Trastornos de ansiedad

CAPÍTULO
5
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
PANORAMA DEL CAPÍTULO
Trastornos de ansiedad
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno de
angustia/agorafobia
Fobia específica
Fobia social
Trastorno por estrés agudo
Trastorno por estrés postraumático
Teorías y tratamiento
34
Objetivos de enseñanza
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
8.0
La naturaleza de los trastornos de ansiedad
1.1 Describir las características de los síntomas de ansiedad.
1.2 Diferenciar entre miedo y ansiedad.
Trastorno de angustia
2.1 Explicar los rasgos característicos del trastorno de angustia y los síntomas del trastorno
relacionado, la agorafobia.
2.2 Comparar los modelos biológico, conductual y cognitivo-conductual, con respecto a la
comprensión y el tratamiento del trastorno de angustia.
Fobias específicas
3.1 Indicar los aspectos utilizados para diagnosticar fobias específicas.
3.2 Comentar acerca de las perspectivas cognitivo-conductual, conductual y biológica, con
respecto a la teoría y el tratamiento.
Fobia social
4.1 Describir los síntomas que presentan las personas con fobia social.
4.2 Explicar la manera en que se desarrolla una fobia social y cómo los métodos conductual y
cognitivo-conductual pueden utilizarse en el tratamiento.
Trastorno de ansiedad generalizada
5.1 Indicar los síntomas que se toman en cuenta para hacer el diagnóstico del trastorno de
ansiedad generalizada.
5.2 Describir la forma en que los modelos biológico y de estrés vital pueden contribuir a la
comprensión y tratamiento del trastorno.
Trastorno obsesivo-compulsivo
6.1 Enumerar los criterios diagnósticos del trastorno obsesivo-compulsivo.
6.2 Comparar las perspectivas conductual, cognitivo-conductual y biológica.
Trastorno por estrés agudo y trastorno por estrés postraumático
7.1 Describir las características del trastorno por estrés agudo y del trastorno por estrés
postraumático.
7.2 Indicar los aspectos que están implicados en la comprensión del papel del trauma en los
trastornos psicológicos, y los métodos de tratamiento que incluyen estrategias biológicas,
conductuales y cognitivo-conductuales.
Recuadros del capítulo
8.1 Comentar algunos de los aspectos centrales del caso del cantante Donny Osmond.
8.2 Comentar las investigaciones respecto al uso de la psicocirugía en casos con un trastorno
obsesivo-compulsivo, resistentes al tratamiento.
8.3 Describir las investigaciones sobre los efectos a largo plazo del trauma psicológico.
35
Polémicas y temas para debate
1. Con base en las estadísticas sobre los trastornos de angustia, es probable que usted haya
experimentado o experimente, en algún momento de su vida, una crisis similar a la de Barbara
Wilder. ¿De qué manea cree usted que reaccionaría ante las sensaciones descritas en el caso? Si usted
ha experimentado una crisis de angustia, ¿cómo fue la experiencia? ¿Cómo reaccionó?
2. Considere las circunstancias que rodearon la primera crisis del caso de Barbara. ¿Cuáles pueden haber
sido algunos de los factores precipitantes de esa situación en particular?
3. Pida a sus alumnos que digan lo primero que les venga en mente cuando usted nombre el trastorno
por estrés postraumático. ¿Por qué será que generalmente asociamos primero a los veteranos de
guerra con el TPEPT? De hecho, si observamos los datos de los individuos que sirven en las fuerzas
armadas, y la distribución por género, podremos darnos cuenta de que las cifras son contradictorias
¿Por qué existen más hombres que han experimentado el trauma de guerra, pero hay más mujeres
diagnosticadas con este trastorno? Las mujeres (10.4%) tienen el doble de posibilidades que los
hombres (5%) de experimentar un TPEPT en algún momento de sus vidas.
4. El impacto que tuvo la guerra de Vietnam en los hombres estadounidences en servicio está bien
documentado. Miles de veteranos de Vietnam padecen un trastorno por estrés postraumático
(TPEPT), debido a las experiencias que enfrentaron. Es bien sabido que la severidad del estrés
experimentado tiene un impacto en la gravedad de los síntomas del TPEPT pero, además, el grado de
apoyo social que recibe el individuo también influye sobre el curso de este trastorno. Existe una
variedad de grupos de apoyo que están diseñados para ayudar a los veteranos varones a enfrentar el
TPEPT. Sin embargo, recientemente se ha puesto mayor atención a las mujeres veteranas de la guerra
de Vietnam que padecen el TPEPT (Livingston y Rankin, 1986). Estas mujeres tienen que enfrentar un
conjunto distinto de problemas, que resultaron de servir a un sistema militar patriarcal; ellas suelen
experimentar sentimientos de explotación, inutilidad y la sensación de no tener experiencias
compartidas. Como resultado del estudio del caso de una mujer, Livingston y Rankin (1986), afirman
que el tratamiento de las mujeres dañadas por la milicia debe ser diferente de la terapia que se
proporciona a los hombres; una terapia que tome en cuenta algunos de estos sentimientos. Estos
autores indican que el tratamiento del TPEPT de mujeres veteranas debe incluir grupos de apoyo
femeninos y otras formas para validar las experiencias de ellas en la guerra.
Livingston, J. A., & Rankin, J. M. (1986). Propping up the patriarchy: The silenced soldiering of military nurses. Women
and Therapy (Special Issue: A woman’s recovery from the trauma of war), 5, 107-119.
5. Quizá todos hemos escuchado la historia de un padre sobre la forma en que enseñó a un hijo miedoso
a nadar: “Sólo lo avientas.” Utilice esto como un ejemplo de sobresaturación (flooding). ¿De qué
forma podría esta experiencia ser contraproducente? ¿Cuáles son sus ramificaciones? ¿Podría
funcionar mejor la desensibilización gradual?
6. Los trastornos de ansiedad se manifiestan de forma física. Con mayor frecuencia, aquellos que
experimentan una crisis de angustia buscan la ayuda profesional de un médico. De hecho, es común
ver que lleguen personas al servicio de urgencias con el temor de haber sufrido un infarto, para luego
descubrir que se trataba de una crisis de angustia. Como resultado de esto, generalmente se prescribe
algún medicamento. ¿Por qué sería igual de importante incluir una psicoterapia?
7. En algún momento de su desarrollo, los niños parecen volverse temerosos casi de cualquier cosa. Sin
36
embargo, la mayoría de sus miedos y ansiedad suelen ser pasajeros. ¿Cómo podemos saber en qué
situaciones representan un problema?
Kluger, J. (2001) When it’s O.K. to be afraid. Time, 157, 62.
8. Juris Draguns (1980) afirma que una de las áreas de la psicopatología que se ignora, en términos de
investigaciones en diferentes culturas, es la neurosis (p. 139). Existen diversas investigaciones que
sugieren que los trastornos de ansiedad están relacionados con la cultura, muchos de los cuales están
incluidos en el libro de texto. Un síndrome, conocido como frigofobia aparece en China y se
caracteriza por un miedo al frío y por la necesidad obsesiva de utilizar varias piezas de ropa. Un
paciente que padecía este miedo se vio gravemente incapacitado, ya que se tenía que cambiar la ropa
de forma constante (Kiev, 1972, p. 71). El Shinkeishitsu es un síndrome que sucede en Japón, que
está caracterizado por una conglomeración de síntomas neuróticos: ansiedad, obsesiones, hipocondría
y fobia social (Kiev, 1972, pp. 71-72). El Susto es un síndrome de ansiedad que se presenta en países
latinoamericanos. Sus rasgos principales son irritabilidad, insomnio, taquicardia, vómito, así como
otros síntomas de ansiedad, y la provoca un espanto repentino, la magia negra o por el “mal de ojo”
(Kiev, 1972, p. 69). Uno de los estados de ansiedad más singulares que se observa principalmente
entre los chinos es conocido como koro. Los individuos que lo padecen, principalmente hombres, se
obsesionan con la idea de que su pene está retraído o se retrairá en su abdomen. En muchos casos,
estas personas harán cualquier cosa posible, a nivel físico, para evitar que esto suceda (Kiev, 1972, p.
66). Los autores del DSM-IV recientemente incluyeron descripciones de muchas de estas condiciones
en un apéndice titulado “Síndromes dependientes de la cultura”
Draguns, J. G. (1980). Psychological disorders of clinical severity. In H. C. Triandis & J. G. Draguns (Eds.), The handbook
of cross-cultural psychology: Vol. 6 Psychopathology (pp. 99-174). Boston: Allyn and Bacon.
Kiev, A. (1972). Transcultural psychiatry. NuevaYork: Free Press.
9. En la mayoría de los casos, parece lógico que los niños que experimentan relaciones disfuncionales
tengan mayores posibilidades de desarrollar trastornos psicológicos posteriormente. Sin embargo,
Janoff-Bulman (1992) afirma que los niños que son criados en un ambiente relativamente sano
podrían tener mayores posibilidades de sufrir un TPEPT. ¿Por qué? ¿Qué implicaciones tiene esto para
la paternidad?
10. Recientemente, los investigadores se han interesado en estudiar la relación entre enfermedades físicas
específicas y las crisis de angustia. Se ha establecido, con bastante certeza, que aquellos individuos
que padecen crisis de angustia, en muchos casos, también sufren de un prolapso de la válvula mitral
(PVM), una anormalidad en las válvulas cardiacas. Otros investigadores han reunido evidencias de que
muchas personas que padecen PVM (pero que no necesariamente presentan un trastorno de angustia)
también padecen una enferemedad llamada síndrome articular hipermóvil (SAH). Este síndrome es
una enfermedad genética que implica una distensión exagerada de las articulaciones durante los
movimientos pasivos, y una hipermovilidad durante los movimientos activos. Martin-Santos y sus
colaboradores (1998) se dispusieron a investigar si también existía una relación entre SAH y el
trastorno de angustia. Los autores examinaron tres grupos de participantes: un grupo diagnosticado
con trastorno de pánico, un grupo control que padecía otros trastornos psiquiátricos y un grupo de
sujetos a los que se les trataban diversas enfermedades. A cada individuo del estudio se le evaluó para
determinar si padecía SAH, por medio de medidas estándar, llevadas a cabo por reumatólogos
entrenados que ignoraban el estado psiquiátrico de los participantes. Los datos indicaron que 67.7%
del grupo con trastorno de angustia cumplía con los criterios del SAH, mientras que sólo 10.1% y
12.5% del grupo con trastornos psiquiátricos y del grupo médico control cumplieron con los criterios,
respectivamente. Las diferencias entre el grupo con angustia y los grupos control resultaron
significativas a los niveles de p < 0.001 y p < .0001, respectivamente. Los investigadores señalan
que el SAH parece ser una característica constitutiva de los pacientes con trastorno de angustia,
37
aunque también indicaron que es necesario hacer mayores investigaciones, para determinar la
naturaleza exacta de dicha relación.
Martin-Santos, R., Bulbena, A., Porta, M., Gago, J., Molina, L., & Duro, J. C. (1998). Association between joint
hypermobility syndrome and panic disorder. American Journal of Psychiatry, 155, 1578-1583.
Demostraciones y ejercicios para el salón de clases
1. Pida a los estudiantes que construyan jerarquías de “miedos” que puedan ser utilizadas para tratar
clientes fóbicos, por medio de la desensibilización sistemática. ¿De qué manera podrían utilizar este
método para tratar a alguien que tiene miedo a los aviones? ¿Que tiene miedo a las alturas? ¿Que
tiene miedo a hablar en público? ¿Que siente ansiedad al resolver exámenes?
2. Conduzca a sus estudiantes a través de una sesión de relajación, ya sea en el salón de clases o en una
habitación donde puedan acostarse, si se dispone de alguna. El entrenamiento de relajación implica
tensar y luego relajar cada uno de los grupos musculares del cuerpo, con tres repeticiones por cada
grupo, seguidas de ejercicios de respiración profunda. La secuencia típica inicia instruyendo al cliente
para que tense y relaje los músculos faciales, arrugando la frente, apretando la mandíbula, y luego
abriendo ésta lo más ampliamente posible. Si es posible, trabaje de la cabeza hasta los pies. Asegúrese
de dar las instrucciones con una voz suave y procure minimizar los ruidos extraños. ¡Es probable que
sus alumnos hasta se sientan agradecidos por enseñarles la forma de hacer esto!
3. Pida a sus estudiantes que piensen en algunas de sus “fobias”. ¿Pueden identificar si ocurrió algún
condicionamiento de tipo clásico, que haya originado sus miedos? Después solicíteles que analicen
sus fobias desde la perspectiva de Freud. ¿Qué podría simbolizar, de manera inconsciente, el objeto
de sus miedos?
4. Realice una variante del experimento de “Albertito“. Lleve a la clase un libro grande y, sin previo
aviso, levante la mano, diga “¿Listos?” y golpee con el libro sobre la mesa. Probablemente los
estudiantes se sobresaltarán. Pregúnteles si aumentó su frecuencia cardiaca o si tienen algunos otros
síntomas, y qué pensaron en ese momento. Pídales que externen su opinión acerca del experimento de
Albertito, pero deles sólo tres minutos para discutir sobre ello. Después, en el momento adecuado,
levante su mano y diga “¿Listo?”; luego haga un movimiento que sugiera que va a golpear el libro
con la mesa, pero no lo haga. Observe las respuestas de los alumnos; algunos seguramente se
sobrecogerán. Pregunte cómo se sintieron y qué pensaron cuando vieron su mano alzada. Indague qué
señales generalizaron sus respuestas.
5. Pida a sus alumnos que den nombre a sus fobias y escríbalas en el pizarrón. Observe si puede llegar a
un consenso sobre fobias compartidas. Una vez que tenga una lista representativa, solicite a los
estudiantes que, de manera individual, ordenen las fobias, de las que provocan más temor a las que
producen menos temor. Entonces, de nuevo llegue a un consenso entre las jerarquías de las fobias.
Compare los resultados y comparta los resultados con sus alumnos.
6. La imaginería visual es una forma de tratamiento exitoso para tratar la ansiedad. Quince minutos
antes de que termine la clase, diga a sus alumnos que se acomoden en una posición cómoda en su
escritorio. Explíqueles que los va a guiar a través de un viaje imaginario. Pídales que cierren los ojos
y lea en voz alta, de forma lenta y suave, el siguiente ejercicio:
Enfoca tu atención en respirar lenta y profundamente. Abre tu
imaginación. Conforme tu respiración se vuelve calmada y regular,
38
imagina un lugar cálido y seguro. El lugar es sólo tuyo y tú puedes
controlar por completo su apariencia y quién entra a él (pausa) Observa
todo lo que puedas: los colores, los sonidos, los olores. Tócalo y siente
las texturas. Recuerda que este es tu lugar seguro. Ahora toma un
momento para disfrutar tu lugar. Enfoca tu atención en las sensaciones de
alivio o en la paz interna que te provoca el hecho de estar en tu lugar
(pausa) Ahora, con lentitud, contaré en orden regresivo del 4 al 1, y tú
abandonarás tu lugar, sabiendo que puedes regresar en otro momento
…4, 3, 2,…1.
Pida a sus alumnos que compartan las posibles dificultades para abandonarse, y que compartan
algunos de sus lugares imaginarios. Hágales saber que se trata de un ejercicio en el que también
pueden guiarse a sí mismos.
Videos y películas
El Programa #3 en la serie The World of Abnormal Psychology trata de los trastornos de ansiedad y de su
tratamiento. Contacte a un representante de Brown & Benchmark para recibir información sobre esta
serie.
Anxiety: The Endless Crisis describe las causas y los tipos de ansiedad, así como las reacciones
fisiológicas y psicológicas. (Audiovisual Center, Bloomington, IN 47405).
Phobias and Panic Disorders es un programa desarrollado por los National Institutes of Health y explora
la agorafobia y el trastorno de angustia. Se enfatizan los síntomas, las causas y los tratamientos. (Insight
Media #PC140; 55 min., color).
Ratman relata el famoso caso de un paciente con trastorno obsesivo-compulsivo tratado por Freud,
incluyendo las técnicas que utilizó. (Time-Life; 53 min., color).
Behavioral Therapy Demonstration presenta una demostración de Joseph Wolpe, al hacer un
entrenamiento de relajación muscular profunda y terapia donde interviene la imaginación, con una mujer
que padece fobia social. (PCR, Pennsylvania State University, University Park, PA 16802).
Anxiety: The Endless Crisis describe las causas y los tipos de ansiedad y sus diversas manifestaciones
fisiológicas y psicológicas. (Indiana University Audiovisual Center, Bloomington, IN 47405).
Fear Itself trata sobre las causas, los síntomas y el tratamiento de la agorafobia. Pone énfasis especial en
los tratamientos psicológicos y farmacológicos de este padecimiento. El video también muestra un grupo
de apoyo para la agorafobia en acción. (Films for the Humanities and Sciences, #EC-1878; 26 min.,
color).
Pathological Anxiety describe a un oficial que experimenta crisis de angustia. (PCR, Pennsylvania State
University, University Park, PA 16802).
Obsessive-Compulsive Neurosis es el estudio del caso de un hombre de mediana edad que manifiesta
conductas obsesivo-compulsivas. (Modern Talking Picture Services, 1212 Avenue of the Americas,
Nueva York, NY 16802).
Treating Phobias describe el punto de vista sobre la agorafobia que tiene una mujer que sufre de un
trastorno de ansiedad y de crisis de angustia. Muestra el desarrollo gradual de la agorafobia, una sesión de
39
terapia, y también describe otros tratamientos, incluyendo el uso de medicamentos beta bloqueadores.
(Films for the Humanities and Sciences, #EC-1326; 19 min., color).
Obsessive-Compulsive Disorder explica los procesos químicos cerebrales del TOC, y el tratamiento del
trastorno por medio de medicamentos. (Films for the Humanities and Sciences, #EC-2031; 24 min.,
color).
Neurotic Behavior: A Psychodynamic View utiliza la conducta compulsiva para ilustrar cómo los
pensamientos irracionales conducen a conductas de auto-derrota. (PCR, Pennsylvania State University,
University Park, PA 16802).
Interview with an Obsessive-Compulsive muestra cómo es el trastorno obsesivo-compulsivo. (Media
Guild, 118 South Acacia, Box 881, Solana Beach, VA 92075).
Muchas películas que tratan sobre la guerra de Vietnam podrían servir como estudios de caso del
trastorno por estrés postraumático. Éstas incluyen Deer Hunter, Full Metal Jacket, Platoon, Apocalypse
Now, Born on the Fourth of July, Coming Home, and The Killing Fields.
Para esta sección, dos películas recientes que serían adecuadas para mostrarlas en clase son
Arachnophobia, What About Bob? y As Good As It Gets.
Algunos de los 10 mejores temas de Wedding & Boyd’s (1999, pp. 177-180) que serían apropiados para
ésta unidad son:
•
•
•
The Deer Hunter (1978); otra película clásica de Robert DeNiro, acerca de Vietnam y el TPEPT.
Paths of Glory (1957); es una de las primeras películas del director Stanley Kubrik, que muestra
los horrores de la Primera Guerra Mundial.
Vertigo (1958); es una película de Alfred Hitchcock, protagonizada por Jimmy Stewart, quien
hace el papel de un hombre que padece acrofobia.
Guía literaria y lecturas sugeridas
Barlow, D. (1988). Anxiety and its disorders. (Guilford, 1988) Este es un libro de texto básico, escrito
por una de las autoridades reconocidas en el área de los trastornos de ansiedad.
Eaton, W. W., Kessler, R. C., Wittchen, H. U., & Magee, W. J. (1994). Panic and panic disorder in the
United States. The American Journal of Psychiatry, 51, 413-420.
Erwin, B. A., Heimberg, R. G., Juster, H. Mindlin, M., (2002), Comorbid disorders among persons with
social anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 40, 19-35.
Goleman, D. (1992, January/February). The wounds that never heal: How trauma changes your brain.
Psychology Today, 62-66, and 88.
Hallowell, E. M. (1997). Worry: Controlling It and Using It Wisely. Nueva York: Pantheon Books. El
Doctor Hallowell, quien ha participado en diversos programas de televisión y en revistas, ofrece un
análisis excelente del expectro de los trastornos de ansiedad, a los que se refiere, de manera colectiva,
como “preocupación.” Incluye capítulos sobre las bases neurológicas de la ansiedad, la ansiedad en
ciertos escenarios, su relación con la depresión. También se encuentran capítulos excelentes acerca del
40
trastorno obsesivo-compulsivo, la fobia social y el trastorno de ansiedad generalizada. Además, el autor
habla de famosos “preocupados” de la historia.
Herman, J. (1992). Trauma and recovery. Es un buen libro sobre el TPEPT.
Janoff-Bulman, R. (1992). Shattered assumptions: Towards a new psychology of trauma. Nueva York:
Free Press.
Jeffers, S. (1987). Feel the fear and do it anyway. Nueva York: Fawcett. Este libro incluye ideas
generales acerca de la forma de superar miedos y fobias específicas.
Livingston, B. (1989). Learning to live with obsessive compulsive disorder. Un libro adecuado para
personas que padecen TOC y para sus familias.
Nemeroff, C. B. (2002). Comorbidity of mood and anxiety disorders: The rule not the exception? The
American Journal of Psychiatry, 159, 3-4.
Perkins, B. R., Rouanzoin, C. C. (2002). A critical evaluation of current views regarding eye movement
desensitization and reprocessing (EMDR): Clarifying points of confusion. Journal of Clinical Psychology,
58, 77-97.
Rapoport, J. (1989). The boy who couldn’t stop washing: The experience and treatment of obsessivecompulsive disorder. Nueva York: Dutton. Es un excelente estudio de caso.
Tuma, A. H. & Maser, J. (Eds.). (1985). Anxiety and the anxiety disorders. Hillsdale, NJ: Erlbaum.
Temas para la elaboración de trabajos escritos
1. El libro de Tuma and Maser (1985), citado antes, podría ser un buen punto de partida para hacer un
examen más profundo de los diversos trastornos de ansiedad.
2. El libro escrito por Janoff-Bulman (1992), citado antes, es la fuente primaria de lo expuesto en el
recuadro de Contexto social de este capítulo del libro. El autor intenta ofrecer una explicación
conceptual de la manera en que un trauma altera a una persona desde el punto de vista psicológico.
Tal vez los estudiantes puedan investigar esta teoría con mayor profundidad.
3. Puede pedir a los estudiantes que investiguen acerca de los medicamentos que se utilizan
específicamente para tratar la ansiedad como la hidroxicina, el hidrocloruro o el Diacepam; sus
efectos colaterales y la acción farmacológica específica de estos medicamentos.
4. Los componentes obsesivo y compulsivos del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) suelen variar de
un caso a otro. Pida a los estudiantes que busquen diversos estudios de caso de individuos que
padecen TOC, y que intenten catalogar las distintas obsesiones y compulsiones que experimentan estas
personas.
5. Existen numerosos casos de individuos con crisis de angustia, que también padecen del prolapso de la
válvula mitral, un trastorno en las válvulas cardiacas. Existe un debate continuo en la literatura
psiquiátrica, con respecto a la existencia de una conexión causal entre ambas. A los estudiantes les
puede parecer interesante investigar acerca de esta polémica.
41
6. Tal vez los estudiantes deseen investigar y realizar un trabajo sobre la prevalencia de los trastornos
comórbidos a los trastornos de ansiedad.
7. Pida a sus alumnos que elijan un tipo particular de terapia alternativa, (por ejemplo, TPC,
biorretroalimentación, meditación, técnicas de relajación o desensibilización y reprocesamiento por
movimiento ocular) y que comparen la eficacia de cada una de ellas.
42