Untitled - Bases de la Medicina Clínica

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DR. OSCAR ROMÁN
DR. EMI LI O ROESSLER
CAMPUS CENTRO
CAMPUS ORI ENTE
Clásicam ent e, el t rat am ient o de la enferm edad hipert ensiva ha sido la
reducción de la Presión Art erial ( PA) con fárm acos. Sin em bargo, la im port ancia de
los fact ores de r iesgo cardiovascular ha inducido a cont rolar los y ello ha perm it ido
t am bién una dism inución significat iva de la PA, de las com plicaciones y m ort alidad.
Muchos de est os fact ores de riesgo ( FR) son m odificables ( no así edad,
sexo, com plicaciones prev ias) y las acciones para su cont r ol const it uy en el
t rat am ient o no farm acológico de la afección, t rat am ient o que en ot ras palabras
significa cam bios de est ilos de v ida del afect ado. Las m edidas r ecom endadas son
( TABLA 1) :
1.- 5HGXFFLyQGHOD,QJHVWDH[FHVLYDGHVDO El sodio, en cant idad excesiva
(>
30 g de NaCl al día) puede inducir hipert ensión ( HT) por aum ent o del v olum en
ext racelular ( VEC) y de la r eact iv idad vascular. En ést a, int erv iene la bom ba
sodio/ pot asio, que act iv ada por la enzim a NA- K- ATPasa libera energía que perm it e
int ercam biar 3 iones de Na desde el int erior de la célula vascular por 2 iones de K
desde el ext racelular . Si hay disfunción de la bom ba,lel m ecanism o de r egulación se
alt era y se r et iene Na que det erm ina vasoconst ricción y elev a la PA.
La PA no aum ent a en poblaciones con un consum o de sal m enor de 3 grs
/ día, com o ocur re en r egiones pr im it ivas, per o que al m igrar a zonas urbanas de
alt a ingest a de sal, desarrollan hipert ensión. Una diet a r ecom endada por su baj o
cont enido en Na y adecuado de K es la diet a DASH ( Diet ary Appr oach t o St op
Hypert ensión) .
Alrededor del 50% de los HT son Na sensibles. ( Ver capít ulo de
Fisiopat ología de la HTA) . Por ot r o lado los aport es corr ient es de sal lim it an la
efect iv idad de los
ant i hipert ensiv os, aum ent a la hipok alem ia inducida por
diur ét icos. Enferm os con nefr oesclerosis, incluso lev e, son par t icularm ent e
sensibles a la reducción de Na diet ét ico.
Los m et a- análisis m uest ran que reducciones de la ingest a de Na a 80 a 100
m Eq/ 24 hs, ( 5 a 6 g. NaCl/ día) , producen una dism inución m ant enida de la PA por
pocos m eses a var ios años, obser vándose en el 50% de los hipert ensos lev es una
reducción de la PAD ent re 5 a 10 m m Hg. El análisis de 17 t rabaj os prospect ivos
random izados m uest ra que en pacient es > 45 años, una dism inución del aport e de
Na a 95 m Eq/ día, fue capaz de pr oducir una baj a de la PA en - 6,3/ 2,2 m m Hg.
2.- 7DEDTXLVPR. Ent r e un 35 a 48 % en los HT consum en ent r e 5 a 40 cigar r illos
día. Los product os que van en el hum o del t abaco alcanza el endot elio vascular,
prov ocando anox ia y aum ent o de fact or es pro- coagulant es y pro- t r om bót icos
( fibrinógeno, PAI 1 o inhibidor de la act ivación del plasm inógeno y de la hocist eína) .
El r iesgo de cardiopat ía coronaria y m uert e súbit a es el doble.
En form a aguda, fum ar det erm ina una elevación de la PA a t r avés de una
est im ulación sim pát ica adrenérgica, m ediada por la nicot ina, Su adicción en form a
crónica, daña las paredes art eriales y aum ent a la resist encia vascular per iférica. El
t rat am ient o de la adicción ha sido difícil con los m ét odos educat ivos clásicos y de
apoyo psicológico, aunque se han com unicado result ados fav orables en cerca del
50% de los t rat ados. Recient em ent e, el fárm aco vareniciina, que act úa sobre la
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nicot ina, aparece com o pr ov isor especialm ent e en pacient es que fum an
m oderadam ent e ( < 10/ día) . Se sabe que al dej ar de fum ar , el r iesgo cardiovascular
y la m ort alidad general, se acercan a los de la población general después de 5 años
de suspendido el t abaco.
Todo adolescent e debe ser int ensam ent e educado para que nunca use
t abaco, no solo por el efect o nocivo cardiovascular sino t am bién por t odos sus ot r os
efect os adversos com o el cancer ígeno. Un esfuerzo educat iv o m uy en especial se
debe dir igir a los adolescent es hipert ensos que fum an o son hij os de hipert ensos o
t iene ant ecedent es fam iliar es de accident es cardiovasculares. A ellos se les debe
ingr esar a pr ogram ás efect iv os de abandono del cigarro.
3 &RQVXPR GH DOFRKRO La ingest a aguda y ex agerada de alcohol, det erm ina
inicialm ent e v asodilat ación en r egiones dist ales, por lo que se le at ribuy e una
acción reduct ora de la PA per o ese efect o es m uy breve y va seguido por una
elev ación abrupt a de la PA por act ivación del sim pát ico. Est o es m ayor con licores y
cerv eza y m enor con v ino. Se calcula que en un 10% de los HT el alcohol es el
principal fact or induct or de HTA. Ex ist e una r elación direct a ent re la ingest a
excesiv a de alcohol y la incidencia de HTA. El est udio de Fram ingham m ost r ó el
doble de prevalencia de HTA en bebedores exagerados con ingest a de 4 a 5 t ragos
diarios. I gualm ent e el exceso de alcohol es un fact or independient e de r iesgo de
AVC y det erm ina r esist encia a la t erapia. La r educción de la ingest a en bebedor es
hipert ensos, es capaz de r educir o norm alizar la PA. En un est udio la reducción de
la ingest a de alcohol a dos t ragos diar ios, se acom pañó de una r educción de la PA
en 20/ 7 m m Hg.
Por ot ro lado, conv iene recordar que los que siguen la diet a m edit er ranea,
con ingest a de 2 vasos de vino rut inar iam ent e, present an m enor elevación de la PA
que los abst em ios y m enor es com plicaciones cardiovascular es.
4.- 6HGHQWDULVPR.- La reducción de la capacidad física det erm inada por él
sedent ar ism o
se asocia a una m ayor incidencia de HTA, hecho com probado
com parat ivam ent e en at let as y sedent arios. El ent renam ient o físico, m ant enido
crónicam ent e, es capaz de reducir persist ent em ent e la PA en hipert ensos leves o
m oderados, en cifras de 20/ 14 m Hg, pr om edio. El efect o hipot ensor de la act iv idad
física se debe a la r educción del t ono sim pát ico y a la reducción de peso que
acom paña a la act iv idad física. A las acciones beneficiosas de la act iv idad física ya
analizadas se sum an una reducción de la fr ecuencia cardiaca, del consum o de O2
m iocárdico y m ej or ía de la resist encia a la insulina.
5.- 2EHVLGDG El exceso de peso corporal, expresado com o índice de m asa corporal,
se correlaciona direct am ent e con el aum ent o de la PA y con una m ay or pr evalencia
de hipert ensión. Un índice de m asa corporal > 27 se corr elaciona est recham ent e
con PA. El exceso de grasa t r oncal o abdom inal, obj et ivada com o r elación
cint ura/ cadera > 0.85 en m uj er y > 0.95 en hom br e o circunfer encia de cint ura •
85 cm en m uj er y • FP HQ Hl hom bre, se r elaciona con HTA, hiper lipidem ia,
Diabet es y m ay or m ort alidad coronar ia.
La incidencia de obesidad en nuest ra población de hipert ensos es alt a, ent re 23 y
40% . A la inv ersa, est udios cont rolados han dem ost rado que la r educción de peso
dism inuy e significat ivam ent e la PA en hiper t ensos, valor es prom edio de 16/ 9
m m Hg. En hipert ensos obesos la r educción 4,5 Kg es seguida de una significat iv a
baj a de la presión art er ial y r educción de la int ensidad de la t erapia. Des est a
observ ación nace la r ecom endación de dist int os Com it és norm at iv os de la lucha
cont ra la hipert ensión Art erial, los que en est e aspect o recom iendan a los
hipert ensos con sobr epeso una baj a de peso m odest a per o realist a y m ant enida en
el t iem po, de 4,5 Kg de peso. Cuando hay obesidad, I MC > 30, las baj as de peso
deben ser m ayores.
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El r iesgo de com plicaciones de la HTA se m odifica fav or ablem ent e con la baj a de
peso , aunque no guarda est rict a relación con la m agnit ud del cam bio de la PA. Ello
sugier e que hay ot r os fact ores inv olucrados, com o la r esist encia a la insulina y la
act ividad sim pát ica.
En hipert ensos obesos la r educción 4,5 Kg es seguida de una significat iva
baj a de la presión art er ial y r educción de la int ensidad de la t erapia.
Est a m edida es adem ás út il en t rat ar la hiper lipidem ia e int olerancia a la glucosa,
fact ores de r iesgo asociados a la obesidad. En hij os norm ot ensos de padres
hipert ensos se deben ex t rem ar las m edidas par a m ant ener un peso norm al.
6.- ,QJHVWDGH3RWDVLR En algunas poblaciones se ha observado que la baj a ingest a
de K se cor relaciona con una m ay or incidencia de HTA, sin que ello se deba a una
alt a ingest a de Na+ . Por ot r o lado, en hipert ensos esenciales se ha dem ost rado que
la elevación de K en la diet a provoca un descenso prom edio de 6 m m Hg en la PA
sist ólica. En hipert ensos sodio- sensibles se ha observado que la adición de
suplem ent o de K en la diet a det erm ina una dism inución de la elev ación de la PA.
Aunque no se conoce con exact it ud el m ecanism o de la acción favorable del K, es
conv enient e est im ular diet as r icas en él, con cít ricos y plát anos.
7.- (VWUHVV \ $OWHUDFLyQ 3VLFROyJLFD. Sit uaciones agudas o cr ónicas de est r ess, de
t ipo fam iliar , laboral u ot r as, son capaces de inducir alza de PA , de duración
var iable, ent re 2 y 6 m eses. No se ha dem ost rado que se sigan de hipert ensión
m ant enida. Algunos est udios con t erapias de r elaj ación, m edit ación y ot ras
dism inuy en la PA en algunos hipert ensos por varios m eses. Aún no hay consenso
del valor de est as int erv enciones, per o de acuerdo con Kaplan, podrían ser
int ent adas porque “ hay poco que perder y t alvez, m ucho que ganar”
TABLA 1
RECOMENDACI ONES DE TERAPI A NO FARMACOLOGI CA ( CAMBI OS DE HABI TOS DE
VI DA) , EN HI PERTENSOS
R 5HGXFFLyQGHSHVRFXDQGRH[LVWHVREUHSHVR:
² Baj ar 4,5 Kg con sobr epeso o m ás si hay obesidad.
² Prom ov er diet a DASH
R /LPLWDUODLQJHVWDGHDOFRKRO:
² Máxim o 2 vasos de v ino diar io
R $XPHQWDUODDFWLYLGDGItVLFDDHUyELFD:
² Cam inar sin int errupciones 30 a 45 m inut os a paso
rápido, la m ay or ía de los días.
R 5HGXFLUODLQJHVWDGHVRGLR:
² 4 a 6 g de sodio t ot al al día ( sodio t ot al es el int rínceco de
R 'HMDUGHIXPDU
los alim ent os m ás lo agregado)
R 5HGXFLUODLQJHVWDGHJUDVDVDWXUDGDV\FROHVWHURO.
R $GHFXDGRDSRUWHGH3RWDVLRHQODGLHWD:
² •P(TGH.GLDULRV
R $GHFXDGRDSRUWHGH&DOFLR\0DJQHVLRHQODGLHWD:
² Consum ir veget ales y fr ut as
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