PBA - District 51 Connect

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Cuestionario Pre-escolar
(Esta información es confidencial. Favor de completar todo y sea lo más específico posible).
Apellido del niño(a) ______________Primer Nombre___________Segundo Nombre___________Fecha de Hoy_____
Fecha de Nacimiento____/____/____
Edad: _____ Años _____Meses
Sexo: Masculino
Femenino
Domicilio________________________________Ciudad__________________ Estado_____Código Postal_______
¿Cuántas veces se ha mudado en los últimos 3 años? _____ Escuela elementaría de su vecindario__________________
Teléfono____________________ Celular___________________Correo Electrónico ________________________
Número del Seguro Social del niño(a) _______________________Número de Medicaid _______________________
Nombre de la Madre________________________Edad___ Domicilio (si es diferente) ________________________
Lugar de empleo _______________________________Teléfono del trabajo ______________ Educación ________
Nombre del Padre__________________________Edad___ Domicilio (si es diferente) ________________________
Lugar de empleo________________________________Teléfono del trabajo______________ Educación_________
Estado civil de los Padres: Casado(a)
Segundas Nupcias
Separado(a)
Divorciado(a)
Soltero/a (nunca casado/a)
Viudo(a)
Viven juntos ____
Hermanos / Hermanas:
Nombre_______________Edad___ ¿En Casa?___ Nombre____________________Edad___ ¿En Casa? ______
Nombre_______________Edad___ ¿En Casa? ___ Nombre____________________Edad___ ¿En Casa? ______
Nombre de otras personas que vivan en la casa_______________________ Parentesco con el niño(a) ______________
Nombre de otras personas que vivan en la casa_______________________ Parentesco con el niño(a) ______________
Guardián / Padre de Crianza/ Padre Adoptivo____________________________Teléfono______________
(Circule uno)
Domicilio___________________________________________ ¿Cuánto tiempo ha estado el niño(a) en su casa?______
Trabajador(a) Social del Departamento de Servicios Humanos_______________________Teléfono _______________
Idioma primario del niño(a) ________ en casa _______ ¿Otros idiomas que se hablan en casa y por quien? ___________
Raza/Origen Étnico:
Tiene que contestar las dos partes (A & B) de las siguientes preguntas:
Parte A:
¿Se considera usted de origen Hispano/Latino?
____Si
____No
Parte B: ¿Cual de los siguientes grupos describe su raza?
(Puede seleccionar más de uno)
___1=Indio Americano o Nativo de Alaska
___2=Asiático
___3=Negro o Afroamericano
___5=Blanco
___6=Nativo de Hawái u otras islas del Pacifico
¿Quien lo refirió al Programa Pre-escolar? (nombre) ____________________________________________________
Circule las preocupaciones específicas que usted tenga sobre el desarrollo del niño(a): (Visión, audición, físico, conducta,
social-emocional, vocabulario hablado limitado, el niño(a) no entiende lo que se le pide, difícil entender lo que dice)
Comentarios: ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Para uso de la Oficina:
PBA
H & H
SL & ED
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Revisado 03/19/12
Historial del Embarazo
¿Qué complicaciones tuvo durante el embarazo?_______________________________________________________
Nombre del hospital donde nació el niño(a) ________________________________Ciudad/Estado_______________
¿Abortos involuntarios?_______ ¿Nació el bebé prematuro?____________ ¿Qué tan prematuro?_______________
¿Enfermedad maternal / infección? ___________________ ¿Enfermedad neonatal / Infección?__________________
¿Cuánto peso el niño(a) al nacer?______
¿Cuantos días estuvo la madre en el hospital?______
¿Cuántos días estuvo el niño(a) en el hospital?__ ¿Comió del pecho o por biberón?__ ¿Aumento de peso normalmente? Si/No
Historial del Desarrollo
Qué edad tenía el niño(a) cuando: Se volteó_____Se sentó sin ayuda_____Gateó_____Caminó _____
Entendió primeras palabras_____ Dijo primeras palabras_____ ¿Puede el niño(a) usar el inodoro solo(a)?_____
¿Toma siestas el niño(a)? Si/ No ¿A qué hora?______ ¿Cuánto duerme durante la siesta?__________
Historial de Salud del Niño(a)
Actual: Peso_____ Estatura_______ ¿Hospitalizaciones Previas? ___ Explicación__________________________
___________________________________________________________________________________________
Cirugías________________________________________Heridas/Accidentes______________________________
Alergias_____________________ Asma________ Enfermedades de la piel/rozaduras________________________
¿Infecciones frecuentes? ____ Tipo de infección (oído, garganta, etc.)________________ ¿Que tan seguido?_____
¿Problemas de comer/peso?______________________________ ¿Ataques?_____________________________
¿Actualmente toma medicamentos el niño(a)? ____ Nombre de los medicamentos______________________________
Diagnóstico Médico___________________________________ Procedimientos Médicos________________________
Nombre del doctor del niño(a) ___________________________ Teléfono__________ Fecha de la última cita_____
Hospital preferido______________________________________________________________________________
Información de Audiología/Oído
Si No
Si No
¿Se le ha hecho un examen de audición al niño(a) alguna vez?
¿Dónde?______________________________________
Resultados del examen:____________________________
¿Ha sido el niño(a) revisado por un especialista
de oídos alguna vez?
¿Cuando?_____________________________
¿Por que razón?_________________________
¿Cree usted que el niño(a) tiene problemas de audición?
¿Por que razón?_________________________________
¿Cree usted que el niño(a) tiene problemas de
habla y/o lenguaje?
¿Por que razón?________________________
¿Tiene infecciones en los oídos el niño(a)?
¿Que tan seguido?_______________________________
¿Hay alguien en la familia del niño(a) que
padezca de perdida de audición?
¿Quien?______________________________
¿Cuál fue la causa?______________________
¿Ha estado el niño(a) expuesto(a) recientemente a ruidos
fuertes, prolongados (música, balazos, etc.)?
¿Se asusta el niño(a) cuando de repente
escucha ruidos fuertes?
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Información Visual
¿Le preocupa la visión del niño(a)? Si hay algo que le preocupe, por favor explíquenos____________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Se le han revisado los ojos al niño(a) por un especialista/doctor de la familia? Si/No
Si contesto que sí: Nombre del Doctor: __________________________________ Fecha de revisión: ______________
Los resultados fueron: Satisfactorios ___ No satisfactorios___ Si no fueron satisfactorios, por favor explique:
____________________________________________________________________________________________
Medicamentos que le recetaron: __________________________________________________________________
Historial de Padres/Hermanos(as) (Marque M, P, o H para M-Madre, P-Padre, H-Hermano(a)
Problemas de aprendizaje___ Nervios o desorden psiquiátrico___
Abuso de droga o alcohol___
Otro___
Otras personas que cuidan o enseñan al niño(a)
Nombre del pre-escolar del distrito__________________________________________________________
Dirección de Head Start________________________________Nombre del pre-escolar privado_______________
Nombre de la guardería privada en el estado o fuera de él________________________
¿Ha estado el niño(a) anteriormente en un pre-escolar en Colorado o en algún otro estado?
(CPP, Titulo, Educación Especial____________________________________ ¿Donde?_________________________
Otro________________________________________________________
¿Llenó papeles para el programa Child Find?__________ ¿Cuándo?_____________
¿Participa actualmente en algunos de estos servicios de la comunidad? (Márquelos)
Servicios Humanos_____ Medicaid_____ CHP Plus_____ Salud Pública_____
Salud Mental_____ CCCAP_____ MDS____ Terapias Privadas (lista) _______________________________________
¿Le preocupa a su familia algo de lo siguiente? (Márquelos)
Transportación___ Vivienda___ Salud de adultos/Cuidado médico___ Salud de niños/Cuidado médico___ Desempleo____
¿Está cualquiera de los padres o hermanos(as) deshabilitado?___ ¿Quién?___
Diagnóstico_________________
¿Hay historial de problemas/rupturas en su familia?___ ¿Que?___________________________________________
__________________________________________________________________________________________
¿Cuál es su situación de vida actual?___________________________ ¿Que apoyos tiene su familia?_______________
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La siguiente información es esencial para que podamos entender mejor a su niño(a). Por favor
utilice los siguientes renglones para describir brevemente a su niño(a). Comparta comentarios y/o
preocupaciones específicas.
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__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son las fortalezas del niño(a)? ______________________________________
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¿De qué forma aprende mejor el niño(a)?_____________________________________________________
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¿Qué oportunidades ha tenido el niño(a) para jugar con niños de su edad?
¿Cómo juega el niño(a) con otros? ___________________________________________________________
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¿Cómo se comporta el niño(a) en nuevos ambientes y/o con nuevos adultos?
¿Cómo describe usted la personalidad del niño(a)?____________________________________
¿Ha experimentado el niño(a) cualquier situación que usted crea le afectó su desarrollo o su
comportamiento o le ha causado a usted preocupación?
Toda la información remitida será en conformidad con la Ley de Privacidad y Derechos Educativos de la Familia y con
la Ley de Información Pública de Colorado. No se remitirá o divulgará ninguna información adicional sin la aprobación previa
del padre de familia (tutor legal), excepto que sea estipulado por la ley.
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