadura, hormigueo, adormecimiento. Punción biopsia: Introducir una aguja de mayor calibre para obtener tejido para estudio de patología. Secuestro: Fragmento de hueso necrosado, que se encuentra parcial o totalmente separado del hueso sano circundante o adyacente. Seudoartrosis: Falsa circulación que se origina en el sitio de una fractura o de una artrodesis que no consolidó. Sindesmosis: Articulación fibrosa caracterizada por la unión de los huesos por medio de ligamentos interòseos. Sinostosis: Unión ósea anormal entre dos huesos. Sinovectomia: Resección del tejido sinovial. Sinusoide: Forma de vaso sanguíneo terminal con túnica endotelial completa, pero con poca o ninguna túnica adventicia. Traumatología: Especialidad quirúrgica encargada del tratamiento de heridas, lesiones fracturas y disfunciones consecutivas de las mismas. Tenorrafia: Sutura de un tendón Tenosinovitis: Inflamación de un tendón y su vaina sinovial. Tenolisis: Liberar tendón de un tejido cicatrizal adyacente. Tenotomía: Sección quirúrgica de un tendón. Tenodesis: Fijar el tendón al hueso, para controlar o limitar un movimiento. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 299 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA BIBLIOGRAFÍA HANS H. Manual de enfermería moderna. I ed. Porremón ediciones. Julio 1987. tomo II. ECHEVERRI A. GERSTNER J. Conceptos en Traumatología, 2ª. Edición Facultad de Salud Universidad del Valle. Feriva Cali 2001. MOSBY. Diccionario de Medicina 4ª. edición. España 1997. VIDALOT Ramón, COLU Oriol. Ortesis y Prótesis del Aparato Locomotor, Masson S.A. Barcelona. COOREA MARTHA, Conferencia Terapia Física, división de servicios de apoyo Fisioterapia Universidad del Valle Hospital Universitario del Valle. CARPENITO Linda. Planes de Cuidados y Documentación en Enfermería, Interamericana-McGraw-Hill Madrid 1994. 300 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS LECTURAS LECTURAS OBLIGATORIAS OBLIGATORIAS UNIDAD UNIDAD 2 2 FUNCIÓN MUSCOESQUELÉTICA Tomado de: BRUNNER, S. SUDDARTH, D. Enfermería Medicoquirúrgica Capítulos. 61, 62 Unidad 16. Vol. II 8ª. Edición. McGraw-Hill. GENERALIDADES SOBRE FRACTURAS Tomado de: ECHEVERRI, A. GERSTNER, J. Conceptos en Traumatología Capitulo 1, Capitulo 4 “Fracturas expuestas” 2ª. Edición 1997. Departamento de Ortopedia y Traumatología Facultad de Salud, Universidad del Valle. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 301 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA 302 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS FUNCIÓN MUSCOESQUELÉTICA Tomado de: BRUNNER, S. SUDDARTH, D. Enfermería Medicoquirúrgica CAPÍTULO 61 VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICA CONTENIDO DEL CAPÍTULO 61 Generalidades fisiológicas Sistema esquelético Cicatrización ósea Sistema articular Sistema musculoesquelético Consideraciones gerontológicas Valoración física Valoración diagnóstica Implicaciones de enfermería Estudios específicos Valoración de enfermería y consideraciones diagnósticas Ejercicios de aplicación de criterios El sistema musculoesquelético incluye huesos, articulaciones, músculos, tendones, ligamentos y bolsas del cuerpo (véase recuadro 61-1 para el glosario de los términos de este capítulo). La aparición de problemas en estas estructuras es muy frecuente y afecta a personas de todas las edades. Estos padecimientos por lo general no ponen en riesgo la vida, aunque tienen efectos significativos en la productividad y movilidad de la persona. Las enfermeras encuentran este tipo de problemas en cualquier especialidad de la profesión, así como en su vida diaria. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 303 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA GENERALIDADES FISIOLÓGICAS Las estructuras óseas y el tejido conectivo equivalen a 25% del peso corporal, en tanto que a los músculos les corresponde 50% del mismo. La salud y el funcionamiento adecuado del sistema musculoesquelético mantienen una situación de interdependencia con el resto de aparatos y sistemas del organismo. Los huesos protegen órganos vitales, como cerebro, corazón y pulmones. Además, el esqueleto sostiene las estructuras corporales; por otra parte, funciona como una especie de marco fuerte y resistente en que se fijan los músculos para producir los movimientos del cuerpo. El calcio, fósforo y magnesio se incluyen entre los minerales depositados y almacenados en la matriz ósea. Más de 99% del calcio corporal total está presente en el hueso. La médula ósea roja se localiza en la cavidad de ciertos huesos y en ella se producen los eritrocitos y leucocitos en un proceso llamado hematopoyesis. Las contracciones musculares dan por resultado la acción mecánica que origina los movimientos, así como la producción de calor que mantiene la temperatura corporal. Sistema esquelético Anatomía del esqueleto. El cuerpo humano posee 206 huesos, divididos en cuatro categorías: huesos largos, como el fémur; huesos cortos, como los del tarso; huesos planos, como el esternón, y huesos irregulares, como las vértebras. La forma y estructura de cada hueso depende de su función y las fuerzas a que se ve sometido. Los huesos consisten en tejido óseo esponjoso o cortical. Los huesos largos tienen la forma de rodillos con extremos redondeados (fig. 61-1). Su diáfisis o cuerpo se compone principalmente de hueso cortical. Los extremos de estos huesos se denominan epífisis y constan ante todo de tejido esponjoso. La placa epifisaria separa la epífisis de la diáfisis y Fig. 61-1. Estructura de un hueso largo; composición de un hueso compacto 304 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS RECUADRO 61-1 Glosario de términos musculoesqueléticos Aponeurosis Aponeurosis: banda ancha de tejido fibroso que conecta músculo a hueso, tejidos conjuntivos, otros músculos, tejidos blandos o piel. Bolsa Bolsa: saco lleno de líquido de los tejidos conjuntivos; en general se encuentra en el área de las articulaciones. Callo Callo: tejido fibroso en el sitio de la fractura. Fláccido Fláccido: ausencia de tono muscular. Hueso canceloso canceloso: estructura ósea esponjosa similar a un celosía; hueso trabecular. Hueso cortical cortical: hueso compacto. Cartílago Cartílago: tejido especial de los extremos de los huesos. Hueso lamelar lamelar: hueso maduro que muestra anillos concéntricos de matriz ósea. Clono Clono: contracción rítmica del músculo. Ligamento Ligamento: banda fibrosa que conecta huesos. Contracción isométrica isométrica: incremento de la tensión muscular sin variaciones en la longitud ni movimiento de las articulaciones. Miofibrilla Miofibrilla: célula muscular; contiene sarcómeros. Contracción isotónica isotónica: acortamiento del músculo sin cambios en la tensión del mismo y movimiento de la articulación. Contractura Contractura: acortamiento anormal del músculo con o sin fibrosis de las articulaciones. Crepitación Crepitación: sonido chirriante; suele oírse cuando se rozan los extremos de un hueso roto. Derrame Derrame: exceso de líquido en las articulaciones. Osificación Osificación: proceso por el cual se depositan minerales (calcio) en la matriz del hueso. Osteoblasto Osteoblasto: célula que forma los huesos. Osteocito Osteocito: célula de hueso maduro. Osteoclasto Osteoclasto: célula de resorción ósea. Osteogénesis Osteogénesis: formación de hueso. Osteoide Osteoide: tejido de matriz ósea; prehueso. Diáfisis Diáfisis: cuerpo de los huesos largos. Osteón Osteón: unidad ósea funcional microscópica. Endostio Endostio: recubrimiento de la cavidad medular de los huesos huecos. Periostio eriostio: tejido conjuntivo fibroso que cubre los huesos. Epífisis Epífisis: extremos de los huesos largos. Remodelación Remodelación: proceso de reorganización de estructuras óseas nuevas dependiendo de su función. Espástico Espástico: con tono muscular superior al normal. Fascia (epimisio) (epimisio): tejido fibroso que cubre, soporta y separa los músculos. Resorción Resorción: eliminación, destrucción de hueso Sarcómero: unidad contráctil de célula muscular. Sinovio Sinovio: membrana de las articulaciones que secreta líquido lubricante. Fasciculación Fasciculación: contracción involuntaria de fibras musculares. Tendón endón: cordón de tejido fibroso que conecta músculo a hueso. Fascículo Fascículo: grupos paralelos de células musculares (mio- fibrillas) Tono ono: tensión normal (resistencia al estiramiento) en el músculo en descanso. es el centro del crecimiento longitudinal en niños, al tiempo que en adultos está calcificada. Los extremos de los huesos largos están cubiertos por cartílago en las articulaciones. Estos huesos tienen la estructura adecuada para el apoyo de peso y movimientos. Los huesos cortos, como los metacarpianos, consisten en tejido esponjoso cubierto con una capa de tejido compacto. Los huesos planos, como el esternón, son sitios importantes de hematopoyesis y suelen brindar protección a órganos vitales. Se componen de tejido esponjoso dispuesto entre capas de tejido compacto. Los huesos irregulares, como las vértebras, tienen formas singulares que guardan relación con su función. En general, su composición hística es similar a la de los huesos planos. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 305 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Los huesos consisten en células, matriz proteínica y depósitos minerales. Las células son de tres tipos básicos: osteoblastos, osteocitos y osteoclastos. Los osteoblastos participan en la formación de tejido óseo al secretar la matriz ósea, que se compone por 98% de colágena y 2% de sustancias fundamentales (glicanos de glucosamina [polisacáridos ácidos] y proteoglucanos). La matriz es una estructura o marco en que se depositan las sales minerales inorgánicas. Los osteocitos son células óseas maduras que participan en las funciones de la homeostasis de los huesos y se localizan en osteones (unidades de la matriz ósea). Los osteoclastos son células multinucleares que participan en la destrucción, resorción y remodelación óseas. El osteón es la unidad funcional microscópica del hueso maduro. En su centro hay un capilar, rodeado por círculos de matriz ósea llamados laminillas. Las laminillas incluyen a los osteocitos, los cuales se nutren a través de procesos que se extienden a los canalículos delgados (conductos que se comunican con los vasos sanguíneos que están a menos de 0.1 mm de distancia). Los huesos están cubiertos por una membrana fibrosa densa, el periostio, que participa en la nutrición y crecimiento del hueso, además de ser el sitio de inserción de tendones y ligamentos. El periostio contiene nervios, vasos sanguíneos y linfáticos. Su capa más profunda posee osteoblastos, o sea las células que forman el tejido óseo. El endostio es una delgada membrana vascular que cubre la cavidad medular de los huesos largos y los espacios que hay en el tejido óseo esponjoso. Los osteoclastos, que disuelven el tejido óseo para mantener la cavidad medular, se localizan cerca del endostio en las lagunas de Howship, prolongaciones que penetran en las superficies óseas. La médula ósea es un tejido vascular que se localiza en la cavidad medular (diafisaria) de huesos largos y planos. La médula ósea roja, localizada en el esternón, íleo, vértebras y costillas en el adulto, produce los leucocitos y eritrocitos. En el adulto, la médula amarilla, de consistencia grasa, se encuentra en los huesos largos. El tejido óseo está bien vascularizado; el hueso esponjoso recibe un aporte sanguíneo abundante a través de los vasos metafisiales y epifisarios. Los vasos periósticos llevan sangre para el hueso compacto a través de los pequeños conductos de Volkmann. Además, las arterias nutrientes penetran el periostio y llegan a la cavidad medular por la foramen (aberturas pequeñas). Estas arterias irrigan médula y hueso. El sistema venoso puede acompañar a las arterias o salir en forma independiente. Formación de tejido óseo. Se empieza a formar mucho antes del nacimiento. La osificación es el proceso por el cual la matriz ósea (p. ej., fibras colágenas y sustancia intercelular) se forma y se depositan minerales de endurecimiento (como sales de calcio) en las fibras colágenas en un medio electronegativo. Las fibras colágenas dan resistencia a la tracción del hueso y el calcio proporciona resistencia a la compresión. 306 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Existen dos modelos básicos de osificación: intramembranosa y endocondral. La intramembranosa, en que el hueso se desarrolla dentro de una membrana, tiene lugar en los huesos faciales y craneales, por lo que estos huesos poseen unión fibrosa. El otro tipo de formación de hueso es la osificación endocondral, en que se resorbe un modelo cartilaginoso preexistente y es sustituido por hueso. El tejido cartilaginoso (osteoide) se forma, resorbe y es reemplazado por hueso. La mayor parte de los huesos del cuerpo se forman y reparan por osificación endocondral. Conservación de los huesos. Los huesos son tejido dinámico en estado constante de recambio (resorción y formación) constante. El calcio de los huesos de un adulto se repone a un ritmo de 18% anual. Los factores reguladores importantes de que depende el equilibrio de la formación y resorción óseas consisten en la tensión o esfuerzos locales, vitamina D, hormona paratiroidea, calcitonina y circulación. La vitamina D aumenta la calcemia al estimular la absorción del calcio presente en el aparato digestivo. La deficiencia de esta vitamina provoca deficiencia en la mineralización ósea, deformidades y fracturas. La hormona paratiroidea y la calcitonina son los principales reguladores hormonales de la homeostasis del calcio. La hormona paratiroidea regula la concentración del calcio en la sangre, en parte al estimular su salida de los huesos. Como respuesta al descenso de los niveles de calcio en la sangre, el incremento de hormona paratiroidea favorece la movilización de calcio, la desmineralización del hueso y la formación de quistes óseos. La calcitonina proveniente de la tiroides aumenta los depósitos de calcio en huesos. El riego sanguíneo de los huesos también influye en la formación de tejido óseo. Cuando decrece o hay hiperemia (congestión), se reduce la osteogénesis y el hueso se vuelve osteoporótico (menos denso). La interrupción del riego sanguíneo de los huesos se acompañan de necrosis ósea. Cicatrización ósea La mayor parte de las fracturas cicatrizan a través de osificación endocondral. Cuando se lesiona el hueso, sus fragmentos no simplemente se unen con tejido de cicatrización. El hueso se regenera a sí mismo. Hay varias etapas en la cicatrización de una fractura: 1) inflamación, 2) proliferación celular, 3) formación de callo, 4) osificación del callo y 5) remodelación de hueso maduro (fig. 61-2). Inflamación. La respuesta del cuerpo a la fractura es similar a la que se presenta en cualquier otra lesión. Hay hemorragia, extravasación de sangre y formación de un hematoma por fractura. El área presenta edema, inflamación y dolor; los fragmentos se desvitalizan debido a la interrupción de aporte sanguíneo. Los macrófagos (leucocitos grandes) invaden y limpian el área lesionada. Hay inflamación, hinchazón y dolor. La etapa de inflamación dura varios días y se resuelve cuando disminuyen la hinchazón y el dolor. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 307 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Fig. 61-2. Cicatrización de una fractura. A, poco después de la fractura se forma un gran coágulo sanguíneo en el tejido subyacente al periostio y los tejidos blandos. B, fase inflamatoria: neovascularización y principios de organización del coágulo. C, fase de reparación: formación de un callo de cartílago y hueso cerca del sitio de la fractura. D, fase de remodelación: se revitaliza la corteza (Rubin E. and Farber JL. Pathology, 2a. ed. Filadelfia, B Lippincott, 1994). Proliferación celular. En aproximadamente cinco días, el hematoma por fractura se somete a organización. Se forman filamentos de fibrina dentro del coágulo, lo que crea una red de revascularización e invasión de fibroblastos y osteoblastos. Los fibroblastos y osteoblastos (desarrollados de los osteocitos, células endósticas y células periósticas) producen colágena y proteoglucanos para la matriz de colágena en la fractura. Se desarrolla cartílago y tejido conectivo fibroso (osteoide); en el periostio se evidencia un collar de crecimiento. Este callo cartilaginoso es estimulado por un micro–movimiento mínimo en el sitio de fractura; el movimiento excesivo rompe la estructura del callo. El crecimiento activo del hueso presenta potenciales electronegativos. 308 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Formación de callo. El crecimiento de tejido continúa y crece el collar de cartílago de cada fragmento de hueso, uniéndolos hasta que la brecha de fractura queda unida. Los fragmentos de la fractura se unen con tejido fibroso, cartílago y hueso fibroso inmaduro. La forma del callo y el volumen de tejido requerido para unir el defecto, es directamente proporcional a la cantidad de daño óseo y desplazamiento. Se requieren de 3 a 4 semanas para que los fragmentos de la fractura se unan con cartílago y tejido fibroso. Clínicamente, ya no es fácil mover los fragmentos. Osificación. La osificación del callo desarrollado empieza a las dos a tres semanas de la fractura a través de un proceso de osificación endocondral. El depósito mineral continúa y produce un hueso que se vuelva a unir con firmeza. La superficie del callo continúa electronegativa; en las fracturas de huesos largos de los adultos, la osificación tarda tres a cuatro meses. Remodelación. La etapa final de la reparación de fractura consiste en la eliminación de cualquier tejido desvitalizado remanente y reorganización del hueso nuevo a forma estructural anterior. La remodelación puede llevar de meses a años, dependiendo del alcance de la modificación, la función del hueso y en casos de huesos compactos y esponjosos de la tensión funcional del mismo. El hueso esponjoso cicatriza y se remodela con mayor rapidez que el hueso cortical, en especial en puntos de contacto directo. Cuando la remodelación se completa, la carga de la superficie de la fractura ya no es negativa. El proceso de cicatrización ósea se vigila con series de rayos X; la inmovilización adecuada es esencial hasta que haya pruebas radiográficas de callo. El progreso del régimen terapéutico (p. ej., aplicación de soporte de yeso al paciente con fractura de fémur reducida e inmovilizada par tracción esquelética) lo determinan las pruebas de cicatrización de la fractura. Cicatrización ósea con fragmentos de aproximación firme. Cuando se tratan las fracturas con técnicas de fijación rígida abierta, los fragmentos óseos se colocan en contacto directo. Se elimina el movimiento en la fractura; en esta situación, se modifican las etapas de cicatrización. La formación de hematoma no es esencial ni se observa; se desarrolla poco o ningún callo cartilaginoso externo y ocurre cicatrización ósea primaria. El hueso inmaduro se desarrolla del endostio; hay regeneración intensa de los osteones nuevos que crecen en la línea de fractura por un proceso similar al mantenimiento normal del hueso. Se logra resistencia de la fractura al establecerse los osteones nuevos. Con la fijación interna rígida, el hueso cicatriza por remodelación ósea cortical. Este proceso es más lento que la cicatrización ósea con formación de callo. La tensión local (soporte de peso) actúa para estimular la formación y remodelación de hueso local. Los huesos que soportan peso son gruesos y fuertes; cuando se evita el soporte de peso, como en el descanso prolongado en cama, se pierde calcio del hueso (resorción) y éste se vuelve osteoporótico y débil. Si la tensión es excesiva, ocurre fractura o necrosis ósea. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 309 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Sistema articular Los huesos están unidos en articulaciones, que permiten diversos movimientos. Sin importar el grado en que sean posibles éstos, la unión de dos o más huesos siempre se denomina articulación. Son tres los tipos básicos; a saber: sinartrosis, anfiartrosis y diartrosis. Las sinartrosis son articulaciones inmóviles, como las suturas craneales. Las anfiartrosis, como las articulaciones vertebrales y sínfisis, permiten movimientos limitados. Los huesos están separados por cartílago fibroso. Las diartrosis son articulaciones con gran libertad de movimientos. Tipos de articulaciones en diartrosis • Articulaciones esféricas o enartrosis, de las que son ejemplos cadera u hombro y que permiten gran libertad de movimientos (en la fig. 61-3 se muestra un corte transversal de las articulaciones móviles de la cadera). • Articulaciones en bisagra o gínglimos, en que es posible la flexión en una sola dirección, como en codo y rodilla. • Articulaciones en silla de montar o por encaje recíproco, que permiten los movimientos en dos planos perpendiculares entre sí. Un ejemplo es la articulación carpometacarpiana del pulgar. • Articulaciones en pivote o rotatorias, de las que es ejemplo característico la que hay entre radio y cúbito. Posibilitan la rotación para actividades como las de dar vuelta a la perilla de una puerta. • Articulaciones artrodiales, que permiten movimientos deslizantes, como las de los huesos del carpo. De manera característica, los extremos articulares de los huesos en las articulaciones móviles están cubiertos por una capa uniforme de cartílago hialino. La cápsula articular, una vaina resistente y fibrosa, rodea a dichos extremos. Esta tiene una membrana de revestimiento interno, la cápsula sinovial, que secreta el líquido sinovial, de funciones lubricantes y de absorción de impactos en la cápsula articular. Por tanto, las superficies articulares de los huesos no entran en contacto directo. En algunas articulaciones sinoviales, hay discos flbrocartilaginosos entre las superficies del cartílago articular, con fines de absorción de impactos. Los ligamentos (bandas de tejido conectivo fibroso) unen los huesos participantes en una articulación. Los ligamentos y tendones musculares que pasan por la articulación brindan estabilidad a ésta. En la figura 61-3 se muestran los ligamentos de la cadera y la pelvis. En algunas articulaciones, se encuentran ligamentos interóseos (p. ej., ligamentos cruciformes de la rodilla) dentro de la cápsula, que agregan estabilidad a la articulación. Las bolsas son estructuras relacionadas con algunas articulaciones y consisten en un saco lleno de líquido sinovial que se localiza en un punto de fricción. Por lo general, acojinan los movimientos de tendones, ligamentos y huesos en codo, hombro, rodilla y otras articulaciones. 310 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Fig. 61-3. Ligamentos de cadera y pelvis. Sistemas musculoesquelético Anatomía de los músculos estriados. Los músculos estriados participan en los movimientos, postura y producción de calor. Se fijan en los huesos, tejido conectivo, otros músculos, tejidos blandos o piel por medio de tendones (cordones de tejido conectivo fibroso) o aponeurosis (láminas planas y anchas de tejido conectivo). Cuando los músculos se contraen, se acercan sus dos puntos de inserción. Son variables la forma y el tamaño de estas estructuras, conforme a la actividad que les corresponde. El desarrollo y conservación de los músculos depende de su uso. La edad y el desuso causan pérdida de la función muscular porque el tejido fibrótico sustituye al muscular contráctil. Los músculos consisten en grupos paralelos de células musculares o miocitos (fascículos) incluidos en vainas de tejido fibroso, el epimisio o fascia (aponeurosis). Cuanto mayor es el número de fascículos de un músculo, tanto mayor es la precisión de los movimientos. La velocidad de la contracción muscular es variable. La mioglobulina, que es un pigmento proteínico semejante a la hemoglobina, está presente en los miocitos y transporta el oxígeno de los capilares a las mitocondrias de dichas células para satisfacer sus necesidades metabólicas. Los músculos que contienen grandes concentraciones de mioglobulina (fibras rojas) se contraen en forma lenta y potente, como los que participan en la respiración y conservación de la postura. Por otra parte, los que contienen escasa mioglobulina (fibras blancas) lo hacen con rapidez y durante periodos prolongados, como los músculos extrínsecos del ojo. La mayor parte de los músculos posee ambos tipos de fibras. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 311 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Cada célula muscular o miocito (también denominado fibra muscular) contiene miofibrillas, a su vez compuestas por sarcómeros, que son las unidades contráctiles del músculo estriado. Los componentes de los sarcómeros son los filamentos gruesos y delgados; estos últimos consisten ante todo en proteína actina, en tanto que los gruesos se componen en su mayor parte de la proteína miosina. Contracción de los músculos estriados. La contracción muscular se debe a cada una de los sarcómeros que componen los músculos. Esto depende de la interacción de la miosina de los filamentos delgados con la actina de los gruesos a raíz del aumento local de la concentración del ion calcio. Los filamentos gruesos y delgados se deslizan entre si. Cuando cae de manera subsecuente la concentración de calcio en el sarcómero, cesa la interacción de ambos tipos de filamentos y el sarcómero regresa a su estado original o de reposo (relajación). La interacción de la actina con la miosina no tiene lugar en ausencia de calcio. Las fibras musculares se contraen como respuesta a la estimulación eléctrica. Cuando ocurre ésta, se genera un potencial de acción en forma similar a la que se describe para las neuronas. Este potencial se propaga a lo largo de la membrana de la fibra muscular y provoca, en ésta, la liberación de los iones calcio almacenados en un organelo especializado, el retículo sarcoplásmico. El calcio permite la interacción de la actina con la miosina en el sarcómero. Poco después que se despolariza la membrana del miocito, ésta recupera su voltaje de reposo. El calcio es eliminado con rapidez de los sarcómeros por acumulación activa en el retículo sarcoplásmico y el músculo se relaja. La despolarización muscular normalmente tiene lugar como respuesta a estímulos de origen neuronal. La comunicación de las neuronas con las fibras musculares ocurre en la placa motora terminal. Las neuronas motoras inferiores regulan la actividad de las células de los músculos estriados y se originan en el cuerno anterior de la médula espinal. La contracción y relajación musculares implican consumo de energía. La velocidad con que se usa ésta es variable y se intensifica de manera notable durante el ejercicio. La fuente de la energía de las fibras musculares es el adenosintrifosfato (ATP), que se genera gracias a las reacciones de oxidación celulares. El fosfato de creatina, también presente en las células musculares, es una segunda fuente de energía metabólica que puede convertirse en ATP cuando es necesario. Los músculos estriados con actividad poco intensa sintetizan el ATP a partir de la oxidación de la glucosa en agua y dióxido de carbono. Durante los periodos de gran actividad, en que es factible que no haya oxigeno suficiente, la glucosa se metaboliza principalmente en ácido láctico. El ATP se genera durante la producción de este ácido, pero se trata de un proceso ineficaz en comparación con las reacciones de oxidación. Por tanto, se precisan cantidades crecientes de glucosa, provenientes del glucógeno de los músculos, almidón producido a partir de glucosa que se almacena en las células durante los periodos de reposo, y se utiliza en los de actividad. Se piensa que la fatiga muscular depende de que la actividad intensa de los músculos genera disminución de las reservas de glucógeno y energía, así como acumulación de ácido láctico. Como resultado de esto, no puede continuar el ciclo de contracción y relajación musculares. 312 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Durante la contracción muscular, el aparato contráctil no utiliza por completo la energía que se libera del ATP. El exceso se disipa en la forma de calor. En la contracción isométrica, casi toda la energía se convierte en térmica, y en la isotónica, una parte de ella se dedica a la actividad mecánica de los músculos. Hay situaciones, como en el caso de los escalofríos, en que la necesidad de generar calor es el estímulo principal de las contracciones musculares. Tipos de contracciones musculares. La contracción de las fibras musculares puede originar el estado de contracción isotónica o isométrica de los músculos. En la contracción isométrica, la longitud de las fibras permanece constante, pero aumenta la fuerza generada por los músculos; un ejemplo de esto es empujar contra un muro fijo. Por otra parte, la contracción isotónica se caracteriza por el acortamiento de las fibras sin aumento de la tensión muscular, como ocurre en la flexión del antebrazo. En las actividades normales, muchos de los movimientos musculares son una combinación de ambos tipos de contracción. Por ejemplo, en la caminata, la contracción isotónica da por resultado acortamiento de la pierna, en tanto que la isométrica desplaza la pierna rígida contra el suelo. Tono muscular. Los músculos en reposo están listos para responder a los estímulos que causan su contracción, estado que se conoce con el nombre de tono muscular y depende de la conservación del estado de contracción en algunas fibras musculares. Los músculos poseen órganos sensoriales (husos musculares) que regulan el tono muscular. Este último es mínimo durante el sueño y creciente en presencia de ansiedad. Un músculo fláccido es el que tiene tono menor que el normal, en tanto que otro espástico posee tono mayor que el normal. Cuando hay lesión de neuronas motoras inferiores, como ocurre en la poliomielitis, los músculos desnervados se vuelven atónicos (suaves y laxos) y se atrofian. Acciones musculares. Los músculos participan en la generación de los movimientos sólo por la contracción. Gracias a la coordinación de grupos musculares, el cuerpo puede realizar diversos movimientos. El músculo motor primario es el que causa un movimiento dado, y los que le ayudan son los sinergistas. El músculo que origina el movimiento opuesto al del motor primario recibe el calificativo de antagonista. Este debe relajarse para que el motor primario pueda contraerse y producir el movimiento que corresponda. Por ejemplo, cuando la contracción del bíceps braquial origina la flexión de la articulación del codo, dicho músculo es el motor primario y el triceps braquial es el antagonista. Las personas afectadas por parálisis muscular pueden aprender la coordinación de los músculos que todavía funcionen del grupo sinergista para poder generar los movimientos necesarios. En tal situación, los músculos secundarios se convierten en motores primarios. Los movimientos corporales resultantes de las contracciones musculares son de diversos tipos. La flexión se caracteriza por la disminución del ángulo en una articulación, como la del codo. El movimiento opuesto es la extensión o estiramiento de una articulación. En general, la abducción es la acción consistente en mover una parte corporal en dirección contraria a la línea media del cuerpo y el movimiento opuesto es la aducción. La Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 313 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA rotación es el movimiento giratorio sobre un eje, como en la articulación del hombro. La circunducción es un movimiento con que se genera, en el espacio, una figura semejante a un cono, por ejemplo, con el pulgar. Otros movimientos corporales especiales son la supinación o colocación de la palma hacia arriba, pronación, consistente en voltearla hacia abajo; inversión o giro de la planta de los pies hacia la línea media o hacia adentro; eversión o rotación externa, que es opuesta a la inversión; protracción o protrusión, como el desplazamiento del maxilar inferior hacia adelante, y la retracción, que es el caso de desplazar el maxilar inferior hacia atrás. Ejercicio, desuso y reparación. El ejercicio es necesario para que se conserven la función y fuerza musculares. Cuando se hace que un músculo esté repetidamente en su tensión máxima o un estado cercano a ésta durante un periodo prolongado, como en el ejercicio regular con pesas, aumentan el área transversa del músculo o éste se hipertrofia. Se trata de un fenómeno que depende de aumento del tamaño de las fibras musculares sin que se incremente el número de las mismas. La hipertrofia persiste sólo si continúa el ejercicio. El fenómeno opuesto tiene lugar con el desuso de los músculos durante un lapso prolongado. La disminución del tamaño de un músculo se denomina atrofia y es un fenómeno de pérdida de masa y fuerza musculares que acompaña, por ejemplo, al reposo en cama e inmovilidad prolongadas. Cuando esta última se debe a alguna medida terapéutica (p. ej., colocación de un vendaje enyesado o uso de tracción), el paciente puede disminuir los efectos de la inmovilidad mediante ejercicios isométricos de los músculos de la parte inmovilizada. Tal es el caso de los ejercicios del cuadriceps e isométricos de los glúteos, que consisten en contraer el músculo en cuestión, ayudando así a conservar el tono de los grandes grupos musculares que participan en la caminata. Los ejercicios activos y contra resistencia (la de contrapesos) de las partes corporales no lesionadas previenen la degeneración muscular. Cuando los músculos resultan lesionados, necesitan reposo e inmovilización hasta que ocurra la reparación hística. Después, el músculo curado debe ejercitarse en forma progresiva hasta que recupere el estado funcional y fuerza que tenía antes de la lesión. Consideraciones gerontológicas Con la edad se presentan cambios múltiples en el sistema esquelético, como son huesos osteoporóticos, crecimientos de las articulaciones, tendones esclerosados, amplitud limitada de movimientos, discos intervertebrales adelgazados y debilidad muscular. La masa ósea alcanza su máximo hacia los 35 años, después de lo cual disminuye en forma gradual. Numerosas modificaciones metabólicas, incluida la interrupción de la secreción de estrógenos con la menopausia y la disminución de la actividad, contribuyen a la pérdida de masa 314 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS ósea u osteoporosis, que es mayor en mujeres que en varones. Hacia los 75 años, las mujeres han perdido en promedio 25% del hueso cortical o compacto y 40% del trabecular o esponjoso. Además, se modifica la forma de los huesos y disminuye su resistencia. En caso de ocurrir fracturas, el tejido fibroso se desarrolla con mayor lentitud en ancianos. Las personas de edad avanzada tienen capacidad disminuida de sus estructuras de colágena para la absorción de energía, lo que contribuye al surgimiento de osteoartritis. El cartílago articular se degenera en las áreas de apoyo de peso y tiene menor capacidad para repararse. La fuerza muscular también presenta disminución. Además, ocurre una pérdida del número de fibras musculares por atrofia de las miofibrillas, proceso que se inicia a partir del cuarto decenio de vida. Diversos problemas musculoesqueléticos que el paciente ha compensado pueden convertirse en nuevos problemas como resultado de cambios relacionados con el envejecimiento. Por ejemplo, es factible que se acreciente la incapacidad en personas que se recuperan de la poliomielitis en la niñez y funcionan de manera más o menos normal con el uso de los grupos de músculos sinergistas. En estos sujetos disminuye la capacidad de compensación. Muchos efectos del envejecimiento pueden contrarrestarse si se mantiene saludable y activo el organismo. VALORACIÓN FÍSICA El examen del sistema musculoesquelético varía desde la valoración básica de su funcionamiento hasta estudios físicos especiales que facilitan el diagnóstico de trastornos musculares y articulares específicos. La valoración de enfermería es principalmente de tipo funcional. Se emplean técnicas cle inspección y palpación para evaluar la integridad ósea del paciente, postura, función articular, resistencia muscular, modo de andar y capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. La valoración musculoesquelética por lo común se integra de manera ordenada en el examen físico. Este sistema guarda relación estrecha con el nervioso y cardiovascular, por lo que es frecuente que se realice de manera conjunta la valoración de los tres sistemas. La base de esta última es una comparación de las regiones simétricas o contralaterales del cuerpo. La amplitud de la misma depende de los síntomas, antecedentes e indicios físicos que diagnostique el examinador y justifiquen la exploración adicional. Cuando hay síntomas o signos físicos específicos y evidentes de disfunción musculoesquelética, se completa el examen y se registran con minuciosidad los resultados, además de proporcionar la información al médico, quien tal vez decida que es necesario un examen y evaluación diagnóstica más completos. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 315 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Valoración del sistema esquelético. El esqueleto se valora para observar deformidades y alineamiento; es posible observar crecimientos óseos anormales debido a tumores. Se notan la reducción de extremidades, amputaciones y partes óseas fuera de alineamiento anatómico. La angulación anormal de los huesos largos o movimiento en puntos que no sean articulaciones indican con frecuencia una fractura. Se detectan crepitaciones anormales (sonidos ásperos) en el punto de movimiento; el movimiento de fragmentos óseos se debe reducir al mínimo para evitar una lesión adicional. Valoración de la columna. La curvatura normal de la columna es convexa a través de toda la porción torácica y cóncava en la cervical y lumbar. Las deformidades frecuentes y notorias de la columna incluyen escoliosis (desviación lateral en curva de la espina), cifosis (aumento en la forma redonda de la curva en la espina torácica), y lordosis (espalda caída; exageración de la curva de la espina lumbar) (fig. 61-4). La cifosis se observa con frecuencia en el paciente anciano con osteoporosis y en algunos enfermos con alteraciones neuromusculares. La escoliosis es congénita, idiopática o resultado de daño a los músculos paraespinales, como en la poliomielitis. La lordosis se observa a menudo durante el embarazo conforme la mujer se adapta a los cambios de su centro de gravedad. Durante la inspección de la espina se abre la bata del enfermo de manera que queden expuestas la espalda, las nalgas y las piernas. El explorador inspecciona las curvas de la espina y la simetría del tronco desde una perspectiva anterior, posterior y lateral. De pie detrás del paciente, observa las diferencias de altura de los hombros o las crestas ilíacas. Normalmente, los pliegues de los glúteos son simétricos. La simetría de hombros y cadera, así como la línea recta de la columna vertebral se inspeccionan con el paciente en posición erguida e inclinado hacia adelante (flexión). (La escoliosis se hace evidente por una curva lateral anormal de la espina, hombros desnivelados, cintura asimétrica y una escápula prominente, que se acentúan al inclinarse hacia adelante.) Por otra parte, la altura de los adultos se reduce por pérdida de cartílago vertebral. Fig. 61-4. A, cifosis: incremento en la convexidad o redondez de la curva torácica de la espina. B, lordosis: exageración de la curva lumbar de la espina. C, escoliosis: curvatura lateral de la espina. 316 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Valoración del sistema articular. Este sistema se evalúa al notar la amplitud de movimientos, deformidad, estabilidad y formación nodular. La amplitud de movimientos se valora de manera activa (se mueve la articulación con los músculos que la rodean) y de manera pasiva (el examinador mueve la articulación). El clínico debe estar familiarizado con la amplitud natural de movimientos de las articulaciones principales, como lo define la American Academy of Orthopedic Surgeons. La medición precisa de la amplitud de movimientos se hace con un goniómetro (protractor diseñado para evaluar el movimiento articular); si la extensión máxima de una articulación revela flexión residual, se dice que la amplitud de movimientos está limitada. Esta quizá se deba a deformidad esquelética, patología articular o contracción de los músculos y tendones circundantes. En los ancianos, las limitaciones de la amplitud de movimiento se deben a patología articular degenerativa que reduce su capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. En caso de que haya limitación de los movimientos articulares o artralgia, se examina la articulación en búsqueda de la presencia o ausencia de líquido dentro de su cápsula (derrame), así como los aumentos de temperatura indicativos de inflamación activa. Debe considerarse un derrame cuando la articulación está hinchada y no son evidentes las marcas de referencia óseas normales. La rodilla es la articulación en que aparece derrame con mayor frecuencia. Si hay un poco de líquido en el espacio articular subyacente a la rótula, suele identificarse con la maniobra que se describe a continuación. El examinador oprime con firmeza las caras interna y la externa de la rodilla extendida, en un movimiento descendente, con lo que desplaza el líquido presente en tal dirección. Al presionar las caras interna o externa, busca una protuberancia por debajo de la rótula, al lado opuesto de ésta. En caso de haber grandes volúmenes de líquido, la rótula se eleva del fémur durante la extensión de la rodilla. En caso de haber inflamación o líquido en una articulación, está indicada la consulta con el médico. Una deformidad articular puede deberse a contractura (acortamiento) de las estructuras articulares circundantes), dislocación (separación completa de las superficies articulares), subluxación (separación parcial de las superficies articulares), o disrupción de las estructuras que rodean la articulación. La debilidad o disrupción de las estructuras de apoyo de la articulación, puede tener como resultado una articulación demasiado débil para funcionar según está diseñada, y por tanto requiere aditamentos de apoyo externo (p. ej., una abrazadera). La palpación de la articulación mientras se mueve de manera pasiva proporciona información con respecto a la integridad de la misma. Normalmente, la articulación se mueve sin problema; un chasquido o crujido indica que el ligamento está deslizándose sobre la prominencia ósea. Las superficies ligeramente rugosas, como en los trastornos artríticos, producen una crepitación (sonido crujiente audible o palpable), ya que las superficies irregulares de la articulación se mueven una sobre otra. Las articulaciones y tejidos circundantes se examinan en búsqueda de formación de nódulos. La artritis reumatoide, gota, osteoartritis y fiebre reumática originan nódulos característicos, que sirven para el diagnóstico de cada padecimiento. Los nódulos subcutáneos de la artritis reumatoide son blandos y surgen en Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 317 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA los tendones de los músculos extensores; es común que la afección articular sea simétrica (fig. 61-5). Los nódulos de la gota son duros y se sitúan en la cápsula articular y zona adyacente; es frecuente que se rompan y exuden cristales blancuzcos de ácido úrico en la superficie de la piel. Los nódulos de la osteoartritis son duros e indoloros y representan una excrecencia ósea que resulta de la destrucción de la superficie cartilaginosa de los huesos en el interior de la cápsula articular. Son frecuentes en ancianos. A menudo, el tamaño de la articulación está exagerado por la atrofia de los músculos proximales y distales a ella. Esto se observa en la artritis reumatoide de las rodillas, en la cual los músculos cuadríceps se atrofian de manera notoria. Cuando una articulación se mantiene inmóvil para evitar el dolor que surge de moverla, los músculos que proporcionan función se atrofian por desuso (véase cap. 52). Valoración del sistema muscular. El sistema muscular se valora al notar la capacidad del paciente para cambiar de posición, su resistencia y coordinación muscular y el tamaño de los músculos individuales. La debilidad de un grupo de músculos puede indicar varios trastornos, como polineuropatia, trastornos electrolíticos (en particular de potasio y calcio), miastenia grave, poliomielitis y distrofia muscular. Al palpar el músculo mientras se mueve de manera pasiva la extremidad relajada, Fig. 61-5. Artritis reumatoide. (Rubin E. and Farber JL. Pathology, la enfermera puede determinar el tono 2a. ed. Filadelfia, B Lippincott, 1994.) muscular. La resistencia muscular se calcula al pedir al paciente que realice ciertas tareas con ayuda y sin ella. Por ejemplo, se prueba el bíceps al pedir al paciente que extienda de manera total el brazo y después lo doble mientras la enfermera aplica resistencia para evitar que lo haga. Un simple apretón de manos proporciona una indicación de la resistencia de agarre. El clono muscular (contracciones rítmicas de un músculo) se provoca en el tobillo o muñeca por una dorsiflexión súbita, fuerte y sostenida del pie o extensión de la muñeca; es posible observar fasciculaciones (movimientos involuntarios de los grupos de fibras musculares). En ocasiones, se mide la circunferencia de una extremidad para vigilar el aumento de tamaño debido a edema o hemorragia dentro del músculo o para detectar una disminución en tamaño debido a la atrofia: Una extremidad no afectada se mide y se utiliza como norma de referencia. Las medidas se toman en la circunferencia máxima de la extremidad; es importante que sean en el mismo lugar de la extremidad y con ésta en la misma posición, con los músculos en descanso. La distancia de una marca anatómica específica (p. ej., 10 cm abajo de la superficie media de la rodilla para medir el músculo de la pantorrilla) se debe indicar en el 318 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS expediente del paciente de manera que las mediciones futuras se hagan en el mismo punto. Para una evaluación en serie más fácil, el punto de medición se indica con una marca en la piel. Las variaciones de tamaño deben ser de más de 1 cm para considerarse importantes. Valoración de la marcha. Se lleva a cabo haciendo que el paciente camine de manera normal por una corta distancia lejos del examinador, el cual observa suavidad y ritmo. Toda inestabilidad o movimiento irregular (con frecuencia en ancianos) se considera anormal. Si se observa cojera, tal vez se deba a una extremidad dolorosa que soporta peso. En muchos casos, el paciente por lo general señala con precisión el área de molestia, lo que conduce a exámenes ulteriores. Cuando una extremidad es más corta que la otra, también puede observarse cojera conforme la pelvis se inclina a cada paso hacia el lado afectado. El movimiento limitado de la articulación puede afectar el modo de andar. Diversos trastornos neurológicos se asocian a modos de caminar anormales (por ej., la marcha hemiparética espástica por apoplejía, la marcha de pasos cortos por enfermedad de las neuronas motoras inferiores o la marcha arrastrando los pies por enfermedad de Parkinson). Valoración de la piel y circulación periférica. Además de evaluar el sistema musculoesquelético, la enfermera debe inspeccionar la piel y valorar la circulación periférica. La palpación de la piel puede revelar si hay áreas más calientes o más frías que otras y si hay edema. La circulación periférica se valora a través de pulso periférico, color, temperatura y tiempo de llenado capilar. Cortadas, raspones, color de la piel y datos de circulación disminuida o infección pueden influir el tratamiento de enfermería. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA Implicaciones de enfermería La preparación para los estudios diagnósticos incluye valoración en busca de indicadores como embarazo, claustrofobia, implantes metálicos, capacidad para tolerar la posición requerida debido a la edad, así como debilidad o deformidad que pueden afectar al paciente que se somete al estudio. La enfermera debe comunicarse con el médico y con el departamento apropiado en lo referente a la identificación de problemas relacionados con la realización de la prueba diagnóstica prescrita. Estudios específicos PROCEDIMIENTOS DE IMAGEN Las radiografías son importantes en la evaluación de pacientes con trastornos musculoesqueléticos. En ellas se determinan densidad, textura y erosión óseas, así como los cambios en las relaciones de los huesos. Se requieren proyecciones múltiples para la evaluación completa de la estructura que se examine. Las radiografías Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 319 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA de la corteza de los huesos indican su ensanchamiento, estrechamiento o signos de irregularidad. Las articulares suelen indicar presencia de líquido, irregularidades, formación de espolones, estrechamiento y cambios en la estructura de las articulaciones. La tomografía computadorizada muestra en detalle un plano específico del hueso afectado y puede revelar tumores del tejido blando o lesiones en ligamentos o tendones. Es útil para identificar la localización o extensión de fracturas en áreas difíciles de definir (p. ej., acetábulo). Los estudios se realizan con contraste y sin éste y duran por lo menos una hora. La resonancia magnética con imagen es una técnica extracorporal especifica de imagen que utiliza campos magnéticos, ondas de radio y computadora para demostrar anormalidades (p. ej., tumores o estrechamiento de las vías hísticas a través del hueso) de tejido blando, como músculo, tendón y cartílago. Puesto que se utiliza un electroimán, los pacientes con cualquier implante metálico, soportes o marcapasos no son candidatos para este procedimiento. Hay que eliminar la joyería. Los pacientes que experimentan claustrofobia son incapaces de tolerar el confinamiento en la cámara de resonancia magnética a menos que se les aplique un sedante. La angiografía es el estudio de las estructuras vasculares; la arteriografía, del sistema arterial. Se inyecta un medio de contraste radiopaco en la arteria seleccionada y se toman películas seriadas del sistema arterial en estudio. El procedimiento es útil para determinar la perfusión arterial y ayudar a determinar la cantidad de una extremidad que hay que amputar. Después del procedimiento, el paciente debe guardar cama de 12 a 24 h para prevenir hemorragias en el sitio de punción arterial. La enfermera vigila los signos vitales, el sitio de punción para detectar hinchazón, sangrado y hematoma y la extremidad distal para circulación adecuada. La angiografía de sustracción digital utiliza la tecnología de la computación para demostrar el sistema arterial por un acceso con sonda venosa. El venograma es un estudio del sistema venoso que se utiliza con frecuencia para detectar trombosis venosa. La mielografia es la toma de radiografías después de la inyección de un medio de contraste en el espacio subaracnoideo de la porción lumbar de la columna vertebral y se realiza para diagnosticar hernias de discos intervertebrales, estenosis espinal (estrechamiento del conducto vertebral) o el sitio de un tumor. (Esta técnica se explica en el apartado de mielografía del cap. 58.) La discografía es el estudio de los discos intervertebrales con la inyección de un medio de contraste en ellos y observación de su distribución. La artrografía consiste en la inyección de una sustancia radiopaca o aire en la cavidad articular, con el fin de delinear los tejidos blandos y el contorno de la articulación. Esta se lleva a su arco de movimiento al tiempo que se toma un conjunto de radiografías. Se trata de una técnica útil para identificar el desgarro agudo o crónico de 320 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS la cápsula articular o los ligamentos de sostén en rodillas, hombros, tobillos, caderas o muñecas. (Si hay desgarro, el medio de contraste sale de la articulación y se observa en la radiografía.) Después del artrograma, se inmoviliza la articulación por 12 a 24 h y se aplica un vendaje elástico de compresión según se prescriba. Se proporcionan las medidas de comodidad prescritas. OTROS ESTUDIOS Para obtener líquido sinovial y examinarlo o aliviar el dolor producido por derrame, se lleva a cabo una artrocentesis (aspiración de la articulación). Mediante técnicas asépticas, el médico inserta una aguja en la articulación y aspira líquido, después se aplica un apósito estéril. En condiciones normales, el líquido sinovial es transparente y de color paja, además de que su volumen es escaso. Se examina al macroscopio su volumen, color, claridad, viscosidad y formación del coágulo de mucina, y al microscopio para el recuento y tipos celulares, tinción con el método de Gram y elementos formados de la sangre. El examen de este líquido es útil para el diagnóstico de la artritis reumatoide y otras artropatías inflamatorias, además de que indica la presencia de hemartrosis o hemorragia en la cavidad articular, que apunta a traumatismos o tendencias hemorrágicas. La artroscopia es un procedimiento endoscópico que permite la observación directa del interior de una articulación. Se realiza en quirófano, en condiciones de asepsia quirúrgica, después de la inyección de un anestésico local en la articulación o la inducción de anestesia general. La técnica consiste en introducir una aguja de gran calibre y distender la articulación con solución salina. Acto seguido, se introduce el artroscopio y se observa la articulación, como la de la rodilla, incluida cápsula sinovial, superficies articulares y estructuras afines. Después del procedimiento, se coloca un apósito estéril sobre la herida de la punción. La articulación se cubre con una venda elástica para controlar la hinchazón. Además, puede aplicarse hielo para controlar el edema y reducir las molestias. Por lo general, la articulación se mantiene en extensión y elevada para reducir la inflamación y se vigila la función neurovascular. Se aconseja al paciente que limite las actividades después del procedimiento. Se vigila la función neuromuscular y se prescriben analgésicos para controlar las molestias. Las complicaciones, que son raras, abarcan infección, hemartrosis, tromboflebitis, rigidez articular y prolongación de la cicatrización de la herida. La gammagrafía ósea indica el grado en que la matriz ósea absorbe un radioisótopo afín que se inyecta en el sistema. El rastreo se hace de 4 a 6 h después de inyectar el isótopo. El grado de absorción guarda relación con el metabolismo de los huesos. Es anormalmente alto en presencia de osteopatías primarias (como el osteosarcoma), metástasis óseas, osteopatías inflamatorias (como la osteomielitis) y ciertos tipos de fracturas. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 321 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA No hay restricción de actividades relacionada con el estudio; para aumentar la excreción del isótopo, se anima al paciente a que beba líquidos en abundancia. No se programan otras pruebas radionúclidas por uno o dos días. La termografía mide el grado de calor radiado por la superficie de la piel; es posible evaluar trastornos inflamatorios como artritis, infecciones y neoplasias. Se emplean estudios seriados para documentar los episodios inflamatorios y la respuesta del paciente a la terapia de fármacos antiinflamatorios. La electromiografía aporta información sobre el potencial eléctrico de músculos y nervios que se distribuyen en ellos. Sirve para determinar las anormalidades fisiológicas de la unidad motora. Se colocan electrodos de aguja en el interior de los músculos seleccionados y se registran las respuestas a los estímulos eléctricos en un osciloscopio. Después del estudio, se aplican compresas calientes para aliviar las molestias residuales. La absorciometría fotónica sencilla y doble consiste en un par de estudios sin penetración corporal con que se determina el contenido mineral de los huesos del carpo o vértebras. Puede vigilarse la progresión de la osteoporosis con esta variante de densitometría. La biopsia suele realizarse para determinar estructura y composición del tejido óseo, con lo que se facilita el diagnóstico de enfermedades específicas. Se debe vigilar el sitio de la biopsia para detectar edema, sangrado y dolor, que se controlan con aplicación de hielo y analgésicos. ESTUDIOS DE LABORATORIO El examen de sangre y orina proporciona información con respecto al problema musculoesquelético primario (enfermedad de Paget), el desarrollo de una complicación (infección), datos básicos para instituir tratamiento (terapia anticoagulante) y respuesta al tratamiento. La hematimetría completa brinda información concerniente a la hemoglobinemia, que suele disminuir después de la hemorragia que acompaña a ciertos traumatismos, así como la cuenta leucocitaria. Antes de la operación se realizan estudios de coagulación para identificar tendencias hemorrágicas, ya que el tejido óseo es muy vascular. Los estudios de química sanguínea proporcionan datos acerca de la amplia variedad de trastornos musculoesqueléticos. La concentración de calcio en suero se altera en la osteomalacia, función paratiroidea, enfermedad de Paget, tumores óseos metastásicos e inmovilización prolongada. Los valores de fósforo en suero están inversamente relacionados con los de calcio y disminuyen en el raquitismo asociado a síndrome de malabsorción. En la enfermedad de Paget y el cáncer metastásico se elevan los niveles de fosfatasa ácida. La fosfatasa alcalina aumenta durante la cicatrización de la fractura y en enfermedades con actividad osteoblástica elevada (p. ej., tumores óseos metastásicos). El metabolismo óseo puede evaluarse por estudios de tiroides y 322 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS determinación de calcitonina, hormona paratiroidea (PTH) y valores de vitamina D. Los valores en enzimas séricas de cinasa de creatina y transaminasa sérica glutámica oxalacética (SGOT) se elevan con el daño muscular. La aldolasa se eleva en enfermedades musculares (como distrofia muscular y necrosis musculoesquelética). Los niveles de calcio en orina aumentan con la destrucción ósea (disfunción paratiroidea, tumores óseos metastásicos, mieloma múltiple). VALORACIÓN DE ENFERMERÍA Y CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS La valoración del estado funcional del paciente y las necesidades asistenciales son una parte integral de la valoración de enfermería; los diagnósticos asistenciales y el plan de cuidado se desarrollan y modifican de acuerdo a las necesidades del paciente. Al inicio, el problema musculoesquelético requiere apoyo y cuidado de enfermería durante el periodo de los exámenes y pruebas. Habrá necesidad de preparación física y psicológica; la enseñanza al paciente antes de las pruebas (qué se va a hacer; por qué se va a hacer; qué puede esperar el paciente de la experiencia, incluyendo sensaciones táctiles, visuales y auditivas; y qué participación se espera de él) reducen la ansiedad y capacitan al enfermo para que tenga una participación activa en sus cuidados. El diagnóstico y el régimen terapéutico prescrito afectan la asistencia de enfermería. El plan asistencial refleja las medidas necesarias para facilitar la resolución de los problemas y la conservación de la salud. La valoración de enfermería hace factible la identificación de los problemas de salud que pueden mejorarse con las intervenciones. Entre los diagnósticos de enfermería comunes en pacientes con trastornos musculoesqueléticos se incluyen los siguientes: • • • • • • • • • • • Limitación de la movilidad física Dolor Riesgo de daño a la integridad de la piel Riesgo de síndrome por desuso Riesgo de disfunción neurovascular periférica Perfusión alterada al tejido periférico Déficit de cuidados personales Déficit de conocimientos sobre la enfermedad y el régimen terapéutico Riesgo de lesión Intolerancia a la actividad Fatiga Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 323 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA • • • • • • • • • • • Alteración del desempeño de funciones Alteración de la autoestima Alteración de la imagen corporal Ineficacia en la adaptación o resolución de problemas Sensación de impotencia Alteración de la vida familiar Riesgo de infección Estreñimiento Alteración de los hábitos de sueño Déficit de actividades recreativas Alteración nutricional: ingresos menores de los que se requieren En colaboración con el paciente, los objetivos de salud y las estrategias de enfermería se plantean para resolver los diagnósticos de enfermería identificados. 324 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS CAPÍTULO 62 MODALIDADES TERAPÉUTICAS PARA PACIENTES CON DISFUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICA CONTENIDO DEL CAPÍTULO Generalidades del proceso de enfermería Asistencia de pacientes enyesados Tipos de enyesados Materiales para los enyesados Férulas y ortosis PROCESO DE ENFERMERÍA: pacientes enyesados Enyesados para el brazo Enyesados para la pierna Enyesados para el tronco o en espiga Fijadores externos Asistencia de pacientes sometidos a tracción Tipos de tracción Principios de la tracción eficaz PROCESO DE ENFERMERIA: pacientes sometidos a tracción Aplicaciones especificas de la tracción Asistencia de pacientes sometidos a cirugía ortopédica Tipos de cirugía PROCESO DE ENFERMERÍA: cuidados preoperatorios del paciente sometido a cirugía ortopédica PROCESO DE ENFERMERÍA: cuidados posoperatorios del paciente sometido a cirugía ortopédica Cirugía de reconstrucción articular Reemplazo de articulaciones Ejercicios de aplicación de criterios Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 325 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA GENERALIDADES DEL PROCESO DE ENFERMERÍA Valoración inicial La valoración inicial de enfermería de los pacientes con disfunción musculoesquelética incluye la evaluación del impacto de dicha disfunción en el sujeto. Lo que interesa es ayudarlo a conservar el estado general de salud, realizar las actividades cotidianas y adaptarse a las modalidades terapéuticas. Hay que garantizar la homeostasis general, alentar la nutrición óptima y prevenir los problemas relacionados con la inmovilidad. Mediante un plan individualizado, la enfermera ayuda al paciente a alcanzar un nivel máximo de salud. ENTREVISTA INICIAL En la entrevista inicial, la enfermera obtiene una impresión general del estado de salud del paciente; recopila datos subjetivos con respecto al inicio del problema y cómo se trató en ese punto y las percepciones y expectativas del enfermo relacionadas con los problemas de salud que afectan la restauración de la misma. La presencia de otros trastornos (como diabetes, cardiopatías, infecciones de vías respiratorias superiores) debe tomarse en cuenta durante la elaboración del plan asistencial. Los antecedentes de uso de medicamentos y respuesta a los analgésicos facilitan la planeación de los regímenes medicamentosos. Hay que tomar nota de las alergias, incluyendo el tipo de reacción que ha surgido. También se evalúa el consumo de tabaco, alcohol u otras sustancias a las que esté habituado, a fin de evaluar sus efectos en las necesidades del individuo. Las anotaciones sobre la capacidad de aprendizaje, situación socioeconómica y ocupación actual del sujeto, son necesarias para la planeación de su regreso al hogar y de la rehabilitación. La enfermera agrega otros datos a los derivados de la entrevista inicial, conforme convive con el enfermo. Estos datos permiten el ajuste del plan asistencial individualizado. VALORACIÓN FÍSICA La enfermera está interesada en identificar las habilidades funcionales del paciente y en determinar los efectos de cualquier incapacidad y del tratamiento médico en la habilidad del paciente para cumplir sus necesidades de manera eficaz, así como en la capacidad del paciente para realizar actividades de la vida diaria. Una inspección general del cuerpo revela cualquier deformidad grave, asimetría de contornos o tamaño, inflamación, contusiones o maceración de la piel. Observar la postura, movimiento y modo de andar del paciente proporciona información con respecto a alteraciones en la capacidad para moverse, existencia de molestias o presencia de movimientos involuntarios (fasciculaciones o temblores) (véase cap. 61). Se toma en cuenta cualquier desviación fuera de lo normal. Se establece una base para anotar y evaluar los cambios en las capacidades de la persona. 326 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS DATOS SUBJETIVOS DE LA VALORACIÓN Durante la entrevista y examen físico, el paciente suele indicar la presencia de dolor, sensibilidad, rigidez y otras sensaciones anormales. Esta información se debe registrar y evaluar. DOLOR La mayoría de las personas que sufren enfermedades o traumatismos de músculos, huesos y articulaciones experimenta dolor. Por lo general, el dolor óseo se describe como una molestia sorda y profunda que resulta casi insoportable, en tanto que el dolor muscular se acompaña de sensaciones de rigidez y sensibilidad anormal, y con frecuencia se denomina “calambre”. El dolor por fracturas es agudo y penetrante y se alivia con la inmovilización. También puede haber dolor agudo por infecciones óseas, con espasmo muscular o presión sobre una terminación nerviosa sensorial. Por lo regular, el dolor musculoesquelético se alivia con el reposo. Si aumenta con la actividad, suele indicar desgarro de la cápsula articular o esguince, al tiempo que el dolor de intensidad creciente apunta al progreso de un trastorno infeccioso (osteomielitis), un tumor maligno o complicaciones vasculares. El dolor que se irradia aparece en trastornos en que se ejerce presión sobre una raíz nerviosa. El dolor es un síntoma variable cuya evaluación y asistencia de enfermería deben individualizarse. • • • • • • • ¿Qué hacía el paciente antes de que surgiera el dolor? ¿Es correcta la alineación corporal? ¿Hay presión por tracción, sábanas, enyesados u otros dispositivos u objetos? ¿Hay tensión sobre la piel, en el sitio del dolor? ¿Puede identificar la localización del dolor? ¿Cómo describe el dolor? ¿Qué tan intenso es el dolor? (p. ej., pida al paciente que califique la intensidad del dolor en una escala del 0 al 10, siendo este último el peor posible ¿De qué manera surgió? ¿Se irradia? En caso afirmativo, ¿en qué dirección? ¿Hay dolor en otras partes del cuerpo? ¿Cuáles son las características del dolor (agudo, sordo, insoportable, que se alivia, palpitante o tipo cólico)? ¿Es constante? ¿Qué lo alivia? ¿Qué lo empeora? ¿El paciente se siente más molesto cuando está demasiado cansado por falta de sueño, estímulos excitantes o exceso de actividad? • • • • • • • • Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 327 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA El dolor y otras molestias son importantes para el paciente y es necesario su tratamiento satisfactorio. No sólo causa agotamiento sino que su duración prolongada puede hacer que el sujeto se vuelva cada vez más dependiente y preocupado. Alteración de sensaciones Los trastornos sensoriales guardan relación frecuente con los musculoesqueléticos. El paciente suele describir parestesias (sensaciones de hormigueo o dolor quemante) y entumecimiento, que pueden deberse a presión sobre nervios o trastornos circulatorios. El edema de tejidos blandos o traumatismo directo de los mismos puede alterar su función. La valoración del estado neurovascular del área musculoesquelética afectada aporta información útil para el tratamiento. La pérdida funcional puede resultar de los trastornos nerviosos y circulatorios en todo el sistema musculoesquelético. La valoración del estado neurovascular del área musculoesquelética afectada proporciona información para planear las intervenciones. • • • • • • • • • • ¿Hay sensaciones anormales o entumecimiento? ¿Cuándo comenzaron? ¿Empeoran? ¿Hay también dolor? ¿Qué color tiene la parte situada de manera distal a la afectada? ¿Está pálida, ceniza o cianótica? ¿Hay pulsos distales al área afectada? ¿Es rápido el llenado capilar? (Se aprieta ligeramente la uña, hasta que se pone blanca; se libera la presión y se observa el tiempo que tarda en volver el color normal, en general, al cabo de 3) ¿Están intactas las fibras motoras del nervio? ¿Puede el paciente mover la parte inervada? ¿Hay edema? ¿Hay alguna prenda o dispositivo constrictor que cause la compresión nerviosa o vascular? ¿Los síntomas disminuyen al elevar la parte afectada o al modificar la posición? DIAGNÓSTICO Diagnósticos de enfermería Según los datos de la valoración inicial, entre los diagnósticos de enfermería principales suelen incluirse: • Ansiedad por los cambios de la integridad corporal • Déficit de conocimientos acerca del régimen terapéutico 328 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS • Dolor relacionado con el trastorno musculoesquelético • Perfusión alterada del tejido periférico por las reacciones fisiológicas a la lesión, inflamación o aumento de presión en un espacio cerrado (compartimiento muscular, apósito apretado o enyesado) • Limitación de la movilidad física por el trastorno musculoesquelético PLANEACIÓN Y EJECUCIÓN Objetivos. Entre los objetivos principales para personas con disfunción musculoesquelética suelen incluirse disminución de la ansiedad, comprensión del régimen terapéutico, alivio del dolor, mantenimiento de una perfusión hística adecuada y mejoría de la movilidad física. Intervenciones de enfermería Disminución de la ansiedad. Los trastornos musculoesqueléticos pueden deberse a lesiones traumáticas agudas o ser de carácter persistente, recurrente o crónico. Sus efectos psicológicos y socioeconómicos causan diversas reacciones en el paciente y es preciso que la enfermera le ayude a resolver o adaptarse a los problemas relacionados con la disfunción musculoesquelética y los tratamientos correspondientes. Muchos de los sujetos con trastornos musculoesqueléticos están ansiosos y sufren dolor. Experimentan una singular mezcla de temor y anticipación antes de que se inicie el tratamiento definitivo. Quienes sufren incapacidades de larga duración con frecuencia se han sometido a varias operaciones reconstructivas; están familiarizados con las rutinas de los hospitales y les preocupa el resultado final de la intervención. Su paciencia y esperanza suelen ser limitadas. Los pacientes con problemas musculoesqueléticos necesitan una enfermera comprensiva y que los apoye (véase Plan Asistencial 10-1, cuidado del paciente con ansiedad). Educación del paciente y consideraciones sobre la atención en casa. El paciente enterado de lo que significa un trastorno musculoesquelético entiende mejor las alternativas de tratamiento. La información relativa a lo que debe esperar durante éste y después del mismo alienta su participación en el tratamiento. Cuando sea posible, hay que proporcionarle datos específicos sobre el equipo que se planea usar (enyesados y equipo de tracción), auxiliares de la movilidad (trapecio, andadera o muletas), ejercicios (isométricos del cuadríceps, respiración profunda) y medicamentos (analgésicos y antibióticos). En ocasiones, los pacientes pueden llevar acabo prácticas de recuperación, como caminar con muletas, antes de ser sometidos a la cirugía y de que realmente las necesiten. Antes de ser dados de alta, deben recibir instrucciones explícitas para continuar con la atención en casa. A menudo es útil proporcionárselas por escrito para que puedan revisarlas más adelante. No es suficiente con decirle “tómelo con calma”. Necesitan estar conscientes de cualquier signo Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 329 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA o síntoma desfavorable que deban informar al médico, así como de la importancia de las citas de seguimiento. Si tienen dificultades, deben saber dónde y cómo obtener ayuda. La enfermera es la principal responsable de educar a estos pacientes antes que salgan del hospital (véase cap. 18). Alivio del dolor. Las personas con problemas óseos y articulares suelen padecer dolor intenso. Es frecuente que quienes son sometidos a cirugía correctiva de trastornos del pie estén mucho más molestos que aquellos que se someten a una operación abdominal extensa. Los narcóticos y otros fármacos o medidas antálgicas se administran en la forma prescrita, tomando en consideración el tipo y sitio del trastorno musculoesquelético, así como la edad del sujeto. En general, las reacciones de los pacientes ancianos a los medicamentos contra el dolor deben ser vigiladas estrechamente por los cambios farmacocinéticos relacionados con la edad y la excreción demorada de los mismos. El dolor es resultado de un problema musculoesquelético primario o trastornos relacionados (p. ej., presión sobre prominencias óseas, espasmo muscular, inflamación). La presión prolongada sobre prominencias óseas, como el talón, cabeza del peroné y tuberosidad de la tibia, suelen causar un dolor quemante. La interrupción de la presión alivia el dolor y previene lesiones hísticas adicionales. El espasmo muscular es otra causa de dolor. Cuando un músculo sufre lesiones, su respuesta natural es la contracción para inmovilizar y proteger el área lesionada. La contracción muscular duradera es dolorosa. Suelen emplearse técnicas de relajación, tracción o medicamentos para disminuir el dolor derivado de espasmo. Por lo regular, la inflamación puede controlarse y se evita el síndrome del compartimiento (véase apartado Síndrome del compartimiento en este mismo cap.) elevando la parte lesionada y aplicando de manera intermitente un apósito de hielo en la lesión por 20 a 30 minutos. En el capítulo 13 se presenta información adicional y guías para la asistencia de enfermería en el paciente con dolor. Mejoramiento de la perfusión hística. A menudo, la lesión musculoesquelética se acompaña de inflamación. La enfermera debe vigilar con frecuencia la perfusión hística periférica. Se evalúa el aporte sanguíneo por determinación del llenado capilar en el lecho ungueal. Además, si hay menor perfusión hística, la piel se siente fría al tacto y aparece oscura, pálida o azul. Las funciones sensorial y motora pueden estar alteradas o disminuidas. Si la inflamación se presenta en un espacio confinado (enyesado, apósito apretado, vaina de la aponeurosis muscular), se desarrolla el síndrome del compartimiento. La presión hística puede estar elevada y se valora directamente con un aparato especial para ello (fig. 62-1). Si el síndrome del compartimiento no se detecta y se trata, produce dolor muy agudo, pérdida de movimiento y función sensorial por anoxia hística. La hinchazón se controla levantando el área afectada al nivel del corazón y aplicando frío de manera intermitente. 330 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Mejoría de la movilidad. La inmovilidad requerida con algunas modalidades terapéuticas no debe originar deterioro innecesario. Durante el periodo de tratamiento, la atención de la enfermera se centra en la conservación de la salud y, en última instancia, en la restauración funcional del músculo y el hueso lesionados. Ejercitar los músculos y articulaciones no inmovilizados ayuda a conservar su fuerza y función, minimiza el deterioro cardiovascular y previene la osteoporosis por desuso. Los ejercicios isométricos de las extremidades inmovilizadas son útiles para Fig. 62-1. Aditamento para vigilar la presión hística. (Cortesía de Stryker Surgical.) conservar la fuerza muscular. Los pacientes que participan en actividades cotidianas y de cuidado personal tienen una sensación de independencia y triunfo. La coordinación de las intervenciones de enfermería con los métodos terapéuticos especiales (p. ej., fisioterapia o terapia ocupacional) facilita el aprendizaje y práctica de los regímenes de tratamiento al paciente. Debe subrayarse lo que puede hacer éste dentro de los límites de las modalidades terapéuticas. VALORACIÓN Resultados esperados 1. El paciente demuestra ansiedad mínima a. Parece relajado y tiene confianza en sus habilidades b. Emplea estrategias de adaptación eficaces c. Participa en sus propios cuidados 2. El paciente expone un plan de asistencia continua a. Describe el régimen terapéutico planeado b. Señala los signos y síntomas que debe mencionar al médico c. Concierta citas para atención de seguimiento 3. El paciente logra alivio del dolor a. Controla las molestias con la ingestión ocasional de medicamentos b. Se mueve con molestias mínimas c. Utiliza diversas posiciones para aumentar su comodidad Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 331 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA 4. El paciente mantiene la perfusión hística adecuada a. Controla la inflamación b. Demuestra un llenado capilar normal c. Informa sensaciones normales d. Demuestra función motora 5. El paciente demuestra mejoría de su movilidad física a. Realiza las actividades de transferencia solo o con ayuda mínima b. Participa en las actividades cotidianas c. Utiliza de manera segura los auxiliares de la movilidad ASISTENCIA DE PACIENTES ENYESADOS Un enyesado es un dispositivo externo y rígido de inmovilización que se moldea a los contornos del cuerpo en que se aplica. Su finalidad es inmovilizar la parte corporal en una posición especifica y aplicar presión uniforme sobre los tejidos blandos que rodea. Suele emplearse para inmovilizar una fractura reducida, corregir una deformidad, aplicar presión uniforme en los tejidos blandos subyacentes o brindar apoyo y estabilidad a articulaciones debilitadas. En general, los enyesados permiten la movilización del paciente restringiendo los movimientos de la parte corporal respectiva. Tipos de enyesados El padecimiento que se intenta tratar influye en el tipo y grosor del enyesado que se aplica. En términos generales, se incluyen debajo del vendaje las articulaciones proximal y distal inmediatas al área que se pretende inmovilizar. Sin embargo, con algunas fracturas la estructura y moldeo del enyesado permiten movimientos de una articulación al tiempo que inmovilizan la fractura (p. ej., la fijación de tres puntos en los enyesados del tendón rotuliano con apoyo de peso). En la figura 62-2 se ilustran algunos tipos de enyesados cilíndricos y las áreas en que son frecuentes los problemas derivados de presión. Enyesado corto del brazo: se extiende desde un punto situado por debajo del codo hasta la cresta proximal y se fija en la base del pulgar. Si este último queda incluido, se conoce con el nombre de enyesado de guantelete o en espiga del pulgar. Vendaje largo del brazo: se extiende desde un punto proximal al pliegue axilar hasta la cresta palmar proximal; por lo común se inmoviliza el codo en ángulo recto. Enyesado corto de la pierna: abarca desde un punto distal a la rodilla hasta la base de los dedos del pie. Este último está en ángulo recto, en posición neutral. 332 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Enyesado largo de la pierna: abarca desde la unión de los tercios medio y superior del muslo hasta la base de los dedos del pie. La rodilla puede estar levemente doblada. Enyesado para caminata: se trata de un enyesado corto o largo de la pierna que se refuerza para mayor resistencia. Suele incluir un talón para caminar. Enyesado del tronco: rodea por completo la parte corporal indicada por su nombre. Enyesado en espiga: abarca una porción del tronco y una o las dos extremidades (enyesado en espiga sencilla o doble). Enyesado del hombro en espiga: cubre el tronco, hombro y codo. Enyesado de la cadera en espiga: envuelve el tronco y una o las dos extremidades inferiores. Fig. 62-2. Áreas de presión en los diferentes tipos de enyesados. (suddarth DS. The Lippincott Manual of Nursing Practice, 5ª. Ed. Filadelfia, JB Lippincott, 1991.) Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 333 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Materiales para los enyesados Yeso. En forma tradicional, los enyesados se elaboran a base del material que les da nombre, el yeso. Se trata de vendajes enyesados que se moldean fácilmente según los contornos corporales. En su elaboración, se impregnan rollos de crinolina con sulfato anhidro de calcio en polvo (cristales de yeso). Al humedecerlos, tiene lugar una reacción de cristalización y se emite calor (reacción exotérmica). • El calor emitido durante esta reacción puede ser molesto para el paciente. Por tanto, debe emplearse agua fría. • Es preciso exponer el enyesado para facilitar al máximo la disipación del calor. La mayor parte de los enyesados se enfría después de unos 15 minutos. La cristalización hace que el enyesado se convierta en un apósito rígido. La velocidad con que ocurre la reacción varía desde unos cuantos minutos, de 15 a 20. El ortopedista decide qué velocidad es la apropiada para el enyesado que se aplique. Una vez que cristaliza el enyesado, continúa húmedo y hasta cierto punto suave; no adquiere su resistencia máxima en tanto no seque. Mientras conserva la humedad, es fácil producir depresiones si se manipula con las yemas de los dedos en vez de las palmas de las manos o se permite que se apoye en superficies duras o bordes afilados. Estas depresiones originan áreas de presión sobre la piel, por debajo del enyesado. Se requieren 24 a 72 h para que seque el enyesado, tiempo que depende del grosor del mismo y las condiciones de humedad ambiental. Un enyesado recién aplicado debe estar expuesto al aire circulante para que seque. La ropa o sábanas de cama restringen el escape de humedad. Los enyesados secos son de color blanco, brillantes, resonantes, inodoros y firmes; los que todavía están húmedos tienen color grisáceo y aspecto mate, producen un sonido sordo a la percusión, se sienten húmedos a la palpación y tienen un olor musgoso. Otros materiales distintos al yeso. Generalmente se denominan enyesados de fibra de vidrio y se trata de materiales de poliuretano activado por agua que tienen la flexibilidad del enyesado tradicional y las ventajas adicionales de ser de bajo peso, mayor resistencia, impermeables y durables. Se elaboran a base de una tela no absorbente de tejido abierto que se impregna con materiales de endurecimiento, mismos que alcanzan su rigidez y resistencia máxima en minutos. Estos enyesados son porosos y, por tanto, provocan menos trastornos a la piel. No se reblandecen al mojarse, lo que posibilita la hidroterapia. En caso de que se humedezcan, se secan con una secadora para pelo que genere una corriente de aire frío. Es importante secarlos bien, para prevenir la maceración de la piel. Férulas y ortosis Las férulas de yeso o materiales termoplásticos flexibles que se moldean según los contornos corporales suelen emplearse en padecimientos que no requieren la inmovilización absoluta o en que se prevé la aparición de 334 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS edema. Estos dispositivos deben proporcionar el grado adecuado de inmovilización y se diseñan a manera de brindar sostén a la parte corporal en una posición funcional. Las férulas deben estar bien acojinadas para prevenir la presión, abrasión y maceración de la piel. Antes de sujetar la férula con un vendaje elástico, se permite la disipación del calor asociado con la reacción de cristalización del yeso. Este se coloca en forma de espiral y la presión se aplica de manera uniforme, de modo que no se restrinja la circulación. El personal de enfermería debe evaluar con frecuencia el estado circulatorio de las extremidades en que se colocan férulas. Se pueden emplear dispositivos de inmovilización suaves para brindar apoyo a una parte corporal lesionada. Es común que la extremidad se envuelva con un vendaje elástico y después se inmovilice con un dispositivo acojinado y adaptado a los contornos corporales. No se logra inmovilización rígida. Sin embargo, esto facilita los cuidados de la piel y ajustes necesarios con la aparición del edema. Los dispositivos ortopédicos (ortosis) para uso a largo plazo se diseñan a modo de brindar apoyo, control de movimientos y prevención de lesiones adicionales. Se elaboran a la medida de las diversas partes corporales, como la cara posterior de la pierna. Las ortosis pueden fabricarse con materiales plásticos, metal y cuero. El especialista en su elaboración hace las adaptaciones necesarias para su ajuste y colocación adecuados, así como para que permita la movilidad prescrita. La enfermera ayuda al paciente en el aprendizaje de la aplicación del dispositivo y de la forma de proteger la piel contra irritación y maceración. También evalúa la integridad neurovascular y la comodidad del paciente durante el uso del dispositivo. Es necesario alentarlo para que utilice el dispositivo en la forma prescrita, de modo que el especialista pueda hacer los ajustes necesarios para aumentar la comodidad y disminuir las complicaciones relacionadas con su uso a largo plazo. PROCESO DE ENFERMERÍA Pacientes enyesados VALORACIÓN INICIAL Antes de la aplicación del yeso, la enfermera completa una evaluación de la salud general del paciente, signos y síntomas presentes, estado emocional, comprensión de la necesidad del enyesado y condición de la parte del cuerpo que se va a inmovilizar. La valoración física de la parte inmovilizada debe incluir el estado neurovascular, grado y localización de inflamación, contusiones y presencia de abrasiones o laceraciones en la piel. Diagnóstico DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Según los datos de valoración, los diagnósticos principales de enfermería incluyen: Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 335 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA • • • • Deficiencia de conocimientos acerca del régimen de tratamiento Dolor relacionado con el proceso patológico Daño a la movilidad física por el enyesado Deficiencia en los cuidados personales: alimentación, baño e higiene, vestido y arreglo personal, o uso del sanitario debido a la restricción del arco de movimiento • Alteración de la integridad de la piel por laceraciones y abrasiones • Perfusión alterada al tejido periférico quizá relacionada con las respuestas fisiológicas a la lesión o a la restricción del enyesado PROBLEMAS CONCOMITANTES / POSIBLES COMPLICACIONES Según los datos de valoración, las posibles complicaciones que se pueden presentar incluyen: • Síndrome del compartimiento • Ulceras por presión • Síndrome por desuso Planeación y ejecución Objetivos. Los objetivos principales del paciente enyesado incluyen conocimiento del régimen de tratamiento, alivio del dolor, mejoramiento de la movilidad física, obtención de un nivel máximo de cuidados personales, cicatrización de laceraciones y abrasiones, mantenimiento de una perfusión hística adecuada y ausencia de complicaciones. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Comprensión del régimen de tratamiento. Antes de la aplicación de un enyesado, el paciente necesita información con respecto al problema patológico y el propósito, así como expectativas, del régimen de tratamiento prescrito. Este conocimiento facilita la participación activa del enfermo y el acatamiento del programa de tratamiento. Es importante prepararlo para la aplicación del enyesado al describirle como se verá, sonidos y sensaciones anticipadas (p. ej., calor por la reacción de endurecimiento del yeso). El paciente necesita saber qué esperar durante la aplicación (véase Pautas de enfermería 62-1) y que la parte del cuerpo quedará inmovilizada después del enyesado. Alivio del dolor. El dolor asociado a problemas musculoesqueléticos se debe evaluar con cuidado. Se pide al paciente que indique el sitio exacto y que describa el carácter e intensidad del dolor para determinar su causa. 336 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS El dolor puede ser indicativo de complicaciones: maceración de la piel debida a presión en los tejidos o prominencias óseas o síndrome del compartimiento debido a alteración de la circulación. El dolor grave sobre una prominencia ósea advierte de una úlcera por presión inminente. El dolor disminuye cuando ocurre la ulceración. La molestia debida a la presión en la piel se alivia por elevación, que controla el edema, y por cambios de posición que alteran la presión, o quizá requiera modificación del enyesado o un nuevo enyesado por el médico. El dolor asociado con el síndrome del compartimiento es implacable y no se controla por modalidades como elevación, aplicación de frío o las dosis comunes de analgésicos. Debido al riesgo de complicaciones, las quejas de molestias no deben pasarse por alto. El dolor debido al proceso de la enfermedad (p. ej., fracturas) se controla frecuentemente con inmovilización. El dolor debido a edema por traumatismo, cirugía o hemorragia dentro de los tejidos se controla por elevación y, si está prescrita, por aplicación de frío intermitente. Las bolsas de hielo (de una tercera parte a una mitad llena) o aditamentos de aplicación de enfriamiento se colocan a cada lado del enyesado, si está prescrito, asegurándose que no ocurran depresiones en el enyesado. • La mayor parte de las ocasiones el dolor se alivia por elevación de la parte afectada, aplicación de hielo según se prescriba y las dosis comunes de analgésicos prescritos. • Las quejas de dolor del paciente enyesado nunca deben ignorarse; hay que sospechar una úlcera por presión o problemas de perfusión hística. • El dolor que no se alivia debe comunicarse de inmediato al médico para evitar posible necrosis y parálisis Mejoría de la movilidad. Cada articulación que no esté inmovilizada debe ejercitarse y moverse en su arco de movimiento para mantener la función. Si el paciente tiene una pierna enyesada, se alientan los ejercicios del pie. Si tiene un brazo enyesado, se recomiendan los ejercicios de los dedos. Se le anima a que participe de manera activa en sus cuidados y que utilice con seguridad dispositivos de apoyo. Obtención de un grado máximo de cuidado personal. Se presentan deficiencias cuando se inmoviliza una parte del cuerpo, lo que reduce la capacidad de cuidarse a sí mismo. La enfermera debe ayudar al paciente a identificar las áreas de deficiencia de cuidado personal e idear mecanismos para aumentar la independencia en actividades de la vida diaria. La participación del enfermo en la planeación y ejecución de actividades diarias es importante para fomentar el cuidado personal, independencia, mantenimiento de control y evitar una reacción psicológica desagradable, como depresión. Cicatrización de abrasiones de la piel. Antes de la aplicación de un enyesado, se deben tratar las abrasiones y laceraciones de la piel para facilitar la cicatrización. Se limpia la piel de manera minuciosa y se trata según la prescripción; se emplean apósitos estériles para cubrir la piel lesionada; si las heridas de la piel son extensas, se elige un método alternativo (p. ej., fijador externo) para inmovilizar la parte del cuerpo. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 337 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA PAUTAS DE ENFERMERÍA 62-1 Aplicación de un enyesado Procedimiento 1. Apoyar la parte que se va a enyesar. 2. Colocar y mantener la parte que se va a enyesar en la posición deseada durante el procedimiento de enyesado. 3. Cubrir al paciente. 4. Lavar y secar la parte enyesada. 5. Colocar un material de malla* (p. ej., tela de punto) sobre la parte que se va a enyesar. Aplicar de manera suave y no constrictiva. Permitir un material adicional. 6. Envolver suavemente rollos rellenos no tejidos, flexibles, y en forma uniforme alrededor de la parte enyesada. Utilizar almohadillas adicionales alrededor de las prominencias óseas (véase fig. 62-2) y surcos nerviosos (p. ej., cabeza del peroné, olécranon). 7. Aplicar yeso u otros materiales en la parte del cuerpo que se va a enyesar. Elegir un vendaje del ancho adecuado. Recubrir dando vueltas a la mitad del ancho del vendaje. Utilizar movimiento continuo y mantener contacto constante con la parte corporal. Utilizar material adicional para enyesado (férulas) en las articulaciones y en puntos de tensión anticipada por el enyesado. 8. “Terminar” el enyesado: a. Alisar los bordes b. Recortar y dar forma con un cuchillo o cortador para yeso. 9. Eliminar las partículas de enyesado de la piel. 10.Apoyar el yeso durante el endurecimiento y secado. Fundamentos 1. Reduce el movimiento; mantiene la reducción y el alineamiento; aumenta la comodidad. 2. Facilita el enyesado; reduce la frecuencia de complicaciones (p. ej., mala unión, falta de unión, contractura). 3. Evita la exposición indebida; protege otras partes del cuerpo del contacto con el yeso. 4. Reduce la frecuencia de maceración de la piel. 5. Protege la piel del material de enyesado. Protege la piel de la presión. Se dobla sobre los bordes del enyesado cuando termina la aplicación; crea un borde liso, acolchado; protege la piel de la abrasión. 6. Protege la piel de la presión del enyesado. Protege la piel en las prominencias óseas. Protege los nervios superficiales. 7. Crea un enyesado liso, sólido, bien contorneado. Facilita la aplicación con lisura. Crea un enyesado liso, sólido, que inmoviliza. Se forma apropiadamente el enyesado para apoyo adecuado. Se fortalece el enyesado. 8. Se protege la piel de abrasión. Se asegura un arco total de movimiento de las articulaciones adyacentes. 9. Evita que las partículas de yeso se aflojan y deslicen debajo del enyesado. 10.Los materiales de enyesado endurecen en minutos. La dureza máxima de los enyesados de otros materiales ocurre en minutos. La dureza máxima del yeso aparece cuando se seca (24 a 72 h, dependiendo del grosor del yeso y del ambiente). Evita la abolladura del enyesado y áreas de presión. Manejar los enyesados en endurecimiento con las palmas de las manos; no apoyarlos en superficies duras o en bordes puntiagudos; evitar presión en el enyesado. * En los enyesados de materiales distintos al yeso se utilizan componentes no absorbentes. Durante el tiempo que esté el enyesado, se observa al paciente en busca de desarrollo de signos sistémicos de infección, olores del yeso y supuración purulenta que surja del mismo. Si se presentan problemas es necesario notificar al médico. Mantenimiento de la perfusión hística adecuada. La inflamación y edema son respuestas naturales del tejido a traumatismos y cirugía. El paciente quizá se queje de que el enyesado está demasiado apretado. La insuficiencia vascular y la compresión de nervios debido a inflamación sin alivio reducen el aporte sanguíneo a una extremidad y producen daño a los nervios periféricos. Por lo general, se controla la extensión de la inflamación si se eleva el área lesionada. Si no es posible hacerlo, la inflamación ocasiona aumento de la presión hística, oclusión posterior del aporte sanguíneo y anoxia subsecuente que produce pérdida de tejido nervioso y muscular. Si ocurre esa complicación se conoce como síndrome del compartimiento. 338 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Para fomentar la perfusión hística, la enfermera vigila la extremidad afectada en busca de dolor, inflamación, coloración (palidez o tono azulado), parestesia (hormigueo o adormecimiento), disminución o ausencia de pulsos, parálisis y enfriamiento de la extremidad. Se evalúan los dedos de manos o pies del miembro enyesado y se comparan con el miembro opuesto. Los hallazgos normales incluyen molestia mínima, color rosa, calientes al tacto, una respuesta rápida al llenado capilar, capacidad para mover los dedos de manos o pies y sensaciones normales. Se exhorta al paciente a que mueva los dedos de manos y pies cada hora para estimular la circulación. La inflamación indica edema y retorno venoso reducido; los lechos azulados de las uñas sugieren congestión venosa. Las falanges blancas y frías sugieren obstrucción arterial; el pulso reducido indica insuficiencia arterial; las capacidades motoras reducidas y la ocurrencia de parestesia (sensaciones anormales como hormigueo) indican isquemia nerviosa debida a la presión del tejido o lesión del nervio. Las sensaciones en dedos de manos y pies y la capacidad para moverlos proporcionan indicadores específicos de la función sensorial y motora. La sensación normal en los dedos pulgar e índice indica función en la rama sensorial del nervio musculocutáneo –sexta raíz del nervio cervical. Se pide al paciente que realice dorsiflexión del dedo gordo del pie para facilitar la evaluación de la función del componente motor del nervio peroneo. Se puede medir la presión del tejido en forma directa con aditamentos de vigilancia de presión hística cuando el músculo es accesible (véase fig. 62-1). Hay que efectuar por lo general mediciones indirectas que reflejen la perfusión hística. Es esencial el reconocimiento temprano de una circulación y función nerviosa disminuidas con el fin de evitar pérdida de la función y una posible amputación. Se deben hacer evaluaciones frecuentes y regulares del estado vascular. Cuando los datos indican probable síndrome del compartimiento (p. ej., dolor progresivo sin alivio, dolor a la compresión pasiva, parestesia, pérdida motora, pérdida sensorial, enfriamiento, palidez, llenado capilar lento, sensación de hormigueo), la enfermera debe ajustar la extremidad de manera que no esté más alta que el nivel del corazón para facilitar la perfusión arterial, notificar al médico en ese momento y anticipar la liberación de apósitos restrictivos (p. ej., enyesado bivalvo) y posible fasciotomía, Vigilancia y tratamiento de posibles complicaciones Síndrome del compartimiento. El síndrome del compartimiento aparece cuando hay aumento de la presión hística dentro de un espacio limitado (p. ej., yeso, compartimiento muscular) que compromete la circulación y función del tejido dentro de un área confinada. • El dolor sin alivio, inflamación excesiva, llenado capilar deficiente, incapacidad para mover dedos de manos o pies y elevación de la presión hística, indican síndrome del compartimiento y deben informarse al médico de inmediato. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 339 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Para aliviar la presión se hace una abertura bivalva en el enyesado y se eleva la extremidad (no más arriba del nivel del corazón); si no se alivia la presión ni se restaura la circulación, se necesita una fasciotomía para aliviar la presión dentro del compartimiento muscular. La enfermera vigila muy de cerca la reacción del paciente al tratamiento de conservación y quirúrgico para el síndrome mencionado. Se registran las reacciones neurovasculares y los cambios se reportan de inmediato al médico. Ulceras por presión. La presión del enyesado en los tejidos blandos produce anoxia hística y úlceras por presión. Los sitios más susceptibles a la presión en la extremidad inferior son talones, maléolos, dorso del pie, cabeza de la fíbula, superficie anterior de la rótula. En la extremidad superior, los principales sitios de presión se localizan en el epicóndilo medio del húmero y en el estiloides cubital (véase fig. 62-2). Por lo general, el paciente se queja de dolor y presión en el área; si ésta no se alivia, la región necrótica drena, pinta el enyesado y emite cierto olor. No hay molestias cuando se desarrolla una úlcera por presión; la pérdida extensa de tejido ocurre si no se vigila y se informa el desarrollo de los signos y síntomas de la úlcera por presión. Para la inspección visual del área en cuestión, el médico hace una abertura bivalva (cortar por mitad mientras se mantiene el alineamiento) o ventana en el yeso. El procedimiento es como sigue: 1. 2. 3. 4. 5. Se hace un corte longitudinal en el enyesado, dividiéndolo en dos mitades. También se cortan las almohadillas subyacentes. Se separa el enyesado lo suficiente para aliviar la presión e inspeccionar y tratar la úlcera por presión. Las partes anterior y posterior del enyesado se mantienen juntas con un vendaje de compresión elástico. Después de hacer la abertura bivalva al yeso, se eleva la extremidad (no más alto del nivel del corazón) para controlar la inflamación y ayudar a que se restaure la circulación. Si el médico decide abrir un orificio en el enyesado para inspeccionar el sitio de presión, se retira una parte de yeso. Se inspeccionan y tratan las áreas afectadas, las porciones del yeso se reemplazan y se mantienen en su lugar con un apósito de compresión elástico o una cinta. Esto previene que el tejido subyacente se inflame y pase a través de la ventana formando áreas de presión alrededor de los márgenes. Síndrome por desuso. Mientras está enyesado, se enseña al paciente a tensar o contraer los músculos (p. ej., contracción isométrica muscular) sin mover la parte para reducir la atrofia muscular y mantener la resistencia del músculo. Si tiene una pierna enyesada, la enfermera coloca su mano bajo la rodilla y le indica que “empuje”. Si el paciente tiene un brazo enyesado, se le exhorta a “hacer un puño”. Son importantes los ejercicios de grupos musculares (p. ej., cuadríceps y glúteos) para mantener los músculos esenciales para caminar (recuadro 62-1). Se deben hacer ejercicios isométricos por lo menos cada hora mientras el paciente esté despierto. 340 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS RECUADRO 62-1 Ejercicios isométricos La contracción isométrica de los músculos conserva la masa y la fuerza de los mismos, además de prevenir su atrofia. Ejercicios isométricos del cuadriceps • • • • • Colocar al paciente en posición supina con la pierna extendida. Indicarle que empuje la rodilla hacia el colchón contrayendo los músculos anteriores del muslo. Exhortarle para que mantenga dicha posición durante 5 a 10 segundos. Indicarle que se relaje. Repetir el ejercicio 10 veces cada hora mientras el paciente esté despierto. Ejercicios isométricos de los glúteos • • • • • Colocar al sujeto en posición supina con las piernas extendidas, si es posible. Indicarle que contraiga los músculos de glúteos y abdomen. Alentarlo a que conserve la contracción durante 5 a 10 segundos. Indicarle que se relaje. Repetir el ejercicio 10 veces cada hora mientras el paciente esté despierto. En ocasiones, se pueden conectar estimuladores eléctricos portátiles sobre la piel de los músculos grandes antes de la aplicación del enyesado. Las contracciones musculares son estimuladas eléctricamente 8 h al día para evitar el desarrollo de atrofia por desuso. Enseñanza al paciente y consideraciones para los cuidados en el hogar. Después que seca el enyesado, se imparten las instrucciones siguientes al sujeto: 1. Realizar movimientos tan normales como sea posible. Evitar el uso excesivo de la extremidad lesionada. 2. Realizar los ejercicios prescritos al pie de la letra. 3. Elevar con frecuencia la extremidad enyesada por arriba del nivel del corazón para prevenir el edema. 4. Mantener seco el enyesado. a. La humedad destruye la dureza de las férulas a base de yeso. 1) No cubrir el enyesado con plástico ni hule, ya que provocan condensación y humectación del enyesado. 2) No caminar sobre pisos o aceras húmedas. b. Cuando se mojan los enyesados a base de fibra de vidrio, deben secarse por completo con una secadora de pelo ajustada para que genere una corriente de aire frío, a fin de evitar trastornos de la piel. 5. Acojinar los bordes rugosos del enyesado con cinta. 6. Señalar al médico si se rompe el enyesado; no tratar de arreglarlo. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 341 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA 7. Limpieza de enyesados: a. Eliminar la suciedad superficial con una tela húmeda. b. Retocar las áreas manchadas con una capa delgada de tinte blanco para zapatos. 8. No tratar de rascarse la piel que está abajo del enyesado, pues se interrumpe la integridad de la piel y puede surgir una úlcera. El prurito suele aliviarse con el aire frío de una secadora de pelo. 9. Tomar nota de los olores provenientes del enyesado, áreas en que presente manchas, puntos calientes y zonas de presión, y señalarlas al médico. 10. Comentar lo siguiente al médico: dolor persistente, edema que no cede con la elevación de la parte corporal, cambios en las sensaciones, disminución de la capacidad para mover los dedos de manos o pies que no están cubiertos por el enyesado y cambios del color y temperatura de la piel. Cuando se elimina o cambia el enyesado (Pautas de enfermería 62-2), el paciente necesita estar preparado para la experiencia mediante una explicación de lo que debe esperar. El enyesado se corta con un cortador para yeso, que oscila para su efecto. El paciente sentirá la vibración y presión aplicada durante su uso; el cortador no lesiona la piel del paciente. Después, se cortan las almohadillas del yeso con tijeras. PAUTAS DE ENFERMERÍA 62-2 Eliminación del enyesado Procedimiento 1. Informar al paciente acerca del procedimiento. 2. Asegurar al paciente que la cortadora eléctrica no lo lastimará. 3. Hacer un agujero bivalvo en el enyesado utilizando una serie de presiones alternadas y movimientos lineales de la hoja a lo largo de la línea de corte. 4. Utilizar protección para los ojos (del paciente y del operador). 5. Cortar las almohadillas con tijeras. 6. Apoyar la parte del cuerpo de la que se va a eliminar el enyesado. 7. Lavar y secar ligeramente el área que se va a inmovilizar.** Aplicar loción emoliente. 8. Indicar al paciente que evite frotar y rascar la piel. 9. Enseñar al paciente a reanudar de manera gradual el uso activo de la parte del cuerpo dentro de los lineamientos del régimen terapéutico. 10. Enseñar al paciente a controlar la inflamación por elevación de la extremidad o utilizar un vendaje elástico si se prescribe. Fundamentos 1. Facilita la cooperación y reduce el temor acerca del procedimiento. 2. Reduce la ansiedad (la hoja oscila para cortar el yeso). 3. Corta el yeso en mitades. Evita la sensación quemante del contacto prolongado de la hoja oscilante con las almohadillas. 4. 5. 6. 7. Protege los ojos de las partículas de yeso que rebotan. Elimina todos los materiales del enyesado. Reduce la presión en la parte corporal que se va a inmovilizar. Elimina la piel muerta acumulada durante la inmovilización. Mantiene la piel flexible. 8. Evita la maceración de la piel. 9. Protege la parte debilitada de la tensión excesiva. Los ejercicios progresivos reducen la rigidez, restauran la resistencia muscular y el funcionamiento. 10. Facilita la circulación (retorno venoso) y controla el estancamiento de líquidos. * Si se aplica un nuevo enyesado, hay que seguir los lineamientos de aplicación para el enyesado y la asistencia de enfermería relacionada. La parte del cuerpo enyesada estará débil por el desuso, rígida y puede aparecer atrofiada. Por tanto, requiere apoyo cuando se retire el yeso. La piel por lo regular está reseca y con escaras debido a dermis muerta acumulada, por lo que es vulnerable a lesiones por rascado. La piel necesita lavarse ligeramente y lubricarse con una loción emoliente. 342 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Se enseña al paciente a reasumir de manera gradual las actividades dentro del régimen terapéutico prescrito; debido a que los músculos están débiles por el desuso, la parte enyesada no es capaz de soportar tensiones normales de inmediato. Además, el paciente que sufra inflamación de la extremidad afectada después de retirar el enyesado debe aprender a continuar elevándola para controlar la inflamación hasta que se restablezcan el tono muscular normal y el uso. VALORACIÓN Resultados esperados 1. El paciente participa de manera activa en el régimen terapéutico a. Eleva la extremidad afectada b. Realiza ejercicios de acuerdo a las instrucciones c. Mantiene el yeso seco d. Informa cualquier problema que surja e. Mantiene las citas de seguimiento clínico 2. El paciente informa menos dolor a. Eleva la extremidad enyesada b. Se acomoda él mismo c. Utiliza analgésicos orales de manera ocasional 3. El paciente demuestra aumento de movilidad a. Emplea auxiliares de movilidad de manera segura b. Realiza ejercicios para aumentar la resistencia c. Cambia de posición con frecuencia d. Realiza ejercicios de arco de movimiento de las articulaciones que no están enyesadas 4. El paciente participa en actividades de cuidado personal a. Toma medidas de higiene y aseo por sí solo o con un mínimo de ayuda b. Come sólo con un mínimo de ayuda 5. El paciente presenta cicatrización de abrasiones y laceraciones a. No presenta signos o síntomas sistémicos de infección b. No demuestra signos locales de infección (molestia local, supuración purulenta, tinción, olor) c. Demuestra una piel intacta cuando se quita el enyesado 6. El paciente mantiene una circulación adecuada de la extremidad afectada a. Presenta color y temperatura normales de la piel b. Experimenta inflamación mínima c. Obtiene un llenado capilar satisfactorio a la prueba d. Demuestra movimiento activo de dedos de pies y manos e. Informa sensaciones normales en la parte enyesada f. Informa que el dolor puede controlarse Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 343 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA 7. El paciente no presenta complicaciones a. Demuestra un estado neurovascular normal de la extremidad enyesada b. No desarrolla úlceras por presión c. Muestra emaciación muscular mínima Enyesados para el brazo Las personas con un brazo enyesado necesitan reajustar muchas tareas cotidianas. El brazo no afectado debe encargarse de todas las actividades que realizan ambos miembros. Es factible que haya fatiga muscular por las actividades adicionales y el peso del enyesado, además de que se necesiten periodos frecuentes de reposo. A fin de disminuir y controlar el edema cuando el paciente está acostado, debe elevar el miembro de manera que cada articulación del mismo esté colocada por arriba de la que le precede en sentido proximal (es decir, la del codo más arriba que la del hombro y la de la mano más arriba que la del codo). Cuando el paciente se encuentra sentado, también es necesario que el brazo esté elevado. Se deben utilizar cabestrillos cuando el paciente camina. A fin de prevenir presión en los nervios de la columna cervical, los cabestrillos deben distribuir el apoyo de peso en una gran área, no en la nuca. Los consistentes en una pieza triangular de tela deben fijarse con alfileres de seguridad en los lados, en lugar de anudarlos en la nuca, a fin de no presionar los nervios raquídeos cervicales. Se recomienda al paciente retirar con cierta frecuencia el brazo del cabestrillo y elevar el miembro. Los trastornos de circulación en la mano suelen resultar evidentes por los signos de cianosis, edema e incapacidad para mover los dedos. Un efecto grave de la constricción circulatoria en el brazo enyesado es la contractura de Volkmann, que es un síndrome de compartimiento. Se trata de una contractura de muñeca y dedos de la mano como resultado de isquemia por obstrucción del flujo arterial al antebrazo y mano. El paciente no puede extender los dedos, describe sensaciones anormales (p. ej., dolor incontrolable, dolor a la presión pasiva) y presenta signos de disminución de la circulación a la mano. Esta complicación grave puede prevenirse mediante vigilancia y cuidados apropiados. Las evaluaciones neurovasculares deben ser frecuentes. La presión hística dentro de los compartimientos musculares se mide de manera directa, empleando aparatos de vigilancia de presión (véase fig. 62-1). El tratamiento del síndrome del compartimiento incluye hacer una abertura bivalva al enyesado para eliminar yeso y apósitos constrictivos; quizá sea necesaria una fasciotomía para mejorar el estado vascular. Se desarrolla daño permanente en pocas horas si no se toman las medidas pertinentes. 344 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Enyesados para la pierna La aplicación de un enyesado en la pierna impone cierto grado de inmovilidad. Puede tratarse de un enyesado corto, que llega hasta la rodilla, o largo, que abarca hasta la ingle. El enyesado recién aplicado debe manipularse a manera de no provocar depresiones u otros daños en el mismo. La pierna se apoya en almohadas blandas al nivel del corazón para controlar la inflamación; se prescriben apósitos con hielo aplicados sobre el sitio de fractura el primero o segundo día. Al igual que en la aplicación de otros enyesados, debe evaluarse el miembro en búsqueda de edema y valorar la circulación y la función nerviosa. La circulación se evalúa observando color, temperatura y llenado capilar de los dedos expuestos del pie. La evaluación de la función nerviosa consiste en observar la capacidad del paciente para mover los dedos del pie y preguntarle sobre sensaciones en los pies. Pueden surgir entumecimiento, hormigueo y dolor quemante a causa de lesión del nervio ciático poplíteo externo en la cabeza del peroné. • La lesión del nervio del peroné a causa de presión origina pie péndulo. Una vez que seca el enyesado, se enseñan al paciente las actividades de transferencia y marcha en forma segura con auxiliares para la misma, como las muletas y el marco de caminata. El tipo de marcha que se emplee depende de que esté contraindicado o no el apoyo de peso. Si se permite este último, se requiere reforzar el enyesado para que lo soporte. En el pie enyesado se puede utilizar una bota para enyesado (fig. 62-3), que proporciona una superficie de apoyo amplia, no resbalosa. Se anima al paciente a que, cuando esté sentado, Fig. 62-3. Botas para enyesado. (Por cortesía de Srouse levante la pierna enyesada. Por otra parte, debe Manufacturing, Inc., Ligonier, Indiana.) recostarse varias veces al día con la pierna enyesada levantada parra favorecer el retorno venoso. Enyesados para el tronco o en espiga Los enyesados que envuelven el tronco (enyesados del cuerpo), porciones del mismo y una o dos extremidades (enyesados en espiga) requieren asistencia de enfermería especializada. Los enyesados del tronco suelen emplearse en situaciones que requieren la inmovilización de la columna vertebral. Los de cadera se emplean en Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 345 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA pacientes que sufren fracturas femorales o son sometidos a algunos tipos de operaciones de la cadera. Los enyesados en espiga del hombro se utilizan con ciertas fracturas del cuello del húmero. Las responsabilidades de la enfermera son, entre otras, la preparación del paciente, giros y cuidado higiénico de la piel y vigilancia del síndrome del enyesado. Explicar el procedimiento ayuda a reducir la aprehensión del paciente acerca de estar cubierto con un enyesado grande. A menudo está inmovilizado y sometido a tracción durante semanas, y supone que recurrirá el dolor cuando se le movilice para el procedimiento. Además, la mesa empleada en la aplicación de este tipo de enyesados parece un dispositivo de tortura. Es útil, para disipar sus temores, señalarle que lo atenderán varias personas durante la aplicación del enyesado, que se le brindará apoyo adecuado a las partes corporales lesionadas y que se le manipulará con la mayor suavidad. Los analgésicos y relajantes administrados antes de la aplicación del enyesado ayudan a que el paciente se tranquilice, esté a gusto y coopere durante el procedimiento. Después de la aplicación del enyesado, es necesario apoyar el cuerpo del sujeto sobre almohadas flexibles e impermeables hasta que seque el enyesado, a fin de evitar la aparición de depresiones en el mismo. El apoyo inadecuado del dispositivo hace que el enyesado todavía flexible se agriete o presente depresiones, con lo que surgen puntos de presión. La cama en que se coloca al paciente con el enyesado recién aplicado debe tener un colchón de soporte firme. Se colocan tres almohadas en sentido transversal, sobre la cama, cuando se aplica un enyesado del tronco; si es un enyesado en espiga de la cadera, se pone una en sentido transverso a la altura de la cintura y dos longitudinales para la pierna afectada. Si están lesionados los dos miembros inferiores, se precisan otras dos almohadas. Es importante que estén una junto a la otra, ya que los espacios que haya entre ellas permiten que el enyesado húmedo se deforme, debilite y posiblemente se rompa. También es importante cerciorarse de que no se coloquen almohadas abajo de la cabeza ni de los hombros (de pacientes con enyesado del tronco) mientras seca el enyesado, ya que ejercen presión sobre el tórax. Se cambia la posición del paciente cada 2 h para aliviar la presión y facilitar el secado del material (Pautas de enfermería 62-3). Se gira al paciente como unidad hacia el lado no lesionado. Se evita dar vuelta al cuerpo del paciente dentro del enyesado. Es necesario contar con personal suficiente (al menos tres personas) para el cambio de posición, de modo que pueda apoyarse adecuadamente el enyesado fresco con las palmas de las manos en los puntos vulnerables (articulaciones del cuerpo del enfermo) para evitar el agrietamiento. Se exhorta al paciente para que ayude en los cambios de posiciones recurriendo al trapecio o barandal de la cama. Suele incluirse una barra de abducción en los enyesados en espiga, a fin de estabilizar su posición, ésta no debe emplearse para el cambio de la posición corporal. Las almohadas se colocan de manera que brinden apoyo y no haya áreas sometidas a presión. Se coloca al fracturado en decúbito abdominal dos veces diarias, si lo tolera, a fin de lograr el drenaje postural de los bronquios y aliviar la presión sobre la espalda. Una medida adicional de comodidad es la colocación de una 346 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS pequeña almohada abajo del abdomen. La colocación de otra en sentido longitudinal abajo del dorso de los pies impide que los dedos se vean sometidos a presión contra el colchón. También es adecuado permitir que los dedos de los pies cuelguen sobre el borde de la cama. La piel de los bordes del enyesado debe inspeccionarse con frecuencia en búsqueda de signos de irritación. Una parte del área que está debajo del dispositivo puede inspeccionarse estirando la piel y usando una lámpara de bolsillo. Es posible introducir los dedos por los bordes del enyesado para extraer fragmentos desprendidos de éste y dar masaje a la piel. La porción de la misma a que se tenga acceso debe lavarse en forma minuciosa además de darle masaje con un emoliente. La abertura perineal debe ser lo suficientemente grande para el cuidado higiénico; si no es así, se realiza el ajuste. Para hacer que el yeso resista y no se ensucie, se protege el perineo con una toalla y el yeso que lo rodea se rocía con una capa plástica protectora. Para proteger el yeso de ensuciarse con excreciones, se inserta una vaina seca de plástico limpia bajo el yeso y se coloca en el borde del yeso antes de cada eliminación. Por lo general, los orinales para fracturados son más fáciles de utilizar por los pacientes con enyesado en espiga de cadera. PAUTAS DE ENFERMERÍA 62-3 Forma de girar al paciente en un enyesado de espiga de cadera 1. Mover al paciente tirando con un movimiento firme y uniforme hacia la orilla de la cama. 3. Indicar al paciente que ayude utilizando el brazo del lado afectado para empujar el hombro hacia arriba cuando se da vuelta. 5. Una tercera enfermera ayuda a dar vuelta al paciente desde atrás y ajusta su hombro y las almohadas. 2. Colocar almohadas a lo largo del otro lado de la cama para apoyo del enyesado. 4. Dos enfermeras permanecen en el lado hacia el cual se va a dar vuelta al paciente para proporcionar apoyo al enyesado mientras se gira al paciente hacia ellas. 6. El cuerpo del paciente se debe girar como una unidad y colocarlo de manera cómoda y con buena alineación. Síndrome del enyesado Los pacientes inmovilizados con enyesados de gran magnitud suelen presentar reacciones fisiológicas y psicológicas a tal medida. El componente psicológico del síndrome del enyesado es semejante a la reacción de claustrofobia. El individuo experimenta ansiedad aguda que se caracteriza por cambios de conducta y respuestas del sistema nervioso autónomo, entre éstas taquipnea, diaforesis, dilatación pupilar, taquicardia y aumento de la presión sanguínea. Es necesario advertir esta reacción de ansiedad y tomar medidas para que el sujeto se sienta seguro en su entorno. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 347 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Las reacciones fisiológicas a los grandes enyesados guardan relación con la inmovilidad que imponen al enfermo. Al disminuir la actividad física, ocurre lo propio con la motilidad gastrointestinal. La acumulación de gases intestinales hace que aumente la presión y llegue a surgir íleo paralítico. El paciente tiene distensión, molestias abdominales, náuseas y vómito. Al igual que en otros cuadros de íleo adinámico, se administra tratamiento conservador con descompresión (por intubación nasogástrica conectada a un aparato de aspiración) y terapia de fluidos por vía endovenosa, hasta que se restaure la motilidad gastrointestinal. Si el enyesado restringe la distensión abdominal, se corta una ventana en el yeso sobre el área abdominal. La distensión ejerce tracción en la arteria mesentérica superior y reduce el aporte sanguíneo al intestino; cuando esto sucede, el intestino se vuelve gangrenoso y requiere de intervención quirúrgica. La enfermera necesita estar conciente del posible desarrollo del síndrome del enyesado en pacientes con yesos muy grandes y planear intervenciones para su prevención o resolución. FIJADORES EXTERNOS Los aditamentos para fijación externa se emplean para manejar fracturas abiertas con lesión al tejido blando y proporcionar un apoyo estable para fracturas graves conminutas mientras permiten el tratamiento activo del tejido blando dañado (fig. 62-4). Las fracturas complicadas de húmero, antebrazo, fémur, tibia y pelvis se tratan con fijadores esqueléticos externos. Se reduce la fractura, se alinea e inmoviliza con una serle de tornillos insertados en los fragmentos óseos. Los tornillos se mantienen en posición al conectarse a un armazón portátil. Los fijadores facilitan la comodidad del paciente, movilidad temprana y ejercicio activo para las articulaciones adyacentes no afectadas. Se reducen al mínimo las complicaciones relacionadas con desuso e inmovilidad. Es importante la preparación psicológica para la aplicación de un fijador externo; el aparato se ve tosco y extraño para el paciente. El consuelo de que la molestia asociada con el aditamento es ligera y que se anticipa movilidad temprana ayuda a la aceptación del aparato y hace que el paciente acepte el compromiso de cuidar el fijador. Después de la aplicación de un fijador externo, se cubren los puntos agudos del fijador o tornillos para prevenir lesiones 348 Fig. 62-4. Aditamento de fijación externa. Los tornillos se colocan dentro de los fragmentos óseos; se reduce y alínea la fractura. La reducción se estabiliza al conectar los tornillos a un armazón rígido portátil. El aditamento facilita el tratamiento del tejido blando dañado en situaciones de fractura compleja. Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS inducidas por el aparato. Se eleva la extremidad para reducir la inflamación. Cada 2 h se vigila el estado neuromuscular de la extremidad. Se evalúa cada sitio de tornillo para observar enrojecimiento, supuración, sensibilidad, dolor y alojamiento del tornillo. Es de esperarse alguna supuración serosa en los sitios de los tornillos. La enfermera debe estar alerta a problemas potenciales debido a la presión por el aditamento en la piel, nervios y vasos sanguíneos. El cuidado de los tornillos para evitar la infección se realiza de acuerdo con los lineamientos prescritos; no se deben formar costras en el sitio de este aditamento y el fijador debe mantenerse limpio. Se avisa al médico si se aflojan los tornillos o las abrazaderas. • Las abrazaderas del fijador externo nunca se ajustan. Se alientan los ejercicios isométricos y activos dentro de los limites del daño hístico. Cuando cede la inflamación, se moviliza al paciente dentro de los límites de cualquier otra lesión. Se prescriben términos de soporte de peso para reducir al mínimo la oportunidad de que se aflojen los tornillos cuando se aplique tensión a la unión hueso-tornillo. Cuando cicatriza el tejido blando se quita el fijador. Se necesita estabilización adicional de la fractura con yeso u ortosis hasta que el hueso cicatrice. El fijador externo Ilizarov es un aditamento especial que utiliza alambres de tensión para conectar los anillos del fijador, que se unen por bastones telescópicos. El Ilizarov se utiliza para corrección de defectos de angulación y de rotación, tratamiento de falta de unión y alargamiento de miembro. Se estimula la formación ósea y de callo por el ajuste diario prescrito en los bastones telescópicos. Se enseña al paciente cómo ajustarlos y realizar el cuidado de la piel. Cuando se obtiene la corrección deseada, no se hacen ajustes adicionales y el fijador se deja en su lugar hasta que ocurra cicatrización ósea. ASISTENCIA DE PACIENTES SOMETIDOS A TRACCIÓN La tracción es la aplicación de una fuerza con que se tira de una parte del cuerpo. Se emplea para reducir al mínimo el espasmo muscular; reducir, alinear e inmovilizar fracturas; aminorar deformidades y aumentar el espacio entre superficies intraarticulares en aposición. La tracción debe aplicarse en la dirección y magnitud deseadas para lograr efectos terapéuticos. Es imperativo eliminar los factores que reduzcan el efecto real de la fuerza aplicada. En ocasiones debe aplicarse tracción en varias direcciones para lograr el efecto deseado. En esta situación, una parte de las líneas de tracción contrarresta a la otra. Estas líneas se conocen con el nombre de vectores y la Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 349 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA dirección real de la fuerza que se aplica corresponde a un punto intermedio entre las dos líneas de tracción (fig. 62-5). Los efectos de esta medida terapéutica se evalúan con radiografías y es factible que se requieran ajustes. Conforme se relajan los músculos y otros tejidos blandos, suele precisarse el cambio del contrapeso empleado para lograr la fuerza de tracción deseada. Fig. 62-5. La tracción puede aplicarse en distintas direcciones para lograr la línea de tracción terapéutica deseada. Suelen prescribirse ajustes en las fuerzas aplicadas a lo largo del periodo de tratamiento. Tipos de tracción En la tracción recta se aplica la fuerza en línea recta con la parte corporal apoyada en la cama. La tracción de Buck (fig. 62-6) y la pélvica (véase fig. 63-1) son ejemplos de esta tracción. La tracción equilibrada en suspensión (fig. 62-7) consiste en suspender la extremidad correspondiente por arriba de la cama y permitir cierta movilidad al paciente sin que se perturbe la línea de tracción. La tracción puede aplicarse a la piel (tracción cutánea) o en huesos (tracción esquelética). La elección entre estos tipos depende del propósito que se persiga. También es factible su aplicación con las manos (tracción manual), aunque en tal caso es de carácter más bien transitorio y suele emplearse durante la aplicación de un enyesado, administración de cuidados a la piel con un limpiador de esponja de extensión de Buck o ajuste de los aparatos de tracción. 350 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Principios de la tracción eficaz Toda vez que se aplica tracción, debe considerarse la contratracción, que es la fuerza que se aplica en dirección opuesta a la tracción. (La tercera ley del movimiento de Newton señala que para cada acción hay una reacción opuesta de igual magnitud.) En términos generales, la contratracción necesaria se logra gracias al peso del cuerpo del paciente y los ajustes de su posición en el lecho. • Debe mantenerse la contratracción para que la tracción sea eficaz. La tracción resulta eficaz para la reducción de fracturas y fines de inmovilización sólo si es continua. Es frecuente el uso de la tracción cutánea pélvica y cervical para reducir el espasmo muscular y es común que se prescriba en forma intermitente. • Nunca se interrumpe la tracción esquelética. • No se eliminan los pesos a menos que la tracción se prescriba de manera intermitente. Cualquier factor que pueda reducir la tracción o alterar la línea de tracción resultante ha de eliminarse. • • • • Se centra el cuerpo del paciente en la cama y se alinea cuando se aplica la tracción. Los cables deben estar en línea recta y no obstruidos. Los contrapesos deben estar suspendidos libremente y no apoyarse en la cama o piso. Los nudos de los cables o la pieza para el pie no deben tocar la polea o la parte de la cama que corresponde a los pies. PROCESO DE ENFERMERÍA: Pacientes sometidos a tracción VALORACIÓN INICIAL Es importante considerar el impacto psicológico y fisiológico del problema musculoesquelético, el aditamento de tracción y la inmovilidad. La tracción restringe la movilidad e independencia de la persona; el equipo a menudo se ve amenazador y su aplicación ruede ser una experiencia atemorizante. La confusión, desorientación y problemas de conducta surgen en los pacientes que están confinados a un espacio limitado por un tiempo extenso, Por tanto, se evalúan y vigilan el nivel de ansiedad y las respuestas psicológicas a la tracción. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 351 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Fig. 62-6. Extensión de Buck. A, extremidad inferior en tracción por extensión de Buck. B, aplicación de vendaje elástico para la tracción por extensión de Buck. C, bota acojinada que suele emplearse en la extensión de Buck. (Foto de la bota por cotrtesía de All Orthopedic Appliances.) Debe valorarse la parte corporal colocada en tracción; se valora el estado neurovascular (color, temperatura, llenado capilar, edema, pulsos, sensaciones, capacidad para moverse) y se compara con la extremidad no afectada. Se nota la integridad de la piel. La valoración del funcionamiento del sistema corporal se completa con los datos básicos y está indicada una evaluación continua. La inmovilidad contribuye al desarrollo de problemas en el sistema tegmentario, respiratorio, gastrointestinal, urinario y cardiovascular. Estos incluyen úlceras por presión, congestión pulmonar, neumonía por estasis, estreñimiento, pérdida del apetito, estasis urinaria e infecciones del tracto urinario. Los informes de 352 Fig. 62-7. Principios de la tracción por suspensión equilibrada con la férula de Thomas. Se permiten los movimientos verticales del paciente siempre y cuando se mantenga la línea de tracción resultante. Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS sensibilidad en la pantorrilla o un signo de Homans positivo (molestia en la pantorrilla cuando el pie se coloca en dorsiflexión forzada) sugieren el desarrollo de trombosis venosa profunda. La identificación temprana de un problema preexistente o en desarrollo facilita la intervención rápida para resolver el problema. Diagnóstico DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Según la valoración inicial, los diagnósticos principales para el paciente relacionados con la tracción incluyen lo siguiente: • • • • Deficiencia de conocimientos acerca del régimen de tratamiento. Ansiedad relacionada con el estado de salud y aditamento de tracción. Dolor y molestia relacionados con la tracción y la inmovilidad. Deficiencias en el cuidado personal: alimentación, higiene o problemas para ir al baño relacionados con la tracción. • Deterioro de la movilidad física relacionado con el proceso patológico y la tracción. PROBLEMAS CONCOMITANTES/COMPLICACIONES POTENCIALES Con base en la valoración inicial, las complicaciones que podrían presentarse incluyen las siguientes: • Ulceras por presión • Estreñimiento • Estasis e infección urinaria • Congestión pulmonar y neumonía • Anorexia • Trombosis venosa profunda Planeación y ejecución Objetivos. Los objetivos principales para el paciente con tracción incluyen comprensión del régimen de tratamiento, reducción de la ansiedad, grado máximo de comodidad, máximo nivel de cuidados personales, movilidad dentro de los límites terapéuticos de la tracción y ausencia de complicaciones. Comprensión del régimen de tratamiento. El paciente debe comprender el problema patológico que se trata y percibir de manera exacta los fundamentos del tratamiento por tracción. Es necesario repetir la Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 353 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA información y reforzarla con frecuencia; con mayor comprensión del tratamiento, el paciente será un participante activo en los cuidados de su salud. Reducción de la ansiedad. Antes de aplicar cualquier tipo de tracción, es necesario informar al paciente sobre la técnica, propósito y consecuencias. Hablar con él sobre lo que se hace y explicar los motivos para dichas acciones ayuda a disminuir su aprehensión. Después de estar sometido a tracción durante cierto periodo, es factible que reaccione a la reclusión en un espacio limitado. Las visitas frecuentes del personal de enfermería disminuyen las sensaciones de aislamiento y reclusión. Por la misma razón deben alentarse las visitas frecuentes de familiares y amigos. Es importante fomentar las actividades de distracción que puedan realizarse dentro de los límites que imponga la tracción. Obtención de un nivel máximo de comodidad. Dado que el sujeto está inmovilizado en el lecho, es necesario que éste tenga consistencia firme y esté apoyado en un tablero. Se han diseñado cojines especiales para los colchones a fin de reducir al mínimo la aparición de úlceras por decúbito; deben colocarse en la cama antes de aplicar la tracción. • La presión en las partes del cuerpo que están en posición pendiente puede aliviarse mediante los giros y cambios de posición del cuerpo del paciente para brindarle comodidad dentro de los límites que impone la tracción. • La ropa de cama se debe conservar seca y sin arrugas. • Debe investigarse de inmediato toda queja del paciente con tracción. Obtención de un grado máximo de cuidados personales. Al principio es factible que se requiera brindar ayuda considerable al enfermo en sus cuidados personales. Se le ayuda en el aprendizaje de la forma de satisfacer necesidades como comer, bañarse, vestirse y evacuar sin ayuda mientras está inmovilizado en el equipo de tracción. En este sentido, suelen resultar útiles algunos dispositivos, como el trapecio colocado sobre la cama. Las sensaciones de dependencia y frustración en el paciente son menores, además de que experimenta mejoría de la autoestima al participar en sus cuidados personales. El sujeto requiere ayuda hasta cierto punto durante todo el periodo de inmovilidad, pero puede participar con la enfermera en el desarrollo creativo de rutinas con que se lleve al máximo su autonomía. Movilidad máxima dentro de los límites de la tracción. Durante este tipo de tratamiento es necesario que el paciente ejercite los músculos y articulaciones no inmovilizados para llevar al mínimo su deterioro por desuso. Los movimientos activos de todas las articulaciones no afectadas deben alentarse. Se debe consultar al fisioterapeuta para que indique ejercicios en la cama que reduzcan al mínimo la pérdida de fuerza muscular. El personal de enfermería debe apoyar y alentar al enfermo en la práctica de ejercicios. Durante éstos, hay que cerciorarse de que se mantengan las líneas de tracción y que el paciente esté en posiciones correctas, a fin de prevenir complicaciones resultantes de alineación incorrecta. 354 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Vigilancia y tratamiento de posibles complicaciones Ulceras por presión. Se examina con frecuencia la piel del paciente para buscar pruebas de presión o fricción, en especial sobre las prominencias óseas. Es necesaria la intervención temprana para aliviar la presión. El cambio frecuente de posición del paciente y el uso de aditamentos para proteger la piel (p. ej., protectores para los codos) también son de ayuda. Si el riesgo de maceración de la piel es alto, como en un paciente con traumatismo múltiple, la enfermera puede consultar al médico en cuanto al uso de una cama especial para evitar el desarrollo de agrietamiento de la piel. Si ocurre una úlcera por presión, la enfermera consulta con el médico (y terapeuta de enterostomía) con respecto al tratamiento. Congestión pulmonar y neumonía. Se auscultan los pulmones del paciente para determinar su estado respiratorio; se enseñan al paciente respiración profunda y ejercicios para la tos que ayudan a una expansión total de los pulmones y a eliminar las secreciones respiratorias. Si la anamnesis del paciente y la valoración inicial indican que está en alto riesgo de desarrollar complicaciones respiratorias, la enfermera debe consultar con el médico en cuanto al uso de tratamientos específicos (p. ej., espirómetro por incentivo). Si surge una complicación respiratoria (infección), es necesario instituir el tratamiento prescrito de inmediato. Estreñimiento y anorexia. Los problemas de estreñimiento y pérdida del apetito se relacionan con una motilidad gastrointestinal reducida. Las dietas altas en fibra y líquidos ayudan a estimular la motilidad gástrica; si surge estreñimiento, la enfermera consulta con el médico respecto a las medidas terapéuticas en las que se incluyen ablandadores de heces, laxantes, supositorios y enemas. Para mejorar el apetito del paciente, la consulta con el dietista ayuda a identificar las preferencias alimentarias dentro de la dieta terapéutica prescrita. Estasis e infección urinaria. Debido a la posición del paciente en la cama, el vaciamiento de la vejiga puede realizarse de manera incompleta, lo cual lo predispone a desarrollar una infección del tracto urinario. Además, el paciente encuentra incómodo el uso del orinal y restringe los líquidos para reducir al mínimo la frecuencia de micciones. La enfermera debe vigilar la ingestión de líquidos y carácter de la orina; enseñar al paciente a consumir las cantidades adecuadas de líquido y a vaciar su vejiga cada 2 a 3 h. Si el paciente presenta signos o síntomas de infección del tracto urinario, la enfermera consulta con el médico respecto al tratamiento del problema. Trombosis venosa profunda. La estasis venosa se presenta con la inmovilidad. La enfermera enseña al paciente a hacer ejercicios de tobillo y pie, dentro de los limites del tratamiento de tracción, en forma regular durante todo el día para evitar el desarrollo de trombosis venosa profunda. Se le anima para que ingiera líquidos que impidan la deshidratación y hemoconcentración que contribuyen a la estasis. La enfermera vigila al paciente en caso de desarrollar signos de trombosis venosa profunda e informa los datos con rapidez al médico para evaluación y tratamiento definitivo. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 355 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Valoración RESULTADOS ESPERADOS 1. El paciente demuestra comprensión del régimen de tracción a. Describe el propósito de la tracción b. Participa en el plan de cuidados 2. El paciente muestra reducción de la ansiedad a. Aparece relajado b. Emplea mecanismos de afrontamiento eficaces c. Expresa preocupaciones y sentimientos 3. El paciente establece un nivel mayor de comodidad a. Pide en ocasiones analgesia bucal b. Cambia él mismo de posición con frecuencia 4. El paciente realiza las actividades de cuidados personales a. Requiere asistencia mínima con la alimentación, aseo, vestido y visitas al sanitario 5. El paciente demuestra aumento de movilidad a. Realiza los ejercicios prescritos b. Utiliza los aditamentos de asistencia 6. El paciente no presenta complicaciones a. Piel intacta b. Pulmones limpios c. No informa insuficiencia respiratoria d. No tiene tos productiva e. Hay un patrón regular de evacuación intestinal f. Apetito normal g. Orina clara, amarilla, no concentrada y en cantidad adecuada h. No hay signos ni síntomas de trombosis venosa profunda Aplicaciones especificas de la tracción TRACCIÓN CUTÁNEA Es la que se logra mediante la fuerza que ejerce un contrapeso sobre una cinta, pieza de espuma de caucho o material plástico unido a la piel. La tracción cutánea se transmite a las estructuras musculoesqueléticas. Esta no debe exceder la tolerancia de la piel, o sea, no deben emplearse más de 2 a 3 kg en una extremidad, al tiempo 356 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS que la tracción en la piel pélvica por lo general es de 4.5 a 9 kg, según el peso del paciente. La tracción cutánea se usa para controlar los espasmos musculares y proporcionar inmovilidad. Se recurre a la tracción esquelética en vez de la cutánea cuando se precisa esta medida terapéutica en forma prolongada o con fuerza considerable. La tracción cutánea apendicular (relativa a las extremidades) utilizada en adultos incluye tracción de extensión de Buck, de Russell y de Dunlop. La tracción cutánea axial (cabeza y tronco), cervical y pélvica se utilizan para tratar el dolor de espalda (véase cap. 63). Tracción de Buck . Esta modalidad terapéutica, sea unilateral o bilateral, es un tipo de tracción cutánea en que la fuerza se ejerce en un solo plano cuando se precisa inmovilización parcial o temporal (fig. 62-6A). Se utiliza en lesiones de la cadera mientras el paciente espera la fijación quirúrgica de la misma. Antes de aplicar la tracción, se inspecciona la piel en búsqueda de abrasiones y trastornos circulatorios, ya que el estado de la piel y la circulación debe ser saludable para que el paciente tolere el tratamiento. Se limpia y seca la extremidad antes de aplicar la cinta de tracción o una bota de espuma de caucho (fig. 62-6B, C). Cuando se aplica la tracción de Buck con cinta o espuma de caucho, se colocan primero tiras acojinadas con la superficie de espuma dirigida hacia la piel en cada lado de la pierna afectada. Acto seguido, se extiende un asa de cinta de unos 10 a 15 cm de longitud por debajo de la planta del pie. Los maléolos y la porción proximal del peroné se protegen con material para acojinar enyesados, a fin de prevenir las úlceras por decúbito y necrosis cutánea. Al tiempo que una persona eleva y soporta la extremidad en talón y rodilla, otra la envuelve en su circunferencia con el vendaje elástico sobre la cinta de tracción, desde el tobillo hasta la espina de la tibia. El vendaje elástico ayuda a que la cinta se adhiera a la piel y evita su deslizamiento. Bajo la pierna se coloca una almohadilla de piel de oveja para reducir la fricción entre el talón y la cama. Cuando se utiliza una bota de hule espuma, el talón debe quedar bien colocado dentro de ésta; se ajustan las tiras de fijación en torno a la pierna, pero se evita el exceso de presión en el maléolo y el peroné. Las pesas se atan a la cuerda colocada en el travesaño o la placa de apoyo del pie que pasa por una polea sujeta al extremo de la cama. La pesa se ata a la cuerda. Tracción de Russell. La tracción de Russell, que se utiliza para las fracturas de meseta tibial, apoya la rodilla doblada en un cabestrillo y aplica fuerza de tracción horizontal a la parte inferior de la pierna. Si está prescrita, la pierna se apoya con una almohada para asegurar la flexión adecuada de la rodilla y evitar presión en los talones. Tracción de Dunlop. La tracción de Dunlop es tracción cutánea aplicada a las extremidades superiores: horizontal para el húmero en abducción y vertical para el antebrazo en flexión. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 357 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Asegurar una tracción eficaz Para asegurar la tracción, se evitan las arrugas y el deslizamiento del vendaje de tracción y se conserva la contratracción. Se mantiene una posición adecuada para colocar la pierna o brazo en posición neutral. Para evitar que los fragmentos óseos se muevan uno contra otro, el paciente no debe girar de lado a lado, sin embargo, puede cambiar de posición ligeramente. Complicaciones posibles Maceración de la piel. La tracción de la piel puede irritar la misma; la piel sensible se debe identificar mediante la tu evaluación inicial. La reacción al contacto con la cinta y espuma se vigila de cerca. Se debe aplicar tracción a la piel con suficiente firmeza para asegurar el contacto con las cintas o el aditamento de espuma con la piel. Se evitan las fuerzas tangenciales. Las cintas de tracción deben palparse diariamente para detectar sensibilidad subyacente. Con la extremidad inferior, el tobillo y el área sobre el tendón de Aquiles se inspeccionan varias veces al día. • Eliminar las botas de espuma y las cubiertas para inspeccionar la piel tres veces al día; se necesita la ayuda de una segunda enfermera para sostener la extremidad durante la inspección. • Prestar cuidado especial a la espalda del paciente por lo menos cada 2 h para evitar el desarrollo de una úlcera por presión. Si el paciente debe permanecer en posición supina, aumenta la oportunidad de desarrollo de úlceras por presión. • Están indicados los colchones de cuidado especial para reducir al mínimo el desarrollo de úlceras en la piel. Presión de nervios. La tracción en la piel puede aplicar e presión a los nervios periféricos. Cuando se aplica tracción en la extremidad inferior, se debe tener cuidado de evitar la presión al nervio peroneo en el punto en que pasa alrededor del cuello del peroné justo abajo de la rodilla. La presión en este punto causa gota (véase fig. 62-2). Se pregunta al paciente acerca de la sensación y se pide que mueva los pies y los dedos. La dorsiflexión del pie demuestra la función del nervio peroneo. La debilidad a la dorsiflexión o movimiento del pie inversión pueden indicar presión en el nervio peroneo común. La flexión de la planta demuestra función del nervio tibial. Cuando se aplica tracción a la piel del brazo, el área alrededor del codo donde se localiza el nervio cubital no debe apretarse demasiado. Se evalúa la función del nervio cubital con abducción activa del dedo pequeño y sensación del lado cubital del dedo pequeño. • Evaluar con regularidad la sensación y el movimiento. • Cualquier queja de sensación quemante bajo el vendaje de tracción o gota se debe investigar de inmediato. • La función alterada de la sensación y la función motora se deben informar al médico de inmediato. 358 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Daño circulatorio. Después de aplicar tracción a la piel, se inspecciona el pie o la mano en busca de dificultades respiratorias pocos minutos después y cada 2 horas. • Evaluar los pulsos periféricos y el color, llenado capilar y temperatura de los dedos de manos o pies. • Evaluar al paciente en busca de sensibilidad en las pantorrillas y del signo de Homans positivo que indica trombosis venosa profunda. • Alentar los ejercicios activos de los pies cada hora. Tracción esquelética Este método de tracción se aplica directamente al hueso y se emplea con mayor frecuencia en el tratamiento de fracturas de fémur, húmero, tibia y espina cervical. La tracción se aplica de manera directa al hueso con el uso de un tornillo o alambre metálico (p. ej., tornillo de Steinmann; alambre de Kirschner) que se inserta a través del hueso distal a la fractura, evitando los nervios, vasos sanguíneos, músculos, tendones y articulaciones, Las tenazas de cabeza (tenazas Gardner-Wells) se fijan al cráneo para aplicar la tracción que inmoviliza las fracturas cervicales. Es importante la preparación del paciente, pues contribuye a la comodidad y cooperación del mismo; la tracción esquelética se aplica bajo anestesia local o general. Se aplica tracción esquelética bajo asepsia quirúrgica. El sitio de inserción se prepara con una solución desinfectante de uso quirúrgico, como povidona yodada. Se aplica un anestésico local en el sitio de inserción y el periostio. La incisión de la piel es pequeña y el clavo estéril se lleva hasta el hueso. El sujeto siente presión durante el procedimiento y tal vez cierta molestia al penetrarse el periostio. Después de la inserción, el clavo o alambre se acopla al arco de tracción. Los extremos del alambre se cubren con corcho o cinta para evitar lesionar al paciente o al personal. Las pesas se colocan en el tornillo o alambre con un sistema de cuerda tirante que ejerce la cantidad adecuada y dirección de tracción para movimiento eficaz. En la tracción esquelética se utilizan 7 a 12 kg para obtener el efecto terapéutico. Las pesas que se aplican al principio deben controlar los espasmos de acortamiento de los músculos afectados. Al relajarse los músculos, el peso de la tracción se reduce para evitar dislocación de la fractura y fomentar la cicatrización. A menudo también se aplica tracción equilibrada, que sustenta la extremidad afectada, permite algunos movimientos y facilita la independencia del paciente y los cuidados de enfermería, al tiempo que conserva la eficacia de la tracción. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 359 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA La férula de Thomas con sistema de Pearson es de uso frecuente en la tracción esquelética de fracturas del fémur (fig. 62-7). Puede emplearse con tracción cutánea u otro tipo de aparato de suspensión equilibrada. Se requiere tracción ascendente, de modo que se emplea un marco de sobrecama. En la figura 62-8 se muestra la tracción por suspensión con cabestrillos. Mantenimiento de una tracción eficaz. Cuando se utiliza tracción, se observa el aparato para ver que las cuerdas estén en las muescas de los tirantes, que no estén barridas, que las pesas cuelguen con libertad y que los nudos de la cuerda se aten en forma segura. Se valora la posición del paciente. Cuando el paciente resbala en la cama se produce tracción ineficaz. • Las pesas nunca deben eliminarse de un paciente con tracción esquelética a menos que haya una situación que ponga en peligro la vida. Si se eliminan las pesas, se frustra todo el propósito de su uso y se produce una lesión. Posición. El alineamiento del cuerpo del paciente en tracción se debe mantener según lo prescrito para fomentar una línea de tracción eficaz. Se acomoda el pie para evitar gota (flexión plantar), rotación interna (inversión ) o rotación externa (eversión). El pie del paciente se apoya en una posición neutral con aditamentos ortopédicos (p. ej., apoyo para los pies). Cuidado de la piel. Cuando se utilizan armazones de tracción, se suspende un trapecio a la altura de la cabeza al alcance del paciente. Este aparato es de gran ayuda para que el enfermo se mueva en la cama y alcance la silleta u orinal. A menudo se forman llagas en los codos de los pacientes y ocurre lesión a los nervios si el cambio de posición se hace empujándose con los codos. Con frecuencia el paciente utiliza el talón de la pierna sana para actuar como refuerzo cuando quiere levantarse. Este esfuerzo de los talones en el colchón causa lesión a los tejidos; por tanto, hay que protegerlos y revisarlos en busca de áreas de presión. Es necesario observar los puntos específicos de presión en busca de enrojecimiento y maceración de la piel; las áreas de presión causadas por el aparato de tracción incluyen tuberosidad isquiática, espacio poplíteo, tendón de Aquiles y talones. Cuando no se permite al paciente darse vuelta sobre el costado, la enfermera debe hacer un esfuerzo especial para proporcionar cuidados y mantener la cama seca y libre de migajas y arrugas. El paciente ayuda sosteniéndose en el trapecio y elevando la cadera. Si no puede hacerlo, la enfermera puede empujar el colchón hacia abajo con una mano para aliviar la presión en la espalda y las prominencias óseas y permitir el apoyo de peso en otras partes del cuerpo. 360 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Estado neurovascular. La valoración neurovascular de la extremidad inmovilizada se lleva a cabo cuando menos cada hora en un principio y varias veces al día después. Se indica al paciente que reporte de inmediato cualquier cambio de sensación o movimiento para evaluarlos oportunamente. Es esencial reconocer rápidamente los problemas neurovasculares en desarrollo, a manera de instituir inmediatamente las medidas correctivas pertinentes. Sitio de los tornillos. La herida en los Fig. 62-8. Tracción de suspensión equilibrada con cabestrillo. La tracción sitios de inserción requiere de cuidado; al esquelética se aplica a la pierna lesionada del paciente, que está apoyada por los cabestrillos. principio, se cubre el sitio con un apósito estéril. El cuidado subsecuente del sitio del tornillo se prescribe de manera individual. El área debe mantenerse limpia. Es de esperarse un exudado seroso ligero en el sitio del tornillo. Hay que evitar las costras. Se valora el drenaje y el sitio del tornillo en busca de signos de infección, como supuración purulenta, inflamación y dolor. El objetivo es evitar infección y desarrollo de osteomielitis. El paciente puede experimentar molestias en el sitio de inserción debido a la tracción de la piel causada por el músculo sin apoyo. • Inspeccionar el sitio del tornillo por lo menos cada 8 h en busca de signos de inflamación. Ejercicio. Los ejercicios son valiosos para conservar fuerza y tono musculares, además de estimular la circulación. Deben planearse dentro de los límites terapéuticos que imponga la tracción. Entre los ejercicios activos se cuentan: elevación del cuerpo con el trapecio, flexión y extensión de los pies y ejercicios de arco de movimiento y resistencia contra peso de las articulaciones no afectadas. La extremidad inmovilizada puede someterse a ejercicios isométricos; los ejercicios del cuadríceps y glúteos (véase recuadro 62-1) son importantes para mantener la fuerza de los principales músculos empleados al caminar. Sin los ejercicios en la cama, el paciente pierde gran parte de la fuerza y masa musculares, además de que se prolonga considerablemente el periodo de rehabilitación. El desarrollo de trombosis venosa profunda es un riesgo importante para la persona inmovilizada. Los ejercicios activos de flexión y extensión de los tobillos y la contracción isométrica de los músculos de las pantorrillas (ejercicios de bombeo) diez veces en una hora mientras esté despierto, ayudan a disminuir la estasis venosa. Además, se prescriben medias elásticas, aditamentos de compresión en secuencia y tratamientos con anticoagulantes para ayudar a prevenir la formación de trombos. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 361 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Extracción del clavo. Una vez que las radiografías muestran la presencia del callo de fractura, se interrumpe la tracción esquelética. La extremidad debe apoyarse con suavidad al tiempo que se quitan los contrapesos. El clavo se secciona cerca de la piel y el médico lo extrae. El hueso en cicatrización debe apoyarse con férulas o enyesados (véanse en el recuadro 62-2 las intervenciones de enfermería para pacientes sometidos a tracción). RECUADRO 62-2 Intervenciones de enfermería para el paciente sometido a tracción 1. Valorar el estado neurovascular del paciente. 2. Asegurarse de que se mantiene una tracción efectiva (es decir, las cuerdas y poleas se mueven libremente; el peso prescrito cuelga sin obstáculos; la posición del paciente es correcta). 3. Mantener tracción continua, a menos que se indique lo contrario. 4. Cambiar de posición dentro de los límites terapéuticos de la tracción. 5. Involucrar al paciente en el tratamiento para reducir la depresión y el aburrimiento que con frecuencia acompañan a las semanas de tratamiento con tracción. 6. Fomentar los ejercicios activos de los pies; utilizar los apoyos necesarios. 7. Fomentar el ejercicio para reducir la pérdida de condición. 8. Detectar irritación y deterioro de la piel. 9. Detectar presión bajo el cabestrillo, el equipo y los puntos de presión más comunes (tuberosidad isquiática, espacio poplíteo, talón). 10. Vigilar los sitios de los tornillos y atender la piel. 11. Valorar al paciente para detectar signos o síntomas de complicaciones (p. ej., infección en los puntos de inserción de los tornillos, trombosis venosa profunda). ASISTENCIA DE PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA ORTOPÉDICA Muchos sujetos con disfunción musculoesquelética son sometidos a cirugía para corregir el problema. Entre los trastornos que se tratan de esta manera se incluyen el deterioro de la función por fracturas no estabilizadas, deformidades o artropatías; presencia de tejidos necróticos o infectados; deficiencias circulatorias como el síndrome de compartimientos aponeuróticos, tumores u otras masas. Las operaciones de uso frecuente son la reducción abierta con fijación interna de fracturas; artroplastia, meniscectomía y reemplazo articular para tratar problemas articulares; amputación cuando hay problemas graves de las extremidades, como gangrena y traumatismos masivos; injertos óseos para estabilización de articulaciones, llenado de defectos o estimulación de la cicatrización, y trasplantes de tendones para mejoría de movimientos. Los objetivos de la mayor parte de las operaciones ortopédicas son mejorar la función al restaurar el movimiento y la estabilidad, además de aliviar el dolor y la incapacidad. 362 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Tipos de Cirugía La cirugía ortopédica abarca las siguientes categorías: Reducción abierta: reducción y alineación de la fractura después de disección quirúrgica y exposición de la fractura. Fijación interna: estabilización de la fractura reducida mediante clavos, placas, tornillos y otros dispositivos metálicos. Injerto óseo: colocación de tejido óseo ( autólogo u homólogo) para fomentar la cicatrización, estabilización o reposición de tejido óseo enfermo. Amputación: ablación de una parte corporal. Artroplastia: reparación de artropatías mediante un artroscopio quirúrgico (instrumento que permite al cirujano operar una articulación sin hacer una gran incisión en ella) o cirugía articular abierta. Meniscectomía: excisión del fibrocartílago articular lesionado de la rodilla. Artroplastia o reposición articular: sustitución de las superficies articulares con materiales plásticos o metálicos. Artroplastia total: sustitución de ambas superficies articulares con materiales metálicos o sintéticos. Transferencia de tendones: modificación de la inserción de tendones para mejorar la función. Fasciotomía: incisión en la fascia o aponeurosis muscular para aliviar la constricción de músculos o reducir las contracturas de la aponeurosis. PROCESO DE ENFERMERÍA: Cuidados preoperatorios del paciente sometido a cirugía ortopédica Valoración inicial Se evalúan hidratación, terapia con fármacos actual y posibles infecciones. La hidratación adecuada es un objetivo importante en pacientes ortopédicos. La inmovilización y el reposo forzado en cama contribuyen a la estasis urinaria, infecciones vesicales y urolitiasis consecuentes. La hidratación apropiada garantiza que el flujo urinario sea adecuado y ayuda a prevenir uropatías. A fin de evitar la deshidratación en el preoperatorio, se evalúan piel, signos vitales, diuresis y datos de laboratorio en búsqueda de deshidratación. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 363 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Los antecedentes sobre medicación proporcionan datos relativos al tratamiento perioperatorio. Los esteroides, vigentes o utilizados en el pasado reciente, suelen influir de manera adversa en la capacidad del cuerpo para soportar la tensión de la cirugía. Los pacientes con enfermedades crónicas (p. e)., artritis reumatoide, neumopatías crónicas) con frecuencia reciben corticosteroides para el control de la enfermedad. Se administran corticosteroides en el preoperatorio, durante la operación y en el posoperatorio según se prescriba para asegurar los niveles adecuados de corticosteroides y prevenir la ocurrencia de crisis de Addison en pacientes con función suprarrenal suprimida. El uso de otros fármacos, como anticoagulantes, sustancias con efecto cardiovascular o insulina se deben registrar y comentar con el cirujano y anestesiólogo. Es importante preguntar sobre catarros, problemas dentales, infecciones de las vías urinarias y otros posibles sitios de infección en las 2 semanas previas a la operación. La osteomielitis puede surgir con la diseminación de la infección por el torrente sanguíneo. En ninguna circunstancia hay que basarse nada más en los antibióticos para prevenir la diseminación de infecciones. Puede surgir incapacidad permanente si ocurre infección en un hueso o articulación. Las infecciones preexistentes se deben resolver antes de la cirugía ortopédica elegida. Otros aspectos de la valoración preoperatoria son similares a los indicados en todo paciente sometido a cirugía. Los medicamentos preoperatorios requeridos se inyectan en un área no afectada, ya que la absorción hística es mejor en zonas no traumatizadas. Diagnóstico DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Según los datos de la valoración inicial, los principales diagnósticos preoperatorios de enfermería relacionados con el estado ortopédico incluyen: • Alteración de la comodidad por dolor a causa de la fractura, hinchazón o inflamación • Alteración del riego sanguíneo (periférico) por edema, dispositivos constrictores y limitación del retorno venoso • Alteración del cuidado de la salud por pérdida de la autonomía • Limitación de la movilidad física por dolor, hinchazón y quizá un dispositivo de inmovilización • Alteración de la imagen corporal, autoestima y desempeño de papeles sociales por el impacto del trastorno musculoesquelético. Planeación y ejecución Objetivos. Entre los objetivos principales antes de la cirugía ortopédica se incluyen alivio del dolor, riego hístico adecuado, conservación de la salud, mejoría de la movilidad y del concepto personal. 364 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Alivio del dolor. Las técnicas físicas, farmacológicas y psicológicas de control del dolor son útiles en el preoperatorio. Los métodos seleccionados se ajustan a las características del paciente y suele prescribirlos el médico. La inmovilización de huesos fracturados o articulaciones lesionadas o inflamadas reduce las molestias. Con la elevación de extremidades edematosas se facilita el retorno venoso y disminuyen las molestias afines. La aplicación de hielo, si está prescrita, también reduce el edema y, en forma directa, las molestias al reducir la estimulación nerviosa. Es frecuente la prescripción de medicamentos para el control del dolor agudo de lesiones musculoesqueléticas y del espasmo muscular concomitante. En el preoperatorio inmediato, la administración de analgésicos se debe comentar y coordinar entre enfermera, anestesiólogo y cirujano. Los métodos analgésicos opcionales (como técnicas de distracción, concentración de la atención, visualización, tranquilidad del ambiente y masajes) son útiles para disminuir la percepción del dolor. Mantenimiento de la perfusión hística adecuada. El traumatismo, inflamación o aparatos de inmovilización pueden interrumpir la perfusión de tejido. El estado neurovascular (es decir, color, temperatura, llenado capilar, pulso, dolor, edema, parestesia, movimiento) de la extremidad se debe valorar con frecuencia. Si se nota circulación comprometida, se instituyen medidas para restaurar la circulación adecuada. Se notifica al médico con rapidez, se eleva la extremidad y se liberan las envolturas y enyesados constrictivos. Conservación de la salud. Hay que ayudar al paciente en actividades que fomenten su salud durante los periodos preoperatorio y de rehabilitación. Se evalúan las necesidades nutricionales y de hidratación. En términos generales, la nutrición en pacientes ortopédicos refleja sus hábitos alimentarios normales. Quizá sea apropiado comentar las formas de modificar la dieta o, en su defecto, enviar al paciente con el dietista. El ayuno preoperatorio es tolerado en forma satisfactoria. Si se trata de un diabético, anciano debilitado o víctima de traumatismos múltiples, hay que tomar medidas especiales. Los datos anormales en el análisis de orina y los señalamientos de dolor quemante a la micción deben investigarse en forma adicional antes de la operación. En ocasiones, el paciente decide limitar su ingreso de líquidos para llevar al mínimo el uso de la silleta. Quizá convenga emplear una silleta pequeña, especial para pacientes con fracturas. Hay que vigilar el ingreso y egreso de líquidos. El uso de la sonda vesical a permanencia debe limitarse para prevenir infecciones de vías urinarias. Se prescribe al paciente que deje de fumar durante el preoperatorio para mejorar la función respiratoria. La tos, respiración profunda y espirometría por incentivo se practican para mejorar la función respiratoria en el posoperatorio. La enseñanza preoperatoria facilita el cumplimiento posoperatorio. Se enseñan ejercicios durante el periodo preoperatorio. Los ejercicios isométricos de los grupos glúteos y cuadríceps se enseñan para mantener los músculos necesarios para la ambulación (véase apartado Enseñanza al paciente y consideraciones para los cuidados en el hogar, en este mismo capítulo). A menos que esté contraindicado, se practican ejercicios de contracción isométrica de los músculos de las pantorrillas y tobillos para reducir al mínimo la estasis venosa y evitar la Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 365 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA trombosis venosa profunda. Por otra parte, hay que alentar los ejercicios activos de arco con movimiento de articulaciones no afectadas. Los pacientes que utilizan auxiliares de la marcha pueden ejercitarse a manera de fortalecer los músculos de las extremidades superiores y hombros. De ser posible, se practican las técnicas de transferencia con dispositivos auxiliares como el trapecio antes de la operación. Se proporciona cuidado a la piel, con atención especial a los puntos de presión; es necesario instituir el uso de superficies que reducen presión (p. ej., espuma enrollada o colchones de aire) antes de la cirugía para personas con riesgo de maceración de la piel. Para reducir al mínimo el riesgo de infección, se lava la piel meticulosa y cuidadosamente con jabón y agua antes de la cirugía; si la operación es electiva, el cirujano recomienda al paciente empezar la limpieza de la piel con jabón germicida antes de la hospitalización. Mejoría de la movilidad. En el preoperatorio, la movilidad está limitada por dolor, edema y dispositivos de inmovilización como férulas, enyesados y tracción. La enfermera debe auxiliar con amabilidad al paciente en los movimientos de la parte lesionada al tiempo que la apoya de manera apropiada. Las extremidades edematosas se elevan y apoyan adecuadamente con las manos y almohadas. El dolor se controla antes de mover las partes lesionadas mediante inmovilización y administración de medicamentos a tiempo para que ejerzan su efecto antes de la movilización. Se exhorta el movimiento dentro de los límites terapéuticos; si se emplean aditamentos de movilidad (p. ej., muletas, andadera, silla de ruedas) en el posoperatorio, practicar con los aditamentos en el preoperatorio facilita el uso seguro y fomenta una movilidad independiente más temprana. Mejoría del concepto personal. En el preoperatorio, los pacientes ortopédicos suelen necesitar ayuda en la aceptación de los cambios de su imagen corporal, disminución de la autoestima o incapacidad para asumir los papeles y funciones que tienen en su vida. El grado de ayuda varia en forma considerable y depende de los acontecimientos que preceden a la hospitalización, cirugía y rehabilitación planeadas, carácter temporal o permanente de la alteración de la imagen corporal y magnitud de los cambios necesarios en el desempeño de funciones cotidianas. La enfermera debe establecer una relación de confianza a fin de que el paciente exprese sus preocupaciones y angustias, además de ayudarle en el examen de sentimientos y opiniones relativos a los cambios en el concepto personal. También puede aclarar los conceptos erróneos que tenga el paciente y ayudarlo a superar las modificaciones necesarias como resultado de las alteraciones en su capacidad física y el concepto que tiene de sí mismo. Valoración RESULTADOS ESPERADOS 1. El paciente informa dolor controlado a. Utiliza múltiples métodos para reducir el dolor b. Establece que el medicamento es eficaz para controlar el dolor c. Se mueve con mayor comodidad 366 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS 2. El paciente presenta una perfusión hística adecuada a. Color normal de la piel b. Piel tibia c. Respuesta de llenado capilar normal d. Sensación y movimiento normales e. Demuestra disminución de la inflamación 3. El paciente cuida su salud a. Ingiere una dieta balanceada de manera adecuada para cumplir las necesidades nutricionales b. Mantiene hidratación adecuada c. Se abstiene de fumar d. Practica ejercicios respiratorios e. Cambia de posición por sí mismo para aliviar la presión de la piel f. Dedica tiempo a los ejercicios de fortalecimiento y preventivos 4. El paciente se esfuerza por maximizar la movilidad dentro de los limites terapéuticos a. Pide ayuda cuando se le mueve b. Eleva la extremidad inflamada después de la transferencia c. Utiliza aditamentos de inmovilización y de ayuda según se prescribe 5. El paciente expresa un concepto positivo de sí mismo a. Acepta los cambios temporales o permanentes en su imagen corporal b. Comenta los cambios en el desempeño de funciones c. Participa en las decisiones relativas a su atención PROCESO DE ENFERMERÍA: Cuidados posoperatorios del paciente sometido a cirugía ortopédica Valoración inicial Después de la cirugía ortopédica, la enfermera continúa el plan de cuidados preoperatorios, modificándolo al estado posoperatorio actual. Revisa las necesidades del paciente en relación al dolor, perfusión hística, fomento de la salud, movilidad y concepto de sí mismo. El traumatismo esquelético y la cirugía realizada en los huesos, músculos y articulaciones produce dolor importante, en especial durante los primeros días después de la cirugía. La perfusión hística debe vigilarse estrechamente debido a que el edema y la hemorragia dentro de los tejidos pueden comprometer la circulación y producir el síndrome del compartimiento. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 367 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA La valoración de la función respiratoria, gastrointestinal y urinaria proporciona datos para fomentar la función de estos sistemas. La anestesia general y la inmovilidad producen una función alterada. Se anotan los limites prescritos de inmovilidad; la enfermera valora la comprensión del paciente en lo referente a las restricciones. La revisión del concepto personal del paciente facilita la modificación del plan de cuidados preoperatorios. Además, la enfermera se interesa en la evaluación y vigilancia del paciente en caso de problemas posibles relacionados con la cirugía; la valoración frecuente de signos vitales, nivel de conciencia, supuración de la herida, sonidos de la respiración, sonidos intestinales, equilibrio de líquidos y dolor, proporcionan a la enfermera datos que sugieren el desarrollo posible de un problema potencial. Rápidamente, se informan al médico los hallazgos anormales. Con la cirugía ortopédica mayor, existe riesgo de choque hipovolémico debido a la pérdida de sangre. La disección muscular con frecuencia produce heridas en las que la hemostasis es deficiente; las que se cierran bajo control de torniquete pueden sangrar durante el periodo posoperatorio. La enfermera debe estar alerta a los signos de choque (p. ej., aumento de la velocidad del pulso, disminución de la presión sanguínea, inquietud) (véase cap, 15). Los cambios en el ritmo del pulso y de la respiración y el color de la piel indican complicaciones pulmonares o cardiacas. Se observan con frecuencia complicaciones pulmonares de atelectasia y neumonía y se relacionan con una enfermedad pulmonar preexistente, anestesia profunda, actividad mínima, analgésicos y reducción de la reserva respiratoria debido a la edad avanzada o a un trastorno musculoesquelético principal (p. ej., expansión pulmonar restringida debido a cifosis y osteoporosis). La micción en posiciones no naturales contribuye a la retención urinaria; además, los varones ancianos por lo general tienen prostatismo de algún grado y dificultad para orinar. Por tanto, es importante vigilar la excreción urinaria. Los aumentos de temperatura dentro en las primeras 48 h se deben a atelectasia o a otros problemas respiratorios. Las elevaciones de temperatura durante los siguientes días se asocian a infecciones del tracto urinario. Las infecciones de heridas superficiales tardan 5 a 9 días para desarrollarse; las temperaturas asociadas a flebitis ocurren durante la segunda semana. La enfermedad tromboembólica (véase trombosis venosa profunda, cap. 31, y embolia pulmonar, cap. 24) es una de las complicaciones más frecuentes y peligrosas que se presentan durante el posoperatorio en el paciente ortopédico. La edad avanzada, hemostasis, cirugía ortopédica en extremidad inferior e inmovilización son importantes factores de riesgo. La enfermera valora a diario las piernas del paciente en busca de sensibilidad, edema de las pantorrillas y signo de Homans positivo. Los datos anormales se informan de inmediato al médico. 368 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Además, es posible que haya embolia grasosa (cap. 64) en la cirugía ortopédica. La enfermera debe estar alerta a los cambios en la respiración, conducta y nivel de conciencia que pueden indicar el desarrollo de embolia grasosa. Diagnóstico DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Según los datos de la valoración, los diagnósticos principales de enfermería después de cirugía ortopédica incluyen los siguientes: • Dolor por el procedimiento quirúrgico, inflamación e inmovilización • Probabilidad de perfusión hística periférica alterada por la inflamación, aditamentos constrictivos, daño a la circulación • Mantenimiento de la salud alterado por la pérdida de independencia • Alteración de la movilidad física por dolor, inflamación, procedimiento quirúrgico, presencia de un aditamento de inmovilización (férula, tracción, yeso) • Alteración de la imagen corporal, autoestima y desempeño de funciones por el impacto de los problemas musculoesqueléticos PROBLEMAS CONCOMITANTES/ POSIBLES COMPLICACIONES Según los datos de valoración, las posibles complicaciones de la cirugía ortopédica incluyen: • • • • • Choque hipovolémico Atelectasia; neumonía Retención urinaria Infección Trombosis venosa profunda Planeación y ejecución Objetivos. Los objetivos principales después de cirugía ortopédica incluyen alivio del dolor, perfusión hística adecuada, mantenimiento de la salud, movilidad mejorada, mejoría del concepto personal y ausencia de complicaciones. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 369 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Alivio del dolor. Después de cirugía ortopédica, el dolor puede ser intenso; el edema, hematomas y espasmos musculares contribuyen al dolor experimentado. En ocasiones, el paciente indica que el dolor es menor que el que se experimentaba en el preoperatorio y sólo es necesaria una cantidad moderada de analgésicos. Se vigila de cerca el nivel de dolor y respuesta del paciente a las medidas terapéuticas; se hacen esfuerzos para aliviar el dolor y proporcionar comodidad al paciente. Existen múltiples medios farmacológicos para el manejo del dolor; pueden prescribirse analgesia controlada por el paciente y analgesia epidural para controlar el dolor. Si se prescriben analgésicos orales o intramusculares según se necesiten (PRN), se indica al paciente que los solicite antes de que el dolor sea intenso. Los medicamentos se deben administrar con rapidez dentro de los intervalos prescritos. Se alternan los sitios de inyección intramuscular, evitando el glúteo o muslo operado. Se administran medicamentos preventivos a intervalos prescritos si es posible predecir el inicio del dolor (p. ej., media hora antes de planear una actividad como transferencia o ejercicio). Además de los medios farmacológicos para controlar el dolor, se prescribe elevación de la extremidad operada y aplicación de frío para controlar el edema. El aspirador portátil para heridas disminuye la acumulación de líquidos y formación de hematoma. La enfermera puede notar que el cambio de posición, la relajación, distracción y técnicas de visualización son útiles para reducir y controlar el dolor del paciente. Es necesario informar el dolor en aumento e incontrolable al cirujano ortopédico para su evaluación. El dolor debe disminuir con rapidez después del periodo posoperatorio inicial. Al cabo de tres a cuatro días, la mayoría de los pacientes requieren sólo analgesia oral ocasional para combatir la sensibilidad muscular residual y el espasmo. Mantenimiento de la perfusión hística adecuada. Se continúa el plan de cuidado preoperatorio. La enfermera vigila el estado neurovascular de la parte corporal afectada y notifica al médico con rapidez los hallazgos que indiquen perfusión hística disminuida. Además, la enfermera recuerda al paciente que realice los ejercicios de grupos musculares, tobillos y bombeo de pantorrilla cada hora mientras esté despierto para favorecer la circulación. Mantenimiento de la salud. Se continúa el plan de cuidado preoperatorio y se alienta al paciente a participar en el régimen de tratamiento posoperatorio. Las dietas bien balanceadas con proteínas y vitaminas adecuadas son necesarias para mantener el tejido saludable y promover la cicatrización de la herida. Se administra al paciente una dieta normal lo más pronto 370 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS posible; sin embargo, no se deben proporcionar grandes cantidades de leche a pacientes encamados, porque esto sólo acumula calcio en el cuerpo y requiere que los riñones lo excreten en mayor cantidad, lo que favorece la formación de cálculos urinarios. La enfermera vigila al paciente en busca de úlceras por decúbito, que son un peligro constante para los sujetos que se encuentran en cama por periodos extensos o para los ancianos, personas con malnutrición o incapaces de moverse sin ayuda. Los giros, lavado, secado y masaje de la piel son necesarios para evitar la maceración. Mejoría de la movilidad física. Los pacientes con frecuencia tienen miedo a moverse después de una cirugía ortopédica. Establecer una relación terapéutica con el paciente ayuda a asegurar su participación total en las actividades terapéuticas incómodas y que causan temor, diseñadas para mejorar el nivel de movilidad física. Los pacientes son más propensos a aumentar la movilidad una vez que se les asegura que el movimiento dentro de los limites terapéuticos los beneficia, que la enfermera le proporcionará ayuda, que la molestia puede controlarse y que los objetivos de actividad son realizables. El tejido blando cicatriza con mayor rapidez que el hueso. Aunque la incisión aparezca cicatrizada, el hueso subyacente necesita tiempo adicional para reparar y recuperar su resistencia normal. Recordar esto es especialmente importante en la cirugía de extremidades inferiores. Los pernos metálicos, tornillos, bastones y placas que se utilizan para fijación interna están diseñados para mantener la posición del hueso hasta que la osificación ocurra. No están diseñados para soportar el peso corporal y pueden doblarse, aflojarse o romperse si se les coloca bajo presión. Se calcula que la resistencia del hueso, la estabilidad de la fractura, la reducción y fijación y la cantidad de hueso cicatrizado determinan la presión que el hueso puede soportar después de la cirugía. Algunos procedimientos ortopédicos requieren protección prolongada de la tensión excesiva, lo que se lleva a cabo por medio de restricciones de soporte de peso. El cirujano ortopédico prescribe límites para soportar peso y uso de aditamentos de protección (ortosis), si son necesarios después de cirugía. • Los límites para soportar peso y el uso de aditamentos de protección se discuten con el cirujano ortopédico antes de la transferencia y ambulación Se diseña un programa de ejercicios para el problema clínico del individuo; el objetivo es regresar al paciente a su nivel más alto de función en un corto tiempo, congruente con el procedimiento quirúrgico. La rehabilitación implica aumentar de manera progresiva las actividades del paciente e instituir un ejercicio progresivo según se prescriba. Con frecuencia, se prescribe alguna forma de auxiliar (muletas, andaderas) para la movilidad posoperatoria. La práctica preoperatoria con los auxiliares de movilidad ayuda al paciente a usarlos en el posoperatorio. La enfermera vigila el modo de andar del paciente y se asegura que esté a salvo dentro de los límites de soporte de peso prescritos. (Caminar con muletas y utilizar andadera se discute en el cap. 18. ) Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 371 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Mejoría del concepto personal. Se continúa el plan de cuidado preoperatorio. La enfermera y el paciente establecen objetivos realistas; aumentar las actividades de cuidados personales dentro de los límites del régimen terapéutico y reasumir sus funciones facilita el reconocimiento de las capacidades y fomenta la autoestima, capacidad personal y desempeño de funciones del paciente. La imagen corporal alterada se acepta de manera gradual con el apoyo de la enfermera, familia y otros. Vigilancia y tratamiento de posibles complicaciones Choque hipovolémico. La enfermera vigila al paciente después de la cirugía para observar el desarrollo de choque hipovolémico. La pérdida excesiva de sangre durante la cirugía, así como después de ésta, producen choque. Debe identificar los primeros signos y síntomas (p. ej., incremento del ritmo del pulso, reducción de la presión arterial, producción de orina inferior a 30 ml por hora, inquietud, cambios mentales, sed, hemoglobina y hematócritos reducidos) y reportarlos al cirujano ortopedista para que se emprenda el tratamiento adecuado. (Véase cap. 15 para tratamiento de pacientes en choque.) Atelectasia y neumonía. La enfermera vigila los sonidos pulmonares del paciente y lo alienta para que respire profundamente y realice ejercicios para la tos. La expansión total de los pulmones evita la acumulación de secreciones respiratorias y el desarrollo de atelectasia y neumonía; si se prescribe espirometría de incentivo, la enfermera alienta su uso. De presentarse signos de problemas respiratorios (p. ej., incremento del ritmo respiratorio, tos productiva, sonidos de la respiración disminuidos o extraños, fiebre), la enfermera lo reporta al cirujano para dar el tratamiento adecuado. Retención de orina. Después de la intervención, la producción de orina se verifica cada hora. Se anima al paciente a vaciar la vejiga cada 3 o 4 h para evitar la retención de orina y la distensión de la vejiga. Se debe proporcionar intimidad cuando vaya al sanitario. Como el paciente necesita orinar en una posición poco común, la enfermera lo ayuda a asumir la posición. Los orinales para fracturados son más cómodos que otros; la micción en posición de costado es útil para el paciente varón; en ocasiones, éste sólo puede orinar si está de pie y es necesario aclarar que puede requerirse actividad antes de ayudar al paciente a ponerse de pie. Si es incapaz de orinar, se prescribe cateterización intermitente hasta que sea capaz de hacerlo por si mismo. Infección. La infección es un problema posible después de cualquier cirugía; es de particular interés en el paciente ortopédico posoperatorio debido al alto riesgo de osteomielitis, que es difícil de tratar y requiere cursos prolongados de antibióticos intravenosos. En ocasiones, el hueso infectado, la prótesis y aditamentos de fijación interna se deben quitar quirúrgicamente. Por tanto, con frecuencia se prescriben antibióticos sistémicos profilácticos durante el periodo perioperatorio y posoperatorio inmediato. La enfermera evalúa la respuesta del paciente a estos medicamentos. Es esencial una técnica aséptica cuando se cambian apósitos y se vacían los aditamentos de drenaje de la herida. La enfermera vigila los sígnos vitales del paciente, evalúa el aspecto de la 372 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS herida y nota el carácter de la supuración. También, debido a que la retención urinaria es frecuente después de cirugía ortopédica, se vigila el carácter de la orina para buscar signos de infección del tracto urinario. Es necesario un reconocimiento e informe rápido al médico si hay un proceso infeccioso aparente. Trombosis venosa profunda. La prevención de trombosis venosa profunda requiere el uso de medidas preventivas (p. ej., ejercicios de tobillo y bombeo de pantorrilla; utilizar medias elásticas o aditamentos de compresión en secuencia; hidratación adecuada; movilización temprana). El ácido acetilsalicílico al parecer no tiene efecto profiláctico de tromboembolia venosa en el paciente ortopédico. La enfermera vigila al paciente para observar el desarrollo de signos de trombosis venosa profunda e informar con rapidez los hallazgos al médico para su tratamiento. Evaluación RESULTADOS ESPERADOS 1. El paciente informa disminución del nivel de dolor a. Utiliza múltiples métodos para reducir el dolor b. Utiliza en ocasiones medicamentos orales para controlar las molestias c. Eleva la extremidad para controlar la inflamación y las molestias d. Se mueve con mayor comodidad 2. El paciente presenta perfusión hística adecuada a. Piel de color normal b. Piel tibia c. Respuesta de llenado capilar normal d. Sensación y movimiento normal e. Demuestra inflamación reducida 3. El paciente promueve su salud a. Ingiere una dieta equilibrada adecuada para cumplir las necesidades nutricionales b. Mantiene una hidratación adecuada c. Se abstiene de fumar d. Practica ejercicios respiratorios e. Cambia de posición por sí mismo para aliviar la presión en la piel f. Realiza ejercicios de fortalecimiento y preventivos 4. El paciente aumenta al máximo la movilidad dentro de los límites terapéuticos a. Pide ayuda cuando se mueve b. Eleva la extremidad inflamada después de la transferencia c. Utiliza aditamentos de inmovilización según se prescribe d. Se compromete con la limitación prescrita de soporte de peso Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 373 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA 5. El paciente expresa un concepto positivo de si mismo a. Reconoce los cambios temporales o permanentes en la imagen corporal b. Discute los cambios en el desempeño de funciones c. Se ve a sí mismo como valioso y capaz de asumir responsabilidades d. Participa de manera activa en el plan asistencial y en el régimen terapéutico 6. El paciente no presenta complicaciones a. No experimenta choque b. Mantiene signos vitales normales y presión sanguínea normal c. Sonidos pulmonares claros d. La herida cicatriza sin signos de infección e. La supuración de la herida no es purulenta f. No experimenta retención urinaria g. Orina clara h. No presenta signos de enfermedad tromboembólica CIRUGÍA DE RECONSTRUCCIÓN ARTICULAR En ocasiones, los efectos de artropatías o deformidades precisan intervención quirúrgica para alivio del dolor y mejoría de la estabilidad y la función. El tratamiento quirúrgico de las artropatías consiste en la excisión de tejidos lesionados y enfermos, reparación de estructuras dañadas (tendones rotos), extracción de estructuras sueltas (desbridamiento), inmovilización articular por fusión (artrodesis) y sustitución de superficies articulares (artroplastia, colocación de prótesis o reemplazo total de una articulación). El reemplazo total de articulación es la sustitución de ambas superficies articulares dentro de la cápsula articular (p. ej., el reemplazo total de cadera se refiere al implante de prótesis femorales y acetabulares). La hemiartroplastia se refiere al reemplazo de una superficie articular (p. ej., en una hemiartroplastia de cadera se reemplaza la cabeza y cuello femoral con prótesis femoral; no se reemplaza el acetábulo). La intervención quirúrgica se selecciona conforme al problema subyacente, estado físico general, efecto de la incapacidad articular en la vida del paciente y edad de éste. El momento de realización de la operación es importante para lograr la restauración funcional máxima. La cirugía debe efectuarse antes de que los músculos periarticulares estén en contracción y atrofiados, y de que surjan anormalidades estructurales graves. Debe evaluarse al paciente como un todo, de manera que se elija la operación con mayores probabilidades de éxito y de restauración funcional a largo plazo. 374 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Reemplazo de articulaciones Los pacientes con incapacidad y dolor intenso articulares suelen ser candidatos para artroplastia total. Entre los padecimientos que contribuyen a la degeneración articular se cuentan la artritis reumatoide, osteoartritis (artropatia degenerativa), traumatismos y deformidades congénitas. En ocasiones, el reemplazo articular total es un procedimiento con que se salva la parte correspondiente en virtud de la alteración del riego sanguíneo y la necrosis avascular subsecuente. Las articulaciones que se reemplazan con mayor frecuencia son las de cadera, rodilla, hombro y dedos de la mano (fig. 62-9). Son menos comunes las operaciones de articulaciones más complejas, como las de cadera, carpo y tobillo. Por lo regular, el procedimiento es electivo. La mayor parte de los reemplazos de articulaciones consisten en componentes metálicos y de polietileno de alta densidad. Por lo general, las prótesis digitales se elaboran a base de Silastic. Los implantes articulares suelen fijarse en el hueso con cemento preparado con polimetil metacrilato, que tiene propiedades similares a las del tejido óseo. El aflojamiento de la prótesis debido a falta de fusión del cemento con el hueso es la razón más frecuente de fracaso de prótesis. Las prótesis integradas (compuestos articulares artificiales cubiertos con poros, sin cemento) que permiten que el hueso del paciente crezca adentro y se fije de manera segura en la prótesis se utilizan cada vez con mayor frecuencia. El ajuste preciso y la presencia de hueso sano con riego sanguíneo adecuado revisten importancia en el empleo de los componentes no cementados. Se siguen haciendo esfuerzos para reducir la tasa de fracaso de las prótesis modificando las técnicas, mejorando los materiales y utilizando injertos de hueso. Con el reemplazo articular total se logra alivio notable del dolor en 85 a 90% de los pacientes. La restauración de los movimientos y la función depende del estado de los tejidos blandos en el preoperatorio, reacciones de dichos tejidos y fuerza muscular general. El fracaso temprano de la artroplastia total de la cadera poco tiempo después de realizada, se relaciona con actividad excesiva y artropatías preexistentes. Valoración preoperatoria. La valoración del paciente y el tratamiento preoperatorio se realizan con el propósito de ayudarlo a mantener una salud óptima al momento de la cirugía. Se lleva a cabo una evaluación preoperatoria completa, con énfasis en la función cardiovascular, respiratoria, renal y hepática. La edad, obesidad, edema preoperatorio de la pierna, antecedentes de trombosis venosa profunda y venas varicosas, aumentan el riesgo de trombosis venosa profunda en el posoperatorio y de embolia pulmonar. Se hacen todos los esfuerzos posibles para evitar la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar, la causa más frecuente de mortalidad posoperatoria en pacientes mayores de 60 años de edad que se someten a reemplazo total de cadera. En el preoperatorio, la enfermera valora el estado neurovascular de la extremidad que se someterá a reemplazo articular. Los datos de valoración posoperatoria se comparan con los del preoperatorio para identificar los cambios y deficiencias. Quizá ocurra parálisis nerviosa durante la cirugía. Un pulso ausente en el posoperatorio es de preocupación a menos que también estuviera ausente en el preoperatorio. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 375 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Prevención de infecciones. Se necesita valoración preoperatoria cuidadosa del paciente para buscar sitios de infección. Cualquier infección dos a cuatro semanas antes de planear la cirugía hará que ésta se posponga. Se realizan cultivos preoperatorios de orina, ya que la infección del tracto urinario es una puerta de entrada frecuente para las bacterias. Se ha observado que la infección ocurre casi dos veces más en pacientes con artritis reumatoide que en pacientes con osteoartritis. La preparación preoperatoria de la piel empieza 1 o 2 días antes de la cirugía; la mayor parte de las infecciones profundas son causadas por bacterias que se implantan en la herida al momento de la cirugía, en su mayor parte por el aire. Por tanto, durante la operación deben seguirse estrictamente los principios de asepsia y el área de operación debe controlarse y dejarse lo más libre de bacterias que sea posible. Se administran antibióticos profilácticos mucho antes de la cirugía o se empiezan en el intraoperatorio. El cultivo de la Fig. 62-9. Reemplazo de cadera y rodilla. articulación durante la cirugía, antes de empezar el tratamiento antibiótico intraoperatorio, es importante para identificar y tratar las infecciones posteriores. La osteomielitis es difícil de tratar. La infección de la prótesis por lo general requiere eliminación del implante y revisión de la articulación, un procedimiento complejo. Tampoco es posible obtener una articulación funcional cuando el procedimiento de reconstrucción se repite. Ambulación después de la cirugía. La ambulación con marco o muletas se empieza uno o dos días después del procedimiento, dependiendo de la condición del paciente. El objetivo es la ambulación independiente. Al principio, el paciente sólo es capaz de pararse por un periodo breve debido a la hipotensión ortostática. Cuando el paciente es capaz de tolerar más actividad, se le transfiere a una silla varias veces al día por periodos cortos. El médico determina los límites específicos de soporte de peso según la condición del paciente, procedimiento y método de fijación. Por lo general, las prótesis cementadas se pueden colocar con peso según lo tolere la comodidad del paciente. Si el paciente tiene una prótesis de integración, el soporte de peso se limita de manera inmediata después de la cirugía; esto reduce al mínimo el micromovimiento de la prótesis en el hueso, en un intento de evitar la interrupción de la integración ósea. 376 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Reemplazo total de cadera Este procedimiento es el reemplazo de cadera gravemente dañada y con articulación artificial. Los siguientes trastornos son sensibles a este tipo de cirugía: artritis (enfermedad articular degenerativa, artritis reumatoide), fractura de cuello femoral, fracaso de cirugías reconstructivas previas (fracaso de prótesis, osteotomía, reemplazo de cabeza femoral) y problemas que son resultado de la enfermedad congénita de cadera. Se dispone de varias prótesis totales de cadera; la mayor parte de ellas constan de un compuesto femoral metálico con cabeza esférica ajustada a una conexión acetabular plástica (véase fig. 62-9). El cirujano selecciona la prótesis más recomendable para el individuo, considerando varios factores que incluyen estructura esquelética y nivel de actividad. La operación por lo regular se reserva para pacientes de más de 60 años con dolor incontrolable o daño irreversible de la articulación de cadera. Con el descubrimiento de materiales protésicos y técnicas de operación mejorados, la vida de la prótesis se extiende y cada vez pacientes más jóvenes con articulaciones de cadera dolorosas muy dañadas se someten al reemplazo total de cadera. Intervenciones de enfermería La enfermera debe estar conciente de los posibles problemas específicos asociados con un reemplazo total de cadera e incluirlos en el plan de enfermería. Los problemas básicos potenciales incluyen dislocación de la prótesis de cadera, drenaje excesivo de la herida, tromboembolia e infección. Dislocación de la prótesis de cadera. Son esenciales las actividades de acomodo, que aseguran la posición del componente de la cabeza femoral en el manguito acetabular. Se enseña al paciente acerca de las posiciones de pierna en abducción, que ayudan a evitar la dislocación de la prótesis. El uso de férulas de abducción, almohadas de cuña (fig. 62-10), o dos o tres almohadas entre las piernas ayuda a mantener la cadera en abducción. Cuando se gira al paciente en la cama, la cadera operada debe mantenerse en abducción y toda la longitud de la pierna se apoya con almohadas. Fig. 62-10. Suele emplearse una almohada de abducción depués del reemplazo total de la cadera para prevenir el desacomodo de la prótesis. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 377 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA La cadera no debe doblarse más de 45 a 60o, por tanto, no se debe elevar la cabecera de la cama más de 45o para evitar la flexión aguda de la cadera. Cuando se utiliza un orinal para fracturados, se indica al paciente que doble el lado no operado de la cadera y utilice el trapecio para levantar la pelvis en el orinal; también se le recuerda que no doble la cadera operada. El paciente mantiene flexión limitada durante la transferencia y al sentarse. Cuando por primera vez se ayuda al paciente a salir de la cama, se mantiene la férula de abducción o las almohadas entre las piernas. Se exhorta al paciente a mantener la cadera operada en extensión; se le indica que mantenga en eje la pierna no operada mientras la enfermera le ayuda a moverse y protege la pierna operada de la aducción, flexión y soporte excesivo de peso. Se utilizan sillas de ruedas parcialmente reclinadas y extensiones de asiento para sanitario para reducir al mínimo la flexión articular. Se enseña al paciente a adoptar una posición protectora; mantener la abducción, evitar la rotación interna y externa, la hipertensión y la flexión aguda. El enfermo debe tener la almohada entre las piernas cuando esté recostado en posición supina, de costado o cuando gire. No debe dormir del lado operado hasta que no lo autorice el cirujano. En ningún momento debe cruzar las piernas, doblar la espalda y ni doblar en ángulo agudo la cadera. La dislocación ocurre con la posición que excede los límites de la prótesis. Si esto sucede, es necesario reconocerla y reducirla con rapidez de manera que no haya daño circulatorio ni nervioso a la pierna. • Los indicadores de dislocación son acortamiento de la pierna, incapacidad para moverla, mala alineación, rotación anormal y aumento de molestias. Si la prótesis se disloca, se debe notificar al cirujano para reducir y estabilizar la cadera. Al cicatrizar los músculos y la cápsula articular, la posibilidad de dislocación disminuye; la tensión en la nueva articulación debe ser mínima por los primeros tres a seis meses. Drenaje de la herida. El líquido y sangre acumulados en el sitio quirúrgico se drenan con un aditamento de aspiración portátil. Esto evita acumulación de liquido, que contribuye a la molestia y proporciona un sitio para la infección. Es de esperarse un drenaje de 200 a 500 ml durante las primeras 24 h; a las 48 h del posoperatorio, el drenaje total en 8 h disminuye a 30 ml o menos y se quita el aditamento de aspiración. Mayores volúmenes de drenaje que el anticipado se deben informar al médico con rapidez. Cuando se prevé una pérdida abundante de sangre como consecuencia de la intervención para sustituir totalmente una articulación, suele utilizarse un sistema de drenaje de autotransfusión (es decir, la sangre drenada es filtrada y reinfundida al paciente durante el periodo posoperatorio inmediato) para reducir las transfusiones de sangre homólogas. 378 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Trombosis venosa profunda. El riesgo de tromboembolia se aumenta después de la cirugía reeonstructiva de cadera; la frecuencia de trombosis venosa es de 45 a 70%. Entro los pacientes afectados, surge embolia pulmonar en 20% y 1 a 3% tiene consecuencias letales. Por tanto, deben emprenderse medidas de prevención y vigilar con sumo cuidado al paciente en búsqueda de la aparición de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. Las medidas de mejoramiento de la circulación y disminución de la estasis venosa son fundamentales en pacientes con reconstrucción de cadera y rodilla. Como medida de profilaxis para la trombosis venosa profunda a consecuencia de cirugía de sustitución de cadera, se administran dosis bajas de heparina o de enoxaparina, una heparina de bajo peso molecular que no requiere control rutinario de tiempos de coagulación. Infecciones. Son la complicación más grave en el posoperatorio del reemplazo total de cadera. Cuando son profundas, suele requerirse la extracción del implante. También son mayores los riesgos de infección en diabéticos, ancianos, obesos, personas con malnutrición o infecciones concomitantes (p.ej., infecciones de vías urinarias o abscesos dentales) o hematomas de gran magnitud. Las infecciones del reemplazo articular total tienen efectos desastrosos, de modo que hay que esforzarse al máximo en prevenir su aparición. Deben evitarse en forma estricta todas las posibles fuentes de infección. Se recurre a la terapia de antibióticos profiláctica. Si se emplea la sonda vesical a permanencia o la aspiración de la incisión con un dispositivo portátil, ha de interrumpirse su uso a la brevedad posible para prevenir infecciones. Los antibióticos profilácticos suelen prescribirse si el paciente necesita intervenciones futuras, como las extracciones dentales o cistoscopia. Pueden estar presentes los signos clásicos de infección o el paciente quizá experimente durante algunos meses o años después de la cirugía la reanudación de las molestias en la cadera, lo cual pudiera significar infección aguda tardía. Esta puede ocurrir en los 3 meses posteriores a la cirugía y se debe a infección superficial progresiva o hematomas que drenan. Suelen aparecer infecciones quirúrgicas retardadas 4 a 26 meses después de la cirugía. Las infecciones que ocurren 2 años después del procedimiento se atribuyen a diseminación de la infección por la circulación desde otra parte del cuerpo. Si ocurre una infección, se utilizan antibióticos para tratarla. Las infecciones graves requieren desbridamiento o extirpación de la prótesis. Otras complicaciones. En pacientes con reemplazo total de cadera hay otras complicaciones que incluyen inmovilidad, aflojamiento de la prótesis, osificación heterotrófica (formación de tejido óseo en el espacio que rodea la prótesis) y necrosis avascular (muerte del tejido óseo por interrupción del riego sanguíneo). Los métodos de mejoramiento de la fijación con cemento, prótesis con crecimiento óseo e injertos de hueso tienen como finalidad disminuir las probabilidades de aflojamiento de la prótesis. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 379 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Enseñanza al paciente y consideraciones para los cuidados en el hogar Antes de preparar al paciente para su regreso al hogar, se le imparte un programa de enseñanza completo para fomentar la continuidad del régimen terapéutico y el logro de la rehabilitación plena. Se espera que el paciente tome parte activa en el proceso de rehabilitación. Hay que aconsejar al paciente la práctica del programa diario de ejercicios al pie de la letra, a fin de conservar los movimientos funcionales de la articulación de la cadera y fortalecer los músculos que participan en la abducción de la misma. El fortalecimiento y adiestramiento de los músculos se logra después de cierto tiempo. Los dispositivos auxiliares para la caminata, como muletas, marco o bastón, se emplean durante un periodo variable. Cuando se desarrolla tono muscular suficiente para la marcha normal sin molestias, puede interrumpirse el uso del bastón. La eficacia de la caminata después del reemplazo total de cadera, mejora en virtud de la adquisición de la marcha normal indolora. Por lo general, se evita subir escaleras durante los primeros tres meses después de la cirugía y mantenerlo al mínimo los siguientes tres meses. Las caminatas frecuentes, natación y uso de una mecedora alta son excelentes para ejercitar la cadera. Por 3 a 6 meses, durante la actividad sexual, el paciente debe estar debajo de la parea para evitar la aducción y flexión de la cadera operada. Es imperativo no cruzar las piernas ni adoptar posiciones de flexión mayor de 90o. El sujeto quizá requiera ayuda para ponerse calcetines y zapatos. Deben evitarse las sillas bajas, así como estar sentado durante más de 30 min a la vez, para reducir al mínimo la flexión de la cadera y el riesgo de luxación de la prótesis, además de prevenir la rigidez de la cadera y las contracturas por flexión. También deben evitarse los viajes de larga duración, a menos que sean posibles los cambios frecuentes de posición. Otras actividades desaconsejadas son: ejercicio excesivo, levantamiento de objetos pesados y excesos en las actividades que incluyan encorvamiento o torsión y giros forzados del tronco (levantamiento de objetos pesados, quitar la nieve con palas, girar con fuerza). En el recuadro 62-3 se comentan los cuidados en el hogar después de reemplazo de cadera. Después de la cirugía y rehabilitación exitosas, el paciente puede esperar una articulación libre o con poco dolor, con buen movimiento, estable y que por lo regular permita ambulación normal o casi normal. Plan asistencial de enfermería Según la valoración de enfermería de las necesidades del paciente y del conocimiento de cuidados de quien se somete a cirugía ortopédica, en especifico el reemplazo total de cadera, la enfermera desarrolla junto con el paciente un plan de cuidados que cumpla sus necesidades y ayude a vigilar los problemas posibles. En el Plan Asistencial 62-1 se presenta un modelo para pacientes que se someten a reemplazo total de cadera. 380 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS RECUADRO 62-3 Asistencia terapéutica en casa para sustitución de cadera Consideraciones para la atención en casa Intervención de enfermería Tratamiento del dolor Analizar con el paciente los métodos para reducir el dolor: Descanso periódico Distracción, relajación Medicamentos (p.ej., NSAID, analgésicos opioides): efecto, administración, efectos colaterales. Atención de la herida Instruir al paciente con respecto a: Mantener limpia y seca la incisión. Atención de la herida/cambio de apósitos. Signos de infección de la herida (p. ej., dolor, inflamación, drenaje, fiebre). Explicar que las suturas/grapas serán retiradas de 10 a 14 días después de la cirugía. Movilidad Instruir al paciente con respecto a: Uso seguro de los dispositivos de ayuda. Limitaciones para levantar pesos. Cómo cambiar de posición con frecuencia. Limitaciones en cuanto a flexión y aducción de cadera (p. ej., evitar flexiones agudas y cruzar las piernas). Cómo ponerse de pie sin doblar de manera aguda la cadera Evitar sentarse en asientos bajos Dormir con una almohada entre las piernas para evitar la aducción. Incremento gradual de actividades y participación en el régimen de ejercicios prescrito. Cuidado personal Valorar la casa para detectar obstáculos físicos Instruir al paciente sobre el uso de un asiento elevado para inodoro y de auxiliares para vestirse. Instar al paciente a aceptar ayuda con el aseo personal en la primera etapa de convalecencia, hasta que mejore la movilidad y se recupere fuerza. Problemas potenciales Instruir al paciente para que reporte problemas potenciales: Dislocación de la prótesis (p. ej., aumento del dolor, acortamiento de la pierna, imposibilidad de moverla, desalineación, rotación anormal). Trombosis venosa profunda (p. ej., dolor en los tobillos, inflamación) Herida infectada (p. ej., inflamación, drenaje purulento, dolor, fiebre, dificultad para caminar). Valorar al paciente para detectar desarrollo de problemas potenciales. Artroplastia total de la rodilla Se trata de una operación indicada en pacientes con incapacidades funcionales y dolor intenso relacionados con destrucción de las superficies articulares y trastornos artríticos (artritis reumatoide o postraumática, así como osteoartritis) y hemofilia. Son muy diversas las prótesis metálicas y de acrílico que se emplean para que el afectado tenga una articulación funcional, indolora y estable. Si hay debilidad de los ligamentos de la rodilla, suele emplearse una prótesis constreñida (con bisagra) o parcialmente constreñida para lograr estabilidad articular. El uso de prótesis no constreñidas depende de que los ligamentos permitan la estabilidad articular. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 381 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Asistencia de enfermería en el posoperatorio. En este periodo se envuelve la rodilla con un vendaje de compresión. Suele aplicarse hielo para controlar edema y hemorragia. Se valora el estado neurovascular de la extremidad afectada conforme a lo estudiado al comienzo de este capítulo y se alienta la flexión activa del pie. Los esfuerzos se dirigen a evitar complicaciones (tromboembolia, parálisis del nervio peroneo, infección). El líquido que se acumula en la articulación puede eliminarse con el dren de un dispositivo de aspiración. El drenaje durante las primeras 8 h del posoperatorio es de unos 200 ml y disminuye a menos de 25 ml al cabo de unas 48 h. El cirujano se encarga de quitar los drenes en este momento. Si se prevé sangrado profuso en el periodo posoperatorio inmediato, puede utilizarse un sistema de drenaje de autotransfusión. Es frecuente que se coloque la pierna operada en un dispositivo de movimientos pasivos continuos (fig. 62-11) en la sala de recuperación posanestésica. Con este último, se fomenta la curación al aumentar la circulación y los movimientos de la articulación. El médico prescribe la frecuencia y magnitud de la extensión y flexión. Por lo regular se comienza con 10o de extensión y 50o de flexión, hasta llegar a 90o de flexión al momento del regreso al hogar. Se anima al paciente para que utilice el dispositivo la mayor parte del tiempo. El fisioterapeuta supervisa los ejercicios para resistencia y arco de movimiento; si no se obtiene flexión satisfactoria, se realiza manipulación ligera de la articulación le la rodilla bajo anestesia general dos semanas después de la cirugía. Se ayuda al paciente en las transferencias fuera de la cama el día siguiente a la cirugía; se protege la rodilla con un aditamento de inmovilización y se eleva cuando el paciente se sienta en una silla. El médico prescribe los límites de soporte de peso; la ambulación progresiva, utilizando auxiliares ambulatorios y dentro de los límites cle soporte de peso prescritos, se empieza uno o dos días después de la cirugía. Cuando regresa al hogar, el paciente puede seguir usando el dispositivo de movimientos pasivos continuos, además de presentarse a sesiones de fisioterapia en consulta externa. Las complicaciones tardías posibles son infección, aflojamiento y desgaste de los componentes de la prótesis. En términos generales, puede lograrse que la articulación sea funcional y esté indolora, con lo que el paciente participa en las actividades cotidianas. La Ruta Crítica 62-1 es un ejemplo para este tipo de cirugía. (Nota: es una ruta crítica de 5 días; no se incluyen los días 2 a 4.) Fig. 62-11. Dispositivo de movimientos pasivos continuos empleado en pacientes con artroplastia total de la rodilla en el posoperatorio para facilitar el arco de movimiento articular. (Foto cortesía de Sutter Biomedical Inc.) 382 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS PL AN ASISTENCIAL 62-1 PLAN Asistencia a pacientes con reemplazo total de cadera Intervenciones de enfermería Fundamentos Resultados esperados DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: alteración de la comodidad por dolor a causa del reemplazo total de la cadera OBJETIVO: alivio del dolor 1. Cabe esperar que haya dolor posoperatorio como resultado del traumatismo quirúrgico y de la respuesta hística. Hay espasmos musculares después del reemplazo total de la cadera. La inmovilidad causa molestias en los puntos sometidos a presión. 2. Las características del dolor suelen ser útiles 2. Pedirle que describa la molestia. para determinar su causa. Es factible que se deba a una complicación (hematoma, infección o flatulencia). Se trata de una vivencia personal, es decir, tiene significado que difiere de una persona a otra. 3. Reconocer la presencia del dolor; informar 3. Reduce la tensión que sufre el paciente si se le comunican interés y disponibilidad para al fracturado sobre los analgésicos y ayudarlo a enfrentar el dolor. miorrelajantes disponibles. 4. Emplear técnicas de modificación o alivio del dolor. a. Suelen requerirse narcóticos por vía a. Administrar analgésicos. parenteral durante las primeras 24 a 48 h para después pasar a los analgésicos orales. b. Emplear almohadas a fin de brindar apoyo b. Cambiar la posición dentro de los límites adecuado; aliviar la presión sobre las prescritos. prominencias óseas. c. La interacción con otros, distracción y c. Modificar el ambiente. estimulación intensa o privación sensoriales suelen modificar la experiencia de dolor. d. Quizá se requiera intervenir quirúrgicamente d. Llamar al cirujano si es necesario. si el dolor resulta de hematoma o edema considerable. 5. Evaluar y registrar las molestias y la eficacia 5. La eficacia de la acción se basa en la experiencia. Se registra por escrito para de las técnicas de alivio del dolor. tener datos sobre las experiencias de dolor, asistencia y alivio. 1. Evaluar al sujeto en busca de dolor. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ • El individuo describe la molestia • Expresa su confianza en los esfuerzos de control del dolor • Señala que disminuye el dolor • Parece estar a gusto y relajado • Emplea las medidas físicas psicológicas y farmacológicas para disminuir la molestia 383 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA PL AN ASISTENCIAL 62-1 (Continuación) PLAN Asistencia a pacientes con reemplazo total de cadera Intervenciones de enfermería Fundamentos Resultados esperados DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: limitación de la movilidad física por el reposo forzado en la cama después del reemplazo de cadera. OBJETIVO: logro de ausencia de dolor, función adecuada y estabilidad de la articulación de la cadera. 1. Previene la luxación de la prótesis de la • • cadera. • 2. Alienta la participación activa del paciente al • tiempo que previene la luxación. • 3. Fortalecen los músculos necesarios en la • caminata. • 4. La magnitud del apoyo de peso depende del estado del paciente y la prótesis; los dispositivos auxiliares para la caminata se emplean cuando no debe apoyarse peso o dicho apoyo ha de ser parcial. 5. Brindar aliento y apoyo en el régimen de 5. Los ejercicios de acondicionamiento pueden ser molestos y fatigosos; el apoyo ayuda a ejercicios. que el paciente acate el programa de ejercicios. 6. Instruir sobre el uso seguro de los dispositivos 6. Se previenen lesiones por uso inseguro. auxiliares de la caminata y supervisarlo. 1. Conservar la posición apropiada de la articulación de la cadera (abducción, rotación neutra y flexión limitada). 2. Instruir al paciente sobre los cambios de posición y transferencias, además de ayudarlo en dichas actividades. 3. Instruir sobre los ejercicios isométricos del cuadriceps y glúteos, además de supervisarlos. 4. Junto con el fisioterapeuta, instruir al sujeto sobre la ambulación segura y progresiva dentro de las limitaciones de apoyo de peso prescritas y supervisar dicha actividad. Se conserva la posición prescrita El paciente ayuda en los cambios de posición Aumenta su independencia en las actividades de transferencia Se ejercita cada hora Participa en el programa de caminata progresiva Participa en el régimen de ejercicios Emplea los dispositivos auxiliares de la caminata en forma correcta y segura PROBLEMAS CONCOMITANTES: hemorragia, déficit neurovascular, luxación de la prótesis, tromboflebitis e infección relacionada con la cirugía. OBJETIVO: ausencia de complicaciones. Hemorragia 1. Vigilar los signos vitales en búsqueda de 1. Los cambios en pulso, presión sanguínea y respiraciones suelen indicar la aparición de choque. choque. La hemorragia y la tensión de la cirugía suelen contribuir a la aparición del mismo. 2. Tomar nota de las características y el volumen 2. En el curso de las primeras 48 h, el drenaje sanguinolento recolectado en el dispositivo del drenaje. portátil de aspiración disminuye hasta 25 a 30 ml/8 h. El drenaje excesivo (más de 250 ml en las primeras 8 h del posoperatorio) o de color rojo brillante suele indicar hemorragia activa. 3. Informar al médico si hay choque o 3. Es necesario instituir medidas de corrección. hemorragia abundante. • Los signos vitales se estabilizan dentro de límites normales. • Disminuye el volumen del drenaje • No hay drenaje sanguinolento de color rojo brillante. • Los valores hematológicos están dentro de limites normales. 4. Registrar los valores de hemoglobina y 4. La anemia por hemorragia es una posibilidad. Quizá se requieran transfusiones hematócrito. de sangre. 384 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS PL AN ASISTENCIAL 62-1 (Continuación) PLAN Asistencia a pacientes con reemplazo total de cadera Intervenciones de enfermería Fundamentos Resultados esperados PROBLEMAS CONCOMITANTES: hemorragia, déficit neurovascular, luxación de la prótesis, tromboflebitis e infección relacionada con la cirugía. OBJETIVO: ausencia de complicaciones. Déficit neurovascular 1. Evaluar la extremidad afectada en lo relativo 1. La piel se vuelve pálida y fría a la palpación a color y temperatura. cuando disminuye el riego hístico. La congestión venosa suele causar cianosis. 2. Evaluar el llenado capilar en los dedos de los 2. Después de comprimir la uña, la restauración pies. rápida del color rosado indica riego capilar adecuado. 3. Evaluar la extremidad en búsqueda de 3. El traumatismo de la cirugía provoca edema e hinchazón. Escuchar los señalamientos hinchazón y edema. La hinchazón excesiva y que haga el paciente acerca de rigidez de la la formación de hematomas puede dificultar pierna. la circulación y las funciones. 4. 5. 6. 7. 8. 9. • • • • • • Elevar la extremidad (pero a un nivel inferior 4. Se reduce al mínimo el edema en posición • al de la cadera, cuando el sujeto esté en la inferior. silla). Evaluar en búsqueda de dolor profundo, 5. El dolor quirúrgico puede controlarse; el pulsante y que no cede. debido a déficit neurovascular es refractario al tratamiento. Valorar el dolor a la flexión pasiva del pie. 6. Con la isquemia nerviosa surge dolor con el estiramiento pasivo. Además, el dolor suele indicar tromboflebitis, que se comprueba por la presencia del signo de Homans. Valorar las sensaciones y el entumecimiento. 7. La disminución en la intensidad del dolor y la presencia de parestesias suelen indicar lesiones nerviosas. La sensación en el pliegue interdigital de los dedos gordo y segundo corresponde al nervio ciático poplíteo externo; la de la planta del pie al nervio tibial posterior Valorar la capacidad del paciente para mover 8. La dorsiflexión del tobillo y extensión de los los pies y dedos de los mismos. dedos del pie indica la función del nervio ciático poplíteo externo. La flexión plantar del tobillo y flexión de los dedos del pie corresponde a la función del nervio tibial posterior. Valorar los pulsos en ambos pies. Notificar al 9. Es un indicador de la circulación de la cirujano si se advierte deterioro del estado extremidad. Es necesario preservar la función neurovascular. de ésta. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ • • • • ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ Color normal Extremidad tibia Llenado capilar normal Edema e hinchazón moderados; los tejidos no están tensos a la palpación El dolor puede controlarse No hay dolor con la dorsiflexión pasiva Las sensaciones son normales No hay parestesias Las funciones motoras son normales No hay paresia ni parálisis Los pulsos son fuertes e iguales 385 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA PL AN ASISTENCIAL 62-1 (Continuación) PLAN Asistencia a pacientes con reemplazo total de cadera Intervenciones de enfermería Fundamentos Resultados esperados Dislocación de la protesis 1. Debe preservarse la posición del componente • Que no se desacomode la prótesis. de cadera (componente femoral proximal en el componente acetabular). Emplear férulas o almohadas para abducción 2. Conservar la cadera en abducción y en rotación neutra para prevenir su luxación. con el fin de mantener la posición y apoyar la extremidad. Apoyar la pierna y colocar almohadas entre las extremidades inferiores cuando se gira al paciente o se le acuesta sobre un costado; girarlo hacia el lado no afectado. Evitar la flexión aguda de la cadera (con la cabecera del lecho a 45o). Evitar que el paciente cruce las piernas. Valorar si hay dislocación de la prótesis 6. Los datos de la valoración pueden indicar dislocación de la prótesis. (acortamiento de la extremidad, rotación interna o externa, dolor agudo de la cadera, incapacidad para mover la extremidad). Notificar al cirujano la posible dislocación. 7. La luxación articular pone en riesgo el estado neurovascular y la función futura de la extremidad. 1. Colocar al paciente según prescripcione. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Tromboflebitis de venas profundas • El paciente usa medias elásticas hasta la ingle • Ausencia de maceración de la piel • Los pulsos son iguales y fuertes • No hay áreas de piel más calientes • Ausencia del signo de Homans • El paciente cambia de posición con ayuda y supervisión • Participa en el régimen de ejercicios • No hay dolor torácico; los pulmones están normales a la auscultación y no hay datos de embolia pulmonar 1. Aplicar medias elásticas hasta la ingle según 1. Facilitan el retorno venoso y previenen la estasis. órdenes del médico. 2. Quitar las medias durante 20 min 2 veces al 2. Los cuidados de la piel son necesarios para día y brindar cuidados a la piel. evitar maceración. Quitar las medias durante periodos prolongados impide que ejerzan sus efectos. 3. Valorar los pulsos de las arterias poplítea, 3. Los pulsos indican riego arterial de la dorsal del pie y tibial posterior. extremidad. 4. Evaluar la temperatura cutánea en las 4. La inflamación local aumenta la temperatura piernas. local de la piel. 5. Valorar en búsqueda del signo de Homans 5. El dolor a la dorsiflexión del tobillo suele en cada recorrido. indicar tromboflebitis. 6. Evitar presión sobre los vasos poplíteos por 6. La compresión de los vasos sanguíneos dispositivos o almohadas. disminuye el riego. 7. Cambiar la posición y aumentar las 7. Las actividades estimulan la circulación y actividades según órdenes del médico. disminuyen la estasis venosa. 8. Supervisar los ejercicios del tobillo cada hora. 8. Los ejercicios musculares facilitan la circulación. 9. Vigilar la temperatura corporal. 9. La temperatura corporal aumenta con la inflamación. 386 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS PL AN ASISTENCIAL 62-1 (Continuación) PLAN Asistencia a pacientes con reemplazo total de cadera Intervenciones de enfermería Fundamentos Resultados esperados Infección de la incisión 1. La temperatura, pulso y respiraciones aumentan como respuesta a la infección. (La magnitud de esta respuesta puede ser mínima en ancianos.) Emplear técnicas asépticas en los cambios de 2. Evita la introducción de microorganismos. apósitos y vaciado del dispositivo portátil de drenaje. Valorar el aspecto de la incisión y las 3. La incisión enrojecida, hinchada y con drenaje indica infección de la misma. características del drenaje. 4. El dolor puede deberse a hematoma de la Evaluar el dolor. incisión, que es un posible foco de infección y debe drenarse quirúrgicamente. Administrar terapia profiláctica de antibióticos 5. Evita la infección de la prótesis. si está prescrita y observar en busca de efectos adversos. 1. Medir los signos vitales. 2. 3. 4. 5. • Signos vitales normales • La incisión está en bien aproximada sin drenaje ni respuesta inflamatoria excesiva • Molestias mínimas y no hay hematoma • El paciente tolera los antibióticos DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: posibles limitaciones de los cuidados personales en el hogar por el reemplazo total de la cadera. OBJETIVO: el paciente se atiende debidamente en su casa. 1. Valorar el ambiente hogareño para la 1. Las barreras físicas (en especial escaleras y planeación del alta. baños) suelen limitar la capacidad del paciente para caminar y atenderse en el hogar. 2. Exhortar al paciente para que exprese sus 2. El paciente quizá tenga problemas especiales preocupaciones sobre los cuidados en casa; que deben identificarse y solucionarse analizar con él las posibles soluciones a los problemas. 3. Evaluar la disponibilidad de ayuda física para 3. En virtud de la limitación de la movilidad y el los cuidados en el hogar. arco de movimiento de la cadera, quizá el paciente necesite ayuda en los cuidados cotidianos en el hogar. 4. Instruir sobre el régimen de cuidados en el 4. La comprensión del régimen de rehabilitación hogar a la persona que se encargará de ellos. es necesaria para su acatamiento. 5. Instruir al sujeto sobre los cuidados al salir 5. La falta de conocimientos y preparación del hospital: inadecuada para los cuidados en el hogar a. Limitación de actividades (evitar los contribuye a la ansiedad, inseguridad y falta esfuerzos sobre la prótesis) de acatamiento del régimen terapéutico. b. Reforzar las instrucciones sobre ejercicios c. Uso seguro de los dispositivos auxiliares para la caminata d. Cuidados de la incisión e. Medidas para fomentar la cicatrización f. Medicamentos, en caso de haberse prescrito g. Posibles complicaciones h. Continuar la supervisión y administración de cuidados Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ • El hogar es adecuado para el paciente, al momento de su regreso • El paciente aparece relajado y elabora estrategias para enfrentar los problemas identificados • Dispone de la ayuda necesaria • Muestra su capacidad para ayudar en la medida necesaria, según las prescripciones terapéuticas • Acata el régimen de cuidados en casa • Asiste a las consultas de seguimiento 387 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA 388 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS GENERALIDADES SOBRE FRACTURAS Tomado de: ECHEVERRI, A. GERSTNER, J. Conceptos en Traumatología DEFINICIÓN U na fractura es una lesión localizada en el hueso, que se acompaña de alteraciones en los tejidos blandos adyacentes, las estructuras regionales vecinas y sobre el paciente en su estado general. Se entiende como fractura la pérdida en la continuidad de un hueso; varía desde la fisura hasta el estallido con presencia de varios fragmentos. Dado que los huesos están rodeados de partes blandas, siempre se presenta un cierto grado de compromiso en el periostio, los músculos, los nervios, vasos, tendones o piel (Figura 1). Estas lesiones pueden ser de mayor importancia que la fractura misma. Clasificación de fracturas Etiológica • Causas externas (acción vulnerante exterior). • Causas internas (acción vulnerante interior). • Patológicas (enfermedad del hueso). • Por fatiga (esfuerzos repetidos) Según el tipo Incompletas: leño verde, en rodete, por compresión. Completas: transversal, oblicua (oblicua-transversal), espiroidea, conminuta, impactada, avulsión. Según la localización: epifisarias, metafisarias, diafisarias. Según relación con el medio ambiente: cerradas, abiertas o expuestas, directas e indirectas. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 389 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Etiología de las fracturas 1. Causas externas. Debidas a la acción vulnerante de un agente externo. a. Mecanismo directo: la fractura se produce en el mismo punto de aplicación del agente vulnerante (contusión, proyectil). b. Mecanismo indirecto: la fractura se produce en un sitio distante de donde se aplicó la fuerza vulnerante, produciendo efecto de torsión, compresión, etc. 2. Causas internas. Se deben a una contracción muscular violenta, sin intervención de ningún agente externo. Producen fracturas por avulsión. 3. Enfermedades del hueso. Múltiples enfermedades locales o generalizadas del hueso pueden llevar a debilitamiento o destrucción del mismo, en tal grado que el más mínimo traumatismo produce una fractura. Las causas pueden ser: sarcoma osteogénico, quiste óseo, osteogénesis imperfecta, metástasis, osteoporosis senil o por desuso, etc. 4. Por fatiga (esfuerzos repetidos). Es la presencia de múltiples microfracturas en el mismo sitio, y se presenta con mayor frecuencia en huesos de las extremidades inferiores: metatarsianos, diáfisis de la tibia y cuello del fémur. Tipos de fracturas El tipo general de la fractura está determinado comúnmente por la dirección de la violencia causal y por la intensidad de esta fuerza. a. Fractura incompleta es cuando la fractura no alcanza todo el espesor del hueso. Puede ser: • Fractura en «leño verde». Se presenta en niños; consiste en que el hueso se fractura parcialmente, en lado opuesto de la fuerza causal. El desgarro del periostio y de las partes blandas es a menudo mínimo (Figura 2). Una fuerza angular de flexión aplicada en un hueso largo somete a la porción cortical de la concavidad a fuerzas de compresión, mientras que las de la convejidad sufren fuerzas de tensión; el hueso cortical falla primero en la tensión que en la compresión. La elasticidad del segmento de hueso y periostio no rotos facilitan la recurrencia de la deformidad inicial, si no se completa la fractura al momento de la reducción. 390 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS • Fractura en rodete. (torus). Frecuente en la metáfisis de huesos infantiles, donde el mismo mecanismo produce un arrugamiento en el lado cóncavo; aquí las fuerzas de compresión determinan el rodete que se aprecia en las radiografías (Figura 3). • Fractura por compresión. Este mecanismo produce en el hueso esponjoso adulto un aplastamiento o hundimiento, como sucede por ejemplo en las fracturas de las vértebras, de los platillos tibiales o del calcáneo (Figura 4). b. Fractura completa. El tratamiento de las fracturas se facilita cuando se entienden las diferencias entre fracturas causadas por baja energía (fracturas lentas) y las producidas por alta energía (fracturas rápidas); y entre fracturas en espiral y oblicuas. El sentido en que se aplique la fuerza en el momento del trauma, decide en muchas ocasiones la dirección del rasgo de la fractura. • Fractura transversal. Se produce por angulación (fuerza o golpe que determina flexión). La fuerza productora es de baja energía (Figura 5). Sitio: diáfisis de los huesos largos. Pronóstico: son estables a la compresión y su consolidación es relativamente lenta. En algunos casos el periostio se desgarra cuando uno de los fragmentos óseos lo perfora en forma de ojal, dificultando la reducción. Es necesario entonces aumentar la deformidad a 90o de tal manera que el extremo óseo que salió pueda volver a entrar por el ojal, mediante la fuerza del médico que empuja el fragmento hasta poner sus extremos en contacto y luego, mediante tracción, enderezar los segmentos. Estas fracturas se mantienen con un yeso con tres puntos de apoyo, pues el apoyo produce compresión que impacta la fractura (Figura 6). Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 391 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA • Fractura oblicua. La fuerza productora es la combinación de una fuerza compresora axial principal, que se afecta por fuerzas simultáneas de angulación y torsión. La sobrecarga axial produce un cizallamiento con un rasgo de fractura de unos 30o al eje del hueso. El periostio suele estar muy desgarrado. Estas fracturas son muy inestables y se reducen mejor por distracción y compresión circunferencial en un yeso. La compresión longitudinal obviamente desplaza la fractura. Es una fractura de baja energía. Sitio: diáfisis de huesos largos. Pronóstico: tiene consolidación lenta, y es inestable a la compresión. En algunos casos (Figura 7) la compresión axial y la angulación producen una fractura parcialmente oblicua (falla en compresión) y parcialmente transversa (falla en tensión) y dan la imagen de fractura en mariposa siendo éste el sitio donde se inició el trauma. Cuando el fragmento en mariposa es pequeño, un yeso con tres puntos de apoyo puede sostener la reducción, pero usualmente requiere distracción. • Fractura en espiral (espiroidea). Es generada por una fuerza de torsión y baja energía. Mantiene una bisagra de periostio intacto a lo largo del eje longitudinal del hueso, que cuando está presente permite reducir la fractura rotando los fragmentos en el sentido de las manecillas del reloj o en sentido contrario (Figura 8). Sitio: diáfisis de huesos largos. Pronóstico: es de consolidación rápida, e inestable a la compresión. Se mantiene la corrección con un yeso muslopedio que controle las rotaciones (yeso en manivela). 392 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS • Fractura conminuta. Se define como la que tiene más de dos fragmentos. La fuerza productora es aplastamiento con alta energía, o violencia directa severa (Figura 9A). Se asocia con lesiones de partes blandas. Sitio: diáfisis de huesos largos. Pronóstico: reservado, pues son inestables. • Fractura impactada. La fractura impactada diafisaria se origina en fuerzas de compresión axial sobre un cilindro óseo corto, semejando una fractura oblicua a 45o (Figura 9B). Sitio: región intercondílea, fémur, húmero y platillo tibial. • Fractura por avulsión. Es el arrancamiento de un fragmento óseo por una contracción muscular brusca, o por fuerzas de tracción Figura 10. Son frecuentes la fractura de la base del V metatarsiano (peroneo lateral corto); tuberosidad tibial (tendón patelar); polo superior de la patela (cuádriceps); trocánter menor (psoas ilíaco); tuberosidad isquiática (músculos isquiotibiales, flexores de la rodilla = hamstrings); tracción de ligamentos en los dedos. Fracturas según su localización en el hueso En la Figura 11 se esquematizan los tipos de fracturas según el segmento óseo comprometido. Fracturas según su relación con el ambiente Las hay cerradas cuando no comunican con el exterior y abiertas o expuestas cuando sí tienen comunicación con el medio externo. Estas últimas se clasifican en tres grados (Cuadro 1). Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 393 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Cuadro 1. Clasificación de las fracturas expuestas. Grado Energía Conminución ósea Contaminación Tejidos blandos Pronóstico I II Baja Ninguna Ninguna Laceración Bueno III Moderada (caída) Mínima Mínima Contusión ¿Bueno? Alta (vehículo) Segmentos (en mariposa) Moderada a severa Daño extenso Empeora con: Pérdida de piel o músculo. Lesión vascular Aguas sucias Heridas por arma de fuego. Tiempo > 4 horas Fractura abierta Grado I. Herida menor de 1 cm (de dentro-afuera) relativamente limpia, con fractura transversa u oblicua corta. Fractura abierta Grado II. Herida mayor de 1 cm (de afuera-adentro o viceversa), con daño poco extenso de partes blandas. Fractura abierta Grado III. Fractura conminuta asociada con daño extenso de partes blandas. En este grupo están incluidas las fracturas segmentarias expuestas con trauma de alta velocidad; los traumas agrícolas con gran contaminación; las heridas por arma de fuego de alta velocidad y poco recorrido; las fracturas expuestas con lesión neurovascular; las fracturas expuestas de más de seis horas y las atriciones masivas. Desplazamiento de los fragmentos Las fuerzas que tienden a desplazar una fractura completa son: la violencia original, la fuerza muscular y la gravedad. El desplazamiento siempre se describe como el movimiento del fragmento distal sobre el proximal. Los cuatro desplazamientos más importantes son: 1. Alteraciones de alineamiento. Se refieren a la alteración del eje normal longitudinal del hueso o eje de descarga; así se determina una angulación que puede ser en varo (el fragmento se acerca a la línea media) o en valgo (cuando se aleja de la línea media). Restaurar este eje es fundamental para el desarrollo y la función normal de las articulaciones adyacentes. 2. Alteraciones de la longitud. El acortamiento se puede producir por cabalgamiento lateral de los fragmentos; el alargamiento por distracción de los mismos. 394 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS 3. Alteraciones de aposición o contacto de los extremos óseos (Figura 12). Idealmente el contacto de los extremos óseos debe ser total, pero la consolidación se puede lograr a pesar de una aposición incompleta. Nótese que una aposición incompleta puede permitir un alineamiento normal (Figura 12B), consiguiendo así que los ejes longitudinales de cada fragmento sean paralelos entre sí. 4. Alteraciones de rotación. El fragmento distal puede rotar sobre el proximal, alrededor del eje del hueso. Este desplazamiento es más clínico que radiológico. DIAGNÓSTICO Y EXAMEN DEL PACIENTE FRACTURADO Causas de consulta 1. Antecedentes traumáticos. Un interrogatorio adecuado orientará sobre el tipo de lesión y su mecanismo de producción. ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿Dónde? Si no hay historia de trauma, se debe pensar en fractura patológica o de fatiga (estrés). Al tomar la historia del paciente se deben puntualizar los siguientes aspectos: a. ¿Qué actividad desarrollaba en el momento del accidente? (deporte, trabajo, manejo de vehículo, etc). b. ¿Cuál fue la magnitud de la fuerza aplicada? (importante cuando se piensa en las fracturas patológicas). c. ¿Causas desencadenantes del trauma? (hipotensión, mareos, diabetes, drogas). 2. Dolor. ¿Es localizado, espontáneo, aumenta con la presión y la compresión? 3. Incapacidad funcional. Debido a la fractura el miembro fracturado permanece inmóvil o limita su actividad. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 395 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA 4. Cuando la fractura presenta alguna alteración respecto a los ejes existirá una deformidad y al intentar movilizar la extremidad aparecerá una movilidad anormal y se produce una crepitación en el foco de la fractura. Examen físico 1. Inspección. Es importante valorar la hinchazón o edema, deformidad, equimosis o exposición del hueso a través de una herida (fractura expuesta). 2. Palpación. Se encuentra dolor localizado, crepitación y movilidad anormal, signos estos dos últimos de certeza, pero no se deben buscar clínicamente sino confirmarlos mediante radiografías. 3. Función. Puede ser normal como sucede en las fracturas en leño verde, impactadas o por fatiga; pero en la mayoría de las fracturas se encuentra pérdida de función de las articulaciones vecinas al foco de la ruptura ósea. Diagnóstico Una fractura generalmente duele, está asociada con pérdida de la función, se puede apreciar deformidad ósea, y con frecuencia se encuentra equimosis e hinchazón. Una fractura puede existir sin historia previa de trauma como sucede en las fracturas patológicas o de fatiga (estrés) .Se puede presentar sin alteraciones de la función, por ejemplo, en las fracturas en leño verde, en las impactadas o en las fracturas por fatiga. En todo paciente con fractura se debe evaluar el estado circulatorio y nervioso por debajo del nivel de la fractura; descartar el daño medular en las lesiones vertebrales; buscar evidencia de choque en las fracturas pélvicas o de huesos largos: hasta dos litros pueden estar atrapados en las fracturas de pelvis o del fémur, o cuando hay fracturas múltiples (0.5 litros por fractura). Se debe también investigar la integridad de otros huesos como en la asociación de fracturas del calcáneo con fracturas de la columna. Recordar lo siguiente, para evitar errores de diagnóstico: 1. En un paciente anciano incapaz de caminar después de una caída, se debe descartar una fractura del cuello femoral. Si no existe, buscar fractura de la rama púbica. 2. Si los ocupantes de un vehículo presentan fractura de patela o fémur, como consecuencia de un impacto contra el tablero, siempre se debe eliminar la presencia de una luxación de cadera. 3. Si un individuo presenta fractura de calcáneo en una caída, examinar el lado opuesto cuidadosamente, porque estas fracturas son bilaterales con mucha frecuencia, y el lado menos doloroso suele pasar inadvertido. Siempre ordenar radiografías de columna toracolumbar para descartar fracturas vertebrales por aplastamiento. 396 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS 4. Si un paciente consulta por «esguince de tobillo», examinar también la base del V metatarsiano, donde las fracturas por avulsión suelen pasar inadvertidas. 5. En una persona inconsciente con facilidad se pueden dejar de diagnosticar fracturas de columna cervical. Se justifica tomar radiografías de columna cervical (lateral), tórax y pelvis, en todo sujeto inconsciente por trauma. 6. Las fracturas impactadas del cuello humeral pasan inadvertidas; en cambio, en los niños, la línea epifisaria se interpreta a menudo como fractura. 7. Las fracturas aisladas de radio o de ulna, se deben diagnosticar con precaución, pues casi siempre se acompañan de luxación del hueso no fracturado (luxofracturas de Monteggia y de Galeazzi). 8. Si no se sospechan, las lesiones completas del ligamento ulnar en la articulación metacarpo-falángica (MF) del pulgar, dejan grave incapacidad funcional. 9. Las lesiones múltiples son realmente múltiples. 10. Las complicaciones más serias de cualquier fractura suelen ser las lesiones asociadas, especialmente si no se diagnostican. Exploración radiológica Las radiografías permiten descubrir una fractura al aplicar la regla del dos (2). Dos proyecciones. Algunas fracturas o luxaciones no se ven en una sola proyección, por lo cual se deberán tomar siempre dos proyecciones: AP y lateral. En casos de duda, o de lesiones articulares, se recomiendan proyecciones adicionales como las oblicuas. Dos ocasiones. Inmediatamente después del traumatismo se puede observar con dificultad, por ejemplo el escafoideo carpiano. Ante la persistencia de los síntomas y signos se recomienda una nueva radiografía a las dos semanas, cuando la reabsorción ósea alrededor de la línea de fractura la haga más evidente. Dos articulaciones. En antebrazo o pierna, cuando un solo hueso se fractura y se angula, se deberá buscar luxación o fractura del otro hueso; por tanto, «las radiografías deben incluir la articulación por encima y por debajo del foco de la fractura». Dos miembros. Las radiografías de articulaciones en niños (por ejemplo el codo) presentan dificultades para el diagnóstico de fractura debido a las líneas de crecimiento y alteraciones epifisarias; para disminuir esta confusión se recomienda tomar proyecciones similares en el lado sano y así, poder comparar. Pronóstico de las fracturas En las fracturas abiertas, el pronóstico es reservado por la alta frecuencia de complicaciones que incluyen infección ósea (osteítis) y la falta de consolidación (pseudoartrosis). En las fracturas cerradas el pronóstico depende del rasgo de la fractura así: Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 397 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA • • • • La fractura transversal es de consolidación lenta aunque es estable por compresión. La fractura espiroidea es de consolidación rápida, pero no es estable a la compresión. La fractura oblicua corta y en mariposa, tiene consolidación lenta y es inestable a la compresión. En los niños la consolidación es muy rápida. REPARACIÓN DE LAS FRACTURAS A grandes rasgos hay dos tipos de reparación ósea: 1. Reparación directa. Se obtiene mediante osteosíntesis metálica (fijación rígida de los fragmentos). Significa que las células mesenquimatosas se diferencian en osteoblastos, que segregan sustancia ósea cuando este hueso se madura, con una estructura de tipo laminar (Figura 14). Los osteoblastos tunelizan la línea de fractura para facilitar el avance de vasos sanguíneos y osteoblastos que formarán nuevos sistemas haversianos. El hueso muerto próximo a la línea de fractura se revascularizará a través de los capilares haversianos y producirá un hueso laminar que une los fragmentos. Radiográficamente no hay presencia de callo óseo, y esto condiciona durante mayor tiempo la solidez de la consolidación al material de osteosíntesis, que no se debe retirar antes de 18-24 meses de aplicado. 2. Reparación indirecta. Se puede llamar síntesis biológica o reparación endocondral. Se caracteriza por la elaboración de fibrocartílago reemplazado después por hueso, proceso idéntico al que se observa en la placa de crecimiento. En el foco de fractura se forma un hematoma entre los fragmentos. La interrupción en el flujo de sangre cortical cerca de la abertura produce una necrosis ósea limitada. Se forma entonces un tejido de granulación que invade el hematoma, al tiempo que se observa intensa actividad perióstica y transformación de los elementos medulares en tejido de granulación. En ambos lados de la fractura los osteoblastos segregan osteoide que luego se mineraliza (este es el callo óseo radiográfico). Ambos callos periósticos se aproximan, y ayudados por el callo parostal formarán un callo puente; este tejido también invade los espacios entre los fragmentos y desarrolla un callo de unidad o fijación (Figura 15). 398 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Si hay movilidad, los callos son fibrocartilaginosos. La osificación endocondral contrae la brecha. Luego, lograda la unión, se inicia la reconstrucción que permite que el hueso adquiera su consistencia original. Finalmente, el hueso tiene capacidad de remodelar y puede tener una apariencia similar a la de antes de la fractura, especialmente en niños, debido a la Ley de Wolf: el hueso se deposita en las zonas de estrés y se reabsorbe en los lugares donde no hay demandas. Las fases de la reparación se pueden resumir en: 1. Fase de reparación (inflamación): 1-3 días. 2. Formación de callo primitivo (blando) : 3 semanas. 3. Formación de callo definitivo (duro) : 2-4 meses. 4. Remodelación (Ley de Wolf) : años. Factores que afectan la consolidación ósea Favorables · Fracturas metafisarias donde existe tejido esponjoso. · Daño mínimo de partes blandas y reducción anatómica. · Rasgo de fractura largo, principalmente en espiral. · Valgo en las fracturas de cuello femoral. · No infección. · Apoyo precoz y función muscular activa. · Huesos jóvenes. Desfavorables · Separación de los extremos fracturados (diastasis). · Distracción de la fractura, por tracción esquelética. · Conminución ósea y lesión importante de partes blandas. · Pérdida ósea por fractura expuesta. · Movimiento de la fractura por fijación inadecuada. · Pérdida del aporte sanguíneo (hipoxia). · Infección. · Fracturas diafisarias (son relativamente poco vascularizadas). Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 399 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Tipos de reacción frente a una fractura • Unión con callo visible. • Unión sin rallo visible, que significa fijación interna rígida y eficaz. • No-unión con callo visible, indica movimiento en el foco de la fractura (pseudoartrosis) y requiere fijación interna rígida. • No-unión sin callo visible, significa muerte ósea y requiere injertos óseos con o sin fijación interna rígida. Signos de consolidación de fracturas Clínicos. Ausencia de dolor, ausencia de movimiento en el foco de la fractura. Radiológicos. Visualización del callo óseo; paso de las trabéculas a través del foco de la fractura. Remoldeamiento óseo Durante el crecimiento se proveen las bases para el remoldeamiento óseo en los niños, siendo mayor su potencialidad en proporción con el crecimiento óseo esperado. En los adultos el remoldeamiento de fracturas es prácticamente nulo. Al aumentar en longitud y anchura, la deformidad producida por una fractura se corrige por crecimiento asimétrico de la placa epifisaria y del periostio (Figura 16). La angulación se corrige por reabsorción ósea en la convejidad y por depósito de hueso en la concavidad, a expensas del periostio. El remoldeamiento óseo en los niños se puede esperar si hay: • potencialidad de crecimiento, mínima de dos años; • fracturas cercanas a los extremos de los huesos; • deformidad en el plano del movimiento de la articulación (flexión-extensión); la deformidad desaparece en el curso de un año de remoldeamiento. No se debe esperar remoldeamiento en: • fracturas desplazadas intrarticulares; • fracturas centro-diafisarias con demasiada angulación o acortamiento; • angulaciones importantes en planos diferentes del movimiento (varus o valgus); • deformidades rotatorias. 400 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Estos problemas se deben corregir antes de la consolidación. Sobrecrecimiento. Una fractura disfisaria estimula el crecimiento longitudinal del hueso, probablemente a través de la hiperemia sobre el cartílago de crecimiento. En la práctica, una fractura no desplazada de la diáfisis del fémur producirá un alargamiento de 1 cm en el curso de 1-2 años. PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS Principios generales • Averiguar la severidad de la lesión, buscar heridas, daño vascular y/o nervioso. • Evitar más lesiones: instituir la aplicación de primeros auxilios e inmovilizar los tejidos lesionados. • Tratar los problemas generales del paciente: choque hipovolémico o neurogénico, dificultad respiratoria, contusión cerebral, etc. Principios específicos Regla de las 3 R. Reducción perfecta y precoz. Retención o estabilización (fijación) de la fractura. Rehabilitación funcional precoz y activa de las lesiones de partes blandas. 1. Reducción. Debe ser temprana y seguida de control radiográfico. a. Reducción cerrada: con manipulaciones o con aparato de tracción, se lleva siempre el fragmento distal en dirección al proximal. b. Reducción abierta: se efectúa por medio de cirugía, y con materiales de osteosíntesis. 2. Retención. Una vez reducida la fractura, se debe inmovilizar para lograr su consolidación. a. Retención cerrada: mediante vendaje enyesado o tracción continua. b. Retención operatoria: puede ser una fijación externa (osteotaxis), o fijación interna (osteosíntesis) a través de tornillos, placas de compresión, amarras de alambre, clavos intramedulares, etc. 3. Rehabilitación. Previene la atrofia muscular, la osteoporosis por desuso y las rigideces articulares. Consiste en movilizaciones activas o pasivas de todas las articulaciones no comprometidas por la inmovilización o la operación, además de ejercicios isométricos de la musculatura afectada por el tratamiento cerrado. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 401 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Principios generales de manejo Estabilización en el sitio del accidente: a. Prevención y manejo del shock: liberar vías aéreas; detener las hemorragias visibles; facilitar la circulación. b. Inmovilización (primeros auxilios). c. Mantener caliente al enfermo (cobijas, mantas). d. Disminuir el dolor: inmovilización + analgésicos. e. Líquidos endovenosos. Primeros auxilios: inmovilización inicial. Columna cervical. Colocar al paciente boca arriba, de lado sólo si vomita. • Collar cervical (Figura 17A) : Utilizar el collar de Thomas o improvisar uno con periódico enrollado dentro de una media de nilón y colocarlo alrededor de cuello y nuca. • Sacos de arena (Figura 17B) : cabeza en neutro de rotaciones. • Tabla cervical (Figura 17C) : tabla de madera liviana con perforaciones que permiten inmovilizar la cabeza mediante cinturones de tela. Columna tóraco-lumbar. El paciente se debe transportar sobre una superficie rígida, plana y en decúbito dorsal. La movilización del sitio del accidente al medio de transporte se debe hacer «en bloque», o sea, moviendo el paciente como un todo para evitar rotaciones del tronco que agraven la posible fractura. Se utilizan camillas, tablas de columna (en ambulancias) o puertas. Costillas. Se coloca un vendaje elástico alrededor del tórax y el brazo del lado afectado en un cabestrillo. (Figura 18A). Húmero y codo. Se aplica un cabestrillo de tela para soportar el brazo lesionado; luego se fija el brazo al tronco mediante un vendaje elástico circular (Figura 18B). 402 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Antebrazo y muñeca. Con materiales rígidos como tablas o cartones se inmoviliza el antebrazo, incluyendo las articulaciones de codo y muñeca. Se pueden utilizar férulas plásticas insuflables. Luego se suspende la extremidad en un cabestrillo (Figura 18C). Cadera y fémur. Férula de Thomas cuando está disponible. Hay «canoas» prefabricadas de madera liviana. Se puede también improvisar la inmovilización del miembro fracturado al miembro sano, mediante una tabla que se extiende desde la axila hasta el pie del lado lesionado (Figura 19A). Pierna, tobillo y pie. El método más fácil es una almohada a lo largo de la extremidad, reforzada con tablas o cartones a los lados y debajo. Hay también férulas o canoas prefabricadas, o férulas plásticas insuflables (Figura 19B). Fracturas expuestas. El fragmento óseo que hace protrusión se debe cubrir con un apósito estéril, sin intentar reducir la fractura. Las deformidades grandes, angulares o rotatorias se deben corregir si están ocasionando dificultad circulatoria distal. MÉTODOS DE INMOVILIZACIÓN DE FRACTURAS 1. Reducción cerrada con yeso, férulas o aparatos. 2. Tracción continua: esquelética o cutánea. 3. Fijación externa percutánea. 4. Fijación interna (osteosíntesis). Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 403 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA 1. Reducción cerrada. Requiere anestesia previa, siendo más empleada la anestesia local, con lidocaína-bupivacaína en el foco de fractura. También se usan las anestesias conductivas y los bloqueos de tipo endovenoso en el miembro superior. La anestesia general, aunque utilizada en otros medios con más recursos económicos, en el medio colombiano se reserva casi exclusivamente para reducir fracturas complejas en niños: fémur, supracondíleas de codo. Principios. La dirección y magnitud de la fuerza causal se relacionan íntimamente con la deformidad. • Cualquier fuerza aplicada para corregir una fractura se hace en la dirección opuesta (principio de la inversión de las fuerzas responsables de la deformidad). El primer paso en la mayoría de las reducciones cerradas es la aplicación de tracción en el eje del miembro, que desimpacta los fragmentos, reduce el acortamiento y la deformidad en fracturas espirales o conminutas con acortamiento (Figura 20). Cualquier angulación residual se corrige con el talón de una mano por debajo del foco de fractura y con la otra se aplica presión distal. • En algunas fracturas cabalgadas distales, la reducción se logra aumentando la deformidad, mientras se empuja el fragmento distal hasta colocarlo frente al proximal. Entonces, se aprovecha el fulcro de las partes blandas para reducir la fractura (Figura 21). • Las fracturas en leño verde anguladas, con periostio intacto en el lado cóncavo, ejercen una fuerza que reproduce la deformidad dentro del yeso (Figura 22A) y hacen un efecto de bisagra si no se rompen las estructuras periósticas del lado cóncavo para completar la fractura (Figura 22B). 404 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Indicaciones del tratamiento cerrado con yeso: 1. Fracturas en niños. 2. Fracturas en adultos: clavículas cabeza humeral diáfisis humeral antebrazo distal mano y pie diáfisis de tibia y fíbula 3. Luxaciones traumáticas hombro codo dedos Inmovilización con yeso El «yeso», que más correctamente se debe llamar vendaje enyesado, es un rollo de gasa de trama fina que se impregna con una mezcla compuesta fundamentalmente de sulfato de calcio refinado, que se pulveriza para romper sus cristales y luego se deseca. Se presenta comercialmente en forma de rollos de diferentes tamaños para facilitar su manejo según la necesidad. El vendaje enyesado se utiliza desenrollándolo directamente sobre la extremidad, o confeccionando férulas. Denominación de los yesos. Los yesos se denominan citando los dos segmentos extremos incluidos, o por términos comparativos consagrados por el uso. En el miembro superior: los yesos braquiopalmar y antebraquiopalmar, el palmodigital y el antebraquiodigital (guante o manopla); y el braquioantebraquial. En el miembro inferior: el yeso ínguinopedio (cruropedio); el calzón amplio, de la base del tórax a las rodillas; la calza (crurosural), conocido en el medio colombiano como cilindro (?) o tubo de yeso; y la bota. El corsé para la columna dorsolumbar y la minerva para la columna cervical. Las dos espicas ( yeso toracopalmar y toracopedio) para las lesiones de las raíces de los miembros o sus segmentos proximales. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 405 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Confección de férulas de yeso (valvas). Se define una férula como un aparato enyesado cuyo destino es inmovilizar un segmento de miembro, y que abarca la mitad o algo más de su circunferencia; está constituida por un número variable de hojas o capas de vendaje enyesado, superpuestas. La férula se debe colocar directamente sobre la articulación que se desea inmovilizar, para adquirir un mejor moldeado. Hay que proteger con vaselina si la extremidad tiene vello. Pasos (Figura 23). 1. Se mide la longitud deseada de la férula y se decide el número de capas de yeso, según la fortaleza requerida (la rodilla y el tobillo necesitan más capas que la muñeca o el codo). 2. Se procede al moldeado que resulta fácil cuando se trabaja con yeso mojado. Se procura adosar perfectamente el vendaje enyesado a la superficie del miembro, hasta que adquiera exactamente la forma, pero sin ejercer presión en ningún punto. 3. Refuerzo de los ángulos. Cuando una férula debe cubrir, como sucede en el tobillo o en el codo, una superficie que cambia de dirección en ángulo recto, se produce a ese nivel un punto débil, que conviene evitar. Para esto, se recortan sus bordes laterales en una profundidad variable, según el ancho de la férula, transversalmente y en todo su espesor. Cada uno de los colgajos resultantes se superpone, imbricándolo para adaptar bien a la superficie articular. Se pueden agregar refuerzos en X en estas esquinas. 4. Cuando se desea aumentar la resistencia de una férula sin modificar su peso o espesor, se aplica el principio de la viga en T. Cuando la férula todavía está fresca, al pellizcar entre el pulgar por un lado y el índice y el medio por el otro, se produce una elevación en la mitad de la férula. A esta elevación se la llama nervadura. 5. Cuando ha adquirido cierta dureza, se retira y se completa su preparación recortando los ángulos y haciendo romos los bordes. Se continúa con el almohadillado mediante algodón laminado y para su colocación final en el paciente, se fija mediante un vendaje de gasa o un vendaje elástico. Pasos para la colocación de un yeso 1. Protección de la piel con: estoquinete o malla tubular, algodón laminado para cubrir las prominencia óseas; felpa como protector de relieves óseos. 406 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Antes de mojar el yeso, se debe escoger: • Tipo de yeso • Yeso corriente de fraguado normal. • Yeso corriente de fraguado extrarrápido (útil para yesos cortos en niños). • Yesos «plásticos», hechos con materiales resinados y sintéticos (livianos, resisten mejor la humedad, más costosos). • Tamaño del yeso. Se definen numéricamente. El primer número se usa para denominar el ancho (por lo general en pulgadas) y el segundo determina la longitud de la malla de gasa enrollada (casi siempre en yardas). 2. Remojado del yeso: El sulfato de calcio necesita ser introducido en agua para rehidratarse e iniciar el proceso de fraguado. El rollo de yeso se introduce en agua colocándolo a 45o de inclinación, y dejándolo hasta que dejen de salir burbujas. Se remueve entonces el exceso de agua apretando simultáneamente los extremos del vendaje, sin retorcerlo (Figura 24). 3. Aplicación: Se realiza mediante un movimiento de enrollamiento sin levantar el vendaje de la piel, evitando estirarlo. Se envuelve perpendicularmente al eje del miembro. Para evitar la compresión en el yeso no se debe hacer tracción, ni hacer figuras de ocho o vueltas al revés; la forma más segura es confeccionar férulas que se fijan con un vendaje circular en 4 a 6 capas. Precauciones en la aplicación del yeso circular. • Evitar bordes e irregularidades en la superficie interior del yeso, que puedan producir úlceras o compresión. Esto ocurre con frecuencia cuando el paciente mueve la extremidad durante el proceso de fraguado, y el médico trata de recuperar la posición (Figura 25A). • Proteger las prominencias óseas con felpa o algodón suficiente. • El dolor que persiste en un paciente con yeso indica problemas. Hay que conceder siempre el beneficio de la duda al paciente, revisar el yeso, abrir ventanas o retirar el yeso si es necesario. • Edema, dolor, cianosis, hormigueo: son signos de obstrucción circulatoria y deben obligar a abrir el yeso inmediatamente. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 407 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA • NO aplicar yeso circular en presencia de problema circulatorio. • Si se anticipa mucho edema después de un trauma o cirugía, colocar sólo férulas o abrir completamente el yeso circular. • Recortar el yeso que restrinja la movilidad (Figuras 25B y C). 4. Instrucciones al paciente. • Elevación de la extremidad enyesada. • Movilidad activa de las partes libres de yeso. • Consultar en caso de hinchazón, cianosis (obstrucción del retorno venoso), dolor, parálisis, parestesias y palidez (obstrucción arterial), • Ante signos de alarma: revisar y/o abrir el yeso. 5. Abertura del yeso: técnica. Abrir el yeso en toda la extensión; cortar el algodón y el estoquinete hasta ver la piel; separar los bordes del yeso un centímetro (Figura 26A). Si se ha restaurado la circulación, colocar algodón entre los bordes del yeso cortado y aplicar un vendaje elástico circular (Figura 26B). A los dos días se puede cerrar el defecto con yeso. El yeso se debe abrir sobre masas de tejido blando depresible y no sobre superficies o prominencias óseas. Es preferible cortar sobre el lado cóncavo. Si se emplea la sierra para yeso del tipo oscilante, recordar y explicar al paciente que la cuchilla no rota sino que oscila, por lo cual se debe cortar un nivel, sacar y avanzar 2.5 cm, y repetir el corte (Figura 27). 408 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS 2. Tracción continua cutánea o esquelética. Es un método de tratamiento que se utilizó mucho en las décadas anteriores, y que poco a poco se ha visto superado por otros adelantos técnicos y quirúrgicos por el alto costo de la hospitalización; pero sigue teniendo sus indicaciones. La tracción cutánea por medio de esparadrapo o tensoplast se emplea básicamente como inmovilización provisional prequirúrgica o para el transporte de enfermos. La tracción esquelética se hace con clavos de Steinmann a través del hueso, y permite una tracción prolongada y con mayor cantidad de peso. Técnica. Se utiliza esparadrapo o tensoplast a lo largo de la extremidad y se deja una porción no adherida antes de completar el otro lado del miembro. Antes de la aplicación se debe afeitar el vello y proteger con felpa o algodón las prominencias óseas y los nervios superficiales. La extremidad se envuelve luego en vendaje elástico que ayuda a mantener el esparadrapo fijo a la piel (Figura 28). Esta tracción tolera máximo hasta 4 kg. Peligros. Cuando se utiliza en niños puede producir efecto de torniquete; en individuos ancianos o debilitados la piel no es muy resistente y se presenta epidermólisis si se prolonga la tracción. No se debe utilizar para reducir fracturas. Tracción esquelética. Es la introducción de un clavo a través del hueso, por medio de un perforador manual. Los sitios recomendados para la inserción de tracción esquelética en el Nivel I del cuidado primario son (Figura 29). • Tibia proximal. Aproximadamente 2 cm distales a la tuberosidad anterior de la tibia y 2 cm por debajo del borde anterior. El clavo se debe insertar de lateral a medial, para no lesionar el nervio peroneo común. • Tibia distal. Insertar el clavo desde el lado lateral, 5 cm proximal a la parte más prominente del maléolo lateral. El clavo se debe localizar bien proximal a la mortaja del tobillo, y en la mitad entre el borde anterior y posterior de la tibia. El cirujano debe sentir que el clavo pasa las dos corticales de la tibia por delante de la fíbula. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 409 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA • Calcáneo. Insertar el clavo desde el lado medial para evitar la arteria o el nervio tibial posterior, o penetrar la articulación subtalar. El sitio de inserción está localizado a 4 cm por debajo y por detrás del maléolo medial. Tracción esquelética Sitios Peso (kg) Olécranon Fémur supracondíleo Tercio superior tibia Tercio distal tibia Calcáneo Cráneo Peligros 2-4 7-10 4-5 Lesión nervio ulnar Lesión nervio peroneo 1-2 En una tracción esquelética (Figura 30), es importante el principio de la contratracción para evitar que la fuerza de tracción arrastre al enfermo. Se consigue levantando los pies de la cama, de modo que el propio peso del paciente se oponga a la fuerza de tracción. Indicaciones: fracturas muy inestables; fracturas conminutas; fracturas expuestas (tipos II y III); pacientes politraumatizados. Peligros. Sobredistracción de los fragmentos; infección del trayecto de los clavos; distensión de los ligamentos articulares; lesiones vasculares o nerviosas con los clavos; reposo forzado del paciente en la cama. Ventajas. La fractura permanece cerrada; las radiografías oportunas permiten correcciones. 3. Fijación externa percutánea (osteotaxis). Método desarrollado hace muchos años y que ha sido reactualizado en el tratamiento de las fracturas. Consiste esencialmente en la aplicación de clavos trans-óseos por encima y por debajo del foco de la fractura, manteniéndolos unidos externamente y en forma rígida mediante aparatos, varillas metálicas, yeso o cemento acrílico. Su adecuada aplicación requiere control radiográfico durante su uso (idealmente intensificador de imagen). 410 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Indicaciones. Fracturas expuestas grados II y III; fracturas conminutas; fracturas inestables; otras: edad, estado general, politrauma, costos, contraindicación para cirugía. Variedades de osteofaris. 1. Clavos percutáneos incluidos en el yeso (Figura 31): • En fracturas conminutas intraarticulares distales de radio (método de Böhler) (Figura 31A). • Fracturas inestables de antebrazo. • Fracturas conminutas de fémur y tibia (método de Scudese-Böhler) (Figura 31B). 2. Clavos percutáneos transóseos incluidos en cemento acrílico odontológico: • Fracturas intertrocantéricas estables (Figura 32). • Fracturas conminutas intraarticulares distales del radio. • Fijación de osteotomías altas de tibia. 3. Fijadores externos. Hay tres variedades. Al primer grupo (Figura 33) pertenece el fijador diseñado en Medellín por G. Meola y que permite estabilizar la mayoría de las fracturas expuestas. Consiste en fijar los clavos con dos barras o perfiles de aluminio en U, donde se atrapan los clavos con las «chapolas» empleadas en las máquinas caseras de cocina. Su bajo costo lo pone al alcance de todo paciente. Al segundo grupo pertenecen los aparatos de compresión en uno, dos o tres planos, como los diseñados en Colombia por Navarro y Sardi. Al tercer grupo, o sea los que estabilizan con compresión, y permiten correcciones angulares, pertenecen todos los modernos sistemas de fijadores externos (A.O.-Assif; Wagner, Orthofix ) que facilitan el apoyo en forma temprana (Figura 34). Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 411 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA 4. Fijación interna (osteosíntesis). La meta principal de la reducción abierta y fijación interna es restablecer por completo la función del miembro lesionado. Para conseguirlo se requiere una reducción anatómica con objeto de iniciar una movilización precoz. Métodos de osteosíntesis 1. Compresión interfragmentaria. Es estática; utiliza tornillos de compresión para hueso cortical o esponjoso (Figura 35). 2. Compresión dinámica. Con clavos de Steinmann y una amarra de alambre, se reduce y estabiliza la fractura, y se utilizan las fuerzas musculares como mecanismo de compresión dinámica (Fig. 36-A). 3. Tutores internos. En los huesos largos que tienen un canal medular, se utilizan clavos gruesos del tipo Künstcher, Ender, Rush, Steinmann. Estos dan buena fijación en hueso como fémur, húmero, tibia, metacarpianos, metatarsianos (Figura 36-B). 4. Placas de compresión. Consisten en placas metálicas diseñadas en varias formas, tamaños y grosores para adaptarse a las diferentes necesidades durante el tratamiento de las fracturas. Se combinan con clavos (llamados clavo-placa) para utilizarlos generalmente en el tratamiento de las fracturas del cuello del fémur y supracondíleas del mismo hueso (Figura 36-C). Las placas de compresión se pueden combinar con la técnica de compresión interfragmentaria, o hacer la compresión con la misma placa y tornillos, de acuerdo con los principios expuestos por la Asociación para la Osteosintesis, Suiza (AO). 412 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Indicaciones de la Osteosíntesis • Imposibilidad para mantener la fractura por métodos cerrados (ejemplos: fracturas de rótula o del olecranon). • Fracturas intra-articulares, donde es el método de elección para obtener una reducción anatómica y permitir el uso funcional y precoz del miembro afectado. • Fracturas proximales del fémur (en el adulto). • Fracturas epifisarias que requieran reducción anatómica. • Luxofracturas de la cabeza humeral. • Fracturas diafisarias del antebrazo en adultos. • Diáfisis femoral del adulto. • Luxofracturas inestables del tobillo. • Fracturas patológicas. • No-uniones (pseudoartrosis). Riesgos • • • • Infección en 3%. Adherencias post-operatorias. Fijación inadecuada o insuficiente. Refractura, o fracturas a otro nivel por debilidad ósea en el sitio de entrada de los tornillos o clavos. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Hay que diferenciar tres momentos de ellas: iniciales, precoces y tardías. 1. Complicaciones iniciales. • Heridas de piel. Con lesión de partes blandas en las fracturas expuestas. • Heridas vasculares. Pueden ser arteriales y/o venosas. • Heridas arteriales . Ante su sospecha, evitar compresión por vendajes, ropa, etc y disminuir la flexión de las articulaciones vecinas. Si no hay mejoría, realizar arteriografía para localizar la lesión antes de llevar el paciente a cirugía. Son frecuentes en: 3% de las fracturas femorales; 10% de las fracturas supracondíleas del húmero; 30% de las luxaciones de la rodilla. En casos de trombosis, perforación o ruptura arterial, se realiza manejo especializado: se aísla el segmento lesionado, se reseca y se hace una anastomosis términoterminal o un injerto vascular según elección del cirujano vascular quien debe manejar este tipo de complicaciones; si hay trombosis puede ser sólo necesario remover el coágulo. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 413 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Los vasos que se lesionan con más frecuencia, según las fracturas son: • • • • • • arteria subclavia: fractura de la clavícula; arteria axilar: luxación o luxofractura de la cabeza humeral; arteria braquial: fractura supracondílea del húmero; arteria poplítea: fractura supracondílea del fémur o luxación de la rodilla; bifurcación de la poplítea: fracturas altas de la tibia; y vasos del pie en aplastamientos. Si la circulación no se restablece, se presentan los cuadros de: • síndrome de compartimiento (isquemia de Volkmann); • gangrena isquémica, con la consiguiente pérdida de la extremidad. • Heridas venosas. Los pacientes con lesiones venosas presentan edema por dificultades en el retorno venoso, dolor local y cianosis. Si la lesión es traumática, hay que pensar en reparar con técnicas de cirugía vascular. Cuando la compresión es por un vendaje enyesado (algo muy común) se debe abrir el yeso, elevar el miembro afectado y movilizar activamente los dedos y articulaciones libres, a más de contracciones isométricas de los músculos. • Heridas musculares. Se relacionan con la lesión que el hueso produce en los músculos vecinos. Lesiones de nervio periférico. Casi 75% de las lesiones neurológicas asociadas con fracturas, se recuperan espontáneamente. Los sitios más comunes de lesiones nerviosas son: • • • • • • • • plexo braquial: avulsión o compresión en fracturas de la clavícula; nervio axilar: luxación o luxofractura del hombro; nervio radial: húmero en la unión de los tercios medio y distal; nervio mediano, radial o ulnar: fractura supracondílea del húmero; nervio ulnar: fractura en el epicóndilo medial del húmero; nervio mediano: fracturas distales del antebrazo o luxaciones del lunado; nervio ciático: luxaciones posteriores de la cadera; y nervio peroneo común: en luxaciones de rodilla o fracturas de la cabeza de la fíbula. Lesiones tendinosas por avulsión. Son arrancamientos óseos en los sitios de inserción tendinosa o ligamentosa. • manguito rotador en las luxofracturas del hombro; • flexor profundo del anular; 414 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS • aparato extensor en luxaciones de la articulación interfalángica distal (IFD) de los dedos (botonera u ojal). • avulsión del aparato extensor en la IFD (dedo en martillo); y • tuberosidad anterior de la tibia y del calcáneo ( excepcional). 2. Complicaciones precoces Síndromes de compartimiento (retracción isquémica de Volkmann). La rápida hinchazón del antebrazo o de la pierna, después del trauma cerrado o por el fracaso de una reparación arterial, produce isquemia muscular: aparecen dolor intenso, desproporcionado, persistente, progresivo, acentuado por el estiramiento muscular pasivo disminución de la circulación periférica en un compartimiento tenso e hinchado (pueden cursar con pulsos presentes), frialdad de la piel, compresión nerviosa con parestesias, hipoestesia y finalmente parálisis (Figura 37). Son pues, un conjunto de signos y síntomas isquémicos que resultan del aumento de presión dentro de un compartimiento muscular limitado y que compromete la circulación y la función de los tejidos (músculos y nervios) contenidos en ese compartimiento. No son válidos como signos precoces la palidez, la falta de pulsos y la parálisis que sí se presentan en la sección vascular (< pulsos) y en la sección nerviosa (parálisis). El diagnóstico es esencialmente clínico y necesita un alto índice de sospecha. Ante cualquiera de estos síntomas se debe estar alerta, retirar el yeso, y elevar el miembro comprometido para favorecer el retorno venoso. Si no hay mejoría dentro de la primera hora, se deben practicar fasciotomías amplias, Si no se realizan estas maniobras, se instala la retracción isquémica de los músculos, que son entonces sustituidos por tejido cicatrizal con acortamiento muscular. Clínicamente se reconoce la retracción establecida porque los dedos quedan en flexión (garra) y se extienden sólo al flexionar palmarmente la muñeca o plantarmente el pie. El tratamiento de la retracción isquémica establecida, requiere una serie de complejas intervenciones quirúrgicas de tipo reconstructivo. El mejor tratamiento sigue siendo la prevención, con la sospecha precoz de la entidad, sobre todo en las fracturas supracondíleas del húmero. Gangrena gaseosa. Rara y grave infección por gérmenes anaerobios (Clostridium), que produce un serio trastorno del estado general, edema progresivo y formación de gas en los tejidos locales. Lo primero que experimenta el paciente es un intenso dolor local, como si el yeso le apretara (¡signo de alerta!) asociado con un rápido deterioro de su estado general. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 415 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA La herida presenta un olor característico de «paja mojada», y la crepitación en los tejidos blandos locales que evidencia la formación de gas. Este cuadro es una urgencia inmediata. Hay que llevar el paciente a cirugía, proceder a abrir ampliamente la herida, desbridar los tejidos necróticos, practicar amplias fasciotomías y si es necesario amputar al nivel adecuado para salvar la vida del paciente. En algunos países se utiliza el oxígeno hiperbárico como parte del tratamiento. Embolia grasa. Es un síndrome clínico que puede complicar una fractura de huesos largos, asociada con estados iniciales de hipovolemia, y cuya etiología no es clara. Se sospecha que se trate de un trastorno por hipovolemia previa, mediante el cual cantidades excesivas de ácidos grasos entran a la circulación y producen obstrucción pulmonar. Esto origina un cuadro de hipoxia cerebral, confusión y excitación, taquicardia, taquipnea, fiebre y petequias. En el examen de gases sanguíneos se encuentra una disminución del P02. El tratamiento se encamina a mantener alta la concentración plasmática de oxígeno. Esta entidad aumenta la mortalidad, sobre todo en pacientes con politraumatismo, fracturas múltiples e hipovolemia. 3. Complicaciones tardías Rigidez articular. Sus causas principales son: 1. Actividad funcional inadecuada de los músculos. 2. Edema persistente. 3. Prolongada inmovilización de fracturas intra-articulares y 4. Infección. Prevención a. Elevación inicial de la extremidad lesionada. b. Ejercicios activos de las partes no inmovilizadas. c. Movilización de las fracturas intra-articulares sometidas a osteosíntesis, y qué se debe hacer en el postoperatorio inmediato. Artrosis. Es la secuela constante de las fracturas intra-articulares que no se reducen en forma anatómica, debido al desgaste anormal de la superficie articular al rozar contra otra superficie irregular. La magnitud del proceso y su velocidad dependen de factores como severidad de la incongruencia, trabajo e intensidad de carga sobre la articulación, edad del paciente. Se enfatiza por esto, que toda fractura intra-articular se debe manejar con el enfoque de obtener una reducción anatómica, sea con tratamiento abierto o cerrado. En casos de alteración del eje mecánico de la extremidad como secuela de consolidación viciosa, se producirá un desgaste de la articulación que se somete a carga (soporte de peso). En este problema tienen importancia la magnitud de la angulación, la edad; la actividad y el peso del enfermo. Idealmente, en los miembros inferiores no se deben permitir trastornos del alineamiento. 416 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Retardo de consolidación y pseudoartrosis. En el retardo de consolidación (cuando la fractura no consolida dentro de los plazos habituales), el paciente presenta dolor y movilidad anormal en el foco de la fractura. En la pseudoartrosis desaparece el dolor y queda únicamente la movilidad anormal. Existen dos formas de pseudoartrosis: 1. Pseudoartrosis hipertrófica, vital, por falla en la estabilidad de los fragmentos. Radiológicamente se identifica en los extremos óseos una reacción ósea hipertrófica en «pata de elefante», con obliteración del canal medular (Figura 38A). 2. Pseudoartrosis atrófica o avital, debida a falla en los mecanismos de osificación y en los de inmovilización de la fractura. En la radiografía se encuentra ausencia de callo óseo, osteoporosis y esclerosis de los bordes del extremo fracturario (Figura 38B). Tratamiento de la pseudoartrosis 1. La forma hipertrófica necesita estabilidad del foco de la fractura mediante clavo intramedular o placa de compresión rígida. 2. La forma atrófica necesita una osteosíntesis rígida, e injertos de hueso esponjoso. Alteraciones de la placa epifisaria La fractura y el proceso de consolidación desarrollan un aumento en la vascularización del segmento, que causan un aumento del crecimiento cuando la fractura está cerca de la línea de crecimiento. Si la fractura compromete la fisis, se presentan retardos o detenciones del crecimiento óseo. Toda lesión que afecte la línea de crecimiento es potencialmente causante de trastornos del crecimiento, y esto se debe explicar en forma clara a los padres de los pacientes con este tipo de lesiones. Osteítis post-traumática. La infección de la fractura es patrimonio de la fractura abierta o de la que se trató por algún medio de osteosíntesis; es muy remota la posibilidad que se presente en fracturas cerradas que se trataron por métodos cerrados. Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 417 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA Osteítis aguda. Se trata mediante drenaje quirúrgico inmediato y agresivo, con el establecimiento de antibioticoterapia adecuada con base en cultivos y antibiograma. Usualmente no es necesario retirar el material de osteosíntesis como parte del tratamiento; pero el dejar la herida abierta o con drenaje de succión es mandatorio, cuando hay material de osteosíntesis. Osteítis crónica. Se puede asociar con una fractura estable o inestable, según si hay o no consolidación de la fractura. En la forma inestable se debe resecar el tejido enfermo y posteriormente estabilizar la fractura mediante el uso de fijadores externos. Una vez controlada la infección, y en presencia de una cavidad limpia, se adicionan injertos de hueso esponjoso. El fijador extremo se debe mantener hasta la consolidación de la fractura. En la forma estable se debe mantener la osteosíntesis hasta finalizar la consolidación o si ésta contribuye a la estabilidad de la fractura. Cuando la fractura está consolidada, se retira el material de osteosíntesis, se reseca el tejido óseo desvitalizado y libre (secuestrectomía), y se deja el campo, para cuando el lecho esté limpio, colocar injertos de hueso esponjoso cuando el defecto óseo es grande y pone en peligro la resistencia mecánica del hueso. Distrofía simpática refleja (síndrome de Südeck). Esta complicación se descubre por la incapacidad del enfermo para recuperar la función normal de la extremidad afectada, una vez consolidada la fractura. Es un síndrome caracterizado por: Dolor intenso, desproporcionado a la lesión, cambios vasomotores y tróficos, rigidez y disminución de la función en la extremidad afectada y aun lejos de la fractura; p.e. en la fractura de Colles duelen los dedos. El diagnóstico clínico se sospecha con tres o más de los siguientes signos o síntomas: 1. Dolor intenso. 2. Hinchazón. 3. Rigidez 4. Cambios en la coloración de la piel. Los signos y síntomas secundarios son: 1. En las radiografías se observa una osteoporosis moteada regional. 2. Cambios sudomotores. 3. Cambios de temperatura 4. Cambios tróficos de la piel. 5. Inestabilidad vasomotora. 418 Atención integral de enfermería al adulto y anciano con lesiones traumáticas y quirúrgicas ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ATENCIÓN INTEGRAL DE ENFERMERÍA AL ADUL T O Y ANCIANO CON LESIONES ADULT TRA UMÁTICAS Y QUIRÚRGICAS TRAUMÁTICAS Diagnóstico: Los signos clínicos hacen sospechar el cuadro que se confirma mediante la mejoría de los signos y síntomas con el bloqueo simpático. El tratamiento es difícil, y consiste en neutralizar el dolor al mismo tiempo que se estimula el movimiento. 1. Se utiliza para control del dolor bloqueos anestésicos regionales con Marcaína del ganglio estrellado en casos de miembro superior; catéter para anestesia axilar, bloqueos con ultrasonido y bloqueos farmacológicos. 2. Analgésicos potentes, AINEs, corticoesteroides, calcitonina, estimulación eléctrica transcutánea (TENS) y 3. Un programa agresivo de rehabilitación, con énfasis en la movilización activa de las articulaciones comprometidas, previo bloqueo del ganglio estrellado con ultrasonido para vencer el edema y las contracturas. Necrosis avascular. Es la muerte de una parte o de todo un fragmento ósea, como resultado de la pérdida de su vascularización durante la lesión. La necrosis isquémica puede llevar a la no-unión o colapso del fragmento con desarrollo de artrosis precoz o desorganización mecánica de la articulación. Otras causas son infecciones de la fractura o enfermedad metabólica. Se diagnostica radiológicamente porque el fragmento avascular aparece más denso que el hueso adyacente. Los sitios más frecuentes son: cabeza femoral y humeral; escafoideo carpiano, talo (astrágalo); lunado (semilunar); tibia (fragmentos en mariposa); y patela (rótula). Su manejo es difícil y variado según el hueso comprometido. Se emplea la resección del fragmento, su sustitución con prótesis, rotación de injertos óseos pediculados, etc. Consolidación viciosa. Significa que la fractura ha unido en posición de deformidad, casi siempre como resultado de reducción inadecuada, desplazamiento de los fragmentos, infección, etc. Esta consolidación anormal es inaceptable si el resultado molesta al paciente mismo, si interfiere con la función o cuando crea una sobrecarga sobre articulaciones vecinas que las llevarán a presentar artrofia temprana. El tratamiento varía desde la osteoclasia (refractura por método cerrado), hasta la osteotomía con o sin utilización de material de osteosíntesis. Osificación anormal (miositis osificante). La osificación post-traumática resulta del hematoma debajo del periostio, y en los tejidos blandos arrancados del hueso por la lesión. La articulación más afectada es el codo, pero hay casos también en el cuádriceps y parte anterior del tobillo. Se debe prevenir con reposo después del trauma de estas estructuras, además de evitar los movimientos pasivos durante la rehabilitación. En los casos establecidos, ayudan el evitar estiramientos forzados y manipulaciones; y en algunos casos de compromisos masivos muy limitantes, se indica la resección quirúrgica cuando el hueso esté «maduro». Universidad del V alle - Vicerrectoría Académica Valle ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 419 DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN DESESCOLARIZADA REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Barbasotti, J, Dujardin, C.: Guide Pratique de Traumatologie. Masson. París, 1986. 2. Bohler, L.: Técnica del tratamiento de las fracturas. 4a. edición. Editorial Labor.S.A. Barcelona. Madrid, 1960. 3. BUSTILO, RB; KYLE, RF y TEMPLEMAN, DC.: Fractures and dislocations. Mosby. St. Louis, 1993. 4. Connolly, JF.: DePalma’s. The management of fractures and dislocations. An Atlas. W.B.Saunders, Philadelphia, 1981. 5. Galasko, CSB. Principles of fracture management. 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