Inmunodeficiencias secundarias

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Carlos E. Olmos, MD, FAAP
Alergólogo, inmunólogo y reumatólogo
Fundación Cardioinfantil IC
Alonso de la Espriella Gaines, MD
Leonardo Escobar Sánchez, MD
Residentes II de pediatría
Fundación Universitaria Ciencias de la Salud
Objetivos
1. Reconocer los factores desencadenantes de inmunodeficiencias secundarias.
2. Proponer un enfoque integral en la evaluación
y manejo oportuno de estos pacientes.
3. Revisar los desórdenes genéticos, metabólicos,
infecciosos, y las condiciones ambientales más
frecuentes que pueden alterar la función del sistema inmune.
Introducción
Las inmunodeficiencias en su gran mayoría son
el resultado de enfermedades o condiciones
extrínsecas al sistema inmune. La desnutrición,
los agentes inmunosupresores, los traumas, los
procedimientos quirúrgicos, las infecciones y
las neoplasias son las causas más frecuentes.
Por otro lado, las edades extremas de la vida,
las condiciones genéticas y las alteraciones en
el medio ambiente afectan tanto la inmunidad
celular como la humoral, con diferentes grados
de severidad. Es importante tener en cuenta
que, corrigiendo los desórdenes primarios, se
pueden prevenir o revertir defectos inmunes
secundarios (figura 1).
Las condiciones ambientales inadecuadas en
las que convive el individuo son las responsables
16 NPrecop SCP
de la supresión en la producción y función de
células inmunes. La malnutrición tiene alto
impacto en nuestro medio y es la principal causa
de inmunosupresión; predispone al individuo
a ser mucho más susceptible a infecciones, al
igual que las edades extremas de la vida, los
medicamentos inmunosupresores y factores
ambientales como el cigarrillo.
¿Cuáles son las enfermedades
más frecuentes que causan
inmunodeficiencias?
Genéticas
Los trastornos genéticos incluyen un número
de afecciones poco frecuentes que abarcan
mutaciones de un solo gen o deleciones y
duplicaciones de todo el cromosoma. Pueden
desencadenarse por herencia de los padres
o de novo en ciertos casos. Existen diversos
síndromes genéticos que alteran la función
inmune con distintos grados de severidad. Las
enfermedades genéticas producen deficiencias
de proteínas (citoquinas y moléculas de adhesión), pérdida de la continuidad en la barrera
natural epitelial, defectos en la división celular
y reparación del ADN, ocasionando un estado
de inmunodeficiencia con alta predisposición
a infecciones.
Carlos E. Olmos - Alonso de la Espriella Gaines - Leonardo Escobar Sánchez
Figura 1. Causas de inmunodeficiencias secundarias
Enfermedades
infrecciosas: VIH
Malnutrición
Infección
Estrés ambiental
Edades extremas
Prematurez y edad avanzada
Inmunidad
innata y adaptiva
Inmunodeficiencia
Cirugía, trauma,
esplenectomía
Drogas inmunosupresoras
Enfermedades
genéticas y metabólicas
Tumor
Fuente: Chinen J, Shearer WT. Secondary immunodeficiencies, including HIV infection. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2):S195-203.
Tabla 1. Enfermedades genéticas más frecuentes asociadas a inmunodeficiencias
1. Síndrome de Down
Desorden genético común caracterizado por trisomía 21, con una incidencia de 1:800 nacidos vivos. Son frecuentes
las infecciones respiratorias y periodontitis, pero generalmente no son severas.
Las anormalidades inmunológicas descritas son linfopenia, disminución de células T nativas, posiblemente secundaria
a involución prematura del timo. Cursan con déficit en la respuesta de anticuerpos con deficiencias de IgG. Las
células fagocitarias tienen reducida su quimiotaxis, fagocitosis y capacidad para dar muerte bacteriana. Existe mayor
riesgo de enfermedades autoinmunes como la tiroiditis.
Las diferentes malformaciones estructurales craneofaciales predisponen a infecciones recurrentes.
2. Síndrome de Turner
Resulta de la presencia de un solo cromosoma X, el otro está ausente o se encuentra en forma anómala; se caracteriza
por talla baja, ausencia de pubertad e infertilidad. Son frecuentes las infecciones respiratorias con aparición de
bronquiectasias a edades tempranas. No todos los pacientes presentan defectos inmunes. Se han descrito pacientes
con citopenias de células T, pobre respuesta linfoproliferativa y niveles inferiores de IgG e IgM.
3. Fibrosis quística
Es un desorden autosómico recesivo causado por mutaciones en los genes que codifican para una proteína
denominada reguladora de conductancia transmembrana de la fibrosis quística. Cursa con disminución de la fluidez
de las secreciones con bloqueo de los tubos secretorios, afectando a órganos como el páncreas, las glándulas
salivales, las gónadas y el hígado. Se altera el mecanismo de barrido mucociliar a nivel pulmonar, lo que predispone
a infecciones por Pseudomonas aeruginosa y neumonías por otras bacterias. La inmunidad adaptativa está intacta
con buena producción de anticuerpos.
4. Enfermedad de células falciformes
Enfermedad autosómica recesiva, con alta susceptibilidad de infecciones por gérmenes encapsulados como
Streptococcus pneumoniae; en la mayoría de los casos, a los dos años de edad ocurre autoesplenectomía; se asocia
a pobre respuesta de anticuerpos contra polisacáridos y una actividad ineficiente del complemento. La prevención
de infecciones en estos pacientes se basa en la inmunización rutinaria y profilaxis antineumocócica.
CCAP Volumen 11 Número 1 N
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Inmunodeficiencias secundarias
Metabólicas
de barrera a nivel de las mucosas, tema revisado
en otro capítulo del Precop (Vol. 6 Nº 1).
Las enfermedades metabólicas que desencadenan
defectos inmunológicos son la malnutrición, la
diabetes mellitus y la uremia. La desnutrición
severa ocasiona depleción de proteínas, calorías
y micronutrientes, lo cual predispone a una alta
morbimortalidad por infecciones (figura 2).
Figura 2. Enfermedades metabólicas
frecuentes asociadas a inmunodeficiencias
Malnutrición
Metabólicos
Diabetes
Uremia
Fuente: Elaborada por los autores.
La malnutrición es una de las causas más
frecuentes de inmunodeficiencia secundaria
y afecta a individuos de todas las edades. La
desnutrición proteico-calórica se genera por una
ingesta inadecuada de nutrientes, mala absorción
intestinal o pérdida excesiva de nutrientes. Estos
pacientes pierden progresivamente la producción
y función de las células T, llevando a un estado
de inmunosupresión, con alta incidencia de
diarreas e infecciones respiratorias. Cuando se
asocia déficit de micronutrientes, los pacientes
se complican y aumenta mucho más el riesgo
de infecciones por alteraciones del mecanismo
La diabetes mellitus es una enfermedad
crónica con una incidencia a nivel pediátrico
que tiende a aumentar. Puede ocasionar supresión directa del sistema inmune por alteración
vascular, neuropatía, pobre cicatrización de
heridas y lesiones de piel.
Es ocasionada por una alteración autoinmune
con una producción insuficiente de insulina por
las células B del páncreas, denominada diabetes
mellitus tipo 1 o insulinodependiente; y la tipo
2, no insulinodependiente, caracterizada por
resistencia a la acción de la insulina. En ambos
casos, existe alteración del metabolismo de la
glucosa, lípidos y proteínas, con una mayor
susceptibilidad a las infecciones.
Se considera que el estado hiperglicémico
es el factor desencadenante de la inmunosupresión. Los diabéticos presentan inhibición
de la respuesta inmune cuando se exponen a
mitógenos. Los estados de hiperglicemias causan cambios en las células del sistema inmune
que llevan al paciente diabético a un estado de
inmunodeficiencia con alta susceptibilidad a
infecciones.
En general, se acepta que existe una reducción en el número de linfocitos CD4, disminución
Figura 3. Mecanismo de inmunodeficiencias secundario a malnutrición
Pobre ingesta de alimentos
Albúmina
sérica baja
Mala absorción intestinal
Deficiencia
vitaminas
Pérdida de proteínas
(renal-enteral)
Deficiencia
micronutrientes
Fuente: Elaborada por los autores.
18 NPrecop SCP
Función inmune disminuida:
Disminuye recuento linfocitos
Disminuye actividad fagocítica
Niveles séricos de anticuerpos bajos
Aumento riesgo de infecciones
Carlos E. Olmos - Alonso de la Espriella Gaines - Leonardo Escobar Sánchez
de la actividad de las células citotóxicas (natural
killers), deficiencias de subtipos de IgG y alteración en la función del complemento, especialmente C3, lo que interfiere con el reconocimiento
y respuesta a microorganismos patógenos. La
respuesta humoral se encuentra conservada con
buena producción de anticuerpos.
Por último, la uremia, que frecuentemente
requiere hemodiálisis o diálisis peritoneal,
conduce a defectos en el sistema inmune, lo
cual predispone a los pacientes a adquirir infecciones serias. Generalmente son pacientes que
debutan con sepsis secundarias a invasiones
cutáneas por catéteres periféricos o infecciones
respiratorias.
Hay una disminución en la quimiotaxis,
fagocitosis, muerte celular, y producción de
radicales de oxígeno, desencadenando un estado
de inmunodeficiencia. El mecanismo molecular
de estos procesos no se encuentra claro. Se
describe que el aumento intracelular de calcio
que se observa en los estadios avanzados de
falla renal altera la fagocitosis aumentando el
riesgo de infecciones.
En estos pacientes también se observa linfopenia, respuesta linfoproliferativa disminuida;
aunque la mayoría presenta respuesta adecuada
a las vacunas. Sin embargo, depende del estado
de inmunosupresión medicamentosa que tenga
el paciente.
particular del VIH, altera el sistema inmune al
infectar los linfocitos T CD4, causando un estado
de inmunodeficiencia severa, tema discutido en
otro capítulo del Precop.
La gran mayoría de los desórdenes inmunológicos causados por los gérmenes son transitorios.
En algunos casos, como la tuberculosis y la
parasitosis, que son enfermedades crónicas, la
inmunodeficiencia es secundaria al desgaste que
produce la enfermedad en el sistema inmune.
La tabla 2 nos orienta sobre cuáles son
las principales infecciones que desencadenan
inmunodeficiencia secundaria.
Tabla 2. Infecciones virales que causan inmunodeficiencias
Epstein-Barr
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antigénica CD21, y la altera generando
infección crónica.
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enf. linfoproliferativa.
Citomegalovirus
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la capacidad de presentar antígenos.
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de IL-10 e inhibe la activación de los
linfocitos.
Influenza
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reguladoras.
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y esto predispone a infecciones por
otras bacterias.
Varicela
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CD46 (receptor).
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afecta la presentación antigénica,
síntesis de inmunoglobulinas y muerte
celular programada.
Infecciones
Durante el encuentro entre un microorganismo patógeno y el hospedero, ocurre una gran
variedad de procesos biológicos complejos. Los
gérmenes intentan proliferar e invadir, y el huésped lucha contra ellos para eliminarlos. Ciertos
patógenos combaten contra una gran cantidad
de defensas inmunológicas, para finalmente
derribarlas y desencadenar una infección. En el
caso de la influenza, esta respuesta inflamatoria
ocurrida en el pulmón predispone paradójicamente a desencadenar una neumonía. En el caso
Fuente: Elaborada por los autores.
CCAP Volumen 11 Número 1 N
19
Inmunodeficiencias secundarias
La infeccion bacteriana severa se asocia a
alteraciones de la inmunidad innata, como la
disminución de quimiotaxis por leucocitos y
la reducción de la función retículo-endotelial.
Siempre que existe infección bacteriana no
se presenta inmunodeficiencia secundaria,
ya que depende de la agresividad del germen
y de la capacidad del organismo para defenderse ante ciertos gérmenes; en esto juegan
un papel importante los factores de virulencia de cada germen. Los estreptococos y los
estafilococos producen superantígenos que
se unen al receptor de células T, ocasionando
activación inespecífica de células T. Ciertas
enfermedades sistémicas son resultado de los
superantígenos, incluyendo el choque tóxico
y la fiebre escarlatina.
El inicio temprano de la terapia antimicrobiana disminuye la incidencia y la probabilidad
de inmunodeficiencia secundaria a infecciones
bacterianas.
El trauma y la cirugía
El estrés generado por un trauma o una cirugía
produce una respuesta metabólica e inflamatoria
que controla la lesión y repara el daño ocasionado. La inflamación local es necesaria para la
cicatrización de heridas y es un mecanismo de
defensa contra los microorganismos patógenos.
La reacción originada por la lesión inicia una
respuesta sistémica con la liberación de sustancias inflamatorias, como citoquinas, que
pueden afectar la habilidad del huésped para
combatir los patógenos desde el punto de vista
inmune, y, así, predispone a un riesgo elevado
de infecciones. En algunas oportunidades, esta
respuesta sistémica es tan severa que desencadena síndrome de distrés respiratorio del adulto,
afectando los pulmones y desencadenando
falla multiorgánica o síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica (figura 4).
Los mecanismos inmunológicos reguladores
responden a la inflamación, pudiendo inducir un
estado transitorio de inmunosupresión mediado
por IL-19, TGF-b y otros mediadores solubles.
La pérdida de la barrera epitelial ocasionada
por el trauma o la cirugía predispone al individuo a ser invadido por gérmenes patógenos
y a desencadenar infecciones.
Esta liberación de mediadores inflamatorios
inicia la vasodilatación, aumenta la permeabilidad vascular y la activación celular. Al cuarto
o quinto día, disminuye el recuento de células
T; igualmente, hay alteración de la activación
de células B, con la consecuente disminución
en la producción de anticuerpos.
Figura 4. Mecanismo del trauma/cirugía causante de inmunodeficiencias
CIRUGÍA
TRAUMA
Pérdida barrera epitelial
Vasodilatación
Incremento
permeabilidad capilar
Liberación citoquinas
Incrementa la entrada de
patógenos
Hipotensión
Incremento células inflamatorias
Daño tisular por inflamación
Liberación IL-10, TFG-b, y
prostaglandinas para control de
inflamación
Mecanismos de inflamación
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
Síndrome distrés respiratorio del adulto
Fuente: Elaborada por los autores.
20 NPrecop SCP
Carlos E. Olmos - Alonso de la Espriella Gaines - Leonardo Escobar Sánchez
El estrés secundario estimula al sistema
neuroendocrino y produce hormonas como la
vasopresina, aldosterona, catecolaminas y cortisol. Los niveles elevados de cortisol aumentan
la liberación de neutrófilos hacia la periferia,
originando linfopenia. Adicionalmente, se altera
la secreción de prostaglandinas, leucotrienos y
tromboxanos, llevando a una respuesta inflamatoria deficiente y a parálisis inmunológica.
La Academia Americana de Pediatría y otras
organizaciones que promueven el cuidado primario hacen un llamado global para centrar la
atención en este problema ambiental que cada día
afecta a más niños; es por eso por lo que las guías
de la NCI y las más recientes guías de USPHS
recomiendan un modelo de consejería práctico
que ha demostrado ser efectivo en adultos para
disminuir o dejar el hábito de fumar.
El manejo de estos pacientes se basa en el
retiro inmediato de tejido necrótico para evitar o
disminuir los productos de degradación tisular
y activación inmune inespecífica. Cuando existen lesiones severas, debe evitarse el inicio de
nutrición parenteral, por la atrofia de la mucosa
generada ante la falta de estímulo enteral, que
incrementa el riesgo de sepsis, por lo que se
recomienda suministrar nutrición enteral lo
más pronto posible.
La USPHS ha implementado la nemotecnia
de las 5A (en inglés) (ver tabla 3).
Los pacientes esplenectomizados tienen
un alto riesgo de infectarse por gérmenes
capsulados, como el Streptococcus pneumoniae
o el Haemophilus influenzae, alcanzando una
mortalidad por sepsis en un 50-70%, por lo que
se recomienda la vacunación antineumocócica, antiinfluenza y antimeningocócica, por lo
menos dos semanas antes de la cirugía. Estos
pacientes deben recibir profilaxis antineumocócica prolongada.
El cigarrillo como
factor ambiental
El uso del tabaco es la causa de enfermedad y de
muerte prevenible más frecuente en los Estados
Unidos. Muchos son los esfuerzos realizados para
disminuir el consumo de tabaco, sin embargo,
su aumento es inminente. Los niños son los
más afectados como fumadores pasivos, debido
a que la exposición en el período perinatal y
hasta los siete años está directamente relacionada con el crecimiento pulmonar. Ello conlleva
a una obstrucción crónica de la vía aérea, con
predisposición a infecciones recurrentes en todo
el árbol bronquial pobremente desarrollado.
Tabla 3. Nemotecnia de las 5A
Pregunte sobre el uso Siempre se debe registrar el uso
de cigarrillo
de tabaco en la historia clínica.
Aconseje sobre dejar
el cigarrillo
Es una forma importante,
objetiva e individualizada sobre
dejar de fumar.
Evalúe si el paciente
desea dejar de fumar
Determine si existe voluntad
del paciente para dejar de
fumar.
Asista en el intento
de dejar de fumar
Para el paciente que desea
dejar de fumar, utilice
consejería y medicamentos
para lograrlo.
Seguimiento
Realice seguimiento del
paciente que deja de fumar en
la primera semana.
Fuente: Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating tobacco use and
dependence. Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S. Department
of Health and Human Services, Public Health Service; June 2000.
El pediatra debe realizar una valoración
completa del entorno familiar, concientizando
a los padres y menores de la importancia y
necesidad de dejar de fumar, por medio de la
educación y el seguimiento continuo ante el
deseo de dejar de hacerlo.
¿Cuáles son los efectos
de los corticoides sobre
el sistema inmune?
Los glucocorticoides suprarrenales y sus análogos sintéticos son drogas derivadas de un
CCAP Volumen 11 Número 1 N
21
Inmunodeficiencias secundarias
hidrocarburo fundamental, el alopregnano
(10-13 dimetil, 17 etilciclopentanoperhidrofenantreno), con una estructura de base que
contiene cuatro anillos del núcleo esterol.
Son muy utilizados con propiedades antiinflamatorias e inmunomoduladoras muy efectivas
y costo-efectivas, pero, al mismo tiempo, pueden
causar serios efectos secundarios si no se utilizan
de una manera correcta. Cerca de 10 millones
de prescripciones nuevas se reportan cada año
en los Estados Unidos.
Los glucocorticoides tienen dos mecanismos
de acción: los genómicos y no genómicos. Los
efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores
son mediados por mecanismos genómicos. Como
son sustancias lipofílicas, cruzan fácilmente la
membrana celular y se introducen dentro de la
célula rápidamente, donde se unen al receptor
del glucocorticoide citoplasmático activándolo,
y, de esta manera, inducen o inhiben la síntesis
de proteínas reguladoras, actuando directamente
sobre la expresión genética (figura 5).
Un receptor citoplasmático se une al glucocorticoide y lo lleva hacia el núcleo celular, donde
activa genes antiinflamatorios o inhibe genes
proinflamatorios. Con dosis altas, los corticoides
afectan también la función celular, por mecanismos no dependientes del receptor.
Por cada célula, los corticoides regulan
directamente entre 10 y 100 genes, y muchos
otros son activados indirectamente por factores
de transcripción y coactivadores. Se estima que
inducen la transcripción del genoma en un 1%.
Algunos efectos reguladores de los corticoides se
presentan en segundos o minutos, tan rápido que
no se puede atribuir a las acciones genómicas, y
se las define como acciones no genómicas.
Se describen tres rápidas acciones no genómicas de los glucocorticoides. La acción no
genómica mediada por el receptor de glucocorticoides es la observada con la dexametasona,
que rápidamente inhibe la activación del factor
estimulante de crecimiento epidérmico con la
subsecuente liberación de ácido araquirónico. El
efecto protector cardiovascular también involucra
la unión del receptor y así no hay transcripción
en la activación de fosfatidilinositol-3-quinasa,
protein-quinasa y sintetasa endotelial de óxido
nítrico.
Dentro de las funciones no genómicas inespecíficas, están las altas dosis de glucocorticoides,
que saturan los receptores, y el exceso de estos
Figura 5. Mecanismo molecular de la acción de los glucocorticoides
Dosis altas de
corticoides
Membrana
celular
Efectos no mediados por
receptor de glucocorticoides
Glucocorticoides
Complejo
receptor
glucocorticoides
Otros factores de
transcripción
Activación o
inhibición
Gen
Transcripción
Núcleo
Fuente: Chinen J, Shearer WT. Secondary immunodeficiencies, including HIV infection. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2):S195-203.
22 NPrecop SCP
Carlos E. Olmos - Alonso de la Espriella Gaines - Leonardo Escobar Sánchez
realiza interacciones físico-químicas, alterando
la función celular; como se demuestra en la
figura 5, inhiben el paso de calcio y sodio a
través de la membrana plasmática de las células
inmunes, llevando a la rápida inmunosupresión
y reducción de la inflamación.
Los corticoides sistémicos presentan inmunosupresión. No se encuentra definida la dosis ni
el tiempo exacto suficiente para provocar inmunosupresión en niños previamente sanos. No
obstante, se consideran dosis altas de corticoides
las mayores a 2 mg/kg/día de prednisona o más
de 20 mg/día para niños que pesan más de 10
kg, ocasionando efectos inmunosupresores, y
debe preocupar la seguridad de la inmunización
con virus vivos.
Los niños con dosis altas de corticoides como
las ya descritas con una duración de tratamiento
menor a 14 días pueden vacunarse una vez
se suspenda el uso del corticoide, aunque es
preferible que se haga dos semanas después de
suspender la medicación si es posible.
Si reciben dosis altas por más de 14 días, no
deben recibir vacunas un mes después de haber
suspendido los corticoides. En los niños con
enfermedad de base que suprima la respuesta
inmunológica y que usen corticoides sistémicos, solo en circunstancias especiales deben
recibir la vacunación con virus vivos; se deben
considerar los posibles riesgos y beneficios de
la vacunación en cada paciente.
A continuación, mostraremos los efectos
de los glucocorticoides en las células inmunes
primarias y secundarias (tablas 4 y 5).
Conclusiones
Los defectos en el sistema inmune pueden estar
ocasionados por múltiples causas, lo que desencadena inmunodeficiencias que finalmente
incrementan las probabilidades de infección.
Los mecanismos que causan defectos del sistema
inmune son complejos, incluyendo enfermedades
Tabla 4. Efecto de los glucocorticoides en
las células inmunes primarias y secundarias
Monocitos/
macrófagos
Disminución del número de células
circulantes, receptores Fc, síntesis
de citoquinas proinflamatorias y
prostaglandinas.
Células T
Reducción del número de células
circulantes y de la producción de IL-2
(más importante).
Granulocitos
Disminución del número de eosinófilos
y basófilos, aumento del número de
neutrófilos circulantes.
Células
endoteliales
Reducción de la permeabilidad de los
vasos y la expresión de las moléculas
de adhesión; además, disminuye la
producción de IL-1 y prostaglandinas.
Fibroblastos
Disminución de la producción de
fibronectina y prostaglandinas, y de
la proliferación.
Tabla 5. Conceptos claves de los efectos
de los glucocorticoides en las células inmunes
Inhiben el tráfico y acceso de leucocitos
al sitio de la inflamación.
Interfieren con la función de los leucocitos,
fibroblastos y células endoteliales.
Suprimen la acción y producción de factores
humorales involucrados en el proceso inflamatorio.
Fuente: Tomado y modificado de Tan HP, Smaldone MC, Shapiro R.
Immunosuppressive preconditioning or induction regimens,: evidence to
date. Drugs 2006; 66(12):1535-45
genéticas, infecciosas, drogas inmunosupresoras,
alteraciones metabólicas, falta de nutrientes y
la poca o mucha cantidad de factores solubles,
como las prostaglandinas y el cortisol. Los
pediatras deben estar atentos ante la sospecha
de alguna de estas alteraciones, ya que un
manejo apropiado de los desórdenes inmunes
primarios previene o revierte las disfunciones
inmunes asociadas.
El estrés quirúrgico y del trauma lleva a
una serie de eventos que finalmente ayudan a
cicatrizar, pero también puede liberar una serie
CCAP Volumen 11 Número 1 N
23
Inmunodeficiencias secundarias
de mediadores inflamatorios que desencadenan inmunosupresión. Indudablemente, las
edades extremas de la vida y las condiciones
ambientales, en particular los rayos ultravioleta
y la radiación ionizante, son desencadenantes
de muchas alteraciones del sistema inmune,
llevando a inmunosupresión y a alto riesgo de
infecciones y neoplasias de piel.
En la tabla 6, se resumen las causas secundarias de inmunodeficiencias con los efectos
específicos sobre el sistema inmune.
Tabla 6. Causas de inmunodeficiencias secundarias
Condición
Efecto en el sistema inmune
Período neonatal
Órganos linfoides inmaduros, no memoria inmunológica, niveles bajos IgG
maternos en prematuros, bajo almacenamiento de neutrófilos, función de
neutrófilos disminuida, actividad disminuida natural killers.
Edad avanzada
Disminución inmunidad células antígeno específico, oligoclonalidad de células T,
Ài«iÀ̜ÀˆœÊ`iÊVjÕ>ÃÊÊÀiÃÌÀˆ˜}ˆ`>ð
Malnutrición
Respuesta celular disminuida, debilidad de las barreras en las mucosas.
Diabetes mellitus
Fagocitosis defectuosa, quimiotaxis disminuida y respuesta linfoproliferativa
alterada.
Uremia crónica
Respuesta celular inmune disminuida, menor producción de
anticuerpos de memoria y quimiotaxis disminuida.
Síndrome genético: trisomía 21
Defecto de fagocitosis y quimiotaxis, defectos múltiples de
respuestas inmunes antígeno específicas.
Drogas inmunosupresoras
Disminución de respuesta inmune celular y citoquinas proinflamatorias,
linfopenia, reducción de fagocitosis y quimiotaxis, neutropenia, debilidad
en barreras de las mucosas.
Trauma y cirugía
Alteración en la barrera de las mucosas y epitelio, activación inmune inespecífica.
Condiciones ambientales (luz
ultravioleta, radiación, hipoxia
crónica, viaje al espacio)
Aumento de apoptosis de linfocitos, citopenias, disminución de la respuesta
celular inmune, activación inmune inespecífica inducida por estrés.
Infecciones (VIH)
Linfopenia de células T, disminución de inmunidad celular, defectos
en respuesta de anticuerpos antígeno específicos.
Fuente: Tomado, adaptado y modificado de Chinen J, Shearer WT. Secondary immunodeficiencies, including HIV infection. J Allergy Clin Immunol
February 2010;125(2 Suppl 2):S195-203.
24 NPrecop SCP
Carlos E. Olmos - Alonso de la Espriella Gaines - Leonardo Escobar Sánchez
Lecturas recomendadas
1.
Chinen J, Shearer WT. Secondary immunodeficiencies,
including HIV infection. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2
Suppl 2):S195-203.
2.
Tan HP, Smaldone MC, Shapiro R. Immunosuppressive
preconditioning or induction regimens: evidence to date.
Drugs 2006;66(12):1535-45.
3.
Cunningham-Rundles S, McNeeley DF, Moon A. Mechanisms
of nutrient modulation of the immune response. J Allergy Clin
Immunol 2005;115(16):1119-28.
4.
Daoud AK, Tayyar MA, Fouda IM, Harfeil NA. Effects of
diabetes mellitus vs. in vitro hyperglycemia on select immune
cell functions. J Immunotoxicol 2009;6(1):36-41.
6.
Ni Choileain N, Redmond HP. The immunological
consequences of injury. Surgeon 2006;4(1):23-31.
7.
Lim WH, Kireta S, Leedham E, Russ GR, Coates PT. Uremia
impairs monocyte and monocyte-derived dendritic cell
function in hemodialysis patients. Kidney Int 2007;72(9):113848.
8.
Raff AC, Meyer TW, Hostetter TH. New insights into uremic
toxicity. Curr Opin Nephrol Hypertens 2008;17(6):560-5.
™°ÊÊ iʈ˜}…Ê9
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counts in children with Down syndrome. J Pediatr
2005;147(6):744-7.
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system. In: Rich RR, editor. Principles and practice. 3th ed.
Philadelphia: Elsevier Saunders; 2008, pp. 493-502.
CCAP Volumen 11 Número 1 N
25
examen consultado
Inmunodeficiencias secundarias
5. ¿Cuáles son las
causas más frecuentes
de inmunodeficiencias
secundarias?
A. la desnutrición
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y los procedimientos quirúrgicos
C. los traumas o neoplasias
D. las infecciones
E. todas las anteriores
6. ¿Qué tipo de influencia
tienen las edades extremas
de la vida, las condiciones
genéticas y las alteraciones
en el medio ambiente
sobre el sistema inmune?
A. afectan la inmunidad celular
7. ¿Cuál es el mecanismo
por el cual la malnutrición
causa inmunodeficiencia?
A. aumenta la actividad fagocítica
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C. no afectan la inmunidad
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C. incrementa el recuento de linfocitos
D. disminuye el recuento de linfocitos,
la actividad fagocítica y los niveles
séricos de anticuerpos
E. todas son falsas
26 NPrecop SCP
examen consultado
Carlos E. Olmos - Alonso de la Espriella Gaines - Leonardo Escobar Sánchez
8. ¿Cuál no es un efecto
de los corticoides en las
células inmunes primarias y
secundarias?
A. disminución del número de eosinófilos
y basófilos, y aumento del número de
neutrófilos circulantes
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circulantes y reducción de la
producción de IL-2
C. reducción de la producción de
fibronectina y prostaglandinas
D. disminución de la permeabilidad de los
vasos y la expresión de las moléculas de
adhesión
E. reducción de la producción de IL-1 y
prostaglandinas
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