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SECCIÓN III
ADITIVOS QUIRÚRGICOS
Capítulo 15
TINTES BIOLÓGICOS Y AGENTES DIAGNÓSTICOS
Capítulo 16
VISCOELÁSTICOS
Capítulo 17
SOLUCIONES PARA IRRIGACIÓN INTRAOCULAR
Capítulo 18
SUSTITUTIVOS VÍTREOS
Capítulo 19
ADHESIVOS EN OFTALMOLOGÍA
Capítulo 15
TINTES BIOLÓGICOS Y AGENTES
DIAGNÓSTICOS
INTRODUCCIÓN
CLASIFICACIÓN
1. FLUORESCEÍNA SÓDICA
1.1. Perspectiva histórica
1.2. Propiedades físicas y químicas
1.3. Mecanismo de acción
1.4. Vías de administración
1.5. Complicaciones, contraindicaciones y efectos secundarios
1.6. Efectos teratógenos
1.7. Aplicaciones clínicas
2. ROSA DE BENGALA
2.1. Propiedades físicas y químicas
2.2. Mecanismo de acción y aplicaciones clínicas
2.3. Vías de administración
2.4. Contraindicaciones y efectos secundarios
3. AZUL DE METILENO
3.1. Propiedades físicas y químicas
3.2. Mecanismo de acción
3.3. Aplicaciones clínicas y efectos secundarios
4. AZUL ALCIANO
4.1. Propiedades físicas y químicas
4.2. Mecanismo de acción y aplicaciones clínicas
5. AZUL TRIPANO
5.1. Propiedades físicas y químicas
5.2. Aplicaciones clínicas y efectos secundarios
6. VERDE INDOCIANINA Y LISAMINA VERDE
6.1. Propiedades físicas y químicas
6.2. Mecanismo de acción
6.3. Vía de administración y angiografía normal
6.4. Aplicaciones clínicas
6.5. Contraindicaciones y efectos secundarios
7. PROFLAVINA
8. VIOLETA DE GENCIANA
8.1. Aplicaciones clínicas
BIBLIOGRAFÍA
C. Cajigal Morales
L. V. de la Morena del Valle
J. L. Encinas Martín
Capítulo 15
TINTES BIOLÓGICOS Y AGENTES DIAGNÓSTICOS
C. Cajigal Morales, L. V. de la Morena del Valle, J. L. Encinas Martín
INTRODUCCIÓN
La detección de irregularidades o alteraciones en el globo ocular, así como el diagnóstico
de diferentes patologías oftalmológicas requiere
la aplicación de diversas técnicas que implican
la utilización de diversas sustancias con acción
y propiedades medicamentosas (17,22,30).
Los exámenes de la conjuntiva, de la córnea
y del aparato lagrimal, para la detección de trastornos que podríamos denominar: trastornos
externos del globo ocular, requieren, en ocasiones, la utilización de medios de contraste específicos como la fluoresceína sódica y el rosa
de bengala (1,11,12, 22).
Cuando pretendemos examinar la coroides
y/o la retina, para detectar la posible presencia de
lesiones, se requiere la utilización de fluoresceína
sódica y el verde indocianina para la realización de
angiografías (angiofluoresceingrafía: AFG y angiografía con verde indocianina: AICG) (9,10,31).
Para la detección de respuestas pupilares
anormales se suele aplicar, mediante instilación, metacolina en el fondo de saco conjuntival.
En el caso de la detección del síndrome de Horner utilizaremos de manera tópica soluciones de
clorhidrato de cocaína al 4% y al 10% (2).
Por ello, en este capítulo, vamos a tener en
cuenta la existencia y aplicación de tintes biológicos como agentes farmacológicos con fines
diagnósticos.
CLASIFICACIÓN
A.
nea y
1.
2.
Para exámenes de la conjuntiva, la córel aparato lagrimal:
Fluoresceína sódica.
Rosa de bengala.
3. Azul de metileno.
4. Azul alciano.
5. Azul tripano.
6. Verde lisamina-indocianina.
7. Proflavina.
8. Mercurocromo.
9. Argirol.
B. Para exámenes de la retina y/o la coroides:
1. Fluoresceína sódica.
2. Verde indocianina-lisamina.
No incluimos el Edrofonio Cloruro, colinérgico inhibidor de la colinesterasa en el diagnóstico diferencial de la ptosis adquirida y parálisis
muscular con la miastenia gravis y como coadyuvante en la evaluación de las necesidades de
tratamiento de la citada patología (17).
1. FLUORESCEÍNA SÓDICA
1.1. Perspectiva histórica
Adolf von Baeryer fue el primero que sintetizó
la fluoresceína en 1871 utilizándose inicialmente
en el diagnóstico de varias alteraciones corneales. Más tarde, los trabajos de Paul Ehrilch en
1882 revelaron la presencia de fluoresceína intraocular después de su administración parenteral, en conejos. Hasta 1955 numerosos investigadores estudiaron el fondo de ojo en animales mediante angioscopia tras la administración
intravenosa de una inyección de fluoresceína,
siendo a partir de este año cuando MacClean y
Maumenee comenzaron a utilizarla en humanos:
realizaron una angioscopia tras inyectar fluoresceína intravenosamente en pacientes con tumores coroideos. Flocks y colaboradores estudiaron
la circulación retiniana en gatos utilizando varios
360
Farmacología ocular
colorantes inyectables y cinefotografía. Más tarde, Novotny y Alvis utilizaron fluoresceína sódica
como colorante para el estudio fotográfico de la
circulación retiniana en humanos y desarrollaron
un sistema fotográfico para la documentación secuencial del flujo de fluoresceína a través del fondo de ojo. La publicación de sus artículos produjo una revolución en la comprensión y el tratamiento de las enfermedades del segmento
posterior. Gradualmente se realizaron más innovaciones incluyendo la optimización de filtros para mejorar la calidad del angiograma, la mejoría
de las cámaras de fondo de ojo (retinógrafos) y la
separación estereoscópica para permitir la visión
tridimensional. Simultáneamente, muchos clínicos estudiaron enfermedades con angiografía
fluoresceínica, estableciéndose el valor intrínseco de esta técnica (3,9,22,30).
1.2. Propiedades físicas y químicas
Se presenta como sal disódica de 3’, 6’ dihidro espiro (isobenzofuran-1 (3H), 9’- 9(H) xanteno) – 3 ona.
Sinónimos: fluoresceína soluble, resorcinolftaleína sódica, ucrania, amarillo de ucrania.
Estructura química:
La sal disódica de fluoresceína (C20H10Na2O5)
es una molécula orgánica compleja con una gran
solubilidad en agua y un peso molecular de
376,27 daltons. Es un polvo higroscópico, rojo
anaranjado e inodoro cuya solución acuosa es
muy fluorescente hasta en diluciones extremas,
inclusive 1 parte por millón (1 ppm), conservando
la característica de desaparecer al acidular la solución y reaparece cuando se alcaliniza de nuevo.
Una propiedad muy característica de la fluoresceína sódica es la facilidad con que hace posible visualizar de una manera selectiva todo tipo
de soluciones coloreadas con este tinte biológico.
La fluoresceína sódica tiene varias propiedades físicas y químicas que hacen que sea un
instrumento diagnóstico excelente en la patología de la coroides y/o la retina.
Tras inyectar fluoresceína sódica en la vena
antecubital, el tamaño molecular de la fluoresceína sódica evita su paso a través de las uniones endoteliales de los vasos retinianos y de las
uniones, zónula ocludens, de las células del epitelio pigmentado de la retina mientras que permite una difusión rápida en los compartimientos
líquidos. Hasta el 70-80% de las moléculas inyectadas se unen a la albúmina sérica y a otras
proteínas séricas grandes dejando una parte
pequeña de fluoresceína libre que puede difundir a través de los pequeños espacios intercelulares y excitarse durante la realización de la angiofluoresceingrafía (AFG).
Cuando el colorante entra en las circulaciones coroidea y retiniana, la fluorescencia puede
ser detectada fotográficamente utilizando una
cámara especial de fondo de ojo. Con cada exposición, el fondo de ojo se ilumina mediante
una luz de una determinada longitud de onda
seleccionada para excitar las moléculas de fluoresceína hacia un estado de energía mayor. Las
moléculas excitadas liberan este incremento de
energía pasando a una longitud de onda mayor
que la luz de excitación. Las longitudes de onda utilizadas para excitar las moléculas de fluoresceína son azules, con un pico entre 465 y
490 nanometros (nm) y se obtienen colocando
un filtro especial (filtro excitador) enfrente de la
lámpara de iluminación. Las moléculas excitadas producen una luz fluorescente amarillo-verde, con unas longitudes de onda entre 520 y
530 nm. Esta luz se detecta colocando un filtro
barrera en la vía óptica, entre el fondo de ojo y
la película fotográfica. Debido a que el filtro excitador y el filtro barrera transmiten luz de diferente longitud de onda, la iluminación excitadora es virtualmente invisible a la película fotográfica (3,9,17).
1.3. Mecanismo de acción
Cuando se aplica metodología simple, visualizando la fluoresceína sódica mediante los métodos habituales, no parece que sea captada
Capítulo 15. Tintes biológicos y agentes diagnósticos
por los tejidos, sin embargo, en base a su visibilidad en soluciones muy diluidas, se considera
útil como solución indicadora.
Debido al carácter ligeramente ácido de la
película lagrimal precorneal normal, cuando se
aplica una solución de fluoresceína sódica, la
zona de la película lagrimal aparece teñida con
una tonalidad amarilla o ligeramente anaranjada, sin embargo, cuando se aplica una solución
muy diluida la tonalidad es verdosa.
Teniendo en cuenta la cinética del producto,
cuando el epitelio corneal está intacto, debido a
su contenido lipídico y a la poca liposolubilidad
de la fluoresceína, dicho epitelio no permite la
penetración del tinte biológico siendo, por lo
tanto, coloreado. Sin embargo, cuando tiene lugar cualquier tipo de fractura o rotura de la barrera epitelial, la fluoresceína penetra rápidamente a través de la misma pasando a la membrana de Bowman y al estroma corneal. La
cinética de este tinte biológico es variable cuando la pérdida epitelial es extensa o grande, entonces cuando aplicamos la fluoresceína sódica tópicamente puede penetrar en la cámara
anterior mezclándose con el humor acuoso y
haciéndose visible biomicroscópicamente en
forma de llamarada de color verde (fenómeno
Seidel) (1,9,12,22,30).
1.4. Vías de administración
1.4.1. Vía tópica
La fluoresceína sódica se aplica mediante
soluciones tópicas oftálmicas a concentraciones
comprendidas entre 0,5-2%. También mediante
tiras impregnadas de fluoresceína sódica colocadas en el fondo de saco conjuntival hasta que
dicha tira queda humedecida con la lágrima del
paciente a estudio. Dicha tinción es transitoria
por lo que suele desaparecer transcurridos 30
minutos desde su aplicación.
Cuando el estudio va encaminado a la detección de una anomalía o defecto epitelial, el exceso de tinte biológico (fluoresceína sódica), debe ser eliminado lavándolo con una solución salina fisiológica (cloruro sódico al 0,9% en agua
estéril apirógena), pues la irrigación inadecuada
disminuye el contraste entre las posibles lesio-
361
nes teñidas (patológicas) y las zonas sanas
(normales) adyacentes. Finalmente, el lavado
debe continuarse hasta que la película de lágrimas esté completamente exenta de coloración,
siendo el parpadeo entre lavado y lavado una
ayuda importante para la eliminación del exceso
de fluoresceína que puede quedar retenida debajo del párpado (1,12,22).
1.4.2. Vía parenteral-intravenosa
La aplicación de fluoresceína sódica por vía
intravenosa es una técnica que representa una
ayuda muy valiosa en el estudio de la fisiología
ocular y para el diagnóstico de enfermedades
de la coroides y la retina. También podemos utilizarla en la evaluación de la vascularización del
iris, así como en la observación del flujo de humor acuoso.
Al comienzo de la exploración se inyectan
intravenosamente, de forma rápida (bolo), 5 ml
de fluoresceína sódica al 10% en la vena antecubital del paciente. También existe una solución al 25% la cual se tolera peor por los pacientes. La evaluación de inyecciones menores,
de 2 ml, de la solución al 10% permite resultados igualmente satisfactorios con menores
efectos colaterales.
La administración debe monitorizarse cuidadosamente ya que la extravasación del colorante produce un dolor severo, localizado e incluso
necrosis de la piel.
La inyección del colorante en la vena cubital,
tarda unos 10 segundos en alcanzar el ojo, concretamente en la coroides:
Tiempo coroideo: La razón de esta prioridad por la coroides se explica por la poca resistencia de su lecho vascular y el trayecto corto de
las arterias ciliares cortas. Normalmente, existe
un retraso fisiológico entre las diferentes áreas
de la coroides, que se manifiesta en la fase coroidea y en la fase arterial. En las fases arteriovenosa y venosa, la difusión de coroidea ha homogeneizado su imagen. La persistencia de
áreas con retraso de relleno coroideo se considera patológico.
Fase arterial: Aparece aproximadamente a
los 4-5 segundos de haber empezado el tiempo
coroideo. Consiste en el llenado de las arterias
362
Farmacología ocular
retinianas, inicialmente filiforme, alcanzando rápidamente toda la luz. En este tiempo, la fluoresceína alcanza en las arterias su intensidad máxima: posteriormente ésta irá disminuyendo en
relación a las venas.
Tiempo arterio-venoso: Es el tiempo de llenado capilar y de drenaje a través de las venas.
Aparece un flujo laminar, que recorre el árbol
venoso, desde la periferia retiniana al centro de
la papila. Aproximadamente las venas están llenas de colorante a los 2-4 segundos de haberse
iniciado este tiempo, entrando el angiograma en
el tiempo venoso.
Tiempo venoso: El tiempo venoso es la fase tardía del angiograma. Con el tiempo, la fluorescencia escleral supera a la retiniana y coroidea proyectando la sombra de los grandes vasos coroideos, dando el aspecto atigrado
característico del tiempo venoso tardío.
La fluoresceína se elimina rápidamente, fundamentalmente a través de los riñones y el hígado, en aproximadamente 1 hora. Debemos advertir a los pacientes de los cambios en el tono
de la piel y en el color de la orina después de la
exploración.
También es posible la administración oral de
fluoresceína en niños y en aquellos pacientes
en los cuales la inyección intravenosa es difícil o
imposible. La administración oral permite valorar la barrera hemato-retiniana, con ella obtendremos unos angiogramas sin dinámica circulatoria, siendo útiles únicamente cuando la patología pueda observarse en el tiempo venos. Es útil
en la búsqueda del edema macular quístico del
afáquico y en otras patologías que cursen con
difusión de contraste.
La fluoresceína sódica al 10% se mezcla
con zumo de naranja para administrar una solución al 1-2%; administramos una cápsula de
500 mg por cada 15 kg de peso. En pacientes
de gran peso podemos administrar un máximo
de 2 gramos. Las concentraciones en suero de
la fluoresceína administrada oralmente tienen
un pico a los 30-40 minutos y permanece relativamente estable durante 1-2 horas a niveles
similares a los conseguidos con la administración intravenosa. Aunque con esta vía de administración se reduce la incidencia de efectos colaterales, pueden presentarse reacciones alérgicas (3,9,27,30).
1.5. Complicaciones, contraindicaciones
y efectos secundarios
Aunque existen numerosas publicaciones
sobre los efectos colaterales de la administración de fluoresceína sódica, es un test diagnóstico seguro. Las reacciones adversas más frecuentes son las náuseas y los vómitos, que se
presentan en menos del 5% de los pacientes
con un tiempo de duración corto, es decir, duran
unos minutos.
En un seguimiento a 547 pacientes, un 10%
presentó reacciones a la fluoresceína sódica
que podemos catalogar como «de índole menor», siendo las nauseas el problema más común en aparecer. En dicho estudio, los varones
presentaron algún tipo de reacción adversa con
una frecuencia del 12,8% frente a un 7,3% en
mujeres.
El factor más significativo post-inyección relacionado con las náuseas fue la concentración
de fluoresceína sódica, de tal manera, que
cuando se administra a una concentración del
25% la cuarta parte (25%) de los pacientes tratados presentan náuseas mientras que si administramos fluoresceína sódica al 10%, la presencia de náuseas disminuye hasta un 11% y si
la concentración de la fluoresceína sódica administrada i.v. es al 5%, las reacciones adversas
(náuseas) disminuyen hasta un 2% de los pacientes tratados.
En un estudio prospectivo realizado por Kwitrovich y colaboradores, para determinar la frecuencia de reacciones adversas de la angiofluoresceingrafía (AFG) detectaron que éstas fueron 12 veces más frecuentes cuando la
administración de fluoresceína sódica se realizaba lentamente. También observaron que los
pacientes con antecedentes de una reacción
adversa a la fluoresceína tenían un 48% de probabilidades de sufrir otra reacción adversa.
A diferencia de otros tintes biológicos, la fluoresceína sódica no presenta fotosensibilización.
Las reacciones adversas moderadas como:
síncope, tromboflebitis, aumento de temperatura, parálisis nerviosa y necrosis local de los tejidos se presentan en menos del 1% de los pacientes.
Las reacciones adversas severas requieren
una intervención agresiva e incluyen: edema la-
Capítulo 15. Tintes biológicos y agentes diagnósticos
ríngeo, broncoespasmo, anafilaxis, choque circulatorio e infarto de miocardio. Yannuzzi y colaboradores publicaron, en el año 1984, un caso
de muerte en más de 220.000 estudios angiográficos. Así mismo, en este estudio quedó reflejado que el porcentaje de reacciones adversas
consideradas como leves fue inferior al 5%, las
consideradas como moderadas en una proporción de 1:63, las consideradas graves en una
proporción de 1:1900 siendo mortales en una
proporción de 1:222.000, pues el estudio se realizó con 221.781 angiogramas. En los pacientes en los que sospechemos toxicidad debemos
realizar un test cutáneo intradérmico previo. La
profilaxis para posibles reacciones adversas es
controvertida.
En todos los pacientes el nivel de histamina
se elevó a los 3 minutos de la administración de
la inyección de fluoresceína normalizándose
transcurridos los 30 minutos siguientes, sin embargo, en aquellos pacientes que desarrollaron
reacciones adversas los niveles de histamina
fueron superiores siendo los síntomas que aparecen: vómitos y náuseas, picor, parestesias,
mareo, vértigo, decaimiento o debilidad…, los
inducidos por la histamina. Por lo tanto, vemos
que la sintomatología que aparece en los pacientes que sufren una reacción adversa a la
fluoresceína es muy similar a las reacciones
alérgicas que tienen lugar tras la administración
de histamina (3,9).
1.6. Efectos teratógenos
La tinción con fluoresceína sódica por vía tópica no es tóxica ni irritante, sin embargo, cuando se administra por vía intravenosa (i.v.) los posibles efectos teratógenos hacen que deba valorarse con cuidado su utilización durante el
embarazo.
En animales de experimentación, cuando se
administró fluoresceína sódica durante la gestación, se produjeron abortos y defectos en los fetos al nacer. Estudios posteriores, también en
animales de experimentación, no ratifican totalmente los hallazgos detectados en los primeros
estudios.
Debido a sus propiedades físico-químicas, la
fluoresceína sódica posee un gran poder de di-
363
fusión por lo que es capaz de atravesar la barrera placentaria en humanos. Este hecho ha sido
constatado al haberse detectado trazas de fluoresceína sódica en el líquido amniótico, obtenido por amniocentesis, de una paciente gestante
de 33 semanas al segundo día de haberle realizado una AFG.
Estudios realizados sobre los posibles efectos secundarios y/o teratógenos producidos por
la fluoresceína sódica i.v., tras el examen de retina en mujeres embarazadas, Halperin y sus
colaboradores en colaboración con más de 400
especialistas de retina hicieron un seguimiento
para detectar reacciones iatrogénicas en mujeres embarazadas a las que se les había realizado una AFG. En dicho estudio, un 77% de los
especialistas de retina consultados nunca habían realizado una angiofluoresceingrafía a mujeres embarazas, el 23% restante habían realizado al menos una AFG a una mujer embarazada. Los efectos secundarios descritos incluían
náuseas y vómitos, siendo muy ocasionales y
raros los efectos iatrogénicos al nacimiento. Únicamente se comunicó un caso de interrupción
del embarazo.
Las gestaciones que tuvieron complicaciones no estaban relacionadas directamente con
la AFG, o no se llegó a determinar, y fueron debidas a la presencia de diabetes, hipertensión
arterial (HTA) o toxemia.
Los autores concluyeron que la AFG no aumenta el riesgo de anomalías en el nacimiento
cuando se realiza en una paciente en periodo
de gestación, considerando razonable el hecho
de realizar una AFG cuando se considere imprescindible en la determinación de una lesión
que pueda amenazar de manera grave la visión
de la paciente (3,9).
1.7. Aplicaciones clínicas
En el segmento anterior del globo ocular,
la aplicación de una solución alcalina de fluoresceína a diversas concentraciones (generalmente al 2%), mediante tiras impregnadas, cuando
la superficie corneal o conjuntival está dañada o
ulcerada por cuerpos extraños, hace visible las
zonas lesionadas tiñéndose éstas de color verde (1,12,22).
364
Farmacología ocular
1.7.1. Lentes de contacto
La fluoresceína sódica se utiliza como ayuda
en las pruebas de lentes de contacto rígidas. Teniendo en cuenta la existencia de una capa de
lágrimas que está bajo las lentes de contacto,
dicha fluoresceína sódica se usa para determinar las áreas de contacto lente-córnea, así como para el contacto adecuado de las lentes.
Al contrario, su utilización no está recomendada cuando nos referimos a la utilización de
lentes de contacto blandas pues la fluoresceína
entra en la estructura del poro de hidrogel permaneciendo dentro de la lente durante muchas
horas.
Un hecho diferencial de la aplicación de fluoresceína sódica, con respecto a que la lente de
contacto sea dura o blanda es, que cuando utilicemos fluoresceína sódica tópica para teñir estructuras del segmento ocular anterior, no debemos colocar lentes de contacto blandas durante
un tiempo inferior a 60 minutos (1,12,22).
1.7.2. Tonometría por aplanación
La fluoresceína sódica se utiliza para delimitar los márgenes de la zona aplanada. El límite
se puede ver con luz blanca, sin embargo, es
más apropiado con luz azul. Al ser aplicada la
fluoresceína sódica sobre la sección cruzada, la
solución de fluoresceína que queda entre la córnea y el tonómetro será triangular con su vértice dirigido hacia la zona aplanada. Este fluido
puede ser invisible si las concentraciones de
fluoresceína son demasiado pequeñas o si la
fluoresceína se ha diluido o destruido al aplicar
una solución anestésica.
Los errores potenciales de infravaloración de
la presión intraocular (PIO) con tonometría por
aplanamiento pueden evitarse utilizando la tinción con fluoresceína a una concentración adecuada y con una cantidad muy pequeña de solución anestésica, siendo la concentración más
idónea de fluoresceína sódica la del 0,25%, la
cual produce, con el tonómetro, unas líneas distintivas algo que no ocurre cuando utilizamos
soluciones concentradas.
Si no aplicáramos fluoresceína sódica durante la tonometría por aplanación se induciría una
subestimación de la presión intraocular de
5 mmHg, algo similar a lo que ocurre cuando se
aplica una solución de fluoresceína sódica muy
diluida.
La fluoresceína sódica es útil para identificar
la tinción del saco conjuntival. En este caso debemos tener en cuenta, cuando se aplica previamente un anestésico local y posteriormente
la fluoresceína, que ciertos anestésicos locales,
como la propacaína, tienen la propiedad de reducir de manera importante la actividad de la
fluoresceína sódica. Sin embargo, cuando se
administra la fluoresceína con una solución al
0,1% de benoxinato su actividad se ve menos
afectada.
Desde mediados de los años 60, se empezó
a utilizar como alternativa la combinación de
fluoresceína sódica al 0,25% con benoxinato al
0,4% y clorobutanol al 1%, mezcla que resulta
estable, eficaz y segura para el paciente, hasta
el punto de que una sola gota de la solución de
los 3 principios activos proporciona una anestesia adecuada para la tonometría de aplanación,
que comienza a los 15 segundos de ser administrada y se mantiene hasta transcurridos 15
minutos.
El benoxinato no produce una reducción
significativa sobre la fluoresceína ya que, al no
inducir lagrimeo, no posee una acción directa
ni indirecta en la dilución de la fluoresceína administrada. La combinación benoxinato-fluoresceína sódica no es estable precipitando en
un periodo de tiempo relativamente corto. Para
prevenir la precipitación se incorpora polivinil
pirrolidona (povidona-PVP), la cual permite a la
vez la incorporación a la mezcla de clorobutanol al 1%.
La povidona tiene también la capacidad de
aumentar el tiempo de contacto fluoresceínacórnea y, a diferencia de la metilcelulosa y del
alcohol polivinílico, la PVP no emborrona la definición de los márgenes de la fluoresceína en el
borde del aplanamiento.
Las soluciones de fluoresceína presentan
entre sus propiedades negativas el hecho de
que a sus diferentes concentraciones son muy
propensas a contaminarse. El germen más susceptible para contaminar este tipo de soluciones es la Pseudomona aureginosa, siendo también muy susceptible de contaminarse por otras
Capítulo 15. Tintes biológicos y agentes diagnósticos
bacterias como Escherichia coli, Staphilococus
aureus e, incluso, gérmenes de la clase fungi
como la Cándida albicans. Por lo tanto, es necesario en la utilización de estas soluciones
guardar unas condiciones de esterilidad totalmente estrictas (esterilización entre 14 minutos
y 3 horas).
Este hecho de la facilidad de contaminación
de la fluoresceína sódica no solamente debemos tenerlo en cuenta en la elaboración de la
solución oftálmica sino también cuando se establecen las vías y formas de administración y de
almacenamiento de las diferentes soluciones de
fluoresceína sódica.
Estudios posteriores referentes a las condiciones de administración y almacenamiento, demostraron que dichas soluciones permanecieron estériles dentro del área clínica transcurridos más de 30 días. No obstante, hacemos
hincapié en la susceptibilidad de contaminación
de estas soluciones por lo que en su manejo es
recomendable guardar, seguir y mantener las
condiciones de asepsia lo más estrictamente
posible, tanto para su administración como para
su conservación una vez abierto el envase.
Estas soluciones se pueden utilizar en la tinción y anestesia simultánea de la córnea, sin
embargo, no son recomendables en la evaluación de una posible queratitis o úlcera corneal
debido sus propiedades antimicrobianas
(1,12,22).
1.7.3. Cirugía corneal
Las soluciones diluidas de fluoresceína sódica pueden ser muy útiles en la cirugía del segmento ocular anterior, por ejemplo, la superficie
rugosa y la superficie epitelial de un injerto conjuntival libre pueden confundirse: en este caso
podemos utilizar fluoresceína sódica para identificar la superficie rugosa ya solamente se teñirá este lado.
El cambio de color verde de la fluoresceína
sódica instilada, indica inmediatamente la presencia de líquido acuoso cuando el trépano para el transplante corneal entra en la cámara anterior. Esto es útil en los casos en los que la córnea es demasiado opaca para permitir al
cirujano ver el iris.
365
Si tuviera lugar un aplanamiento post-operatorio persistente de la cámara anterior que requiera reforma quirúrgica, podríamos determinarlo mediante una solución de fluoresceína sódica.
La afectación, desde el exterior, de la membrana de Descement y del estroma corneal producida durante una intervención quirúrgica, es
difícil de valorar debido a la transparencia de la
membrana que reposa contra el iris y a la borrosidad que presenta la córnea. La fluoresceína
sódica intravenosa aparecerá en la cámara anterior y la diferencia de color en ambos lados de
la membrana de Descement despegada ayuda
a valorar esta situación. La colocación de una
gran burbuja de aire en la cámara anterior, detrás de la membrana de Descement, es un método que podemos utilizar para colocarla contra
el estroma corneal con la posible recuperación
de la transparencia corneal (12,22,29,30).
1.7.4. Detección del derrame o goteo
del humor acuoso (fenómeno Seidel)
Tras la cirugía del segmento anterior o después de un traumatismo puede haber un derrame de humor acuoso que puede detectarse fácilmente con una solución de fluoresceína sódica. En esta exploración se instilan varias gotas
de fluoresceína sódica y no se lava el exceso,
los párpados se mantienen separados ampliamente y se observa la superficie ocular bajo una
buena iluminación. La apariencia normal de tal
aplicación es una película de lágrimas uniforme
y algo amarillenta. Si existe alguna pérdida de
humor acuoso de cualquier cuantía, puede verse caer un hilillo acuoso verde o amarillo claro
desde el lugar de la perforación. Si en un principio no se hace evidente, una presión suave sobre el globo ocular puede producir suficiente goteo como un hilillo verde.
En aquellos casos en los que el derrame
acuoso es difuso, como cuando la herida es
muy amplia, no se forma hilillo y en su lugar se
producirá un cambio inmediato a un color verde
brillante debido a que la fluoresceína sódica
instilada contrasta con la coloración amarillonaranja. Este cambio de color normalmente se
evidencia en primer lugar por encima del borde
366
Farmacología ocular
del párpado inferior, pero si el goteo es bajo un
drenaje conjuntival, el cambio de color puede
ser visto en primer lugar en el borde de la conjuntiva (1,12).
1.7.5. Evidencia del sistema de drenaje
lacrimal
Aún a pesar de que el flujo mecánico de la
solución de lavado suele demostrar tanto al clínico como al paciente si el sistema de drenaje
nasofaríngeo está o no abierto, la adición de
fluoresceína sódica a la solución de lavado proporciona una evidencia visible de que ha entrado sin duda alguna en la garganta. Al paciente
puede pedírsele que escupa esta material verde
como prueba fehaciente y convincente demostración de que el procedimiento es el adecuado
y de su correspondiente éxito obtenido al ser
aplicado.
El hecho de que la fluoresceína sódica testifique la evidencia del sistema de drenaje lacrimal no requiere necesariamente un lavado mecánico. La prueba de tinción primaria fue evaluada en 25 personas normales por 3 médicos con
diferentes niveles de experiencia en la aplicación de la prueba. Se colocaron consecutivamente 4 tiras humedecidas de fluoresceína en la
zona de punción, se instruyó al paciente para
que parpadeara normalmente esperando a que
transcurrieran al menos 10 minutos, después se
le pedía al paciente que se sonara solamente
una fosa nasal sobre un papel blanco, mientras
mantenía tapada la otra fosa nasal. Se examinaba si el papel estaba impregnado con fluoresceína considerándose la prueba positiva si se encontraba fluoresceína en el papel. Si después
de 2 intentos el papel no mostraba fluoresceína,
se insertaba en la nariz, por debajo del meato
inferior, próximo a la desembocadura del conducto lacrimo-nasal, un alambre curvado con
una torunda de algodón utilizando un espejo nasal. Si se detectaba fluoresceína el resultado se
consideraba positivo.
En los pacientes con un resultado negativo,
solamente se utilizaron 2 tiras con fluoresceína
sódica que se colocaban en el centro del fondo
de saco conjuntival arrastrándolas hacia la zona
de punción.
La diferencia entre los resultados positivos y
los negativos se atribuyeron a la mayor concentración de fluoresceína utilizada, a la colocación
de la tinción sobre la zona de punción y al periodo más prolongado de espera antes de intentar
identificar la tinción con fluoresceína en la nariz.
De estos estudios se hace evidente que el
uso de fluoresceína sódica para demostrar al
viabilidad del conducto naso-lacrimal es una
prueba de un grado alto de fiabilidad, siendo
muy pequeña la posibilidad de un resultado negativo.
Esta prueba se hace mucho más sensible
con la ayuda de luz ultravioleta o de luz azul,
considerándose mucho más fisiológica que el
sondaje o la irrigación (11).
1.7.6. Angiografía fluoresceínica
Su utilidad clínica, en el segmento ocular
posterior, se debe a la propiedad clínica de la
luminiscencia (emisión de luz por un procedimiento distinto a la incandescencia). En el caso
del material fluorescente, la emisión de luz es
un resultado directo de la excitación, mediante
la luz, de una longitud de onda más corta y un
nivel de energía mayor. A diferencia del material
fosforescente, la emisión de luz es tan rápida
que aparece instantáneamente. Según la teoría
cuántica, la frecuencia de absorción y emisión
para un determinado material tiene un espectro
específico para esa molécula. La energía lumínica se libera cuando un material fluorescente
excitado espontáneamente pasa de un estado
de energía mayor a otro de nivel inferior.
La excitación de la fluoresceína se produce
cuando ésta se expone a longitudes de onda azules, entre 465 y 490 nanometros, produciendo
una emisión de frecuencias amarillo-verde (520530 nanometros). En el árbol circulatorio, la fluoresceína se excita a una longitud de onda de
465 nm y emite una longitud de onda de 525 nm.
Debido a que la mayoría del instrumental utilizado en la realización de la angiografía ocular utiliza una luz blanca como iluminación, es necesaria la utilización de filtros ópticos. Se debe colocar
un filtro de transmisión de luz azul frente a la luz
excitante. Posteriormente, se examina o fotografía el fondo de ojo a través de un filtro amarillo-
Capítulo 15. Tintes biológicos y agentes diagnósticos
verdoso. Otra posibilidad para la obtención de resultados mejores es el emparejamiento de ambos filtros, de manera que la luz azul no se escapa ni hacia el observador ni hacia la cámara.
La descripción de la realización de una angiofluoresceingrafía se ha comentado previamente
en el apartado 1.4.2: vía parenteral-intravenosa y
sus complicaciones en el apartado 1.5. (3,9).
2. ROSA DE BENGALA
2.1. Propiedades físicas y químicas
Se presenta como sal disódica o dipotásica
de 4,5,6,7 – tetracloro – 3’, 6’ dihidroxi- 2’, 4’, 5’,
7’- tetraidospiro (isobnzofuran – ((3H), 9’- 9 H)
santeño) – 3 ona.
Sinónimos: Tetraiodinato de 4, 5, 6, 7 – tetracloro fluoresceína.
Estructura química:
367
entra en las células epiteliales expuestas. En
condiciones clínicas, en ojos normales existe
una capa fina de mucina sobre la superficie ocular que protege a las células epiteliales de la tinción con rosa de bengala. En el ojo seco, con
desecación de la superficie ocular, la capa de
mucina es discontinua permitiendo la entrada
del colorante. La tinción punteada o confluente
por rosa de bengala, de un tono rojo visible,
afecta normalmente, al área interpalpebral de la
córnea y la conjuntiva y es diagnóstica de enfermedad de la superficie ocular.
El rosa de bengala, al contrario que la fluoresceína sódica, tiene una capacidad menor de
penetración a través de los espacios intracelulares y por lo tanto una difusión menor al estroma
corneal, siendo su aplicación principal la identificación de deficiencias de la película lagrimal
en condiciones del tipo de la queratoconjuntivitis seca y el síndrome de Sjögren, lagoftalmos y
herpes simple.
Las lesiones de la superficie ocular producen
triángulos interpalpebrales de tinción asociados a
un teñido corneal relativamente menor (1,12,22).
2.3. Vías de administración
Peso molecular: 1017,686 daltons.
Fórmula empírica: Na2–K2 Cl4C20H2O5I4.
El rosa de bengala (RB) es un polvo púrpura, inodoro y estable bajo condiciones de uso
y almacenaje (se recomienda almacenar en
ausencia de aire y humedad). Al descomponerse puede formar cloruro de hidrógeno, clorina, yodo, monóxido de carbono y bióxido de
carbono (17).
2.2. Mecanismo de acción y aplicaciones
clínicas
El rosa de bengala es un colorante, soluble
en agua, útil para distinguir el daño por desecación de la superficie ocular. Los estudios celulares, in vitro, muestran que el rosa de bengala
Su aplicación tópica produce una irritación
mayor que la de fluoresceína sódica aunque no
requiere, necesariamente, la aplicación previa
de un anestésico tópico.
Podemos utilizar una solución de rosa de
bengala al 1% en la superficie bulbar de la
conjuntiva colocando una gota muy pequeña
sobre un aplicador y tocar con él la superficie
bulbar. Esto proporciona una tinción suficiente
para el diagnóstico sin producir irritación desagradable o exceso de tinción tiñendo la piel
de la cara. También podemos utilizar tiras de
5 × 30 mm impregnadas con rosa de bengala
al 1% que proporcionan una cantidad suficiente de tinción para el diagnóstico y una irritación menor.
Tanto una como otra forma de presentación
demuestran la existencia de anormalidades en
el epitelio corneal y en la conjuntiva, tiñendo las
células epiteliales desvitalizadas y queratinizadas de la córnea y de la conjuntiva de un color
rojo oscuro. También tiñe las partículas muco-
368
Farmacología ocular
sas, bandas, filamentos y placas mejor y más vivamente que la fluoresceína sódica.
Alternativamente, el verde lisamina es un colorante con unas propiedades similares al rosa
de bengala (1,12,22).
2.4. Contraindicaciones y efectos
secundarios
Afectan individualmente a los pacientes, es
decir, no aparecen siempre que se administra.
Los efectos secundarios más frecuentes son la
decoloración de la piel de los párpados y una
sensación de cansancio o malestar ocular que
puede causar, temporalmente, falta de definición en la visión.
Una vez aplicada la solución de rosa de bengala, no está recomendado conducir o utilizar
maquinaria pesada.
En un contacto prolongado con la piel puede
producir dermatitis por lo que se recomienda un
lavado continuo y persistente con agua.
Después de haber aplicado esta solución debemos evitar la utilización de lentes de contacto
durante un tiempo (horas).
Si perfundimos en la cámara anterior del
ojo de conejo una solución de rosa de bengala 5 × 10-6 molar y posteriormente lo exponemos, durante 0,5-5 minutos, a la luz de una
lámpara de 24 W, colocada a 5 cm (interviniendo la barrera de agua para absorber el
calor), se ocasiona un daño fotodinámico endotelial suficiente como para aumentar el espesor corneal (edema) hasta 6 veces el grosor normal.
Con la administración de una concentración
de catalasa de 200 mcg/ml se elimina el edema
corneal inducido por la presencia de luz, lo que
indica que el daño endotelial fotodinámico se
produce por el agua oxigenada producida por
los radicales superóxido libres.
La fotosensibilización con el rosa de bengala
y la subsiguiente exposición a la luz puede causar hemólisis eritrocítica.
No existe información disponible sobre los
efectos teratógenos del rosa de bengala, por lo
que tampoco lo podemos considerar un colorante seguro para aplicarlo en mujeres en estado
de gestación (1,12,22).
3. AZUL DE METILENO
3.1. Propiedades físicas y químicas
Su estructura química se define como 3,7 Bis
(dimetilamino) fenazationo clorhidrato.
Sinónimos: Azul básico, Clorhidrato de tetrametil tionina, Azul de Swiss.
Estructura química:
Peso molecular: 319,96 daltons.
Fórmula empírica: C16H18ClN3S.
Es un polvo cristalino y bronceado, soluble
25:1 en agua y 65:1 en etanol e insoluble en
éter. En solución acuosa se decolora en presencia de sales de zinc. Presenta incompatibilidad
química con dicromatos, sustancias alcalinas y
sustancias reductoras (17).
3.2. Mecanismo de acción
Tiene una gran capacidad de tinción del tejido nervioso: una concentración de azul de
metileno (AM) al 0,5% tiñe los nervios craneales como filamentos delicados de color azul.
Para ello se requieren, al menos, 3 instilaciones de dicho colorante a intervalos de 5 minutos persistiendo la tinción más de 24 horas
desde su aplicación.
La irrigación con azul de metileno en el saco
lagrimal antes de una dacriocistorrinostomía tiñe inmediatamente de azul la mucosa permaneciendo el colorante en el saco lagrimal durante
varios minutos. Antes de iniciar la intervención,
el cirujano deberá lavar parte del exceso del colorante pues de lo contrario esta solución podría
derramarse sobre la incisión y manchar los tejidos de alrededor.
El azul de metileno se puede activar por la
luz a un estado excitado que alternativamente
activa el oxígeno para rendir radicales que oxidan. Tales radicales pueden hacer la reticulación
de los residuos del aminoácido en las proteínas
Capítulo 15. Tintes biológicos y agentes diagnósticos
369
por lo que se está investigando su uso para alcanzar la soldadura fotoquímica de los tejidos finos (1,11,12).
La tinción con azul alciano (AA) puede aplicarse para diferenciar la presencia de depósitos
de mucosa de células enfermas (1,12).
3.3. Aplicaciones clínicas y efectos
secundarios
4.2. Mecanismo de acción y aplicaciones
clínicas
El azul de metileno posee mayor capacidad
de irritación que el rosa de bengala por lo que
se recomienda, previamente a su utilización, la
aplicación de anestésico tópico.
A dosis bajas, de 5 mcg/ml, se puede utilizar, asociado a antisépticos, como descongestivo ocular estando contraindicado en casos de
alergia. Su utilización puede enmascarar la sintomatología en pacientes con infección ocular.
Debido a la coloración del preparado, no se
recomienda utilizar lentes de contacto durante
un tiempo después de su aplicación.
Debido a su posible absorción sistémica, no
debemos utilizarlo en pacientes con hipertensión e hipertiroidismo.
A dosis elevadas o con su uso excesivo puede producir enrojecimiento e irritación y excepcionalmente cefaleas, nauseas y sudoración (en
caso de absorción sistémica) (1,12).
Se suele utilizar a concentraciones del 1%.
Con este colorante, tanto el moco como el tejido
conectivo, se tiñen de color azul, sin embargo,
las células epiteliales enfermas no se tiñen (con
el rosa de bengala sí se tiñen las células enfermas) (1,12).
5. AZUL TRIPANO
5.1. Propiedades físicas y químicas
Es la sal sódica del ditolil-dis-azo-8-amino-1naftol-3,6-disulfonato, con los sinónimos de niagara blue 3b, parafina blue 3b y benzamina blue 3b.
El azul tripan es un colorante aniónico grande, del grupo de los colorantes azoicos (17).
5.2. Aplicaciones clínicas y efectos
secundarios
4. AZUL ALCIANO
4.1. Propiedades físicas y químicas
También denominado Azul Ingrano o Ingrain
Blue.
Estructura química:
En agua a 20°C, presenta una solubilidad de
un 9,5% p/p produciendo soluciones con un brillo marcado. Es soluble en etanol y etilen glicol e
insoluble en xileno.
Se aplica tradicionalmente como componente en tinciones policromas para la visualización
del tejido conectivo colágeno.
Se utiliza ampliamente en oftalmología para
teñir y distinguir mejor la cápsula anterior del
cristalino durante la cirugía de la catarata (facoemulsificación), para realizar la capsulorrexis,
sobre todo en cataratas intumescentes (blancas) o corticales. En este caso proporciona un
grado elevado de contraste asociado a una toxicidad baja para el endotelio corneal, incluso con
concentraciones del 0,1%.
También puede utilizarse como colorante en la
cirugía de la retina (vitrectomía) a concentraciones bajas (0,06%) sin producir lesiones en las células retinianas (fotorreceptores) (7,21,24,25,32).
Su aplicación intraocular no presenta contraindicaciones con pocos efectos secundarios
tanto en la cámara anterior como en la cámara
vítrea (25).
370
Farmacología ocular
6. VERDE INDOCIANINA Y LISAMINA
VERDE
6.1. Propiedades físicas y químicas
El verde indocianina se presenta como una
sal sódica interna del hidróxido de 2 – (7 (1,3 dihidro – 1, 1 dimetil – 3 – (4 sulfobutil) – 2 H –
benz (e) indol – 2 ilideno) – 1, 3, 5 heptatrienil)
– 1, 1 dimetil – 3 – (4 – sulfobutil) – 1H – benz
(e) indolio.
Estructura química:
Composición centesimal: C43H47N2O6S2Na.
Peso molecular: 775 daltons.
Es una tricarbocianina soluble en agua. Inicialmente se utilizó en tests de función cardiaca
y hepática.
La utilidad clínica del verde indocianina (ICG)
en la angiografía de fondo de ojo se debe a sus
propiedades espectrales, en el rango casi infrarojo. Comparada con la fluoresceína sódica
(FS), cuyo pico de absorción y emisión está en
el espectro visible, el verde indocianina (ICG)
tiene un pico de absorción en suero entre 790 y
805 nm y un pico de emisión a 835 nm. Estas
propiedades espectrales proporcionan una penetración excelente a través del epitelio pigmentado retiniano, la xantofila macular, los pigmentos oculares e incluso la sangre, permitiendo
una visualización mejor de la vascularización
coroidea. Debido a que las longitudes de onda
más largas experimentan menos dispersión que
las longitudes de onda más cortas, la visualización a través de opacidades de los medios también es mejor (4,17).
6.2. Mecanismo de acción
El verde indocianina se une en mayor proporción a las proteínas plasmáticas que la fluoresceína sódica. Casi el 98% del verde indocianina circulante está unido a varias proteínas séricas tales como la albúmina y alfa-proteína
(sólo el 60-80% de la fluoresceína sódica circulante está unida a proteínas plasmáticas). Este
grado alto de unión a las proteínas plasmáticas
y, probablemente, su afinidad por las lipoproteínas de peso molecular alto podría explicar la
mala penetración del colorante a través de las
fenestraciones capilares de la coriocapilar. Esta
tendencia del verde indocianina a permanecer
intravascularmente facilita la visualización de la
vascularización coroidea.
Cuando se administra por vía intravenosa,
este colorante viaja a través del sistema circulatorio y alcanza la retina y la coroides. No posee
circulación entero-hepática significativa por lo
que sufre metabolismo hepático, siendo secretada por la bilis. No se absorbe en el intestino,
no se detecta en el líquido céfalo-raquídeo y no
pasa a la circulación placentaria (4,8,10,20).
6.3. Vía de administración y angiografía
normal
Se requiere una concentración de colorante
de 0,03 mg/ml para conseguir la fluorescencia
máxima en los vasos coroideos. El colorante se
diluye 600 veces antes de entrar en la circulación coroidea. Para realizar una angiografía estándar con verde indocianina (AICG) se utilizan
20 mg (12,5-50 mg) del colorante diluidos en
5 ml de solución fisiológica, alcanzando una
concentración óptima en la vascularización coroidea. Actualmente, para los estudios diagnósticos, se utilizan 50 de ICG. La administración se
realiza en forma de bolo, de manera similar a la
utilizada con la fluoresceína sódica intravenosa.
Típicamente, se obtienen las imágenes a intervalos de varios segundos hasta que la circulación retiniana y coroidea presenta una hiperfluorescencia máxima la cual se consigue aproximadamente a los 30-60 segundos (fase precoz).
Posteriormente, se toman imágenes entre los 8
y 12 minutos (fase media) y entre los 18 y los 25
minutos (fase tardía). La mayoría de las «hiperfluorescencias» anormales se identifican suficientemente en 25 minutos aunque ocasionalmente son útiles imágenes obtenidas a los 3040 minutos.
La fase «precoz» de la angiografía comprende el periodo que abarca desde la primera
Capítulo 15. Tintes biológicos y agentes diagnósticos
aparición del verde indocianina en la circulación
arterial coroidea hasta el punto de máxima hiperfluorescencia coroidea, lo cual ocurre en el
primer minuto desde la inyección del colorante.
Durante esta fase, tanto las arterias como las
venas medianas y grandes de la coroides se visualizan bien por debajo de la vascularización
retiniana hiperfluorescente no distinguiéndose
los vasos de la capa coriocapilar. La zona de alrededor de los vasos coroideos medianos y
grandes aparece relativamente hipofluorescente. Esta «pseudohipofluorescencia» es, al menos en parte, el resultado del volumen menor de
sangre de la coriocapilar comparado con el de
los vasos mayores, con la intensidad de iluminación ajustada para la porción de fluorescencia
más fuerte.
En la fase «media» del angiograma (6-15
minutos tras la inyección) las venas coroideas
se distinguen peor observándose una fluorescencia coroidea difusa. También se atenúa la
fluorescencia de los vasos retinianos. En la
AICG, las lesiones que presentan una hiperfluorescencia anormal comienzan a destacar, en
esta fase del estudio, en contraste con la fluorescencia de fondo normal de alrededor.
En la fase «tardía» del angiograma (después de 18-22 minutos) se pierden todos los detalles de los vasos normales de la coroides y la
retina al desaparecer gradualmente la hiperfluorescencia del fondo. Los vasos coroideos se evidencian como canales hipofluorescentes, los
vasos retinianos no son visibles y la cabeza del
nervio óptico es oscura. Existe un contraste máximo con cualquier lesión hiperfluorescente
anormal. En esta fase, los bordes de tales lesiones pueden presentar cierto grado de borrosidad debido a la exudación limitada del colorante (4,5,8,10,20,31).
6.4. Aplicaciones clínicas
La aplicación clínica más prometedora de la
angiografía con verde indocianina (AICG) es como adyuvante de la angiofluoresceingrafía
(AFG) en el diagnóstico y manejo de la degeneración macular asociada a la edad exudativa.
La AICG también puede tener valor en la
evaluación de otros procesos patológicos coroi-
371
deos como tumores coroideos, corio-retinopatía
serosa central y enfermedades inflamatorias y
degenerativas de la coroides, enfermedades
que afectan a la vascularización coroidea.
Por último, la administración intravenosa de
verde indocianina como coadyuvante de la fotocoagulación de una neovascularización coroidea mediante láser diodo podría ser una modalidad de tratamiento útil en un futuro.
6.4.1. Degeneración macular asociada
a la edad
Estudios prospectivos controlados han demostrado la efectividad de la fotocoagulación
mediante láser para reducir el riesgo de pérdida
visual severa en pacientes con degeneración
macular asociada a la edad (DMAE) y de la angiofluoresceingrafía (AFG) en determinadas
membranas neovasculares coroideas bien definidas. Desgraciadamente, hasta el 87% de los
casos de DMAE exudativa presentan membranas coroideas ocultas o mal definidas mediante
AFG, estos casos no podrían ser seleccionados
para entrar en los Estudios de Fotocoagulación
Macular.
Tanto la fluoresceína sódica como el verde
indocianina son captados por las membranas
vasculares coroideas exhibiendo una hiperfluorescencia relativa con respecto al tejido de alrededor. Teóricamente, la AICG puede aumentar
la visualización de la neovascularización coroidea debido a que la fluorescencia infra-roja atraviesa mejor el pigmento y el líquido que la fluorescencia del espectro visible de la fluoresceína
sódica y el porcentaje tan alto de unión del verde indocianina a las proteínas plasmáticas permite que haya una exudación menor de verde
indocianina que de fluoresceína sódica desde
los vasos anormales.
Se ha demostrado la utilidad de la angiografía
digital con verde indocianina, que no solo confirma sino que también delinea mejor la neovascularización coroidea en determinados casos de
DMAE exudativa. Parece que la angiografía con
verde indocianina (AICG) permite evidenciar aproximadamente el 40% de las membranas que aparecen ocultas o mal definidas con la angiofluoresceingrafía (AFG). Además, algunos estudios han
372
Farmacología ocular
demostrado que la fotocoagulación mediante láser de focos hiperfluorescentes bien definidos mediante verde indocianina proporciona una resolución de la exudación a corto plazo y una estabilización o mejoría de la visión en el 56%-63% de
los casos. Aunque los primeros estudios en pacientes con DMAE mostraban que las membranas coroideas ocultas o mal definidas mediante
angiofluoresceingrafía (AFG) tenían un pronóstico
visual malo, no existen controles adecuados para
determinar si el tratamiento mediante láser alteraría de manera significativa la evolución natural. Sin
embargo, los datos sugieren que el tratamiento
basado en los hallazgos de la angiografía con verde indocianina (AICG) podría conseguir una resolución rápida de la exudación y la mejoría de la visión en casos seleccionados. Además, potencialmente, la técnica aumenta el número de casos de
DMAE exudativa que podrían ser tratados de manera eficaz con métodos convencionales de fotocoagulación mediante láser.
Parece que la angiografía con verde indocianina (AICG) combinada con la angiofluoresceingrafía (AFG) también podría ser útil para determinar la presencia o extensión de una neovascularización coroidea recurrente. En la AICG,
las áreas fotocoaguladas aparecen completamente hipofluorescentes y, comparado con la
AFG, existe un contraste mayor entre la zona fotocoagulada y cualquier neovascularización coroidea persistente o recurrente. Los datos preliminares revelan una buena correlación entre el
éxito del tratamiento y la ausencia de cualquier
hiperfluorescencia anormal en la AICG, indicando que la AICG podría identificar eficazmente la
presencia de una neovascularización coroidea.
Todo esto está refrendado por un estudio clínico
histopatológico en el cual una placa de hiperfluorescencia bien delimitada en la AICG correspondería de manera precisa con un tejido fibrovascular anormal localizado por debajo del epitelio pigmentado retiniano (EPR) identificado
mediante el examen histopatológico de varias
secciones (4,10,28,31).
6.4.2. Tumores coroideos
Teóricamente, la angiografía con verde indocianina (AICG) es más adecuada que la angio-
fluoresceingrafía (AFG) para evidenciar imágenes coroideas tumorales y lesiones pseudo-tumorales debido a la exudación limitada del verde indocianina y a la, relativamente, buena penetración de la luz infra-roja a través de
pigmento como la melanina.
Típicamente, los nevus coroideos pigmentados muestran una hipofluorescencia en todas
las fases del angiograma.
Los melanomas de coroides muestran patrones variables dependiendo de su tamaño, forma
y grado de pigmentación. En general, la intensidad de fluorescencia de la lesión es menor que
la de la coroides normal de alrededor en todas
las fases del angiograma. Al igual que con la
fluoresceína sódica, los vasos intralesionales se
visualizan mejor en los tumores más grandes y
menos pigmentados, sobre todo si la lesión tiene configuración «en champiñón». Sin embargo,
a diferencia del patrón que estos tumores grandes presentan con fluoresceína, se observa una
pequeña exudación desde estos vasos.
Los hemangiomas coroideos exhiben una hiperfluorescencia brillante «en encaje» en fases
muy precoces de la angiografía que adquiere
una intensidad máxima en la fase media. Muchos muestran una iso o hipofluorescencia tardía, a diferencia de la AFG en la que se observa una retención del colorante asociada con una
hiperfluorescencia en las fases tardías. Este patrón de fluorescencia es relativamente único y la
AICG puede ser un test útil para diferenciar estos tumores de otros «simuladores» como los
melanomas coroideos amelanóticos y las metástasis coroideas.
Las metástasis coroideas muestran en la angiografía con verde indocianina (AICG) una iso
o hipofluorescencia a través de todas las fases
del angiograma. Al igual que ocurre en los melanomas, algunas veces podemos ver una hiperfluorescencia moteada a lo largo del borde de la
lesión. A diferencia de lo que ocurre en el caso
de los melanomas o hemangiomas, ocasionalmente podemos identificar el patrón normal de
la coroides subyacente.
Los patrones de fluorescencia de estos tumores coroideos reflejan su arquitectura vascular diferente observándose en todos ellos una
ausencia de exudación o exudación mínima de
ICG (4,10,31).
Capítulo 15. Tintes biológicos y agentes diagnósticos
6.4.3. Otras enfermedades corio-retinianas
La angiografía con verde indocianina (AICG)
se ha utilizado para estudiar una variedad de
condiciones que afectan o parten de la coroides.
La entidad mejor descrita es la corio-retinopatía
serosa central (CRSC). Tanto la angiofluoresceingrafía (AFG) como la angiografía con verde
indocianina (AICG) muestran manchas «calientes» típicas a nivel del epitelio pigmentado de la
retina (EPR). Sin embargo, la AICG también revela una exudación más extensa desde la coroides de alrededor, pequeños desprendimientos
del epitelio pigmentado y defectos focales de
perfusión coroidea.
La AICG también es útil en la epiteliopatía
pigmentada placoide multifocal posterior aguda
(retraso significativo del llenado coroideo y
áreas grandes de no perfusión vascular coroidea) y en el síndrome de múltiples puntos evanescentes (múltiples lesiones hipofluorescentes
que oscurecen los vasos coroideos subyacentes). En ambas condiciones, las alteraciones de
la AICG desaparecen completamente al resolverse la condición clínica (4,10,31).
6.4.4. Tinción de la membrana limitante
interna de la retina
Desde hace algunos años, se ha utilizado la
tinción de la membrana limitante interna de la
retina con verde indocianina para facilitar su eliminación en la cirugía del agujero macular o el
edema macular diabético (18,24).
6.4.5. Otros usos del verde indocianina
Durante años se han utilizado diversas técnicas de angiografía con verde indocianina (AICG)
para estudiar el flujo sanguíneo coroideo.
Últimamente, se ha utilizado el verde indocianina asociado con la fotocoagulación con láser diodo. Como el pico de absorción del verde
indocianina (790-810 nm) es similar al pico de
emisión del láser diodo (805 nm), la fotocoagulación con láser diodo potenciada con verde indocianina podría permitir la ablación selectiva
de una neovascularización coroidea que con-
373
tenga el colorante respetando, relativamente, la
retina neurosensorial de alrededor. Los datos
preliminares de determinados estudios en los
que se tratan membranas coroideas subfoveales de este modo sugieren que se produciría
una afectación visual menor si lo comparamos
con el tratamiento convencional mediante láser
(4,7,10,21).
6.5. Contraindicaciones y efectos
secundarios
La angiografía con verde indocianina (AICG)
es un procedimiento relativamente seguro con
pocas reacciones adversas descritas durante
los 20 años de su utilización clínica. Los efectos
adversos descritos como: náuseas y vómitos,
urticaria, escalofríos, hipotensión y disnea se
producen en la mayoría de las veces en pacientes con alergia al yodo o uremia.
Puede producir urticaria en pacientes con
sensibilidad cruzada a los yoduros, por lo que
se recomienda tratarles previamente con antihistamínicos, corticoides o adrenalina.
Estas reacciones adversas se presentan en
un 0,3% de los pacientes, con una incidencia de
muertes de 1 por 333,333 angiografías. Comparado con la angiofluoresceingrafía (AFG), en la
que se estima que las reacciones adversas se
presentan entre un 2,7%-11,7% de los pacientes, con una incidencia de muertes de 1 por
222.000 angiogramas, parece que la AICG es
un test más seguro.
La AICG está contraindicada en pacientes
con alergia al yodo o al marisco, enfermedad hepática y enfermedad renal terminal. Aunque no
se conocen efectos teratógenos ni tampoco se
han realizado estudios en mujeres lactantes, debemos evitar su realización durante el embarazo.
Se ha observado una hipersensibilidad en
pacientes con alergia a penicilinas y sulfamidas.
Presenta interacciones con la heparina y los
preparados que contienen bisulfito sódico reducen su absorción.
La extravasación del colorante en el lugar de
la inyección puede producir irritación del tejido
localmente originando picor y malestar durante
unos días y decoloración de la piel durante unos
días (4,10,15,18,19,23,25,33).
374
Farmacología ocular
Lisamina verde
Cuando se administra en soluciones al 1%, tiñe las células corneales y conjuntivales secas y
desvitalizadas, pudiendo utilizarse como un método de «screnning» para la detección del déficit
de vitamina A/xeroftalmia. Este test tiene una tasa alta de falsos negativos, de manera que en un
57% de los estudios realizados en niños con déficit de vitamina A, la córnea y conjuntiva no se
teñían con el verde lisamina, tampoco se tiñeron
las manchas de Bitot, que responden al tratamiento con vitamina A en un 29% de pacientes
ni en el 26% de pacientes con afectación corneal por déficit de vitamina A (12,22).
En la actualidad, estos productos solo se
aplican como desinfectantes y antisépticos, a
concentraciones inferiores al 1%. Su utilización
está prohibida en numerosos países, pues la
Organización Mundial de la Salud (OMS) acredita que, hoy en día, existen otros productos de
uso y actividad medicamentosa más segura y
eficaz (17).
8. VIOLETA DE GENCIANA
Estructura química:
7. PROFLAVINA
Resulta de la condensación de dos anillos
bencénicos con el núcleo de la piridina. Se encuentra en pequeñas cantidades en el alquitrán
de hulla, también se puede preparar sintéticamente, utilizándose en la preparación de materias colorantes.
Su estructura química se encuadra dentro
del grupo de las acridinas:
8.1. Aplicaciones clínicas
Es un hidrógeno sulfato de 3,6 diamino
acridino, que tiñe el cristalino de color pardo
rojizo.
Su fluorescencia cambia al reaccionar con
los ácidos nucleicos, interfiriendo, por lo tanto,
en la síntesis de los ácidos nucleicos: se intercala en la doble hélice del ADN y proteínas.
También tiene capacidad bactericida y bacteriostática sobre un gran número de agentes microbianos.
Es un agente químico con capacidad mutagénica produciendo una alteración en la secuencia de nucleótidos del ADN. La Proflavina y
Pt-Proflavina son moléculas cuya fluorescencia
cambia al reaccionar con los ácidos nucleicos.
Se utiliza en el tratamiento de la miopía moderada y alta para realizar la primera queratectomía en la queratomileusis in situ con láser excimer. La córnea se tiñe con violeta de genciana
utilizando un marcador corneal de doble anillo,
uno de 3 y otro de 10,5 mm unidos por una línea
para-radial.
El anillo de succión del microqueratomo,
completamente cerrado, se centra alrededor de
la marca externa de violeta de genciana y se conecta a la bomba de vacío.
También se utiliza en el tratamiento de las
pestañas escasamente pigmentadas de dirección aberrante. En este caso podemos impregnar con violeta de genciana la pestaña aberrante, que carece o tiene poco pigmento, para que
esta absorba mejor la energía del láser argón
azul-verde que aplicaremos después. Los antecedentes de esta técnica son la impregnación
Capítulo 15. Tintes biológicos y agentes diagnósticos
con violeta de genciana del punto/canalículo lagrimal, para facilitar su obturación posterior mediante láser.
Reacciona intensamente con los ácidos nucleicos de las nucleoproteínas mediante la formación de sales (12,29).
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